CAMBIOS EN LA RELACIN ACOMODACIN CONVERGENCIA (AC/A) Y

LAS FORIAS DESPUES DE LA CIRUGIA REFRACTIVA

MELISANDA ISABEL TIRADO PEARANDA

Cdigo: 50041069
SANDRA CATALINA PEREZ BEJARANO
Cdigo: 50041055

UNIVERSIDAD DE LA SALLE
Facultad de optometra
Bogot D.C.,
2009
CAMBIOS EN LA RELACIN ACOMODACIN CONVERGENCIA (AC/A) Y
LAS FORIAS DESPUES DE LA CIRUGIA REFRACTIVA

MELISANDA ISABEL TIRADO PEARANDA

Cdigo: 50041069
SANDRA CATALINA PEREZ BEJARANO
Cdigo: 50041055

Tesis para optar al ttulo de

Optmetra

Director trabajo de grado:

MARCELA CAMACHO MONTOYA
Optmetra

UNIVERSIDAD DE LA SALLE
Facultad de optometra
Bogot D.C.,
2009
 Nota de aceptacin

______________________________
Jurado

______________________________
Jurado
Bogot D.C.,
__________________
 DEDICATORIA

A Dios por ser la luz de mi vida, y la fortaleza para seguir adelante cada
da.

A mam por estar siempre a mi lado, y apoyarme en todos los proyectos

que emprendo; por ser mi concejera y mi amiga.

A mi abuelito que desde el cielo ilumina mi camino, y a mi abuelita que

siempre ha estado en todo brindndome su comprensin y afecto.

Cuando la sabidura entrare en tu corazn,

Y la ciencia fuere grata a tu alma,
La discrecin te guardara y
Preservara la inteligencia
: (Proverbios 2: 10-11)

Catalina Prez Bejarano

 DEDICATORIA

Al creador, y dueo de la sabidura por haberme permitido culminar mi

carrera con xitos.

A mis padres por haberme apoyado en esta etapa de mi vida, y estar

siempre presentes en los momentos ms importantes de mi vida.

A mis hermanos por haberme brindado su comprensin y compaa en este

camino que emprend.

El principio de la sabidura es el temor de Jehov

Proverbios1:7

Melisanda Tirado Pearanda

 AGRADECIMIENTOS

Los agradecimientos se expresan a:

Dios, por ser nuestra gua, fortaleza y por llenarnos de sabidura cada
da.

Dra. MARCELA CAMACHO MONTOYA Optmetra, Ortoptista Docente

Universidad de la Salle y directora del presente trabajo de grado, por su
valiosa orientacin, dedicacin, inters, colaboracin y su constante
motivacin en este trabajo.

Dra. LUZ ANGELA PEALOSA Optmetra, Coordinadora de los

Optmetras Optilaser por su apoyo e inters en este proyecto.

La UNIVERSIDAD DE LA SALLE, por haber fomentado en nosotras el

espritu investigativo.
 TABLA DE CONTENIDO

PAGINA

1. Titulo del Proyecto

Resumen........... 1

Introduccin......... 2

3. MARCO TEORICO
3.1 Acomodacin...... 6
3.1.1Amplitud de Acomodacin......... 6
3.1.2 Flexibilidad de Acomodacin.. 7
3.1.3 Problemas Acomodativos....... ....... 8
3.2 Convergencia 9
3.2.1 Anomalas de la Convergencia..... 11
3.2.2 Anomalas de la Divergencia.. 11
3.2.3 Punto Prximo de Convergencia.. 12
3.2.4 Reservas Fusionales. 12
3.3 Relacin Acomodacin Convergencia ACA. 13
3.3.1 Clasificacin del ACA.... 15
3.4 Correspondencia Sensorial.... 16
3.4.1 Filtro Estriados Bagolinni... 16
3.5 Ciruga Refractiva.... 16
4. METODOLOGA

4.1 Tipo de Investigacin. 19

4.2. Tamao de la Muestra... 19
4.3 Muestra...... 19
4.4 Poblacin. 19
4.5 Criterios de Inclusin.. 20
4.6 Criterios de Exclusin. 20
4.7 Marco Legal. 20
4.8 Anlisis Estadstico 21
4.9 Mtodos y Instrumentos... 21
4.9.1 Examen.. 21
4.9.2 Pruebas Clnicas.. 22
4.9.2.1 Agudeza Visual.. 22
4.9.2.2 Refraccin Esttica 22
4.9.2.3 Refraccin Dinmica. 23
4.9.2.4 Hirshberg. 23
4.9.2.5 Ducciones y Versiones 24
4.9.2.6 Punto Prximo de Convergencia 24
4.9.2.7 Covertest... 24
4.9.2.8 Varilla de Maddox.. 25
4.9.2.9 Reservas Fusinales Positivas.. 25
4.9.2.10 Reservas Fusinales Negativas. 25
4.9.2.11 Amplitud de Acomodacin 26
4.9.2.12 Flexibilidad de Acomodacin 26
4.9.2.13 Correspondencia Sensorial.. 27
4.9.2.14 Relacin Acomodacin Convergencia (AC/A).. 27
5. RESULTADOS. 33
6 DISCUSIN. 50
7 CONCLUSIONES. 54
8. RECOMENDACIONES. 55
9. BIBLIOGRAFIA.. 56
10. ANEXOS.. 59
 LISTA DE TABLAS

Pag

Tabla 1.Compensacin Retinoscopa Dinmica Merchn... 23

Tabla 2. Anlisis de sintomatologa... 28

Tabla 3. Anlisis de pruebas clnicas. 29

Tabla 4. Plan de anlisis 30

Tabla 5. Anlisis de Diagnsticos 32

Tabla 6 Distribucin segn el Gnero. 33

Tabla 7. Presencia de signos Antes y Despus de la Ciruga 34

Tabla 8. Presencia de Sntomas Antes y Despus de la Ciruga 34

Tabla 9. Frecuencia de AC/A Antes y Despus de la ciruga.. 35

Tabla 10. Frecuencia de Amplitud de Acomodacin (OD + OI)

Antes y Despus de la ciruga 36

Tabla 11. Frecuencia de Flexibilidad (OD + OI) Antes

y Despus de la Ciruga. 37

Tabla 12. Frecuencia de Cover Test VL Antes y

Despus de Ciruga. 37

Tabla 13. Frecuencia de Cover Test VP Antes y Despus

de la Ciruga. 38
Tabla 14. Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y

Despus de la Ciruga.. 39

Tabla 15. Relacin entre Cover Test VP y Varilla de Maddox

Antes y despus de la ciruga 40

Tabla 16. Frecuencia de Punto prximo de convergencia a la luz

Antes y despus de la ciruga 42

Tabla 17. Frecuencia de Reservas Fusinales Positivas VP Antes

y despus de la Ciruga.. 43

Tabla 18. Frecuencia de Reservas Fusinales Negativas VP Antes

y despus de la ciruga 44

Tabla 19. Frecuencia de Retinoscopia Esttica OD. 44

Tabla 20. Frecuencia de Retinoscopia Esttica OI.... 45

Tabla 21. Frecuencia de los Diagnsticos Motores Antes y despus

de la ciruga. 46

Tabla 22. Frecuencia de los Diagnsticos Refractivos antes y

despus de la ciruga . 47

Tabla 23. Relacin entre los Diagnsticos Motores y Refractivos

Antes de la Ciruga.. 48

Tabla 24. Relacin entre los Diagnsticos Motores y Refractivos

Despus de la Ciruga.. 49
 LISTA DE FIGURAS

Pag

Figura 1. Frecuencia de ACA Antes y Despus de la Ciruga. 35

Figura 2. Frecuencia de Cover Test VP Antes y Despus

de la Ciruga. 38

Figura 3. Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y Despus

de la Ciruga.. 39

Figura 4. Relacin entre Cover Test VP y Varilla de Maddox

antes de la Ciruga.. 40

Figura 5. Relacin entre Cover Test VP y Varilla de Maddox

Despus de la ciruga.. 41
 ANEXOS

PAG

Anexo 1. Frecuencia de Retinoscopia dinmica OD

Antes y despus de ciruga.. 58

Anexo 2. Frecuencia de Hirshberg antes y despus de ciruga 59

Anexo 3. Frecuencia de Ducciones OD y OI antes y

Despus de ciruga 59

Anexo 4. Frecuencia de Versiones antes y despus de la ciruga. 60

Anexo 5. Historia Clnica. 61

 RESUMEN

La relacin AC/A se define como la cantidad de convergencia acomodativa

que se puede estimular o inhibir por unidad de acomodacin (Borras 2000);
Se desarrolla a temprana edad como resultado de repetidos y constantes
estmulos, es una funcin aprendida y elaborada (Von Noorden). Con la
ciruga refractiva se pueden presentar cambios en las funciones mono y
binoculares del sistema visual y por ende en dicha relacin.

El objetivo principal de este trabajo fue determinar cambios significativos de

la relacin acomodacin convergencia (AC/A) y las forias en pacientes antes
y despus de ciruga refractiva. Materiales y Mtodos. Se realiz un estudio
prospectivo para una muestra poblacional de 20 pacientes (40 ojos)
sometidos a ciruga refractiva evaluados ortpticamente en Optilser en la
ciudad de Bogot. Se determin como criterio de inclusin haber sido
valorados ortpticamente antes y despus de la ciruga refractiva. Se
evaluaron condiciones motoras, sensoriales, signos, sntomas, agudeza
visual, AC/A, forias con cover test y varilla de maddox. Resultados. La
relacin AC/A tuvo valores similares antes y despus de la ciruga, se
mantuvieron los valores normales en un promedio de 55% y 65%
respectivamente. En el cover test 60% tenan valores normales y en varilla de
maddox 60% tenan valores leves antes de la ciruga, el comportamiento
despus de la ciruga fue muy similar en el cover test y la Varilla de
Maddox. El diagnstico motor ms comn fue la inercia de acomodacin.
Conclusiones: La relacin acomodacin convergencia en pacientes
sometidos a ciruga refractiva no present cambios significativos, respecto a
la condicin inicial.
Palabras claves: relacin AC/A, Forias, ciruga Refractiva

1
 INTRODUCCIN

La ciruga refractiva se ha convertido en un procedimiento comn para la

correccin, de defectos refractivos, y cada vez mas se presenta como una
alternativa diferente para los pacientes que quieren reducir la dependencia
de anteojos o lentes de contacto (Rodrguez 2006).

Esta es una tcnica muy utilizada en la actualidad; sin embargo algunas de

las complicaciones que se han reportado son: diplopa, estrabismo,
alteraciones acomodativas e imbalances musculares (GODTS D, Et al 2006);
de all la importancia de incluir en el protocolo quirrgico la valoracin
ortoptica antes y despus de la ciruga refractiva. A raz de la sintomatologa
que presentan, los pacientes se ven afectados en el desarrollo de sus
actividades diarias y esto conlleva a que se presenten ciertas
inconformidades puesto que se producen cambios en el sistema
acomodativo que alteran la relacin acomodacin/ convergencia (AC/A) .

