Actualizado 6-Diciembre-2013

Ampliado
1

CAPTULO

11
PARLISIS CULO-MOTORAS
Jos Perea
Si sabes reconocer tu equivocacin,
equivocarte es crecer.

Si sale, sale.
Si no, se vuelve a empezar.
Eduard MANET

SUMARIO
CAPTULO 11

Parlisis culo-motoras
Pgina

11. 1. Concepto .........................................

11. 2. Clasificacin.....

11. 3. Parlisis nucleares e infranucleares ....

Etiologa ...
Diagnstico topogrfico ..
Diagnstico etiolgico .
Clnica y examen .
Evolucin de las parlisis culo-motoras ....
Diagnstico y diagnstico diferencial

7
7
12
14
18
33
33

11. 4. Parlisis del VI par .....

Clnica subjetiva ..
Clnica objetiva .....
Formas clnicas ....
Diagnstico diferencial .......
Evolucin ....

35
36
36
40
40
41

11. 5. Parlisis del IV par .......................

Clnica ....
Formas clnicas ........
Diagnstico .
Diagnstico diferencial
Evolucin .

42
43
49
51
51
51

11. 6. Parlisis del III par ....

Parlisis completa del III par ..
Parlisis parcial del III par .
Formas clnicas ....
Diagnstico diferencial .......
Evolucin .....

52
52
54
61
64
66

Pgina
11. 7. Parlisis supranucleares ....................................................................................................
Concepto ....
Exploracin ..
Parlisis de lateralidad ..
Parlisis completa de lateralidad ...
Parlisis disociada de lateralidad ...
Parlisis de los movimientos verticales ..
Parlisis disociadas .
Alteraciones de naturaleza cerebelosa
Parlisis de los movimientos de vergencia ...
Parlisis de la acomodacin ...

67
67
67
69
69
69
71
75
81
82
84

11. 8. Otras parlisis ..... 86

Miastenia gravis 86
Oftalmoplejia externa crnica progresiva . 88
Miositis orbitaria .. 88
Enfermedad de Graves-Basedow 90
Distrofia miotnica de Steinert 93
Parlisis culo-motoras recidivantes y dolorosas ... 94
Parlisis iatrognicas 94
Bibliografa ....

96

11.1.
CONCEPTO
La
parlisis
culo-motora
o
estrabismo paraltico resulta de la
alteracin del
sistema ejecutor del
movimiento ocular, secundaria a lesin de la
central inervacional de la motilidad o de su
conduccin nerviosa, que da lugar a
interrupcin del impulso efector que, desde el
generador, llega a la placa neuromuscular de
los msculos oculares. Tambin, puede ser
debida a lesiones estructurales del propio
msculo.
La consecuencia directa es la
dificultad para poder realizar movimiento
hacia el lugar en el que ejerce su funcin el
msculo paralizado por estar impedida la
contraccin de sus fibras. Entraa una
alteracin, que se traduce clnicamente en
patologa esttica con desequilibrio ocular
recproco, y patologa cintica con aumento
del desequilibrio al efectuar el movimiento
hacia el lugar donde ejecuta su funcin el o
los msculos paralizados (asinergia binocular).
La parlisis culo-motora, como
veremos en el apartado de exploracin,
representa el ejemplo clsico de desequilibrio
motor incomitante. Se expresa clnicamente
bajo las formas de:

El resultado de la parlisis va a
depender de dos variantes:
a) Momento en el que aparece la
enfermedad.
El efecto paraltico no va ser el
mismo si la enfermedad sobreviene antes de
seis meses edad (poca en la que no existe
relacin binocular alguna), o con tres aos (en
la que ya se encuentra establecida la
vinculacin
birretiniana,
aunque
sin
estabilidad), o a partir de seis aos, periodo
en el que la binocularidad es estable (adulto
estrabolgico de Alfredo Arruga).
b) Grado de la misma.
La magnitud de la parlisis es
proporcional a la importancia de la
interrupcin nerviosa. En clnica diaria hemos
de distinguir la deficiencia funcional total
(parlisis), de la limitacin parcial (paresia). A
veces, esta ltima es tan pequea que puede
pasar desapercibida en una exploracin
rpida, y precisa recurrir a procedimientos
finos de estudio (video-oculografa).

*
Incomitancia
de
versin.
Particularmente patente en los movimientos
conjugados o de direccin (versiones), con
mayor desviacin cuando el movimiento se
hace hacia el lugar donde ejerce su accin el
msculo enfermo.

Hagamos acto de humildad con este

texto de De Graefe, con antigedad de ms
de 150 aos, quien, a pesar del error en el que
estaba sumido al defender la teora mioptica
como mecanismo responsable del estrabismo,
escriba lo mismo que acabo de exponer:
... El estrabismo concomitante
presenta estas dos particularidades que le
distinguen del estrabismo paraltico:

* Incomitancia segn el ojo fijador. Se

objetiva segn fije el ojo sano o el enfermo. La
diferencia respectiva que hay se corresponde
con el ngulo primario y secundario, de
acuerdo con las leyes de la inervacin
recproca de Sherrington y Hering.

1 En el estrabismo concomitante el
desacuerdo de los ejes pticos persiste con el
mismo grado en todas las direcciones de la
mirada. A pesar del estado anormal de
convergencia o divergencia, la asociacin de
los movimientos est conservada para las

5
direcciones laterales de la mirada. Lo que no
ocurre en el estrabismo paraltico.
2 En el estrabismo concomitante la
desviacin secundaria del ojo sano haciendo
forzar la fijacin al ojo enfermo es
sensiblemente igual a la desviacin primitiva
del ojo desviado cuando fija el ojo sano.
Distinto al estrabismo paraltico en el que la
desviacin secundaria del ojo sano al fijar el
ojo enfermo es mucho mayor.
Y una vez ms hay que volver a citar a
Henri Parinaud (1899) quien, tras rechazar la
doctrina muscular que apoyaban los cirujanos
ms importantes de la poca, da explicacin
de esta diferencia matizando en el hecho de
que hay que distinguir los movimientos
disyuntivos (vergencias) de los asociados
(versiones de Duane). El estrabismo
alternante, dice, es la alteracin de la
inervacin de la convergencia, justificado por
un trastorno a nivel central. Sin embargo, el
estrabismo paraltico est producido por
una lesin que puede asentar desde los

ncleos culo-motores hasta el propio

msculo en la periferia, y que, adems, hay
que singularizar y separar de las parlisis que
afectan a los centros de asociacin (parlisis
de funcin o supranucleares).
Como resumen al conceptuar las
parlisis culo-motoras y considerndolas
como clsicamente se aceptaba en el siglo
XIX, diremos que los tres importantes signos
que claramente diferencian el estrabismo
paraltico del estrabismo funcional son:
1. Ausencia de visin doble en el
estrabismo funcional, teniendo que recurrir a
artificios para desencadenarla. La parlisis
cursa siempre con diplopa.
2. Conservacin de la motilidad en el
ojo desviado del estrbico funcional. La
parlisis presenta insuficiencia funcional en el
campo de accin del msculo enfermo.
3. Igualdad de desviacin fijando uno
u otro ojo en el estrabismo funcional. En la
parlisis la desviacin primaria es menor que
la secundaria.

11.2.
CLASIFICACIN
Siguiendo a Wilbrand y Saenger
(1921), clasificamos las parlisis culomotoras en dos grandes grupos:

A)
Parlisis
infranucleares

nucleares

Son secundarias a afectacin de los

ncleos culo-motores situados en el tronco
cerebral (III, IV y VI pares craneales,
relacionados entre s por la cintilla
longitudinal posterior), o de las fibras
nerviosas, que, teniendo origen en estos
ncleos, recorren su trayecto, primero dentro
del encfalo y, despus, fuera del mismo
hasta llegar a la rbita para inervar al msculo
efector.

B) Parlisis crtico-supranucleares
Afectan a los dos ojos en alguna
funcin sinrgica. Son las parlisis de los
movimientos asociados de los ojos, tambin

denominadas parlisis de funcin o parlisis

de la mirada en determinada direccin
(lateral derecha o izquierda, elevacin o
descenso, convergencia o divergencia).
A este grupo pertenecen las parlisis
derivadas de la alteracin de estructuras
situadas entre la corteza cerebral y los
ncleos culo-motores. Corresponden a
procesos situados en el crtex , a nivel de las
vas que descienden hacia las reas
coordinadoras
de
los
movimientos
conjugados de los ojos, la Formacin
Reticulada Paramediana de la Protuberancia
(centro de la mirada horizontal), la Formacin
Reticulada Mesenceflica (FRM) (centro de la
mirada vertical) y, tambin, a determinados
centros responsables de los movimientos de
vergencia situados en el mesencfalo,
prximos al ncleo del III par, a lo que hay
que aadir la cintilla longitudinal posterior
(CLP) o fascculo longitudinal mediano (FLM),
estructura que se extiende entre el tlamo y
el bulbo, que, a su vez, pone en comunicacin
los ncleos culo-motores y vestibulares del
tronco enceflico con los centros de la mirada
conjugada.

11.3.
PARLISIS NUCLEARES
E
INFRANUCLEARES
ETIOLOGA

PARLISIS ADQUIRIDAS

PARLISIS CONGNITAS

Etiologa traumtica

Existen parlisis congnitas del III, IV y

VI par. Su mecanismo patognico es
desconocido. Se ha especulado sobre
anomalas congnitas de la central nuclear
efectora y el anormal desarrollo de los nervios
culo-motores, aunque su verificacin
absoluta no ha sido constatada.
En algunos casos, hay antecedentes
de traumatismo obsttrico, posibilidad
etiolgica que el oftalmlogo debe tomar en
cuenta ante un cuadro paraltico precoz.
La parlisis congnita ms frecuente
es la del IV par. Esta parlisis aislada, que el
paciente puede no haber apreciado,
compensada con discreto tortcolis, de cuya
antigedad se puede encontrar dato en
antiguas fotografas, es susceptible de
descompensacin con la edad al disminuir la
flexibilidad del cuello. La parlisis congnita
tambin puede dar cara en la edad adulta si
hay cambio de dominancia ocular, por
ejemplo al presentarse una catarata. Asegurar
si la parlisis es o no reciente es a veces
difcil. Como dijimos antes, hay que solicitar
fotografas.
La parlisis congnita del III par es
rara, y la del VI muy rara, e, incluso,
excepcional para algunos autores.

