Pruebas de Visión Binocular

Bajo la dirección del doctor
Francisco Barra Lázaro

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
DEPARTAMENTO DE ÓPTICA II (OPTOMETRÍA Y VISIÓN)
TESIS DOCTORAL
FIABILIDAD INTRAEXAMINADOR Y CONCORDANCIA

DE PRUEBAS CLÍNICAS DE EVALUACIÓN DE LA
VISIÓN BINOCULAR
BEATRIZ ANTONA PEÑALBA
MADRID, 2008
Departamento de Óptica II (Optometría y Visión)
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FIABILIDAD INTRAEXAMINADOR Y CONCORDANCIA

DE PRUEBAS CLÍNICAS DE EVALUACIÓN DE LA
VISIÓN BINOCULAR
BEATRIZ ANTONA PEÑALBA
Director: Dr. FRANCISCO BARRA LÁZARO

Agradecimientos
Quiero aprovechar estas líneas para expresar mi más sincero agradecimiento a las
siguientes personas:
A Dra. Ana Rosa Barrio, por su inestimable ayuda, sugerencias aportadas y su
permanente disposición.
A mis compañeros: Enrique González e Isabel Sánchez; así como a José Luis
Cebrian y a Guadalupe González por su ayuda en la toma de medidas.
A Alberto, por animarme en mis decisiones y su importante apoyo en los
momentos difíciles.
También quiero dar las gracias a todos los alumnos que han querido colaborar
voluntaria y desinteresadamente en este estudio por su paciencia e interés
mostrados.
Y por supuesto agradezco a mi director de tesis Dr. Francisco Barra sus
consejos y experiencia prestada que me han ayudado mucho para realizar la
presente investigación.
A Alberto por su apoyo y por ser mi alegría de cada día y
a mis padres, Estefanía y Agapito, por sus enseñanzas y por
su cariño desinteresado
“Son muchas las preguntas que pueden plantearse simplemente
observando la realidad que nos rodea. (…) Por lo general, las respuestas
no son el final del camino. Por el contrario, a menudo abren un inmenso
abanico de nuevos, y más complejos, interrogantes. El proceso así
engendrado no conoce límites. (…) El trayecto se seguirá haciendo
observando, preguntando, analizando y respondiendo.
(Fragmento extraído del panel de presentación del Museo

Nacional de la Ciencia y la Tecnología de Madrid, DIC 2006)
Índice
ÍNDICE
Lista de símbolos, abreviaturas y siglas…………………...……….………………………………. iii

Glosario de términos usados en estudios de medición………………….…..………………….... v
Lista de tablas…………………………………………………………….…………………………… vii
Lista de figuras……………………………………………………………………...……...…….…… ix
PARTE I. ASPECTOS GENERALES

1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
1.1. OBJETIVOS DE ESTA INVESTIGACIÓN ................................................................................... 3
1.2. APORTACIONES NOVEDOSAS ............................................................................................. 5
1.3. ESTRUCTURA DE LA TESIS................................................................................................ 14
2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ........................................................................ 17
2.1. ESTUDIOS DE REPETIBILIDAD DE PRUEBAS CLÍNICAS .......................................................... 21
2.2. ESTUDIOS DE CONCORDANCIA DE PRUEBAS CLÍNICAS ........................................................ 25
3. METODOLOGÍA GENERAL .............................................................................. 27
3.1. SUJETOS ........................................................................................................................ 27
3.2. PROCEDIMIENTO ............................................................................................................. 32
3.3. TRATAMIENTO ESTADÍSTICO DE LOS DATOS....................................................................... 36
PARTE II. ESTUDIO EMPÍRICO
4. AMPLITUD DE ACOMODACIÓN ...................................................................... 39

4.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 39
4.2. MÉTODO ......................................................................................................................... 41
4.3. RESULTADOS .................................................................................................................. 43
4.4. DISCUSIÓN...................................................................................................................... 48
4.5. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 52
5. FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA ....................................................................... 55
5.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 55
5.2. MÉTODO ......................................................................................................................... 57
5.3. RESULTADOS .................................................................................................................. 58
5.4. DISCUSIÓN...................................................................................................................... 60
5.5. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 63
6. RESPUESTA ACOMODATIVA.......................................................................... 65
6.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 65
6.2. MÉTODO ......................................................................................................................... 67
6.3. RESULTADOS .................................................................................................................. 73
6.4. DISCUSIÓN...................................................................................................................... 78
6.5. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 82
i
Índice
7. ACOMODACIÓN RELATIVA ............................................................................. 83

7.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 83
7.2. MÉTODO ......................................................................................................................... 83
7.3. RESULTADOS .................................................................................................................. 84
7.4. DISCUSIÓN...................................................................................................................... 86
7.5. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 86
8. DESVIACIÓN OCULAR ..................................................................................... 87
8.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 87
8.2. MÉTODO ......................................................................................................................... 91
8.3. RESULTADOS .................................................................................................................. 99
8.4. DISCUSIÓN.................................................................................................................... 114
8.5. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 131
9. RESERVAS FUSIONALES .............................................................................. 133
9.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 133
9.2. MÉTODO ....................................................................................................................... 136
9.3. RESULTADOS ................................................................................................................ 140
9.4. DISCUSIÓN.................................................................................................................... 152
9.5. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 158
10. FLEXIBILIDAD DE VERGENCIAS .................................................................. 159
10.1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 159
10.2. MÉTODO ................................................................................................................... 160
10.3. RESULTADOS ............................................................................................................ 161
10.4. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 162
10.5. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 165
11. ESTEREOAGUDEZA ....................................................................................... 167
11.1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 167
11.2. MÉTODO ................................................................................................................... 170
11.3. RESULTADOS ............................................................................................................ 178
11.4. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 185
11.5. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 189
12. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS........................................... 191
12.1. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 191
12.2. PROPUESTAS PARA INVESTIGACIONES FUTURAS .......................................................... 197
REFERENCIAS .......................................................................................................... 201
ANEXOS..................................................................................................................... 221
ANEXO I. CONSENTIMIENTO INFORMADO.................................................................................... 221
ANEXO II. FICHAS DE REGISTRO DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS ...................................... 223
ANEXO III. INFORME ENTREGADO A LOS PARTICIPANTES SOBRE SU ESTADO VISUAL ..................... 229
ANEXO IV. MÉTODO DE BLAND Y ALTMAN ................................................................................. 231
ANEXO V. COMPARACIÓN DE MÉTODOS DE MEDIDA .................................................................... 237
ANEXO VI. CONTRIBUCIONES CIENTÍFICAS DERIVADAS DEL DESARROLLO DEL DOCTORADO .......... 249
ANEXO VII. PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DEL DOCTORADO
............................................................................................................................... ................ 251
ii
Lista de símbolos, abreviaturas y siglas
LISTA DE SÍMBOLOS, ABREVIATURAS Y SIGLAS
AA Amplitud de acomodación
AC/A (Cociente AC/A). Cambio en la convergencia acomodativa que ocurre al
estimular o relajar la acomodación
ARN Acomodación relativa negativa
ARP Acomodación relativa positiva
AutoRx Autorrefractómetro
AV Agudeza visual
BE Base externa
BI Base interna
CA/A (Cociente CA/A). Cambio en la acomodación que ocurre al estimular o
relajar la convergencia
CCI Coeficiente de correlación intraclase
CDC Coeficiente de concordancia
CDR Coeficiente de repetibilidad
CCF Cilindros cruzados fusionados
cm Centímetros
cpm Ciclos por minuto
D Dioptrías
DE Desviación estándar
DM Diferencia media
et al. Y colaboradores
FA Flexibilidad acomodativa
FAB Flexibilidad acomodativa binocular
FAM Flexibilidad acomodativa monocular
iii
Lista de símbolos, abreviaturas y siglas
FV Flexibilidad de vergencias
m Metros
MEM Método de estimación monocular
min Minutos
mseg Milisegundos
PPC Punto próximo de convergencia
r Coeficiente de correlación de Pearson
RA Respuesta acomodativa
s Segundos
seg arc Segundos de arco
VFN Vergencia fusional negativa
VFP Vergencia fusional positiva
VL Visión lejana
VP Visión próxima
vs. Versus (respecto a, en comparación con)
Dioptrías prismáticas
iv
Glosario de términos usados en estudios de medición
GLOSARIO DE TÉRMINOS USADOS EN ESTUDIOS DE MEDICIÓN
La terminología usada en estudios de medición está llena de sinónimos, polisemias y
términos confusos. Tal y como plantea Last1 en su diccionario de epidemiología
existen a veces dudas con respecto a los términos empleados para describir las
propiedades de las mediciones: exactitud, precisión, validez, fiabilidad, repetibilidad y
reproducibilidad. La exactitud y la precisión se utilizan a menudo de forma sinónima; la
validez se define de distintos modos, y la fiabilidad, repetibilidad y reproducibilidad se
usan con frecuencia de manera indistinta. Este glosario tiene por objeto concretar el
significado con el que se utilizan los diferentes términos a lo largo de esta tesis 2, 3.
Concordancia: (sinónimo de Acuerdo). Cuando existen diferentes métodos de medida

para una misma variable, esta propiedad establece hasta qué punto los resultados
obtenidos con distintos métodos son equivalentes. Es decir, evalúa variabilidad de
los resultados entre dos pruebas que pretenden medir la misma variable.
Consistencia: Estrecha uniformidad entre los hallazgos que procedan de diferentes

muestras o poblaciones, obtenidos en momentos distintos, en distintas
circunstancias o en estudios llevados a cabo por diversos métodos o
investigadores. La consistencia puede examinarse para estudiar la modificación de
los efectos.
Error: Resultado falso o equivocado obtenido en un estudio o experimento. Pueden

darse diversas clases de errores. Error aleatorio: Es aquella porción de variación
de una medida que no tiene relación aparente con ninguna otra medida o variable,
y que se considera debido al azar. Error sistemático: porción de variación de una
medida que a menudo tiene un origen reconocible, por ejemplo, un instrumento
defectuoso o un patrón erróneo.
Fiabilidad: Se refiere al grado en que pueden reproducirse los resultados obtenidos

por un procedimiento de medición cuando se aplica a la misma persona en más de
una ocasión, pero en idénticas condiciones. Es un concepto muy relacionado con
la variabilidad aleatoria. Cuanta menor variabilidad se obtenga al repetir una
medición, más fiable será. La falta de fiabilidad puede surgir de divergencias entre
los observadores o de los instrumentos de medición o por inestabilidad del atributo
objeto de medición y en la práctica, todas las fuentes de variación pueden actuar
de forma simultánea. Todas las observaciones se hallan sujetas a variación. Es de
esperar que existan discrepancias entre observaciones repetidas efectuadas por el
v
Glosario de términos usados en estudios de medición
mismo observador, así como entre diferentes observadores; dichas discrepancias

pueden minimizarse, pero probablemente nunca pueden eliminarse del todo. Un
modo de descubrir si una medición es o no fiable consiste en repetirla o
reproducirla, de ahí que fiabilidad, repetibilidad y reproducibilidad tiendan a
utilizarse indistintamente. Se evalúa la fiabilidad intra-examinador cuando se
establece el grado de consistencia al efectuar la medición de un observador
consigo mismo; mientras que la fiabilidad inter-examinador se refiere a la
consistencia entre varios observadores cuando efectúan la medición en un mismo
individuo. Para asegurar la independencia de las medidas de los distintos
examinadores, un observador no deben conocer los resultados proporcionados por
los demás (observadores ciegos). Corresponde a la Precisión de la medida.
Medición: Proceso mediante el cual se cuantifica una magnitud por comparación con
una escala preestablecida.
Repetibilidad: (sinónimo de Reproducibilidad): Capacidad del método de medición

para producir el mismo resultado (o uno estrechamente semejante) cada vez que
se aplica el procedimiento en condiciones idénticas. Por paralelismo con la
fiabilidad, se puede decir que un determinado procedimiento presenta una buena
repetibilidad intra-examinador si tiene a producir el mismo resultado cuando se
aplica por el mismo examinador en sucesivas ocasiones a un mismo paciente; y
que presenta una buena repetibilidad inter-examinador cuando tiende a ofrecer el
mismo resultado cuando se aplica por varios observadores en un mismo individuo.
Sesgo: Desviación de los resultados o de las deducciones respecto a la verdad.
Validez: Propiedad de un método de medida que indica en qué grado el procedimiento

mide la magnitud que se desea cuantificar. Dicho de otro modo, expresa el grado
en que el valor que se obtiene con el proceso de medición se corresponde con el
verdadero valor de la variable en un sujeto, es decir, que no existe un sesgo (error
sistemático) en el proceso de medición. Las fuentes de error sistemático son las
mismas que influyen sobre la fiabilidad. No existen instrumentos perfectamente
válidos, de modo que se trata siempre de una cuestión de grado. Se suele estimar
por comparación con una prueba patrón de referencia (Gold Standard) que deberá
ser una prueba repetible y ampliamente aceptada como buena para la medida del
fenómeno de interés. Corresponde a la Exactitud de la medida.
Variable: Todo atributo, fenómeno o hecho que pueda tener diferentes valores.
vi
Lista de tablas
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Estado actual del tema en el ámbito de los estudios de repetibilidad y

concordancia de las pruebas que evalúan las habilidades visuales binoculares .... 6
Tabla 2. Repetibilidad intra-examinador de las pruebas de visión binocular................ 10
Tabla 3. Prueba recomendada para la evaluación de cada una de las habilidades

visuales binoculares estudiadas ............................................................................ 11
Tabla 4. Concordancia entre las pruebas que miden la misma habilidad visual .......... 13
Tabla 5. Número de sujetos necesarios para la estimación de la concordancia

intraobservador (Tabla H de la sección de anexos del libro de Argimon y
Jiménez3). .............................................................................................................. 27
Tabla 6. Características principales de la muestra. Género, medias ± desviación

estándar (DE) de la agudeza visual decimal equivalente de Snellen (AV) y de
diferentes parámetros relacionados con las ametropías. ...................................... 31
Tabla 7. Pruebas estudiadas que se clasifican según la cualidad visual que miden ... 33
Tabla 8. Repetibilidad en la medida de la amplitud de acomodación........................... 44
Tabla 9. Concordancia entre pruebas que miden la amplitud de acomodación (AA)... 46
Tabla 10. Repetibilidad en la medida de flexibilidad acomodativa ............................... 60
Tabla 11. Repetibilidad en la medida de la respuesta acomodativa (RA). ................... 75
Tabla 12. Concordancia entre pruebas que miden la respuesta acomodativa (RA). ... 77
Tabla 13. Repetibilidad en la medida de acomodación relativa. .................................. 85
Tabla 14. Pruebas de medida de la desviación ocular estudiadas............................... 91
Tabla 15. Repetibilidad en la medida de desviación ocular horizontal en visión lejana y

en visión próxima ................................................................................................. 101
Tabla 16. Repetibilidad en la medida de desviación ocular vertical en cerca ............ 105
Tabla 17. Concordancia entre pruebas que miden la desviación ocular horizontal ... 108
Tabla 18. Concordancia entre pruebas que miden la desviación ocular vertical........ 113
Tabla 19. Resumen de estudios de repetibilidad en la medida de forias ................... 115
vii
Lista de tablas
Tabla 20. Resumen de estudios que comparan las pruebas de medida de forias..... 118
Tabla 21. Repetibilidad en la medida del PPC ........................................................... 141
Tabla 22. Repetibilidad de la medida de las reservas fusionales horizontales con barra
de prismas y con los diasporámetros del foróptero. ............................................ 143
Tabla 23. Concordancia de la medida de vergencias fusionales con diasporámetro y

con barra de prismas ........................................................................................... 149
Tabla 24. Repetibilidad en la medida de flexibilidad de vergencias ........................... 161
Tabla 25. Descripción de los tests de estereoagudeza .............................................. 171
Tabla 26. Repetibilidad en la medida de la estereoagudeza en visión próxima......... 178
Tabla 27. Repetibilidad en la medida de estereoagudeza en visión próxima por tramos

............................................................................................................................. 18 0
Tabla 28. Concordancia entre pruebas que miden la estereoagudeza en visión próxima
............................................................................................................................. 18 2
Tabla 29. Concordancia del test TNO con los demás estereotests por tramos ......... 184
Tabla 30. Resultados de la medición de cierta cualidad utilizando dos métodos A y B

(ejemplo). ............................................................................................................. 234
Tabla 31. Valoración de la concordancia según los valores del coeficiente de

correlación intraclase (CCI).................................................................................. 242
viii
Lista de figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Extracción de bolas numeradas para establecer aleatoriamente el orden de

las pruebas............................................................................................................. 36
Figura 2. Medida de la amplitud de acomodación por acercamiento (izquierda) y por

alejamiento (derecha) ............................................................................................ 42
Figura 3. Medida de la amplitud de acomodación con el método de las lentes negativas

............................................................................................................................... 43
Figura 4. Diferencia media (DM), límites del intervalo de acuerdo al 95% de Bland y
Altman, superior (S) e inferior (I) y coeficiente de repetibilidad (CDR) para la
medida de amplitud de acomodación (AA). En la AA por acercamiento la
distribución de las diferencias no fue normal y se tomó como coeficiente de
repetibilidad el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDR*).............. 45
Figura 5. Gráficas de Bland y Altman para el estudio de la concordancia entre métodos

que miden la amplitud de acomodación (AA). La línea continua representa la
diferencia media (DM) entre las medidas obtenidas con los dos métodos. Las
líneas discontinuas indican los límites superior (S) e inferior (I) del intervalo de
acuerdo al 95% (DM ±1,96 DE). Cuando la distribución de las diferencias no fue
normal, se tomó como coeficiente de concordancia el percentil 95 del valor
absoluto de las diferencias (CDC*). ....................................................................... 47
Figura 6. Medida de la flexibilidad acomodativa con flipper de ±2,00 D....................... 58
medida de la flexilidad acomodativa binocular (FAB) y monocular (FAM). En la
FAB la distribución de las diferencias no fue normal y se tomó como coeficiente de
repetibilidad el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDR*).............. 59
Figura 8. Medida de la respuesta acomodativa con retinoscopía Nott......................... 69
Figura 9. Medida de la respuesta acomodativa con retinoscopía MEM ....................... 70
Figura 10. Medida de la respuesta acomodativa con el método de los cilindros

cruzados fusionados. (Al tomar la fotografía se dio la vuelta a la tarjeta para que
mostrar el estímulo utilizado). ................................................................................ 72
Figura 11. Medida de la respuesta acomodativa con autorrefractómetro de campo

abierto Shin-Nippon SRW-5000 con estímulo de fijación en visión próxima. ........ 73
ix
Lista de figuras
medida de la respuesta acomodativa (RA). En la RA con el método de los cilindros
cruzados fusionados (CCF) y con autorrefractómetro en cerca la distribución de las
diferencias no fue normal y se tomó como coeficiente de repetibilidad el percentil
95 del valor absoluto de las diferencias (CDR*). ................................................... 74
Figura 13. Gráficas de Bland y Altman para el estudio de la concordancia entre

métodos que miden la respuesta acomodativa. La línea continua representa la
diferencia media (DM) entre las medidas obtenidas con los distintos métodos. Las
líneas discontinuas indican los límites superior (S) e inferior (I) del intervalo de
acuerdo al 95% (DM ±1,96·DE). Cuando la distribución de las diferencias no fue
normal, se tomó como coeficiente de concordancia el percentil 95 del valor
absoluto de las diferencias (CDC*). ....................................................................... 76
Figura 14. Medida de la acomodación relativa negativa y positiva (ARN y ARP) ........ 84
Figura 15. Diferencia media (DM) y coeficiente de repetibilidad (CDR) para la medida
de la acomodación relativa negativa (ARN) y positiva (ARP). En ambos casos la
repetibilidad el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDR*) y se
anotaron los límites del intervalo de acuerdo al 95% de Bland y Altman, superior
(S) e inferior (I). ...................................................................................................... 85
Figura 16. Medida de la desviación ocular con la técnica del prisma cover test en visión
próxima (izquierda) y en visión lejana (derecha). .................................................. 93
Figura 17. Punto de para la medida de forias horizontales con la técnica de von Graefe
utilizando el foróptero............................................................................................. 94
Figura 18. Medida de forias con varilla de Maddox en visión próxima utilizando el
foróptero................................................................................................................. 96
Figura 19. Medida de forias en visión próxima con el método de Thorington modificado.
............................................................................................................................... 97
Figura 20. Tarjeta Bernell Muscle Imbalance Measure (MIM) utilizada para medir la
foria en visión próxima. .......................................................................................... 99
Figura 21. Tendencia de valores medios de las distintas técnicas de medida de

desviación horizontal............................................................................................ 101
medida de la desviación ocular horizontal en visión lejana. ................................ 103
desviación ocular horizontal en visión próxima.................................................... 104
x
Lista de figuras
desviación ocular vertical en visión próxima. En los tres métodos la distribución de
las diferencias no fue normal y se tomó como coeficiente de repetibilidad el
percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDR*).................................... 106

métodos que miden la foria horizontal en lejos (6 m). La línea continua representa
la diferencia media (DM) entre las medidas obtenidas con los distintos métodos.
Las líneas discontinuas indican los límites superior (S) e inferior (I) del intervalo de
acuerdo al 95% (DM ±1,96·DE). .......................................................................... 109

métodos que miden la foria horizontal en cerca (40 cm). La línea continua
representa la diferencia media (DM) entre los distintos métodos. Las líneas
discontinuas indican los límites superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al
95% (DM ±1,96·DE). ............................................................................................ 110

métodos que miden la foria vertical en visión próxima (40 cm). La línea continua
representa la diferencia media (DM) entre métodos. Las líneas discontinuas
indican los límites superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al 95% (DM
±1,96 DE). En todos los casos la distribución de las diferencias no fue normal y se
tomó como coeficiente de concordancia el percentil 95 del valor absoluto de las
diferencias (CDC*). .............................................................................................. 112
Figura 28. Medida de las vergencias fusionales horizontales con diasporámetro ..... 138
Figura 29. Medida de las reservas fusionales horizontales con barra de prismas ..... 139
Figura 30. Medida del punto próximo de convergencia (PPC). .................................. 140
medida del punto próximo de convergencia (PPC). Tanto en la rotura (Ro) como
en el recobro (Re) la distribución de las diferencias no fue normal y se tomó como
coeficiente de repetibilidad el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias
(CDR*).................................................................................................................. 141
medida de las reservas fusionales (VFN y VFP) con barra de prismas en lejos.
Cuando la distribución de las diferencias no fue normal y se tomó como coeficiente
de repetibilidad el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDR*)....... 144
medida de las reservas fusionales (VFN y VFP) con diasporámetro en lejos.
xi
Lista de figuras

medida de las reservas fusionales (VFN y VFP) con barra de prismas en cerca.
medida de las reservas fusionales (VFN y VFP) con diasporámetro en cerca.

métodos que miden las reservas fusionales horizontales en lejos (6 m). La línea
continua representa la diferencia media (DM) entre las medidas obtenidas con
diasporámetro y con barra de prismas. Las líneas discontinuas indican los límites
superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al 95% (DM ±1,96·DE). Cuando
la distribución de las diferencias no fue normal, se tomó como coeficiente de
concordancia el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDC*).......... 150

métodos que miden las reservas fusionales horizontales en cerca (40 cm). La línea
continua representa la diferencia media (DM) entre las medidas obtenidas con
diasporámetro y con barra de prismas. Las líneas discontinuas indican los límites
superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al 95% (DM ±1,96·DE). Cuando
la distribución de las diferencias no fue normal, se tomó como coeficiente de
concordancia el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDC*).......... 151
Figura 38. Correlación entre la medida del PPC y la VFP en VP medida con barra de
prismas (izquierda) y con diasporámetro (derecha)............................................. 152
medida de flexibilidad de vergencias (FV) con flippers de 3 BI / 12 BE. La
repetibilidad el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDR*)............ 162
Figura 40. Correlación entre las medidas de flexibilidad de vergencias inicial y final.164
Figura 41. Estereoagudeza con el test de Frisby ....................................................... 173
Figura 42. Estereoagudeza con el test TNO .............................................................. 174
Figura 43. Estereoagudeza con el test de Randot ..................................................... 176
Figura 44. Estereoagudeza con el test de Titmus ...................................................... 177
xii
Lista de figuras
Figura 45. Diferencia media (DM) y límites del intervalo de acuerdo al 95% de Bland y
Altman, superior (S) e inferior (I) para los diferentes tests de medida de la
estereoagudeza en cerca.En todos los casos la distribución de las diferencias no
fue normal y se tomó como coeficiente de repetibilidad el percentil 95 del valor
absoluto de las diferencias (CDR*). ..................................................................... 179

métodos que miden la estereoagudeza en visión próxima. La línea continua
representa la diferencia media (DM) entre las medidas obtenidas con los distintos
métodos. Las líneas discontinuas indican los límites superior (S) e inferior (I) del
intervalo de acuerdo al 95% (DM ±1,96 DE). En todos los casos la distribución de
las diferencias no fue normal y se tomó como coeficiente de concordancia el
percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDC*).................................... 183
Figura 47. Gráfica de Bland y Altman correspondiente al estudio de concordancia entre

los métodos de medida A y B (ejemplo). ............................................................. 235
Figura 48. Gráfica de correlación entre los métodos de medida A y B (ejemplo) ...... 238
xiii
PARTE I:
Aspectos Generales
Capítulo 1 Introducción
Introducción
La medida clínica de calidad es la condición básica tanto de la investigación clínica de
excelencia, como de la correcta atención a los pacientes, pues sin ella los cambios
clínicos, los éxitos, o los fracasos de un tratamiento no pueden ser correctamente
detectados. La atención clínica en optometría se realiza mediante la entrevista, la
observación y las pruebas clínicas. Las características más importantes a tener en
cuenta al aplicar las pruebas son su repetibilidad, su validez y su capacidad
discriminativa. La repetibilidad parece ser la cualidad más importante de una prueba,
porque influye en las demás. Las pruebas deben tener alta repetibilidad para que
puedan ser válidas y para que tengan buena capacidad discriminativa.
Uno de los problemas que se presenta al clínico que quiere elegir una determinada
prueba, entre las diversas que existen con la misma finalidad, es el desconocimiento
de la repetibilidad de dichas pruebas. Interesa conocer si las dos pruebas son
comparables o si existen diferencias que permitan afirmar la superioridad de una de
ellas sobre la otra en términos de repetibilidad.
Tal y como expresa Bullimore 4 en su editorial no hay duda de que los estudios de
repetibilidad aportan información importante tanto para los clínicos como para los
investigadores. Esos resultados nos dicen que algunas pruebas tienen elevada
repetibilidad y, en cambio, otras presentan una variabilidad preocupante. Con estos
estudios, el clínico conocerá las limitaciones de sus medidas y estará más orientado a
la hora de adquirir futuros instrumentos. Por su parte, los investigadores elegirán las
pruebas más adecuadas al planificar sus investigaciones. Los clínicos somos personas
de costumbres y solemos elegir unas determinadas pruebas que aplicamos
exactamente igual a nuestros pacientes durante años. Sin embargo, hay ocasiones
1
Introducción Capítulo 1
donde los resultados de un estudio de repetibilidad nos permiten darnos cuenta de que
otras técnicas disponibles presentan mejor desempeño y que nuestro modo tradicional
de hacer las cosas no siempre es el mejor.
Existen, al menos, cuatro áreas en las que la evaluación del cambio en los resultados
de las pruebas puede ser importante en la toma de decisiones clínicas:
(1) La detección de enfermedades
(2) El control de la remisión o de la progresión de la enfermedad
(3) El control del efecto de los tratamientos
(4) La evaluación de las diferencias en el desempeño bajo diferentes
condiciones de prueba5.
A pesar de la obvia importancia de valorar el cambio en los resultados de cada prueba,
hay poca normativa sobre la significación del cambio y cuando existe, raramente se
utiliza. Consecuentemente, los profesionales juzgan la importancia clínica del cambio
experimentado por un paciente en determinada prueba basándose en su propia
intuición.
Revisando las publicaciones del área biosanitaria se observa que cada vez existen
más estudios sobre la repetibilidad de los tests. Sin embargo, en el ámbito de las
anomalías binoculares (acomodación, convergencia) no existen muchos trabajos, no
hay siempre consenso entre sus conclusiones y sólo recientemente están
analizándose los datos con las técnicas estadísticas adecuadas. Fruto de esta
situación, que será analizada con más detalle en el capítulo F UNDAMENTACIÓN
TEÓRICA y en el sub-apartado INTRODUCCIÓN de cada uno de los experimentos,
2
surgió la idea de plantear este estudio cuyos objetivos se plantean en el siguiente
apartado.
Objetivos de esta investigación

El presente trabajo se enmarca dentro de la línea de investigación sobre evaluación de
pruebas optométricas desarrollada por el equipo de investigación de Optometría
Infantil, Visión Binocular y Ortóptica del Departamento Óptica II (Optometría y Visión)
de la UCM, dirigido por el profesor Barra. El principal objetivo de esta investigación
fue estudiar la repetibilidad de las pruebas de visión binocular más habitualmente
utilizadas dentro del examen optométrico en una población de adultos jóvenes con
altas demandas visuales y visión binocular normal.
En primer lugar, se quiso averiguar la repetibilidad de las pruebas sometidas a
estudio. En concreto, el estudio se centró en la repetibilidad intra-examinador que es la
repetibilidad de una prueba para un único examinador utilizando la misma metodología
en varias ocasiones diferentes. Para ello, de cada prueba se tomaron medidas en dos
ocasiones diferentes separadas temporalmente y se compararon entre sí. Para que la
repetibilidad de una prueba sea alta la diferencia entre las dos medidas debe ser lo
menor posible en comparación con el rango típico de resultados de la variable
evaluada mediante dicha prueba. Si las medidas hubieran sido tomadas por varios
examinadores se estaría introduciendo otra fuente de variabilidad y cabría esperar un
aumento del error de la medida. Probablemente este aumento del error no sería
importante en aquellas pruebas en las que la intervención del examinador en la
medida es pequeña (pruebas subjetivas) y sería más elevado en las pruebas
objetivas5.
3
En segundo lugar, puesto que se han descrito variadas pruebas optométricas para
evaluar la misma habilidad visual, se quiso comparar entre sí los resultados ofrecidos
por cada una de las pruebas destinadas a medir el mismo parámetro. De este modo se
pudo establecer el nivel de concordancia entre los resultados de los distintos
procedimientos orientados a caracterizar determinada habilidad y establecer si se
pueden o no considerar pruebas intercambiables o por el contrario parecen medir
cualidades distintas.
Aunque a lo largo de los años se han propuesto numerosos métodos clínicos y
experimentales de evaluación del estado binocular, este trabajo se centró en analizar
las pruebas más ampliamente utilizadas en la práctica clínica habitual. En este trabajo
se propusieron los siguientes objetivos concretos:
(1) Estandarizar las condiciones de contorno y la metodología a aplicar al
administrar las pruebas estudiadas.
(2) Determinar la repetibilidad intra-examinador de los tests.
(3) Comparar la repetibilidad de los distintos tests.
(4) Determinar si hubo alguna diferencia sistemática (o sesgo relativo) entre los
distintos métodos que miden la misma cualidad visual.
(5) Establecer el grado de concordancia entre parejas de tests que miden la
misma variable.
La hipótesis general del estudio es que las pruebas tienen distintos valores de
repetibilidad y que algunas de ellas tienen mejores valores de esta característica. Se
espera que los métodos objetivos muestren mejor repetibilidad que los subjetivos. En
cuanto a la concordancia, la hipótesis general es que dentro de cada grupo de pruebas
4
que evalúan la misma variable, unas parejas de métodos tienen mejor concordancia
entre sí que otras parejas. Además, si la repetibilidad de uno de los métodos de la
pareja es baja, el grado de concordancia entre ambos será probablemente bajo
también y si ambos métodos de la pareja tienen escasa repetibilidad, la situación será
aun peor. Ambas hipótesis se han puesto a prueba en esta investigación,
particularmente para cada conjunto de métodos que miden la misma variable: amplitud
de acomodación, valor de la heteroforia, etc.
Aportaciones novedosas
El interés de esta tesis surge, en parte, debido a la escasez de investigación existente
sobre la repetibilidad de muchas de las pruebas de estudio de la visión binocular aquí
estudiadas. La Tabla 1 resume el trabajo de revisión sobre el estado actual del tema
de la tesis doctoral y posteriormente en los apartados Introducción y Discusión de
cada experimento se discutirán con detalle los resultados concretos de las
investigaciones aludidas. En la Tabla 1 se puede ver que el presente trabajo es el
primero que estudia la repetibilidad de varias de las pruebas analizadas, por ejemplo,
en la evaluación de la acomodación relativa negativa y positiva, en la medida del
retraso acomodativo con los cilindros cruzados fusionados y en la medida de la
estereoagudeza con el test TNO y con el test de Titmus. En otros casos, es el primer
estudio en el que se han utilizado los protocolos estadísticos más apoyados en la
actualidad para establecer la repetibilidad de una prueba clínica y el grado de
concordancia entre distintas pruebas que evalúan la misma habilidad visual, tal es el
caso de la amplitud de acomodación por el método de las lentes negativas o por el de
alejamiento y el de la flexibilidad acomodativa con flippers. Por último, hay algunas
pruebas en las que la repetibilidad sólo ha sido correctamente establecida en un rango
de edad diferente al de la muestra del presente estudio. Así, la medida de la
5
flexibilidad de vergencias6 se ha estudiado en présbitas, mientras que la medida del
punto próximo de convergencia (PPC) 7, de la amplitud de acomodación por
acercamiento7 y de la flexibilidad acomodativa 8-10 sólo se ha estudiado correctamente
en niños.
Tabla 1. Estado actual del tema en el ámbito de los estudios de

repetibilidad y concordancia de las pruebas que evalúan las
habilidades visuales binoculares
HABILIDAD
ESTADO ACTUAL DEL TEMA
ESTUDIADA
- No hay trabajos previos que utilicen los métodos estadísticos

recomendados para estudiar la repetibilidad del método de las lentes
negativas.
AMPLITUD DE
- La técnica de acercamiento sólo se ha analizado de forma correcta en
ACOMODACIÓN
niños
- No hay estudios de concordancia que apliquen el análisis estadístico
adecuado.
FLEXIBILIDAD
- No hay trabajos previos que utilicen la metodología recomendada
ACOMODATIVA
- Ha sido un aspecto algo más estudiado y se han encontrado trabajos
RETRASO
previos de los distintos métodos excepto de la prueba de los cilindros
ACOMODATIVO
cruzados fusionados (CCF)
ACOMODACIÓN
- No hay ningún trabajo que estudie la repetibilidad de estas pruebas
RELATIVA
- Es posiblemente una de las habilidades visuales más estudiada en los

últimos 50 años, sin embargo se ha observado una importante falta de
DESVIACIÓN OCULAR homogeneidad metodológica que dificulta notoriamente la
comparación de resultados de las distintas investigaciones.
- Sólo se han aplicado los métodos estadísticos recomendados en la
medida del punto de rotura base externa con diasporámetro y con la
prueba del PPC, pero no se ha estudiado la medida base interna, ni el
RESERVAS emborronamiento o el recobro base externa y además, se llevó a cabo
FUSIONALES con niños.
HORIZONTALES - No se ha estudiado la medida de reservas fusionales con barra de
prismas.
- No hay estudios de concordancia
FLEXIBILIDAD DE
- Sólo se ha realizado un análisis estadístico correcto en présbitas.
VERGENCIAS
- No hay estudios de repetibilidad intra-examinador para el test TNO ni
para el test de Titmus.
ESTEREOAGUDEZA
- No hay estudios de concordancia que apliquen el análisis estadístico
adecuado.
6
Tras revisar las publicaciones relacionadas con el propósito de este trabajo se ha
detectado una falta de coincidencia sobre la forma de abordar el análisis estadístico en
este tipo de estudios; por lo que esta tesis aporta el hecho de estudiar todas las
pruebas bajo el mismo patrón.
Está claramente justificada la conveniencia de un estudio cuyos resultados aporten
información que permita establecer la prueba más adecuada para su uso clínico desde
el punto de vista de su repetibilidad. Las características más importantes que se
pueden encontrar en los artículos de investigación que describen la utilidad de una
prueba clínica son su validez, su capacidad de discriminación y su repetibilidad intra-
examinador e inter-examinador11. La prueba ideal debe tener buena repetibilidad, una
buena validez, una buena capacidad discriminativa y ser fácil de administrar. De estos
aspectos, la presente investigación se centró en tratar de determinar cuales de las
pruebas utilizadas para evaluar la visión binocular presentan una buena repetibilidad
intra-examinador.
Las principales aportaciones de la presente investigación al ámbito de la práctica
clínica, han sido las siguientes:
Descripción detallada de cada procedimiento
En el apartado método de los distintos capítulos se ha descrito con detalle el
protocolo seguido al administrar cada una de las pruebas estudiadas. Para su
preparación se han utilizado como fuentes de información los principales manuales
optométricos11-16 así como las instrucciones que acompañan al instrumento o test
cuando procedía. Por lo que de esta tesis se puede desprender un pequeño
manual de instrucciones en el que se estandarizan las pruebas clínicas de visión
binocular más habituales.
7
Repetibilidad intra-examinador.
La Tabla 2 refleja la diferencia media (DM) y el coeficiente de repetibilidad (CDR)
(ver apartado 3.3. Tratamiento estadístico de los datos) que corresponde al
mínimo cambio clínicamente significativo para cada una de las pruebas estudiadas
para una población clínicamente normal de adultos jóvenes (18 a 32 años). Los
CDRs además de permitir comparar las distintas pruebas entre sí, representan el
límite inferior de las variaciones potenciales intra-examinador.
Desgraciadamente cuando un clínico trata y controla determinada alteración para
poder tener la confianza de que el cambio que se ha producido en la cualidad
medida en un paciente es un cambio real y no una variación natural y esperable
entre distintas sesiones de medida, será necesario que utilice las diferencias
extremas limitadas por los límites de repetibilidad. Cuanto más grandes sean las
diferencias test-retest más difícil será tomar las decisiones clínicas para fijar un
diagnóstico y un tratamiento.
Teniendo en cuenta los amplios CDR de varias de las pruebas evaluadas, cabe
reflexionar sobre si de deben considerar los datos medidos a un paciente en un
examen clínico desde la perspectiva de las mayores diferencias respecto a los
datos medidos que pueden existir debidos a errores naturales del proceso de
medida. Respecto a esto hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes
tienen un comportamiento cercano a lo típico pero, por supuesto, hay unos pocos
pacientes problemáticos que no cumplen esta expectativa. Sugiero analizar los
datos clínicos de la mayoría de los pacientes utilizando las diferencias medias
(DM) encontradas para cada prueba y preguntarse si se alteraría el diagnóstico si
las medidas observadas cambiaran según marcan los límites de acuerdo al 95%
(CDR).
8
Será importante considerar las diferencias extremas cuando haya inconsistencias
en el examen del paciente; por ejemplo, cuando unos datos clínicos apoyen el
diagnóstico de determinada alteración, y sin embargo el paciente no presente
síntomas o éstos sean muy leves en comparación de los esperados para ese
diagnóstico. También se recomienda considerar las diferencias extremas cuando
un paciente presente los síntomas característicos de determinada alteración, pero
los resultados de las pruebas clínicas aplicadas se encuentren dentro de lo los
rangos de normalidad.
Se debe tener en cuenta que los valores esperados de CDR basados en las
diferencias entre sesiones para una población normal pueden llevar a concluir que
para un sujeto con determinada alteración visual se ha producido un cambio
significativo cuando puede que no sea así. Esto se debe a que cabe esperar que
sujetos con una enfermedad estable presenten variaciones considerablemente
mayores que los sujetos normales. Es decir, la estimación del error de medida
establecido para una población clínicamente normal puede que no sea igual al que
se extraería en individuos con alteración. Sin embargo, la aplicación de una tabla
estándar de valores esperados de error para una población normal como la que se
propone aquí (ver Tabla 2) es preferible a no tener en cuenta ningún criterio sobre
variaciones debidas al error de medida cuando se toman decisiones sobre la
significación del cambio en las respuestas de un paciente.
9
Tabla 2. Repetibilidad intra-examinador de las pruebas de visión

binocular
HABILIDAD ESTUDIADA DM±CDR

AMPLITUD DE ACOMODACIÓN
Acercamiento -0,61±4,76 D
Alejamiento -0,81±4,00 D
Lentes negativas -0,08±2,52 D
FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA
Binocular con flipper 0,85±6,50 cpm
Monocular con flipper 1,16±5,43 cpm
RESPUESTA ACOMODATIVA
Retinoscopía Nott -0,10±0,66 D
Retinoscopía MEM -0,23±0,98 D
Cilindros cruzados fusionados -0,05±0,75 D
Autorrefractómetro en cerca -0,12±1,00 D
ACOMODACIÓN RELATIVA
ARN con foróptero 0,03±0,75 D
ARP con foróptero -0,38±2,25 D
DESVIACIÓN OCULAR HORIZONTAL LEJOS CERCA
Cover test (neutralización) 0,10±1,17 -0,21±3,18
Cover test (media neutr.-inversión) 0,12±2,84 -0,43±4,97
Técnica de von Graefe -0,43±3,98 -0,70±9,26
Varilla de Maddox 0,53±4,53 -0,20±8,27
Método de Thorington modificado --- -0,60±6,52
DESVIACIÓN OCULAR VERTICAL CERCA
Técnica de von Graefe 0,08±1,00
Varilla de Maddox -0,03±0,70
Método de Thorington modificado 0,00±0,50
RESERVAS FUSIONALES (LEJOS)
Con barra de prismas LEJOS
o VFN: E / Ro / Re --- / 0,20±4,00 / 0,36±4,00
o VFP: E / Ro / Re 1,17±9,73 / 3,85±13,93 / 2,44±8,30
Con diasporámetro
o VFN: E / Ro / Re --- / 0,05±4,82 / 0,47±3,00
o VFP: E / Ro / Re -0,54±14,00 / 2,97±11,29 / 2,63±12,00
RESERVAS FUSIONALES (CERCA)
Con barra de prismas CERCA
o VFN: E / Ro / Re 1,54±6,60 / -0,08±8,05 / -0,21±6,00
o VFP: E / Ro / Re 2,16±10,21 / 1,30±15,00 / 2,22±11,50
Con diasporámetro
o VFN: E / Ro / Re 0,39±6,43 / -0,05±7,00 / -0,44±7,49
o VFP: E / Ro / Re 1,17±8,83 / 2,08±7,74 / 4,02±16,40
PPC: Ro / Re 0,13±3,20 / 0,03±2,77 cm
FLEXIBILIDAD DE VERGENCIAS
Con flipper de 3 BI / 12 BE 1,96 5,29 cpm
ESTEREOAGUDEZA
Test de Frisby -2,30±35 seg arc
Test TNO -3,52±60 seg arc
Test de Randot -1,23±25 seg arc
Test de Titmus 2,38±40 seg arc
Clave: DM = diferencia media (Final Inicial). CDR = coeficiente de repetibilidad. D = dioptría. = dioptría prismática. cpm = ciclos por minuto.
MEM = método de estimación monocular. ARN/ARP = acomodación relativa negativa/positiva. VFN/VFP = vergencia fusional negativa/positiva. E =
emborronamiento. Ro = rotura. Re = recobro
10
Este estudio sólo considera la variación entre medidas tomadas en una visita inicial
comparadas con una segunda visita. En la práctica clínica, durante el seguimiento
de un paciente se pueden tener datos de más de dos sesiones y es importante
darse cuenta de que siendo estrictos, los resultados del presente trabajo no serían
aplicables a esta situación. Sin embargo, en ausencia de otra normativa más
apropiada, los resultados extraídos de este estudio pueden ser una buena guía,
que siempre será mejor que no tener en cuenta ningún dato de repetibilidad de las
pruebas.
Pruebas recomendadas.
En la Tabla 3 se recoge la prueba recomendada para la evaluación de cada una de
las habilidades estudiadas, basándonos en su mayor repetibilidad intra-
examinador.
Tabla 3. Prueba recomendada para la evaluación de cada una de las

habilidades visuales binoculares estudiadas
HABILIDAD ESTUDIADA PRUEBA RECOMENDADA