El mecanismo ocular y sensorio - motor del sistema visual juega un papel

importante en los resultados post-quirrgicos de ciruga refractiva, algunos
de ellos como la acomodacin, la convergencia y las amplitudes de fusin,
son los responsables del xito funcional del sistema luego de un cambio
refractivo (Salz 1992). Los miopes precisan realizar una mayor acomodacin
y vergencia tras la ciruga refractiva, comparado con la correccin ptica y,
contrariamente, los hipermtropes requerirn una menor acomodacin y
vergencia tras la ciruga comparado con la correccin ptica. Esto fue
propuesto por primera vez por Alpern en 1949. (Cervio, et al 2007).

Para pacientes miopes, la correccin ptica proporciona un efecto

prismtico base interna cuando estn fijando un objeto cercano, resultando

2
en una menor necesidad de convergencia. Cuando se corrige con ciruga
refractiva en lugar de con gafas se pierde este efecto, por lo que en
comparacin se requiere un mayor esfuerzo vergencial. Lo contrario es cierto
para prescripciones hipermetrpicas, en las cuales la correccin en gafa
presenta un efecto base externa para objetos prximos. (Cervio et al 2007)

La relacin acomodacin convergencia se desarrolla temprano en la vida

como consecuencia del empleo constante de las dos funciones. Si hay un
cambio en la acomodacin va ha existir cambio en la convergencia y por
ende, va a presentarse un cambio en la relacin acomodacin convergencia
AC/A. (Von Norden 1995)

En la relacin ACA es importante considerar algunas variables de visin

binocular como son las forias. La foria es una desviacin latente de los ejes
visuales que tan solo se manifiesta en ausencia de fusin; para su
evaluacin es necesario utilizar mtodos disociantes que proporcionen
imgenes distintas para ambos ojos evitando el reflejo de fusin. (Borras
2000)

Existen varios mtodos para la medicin de las forias; un mtodo disociante

empleado para determinar la direccin y la magnitud es la varilla de
Maddox, la cual permite un valor exacto y confiable, a causa de los
planocilindros, que convierten la luz en una proyeccin lineal perpendicular a
sus estras; este principio genera una ruptura total de la fusin, permitiendo
revelar toda la desviacin existente. (Guerrero 2006).

Por tal razn en la ciruga refractiva es necesario considerar que el cambio

refractivo puede generar descompensaciones del sistema vergencial o forias
que luego se evidencian y generan sntomas molestos para los pacientes.

3
Los estudios encontrados a ste respecto son internacionales y en
pacientes con condiciones diferentes a las de la presente investigacin. Un
estudio realizado en Israel ( Snir M, ET AL 2006), reporta que las forias tipo
exo aumentan en los pacientes miopes despus de ser sometidos a cirugas
refractivas; en China ; Wu XY ET Al ( 2003) reportan que la relacin
acomodacin convergencia es mayor con el uso de anteojos previo a ciruga
que despus de ciruga lasik bilateral en pacientes miopes. En Nueva York,
Braunstein (2004) presenta un caso en el cual se observa un espasmo de
acomodacin posterior a ciruga Lasik; En India (Prakash G, ET AL 2006)
reporta que la relacin ACA presenta cambios solo en los tres primeros
meses posteriores a ciruga refractiva, estabilizndose alrededor de los 9
meses; En Blgica, Godts ET AL (2006) evidencian el efecto de la ciruga
refractiva en la visin binocular y en la alineacin ocular en pacientes con
estrabismo manifiesto reportando diplopa post quirrgica.

Por lo anterior surge la necesidad de evaluar las condiciones de la relacin

ACA para pacientes en Colombia y sobre todo para los pacientes que son
sometidos a ciruga refractiva, ya que como fue mencionado anteriormente,
sta nueva condicin refractiva puede generar cambios en la acomodacin,
en la convergencia y por ende en su relacin. Cabe resaltar que las
condiciones de ACA en pacientes colombianos, en comparacin a los valores
reportados como normales a nivel internacional, solo han sido reportadas
en una investigacin realizada por Len ET Al (2007) en la cual demuestran
que el promedio de la relacin AC/A medida con el mtodo del gradiente
fue inferior al citado en la literatura.

Este proyecto ser uno de los primeros en el pas ya que solo hay evidencia
publicada de una investigacin (Camacho ET AL, 2007), en la cual se
reportan alteraciones vergenciales y acomodativas posteriores a la ciruga

4
refractiva. Generar adems, nuevos campos de trabajo para el Optmetra
Ortoptista como profesional indispensable en el manejo de pacientes para
ciruga refractiva.

Con el diagnstico oportuno de una alteracin ortptica es posible evitar los

resultados quirrgicos indeseados relacionados con el defecto refractivo, es
decir, la hiper o hipocorreccin, dando como resultado exactitud en la
correccin del defecto visual; as mismo la deteccin de imbalances motores
evitara la sintomatologa generada por el cambio de la relacin acomodacin
convergencia y el confort de los pacientes generara mayor satisfaccin con
respecto al resultado del procedimiento quirrgico.

5
 3. MARCO TERICO

3.1 ACOMODACIN

La acomodacin es la capacidad de cambiar el enfoque ocular para poder

ver los objetos claramente a diferentes distancias. (Scheiman 2002)

Consiste en un cambio en la forma del cristalino para producir un

incremento o disminucin del poder diptrico del ojo; es la responsable de
la formacin de una imagen ntida en la retina. (Borras 200)

3.1.1 AMPLITUD DE ACOMODACION:

Determina la capacidad mxima de acomodacin para mantener la imagen
ntida de un objeto. Se mide de forma monocular con lentes negativos. Las
pruebas que habitualmente se utilizan en clnica son la tcnica de Sheard,
la tcnica de Donders, y la tcnica de Jackson. (Borras 2000)

Tcnica de Sheard

Esta tcnica debe realizarse monocularmente con correccin ptica y usando

como referente de fijacin la cartilla de visin prxima a 33 cm., sobre una
lnea menor a su mejor agudeza visual. Se debe ir adicionando lentes
negativos en pasos de 0.25 Dpt., hasta que el paciente reporte el ver
borroso las letras de la cartilla; Debe compensarse el valor de la cantidad
de acomodacin estimulada (3.00 Dpts). (Borras 2000)

6
Tcnica de Donders

En esta tcnica monocular, se ubica la cartilla de prueba a 50cm de distancia

pidiendo al paciente que lea ininterrumpidamente el texto mientras se acerca
la cartilla hacia el ojo evaluado. El paciente debe reportar el momento en que
el texto es ilegible para que el examinador mida la distancia de la perdida
focal. La distancia que separa el test del plano corneal convertido a dioptras
es el valor de la amplitud de acomodacin. (Borras 2000)

Tcnica de Jacksons

Para determinar la amplitud de acomodacin (AA) en visin lejana, debe

emetropizarse al paciente; su nivel visual de referencia es una lnea de
optotipo inferior a su mejor agudeza visual. El paciente debe reportar el
momento en que le sea imposible aclarar la imagen despus de haber
adicionado progresivamente lentes negativas y la AA se corresponde con la
magnitud negativa compensada hasta el emborronamiento. (Borras200)

3.1.2 FLEXIBILIDAD DE ACOMODACION:

Es la capacidad del sistema acomodativo para activar y relajar la

acomodacin en una unidad de tiempo, bajo las mismas condiciones
fisiolgicas. (Scheiman2002)

7
3.1.3 PROBLEMAS ACOMODATIVOS

Exceso de Acomodacin:

Es una condicin en la cual el paciente tiene dificultad con todas las tareas
que requieren relajacin de la acomodacin. La mayora de los sntomas
estn asociados con la lectura y otros trabajos e incluyen
fatiga ocular, dolores de cabeza despus de cortos perodos de lectura,
fotofobia, dificultad para leer, falta de concentracin y diplopa. Se presenta
en pacientes con astigmatismos bajos y hipermetropas bajas

La amplitud de acomodacin se encuentra normal o ligeramente Aumentada,

la flexibilidad se encuentra disminuida mostrando dificultad con el lente
positivo. (Scheiman2002)

Espasmo Acomodativo:

Es una condicin en la cual hay contraccin fuerte y sostenida del msculo

ciliar, presentando una Pseudomiopia, debido a la estimulacin excesiva del
sistema acomodativo. Se caracteriza por miosis, macropsias, y dolor ocular.
La etiologa se debe a causas neurolgicas, y traumatismo. (Scheiman
2002)

Insuficiencia de Acomodacin:

Es una condicin en la cual el paciente presenta dificultad para estimular

acomodacin. Se caracteriza por un valor de amplitud de acomodacin
inferior al esperado para la edad, la flexibilidad se encuentra disminuida
mostrando dificultad con lente negativo. Se presenta en pacientes con
Hipermetropas no compensada por la acomodacin (Rojas2005). Los
sntomas ms comunes son, fatiga ocular, dolor de cabeza, sueo al leer,
visin borrosa y sensibilidad a la luz. (Scheiman 2002)

8
Inercia de Acomodacin:

Es una condicin en la cual el paciente experimenta una dificultad para poder

cambiar el nivel de respuesta acomodativa; la amplitud de acomodacin es
normal pero la habilidad del paciente para hacer uso de esta de forma rpida
y eficaz est disminuida. Los sntomas estn principalmente asociados a
tareas en visin prxima, visin borrosa especialmente al cambiar la
distancia de enfoque, dolor de cabeza y dificultad para enfocar los objetos
ntidamente a distintas distancias. (Scheiman, 2002. Borras, 2000)

3.2 CONVERGENCIA:

Es la cantidad de dioptras prismticas requeridas por el sistema oculomotor

para mantener la fijacin binocular y la fusin en una distancia de trabajo
determinada; este factor esta condicionado por la distancia Inter pupilar (DIP)
con la cual debe guardar una relacin directamente proporcional con el
estimulo acomodativo y el estado frico de base. (Von Noorden, 1995).

FORIAS:

Es una desviacin latente de los ejes visuales que tan solo se manifiesta
en ausencia de fusin.

Para su evaluacin es necesario utilizar mtodos ms o menos disociantes,

que proporcionen imgenes distintas para ambos ojos evitando el reflejo de
fusin. Los mtodos de medida ms habituales son: El prisma Cover test, y
la varilla de Maddox. (Borras, 2000)

9
Cover Test (CT)

Determina la presencia de una desviacin mediante el cover un-cover y el

cover test alternante; mediante el cover un-cover se puede establecer si
existe una desviacin ocular manifiesta o latente, en el cover test alternante
se determina la direccin de la desviacin. La prueba siempre debe hacerse
en visin lejana y visin prxima para establecer si existen diferencias entre
las dos condiciones. (Von Noorden 1995).