Traumatismos craneales
Debido al largo trayecto recorrido por
los nervios culo-motores y a la delgadez de
los mismos, se explica su vulnerabilidad ante
cualquier tipo de traumatismo.
Los traumatismos craneales pueden
ocasionar parlisis culo-motoras a travs de
hemorragias intracraneanas (hematomas
extradurales, hematomas subdurales y
hemorragias subaracnoideas de la base),
desgarros, compresiones y contusiones, con
posibilidad de afectar a los tres pares
craneales. El nervio que se resiente con ms
frecuencia es el IV, seguido del VI, y ms rara
vez el III par.
Los traumatismos craneanos cerrados
son, quiz, la causa ms frecuente de parlisis
adquiridas del IV par, tanto en nios como en
adultos. Pueden darse uni o bilateralmente.
Su trayecto subaracnoideo representa gran
debilidad a este tipo de traumatismos, con
facilidad de lesin aun ante traumas ligeros. El
impacto sobre el nervio puede acaecer por
choque contra la tienda del cerebelo.
En estos traumas cerrados, el III par
tambin puede ser lesionado, pero, una vez
ms el VI es el ms indefenso al encontrarse

8
fijado, por un lado, al tronco de encfalo por
medio de la arteria cerebelosa media, y por el
otro, a la cresta cortante del peasco.
En los traumatismos con fractura de
crneo, el par craneal que sufre con mayor
frecuencia es tambin el VI, lesionndose casi
siempre a nivel de la punta del peasco. Se
asocia muchas veces a lesiones del V, del VII y
del VIII.
Cuando el traumatismo es muy
importante, el III par puede afectarse. En la
zona donde emerge del tronco del encfalo y
el punto donde penetra en la duramadre del
seno esfenoidal, son los lugares en los que
con ms frecuencia se desgarra el nervio.
Cuando el foco de fractura
corresponde al cuerpo del esfenoides, un
hematoma en el lago cavernoso puede
conducir a oftalmoplejia. La alteracin de la
cartida se asocia a parlisis del VI par, dada
la proximidad de este nervio con la arteria a
este nivel.
La fractura del ala pequea del
esfenoides puede derivar al sndrome de la
hendidura esfenoidal o del vrtice orbitario.

Traumatismos orbitarios
Cualquier traumatismo orbitario
puede lesionar elementos musculares. A
veces, por heridas penetrantes, y otras, por
aprisionamiento de elementos musculares en
el foco de fractura. Los ms habituales son: el
msculo recto inferior en la del suelo de la
rbita y el recto medio en traumatismos que
lesionan la pared interna.
Un trauma sobre la trclea puede ser
causa de parlisis del oblicuo superior.
Cuando las trepanaciones del seno frontal se
hacan por va anterior, tambin era frecuente
esta lesin.
Los golpes con rotura de la cavidad
orbitaria pueden dar lugar, por fractura del
esfenoides, a oftalmoplejia completa con
afectacin del III, IV y VI par, asociada a
anestesia corneana y del rea cutnea
inervada por el nervio oftlmico, as como a

exoftalma por estasis de las venas oftlmicas

(sndrome de la hendidura esfenoidal). Si a
este cuadro se aade, tambin, fractura del
canal ptico con alcance del nervio ptico, el
cuadro toma la denominacin de sndrome del
vrtice orbitario de Rollet.

Etiologa tumoral
VI par craneal
Por su situacin anatmica, el VI par
es un nervio que con facilidad puede
lesionarse por estiramiento en la hipertensin
endocraneana, bien uni o bilateralmente.
Ocurre
especialmente
en
tumores
supratentoriales y en tumores cerebelosos. La
parlisis regresa con la reversibilidad de la
hipertensin endocraneana
En el nio, la parlisis adquirida del VI
par tiene muchas posibilidades de ser
secundaria a tumoracin intracraneana.
Puede ser signo de presencia de un glioma en
el tronco del encfalo (protuberancia), que se
habr de investigar. Tambin el glioma
cerebeloso puede ser causa de parlisis
infantil de VI par, acompandose de un
cuadro de ataxia y nistagmo.
En el adulto, los tumores cerebrales
representan, despus de las idiopticas, la
etiologa ms frecuente de parlisis del VI par,
uni o bilateral. Tenemos:
* Tumores bulbo-protuberanciales,
tumores cerebelosos y neurinomas del
acstico, considerados como los que ms
fcilmente la desencadenan.
* Meningiomas con implante en seno
cavernoso, que pueden dar como primer
sntoma parlisis de VI par.
* Meningiomas situados en el ala
menor del esfenoides, donde comprimen,
igualmente, al nervio ptico y a otros nervios
culo-motores.
* Meningiomas localizados en la
tienda del cerebelo, con frecuente asociacin
a alteracin del V nervio.

9
* Tumores seos de la base del crneo,
unidos, comnmente, a parlisis del VI par.

Etiologa vascular

*
Tumores
hipofisarios
(adenomas)
avanzados, con destruccin de las paredes de
la silla turca, pueden ocasionar, raramente,
parlisis del VI. Sobre todo si el lago
cavernoso ha sido tocado por el tumor.

VI par craneal

* Hay un tipo de tumor, el maligno del cavum,

que cuando se propaga a la base del crneo es
causa de parlisis del VI par.

IV par craneal
No es frecuente la aparicin aislada
de parlisis de IV par en hipertensin
endocraneana o por tumoracin a nivel del
tronco cerebral. Cuando se encuentra
afectado el nervio pattico por procesos
tumorales, es porque forma parte de un
cuadro complejo, que da ms clnica
neurolgica aadida y con participacin de
otros pares craneales.

III par craneal

Aunque con menor asiduidad, el III
par puede verse comprometido en
determinados tipos de tumores como el
pinealoma, meningiomas a nivel del ala
menor del esfenoides, meningiomas del seno
cavernoso, y tumores pedunculares, que
afectan al nervio en el comienzo de su
evolucin. Puede descubrirse un sndrome
peduncular asociado. El sndrome de Benedikt
ana parlisis del III par del lado de la lesin y
signos extrapiramidales contralaterales. El
sndrome de Weber vincula parlisis del lado
de la lesin y hemiparesia del opuesto.
El III par, raramente, puede verse
comprometido en el desarrollo del adenoma
de hipfisis por compresin del tronco
cerebral o invasin del seno cavernoso.

Entre
las
causas
vasculares,
empezamos por citar los aneurismas
arteriales de la cartida interna a nivel de la
parte posterior del lago cavernoso (sndrome
del agujero rasgado posterior), los cuales
pueden tocar al principio al VI par, aunque,
posteriormente, se afectan el III, el IV y el V.
Este ltimo da lugar a dolores faciales, y
parlisis de la masticacin por alteracin de su
rama motora y de las sensitivas.
Otros
aneurismas
arteriales
cerebrales pueden ocasionar parlisis del VI.
Son muy reveladoras sus rupturas, origen de
hemorragias menngeas, en que las parlisis
del VI par son las ms frecuentes, y, por lo
comn, bilaterales.
Fstulas cartido-cavernosas, consecuencia de rotura espontnea o traumtica de
la pared de la cartida interna en el lago
cavernoso, asocia la exoftalma pulstil a la
parlisis del VI par, que es el nervio que con
ms frecuencia se daa. Tambin pueden
estar alterados el IV y el III.
La trombosis del seno cavernoso es
otra causa frecuente de parlisis del VI par.
La diabetes es motivo de parlisis del
VI,
pudiendo
aparecer,
bien
como
consecuencia de accidente vascular en el
cerebro, bien por alteracin perifrica del
nervio. La parlisis suele ser reversible,
recuperndose espontneamente. Tambin
podemos verla, sobre todo en pacientes
mayores,
acompaando
a
otras
enfermedades vasculares como hipertensin
y arterioesclerosis.
De modo excepcional, la enfermedad
de Horton puede manifestarse con parlisis
de VI par. No hay que olvidar esta etiologa en
personas de edad avanzada.

10
IV par craneal
Una parlisis aislada del IV par puede
estar vinculada a diabetes o hipertensin
arterial, que habr que investigar.
Asimismo, si la parlisis aislada del IV
la encontramos en enfermos por encima de
65 aos debemos prestar atencin a la
bsqueda
de
trastornos
vasculares
isqumicos. Muy particularmente la arteritis
de la arteria temporal.

Es frecuente la mononeuropata del III

par
por
hipertensin,
diabetes,
hipercolesterolemia etc. Normalmente son
parlisis completas del III par sin alteracin
pupilar. Suele haber recuperacin espontnea
antes de los tres meses.

Etiologa infecciosa
VI par craneal

III par craneal

Una de las causas ms frecuentes es la
compresin por aneurisma de la arteria
comunicante posterior en el lugar donde se
une a la arteria cartida interna. Se encuentra
en parlisis del III par completa o parcial, y,
casi siempre, con alteracin pupilar asociada.
Si sta no se asocia, con mucha probabilidad
se puede descartar esta etiologa. La
afectacin pupilar aporta gran certeza
etiolgica de aneurisma en presencia de la
parlisis del III par, mayormente si la
iridoplejia es completa.
Un accidente isqumico secundario a
hipertensin, diabetes, arterioesclerosis etc,
tambin lo encontramos como causa. Suele
tratarse de parlisis completa del III sin
trastorno pupilar. La parlisis del III de
etiologa diabtica cede con frecuencia entre
uno y tres meses.
Otras
causas
son:
aneurisma
carotdeo, trombosis del seno cavernoso en el
que la parlisis del III par se asocia a menudo
a parlisis del VI y del IV, fstula cartidocavernosa, que se da tras traumatismo
craneano, y encontrndole, tambin, despus
de la rotura espontnea de un aneurisma de
cartida, siendo enfermas de riesgo las
mujeres hipertensas durante la menopausia.
Una vez ms la enfermedad de
Horton, si el paciente es mayor, es otra
posibilidad a tener en cuenta, pudiendo
debutar esta enfermedad con parlisis del
motor ocular comn.

En nios se pueden ver parlisis de VI

par secundaria a procesos de naturaleza
vrica, como la varicela, que se suelen resolver
espontneamente.
Una de las causas de parlisis del VI es
la encefalitis epidmica y la encefalitis de
algunas fiebres eruptivas como el sarampin.
Tambin, ocasionalmente, en la encefalitis
gripal.
La otitis media es susceptible de dar
lugar a parlisis de VI por irritacin menngea.
En realidad, todos los cuadros menngeos
agudos pueden desencadenar parlisis culomotora. El VI par es el que con ms frecuencia
se afecta en razn de su largo recorrido.
El sndrome de Gradenigo-Lannois es
ocasionado por un absceso extradural de la
porcin petrosa del hueso temporal
producido por traumatismos, otitis asociada
en ocasiones a mastoiditis, ostetis y, a veces,
trombosis spticas del seno petroso inferior.
Desde el punto de vista general, se caracteriza
por otitis interna con sordera, mastoiditis,
parlisis facial y neuralgia del trigmino.
Puede cursar con cuadro menngeo. Desde el
punto de vista ocular, encontramos parlisis
del VI par del lado lesionado, y, en
determinados casos, afectacin del III y IV.
Siempre hay que descartar la
naturaleza inflamatoria del problema
producida por sarcoidosis o tuberculosis.
El herpes zoster es responsable, en
ocasiones, de parlisis de VI par, aunque
menos que de la del III.