AMPLITUD DE ACOMODACIÓN Lentes negativas
FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA Flipper de ±2,00 D
RETRASO ACOMODATIVO Retinoscopía Nott
ACOMODACIÓN RELATIVA ARN/ARP con foróptero
Cover test (neutralización)
DESVIACIÓN OCULAR HORIZONTAL
Método de Thorington modificado
DESVIACIÓN OCULAR VERTICAL (VP) Método de Thorington modificado
RESERVAS FUSIONALES HORIZONTALES Diasporámetro
FLEXIBILIDAD DE VERGENCIAS Flipper de 3 BI / 12 BE
ESTEREOAGUDEZA Test de Randot
11
Concordancia entre pruebas.
La Tabla 4 refleja la diferencia media (DM) y el coeficiente de concordancia (CDC)
(ver apartado 3.3. “Tratamiento estadístico de los datos”) encontrado al comparar
las diferentes pruebas que evalúan la misma habilidad visual para una población
clínicamente normal de adultos jóvenes (18 a 32 años). La amplitud de los CDCs
permite establecer si los resultados extraídos mediante dos pruebas se parecen lo
suficiente, respecto al rango normal de valores esperados para la habilidad
medida, como para poder usarlas indistintamente o, por el contrario, tienden a
aportar resultados significativamente diferentes.
Mientras que en alguna de las habilidades binoculares estudiadas el grado de
concordancia entre varias de las pruebas fue bastante bueno, por ejemplo en la
medida de los rangos de vergencia fusional negativa y entre algunas técnicas de
medida de desviación ocular. En otras cualidades visuales, el grado de
concordancia no fue tan alto como el que cabría esperar para pruebas que
supuestamente miden la misma función, por ejemplo, en la medida de la amplitud
de acomodación, de los rangos de vergencia fusional positiva o de la estereopsis.
Ello lleva a pensar que aunque todos los tests de cada grupo midan la misma
función subyacente, que se nombra como amplitud de acomodación, desviación
ocular, estereoagudeza, etc.; hay una serie de variables superimpuestas asociadas
al propio diseño de la prueba que afectan al resultado de la medida de diferente
forma o en distinto grado de modo que la entidad final medida sea diferente.
12
Tabla 4. Concordancia entre las pruebas que miden la misma

habilidad visual
HABILIDAD ESTUDIADA DM±CDC

AMPLITUD DE ACOMODACIÓN
Acercamiento Alejamiento +1,82±4,73 D
Lentes negativas Alejamiento -2,94±4,50 D
Lentes negativas Acercamiento -4,77±5,65 D
RETRASO ACOMODATIVO
Nott - MEM +0,23±0,64 D
Nott - CCF +0,72±0,95 D
Nott - AutoRx -0,08±0,98 D
MEM - CCF +0,52±1,00 D
MEM - AutoRx -0,31±0,98 D
CCF - AutoRx -0,82±0,92 D
DESVIACIÓN OCULAR HORIZONTAL LEJOS CERCA
Cover (Neutral.) - Cover (Punto central) 1,86±2,49 2,00±2,97
Cover (Neutralización) - von Graefe -0,59±4,35 0,72±6,54
Cover (Neutralización) - Maddox -3,22±5,81 0,71±7,50
Cover (Neutralización) - Thorington --- -0,59±5,82
Cover (Punto central) - von Graefe -2,45±3,91 -1,27±6,69
Cover (Punto central) - Maddox -5,08±5,28 -1,28±7,19
Cover (Punto central) - Thorington --- -2,58±6,13
Von Graefe - Maddox -2,60±4,66 -0,01±6,41
Von Graefe - Thorington --- -1,31±4,95
Maddox - Thorington --- -1,30±5,64
DESVIACIÓN OCULAR VERTICAL CERCA
Von Graefe - Maddox 0,09±1,00
Von Graefe Thorington -0,05±0,50
Maddox - Thorington -0,04±0,75
RESERVAS FUSIONALES
Diasporámetro Barra (LEJOS)
o VFN: E / Ro / Re --- / -1,2±3,5 / -1,0±3,7
o VFP: E / Ro / Re 3,0±9,5 / 1,4±10,7 / -2,6±10,5
Diasporámetro Barra (CERCA)
o VFN: E / Ro / Re 3,7±8,0 / 3,8±6,8 / -1,5±7,0
o VFP: E / Ro / Re 5,1±13,2 / 0,3±11,2 / -1,9±9,0
ESTEREOAGUDEZA
Frisby TNO -42,83±100 seg arc
Frisby Randot -7,42±30 seg arc
Frisby Titmus -22,34±45 seg arc
TNO Randot 35,41±95 seg arc
TNO Titmus 20,49±80 seg arc
Randot - Titmus -14,92±30 seg arc
Clave: DM = diferencia media. CDC = coeficiente de concordancia, D = dioptría. = dioptría prismática. cpm = ciclos por minuto.
Nott = retinoscopía Nott, MEM = retinoscopía MEM, AutoRx = autorrefractómetro en cerca, CCF = cilindros cruzados fusionados
13
Estructura de la tesis
El presente trabajo consta de dos partes: una primera parte constituida por tres
capítulos introductorios y una segunda parte en la que se detallan los experimentos
realizados, incluyendo la discusión de los resultados.
En el capítulo 1 se establecen los objetivos perseguidos con este estudio así como un
resumen de las aportaciones novedosas del mismo desde el punto de vista clínico. En
el capítulo 2, se revisa la fundamentación teórica de la investigación de forma general.
El capítulo 3, tiene por objeto describir de forma global el protocolo seguido en el
estudio, se tratan aspectos como: caracterización de la muestra, selección de pruebas
y orden de aplicación de las mismas y el tratamiento estadístico de los datos. Aspectos
como antecedentes y estado actual del tema y metodología de la investigación se
completan y particularizan para cada grupo de pruebas estudiadas dentro de los
capítulos 4 al 11.
Los capítulos del 4 al 11 exponen los distintos experimentos llevados a cabo. En todos
estos capítulos se sigue una estructura común, equivalente a la utilizada en los
artículos científicos y se compone de los siguientes apartados: Introducción, Método,
Resultados, Discusión y Conclusiones. Esta forma de presentar la parte empírica del
estudio nos permite centrarnos en cada uno de los aspectos de la visión binocular
estudiados: Los capítulos 4 al 7 tratan el estudio del sistema acomodativo: el capítulo 4
se destina a la amplitud de acomodación, el capítulo 5 a la flexibilidad acomodativa, el
capítulo 6 a la respuesta acomodativa y el capítulo 7 a la acomodación relativa. Los
capítulos 8 al 10 estudian el sistema de vergencias: el capítulo 8 se destina a las
pruebas para evaluar la desviación ocular, el capítulo 9 a la medida de las reservas
fusionales y el capítulo 10 a la flexibilidad de vergencias. Para finalizar, el capítulo 11
14
evalúa las pruebas que permiten estudiar el nivel superior de la visión binocular, la
estereoagudeza.
Finalmente, en el capítulo 12 se incluyen las conclusiones generales de la presente
tesis así como diversas propuestas para futuros estudios sobre el tema.
Para terminar, se han incorporado una serie de anexos. Los tres primeros muestran
las fichas de recogida de datos y otros documentos utilizados en la investigación. A
continuación, se incluyen dos anexos más en los que se hace un breve repaso de las
técnicas estadísticas relacionadas con los estudios de concordancia. Los dos últimos
anexos recogen las contribuciones científicas y los proyectos de investigación
relacionados con el desarrollo del doctorado.
15
Capítulo 2 Fundamentación teórica
Fundamentación teórica
La medición constituye una actividad omnipresente tanto en la práctica clínica como en
la investigación clínica y la calidad de las mediciones condiciona no sólo la calidad de
la investigación, sino también la calidad de las decisiones clínicas que se apoyan en
dichas mediciones2. Optometría es medición de estructuras y funciones oculares y
visuales. La optometría clínica realiza de manera habitual este tipo de mediciones con
el propósito de averiguar las alteraciones de esas estructuras y/o funciones que están
en la base de los problemas consultados por los pacientes. El objetivo último de las
mediciones o pruebas optométricas es el de proporcionar los datos que permitan
diagnosticar correctamente las distintas anomalías oculares y visuales, de manera que
se pueda orientar eficazmente su tratamiento.
El problema de la medida es común a toda la ciencia, pero presenta características
diferenciales en cada una de las disciplinas. Las disciplinas clínicas presentan unas
características especiales en relación con el proceso de medición, puesto que una
parte de las medidas están realizadas mediante observaciones personales, mientras
que otras se realizan mediante instrumentos. El problema de la calidad de la medición
clínica es complejo. Por un lado, las condiciones en las que se realiza la medición no
suelen ser perfectamente controlables (variabilidad fisiológica, falta de colaboración
del paciente, etc.). En segundo lugar, el proceso de medición puede verse muy
influenciado por la subjetividad del observador. Finalmente, con frecuencia no existe
un patrón de referencia aceptable para comprobar la exactitud de la medición. Estas
dificultades añadidas explican la enorme variabilidad que presentan las mediciones
clínicas2.
Fundamentación teórica Capítulo 2
Los objetivos de las medidas clínicas varían dependiendo de que sean reunidas con
fines de investigación o para intentar solucionar las quejas de un paciente. Los datos
clínicos se recopilan a través de la anamnesis, a través de la observación externa y a
partir de la aplicación de pruebas clínicas que precisan o no instrumentos. En las
últimas décadas están siendo desarrolladas nuevas pruebas clínicas con mayor
capacidad discriminativa potencial. Sin embargo, estas pruebas a menudo están poco
documentadas con respecto al rango de normalidad de los resultados y a su
repetibilidad lo que hace que la información que aportan no pueda ser usada
eficazmente. Si un clínico no conoce la fiabilidad de un test, su aplicación será
imprecisa porque no interpretará correctamente los resultados obtenidos con dicho
procedimiento.
Es muy importante optimizar el tiempo de examen (muy reducido al estudiar niños) y
aplicar en primer lugar aquellas pruebas que nos aporten la información más valiosa.
Los resultados de dichas pruebas deben permitir descartar problemas visuales y/o
seleccionar el tratamiento más adecuado para el paciente. Sin una buena medida no
se podrán detectar los cambios clínicos ni el éxito o fallo de un tratamiento 17.
Agrupando e interpretando los datos clínicos se podrá colocar al paciente en una
determinada categoría clínica, es decir, se podrá emitir un diagnóstico, establecer un
pronóstico y plantear un tratamiento.
El estudio de las variaciones en los resultados de las pruebas puede ser más
discriminativo que sus valores absolutos, ya que las variaciones intra-sujeto casi
siempre son menores que las variaciones inter-sujetos 5. A pesar de la importancia que
tiene estudiar el cambio, hay poca normativa sobre la significación clínica del
cambio, y cuando existe, es raro que se use. En la práctica, los clínicos dan un
determinado nivel de importancia a los cambios en función de su propia intuición. Para
18
que una prueba sea adecuada para detectar pequeños cambios visuales, debe tener
una alta repetibilidad; sin embargo, una alta repetibilidad no garantiza que una prueba
sea capaz de discriminar entre sujetos normales y sujetos con alteración. La
capacidad de discriminación también depende del nivel de correlación entre el
resultado de la prueba y la alteración18.
La experiencia clínica de los componentes de nuestro equipo de investigación nos
indica que en la optometría clínica existe la tendencia a utilizar determinadas pruebas
de acuerdo a la formación de cada profesional, sin ningún criterio preciso. Como cada
profesional mide una variable dada con una prueba preferida, resulta difícil comparar
entre sí las distintas mediciones y aunque el nombre de la variable medida sea el
mismo, lo que se está midiendo puede ser diferente, o hacerse incorrectamente. En
general, faltan criterios para elegir una u otra prueba para medir cada variable
visual. Se desconoce también, de manera general, la repetibilidad y la validez de las
distintas pruebas utilizadas habitualmente. Por último, hay problemas de
estandarización de la realización de cada prueba. Esta situación nos indujo a
considerar la necesidad de emprender estudios de investigación tendentes a
establecer las condiciones de las pruebas habitualmente utilizadas en optometría, en
términos de repetibilidad y validez 19.
La repetibilidad parece ser la característica más importante de una prueba, y además
influye en las demás características. Por ejemplo, si la repetibilidad de un test es baja,
es de esperar que los resultados obtenidos con dicho test correlacionen pobremente
con las medidas obtenidas con la prueba de referencia o gold standard para la
cualidad medida. Es decir, se espera que tenga una validez baja. Si un test
correlaciona muy poco consigo mismo, ¿cómo va a poder correlacionar bien con otro
test? Por otra parte, un test con baja repetibilidad es de esperar que aporte medidas
en un amplio rango de valores en sujetos normales. Esto hace que sea difícil que las
medidas de un ojo anormal caigan fuera de este amplio rango de valores normales, es
decir, es poco probable que sea un test con buena capacidad discriminativa11. Sería
importante reclamar a las compañías fabricantes que sus nuevos instrumentos se
acompañaran de los resultados de estudios de repetibilidad. De este modo el clínico
podría comparar la repetibilidad del nuevo test con la repetibilidad de los tests en ese
momento disponibles.
En resumen, es necesario que los clínicos conozcan la fiabilidad o repetibilidad de
los instrumentos y pruebas para determinar cómo de grande debe ser la diferencia
entre distintas medidas para que signifique un cambio real en la medida. También es
interesante conocer su validez para saber si aportan una medida real de la habilidad
estudiada. La repetibilidad de una prueba o de un instrumento de medida es un
prerrequisito de su validez, de manera que antes de plantearse si un instrumento mide
lo que se quiere medir, hay que asegurarse de que el instrumento mide algo de
forma reproducible, ya que si el instrumento no es repetible (fiable), resulta ocioso
plantearse el problema de su validez2. Por otra parte, una prueba ha de ser repetible,
es decir, debe producir el mismo resultado antes de poderla comparar con otro
método. Igualmente, hay que evaluar si un observador es consistente consigo mismo
al aplicar una prueba antes de evaluar la concordancia entre observadores, es decir,
se debe estudiar en primer lugar la repetibilidad intra-examinador antes que la
repetibilidad inter-examinador3.
En este estudio se evaluó la repetibilidad intra-examinador y se compararon entre sí
las distintas pruebas que evalúan la misma característica visual, estableciendo la
concordancia entre ellas.
20
Estudios de repetibilidad de pruebas clínicas

Según Muñiz20 una de las propiedades fundamentales de toda medición es su
repetibilidad. Un instrumento de medida se considera repetible si las medidas que se
hacen con él carecen de errores, es decir, son consistentes. Una prueba será
repetible si cada vez que se aplica a los mismos sujetos da el mismo resultado, dentro
de los márgenes de error. La repetibilidad, por tanto, se refiere al grado en que pueden
reproducirse los resultados obtenidos por un procedimiento de medición. Un modo de
descubrir si una medición es o no fiable consiste en repetirla o reproducirla 21. Cuando
se realiza un estudio de repetibilidad en mediciones clínicas el objetivo principal no
suele ser la comprobación de que existe variabilidad, sino la identificación de las
causas de las discrepancias, para intentar corregirlas 2.
En una medida clínica usualmente se consideran tres fuentes potenciales de
variabilidad2, 22: En primer lugar, la variabilidad debida a los sujetos en estudio, que es
en definitiva lo que tratamos de medir. Para ello, se selecciona el instrumento o la
prueba que nos ayude a distinguir entre los sujetos normales de los que presenten
determinada alteración. En segundo lugar, hay que considerar la variabilidad debida al
instrumento o procedimiento de medición. Por último, una parte de la variabilidad es
atribuible al observador. La importancia relativa de estas tres fuentes de variabilidad
depende del tipo de variable que se esté midiendo. Por ejemplo, la variabilidad debida
al observador cobra mayor importancia en las pruebas de tipo objetivo frente a las
subjetivas5. Lo comentaremos con más detalle:
a) Variabilidad debida a los sujetos del estudio: Referida a la variabilidad biológica
intrínseca del individuo que se da entre distintas medidas, debidas por ejemplo a
fluctuaciones de humor, a los ritmos circadianos, al tiempo transcurrido desde la
toma del tratamiento, cambios fisiológicos del sujeto que pueden ser resultado del
cansancio, estrés, postura, falta de atención, cambios en el estado acomodativo,
etc. Para minimizar la variación asociada al sujeto, es importante que las
condiciones bajo las cuales el sujeto es evaluado sean tan idénticas como sea
posible. En los estudios de repetibilidad debe seleccionarse muy cuidadosamente
el intervalo de tiempo. Ya que si es demasiado largo, la falta de coincidencia entre
los resultados puede deberse a variaciones que tengan un significado propio (no
debidas al azar), mientras que si es demasiado corto es posible que no haya dato
tiempo suficiente para que aparezcan las fluctuaciones debidas al azar.
b) Variabilidad inherente al instrumento o al método con el que se realiza la medición.
Debida a fluctuaciones de los factores ambientales, como temperatura, ruido de
fondo, grado de privacidad, falta de una buena interacción entre el clínico y el
paciente, etc. Además, una mala calibración de la herramienta diagnóstica también
puede llevar a errores de medida.
c) Variabilidad debida al observador: Se trata de variaciones debidas a que las
medidas han sido realizadas por distintos examinadores, donde intervienen
aspectos como la forma de dar las instrucciones al paciente y la interpretación de
sus respuestas, el ángulo de observación, el grado de experiencia, la forma de
utilizar el instrumento, la variabilidad biológica de los sentidos, etc. Además, la
precisión aparente de una prueba también puede verse afectada cuando el
observador hace la evaluación del valor de la medida conociendo el resultado de
un comportamiento previo del test.
Las fuentes de variación no pueden eliminarse totalmente. Sin embargo, deben ser
relativamente pequeñas comparadas con la variación de los resultados entre sujetos
con y sin la alteración que se esté estudiando. Es decir, lo que cuenta para aceptar
una prueba como repetible no es la magnitud del error, sino la relación entre éste y el
22
rango en que se mueven habitualmente las mediciones que se llevan a cabo con ella.
Por tanto, se puede decir que la repetibilidad no es una propiedad intrínseca del
instrumento o prueba, sino que depende de la variabilidad de la población a la que se
aplique2.
Entre las estrategias para mejorar la repetibilidad (y la validez) de una prueba se han
propuesto las siguientes3, 22.
a) Estandarización de los métodos de medición: Elaborar un manual de instrucciones
que contenga instrucciones específicas para efectuar las mediciones. Es necesario
consignar por escrito de forma precisa las instrucciones sobre cómo preparar el
entorno y el individuo, cómo llevar a cabo y anotar los resultados de una entrevista,
como calibrar el instrumento, etc. Es imprescindible que las variables estén
definidas perfectamente de forma operativa para que todos los observadores
utilicen los mismos criterios incluso ante situaciones dudosas.
b) Entrenamiento de los observadores: El entrenamiento mejora la coherencia de las
técnicas de medición, en particular cuando están involucrados varios
observadores.
c) Refinamiento de los instrumentos: Por ejemplo, si es factible y es más preciso,
conviene seleccionar instrumentos electrónicos y mecánicos para reducir su
variabilidad. Otro aspecto interesante será aumentar la claridad de las preguntas
de un cuestionario para evitar ambigüedades.
d) Repetición: Sea cual sea el origen del error aleatorio, su impacto se reduce si se
repite la medición. La principal limitación son los costes adicionales (tiempo,
material) y las dificultades prácticas asociadas. Esta estrategia sólo mejora la
repetibilidad, no la validez.
Elliot23 asegura que los datos de repetibilidad son también valiosos cuando indican el
tamaño del cambio clínicamente significativo. Esto permite al clínico saber si la
variación encontrada en la medida entre dos visitas consecutivas es clínicamente
significativa y representa una mejora o un empeoramiento de la alteración, o está
dentro del rango de variación normal para el test. Elliot se lamenta de que muy pocos
estudios han determinado el tamaño de un cambio clínicamente significativo para los
tests optométricos. Cuando se considera la magnitud de un parámetro clínico, el
conocimiento del grado de repetibilidad de las medidas es fundamental para interpretar
el resultado de forma adecuada. Por ejemplo, varios estudios han examinado los
cambios en la heteroforia resultantes del uso del ordenador. Se han detectado
cambios de hasta 3 , y la pregunta que debemos hacernos es si estos cambios son
clínicamente significativos o corresponden a una variación normal test-retest 24.
Respecto a la relación entre la repetibilidad y la validez, no hay que olvidar que una
prueba puede tener una alta repetibilidad y sin embargo no ser en absoluto válida. Es
decir, pueden estar libres de error aleatorio (ser repetibles) incluso aunque no estén
libres de error sistemático o sesgo (no ser válidas). Por otra parte una prueba puede
tener una validez alta como promedio de una serie de medidas y sin embargo, tener
una repetibilidad baja debido a que las medidas se distribuyen en un amplio rango de
valores, es decir, hay grandes diferencias entre algunas medidas. En resumen,
repetibilidad no implica validez, ni validez implica repetibilidad. El análisis de la
repetibilidad intra e inter-examinador es, en muchas ocasiones, un paso previo a la
validación de una prueba diagnóstica, ya que, si hay mucha discrepancia entre
sucesivas medidas realizada por el mismo examinador o si distintos observadores
discrepan en los resultados, la prueba, aunque teóricamente pueda ser válida, tendrá
poca utilidad clínica3.
24
En los últimos años se ha producido una cierta proliferación de artículos que versan
sobre la repetibilidad de las pruebas optométricas. Entre las motivaciones de los
estudios de repetibilidad se encontraban las siguientes4:
a) Cuando no hay consenso sobre qué test es el más adecuado entre un grupo de
candidatos que evalúan la misma faceta visual, un estudio de repetibilidad puede
ayudar a seleccionar el mejor método para la práctica clínica o para su posterior
uso en un estudio de investigación.
b) Estudiar un nuevo test o instrumento que mide la misma característica ocular que
otros anteriores.
c) Dado que la variabilidad de las pruebas utilizadas en los estudios influyen en el
tamaño de la muestra que debe ser estudiada 25 un estudio de repetibilidad nos
orientará sobre el número de sujetos que deben incluirse en futuros estudios que
incluyan los tests para los que se ha establecido el nivel de repetibilidad. Cuanto
menos repetible sea la medida de un test, mayor deberá ser la muestra.
d) Una falta de consenso en la utilidad clínica de un test también puede justificar la
realización de un estudio de repetibilidad.
Estudios de concordancia de pruebas clínicas

Sería útil que se comparara toda técnica nueva de medición con una ya establecida.
Es lógico que el optometrista clínico no disponga de tiempo para dedicarse a este tipo
de estudios, pero en el ámbito de la investigación, sin duda, es un aspecto interesante
y útil en el que trabajar. El propósito de estos estudios es comprobar si las dos
técnicas tienen un grado suficiente de acuerdo como para que la técnica nueva pueda
reemplazar a la ya existente o como para que ambas técnicas puedan usarse

indistintamente; es decir, sus resultados se parezcan tanto que ambas técnicas
pueden intercambiarse26. Para que pueda interesar reemplazar una técnica de
medición tradicional por otra nueva, esta última debe aportar alguna ventaja respecto a
la precedente: ser más sencilla de aplicar, más económica, más rápida, más eficiente,
etc.
Es frecuente que aquellas pruebas clínicas de evaluación de la visión binocular, que
se usen para medir la misma capacidad, se diferencien en varios aspectos asociados
tanto a los estímulos de fijación utilizados, como a los elementos o metodología usada
al hacer la medida. Sin embargo, a pesar de estas diferencias, en ocasiones las
pruebas se usan de forma intercambiable sin considerar si miden lo mismo.
Mediante estudios de concordancia se evalúa si las diferencias técnicas producen
resultados similares cuando se aplican al mismo sujeto y en forma simultánea o con
mínimas diferencias de tiempo que garanticen la ausencia práctica de variabilidad y
condiciones muy similares. De modo que los cambios en los resultados no se deban a
cambios fisiopatológicos en la variable medida.
Existen varias técnicas estadísticas comúnmente utilizadas para estudiar la
concordancia entre dos métodos o entre observadores. La elección de una técnica u
otra depende del tipo de variable que se evalúa. Las variables correspondientes a las
diferentes pruebas clínicas de visión binocular que se manejan en este estudio
corresponden a variables continuas, donde los números tienen representación exacta
de su valor. En el Anexo V se hace un repaso de varios procedimientos estadísticos
que correcta o incorrectamente han sido habitualmente utilizados para estudiar el
grado de concordancia entre dos pruebas.
26
Capítulo 3 Metodología general
Metodología general
Sujetos
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Los estudios de repetibilidad intra-examinador y los de concordancia entre pruebas
comparten los mismos supuestos y precisan de los mismos cálculos para determinar el
tamaño necesario de la muestra de sujetos. El cálculo que se utilizó correspondió a la
situación en que cada observador realizaba dos mediciones de cada sujeto y se
deseaba evaluar el grado de acuerdo entre ambas mediciones. Se estableció el
porcentaje de error (discordancia) entre ambas medidas que se esperaba encontrar en
torno al 5% (e=0,05), se marcó en un 5% la precisión con que interesaba realizar la
estimación del grado de acuerdo (i=0,05) y la confianza con que se quería expresar el
resultado en el 95%. A continuación trasladamos estos valores a la Tabla 5 extraída
del libro de Argimon y Jiménez 3 que presenta los resultados para el cálculo en las
situaciones más habituales y se determinó que era necesario utilizar una muestra de al
menos 41 sujetos.
Tabla 5. Número de sujetos necesarios para la estimación de la

concordancia intraobservador (Tabla H de la sección de anexos del
libro de Argimon y Jiménez3).
Amplitud del intervalo de confianza del 95% (2i)
e 0,025 0,050 0,075 0,100 0,125 0,150
0,025 316 79 -- -- -- --
0,050 653 164 73 41 -- --
0,075 1017 255 113 64 41 29
0,100 1418 355 158 89 57 40
0,125 1868 467 28 117 75 52
0,150 2384 596 265 149 95 67
e: porcentaje de error o discordancia entre ambas mediciones que se espera encontrar.
Metodología general Capítulo 3
CAPTACIÓN DE SUJETOS Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se decidió reclutar la muestra invitada a nuestro estudio entre la población de
estudiantes de 1º curso de la Escuela de Óptica perteneciente a la Universidad
Complutense de Madrid. Además de la obvia comodidad que representa contar con
participantes tan próximos al lugar donde se realiza la investigación, otra razón para
estudiar a esta población es que estos estudiantes no están adiestrados en la
aplicación de las pruebas que se les van a aplicar al ser estudiantes noveles, situación
que pudiera sesgar los resultados y no ser directamente extrapolables a otra población
clínica aleatoria de este rango de edad y con demandas visuales similares.
Al contactar con los sujetos se les explicó brevemente el objetivo del estudio y su
cometido dentro del mismo. Todos los participantes leyeron y firmaron un
consentimiento informado (ver Anexo I). El protocolo del estudio cumplió los
principios de la Declaración de Helsinki.
Los criterios clínicos de inclusión en el estudio fueron:
1. Ser alumno no repetidor de primer curso universitario y no tener aprobada o estar
simultáneamente matriculado de ninguna asignatura de carácter clínico
correspondiente a cursos superiores.
2. Sin historia de cirugía refractiva, estrabismo, nistagmo o ambliopía.
3. No estar tomando ningún medicamento ni padecer ninguna enfermedad de las que
se conozca que pudieran afectar a la acomodación, las vergencias o la motilidad
ocular.
4. No presentar signos de ninguna enfermedad ocular.
28
5. Presentar una agudeza visual (AV) compensada mayor o igual a 0,9 (20/22) en
cada ojo tanto en lejos como en cerca.
6. No presentar alteraciones acomodativas o de vergencias. Sujetos asintomáticos,
sin una tendencia de valores de las pruebas acomodativas y de vergencias que
permitiera diagnosticar una alteración binocular 14. No obstante, dadas sus altas
demandas visuales en cerca, estos sujtos sí pertenecen a una población con
riesgo de padecer dichas alteraciones binoculares. Se descartó a estos sujetos
porque puede que respondieran peor a las pruebas debido a que su sistema visual
no funciona correctamente.
La captación inicial de sujetos se llevó a cabo a través de cortas charlas introductorias
impartidas en el último cuarto de hora de una clase correspondiente a cada uno de los
cuatro grupos de alumnos de primer curso. En dicha presentación, tras destacar el
interés que tendría para ellos como alumnos noveles este primer contacto con la
investigación clínica propia de los estudios que estaban cursando, se comentó el
objetivo de la investigación que pretendía llevarse a cabo y su papel dentro de la
misma. A continuación se expusieron los requisitos principales que debían cumplir los
participantes interesados (ver listado de criterios de inclusión) y se procedió a repartir
el consentimiento informado (ver Anexo I) y el cuestionario de sintomatología e historia
ocular (ver Anexo II) que deberían traer cumplimentado el día asignado para su
primera revisión.
A esa primera cita acudieron 77 participantes, en ella se comenzaba revisando el
cuestionario que el participante traía relleno con datos como edad, sexo e historia
ocular. Este cuestionario permitió descartar a 9 sujetos con antecedentes de cirugía
refractiva (1 sujetos), estrabismo, ambliopía o enfermedad ocular (7 sujetos) y por

estar tomando varios medicamentos que podrían afectar a su visión binocular (1
sujeto).
A continuación, se establecieron las características optométricas de cada persona
mediante las siguientes pruebas:
- Agudeza visual (AV) monocular y binocular, con y sin compensación. Con esta
prueba se comprobó que todos los sujetos presentaran una AV decimal de
Snellen mayor o igual a 0,9 en cada ojo tanto en lejos como en cerca. Para tomar
la AV en lejos se utilizó el proyector (Shin-Nippon CP-30) enfocado sobre una
pantalla situada a 6 m y se usó como optotipo la E de Snellen. Para medir la AV
en cerca se utilizó la tarjeta de letras de Sloan.
- Medida de la compensación óptica habitual con el frontofocómetro (Nidek LM-
990).
- Queratometría y refracción objetiva, medidas con autorrefractómetro-
queratómetro (Topcon KR 7000P).
- Refracción subjetiva que se llevó a cabo siguiendo la metodología habitual,
usando optotipos de Snellen proyectados a 6 m (proyector Shin-Nippon CP-30) y
foróptero manual (Shin-Nippon BR-7). Se graduó buscando el máximo positivo
con la mejor agudeza visual, terminando siempre con un subjetivo binocular sin
fusión15. La refracción obtenida fue la que se utilizó al aplicar las pruebas
estudiadas.
A través de los resultados de estas pruebas iniciales se descartó a otros 4 sujetos por
presentar una AV inferior a 0,9 en uno o en ambos ojos. Los 64 participantes restantes
pasaron a realizar la primera tanda de medidas de las pruebas sometidas a estudio
30
(ver Tabla 7). Todas estas pruebas constituyen un minucioso examen de la visión
binocular. Un optometrista diferente a los que se encargaban de aplicar las diferentes
pruebas sujetas a estudio se encargó de analizar en conjunto los resultados de este
examen optométrico y pudo determinar si los sujetos presentaba una visión binocular
normal. Tras esta primera sesión de medidas se descartó a otros 2 sujetos que
resultaron ser sintomáticos y en los que pudo diagnosticarse alguna alteración
acomodativa o de vergencias14, en concreto un sujeto con insuficiencia de
acomodación y uno con insuficiencia de convergencia. También se tuvo que descartar
del estudio a un sujeto que entre la primera y la segunda sesión de medidas comenzó
un tratamiento de ortoqueratología.
Tras excluir a aquellos sujetos que no cumplieron alguno de los criterios de inclusión,
la investigación se llevó a cabo con 61 sujetos cuyo rango de edad fue de 18 a 32
años (media = 19,74; DE = 2,5 años). El rango de ametropías fue de -0.50 a -6.50 D
de miopía y de +0.50 a +1.00 D de hipermetropía y hasta 2.75 D de astigmatismo.
Las características principales de la muestra aparecen reflejadas en la Tabla 6.
Tabla 6. Características principales de la muestra. Género, medias ±

desviación estándar (DE) de la agudeza visual decimal equivalente de
Snellen (AV) y de diferentes parámetros relacionados con las
ametropías.
N = 61 (mujeres = 45, varones = 16) Media ± DE

Edad 19,74± 2,50 años
AVcc en visión lejana OD 1,38± 0,17
AVcc en visión lejana OI 1,37± 0,17
AVcc binocular visión de lejana 1,43± 0,14
Rx subjetiva OD (esfera) -0,68±1,61 D
Rx subjetiva OD (cilindro -0,25±0,50 D
Rx subjetiva OI (esfera) -0,58±1,53 D
Rx subjetiva OI (cilindro -0,25±0,51 D
Procedimiento
La Tabla 7 recoge el listado de las pruebas en las que se realizó el estudio de
repetibilidad clasificadas según la habilidad que evalúan. Se trató de incorporar
aquellas pruebas que más comúnmente se utilizan en la práctica clínica para evaluar
la visión binocular. La única excepción a este criterio correspondió a la evaluación de
la respuesta acomodativa mediante autorrefractómetro en visión próxima, donde tras
revisar la bibliografía relacionada con el tema, pareció interesante incorporar esta
prueba para confirmar la hipótesis de ser una técnica con buena repetibilidad 27.
De acuerdo con Bland y Altman28, el mejor modo para estudiar la repetibilidad de un
instrumento o prueba es tomar varias medidas en una serie de sujetos. Para ello se
debe tener en cuenta que algunas de las características de los sujetos pueden variar
con el tiempo, este es el caso de la medida del estado físico o de la salud de una
persona. Cuanto más tiempo transcurra entre sesiones de medida mayor es la
probabilidad de que hayan ocurrido cambios reales en su estado de salud o de que su
actitud ante la prueba haya cambiado. En esta situación, la repetibilidad de la prueba
será infravalorada. Esta dificultad se puede subsanar, al menos parcialmente,
efectuando la segunda medición poco tiempo después de la primera. Sin embargo, si
el intervalo de tiempo entre la aplicación de las dos pruebas es corto, es posible que el
resultado obtenido en la segunda ocasión esté influido por el aprendizaje adquirido la
primera vez, en cuyo caso ambas mediciones no serán independientes y el coeficiente
de repetibilidad estará artificialmente elevado 3. En este estudio se tomaron medidas en
dos ocasiones separadas con un intervalo de tiempo entre ellas comprendido entre un
mínimo de 24 horas (1 día) y un máximo de 10 días. Además de por razones prácticas,
se estableció este intervalo de tiempo entre la sesión inicial y la sesión final porque se
consideró que era un periodo suficientemente corto como para que la probabilidad de
32
que se produjeran cambios reales en el estado del sujeto fuera baja y suficientemente
extenso como para que los resultados obtenidos en la segunda sesión de medidas no
estuviera significativamente influenciado por el aprendizaje adquirido la primera vez.
Salvo en unos pocos casos, lo habitual fue citarles con un intervalo de 1 semana entre
sesiones de medida (media: 7,01; DE=1,60 días).
Tabla 7. Pruebas estudiadas que se clasifican según la cualidad

visual que miden
PRUEBAS ACOMODATIVAS
AMPLITUD DE ACOMODACIÓN RESPUESTA ACOMODATIVA
- Retinoscopía Nott
- Acercamiento
- Retinoscopía MEM*
- Alejamiento
- Autorrefractómetro en cerca
- Lentes negativas
- Cilindros cruzados fusionados
FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA ACOMODACIÓN RELATIVA
- Binocular con flipper - Acomodación relativa negativa
- Monocular con flipper - Acomodación relativa positiva
PRUEBAS BINOCULARES
DESVIACIÓN OCULAR RESERVAS FUSIONALES HORIZONTALES
- Cover test (punto neutro) - Diasporámetro
- Cover test (punto central)* - Barra de prismas
- Técnica de von Graefe - Punto próximo de convergencia
- Varilla de Maddox FLEXIBILIDAD DE VERGENCIAS HORIZONTALES

- Método de Thorington modificado - Flexibilidad de vergencias con flipper
ESTEREOAGUDEZA
- Test de Frisby
- Test TNO
- Test de Randot
- Test de Titmus
* MEM: método de estimación monocular. Punto central: media entre el punto de neutralización y el de inversión
La repetibilidad puede ser fácil de estudiar cuando se interpreta una prueba que no
requiere la presencia del paciente (ej. una retinografía o una topografía), sin embargo,
es más difícil cuando se trata de un hallazgo físico que requiere la presencia directa
del paciente, ya que el recuerdo de la primera exploración puede condicionar el
resultado de la segunda. Cuando en la investigación se pretende, además, comparar
varias pruebas entre sí o medir la repetibilidad inter-examinador, el diseño del estudio
será aun más complejo pues se debe tratar de asegurar la independencia de todas las
mediciones, para lo que será muy útil usar técnicas como la aleatoriedad en la
secuencia de aplicación de pruebas y las técnicas de enmascaramiento.
A la hora de aplicar las distintas pruebas estudiadas en el presente estudio se tuvieron
en cuenta los siguientes aspectos metodológicos:
1. Excepto las medidas de estereoagudeza, por una parte, y las de desviación ocular
subjetiva, por otra, que fueron aplicadas globalmente por el mismo examinador,
dentro de un grupo de pruebas que evalúan la misma cualidad visual, cada prueba
fue administrada por un examinador distinto (ver Anexo II) y además este
examinador no tuvo acceso a las medidas de la misma variable obtenidas por los
otros examinadores. Todos los examinadores fueron optometristas
experimentados. El mismo examinador se encargó de aplicar en las dos sesiones
las pruebas asignadas siguiendo exactamente el mismo protocolo en todos los
sujetos.
2. Se establecieron escenarios para las pruebas comúnmente utilizados en la práctica
clínica. Quizá la única excepción se presentó para las medidas de la estereopsis y
de las flexibilidades acomodativa y de vergencias, donde los tests de fijación se
situaron en atriles sobre una mesa, algo poco habitual en un gabinete optométrico.
34
3. Los resultados de la primera tanda de medidas no estuvieron presentes durante la
segunda sesión, para evitar que el conocimiento de los mismos pudiera influir en el
examinador29.
4. Para reducir el efecto de las variaciones diurnas en los parámetros estudiados 30,
todos las sesiones de medida se llevaron a cabo en el mismo rango horario, que
por aspectos prácticos se situó entre las 12:30 y las 14:30.
5. Para cada sujeto todas las pruebas de cada sesión se aplicaron en el mismo día,
cada sesión duraba aproximadamente 45 minutos.
6. El orden de aplicación de las pruebas se estableció de forma aleatoria * para tratar
de evitar la influencia del efecto del aprendizaje o la fatiga del sujeto. El orden se
asignó mediante extracción de bolas numeradas que correspondían a cada uno de
los tests que evaluaban la misma cualidad visual (ver Figura 1). Cada sujeto
extrajo una primera bola que indicó el primer test a aplicar, una segunda bola, para
determinar el segundo, así sucesivamente hasta establecer el orden de todas las
pruebas que conformaban un grupo. El Anexo II incluye las fichas utilizadas para
anotar los datos de cada participante en el estudio.
A menos que se diga lo contrario, todas las pruebas de visión binocular se llevaron a
cabo a través del resultado de la refracción subjetiva binocular, que correspondía al
máximo positivo, con menor cantidad de cilindro que aportaba la mejor AV. La
descripción detallada de la metodología seguida en la aplicación de cada prueba
estudiada se ha incluido en el sub-apartado Método de cada uno de los
experimentos.
*
Como será comentado en el sub-apartado Método de los correspondientes experimentos el cover test,
la retinoscopía Nott y el estererotest de Frisby se aplicaron antes de las restantes pruebas de su grupo.
Respecto al control de la variabilidad inherente a los instrumentos, con excepción del
autorrefractómetro automático, que se controlaba que estaba calibrado al principio de
cada sesión, el resto del equipamiento no era eléctrico por lo que el potencial de
variación del mismo de una sesión de medida a otra era muy bajo, pudiéndose
considerar que permaneció invariable.
Figura 1. Extracción de bolas numeradas para establecer

aleatoriamente el orden de las pruebas
Tratamiento estadístico de los datos

Una vez obtenidos los datos de toda la muestra se procedió a su tratamiento
estadístico. El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico Analyse-It
for Microsoft Excel statistical program (Leeds, UK. See http://www.analyse-it.com) y
SPSS (versión 11 para Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Tras preparar las
tablas con los valores recopilados para cada sujeto en las sesiones de medida, se
realizó una minuciosa revisión de las mismas en busca de valores no habituales o
ilógicos, también se revisaron aquellos valores que en las gráficas parecían apartarse
del comportamiento general. En cualquier caso únicamente se procedió a solventar los
escasos errores de transcripción o codificación o los valores que eran claramente un
error de medición o anotación, no eliminándose del análisis ningún valor extremo
36
(conocidos como outliers) que diera lugar a una vulneración de los principios de
representatividad de la muestra de sujetos.
Para cada prueba estudiada se calculó el valor medio y la desviación estándar del
conjunto de medidas (primera y segunda sesión) tomadas con dicha prueba. Se utilizó
el método estadístico de Bland y Altman (ver Anexo IV) para establecer el grado de
repetibilidad y el de concordancia de las pruebas 28, 31. Desde el punto de vista clínico,
la ventaja de este método es que el acuerdo de los tests se expresa en las mismas
unidades de la medida y permite al clínico establecer su propio criterio de si la
diferencia es o no significativa. Se utilizó este método cuando la distribución de las
diferencias fue aproximadamente normal, analizada mediante el test de normalidad
Anderson-Darling32. Los factores calculados fueron la diferencia media (DM), la
desviación estándar de las diferencias (DE), el coeficiente de repetibilidad (CDR = 1,96
x DE) y los límites de acuerdo al nivel de 95% (DM CDR). En los casos donde el test
preliminar de normalidad fue significativo, en vez de medir el CDR como se acaba de
describir, se calculó el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias.
También se realizó la gráfica de las diferencias (eje-y) respecto a las medias (eje-x)
para poder establecer los límites de acuerdo al 95% y tener una mejor idea de la
repetibilidad de las distintas pruebas de forma gráfica y para facilitar la comparación de
los intervalos de acuerdo de las distintas pruebas que evalúan la misma función visual.
Los límites del intervalo de acuerdo constituyen un umbral para las diferencias de
sucesivas medidas que tiene que ser superado para concluir que hay un 95% de
probabilidades de que se haya producido un cambio real en el valor no atribuible la
variabilidad natural en las medidas. Los límites del intervalo de acuerdo dan una
estimación de la repetibilidad de un determinado test pues delimitan el rango en el que

se espera que caigan el 95% de las diferencias entre medidas repetidas de la misma
prueba realizadas al mismo individuo y bajo las mismas circunstancias.
De modo similar, al estudiar la concordancia entre pruebas se analizó la distribución
de las diferencias entre las distintas pruebas que miden la misma función. Se
estableció la diferencia media (DM) y el coeficiente de concordancia (CDC = 1,96 x
DE) o el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias entre métodos si la
distribución de las diferencias no era normal. Bland y Altman 28 también sugirieron que
un buen sistema para comparar los resultados de dos métodos que miden la misma
habilidad es la representación de las diferencias entre los resultados obtenidos con los
dos métodos (eje-y) respecto a la media de los resultados de los dos métodos (eje-x)
para cada sujeto. En estos gráficos se incluyen varias líneas horizontales indicando la
diferencia media (DM) y los limites del intervalo de acuerdo entre los dos métodos, DM
± 1,96 DE de las diferencias.
Tanto en el estudio de repetibilidad como en el de concordancia se compararon las
medias mediante el test-T para muestras pareadas, estableciéndose el nivel de
significación p<0,05. No obstante a la hora de interpretar los resultados de esta prueba
se tuvo en cuenta que pequeñas diferencias podían ser estadísticamente significativas
pero no clínicamente significativas. Así mismo, como complemento del análisis
estadístico según el método de Bland y Altman, en los experimentos en los que se
comparaban más de dos pruebas se consideró adecuado realizar un ANOVA de dos
factores (método y sesión) con medidas repetidas en ambos factores. En los casos en
los que aparecieron diferencias significativas se realizaron comparaciones post-hoc
utilizando el método de comparaciones múltiples de Scheffé para determinar la
naturaleza de la significación (ver Anexo V).
38
PARTE II:
Estudio Empírico
Capítulo 4 Amplitud de acomodación
Amplitud de acomodación
Introducción
Mediante la acomodación se aumenta la potencia dióptrica del ojo para conseguir
enfocar en la retina las imágenes de objetos próximos. El punto próximo de
acomodación y el punto lejano de acomodación son los puntos conjugados con la
fovea cuando la acomodación está totalmente estimulada o totalmente relajada
respectivamente; siendo la amplitud de acomodación (AA) la distancia dióptrica entre
estos dos puntos. La capacidad de acomodación disminuye gradualmente con la edad
llegando a ser clínicamente relevante alrededor de los 40 años, dando lugar a la
presbicia. A partir de ese momento, la reserva acomodativa resulta insuficiente, lo que
ocasiona que el paciente presente dificultades en las tareas en visión cercana y
necesitará una adición positiva.
Actualmente, como consecuencia del aumento de las demandas visuales en visión
próxima, los problemas acomodativos son una causa habitual de astenopía ocular
especialmente en adolescentes y adultos jóvenes 33. En un estudio llevado a cabo con
117 pacientes menores de 35 años con síntomas astenópicos, Hokoda 34 encontró que
las disfunciones acomodativas eran las alteraciones más frecuentes. Los síntomas
suelen asociarse a la lectura y a otros trabajos de cerca y entre ellos se incluyen:
borrosidad, dolores de cabeza, tensión ocular, visión doble, fatiga, dificultad al cambiar
el enfoque de una distancia a otra y sensibilidad a la luz 35.
Una AA disminuida respecto a la esperada para la edad del paciente puede indicar la
presencia de un error refractivo (sobre todo hipermetropía latente), también puede
estar asociada a la presencia de varias alteraciones de tipo funcional o a una amplia
39
Amplitud de acomodación Capítulo 4
lista de alteraciones sistémicas. Además, un buen número de fármacos sistémicos y
oculares pueden alterar de forma significativa la AA 36.
En un examen optométrico es posible evaluar la función acomodativa mediante la
medida de la amplitud de acomodación, la respuesta acomodativa y la flexibilidad
acomodativa. Si no se evalúa cada uno de estos tres aspectos podría pasarse por alto
una alteración acomodativa37, 38