La tcnica del Cover Test involucra los siguientes requerimientos:

1 Fijacin Central

2 Atencin del paciente en la prueba

TEST DE LA VARILLA DE MADDOX

Este mtodo se basa en la determinacin del tipo de diplopa originada por la

distorsin producida al anteponer la varilla de maddox ante un ojo, cuando
se observa un punto luminoso con ambos ojos. (Borras 2000)

La varilla de Maddox es un instrumento ptico disociante empleado para

determinar la direccin y la magnitud de las desviaciones oculares, mediante
el fenmeno de proyeccin retinal. La tcnica y objetividad de la prueba
demanda fijacin central bilateral y correspondencia sensorial normal y su
interpretacin depende de la respuesta del paciente, basada en la luz
puntual de fijacin y la proyeccin lineal de la varilla de Maddox que define
la naturaleza de la desviacin. (Borras 2000)

10
3.2.1 ANOMALAS DE LA CONVERGENCIA

Insuficiencia de Convergencia:

Es una condicin en la cual el paciente es ortoforico o ligeramente exoforico

en visin lejana y presenta una elevada exoforia en visin prxima y un ACA
bajo.

La sintomatologa esta asociada con la lectura y los trabajos en visin

prxima; los sntomas ms comunes incluyen dolor de cabeza despus de
periodos cortos de lectura, visin borrosa, somnolencia, dificultad para
concentrase diplopa. (Sheiman 2002)

Exceso de Convergencia:

Es una condicin en la cual existe una mayor endoforia de cerca y una

menor endoforia de lejos u ortoforia.

Se caracteriza por la convergencia acomodativa o la relacin AC/A elevada

as mismo, se asocia con Reservas Fusionales Negativas reducidas en
visin prxima y los sntomas estn asociados a la lectura y otros trabajos
en visin prxima.(Scheiman 2002)

3.2.2 ANOMALIAS DE LA DIVERGENCIA

Insuficiencia de Divergencia:

Es una condicin en la que se presenta una endoforia de 2 a 8 grados de

lejos y una ligera endoforia de cerca. El sntoma ms frecuente es la diplopa
intermitente de lejos en visin lejana, otros sntomas incluyen cefalea,
nauseas, fatiga ocular; la sintomatologa aumenta en momentos de estrs o

11
fatiga; se asocia a reservas fusionales negativas reducidas en visin lejana y
a ACA Alto. (Borras 2000)

Exceso de Divergencia:

Se asocia con exodesviaciones mayores en visin lejana, con la tendencia

excesiva a la divergencia ocular mayor en visin lejana que en visin
prxima, hiperfuncin de rectos laterales; tambin se asocia con reservas
fusinales positivas reducidas en visin lejana y ACA bajo. La etiologa es
desconocida pero se especula sobre la importancia de factores tnicos y
anatmicos. (Pickwell 2002)

3.2.3 PUNTO PROXIMO DE CONVERGENCIA (PPC)

Es la mxima capacidad de convergencia ocular en condiciones de fusin

permanente en visin prxima; se expresa en cm y se determina mediante el
acercamiento progresivo de un estmulo hacia el plano medio nasal hasta
que el paciente reporta diplopa, y despus se aleja el objeto hasta que se
recupere la visin binocular.

El PPC se relaciona con las reservas fusinales positivas en visin prxima

y su normalidad supone una capacidad muscular de los rectos medios, para
alinear coordinadamente los ejes visuales en el plano de visin prxima.
(Borras 2000).

3.2.4 RESERVAS FUSIONALES

Representan la cantidad de divergencia o convergencia la cual puede

inducirse comprometiendo la fusin, as de esta manera ocurre la visin
doble (Pickwells 2002). Las reservas fusinales horizontales de
convergencia, se miden con prisma base externa, y las de divergencia se

12
miden con prisma base interna, mientras que las verticales se miden con
prisma base superior o inferior segn corresponda. Las reservas fusinales
de convergencia presentan valores mayores debido al tamao y fuerza de
los rectos medios y los requerimientos de convergencia del sistema
oculomotor, mientras que las reservas fusinales de divergencia y las
reservas verticales presentan valores menores debido a que son
compensadas principalmente por la divergencia natural que presentan los
ojos.(Guerrero2006)

Anotacin de las Reservas Fusionales (RF):

Se expresan con un nmero fraccionario absoluto, en el cual el numerador

indica el mximo valor prismtico tolerado por el sistema para mantener la
fusin y el denominador indica el valor de recuperacin fusional despus de
la diplopa inducida.

Valores Normales de las RF (Guerrero 2006)

VP VL

RFP (+) +35/30 +25/20

RFN (-) -12/10 -10/8

3.3 RELACIN ACOMODACIN CONVERGENCIA (AC/A):

La relacin AC/A se define como la cantidad de convergencia acomodativa

que se puede estimular o inhibir por unidad de acomodacin. Indica cuanto
vara la convergencia cuando se vara en una dioptra la acomodacin.
(Borras 2000).

13
La relacin AC/A es un dato clnico importante en el diagnostico de las
alteraciones de las vergencias en el sistema visual de las personas; as como
para determinar el plan de tratamiento (Len 2007). Scheiman (2002)
describe que el AC/A establece la secuencia de tratamiento.

MTODOS PARA MEDIR EL ACA:

Se puede calcular, comparando la foria de visin prxima con la de visin

lejana, teniendo en cuenta la demanda de convergencia, las forias y el
estimulo acomodativo.

METODO DEL GRADIENTE

Determina el valor AC/A en funcin de la foria habitual y la foria inducida, con

la correccin ptica. (Grosvenor 2005)

METODO DE LA HETEROFORIA

Determina el valor ACA en funcin de las forias en visin lejana y visin

prxima, mediante la siguiente expresin: ACA = DIP (Distancia interpupilar)
+ (foria de visin prxima forias de visin lejana) / distancia de trabajo. (Von
Norden1995).

ACA = DPT + ((FVp FVl) / DT)

Los valores promedios de ACA establecidos por los diferentes autores:

Grossvenor (2005) cita como valores normales entre 4 y 6 Dpts, todo valor
por encima 6 se considera ACA alto y menores de 4 ACA bajo. Segn Von
Noorden (1995) la relacin ACA normal es de 3Dpt 5 Dpt valores por

14
encima de 5 son considerados ACA alto y valores por debajo de 3 se
consideran como ACA bajo; Segn Scheiman (2002), describe que el valor
normal esta en 4 (+/-2).

3.3.1 CLASIFICACION DE LA RELACION (AC/A)

AC/A Normal:

Segn Grossvenor la relacin ACA normal es de 4 a 6 dioptras por cada

dioptra de acomodacin y depende de factores como la distancia pupilar, la
distancia de trabajo, requerimientos visuales y condiciones fisiolgicas
oculares del paciente.

AC/A Alto:

Valores por encima de 6 segn Grossvenor es ACA alto debido a que hay
mayor convergencia para la fijacin en visin prxima que para la fijacin en
visin lejana. Se considera que estos hallazgos pueden ser debidos al
aumento de convergencia tnica, convergencia prximal mxima o al
esfuerzo requerido para crear suficiente acomodacin. Se presenta en
pacientes con Exceso de Convergencia, Exceso de Divergencia y
Endotropas Acomodativas.

AC/A Bajo:

Valores por debajo de 4 segn Grossvenor es ACA bajo debido a que hay
una menor convergencia para la fijacin de cerca que para la fijacin de
lejos. Se presenta en pacientes con insuficiencia de convergencia y
insuficiencia de divergencia. (Von Noorden 1995)

15
3.4 CORRESPONDENCIA SENSORIAL

La correspondencia sensorial, es cuando cada punto de la retina de un ojo se

corresponde con uno similar del otro, es decir, reciben el mismo estmulo, y
lo fusionan en la zona de la corteza occipital correspondiente al rea visual.
(Von Noorden 1995).

Pruebas Clnicas Para Determinar La Correspondencia Sensorial

3.4.1 FILTROS ESTRIADOS DE BAGOLINNI

Son lentes neutros con micro estriaciones orientadas a 45 y 135 para ojo
derecho e izquierdo respectivamente; stos dispositivos generan difraccin
luminosa y convierten el estmulo en proyecciones lineales que al
superponerse se observa como una cruz luminosa cuyos componentes se
intersectan sobre el punto de fijacin en caso de correspondencia sensorial
normal; debido a la delgadez de sus estras, los filtros no alteran la agudeza
visual y proporcionan la determinacin de la correspondencia sensorial en
condiciones de visin habitual. (Borras 2000)

3.5 Ciruga Refractiva

LASIK:

Laser In Situ Keratomileusis (LASIK). La tcnica LASIK (siglas en ingls de "

Lser in situ Keratomilesis") es la ms extendida en la actualidad por su
seguridad y eficacia. Consiste en la modificacin de la forma de la crnea
(Queratomilesis: del griego, querato: crnea, y milesis: esculpir) mediante
la aplicacin del lser Excimer en el estroma respetando el epitelio que

16
previamente se ha separado con el microqueratome, y posteriormente es
recolocado y se adhiere sin necesidad de puntos. (Howard V Gimbel y Ellen
E Anderson 2003)

LASIK es una combinacin de microciruga y lser excimer usada para

corregir la miopa, la hipermetropa, y el astigmatismo. Durante el
procedimiento LASIK, un instrumento muy especializado (microkeratome), es
usado para hacer una delgada cubierta sobre la crnea. El lser excimer es
aplicado por debajo de esta cubierta. ( Howard V Gimbel y Ellen E Anderson
2003).

En hipermetropas la ablacin es de 6.5mm en promedio, y se realiza en la

periferia para encurvar la cornea. En el caso de la miopa la ablacin es de
6mm en promedio, para aplanar la cornea.

Tcnica. El procedimiento de LASIK combina dos de las tcnicas ms

sofisticadas de la ciruga para corregir defectos refractivos. La primera
tcnica implica el uso de un instrumento automatizado, el microkeratome,
que crea una capa protectora fina del tejido fino corneal que cubre el rea
para ser esculpida por el lser. Esta tcnica permite la recuperacin rpida
de la visin y reduce malestar despus de la ciruga. La segunda tcnica
utiliza un lser controlado por el ordenador del excimer; Un lser fro,
invisible, ultravioleta, al esculpir la crnea subyacente, corrigiendo el defecto
refractivo. ste es el mismo lser que se utiliza en PRK. La capa protectora
del tejido fino se coloca de nuevo sin las suturas y es segura despus de
algunos minutos para no requerir una correccin. La recuperacin visual es
rpida, y hay poco o nada de dolor postoperatorio. (Garbrecht, E. 2006).