11
IV par craneal

Otras etiologas

Algunas
encefalitis,
como
la
secundaria a procesos gripales, dan lugar a
parlisis del IV par. Tambin se ha encontrado
en la poliomielitis anterior aguda.
Retengamos que ante una parlisis
aislada del IV par encontrada en persona
joven hay que pensar en encefalitis cursando
con baja sintomatologa general.
Una sinusitis frontal se puede
complicar con parlisis de IV par por dao a
nivel de la polea del oblicuo superior.
Tambin,
cuadros
sinusoidales
posteriores provocan parlisis del IV par. El
herpes zoster raramente lo ocasiona.

Raquianestesia

III par craneal

Intoxicaciones

Las causas infecciosas que con ms

frecuencia dan lugar a parlisis del III par son:
encefalitis (epidmica y de las fiebres
eruptivas), meningitis, herpes zoster, sinusitis
posteriores
(etmoidal),
botulismo
y
tuberculosis.

* Profesionales.
Las ms clsicas son las de xido de
carbono, plomo y arsnico.
* Endgenas.
Las toxi-infecciones que ms
frecuentemente dan lugar a parlisis culomotoras son: la difteria, que cursa
habitualmente con parlisis de acomodacin,
y, ms raramente, del III y VI par craneales.
Tambin, el botulismo, cuyas alteraciones
paralticas oculares ms corrientes son la
acomodacin y la del VI par.
* Frmacos.
* Drogas.
Ciertos opiceos, como la codena y
la meperidina, pueden provocar parlisis
oculares. Asimismo, hay que recordar que la
marihuana, depresores centrales como el
fluracepan, y ciertos alucingenos, son
responsables de limitaciones culo-motoras.

Etiologa degenerativa
La enfermedad degenerativa que con
ms asiduidad es causa de parlisis culomotora es, sin duda alguna, la esclerosis
mltiple.
La
parlisis
que
aparece
bruscamente, sobre todo si es mujer joven,
nos hace recordar de inmediato esta
etiologa. A veces, es el primer sntoma de la
enfermedad.
Los nervios ms afectados son el VI y
el III par. Inusual es la alteracin del pattico
debido a su corto trayecto en el tronco
cerebral.
Con mayor rareza se detectan
parlisis del III, IV y VI pares craneales en la
enfermedad de Devic.

Pueden verse alterados los tres pares

craneales, aunque la parlisis que con ms
frecuencia se encuentra es la del VI par.

Avitaminosis
Las parlisis son particularmente
comunes en la avitaminosis B, C y PP. En
nuestro entorno podemos detectarla en la
intoxicacin alcohlica crnica, en sndromes
de malabsorcin o en dietas equivocadas.

Post-quirrgicas
Gran porcentaje de intervenciones
quirrgicas oculares pueden ser causa de
alteracin en los msculos, dando lugar a

12
insuficiencias y deficiencias funcionales, en
muchos casos totalmente equiparables a las
parlisis perifricas descritas en este captulo.
En ciruga de catarata, dejando de
lado las diplopas y astenopas que
encontramos en pacientes con mala visin
binocular previa, por permanecer tiempo
importante sin utilizar los dos ojos, de modo
similar a cuando se practica el test de Marlow
prolongado, la mayor parte de patologa
muscular extrnseca que encontramos es
debida, fundamentalmente, al trauma
quirrgico provocado por: la anestesia
retrobulbar o peribulbar, debido a lesin
mecnica directa con la aguja, o miotoxicidad
de los anestsicos locales (Guyton, 1966).
Otras veces, la sutura de traccin del recto
superior, y la inyeccin subconjuntival de
sustancias que pudieran ser miotxicas
(gentamicina). Los msculos que ms
comnmente se alteran son los rectos
verticales y los oblicuos.
En ciruga del desprendimiento de
retina, los explantes y el cerclaje son
elementos que, mecnicamente, pueden
afectar
la
funcionalidad
muscular.
Particularmente de los msculos oblicuos.
En ciruga de glaucoma, adems de
posibilidad de lesin muscular por las mismas
causas vistas en ciruga de catarata, los
implantes de drenaje son, especialmente,
factores de riesgo.
Tras ciruga de pterigium podemos
encontrar limitaciones musculares si queda la
conjuntiva muy tensa, sobre todo en
pacientes sometidos a varias intervenciones
por recidiva del mismo. Tambin, el recto
medio puede seccionarse si un pterigium es
manipulado descuidadamente.

VI en estos pequeos pacientes puede

obedecer a patologa hematolgica.

DIAGNSTICO TOPOGRFICO
Diagnosticada la parlisis culomotora, existen una serie de signos que
pueden orientarnos sobre el lugar, desde el
tronco del encfalo hasta la rbita, en que el
par craneal ha sido lesionado. Esto tiene gran
inters para la bsqueda etiolgica de la
enfermedad.
Consideramos:
* Parlisis radiculares o fasciculares.
Afectacin del par craneal en el
interior del tronco cerebral, desde el ncleo
hasta su emergencia del mismo.
* Parlisis tronculares.
El nervio se encuentra lesionado en
un lugar situado desde su salida del tronco del
encfalo hasta su terminacin en el msculo
efector ubicado en la rbita.

Parlisis radiculares o fasciculares

La lesin asentada en el tronco
cerebral
(pednculos
cerebrales,
protuberancia y bulbo raqudeo) da lugar, por
relacin anatmica, a una serie de sndromes,
constituidos por asociacin de hemiplejia
motora, sensitiva o mixta, a parlisis de un par
craneal contralateral. Son los llamados
sndromes alternos:

Otras

Sndrome de Weber (Sndrome penduncular

anterior o del pie de pednculo)

Parlisis del III par en un nio con

cefaleas y vmitos, de carcter recidivante, y
duracin de das o semanas, es tpico de
migraa oftalmopljica. Tambin, parlisis de

La lesin asienta en el pednculo

cerebral afectando a las races del III par y a la
va piramidal. Esto da lugar a lesin del III par
homolateral, hemiplejia contralateral (porque

13
estas fibras tendrn que decusarse ms
abajo),
y
parlisis
facial,
tambin,
contralateral (hemiplejia facio-braquio-crural
contralateral).

* Hemiplejia braquio-crural contralateral,

debido
al cruzamiento inferior del haz
piramidal a nivel de la mdula.

Variantes del Sndrome de Millard-Gubler

Sndrome de la arteria cerebral posterior
Corresponde a la extensin anterior
de la misma lesin que provoca el sndrome
de Weber, daando la cintilla ptica, por lo
que a la parlisis del III par homolateral y a la
hemiplejia contralateral hay que sumar una
hemianopsia lateral homnima contralateral.

Sndrome interpeduncular
La lesin se encuentra en la parte
media de ambos pednculos cerebrales. El
proceso ocasiona parlisis bilateral del III par
y cuadriplejia espstica.

* Si la lesin se extiende hacia afuera, puede

comprometer al facial, y, entonces, al
sndrome de Millard Gubler (parlisis del VI
par
homolateral
y
hemianestesia
contralateral) se asocia la parlisis del VII
homolateral.
* Si la lesin se extiende hacia atrs, quedar
afectada la cinta de Reil, unindose al
sndrome
de
Millard
Gubler
una
hemianestesia cruzada.
* La lesin inicial puede extenderse hacia
dentro provocando el sndrome de Millard
Gubler bilateral.

Sndrome de la arteria cerebelosa superior

(Guillain, 1928)
Sndrome de la calota peduncular (Sndrome
de Benedikt)
La lesin tambin afecta al pednculo
cerebral, pero ms posterior, a nivel de la
calota peduncular y ncleo del III par, cinta de
Reil, ncleo rojo y vas cerebelosas (fascculo
cerebeloso superior). Las consecuencias son:
parlisis del III par del lado de la lesin,
hemiplejia
braquiocrural
contralateral,
hemianestesia cruzada y alteraciones
cerebelosas cruzadas con temblor intencional,
ataxia
contralateral
y
movimientos
coreoatetsicos por lesin del ncleo rojo.

Sndrome alterno que toca al IV par.

La arteria cerebelosa superior irriga la parte
superior de la calota protuberancial y el
ncleo del IV, as como la porcin superior de
los hemisferios cerebelosos.
La obstruccin de esta arteria produce
parlisis de IV par opuesto (este nervio se
decusa antes de su salida), hemianestesia
cruzada
y
hemi-sndrome
cerebeloso
homolateral.

Parlisis tronculares
Sndrome de Millard Gubler

Sndrome del ngulo ponto-cerebeloso

Corresponde a lesin del fascculo del

VI par, a nivel de la protuberancia, al
atravesar la va piramidal. Los signos que
caracterizan a este sndrome son:
* Parlisis del VI par del lado de la lesin.

Es ocasionado por un tumor (con

frecuencia el neurinoma del acstico), que
daa a los pares craneales V, VI, VII y VIII
coclear y vestibular, en el que concurre
disminucin del reflejo corneal, parlisis del VI

14
par, parlisis homolateral del facial, sordera
homolateral y alteracin de la funcin
laberntica.

Sndrome de la punta del peasco

Suele ser secundario a enfermedad
del odo, alteracin tumoral o traumtica.
Cursa con parlisis del VI par y neuralgia del
trigmino, asocindose a trastornos auditivos
y afectacin de VII par.

Sndromes del lago cavernoso

Las consecuencias de las lesiones a
nivel del lago cavernoso van a depender del
lugar en que se encuentren:
* Si la lesin es muy anterior, el cuadro es
similar al sndrome de la hendidura esfenoidal
que describo despus. La etiologa
corresponde normalmente a procesos
tumorales, traumatismos o aneurismas.
* Cuando la lesin se encuentra a nivel de la
parte media del lago, a la alteracin de los
tres pares craneales que controlan la
actividad culo-motora, se asocia un
trastorno de la rama oftlmica y maxilar
superior del trigmino. Las lesiones de este
nivel suelen corresponder a aneurisma
carotdeo, fstula cartido-cavernosa o
tromboflebitis del seno.
* En aquellos casos en los que la lesin se
encuentra en la parte posterior del lago
cavernoso, puede hallarse afectado solo el VI
par, aunque posteriormente pueden ser
invadidos el IV y el III. Lo que encontramos de
modo constante es la alteracin del V par con
participacin de la rama motora y de las tres
ramas sensitivas. Tambin se encuentra
lesionado el simptico en su anastomosis
simptico-gaseriana, que da lugar al sndrome
de Claude-Bernard-Horner. Es el sndrome del
agujero rasgado anterior. La causa suele
corresponder a un aneurisma de cartida y a
tumores de la regin vecina.

Sndrome de la hendidura esfenoidal

Una lesin a nivel de la hendidura
esfenoidal da lugar a oftalmoplejia completa
con participacin del III, IV y VI par craneales,
asociada a anestesia corneana y del rea
cutnea inervada por el nervio oftlmico, as
como a exoftalma por estasis de las venas
oftlmicas.

Sndrome del vrtice orbitario de Rollet

Est formado por el sndrome de la
hendidura esfenoidal, al que se asocia la
lesin del nervio ptico por alteracin del
canal ptico.