. Las medidas de AA informan sobre la máxima
capacidad del sujeto para estimular su acomodación. Las dos técnicas más conocidas
para evaluar la AA son la técnica de acercamiento y el método de las lentes negativas.
Ambas técnicas requieren que el paciente identifique correctamente el momento en
que el estímulo de fijación se vuelve borroso de forma mantenida. Un tercer método, la
técnica de alejamiento, en la que se parte de un estímulo borroso, se espera que sea
más repetible que la de acercamiento o la de lentes negativas en niños de entre 5 y 9
años39. Como estos tres métodos de medida se diferencian en el punto final de la
técnica, en el tamaño aparente del estímulo y/o en los componentes acomodativos
estimulados se espera que su grado de repetibilidad sea distinto 35.
Ante las distintas técnicas optométricas disponibles para examinar la AA, la mayoría
de los clínicos seleccionan un procedimiento para su rutina diaria según sus
preferencias personales. Sin embargo, para determinar si se ha producido un cambio
significativo en la AA, es esencial conocer la repetibilidad del procedimiento de medida
y parece razonable que se utilicen los métodos que presenten una mayor repetibilidad
y validez. Se han realizado varios estudios para comparar distintas técnicas de medida
de la AA, pero pocos investigadores han analizado la repetibilidad de las mismas 7, 40-42.
Por este motivo, el objetivo de este trabajo fue establecer la repetibilidad y la
concordancia de los tres métodos comúnmente utilizados en la práctica optométrica
40
para evaluar la AA: (1) técnica de acercamiento, (2) técnica de alejamiento y (3)
técnica de las lentes negativas.
Método
La AA se midió de forma monocular, tomándose medidas sólo en el ojo derecho de los
sujetos mientras el otro ojo permaneció tapado con un oclusor opaco. Se utilizaron tres
métodos de medida de la AA: acercamiento, alejamiento y lentes negativas. Durante la
administración de estas técnicas el sujeto llevó puesta su compensación de lejos.
Como estímulo de fijación se utilizó una tarjeta de cerca con un alto contraste negro
sobre blanco ( 80%). La tarjeta permaneció bien iluminada durante las medidas ya
que, además de la luz de sala, se dirigió un foco de luz adicional sobre la tarjeta de
fijación, controlando que no se generaran sombras sobre la misma. A continuación se
describirá la metodología específica de cada técnic:
AA POR ACERCAMIENTO
Esta técnica requería que el paciente indicara al examinador el punto en que el test de
fijación se volvía y permanecía borroso. Como estímulo de fijación se usó una letra
correspondiente a AV unidad , situada inicialmente a unos 40 cm. La tarjeta se acercó
lentamente hacia la cara del sujeto a unos 5 cm/s (ver Figura 2). Para mantener la
atención del sujeto se le pidió que nos indicara cuándo el estímulo empezaba a estar
borroso, momento en el que se instó al sujeto a intentar volver a verlo nítido. El
movimiento de la tarjeta cesó cuando el sujeto no podía identificar la letra tras 2 ó 3
Se utiliza un tamaño de estímulo cerca del umbral de resolución, pero se deja algo de reserva de
agudeza porque utilizando estímulos dentro del umbral de resolución se puede hipoestimar la AA pues
estos estímulos tan pequeños son malos estímulos acomodativos (Atchison DA, Capper EJ, McCabe KL.
Critical subjective measurement of amplitude of accommodation. Optom Vis Sci 1994; 71: 699-706).
Un movimiento demasiado rápido de la tarjeta tiende a hiperestimar la AA., mientras que si se mueve
demasiado despacio (o comenzando desde muy lejos) el sujeto podría aburrirse y dar un resultado
artificialmente reducido de la medida (Elliot DB. Clinical procedures in primary eye care. Edinburgh:
Butterworth Heinemann; 2003).
41
segundos porque estaba demasiado borrosa. Entonces se midió (en centímetros) la
distancia entre el punto de borrosidad mantenida y el plano de la gafa. Calculando la
inversa de esta distancia (en metros) se obtuvo la AA en dioptrías.
AA POR ALEJAMIENTO
En esta técnica el sujeto dirigió la mirada a una tarjeta que contenía como estímulo de
fijación una letra correspondiente a AV unidad. La tarjeta se alejó progresivamente a
una velocidad de unos 5 cm/s desde el plano de la gafa hasta que el sujeto pudo
identificar correctamente el estímulo fijado (ver Figura 2). En ese momento se midió la
distancia (en centímetros) hasta el plano de la gafa. Calculando la inversa de esta
distancia (en metros) se obtuvo la AA en dioptrías.
Figura 2. Medida de la amplitud de acomodación por acercamiento

(izquierda) y por alejamiento (derecha)
AA CON LENTES NEGATIVAS
La técnica consiste en ir introduciendo lentes negativas en pasos de 0,25 D mientras el
sujeto mira una tarjeta de optotipos situada a 40 cm (ver Figura 3). En concreto se
pidió al sujeto que dirigiera su mirada hacia un optotipo perteneciente a AV 0,9. Se
eligió un tamaño de optotipo ligeramente más grande al usado en las técnicas de
acercamiento y alejamiento para intentar compensar, al menos en parte, la
42
disminución de tamaño inducida por las lentes negativas. El sujeto avisaba al
examinador en el momento en que el estímulo de fijación se mantenía borroso, es
decir, no podía volver a verlo nítido mediante un esfuerzo acomodativo consciente. Se
anotó la lente anterior a la borrosidad mantenida. La AA se calculó como la suma de la
potencia negativa adicionada, estando el sujeto emetropizado, más 2,50 D
correspondientes al esfuerzo acomodativo necesario para ver nítido el estímulo a una
distancia de trabajo de 40 cm.
Figura 3. Medida de la amplitud de acomodación con el método de las

lentes negativas
1.1. Resultados
REPETIBILIDAD
La Figura 4 muestra las gráficas de Bland y Altman para las diferentes técnicas de
medida de la amplitud de acomodación. El eje-y corresponde a la diferencia entre las
medidas de ambas sesiones (Final Inicial) y el eje-x corresponde a la media de las
dos medidas (en D). Puesto que la escala del eje-y es la misma para todas las
gráficas, es fácil apreciar que la técnica de las lentes negativas es la que mostró una
mayor repetibilidad, pues presentó la menor diferencia media (DM = -0,08 D) y el
43
intervalo de acuerdo al 95% más estrecho. En estas gráficas también se puede ver
que la repetibilidad no variaba en función del grado de AA alcanzada.
La Tabla 8 muestra los resultados correspondientes a la repetibilidad de las tres
técnicas de medida de AA evaluadas.
Tabla 8. Repetibilidad en la medida de la amplitud de acomodación
Media (D) DE (D) DM (F-I) (D) p (test-t) CDR (D)
AA acercamiento 13,08 2,79 -0,61 p = 0,002 4,76*
AA alejamiento 11,25 1,77 -0,81 p = 0,06 4,00
AA lentes negativas 8,31 1,83 -0,08 p = 0,6 2,52
Clave: DE = desviación estándar. DM = diferencia media. CDR = coeficiente de repetibilidad, D = dioptría. F = final,
I = inicial. AA = amplitud de acomodación
* En los casos donde CDR aparece con un asterisco, se ha sustituido éste por el valor del percentil 95 del valor
absoluto de la diferencia
44
10
8 DM = -0,61 D
6 CDR* = ±4,76 D
S = 4,47 D
4
2
0
-2
-4
-6
I = - 5,69 D
-8
-10 AA (acercamiento)
-12
8 10 12 14 16 18 20
10
8 DM = -0,81 D
6 CDR = ±4,00 D
S = 3,19 D
4
2
0
-2
-4
-6
I = - 4,81 D
-8
-10 AA (alejamiento)
-12
7 8 9 10 11 12 13 14 15
10
8 DM = -0,08 D
6 CDR = ±2,52 D
4 S = 2,44 D
2
0
-2
-4 I = - 2,60 D
-6
-8
-10 AA (lentes negativas)
-12
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Media de sesiones ( I+F)/2
Figura 4. Diferencia media (DM), límites del intervalo de acuerdo al

95% de Bland y Altman, superior (S) e inferior (I) y coeficiente de
repetibilidad (CDR) para la medida de amplitud de acomodación (AA).
En la AA por acercamiento la distribución de las diferencias no fue
normal y se tomó como coeficiente de repetibilidad el percentil 95 del
valor absoluto de las diferencias (CDR*).
45
CONCORDANCIA
La Figura 5 muestra las gráficas de Bland y Altman para el estudio de concordancia
entre métodos que miden la amplitud de acomodación, el eje-x corresponde a la media
entre métodos y el eje-y a su diferencia. Las líneas horizontales representadas en
estas gráficas indican la diferencia media (DM) y los límites del intervalo de acuerdo al
95% entre parejas de métodos, DM ± 1,96·DE de las diferencias. En estas gráficas se
aprecia fácilmente el poco acuerdo existente entre los valores de AA encontrados con
el método de las lentes negativas respecto a los otros métodos. Ninguna de las
gráficas ha mostrado tendencia a que la diferencia entre métodos aumente al
aumentar el valor dióptrico, es decir, el grado de concordancia entre métodos es
independiente del nivel de AA medida.
La Tabla 9 muestra los resultados del estudio de concordancia entre las distintas
técnicas de medida de AA. Tal y como refleja la Figura 5 se puede ver que en los tres
casos tanto las DMs como los CDCs fueron elevados ( 4,50 D) por lo que las tres
técnicas no se pueden considerar intercambiables.
Tabla 9. Concordancia entre pruebas que miden la amplitud de

acomodación (AA)
DM (D) p (test-t) CDC (D)

AA acercamiento AA
+1,82 (acer. > alej.) p < 0,0001 4,73*
alejamiento
AA lentes negativas AA
-2,94 (alej. > lent.) p < 0,0001 4,50
alejamiento
AA lentes negativas AA
-4,77 (acer. > lent.) p < 0,0001 5,65*
acercamiento
Clave: DM = diferencia media. CDC = coeficiente de concordancia, D = dioptría. acer.= AA por acercamiento, alej. =
AA por alejamiento, lent. = AA con lentes negativas
* En los casos donde CDC aparece con un asterisco, se ha sustituido éste por el valor del percentil 95 del valor
46
15
Acer - Alej
10
5 S = 6,49 D
-5
-5 I = - 2,85 D
-10
-15 DM = 1,82 D
CDC* = ±4,73 D
-20
5 10 15 20
15
Lent - Alej
10
5 S = 1,56 D
-5
-10 I = - 7,44 D
-15 DM = -2,94
2,94 D
CDC = ±4,50 D
-20
5 7 9 11 13 15
15
Lent - Acer
10
5
S = 0,55 D
-5
I = - 10,09 D
-10
-15 DM = - 4,77 D
CDC* = ±5,65 D
-20
0 5 10 15 20
Media de métodos
Figura 5. Gráficas de Bland y Altman para el estudio de la

concordancia entre métodos que miden la amplitud de acomodación
(AA). La línea continua representa la diferencia media (DM) entre las
medidas obtenidas con los dos métodos. Las líneas discontinuas
indican los límites superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al
95% (DM ±1,96 DE). Cuando la distribución de las diferencias no fue
normal, se tomó como coeficiente de concordancia el percentil 95 del
valor absoluto de las diferencias (CDC*).
47
ANOVA
Los resultados de un ANOVA de medidas repetidas con dos factores (método y
sesión) mostraron diferencias significativas en función del método aplicado
(F2,120=110,45; p<0,0001) y entre las dos sesiones de medida (F 1,60=7,76; p=0,007).
Sin embargo, no se encontraron efectos de interacción entre ambos factores
(F2,120=2,74; p=0,07). El análisis post-hoc utilizando la técnica de Scheffé indicó la
presencia de diferencias significativas entre cada uno de los valores medios obtenidos
con el método de acercamiento, el de alejamiento y el de lentes negativas. La AA
media obtenida con la técnica de las lentes negativas (8,31 D) fue menor que con la de
alejamiento (11,25 D), que a su vez fue también menor que la obtenida con la de
acercamiento (13,08 D).
1.2. Discusión
REPETIBILIDAD
Es importante conocer el CDR al medir la AA por métodos subjetivos pues establece el
mínimo cambio en la AA que excede el margen de error inherente a la técnica para
cada rango de edad. El menor margen de error, menor CDR, se obtuvo para la técnica
de las lentes negativas donde un cambio de hasta 2,52 D podía deberse a errores de
medida y no a un cambio real en la AA.
Rosenfield y Cohen41 estudiaron la repetibilidad de las tres mismas técnicas de medida
de la AA en una muestra de 13 sujetos de edad similar a nuestra población (24,3 0,5
años). Sus resultados mostraron que las tres técnicas presentaban un grado similar de
repetibilidad con unos intervalos de acuerdo notoriamente mejores a los encontrados
en nuestro caso (acercamiento: 1,44 D, alejamiento: 1,39 D, lentes negativas: 1,43
D). Entre los factores que pueden contribuir a esta discrepancia está el modo en el que
48
han calculado la desviación estándar media de la muestra, a partir de la cual
calcularon el intervalo de acuerdo al 95%. Cada sujeto fue atendido un total de 5
sesiones para cada método y en cada sesión se tomaron 3 medidas. Para cada sujeto
se calculó la media y la desviación estándar de todas las medidas tomadas con el
mismo método sin considerar diferentes sesiones. Después se calculó el intervalo de
acuerdo para cada técnica a partir de la media de todas las desviaciones estándar
individuales. Es de esperar que esta metodología permita filtrar las medidas extremas.
Por otra parte, utilizaron una muestra de sujetos escasa (13 sujetos), lo que disminuye
la potencia estadística de sus resultados.
Chen et al.42 aplicando el método de alejamiento en dos ocasiones separadas en una
muestra de 18 adultos de entre 18 y 19 años. Utilizaron como estímulos de fijación
símbolos LEA (casa, círculo, cuadrado y manzana) de tamaño equivalente a una AV
decimal de aproximadamente 0,4. Encontraron una diferencia media y un intervalo de
acuerdo al 95% de 0,07±1,24 D. Las notorias diferencias entre los tests de fijación
utilizados hacen que sus resultados no sean comparables a los de este estudio.
Rouse et al.7 estudiaron la repetibilidad del método de acercamiento para medir la AA
en 20 niños de entre 9 y 10 años y encontraron una repetibilidad intra-examinador
entre sesiones diferente para los dos examinadores ( 5,32 D y 10,48 D). Nuestros
resultados (CDR = ±4,76 D) se acercan más a los obtenidos por este autor aunque se
debe tener en cuenta que en su trabajo usaron una muestra de sujetos más jovenes
en la que cabe esperar que el CDR sea mayor debido a que en niños la AA es más
elevada.
CONCORDANCIA
Respecto al grado de concordancia entre métodos, nuestros resultados han ratificado
los de otros trabajos previos que indicaban que la técnica de las lentes negativas suele
49
arrojar valores más bajos de AA que las otras dos técnicas (ver Tabla 9). Esta
diferencia se ha atribuido a la disminución de tamaño del estímulo inducido por las
lentes negativas que hace que aumente la demanda acomodativa 43. Por otra parte, la
ausencia de pistas proximales en la técnica de las lentes negativas podría contribuir a
la menor AA obtenida con este método. Por ejemplo, incluso aunque el ojo izquierdo
del sujeto esté ocluido, los cambios en la distancia física de la tarjeta podría inducir
convergencia proximal, que está ausente en la técnica de las lentes negativas. Esta
vergencia proximal podría contribuir a la AA vía el cociente CA/A, además de la
acomodación proximal que se haya estimulado directamente 33.
Otro aspecto a comentar es la influencia de que sea el paciente o el examinador quien
se encargue de mover la tarjeta al medir la AA. En este estudio fue siempre el
examinador quien desplazó la tarjeta, por lo que no se puede valorar la influencia de
este factor; sin embargo, Fitch44 demostró que en sujetos menores de 50 años se
producía un incremento significativo en la AA medida cuando era el propio paciente
quien se encargaba de mover la tarjeta, probablemente debido a una mayor
estimulación de la acomodación proximal 33. Como ya se ha comentado, en el método
de las lentes negativas la tarjeta permanecía fija a 40 cm de modo que el estímulo de
la acomodación proximal permanecía relativamente constante.
Según el estudio presente, se espera que la técnica de alejamiento muestre como
promedio una AA 2,94 D más alta que la técnica de las lentes negativas y la técnica de
acercamiento una AA 4,77 D más alta que la de las lentes negativas. En diversos
estudios se ha comparado la AA media obtenida mediante la técnica de acercamiento
y la de lentes negativas, siendo esta última siempre más baja, aunque no tan baja
Según Atchison la variación del tamaño angular no es excesiva, por ejemplo, una lente de 10 D
produce una disminución del tamaño aparente del estímulo menor del 20% (Atchison DA, Capper EJ,
McCabe KL. Critical subjective measurement of amplitude of accommodation. Optom Vis Sci 1994; 71:
699-706).
50
como la obtenida en el estudio presente 45. Por ejemplo, Rambo y Sangal46 obtuvieron
una diferencia de 1,49 D para una población cuya edad media era 27,5 años, mientras
que Kragha47 obtuvo una diferencia de 1,23 D para una población de 23 a 27 años.
Atchison et al.43 afirmaron que la técnica de acercamiento y la de alejamiento nos
aportan una medida clínicamente más relevante que la medida de la AA con lentes
negativas pues nos informan directamente del punto próximo de visión nítida. No
obstante, en la técnica de acercamiento cuando se utiliza un estímulo de tamaño fijo
se tiende a hiperestimar la AA debido, por una parte, al aumento del tamaño aparente
del optotipo que puede retrasar la detección de borrosidad y por otra, a la mayor
estimulación de la acomodación proximal33. Esta hiperestimación de la AA es más
marcada en sujetos jóvenes, con alta AA que en présbitas y pre-présbitas. Además, se
debe tener en cuenta que investigaciones previas han reflejado que los métodos
subjetivos de medida de la AA tienden a hiperestimar la acomodación real medida
objetivamente mediante autorrefractómetros clínicos. Esta hiperestimación
posiblemente se deba a que en los métodos objetivos, poco utilizados en la práctica
clínica, se excluyen los efectos de factores subjetivos como la profundidad de foco 48, 49.
La obtención de valores más elevados de AA cuando ésta se mide con la técnica de
acercamiento en comparación con la técnica de alejamiento y la de las lentes
negativas ya fue indicado en investigaciones previas 44, 50. Tras comparar el método de
acercamiento con estímulo único con otros métodos se puede considerar que la
hiperestimación de la AA con este método está entre 1,50 y 2,50 D 33, 35, 43, 51
. Este
resultado no tiene implicaciones clínicas importantes para sujetos con alta AA, pues no
es muy relevante que una AA de 8 ó 10 D se hiperestime en algunas dioptrías; sin
embargo, en présbitas jóvenes o pre-présbitas (35 - 45 años) una hiperestimación
51
puede conducir a prescribir una adición de cerca menor de la adecuada o a no
prescribir adición en un sujeto que sí la necesitaría.
Comparando las técnicas de acercamiento y alejamiento, cabe esperar que la técnica
de alejamiento tienda a mostrar valores más bajos de AA que la de acercamiento,
posiblemente debido a que en la de acercamiento el sujeto conoce la letra del test de
fijación desde el principio y le será más fácil identificarla cuando se vuelva borrosa. Por
el contrario, en la técnica de alejamiento el sujeto no conoce la letra y esperará hasta
reconocer claramente la letra antes de responder. Por otra parte, en la técnica de
alejamiento al comenzar el movimiento de la tarjeta varias dioptrías más cerca del
punto próximo de acomodación, el sujeto puede relajar su respuesta acomodativa de
modo que necesitará un notorio incremento de su respuesta acomodativa cuando el
estímulo de acomodación decreciente caiga dentro de su rango acomodativo. Es de
esperar que este cambio se produzca rápidamente en niños, pero que sea más lento
en sujetos de mayor edad13. Estos efectos se mostraron en nuestros resultados,
siendo como promedio la AA por acercamiento 1,82 D más alta que la AA por
alejamiento. Chen et al.42 utilizando como estímulos de fijación símbolos LEA (casa,
círculo, cuadrado y manzana) de tamaño equivalente a una AV decimal de
aproximadamente 0,4 en una población de 27 sujetos de 9 a 39 años (media:19,53
años). Encontraron una diferencia media entre ambas técnicas de 1,40 D
(acercamiento > alejamiento), similar a la encontrada en el presente trabajo a pesar de
las notorias diferencias en el estímulo de fijación y en el rango de edad de la muestra
de sujetos.
1.3. Conclusiones
La AA medida con el método de las lentes negativas presentó la mejor repetibilidad,
con la menor diferencia media (-0,08 D) y el menor intervalo de acuerdo al 95% (±2,52
52
D), siendo éste último notoriamente peor para las técnicas de acercamiento (±4,76 D)
y de alejamiento (±4,00 D).
Los resultados reflejaron que la técnica de alejamiento presentaba como promedio una
AA 2,94 D más alta que la técnica de las lentes negativas y que la técnica de
acercamiento una AA 4,77 D más alta que la de las lentes negativas. El grado de
concordancia entre las tres técnicas fue pobre lo que indica que estas técnicas no son
intercambiables.
53
Capítulo 5 Flexibilidad acomodativa
Flexibilidad acomodativa
Introducción
La flexibilidad acomodativa (FA) monocular hace referencia a la capacidad del sistema
acomodativo para realizar cambios rápidos del nivel de acomodación puesto en juego.
Si la prueba se realiza de forma binocular, además de evaluar la capacidad del
sistema acomodativo para cambiar el enfoque rápidamente, también se estudia la
interacción entre el sistema acomodativo y el de vergencias. Por ello se esperan
mayores valores de flexibilidad acomodativa monocular que binocular. La medida de la
FA se puede llevar a cabo, o bien alternando la potencia de las lentes interpuestas
mientras el sujeto mira un estímulo acomodativo en cerca (flipper de lentes) o
alternando la distancia de fijación entre dos estímulos, uno en lejos y otro en cerca.
Este último método tiende a dar mayores rangos de FA debido a que en la medida con
lentes suele usarse un flipper con 2,00 D, es decir, con un salto dióptrico de 4 D;
mientras que la alternancia de distancia de fijación suele hacerse desde visión lejana
(6 m) a 40 cm, de modo que el salto acomodativo es sólo de 2,50 D 52.
La inflexibilidad acomodativa es un problema común entre los no présbitas, que
genera síntomas tales como dolor de cabeza y visión borrosa 14. En la literatura no hay
unanimidad en cuanto a los valores esperados de FA, no siempre están clasificados
por grupos de edad y típicamente se han establecido para muestras no seleccionadas,
es decir, que incluían sujetos normales y sujetos con síntomas asociados a problemas
acomodativos y/o de vergencias53, 54

, lo que hace difícil establecer los criterios de
remisión si se utiliza la prueba para cribaje visual. Levine et al.30 estudiaron la FA en
una población de 93 sujetos de edades comprendidas entre 16 y 31 años y
55
Flexibilidad acomodativa Capítulo 5
encontraron que la variabilidad de los resultados de la medida de FA era mayor cuanto
mayores eran los síntomas de los sujetos.
En el estudio de Hennessey et al.55 llevado a cabo con niños (8-14 años) se encontró
que los sujetos sintomáticos realizaban significativamente peor la prueba de
flexibilidad acomodativa que los sujetos asintomáticos (FAM: p=0,01; FAB: p=0,002);
sin embargo, este comportamiento no se ha encontrado en adultos 30, 56. Esta diferente
respuesta entre niños y adultos probablemente se deba al uso de la misma prueba
estándar de FA con lentes de 2,00 D a 40 cm ya que se ha visto que la medida de la
FA sí puede diferenciar entre adultos sintomáticos y asintomáticos si se ajusta la
demanda acomodativa a la amplitud de acomodación del sujeto 57. Además, no se
recomienda medir la FA en présbitas moderados (si la amplitud de acomodación del
sujeto es menor de 4,50 D) o en présbitas absolutos 58.
Se han identificado numerosas variables en la evaluación de la FA que podrían
contaminar los resultados. Entre ellas están 59, 60:
- La profundidad de foco del sujeto
- El tamaño y la posición del texto leído
- La complejidad del estímulo
- El criterio del sujeto para juzgar si el estímulo está nítido
- El tiempo de reacción del sujeto para identificar el estímulo (automaticidad)
- El tiempo de reacción del sujeto para indicar si la tarjeta está nítida
- El tiempo necesario para que el examinador cambie las lentes
- La magnificación/minificación del estímulo inducido por las lentes
- Los factores psicológicos inherentes a la prueba.
56
Para poder controlara los parámetros no acomodativos como el tiempo de reacción y
los aspectos psicológicos, Kedzia et al.59 propusieron medir dos veces la FA,
especialmente si se trata de niños, una vez con flipper neutros y otra con 2,00 D.
Siderov y Johnston61 examinaron los efectos de varios parámetros acomodativos
sobre la FA medida con flipper de lentes en una población de 18 a 25 años y vieron
que el número de ciclos aumentaba al aumentar el tamaño del test de una AV
equivalente de Snellen de 0,8 a 0,3 (p=0,001), al disminuir la potencia de las lentes de
2,00 a 1,00 D (p<0,001), y al disminuir la distancia de observación de 40 a 25 cm
(p=0,05). Este estudio enfatiza la importancia de estandarizar las condiciones de la
prueba cuando se quieran comparar los resultados de distintos pacientes o hacer el
seguimiento de un paciente.
Aunque hay varios estudios que han estudiado la repetibilidad de la medida de FA 8-10,
no se ha encontrado ninguna investigación en la que se hayan analizado los datos con
los métodos estadísticos actualmente recomendados. Por ello, el objetivo de este
apartado fue estudiar la repetibilidad de la medida la flexibilidad acomodativa tanto
monocular como binocular siguiendo esas recomendaciones.
Método
La flexibilidad acomodativa se midió con flippers de 2,00 D. Se contabilizaron los
ciclos conseguidos en 1 minuto. En primer lugar se midió la flexibilidad acomodativa
binocular (FAB) y después la monocular (FAM) del OD. Durante las medidas el sujeto
llevaba colocada en gafa de pruebas su refracción subjetiva de lejos (ver Figura 6). Se
mantuvo encendida la iluminación de sala y se añadió un foco de luz dirigido hacia la
tarjeta de cerca que estaba situada en un atril. Como estímulo de fijación se usó una
fila de letras de alto contraste negro sobre blanco ( 80%) cuyo tamaño correspondía a
57
una AV equivalente de Snellen de 0,8. Se tuvo especial cuidado para no crear
sombras parásitas sobre la tarjeta. Se pidió al sujeto que leyera en silencio las letras y
que intentara ver nítido y simple el test lo más rápidamente posible tras cada volteo del
flipper. Se le comentó que sería normal que apreciara una borrosidad momentánea del
test tras cada volteo y que avisara diciendo ya cuando las letras estuvieran
suficientemente nítidas como para poder identificarlas, momento en el cual el
examinador se encargó de voltear el flipper. La medida siempre se inició interponiendo
las lentes de +2,00 D. En la primera tanda de medidas se dio al sujeto un periodo de
prueba de 20 segundos antes de realizar la medida.
Figura 6. Medida de la flexibilidad acomodativa con flipper de ±2,00 D.
1.4. Resultados
La Tabla 10 muestra los resultados de repetibilidad en la medida de la flexibilidad
acomodativa binocular y monocular. Ambas pruebas presentaron una baja
repetibilidad con DMs significativas y CDRs elevados. Los resultados del estudio se
muestran gráficamente en la Figura 7. El eje-y de estas gráficas corresponde a la
diferencia entre las medidas de ambas sesiones (Final Inicial) y el eje-x corresponde
58
a la media de las dos medidas (en cpm). Ninguna de las dos gráficas muestra una
tendencia a que la diferencia aumente con el valor de flexibilidad logrado, es decir, la
repetibilidad de la prueba no cambia con el número de ciclos alcanzado.
6
S = 6,03 cpm
4
-2
I = -4,33 cpm
-4
-6 DM = 0,85 cpm
FAB CDR* = ±6,50 cpm
-8
8
6 S = 6,59 cpm
-2
I = -4,27 cpm
-4
-6 DM = 1,16 cpm
FAM CDR = ±5,43 cpm
-8
0 2 4 6 8 10 12 14 16

repetibilidad (CDR) para la medida de la flexilidad acomodativa
binocular (FAB) y monocular (FAM). En la FAB la distribución de las
diferencias no fue normal y se tomó como coeficiente de repetibilidad
el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias (CDR*).
59
Tabla 10. Repetibilidad en la medida de flexibilidad acomodativa
Media (cpm) DE (cpm) DM (F-I) (cpm) p (test-t) CDR (cpm)
FA binocular 4,84 3,78 0,85 0,01 6,50*
FA monocular 5,71 4,89 1,16 0,002 5,43
Clave: FA = flexibilidad acomodativa. DE = desviación estándar. DM = diferencia media. CDR = coeficiente de

repetibilidad. F = final, I = inicial. cpm = ciclos por minuto.
* En el caso donde CDR aparece con un asterisco, se ha sustituido éste por el valor del percentil 95 del valor
1.5. Discusión
El valor medio de FAB encontrado (4,84 cpm, DE = 3,78) se sitúa casi 3 D por debajo
de los 7,72 cpm (DE = 5,15) de media del estudio de Zellers et al.62 llevado a cabo con
una población de rango de edad similar. En la FAM la diferencia de nuestros
resultados (5,71, DE = 4,89) con los resultados de Zellers et al. (11,59 cpm, DE = 5,04)
aun es más marcada. Sin embargo, Scheiman et al.63 en un estudio posterior llevado a
cabo en una población más joven encontraron unos valores medios (8 a 12 años: FAB
= 5,0 2,5 cpm; FAM = 7,0 2,5 cpm) notoriamente más bajos que Zellers et al.62 y
parecidos a los de este trabajo. Es posible que en nuestro estudio las condiciones de
laboratorio bajo las que se tomaron las medidas pudieran haber distraído a los sujetos
contribuyendo a la baja repetibilidad de la prueba y a los bajos valores medios
encontrados.
Tal y como han reflejado estudios previos 52, 62

, la medida de FA ha sido mayor en
monocular que en binocular. Este resultado es lógico porque durante la medida
binocular, el cambio de vergencia acomodativa que se produce debe ser compensado
por un cambio igual en la vergencia fusional opuesta. Sin embargo, en la medida
60
monocular sólo se cambia la demanda acomodativa, pero no la demanda de vergencia
fusional.
El margen de respuesta de una población típica a la prueba de FA es muy amplio, lo
que dificulta la interpretación de los resultados. Indudablemente, una de las razones
para ello es que la prueba es muy subjetiva. Por otra parte, las variaciones en el
diseño de las investigaciones (pruebas llevadas a cabo a distintas horas del día, toma
consecutiva de tandas de medida, grupos de distinto rango de edad, etc.) hace difícil
comparar los diferentes estudios. También se pueden detectar algunos fallos en el
diseño del experimento como no seleccionar a una población normal (asintomática) o
no enmascarar al examinador53. Ello provoca que las variaciones en los resultados de
distintos estudios puedan deberse a efectos de aprendizaje, variaciones diurnas,
variabilidad real de la prueba y a otros factores indeterminados de modo que sea
complicado extraer conclusiones generales y se desaconseja basar cualquier
tratamiento únicamente en los resultados de FA 64.
Salvo un estudio no publicado realizado por Cline y Smith con sólo 15 sujetos de
edades comprendidas entre 8 y 30 años y con resultados poco concluyentes; los
demás trabajos encontrados en los que se ha estudiado la repetibilidad de la medida
de FA se llevaron a cabo en niños (de 8 a 12 años) 8-10. McKenzie et al.8 midieron la FA
a 66 sujetos con 2,00 D en tres lunes consecutivos para estudiar su repetibilidad y
encontraron un significativo aumento del rango de FA desde la medida inicial hasta la
2ª y 3ª sesión (p<0,0001, monocular y binocular). El incremento promedio total entre la
1ª y la 2ª medidas fue 1,4 cpm (FAM) y 1,28 cpm (FAB) y entre la 1ª y la 3ª medidas
fue 2,69 cpm (FAM) y 2,47 cpm (FAB). A la vista de los resultados de McKenzie et al.8
Sus resultados aparecen comentados en el artículo Zellers JA, Alpert TL, Rouse MW. A review of the
literature and a normative study of accommodative facility. J Am Optom Assoc 1984;55: 31-37.
61
y los del presente estudio con un incremento promedio de 1,16 cpm (FAM) y 0,85 cpm
(FAB), se puede concluir que en la medida de la FA se manifiesta un efecto
aprendizaje al repetir la prueba, comportamiento ya comentado por Levine et al.30.
Rouse et al. investigaron la repetibilidad intra-sesión de la medida de FAM 9 y FAB10 en
niños con baja FA (FAM<11 cpm; FAB<8 cpm respectivamente) que fueron divididos
en dos grupos: High fail (FAM: entre 6 y 11 cpm; FAB: entre 3 y 8 cpm) y Low fail
(FAM<6 cpm, FAB<3 cpm). Compararon los resultados de FA en tres periodos
consecutivos de 1 minuto y detectaron un leve aumento del número medio de ciclos
conseguido en el 2º y en el 3º minuto respecto al número de ciclos medio conseguido
en el 1º minuto. El grupo Low fail fue el que mostró menor mejoría en minutos
sucesivos, así como menor variabilidad del cambio. La correlación entre la medida del
1º y 2º minuto y entre 1º y 3º minuto fue bastante buena para el grupo Low fail con
coeficientes de correlación entre r=0,67 y r=0,81 y la correlación fue baja para el grupo
High fail con coeficientes entre r=0,40 y r=0,45. Los autores completaron el estudio
con un ANOVA de medidas repetidas con dos factores (minuto de medida y grupo de
sujetos) y sólo encontraron diferencias significativas en función del minuto de medida
(FAM: p=0,0005; FAB: p=0,0001) que confirma la baja repetibilidad de la prueba que
también reflejó nuestro estudio.
Como en los estudios de McKenzie et al.8 y Rouse et al.9, 10, en el estudio presente la
FA mejoró significativamente en la 2ª sesión de medida respecto a los valores iniciales
(FAM: DM=1,16 cpm, p=0,002; FAB: DM=0,85 cpm, p=0,01). La diferencia media
encontrada junto con los amplios intervalos de acuerdo al 95% (FAM: CDR = ±5,43
cpm; FAB: CDR = ±6,50 cpm) como ya se ha comentado indican que la medida de FA
no presentó una buena repetibilidad.
62
1.6. Conclusiones
Las repetibilidad de la medida de flexibilidad acomodativa tanto monocular como
binocular es pobre, tendiendo a mejorarse los valores en sucesivas tandas de medida
respecto a los valores iniciales. Los clínicos deberían usar los datos de FA junto con
otras pruebas diagnósticas para entender los problemas de cada paciente y plantear
un tratamiento adecuado.
63
Capítulo 6 Respuesta acomodativa
Respuesta acomodativa
Introducción
La medida de la respuesta acomodativa (RA) nos permite establecer el plano de
enfoque del sujeto respecto al estímulo acomodativo, es decir, si se produce una hiper
o una hipo-acomodación. En la práctica clínica en vez de hablar de respuesta
acomodativa es frecuente trabajar con el error de acomodación, que corresponde a la
diferencia entre el estímulo y la respuesta acomodativa. Se habla de retraso
acomodativo si la diferencia es positiva (hipo-acomodación) y de adelanto
acomodativo si la diferencia es negativa (hiper-acomodación).
La RA depende de un grupo de factores entre los que están el error refractivo, la foria
y la profundidad de foco27, 65
. Para diagnosticar y tratar varias alteraciones
acomodativas y de visión binocular es importante evaluar la RA ante un estímulo de
visión próxima. Una hipo-acomodación o una hiper-acomodación respecto al plano
objeto es una causa frecuente de astenopía . Una baja RA, es decir un retraso
acomodativo mayor o igual a +1,00 D, principalmente se asocia a hipermetropía o
presbicia sin compensar o hipocompensada, a insuficiencia de acomodación o a una
endoforia en cerca. Sin embargo, un error acomodativo, menor o igual a 0,00 D, podría
estar asociado a hipermetropía latente, a exceso de acomodación (pseudomiopía), a
espasmo acomodativo o a exoforia en cerca 11, 58

. Así mismo, una diferencia
significativa entre la RA de ambos ojos puede indicar la presencia de un desequilibrio
refractivo y/o acomodativo58.
Cuando el error acomodativo no supere la profundidad de foco del ojo típicamente de 0,4 D
(Campbell FW. The depth of field of the human eye. Optica Acta 1957;4:157-64) el estímulo de fijación
puede seguir viéndose nítido, sin embargo, el paciente puede experimentar astenopía debido
posiblemente al efecto de la convergencia acomodativa.
65
Respuesta acomodativa Capítulo 6
Hay varias técnicas objetivas y subjetivas para medir la RA. Entre las técnicas
subjetivas una de las más utilizadas es la prueba de los cilindros cruzados fusionados
(CCF), mientras que las técnicas objetivas más empleadas se basan en la retinoscopía
dinámica , siendo las más conocidas el método de estimación monocular (retinoscopía
MEM) y la retinoscopía Nott.
Se ha considerado de forma general que la retinoscopía MEM proporciona una buena
medida de la RA, mostrando esta técnica una buena repetibilidad inter-examinador 43,
66
. La hipótesis de partida es que las técnicas basadas en retinoscopía dinámica son
más repetibles que las técnicas subjetivas. Además, es de esperar que sean más
repetibles (especialmente en sujetos jóvenes) aquellas pruebas que no requieran la
introducción de lentes adicionales para evaluar la RA, por ejemplo la retinoscopía
Nott67. Por otra parte, el autorrefractómetro objetivo de campo abierto es considerado
por algunos autores27 como la mejor técnica para medir la RA por lo que pareció
interesante comparar las medidas de las demás pruebas estudiadas con los resultados
de este instrumento.
Aunque el test de los CCF es uno de los métodos clínicos para determinar la
respuesta acomodativa más comunes, parece tener una serie de deficiencias
teóricas13. (1) El uso de estímulos rectilíneos no ayuda a situar el círculo de mínima
confusión en la retina (base de la técnica) debido a su orientación horizontal y vertical.
Estudios previos han demostrado que la RA ante ese tipo de estímulos varía
notoriamente entre individuos 68-70. (2) Además, es cuestionable que los sujetos
prefieran mantener borrosos ambos grupos de líneas situando el círculo de mínima
confusión sobre la retina o si preferirían alterar su RA para mejorar la nitidez de uno de
El principio de la restinoscopía dinámica se basa en que se observará un reflejo retinoscópico neutro

cuando el punto conjugado de la retina coincida con el plano del retinoscopio.
66
los grupos de líneas. En el último caso el error acomodativo medido no reflejaría la
respuesta habitual del paciente ante un estímulo más natural 70. (3) Por último, es de
esperar que en un sujeto joven la RA cambie tras la introducción de lentes 71, de modo
que con la prueba de los CCF se esté evaluando también la capacidad del paciente
para relajar/estimular su acomodación. Estas limitaciones hacen que en la práctica
clínica, esta prueba sea más utilizada para determinar la adición tentativa para cerca
que para conocer la RA11.
Se han realizado bastantes estudios para comparar distintas técnicas de evaluación de
la RA27, 66, 67, 70, 72, pero muy pocos investigadores han analizado la repetibilidad de las
mismas27, 73. Por este motivo, en este estudio se quiso comparar entre sí y establecer
la repetibilidad de tres técnicas objetivas de evaluación de la respuesta acomodativa
(retinoscopía MEM, retinoscopía Nott y autorrefractómetro en cerca) y de una técnica
subjetiva, los cilindros cruzados fusionados.
Método
Como ya se ha dicho, la RA se evaluó mediante las siguientes pruebas: (1)
Retinoscopía Nott, (2) Retinoscopía MEM, (3) Cilindros cruzados fusionados y (4)
autorrefractómetro en cerca. Aunque dos de estas pruebas aportan directamente la
medida de la respuesta acomodativa (Nott, autorrefractómetro), en el presente estudio
se decidió expresar los resultados como error acomodativo en todos los
procedimientos. Como el estímulo acomodativo utilizado fue de 2,50 D en todos los
casos, el error acomodativo se obtuvo como 2,50 D menos la respuesta acomodativa.
Por su parte, la retinoscopía MEM y los CCF aportan directamente el resultado en
forma de error acomodativo por lo que no fue necesario hacer la transformación. Un
error acomodativo negativo indicaba que el sujeto hiper-acomodaba, mientras que uno
positivo indicaba que estaba hipo-acomodando.
67
La retinoscopía Nott siempre se aplicó en primer lugar para evitar los posibles efectos
de la interposición de lentes positivas o negativas sobre la RA, mientras que el orden
de las restantes tres pruebas se estableció aleatoriamente mediante extracción de
bolas numeradas.
Aunque sólo se anotaron las medidas para el OD, las pruebas se aplicaron en
condiciones binoculares, es decir, los estímulos fueron vistos simultáneamente por
ambos ojos para no eliminar el efecto de la acomodación convergente 70 aunque se ha
visto que la disparidad de vergencia tiene relativamente poco efecto sobre la función
acomodativa estímulo-respuesta58, probablemente debido al bajo valor del cociente
CA/A. A continuación se describe la metodología seguida en cada uno de los
procedimientos.
RETINOSCOPÍA NOTT
El sujeto permaneció sentado y con su compensación de lejos en el foróptero. La
iluminación de sala se mantuvo atenuada y se dirigió un foco de luz hacia la tarjeta de
cerca pues con bajos niveles de iluminación del test, los pacientes jóvenes pueden
tender a hiper-acomodar72. Como estímulo de fijación se utilizó una tarjeta estrecha de
visión próxima colocado a 40 cm sobre la regla graduada de VP del foróptero, situada
de modo que el cero estaba alineado con el apex corneal (ver Figura 8). La tarjeta
incluía varias líneas de letras de alto contraste negro sobre blanco ( 80%). Se pidió al
sujeto que mirara con ambos ojos a la línea de letras correspondiente a una AV
equivalente de Snellen de 1,0. Para que la prueba informara realmente de la RA el
sujeto debía esforzarse en todo momento por ver nítidas las letras 58.
68
Se utilizó el retinoscopio de franja Heine beta 200, que inicialmente se situó a 40 cm
del paciente, justo al lado de la tarjeta de cerca , y se analizaron las sombras
retinoscópicas del OD en el meridiano horizontal. Si en esta situación no se
observaban sombras neutras, se varió la distancia de observación. Si las sombras
iniciales eran inversas, el observador se acercaba hacia el sujeto hasta que observara
la primera neutralización. Si las sombras iniciales eran directas, el observador debía
alejarse hasta que apreciara la primera neutralización.
Figura 8. Medida de la respuesta acomodativa con retinoscopía Nott.
En el momento de obtener la neutralización, el examinador, colocando un dedo sobre
la regla y anotó la distancia en centímetros desde el apex corneal hasta la posición del
retinoscopio. Las distancias se anotaron con una precisión de 0,5 cm y no se
tradujeron a dioptrías hasta que se hubo evaluado a todos los sujetos. La inversa de la
distancia de observación en el momento de ver sombras neutras (en metros)

Al aplicar la retinoscopía Nott, aunque se intentó situar el retinoscopio lo más cerca posible de la regla,
no siempre era posible estar exactamente sobre la línea de mirada del sujeto. No obstante, Brookman
mostró que si el retinoscopio se encontraba a menos de 10º de la línea de mirada el error inducido era
menor de 0,25 D (Brookman KE. A retinoscopic method of assessing accommodative performance of
young human infants. J Am Optom Assoc 1981; 52: 865-869).
69
correspondía a la RA por lo que el error acomodativo se obtuvo restando al estímulo
de acomodación correspondiente a 40 cm (2,50 D), la RA obtenida.
RETINOSCOPÍA MEM
El sujeto permaneció sentado y portando su compensación de lejos en gafa de
pruebas. La iluminación de sala se mantuvo atenuada y se dirigió un foco de luz hacia
la tarjeta de cerca, igual que se hiciera con la retinoscopía Nott. Como estímulo de
fijación se utilizó un test de visión próxima pegado en torno a la ventana del
retinoscopio (ver Figura 9). La tarjeta de fijación incluía varias líneas de letras de alto
contraste negro sobre blanco ( 80%).
Figura 9. Medida de la respuesta acomodativa con retinoscopía MEM
Se utilizó el retinoscopio de franja Heine beta 200, que inicialmente se situó a 40 cm
del plano de la gafa del sujeto controlándose la distancia mediante un cordón
calibrado. Se pidió al sujeto que mirara con ambos ojos a la línea de letras
correspondiente a AV unidad y que tratara de mantenerlas nítidas continuamente. En
esta situación se analizaron las sombras retinoscópicas en el meridiano horizontal del
70
OD. Para neutralizar las sombras el examinador interponía brevemente (<0,5 s) lentes
esféricas de la caja de pruebas hasta alcanzar la primera neutralización de las
sombras. La lente interpuesta correspondía directamente al error acomodativo, cuando
la lente era negativa significaba que el sujeto hiper-acomodaba, mientras que si era
positiva estaba hipo-acomodando.
CILINDROS CRUZADOS FUSIONADOS (CCF)
Como estímulo de fijación se utilizó una tarjeta situada a 40 cm que contenía una rejilla
formada por líneas horizontales y verticales de alto contraste negro sobre blanco
( 80%). Se mantuvo encendida la luz de sala y la luz de columna. Se colocó en el
foróptero la refracción subjetiva del sujeto y ante cada ojo se añadió la lente de
cilindros cruzados estacionarios de la rueda de accesorios del foróptero que
corresponde a unos cilindros cruzados de 0,50 D con el eje vertical a 90º (ver Figura
10). En esta situación se preguntó al sujeto qué líneas veía más nítidas, las
horizontales o las verticales. Si las veía igual de nítidas, se anotaba como resultado de
la prueba (error acomodativo) 0,00 D.
Es frecuente que en la situación de partida descrita el sujeto apreciara más nítidas las
líneas horizontales, es decir, que se mantuviera hipo-acomodando. En ese caso se
añadieron lentes positivas en pasos de 0,25 dioptrías hasta que el sujeto apreciara
igual de nítidas las líneas horizontales y las verticales, o en su defecto la primera lente
con la que pasara a ver más nítidas las verticales. Por el contrario, si inicialmente veía
más nítidas las líneas verticales, significaba que estaba hiper-acomodando por lo que
se añadieron lentes negativas hasta obtener la igualdad. O la última lente con la que
aun veía más nítidas las líneas verticales.