17
Como en todo procedimiento quirrgico, la ciruga refractiva puede presentar
complicaciones y efectos secundarios. Estos pueden incluir: problemas
acomodativos, visin borrosa y fluctuante; sensibilidad a la luz; hiper o hipo
correcciones diptricas; halos; y/o incomodidad temporal. Complicaciones
menos comunes pueden incluir: dolor persistente, infecciones serias,
cicatrizacin de la crnea, y/o prdida permanente de la visin. (Howard V
Gimbel y Ellen E Anderson 2003)

18
 4. METODOLOGIA

4. 1 TIPO DE INVESTIGACIN

La investigacin corresponde a un estudio analtico prospectivo, que sigue la

lnea de investigacin del proyecto Titulado Determinacin de las
Alteraciones Motoras y Sensoriales Despus de la Ciruga Refractiva Laser
Lasik, que pertenece al semillero de investigacin, Grupo de Investigacin
de Terapia y Rehabilitacin Visual.

4. 2 TAMAO DE MUESTRA

20 pacientes, de los cuales 11 eran del gnero femenino y 9 del masculino;

con promedios de edad de 33 aos, los valores para la edad oscilaron entre
los 22 aos y 57 aos de edad.

4.3 MUESTRA:
20 pacientes valorados en el Centro de Ciruga Refractiva OPTILASER en
Bogot, sede Chico.

4.4 POBLACIN
La poblacin fue de 20 pacientes que asistieron a Optilser y fueron
considerados aptos para la ciruga refractiva corneal con lser, los cuales
fueron evaluados ortopticamente antes y despus de la ciruga refractiva.

19
4.5 Criterios de Inclusin

Todos los pacientes que asistan durante el tiempo mencionado (1 ao), as

como todos aquellos pacientes los cuales se hayan evaluado ortopticamente
antes y despus de la ciruga refractiva. Se tuvo encuenta todos los defectos
refractivos sin influir el valor de los mismos.

4.6 Criterios de Exclusin

Pacientes que no sean aptos para la ciruga refractiva, que no tengan

registr clnico de control posterior a ciruga refractiva, que no hayan sido
valorados ortopticamente antes y despus de ciruga refractiva. Pacientes
que tengan desviaciones manifiestas debido a que presenta alteraciones en
la visin binocular. Pacientes que tengan ojo nico.
Historias clnicas incompletas, que no contemplen la informacin clnica
requeridas para el anlisis y cruce de datos. Pacientes que no quieran
pertenecer al estudio o no firmen el consentimiento informado.

4. 7 Marco Legal

Se respetar la identidad de los pacientes que asistieron a consulta en ese

periodo de tiempo y se respetar la historia clnica como documento legal
inalterable.
Los pacientes evaluados como parte del estudio prospectivo, sern
informados y firmarn un consentimiento antes de iniciar el estudio, despus
de que les sea explicado en detalle cada uno de los procedimientos que se
realizaran y los riesgos potenciales. Teniendo en cuenta las normas ticas
para investigacin en seres humanos (Helsinki 2000).

20
4.8 ANALISIS ESTADISTICO
El anlisis estadstico se realizo mediante la Medida de Tendencia Central y
Dispersin.

4.9 MTODOS E INSTRUMENTACIN

4.9.1 Examen optomtrico:

Para determinar los pacientes aptos para ciruga refractiva, se realiz un
exmen optomtrico por parte de los optmetras de OPTILASER. Una vez
determinado que el paciente era apto para el procedimiento, se explic la
participacin en el proyecto de investigacin y se firmo el consentimiento
informado, previo a la valoracin ortptica realizada por los investigadores.

La valoracin ortptica incluye:

1. Edad
2 Antecedentes
3. Agudeza Visual: con y sin correccin, para visin lejana y visin
prxima.
4 Refraccin Esttica: para ojo derecho y ojo izquierdo
5 Refraccin dinmica para ojo derecho y ojo izquierdo
6 Hirshberg
7 Ducciones y versiones
8 Punto prximo de convergencia con luz
9 Medicin de las forias con Covertest y Varilla de Maddox
10 Reservas fusinales positivas para visin lejana y visin prxima
11 Reservas fusinales negativas para visin lejana y visin prxima
12 Amplitud de acomodacin para ojo derecho y ojo izquierdo con la
tcnica de Sheard.

21
 13 Flexibilidad de acomodacin para ojo derecho y ojo izquierdo
14 Correspondencia sensorial con Bagolinni
15 Relacin ACA

4.9.2 Pruebas clnicas

4.9.2.1 Agudeza visual. Para la toma de agudeza visual en visin lejana se

utiliz el optotipo de Snellen por medio del proyector. Se empleo Snellen
letras, a una distancia de 6 (seis) metros; 20 pies y se realiz en condiciones
normales de luz ambiente.
La toma de Agudeza visual se realiz sin correccin ptica de forma
monocular. Si el paciente tena correccin ptica se realiz el mismo
procedimiento con la respectiva correccin.
Para valorar la Agudeza visual visin prxima, se empleo la cartilla de
Snellen a una distancia de 33cm, se realiz sin correccin ptica de forma
monocular. Si el paciente tena correccin ptica se realiz el mismo
procedimiento con su respectiva correccin.

4.9.2.2 Retinoscopa Esttica.

Se realiz retinoscopa esttica para conocer el estado refractivo del
paciente con la acomodacin relajada a una distancia de 50 cm., con
forpter, indicndole al paciente mantener un punto de fijacin en visin
lejana.

22
4.9.2.3 Retinoscopa Dinmica:
Se realizo retinoscopa Dinmica de Merchn para conocer el estado
refractivo del paciente con la acomodacin presente, a una distancia de 40
cm, monocularmente, con foropter; indicndole al paciente fijar la luz del
retinoscopo, compensando 1.25 Dpts en pacientes menores de 40 aos y
de ah en adelante de acuerdo a la edad del paciente y segn la tabla de
Merchn.

Tabla 1. Compensacin Retinoscopia Dinmica Merchn

EDAD COMPENSACIN
(DPT)
Menor de 40 1.25
41 a 44 1.50
45 a 48 1.75
49 a 51 2.00
52 a 54 2.25
55 a 57 2.50
57 a 59 2.75
Mayores de 60 3.00

4.9.2.4 Hirshberg

Se le indico al paciente mantener la fijacin en la linterna, sostenida por el

examinador a 40cm, con el fin de evaluar la simetra de los reflejos
cornales.

23
4.9.2.5 Ducciones y versiones

Se evalu los movimientos de los msculos extraoculares de forma

monocular y binocular, con el fin estudiar la presencia o ausencia de paresias
o parlisis oculomotoras en el caso de las ducciones y en el caso de las
versiones para determinar la presencia o ausencia de hipo o hiperfunciones
musculares en las diferentes posiciones de mirada; indicndole al paciente
seguir la luz, manteniendo la cabeza derecho al frente.

4.9.2.6 Punto Prximo de Convergencia

Se indico al paciente fijar la luz mientras se iba acercando la misma y que

reportara cuando percibiera la presencia de dos luces. Seguido a esto se va
alejando la luz hasta que el paciente refiera una sola imagen (luz).
Los resultados se anotan en fraccin donde el numerador corresponde al
valor de diplopa y el denominador al valor de recuperacin.

4.9.2.7 Cover test

Se midi sin correccin ptica en Vl y VP a 6 mt y 33 cm respectivamente,

indicndole al paciente fijar una letra del optotipo mayor a su mejor agudeza
visual para VL y una luz puntual en VP, se ocluyo el ojo derecho para
examinar los movimientos del ojo izquierdo y viceversa, luego se realizo una
oclusin alternada observando si exista algn tipo de movimiento de el ojo,
seguido a esto se adicion prismas para neutralizar el movimiento y
determinar la magnitud de la desviacin.

24
4.9.2.8 Varrilla de Maddox

Se midi en VP la direccin y la magnitud de la desviacin con la varilla de

maddox, colocando la varilla en el ojo no dominante. Se le indico al paciente
fijar la luz, indicndole que iba haber una luz y una lnea roja; se le solicito
reportar la ubicacin de la luz con respecto a la lnea roja, seguido a esto
se adicion prismas hasta que el paciente reportara ver la luz sobre la lnea.

4.9.2.9 Reservas Fusinales Positivas

Se midi sin la correccin ptica en VL y VP realizndose a 6 mt y 40 cm

respectivamente, indicndole al paciente fijar una letra del optotipo mayor a
su mejor agudeza visual para VL y una luz puntual en VP. Se adicion
prismas BE, con valores repartidos delante de ambos ojos, desde un valor
bajo incrementando gradualmente la potencia prismtica de BE hasta
conseguir la diplopa, el valor prismtico debe reducirse paulatinamente
hasta conseguir nuevamente la visin sencilla. Estos valores son registrados
como diplopa/recuperacin.

4.9.2.10 Reservas Fusinales Negativas

Se midi en VL y VP sin la correccin ptica realizndose a 6 mt y 40 cm

respectivamente, indicndole al paciente fijar una letra del optotipo mayor a
su mejor agudeza visual para VL y una luz puntual en VP; se adicion
prismas BI, con valores repartidos delante de ambos ojos, desde un valor
bajo incrementando gradualmente la potencia prismtica de BI hasta

25
conseguir la diplopa, el valor prismtico debe reducirse paulatinamente
hasta conseguir nuevamente la visin sencilla Estos valores son registrados
como diplopa/recuperacin.

4.9.2.11 Amplitud de Acomodacin (Tcnica de Sheard)

Esta tcnica se realiz con la correccin ptica, de forma monocular, usando

como referente de fijacin la cartilla de VP a 33 cm, sobre una lnea menor
a su mejor agudeza visual. Bajo estas condiciones se adicion lentes
negativas en paso de 0.50 Dpt, hasta que el paciente report
emborronamiento de su referente de fijacin; el valor de la Amplitud de
acomodacin corresponde al mayor poder diptrico negativo que permiti
ver claro al paciente, ms (+) la distancia de trabajo compensada por la
acomodacin. En este caso fue 33 cm, serian (3.00 Dpt).

4.9.2.12 Flexibilidad de Acomodacin

Esta tcnica se realiz con la correccin ptica, usando como referente de

fijacin la cartilla de VP a 33 cm. Se le pidi al paciente que leyera en forma
lenta y continua el prrafo inferior a su mejor agudeza visual.
Simultneamente se le antepuso alternadamente y de forma monocular un
lente de +3.00 y -3.00, para generar relajacin y activacin de la
acomodacin; si la acomodacin es normal no es necesario reducir el valor
de ninguno de dos lentes; De lo contrario si alguno de ellos presenta
dificultad para leer, se debe reducir en pasos de 0.50 el lente con que se
tuvo dificultad.

26
4.9.2.13 Correspondencia sensorial (tcnica de Bagolinni)

Se le coloco al paciente los lentes estriados de Bagolinni, utilizando como

referencia de fijacin una luz puntual ubicada a 40 cm. Se explico al
paciente como vera la luz monocularmente para, que de forma binocular
reportara ver una cruz como resultado de una correspondencia normal, si de
lo contrario reporta ver dos lneas separadas nos indica una
correspondencia anmala.