DIAGNSTICO ETIOLGICO
Una vez desglosada la etiologa de las
distintas patologas que pudieran dar lugar a
parlisis de los diferentes pares craneales
responsables de la motilidad ocular, como:
traumtica, tumoral, vascular, infecciosa y
degenerativa; as como despus de exponer
los diversos sndromes que podemos
encontrar de acuerdo al lugar de asiento de la
lesin a nivel fascicular (en el interior del
tronco cerebral) o troncular (desde la salida
del nervio del tronco del encfalo a su
terminacin en el msculo efector en el
interior de la rbita), llegamos al momento en
que, de modo ms preciso, indicamos las
causas ms comunes de las parlisis de cada
uno de los tres pares craneales, motor ocular
comn (III par), pattico (IV par) y motor
ocular externo (VI par).

Parlisis del III par

A nivel nuclear
Aqu, los tumores y los infartos son las
causas ms frecuentes de las parlisis
adquiridas.

15
Existen cuadros clnicos que de modo muy
directo nos pueden llevar a situar la lesin del
III par a nivel nuclear:

hemorragias de origen traumtico y procesos

tumorales.

* Cuando encontramos parlisis bilateral del

III par, debido al agrupamiento que presenta
el conjunto nuclear a nivel de la lnea media.
* Cuando vemos parlisis parcial sin parlisis
pupilar, tambin puede ser signo evocador de
lesin nuclear, porque es difcil que en una
alteracin fascicular o troncular no queden
comprometidas la totalidad de las fibras.
* Cuando asistimos a la asociacin de parlisis
del III par de un lado, con alteracin del recto
superior del opuesto, en base a que las fibras
procedentes de este subnucleo son cruzadas.

A nivel troncular

A nivel radicular o fascicular

La lesin del nervio, al atravesar el tronco del
encfalo, puede ocasionar:
* Sndrome de Weber. Caracterizado por
parlisis del III par del lado de la lesin,
asociado a hemiplejia contralateral por
alteracin asociada del fascculo piramidal.
* Sndrome de la arteria cerebral posterior.
Presenta las mismas caractersticas que el
sndrome de Weber, o sea, parlisis
homolateral del III par y hemiplejia
contralateral, a lo que se aade hemianopsia
lateral homnima por alteracin de la cintilla
ptica en virtud de la extensin anterior de la
lesin.
* Sndrome interpeduncular. Parlisis bilateral
del III par y cuadriplejia espstica.
* Sndrome de la calota peduncular (Sndrome
de Benedikt). Aqu, lo que vemos es parlisis
de III par asociado a henianestesia cruzada,
temblor intencional, ataxia contralateral y
movimientos coreoatetsicos.
Estas lesiones suelen producirse por
accidentes vasculares isqumicos, si bien hay
que tener en cuenta la posible etiologa
desmielinizante (esclerosis en placas),

Cuando el nervio emerge del tronco

del encfalo, el III par puede verse alterado
por compresin de un aneurisma de la arteria
comunicante posterior en el lugar donde se
une a la arteria cartida interna,
caracterizndose por parlisis del III par,
completa o parcial, y casi siempre (90% de los
casos) con afectacin pupilar asociada. La
afectacin pupilar se debe a la posicin muy
superficial, en situacin dorsomedial, por el
que caminan las fibras pupilares en este
nervio.
A nivel de su trayecto subaracnoideo,
antes de entrar en el seno cavernoso, el III par
es posible verlo comprometido por tumores,
traumatismos y cuadros inflamatorios
menngeos.
En el seno cavernoso, en razn de la
posicin lateral que ocupa es menos
vulnerable que el VI par. Cuando el III par es
afectado aqu, sea por aneurisma, tumor,
trombosis, apopleja hipofisaria, o fstula
arteriovenosa, la lesin se acompaa casi
siempre de trastorno de los otros pares
craneales (IV y VI) y a veces de la rama
oftlmica del trigmino y de la cadena
simptica. El sndrome de Claude-BernardHorner asociado puede ocultar la alteracin
pupilar de la parlisis del III par.
La patologa de la porcin anterior del
seno cavernoso es superponible al sndrome
de la hendidura esfenoidal, constituido por
una oftalmoplejia completa con parlisis de
los tres pares craneales que comandan la
musculatura ocular extrnseca (III, IV y VI), con
midriasis paraltica, ptosis, alteracin de la
sensibilidad corneal y conjuntival, y
exoftalma.
El sndrome del vrtice orbitario de
Rollet, es igual al anterior al que se le une la
alteracin del nervio ptico.

16
Adems, el III par craneal permite ser
asiento de alteraciones isqumicas en
personas mayores con arterioesclerosis o con
enfermedades de riesgo vascular, como
diabetes e hipertensin. En estos casos
podemos encontrar parlisis, con respeto de
la motilidad intrnseca, debido a que los vasos
nutricios caminan por el centro del nervio y su
alteracin puede dejar respetadas las fibras
pupilares que caminan perifricamente. En la
diabetes, con frecuencia la parlisis se
acompaa de dolor en el ojo correspondiente.
Se trata de una oftalmoplejia dolorosa. Suele
ser reversible.
La mononeuropata del III par por
hipertensin arterial tambin hay que tenerla
presente.
De lo expuesto, debe quedar muy
claro que la afectacin de las fibras pupilares
en la parlisis del III par, poco vulnerables en
estos trastornos isqumicos, deben hacer
pensar en situacin de urgencia, porque
podemos estar ante un cuadro aneurismtico
con grave peligro para la vida del enfermo.
Sinusitis posteriores (etmoidal) a
veces provocan alteracin de este nervio.
La miastenia gravis comienza, con
mucha frecuencia, con parlisis disociada del
III par, muy especialmente alteracin del
elevador del prpado y/o de los rectos
verticales.
La parlisis del III par en mujer joven
(menor de 40 aos) obliga a investigar una
enfermedad desmielinizante.
La enfermedad de Horton puede
debutar con parlisis del III par.
En parlisis infantil del III par,
precedida de cefaleas intensas, con duracin
de das y carcter recidivante, hace pensar en
la migraa oftalmopljica.
Tambin podemos encontrar parlisis
del III par tras anestesia dentaria.

Parlisis del VI par

Antes comentamos que la parlisis
congnita del VI par se considera muy rara e,
incluso, excepcional para muchos autores.

Con respecto a la parlisis adquirida

de este nervio, la causa permanece
desconocida en ms de la cuarta parte de los
casos.

A nivel radicular o fascicular

En su caminar intra-axial por la
protuberancia, antes de emerger al exterior,
lesiones de diferente naturaleza (tumoral,
desmielinizante u origen isqumico) pueden
dar lugar al sndrome de Millard Gubler
caracterizado por parlisis del VI par del lado
de la lesin asociado a hemiplejia
contralateral por lesin de los fascculos
crtico-espinales.
El sndrome de Millard Gubler en
ocasiones se complementa, por extensin de
la lesin hacia afuera, con parlisis del VII
homolateral. El corrimiento del proceso hacia
atrs da lugar a hemianestesia cruzada por
alteracin de la cinta de Reil. La propagacin
hacia adentro es causa de un sndrome de
Millard Gubler bilateral.

A nivel troncular
El VI par, desde su salida del tronco
del encfalo, a nivel del silln bulboprotuberancial, hasta su entrada en la rbita
por la hendidura esfenoidal, hace un largo
recorrido,
que
le
convierte
en
extremadamente vulnerable.
En el espacio subaracnoideo, el VI
nervio puede lesionarse por procesos
inflamatorios (esclerosis mltiple, lupus
eritematoso,
sarcoidosis),
infecciosos
(meningitis, sfilis, tuberculosis, infecciones
virales), tumorales (meningiomas, neurinomas
del acstico, tumores cerebelosos), y
traumticos.
El estiramiento del nervio por
hipertensin
endocraneana
es
causa
frecuente de la parlisis del VI (monolateral o
bilateral). Tambin, este nervio puede
lesionarse
por
punciones
lumbares,

17
raquianestesia y en el tratamiento de
fracturas cervicales.
El VI par, poco antes de introducirse
en el seno cavernoso, entra en contacto con
la porcin petrosa del hueso temporal, y
puede lesionarse a causa de: un carcinoma
nasofarngeo, fractura del peasco, absceso
extradural por traumas, otitis asociadas en
ocasiones con mastoiditis, ostetis etc,
constituyendo el sndrome de GradenigoLannois, en el que la parlisis del VI nervio se
une a otitis interna con sordera, mastoiditis,
neuralgia del trigmino y, a veces, parlisis
facial.
En el seno cavernoso, el VI par es el
ms vulnerable debido a que lo atraviesa de
manera aislada por su parte mediana, a
diferencia del III y IV que, al cruzar el seno a
nivel de la pared lateral, quedan ms
protegidos. No obstante, en un proceso ms
extenso puede verse afectado en asociacin al
III y IV par
y a la rama oftlmica del V
(sndrome del seno cavernoso).
La presencia del sndrome de Claude
Bernard-Horner ipsilateral asociado a parlisis
del VI, puede ser seal de alteracin a nivel
del seno cavernoso, donde se encuentran
afectadas las fibras simpticas del plexo
carotdeo.
A la altura del seno cavernoso, las
etiologas ms frecuentes son: tumoral
(meningioma, tumor maligno del cavum
propagado a la base del crneo y adenomas
hipofisarios), vascular (trombosis del seno
cavernoso,
fstula
cartido-cavernosa,
aneurisma
de
la cartida
interna),
inflamatorio (sarcoidosis), y viral (zonavaricela).
Al entrar el VI par en la rbita por la
hendidura esfenoidal, la lesin en este lugar
origina oftalmoplejia. Bien bajo la forma del
sndrome de la hendidura esfenoidal o del
sndrome del vrtice orbitario de Rollet.

En las parlisis aisladas de VI par tambin hay

que considerar:

* La aparicin de parlisis de VI par

en el nio, tiene muchas posibilidades de ser
un tumor intracraneano (hay que pensar en
un glioma del tronco del encfalo, sin olvidar
el glioma cerebeloso, que se acompaa de
nistagmo y ataxia).
Tambin en edad infantil se
investigar
la
presencia
de
otitis,
antecedentes inmediatos de enfermedad
vrica (valorando la linfocitosis), y el descarte
de patologa hematolgica.
* Miastenia gravis, siempre tenida
presente, bajo la prueba con edrofonio
intravenoso.
* Una diabetes oculta, mediante la
realizacin de tolerancia a la glucosa.
* Hipertensin u otras alteraciones
vasculares.
* Arteritis de Horton en personas por
encima de 65 aos.
* Herpes zoster.
* Enfermedad desmielinizante, particularmente en mujeres por debajo de 40
aos.
* Toxi-infecciones: difteria, botulismo.