En esta técnica es importante interponer la lente el mínimo tiempo posible pues no se quiere que el
sistema acomodativo responda al cambio sobre el estímulo acomodativo inducido por la inserción de la
lente en frente del ojo.
71
Figura 10. Medida de la respuesta acomodativa con el método de los

cilindros cruzados fusionados. (Al tomar la fotografía se dio la vuelta a
la tarjeta para que mostrar el estímulo utilizado).
AUTORREFRACTÓMETRO
El autorrefractómetro Shin-Nippon SRW-5000 § (Grand Seiko Company, Fukijama,
Japón) es un autorrefractómetro binocular por infrarrojos de campo abierto que deja
ver al sujeto una tarjeta real mostrada a cualquier distancia, lo que permite evaluar la
RA (ver Figura 11). Según trabajos previos se ha mostrado como un instrumento
válido y repetible tanto en adultos como en niños 74, 75

y ha sido usado previamente
para medir la RA con tarjetas externas 76-79.
Para realizar la medida de la RA se situó la tarjeta externa en un soperte fijo a 40 cm
del apex corneal del sujeto. Se utilizó una gafa de pruebas para colocar la refracción
subjetiva de lejos y se pidió al participante que se esforzara en todo momento por
mantener nítidas las letras correspondientes a AV unidad de la tarjeta. Se promediaron
tres medidas del autorrefractómetro correspondientes al OD y se extrajo el equivalente
esférico promedio. Para obtener la medida del error acomodativo, se sumó al
equivalente esférico promedio la demanda acomodativa interpuesta (2,50 D) de modo
§
También conocido como Grand Seiko WV-500 Autorrefractor
72
que un resultado negativo indicaba hiper-acomodación y si era positivo, hipo-
acomodación.
Figura 11. Medida de la respuesta acomodativa con

autorrefractómetro de campo abierto Shin-Nippon SRW-5000 con
estímulo de fijación en visión próxima.
1.7. Resultados
REPETIBILIDAD
medida de la respuesta acomodativa, estas gráficas resultan muy útiles para comparar
la amplitud del intervalo de acuerdo al 95% obtenido para los distintos métodos. El eje-
y corresponde a la diferencia con signos entre las medidas de ambas sesiones (Final
Inicial) y el eje-x corresponde a la media de las dos medidas para cada sujeto (en D).
Ninguna de las gráficas muestra una tendencia a que la diferencia aumente con el
valor dióptrico, es decir, la repetibilidad de las pruebas no cambiaba con el valor del
error acomodativo. La Tabla 11 muestra los resultados de repetibilidad de las técnicas
de medida de la RA evaluadas. La mejor repetibilidad la mostró la retinoscopía Nott
pues arrojó el menor intervalo de acuerdo al 95% (CDR = ±0,66 D) y una diferencia
media baja (DM = -0,10 D).
73
1,5 1,5
DM = -0,10 D DM = -0,23 D
Nott CDR = ±0,66 D
MEM CDR = ±0,98 D
1 1
S = 0,56 D
S = 0,75 D
0,5 0,5
0 0
-0,5 -0,5
I = -0,76D
-1 -1 I = -1,21D
-1,5 -1,5
0 0,5 1 1,5 -0,5 0 0,5 1 1,5
1,5 1,5
DM = -0,05 D DM = -0,12 D
CCF CDR* = ±0,75 D AutoRx CDR* = ±1,00 D
1 1
0,5 0,5 S = 0,70 D

S = 0,61 D
0 0
-0,5 I = -0,71D -0,5

I = -0,94 D
-1 -1
-1,5 -1,5
-1 -0,5 0 0,5 1 1,5 0 0,5 1 1,5

repetibilidad (CDR) para la medida de la respuesta acomodativa (RA).
En la RA con el método de los cilindros cruzados fusionados (CCF) y
con autorrefractómetro en cerca la distribución de las diferencias no
fue normal y se tomó como coeficiente de repetibilidad el percentil 95
del valor absoluto de las diferencias (CDR*).
74
Tabla 11. Repetibilidad en la medida de la respuesta acomodativa

(RA).
Error acomodativo
DM (F-I) (D) p(t test) CDR (D)
Media (D) DE (D)
Retinoscopía Nott 0,83 0,36 -0,10 0,02 0,66
Retinoscopía MEM 0,63 0,37 -0,23 0,03 0,98
CCF 0,10 0,38 -0,05 0,0005 0,75*
Autorrefractómetro en VP 0,95 0,40 -0,12 0,3 1,00*

Clave: DE = desviación estándar. DM = diferencia media. CDR = coeficiente de repetibilidad. F = final. I = inicial. D =
dioptría. CCF = cilindros cruzados fusionados. VP = visión próxima
absoluto de las diferencias
CONCORDANCIA
La Figura 13 muestra las gráficas de Bland y Altman para el estudio de concordancia
entre métodos que miden la RA, el eje-x corresponde a la media entre métodos y el
eje-y a su diferencia. Las líneas horizontales representadas en estas gráficas indican
la diferencia media (DM) y los límites de acuerdo entre parejas de métodos, DM ±
1,96·DE de las diferencias. Dado que la escala para el eje-y es la misma para todas
las gráficas, se aprecia fácilmente que no hay notorias diferencias en el grado de
acuerdo existente entre los valores de error acomodativo de los distintos métodos,
excepto en la gráfica que compara los dos tipos de retinoscopía dinámica, donde el
intervalo de acuerdo es más estrecho, indicando que las dos pruebas son más
concordantes. Por otra parte, ninguna de las gráficas ha mostrado tendencia a que la
diferencia entre métodos aumente al aumentar el valor dióptrico, es decir, el grado de
concordancia entre métodos es independiente del grado de respuesta acomodativa.
75
2 2
Nott- MEM MEM - CCF S = 1,52 D
1,5 1,5
S = 0,87 D
1 1
0,5 0,5
0 0
-0,5 -0,5
I = - 0,41 D I = - 0,48 D
-1 -1
-1,5 DM = 0,23 D -1,5 DM = 0,52 D

CDC = ±0,64 D CDC = ±1,00 D
-2 -2
0 0,5 1 1,5 -0,5 0 0,5 1
2 2
MEM - AutoRx
1,5 S = 1,67 D 1,5
1 1 S = 0,67 D
0,5 0,5
0 0
-0,5 I = - 0,23 D -0,5
-1 Nott- CCF -1 I = - 1,29 D
-1,5 DM = 0,72 D -1,5 DM = -0,31 D

CDC = ±0,95 D CDC = ±0,98 D
-2 -2
-0,5 0 0,5 1 1,5 0 0,5 1 1,5 2
2 2
1,5
Nott- AutoRx 1,5
CCF - AutoRx
DM = -0,82 D
1 S = 0,73 D 1
CDC = ±0,92 D
0,5 0,5
0 0 S = 0,10 D
-0,5 -0,5
-1 -1
I = - 0,89 D
-1,5 DM = - 0,13 D -1,5 I = - 1,74 D
CDC* = ±0,98 D
-2 -2
0 0,5 1 1,5 2 -0,5 0 0,5 1 1,5
Media de métodos

concordancia entre métodos que miden la respuesta acomodativa. La
línea continua representa la diferencia media (DM) entre las medidas
obtenidas con los distintos métodos. Las líneas discontinuas indican
los límites superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al 95%
(DM ±1,96·DE). Cuando la distribución de las diferencias no fue
normal, se tomó como coeficiente de concordancia el percentil 95 del
76
La Tabla 12 reune los resultados del estudio de concordancia entre las distintas
técnicas de medida de la RA. Como se puede ver en todos los casos se han obtenido
intervalos de concordancia muy parecidos entre sí, pero clínicamente elevados (en
torno a 1,00 D), con la única excepción del buen acuerdo que mostraron las dos
técnicas de retinoscopía dinámica (CDC = ±0,64 D).
Tabla 12. Concordancia entre pruebas que miden la respuesta

acomodativa (RA).
DM (D) p(test t) CDC (D)
Nott - MEM +0,23 (Nott > MEM) 0,0004 0,64
Nott - CCF +0,72 (Nott > CCF) <0,0001 0,95
Nott - AutoRx -0,13 (AutoRx > Nott) 0,09 0,98*
MEM - CCF +0,52 (MEM > CCF) <0,0001 1,00
MEM - AutoRx -0,31 (AutoRx > MEM) <0,0001 0,98
CCF - AutoRx -0,82 (AutoRx > CCF) <0,0001 0,92
Clave: DM = diferencia media. CDC = coeficiente de concordancia, D = dioptría. Nott = retinoscopía Nott, MEM =
retinoscopía MEM, AutoRx = autorrefractómetro en cerca, CCF = cilindros cruzados fusionados
absoluto de las diferencias
ANOVA
(F3,180=67,31; p<0,0001) y entre las dos sesiones de medida (F 1,60=19,26; p<0,0001).
Sin embargo, no se encontraron efectos de interacción entre ambos factores
(F3,180=2,53; p=0,06). Un análisis post-hoc utilizando la técnica de Scheffé indicó que
había diferencias significativas entre las medias de los distintos métodos excepto al
comparar la retinoscopía Nott tanto con el autorrefractómetro como con la retinoscopía
MEM.
77
1.8. Discusión
REPETIBILIDAD
Uno de los objetivos de este estudio fue determinar la repetibilidad de cuatro métodos
de evaluación de la respuesta acomodativa. La retinoscopía Nott se ha mostrado como
la técnica más repetible, donde diferencias entre medidas de hasta ±0,66 D pueden
atribuirse a errores de medida. En el extremo opuesto se situaron como las técnicas
menos repetibles de las estudiadas, la retinoscopía MEM y el autorrefractómetro en
cerca, donde el error de medida puede llegar a ±1,00 D (ver Tabla 11). Whitefoot y
Charman80 sugirieron que a esta amplia variabilidad en los resultados de la medida de
la RA podían contribuir las variaciones normales en los niveles de acomodación tónica
y el efecto de la foria en cerca. Cabe esperar que el punto neutro de la retinoscopía
dinámica sea más alto en endoforia que en exoforia, pues una exoforia probablemente
lleve a una mayor estimulación de la acomodación convergente y consiguientemente a
una mayor RA.
Se ha considerado de forma general que la retinoscopía MEM proporciona una buena
medida de la RA, ya que muestra una buena repetibilidad inter-examinador 73. No
obstante, para que la técnica sea repetible las lentes insertadas deben mantenerse
colocadas sólo una fracción de segundo. Se ha visto que el tiempo de latencia de la
respuesta acomodativa es de 370 mseg y la respuesta total, que incluye el periodo de
latencia y los cambios de potencia del cristalino, es de aproximadamente 1 seg 66. Por
ello es razonable decir que la lente de prueba no debería permanecer ante el ojo del
paciente más de 1 s y deberían transcurrir un mínimo de 3 s antes de interponer una
nueva lente ante el ojo del paciente 81. Por otra parte, la potente luz del retinoscopio
puede cegar momentáneamente el ojo observado, de modo que es importante que el
78
examinador identifique las sombras rápidamente, con uno o dos movimientos y
permita de nuevo al sujeto recuperar la binocularidad 58.
Por otra parte, cuando se evalúa la RA con autorrefractómetro en sujetos amétropes
es necesario medir la respuesta acomodativa a través de las lentes que compensen su
ametropía. Sin embargo, ningún autorrefractómetro comercial está diseñado para este
fin, ya que sería necesario tener en cuenta la potencia y la posición de las lentes
compensadoras como parámetros en los cálculos del autorrefractómetro. Por ello, es
posible que estos parámetros extra generen un error sistemático en las medidas de la
RA con autorrefractómetro que contribuya a la baja repetibilidad obtenida en este
estudio82.
McClelland y Saunders27 estudiaron la repetibilidad de la retinoscopía Nott como
método para valorar la RA en una población de entre 6 y 43 años de edad (media:
24,45, DE: 9,82 años). También estudiaron su validez, comparando los resultados con
los del autorrefractómetro Shin-Nippon SRW-5000. Como en el estudio presente, la
retinoscopía Nott se mostró como una técnica repetible, ya que no hubo diferencias
significativas entre las dos medidas tomadas para las distintas demandas
acomodativas empleadas en el estudio (10 D, 6 D y 4 D). El CDR fue ±1,34 D para una
demanda de 10 D, ±1,09 D para una demanda de 6 D y ±0,56 D para una demanda de
4 D. Por otra parte, mostró ser una técnica válida, ya que los resultados presentaron
un buen acuerdo con los obtenidos objetivamente mediante el autorrefractómetro,
propuesto como prueba de referencia o gold standard. No obstante, para la demanda
de 4 D, la retinoscopía Nott tendió a mostrar menor error acomodativo que el
autorrefractómetro (DM=0,1 D), comportamiento que también mostraron nuestros
resultados (ver Tabla 12).
79
CONCORDANCIA
Rosenfield et al.70 evaluaron la RA para un estímulo de 2,50 D en una muestra de 24
sujetos de 25,5 a 30,1 años (media: 25,0; DE: 0,4 años). Utilizaron el
autorrefractómetro Canon Autoref R-1, dos técnicas de retinoscopía dinámica
(neutralización mediante lentes y por variación de la distancia de trabajo) y tres
técnicas subjetivas (cilindros cruzados en cerca sin miopización y miopizando con
+1,00 D y test bicromático en cerca). Al comparar los resultados del
autorrefractómetro con las otras pruebas, la mejor concordancia lo encontraron con
la retinoscopía dinámica neutralizando mediante variación de la distancia de trabajo
(CDC = 0,65 D). Para las demás técnicas la concordancia con el autorrefractómetro
fue peor y similar al obtenido en el estudio presente donde los CDC estaban cercanos
a 1,00 D. En el estudio de Goss et al.66 dos examinadores midieron la RA con tres
técnicas (retinoscopía MEM, retinoscopía Nott y autorrefractómetro Canon Autoref R-
1) a 50 sujetos (de 20 a 35 años, media 24,8). La diferencia media entre MEM y
autorrefractómetro (DM=0,51 D) y entre Nott y autorrefractómetro (DM=0,51 D) fue
mayor a la hallada en este estudio (Nott vs. AutoRx: DM=-0,13 D; MEM vs. AutoRx:
DM=0,31 D). Sin embargo, sus coeficientes de concordancia (Nott vs. AutoRx:
CDC= 0,59 D; MEM vs. AutoRx: CDC= 0,82 D) fueron menores que los de este
trabajo que fueron de ±0,98 D en ambos casos. No obstante hay que tener en cuenta
que en el estudio de Goss et al.66 al promediar los valores entre sus dos examinadores
pueden haberse limado los valores extremos y resultar un intervalo de acuerdo más
estrecho.
Al comparar la RA de CCF con las técnicas de retinoscopía dinámica, Locke y
Somers72 encontraron valores significativamente menores de error acomodativo con la
prueba de los CCF que con las técnicas de retinoscopía dinámica; resultados
coincidentes con los del estudio presente y los de Rosenfield et al.70. Además, se vio
80
que no influía de manera notoria el hecho de realizar la prueba partiendo de una
pequeña miopización (+1,00 D) o sin miopizar 70. En el test de los CCF la adición de
lentes hace que la respuesta acomodativa no sea estática en el adulto joven, por tanto
el error acomodativo no podrá ser evaluado correctamente. Por ejemplo, en la técnica
de los CCF un paciente que inicialmente indica ver más nítidas las líneas horizontales
puede continuar dando la misma respuesta después de la introducción de lentes
positivas y la consiguiente relajación de la acomodación. En esta situación, el punto
final puede estar en función no sólo de la respuesta acomodativa, sino también de la
capacidad del sujeto para relajar su acomodación 71.
Al comparar las dos técnicas de retinoscopía dinámica entre sí, Locke y Somers72
no encontraron diferencias significativas entre la RA obtenida a partir de la
retinoscopía MEM y la Nott. Jackson y Goss 52 también encontraron una buena
concordancia entre ambos métodos en una población de 244 niños en edad escolar.
Sin embargo, Cacho et al.67 estudiaron la RA primero con retinoscopía Nott y después
con retinoscopía MEM en 50 sujetos de 15 a 35 años (media: 23,96, DE: 3,17) y sí
encontraron diferencias significativas (p<0,05) (DM=0,41 D con MEM>Nott;
CDC=±0,59 D). García y Cacho83 realizaron otro estudio comparativo de las mismas
técnicas en sujetos con anomalías binoculares y concluyeron que aunque se ha
demostrado que ambas técnicas están estrechamente relacionadas, al estudiar los
límites de concordancia de ambas técnicas la técnica Nott seguía siendo la más
recomendada. Goss et al.66 encontraron como promedio de dos examinadores una
buena concordancia entre ambas técnicas con un CDC de 0,55 D, similar al de
Rosenfield et al.70 de 0,48 D y al del estudio presente (CDC= 0,64 D).
81
1.9. Conclusiones
Entre las diferentes pruebas estudiadas para medir la respuesta acomodativa se ha
confirmado que, como en estudios previos, la mayor repetibilidad la presentó la
retinoscopía Nott (prueba objetiva). Los CCF como prueba subjetiva también reflejó
una buena repetibilidad, no existiendo trabajos con los que comparar este resultado.
Al estudiar la concordancia, excepto al comparar las dos técnicas de retinoscopía
dinámica, en los restantes casos aparecieron diferencias notables en la RA medida
con los distintos métodos con CDC próximos a ±1,00 D. MEM y Nott tendieron a dar
valores de retraso acomodativo mayores (menor respuesta acomodativa) que los
obtenidos con CCF. Por su parte, el autorrefractómetro fue la técnica que mostró los
mayores retrasos acomodativos. Estos resultados se deben tener especialmente en
cuenta a la hora de determinar la adición de cerca como tratamiento en casos de
insuficiencia acomodativa o de exceso de convergencia.
82
Capítulo 7 Acomodación relativa
Acomodación relativa
Introducción
La acomodación relativa hace referencia a la cantidad de acomodación que el sujeto
es capaz de relajar (acomodación relativa negativa, ARN) o de estimular
(acomodación relativa positiva, ARP) manteniendo fijo el nivel de convergencia
necesario para fijar un estímulo situado a 40 cm.
Unos valores bajos de acomodación relativa pueden ser indicativo de un problema
acomodativo y/o de vergencias. Una ARP baja puede representar una mala capacidad
para estimular la acomodación o puede encontrarse en pacientes con endoforia o con
baja vergencia fusional negativa (VFN). Una baja ARN puede estar asociada a una
baja capacidad para relajar la acomodación, a exoforia o a vergencia fusional positiva
(VFP) reducida84. Una ARN mayor a +2,75 D podría estar asociada a una
hipermetropía hipocompensada o a una miopía hipercompensada. Sin embargo,
desde el punto de vista práctico, es raro que haya razones para medir la ARP más allá
de un nivel de -2,50 D aplicando la prueba a 40 cm 58.
El objetivo de esta parte de la investigación fue estudiar la repetibilidad de la medida
de la ARN y la ARP, aspecto del que no se ha encontrado resultados publicados.
Método
Como estímulo de fijación se utilizó una tarjeta que contenía una fila de letras
correspondiente a una AV equivalente de Snellen de 0,8 situada a 40 cm en la barra
de visión próxima del foróptero. Se colocó en el foróptero la refracción del sujeto y se
ajustó la distancia interpupilar para pruebas de cerca. Se mantuvo encendida la luz de
83
Acomodación relativa Capítulo 7
sala y la luz de columna de modo que la tarjeta estuviera bien iluminada y con un buen
contraste negro sobre blanco ( 80%). Para medir la ARN se adicionaron
binocularmente lentes positivas sobre el valor de emetropización del sujeto y para
medir la ARP se adicionaron lentes negativas. El aumento de potencia siempre se
realizó en pasos de 0,25 D. Se pidió al sujeto que mirara con ambos ojos el test y que
se esforzara por mantener nítidas las letras en todo momento. El sujeto debía indicar
el momento en el que se produjera la primera borrosidad mantenida, instante en el que
notara que las letras no estaban tan nítidas y definidas como lo estaban inicialmente,
incluso aunque pudiera seguir leyéndolas. La cantidad de adición positiva o negativa
añadida sobre la refracción del sujeto anterior al cambio, correspondió
respectivamente a la ARN o la ARP. Se midió en primer lugar la ARN y después la
ARP.
Figura 14. Medida de la acomodación relativa negativa y positiva

(ARN y ARP)
1.10. Resultados
La Tabla 13 muestra los resultados de repetibilidad en la medida de la acomodación
relativa negativa (ARN) y positiva (ARP). La prueba de la ARN es claramente más
repetible que la de la ARP, pues tanto la DM como el CDR es notoriamente menor en
la ARN. Los resultados del estudio se muestran gráficamente en la Figura 15. El eje-y
84
Capítulo 7 Acomodación relativa
de estas gráficas corresponde a la diferencia con signos entre las medidas de ambas
sesiones (Final Inicial) y el eje-x corresponde a la media de las dos medidas para
cada sujeto (en D). Ninguna de las dos gráficas muestra una tendencia a que la
diferencia aumente con el valor de acomodación relativa, es decir, la repetibilidad del
la prueba no cambia con el rango logrado.
Tabla 13. Repetibilidad en la medida de acomodación relativa.
Media (D) DE (D) DM (F-I) (D) p (test-t) CDR (D)
ARN 1,88 0,53 +0,03 0,5 0,75*
ARP - 2,35 1,23 -0,38 0,007 2,25*

Clave: DE = desviación estándar. DM = diferencia media. CDR = coeficiente de repetibilidad. F = final, I = inicial. D =
dioptría
3
ARN ARP
2
S = 1,68 D
1 S = 0,71 D
-1 I = -0,65 D
-2 I = -2,44 D
-3 DM = 0,03 D DM = -0,38 D
CDR* = ±0,75 D CDR* = ±2,25 D
-4
0,5 1 1,5 2 2,5 3 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0
Figura 15. Diferencia media (DM) y coeficiente de repetibilidad (CDR)

para la medida de la acomodación relativa negativa (ARN) y positiva
(ARP). En ambos casos la distribución de las diferencias no fue
valor absoluto de las diferencias (CDR*) y se anotaron los límites del
intervalo de acuerdo al 95% de Bland y Altman, superior (S) e inferior
(I).
85
Acomodación relativa Capítulo 7
1.11. Discusión
Goss y Zhai85 estudiaron una población no seleccionada de 800 pre-présbitas con una
amplitud de acomodación mínima de 5,00 D y obtuvieron que el valor medio de la ARN
(±DE) para una distancia de 40 cm era +2,00±0,50 D y que para la ARP de -2,37±1,12
D. Estos valores son muy similares a los encontrados en el presente estudio (ARN =
+1,88±0,53 D y ARP = -2,35±1,23 D). Es notoria la mayor variabilidad de los
resultados de la medida de la ARP frente a la de la ARN.
Los resultados han mostrado una amplia diferencia entre los intervalos de acuerdo al
95% del ARN (CDR= 0,75 D) y ARP (CDR= 2,25 D). Mientras que la medida de la
ARN es bastante repetible, la de la ARP presenta una alta variabilidad achacable a
errores de medida. Entre los factores que justifiquen estos resultados posiblemente el
que más influya sea la alta subjetividad de la prueba que requiere que el sujeto
identifique un cambio generalmente muy sutil, especialmente en el ARP. Además, el
valor de la ARP puede variar por diversos factores tales como la amplitud de
acomodación del sujeto, la relación AC/A (convergencia acomodativa/acomodación) y
las vergencias fusionales negativas14. Es de esperar que la variabilidad sea mayor en
sujetos jóvenes con buena amplitud de acomodación que en présbitas. No se han
encontrado estudios previos en los que se investigue la repetibilidad en la medida de
la acomodación relativa con los que poder comparar nuestros resultados.
1.12. Conclusiones
La medida de la ARN presenta una repetibilidad bastante buena, pero la de la ARP es
muy baja por lo que no se recomienda su uso aislado para la toma de decisiones
clínicas.
86
Capítulo 8 Desviación ocular
Desviación ocular
Introducción
Para poder tener visión binocular es necesario que los ojos estén correctamente
alineados y los encargados de ello son los mecanismos de fusión motora y sensorial.
El diccionario de ciencias visuales define foria o heteroforia como la tendencia de las
líneas de mirada a desviarse respecto a la posición necesaria para mantener la visión
binocular única para una determinada distancia de fijación 86. Una foria es una
desviación latente de los ejes visuales que se manifiesta en ausencia de estímulo de
fusión. En una exoforia los ejes visuales se cruzan por detrás del estímulo de fijación,
en una endoforia se cruzan por delante y en una ortoforia se cruzan sobre el estímulo
de fijación. Para medir la desviación se pueden usar prismas (diasporámetro, barra de
prisma o prismas sueltos) o escalas graduadas. La magnitud de la desviación se
expresa en dioptrías prismáticas ( ). La posición de foria de los ojos depende del nivel
de convergencia tónica, de la respuesta acomodativa y por tanto de la convergencia
acomodativa, de la cantidad de convergencia proximal, de la vergencia voluntaria y de
la cantidad de adaptación de vergencias 84.
Para realizar un buen diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de vergencias y
acomodativas es importante evaluar de forma precisa la desviación que presenta el
paciente tanto en visión lejana como en visión próxima. Los métodos habituales para
medir la desviación ocular precisan que los ojos estén disociados. Esta situación ya
está presente en el caso de tropias, pero en el caso de forias se debe eliminar la
fusión.
87
Desviación ocular Capítulo 8
La disociación se puede conseguir mediante distintas maniobras:
- Ocluyendo un ojo, como en el cover test
- Desplazando una imagen mediante un prisma, como en la técnica de von
Graefe
- Distorsionando una imagen usando una varilla de Maddox, como en la
técnica de Thorington
- Presentando imágenes distintas a cada ojo mediante estereoscopios.
El último sistema de disociación es más frecuente en la realización de screening
visual, pero es menos común en la práctica clínica habitual por lo que no fue estudiado
en este trabajo. Es de esperar que cuanto más tiempo permanezca disociado el
paciente menor sea la adaptación de vergencias 87. Además del sistema de disociación
empleado, pueden darse otras diferencias entre los métodos de medida de las
forias como:
- El nivel de instrumentación utilizado en la medida, el nivel de iluminación, el
mayor o menor control de la acomodación
- El grado de convergencia tónica puesta en juego
- El nivel de convergencia proximal inducida
- La forma de cuantificar la foria (estimación, prismas o escala graduada)
- El nivel de objetividad implicado.
Mientras que hay evidencias para poder decir que la vergencia tónica permanece
relativamente estable durante las medidas88, sin embargo, no está claro si cada
prueba induce el mismo grado de convergencia proximal. Por ejemplo, se ha
especulado que la linterna utilizada en la medida de la desviación con varilla de
Maddox no informa correctamente de la distancia aparente del estímulo si se compara
con la técnica de von Graefe o la de Thorington 89. También es importante el tipo de
88
tarjeta, que debería tener detalles acomodativos para generar un nivel de
acomodación adecuado90.
El cover test es una prueba objetiva **, es decir, no requiere ninguna respuesta por
parte del paciente; mientras que las demás pruebas que se estudiaron son de tipo
subjetivo. El cover test es una prueba que se suele aplicar a todos los pacientes ya
que aporta información cualitativa y cuantitativa de la desviación. Sin embargo, las
pruebas subjetivas no permiten distinguir entre desviaciones latentes y manifiestas y
tampoco ofrecen información de la velocidad del movimiento de refijación. Además, las
pruebas subjetivas miden el ángulo subjetivo de desviación en un estrabismo y este
valor puede o no corresponder con la desviación real del paciente estrábico (medida
con el cover test) en función del tipo de correspondencia sensorial que presente.
Incluso puede darse el caso de que la desviación subjetiva sea cero y, sin embargo,
haya estrabismo, por ejemplo en una microtropia. En la práctica clínica habitual la
evaluación subjetiva de la desviación ocular suele usarse más frecuentemente en
sujetos no estrábicos en los que el cover test ha indicado la presencia de una foria
elevada o si se ha producido un cambio significativo en la graduación del sujeto. No
obstante, hay casos en los que la realización del cover test se hace difícil o imposible,
por ejemplo es difícil valorar si existe o no movimiento a través de lentes de prueba de
pequeño diámetro. En estos casos las pruebas subjetivas pueden hacerse
especialmente útiles.
Respecto al cover test alternante, aunque hay poco debate sobre como llevar a cabo
esta prueba, aun está sin aclarar qué valor de prisma debe ser anotado como
resultado de la misma. Una posibilidad es añadir prisma hasta que no se vea
movimiento (primera neutralización). Sin embargo, si se añade potencia prismática
**
Existe también una modalidad de cover test subjetivo basado en la apreciación por parte del paciente
del movimiento phi.
89
adicional una vez que se ha llegado al valor de neutralización, el examinador puede
observar que hay un rango de prismas interpuestos en los que se sigue sin observar
movimiento de los ojos (rango de neutralidad). Si se siguen añadiendo prismas sobre
el límite superior del rango de neutralidad se podrá observar un movimiento de los ojos
contrario al inicial (punto de inversión). Por tanto, hay numerosos posibles resultados
del cover test: primera neutralización, límite superior, punto de inversión y cualquier
valor intermedio. La mayoría de la literatura sugiere tomar el valor de la primera
neutralización, pero no hay consenso sobre qué valor es el estándar 91.
La medida de la desviación ocular tanto en lejos como en cerca se encuentra dentro
de las pruebas estándares dentro de la práctica optométrica. El cover test permite la
medida objetiva de la desviación y ha mostrado tener una estupenda repetibilidad
tanto intra-examinador como inter-examinador 91. También hay bastantes métodos
disponibles para medir subjetivamente la desviación ocular mediante la presentación
de estímulos no fusionables a los dos ojos. Los principales estudios previos sobre
medidas de forias han mostrado diferencias en la repetibilidad de estas técnicas. Por
ejemplo, se ha observado que la técnica de Thorington modificada presenta un mayor
nivel de repetibilidad que la medida con varilla de Maddox o la técnica de von Graefe 90,
92, 93
.
El objetivo de este estudio fue establecer la repetibilidad de los métodos de medida
de la desviación ocular más utilizados en una consulta optométrica general. También
se compararon los resultados de cada una de las pruebas entre sí para establecer el
grado de concordancia entre los distintos métodos.
90
Método
Se usaron diversas técnicas de medida de la desviación ocular (ver Tabla 14): 5
técnicas de medida de la desviación horizontal en cerca (40 cm) y 4 técnicas en lejos
(6 m). Dado que los niveles de acomodación o de vergencia horizontal no suelen
afectar significativamente a las desviaciones verticales encontradas habitualmente en
la medida de heteroforia, es suficiente realizar la medida en lejos (VL) o en cerca
(VP)58. En el estudio presente se optó por medir la desviación vertical con 3 técnicas
diferentes aplicadas a 40 cm pues resultaa más cómodo. Todas las medidas se
realizaron en posición primaria de mirada.
Tabla 14. Pruebas de medida de la desviación ocular estudiadas.
LEJOS CERCA
- Prisma cover test

- Prisma cover test
- Punto de neutralización
- Punto de neutralización
- Punto central entre neutralización e
DESVIACIÓN - Punto central entre neutralización e inversión
inversión
HORIZONTAL - Von Graefe
- Von Graefe
- Varilla de Maddox
- Varilla de Maddox
- Thorington modificado
- Von Graefe
DESVIACIÓN
- Varilla de Maddox
VERTICAL
- Thorington modificado
La técnica del prisma cover test fue aplicada en primer lugar por un examinador,
mientras que las medidas subjetivas fueron realizadas a continuación por otro
examinador que no tuvo conocimiento de los resultados del cover test. De este modo
el examinador no veía influenciada su medida objetiva de la desviación por el
conocimiento de los resultados de las medidas subjetivas.
El orden de aplicación de los grupos de pruebas subjetivas para diferentes distancias y
componentes de la desviación fue: (1) desviación horizontal en lejos, (2) desviación
91
vertical en cerca y (3) desviación horizontal en cerca. Dentro de cada grupo, el orden
de aplicación de las pruebas subjetivas para cada sujeto se determinó de forma
aleatoria mediante extracción de bolas numeradas para asegurar que no influyera de
forma importante sobre los resultados el efecto del aprendizaje o la fatiga del sujeto.
No se dio ninguna indicación a los sujetos sobre si sus respuestas eran correctas o
incorrectas. Se dio al menos 15 segundos de descanso entre cada método de medida
durante los cuales los sujetos dirigían su mirada a lo lejos (6 m) para minimizar los
efectos de la adaptación prismática94.
Se estableció que una desviación horizontal negativa indicaba exodesviación y una
positiva endodesviación. Una hiperdesviación de OD se registró como positiva y una
hipodesviación de OD como negativa. Dada la naturaleza de los datos (endo era
positivo y exo era negativo) fue conveniente trabajar también con la media del valor
absoluto de las diferencias para que los signos negativos y positivos no se cancelaran
entre sí, minimizando cualquier diferencia real que pudiera estar presente. Por ello se
calcularon las diferencias y el valor absoluto de la diferencia de magnitud entre forias
correspondientes a las dos sesiones de medida tal y como propusieron Johns et al.91.
A continuación se detalla la metodología seguida en las distintas pruebas.
MEDIDA DE LA DESVIACIÓN HORIZONTAL

El objetivo fue medir la desviación horizontal de los ojos en condiciones de disociación.
PRISMA COVER TEST OBJETIVO EN VL Y VP
Como estímulo de fijación se utilizó una única fila de letras correspondiente a un nivel
de AV de 0,8. Para las medidas de lejos se proyectó a 6 m y en cerca se usó una
tarjeta que fue sujetada por el paciente a 40 cm (ver Figura 16). Durante las medidas
se mantuvo encendida la luz de sala y la de columna. El sujeto llevaba colocada su
92
refracción de lejos en gafa de pruebas con lentes de prueba de gran diámetro o
utilizaba su propia gafa si la graduación era correcta. Se pidió al sujeto que se fijara en
una única letra de la tarjeta y que se esforzará en mantenerla nítida durante el tiempo
que durara la medición.
Figura 16. Medida de la desviación ocular con la técnica del prisma

cover test en visión próxima (izquierda) y en visión lejana (derecha).
Se aplicó la prueba del cover test según la metodología habitual para determinar la
dirección del movimiento11. A continuación se tomó una barra de prismas con pasos de
potencia prismática de 1, 2, 4-20 en pasos de 2 y 25-40 en pasos de 5 y se
procedió a compensar la desviación horizontal de forma objetiva situando la barra de
prismas ante el ojo derecho (OD). El primer dato que se anotó correspondió a la
potencia y base del prisma que lograba eliminar el movimiento de ambos ojos al
realizar un cover test alternante (primera neutralización). Posteriormente se procedió a
aumentar la potencia prismática hasta que se observara por primera vez un
movimiento ocular en dirección contraria al inicial (punto de inversión). En este estudio
se compararon los resultados de la primera neutralización y del punto medio entre la
primera neutralización y el punto de inversión. Las medidas fueron llevadas a cabo por
un experto optometrista pediátrico con más de 15 años de experiencia clínica.
93
En aquellos sujetos en los que no se observó movimiento inicial (ortofóricos) se anotó
cero como primera neutralización y se procedió a aumentar la potencia del prisma
con base interna hasta que se observó movimiento (punto de inversión).
VON GRAEFE EN VL Y VP EN DIRECCIÓN HORIZONTAL
Como estímulo de fijación se utilizó una única columna de letras correspondiente a un
nivel de AV de 0,8; para las medidas de lejos se proyectó a 6 m y en cerca se colocó
la tarjeta en la barra del foróptero a 40 cm. Durante las medidas se mantuvo
encendida la luz de sala y se añadió la de columna para las medidas de cerca. Se
situó en el foróptero la graduación del sujeto y se ajustó adecuadamente la distancia
interpupilar.
Figura 17. Punto de para la medida de forias horizontales con la

técnica de von Graefe utilizando el foróptero.
Como prisma disociador se colocaron en el diasporámetro del OD 6 base superior,
que desdoblaba el test en dos columnas de letras: la de abajo, vista por el OD y la de
arriba, vista por el OI. Se situó el diasporámetro medidor ante el OI y se partió de 12
base interna (ver Figura 17). Para realizar la medida se disminuyó lentamente (unas
2 /s) la potencia prismática base interna (o se aumentó la de base externa). Para
evitar incomodidad al sujeto se ajustó la potencia prismática adecuada tanto en el
94
diasporámetro disociador, como en el medidor antes de situarlos ante sus ojos. Para
minimizar los cambios acomodativos (y los cambios de vergencia asociados) se pidió
al sujeto que fijara su mirada en la columna inferior de letras, vista por el ojo con el
prisma disociador y que se esforzara en mantener nítidos los estímulos en todo
momento. El sujeto debía avisar al examinador cuando la columna superior de letras
se situara justo sobre la inferior. Se anotó la potencia prismática y la dirección del
prisma en esa situación.
VARILLA DE MADDOX VP Y VL EN DIRECCIÓN HORIZONTAL
Como estímulo de fijación se utilizó una luz puntual presentada a 40 cm para cerca y a
6 m para lejos. Durante las medidas se atenuó la luz de sala y se apagó la luz de
columna. Se situó en el foróptero la graduación del sujeto y se colocó una varilla de
Maddox roja con el eje horizontal ante el OD (ver Figura 18).
Se pidió al sujeto que dirigiera su mirada hacia la luz puntual y si en esta situación no
veía superpuestos el punto blanco (visto por el OI) y la línea roja vertical (vista por el
OD) se situaba ante el OI el diasporámetro con 12 base interna para crear una
separación clara entre línea y punto. A continuación se procedía a reducir lentamente
(unas 2 /s) la potencia prismática base interna (o a aumentar la de base externa)
hasta que el sujeto indicara que la línea roja vertical y el punto estaban superpuestos.
Se anotó la potencia prismática y la dirección de la desviación. Si el sujeto inicialmente
apreciaba la luz y la línea superpuestos se anotó directamente orto.
95
Figura 18. Medida de forias con varilla de Maddox en visión próxima

utilizando el foróptero.
MÉTODO DE THORINGTON MODIFICADO VP EN DIRECCIÓN HORIZONTAL
Como estímulo de fijación se utilizó la tarjeta de Bernell de medida del desequilibrio
muscular en cerca (Bernell Muscle Imbalance Measure (MIM) card (Bernell Corp.,
South Bend, Indiana)) (ver Figura 20). La tarjeta se colocó en la barra del foróptero a
40 cm de modo que los números tuvieran una separación correspondiente a 1 . En el
centro de la escala graduada hay un agujero a través del cual se proyectó la luz de
una linterna puntual dirigida hacia la cara del sujeto (ver Figura 19).
Durante las medidas se mantuvo en un nivel medio la luz de sala y se apagó la luz de
columna. Se situó en el foróptero la compensación del sujeto y ante el OD se colocó
una varilla de Maddox roja con el eje horizontal.
Se pidió al sujeto que, mientras se esforzaba en mantener las letras nítidas, dirigiera
su mirada hacia la luz situada en el centro de la tarjeta y que nos indicara si la línea
roja vertical, vista por el OD, estaba sobre el punto luminoso (ortoforia) o estaba a la
derecha (endo) o izquierda (exo) respecto al punto de luz. En los dos últimos casos el
sujeto nos indicó el número por el que pasaba la línea roja. Se anotó la magnitud
(según el paso de 1 más próximo) y la dirección de la desviación.
96
Figura 19. Medida de forias en visión próxima con el método de

Thorington modificado.
MEDIDA DE LA DESVIACIÓN VERTICAL

El objetivo fue medir la desviación vertical de los ojos en condiciones de disociación.
VON GRAEFE EN VP EN DIRECCIÓN VERTICAL
Como estímulo de fijación se utilizó una tarjeta colocada a 40 cm en la barra de cerca
del foróptero con una única fila de letras correspondiente a un nivel de AV de 0,8.
Durante las medidas se mantuvo encendida la luz de sala y la de columna. Se situó en
el foróptero la graduación del sujeto y se ajustó adecuadamente la distancia
interpupilar.
Como prisma disociador se colocó en el diasporámetro del OD 12 base interna, de
modo que la fila de letras se desdoblara horizontalmente en dos: la de la derecha,
vista por el OD y la de la izquierda, vista por el OI. El diasporámetro medidor se situó
ante el OI y se partió de 6 base superior. Para realizar la medida se disminuyó
lentamente (unas 2 /s) la potencia prismática base superior (o se aumentó en base
inferior). Para evitar incomodidad al sujeto se ajustó la potencia prismática de partida
de los diasporámetros antes de situarlos ante sus ojos. Se pidió al sujeto que fijara su
mirada en la fila de letras de la derecha, que se esforzara en mantener los estímulos
97
nítidos en todo momento y que nos avisará cuando la fila de la izquierda se situaba
justo a la misma altura que la de la derecha. Se anotó la potencia prismática y la
dirección del prisma en esa situación.
VARILLA DE MADDOX VP EN DIRECCIÓN VERTICAL
Como estímulo de fijación se utilizó una luz puntual presentada a 40 cm. Durante las
medidas se atenuó la luz de sala y se apagó la luz de columna. Se situó en el
foróptero la compensación del sujeto y ante el OD se colocó una varilla de Maddox
roja con el eje vertical. Se pidió al sujeto que dirigiera su mirada hacia la luz puntual y
si en esta situación no veía superpuestos el punto blanco (visto por el OI) y la línea
roja horizontal (vista por el OD) se situaba ante el OI el diasporámetro con 6 base
superior para crear una separación clara entre línea y punto. A continuación se
procedía a reducir lentamente (unas 2 /s) la potencia prismática base superior (o a
aumentar la de base inferior) del diasporámetro hasta que el sujeto nos indicara que la
línea roja horizontal y el punto estaban superpuestos. Se anotó la potencia prismática
y la dirección de la desviación.
MÉTODO DE THORINGTON MODIFICADO VP EN DIRECCIÓN VERTICAL
Como estímulo de fijación se utilizó la tarjeta de Bernell de medida del desequilibrio
muscular en cerca (Bernell Muscle Imbalance Measure (MIM) card (Bernell Corp.,
South Bend, Indiana)) (ver Figura 20). La tarjeta se colocó en la barra del foróptero a
40 cm de modo que los números tuvieran una separación correspondiente a 1 . En el
centro de la escala graduada hay un agujero a través del cual se proyectó la luz de
una linterna puntual hacia la cara del sujeto.
98
Durante las medidas se mantuvo en un nivel medio la luz de sala y se apagó la luz de
columna. Se situó en el foróptero la graduación del sujeto y ante el OD se colocó una
varilla de Maddox roja con el eje vertical.
Figura 20. Tarjeta Bernell Muscle Imbalance Measure (MIM) utilizada

para medir la foria en visión próxima.
Se pidió al sujeto que dirigiera su mirada hacia la luz situada en el centro de la tarjeta y
que nos indicara si la línea roja horizontal vista por el OD estaba sobre el punto
luminoso (ortoforia) o estaba a encima (hipo-desviación de OD) o debajo (hiper-
desviación de OD) del punto. En los dos últimos casos el sujeto nos indicó el número
por el que pasaba la línea roja. Se anotó la magnitud (según el paso de 1 más
próximo) y la dirección de la desviación.
1.13. Resultados
REPETIBILIDAD
La Tabla 15 muestra los resultados de repetibilidad de las diferentes técnicas de
medida de desviación ocular horizontal evaluadas. Las diferencias medias (DM) con
signos fueron menores o iguales a 0,7 en todas las técnicas estudiadas tanto en VL
99
como en VP. Las DMs de valores absolutos fueron todas menores de 3,4 . Ninguna
diferencia fue estadísticamente significativa.
Respecto a los coeficientes de repetibilidad (CDR), cabe destacar que en todas las
técnicas el CDR de VL fue menor que su CDR de VP; es decir, todas las técnicas
presentaron mejor repetibilidad al medir la desviación en VL, que al medir en VP. Los
coeficientes de repetibilidad (CDR) para las diferencias en valor absoluto van de
1,12 a 3,28 en VL y de 2,63 a 6,60 en VP. Todos los CDRs aumentaron algo
al considerar las diferencias con signos especialmente en las técnicas subjetivas de
cerca, llegando hasta intervalos de 9,26 en la técnica de von Graefe en VP.
Tanto en lejos como en cerca, la mejor repetibilidad la presentó el prisma cover test
hasta el punto de neutralización del movimiento pues presentó la menor DM y el
menor CDR. Si sólo se consideran las técnicas subjetivas, la prueba que presentó
mejor repetibilidad en VP, basándonos en su menor CDR, fue la técnica de Thorington
modificada.
La Figura 21 muestra la tendencia de valores medios de las distintas técnicas de
medida de desviación horizontal tanto en VL como en VP. En lejos, la técnica que
como promedio tendió a dar valores más endo fue el método de la varilla de Maddox.
En visión próxima, se obtuvieron los valores más endo con la técnica de Thorington
modificada. Como es normal, en ambas distancias el punto central entre la
neutralización y la inversión es el método que muestra en promedio los valores más
exo.
100
Tabla 15. Repetibilidad en la medida de desviación ocular horizontal

en visión lejana y en visión próxima
DIFERENCIAS EN
DIFERENCIAS CON
VALOR
MEDIDA DE LA DESVIACIÓN SIGNO
MEDIA DE ABSOLUTO
OCULAR HORIZONTAL ( ) ( )
DM (F-I) ( ) DM (F-I)
CDR ( ) CDR ( )
( )
p(test t)
Cover test 0,10

-0,07 1,15 1,17 0,20 1,12
(Neutralización) (p=0,2)
Cover test (Punto central) 0,12 2,84 0,94 2,16

-1,92 2,12
(p=0,5)
Von Graefe -0,43 3,98 1,44 2,90

0,52 2,69
(p=0,1)
Varilla de Maddox 0,53 4,53 1,67 3,28

3,15 3,56
(p=0,08)
Cover test -0,21
-0,37 2,39 3,18 0,93 2,63
(Neutralización) (p=0,3)
Cover test (Punto central) -0,43 4,97 1,68 3,80

-2,37 3,45
(p=0,2)
Von Graefe -0,70 9,26 3,36 6,60

-1,09 3,90
(p=0,2)
Varilla de Maddox -0,20 8,27 3,15 5,45

-1,08 4,91
(p=0,7)
Thorington -0,60 6,52 2,20 5,00

0,22 3,56
(p=0,2)
Clave: DE = desviación estándar. DM = diferencia media, CDR = coeficiente de repetibilidad, = dioptría prismática.
F = final, I = inicial
LEJOS CERCA
ENDO ENDO Thorintong (+0,22 )

Maddox (+3,15 )
Cover test (neutro) (-0,37 )