4.9.2.14 Relacin Acomodacin Convergencia (AC/A):

Se determino utilizando el mtodo de la Heteroforia, expresado de la

siguiente formula:

ACA = DPT + ((FVp FVl) / DT)

Donde ACA: relacin acomodacin convergencia

DPT: distancia pupilar en cm
FVp: foria en visin prxima
FVl: foria en visin lejana
DT: distancia de trabajo (expresada en dioptras)
Las Exoforias se anotan con signo negativo (-) y las Endoforias con signo
positivo (+).

Se Clasificaron los valores encontrados en el siguiente rango

NORMAL: 4 A 6 Dpt
ALTO: Mayores de 6 Dpt
BAJO: Menores de 4 Dpt

27
Plan de Anlisis

Para el anlisis de la informacin se tuvo en cuenta la siguiente clasificacin:

Anlisis de Sntomas y Signos y Pruebas Clnicas, que corresponde a la
investigacin de la doctora Marcela Camacho, titulada Determinacin de las
Alteraciones Motoras y Sensoriales Despus de la Ciruga Refractiva Lser
Lasik. Esta prueba piloto fue financiada por la Universidad de la Salle.
Este proyecto sigui la misma lnea metodologa e investigativa del proyecto
anteriormente mencionado.

Los resultados se analizaron teniendo en cuenta:

Tabla 2. Anlisis de Sintomatologa (Signos y Sntomas)

SINTOMATOLOGIA
Sntomas Presentes Ausentes
(Registrar en cuadro
complementario)
Disminucin de la agudeza Presente
visual (Ojo derecho, ojo izquierdo, Ausente
(con correccin habitual) ambos ojos,
Lagrimeo Presente
(Ojo derecho, ojo izquierdo, Ausente
ambos ojos)
Dolor ocular Presente
(Ojo derecho, ojo izquierdo, Ausente
ambos ojos)
Sensibilidad a la luz Presente Ausente
Fatiga y sueo al leer Presente ausente
Cefalea Presente
(rea, Presentacin, Intervalo de Ausente
tiempo)
Salto de rengln
Presente Ausente
Diplopa
Presente Ausente
Visin borrosa Presente
(ojo derecho, ojo izquierdo, Ausente
ambos ojos)

28
Signos Presentes Ausentes
Leve Moderada Marcada Ausentes
Disminucin de la agudeza
Entre 20/50 y Mayores a Ausente
visual en visin lejana De 20/25 a 20/40
20/70 20/80 20/20
(con correccin habitual)
Disminucin de la agudeza
Entre 1.50 m Mayores de Ausente
visual en visin prxima De 0.75 M a 1.25
a 2M 2.00M 0.5 m
(con correccin habitual)
Hiperemia Perceptible en el Zonas
Generalizada Ausente
examen externo Expuestas

Tabla 3. Anlisis de Pruebas Clnicas

PRUEBAS CLINICAS
Leve Moderado Alto
Agudeza visual
ODI entre VL: 20/25 ODI entre VL 20/50 y
ODI mayores a 20/80
y 20/40 20/70
Mayores a 2M
VP: 0.75M a 1.25M VP: 1.50M a 2M
Refraccin ODI entre +/-0.50 y
ODI entre +/-1.25 y +/- ODI mayores de +2.00
dinmica post +/-1. 00 dioptras
175 dioptras para dioptras para esfera y
ciruga para esfera y/o
esfera y/o cilindro entre mayores de -1.50 para
cilindro entre -0.25
-0.75 y 1.25 cilindro.
y 0.50.
Refraccin ODI entre +/-0.50 y
ODI entre +/-1.25 y +/- ODI mayores de +/-2.00
esttica post +/-1. 00 dioptras
175 dioptras para dioptras para esfera y
ciruga para esfera y/o
esfera y/o cilindro entre mayores de -1.50 para
cilindro entre -0.25
-0.75 y 1.25. cilindro.
y 0.75.
Amplitud de Disminuida entre Disminuida entre 2.00 y Disminuida en mas de
acomodacin 0.50 y 1.75 dioptras 3.00 dioptras para la 3.00 dioptras para la
para la edad* edad* edad*
Flexibilidad de
+/-2.75 a +/-2.25 +/-2.00 a+/-1.50 +/- menores de +/-1.25
acomodacin
Valor de AC/A
Valor de AC/A bajo Valor de AC/A alto
Relacin normal entre 4 y
menores de 4 dioptras mayor de 6 dioptras
acomodacin / 6.00 , dioptras
prismticas prismticas
convergencia prismticas

29
 Reservas Visin lejana:
fusinales diplopa entre 21 y
Visin lejana: diplopa Visin lejana: diplopa
positivas 25 prismas de
entre 13 y 20 prismas en menos de 12 prismas
convergencia.
de convergencia. de convergencia.
Visin Prxima:
Visin Prxima: entre 16 Visin Prxima: menos
diplopa entre 21 y
y 20 prismas de de 15 prismas de
25 prismas de
convergencia. convergencia
convergencia.
* Recuperacin: la mitad * Recuperacin: la mitad
* Recuperacin: la
mas cinco dioptras del mas cinco dioptras del
mitad mas cinco
valor de la diplopa. valor de la diplopa.
dioptras del valor
de la diplopa.
Reservas Visin lejana y
fusinales prxima: diplopa Visin lejana y prxima: Visin lejana y prxima:
negativas entre 8 y 10 prismas diplopa entre 6 y 7.5 diplopa en menos de
de divergencia. prismas de divergencia. 5.5 de divergencia.

* Recuperacin: la * Recuperacin: la mitad * Recuperacin: la mitad

mitad mas cinco mas cinco dioptras del mas cinco dioptras del
dioptras del valor valor de la diplopa. valor de la diplopa.
de la diplopa.
Cover test Mayores de 16 dioptras
5 a10dioptrias de 11a 15 dioptras de
de exoforia o endoforia
exoforia o endoforia exoforia o endoforia
X(t) desde 17 a
X(t) hasta16 dioptrias
mayores de 20
Varilla de 11a 15 dioptras de Mayores de 16 dioptras
5 a10dioptrias de
maddox exoforia o endoforia de exoforia o endoforia
exoforia o endoforia
Punto Prximo
Mayores de 15cm o
de De 8 a 10cm De 11 a 14 cm
ausente
Convergencia

Tabla dinmica monocular. Merchn.

Tabla 4. PLAN DE ANALISIS

VARIABLE NATURALE UNIDAD DE

OPERACIONALIZACION ZA
MEDICIN
MEDIDA
Edad Tiempo de vida, en aos Cuantitativ
Razn Aos
cumplidos a
Gnero Sexo Cualitativa Nominal Divariado
Sntomas Sntomas descritos en la
Cualitativa Nominal Puntaje
historia clnica del paciente.
Evolucin de Numero de meses descritos
Cuantitativ
los en la historia clnica, que ha Intervalo Meses
a
Sntomas padecido los sntomas

30
Signos Signos descritos en la historia
clnica que presente el Cualitativa Nominal Puntaje
paciente.
Fecha de la Numero de meses que han Cuantitativ
Intervalo Meses
ciruga trascurrido desde su ciruga a
Condicin
refractiva Estado refractivo del paciente
Cuantitativ
posquirrgica encontrado en el segundo Intervalo Dioptras
a
en refraccin control posquirrgico
dinmica
Condicin
refractiva Estado refractivo del paciente
Cuantitativ
posquirrgica encontrado en el segundo Intervalo Dioptras
a
en Refraccin control posquirrgico
esttica
Cover Test Estado frico o trpico medido Dioptras
cuantitativa Intervalo
con primas prismticas
Estado forico, medido con Cuantitativ Dioptras
Varilla de Intervalo
prismas a prismticas
Maddox
Amplitud de Mximo nivel de acomodacin Cuantitativ
Intervalo Dioptras
acomodacin monocular a
Flexibilidad
Nivel de flexibilidad de Cuantitativ
de Intervalo Dioptras
acomodacin monocular a
Acomodacin

Relacin
Mantener la relacin entre el
acomodacin/ Dioptras
sistema acomodativo y de cuantitativo intervalo
convergencia prismticas
convergencia
(ACA)

Reservas Reserva de convergencia con

Cuantitativ Dioptras
fusinales que cuenta el sistema ocular Intervalo
a prismticas
positivas para sostener la fusin
Reservas Reserva de divergencia con
fusinales Cuantitativ Dioptras
que cuenta el sistema ocular Intervalo
negativas a prismticas
para sostener la fusin

31
TABLA 5. ANALISIS DE DIAGNOSTICOS
FLEX R VP R VP
DIAGNOSTICO AA ACC FORIA PPC (+) (-)
Disminuida con
INSUFICIENCIA respecto para la Dificultad
DE edad desde 0.75 con lente No No No No
ACOMODACIN Dpts (-) Aplica aplica aplica aplica
Aumentada con Dificultad
respecto a la con
EXCESO DE edad desde 0.75 el lente No No No No
ACOMODACIN Dpts (+) Aplica aplica aplica aplica
Acomodacin Dificultad
INERCIA DE normal segn la con lente No No No No
ACOMODACIN edad (+ y -) Aplica aplica aplica aplica
Normal o
Diferencia de dificultad
2.00 Dpts en ojo con
ANISO correspecto al lentes No No No No
ACOMDACIN. otro. (+ y -) aplica Aplica Aplica Aplica
Diferencia
mayor de
10 Dpts
entre la Alejado Diplopa
INSUFICIENCIA exoforia mayor de menor a 25
DE Normal para la en VP y de 8 cm Dpts
CONVERGENCIA edad Normal VL prismticas normales

32
 5. RESULTADOS

Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y porcentajes

observados en cada categora. Se construyeron tablas de clasificacin
cruzada asociadas a las categoras de las variables y se realizaron las
comparaciones sobre el comportamiento de las variables antes y despus de
la ciruga de manera descriptiva a travs del anlisis de las frecuencias y
porcentajes.
Para la variable cuantitativa (edad), se calcularon las medidas de tendencia
central y dispersin: media, desviacin estndar, mediana, rango
intercuartlico, mnimo y mximo.

5.1 Resultados
Se analizaron 20 pacientes en el estudio.

Tabla 6 Distribucin segn el gnero.

Sexo
Hombre 9 (45.0%)
Mujer 11 (55.0%)

En la distribucin de los pacientes segn el gnero se encuentra que 9

(45.0%) eran hombres y 11 (55.0%) eran mujeres. La edad promedio se
encontraba entre los 33 aos, los valores para la edad oscilaron entre los 22
aos y 57 aos de edad.
Aunque cabe resaltar que no es relevante para determinar los diagnsticos
motores.