Parlisis del IV par

A nivel radicular o fascicular
La alteracin del IV par en el tronco
cerebral (porcin radicular o fascicular) es
rara por su corto trayecto en esta zona. Es
difcil que un tumor o una enfermedad
desmielinizante pueda ser agente etiolgico.
No obstante, quiero recordar algunos
cuadros clnicos que orientan hacia la lesin a
este nivel: a) Parlisis del oblicuo superior de
un ojo asociada a parlisis pupilar del mismo
lado, que indica afectacin intra-axial
contralateral del ncleo del IV par o de su
corta porcin fascicular con alteracin de las
fibras pupilo-motoras a nivel del tubrculo
cuadrigmino anterior. b) Parlisis del oblicuo
superior de un ojo asociada a Sndrome de
Horner del otro lado, que expresa lesin a

18
nivel del tronco del encfalo en
correspondencia con el lado del sndrome.

etmoidales y sinusitis frontales exteriorizadas

a la rbita con participacin de la polea.

A nivel troncular

CLNICA Y EXAMEN
Es rara, tambin, la afectacin
tumoral aislada del IV par a nivel del espacio
subaracnoideo o en su trayecto dentro del
seno cavernoso, dada la proximidad de otros
nervios.

Anamnesis y valoracin oftalmolgica

Hay que tener siempre presente la

enfermedad de Horton en personas mayores
y no olvidarse, como en cualquier parlisis
culo-motora, de la miastenia gravis.

Por lo comn, el paciente viene a

consulta porque ha comenzado a desviar los
ojos bruscamente, porque ha empezado a ver
doble o por haber sido derivado por el
servicio de urgencia, neurologa o medicina
interna.
Lo primero a conocer es: forma de
comienzo de la enfermedad, tiempo que lleva
con ella, evolucin, pruebas y tratamientos a
que ha sido sometido.
Ante una diplopa, interesa saber si es
monocular o binocular, si es constante o
intermitente, direccin en que se presenta, si
la doble imagen es horizontal, vertical u
oblicua, reaccin de defensa para evitarla
(oclusin de un ojo, giro de cabeza etc.), si se
desencadena por esfuerzos fsicos y si ha
habido alguna variacin en el tiempo.
Tiene gran inters conocer la
existencia de signos oculares y generales
asociados. Por ejemplo: ptosis, asimetras
pupilares, cefaleas, nuseas, vrtigos etc.
Antecedentes oculares, generales y
familiares.
Seguidamente, se pasa a la
inspeccin, considerando, especialmente,
alteraciones faciales (muy particularmente
anomalas palpebrales), desviacin ocular en
posicin primaria de mirada, eno o exoftalma
y presencia de tortcolis.
En la exploracin se valorar: agudeza
visual, refraccin previa cicloplejia y agudeza
visual con correccin ptica, sensibilidad al
contraste, estudio de medios transparentes,
valoracin pupilar, campimetra, fondo de ojo,
visin cromtica y pruebas electrofisiolgicas.

Tambin, en procesos infecciosos:

encefalitis de baja sintomatologa, sinusitis

A partir de aqu, iniciamos el examen

de la motilidad ocular extrnseca.

Las etiologas ms frecuentes de

parlisis del IV par son: de origen congnito, o
secundaria a traumatismo craneano, tanto en
adultos como en nios.
Dentro del grupo de las parlisis
congnitas de la motilidad ocular, la del IV par
es, sin duda, la ms frecuente. Que, adems,
puede haber pasado desapercibida durante
mucho tiempo, compensada por un
minsculo
tortcolis,
y
aparecer
la
sintomatologa al cambio de dominancia
ocular, por ejemplo, tras ciruga de catarata.
Es conveniente la solicitud de fotografas al
paciente, para ayudar a aclarar dudas.
Podemos
ver
parlisis
en
traumatismos cerrados. Este nervio es
particularmente sensible al ser muy largo y
frgil en su trayecto subaracnoideo.
En traumatismos orbitarios, tambin
es frecuente por la gran exposicin externa
que presenta la polea del oblicuo superior.
Diabetes,
hipertensin
y
arterioesclerosis por lesiones isqumicas son
etiologas habituales.

19

Estudio de la motilidad
Existen signos clnicos, subjetivos y
objetivos, que caracterizan de modo genrico
las parlisis culo-motoras.
En el campo subjetivo el signo
caracterstico es la diplopa. En el terreno
objetivo es la anormalidad de, al menos, uno
de los dos campos de mirada monocular.
Recordemos que campo de mirada monocular
es el mximo trayecto que puede hacer el ojo
en cualquiera de sus movimientos
rotacionales secundarios o terciarios.
Es obvio decir que si uno de los dos
campos de mirada monocular es patolgico,
lo ser, asimismo, el campo de mirada
binocular, constituido por la superposicin de
ambos campos binoculares.

Clnica subjetiva
La diplopa es el sntoma que, casi
siempre, lleva al enfermo a la consulta del
oftalmlogo, como consecuencia perceptiva o
sensacin subjetiva de la parlisis culomotora, en virtud de la cual ve dos imgenes
iguales del objeto fijado en lugares distintos
del espacio. Este sntoma de visin doble es, a
veces, interpretado de modo muy variable.
Hay quien dice ver simplemente mal, o como
deslumbrado. Lo que s percibe, enseguida,
es que su malestar mejora cuando se tapa un
ojo, que es, con frecuencia, el que ha sufrido
la parlisis.
Ocluir el ojo paraltico, normalmente
se realiza por la falsa proyeccin espacial a
que da lugar la fijacin por este ojo (ocurre
con frecuencia en el
comienzo de la
enfermedad). Para llevar a cabo esta fijacin
el cerebro tiene que mandar mayor cantidad
de potencia efectora nerviosa al msculo
partico, cosa que equivoca a quien est
acostumbrado al hecho de que a determinado
impulso
inervacional
corresponde
determinada posicin de la fvea para captar
la imagen que se desea fijar. El ojo puede
llevar a cabo la fijacin pero a costa de

suplementar la inervacin y, en consecuencia,

el movimiento efectuado. Este fenmeno es
fcilmente explorable pidiendo al paciente
que con el ojo paraltico (teniendo el otro
ocluido) toque con el dedo ndice
determinado
objeto.
Se
comprueba,
fcilmente, el clculo errneo que hace,
sealando ms all del lugar oportuno.
Estamos ante el fenmeno del past-pointing
(vrtigo visual de los oculistas del siglo XIX),
de cuya naturaleza ntima, aun hoy, se
especula. Ms tarde, cuando el enfermo lleva
determinado tiempo experimentando y
corrigiendo, desaparece la falsa proyeccin.
La diplopa es consecuencia de que la
imagen del objeto fijado incida sobre puntos
no correspondientes de nuestro binculo,
dando lugar a que el individuo no pueda
fusionarlas. Puede ser horizontal o vertical de
acuerdo al msculo enfermo, y existe siempre
una direccin de mirada donde la diplopa
aumenta. Esta direccin orienta sobre el
campo de accin del msculo paralizado.
En el enfermo con visin binocular
normal, la diplopa cumple el postulado de
Louis Desmarres (1847): Cuando las
imgenes se cruzan los ojos se descruzan y
viceversa. Quiere decir, que la parlisis de
recto lateral al dar lugar a una posicin
patolgica en convergencia, ocasiona diplopa
homnima, y la parlisis de recto medio cuya
posicin enferma es en divergencia, tendr
resultado de diplopa cruzada. Como regla
general puede establecerse: La diplopa es
siempre de sentido opuesto al de la
desviacin: en el estrabismo convergente,
diplopa homnima; en el divergente, diplopa
cruzada; en el ojo desviado hacia arriba,
imagen abajo; en el ojo desviado hacia abajo,
imagen arriba.
En el adulto, la diplopa suele ser
bastante penosa y mal aceptada. A veces,
estos enfermos tienen nuseas y sensacin
vertiginosa en tanto no buscan algn
procedimiento para neutralizarla, como
puede ser girando la cabeza (tortcolis) u
ocluyndose un ojo.

20
Clnica objetiva
Son los sntomas que el oftalmlogo
puede determinar tras la inspeccin o
exploracin.
Dejando de lado los signos especficos
de la parlisis de cada uno de los msculos
oculares o de los pares craneales, que ms
adelante estudiaremos, en este apartado se
har referencia solamente a los comunes, que
esencialmente son: la desviacin ocular con
sus aspectos particos o paralticos
caractersticos, las ducciones y versiones, el
tortcolis, los tests de duccin y el estudio
cintico.

Desviacin.
La parlisis culo-motora genera,
consecuencia de la falta de inervacin,
desviacin ocular, horizontal o vertical, cuyo
sentido va a depender del msculo o de los
msculos paralizados. El grado de desviacin
va a cuantificarse de acuerdo a la importancia
de la interrupcin nerviosa de la parlisis. En
paresias ligeras el ngulo puede ser tan
pequeo que hara difcil la deteccin.
El estudio de las ducciones es el test
ms racional y especfico que debiera existir
para determinar y medir la limitacin del
cualquier tipo de movimiento ocular. Ahora
bien, no es prctico debido a que la capacidad
normal de un msculo culo-motor es muy
superior a la funcin que habitualmente
efecta. Esto significa que una paresia de
pequeo grado puede pasar desapercibida en
esta exploracin.
Sin embargo, el estudio de las
versiones tiene mayor inters en virtud de la
ley de Hering (1879). Ante una descarga
inervacional, igual para los msculos que
ejecutan la misma funcin, se produce un
desequilibrio de fuerzas que permite ver
mucho ms fcilmente, ante el dficit de
determinado elemento muscular el comportamiento en tal o cual direccin y cuya
consecuencia ms directa es la aparicin de la
incomitancia paraltica.
Es cierto, que uno de los sellos
caractersticos y que singulariza la desviacin

ocular por parlisis culo-motora son las

incomitancias: de versin, y de fijacin (segn
la realice uno u otro ojo).
Evidentemente,
el
ngulo
de
desviacin aumenta cuando la exploracin se
hace en la posicin donde acta y ejerce su
mayor accin el msculo paralizado
(incomitancia de versin).
De igual modo, en el estrabismo
paraltico la valoracin mediante el cover-test
de la desviacin primaria y secundaria
(incomitancia de fijacin) es el signo tpico e
inmediata consecuencia de las leyes de la
inervacin recproca de Sherrington y Hering.
La ley de Sherrington se enunci as:
Cuando un msculo se contrae, su
antagonista se relaja y viceversa.
Como se vio al estudiar la fisiologa
motora, los doce msculos de nuestro
binculo (seis de cada ojo) se establecen en
tres grupos: grupo horizontal, formado por los
cuatros msculos rectos horizontales; grupo
oblicuo derecho, constituido por el recto
superior e inferior derechos y los oblicuos
inferior y superior izquierdos; y grupo oblicuo
izquierdo, que queda determinado por los
rectos superior e inferior izquierdos y los
oblicuos inferior y superior derechos. Estos
tres grupos musculares se encargan de mover
armnicamente nuestros ojos, llevndolos a
las posiciones secundarias y terciarias de
mirada o posiciones diagnsticas. Estas son
ocho, y fundamentales para conocer el estado
funcional de cada uno de los msculos:
dextroversin, levoversin, supraversin,
infraversin,
supradextroversin,
infradextroversin,
supralevoversin
e
infralevoversin. Fijando uno y otro ojo.
De acuerdo a la ley de Sherrington,
cada grupo, constituido por cuatro msculos,
cuando acta en posicin secundaria o
terciaria de mirada encontraremos lo
siguiente, que si ponemos el ejemplo de la
posicin de dextroversin y la parlisis del
recto lateral sera:
a) Parlisis del msculo afectado (recto lateral
del ojo derecho).
b) Hiperaccin funcional del antagonista
homolateral (recto medio del ojo derecho).