Von Graefe (+0,52 )
Maddox (-1,08 )
Cover test (neutro) (-0,07 )
Von Graefe (-1,09 )
Cover test (central) (-1,92 )
EXO EXO Cover test (central) (-2,37 )
Figura 21. Tendencia de valores medios de las distintas técnicas de

medida de desviación horizontal
101
medida de la desviación horizontal en lejos y la Figura 23 para las medidas en cerca.
El eje-y corresponde a la diferencia con signos entre las medidas de ambas sesiones
(Final Inicial) y el eje-x corresponde a la media de las dos medidas para cada sujeto
(en ). Por convenio, las exo-desviaciones se muestran a la izquierda con valores
negativos y las endo-desviaciones a la derecha con valores positivos. La línea
discontinua corresponde a la diferencia media (DM) con signos y las líneas negras
continuas corresponden a a los límites de acuerdo al 95% (DM 1,96·DE de las
diferencias). Ninguna de las gráficas muestra una tendencia a que la diferencia
aumente con el valor prismático, es decir, la repetibilidad de los tests no cambia con la
magnitud de la desviación al menos dentro del rango de valores de foria que apareció
en la muestra de sujetos estudiada que se extendió aproximadamente de 8 de
exoforia a 18 de endoforia en VL y de 16 de exoforia a 16 de endoforia en VP.
Estas gráficas facilitan la comparación del grado de repetibilidad de las diferentes
técnicas, pues cuanto menor sea la diferencia media entre sesiones de medida (DM) y
más estrecho sea el intervalo de acuerdo, más repetible será una técnica. Puesto que
para cada figura se ha utilizado la misma escala tanto para el eje-x como para el eje-y,
es fácil comparar el grado de repetibilidad encontrado para las distintas pruebas.
Como se puede ver el intervalo entre los límites de acuerdo al 95% fue más amplio en
las técnicas subjetivas, indicando una mayor variación entre sesiones de medida, es
decir, una menor repetibilidad.
102
10
COVER (neutralización) COVER (punto central)
5
S = 2,96
S = 1,27
I = - 1,07
I = - 2,72
-5
DM = 0,10 DM = 0,12
CDR = ±1,17 CDR = ±2,84
-10
10
von GRAEFE MADDOX
S = 5,06
5 S = 3,55
-5 I = - 4,00
I = - 4,41
DM = -0,43 DM = 0,53
CDR = ±3,98 CDR = ±4,53
-10
-10 0 10 20 -10 0 10 20
Media de sesiones ( I + F )/ 2

repetibilidad (CDR) para la medida de la desviación ocular horizontal
en visión lejana.
103
16
COVER (neutralización) COVER (punto central)
12
DM = - 0,21 CDR = ±3,18 DM = - 0,43 CDR = ±4,97
8
S = 2,97 S = 4,54
4
-4
I = - 3,39
I = - 5,40
-8
-12
16
von GRAEFE MADDOX
12
DM = - 0,70 CDR = ±9,26 DM = - 0,20 CDR = ±8,27
8
S = 5,06 S = 8,07
4
-4
I = - 8,47
-8 I = - 9,96
-12
16
THORINGTON -16 -12 -8 -4 0 4 8 12 16
12
DM = - 0,60 CDR = ±6,52
8
4 S = 5,92
-4
-8 I = - 7,12
-12
-16
-16 -12 -8 -4 0 4 8 12 16
Media de sesiones ( I + F )/ 2

repetibilidad (CDR) para la desviación ocular horizontal en visión
próxima.
104
La Tabla 16 muestra los resultados de repetibilidad en la medida de la desviación
ocular vertical. Como era de esperar, todas las medidas de desviación vertical
estuvieron extremadamente próximas a la ortoforia. Las distribuciones de las
diferencias tanto con signos como en valor absoluto no siguieron una distribución
normal pues sólo unos pocos sujetos presentaron desviación vertical. Las tres técnicas
mostraron una buena repetibilidad con DMs y CDRs clínicamente insignificantes. La
Figura 24 muestra las gráficas de Bland y Altman para las diferentes técnicas de
medida de la desviación ocular vertical en cerca.
Tabla 16. Repetibilidad en la medida de desviación ocular vertical en

cerca
DIFERENCIAS CON DIFERENCIAS EN

MEDIDA DE LA SIGNO VALOR ABSOLUTO
DESVIACIÓN OCULAR MEDIA ( ) DE ( )
VERTICAL DM (F-I) ( ) DM (F-I)
CDF ( ) CDR ( )
p (test-t) ( )
Von Graefe 0,11 0,28 0,08 (p= 0,2) 1,00* 0,15 1,00*
Varilla de Maddox 0,02 0,20 -0,03 (p = 0,4) 0,70* 0,07 0,70*
Thorington 0,06 0,27 0,00 (p = 1) 0,50* 0,05 0,50*

Clave: DE = desviación estándar. DM = diferencia media, CDR = coeficiente de repetibilidad, = dioptría prismática.
F = final, I = inicial
* En los casos donde CDR aparece con un asterisco, se ha sustituido éste por el valor del percentil 95º del valor
105
2
von Graefe
1,5
S = -0,98
1
0,5
-0,5
-1 I = -0,82
-1,5 DM = 0,08
CDR* = ±1,00
-2
2
Maddox
1,5
1
S = 0,59
0,5
-0,5
I = -0,65
-1
-1,5 DM = -0,03
CDR* = ±0,70
-2
2
Thorington
1,5
1
S = -0,40
0,5
-0,5 I = -0,40
-1
-1,5 DM = 0,00
CDR* = ±0,50
-2
-1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5

repetibilidad (CDR) para la desviación ocular vertical en visión
próxima. En los tres métodos la distribución de las diferencias no fue
valor absoluto de las diferencias (CDR*).
106
CONCORDANCIA
técnicas de medida de la desviación ocular horizontal. Los coeficientes de
concordancia (CDC) para las diferencias en valor absoluto fueron de 1,8 a 5,4 en
VL y de 2,0 a 5,4 en VP. Todos los CDCs aumentaron notoriamente al considerar
las diferencias con signos, llegando hasta intervalos de 7,5 que apareció al
comparar el prisma cover test (primera neutralización) con Maddox en VP.
La representación gráfica del estudio de concordancia entre métodos de medida de la
foria horizontal se muestra en la Figura 25 (para 6 m) y en la Figura 26 (para 40 cm).
Las líneas horizontales representadas en estas gráficas indican la diferencia media
con signos (DM) y los límites de acuerdo entre métodos, DM ± 1,96·DE de las
diferencias. Puesto que para cada figura la escala del eje-y de las diferentes gráficas
es la misma, es fácil comparar el grado de acuerdo obtenido entre pares de pruebas.
Como es de esperar, los dos puntos finales del cover test muestran el mayor acuerdo
entre técnicas, mientras que los demás pares de técnicas reflejan un intervalo de
acuerdo bastante parecido, es decir, no hay una notoria diferencia entre el grado de
concordancia de las distintas técnicas.
Tanto en visión lejana como en cerca, las gráficas correspondientes al estudio de
concordancia entre alguna técnica objetiva, es decir, cover test punto neutro (CTn) ó
cover test punto central (CTc) respecto a una de las técnicas subjetivas: von Graefe
(VG), varilla de Maddox (MD) ó Thorington modificado (TH) muestran una correlación
inversa entre la media y la diferencia entre métodos, de modo que las diferencias entre
métodos aumentan al aumentar la medida de la foria horizontal. Este hecho refleja que
la concordancia entre métodos objetivos y subjetivos de medida de la foria horizontal
empeora al aumentar el valor de la desviación.
107
Tabla 17. Concordancia entre pruebas que miden la desviación ocular

horizontal
DIFERENCIAS EN VALOR
DIFERENCIAS CON SIGNO
MEDIDA DE LA DESVIACIÓN ABSOLUTO
OCULAR HORIZONTAL DM ( )
CDC ( ) DM ( ) CDC ( )
p(test t)
Cover (Neutralización) 1,86

2,49 2,05 1,83
Cover (Punto central) (p<0,0001)
Cover (Neutralización) -0,59

4,35 1,72 2,95
von Graefe (p=0,04)
Cover (Neutralización) -3,22

5,81 3,40 5,39
Maddox (p<0,0001)
Cover (Punto central) -2,45

3,91 2,54 3,68
von Graefe (p<0,0001)

5,28 5,08 5,28
Maddox (p<0,0001)
-2,60
Von Graefe - Maddox 4,66 2,70 4,66
(p<0,0001)
Cover (Neutralización) 2,00

2,97 2,27 2,04
Cover (Punto central) (p<0,0001)
Cover (Neutralización)
0,72 (p=0,1) 6,54 2,54 4,43
von Graefe
Cover (Neutralización)
0,71 (p=0,2) 7,50 2,73 5,40
Maddox
Cover (Neutralización) -
-0,59 (p=0,1) 5,82 2,35 3,70
Thorington

6,69 2,84 4,42
von Graefe (p=0,005)

7,19 3,04 4,71
Maddox (p=0,008)
Cover (Punto central) - -2,58

6,13 3,41 4,26
Thorington (p<0,0001)
Von Graefe - Maddox -0,01 (p=0,9) 6,41 2,34 4,44
-1,31
Von Graefe - Thorington 4,95 2,10 3,73
(p=0,0002)
-1,30
Maddox - Thorington 5,64 2,29 4,23
(p=0,0008)
Clave: DM = diferencia media, CDC = coeficiente de concordancia, = dioptría prismática.
108
6 6
4 4
S = 4,35
S = 1,46
2 2
0 0
-2 I = - 0,63
-2
-4 -4
-6 -6
I = - 6,36
-8 CT n – CT c -8 CTc - VG
-10 DM = + 1,86 -10 DM = - 2,45
CDR = ±2,49 CDR = ±3,91
-12 -12
-6 -4 -2 0 2 4 6 8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10
6 6
CT c - MD
4 4 DM = - 5,08
S = 3,76 CDR = ±5,28
2 2
S = 0,20
0 0
-2 -2
-4 I = - 4,94 -4
-6 -6
-8 CT c - VG -8
-10 DM = - 0,59 -10 I = - 10,36
CDR = ±4,35
-12 -12
-4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -5 0 5 10 15 20
6 6
CT c - MD DM = - 3,22 VG - MD DM = - 2,60
4 CDR = ±5,81 4 CDR = ±4,66
2 S = 2,59 2
S = 2,06
0 0
-2 -2
-4 -4
-6 -6
-8 I = - 9,03 -8 I = - 7,26
-10 -10
-12 -12
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 -4 0 4 8 12 16
Media de métodos

concordancia entre métodos que miden la foria horizontal en lejos (6
m). La línea continua representa la diferencia media (DM) entre las
medidas obtenidas con los distintos métodos. Las líneas discontinuas
indican los límites superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al
95% (DM ±1,96·DE).
109
15 15
10 10
S = 4,97 S = 5,23
5 5
0 0
I = - 0,97
-5 -5
I = - 6,41
CT n – CT c CT n – TH
-10 DM = 2,00
-10
DM = - 0,59
CDR = ±2,97 CDR = ±5,82
-15 -15
-10 -5 0 5 10 15 -10 -5 0 5 10 15
15 15
10 S = 7,26 10
S = 5,42
5 5
0 0
-5 -5
I = - 5, 82
CT n - VG CTc - VG I = - 7,96
-10 -10
DM = 0,72 DM = - 1,27
CDR = ±6,54 CDR = ±6,69
-15 -15
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 -10 -5 0 5 10 15
15 15
10 10
S = 8,21
5 5 S = 5,91
0 0
-5 I = - 6,79 -5
I = - 8,47
CT n - MD
-10 -10 CT c - MD
DM = 0,71
DM = - 1,28
CDR = ±7,50
CDR = ±7,19
-15 -15
-10 -5 0 5 10 15 -10 -5 0 5 10 15
Media de métodos

concordancia entre métodos que miden la foria horizontal en cerca
(40 cm). La línea continua representa la diferencia media (DM) entre
los distintos métodos. Las líneas discontinuas indican los límites
superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al 95% (DM
±1,96·DE).
110
15 15
CT c – TH VG - TH
DM = - 2,58 DM = - 1,31
10 CDR = ±6,13 10 CDR = ±4,95
5 5
S = 3,55 S = 3,64
0 0
-5 -5
I = - 8,71
I = - 6,26
-10 -10
-15 -15
-10 -5 0 5 10 15 -15 -10 -5 0 5 10
15 15
VG - MD MD - TH
DM = - 0,01 DM = - 1,30
10 CDR = ±6,41 10 CDR = ±5,64
5 S = 6,40 5
S = 4,34
0 0
-5 I = - 6,42 -5 I = - 6,94
-10 -10
-15 -15
-15 -10 -5 0 5 10 15 -15 -10 -5 0 5 10 15
Media de métodos
Figura 26. (Continuación).
técnicas de medida de la desviación ocular vertical. Como se puede observar en los
tres casos tanto las diferencias medias (DM) como los coeficientes de concordancia
(CDC) fueron clínicamente insignificantes (menores o iguales a 1 ). La representación
gráfica del estudio de concordancia entre métodos de medida de la desviación ocular
vertical en cerca se muestra en la Figura 27.
111
1,5
0,5 S = 0,67
0
I = - 0,49
-0,5
VG - MD
-1
DM = 0,09
CDR* = ±1,00
-1,5
-1 -0,5 0 0,5 1
1,5
VG - TH
DM = - 0,05
1 CDR* = ±0,50
0,5 S = 0,30
-0,5 I = - 0,40
-1
-1,5
-1 -0,5 0 0,5 1 1,5
1,5
MD - TH
DM = -0,04
1 CDR* = ±0,75
0,5
S = 0,47
I = - 0,55
-0,5
-1
-1,5
-1,5 -1 -0,5 0 0,5 1
Media de métodos

concordancia entre métodos que miden la foria vertical en visión
próxima (40 cm). La línea continua representa la diferencia media
(DM) entre métodos. Las líneas discontinuas indican los límites
superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al 95% (DM ±1,96
DE). En todos los casos la distribución de las diferencias no fue
normal y se tomó como coeficiente de concordancia el percentil 95 del
112
Tabla 18. Concordancia entre pruebas que miden la desviación ocular

vertical
DIFERENCIAS EN VALOR
DIFERENCIAS CON SIGNO
MEDIDA DE LA DESVIACIÓN ABSOLUTO
OCULAR VERTICAL DM ( ) p(test-t) CDC ( ) DM ( ) CDC ( )
Von Graefe - Maddox 0,09 (p = 0,03) 1,00* 0,12 1,00*
Von Graefe Thorington -0,05 (p = 0,04) 0,50* 0,06 0,50*
Maddox - Thorington -0,04 (p = 0,2) 0,75* 0,09 0,75*

Clave: DM = diferencia media, CDC = coeficiente de concordancia, = dioptría prismática.
* En los casos donde CDC aparece con un asterisco, se ha sustituido éste por el valor del percentil 95º del valor
ANOVA
sesión) para las medidas de desviación horizontal con signos mostraron diferencias
significativas en función del método aplicado tanto en VL (F 3,180=98,27; p<0,0001)
como en VP (F4,240=11,741; p<0,0001). Sin embargo, no aparecieron diferencias
significativas entre las dos sesiones de medida ni en VL (F 1,60=0,43; p=0,5), ni en VP
(F1,60=2,56; p=0,1). Tampoco se encontraron efectos de interacción entre ambos
factores ni en VL (F3,180=3,72; p=0,06), ni en VP (F4,240=0,33; p=0,8). El análisis post-
hoc utilizando la técnica de Scheffé indicó una diferencia significativa entre las medias
de cada uno de los métodos de VL excepto al comparar el cover test (punto neutro)
con la técnica de von Graefe. Sin embargo, en VP sólo se mostraron significativas las
diferencias entre los dos valores del cover test, punto neutro y punto central, y del
cover test (punto central) con el test de Thorington modificado.
Los resultados de un análisis ANOVA equivalente al anterior para las medidas de
desviación vertical en VP no mostraron diferencias significativas en función del método
aplicado (F2,120=3,65; p=0,06) ni entre las dos sesiones de medida (F 1,60=0,26; p=0,6).
Tampoco hubo efectos de interacción (F 2,120=2,67; p=0,08).
113
1.14. Discusión
La medida de la desviación ocular es posiblemente uno de los aspectos optométricos
más estudiados en los últimos 50 años. En un intento de aportar claridad, tras
seleccionar y analizar los estudios más relevantes sobre el tema, se han elaborado
dos tablas, la Tabla 19 que recopila los principales estudios de repetibilidad de la
medida de forias y la Tabla 20 que resume los estudios sobre comparación de
pruebas. Los resultados de varios de los estudios que aparecen en estas tablas se
discutirán más adelante comparándolos con los obtenidos en esta investigación. Como
se puede observar en estas tablas recopilatorias es difícil extraer ideas unánimes, pero
sí parece que tienden a repetirse las siguientes conclusiones generales respecto a las
distintas pruebas de medida de desviación ocular analizadas en el estudio presente:
- La medida de desviación horizontal con varilla de Maddox no es una prueba
muy recomendable debido a las condiciones artificiales bajo las que se aplica y
porque una luz puntual no es un buen estímulo acomodativo.
- Entre las pruebas subjetivas, el test de Thorington modificado se ha mostrado
en sucesivos estudios como el método más repetible para medir forias.
- La mayor repetibilidad de las medidas en visión lejana podría asociarse a la
menor variabilidad de la respuesta acomodativa en lejos que en cerca.
- Muchos de los estudios previos de repetibilidad utilizan análisis de correlación,
que indica asociación, más que concordancia entre los distintos resultados.
- La medida de forias en el espacio libre (gafa de pruebas) tiende a mostrarse
más repetible que la medida equivalente con foróptero.
- La tendencia del método de von Graefe a dar más exo podría deberse a la
adaptación de vergencias asociada a usar 12 BI como punto de partida del
diasporámetro medidor.
114
Tabla 19. Resumen de estudios de repetibilidad en la medida de

forias
115
Tabla 19. Continuación
116
117
Tabla 20. Resumen de estudios que comparan las pruebas de

medida de forias.
118
119
120
REPETIBILIDAD
Varios de los estudios que evalúan la repetibilidad de las distintas pruebas que miden
la desviación ocular se remontan a hace más de 40 años 95-99. Más recientemente fue
publicado un artículo de revisión92 sobre la repetibilidad de las pruebas que miden
forias del que se puede extraer la siguiente conclusión: como es de esperar no todas
las pruebas muestran la misma repetibilidad y además un misma prueba puede
mostrar diferencias significativas en el grado de repetibilidad de un estudio a otro.
Schroeder et al.92 comentan que estas diferencias podrían atribuirse a:
- Sesgos inter-examinador
- Variaciones o errores del examinador durante la aplicación de la técnica
- Mal control acomodativo
- Distracción, fatiga o diferente capacidad de respuesta entre los sujetos
analizados.
Otros estudios105, 107

recogen más aspectos que también podrían influir en la
variabilidad de las medidas de foria por ejemplo:
- Mala calibración de los instrumentos de medida
- Preferencia por los números pares frente a los impares 98
- Influencia sobre la dirección y magnitud de la foria medida de otras pruebas
previamente realizadas
- Variaciones en las condiciones de la prueba como dispersión cromática a través
de los prismas o deslumbramiento.
Para todos los métodos estudiados se encontró que las variaciones entre sesiones
(CDR) fueron apreciablemente mayores en los valores de la foria de cerca que en la
foria de lejos. Una posible causa de estas mayores diferencias podría encontrarse en
121
el nexo entre los cambios en la acomodación y la convergencia (y por tanto en la
foria). La acomodación puede fluctuar incluso en ausencia de estímulo acomodativo 108
y podría suceder lo mismo con la convergencia. Además, es de esperar que estas
fluctuaciones sean mayores en cerca que en lejos. Rainey et al.93 plantearon que
aunque la amplitud del intervalo de acuerdo (CDR) aceptable está sujeto a debate, los
intervalos superiores a 6,7 podrían ser considerados como clínicamente
inaceptables
Aunque todos los sujetos del estudio presente presentaban visión binocular normal, sin
estrabismo o ambliopía, es clínicamente importante que una prueba para medir
desviaciones sea capaz de identificar y medir con precisión las forias altas, dada su
elevada probabilidad de generar síntomas clínicos como dolor de cabeza y astenopía.
El análisis de las gráficas (Figura 22 y Figura 23) parece indicar que los resultados de
este estudio no dependen de la magnitud de la foria medida, pues las diferencias no
son mayores en aquellos sujetos con forias más altas. No obstante, sería apropiado
repetir el estudio con una muestra de sujetos que presentaran problemas de visión
binocular.
A continuación se expondrán algunas consideraciones particulares sobre la
repetibilidad de las pruebas estudiadas:
Cover test
En el cover test incluso aunque se hubieran encontrado diferencias estadísticamente
significativas, sólo se considerarían como diferencias clínicamente significativas las
que fueran mayores o iguales a 2 . Este nivel de significación se estableció
basándonos en diversos estudios que encontraron que el menor movimiento ocular
que una persona puede detectar de forma fiable sin ayuda es 2 en condiciones
122
ideales de examen109, 110; aunque, en las condiciones clínicas habituales bajo las que
111
se aplican estas pruebas, el límite puede estar más próximo a 3-4 .
El estudio de repetibilidad para el cover test reflejó que en todas las condiciones las
DMs tanto con signos como en valor absoluto en ningún caso llegaron siquiera a 1 ,
de modo que se puede concluir que la técnica del prisma cover test es un método muy
repetible de medida de la desviación tanto si se considera la primera neutralización
como si se utiliza la media entre neutralización e inversión. Estos resultados están de
acuerdo con los encontrados por Johns et al.91 en la aplicación del cover test en cerca.
Por otra parte, Sparks112 vio que la posición del examinador al medir la foria en cerca
con el cover test (posición central, justo detrás del estímulo de fijación versus desde un
lateral) no era relevante en sujetos endofóricos y ortofóricos. Sin embargo, en los
sujetos exofóricos, sus resultados sugirieron que cabría esperar mayor cantidad de
exoforia si el examinador se situaba lateralmente respecto a la posición del estímulo
de fijación (4 más de media). Clark et al.113 reprodujeron el estudio de Sparks 112 y
encontraron la misma tendencia de valores: cambios no significativos para ortofóricos
y endofóricos y, en exofóricos, aumento de la exoforia al medir desde 30º a la derecha
(aunque su diferencia media fue menor: 1,3 ). De estos resultados se desprende que
la posición que adopte el examinador puede influir en la repetibilidad del cover test en
cerca y será importante evaluar desde la misma posición a los sujetos. En el estudio
presente siempre se midió la foria en cerca estando el examinador centrado.
Comentaremos a continuación algunos aspectos metodológicos que podrían acotar el
alcance de las conclusiones extraídas de este estudio, por ejemplo: (1) El examinador
que realizó las medidas contaba con gran experiencia clínica que le facilitó la
detección de pequeños movimientos oculares y que le llevó a tener especial cuidado
en disociar bien a cada sujeto y en no permitir visión binocular durante las medidas.
123
Ello lleva a pensar que los resultados puede que no fueran los mismos en clínicos
menos experimentados o en estudiantes. (2) La repetibilidad intra-examinador,
especialmente en el cover test por ser una prueba objetiva, podría verse algo sesgada
por la incapacidad de enmascarar totalmente al examinador que podría recordar
esporádicamente los resultados de algún sujeto. Sin embargo, el alto número de
sujetos examinados, combinado con el periodo de tiempo transcurrido entre sesiones
de medidas y, por supuesto, la ocultación de los datos de la primera tanda de medidas
al llevar a cabo la segunda tanda; hacen que el hecho de que el examinador pudiera
recordar los resultados de medidas previas fuera extremadamente difícil. Por ello,
creemos que las deficiencias en el enmascaramiento no han afectado a los resultados
de forma apreciable.
Von Graefe
Rouse et al.7 estudiaron la repetibilidad intra-examinador para la medida de foria en
cerca con la técnica de von Graefe y encontraron unos intervalos de acuerdo al 95%
con signos de 6,78 para el examinador 1 y de 7,64 para el examinador 2. Es
decir, los CDRs fueron bastantes altos y similares a los del estudio presente ( 6,60
con valores absoluto y 9,26 con signo).
Rainey et al.93 evaluaron la repetibilidad inter-examinador y mostraron que la técnica
de von Graefe en cerca era la técnica menos repetible de las aplicadas usualmente,
con un CDR clínicamente elevado ( 6,7 ). Estudios posteriores7, 90 también estudiaron
la repetibilidad inter-examinador y obtuvieron unos CDRs similares a los de Rainey.
A la vista de estos resultados se puede concluir que la repetibilidad inter- e intra-
examinador para la medida de foria con la técnica de von Graefe en cerca es baja con
intervalos de acuerdo superiores a 6 . No está clara la causa por la que los
124
resultados de esta prueba son tan variables pero entre las razones propuestas está el
entorno artificial producido por el foróptero y el tiempo necesario para administrar la
prueba que podría permitir cambios en el nivel de convergencia fusional del sujeto y,
por tanto, en la foria medida93.
Maddox y Thorington
La medida de la desviación horizontal con varilla de Maddox no parece una prueba
muy recomendable, especialmente en cerca. Entre los factores que pueden contribuir
a ello están las condiciones artificiales bajo las que se aplica la prueba y el hecho de
que una luz puntual no es un buen estímulo acomodativo y hace más difícil mantener
el nivel de acomodación necesario para una determinada distancia de observación.
Típicamente una luz genera una respuesta acomodativa significativamente menor de
la esperada para la distancia del test, lo que puede llevar a hipoestimar una
endodesviación o a hiperestimar una exodesviación 114. Algunos de estos problemas se
han solucionado con el método modificado de Thorington donde la tarjeta de fijación
incluye pequeñas letras y números que ayudan a controlar la respuesta acomodativa.
No obstante, aun quedan algunos problemas potenciales por solucionar 100, por
ejemplo, el uso de varilla de Maddox hace que un ojo perciba una línea roja que es
muy diferente a la escala graduada que ve el otro ojo. Esta rivalidad binocular podría
influir en la respuesta acomodativa y para paliarlo se debe pedir al paciente que trate
de mantener la escala nítida en todo momento. Por otra parte, si se mide la foria de
cerca con el foróptero, se impide la mirada inferior lo que podría dar pistas proximales
erróneas al sistema acomodativo.
A pesar de los aspectos metodológicos comentados en el párrafo anterior, el test de
Thorington modificado se ha mostrado como el más repetible en diversos estudios 90, 92,
93, 96, 99, 102
; además, es bastante fácil de administrar, requiere un mínimo equipamiento
125
y los sujetos entienden fácilmente en qué consiste la prueba y son capaces de
responder sin dificultades. Nuestros resultados también sitúan al tests de Thorington
modificado como la prueba subjetiva más repetible.
Foria vertical
Como se ha comentado anteriormente, la medida de la desviación vertical tanto en VL
como en VP presentó unas diferencias medias tanto con signos como en valor
absoluto muy próximas a la ortoforia. Al comparar los resultados de las distintas
técnicas de medida (ver Tabla 16), se puede ver que la técnica de von Graefe
presentó el CDR más extenso, es decir, aunque la diferencia fue clínicamente
insignificante, se muestra como la técnica menos repetible. Este resultado está de
acuerdo con el encontrado por Casillas y Rosenfield 101.
Durante la medida de desviaciones verticales se deben tener en cuenta una serie de
aspectos importantes, por ejemplo, si se quiere medir la magnitud total de una
desviación vertical, no se debe dejar al paciente inclinar la cabeza tras el foróptero
pues una posición de tortícolis puede disminuir o llegar a eliminar una desviación. Si
se cree que la graduación del sujeto puede inducir un efecto prismático vertical
significativo se podrían colocar momentáneamente los agujeros estenopéicos para
forzar al sujeto a mirar por el centro óptico de las lentes. Esta falta de alineamiento
entre el eje visual y el centro óptico de las lentes es una importante fuente de error al
medir la desviación vertical que nos puede llevar a medir desviaciones verticales
erróneamente elevadas o a ocultar desviaciones verticales reales 115. En el estudio
presente no fue necesario utilizar los agujeros estenopéicos en ningún caso.
Volviendo a la discusión de aspectos generales relacionados con la repetibilidad, se ha
comentado que las medidas de heteroforia con foróptero pueden modificar los
126
hallazgos clínicos respecto a la medida con gafa de pruebas (espacio libre) al haber
diferencias en la vergencia proximal, en la posición de cabeza u ojos o en la restricción
del campo de visión periférica 116, 117

. Lam et al.100 compararon las medidas de
Thorington modificado y de varilla de Maddox realizadas con foróptero y con gafa de
pruebas y vieron que los sujetos tendían a ser menos exofóricos (o más endofóricos)
cuando se les corregía con el foróptero, aunque la diferencia no fue significativa.
Casillas y Rosenfield101 compararon la repetibilidad de tres pruebas subjetivas de
medida de la desviación: von Graefe, varilla de Maddox y Thorington modificado (VL y
VP) cuando se aplicaban usando el foróptero versus gafa de pruebas. Obtuvieron
diferencias significativas en las medidas de la desviación horizontal aunque, a
diferencia de lo que ocurría en el estudio de Lam et al.100, en cuatro de las seis
situaciones de medida la media tendió hacia exo y no hacia endo al medir con el
foróptero. Luego, al medir heteroforias, no ha quedado demostrada la presencia de
mayor convergencia proximal al mirar a través del foróptero respecto al espacio libre,
propuesta por Lam et al.100. Por otra parte, las técnicas tendieron a mostrar mejor
repetibilidad si se aplicaban en el espacio libre en comparación a su aplicación en el
foróptero, aunque en ningún caso las diferencias superaron los límites del intervalo de
acuerdo al 95% de cada procedimiento 101.
Los CDRs reflejados en la Tabla 15 y la Tabla 16 además de permitir comparar las
distintas pruebas estudiadas, representan el límite inferior de las variaciones
potenciales intra-examinador en la medida de la forias. Es decir, para poder afirmar
que se ha producido un cambio real en la medida, la diferencia debe ser al menos
igual al CDR correspondiente.
127
CONCORDANCIA
Los resultados del estudio de concordancia reflejaron que en la medida de la
desviación horizontal los CDCs eran notoriamente más elevados si se consideraban
las diferencias con signos respecto a las diferencias en valor absoluto (ver Tabla 17).
Basándonos en las diferencias con signos la mayoría de las pruebas no podría
considerarse como intercambiables pues los CDCs fueron en muchos casos elevados
(entre ±2,49 y ±7,50 ), especialmente en cerca.
La comparación de estudios que evalúan las distintas pruebas para medir forias es
complicada pues en ellos se han usado diferentes procedimientos clínicos o
experimentales y es frecuente que hayan realizado análisis estadísticos diferentes, en
concreto es muy habitual el uso de coeficientes de correlación en vez de estudios de
concordancia (ver Tabla 20).
Cuanto más parecido sea el sistema de disociación utilizado por diferentes métodos de
medida, es de esperar que se produzca una mayor concordancia que si se usaran
distintos sistemas de disociación. Los resultados encontrados (ver Figura 21) muestran
que, considerando los valores medios de forias horizontales, en VL la prueba que
tendió a dar mayor endoforia fue Maddox, seguida por von Graefe, punto de
neutralización en el cover test y por último la prueba que tendió a reflejar mayor
exoforia fue el punto central entre neutralización e inversión en el cover test. En VP la
tendencia fue algo diferente, siendo el test de Thorington modificado el que mostró
mayor endoforia, seguido del punto neutro al cover test, Maddox, von Graefe y de
nuevo como prueba con los resultados más exofóricos el punto central del cover test.
Respecto a la tendencia de los valores de las distintas pruebas, los resultados del
presente estudio están de acuerdo con los encontrados por otros autores que
128
comparaban los métodos subjetivos de medida de la desviación aquí estudiados 96, 101,
103
.
A la vista de las gráficas de concordancia, Figura 25 y Figura 26 , se puede ver que la
concordancia entre pruebas objetivas y subjetivas disminuye al aumentar la magnitud
de la desviación. En estos casos Bland y Altman 28 sugieren que se divida el rango de
valores de foria en partes y que se estudie la concordancia entre métodos en cada
tramo. Sin embargo, observando las gráficas de la Figura 25 y la Figura 26 se puede
ver que la variación del grado de concordancia sucede en un intervalo dióptrico muy
estrecho (de unas pocas dioptrías prismáticas) por lo que la separación en distintos
tramos de magnitud de desviación no tiene mucho sentido desde el punto de vista
clínico. Por ejemplo, al comparar el cover test (punto de neutralización) con von Graefe
en VL (gráfica central, izquierda de la Figura 25) habría que separar el rango dióptrico
por ejemplo en dos partes que podrían ser: forias 2 y forias >2 . Sería necesario
tomar este pequeño intervalo pues que en él ya se produce una fuerte variación del
grado de concordancia. Sin embargo, desde el punto de vista clínico y teniendo en
cuenta los resultados del estudio de repetibilidad de estas pruebas, no tiene sentido
este análisis de la concordancia en tramos con la muestra de sujetos actual. No
obstante, sería interesante estudiar este aspecto en futuras investigaciones.
El procedimiento de medida de forias con el test de Thorington modificado es similar
al seguido con varilla de Maddox, pero en el primero se pide al sujeto que diga el
número de la escala graduada que atraviesa la línea roja, mientras que con Maddox el
sujeto mira a una luz puntual.

En el apartado dedicado a la estereoagudeza se puede ver la aplicación de este tipo de estudio de
repetibilidad y de concordancia separando el rango de valores de la variable en tramos.
129
La presencia del estímulo acomodativo en el test de Thorington podría justificar su
tendencia a dar valores más endo de foria en cerca. No obstante, Lam et al.100 no
encontraron diferencias significativas entre ambos métodos. Estos autores también
vieron que en el test de Thorington el uso de prismas para medir la desviación frente al
uso de su escala graduada, no afectaba a los resultados de la foria medida.
No es fácil dar una razón por la que la técnica de von Graefe tiende a dar valores más
exofóricos, pero parece poco probable que se deba a una mala respuesta
acomodativa pues se utilizan estímulos relativamente pequeños. Por otra parte, dado
que la diferencia entre métodos se presenta tanto en lejos como en cerca, parece poco
probable que los resultados se deriven de una vergencia proximal o tónica reducida.
Se ha propuesto como posible explicación que al comenzar la medida en la prueba de
von Graefe el paciente ve el estímulo a través de un prisma de 12 base interna (BI) y
los sujetos, incluso en condiciones de disociación, podrían ejercer una respuesta de
disparidad de divergencia en un intento de reducir la separación horizontal entre las
imágenes en diplopía que llevaría a una adaptación de vergencias 118.
En el estudio presente al medir con la técnica de Maddox, también se comenzó por un
prisma de 12 BI, de modo que esperaríamos un comportamiento similar tanto en
Maddox como en von Graefe. Esta situación sí se dió en cerca con valores medios de
foria prácticamente iguales, -1,08 (Maddox) y 1,09 (von Graefe) respectivamente;
sin embargo, en lejos el valor medio de ambas pruebas fue algo diferente, +3,15
(Maddox) y +0,52 (von Graefe). Una posible contribución a este hecho puede
provenir de que mientras que en von Graefe en todos los sujetos, incluso en
ortofóricos, el punto de partida fue 12 BI; en la medida con Maddox en los sujetos
que sin prisma vieron el punto y la línea superpuestos (VL: Inicial: 4 sujetos, Final: 3
130
sujetos; VP: Inicial: 19 sujetos, Final: 12 sujetos) se anotó directamente cero como
medida de foria sin proceder a medir partiendo de 12 BI.
Respecto al cover test, uno de los objetivos de este estudio fue investigar si utilizando
diferentes puntos finales de la compensación con prismas en el cover test se llegaba a
diferencias significativas en la medida de heteroforias. Aunque pueden aparecer
diferencias estadísticamente significativas, como ocurrió en nuestro estudio, sólo se

109, 110
considera clínicamente significativa una diferencia mayor o igual a 2 . Johns et
al.91 también compararon los dos valores del cover test en cerca correspondientes a la
primera neutralización y al punto central entre primera neutralización e inversión. Ellos
encontraron una diferencia media siempre menor de 2 tanto en el promedio con
signos como en valor absoluto. En el estudio presente las diferencias promedio con y
sin signos en ambas distancias fueron levemente superiores, situándose en todos los
casos en torno al mínimo movimiento clínicamente distinguible, 2 (desde 1,86 , con
signo VL hasta 2,27 , valor absoluto VP).
1.15. Conclusiones
A continuación recopilaremos las conclusiones más relevantes de este apartado:
- Todas las técnicas presentaron mejor repetibilidad al medir la desviación en VL,
que al medir en VP.
- Tanto en lejos como en cerca, la mejor repetibilidad la presentó el prisma cover
test hasta el punto de neutralización.
- Si sólo se consideran las técnicas subjetivas, la prueba que presentó mejor
repetibilidad en VP fue la técnica de Thorington modificada.
131
- La técnica de von Graefe se mostró como la prueba subjetiva menos repetible
para medir tanto forias horizontales como verticales.
- Las tres técnicas de medida de forias verticales estudiadas mostraron una buena
repetibilidad con DMs y CDRs clínicamente insignificantes.
- La concordancia entre métodos objetivos y subjetivos empeora a medida que
aumenta la magnitud de la desviación, no obstante serán necesarios estudios
futuros para caracterizar mejor este comportamiento.
- Todos los CDCs aumentaron notoriamente si se consideraban las diferencias con
signos respecto a las diferencias en valor absoluto. Si se consideran sólo estás
últimas se puede decir que la concordancia entre pruebas fue bastante buena
teniendo en cuenta las importantes diferencias metodológicas existentes.
- Varilla de Maddox tendió a dar resultados más endo (o menos exo) que von
Graefe tanto en VL como en VP. En VP el test de Thorington modificado fue la
prueba que tendió a reflejar valores más endo de foria.
132
Capítulo 9 Reservas fusionales
Reservas fusionales
Introducción
La medida de los rangos de vergencias fusionales es una prueba interesante cuando
se está estudiando el estado binocular de un paciente 58, 119. El reflejo de fusión es el
encargado de mantener compensada una foria, por tanto es interesante conocer qué
parte de la amplitud total de vergencias se necesita para compensar una determinada
foria. En general, el sistema visual es capaz de mantener un buen rendimiento
mientras no se utilicen más de dos tercios de la amplitud total 120.
El rango total de vergencias se compone de vergencia fusional negativa (VFN) o
divergencia, medible con prismas base interna (BI) y de vergencia fusional positiva
(VFP) o convergencia, que se puede medir con prismas base externa (BE). Para
caracterizar las reservas fusionales se miden tres parámetros: emborronamiento (E),
rotura (Ro) y recobro (Re). El emborronamiento es una medida de la cantidad de
vergencia fusional relativa (libre de acomodación). La rotura mide la cantidad total de
vergencia fusional. Mientras que el recobro proporciona información sobre la
capacidad del paciente para recuperar la visión binocular tras haber llegado a la
diplopía14, posiblemente debido a un reflejo de fusión más una componente de
vergencia voluntaria14.
Cuando se miden las reservas fusionales positivas el sujeto normalmente nota que el
estímulo de fijación se emborrona antes de que se rompa la fusión y se manifieste la
diplopía. Sin embargo, cuando se estimula la divergencia en lejos, la acomodación ya
está al mínimo pues el paciente permanece emetropizado durante las medidas y no se
133
Reservas fusionales Capítulo 9
espera que haya punto de emborronamiento . Al medir las reservas fusionales
negativas en cerca sí se suele manifestar la borrosidad de la tarjeta antes de la
diplopía pues cuando se fuerza a los ojos a diverger se induce una relajación de la
acomodación.
Se pueden encontrar bastantes trabajos sobre la medida de los rangos de vergencias
fusionales. Por ejemplo, se ha demostrado que los rangos fusionales están afectados
por el orden de aplicación de las medidas de convergencia y divergencia 121, 122