33
Tabla 7. Presencia de signos Antes y Despus de la Ciruga.

Signos Pre Post

Ausente -- 5 (25.0%)
Hiperemia -- 1 (5.0%)
Presente 20 (100%) 14 (70.0%)

En la tabla 7 se presenta la frecuencia de signos con respecto al total de

pacientes antes y despus de la ciruga. Antes de la ciruga el 100% de los
pacientes presentaron signos, mientras que despus de la ciruga, de los 20
pacientes evaluados, 14 (70%) pacientes presentaron todos los signos
evaluados, 5 (25%) pacientes no presentaron signos y 1 (5%) paciente
present solo hiperemia.

Tabla 8. Presencia de Sntomas Antes y Despus de la Ciruga.

Sntomas Pre Post

Ausente 4 (20.0%) 9 (45.0%)
Fotofobia -- 1 (5.0%)
Presente 16 (80.0%) 10 (50.0%)

La tabla 8 presenta la frecuencia de sntomas con respecto al total de

pacientes antes y despus de la ciruga.

Antes de la ciruga 16 (80%) pacientes presentaron sntomas y 4 (20%)

pacientes no presentaron sntomas, mientras que despus de la ciruga 10
(50%) pacientes presentaron sntomas variados, 9 (45%) pacientes no
presentaron sntomas y 1 (5%) paciente present solo fotofobia.

Cabe resaltar que lo descrito anteriormente con respecto a signos y sntomas

no tiene relacin directa en cruces de informacin con la evaluacin motora.

34
Tabla 9. Frecuencia de ACA Antes y Despus de la ciruga.

ACA Pre Post

Bajo 9 (45.0%) 6 (30.0%)
Normal 11 (55.0%) 13 (65.0%)
No Aplica -- 1 (5.0%)

Figura 1. Frecuencia de ACA Antes y Despus de la Ciruga.

70%
60%
50%
40% Pre
30%
Post
20%
10%
0%
Bajo Normal No Aplica

La Tabla 9 y Figura 1 presenta el ACA antes y despus de ciruga. Tanto

antes como despus de la ciruga, se puede observar un comportamiento
similar en los pacientes, antes de ciruga 9 (45%) pacientes presentan ACA
bajo, y 11 (55%) valores normales; despus del procedimiento quirrgico 6
(30%) presentan ACA bajo y 13 (65%) valores normales. Cabe resaltar que
1 (5%) paciente que reporta una foria antes de la ciruga presenta
descompensacin posquirrgica de la misma en visin prxima, generando
tropia y por ende una imposibilidad para la realizacin del test de ACA.

35
Tabla 10. Frecuencia de Amplitud de Acomodacin (OD + OI) Antes y
Despus de la ciruga.

AMPLITUD DE ACOMODACIN PRE POST

NORMAL 13(32,5%) 11(27,5%)

LEVE 22(55%) 21(52,5%)

MODERADO 2(5,0%) 6(15,0%)

MARCADO 3(7,5%) 2(5,0%)

La tabla 10 muestra la frecuencia de amplitud de acomodacin teniendo en

cuenta la totalidad de ojos (20 pacientes con 40 ojos). En donde antes de la
ciruga se presentaron 13 ojos (32.5%) de amplitud de acomodacin
normal, 22(55%) con un nivel de alteracin leve, 2(5.0%) con alteracin
moderada y 3(7.5%) con alteracin marcada; despus de la ciruga 11 ojos
(27.5%) se encontraban normales, 21(52.5%) con alteraciones de amplitud
de acomodacin leves, 6(15%) moderadas y 2(5.0%) alteraciones marcadas;
los mayores valores se encuentran distribuidos entre las categoras normal
y leve (entre el 32.5 -55 %en cada una antes de la ciruga y despus de la
ciruga entre 52.5-27.5% cada uno).

36
Tabla 11. Frecuencia de Flexibilidad (OD + OI) Antes y Despus de la
Ciruga.

Flexibilidad Pre Post

Leve 9 (22.5%) 7 (17.5%)

Marcado 16 (40.0%) 17 (42.5%)

Moderado 12 (30.0%) 11 (27.5%)

Normal 3 (7.5%) 5 (12.5%)

La Tabla 11 presenta la Flexibilidad teniendo en cuenta la totalidad de ojos

(20 pacientes con 40 ojos). Se encontr que tanto antes como despus de la
ciruga hubo un comportamiento similar, antes de la ciruga 9 (22.5%) ojos
presentaron valores leves de anormalidad ,16(40%) valores de alteracin
marcada, 12(30%) valores de alteracin moderados y 3(7.5%) valores
normales. Despus de la ciruga 7(17.5%) presentaron valores de alteracin
leves, 17(42.5%) anormalidades marcadas, 11(27.5%) moderadas, y
5(12.5%) normales.

Tabla 12. Frecuencia de Cover Test VL Antes y Despus de Ciruga.

Cover test. VL Pre Post

Normal 20 (100%) 20 (100%)

En cuanto a Cover Test para Visin lejana se observa que todos los
pacientes presentaron valores normales antes y despus de la ciruga.

37
Tabla 13. Frecuencia de Cover Test VP Antes y Despus de la Ciruga.

Cover test. VP Pre Post

Leve 5 (25.0%) 5 (25.0%)

Marcado 1 (5.0%) --

Moderado 2 (10.0%) 2 (10.0%)

Normal 12 (60.0%) 13 (65.0%)

Figura 2

70%
60%
50%
40% Pre
30% Post
20%
10%
0%
Leve Marcado Moderado Normal

La Tabla 13 y Figura 2 muestran las frecuencias del Cover test en VP antes

y despus de la ciruga. El comportamiento fue similar tanto antes como
despus de la ciruga, en el prequirrgico 5(25%) pacientes presentaron
valores leves de anormalidad, 1(5%) valores marcados, 2(10%) valores
moderados y 12(60%) valores normales. Despus de la ciruga 5(25%)
pacientes presentaron valores leves de alteracin, 2(10%) valores
moderados, y 12(60%) valores normales. Cabe resaltar que un paciente
presento una foria antes de la ciruga y descompensacin postquirrgica de
la misma en visin prxima generando exotropia intermitente.

38
Tabla 14. Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y Despus de la
Ciruga.

Varilla de Maddox Pre Post

Leve 12 (60.0%) 10 (50.0%)
Moderado -- 2 (10.0%)
Normal 8 (40.0%) 8 (40.0%)

Figura 3
Frecuencia de Varilla de Maddox Antes y Despus de la Ciruga.

60%
50%
40%
30% Pre
20% Post

10%
0%
Leve Moderado Normal

La Tabla 14 y Figuras 3 expresan la frecuencia en la Varilla de Maddox

antes y despus de la ciruga. El comportamiento fue muy similar tanto antes
como despus de la ciruga, en el prequirrgico 12(60%) pacientes
mostraron valores leves de alteracin, y 8(40%) valores normales, ningn
paciente present valores de alteracin moderada. Despus de la ciruga
10(50%) pacientes tuvieron valores de alteracin leves, 2(10%) valores
moderados y 8(40%) valores normales.

39
Tabla 15. Relacin entre Cover Test VP y Varilla de Maddox Antes y
despus de la ciruga.

Pre Operatorio Cover test. VP Varilla de Maddox

Leve 5 (25.0%) 12 (60.0%)

Marcado 1 (5.0%) --

Moderado 2 (10.0%) --

Normal 12 (60.0%) 8 (40.0%)

Post Operatorio Cover test. VP Varilla de Maddox

Leve 5 (25.0%) 10 (50.0%)

Marcado -- --

Moderado 2 (10.0%) 2 (10.0%)

Normal 13 (65.0%) 8 (40.0%)

Figura 4. Relacin entre Cover Test VP y Varilla de Maddox antes de la

Ciruga.

60%
50%
40%
30% Cover test . VP

20% Varilla de
10% Maddox
0%
Leve Marcado Moderado Normal

40
Figura 5. Relacin entre Cover Test VP y Varilla de Maddox Despus
de la ciruga.

70%
60%
C o ver t est . V P
50%
V ar illa d e
40% M ad d o x
30%
20%
10%
0%
Lev e Marc ado Moderado Normal

Las Figuras 4 y 5 expresan las frecuencias de Cover test en VP y la

Varilla de Maddox antes y despus de la Ciruga.

Previamente a la ciruga, en el Cover test en VP 5(25%) pacientes

presentaron valores leves de alteracin, 1(5%) valores marcados, 2(10%)
valores moderados y 12(60%) valores normales; mientras con la Varilla de
Maddox, 12(60%) presentaron valores leves, y 8(40%) valores normales.
Despus de la ciruga en cover test 5 pacientes (25%) presentaron valores
leves de alteracin, 2(10%) valores moderados, y 13(65%) valores normales;
con la Varilla de Maddox, 10(50%) pacientes tenan valores leves de
alteracin, 2(10%) valores moderados, y 8(40%) valores normales de
desviacin. Cabe resaltar que con la Varilla de Maddox antes de la ciruga
no se presentaron valores moderados ni marcados. Tanto el Covet test como
la varilla de maddox despus de la ciruga no se presentaron valores
marcados.

41
Tabla 16. Frecuencia de Punto prximo de convergencia con luz Antes
y despus de la ciruga.

Punto prximo de conv.

Pre Post
luz
Leve 9 (45.0%) 5 (25.0%)

Marcado 2 (10.0%) 3 (15.0%)

Moderado 5 (25.0%) 4 (20.0%)

Normal 4 (20.0%) 8 (40.0%)

La tabla 16 muestra la frecuencia de Punto prximo de Convergencia con

luz antes y despus de la ciruga En el pre operatorio 9 (45%) pacientes
presentaron valores leves de alteracin, 2(10%) valores marcados, 5(25%)
valores moderados y 4 (20%) presentaron valores normales en su PPC,
mientras que en el post operatorio 5 pacientes (25%) presentaron valores
de alteracin leves, 3(15%) valores marcados, 4(20%) valores moderados y
8 (40%) pacientes tuvieron PPC normal.

42
Tabla 17. Frecuencia de Reservas Fusinales Positivas VP Antes y
despus de la Ciruga.

Reservas Fusinales
Pre Post
Positivas VP
Leve 4 (20.0%) 4 (20.0%)
Marcado 7 (35.0%) 2 (10.0%)
Moderado 5 (25.0%) 10 (50.0%)
Normal 4 (20.0%) 4 (20.0%)

La tabla 17 presenta la frecuencia de Reservas Fusinales Positivas VP

antes y despus de la Ciruga, se encontr antes de la ciruga, que 4(20%)
pacientes de los 20 evaluados presentaron valores leves de alteracin ,
5(25%) valores moderados, 7(35%) valores marcados, y 4(20%) valores
normales; despus de la ciruga, 4(20%) pacientes presentaron valores de
alteracin leves, 2(10%) valores marcados, 10(50%) valores moderados, y
4(20%) valores normales.