21
c) Hiperaccin funcional del sinergista
contralateral (recto medio del ojo izquierdo).
d) Inhibicin del antagonista contralateral
(recto lateral del ojo izquierdo).
Con el paso del tiempo, si la alteracin
persiste, a la hiperaccin funcional le sigue la
aparicin de contractura definitiva: * del
antagonista homolateral del ojo paralizado si
la fijacin la hace el ojo sano, es decir, en el
caso que nos ocupa sera la contractura del
recto medio del ojo derecho; * ms
raramente, si la fijacin corriera a cargo del
ojo partico, la contractura del sinergista
contralateral, que en este caso es el recto
medio del ojo izquierdo, sera el efecto
secundario ms comn a afrontar al pasar el
proceso a la cronicidad, unido la inhibicin del
antagonista contralateral, es decir, del recto
lateral del ojo izquierdo, que Francis Bernard
Chavasse llam parlisis inhibicional.
La ley de Hering (1879) dice: En todo
movimiento ocular, el influjo nervioso es
enviado en cantidad igual a los msculos de
los dos ojos.
Esta ley tiene gran importancia
diagnstica en parlisis culo-motoras,
porque es la base de lo que conocemos como
desviacin primaria y desviacin secundaria.
a) Si fija el ojo sano veremos la
desviacin ocular que corresponda al tono
perdido o disminuido del msculo enfermo.
Ser tanto ms importante cuanto mayor sea
la intensidad de la interrupcin nerviosa, es
decir, cuanto mayor sea el grado de
afectacin paraltica. El ngulo mayor siempre

lo encontraremos, lgicamente, en la posicin

de mirada donde acte ms intensamente el
msculo que estamos estudiando. En el
ejemplo que veamos anteriormente de
parlisis del recto lateral de ojo derecho, el
mayor ngulo lo hallaramos en la mirada a la
derecha, que es donde este msculo ejerce su
accin principal. Es la desviacin primaria.
b) Si fija el ojo partico o paraltico y
ste se encuentra en la posicin secundaria
de mirada que corresponde al lugar de
mxima accin del msculo enfermo, el
impulso nervioso que hay que dar al msculo
partico para que realice su actividad tiene
que ser ms importante de lo normal por
motivo de su incapacidad. Esto repercute, por
la ley de Hering (1879), en un impulso
nervioso excesivo sobre el sinergista
contralateral. Siguiendo con el mismo
ejemplo, al mirar a la derecha, si el ojo
derecho es el fijador el impulso inervacional
que el cerebro tiene que mandar al recto
lateral derecho, al ser excesivo, va a redundar
en hiperaccin del sinergista contralateral, el
recto medio del ojo izquierdo. Es la desviacin
secundaria, que siempre es mayor que la
desviacin primaria.
A veces, cuando la desviacin
paraltica es manifiesta en posicin primaria
de mirada, tambin en esta posicin pueden
mostrarse las desviaciones primaria
y
secundaria (Figura 1).
Estamos ante la segunda incomitancia
de los cuadros paralticos culo-motores, que
es la incomitancia segn ojo fijador. La otra
incomitancia, veamos ms arriba que era la
incomitancia de versin.

22

Figura 1. Desviacin primaria y secundaria.

A) Parlisis del recto lateral del ojo izquierdo. Fijando el ojo derecho (ojo sano) hay un ngulo de +7 o. (Desviacin
primaria).
B) Fijando el ojo izquierdo (ojo enfermo) el ngulo de estrabismo es de +20 o. (Desviacin secundaria).

Tortcolis.
Otro de los sntomas ms frecuentes
de las parlisis culo-motoras es la actitud
compensadora de la cabeza, con finalidad de
evitar la diplopa. La cabeza es girada y llevada
hacia la posicin de ms confort, lugar donde
tiene mayor dificultad el msculo paralizado
para tratar de sustituir su accin. La accin
muscular paralizada se pretende suplir por el
tortcolis, con el fin de que los ojos para mirar
de frente tengan que realizar un giro en
direccin opuesta al de la limitacin, en la que
no hay problema alguno. Esta posicin
ceflica es adoptada siempre que no sea
demasiado incmoda.
El tortcolis desaparece al ocluir un
ojo, sobre todo si el ocluido es el paraltico. Al
ocluir el ojo normal, si la parlisis culomotora es muy importante y el ojo estuviera
muy desviado por la hipertona de su
antagonista homolateral, puede ocurrir que el
paciente tenga que seguir adoptando posicin
de tortcolis a pesar de tapar el ojo sano.
En presencia de parlisis cada
msculo tiene su tortcolis caracterstico.
Cuando en posicin primaria de
mirada (PPM) el msculo paralizado tiene una
sola accin, el caso es sencillo porque la
cabeza compensa en esa sola direccin. Esto
ocurre con los msculos rectos horizontales,
con funcin ejecutada alrededor del eje Z de
Fick (vertical), es decir, abductora (recto
lateral) o aductora (recto medio), ante cuya

deficiencia el tortcolis es simplemente de giro

de cabeza horizontal, derecho o izquierdo.
Ante tortcolis con cabeza girada hacia la
derecha, tendremos que pensar como
msculos responsables en el recto lateral del
ojo derecho o el recto medio del ojo
izquierdo. Ante tortcolis con cabeza girada
hacia la izquierda, los posibles msculos
afectados seran el recto lateral del ojo
izquierdo o el recto medio del ojo derecho
(Figura 2).
El tortcolis es ms complejo cuando
el msculo enfermo tiene varias acciones,
como ocurre con los msculos de accin
vertical y, muy particularmente, los oblicuos.
En el caso de enfermedad de los
msculos rectos verticales (superior o
inferior), cuya accin ciclo-rotadora es dbil,
el tortcolis suele realizarse alrededor de los
ejes X (frontal) y Z de Fick (vertical), elevando
o deprimiendo la cabeza segn se trate del
recto superior o inferior respectivamente y
girando horizontalmente la cabeza a derecha
o izquierda segn lo sean los rectos verticales
del ojo derecho o del izquierdo.
Cuando los msculos paralizados son
los oblicuos, teniendo en cuenta su
predominante accin torsional, nos fijaremos
fundamentalmente en el giro de cabeza
alrededor del eje Y de Fick (anteroposterior).
Ser hacia el hombro del lado opuesto cuando
el msculo enfermo sea el oblicuo superior
(Figura 2), en razn de su accin inciclo-

23
rotadora, y sobre el hombro del mismo lado
cuando lo sea el oblicuo inferior de acuerdo a
su funcin torsional antagonista.
El tema se complica cuando el
tortcolis no es provocado por parlisis inicial
de determinado msculo, sino por los
secundarismos, es decir por modificaciones
musculares, hiperacciones y contracturas del
msculo antagonista homolateral y del
sinergista opuesto.

Son a considerar los siguientes datos:

a) En tortcolis simple de giro
horizontal, cabeza girada a derecha o a
izquierda, hay que pensar en parlisis del
recto lateral (VI par), dada la rareza de la
parlisis aislada del recto medio.

b) En tortcolis de giro esencialmente

vertical, cabeza girada hacia arriba o hacia
abajo, el msculo ms frecuentemente
paralizado es el recto vertical, superior o
inferior respectivamente.
c) En presencia de tortcolis de giro
torsional, con cabeza inclinada hacia un
hombro, normalmente es debido a parlisis
de un msculo oblicuo, siendo ms frecuente
la parlisis del oblicuo mayor (IV par), cuyo
tortcolis compensador ser: cabeza inclinada
y desviada hacia el hombro opuesto y girada
hacia abajo o hacia arriba segn la actitud sea
debido solo a parlisis del oblicuo mayor o a
contractura de su antagonista homolateral
(oblicuo inferior), que provocar elevacin de
la cabeza para alejar la mirada del campo de
accin de este msculo.

Figura 2. Tortcolis.
A) Tortcolis horizontal (cabeza girada hacia el lado izquierdo por parlisis del recto lateral del ojo izquierdo).
B) Tortcolis torsional por parlisis del IV par izquierdo (cabeza inclinada hacia el ojo sano).

Estudio del reflejo culo-ceflico.

La importancia de este examen radica
en saber si una alteracin es, o no, de origen
supranuclear. Si al rotar la cabeza cede la

parlisis, es seal inequvoca de parlisis

supranuclear. Si la parlisis se mantiene,
indicara que se trata de parlisis nuclear o
perifrica (Figura 3).

24

Figura 3. Reflejo culo-ceflico.

Estudio del punto prximo de

convergencia (PPC).
Se explora desde la distancia de
50 cm aproximando un objeto a los ojos del
paciente a nivel de la lnea media,
comprobando la capacidad de convergencia.
La prueba se har de frente y en las diferentes
posiciones de mirada.
El valor normal de punto prximo de
convergencia es de 10 a 15 cm.

Se anota con cruces: nula, mala,

buena o excelente convergencia. Esta prueba
puede dar la clave en el diagnstico
diferencial entre parlisis de recto medio y
oftalmoplejia internuclear anterior. Tambin
ayudara a despistar la parlisis de
convergencia del Sndrome de Parinaud. El
estudio de las vergencias hoy se realiza
mediante video-oculografa asistida por
ordenador, que aporta datos y fidelidad que
jams podr dar una simple vergencia guiada.

25
Estudio de la diplopa.
El examen de diplopa es la prueba
ms clsica a hacer en presencia de una
parlisis culo-motora.
Para realizar este estudio y llegar a
conclusiones vlidas es imprescindible que
exista correspondencia retiniana normal. Tan
es as que la prueba no tiene validez en
pacientes con antecedentes estrbicos en los
que sospechamos presencia de alteraciones
sensoriales (supresin o correspondencia
retiniana anmala).
Existen
varios
procedimientos.
Haremos referencia a los que consideramos
ms importantes para buscar respuesta que
nos de la clave diagnstica: Uno de ellos
utiliza el principio de la diplopa, como es el
examen con cristal rojo; el otro tipo se ayuda
de principio de la confusin, como es del que
se sirve el test de Hess-Lancaster.

Examen con cristal rojo (Albrecht von Graefe).