. En
general se admite que cuando se repite la medida de vergencias fusionales en el
mismo paciente, el segundo valor es bastante diferente del primero 7. Sin embargo, son
escasas las investigaciones que hayan estudiado la repetibilidad de las diferentes
técnicas y la equivalencia entre ellas7, 123-125. Además, las investigaciones encontradas
presentan distintas limitaciones. Por ejemplo, sus resultados se basaron en medidas
obtenidas en una única sesión o los análisis estadísticos utilizados no eran los
recomendados, o si lo eran, las medidas se centraban sólo en el estudio de la rotura
BE7. Varias de las investigaciones también tenían otros objetivos, y el estudio de la
repetibilidad sólo se abordaba indirectamente o de forma secundaria 123, 124, 126.
Diasporámetro y barra de prismas son los métodos habituales para evaluar la amplitud
de la reserva fusional. Mediante los diasporámetros, la amplitud de vergencias es
medida a través de un incremento suave y progresivo de potencia prismática en
comparación con la barra de prismas donde los incrementos de potencia son discretos
y a saltos. Se ha visto que la medida de la amplitud de vergencias con diasporámetros
proporcionan resultados bastante repetibles en adultos jóvenes 124. También se ha visto
que los resultados son menos repetibles en niños y es una prueba con una variabilidad
Algunos sujetos pueden apreciar cierto grado de borrosidad cuando se estimula la divergencia en lejos,
situación normalmente asociada a casos donde la acomodación no está totalmente relajada y hace
sospechar de la presencia de una hipermetropía latente o de una hipercorrección miópica.
134
inter-examinador alta7. La medida de los rangos de vergencia en el espacio libre
mediante barra de prismas se parece más a las condiciones habituales y es
especialmente útil al medir a niños pequeños pues permite ver los ojos del paciente y
controlar de forma objetiva la fiabilidad de las respuestas del sujeto.
El punto próximo de convergencia (PPC) es el punto donde se cruzan los ejes visuales
cuando se está llevando a cabo el máximo esfuerzo de convergencia y aun se
consigue mantener visión binocular única. La medida del PPC es un aspecto
importante en un examen visual rutinario porque constituye una de las principales
herramientas diagnósticas de la insuficiencia de convergencia y ayuda a controlar las
mejorías logradas tras su tratamiento14. Los valores normales para el punto de rotura
de la convergencia tradicionalmente se han considerado entre 8 y 10 cm según los
manuales optométricos; aunque varios estudios lo han situado pocos centímetros por
delante de la cara del paciente127.
La medida del PPC es una prueba rápida y fácil de llevar a cabo, no requiere
equipamiento especial y según Rouse et al. aporta resultados muy repetibles7. Se han
propuesto distintos métodos de medida del PPC 128 y Ciuffreda129 ha señalado que los
tests de fijación con alta demanda acomodativa resultan en un PPC más cercano,
posiblemente debido a la mayor convergencia acomodativa estimulada. No obstante,
las diferencias respecto a otros estímulos de fijación como la punta del dedo o la de un
lapicero no fueron clínicamente significativas 130. La convergencia casi siempre se inicia
reflexivamente pero como Adler131 sugirió, el PPC también está fuertemente
influenciado por el nivel de atención del sujeto. Otros aspectos que también influyen
son el esfuerzo del paciente para converger (convergencia voluntaria), el nivel de
acomodación estimulado (convergencia acomodativa), la agudeza visual de cada ojo y
posiblemente también el tipo de estímulo de fijación 13. Algunas de estas variables son
135
difíciles de controlar, lo que podría influir negativamente en la repetibilidad de la
prueba.
Uno de los objetivos de esta parte del estudio fue establecer el grado de repetibilidad
de la medida de los rangos de vergencia fusional, realizada con diasporámetro y con
barra de prismas, así como analizar la concordancia entre ambas técnicas. Por otra
parte, también se quiso estudiar la repetibilidad de la medida del PPC y analizar la
correlación con la reserva fusional positiva medida con diasporámetro y con barra de
prismas.
Método
Se tomaron medidas en dos ocasiones diferentes del punto próximo de convergencia
(PPC) (rotura y recobro) y también de los rangos de vergencia fusional negativa (VFN)
y positiva (VFP) (emborronamiento, rotura y recobro) en lejos y en cerca, con
diasporámetro y con barra de prismas. Para las medidas de los rangos de vergencia
fusional, en primer lugar se midió el rango de vergencia en lejos y después en cerca y,
para cada una de las dos distancias, siempre se midió primero la VFN y después la
VFP. Esto se debió a que la adaptación prismática en BE parece ser mayor que la que
se puede dar en BI, de modo que se podría producir una reducción de la amplitud de
vergencia medida en BI si se midiera después, y no antes, de la de BE 13. Como la
medida de los rangos de vergencia puede ser afectada por el fenómeno de adaptación
prismática132-134, se dio un periodo de descanso de unos 15 segundos entre cada
medida. Durante este periodo los sujetos miraban en visión lejana (6 m) para
minimizar los efectos de dicha adaptación prismática 94. El orden de las pruebas
(diasporámetro, barra de prismas y PPC) fue establecido aleatoriamente para evitar
que los efectos del aprendizaje y/o la fatiga del sujeto afectaran a los resultados.
136
El estímulo de fijación fue común y consistió en una columna de letras correspondiente
a una AV decimal de Snellen de 0,8. Para las medidas de lejos el estímulo se proyectó
a 6 m y para las de cerca se presentó en una tarjeta situada a 40 cm. Para las
medidas de lejos se usó la iluminación de sala y se añadió un foco de luz dirigido hacia
la tarjeta para las medidas en cerca, asegurándonos que no se produjeran sombras
sobre la tarjeta de fijación.
Durante las medidas el sujeto debía esforzarse por mantener las letras del test de
fijación tan nítidas como le fuera posible y se le pidió que nos avisara en el momento
de apreciar la primera borrosidad mantenida del test (emborronamiento), en el
momento en que se desdoblara la columna de letras sin poder volver a fusionarlas
(rotura) y cuando de nuevo volvía a ver una única columna de letras (recobro). Para
facilitar la detección del punto de emborronamiento, antes de comenzar con las
medidas se simuló la sensación de borrosidad con un +0,50 D sobre la compensación
de lejos. Además, puesto que el criterio para determinar el emborronamiento fue el de
la primera borrosidad mantenida, cuando el sujeto manifestó ver borroso se cesó
momentáneamente el aumento de la potencia prismática y se le pidió que nos
confirmara si efectivamente no podía aclarar el test. Se consideró como punto de
rotura la menor potencia prismática, o la mayor distancia de fijación en el PPC, que
hacía que el sujeto viera doble de forma mantenida, es decir, se buscaba la amplitud
máxima de vergencias. Una vez que el estímulo se veía doble, se aumentaba la
demanda prismática unas 4-5 (o 1-2 cm en el PPC) y, posteriormente, se reducía de
nuevo la demanda hasta que el estímulo se volviera a ver simple de nuevo (punto de
recobro).
A continuación se darán algunos detalles más sobre la metodología seguida en cada
una de las pruebas:
137
VERGENCIAS FUSIONALES CON LOS DIASPORÁMETROS DEL FORÓPTERO
Los sujetos llevaron su compensación de lejos colocada en el foróptero y se ajustó
adecuadamente la distancia interpupilar. La demanda prismática se introdujo mediante
los prismas de Risley colocados ante ambos ojos (vergencias suaves). Partiendo de
cero se fue aumentando simétricamente la potencia prismática en cada ojo (ver Figura
28).
Figura 28. Medida de las vergencias fusionales horizontales con

diasporámetro
VERGENCIAS FUSIONALES CON BARRA DE PRISMAS
Los sujetos llevaron su compensación de lejos colocada en gafa de pruebas. Durante
las medidas, se situó una barra de prismas horizontal estándar ante el ojo derecho del
sujeto (los pasos de prisma eran 1, 2, 4-20 en pasos de 2 y 25-40 en pasos de 5 ) y
se aumentó progresivamente la potencia prismática a un ritmo de un paso cada 2 o 3
segundos (ver Figura 29) (vergencias a saltos). Como es relativamente fácil inducir un
efecto prismático vertical indeseable debido a una inclinación no intencionada de la
barra de prismas, fue esencial controlar cuidadosamente la orientación de la barra de
prismas, especialmente en altas potencias. Aunque se espera que los sujetos sean
capaces de apreciar el punto de borrosidad al medir la VFP en VL y VP y al medir VFN
138
en VP, en la práctica a muchos sujetos les cuesta apreciar la borrosidad del test
debido a que los pasos de vergencia son de varias dioptrías prismáticas.
Figura 29. Medida de las reservas fusionales horizontales con barra

de prismas
PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA
Durante la medida del PPC el sujeto permaneció sentado y con su graduación de lejos
en gafa de pruebas utilizando lentes de aro grande. El examinador se situó frente al
sujeto para poder ver simultáneamente sus dos ojos y le instruyó adecuadamente.
La tarjeta se colocó inicialmente a 50 cm sobre una regla de acomodación 135 (ver
Figura 30) y se acercó lentamente hacia la raíz nasal del sujeto a unos 2 cm/s . Esta
técnica requería que el sujeto indicara al examinador el punto en el que el test de
fijación se veía doble. En ese momento el sujeto debía esforzarse por volver a
recuperar la visión simple. Si lo lograba se continuaba acercando la tarjeta hacia los
ojos del paciente hasta la primera diplopía mantenida (rotura), es decir, cuando el
Un movimiento demasiado rápido de la tarjeta tiende a hiperestimar el PPC, mientras que si se mueve
demasiado despacio (o comenzando desde muy lejos) el sujeto podría aburrirse y dar un PPC
artificialmente reducido de la medida
139
sujeto no lograba fusionar de nuevo. Posteriormente se alejaba progresivamente la
tarjeta y se pidió al sujeto que se esforzara por recuperar la visión simple lo antes
posible (recobro). Las distancias de rotura y recobro se midieron respecto al plano de
la gafa con una precisión del 0,5 cm. En aquellos sujetos que lograron mantener la
fusión hasta que la tarjeta alcanzó la raíz nasal, se anotó cero como valor de la rotura
y no se midió el recobro.
Figura 30. Medida del punto próximo de convergencia (PPC).
1.16. Resultados
REPETIBILIDAD
Respecto al PPC, la Figura 31 muestra las gráficas de Bland y Altman
correspondientes a las medidas inicial y final de rotura (N=61) y de recobro (N=39,
pues no se puede obtener esta medida en aquellos sujetos que consiguen mantener la
fusión hasta la raíz nasal). Se puede ver que las DMs tanto para la rotura como para el
recobro fueron estadística y clínicamente insignificantes (ver Tabla 21). Los CDRs
también fueron clínicamente buenos (cercanos a 3 cm) teniendo en cuenta las
características de la prueba. En resumen, se puede decir que la medida del PPC es
una prueba muy repetible.
140
5
DM = 0,13 cm DM = 0,03 cm
4 CDR* = ±3,20 cm CDR* = ±2,77 cm
3
S = 3,33 cm
2 S = 2,79 cm
1
0
-1
-2 I = - 2,84 cm
-3
-4 I = - 3,08 cm
PPC (Rotura) PPC (Recobro)
-5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8

repetibilidad (CDR) para la medida del punto próximo de
convergencia (PPC). Tanto en la rotura (Ro) como en el recobro (Re)
la distribución de las diferencias no fue normal y se tomó como
coeficiente de repetibilidad el percentil 95 del valor absoluto de las
diferencias (CDR*).
Tanto para diasporámetro, como para barra de prismas las diferencias medias (DMs) y
los intervalos entre los límites de acuerdo al 95% (CDRs) han sido menores, es decir,
la repetibilidad ha sido mayor, en las medidas de reservas fusionales BI (divergencia)
que en las de BE (convergencia), tanto en lejos como en cerca.
Tabla 21. Repetibilidad en la medida del PPC
Media (cm) DE (cm) DM (F-I) (cm) p (test-t) CDR (cm)
Rotura 2,51 1,98 0,13 p = 0,6 3,20*
Recobro 4,08 1,87 0,03 p = 0,9 2,77*
Clave: DE = desviación estándar. DM = diferencia media. CDR = coeficiente de repetibilidad. F = final, I = inicial. cm
= centímetros.
* El CDR aparece con un asterisco indicando que se ha sustituido éste por el percentil 95º del valor absoluto de las
diferencias
141
La Tabla 22 resume los resultados del estudio de la repetibilidad de la medida de los
rangos de vergencias horizontales con diasporámetro y con barra de prismas. Las
DMs entre sesiones de medida encontradas para los puntos de rotura y recobro de
VFN fueron tan pequeñas que pueden considerarse clínicamente insignificantes
(menores de 0,5 en todos los casos), mientras que las diferencias encontradas en los
rangos de VFP entre la sesión inicial y la final normalmente superaron las 2 . Los
CDRs también fueron algo mayores para la medida de VFP que en la de VFN.
Los resultados para las medidas de las reservas fusionales con barra de prismas se
muestran en la Figura 32 (6 m) y en la Figura 35 (40 cm), y para las medidas con
diasporámetro en la Figura 33 (6 m) y en la Figura 35 (40 cm). En estas gráficas, el
eje-y corresponde a la diferencia con signos entre las medidas de ambas sesiones
(Final Inicial) y el eje-x corresponde a la media de las dos medidas (en ). Si la
prueba muestra buena repetibilidad, la DM será cercana a 0 y el intervalo
correspondiente a DM ± 1,96·DE de las diferencias, o límites de acuerdo al 95% será
estrecho. Se puede ver que ninguna de las gráficas muestra tendencia a que la
diferencia aumente con el valor prismático, es decir, la repetibilidad de los tests no
cambia con el rango fusional.
142
Tabla 22. Repetibilidad de la medida de las reservas fusionales

horizontales con barra de prismas y con los diasporámetros del
foróptero.
BARRA DE PRISMAS
MEDIDA
Media ( ) DE ( ) DM F-I ( ) p(test t) CDR ( )
Ro BI 8,63 1,94 0,20 0,5 4,00*
Re BI 6,26 1,82 0,36 0,1 4,00*
E BE 12,92 5,22 1,17 0,3 9,73
Ro BE 23,25 7,68 3,85 <0,0001 13,93
Re BE 14,50 4,17 2,44 <0,0001 8,30*
E BI 8,75 3,37 1,54 0,1 6,60*
Ro BI 12,14 3,35 -0,08 0,9 8,05*
Re BI 9,78 3,02 -0,21 0,6 6,00*
E BE 17,08 6,45 2,16 0,05 10,21
Ro BE 28,91 9,09 1,30 0,2 15,00*
Re BE 19,65 5,98 2,22 0,004 11,50*
DIASPORÁMETRO
MEDIDA
Media ( ) DE ( ) DM F-I ( ) p(test t) CDR ( )
Ro BI 9,99 2,36 0,05 0,9 4,82
Re BI 5,33 2,02 0,47 0,03 3,00*
E BE 15,69 6,36 -0,54 0,7 14,00*
Ro BE 24,68 7,35 2,97 0,0002 11,29
Re BE 11,80 5,68 2,63 0,0003 12,00*
E BI 11,73 3,80 0,39 0,7 6,43
Ro BI 15,98 4,29 -0,05 0,9 7,00*
Re BI 8,24 4,04 -0,44 0,4 7,49
E BE 22,08 6,83 1,17 0,4 8,83
Ro BE 29,24 8,36 2,08 0,0001 7,74
Re BE 19,22 6,78 4,02 <0,0001 16,40*
Clave: E = emborronamiento, Ro = rotura, Re = recobro, VFN/VFP = vergencia fusional negativa/positiva. DE =
desviación estándar. DM = diferencia media, CDR = coeficiente de repetibilidad, = dioptría prismática, d =
diasporámetro, b = barra de prismas. F = final, I = inicial
* En los casos donde CDR aparece con un asterisco, se ha sustituido éste por el valor del percentil 95º del valor
143
20
E BE (barra VL)
15 DM = 1,17
CDR = ±9,73
10
S = 10,09
-5
I = -8,56
-10
-15
5 10 15 20 25
25 25
Ro BI (barra VL) Ro BE (barra VL) DM = 3,85
20 DM = 0,20 20 CDR = ±13,93
CDR* = ±4,00
15 15 S = 17,78
10 10
S = 4,20
5 5
0 0
-5 I = -3,80 -5
I = -10,01
-10 -10
-15 -15
0 5 10 15 5 15 25 35 45
20 20
Re BI (barra VL) Re BE (barra VL)
15 DM = 0,36 DM = 2,44
15 CDR* = ±8,30
CDR* = ±4,00
S = 10,52
10
10
S = 3,67
5
5
0
0
-5 I = -2,95
-10 -5
I = -5,64
-15 -10
0 2 4 6 8 10 0 10 20 30

repetibilidad (CDR) para la medida de las reservas fusionales (VFN y
VFP) con barra de prismas en lejos. Cuando la distribución de las
144
20
E BE (diasp VL)
15
S = 13,05
10
-5
DM = -0,54
-10
CDR* = ±14,00 I = -14,13
-15
5 10 15 20 25
20 20
Ro BI (diasp VL) Ro BE (diasp VL)
15 DM = 0,05 15
CDR = ±4,82 S = 14,26
10 10
S = 4,87
5 5
0 0
-5 -5
I = -4,77 I = -8,32
-10 -10 DM = 2,97

CDR = ±11,29
-15 -15
5 7 9 11 13 15 5 10 15 20 25 30 35 40
20 20
Re BI (diasp VL) Re BE (diasp VL)
15 DM = 0,47 15 S = 12,84
CDR* = ±3,00
10 10
S = 3,66
5 5
0 0
-5 I = -2,72 -5
-10 -10 DM = 2,63 I = -7,58

CDR* = ±12,00
-15 -15
0 2 4 6 8 10 5 10 15 20 25 30 35

VFP) con diasporámetro en lejos. Cuando la distribución de las
145
20 20
E BI (barra VP) E BE (barra VP)
15 DM = 1,54 15 S = 12,37
CDR = ±6,60
10 10
S = 8,14
5 5
0 0
I = -5,06
-5 -5
-10 -10 DM = 2,16 I = -8,05

CDR = ±10,21
-15 -15
0 5 10 15 5 10 15 20 25 30 35
20 20
DM = 1,30
Ro BI (barra VP) Ro BE (barra VP)
CDR* = ±15,00
15 DM = -0,08 15
CDR* = ±8,05 S = 14,83
10 10
5 S = 7,18 5
0 0
-5 -5
I = -7,34
-10 -10 I = -12,23
-15 -15
5 10 15 20 25 5 15 25 35 45
20 20
Re BI (barra VP) Re BE (barra VP)
15 DM = -0,21 15 DM = 2,22
CDR* = ±6,00 CDR* = ±11,50 S = 11,79
10 10
S = 5,62
5 5
0 0
-5 -5
I = -6,04
-10 -10 I = -7,35
-15 -15
0 5 10 15 20 5 10 15 20 25 30 35

VFP) con barra de prismas en cerca. Cuando la distribución de las
146
25 25
E BI (diasp VP) E BE (diasp VP)
20 DM = 0,39 20 DM = 1,17
CDR = ±6,43 CDR = ±8,83
15 15
S = 10,00
10 S = 6,82 10
5 5
0 0
-5 -5
I = -6,04
-10 -10 I = -7,66
-15 -15
5 10 15 20 5 10 15 20 25 30 35
25 25
Ro BI (diasp VP) Ro BE (diasp VP)
20 DM = -0,05 20 DM = 2,08
CDR* = ±7,00 CDR = ±7,74
15 15
S = 10,42
10 S = 6,72 10
5 5
0 0
-5 -5
I = -6,82 I = -5,06
-10 -10
-15 -15
5 10 15 20 25 5 15 25 35 45
25 25
Re BI (diasp VP) Re BE (diasp VP)
20 DM = -0,44 20 S = 16,75
CDR = ±7,49
15 15 DM = 4,02
CDR* = ±16,40
10 S = 7,05 10
5 5
0 0
-5 -5
-10 I = -7,93 -10 I = -8,71
-15 -15
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40

VFP) con diasporámetro en cerca. Cuando la distribución de las
147
CONCORDANCIA
La Tabla 23 muestra los resultados obtenidos para el estudio de la concordancia entre
métodos, las DMs entre las medidas con diasporámetro y con barra de prismas
reflejan que los puntos de emborronamiento y rotura se mostraron más altos para las
medidas con diasporámetro, mientras que los recobros fueron mayores para la medida
con barra de prismas, encontrando diferencias estadísticamente significativas en
prácticamente todas las medidas realizadas, tanto en lejos como en cerca. Es decir, se
apreciaba antes la borrosidad del estímulo y se rompía antes la fusión con barra de
prismas que con diasporámetro, pero se recuperaba antes la fusión con barra de
prismas.
En términos clínicos, la concordancia entre ambas técnicas fue moderada, pues
aunque las DMs no superaron las 5,05 , los CDCs fueron amplios si se comparan con
los valores esperados para la VFP y VFN con estas técnicas 136, 137. La menor DM se
encontró para la rotura BE (VFP) en cerca (DM=0,33 , p=0,7). No obstante es
precisamente para este caso donde se obtuvo uno de los intervalos de acuerdo al 95%
más abultado (CDC= 11,18 ). Los emborronamientos también mostraron unas DMs y
unos CDCs elevados, de hecho la mayor DM se obtuvo para los valores de
emborronamiento BE en cerca donde las medidas con diasporámetro tendieron a ser
notoriamente mayores que las medidas con barra de prismas (DM=5,05 , p=0,0004).
No obstante, hay que tener en cuenta que no todos los sujetos apreciaron la
borrosidad de la imagen antes de llegar al punto de rotura (N=40 en VFP VL, N=22 en
VFN VP y N= 29 en VFP VP), lo que puede influir sobre la potencia de los resultados
para emborronamiento.
En las gráficas Bland y Altman para el estudio de concordancia entre métodos, el eje-x
corresponde a la media entre métodos y el eje-y a su diferencia. Las gráficas para
148
nuestros resultados se muestran en la Figura 36 (para 6 m) y en la Figura 37 (para 40
cm). Las líneas horizontales representadas en estas gráficas indican la diferencia
media (DM) y los límites de acuerdo entre ambos métodos, DM ± 1,96·DE de las
diferencias (CDC). En estas gráficas se puede ver que los CDCs, especialmente para
las medidas de VFP, son suficientemente elevados como para poder decir que los dos
métodos no son intercambiables.
Tabla 23. Concordancia de la medida de vergencias fusionales con

diasporámetro y con barra de prismas
VISIÓN LEJANA VISIÓN PRÓXIMA

MEDIDA
DM d-b( ) p (t-test) CDC ( ) DM d-b( ) p (t-test) CDC ( )
E VFN --- --- --- 3,66 0,0001 8,00*
Ro VFN 1,24 <0,0001 3,54 3,84 <0,0001 6,81
Re VFN -0,99 0,0001 3,71 -1,54 0,001 7,02
E VFP 2,99 0,0004 9,48 5,05 0,0004 13,19
Ro VFP 1,39 0,04 10,06 0,33 0,7 11,18
Re VFP -2,61 <0,0001 10,50* -1,88 0,006 9,00*
Clave: E = emborronamiento, Ro = rotura, Re = recobro, VFN/VFP = vergencia fusional negativa/positiva. DM =

Diferencia media, CDC = coeficiente de concordancia, = dioptría prismática, d = diasporámetro, b = barra de
prismas.
* En los casos donde CDC aparece con un asterisco, se ha sustituido éste por el valor del percentil 95º del valor
149
15
S = 12,47
10
-5 I = - 6,49
E BE (d - b)
-10 DM = 2,99
CDR = ±9,48
-15
0 5 10 15 20 25 30
15 15
10 10 S = 11,45
S = 4,78
5 5
0 0
I = - 2,30
-5 -5
Ro BI (d - b)
-10 -10 Ro BE (d - b) I = - 8,67
DM = 1,24
DM = 1,39
CDR = ±3,54
CDR = ±10,06
-15 -15
5 7 9 11 13 15 5 10 15 20 25 30 35 40
15 15
Re BE (d - b)
DM = - 2,61
10 10
CDR* = ±10,50
S = 2,72
5 5 S = 6,45
0 0
-5 -5
I = - 4,70
Re BI (d - b)
-10 DM = -0,99 -10 I = - 11,67
CDR = ±3,71
-15 -15
0 2 4 6 8 10 5 10 15 20 25 30
Media de métodos (d + b) / 2

concordancia entre métodos que miden las reservas fusionales
horizontales en lejos (6 m). La línea continua representa la diferencia
media (DM) entre las medidas obtenidas con diasporámetro y con
barra de prismas. Las líneas discontinuas indican los límites superior
(S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al 95% (DM ±1,96·DE).
Cuando la distribución de las diferencias no fue normal, se tomó como
coeficiente de concordancia el percentil 95 del valor absoluto de las
diferencias (CDC*).
150
20 20
S = 18,24
15 15
S = 10,91
10 10
5 5
0 0
-5 I = - 3,59 -5 I = - 8,14
E BI (d - b)
-10 DM = 3,66 -10 DM = 5,05
E BE (d - b)
CDR* = ±8,00 CDR = ±13,19
-15 -15
5 7 9 11 13 15 5 10 15 20 25 30 35
20 20
Ro BI (d - b) Ro BE (d - b)
15 DM = 3,84 15 DM = 0,33
CDR = ±6,81 S = 10,56 CDR = ±11,18
10 10 S = 11,51
5 5
0 0
-5 I = - 2,97 -5
I = - 10,85
-10 -10
-15 -15
5 10 15 20 25 5 15 25 35 45
20 20
Re BI (d - b) Re BE (d - b)
15 DM = -1,54 15 DM = - 1,88
CDR = ±7,02 CDR* = ±9,00
10 10
S = 5,48
S = 7,65
5 5
0 0
-5 -5
I = - 11,41
-10 I = - 8,56 -10
-15 -15
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 10 20 30 40
Media de métodos ( d + b ) / 2

concordancia entre métodos que miden las reservas fusionales
horizontales en cerca (40 cm). La línea continua representa la
diferencia media (DM) entre las medidas obtenidas con diasporámetro
y con barra de prismas. Las líneas discontinuas indican los límites
superior (S) e inferior (I) del intervalo de acuerdo al 95% (DM
±1,96·DE). Cuando la distribución de las diferencias no fue normal, se
tomó como coeficiente de concordancia el percentil 95 del valor
absoluto de las diferencias (CDC*).
151
No podemos hacer un análisis de concordancia de Bland y Altman entre la
convergencia máxima (punto de rotura) medida con prismas y el PPC puesto que se
miden en distintas unidades. Sin embargo, sí se ha realizado un análisis de correlación
entre el PPC y la VFP en cerca obtenida tanto con barra de prismas como con
diasporámetro. La Figura 38 muestra una baja correlación entre las medidas de rotura
en cerca obtenida con la prueba del PPC y mediante la introducción de demanda de
convergencia con barra de prismas o con diasporámetro. En la parte inferior de cada
gráfica se muestra la ecuación correspondiente al ajuste lineal por mínimos cuadrados
y el valor del coeficiente de correlación de Pearson (r) que corroboran la baja
correlación entre pruebas.
45 45
PPC - Barra de Prismas PPC - Diasporámetro
40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
y = -2,29 x + 34,62 y = -2,59x + 35,69
5 r = 0,45 5
r = 0,56
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
Rotura PPC (cm ) Rotura PPC (cm )
Figura 38. Correlación entre la medida del PPC y la VFP en VP

medida con barra de prismas (izquierda) y con diasporámetro
(derecha).
1.17. Discusión
REPETIBILIDAD
Sheedy y Saladin138 sugirieron que no es raro que se de una diferencia de 10 entre
una medida de la amplitud de vergencia y otra a menos que se apliquen controles
152
rigurosos al aplicar las pruebas. Es difícil compara los resultados del presente trabajo
con los de otros estudios que han examinado la repetibilidad de la medida de
vergencias a través de varias sesiones de medida 7, 123-125

debido a que, excepto el
trabajo de Rouse et al.7, no se ha encontrado ningún estudio de repetibilidad que
utilice los métodos estadísticos actualmente recomendados. Ello obliga a centrar la
discusión de resultados en aspectos fundamentalmente cualitativos.
Rouse et al.7 evaluaron la rotura Be con diasporámetro en dos sesiones separadas
una semana entre sí a 20 niños de entre 10 y 11 años y encontraron que se
necesitaría una diferencia intra-examinador (CDR) de 12 a 14 para indicar una
mejoría asociada a determinado tratamiento.
Los resultados de repetibilidad de la medida de vergencias reflejados en la Tabla 22
muestran que, para las medidas con diasporámetro, la variabilidad fue menor en las
medidas BI (VFN) que en las medidas BE (VFP). Así, nuestros menores intervalos
correspondieron al recobro y la rotura BI en lejos ( 3,00 y 4,82 respectivamente),
mientras que el mayor intervalo ( 16,40 ) se encontró para el recobro BE en cerca,
seguido de los intervalos obtenidos para el emborronamiento, recobro y rotura BE en
lejos ( 14,00 , 11,29 y 12,00 respectivamente). Un comportamiento cualitativo
similar fue encontrado por Penisten et al.124 que estudiaron una muestra de 8 sujetos
de 28,9 años de edad media (DE=7,0 años). Midieron los rangos de vergencias con
diasporámetro en 4 sesiones diferentes, obteniendo unas desviaciones estándar
promedio entre 1,1 y 2,3 para la BI y entre 1,7 y 2,8 en la BE. La variabilidad fue
siempre mayor en la medida BE que en su correspondiente de BI con la única
excepción de la rotura en visión próxima.
Más recientemente, Ciuffreda et al.125 evaluaron semanalmente durante 10 semanas
consecutivas los rangos de vergencias en cerca tanto en el espacio libre (barra de
153
prismas) como en el foróptero (diasporámetro). Midieron a tres sujetos adultos (los
autores) de 26, 31 y 57 años respectivamente. Estudiaron tanto la variabilidad intra-
sesión, como la variabilidad inter-sesión. Hubo importantes diferencias metodológicas
respecto al presente estudio, por ejemplo, su muestra estuvo formada sólo por 3
sujetos experimentados y en cada sesión tomaban tres medidas de cada parámetro y
calculaban su valor promedio para estudiar la repetibilidad inter-sesión. Aunque los
propios autores plantearon que probablemente sus resultados representasen la mejor
situación de medida, aun así la variabilidad de sus resultados fue parecida a la
obtenida por Penisten et al.124 y no muy alejada de la de este estudio. Ellos obtuvieron
unas desviaciones estándar promedio entre 1,5 y 5,7 para barra de prismas en VP
y entre 2,3 y 3,9 para diasporámetro en VP y en el presente estudio las
desviaciones estándar se situaron entre 1,8 y 9,1 (ver Tabla 22).
El hecho de encontrar menores intervalos de acuerdo en las medidas BI que en BE
puede ser debido a que, como ha sido postulado previamente, las funciones de
vergencia BI y BE tengan mecanismos neurales subyacentes diferentes, que
justificaría, por ejemplo, que una lesión cerebral pueda producir parálisis de una
función pero no de la otra125, 139.
Comparando los resultados de VL con los de VP se observa que tanto para barra de
prismas como para diasporámetro en todos los casos, excepto en emborronamiento y
rotura BE con diasporámetro, la variabilidad fue menor al medir en lejos. En el estudio
de Penisten et al.124 también se produjo este fenómeno con la única excepción de la
rotura BE. El hecho de que dos de los factores que pueden afectar a la repetibilidad de
las medidas de los rangos de vergencias, la acomodación y la convergencia proximal,
se mantengan al mínimo durante las medidas en visión lejana podría justificar la menor
variabilidad encontrada cuando las medidas se realizaron en lejos.
154
Punto próximo de convergencia
Rouse et al.7 examinaron la repetibilidad del PPC (sólo rotura) en niños y encontraron
un CDR algo más ancho (examinador 1: 5,33 cm, examinador 2: 5,00 cm) al hallado
en el estudio presente ( 3,46 cm).
En la medida del PPC, los valores medios obtenidos para el punto de rotura (Media =
2,51 cm; DE = 1,98) y el de recobro (media= 4,08 cm; DE = 1,87) fueron muy similares
a los encontrados por Scheiman et al.140 para estímulo acomodativo y una muestra de
similares características a las del presente estudio (Rotura: Media =2,49 cm, DE =
1,74; Recobro: Media =4,35 cm; DE = 2,74). Tal y como se esperaba el punto de
recobro se situó más lejos que el de rotura, con una diferencia entre ellos similar a los
encontrados en otros trabajos130, 140. La desviación estándar encontrada en el presente
trabajo fue similar a la resultante de trabajos previos 130, 140 en los que los participantes
fueron adultos conocedores de la prueba, de los que cabría esperar unos resultados
más consistentes. Esto lleva a pensar que la posible anticipación de vergencias que a
menudo se da cuando el estímulo se mueve de forma predecible 141 no influye de forma
significativa en la variabilidad de los resultados obtenidos.
CONCORDANCIA
Las pruebas de vergencias suaves (diasporámetro) y vergencias a saltos (barra de
prismas) están diseñadas para evaluar la amplitud de vergencias fusionales. Varios
estudios137, 142 han demostrado que los valores esperados son diferentes para ambas
técnicas.
Tanto en visión lejana, como en cerca, ninguna de las gráficas de Bland y Altman del
estudio de concordancia correspondientes a las medidas de la VFN ha mostrado
tendencia a que la diferencia entre métodos aumente al aumentar el valor prismático,
155
es decir, el grado de acuerdo entre métodos es independiente del valor de los rangos
de VFN medidos. Sin embargo, sí se puede observar cierta tendencia hacia el
aumento de los CDCs al aumentar los rangos de VFP obtenidos (ver Figura 36 y
Figura 37). Este comportamiento podría deberse al hecho de que en altos valores de
vergencia fusional los pasos entre demanda prismática de la barra de prismas son
mayores (por ejemplo 5 ) comparada con los pequeños cambios de 1 en los
diasporámetros, lo que podría generar mayor discrepancia entre métodos.
Como ocurría en el caso de la repetibilidad, tampoco se han encontrado estudios con
los que comparar nuestros resultados. En el estudio de Ciuffreda et al.125 con tres
sujetos experimentados, comentado en el apartado de repetibilidad, encontraron que
el promedio de las roturas y de los recobros BE obtenidos con barra de prismas fueron
más altos (Ro: 39,1 ; Re: 38 ) que los obtenidos con los diasporámetros del foróptero
(Ro: 32,3; Re: 29,3 ). Sin embargo, el promedio para los valores de rotura y recobro
BI fueron similares en los dos entornos de medida (espacio libre y campo limitado del
foróptero). Estos autores plantearon que los mayores rangos de vergencia medidos en
el espacio libre respecto al foróptero podrían deberse a la influencia de la fusión
periférica sobre la capacidad de vergencia fusional 139, 143. En nuestro caso, tanto en BE
como en BI los valores promedio de emborronamiento y rotura obtenidos con
diasporámetro fueron más elevados que los obtenidos con barra de prismas; sin
embargo, los recobros fueron mayores al medirlos con barra de prismas. Este
comportamiento pudo deberse a la mayor facilidad para alcanzar valores de punto de
emborronamiento y rotura más elevados si la potencia prismática se incrementa poco
a poco, como ocurre en el diasporámetro; frente a la barra de prismas donde la
demanda de vergencia es asimétrica y los cambios se introducen a saltos, lo que
puede ser más difícil para el paciente. Posiblemente, el efecto de la visión periférica
comentado por Ciuffreda et al.125 influya de forma más determinante cuando se trata
156
de retomar la visión simple tras la diplopía, lo que podría explicar el mayor recobro
encontrado con barra de prismas frente al diasporámetro.
Correlación entre el PPC y la Rotura BE con diasporámetro o barra de prismas
Tanto el diasporámetro como la barra de prismas tienden a dar menores valores de
amplitud máxima de convergencia en cerca que el PPC. Dada las diferencias
metodológicas entre ambos tipos de pruebas, no sorprende demasiado la diferencia
entre los valores de convergencia encontrados con las distintas pruebas. Respecto a
los factores que podrían justificar la mayor convergencia en el PPC se puede decir que
cabe esperar un mayor tiempo de respuesta al medir el PPC que al medir con prismas.
Así, al aumentar la demanda de vergencias con prismas es frecuente que la
separación de las imágenes al llegar al punto de rotura suceda de forma más brusca y
marcada que en el PPC y al ser una situación más fácil de identificar por el paciente,
es posible que se acorte el tiempo de respuesta. Por otra parte, la acomodación y la
convergencia proximal podría también influir sobre los resultados. No obstante, no se
espera que la influencia sea notoria pues recientemente Alder et al. 127 han visto que el
punto de rotura en el PPC tiende a estar más alejado al utilizar la regla de cerca
respecto a los estímulos presentados en el espacio libre, posiblemente debido a la
distracción física que la regla produce en los sujetos. Tanimoto et al.144 han mostrado
que la dinámica de la respuesta inicial de vergencia puede estar influenciada por la
disparidad periférica de modo que, aunque la regla en sí permanece estática, el hecho
de ser vista en diplopía fisiológica también podría justificar el menor PPC al usarla.
Además, dado que la regla utilizada para medir el PPC estuvo en contacto con la cara
del paciente, podría haber una posible contribución asociada a la retroalimentación
propioceptiva127. Así, la retroalimentación propioceptiva podría indicar que la tarjeta
esta más cerca de lo que realmente está y generar un estímulo para cesar antes de
157
tiempo la convergencia y la acomodación, dando lugar a un PPC más alejado. Por
todo lo dicho, si se usa regla de cerca para medir el PPC se debería comparar el
resultado obtenido con los valores normales establecidos utilizando regla y un estímulo
de fijación similar.
Conclusiones
Las dos técnicas analizadas para medir con prismas los rangos de vergencia fusional
son bastante repetibles para la medida de VFN, siendo la repetibilidad reducida en la
medida de VFP. La repetibilidad de la medida del PPC es buena.
Clínicamente hablando, la concordancia entre la medida con barra de prismas y con
diasporámetro es moderada por ello el clínico debe ser cauto cuando compare los
resultados de vergencia con barra de prismas con los obtenidos mediante los
diasporámetros, especialmente en los rangos de vergencia BE. Además, la correlación
entre los valores de convergencia medidos con estas dos técnicas respecto al PPC es
baja. Por tanto, una vez que se elija una técnica inicial de medida, se deberá utilizar la
misma en futuros exámenes de seguimiento del paciente.
158
Capítulo 10 Flexibilidad de vergencias
Flexibilidad de vergencias
Introducción
La flexibilidad de vergencias (FV) se define como el número de ciclos por minuto que
puede fusionarse un estímulo a través de una demanda prismática que se alterna
entre base interna (BI) y base externa (BE). Con esta prueba se intenta evaluar la
capacidad del sistema de vergencias para responder de forma rápida y con exactitud a
cambios en la demanda de vergencia durante un periodo de tiempo, es decir, su
capacidad para resistir a la fatiga. La flexibilidad de vergencias puede evaluarse en
cerca o en lejos, en nuestro caso optamos por aplicar la prueba en visión próxima 119.
Se han realizado diferentes investigaciones en las que se ha estudiado la potencia
prismática y el tipo de prismas (flippers o prismas sueltos) más adecuados para la
medida de flexibilidad de vergencias. Hay dos potencias prismáticas montadas en
flippers que han sido especialmente estudiadas: 8 BI / 8 BE y 5 BI / 15 BE. En el
estudio presente optamos por una potencia prismática del flipper de 3 BI y 12 BE
que fue la potencia prismática para la que Gall et al.145 encontraron una mayor utilidad
clínica y buena repetibilidad en cerca.
En otro estudio, Gall et al.146 analizaron la influencia del tipo de estímulo sobre la
flexibilidad de vergencias y concluyeron que no es necesario utilizar tests especiales
con controles de supresión (anaglifos o vectogramas) para obtener resultados válidos
al medir FV, sino que una columna de letras es un buen test de fijación. Además, la
presencia de una supresión durante la prueba se puede apreciar subjetivamente por el
paciente por un desplazamiento lateral de la imagen única si se suprime el ojo sin
prisma, o por no haber ningún cambio en la imagen si se suprime el ojo con prisma.
159
Flexibilidad de vergencias Capítulo 10
De forma objetiva el examinador podrá ver que los ojos del paciente realizan un
movimiento versional sin respuesta de vergencias si se suprime el ojo con prisma o
ningún movimiento si se suprime el ojo sin prisma.
Otro parámetro a tener en cuenta en la medida de la FV es la distancia de fijación
pues influye sobre la cantidad de acomodación refleja y proximal y sobre la vergencia
proximal estimulada. La mayoría de los estudios y opiniones están de acuerdo en la
conveniencia de evaluar la FV a 40 cm donde entran en juego las complejas
interacciones entre acomodación y vergencia 145.
El objetivo de este apartado de la investigación fue establecer la repetibilidad en la
medida de la FV utilizando el método de Band y Altman.
Método
Durante las medidas de FV el sujeto llevaba puesta en gafa de pruebas su
compensación de lejos. Como estímulo de fijación se usó una columna de letras de
alto contraste correspondiente a una AV equivalente de Snellen de 0,8 situada en un
atril a 40 cm de distancia146. Se usó la luz de sala más un foco dirigido hacia el test
(contraste 80%). Para introducir la demanda prismática se utilizaron flippers cuya
potencia fue de 3 BI y 12 BE. Se explicó al sujeto que las lentes que se
interpondrían ante sus ojos le harían ver momentáneamente doble, es decir dos
columnas de letras una al lado de la otra. El sujeto debía esforzarse por recuperar la
fusión y por ver nítidas las letras tan pronto como le fuera posible, y decir ya una vez
logrado. Se comenzó interponiendo los prismas base interna. El examinador se
encargó de voltear el flipper cada vez que el paciente le avisaba. Se tuvo especial
cuidado con mantener el eje longitudinal del flipper perpendicular a la línea media
vertical del sujeto para no inducir demanda de vergencia vertical. A modo de
160
comprobación el examinador observaba los movimientos de refijación que hacían los
ojos del sujeto al recuperar la fusión. El resultado de la prueba correspondió al número
de ciclos realizados en 1 minuto (cpm). Un ciclo incluye el paso por BI y BE. En la
primera tanda de medidas se dio al sujeto un periodo de prueba de 20 segundos antes
de comenzar la medida.
1.18. Resultados
La Tabla 24 muestra los resultados de repetibilidad en la medida de la flexibilidad de
vergencias. La prueba presenta una pobre repetibilidad con una DM significativa y un
CDR elevado.
Tabla 24. Repetibilidad en la medida de flexibilidad de vergencias
Media (cpm) DE (cpm) DM (F-I) (cpm) p (test-t) CDR (cpm)
FV 7,74 3,79 +1,96 p < 0,0001 5,29

Clave: FV = flexibilidad de vergencias. DE = desviación estándar. DM = diferencia media. CDR = coeficiente de
repetibilidad. F = final, I = inicial. cpm = ciclos por minuto.
La Figura 39 muestra los resultados del estudio de repetibilidad para la medida de FV.
En la gráfica se representan las diferencias vs. la media (Bland-Altman), el eje-y
corresponde a la diferencia entre las dos medidas (Final Inicial) y en el eje-x se
refleja la media de las dos medidas para cada sujeto. La línea continua más gruesa
corresponde a la diferencia media (DM), 1,96 cpm (p < 0,0001), que refleja un
aumento en el número de ciclos en la segunda sesión respecto a los valores iniciales.
Las líneas discontinuas corresponden a los límites de acuerdo al 95% (DM 5,29
cpm). La gráfica no muestra una tendencia a que la diferencia aumente con el rango
de flexibilidad, es decir, la repetibilidad de la prueba no cambia con el número de ciclos
alcanzado.
161
10
FV
8 S = 7,25 cpm
-2
I = - 3,33 cpm
-4 DM = 1,96 cpm
CDR* = ±5,29 cpm
-6
-2 3 8 13 18

repetibilidad (CDR) para la medida de flexibilidad de vergencias (FV)
con flippers de 3 BI / 12 BE..
1.19. Discusión
Para la flexibilidad de vergencias se obtuvo una media de 7,74 cpm y una DE de 3,79
cpm. Este valor medio fue notoriamente menor al establecido por Gall et al.145 con un
flipper de la misma potencia (13,5 cpm, DE = 4,0). Es posible que las condiciones de
laboratorio bajo las que se tomaron las medidas en el presente estudio pudieran haber
distraído a los sujetos justificando, en parte, la baja repetibilidad de la prueba y a los
bajos valores medios encontrados. Otros estudios reflejan valores menores que los de
Gall et al.145, aunque la demanda prismática BI utilizada fue superior (8 BI y 12 BE).
Por ejemplo, Hoffman y Rouse147 vieron que en sujetos normales se esperan unos
resultados entre 8 y 10 cpm y Waugh 148 encontró unos valores muy parecidos a los del
presente estudio (7,7 cpm, DE = 3,2).
162
Hay pocos trabajos en los que se estudie la repetibilidad de la medida de flexibilidad
de vergencias en el rango de edad de nuestra población, y en ninguno de ellos se
hace un estudio Bland-Altman, sino uno de correlación. Se han encontrado los
siguientes resultados145, con 3 BI / 12 BE en cerca, r = 0,85; con 8 BI / 12 BE en
cerca, r = 0,75. A partir de las medidas de este estudio se obtuvo también una alta
correlación con r = 0,79 (ver Figura 40). La línea de puntos corresponde a la recta de
referencia x = y, mientras que la línea continua corresponde al ajuste lineal por
mínimos cuadrados cuya ecuación y valor r se muestra en la gráfica. La alta
correlación encontrada entre la medida inicial y final parece indicar una buena
repetibilidad de la prueba de FV, lo que está en contradicción con la baja repetibilidad
que refleja el estudio Bland y Altman. Siendo éste un buen ejemplo de la conveniencia
de utilizar los métodos estadísticos adecuados para este tipo de análisis (ver Anexo
V).
La DM encontrada (1,96 cpm) en el estudio de Bland y Altman y el punto de corte con
el eje de ordenadas de la recta resultante del ajuste lineal (y 0 = 2,08 cpm) nos hace
pensar que el efecto aprendizaje influye notoriamente en la repetibilidad de la medida
de FV.
Aunque hay pocas razones para pensar que la dinámica del sistema de vergencias se
vea comprometido con la edad, aunque sí se ha visto que hay una tendencia al
aumento de la exoforia con los años149, 150

, probablemente por la disminución de la
convergencia acomodativa a través de las adiciones positivas. Pellizzer y Siderov 6
163
estudiaron la repetibilidad de la FV en 21 sujetos asintomáticos de 36 a 77 años
(media = 58,7, DE = 10,6) que lograron fusionar ambas direcciones del flipper en las 4
sesiones de medida llevadas a cabo. Usaron un flipper de 8 BI / 12 BE colocado
delante de la propia compensación del sujeto de visión próxima. La media de FV entre
todos los sujetos y sesiones de medida fue 6,7 cpm (DE = 2,1) que comparándola con
los resultados de estudios llevados a cabo con poblaciones más jóvenes 147, 148 y con el
estudio presente, parece confirmar que la FV no disminuye significativamente con la
edad. Los límites de acuerdo al 95% entre la sesión 3 y la 4 fue CDR = 8,9 cpm, y
entre la 1 y la 4 fue CDR = 5,2 cpm. Aunque un análisis ANOVA reveló que no había
diferencias significativas entre sesiones de medida (p>0,05).
18
16
14
12
10
4
y = 0,98 x + 2,08
2
r = 0,79
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
FV inicial (cpm)
Figura 40. Correlación entre las medidas de flexibilidad de vergencias

inicial y final.
En el estudio de Pellicer y Siderov 6 también se comparó el número de ciclos
conseguido en los primeros 30 s y en los siguientes 30 s y los resultados revelaron
que no había diferencias significativas entre ambos intervalos, pudiéndose concluir
que en sujetos asintomáticos al medir la FV durante un periodo de 1 min la fatiga no
164
afecta de forma apreciable a los resultados y que la diferencia entre sus CDR se
debiera simplemente a la alta variabilidad de los resultados de la prueba.
1.20. Conclusiones
La buena correlación entre medidas repetidas la FV hace pensar que se trata de una
de las pruebas clínicas de visión binocular más repetibles. Sin embargo, el estudio de
Bland y Altman mostró que en realidad es una prueba con una pobre repetibilidad y
que diferencias de hasta 5,29 cpm por encima o por debajo de medidas previas del
paciente pueden deberse a errores propios de la prueba y no a un cambio real en las
capacidades del sujeto evaluado.
165
Capítulo 11 Estereoagudeza
Estereoagudeza
Introducción
Hay muchas claves para la percepción de la posición relativa de los objetos en el
espacio: superposición, perspectiva, sombras, paralaje, tamaño, acomodación,
convergencia y estereopsis13. La visión estereoscópica es una característica
fundamental de la visión binocular humana. La separación horizontal entre los dos ojos
hace que se reciban imágenes ligeramente dispares de los objetos y esta disparidad
es utilizada para tener una percepción de su profundidad relativa. La estereoagudeza
o estereopsis corresponde al mejor nivel posible de las funciones binoculares. No
obstante, los beneficios funcionales de una buena estereopsis se han despreciado
frecuentemente, quizá porque el impacto real de la pérdida de estereoagudeza en la
vida diaria puede ser sólo mínimo151, 152.
La constatación de la existencia del nivel de estereoagudeza esperado para la edad es
un dato muy interesante para los profesionales del cuidado de la visión pues indica un
desarrollo normal de las funciones sensoriales y motoras 153. Esto se debe a que para
tener una buena estereoagudeza es necesario que la agudeza visual sea igual en los
dos ojos, que los ojos estén correctamente alineados y que el paciente haya tenido
experiencia previa de binocularidad. Por ello los tests para medir la estereoagudeza en
visión próxima se utilizan comúnmente en la práctica clínica para identificar anomalías
en las funciones binoculares tales como heterotropia, ambliopía y otras alteraciones de
la visión binocular154, 155.
Actualmente hay diversos tests disponibles en el mercado para evaluar la
estereoagudeza y pueden dividirse en tres categorías:
167
Estereoagudeza Capítulo 11
(1) Estereogramas locales o tests de contornos, en los que se crea profundidad
introduciendo una disparidad horizontal entre los límites de los dibujos vistos
por cada ojo. La mayor desventaja de estos tests es la presencia de pistas
monoculares de profundidad que pueden ser usadas por un observador astuto
para elegir la opción correcta en ausencia de estereopsis 156.
(2) Estereogramas de puntos al azar o test de estereopsis global. Fueron
introducidos por Julesz157 y en ellos la profundidad se crea mediante
desplazamiento horizontal de un grupo de elementos aleatorios. Su principal
ventaja es que no muestran pistas monoculares.
(3) Tests de profundidad real. En ellos la profundidad real se crea mediante una
separación real por lo que no es necesario equipar al paciente con filtros
disociantes, sino que las imágenes son vistas por ambos ojos. También
presentan pistas monoculares como el paralaje y las sombras 154.
El test tradicionalmente más usado ha sido el test de Titmus, pero con la introducción
de estereogramas de puntos al azar, han aparecido nuevos tests, por ejemplo, el test
Random-dot-E, el test TNO, el test de Randot y el test de Frisby entre otros. En
general, todos ellos son fáciles de administrar aunque cada uno tiene sus propias
características, haciendo que haya grandes variaciones de precisión entre ellos 158. Hay
otros factores, además de la facilidad de comprensión, que son muy difíciles de
controlar; en particular, una mala cooperación afecta a la precisión de la prueba 159, 160.
Un buen test debe ser cuidadosamente diseñado para asegurar que sólo evalúa la
estereopsis. En general, los estereotests de puntos al azar que miden la estereopsis
global son más efectivos para detectar estrabismo, ambliopía, baja AV o
anisometropía que los estereotests de contornos que miden estereopsis local. Esto se
debe a que, como ya se ha comentado, los estereotests de contornos presentan pistas
168
monoculares, contornos o desplazamientos laterales que reducen su validez y que
están ausentes en los estereotests de puntos al azar 14, 161.
Entre los tests que presentan pistas monoculares se han citado el de Titmus, el de
Randot y el de Frisby155. El test de Titmus y el de Randot (versión 2), contienen pistas
monoculares que hacen posible llegar hasta cierto nivel sin tener realmente ese grado
de estereopsis. Cuando se ve el test bajo condiciones que impiden presentar
estereoagudeza o cuando es visto por pacientes con anomalías conocidas de visión
binocular, en el test de Titmus se puede identificar correctamente el anillo de Wirt
hasta el tercer o cuarto grupo, y hasta el primer o segundo grupo de círculos en el test
de Randot (v 2)156, 162-164. Como resultado de ello se puede asignar a muchos pacientes
un nivel de estereoagudeza erróneo, concluyéndose por ello que han recuperado la
visión binocular cuando, o no tienen estereopsis, o sólo presentan una estereopsis
gruesa.
Los estereotests de profundidad real, como el test de Frisby, tienen la ventaja de no
necesitar gafas de disociación y por lo tanto son menos artificiales. Aunque se ha
demostrado que el test de Frisby también presenta pistas monoculares debido a que
está compuesto de dibujos (triángulos) relativamente grandes (hasta 1,4 grados de
ángulo visual a 40 cm)165. Sin embargo, varios estudios llevados a cabo, tanto en niños
como en adultos, han encontrado que el test de Frisby no puede pasarse
monocularmente cuando se minimizan las pistas debidas al paralaje 155.
Por otro lado, se ha comprobado que la disociación con filtros rojo-verde puede
mejorar o degradar artificialmente la visión binocular. Por ejemplo, varios pacientes
con estereoagudeza anormalmente alta a pesar de tener anisometropía o ambliopía
anisometrópica, mostraron esos niveles de estereoagudeza cuando el ojo amblíope o
el más amétrope veía la imagen verde del test TNO (filtro rojo). Esto parece deberse a
169
que el mayor contraste de la mitad verde respecto a la mitad roja del dibujo del TNO
(con una diferencia 2:1 o mayor) compensa la reducción de sensibilidad al contraste
del ojo amblíope, mejorando la estereoagudeza 166.
Como consecuencia de las diferencias entre los tests y de las limitaciones de cada uno
de ellos, resulta muy difícil comparar los resultados de estereoagudeza medidos con
distintos tests de estereoagudeza 167 y establecer unos criterios generales de
normalidad. Los resultados dependen mucho del método de medida (global o local), de
las condiciones bajo las que se aplica el test (del nivel de iluminación y contraste, de si
se realiza la prueba en el espacio libre o a través de un instrumento, de si es necesario
interponer filtros anaglifos o polarizados o no, de lo cansado que esté el paciente al
realizar la prueba, etc.) y del criterio de umbral elegido 58, 168.
El objetivo de este estudio fue evaluar la repetibilidad intra-examinador de algunos de
los tests que más frecuentemente se utilizan en la práctica clínica habitual para
obtener el umbral de estereoagudeza (Frisby, TNO, Randot y Titmus), así como
establecer el nivel de concordancia entre los cuatro tests en una población de adultos
jóvenes con visión binocular normal.
Método
Se midió la estereoagudeza a todos los sujetos mediante cuatro pruebas distintas. La
Tabla 25 describe las partes de que consta cada test y su grado de disparidad. Todas
las pruebas fueron administradas por el mismo examinador y cada una de ellas se
aplicó exactamente de la misma forma en todos los sujetos. A la hora de aplicar los
tests se siguieron las indicaciones que aparecían en las instrucciones de cada prueba.
En todos los participantes se midió en primer lugar con el test de Frisby pues es el
único de los tests que no precisa ningún sistema de disociación, mientras que el orden
170
de las restantes tres pruebas (TNO, Randot y Titmus) se estableció de forma aleatoria
mediante extracción de bolas numeradas.
Tabla 25. Descripción de los tests de estereoagudeza
Grado de Distancia al
Test Características del test
disparidad (seg arc) test
- 3 láminas de diferente 150 30 cm

espesor (elementos al 85 40 cm
Frisby azar)* 55 50 cm
- No necesita filtros (test de 40 60 cm
profundidad real) 30 70 cm
20 80 cm
- 3 láminas con 6 grados de 480
disparidad (diseño de 240
puntos al azar) 120 Siempre se
TNO mide a 40 cm
- Precisa gafas anaglifas 60
(rojo-verde) 30
15
400
200
140
- 10 grupos de círculos 100
(diseño de contornos con Siempre se
Randot 70
fondo de puntos al azar) mide a 40 cm
50
- Precisa gafas polarizadas 40
30
25
20
800
400
200
- 9 grupos de círculos
140 Siempre se
Titmus (diseño de contornos)
100 mide a 40 cm
- Precisa gafas polarizadas 80
60
50
40
* Sólo se reflejan los valores de disparidad para la lámina de 1,5 mm de espesor
171
A continuación se comentan algunas de las características de cada test y se describe
con detalle el procedimiento de medida seguido con cada uno de ellos:
FRISBY
El test de Frisby (Clement Clarke, Harlow, UK) se compone de tres láminas de
prexiglas transparente de diferentes grosores (1,5 mm, 3 mm y 6 mm). Cada lámina
contiene cuatro cuadrados en cuyo interior aparecen pintadas pequeñas figuras
geométricas distribuidas al azar. Uno de los cuatro cuadrados tiene una parte de sus
pequeñas figuras, formando un círculo, pintadas en la otra cara de la lámina (ver
Figura 41). Los otros tres cuadrados están pintados en su totalidad en la misma cara
de la lámina. Este diseño permite evaluar la capacidad de los sujetos para percibir en
profundidad. En concreto, se evaluó la capacidad para detectar la disparidad
cruzada, comprobando si el sujeto podía identificar en cuál de los cuatro cuadrados
había un círculo de figuras de 3 cm de diámetro que estaba por delante del resto de
las figuras.
Se informó a cada sujeto que su tarea consistía en identificar cuál de los cuatro
cuadrados tenía inscrito un círculo de figuras que flotaba por delante y se comprobó
mediante la lámina más gruesa que entendían su tarea. A continuación se pasó a
identificar cuál era el umbral de estereoagudeza, buscando la combinación de menor
grosor de lámina y máxima distancia a la que el sujeto era capaz de identificar
correctamente tres de cuatro presentaciones. La lámina se retiraba brevemente de la
vista del sujeto mientras se cambiaba su orientación.