43
Tabla 18. Frecuencia de Reservas Fusinales Negativas VP Antes y
despus de la ciruga

Reservas Fusinales
Pre Post
Negativas VP
Leve 4 (20.0%) 7 (35.0%)
Normal 16 (80.0%) 13 (65.0%)

La tabla 18 presenta la frecuencia de Reservas Fusinales Negativas VP

antes y despus de la ciruga. Antes de la ciruga 4 (20%) de los 20
pacientes evaluados presentaron valores leves de alteracin y 16(80%)
valores normales; despus de la ciruga 7 pacientes (35%) presentaron
valores de alteracin leves y 13(65%) valores normales.

Tabla 19. Frecuencia de Retinoscopia esttica OD antes y despus de

ciruga.

Retinoscopa esttica
Pre Post
OD
Leve 2 (10.0%) 12 (60.0%)
Marcado 13 (65.0%) 1 (5.0%)
Moderado 5 (25.0%) 3 (15.0%)
Normal -- 4 (20.0%)

44
Tabla 20. Frecuencia de Retinoscopia esttica OI antes y despus de
ciruga.

Retinoscopa esttica
Pre Post
OI
Leve 2 (10.0%) 9 (45.0%)
Marcado 14 (70.0%) 1 (5.0%)
Moderado 4 (20.0%) 6 (30.0%)
Normal -- 4 (20.0%)

La Tabla 19 y 20. Presenta la Retinoscopa Esttica en OD y OI antes y

despus de la ciruga.
Se puede decir entonces que en ambos ojos, antes de la ciruga la mayor
cantidad de pacientes presentaban valores marcados, luego moderados y
por ultimo un porcentaje muy bajo de valores leves; Mientras que despus
de la ciruga, la mayora de los pacientes presentaron valores leves, y luego
le siguen los valores entre moderado y normales.

45
Tabla 21. Frecuencia de los Diagnsticos Motores Antes y despus de
la ciruga.

Diagnsticos Motores Pre Post

Aniso acomodacin -- 1 (5.0%)
Aniso acomodacin asociado a 1 (5.0%) 4 (20.0%)
inercia de acomodacin
Exceso de acomodacin 7 (35.0%) 4 (20.0%)
Inercia de acomodacin 8 (40.0%) 1 (5.0%)
Insuficiencia de acomodacin -- 5 (25.0%)
Insuficiencia de convergencia -- 2 (10.0%)
Insuficiencia de convergencia 2 (10.0%) --
asociado a exceso de acomodacin
Insuficiencia de convergencia -- 1 (5.0%)
asociado a insuficiencia de
acomodacin
Normal 2 (10.0%) 2 (10.0%)

La Tabla 21 muestra la frecuencia de los diagnsticos motores en los

pacientes antes y despus de la Ciruga. Antes de la Ciruga 8 (40%) de los
pacientes presentaron inercia de acomodacin, 7 (35%) presentaron exceso
de acomodacin, 2 (10%) presentaron insuficiencia de convergencia
asociado a exceso de acomodacin, 1 (5%) presentaron aniso acomodacin
asociado a inercia de acomodacin y 2 (10%) estuvieron normales. Despus
de la ciruga, 5 (25%) pacientes presentaron insuficiencia de acomodacin, 4
(20%) presentaron aniso acomodacin asociado a inercia de acomodacin, 4
(20%) presentaron Exceso de acomodacin, 2 (10%) presentaron
insuficiencia de convergencia, 1 (5.0%) present aniso acomodacin y 1
(5.0%) paciente present insuficiencia de convergencia asociado a
insuficiencia de acomodacin, por ltimo 2 pacientes (10%) estuvieron
normales.

46
Tabla 22. Frecuencia de los Diagnsticos Refractivos antes y despus
de la ciruga

Diagnsticos Refractivos Pre Post

Astigmatismo hipermetrpico 1 (5.0%) 4 (20.0%)

Astigmatismo mipico 15 (75.0%) 1 (5.0%)

Astigmatismo mixto 2 (10.0%) 3 (15.0%)

Emtrope -- 4 (20.0%)

Hipermetropa -- 7 (35.0%)

Hipermetropa y presbicia 1 (5.0%) --

Miopa 1 (5.0%) 1 (5.0%)

La tabla 22 presenta la frecuencia de los diagnsticos refractivos en los

pacientes antes y despus de la ciruga. Antes de la ciruga 1(5%) tena
astigmatismo hipermetrpico, 15(75%) astigmatismo mipico, 2(10%)
astigmatismo mixto, 1(5%) presbicia, 1(5%) miopa y no se presentaron
hipermetropas ni emetropas. Despus de la ciruga 4(20%) pacientes
presentaron astigmatismo hipermetrpico, 1(5%) astigmatismo mipico,
3(15%) astigmatismo mixto, 4(20%) emtropia, 7(35%) hipermetropas,
1(50%) miopas y no se presentaron prsbitas.

No importa el valor residual del defecto refractivo. Se observ que el valor de

ACA en ningn caso genero cambios.

47
Tabla 23. Relacin entre los Diagnsticos Motores y Refractivos Antes
de la Ciruga.

Diagnsticos Refractivos
Diagnsticos Astigmatis Hipermetr Miopa Total
Motores mo opa
Aniso 1 (5.6%) -- -- 1 (5.0%)
acomodacin
Exceso de 6 (33.3%) -- 1 (100%) 7
acomodacin (35.0%)
Inercia de 8 (44.4%) -- -- 8
acomodacin (40.0%)
Insuficiencia de 2
2 (11.1%) -- --
convergencia (10.0%)
Normales 1 (5.6%) 1 (100%) -- 2
(10.0%)
Total 18 (100%) 1 (100%) 1 (100%) 20
(100%)

La tabla 23 muestra la relacin entre los Diagnsticos Motores y Refractivos

antes de la Ciruga. Antes de la ciruga se encontr que 8 (44.4%) de los
pacientes astigmatas presentaban inercia de acomodacin, seguido de 6
(33.3%) que presentaban exceso de acomodacin, 2(11.1%) con
insuficiencia de convergencia, 1(5.6%) presentaba aniso acomodacin y
1(5.6%) era normal. En la hipermetropa no hubo ningn tipo de alteracin
acomodativa. En cunto a los miopes se observ que solo 1(100%) paciente
present exceso de acomodacin. Se puede observar que en el
Astigmatismo se evidencio con el mayor porcentaje de diagnsticos motores
con el 6 (33.3%) y 8 (44.4%) en Exceso de Acomodacin e inercia de
acomodacin respectivamente, antes de la Ciruga.

48
Tabla 24. Relacin entre los Diagnsticos Motores y Refractivos
Despus de la Ciruga.

Diagnsticos Refractivos
Diagnstic Emtrope Hipermet Miopa Total
os Astig ropa
Motores
Aniso 2 1 (25.0%) 2 (28.6%) -- 5
acomodaci (25.0%) (25.0%)
n
Exceso de 2 2 (50.0%) -- -- 4
acomodaci (25.0%) (20.0%)
n
Inercia de 1 -- -- -- 1 (5.0%)
acomodaci (12.5%)
n
Insuficienci
a de 5
-- 1 (25.0%) 4 (57.1%) --
acomodaci (25.0%)
n
Insuficienci
a de 2 3
-- 1 (14.3%) --
convergenc (25.0%) (15.0%)
ia
Normal 1 -- -- 1 (100%) 2
(12.5%) (10.0%)
Total 8 (100%) 4 (100%) 7 (100%) 1 (100%) 20
(100%)

La tabla 24 muestra que despus de la ciruga en los pacientes astigmatas

2(25%) presentaron aniso acomodacin, 2(25%) tenan exceso de
acomodacin, 2(25%) presentaron insuficiencia de convergencia y 1(12.5%)
present inercia.
En los pacientes emtropes 2(50%) presentaron exceso de acomodacin,
1(25%) present aniso acomodacin y 1(25%) insuficiencia de
acomodacin. En los pacientes hipermtropes 4(57.1%) presentaron
insuficiencia de acomodacin, 2(28.6%) presentaron aniso acomodacin, y
1(14.3%) present insuficiencia de convergencia. Se destaca que la
Hipermetropa fue el defecto refractivo que presento mayor alteracin
acomodativa con 4 pacientes (57.1%) con insuficiencia de acomodacin.

49
 6 DISCUSIN

La relacin acomodacin convergencia (AC/A) es un dato clnico

importante en el diagnostico de las alteraciones de las vergencias y en
general en el sistema visual de las personas (Len, et al 2007)

Estudios han demostrado que la relacin AC/A se ve afectada por la

longitud axial, la edad y el uso de la correccin ptica antes de la ciruga (Wu
et al. 2003). Von Norden (1995) reporta en su libro una investigacin de
Breinin realizada en 1971, en la cual se demostr que el estimulo AC/A se
mantiene sin cambios desde los 16 hasta los 52 aos, pero hay un aumento
significativo en la presbicia; por lo tanto el AC/A es una funcin estable.
Esta teora es consecuente con los resultados encontrados en el presente
estudio, puesto que demuestran que el ACA es estable y no presento
modificaciones significativas despus de la ciruga refractiva; sin embargo se
considera que un cambio refractivo puede generar cambios en el ACA,
debido a que al modificar la exigencia refractiva se modifica la respuesta de
acomodacin y vergencia, generando una nueva demanda. Esto se
corresponde con la investigacin de Prakash G, ET AL (2006) en la cual
evidencian cambios en el ACA posteriores a la Lasik normalizndose a los
nueve meses post quirrgicos; en contraposicin con los resultados
obtenidos que pueden ser debidos a la magnitud de los defectos operados,
puesto que para la mayora de los pacientes no se superaban las 6 dioptras
y adems despus de ciruga quedaba un defecto residual de margen
postquirrgico. Sin embargo cabe resaltar que los valores de ACA en el
presente estudio, si presentan cambios pero no son lo suficientemente

50
marcados para que sean estadstica o clnicamente significativos, quedando
en el mismo rango de clasificacin, mientras que el estudio del Dr. Prakash
( 2006) no refiere cuales son los valores de cambio.

Los Valores normales del ACA en la literatura, con respecto a valores

normales encontrados en la poblacin colombiana muestra un promedio
inferior (Len 2007). Si lo afirmado anteriormente se tomara como valor
ACA en Colombia, los resultados encontrados en el presente estudio serian
clasificados de forma diferente, es decir, el ACA bajo seria considerado
como normal y el ACA normal seria considerado ACA alto, de esta forma no
se podra determinar el ACA, con el mtodo de la heteroforia, porque no
existira relacin de los valores de ACA con del mtodo del gradiente y el
mtodo de la heteroforia.