Utiliza el principio de la diplopa. Tan
simple como presentar al paciente una fuente
luminosa puntual para que el enfermo nos
diga en las diferentes posiciones de mirada si
la ve simple o doble. Lo importante es que el
enfermo pueda diferenciar las imgenes de
uno y otro ojo, para lo que nos servimos de un
cristal rojo que anteponemos a uno de ellos,
de tal forma que con un ojo ve la luz blanca y
con el otro roja. En el caso de verse la imagen
fusionada por ambos, se muestra de color
intermedio (rosa). Se trata de saber si hay
diplopa en alguna de las posiciones de
mirada.
El estudio con cristal rojo es la
primera prueba de diplopa que debe hacerse
en la parlisis culo-motora. Este test
subjetivo, muy elemental, no cuantifica nada.
Por esto, no es vlido para seguir la evolucin
del proceso paraltico. Pero s determina la
existencia de diplopa y la posicin secundaria
de mirada donde acta el msculo paralizado,
para poder deducir, sobre la base de esta
situacin, el msculo insuficiente y, en
consecuencia, el par craneal paralizado.
La prueba se hace a 35 40
centmetros. El enfermo, sentado, y con la

cabeza recta. El oftalmlogo con su mano

izquierda antepone al ojo derecho del
paciente un cristal rojo, mientras se le hace
fijar la luz de la linterna. Primero mirando de
frente en posicin primaria, y, a continuacin,
se lleva la luz a las diferentes posiciones
diagnsticas de mirada (derecha, izquierda,
supradextroversin,
infradextroversin,
supralevoversin e infralevoversin) (Figura
4).
Un paciente que en alguna posicin
de mirada y a veces desde el principio en
posicin primaria ve dos luces, blanca y roja,
apunta ya el sntoma esencial de parlisis
culo-motora, la diplopa.
A continuacin, se pasea la luz por las
seis posiciones diagnsticas preguntndole en
qu lugar las luces (roja y blanca) estn ms
separadas. Esto indica la posicin en que est
actuando el msculo paralizado. La mayor
separacin de imgenes es expresin de que,
en la versin, uno de los dos ojos se est
quedando retrasado con respecto al otro. Por
ejemplo, si la mxima separacin se obtiene
en la mirada a la derecha, sabemos que los
msculos que actan en esta posicin son el
recto lateral del ojo derecho y su sinergista
opuesto, el recto medio del ojo izquierdo.
Para diferenciar qu msculo es el paralizado
preguntamos al paciente cual de las dos luces
separadas est en situacin ms perifrica,
siendo sta la que corresponder al ojo del
msculo enfermo. Es decir, si el paciente, de
las dos luces que ve, la roja (antepuesto el
cristal rojo al ojo derecho) es la ms perifrica
(o situada ms hacia su derecha), se concluir
que es el recto lateral del ojo derecho el
msculo paralizado (parlisis del VI par del
lado derecho).
Hasta aqu tenemos lo que pasa en los
movimientos horizontales a derecha e
izquierda. En caso de que la mxima
separacin de las luces es obtenida en las
versiones diagnsticas verticales de elevacin
(supradextroversin o supralevoversin),
preguntaremos cul de las dos luces se
encuentra en situacin ms perifrica o,
mejor, cul de ellas est ms alta, que
corresponder al msculo paraltico. Por

26
ejemplo, en la supradextroversin donde
actan el recto superior del ojo derecho y el
oblicuo menor del ojo izquierdo, si la luz ms
alta es la roja (antepuesto el cristal rojo al ojo
derecho) indicar parlisis del recto superior
del ojo derecho.
De la misma manera, si la mayor
separacin de las luces la tenemos en la
infradextroversin o infralevoversin se

pedir al paciente nos diga cual de ellas est

perifrica, o sea, ms baja, que ser la del
msculo enfermo. En el caso de obtener la
respuesta
en
la
posicin
de
infradextroversin, donde actan el recto
inferior del ojo derecho y el oblicuo mayor del
ojo izquierdo, si la luz ms baja es la roja
(antepuesto el cristal rojo al ojo derecho),
expresar parlisis del recto inferior del ojo
derecho.

Figura 4. Examen con cristal rojo.

Cristal rojo delante del ojo
derecho. La mayor separacin de las
imgenes corresponde a la posicin
donde tiene el dficit funcional el
msculo paralizado. De las dos
imgenes la ms perifrica es la del ojo
enfermo.
A) Parlisis del RL del ojo derecho.
En dextroversin acta el RL izquierdo
y el RM derecho.
B) Parlisis del RM del ojo derecho.
En levoversin lo hace el RL izquierdo y
el RM derecho.
C) Parlisis del RS del ojo derecho.
En supradextroversin acta el RS
derecho y el OI izquierdo.
D) Parlisis del RI del ojo derecho.
En infradextroversin lo hace el RI
derecho y el OS izquierdo.
E) Parlisis del OI del ojo derecho.
En supralevoversin acta el RS
izquierdo y el OI derecho.
F) Parlisis del OS del ojo derecho.
En infralevoversin lo hace el RI
izquierdo y el OS derecho.

Test de Hess-Lancaster
Esta prueba est basada en el
principio de la confusin. Cada ojo va a
percibir un objeto distinto, con la
particularidad de que el ojo derecho no tiene
conocimiento del test que ve el ojo izquierdo,
ni ste lo que est viendo su congnere.
Para ello se utiliza un test rojo-verde.
Los
colores
rojo
y
verde
son
complementarios, de modo que si un
individuo se pone la gafa con cristal rojo ante
un ojo y verde delante del otro, al proyectar
frente a l un estmulo rojo, no ser percibido
ms que con el ojo que mira a travs del

cristal rojo y no por el otro. De la misma

manera decimos que al proyectar el estmulo
verde, no ser visto ms que por el ojo que
lleva antepuesto el cristal verde, y no por el
otro. De forma que los ojos se encuentran
totalmente disociados.
Por su simplicidad, es prueba fcil de
entender. Aporta la ventaja de poder
cuantificar valores y dejarlos anotados en una
grfica.
As
se
puede
seguir
el
comportamiento evolutivo de la parlisis.
El aparato original constaba de una
pantalla cuadrada de 1,5 metros de lado con
dos
cuadrados
concntricos,
en

27
correspondencia con el estudio a 15o y 30o,
siempre y cuando los ojos del paciente estn
situados en posicin central y a 80 cm de
distancia.
El complemento imprescindible de la
prueba es la gafa rojo-verde y dos linternas
con hendiduras luminosas, que proyectan,
asimismo, luz roja y verde. Para realizar el test
correctamente es preciso que el paciente
colabore, que tenga visin suficiente para
percibir
los
estmulos,
que
exista
correspondencia retiniana normal y que no
presente alteracin del sentido cromtico.
Para la exploracin se sienta al
paciente a 0,80 metros de la pantalla,
haciendo coincidir la altura de sus ojos y el
centro de su lnea interpupilar con el punto
central de la pantalla, pidindole que durante
la prueba mueva solamente los ojos y no la
cabeza. Como sta ha de permanecer fija y
vertical es de gran utilidad situar al paciente
apoyado en una mentonera, fijndole la
cabeza mediante cinta adhesiva que la
contornee.
En ambiente poco iluminado el
enfermo porta la gafa rojo-verde, habiendo
sido adoptado por convenio que el cristal rojo
se anteponga al ojo derecho. El paciente toma
la linterna verde y el oftalmlogo la roja.
Comienza la prueba: El mdico
proyecta la luz roja de su linterna sobre un
punto de la pantalla, que generalmente es el
central, pidiendo al paciente que superponga
sobre ella la hendidura verde de su linterna.
En esta situacin la luz roja del mdico es
fijada por el ojo derecho del paciente, que
lleva antepuesto el cristal rojo. Con este ojo,
el paciente ve solo la luz roja y no ve otra
cosa. La situacin espacial de esta luz, es
decir, su localizacin en el exterior tiene que
hacerlo con el nico medio de que el enfermo
dispone, que es su linterna verde vista con el
ojo izquierdo. O sea, que el lugar exacto
donde l ve la luz roja, proyectada por el
mdico y que fija con su ojo derecho, tiene
que determinarlo con la luz verde de su
linterna, percibida con su ojo izquierdo, que
proyectar sobre la pantalla de acuerdo a la
direccin oculocntrica del punto de este ojo
que se corresponde con la fvea del ojo

derecho y que, en correspondencia retiniana

normal, ser la fvea del ojo izquierdo. De
esta manera, estamos investigando el ngulo
subjetivo, que en correspondencia retiniana
normal es coincidente con el ngulo objetivo,
que, asimismo, nos est determinando el
ngulo de desviacin. Como dijimos ms
arriba es condicin necesaria que el paciente
tenga correspondencia retiniana normal. En
caso contrario, la prueba carece de valor.
En estas condiciones, cristal rojo en
ojo derecho y linterna roja proyectada por el
mdico, el ojo que estudiamos es el izquierdo.
O sea, el ojo que se estudia coincide en color
con la linterna que el paciente tiene en la
mano. La separacin de las luces roja y verde,
da el valor del ngulo de desviacin.
La prueba se repite en las ocho
posiciones diagnsticas. Una vez terminada,
los resultados se llevan a la parte izquierda de
la grfica, en correspondencia con el ojo
izquierdo explorado.
Para valorar el estado del ojo
derecho, mdico y paciente se intercambian
las linternas y, procediendo de la misma
manera, se anotan los datos en la parte
derecha de la grfica. As, queda estudiado el
ojo derecho.
En la grfica, la parte izquierda
corresponde a la desviacin del ojo izquierdo y
la derecha corresponde a la desviacin del ojo
derecho.
Cuando observamos una grfica de
Hess-Lancaster, el esquema ms pequeo
corresponde al del ojo enfermo, siendo fcil
apreciar el lugar en que ha ocurrido la
limitacin paraltica del movimiento. Tambin
suele apreciarse en la grfica del otro ojo la
hiperaccin del sinergista contralateral
(Figura 6).
En el momento actual la exploracin
se practica asistida por ordenador (Figura 5).
Entre los inconvenientes del Test de
Hess-Lancaster podemos sealar: la dificultad
de realizacin cuando el ngulo es muy
importante, porque al enfermo le es
imposible superponer la luz de su linterna a la
del mdico por salirse de campo. Tambin,
cuando estudiamos una parlisis antigua esta
cronicidad puede haber dado lugar a

28
aparicin de contracturas secundarias que
desvirtan la morfologa de la grfica, de tal

manera que es muy difcil su valoracin y

seguimiento.