De modo similar se podría evaluar la capacidad para percibir la disparidad descruzada, comprobando si el sujeto es
capaz de identificar en cual de los cuatro cuadrados hay un círculo de figuras que está por detrás del resto de las
figuras. En nuestro estudio para no alargar mucho las medidas nos limitamos a evaluar la percepción de la disparidad
cruzada tal y como se recomienda en aquellos casos donde sólo se evalúe una dirección de disparidad (Saladin JJ. In
Benjamin WJ (ed.), Clinical Refraction. Philadelphia: Saunders Co; 2006: 899-960)
172
El test se comenzó realizando a 40 cm, lo que permitió conseguir una estereoagudeza
máxima de 85 seg arc para una distancia interpupilar de 60 mm. Si el sujeto superaba
adecuadamente la prueba a esta distancia se pasaba a presentar la lámina más fina a
mayores distancias en pasos de 10 cm. En todos los casos las láminas se mostraron
perpendicularmente a la línea de mirada contra un fondo blanco, se evitó que hubiera
reflejos sobre la lámina presentada y no se permitió al sujeto que moviera la cabeza o
la lámina; de este modo se intentó evitar que obtuviera pistas debidas a efectos de
paralaje155 .
Figura 41. Estereoagudeza con el test de Frisby
El test incluye una tabla que correlaciona la combinación espesor-distancia con la
medida de umbral de disparidad correspondiente. En general, se espera que un sujeto
adulto con visión binocular normal muestre un umbral de 20 seg arc con este test.
TNO
El test TNO (Lameris Instrumenten, Groenekan, ND) está formado por un conjunto de
estereogramas donde las imágenes vistas por cada ojo están superpuestas y han sido
impresas en colores complementarios. Para la observación de estos estereogramas se
equipa al sujeto con gafas anaglifas (rojo-verde). El diseño de estos estereogramas
está basado en el principio de puntos al azar introducido por Julesz 157. En este tipo de
173
láminas cuando se observan por separado las imágenes de uno u otro ojo no se
obtiene ninguna sensación de profundidad relativa; esto es debido a que no contienen
ninguna pista monocular.
Figura 42. Estereoagudeza con el test TNO
El test se compone de siete láminas: las primeras cuatro láminas se suelen usar para
screening, mientras que las tres últimas presentan figuras que cubren un rango de
estereopsis que va de 480 a 15 seg arc y que permiten establecer el grado de
estereoagudeza del sujeto. Estas tres últimas láminas fueron las que se mostraron a
los sujetos que participaron en nuestro estudio (ver Figura 42). Para cada nivel de
estereoagudeza evaluado el test contiene dos discos de 5,6 cm de diámetro a los que
les falta un sector circular orientado en determinada dirección (como si fuera un pastel
al que le falta un trozo). El cometido del sujeto consistió en determinar la orientación
(arriba, abajo, derecha o izquierda) del sector que faltaba. El resultado de la prueba
correspondía al último nivel en el que el sujeto respondió correctamente sobre los dos
componentes de dicho nivel. En aquellos casos en los que el sujeto respondió de
forma incorrecta a una de las dos figuras se le permitió dar una segunda respuesta
sobre la figura fallada; si en este segundo intento la respuesta de nuevo era incorrecta
se anotó como resultado el nivel anterior. Si en el segundo intento la respuesta era
correcta se daba por superado el nivel y se le pidió que intentara determinar la
174
orientación de la abertura correspondiente al siguiente nivel de estereoagudeza. Para
este test se considera clínicamente aceptable un resultado de 60 seg de arco 167.
No se estableció un tiempo máximo para la realización de la prueba, incluso en
aquellos sujetos que dudaban a la hora de dar una contestación se les informó de que
podían tomarse el tiempo necesario para averiguar la respuesta.
Para realizar la prueba se equipó a los sujetos con su compensación de lejos sobre la
que se colocaron las gafas anaglifas. El test se situó en un atril para poder controlar
que todos los sujetos lo observaran bajo un ángulo de 45º respecto al plano facial y a
una distancia de 40 cm. Como iluminación, además de la luz de sala se situó una
lámpara adicional por encima del hombro del sujeto para lograr una iluminación
correcta del test sin sombras.
RANDOT
El test de Randot versión 2 (Stereo Optical Company, Chicago, IL) es un test de
estereopsis muy utilizado de estereoagudeza que tiene una parte de puntos al azar
correspondiente a dos niveles de disparidad grandes (500 y 250 seg arc) y otra parte
híbrida de estímulos de contornos sobre un fondo de puntos al azar con la que se
cubre un amplio rango de disparidades (de 400 a 20 seg arc) (ver Figura 43). Durante
la aplicación del test el sujeto llevaba su compensación de lejos y gafas polarizadas
(ejes a 45º y 135º). El test se situó en un atril para poder controlar que todos los
sujetos lo observaran bajo un ángulo de 45º respecto al plano facial y a una distancia
de 40 cm. El test se mantuvo uniformemente iluminado y sin reflejos que pudieran
dificultar la medida.
Como la muestra de sujetos la componían sujetos adultos con visión binocular normal,
la medida de estereoagudeza se realizó directamente con los anillos de Wirt. Se
175
informó al sujeto que su cometido en la prueba consistía en identificar, para cada
grupo de tres anillos, cuál era el anillo que parecía flotar por encima de los demás
(debía decirnos: derecha, centro o izquierda en función de la posición que
adoptara el anillo seleccionado). Se comenzó la prueba por el primer grupo de anillos
situado arriba a la izquierda y se continuó con el grupo número dos, tres, etc. Se anotó
como resultado de la prueba la estereoagudeza correspondiente al último grupo de
anillos correctamente identificado antes de 2 fallos consecutivos. Si el sujeto fallaba en
un grupo de anillos, pero acertaba el siguiente, se le daba una segunda oportunidad
para identificar correctamente el anillo anteriormente fallado. Se espera que un sujeto
con visión binocular normal alcance 20 seg arc con esta prueba.
Figura 43. Estereoagudeza con el test de Randot
TITMUS
El estereotest de Titmus (Stereo Optical Company, Chicago, IL) se compone de tres
partes: La mosca, los animales y los anillos de Wirt (ver Figura 44). Durante la
realización del test se tuvieron en cuenta las mismas condiciones que en el test de
Randot y también se comenzó midiendo directamente con los puntos de Wirt.
Uno de los anillos en cada grupo contiene un cierto grado de disparidad cruzada, de modo que cuando
se observa binocularmente parece flotar por encima de los demás anillos del grupo.
176
Se informó al sujeto que su cometido en la prueba consistía en identificar para cada
grupo de cuatro anillos, cuál era el anillo que parecía flotar por delante de los demás
(debía decirnos arriba, abajo, derecha o izquierda en función de la posición que
adoptara el anillo seleccionado). Se comenzó la prueba por el primer grupo de anillos
situado arriba a la izquierda y se continuó según el orden de lectura. Se anotó como
resultado de la prueba la estereoagudeza correspondiente al último grupo de anillos
correctamente identificado antes de 2 fallos consecutivos. Si el sujeto fallaba en un
grupo de anillos, pero acertaba el siguiente, se le daba una segunda oportunidad para
identificar correctamente el anillo anteriormente fallado.
Figura 44. Estereoagudeza con el test de Titmus
El rango de disparidades de los anillos de Wirt va de 800 a 40 seg arc cuando se
aplica la prueba a 40 cm. En un sujeto con visión binocular normal se espera que la
estereoagudeza con este test sea 40 seg arc, que es el máximo nivel evaluado a 40
cm.
177
Resultados
REPETIBILIDAD
La Tabla 26 muestra los resultados del estudio sobre la repetibilidad de las cuatro
técnicas de medida de estereoagudeza seleccionadas. La mejor repetibilidad
correspondió al test de Randot pues presentó la menor diferencia media entre las dos
sesiones de medida (-1,23; p=0,5) y el menor intervalo de acuerdo ( 25 seg arc),
reflejando la menor variación entre las dos sesiones de medida.
Tabla 26. Repetibilidad en la medida de la estereoagudeza en visión

próxima
Media (seg arc) DE (seg arc) DM (F-I) (seg arco) p(test-t) CDR (seg arco)
Frisby 24,10 9,87 -2,30 p = 0,2 35,00*

TNO 66,93 66,42 -3,52 p = 0,4 60,00*
Randot 31,52 13,30 -1,23 p = 0,5 25,00*
Titmus 46,43 19,70 2,38 p= 0,3 40,00*
Clave: DE = desviación estándar. DM = diferencia media. CDR = coeficiente de repetibilidad, seg arco = segundos
de arco. F = final, I = inicial
La Figura 45 muestra las gráficas de Bland y Altman para las cuatro técnicas de
medida de la estereoagudeza. El eje-y corresponde a la diferencia con signos entre las
medidas de ambas sesiones (Final Inicial) y el eje-x corresponde a la media de las
dos medidas. Estas gráficas facilitan la comparación del grado de repetibilidad de las
distintos tests, pues cuanto menor sea la diferencia media entre sesiones de medida
(DM) y más estrecho sea el intervalo de acuerdo al 95%, más repetible será una
técnica. Así, dado que la escala del eje-y es la misma para todas las gráficas es fácil
comprobar que la peor repetibilidad correspondió al test TNO. Todas las gráficas
parecen mostrar una cierta tendencia a que la diferencia aumente al aumentar la
disparidad (especialmente a partir de unos 50 seg arc), es decir, la repetibilidad de las
178
pruebas empeora al disminuir el grado de estereoagudeza (mayor grado de
disparidad).
120 120
DM = -2,30 seg arc 100 TNO DM = -3,52 seg arc
100 Frisby CDR* = ±35 seg arc CDR* = ±60 seg arc
80 80
60 60
S = 58,47 seg arc
40 S = 24,93 seg arc 40
20 20
0 0
-20 -20
-40 I = -29,53 seg arc -40
I = -65,51 seg arc
-60 -60
-80 -80
-100 -100
10 20 30 40 50 60 70 0 50 100 150 200 250
120 120
DM = -1,23 seg arc DM =2,38 seg arc
100 Randot 100 Titmus
CDR* = ±25 seg arc CDR* = ±40 seg arc
80 80
60 60
S = 38,24 seg arc
40 S = 25,35 seg arc 40
20 20
0 0
-20 -20
-40 I = -27,81 seg arc -40 I = -33,48 seg arc
-60 -60
-80 -80
-100 -100
10 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80
Figura 45. Diferencia media (DM) y límites del intervalo de acuerdo al

95% de Bland y Altman, superior (S) e inferior (I) para los diferentes
tests de medida de la estereoagudeza en cerca.En todos los casos la
distribución de las diferencias no fue normal y se tomó como
coeficiente de repetibilidad el percentil 95 del valor absoluto de las
diferencias (CDR*).
En los casos en los que la repetibilidad cambia en función del valor de la variable
medida Bland y Altman28 sugieren separar el rango de valores en tramos y evaluar la
repetibilidad en cada uno de ellos. Por ello, separamos la muestra en dos partes en
cada test según tuvieran un valor medio de estereoagudeza entre sesiones < 50 seg
179
arco ó 50 seg arco para la prueba correspondiente y procedimos a estudiar la
repetibilidad en cada tramo. La Tabla 27 refleja los resultados obtenidos de este
análisis y aunque el número de sujetos en alguno de los subgrupos fue reducido, sí se
puede ver que, efectivamente, para todos los estereotests la repetibilidad fue
notoriamente mejor en el tramo correspondiente a una mejor estereoagudeza (< 50
seg arc) y peor en el tramo de peor estereoagudeza ( 50 seg arc) y que además, la
repetibilidad obtenida cuando se tomaba todo el rango de valores se situaba entre
ambas (ver Tabla 26).
Tabla 27. Repetibilidad en la medida de estereoagudeza en visión

próxima por tramos
Rango DM (F-I) CDR

N
(seg arc) (seg arc) (seg arc)
< 50 57 -2,11 ±20,00*

Frisby
50 4 -5,00 ±62,00*
< 50 31 -3,39 ±30,00*

TNO
50 30 -4,00 ±90,00*
< 50 53 -0,28 ±22,00*

Randot
50 8 -7,50 ±43,00*
< 50 50 0,10 ±5,50*

Titmus
50 11 12,73 ±80,00*
Los individuos con visión binocular normal pueden tener un umbral de estereoagudeza
mejor de 10 seg arco13. Dado que la menor disparidad disponible en los tests clínicos
es considerablemente mayor (ver Tabla 25), muchos de los sujetos pueden identificar
la menor disparidad ofrecida por el tests. En el test de Frisby y en el de Titmus los
datos de estereoagudeza aparecieron sesgados ya que se produjo este efecto techo
180
debido a que la mayoría de los sujetos (todos menos trece en ambas pruebas)
alcanzaron el nivel de disparidad más bajo medible con el test según la metodología
descrita (Frisby: 20 seg arc; Titmus: 40 seg arc) en ambas tandas de medidas §§. El
efecto techo que hizo que muchos sujetos presentaran una diferencia cero entre
sesiones, unido a que los niveles de estereoagudeza estudiados en los distintos tests
no están equiespaciados (ver Tabla 25) contribuyó a que la distribución de las
diferencias no fuera normal en ninguno de los cuatro tests estudiados.
CONCORDANCIA
La Tabla 28 muestra los resultados del estudio de concordancia entre los distintos
tests de medida de estereoagudeza. Las diferencias medias (DM) negativas asociadas
al test de Frisby indican que este test fue el que tendió a arrojar menores valores como
promedio (mejor estereopsis). La peor concordancia lo mostró el test TNO con las
demás pruebas tal y como reflejan los amplios intervalos de acuerdo, llegándose a
alcanzar 100 seg arc entre TNO y Frisby. La mayor concordancia apareció entre el
test de Frisby y el de Randot, con un CDC = 30 seg arc y la menor DM = -7,42 seg
arc.
La Figura 46 muestra las gráficas de Bland y Altman para el estudio de la
concordancia entre métodos que miden la estereoagudeza, el eje-x corresponde a la
media entre métodos y el eje-y a su diferencia. Las líneas horizontales representadas
en estas gráficas indican la diferencia media (DM) y los límites de acuerdo al 95%
entre parejas de métodos, DM ± 1,96·DE de las diferencias. Comparando estas
§§
Este efecto techo ya ha sido referenciado por otros autores tal y como comenta Hall en su artículo
titulado: The relationship between clinical stereotests(Ophthal Physiol Opt 1982; 2:133-143). Hall
propone aumentar la distancia a la que se aplican los tests para aumentar el rango de disparidad
estudiado, sin embargo, esta estrategia no fue una solución totalmente práctica. Aplicando el test de
Titmus a 80 cm, todavía cerca del 80% de los sujetos alcanzaba el máximo nivel de estereoagudeza (10
seg arc). Por otra parte, en el test de Frisby resulta ser un inconveniente práctico importante la
incorporación nuevas distancias de observación más alejadas.
181
gráficas, teniendo en cuenta que la escala para el eje-y no es la misma para todos los
casos, es fácil apreciar que hay notorias diferencias en el grado de acuerdo existente
entre los distintos métodos. Fijándonos en las gráficas que comparan el test TNO con
los demás tests estudiados, se observa una marcada correlación entre la media y la
diferencia entre métodos, de modo que la diferencia entre el test TNO con los demás
métodos aumenta al aumentar el grado de disparidad necesario para ser detectado
(peor estereoagudeza). Dado este comportamiento, procedimos a estudiar la
concordancia del TNO con los demás tests por tramos. Para ello separamos la
muestra de sujetos en dos partes según tuvieran un valor medio de estereoagudeza <
50 seg arco ó 50 seg arco para la pareja de tests correspondiente.
Tabla 28. Concordancia entre pruebas que miden la estereoagudeza

en visión próxima
DM CDC
p (test-t)
(seg arc) (seg arc)
Frisby TNO -42,83 (TNO > Frisby) p < 0,0001 100*
Frisby Randot -7,42 (Randot > Frisby) p < 00001 30*
Frisby Titmus -22,34 (Titmus > Frisby) p < 0,0001 45*
TNO Randot 35,41 (TNO>Randot) p < 0,0001 95*
TNO Titmus 20,49 (TNO > Titmus) p = 0,003 80*
Randot - Titmus -14,92 (Titmus > Randot) p < 0,0001 30*

Clave: DM = diferencia media. CDC = coeficiente de concordancia, seg arco = segundos de arco.
182
200 500
Frisby - TNO TNO - Randot
150 DM = - 42,83 seg arc
400 DM = 35,41 seg arc
100
300
50 S = 73,44 seg
arc 200 S = 153,41 seg arc
0
100
-50
0
-100
I = - 159,10 seg arc -100
-150
I = - 82,59 seg arc
-200 -200
0 50 100 150 0 50 100 150 200 250 300
200 400
Frisby - Randot TNO - Titmus
150 DM = - 7,42 seg arc DM = 20,49 seg arc
CDR* = ±30 seg arc
300 CDR* = ±80 seg arc
100
S = 14,46 seg arc 200
50 S = 121,87 seg arc
0 100
-50 I = - 29,30 seg arc

0
-100
-100 I = - 80,89 seg arc
-150
-200 -200
10 20 30 40 50 60 70 80 0 50 100 150 200 250 300 350
200 200
Frisby - Titmus Randot - Titmus
150 DM = - 22,34 seg arc 150 DM = - 14,92 seg arc
100 100
50 50 S = 16,42 seg arc

S = 7,57 seg arc
0 0
-50 -50
I = - 52,25 seg arc I = - 46,26 seg arc
-100 -100
-150 -150
-200 -200
0 50 100 150 0 50 100 150
Media de métodos

concordancia entre métodos que miden la estereoagudeza en visión
próxima. La línea continua representa la diferencia media (DM) entre
las medidas obtenidas con los distintos métodos. Las líneas
discontinuas indican los límites superior (S) e inferior (I) del intervalo
de acuerdo al 95% (DM ±1,96 DE). En todos los casos la distribución
de las diferencias no fue normal y se tomó como coeficiente de
concordancia el percentil 95 del valor absoluto de las diferencias
(CDC*).
183
La Tabla 29 refleja los resultados obtenidos de este análisis se puede ver que en los
tres casos la concordancia fue notoriamente mejor en el tramo correspondiente a una
mejor estereoagudeza (< 50 seg arc) y peor en el tramo de peor estereoagudeza ( 50
seg arc) y que además esta última mejoraba respecto a la concordancia obtenida
cuando se tomaba todo el rango de valores (ver Tabla 28).
Tabla 29. Concordancia del test TNO con los demás estereotests por
tramos
Rango
N DM (seg arc) CDC (seg arc)
(seg arc)
< 50 35 -4,42 ±25,30*

Frisby - TNO
50 26 -30,13 ±92,13*
< 50 31 0,92 ±9,88*

TNO- Randot
50 30 14,69 ±41,92*
< 50 30 1,62 ±14,83*

TNO - Titmus
50 31 21,79 ±61,31*
ANOVA
(F3,180=25,05; p<0,0001). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas
entre las dos sesiones de medida (F1,60=0,69; p=0,4), ni hubo efectos de interacción
entre ambos factores (F3,180=0,96; p=0,4). Un análisis post-hoc utilizando la técnica de
Scheffé indicó que había diferencias significativas entre las medias del test TNO
respecto al test de Frisby y respecto al test de Randot.
184
Discusión
REPETIBILIDAD
Es importante conocer el CDR al medir la estereoagudeza por métodos subjetivos
pues establece el mínimo cambio en la estereoagudeza que claramente excede el
margen de error inherente a la técnica para cada rango de edad. El menor margen de
error, menor CDR, se ha obtenido para el test de Randot.
Una diferencia significativamente distinta de cero entre dos medidas tomadas
siguiendo la misma metodología podría indicar que la primera medida influye sobre la
segunda (por ejemplo, debido a la fatiga o al aprendizaje). En el presente trabajo las
diferencias medias encontradas (ver Tabla 26) no fueron significativamente distintas
de cero tanto desde el punto de vista estadístico como clínico, por lo que se puede
concluir que esos efectos comentados no han influido notoriamente en el resultado de
los tests.
La repetibilidad de una prueba puede estar influenciada por diferentes factores 169,
incluida la edad y el nivel de la función que está siendo medida por la prueba. Algunos
tests de estereoagudeza pueden tener un buen acuerdo test-retest cuando se mide a
sujetos con función sensorial binocular normal, pero tener peor acuerdo test-retest
cuando se mide a sujetos con alteraciones binoculares. Este parece ser el caso de los
tests estudiados pues la repetibilidad empeoraba en bajos niveles de estereopsis
(mayor grado de disparidad). Las variaciones en la repetibilidad en función de si se
estudia en sujetos normales o en sujetos con deficiente estereoagudeza reduce
intrínsecamente la validez de la prueba. En el presente estudio sólo se ha estudiado el
comportamiento de los tests de estereopsis en una población con visión binocular
normal, sin embargo, sería interesante estudiar la repetibilidad de los tests en una
185
población de sujetos con alteraciones binoculares para confirmar la tendencia que
muestran los resultados de este estudio.
Leat et al.170 estudiaron la repetibilidad del test de Randot y del test de Frisby para
diferentes rangos de edad en sujetos con visión binocular normal. Para el grupo de
sujetos de mayor edad (de 8 a 19 años, N=17), encontraron un percentil 95 de las
diferencias entre medidas repetidas anormalmente bajo (±1,3 seg arc), que es
notoriamente menor al del presente estudio (Randot: 25 seg arc; Frisby: 35 seg arc).
Esta discrepancia de resultados seguramente sea debida a que tal y como hacen ver
los autores del estudio170 prácticamente todos los sujetos de la escasa muestra
alcanzaron sin dificultades el valor umbral para estos tests; mientras que en nuestro
caso al contar con una muestra casi cuatro veces mayor se ha propiciado la aparición
de una mayor gama de resultados.
CONCORDANCIA
La Tabla 28 muestra grandes diferencias entre los distintos tests estudiados.
Excluyendo el test de Titmus con sus marcadas pistas monoculares, Marsh et al.159
afirmaron que las diferencias entre los distintos tests podrían ser el resultado de
factores tales como: (1) configuración y tamaño de las áreas de disparidad; (2) formas
de las figuras, (3) distancia de observación, (4) gafas polarizadas vs. gafas rojo-verde,
(5) tamaño de las figuras y (6) habilidad de los sujetos para identificar el área de
disparidad.
Por otra parte, se ha comentado que la mayoría de los sujetos que no tienen
anomalías oculares pueden discriminar diferencias de profundidad producidas por una
disparidad relativa tan pequeña como 10 seg arc 171. Sin embargo, la literatura que
refleja esta evidencia no describe el tipo de test con el que se han conseguido esos
niveles de estereoagudeza. Por ello, el rango y los saltos de disparidad en el test
186
deben considerarse factores importantes para comparar el comportamiento en los
distintos tests. Un estereotest no sólo debería permitir medir un límite adecuado de
estereoagudeza, sino que debería también permitir medir valores intermedios para
poder discriminar la severidad de la alteración binocular.
Analizando los resultados de la Tabla 28, se puede decir que, tal y como ya mostró
Hall172, el test TNO sería el test más difícil de pasar con un umbral de estereoagudeza
medio próximo a 65 seg arc. El propio diseño del test TNO podría ser el responsable
de esta mayor dificultad debido a distintos aspectos 172:
- Los saltos entre los mejores niveles de estereoagudeza son elevados (ver
Tabla 25).
- Mientras que los demás tests de estereopsis estudiados sólo requieren la
detección de una sensación de profundidad, el test TNO además necesita
discriminación de la forma para poder identificar la dirección del sector
circular que falta en el disco.
- Como ya se ha comentado, el TNO no presenta pistas monoculares.
- La fina textura del TNO hace que sea más difícil emparejar los elementos del
estímulo vistos respectivamente por OD y OI.
En contra de lo esperado, el siguiente test en nivel de dificultad sería el de Titmus; sin
embargo, quizá este resultado sea debido a que el límite medible con este test se sitúa
en 40 seg arc y no en 20 seg arc como ocurre en las pruebas que se han mostrado
como las más sencillas, el test de Randot y el de Frisby.
Rosner y Clift173 compararon las medidas de estereoagudeza obtenidas con Frisby y
TNO en 20 sujetos adultos de 23 a 37 años (media 27,4) con buena visión binocular y
obtuvieron un coeficiente de correlación de Pearson r=0,73 (p< 0,001), tendiendo a dar
187
menores niveles de estereoagudeza TNO que Frisby. Hall 172 midió los umbrales de
estereoagudeza en 67 sujetos con visión binocular normal de 18 a 24 años utilizando
distintos tests: Titmus, Frisby, TNO y prueba de las agujas. Encontraron que había una
significativa, aunque pequeña correlación entre TNO y Frisby (r=0,35; p<0,05) y entre
TNO y Titmus (r=0,25; p<0,02).
Es evidente que existen diferencias entre los distintos tipos de estereotests disponibles
y entre los valores de umbral señalados para cada uno de ellos. Hay variación de
opiniones sobre cuál es el estereotest más efectivo para su uso en la práctica clínica.
Una característica deseable de los tests de estereoagudeza es que no contengan
pistas monoculares, pues en esta situación la detección de la profundidad relativa sólo
se hará en función de la disparidad entre las distintas partes de la imagen 172. Si
comparamos los tests desde el punto de vista práctico, el test de Frisby no necesita
medios artificiales para evaluar la estereoagudeza, sin embargo, TNO, Randot y
Titmus necesitan filtros anaglifos o polarizados para producir disparidad binocular, que
podrían causar disociación parcial o introducir una rivalidad retiniana 154, 165. El tamaño
angular de los estímulos es diferente para cada tests (y variable en el test de Frisby) lo
que influye en el nivel de agudeza visual requerida para cada test. Por otra parte, para
cambiar el grado de disparidad en el test de Frisby es necesario hacer variaciones
poco prácticas de la distancia de observación, mientras que los demás tests se aplican
a una distancia fija de 40 cm. Como ventaja, en el test de Frisby no se pueden
memorizar o aprender las respuestas esperadas, lo que sí podría llegar a ocurrir en los
otros tres tests evaluados, dado que sus elementos están fijos en una posición
concreta. En definitiva, actualmente no es fácil decidir qué test es el más adecuado
para la práctica clínica lo que muestra la necesidad de mejores diseños que reunan en
un solo test todas las cualidades deseables.
188
Conclusiones
La repetibilidad de las medidas de estereoagudeza fue baja. Con la presente
configuración, los tests no parecen adecuados para detectar cambios pequeños en las
capacidades visuales de un sujeto determinado ya que los posibles cambios reales
que pudieran darse, quedarían ocultos dentro de los anchos intervalos asociados al
error de medida. Además, la repetibilidad es peor cuanto menor sea el grado de
estereopsis.
Así mismo, la reducida concordancia encontrada entre distintos tests indica que no
pueden utilizarse de manera intercambiable. Esta falta de concordancia puede ser
reflejo de los diferentes mecanismos subyacentes asociados a los distintos tipos de
tests, al propio diseño del test o ser causada por la presencia de pistas no binoculares
de profundidad. La peor concordancia aparece al comparar el TNO con los demás
tests, donde además se ha visto que la concordancia disminuye a menor grado de
estereopsis.
189
Capítulo 12 Conclusiones y perspectivas futuras
Conclusiones y perspectivas futuras
Conclusiones
En este trabajo se estudió la repetibilidad de las principales pruebas optométricas
utilizadas en la evaluación clínica de la visión binocular y se analizó el grado de
concordancia entre diferentes pruebas que evalúan la misma cualidad visual. En el
apartado 1.2. Aportaciones novedosas se reunen en forma de tablas y se comentan
brevemente los resultados clínicamente más útiles de este trabajo. Así mismo, al final
de cada uno de los capítulos destinados a los distintos experimentos se han
presentado las conclusiones particulares de cada parte del estudio dónde el lector
podrá obtener más detalles sobre las conclusiones globales que aquí se exponen.
En este apartado se recogen las conclusiones más representativas que se pueden
extraer de la presente investigación y que son las siguientes:
Respecto a la hipótesis general, se ha comprobado que:
- Efectivamente unas pruebas tienen distinto grado de repetibilidad que otras.
- Aunque el número de pruebas objetivas que se ha estudiado es bajo, sí se ha
podido ver que el cover test para medir el grado de heteroforia muestra una
repetibilidad mejor al resto de los métodos de su grupo. Respecto al grupo de
pruebas para medir la respuesta acomodativa donde se acumulaban el resto de las
pruebas objetivas estudiadas, en concreto tres de los cuatro métodos eran
objetivos, sólo una de las pruebas objetivas, la retinoscopía Nott, ha mostrado una
repetibilidad mejor a los restantes métodos. Son necesarios más estudios para
191
Conclusiones y perspectivas futuras Capítulo 12
poder confirmar que la repetibilidad de las pruebas objetivas es mayor que el de las
objetivas.
- En cada grupo de pruebas se ha comprobado que el grado de concordancia entre
parejas de métodos varía de unas parejas a otras, confirmando que tiende a ser
mayor cuanto mejor es la repetibilidad de los dos métodos comparados.
A continuación se incluyen algunas conclusiones globales para cada grupo de pruebas
que miden la misma variable:
Medida de la amplitud de acomodación:
La repetibilidad del método de las lentes negativas fue mucho mejor a la
presentada por los métodos de acercamiento y alejamiento, siendo la anchura de
su intervalo de acuerdo al 95% prácticamente la mitad del presentado por los otros
dos métodos.
La concordancia entre las tres pruebas fue baja, en concreto, la medida de la
amplitud de acomodación con la técnica de acercamiento como promedio fue casi
5 D superior a la obtenida con lentes negativas y aproximadamente 2 D mayor que
la medida con el método de acercamiento, confirmándose la tendencia encontrada
en investigaciones previas.
Medida de la respuesta acomodativa:
Los resultados han confirmado que la retinoscopía Nott es la técnica más
adecuada para medir la respuesta acomodativa.
A la hora de prescribir una adición positiva como tratamiento de una anomalía
acomomodativa o de vergencias se deberá tener en cuenta que la concordancia
192
entre las distintas técnicas estudiadas es baja, con la excepción de las dos
técnicas de retinoscopía dinámica estudiadas, donde la discrepancia fue bastante
aceptable (CDC=±0,64 D).
Medida de la desviación ocular:
El cover test se ha mostrado como una técnica muy repetible en contraposición de
lo que ocurre con la técnica de von Graefe, donde los cambios achacables a un
error de medida pueden superar las 6 . Este estudio ha confirmado que el test de
Thorington modificado es la prueba subjetiva de medida de la desviación más
repetible y junto con el cover test (punto de neutralización) son las pruebas
recomendadas para la práctica clínica.
Todas las técnicas estudiadas presentaron mejor repetibilidad y concordancia al
aplicarlas en visión lejana que en visión próxima.
Tal y como era de esperar debido a las notorias diferencias metodológicas, la
concordancia entre los distintos métodos de medida de la desviación fue baja,
especialmente en visión próxima, por lo que se recomienda utilizar la misma
prueba para las sucesivas revisiones de un determinado paciente. La mejor
concordancia a esta distancia*** la presentaron la técnica de von Graefe y la de
Thorington modificado, con la menor amplitud de su intervalo de acuerdo al 95%.
Tanto en visión lejana como en cerca el grado de repetibilidad no variaba en
función de la magnitud de la desviación. Sin embargo, la concordancia entre
métodos objetivos y subjetivos de medida de la foria horizontal sí empeoraba al
aumentar el valor de la desviación. Se necesitan más estudios para poder
caracterizar mejor este comportamiento.
***
Se excluye de la discusión el buen acuerdo que aparece entre las dos modalidades de cover test.
193
Medida de las reservas fusionales:
La medida del PPC es una prueba con buena repetibilidad.
Sin excepción, la repetibilidad ha sido mejor en la medida de la divergencia que en
la de la convergencia.
En términos generales, la diferencia media en base externa (convergencia)
cuadruplicaba a la de base interna (divergencia) (2 vs. 0,5 ) y el coeficiente de
repetibilidad en base externa duplicaba a su correspondiente de base interna.
Los valores medidos de emborronamiento y rotura siempre fueron mayores
utilizando diasporámetros, pero se recupero más rápidamente la fusión (mayor
recobro) utilizando la barra de prismas.
No hubo una buena correlación entre el resultado de la medida de la convergencia
con barra de prismas o diasporámetro respecto a la obtenida con la prueba del
PPC.
Medida de la estereoagudeza
La repetibilidad de los test de estereopsis estudiados fue baja en el rango de
valores de disparidad de fijación por encima de 50 seg arc, por lo que no parecen
adecuados para detectar pequeños cambios en el nivel de estereoagudeza. Son
necesarios más estudios para poder caracterizar mejor este comportamiento.
Como se esperaba dada las notorias diferencias de diseño, la concordancia entre
los distintos tests fue baja, especialmente al comparar el TNO con los demás
estereotests, siendo la concordancia peor cuanto menor era el grado de
estereoagudeza (mayor disparidad).
194
Otras pruebas:
La medida de la acomodación relativa positiva (ARP) mostró ser muy poco
repetible, posiblemente debido al alto grado de subjetividad inherente a la prueba.
También parecen pruebas poco repetibles la medida de la flexibilidad acomodativa,
tanto mono como binocular, y la de flexibilidad de vergencias. Son pruebas que
han reflejado tener un error de medida asociado tan elevado como para no permitir
detectar cambios reales en la habilidad medida por lo que su utilidad clínica está
limitada.
Por último, se considera interesante incluir en este apartado algunas conclusiones
generales sobre el comportamiento de las pruebas clínicas estudiadas en relación con
tres aspectos interesantes: índices estadísticos que se han mostrado más útiles,
efecto aprendizaje y enmascaramiento.
Índices estadísticos
Respecto a la experiencia adquirida al aplicar las técnicas de análisis estadístico a
este estudio, se ha visto que al estudiar la repetibilidad de este tipo de pruebas,
desde el punto de vista de la práctica clínica a la hora de extraer conclusiones se
debe tener en cuenta sobre todo el intervalo de acuerdo al 95% (CDR) pues las
diferencias medias (DM) encontradas, incluso teniendo en cuenta sus
correspondientes intervalos de confianza, no alcanzaron valores que pudieran
considerarse clínicamente relevantes.
En cuanto al estudio de la concordancia entre métodos, de nuevo, en general, el
parámetro más importante a la hora de establecer el grado de acuerdo entre

En las tablas de resultados no se han incluido los valores de los intervalos de confianza encontrados
para la diferencia media y para los límites del intervalo de acuerdo al 95% debido a que no añadían
información adicional a las conclusiones extraíbles del estudio.
195
distintas pruebas volvió a ser el intervalo de acuerdo al 95% (CDC). Sin embargo,
en algunos grupos de pruebas la diferencia media (DM) sí aportó datos
interesantes, siendo este el caso de la medida de la amplitud de acomodación, de
la desviación ocular y de la estereoagudeza.
Efecto aprendizaje
En la medida de la flexibilidad, tanto acomodativa como de vergencias, se
manifestó un efecto aprendizaje al repetir la prueba, aumentando el número de
ciclos obtenidos en sucesivas sesiones de medida. Ello hace que aquellos clínicos
que deseen utilizar la evaluación de la flexibilidad dentro de una batería de
pruebas de screening visual, deberán tener en cuenta que es posible que se
produzcan muchos falsos positivos si sólo se aplica la prueba en una ocasión.
En el estudio de repetiblidad, las diferencias medias (DM) encontradas no
siguieron un comportamiento único, por ejemplo, las medidas de amplitud de
acomodación y retraso acomodativo reflejaron que como promedio los resultados
de la segunda tanda fueron menores que en la primera; sin embargo, en la medida
de la flexibilidad y de los rangos de vergencia hubo tendencia a obtener mayores
resultados en la segunda sesión. Por ello se puede concluir que las DMs entre
primera y segunda sesión de medidas no pueden atribuirse exclusivamente a un
efecto aprendizaje, situación en la que la media de la segunda sesión superaría
siempre a la primera.