El mecanismo ocular y sensorio - motor del sistema visual juega un papel

importante en los resultados post-quirrgicos de ciruga refractiva, algunos
de ellos como la acomodacin, la convergencia y las amplitudes de fusin,
son los responsables del xito funcional del sistema luego de un cambio
refractivo (Salz 1992); de acuerdo a esto se evidencia la importancia de la
valoracin ortptica pre y post ciruga refractiva, pues la evaluacin
realizada en el presente estudio demuestra que la ciruga refractiva genera
cambios en los niveles de acomodacin tanto a nivel de amplitud como de
flexibilidad, aunque tambin evidenci que no genera cambios en los niveles
de cover test, a excepcin de 1 paciente en el cual se descompens una
foria en el post quirrgico, ni en los niveles de amplitud de fusin evaluada a
travs de la reservas fusionales.

Segn Cervio (2007) los miopes precisan realizar una mayor

acomodacin y vergencia tras la ciruga refractiva, comparado con la
correccin ptica y contrariamente, los hipermtropes requerirn una menor

51
acomodacin y vergencia tras la ciruga comparado con la correccin
ptica. Esto fue propuesto por primera vez por Alpern en 1949. (Cervio,
Garca Resua 2007). Lo que concuerda con los resultados obtenidos en el
presente estudio puesto que se evidencio que los hipermtropes presentaron
mayor alteracin acomodativa despus de la ciruga, con un 57 % de
pacientes con insuficiencia de acomodacin; mientras los astigmatismos
miopicos presentaban mayor alteracin acomodativa antes de la ciruga con
44.4 % de pacientes con inercia de acomodacin.

Los resultados encontrados evidencian que el 75%.de los pacientes

presentaban astigmatismo mipico antes de la ciruga y despus de la
ciruga el defecto refractivo mas encontrado fue la hipermetropa con 35% de
los casos. Teniendo en cuenta estos valores; los pacientes con
astigmatismo presentaron un exceso de acomodacin antes de la ciruga y
luego de la ciruga al cambiar el astigmatismo miopco a hipermetropa se
observ un cambio en su acomodacin pasando de exceso a insuficiencia (
57 %), lo que hace pensar que la relacin de la acomodacin con el
defecto refractivo es definitiva en el buen funcionamiento de la misma,
pudiendo la hipermetropa consecutiva a la ciruga ser causa de imbalances
o malos funcionamientos de la acomodacin. Segn Guerrero (2006) la
hipermetropa demanda mas actividad acomodativa que los otros estados
refractivos; dependiendo de la amplitud de acomodacin y la magnitud del
defecto refractivo algunas hipermetropas se compensan con la
acomodacin. En el caso de los miopes acomodan menos que los otros
estados refractivos debido a la proximidad del punto remoto, sin embargo si
la miopa esta corregida el ojo activara acomodacin. En el astigmatismo la
acomodacin es incapaz de corregir el intervalo astigmtico sin embargo
puede reducir los crculos de difusin mediante la adaptacin acomodativa al
astigmatismo igualmente mixto.

52
En cuanto a la medida de las forias, se evidencia que un mtodo disociante
permite dar un valor exacto de la desviacin. Este principio genera una
ruptura total de la fusin, permitiendo revelar toda la desviacin existente.
(Guerrero 2006). Los resultados del presente estudio estn acorde con lo
anteriormente citado es decir; que con el mtodo disociante se evidenci
un mayor valor de la foria, encontrando una variacin significativa respecto
al valor encontrado con el mtodo habitual.

53
 7 CONCLUSIONES

En el presente estudio la relacin acomodacin convergencia ACA en

pacientes sometidos a ciruga refractiva presenta cambios que no
resultan estadstica ni clnicamente significativos, respecto a la
condicin inicial.

Al analizar los datos prequirrgicos y posquirrgicos la condicin

oculomotora que ms vario fue la acomodacin.

La hipermetropa es el defecto refractivo postquirrgico ms prevalente;

con el 35% quedando con el mayor porcentaje con respecto a los
dems defectos refractivos.

Despus de comparar la medicin de las forias con prisma Cover test y

Varilla de Maddox se llego a la conclusin de que en los resultados
encontrados exista una mayor desviacin con la Varilla de Maddox.

54
 8. RECOMENDACIONES

S quisiramos ver la variacin motora sugerimos que se haga con un test

disociante.

Se sugiera realizar una tabla de valores de la relacin ACA para la poblacin

colombiana, para as poder tener datos ms confiables de los valores ACA
encontrados en la clnica.

55
 9. BIBLIOGRAFIA

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58
 10. ANEXOS

ANEXO 1

Frecuencia de Retinoscopia dinmica OD antes y despus de ciruga.

Retinoscopa
Pre Post
dinmica OD
Leve 3 (15.0%) 12 (60.0%)
Marcado 14 (70.0%) 2 (10.0%)
Moderado 3 (15.0%) 3 (15.0%)
Normal -- 3 (15.0%)

Frecuencia de Retinoscopia dinmica OI antes y despus de ciruga.

Retinoscopa dinmica
Pre Post
OI
Leve 2 (10.0%) 12 (60.0%)

Marcado 14 (70.0%) 4 (20.0%)

Moderado 4 (20.0%) 3 (15.0%)

Normal -- 1 (5.0%)

Muestra la retinoscopa dinmica antes y despus de la ciruga.

Se evidencia que en ambos ojos, antes de la ciruga la mayor cantidad de
pacientes presentaban valores marcados, mientras que despus de la
ciruga, la mayora de los pacientes presentaron valores leves.

59
 Anexo 3

Frecuencia de Hirshberg antes y despus de ciruga.

Hirshberg Pre Post

Centrado 20 (100%) 20 (100%)

Presenta las frecuencias de Hirshberg en el pre y post quirrgico. Podemos

observar que todos los pacientes presentaron valores centrados antes y
despus de la ciruga.

Anexo 4

Frecuencia de Ducciones OD antes y despus de ciruga.

Ducciones OD Pre Post

Normales 20 (100%) 20 (100%)

Frecuencia de Ducciones OI antes y despus de ciruga.

Ducciones OI Pre Post

Normales 20 (100%) 20 (100%)

60
Ducciones en OD y en OI entes y despus de la ciruga. Para ambos ojos el
comportamiento de esta variable fue idntico, todos los pacientes
presentaron valores normales antes y despus de la ciruga.

Anexo 5

Frecuencia de Versiones antes y despus de ciruga.

Versiones Pre Post

Alterado -- 1 (5.0%)

Normales 20 (100%) 19 (95.0%)

Versiones antes y despus de la ciruga. El comportamiento de esta variable

fue muy similar antes y despus de la ciruga, los pacientes presentaron
valores normales.

61


EXAMEN PREQUIRURGICO DE CIRUGIA RAFRACTIVA

FECHAPREQUIRURGICA____________________FECHAPOSQUIRURGICA___________________
NOMBRESYAPELLIDOS:___________________________________________EDAD:_______________

DISTANCIAPUPILAR:__________________________
ANTECEDENTES:_______________________________________________________________________

SINTOMAS:
SINTOMASYSIGNOS PRESENTES AUSENTES
CEFALEA
SENSIBILIDADALALUZ
SALTODERENGLON
SUEOALLEER
HIPEREMIA
DISMINUCIONDELA ODOIAO
AGUDEZAVISUAL
DIPLOPIA

AGUDEZAVISUAL
SINCORRECCIN V.LEJANA V.PROXIMA
OJODERECHO
OJOIZQUIERDO
CONCORRECCIN
OJODERECHO
OJOIZQUIERDO

RETINOSCOPIAESTATICA:OD________________________________OI____________________________________
RETINOSCOPIADINAMICA:OD_________________________________OI__________________________________
HIRSCHBERG_____________________________________________________________________________________
DUCCIONES:OD_____________________________________OI___________________________________________
VERSIONES:

PUNTOPROXIMODECONVERGENCIA:________________________________________________________________
COVERTEST:VL__________________________________________VP______________________________________
VARILLADEMADDOX:__________________________________
RESERVASFUSIONALES:(+)VL:______________________________()VL:_________________________
RESERVASFUSIONALES:(+)VP:_______________________________()VP:_________________________
AMPLITUDDEACOMODACION:OD_________________________OI__________________________
FLEXIBILIDADDEACOMODADCION:OD______________________OI__________________________
CORRESPONDENCIASENSORIAL:_______________________________________________
DIAGNOSTICO:____________________________________________________________________________

CONCENTIMIENTOINFORMADO:

YO_____________________________________CC_____________________Certificoquehesidoinformadosobremi
participacincomocasoclnicoenelestudioCambiosenlaRelacinAcomodacinConvergencia(AC/A)YlasForiasenpacientes
PrequirurgicosyPostquirrgicodeCirugaRefractivaqueconozcolosriesgosposiblesdelosprocedimientosnoinvasivosy
queaceptoparticiparenl.
FIRMA:_______________________________________________________________


EXAMEN PREQUIRURGICO DE CIRUGIA RAFRACTIVA

FECHAPREQUIRURGICA____________________FECHAPOSQUIRURGICA___________________
NOMBRESYAPELLIDOS:___________________________________________EDAD:_______________

DISTANCIAPUPILAR:__________________________
ANTECEDENTES:_______________________________________________________________________

SINTOMAS:
SINTOMASYSIGNOS PRESENTES AUSENTES
CEFALEA
SENSIBILIDADALALUZ
SALTODERENGLON
SUEOALLEER
HIPEREMIA
DISMINUCIONDELA ODOIAO
AGUDEZAVISUAL
DIPLOPIA

AGUDEZAVISUAL
SINCORRECCIN V.LEJANA V.PROXIMA
OJODERECHO
OJOIZQUIERDO
CONCORRECCIN
OJODERECHO
OJOIZQUIERDO

RETINOSCOPIAESTATICA:OD________________________________OI____________________________________
RETINOSCOPIADINAMICA:OD_________________________________OI__________________________________
HIRSCHBERG_____________________________________________________________________________________
DUCCIONES:OD_____________________________________OI___________________________________________
VERSIONES:

PUNTOPROXIMODECONVERGENCIA:________________________________________________________________
COVERTEST:VL__________________________________________VP______________________________________
VARILLADEMADDOX:__________________________________
RESERVASFUSIONALES:(+)VL:______________________________()VL:_________________________
RESERVASFUSIONALES:(+)VP:_______________________________()VP:_________________________
AMPLITUDDEACOMODACION:OD_________________________OI__________________________
FLEXIBILIDADDEACOMODADCION:OD______________________OI__________________________
CORRESPONDENCIASENSORIAL:_______________________________________________
DIAGNOSTICO:____________________________________________________________________________

CONCENTIMIENTOINFORMADO:

YO_____________________________________CC_____________________Certificoquehesidoinformadosobremi
participacincomocasoclnicoenelestudioCambiosenlaRelacinAcomodacinConvergencia(AC/A)YlasForiasenpacientes
PrequirurgicosyPostquirrgicodeCirugaRefractivaqueconozcolosriesgosposiblesdelosprocedimientosnoinvasivosy
queaceptoparticiparenl.
FIRMA:_______________________________________________________________