Todas las medidas de emborronamiento (E), rotura (Ro) y recobro (Re) reflejaron como promedio
mayor amplitud en la segunda sesión de medidas que en la primera excepto en: E VFP en lejos con
diasporámetro y Ro / Re VFN en cerca tanto con barra de prismas como con diasporámetro.
196
Enmascaramiento del examinador
Los resultados de repetibilidad intra-examinador encontrados, especialmente para
las pruebas objetivas, podría estar algo sesgados por la incapacidad de
enmascarar totalmente al observador que podría recordar esporádicamente los
resultados de algún sujeto. Sin embargo, el alto número de sujetos examinados,
combinado con el periodo entre sesiones de medidas (media: 7,01; DE=1,60 días)
y, por supuesto, la ocultación de los datos de la primera tanda de medidas al llevar
a cabo la segunda tanda, hacen que el hecho de que el examinador pueda
recordar los resultados de medidas previas sea extremadamente difícil. Por ello,
creemos que las deficiencias en el enmascaramiento no han afectado a los
resultados del estudio de forma apreciable.
Propuestas para investigaciones futuras

Fruto de la revisión minuciosa de los estudios en este campo y de las reflexiones
sobre los resultados obtenidos surgen las siguientes propuestas para continuar
nuestra investigación en esta línea de trabajo:
En esta tesis doctoral se ha hecho una revisión y estudio de la repetibilidad intra-
examinador y podría continuarse con la investigación de la repetibilidad inter-
examinador. Cabe esperar que cuando se estudie la repetibilidad inter-
examinador el error sea mayor que en la repetibilidad intra-examinador en pruebas
objetivas y casi igual en subjetivas. Porque, según se comenta en la introducción,
si las medidas de una determinada prueba son tomadas por varios examinadores
se estaría introduciendo otra fuente de variabilidad y cabe esperar un aumento del
error de la medida. Posiblemente este aumento del error no será importante si la
197
intervención del examinador en la medida es pequeña (pruebas subjetivas) y será
más elevado en las pruebas objetivas.
Las conclusiones de esta investigación se basan en el análisis de los resultados
extraídos de una muestra de sujetos adultos jóvenes (18 a 32 años; media: 19,74;
DE: 2,5 años). Dado que cabe esperar que algunas de las conclusiones podrían
variar si se estudiaran otros rangos de edad, se pretende continuar el estudio con
poblaciones dentro de otros rangos de edad (niños, présbitas, ancianos). Las
pruebas de visión binocular estudiadas en este trabajo son especialmente útiles al
evaluar a sujetos con síntomas astenópicos asociados generalmente a altas
demandas visuales en visión próxima como las que soportan la población de la
cual se extrajo la muestra de este estudio. Se pretende ampliar el estudio a
poblaciones más generales en cuanto a rango de edad y demandas visuales.
Hay que recordar que el estudio se ha realizado en condiciones más o menos
ideales, con profesionales motivados y entrenados en la aplicación de las pruebas,
y las conclusiones halladas puede que no fueran las mismas si el examinador
contara con menor experiencia o fuera estudiante. Este factor puede tener especial
relevancia en las pruebas de tipo objetivo donde la pericia del examinador es la
que determina el resultado de la medida. Por ejemplo, podría ser interesante
estudiar la repetibilidad del cover test o la retinoscopía MEM o Nott cuando las
pruebas fueran aplicadas por un examinador no experimentado.
Es deseable que para obtener un mayor alcance de los resultados extraídos de un
estudio, los sujetos incluidos en el mismo sean una muestra representativa de la
población a la que se piensa aplicar la medida y cubrir un amplio rango de valores
de la variable que se desea medir, para poder evaluar la fiabilidad durante todo su
recorrido. Por otra parte, quedan varios aspectos de la visión binocular que no se
198
han evaluado con las pruebas estudiadas en la presente investigación como la
disparidad de fijación, las ciclodesviaciones, la correspondencia sensorial, la
fijación, la motilidad ocular, etc. El estudio de muchas de ellas sólo es interesante
cuando se lleva a cabo en poblaciones especiales como estrábicos, amblíopes,
sujetos con altas heteroforias o niños con problemas de lectura. Una futura
investigación se destinará a estudiar la repetibilidad y el grado de concordancia de
algunas de las pruebas incluídas en este estudio y de otras pruebas que sirvan
para evaluar los aspectos citados anteriormente cuando se aplican en
poblaciones con alteraciones específicas.
Por último, también dentro de nuestra línea de trabajo, en futuras investigaciones,
nos proponemos determinar el valor diagnóstico de las distintas pruebas
utilizadas en evaluación de anomalías acomodativas y de las vergencias, bien
aisladamente o bien en grupos de pruebas que pretendan diagnosticar cada
anomalía. Los índices que permiten definir el valor diagnóstico de las pruebas son
fundamentalmente: sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Cuando se
conocen los valores de estos índices se puede llevar a cabo con mayor
certidumbre la difícil tarea de diagnosticar la anomalía que presente el paciente. Un
paciente puede mostrar una serie de síntomas y signos poco específicos, que
podrían corresponder a diferentes anomalías, lo que provoca una situación de
incertidumbre que debe ser disminuida con la utilización de pruebas validas y
fiables que permitan hacer correctamente el diagnóstico diferencial.
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219
Anexos
Anexos
Anexo I. Consentimiento informado
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ÓPTICA (UNIVERSIDAD COMPLUTENSE)
Arcos de Jalón s/n 28037 Madrid

Tfno. 91 394 68 94 Fax 91 394 68 85
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fiabilidad y Concordancia de Pruebas de Visión Binocular

Los problemas de visión binocular pueden ser de diversa índole, desde los más conocidos como
son la ambliopía u ojo bajo y el estrabismo hasta problemas de tipo funcional no menos
frecuentes, pero sí menos conocidos por la población general y cuyos síntomas típicos
asociados son dolor ocular, cefaleas, falta de concentración en tareas de cerca, borrosidad, etc.
Con este estudio se pretende estudiar la fiabilidad y la concordancia de diversas pruebas

clínicas utilizadas habitualmente para evaluar la visión binocular. Para ello a los participantes en
el estudio de investigación se les realizará en dos ocasiones diferentes separadas
temporalmente aproximadamente una semana un examen optométrico especializado en
pruebas que evalúan el grado de coordinación visual que existe entre ambos ojos.
Debido a la frecuencia con que se presentan estas alteraciones visuales en la población es

importante contar con unos métodos de medición de habilidades binoculares que sean
suficientemente precisos y fiables. Para poder estudiar cómo de confiables son las diversas
pruebas y el grado de concordancia entre diferentes técnicas que evalúan la misma capacidad,
es necesario medir a los mismos sujetos en dos ocasiones.
Las personas que conforman la muestra de sujetos del estudio pertenecen al rango de edad
donde son frecuentes las alteraciones funcionales que cursan con cansancio asociado a las
tareas de cerca (lectura y escritura). De modo que por añadidura tras el análisis de los datos de
cada participante nos comprometemos a emitir un informe sobre el estado visual a todos
aquellos sujetos que habiendo completado las dos sesiones de pruebas nos lo soliciten. No
teniendo derecho a dicho informe aquellos sujetos que sin causa justificada abandonen el
estudio tras la primera tanda de medidas.
221
Anexos
El procedimiento a seguir se divide en las siguientes fases:
PRIMERA SESIÓN DE EVALUACIÓN:
1. Recogida del cuestionario relativo a la historia visual y ocular del paciente (documento
adjunto) y ampliación, si es necesario, de la historia clínica del paciente mediante la
formulación de alguna pregunta adicional.
2. Toma de agudeza visual y graduación del paciente.
3. Realización de pruebas de evaluación del sistema motor (acomodación, convergencia) y del

sistema sensorial (fusión, estereopsis).
SEGUNDA SESIÓN DE EVALUACIÓN:
4. Realización de pruebas de evaluación del sistema motor (acomodación, convergencia) y del

sistema sensorial (fusión, estereopsis).
Antes de comenzar las medidas se dedicará un corto periodo de prueba para que el paciente se
familiarice con su cometido en cada prueba. Tras este paso previo, se procederá a la medición.
Si el participante es usuario de lentes de contacto es necesario que permanezca sin

usarlas al menos 24 horas antes de acudir a cada una de las sesiones de evaluación.
De esté modo se paliará el posible moldeamiento corneal debido a la presión que ejercen las
lentes de contacto y que falsearía los datos de su graduación.
El tiempo total invertido en las medidas no suele superar una hora en la primera sesión y tres
cuartos de hora en la segunda. Para la toma de dichas medidas no será necesario el uso de
ningún colirio.
La participación en este estudio de investigación no generará ningún problema en su visión, no

obstante, no dude en indicarnos cualquier incomodidad que note durante las pruebas o
cualquier duda que tenga sobre el experimento. Las medidas podrán ser interrumpidas en
cualquier momento si fuera necesario.
D.
...........................................................................................................................................
con DNI ............................... manifiesta que ha sido informado y ha entendido lo referente a

su participación en el estudio Fiabilidad y Concordancia de Pruebas de Visión Binocular.
Madrid, ....... de ..........................de 2005
Firma del paciente Firma del responsable de la medida
Beatriz Antona Peñalba

Prfª Titular de la Universidad Complutense de Madrid
222
Anexos
Anexo II. Fichas de registro de los resultados de las

pruebas
A continuación se incluyen las fichas de anotación utilizadas durante el estudio.
Este anexo es un complemento al apartado Metodología General al que el lector
puede recurrir para obtener información detallada del uso de estas fichas.
En primer lugar aparece un formulario en el que se recopilaban algunos datos
personales e información relativa a la historia clínica del sujeto participante. Este
formulario, junto con el consentimiento informado, era entregado y explicado al
sujeto el día de captación de participantes. Ambos documentos debía traerlos
cumplimentados el día en que se le citaba para realizar las pruebas preliminares,
cuya ficha aparece tras el formulario de la historia clínica.
Con toda la información precedente se estaba en disposición de confirmar que el
sujeto cumplía los criterios de inclusión en el estudio §§§ y se pedía a cada sujeto
que pasara a la extracción las bolas de una bolsa opaca cuyo color determinaba
aleatoriamente el orden de las pruebas que le serían aplicadas en las dos sesiones
de medidas. Para facilitar el proceso de peregrinación entre las distintas estaciones,
antes de la primera sesión de medidas, se señalaba en las fichas de las seis
estaciones (gabinetes) a qué gabinete debía cada examinador enviar al sujeto tras
terminar de aplicarle las pruebas correspondientes a su estación; también se
anotaba el orden en el que debían aplicarse las pruebas del Gabinete 5 y 6.
§§§
Para confirmar que los participantes no presentaban una anomalía acomodativa o de vergencias un
optometrista diferente a los que se encargaban de aplicar las pruebas estudiadas se encargaba de
analizar en conjunto los datos de la primera sesión de medidas.
223
Anexos
Las siguientes fichas de gabinete corresponden a las hojas de anotación de las 6
estaciones por las que pasaba el sujeto en cada una de las sesiones de medida
identificadas por: Gabinete 1, Gabinete 2, Gabinete 3, Gabinete 4, Gabinete 5 y
Gabinete 6. Sólo se han incluido las fichas correspondientes a la 1ª sesión, siendo
las correspondientes a la 2ª sesión totalmente equivalentes a éstas. Para evitar que
un examinador conociera los resultados recopilados por otros examinadores, cada
examinador se encargaba de guardar las fichas de su gabinete, que eran
almacenadas sin procesar sus datos al final de cada día de medidas para que el
examinador tampoco dispusiera de esa información al repetir las medidas en la
segunda sesión.
224
Anexos

Tfno. 91 394 68 94 Fax 91 394 68 85
Nombre: .........................................................................................................................
Teléfono Fijo:................................................Teléfono móvil:..............................................
CURSO: PRIMERO A B C D (rodea con un círculo)
Recordamos que los sujetos participantes en este estudio no deben estar simultáneamente
matriculados o tener aprobadas las siguientes asignaturas del segundo curso: Optometría I,
Fundamentos de Contactología, Óptica Oftálmica I.
HISTORIA CLÍNICA
(marque con una X en los cuadrados que corresponda)
SINTOMAS
Borrosidad de lejos Dolor de cabeza
Borrosidad de cerca Visión doble ocasional
Cansancio visual Sin síntomas visuales
Irritación ocular
HISTORIA OCULAR
Ojo vago Traumatismos oculares
Estrabismo Patología ocular
Cirugía refractiva Otros:.......................................
HISTORIA MÉDICA
Diabetes Migrañas
Hipertensión Otros:..........................................
Problemas de tiroides
ANTECEDENTES FAMILIARES
Glaucoma Hipertensión
Diabetes Otros:..........................................
CORRECCIÓN ÓPTICA ACTUAL

Gafas Ninguna
Lentes de contacto
225
Anexos
Nombre: Nº
PRELIMINARES DI: cm
OI AVsc Avsc AO
Auto-Rx
OD AVsc
OD AVcc AVcc AO
Gafa
OI AVcc
OD AV AV AO
Rx
subjetiva
OI AV
EXTRACCIÓN DE BOLAS
ROJO = GAB 2 AA alejamiento Auto-Rx Randot Von Graefe
VERDE = GAB 3 AA acercamiento MEM TNO Maddox
AZUL = GAB 4 AA Lentes - CCF Titmus Thorington
226
Anexos
1ª SESIÓN GABINETE 1 Nº
Retinoscoscopía Nott OD: cm
VL Punto neutro: Inversión:

Cover test
VP Punto neutro: Inversión:
Pasar a gabinete 2 3 4 5ó6
AA alejamiento: cm Autorrefractómetro VP
FA Bino: cpm
FA OD: cpm
FV: cpm
Retinoscoscopía MEM OD: D
AA acercamiento OD: cm PPC: / cm
VL VFN / / VP VFN / /
barra VFP / / barra VFP / /
227
Anexos
CCF: D AA lentes OD: D
ARN: D ARP: D
VL VFN / / VP VFN / /
diasp VFP / / diasp VFP / /
Frisby: seg arc
TNO: seg arco
Randot: seg arco
Titmus: seg arco
Pasar a gabinete 6 Dar cita
Foria Horizontal VL Foria vertical VP Foria horizontal VP
Von Graefe: Von Graefe: Von Graefe:
Maddox: Maddox: Maddox:
Thorington: Thorington:
Pasar a gabinete 5 Dar cita
228
Anexos
Anexo III. Informe entregado a los participantes sobre

su estado visual

Tfno. 91 394 68 94 Fax 91 394 68 85
INFORME SOBRE EL ESTADO VISUAL
NOMBRE 1º APELLIDO 2º APELLIDO (Nº 1) participó en el estudio de

investigación titulado: “Fiabilidad y Concordancia de Pruebas de Visión Binocular”
coordinado por la profesora Beatriz Antona y llevado a cabo durante el curso
académico 2004/05. Fruto de este estudio se extrajeron los siguientes datos clínicos:
Estado refractivo
Agudeza visual bruta en visión lejana:

OD: 1,2 OI: 1,5 AO: 1,5
Refracción de lejos:
OD: +0,50 esf -0,00 cil AV: 1,2 AO: 1,5
OI: +0,25 esf 0,00 cil AV: 1,5
Visión binocular
Estereoagudeza:
Frisby: 20 seg arco Randot: 27,5 seg arc
TNO: 30 seg arco Titmus: 40 seg arc
Cover test :
(1)
VL: -4,5 VP: -3,5
PPC: 0 / 0 cm
Amplitud de Acomodación:
Alejamiento: 13,39 D
Acercamiento: 16,67 D
Lentes negativas: 8,00 D
229
Anexos
Flexibilidad Acomodativa Binocular 2.00 D: 8,0 cpm

Acomodación Relativa: ARN: +2,13 D ARP: -2,00 D
Respuesta acomodativa:
Retinoscopía NOTT: 0,25 D
Retinoscopía MEM: 0,50 D
CCF: 0 D
Forias horizontales (1):
Von Graefe: VP: 0 VL: 0
Maddox: VP: -0,5 VL: -0,5
Thorington: VP: 0
Forias verticales (2):
Von Graefe: VP: 0
Maddox: VP: 0
Thorington: VP: 0
Vergencias fusionales horizontales:
Barra de prismas: VL: VFN: 10,0 / 8,0
VFP: 40,0 / 15
VP: VFN: 18 / 14,0
VFP: 32,5 / 17,0
Diasporámetro: VL: VFN: 7,5 / 6,5
VFP: 32 / 15
VP: VFN: 18 / 12,5
VFP: 35 / 28
Flexibilidad de vergencias 12 BE / 3 BI: 10,8 cpm
______________________________________________________
(1) Un valor negativo corresponde a exoforia y un valor positivo a endoforia.
(2) Un valor negativo corresponde a hiperforia de OI y un valor positivo a hiperforia de OD.
APROVECHAMOS LA OCASIÓN PARA AGRADECERLE SU

PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO Y LE RECOMENDAMOS QUE
REVISE SU ESTADO VISUAL UNA VEZ AL AÑO
230
Anexos
Anexo IV. Método de Bland y Altman

Este método general de definir el error de medida ha sido recomendado por la British
Standards Institution174 y fue descrito por Bland y Altman 28, 175. Desde el punto de vista
clínico este método tiene la ventaja de que la repetibilidad de una prueba se expresa
en las mismas unidades de medida del test y permite al clínico establecer su propio
criterio para considerar si un cambio es significativo o no. De forma similar, la
diferencia respecto a la media de las diferencias de dos métodos diferentes de medida
define el grado de concordancia entre estos dos métodos.
El método de los límites de acuerdo de Bland y Altman 28 se aplica a dos tipos de
estudios:
- Estimación del acuerdo entre dos medidas de un mismo método (=repetibilidad):
Nos preguntamos como de variables son las medidas de un sujeto.
- Estimación de la concordancia o acuerdo entre dos métodos de medida de la
misma cualidad visual: Nos preguntamos si dos métodos de medida son
intercambiables, es decir, si se puede ignorar con qué método se ha hecho la
medida.
A continuación se ampliará la descripción general del método de Bland y Altman en un
estudio de repetibilidad, siendo la descripción equivalente en un estudio de
concordancia con sólo sustituir las medidas inicial y final por las medidas para cada
sujeto obtenidas con una y otra técnica. Por último se incluirá un ejemplo de aplicación
del método en un estudio de concordancia entre métodos.
231
Anexos
ESTUDIOS DE REPETIBILIDAD
Para valorar la repetibilidad se calcula la diferencia numérica entre las medidas
obtenidas en dos diferentes ocasiones y se lleva a cabo un análisis de la distribución
de las diferencias entre las dos visitas (inicial y final), extrayendo los límites de
acuerdo al 95% para esta distribución 5. En este análisis, se calcula estadísticamente la
diferencia media (DM) como la media de las diferencias, la desviación estándar de las
diferencias (DE) y se compara la DM con cero (test-t). La media de la distribución de
diferencias será cero si como promedio no hay ninguna diferencia hacia mayor o
menor grado al re-evaluar a los mismos sujetos. Los límites del intervalo de acuerdo al
95% acotan la porción central de la distribución de diferencias donde se incluyen el
95% de las diferencias encontradas. Este intervalo de probabilidad se calcula
asumiendo simetría en la distribución y sus límites son: DM 1,96 x DE; la anchura de
este intervalo se conoce como coeficiente de repetibilidad (CDR).
Para poder aplicar el método de los límites de concordancia al 95% es necesario que
se cumplan varios supuestos referentes a los datos:
- Que la media y la desviación estándar de las diferencias sean constantes en todo
el rango de medidas. La magnitud de la diferencia no debe estar correlacionada
con el rango de datos. Si ocurre esto habrá que estimar los límites de acuerdo por
tramos correspondientes a cada rango de valores.
- Que las diferencias se distribuyan aproximadamente según una distribución
normal. Para comprobar que la distribución es normal se puede evaluar el
histograma de las diferencia o se pueden aplicar pruebas de normalidad como la
de Anderson-Darling. Es razonable suponer que con un número suficiente de
sujetos la distribución de las diferencias sea normal ya que las diferencias entre
dos grupos de datos altamente correlacionados generalmente siguen una
232
Anexos
distribución normal incluso si las series de datos originales no se distribuyen
normalmente18.
Un estudio de concordancia es una cuestión de estimación, no un test de hipótesis.
Una estimación generalmente conlleva cierto error de muestreo y el modo de estimar
los límites de acuerdo explicado anteriormente no es ninguna excepción. Los límites
de acuerdo son sólo una estimación de los valores aplicables a la población general y
una muestra distinta posiblemente daría límites diferentes.
ESTUDIOS DE CONCORDANCIA ENTRE MÉTODOS. EJEMPLO
A continuación se incluye un ejemplo de un estudio de concordancia para terminar de
aclarar cómo se interpretan los parámetros extraídos de este tipo de estudios.
Dados dos métodos de medida, A e B, que sirven para evaluar la misma
cualidad y utilizan las mismas unidades. La Tabla 30 muestra los resultados de
la medición de dicha cualidad utilizando los dos, así como las diferencias entre
ambas medidas para cada sujeto y las diferencias en valor absoluto ****.
Se tienen los resultados obtenidos al aplicar cada método en cada uno de los
sujetos de la muestra, i: A i, Bi, y sean las diferencias entre métodos para cada
sujeto (Bi - Ai). Se calculará el valor medio de las diferencias, DM = 2,1 unidades
y la desviación estándar de las diferencias, DE = 37,7 unidades. De modo que
los límites de acuerdo al 95% serán: límite superior: 2,1 1,96 x 37,7= 78,1
unidades y límite inferior: 2,1 + 1,96 x 37,7 = -73,9 unidades. Por tanto, se
espera que una medida hecha con el método B debería estar entre 78,1
unidades más y 73,9 unidades menos que el resultado de una medida tomada
****
Datos tomados de: Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreements between two
methods of clinical measurement. The Lancet 1986; 307-10
233
Anexos
con el método A. La anchura del intervalo entre los límites de concordancia al
95% será 152,0 unidades ó 76,0 unidades.
Tabla 30. Resultados de la medición de cierta cualidad utilizando dos

métodos A y B (ejemplo).
Sujeto Método A Método B B-A Valor absoluto de (B - A)

1 494 512 18 18
2 395 430 35 35
3 516 520 4 4
4 434 428 -6 6
5 476 500 24 24
6 557 600 43 43
7 413 364 -49 49
8 442 380 -62 62
9 650 658 8 8
10 433 445 12 12
11 417 432 15 15
12 656 626 -30 30
13 267 260 -7 7
14 478 477 -1 1
15 178 259 81 81
16 423 350 -73 73
17 427 451 24 24
Un método será tanto más repetible cuanto menor sea la diferencia media y el
coeficiente de repetibilidad, CDR (intervalo entre los límites de acuerdo al 95%) de la
distribución de las diferencias entre medidas repetidas. Igualmente dos métodos de
medida de la misma cualidad serán intercambiables o presentarán un buen coeficiente
de concordancia (CDC), si la diferencia media y el intervalo entre los límites de
acuerdo al 95% de la distribución de las diferencias son bajos respecto a los valores
normales del parámetro medido. Los valores obtenidos para el intervalo de
concordancia se podrán comparar con los límites que se hayan establecido
subjetivamente como clínicamente tolerables al inicio del estudio y se podrá así
concluir si los límites de acuerdo obtenidos del análisis de Bland y Altman son o no
clínicamente relevantes.
234
Anexos
Para visualizar gráficamente los datos es útil utilizar las llamadas gráficas de
Bland y Altman (ver Figura 47). El eje de abscisas corresponde al valor medio
de ambos métodos para cada sujeto, (A i + Bi)/2. El eje de ordenadas
corresponde a la diferencia entre ambos métodos para cada sujeto, (B i - Ai). En
la gráfica correspondiente al ejemplo propuesto se puede apreciar que la
diferencia media es muy baja (línea discontinua) y se confunde prácticamente
con la recta continua gris correspondiente a una diferencia media de cero. Los
límites de acuerdo al 95%, superior e inferior, se muestran con líneas continuas
de color negro. En el ejemplo representado en la Figura 47 se puede ver que
muy pocas mediciones han concordado (diferencia igual a cero).
100
80
S = 78,1
60
40
20
DM = 2,1
0
-20
-40
-60 I = - 73,9
-80
100 200 300 400 500 600 700
(A + B) / 2
Figura 47. Gráfica de Bland y Altman correspondiente al estudio de

concordancia entre los métodos de medida A y B (ejemplo).
Al interpretar visualmente los datos se debe tener en cuenta que en algunos estudios puede haber
muchos puntos solapados en el gráfico.
235
Anexos
Anexo V. Comparación de métodos de medida

En este apartado se comentarán algunos aspectos importantes que se deben tener en
cuenta a la hora de seleccionar el tipo de análisis estadístico adecuado para comparar
varios métodos de medida de variables continuas . Entre los sistemas de
comparación están los siguientes:
ESTUDIOS DE CORRELACIÓN ENTRE PRUEBAS
GRÁFICA DE CORRELACIÓN
Se hace la gráfica con los resultados de cada técnica de medición en uno de los ejes.
Como se discutirá más adelante, erróneamente se ha planteado que hay concordancia
perfecta entre los dos métodos evaluados, A y B, los puntos correspondientes a los
distintos sujetos evaluados (Ai, Bi) se dispondrán en una línea perfecta (ver Figura 48).
COEFICIENTE DE CORRELACIÓN DE PEARSON O SIMPLEMENTE COEFICIENTE

DE CORRELACIÓN (r)
Se utiliza para cuantificar el grado de relación lineal entre los dos métodos de medida
A y B. En este estudio la hipótesis nula es: no existe relación lineal entre los dos
métodos. El coeficiente de correlación de Pearson (r) se calcula mediante la siguiente
expresión:
2 2
DE A DE B DE 2
r
2 DE A DE B
DEA = Desviación estándar del método A

DEB = Desviación estándar del método B
DE = Desviación estándar de las diferencias entre los métodos A y B

Aunque la discusión de este anexo se centra en la comparación de las mediciones realizadas con
distintas técnicas de medida; por extensión el razonamiento sería aplicable también a cualquier estudio
repetibilidad.
237
Anexos
A la vista de la fórmula, para calcular el coeficiente de correlación se puede ver que la
existencia de una alta correlación entre dos métodos de medida A y B, no significa que
los dos métodos tengan una alta concordancia. Dicha fórmula no incluye la diferencia
promedio entre los dos métodos, por lo tanto, la correlación podría ser alta (r cercano
a 1) a pesar de que haya diferencias sistemáticas entre los dos métodos.
Siguiendo con el ejemplo propuesto en el Anexo IV. La Figura 48 corresponde a
la gráfica de correlación de los métodos de medida A y B. La línea continua gris
corresponde a la recta X=Y, y la línea continua de color negro es la
representación de la recta correspondiente al ajuste lineal cuya expresión
también se muestra en la gráfica (Y = a + b X). También se incluye el valor del
coeficiente de correlación (r).
700
Y = 39,34 + 0,92 X
600
r = 0,94
500
400
300
200
100
100 200 300 400 500 600 700
Método A
Figura 48. Gráfica de correlación entre los métodos de medida A y B

(ejemplo)
238
Anexos
El coeficiente de correlación mide si los valores de los dos métodos A y B se disponen
en una línea recta de cualquier tipo.
Y a bX
a = Corte con el eje-y

b = Pendiente de la recta
El coeficiente de correlación se limita a decir si dos técnicas están relacionadas
linealmente y es de esperar que dos técnicas diseñadas para medir la misma
característica lo estén. La idea de que si el coeficiente de correlación entre dos
medidas es significativamente distinto de cero, la repetibilidad es buena, es incorrecta
ya que r puede ser muy pequeño y resultar significativo si el tamaño de la muestra es
suficientemente grande.
Otras limitaciones asociadas al uso de r son:
- r depende del rango de valores observado en la muestra 28, 176, es decir, r depende
de la variabilidad de los sujetos evaluados. Si la variabilidad entre los sujetos
evaluados es pequeña comparada con la variabilidad de las técnicas de medición,
r tenderá a ser bajo a pesar de que haya una buena concordancia entre los
métodos. Si la variabilidad entre sujetos es grande, la correlación será mayor que
si es estrecha. De modo que si se dividiera el rango total en dos partes, cada
parte tendría un r menor que el correspondiente al rango total. Por ello es
frecuente que los investigadores tiendan a comparar dos métodos de medida
sobre el rango total de valores típicamente encontrados, de modo que una alta
correlación estará casi garantizada.
239
Anexos
- Un cambio en la escala de medidas no afecta a la correlación, pero sí afecta a la
concordancia. Si por ejemplo representamos la medida vs. la mitad de la medida,
r =1, Y = 2X; es decir, la correlación es perfecta, pero las medidas claramente no
concuerdan, una es dos veces la otra.
Un análisis de correlación es útil cuando se comparan pruebas que no se miden en las
mismas unidades.
PRUEBA T PAREADA (t)

La hipótesis en este test es que el promedio de la diferencia entre los dos métodos A y
B es cero. Estima la concordancia de los dos métodos en promedio, pero no da
información del acuerdo entre los dos métodos para cada uno de los individuos 176. El
estadístico t se calcula mediante la siguiente expresión:
d 0 d = Promedio de las diferencias entre los dos métodos

t DE = Desviación estándar de las diferencias entre los dos métodos
DE N N = Número de sujetos de la muestra
Los resultados del test-t también pueden llevar a conclusiones equivocadas
independientemente de que exista o no concordancia entre métodos:
- Si la se produce una diferencia sistemática entre métodos su concordancia será
baja. La DE de las diferencias (en el denominador) será grande y los resultados del
test-t tendrán menos probabilidad de ser significativos.
- Si por el contrario, los dos métodos concuerdan en promedio (d tenderá a ser 0) y
el test-t será igualmente no significativa.
Es decir, se puede llegar a las mismas conclusiones del test-t tanto si los métodos
concuerdan en promedio como si no lo hacen.
240
Anexos
COEFICIENTE DE CORRELACIÓN INTRACLASE (CCI)

Desde el punto de vista matemático, el índice más apropiado para cuantificar la
concordancia entre diferentes mediciones de una variable numérica es el llamado
coeficiente de correlación intraclase (CCI). El CCI estima el promedio de las
correlaciones entre todas las posibles ordenaciones por pares de observaciones
disponibles y, por tanto, evita el problema de la dependencia del orden del coeficiente
de correlación (r). Además, extiende su uso al caso en el que se dispongan de más de
dos observaciones por sujeto
Una de las principales limitaciones del CCI es la dificultad de su cálculo, ya que su
estimación se realiza de distinta forma dependiendo del diseño del estudio. La forma
de cálculo más habitual se basa en un modelo de análisis de varianza (ANOVA) con
medidas repetidas177. La idea es que la variabilidad total de las mediciones se puede
descomponer en dos componentes: la variabilidad debida a las diferencias entre los
distintos sujetos de la muestra y la variabilidad debida a las diferencia entre las
medidas para cada sujeto. Esta última, a su vez, se compone de la variabilidad entre
observaciones (debida a diferencias entre los observadores, entre distintas sesiones
de medida, entre distintos métodos de medida) y de una variabilidad residual o
aleatoria asociada al error que conlleva toda medición. El CCI podría definirse,
entonces, como la proporción de la variabilidad total que se debe a la variabilidad de
los sujetos. Como toda proporción, el CCI puede tomar valores entre 0 y 1.
CCI = 1 Toda la variabilidad observada se explicaría por diferencias entre
sujetos y no por las diferencias entre los métodos de medición o los
diferentes observadores. Indica concordancia absoluta entre las
medidas.
241
Anexos
CCI = 0 Toda la variabilidad observada es debida sólo al error aleatorio
asociado a toda medición. Indica ausencia de concordancia entre las
medidas.
Aunque toda clasificación de los valores que puede tomar el CCI es subjetiva, resulta
útil contar con ella a la hora de interpretar los resultados, por ejemplo se puede utilizar
la tabla propuesta por Fleiss 178 (ver Tabla 31).
Tabla 31. Valoración de la concordancia según los valores del

coeficiente de correlación intraclase (CCI)
Valor del CCI Fuerza de la concordancia

> 0,90 Muy buena
0,71 0,90 Buena
0,51 0,70 Moderada
0,31 0,50 Mediocre
< 0,30 Mala o nula
A pesar de que, como se ha comentado, el CCI es el índice más adecuado para
cuantificar la concordancia entre diferentes mediciones para el caso de variables
numéricas, su uso en la literatura médica, y en concreto en la optométrica , es bajo
debido a que presenta varias limitaciones:
- Dificultad inherente a su cálculo matemático. Aunque actualmente ya no supone
una limitación tan importante pues se han propuesto fórmulas para el cálculo
matemático manual del CCI para el caso más sencillo de dos medidas por cada
sujeto y también puede calcularse a partir de una tabla ANOVA para medidas
repetidas de un factor, ya que este tipo de diseños permite aislar la variabilidad
entre sujetos y concentrarnos en la variabilidad debida al factor de interés 177.

Únicamente un artículo de todos los comentados en los apartados de discusión, ha utilizado este tipo
de análisis estadístico (Rouse MW, Borsting E, Deland PN. (2002). Reliability of binocular vision
measurements used in the classification of convergence insufficincy. Optom Vis Sci, 79: 254-264).
242
Anexos
Además, actualmente algunos programas informáticos como el SPSS permiten
obtenerlo de forma directa.
- Al tratarse de una prueba paramétrica sólo puede aplicarse a los casos en los que
se verifiquen las hipótesis necesarias (variables distribuidas según una normal,
igualdad de varianzas e independencia entre errores de cada observador).
- Al igual que el coeficiente de correlación de Pearson, el valor del CCI depende en
gran medida de la variabilidad de los valores observados. Cuanto más
homogénea sea la muestra estudiada (los sujetos varían poco en sus
puntuaciones), más bajo tenderá a ser el valor del CCI. Si la muestra es
heterogénea, el CCI tiende a ser mayor.
- Como en muchos otros índices estadísticos, los resultados obtenidos para el CCI
están expresados en términos absolutos y carece de interpretación clínica. Por
ejemplo diferencias sistemáticas de 5 unidades en la medida de longitudes para
todas las observaciones proporcionan el mismo CCI tanto si realizamos las
mediciones en metros, como si se realizan en kilómetros. Por tanto el investigador
debe tener en cuenta la significación clínica que de las diferencias observadas
tienen para su estudio. Aunque el CCI es un índice objetivo que puede facilitar la
comparación de distintos métodos de medida, la carencia de interpretación
clínica, ha propiciado la aparición de otros métodos de análisis mucho más
intuitivos y fácilmente interpretables como el método gráfico de Bland y Altman
(ver Anexo IV).
243
Anexos
MÉTODO GRÁFICO DE BLAND Y ALTMAN
GRÁFICA DE PROMEDIO Y DIFERENCIA DE LAS MEDIDAS
En esta gráfica el eje-x corresponde al promedio de las dos mediciones, (A + B )/2, y el
eje-y a la diferencia de los valores de los dos métodos, (B - A). Esta gráfica
proporciona más información que la gráfica de correlación entre pruebas pues permite
evaluar las diferencias en cada individuo. Si los dos métodos generan en cada sujeto
aproximadamente el mismo valor, todos los puntos de la gráfica deben estar próximos
a y = 0. Por el contrario, cuanto más esparcidos estén los puntos respecto a este valor,
y = 0, más diferentes serán los resultados de ambos métodos.
LÍMITES DE ACUERDO
Estos límites se calculan para estimar el grado de dispersión de las diferencias entre
los dos métodos. Si las diferencias entre los dos métodos tienen una distribución
normal y la diferencia de los dos métodos es independiente de la magnitud de la
variable medida, se espera que el 95% de las diferencias caigan dentro de 1,96
desviaciones estándar de las diferencias. Es habitual reflejar estos límites de acuerdo
en la gráfica comentada en el apartado anterior. Este método estadístico se conoce
como método de Bland y Altman, que se ha descrito en el Anexo IV.
Si las diferencias que se encuentran en 1,96 desviaciones estándar no son
clínicamente importantes, los dos métodos de medición pueden ser considerados
como intercambiables. Por tanto, que la diferencia sea aceptable o no es una decisión
clínica y no estadística. Es decir, depende de si la concordancia encontrada es
suficiente para el propósito clínico particular. Si las diferencias tienen relevancia
Para comprobar que la distribución es normal se puede evaluar el histograma de las diferencia o se
pueden aplicar pruebas de normalidad como la de Anderson-Darling.
244
Anexos
clínica, un método no puede ser reemplazado por el otro y se dirá que la concordancia
entre métodos es baja.
ANALISIS DE VARIANZA (ANOVA) DE DOS FACTORES CON

MEDIDAS REPETIDAS EN AMBOS
Dada la complejidad de este tipo de análisis, está más allá de los objetivos de este
apartado el hacer una descripción detallada del mismo que, por otra parte, puede
consultarse en los manuales de estadística 179. La discusión se limitará a comentar
algunos aspectos generales relacionados con el diseño de ANOVA utilizado en el
presente trabajo.
Para comparar más de 2 métodos se podrían comparar de 2 en 2 por ejemplo con una
prueba t, pero además de ser un poco tedioso, no tendría en cuenta la posible
interacción entre variables. La técnica a usar es un análisis de varianza. En este tipo
de análisis la hipótesis nula general afirma que no existe diferencia alguna entre las
medias en la variable dependiente de los distintos grupos de medidas. Las diferencias
podrían tener dos fuentes de variabilidad: variabilidad debida a las distintas situaciones
experimentales (por ejemplo, método de medida, sesión de medidas) y la debida al
error experimental. El ANOVA se fundamenta en el estudio de estas variabilidades.
Los análisis de varianza de dos factores son modelos en los que se quiere estudiar la
influencia de dos variables independientes (factores) sobre una variable dependiente.
Hay varios diseños posibles por lo que se centrará la discusión en el modelo aplicable
al conjunto de datos del estudio presente, es decir, a un ANOVA de dos factores con
medidas repetidas en ambos factores 179. En un diseño de estas características existen
tres efectos de interés: (1) el efecto individual del primer factor (A = técnica de medida,
con T niveles), (2) el efecto individual del segundo factor (B = sesión de medida, con I
niveles) y (3) el efecto conjunto de la interacción entre los dos factores.
245
Anexos
Las hipótesis de este tipo de modelos son:
- Las T medias del factor A son iguales
- Las I medias del factor B son iguales
- El efecto de la interacción es nulo
En un ANOVA de dos factores, ambos con medidas repetidas, los sujetos que
participan en el experimento pasan por todas las condiciones experimentales, es decir,
por todas las condiciones definidas por las combinaciones entre los niveles de ambos
factores. Eligiendo una muestra de sujetos que pase por todos los niveles de los
factores estudiados, se controla la influencia de las diferencias individuales sobre los
tratamientos. Sin embargo, estos diseños conllevan el peligro de que la secuencia en
que se les pasan los procedimientos influya en los resultados. En algunos casos el
efecto de la secuencia se puede controlar contrabalanceando el orden en que se
aplican los procedimientos, pero en otros casos la práctica, la fatiga, la transferencia
de aprendizaje, etc. pueden ejercer un profundo efecto sobre los resultados, por lo
que, en esos casos no se deberían utilizar los diseños de medidas repetidas.
Un ANOVA nos dice si hay diferencias entre los resultados de una variable
dependiente en función de los distintos niveles de distintas variables independientes.
Lo único que se obtiene son varias razones F que, en caso de que alguna sea
significativa (es decir, se rechace la hipótesis correspondiente) nos indicaría que al
menos uno de los niveles del factor en cuestión es significativo, es decir, que al menos
entre dos medias hay diferencias, pero no nos dice entre qué métodos está esa
diferencia significativa. Las comparaciones múltiples permiten establecer una
información más exacta sobre la importancia de cada uno de los niveles de la variable
o variables independientes como causa de las diferencias. Se deben hacer
comparaciones no planificadas, a posteriori o post-hoc, siendo algunas de las más
246
Anexos
utilizadas: la prueba de Turkey o la prueba de Scheffé, siendo esta última la que se
utilizó en este estudio.
247
Anexos
Anexo VI. Contribuciones científicas derivadas del

desarrollo del doctorado
En este apartado se recogen las publicaciones en revistas científicas y las
contribuciones a congresos que hasta el momento han servido para divulgar los
resultados derivados del desarrollo del doctorado.
PUBLICACIONES RESULTANTES DEL PERIODO DE INVESTIGACIÓN PARA LA CONCESIÓN DEL

DIPLOMA DE ESTUDIOS AVANZADOS (DEA)
- Antona B, Barra F, Barrio AR, González E, Sánchez I. The validity and

repeatability of the new aniseikonia test. Optom Vis Sci, 2006, 83: 903-909
- Antona B, Barra F, Barrio AR, González E, Sánchez I. Validity and repeatability

of a new test of aniseikonia. IOVS, 2007, 48: 58-62
PUBLICACIONES RESULTANTES DEL DESARROLLO DE LA TESIS DOCTORAL
- Antona B, Barrio AR, Barra F, González E, Sánchez I. Repeatability and

agreement in amplitude of fusional vergences measurements. Ophthal Physiol
Opt, 2007 (enviada revisión, en espera de su aceptación)
- Antona B, Barrio AR, Barra F, González E, Sánchez I. Repeatability intra-

examiner and agreement in amplitude of accommodation measurements. Vis
Res, 2008 (enviada)
- Antona B, Barrio AR, Barra F, González E, Sánchez I. Repeatability intra-

examiner and comparison among methods of measuring accommodative
response. Brit J Ophthalmol, 2008 (en preparación)
CONGRESOS INTERNACIONALES RESULTANTES DEL PERIODO DE INVESTIGACIÓN PARA LA

CONCESIÓN DEL DIPLOMA DE ESTUDIOS AVANZADOS (DEA)
- Antona B, Barra F, Barrio AR. Medida clínica de la aniseiconia. XVIII Congreso

Internacional de Optometría e Contactología, organizado por UPOOP. Sintra
(Portugal), 2004
- Barra F, Antona B, Barrio AR, González E, Sánchez I. Validity and

Repeatability of Two Direct-Comparison Tests of Aniseikonia. ARVO 2005 Fort
Lauderdale Florida (EEUU), 2005
249
Anexos
CONGRESOS INTERNACIONALES RESULTANTES DEL DESARROLLO DE LA TESIS DOCTORAL
- Antona B, Barra F, González E, Sánchez I, Barrio A. Repetibilidad y acuerdo de

la medida de reservas fusionales. 19 Congreso Internacional de Optometría,
Contactología y Óptica Oftálmica. Madrid (España), 2006
- Barrio A, Antona B, Barra F, González E, Sánchez I. Repeatability and

concordance of the clinical measurement of the amplitude of accommodation.
ARVO 2007 Fort Lauderdale, Florida (EEUU), 2007
- Barra F, Antona B, González E, Sánchez I, Barrio A. Repetibilidad y acuerdo de

la medida de estereoagudeza. 20 Congreso Internacional de Optometría,
Contactología y Óptica Oftálmica. Madrid (España), 2008 (Comunicación
Científica Premio del Congreso)
- Antona B, Barra F, González E, Sánchez I, Barrio A, González G. Repetibilidad

de la medida de flexibilidad acomodativa. 20 Congreso Internacional de
Optometría, Contactología y Óptica Oftálmica. Madrid (España), 2008
- Barra F, Antona B, Barrio A, González E, Sánchez I. Repeatability and

agreement in accommodative response measurement. ARVO 2008 Fort
Lauderdale, Florida (EEUU), 2008 (aceptado)
250
Anexos
Anexo VII. Proyectos de investigación relacionados con

el desarrollo del doctorado
En este apartado se recogen los proyectos de investigación que constituyen la fuente
de financiación de este trabajo.
Título del proyecto: COMPARACIÓN CLÍNICA DE DOS TEST DE ANISEICONIA (PR3/04-12368)
Entidad financiadora: Universidad Complutense de Madrid (UCM)

Entidades participantes: Escuela Universitaria de Óptica (UCM)
Duración, desde: 01-01-2004 hasta: 31-12-2004 Cuantía de la subvención: 2300 €
Investigador responsable: FRANCISCO BARRA LÁZARO
Número de investigadores participantes: 5
Título del proyecto: FIABILIDAD Y CONCORDANCIA DE PRUEBAS CLÍNICAS EVALUADORAS DEL

SISTEMA ACOMODATIVO (PR/07-14909)
Entidad financiadora: Universidad Complutense de Madrid (UCM)

Entidades participantes: Escuela Universitaria de Óptica (UCM)
Duración, desde: 01-01-2007 hasta: 10-12-2007 Cuantía de la subvención: 3000 €
Investigador responsable: ANA ROSA BARRIO DE SANTOS
Título del proyecto: FIABILIDAD Y CONCORDANCIA DE PRUEBAS CLÍNICAS EVALUADORAS DE LA

DESVIACIÓN OCULAR (PR34/07-15876)
Entidad financiadora: Banco Santander Central Hispano (BSCH)

Entidades participantes: Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Duración, desde: 01-01-2008 hasta: 31/12-2009 Cuantía de la subvención: 10000 €
Investigador responsable: FRANCISCO BARRA LÁZARO
251
Nombre de archivo: TESIS BEATRIZ ANTONA - publicacion electronica
Directorio: G:\TESIS\publicacion electronica tesis
Plantilla: C:\Documents and Settings\ucm\Datos de
programa\Microsoft\Plantillas\Normal.dot
Título: I
Asunto:
Autor: Cuculí
Palabras clave:
Comentarios:
Fecha de creación: 03/12/2009 1:05
Cambio número: 2
Guardado el: 03/12/2009 1:05
Guardado por: ucm
Tiempo de edición: 9 minutos
Impreso el: 03/12/2009 1:13
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Bajo la dirección del doctor

Francisco Barra Lázaro

FIABILIDAD INTRAEXAMINADOR Y CONCORDANCIA

BEATRIZ ANTONA PEÑALBA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FIABILIDAD INTRAEXAMINADOR Y CONCORDANCIA

BEATRIZ ANTONA PEÑALBA

Director: Dr. FRANCISCO BARRA LÁZARO

A Dra. Ana Rosa Barrio, por su inestimable ayuda, sugerencias aportadas y su

Cebrian y a Guadalupe González por su ayuda en la toma de medidas.

A Alberto, por animarme en mis decisiones y su importante apoyo en los

voluntaria y desinteresadamente en este estudio por su paciencia e interés

Y por supuesto agradezco a mi director de tesis Dr. Francisco Barra sus

consejos y experiencia prestada que me han ayudado mucho para realizar la

(Fragmento extraído del panel de presentación del Museo

Lista de símbolos, abreviaturas y siglas…………………...……….………………………………. iii

PARTE I. ASPECTOS GENERALES

PARTE II. ESTUDIO EMPÍRICO

4. AMPLITUD DE ACOMODACIÓN ...................................................................... 39

7. ACOMODACIÓN RELATIVA ............................................................................. 83

LISTA DE SÍMBOLOS, ABREVIATURAS Y SIGLAS

AC/A (Cociente AC/A). Cambio en la convergencia acomodativa que ocurre al

estimular o relajar la acomodación

ARN Acomodación relativa negativa

ARP Acomodación relativa positiva

CA/A (Cociente CA/A). Cambio en la acomodación que ocurre al estimular o

CCI Coeficiente de correlación intraclase

CDC Coeficiente de concordancia

CDR Coeficiente de repetibilidad

CCF Cilindros cruzados fusionados

cpm Ciclos por minuto

FAB Flexibilidad acomodativa binocular

FAM Flexibilidad acomodativa monocular

MEM Método de estimación monocular

PPC Punto próximo de convergencia

r Coeficiente de correlación de Pearson

seg arc Segundos de arco

VFN Vergencia fusional negativa

VFP Vergencia fusional positiva

vs. Versus (respecto a, en comparación con)

GLOSARIO DE TÉRMINOS USADOS EN ESTUDIOS DE MEDICIÓN

La terminología usada en estudios de medición está llena de sinónimos, polisemias y

términos confusos. Tal y como plantea Last1 en su diccionario de epidemiología

propiedades de las mediciones: exactitud, precisión, validez, fiabilidad, repetibilidad y

reproducibilidad. La exactitud y la precisión se utilizan a menudo de forma sinónima; la

validez se define de distintos modos, y la fiabilidad, repetibilidad y reproducibilidad se

Concordancia: (sinónimo de Acuerdo). Cuando existen diferentes métodos de medida

Consistencia: Estrecha uniformidad entre los hallazgos que procedan de diferentes

Error: Resultado falso o equivocado obtenido en un estudio o experimento. Pueden

Fiabilidad: Se refiere al grado en que pueden reproducirse los resultados obtenidos

mismo observador, así como entre diferentes observadores; dichas discrepancias

Repetibilidad: (sinónimo de Reproducibilidad): Capacidad del método de medición

Sesgo: Desviación de los resultados o de las deducciones respecto a la verdad.

Validez: Propiedad de un método de medida que indica en qué grado el procedimiento

Tabla 1. Estado actual del tema en el ámbito de los estudios de repetibilidad y

Tabla 2. Repetibilidad intra-examinador de las pruebas de visión binocular................ 10

Tabla 3. Prueba recomendada para la evaluación de cada una de las habilidades

Tabla 5. Número de sujetos necesarios para la estimación de la concordancia

Tabla 6. Características principales de la muestra. Género, medias ± desviación

Tabla 8. Repetibilidad en la medida de la amplitud de acomodación........................... 44

situación, que será analizada con más detalle en el capítulo F UNDAMENTACIÓN

TEÓRICA y en el sub-apartado INTRODUCCIÓN de cada uno de los experimentos,