Figura 5. Test de Hess-Lancaster. Ejemplo con paresia del RL del ojo derecho.
Test: Paciente con gafa rojo-verde (cristal rojo delante del ojo derecho, y verde antepuesto al ojo izquierdo). En
los dos esquemas superiores (A y B), el enfermo maneja la linterna roja. En A el mdico ha puesto la luz verde en el centro
de la pantalla. Al ser una paresia, el enfermo tiene capacidad muscular sinrgica suficiente para que el ojo derecho
(partico) acompae con actitud frontal la fijacin del objeto por la fvea del ojo izquierdo, que es el que puede ver la luz
verde utilizada por el mdico. Por esta razn, es capaz de superponer la luz roja que ve con la fvea de su ojo derecho, en
proyeccin acorde con la fvea del otro ojo. En B el mdico sita la luz verde en posicin derecha del enfermo, que es
fijada perfectamente por la fvea del ojo izquierdo, por ser el ojo que puede ver con este color y, adems, por no tener
insuficiencia muscular alguna que lo impida. Sin embargo, el movimiento efectuado con el ojo derecho, que trata de
corresponder al otro, se queda corto (incongruente) debido a la parlisis del recto lateral. Al tener que marcar el lugar con
su fvea, en correspondencia con la fvea del ojo izquierdo, la proyecta de frente, comprobndose la distancia notable que
queda entre ambas luces, y que seala la cuanta paraltica (desviacin primaria).
En C y D ha habido intercambio de linternas. As, el enfermo al controlar la linterna verde significa que el ojo,
ahora estudiado, ser el izquierdo que mira a travs del cristal, asimismo, verde. El mdico, en D, al colocar hacia el lado
derecho del enfermo la luz roja, que es la que percibe su ojo derecho, tiene, debido a la parlisis del recto lateral,
imposibilidad de llevarle hasta el lugar adecuado, recayendo la imagen sobre su retina en E. Pero la proyeccin al exterior
de esta imagen tiene que hacerla con la linterna verde que dispone, vista por el ojo izquierdo. La proyeccin al exterior
tiene que realizarla con el punto que se corresponde con E, que es E, resultando que sobrepasa el lugar marcado por el
mdico (desviacin secundaria).

29

Figura 6. Grfica del test de Hess-Lancaster.

La grfica derecha corresponde al ojo derecho y la izquierda al ojo izquierdo. La ms pequea es siempre la del
ojo paraltico. En este caso la del ojo derecho, y el msculo patolgico es el recto lateral. La grfica izquierda muestra
hiperaccin del sinergista contralateral, el recto medio.

Sinoptmetro.
El sinoptmetro ha sido durante
mucho tiempo uno de los mejores mtodos
para diagnosticar alteraciones verticales y de
torsin. El enfermo, al ver por espejos
estrechos da la posibilidad de hacer el estudio
en posiciones oblicuas importantes, que le
hace ser un aparato interesante para el
estudio versional en posiciones secundarias
de mirada. Otro punto interesante es que el
paciente no precisa tener correspondencia
retiniana normal.
Sin embargo, es preciso disponer de
personal cualificado para hacer el estudio,
que no es fcil. Se necesita colaboracin de
una ortoptista bien entrenada.

Video-oculografa.
En la actualidad es el mejor mtodo
que existe para determinar la falta de
correspondencia motora en la parlisis.

La ausencia de congruencia paraltica

se muestra mediante alteracin de la onda
correspondiente al ojo partico o paraltico,
apreciando la disminucin de su amplitud o
hipometra, tanto en fijacin ODI, OD y OI,
consecuencia de la impotencia del ojo
enfermo para ejecutar el movimiento en la
direccin que acta el msculo paralizado.
(Figura 7). La falta de congruencia es tanto
mayor cuanto ms importante sea la
insuficiencia muscular. Afecta a todos los
movimientos de versin (sacdicos y
seguimiento).
Tambin
al
nistagmo
optocintico, donde vemos desaparicin de la
fase rpida que bate hacia el msculo
paralizado, siendo bastante normal cuando el
batido es hacia el lado sano. Cuando la
parlisis es reciente se mantiene igual la falta
de congruencia, tanto en binocular como en
monocular, derecha o izquierda.
Dato a considerar es la hipermetra o
mayor amplitud de la onda del ojo normal

30
cuando fija el ojo paraltico en relacin a la
hipermetra de ese mismo ojo cuando es el
fijador, de acuerdo a la norma clnica de
mayor importancia de la desviacin
secundaria con relacin a la primaria en este
tipo de proceso. El registro permite seguir la

evolucin de la parlisis. Paresias muy

discretas pueden diagnosticarse mediante
este
procedimiento,
aun
habiendo
transcurrido muchos aos desde su aparicin.
En las parlisis supranucleares la ley
de Hering (1879) es respetada.

Figura 7. VOG: Incongruencia paraltica.

Estudio de la torsin.
Seguiremos el siguiente orden:
* Inspeccin.
* Cover-test.
* Exploracin subjetiva.
* Exploracin objetiva.

a) Inspeccin.
Se basa en valorar el tortcolis
ocular teniendo en cuenta su predominante
accin torsional. Viendo fundamentalmente,
como diremos ms adelante, el giro de cabeza
alrededor del eje anteroposterior de Fick, que
ser hacia el hombro del lado opuesto cuando
se trata de parlisis del oblicuo superior y
sobre el hombro del mismo lado cuando se
trate del oblicuo inferior. No obstante, el
problema se complica y altera cuando el
tortcolis no es inducido por la parlisis inicial
de determinado msculo, sino por los
secundarismos. Es decir, por modificaciones
musculares, hiperacciones y contracturas de
los msculos antagonista homolateral y
sinergista opuesto del primitivo msculo
paralizado.

b) Cover-test.
Los
movimientos
torsionales
pueden detectarse al cover test si son
importantes. Es poco valorable cuando el
movimiento es muy pequeo.
c) Exploracin subjetiva.
Puede utilizarse la varilla de
Maddox de color rojo, que se colocar delante
de un ojo en la montura de pruebas, con sus
cilindros horizontales. El paciente fija con el
otro ojo un punto luminoso situado a 5
metros. Seguidamente, se le indica nos diga si
la lnea luminosa roja que ve con el ojo de la
varilla de Maddox la percibe vertical o
inclinada, y se le pide que rectifique l mismo
girando el tornillo de la montura hasta poner
la lnea perfectamente vertical. Esto nos
precisar el tipo y grado de torsin. Si el polo
superior de la varilla de Maddox ha girado
hacia afuera estamos ante una inciclotorsin.
Si el giro ha sido hacia adentro se tratara de
exciclotorsin. A continuacin se repite la
prueba en el otro ojo.
La prueba termina realizndola en
fijacin monocular. Ante un ojo colocamos la
varilla de Maddox y el otro lo mantenemos
tapado.

31
Tambin se puede hacer el estudio
con el ala de Maddox. La extremidad derecha
de la flecha horizontal roja es mvil. Se hace
variar la inclinacin hasta que el sujeto la ve
horizontal o paralela a la lnea de cifras
blancas. Se lee entonces el grado de cicloforia.
Si la extremidad de la flecha ha sido
descendida, se trata de excicloforia. Si se ha
elevado, sera incicloforia.
d) Exploracin objetiva.
La oftalmoscopia y el campo visual
son dos tests que nos permiten valorar
objetivamente las torsiones oculares.
Mediante estudio del fondo ocular
podemos ver la localizacin de la papila con
relacin a la fvea. Cuando aquella la vemos
en situacin ms alta nos indicar
exciclotorsin;
cuando
ms
baja,
inciclotorsin.
El mismo valor se concede a la
situacin de la papila en el campo visual.

Tests de ducciones pasivas y activas.

Ante la limitacin motora de un ojo,
valorada por el estudio de las ducciones y
versiones, los tests de duccin forzada tienen
como objetivo determinar si esta deficiencia
est justificada por alteracin paraltica del
msculo efector, cuya accin se corresponde
con la direccin diagnstica que estamos
estudiando, o se trata, por el contrario, de
limitacin restrictiva por parte del antagonista
homolateral, que en vez de relajarse en esta
posicin hace el fenmeno brida de
sujecin dificultando este movimiento.
Las tres pruebas que habitualmente se
emplean son:

direccin donde presenta la limitacin

paraltica del movimiento, procurando evitar
presionar el ojo hacia el fondo de la rbita
para no desvirtuar el resultado de la prueba
(Figura 8). Si esta maniobra se hace sin
dificultad, la conclusin es: paresia o parlisis
del msculo encargado de realizar el giro en
esta direccin.
Si al tratar de realizar este
movimiento pasivo se aprecia dificultad o
cierta resistencia, indicara que en vez de
parlisis lo que existe es un freno restrictivo
mecnico, que puede estar situado, y es el
caso ms frecuente, en el lado opuesto del
lugar al que intentamos dirigir el globo (brida
directa), o en el mismo lado hacia donde
imprimimos el movimiento con la pinza (brida
indirecta). Estos impedimentos pueden ser
por varias causas: restricciones congnitas por
fibrosis,
restricciones
cicatriciales
postraumticas o contracturas musculares
con desviacin mantenida tras largo proceso.
En el caso de que existiera freno
restrictivo, hay un procedimiento para
intentar saber si la causa se debe a una brida
directa o indirecta (Alan Scott, 1971): Al
pellizcar la conjuntiva con la pinza a nivel del
limbo e iniciar la duccin pasiva, presionamos
el
globo
hacia
fondo
orbitario
enoftalmizndole; cuando la brida es directa
(situada en el lado opuesto a la direccin que
vamos a imprimir), debido, lo ms habitual, a
un msculo falto de elasticidad para relajarse,
el giro que conseguiremos al acortar la
distancia
origen-insercin
muscular,
obviamente se har ms fcilmente que si la
brida se encuentra en el lado hacia donde
dirigimos el ojo con la pinza (brida indirecta),
que, en este caso, lo que hacemos al hundirlo
es estirar ms la posible brida patolgica
(Ernest Motais, 1887) Anatomie de lappareil
moteur de loeil pg. 129.

Prueba de duccin pasiva de Wolf (1900)

Tras poner al paciente 2 gotas de
anestesia tpica se toma la conjuntiva con
una pinza, haciendo presa en el limbo corneal
en el lado opuesto al lugar en que se
encuentra limitado el movimiento del ojo. A
continuacin, se le intenta llevar hacia la

Una
vez
comprobado
que,
ciertamente, hay un proceso restrictivo, y
tenemos duda de si, adems, se acompaa de
paresia muscular del efector del movimiento
estudiado, es decir, cuadro mixto, nos
podemos asegurar mediante la prueba activa
que, a continuacin, describo.

32

Figura 8. Test de duccin pasiva.

Prueba de retorno elstico (Spring-back

balance test) de Jampolsky (1978)
Con la pinza se aducciona el ojo,
soltndole a continuacin para valorar cmo
hace el retorno hacia la posicin inicial.
Seguidamente se repite la operacin pero
hacia la abduccin. As se comprueba la
diferencia entre ambos movimientos de
retorno, lo que permite determinar la
elasticidad entre un determinado msculo
con relacin a su antagonista homolateral.

primeramente, a mirar hacia el lado opuesto

del correspondiente al de la dificultad del
movimiento. A continuacin el mdico,
haciendo presa conjuntival, sujeta con pinza
en el limbo del lado de la limitacin, y se le
pide que de modo brusco dirija su mirada
hacia esta posicin. As, subjetivamente,
cataloga la fuerza y el tirn sentido en la
mano que sujeta la pinza. De este modo se
puede determinar, adems de la limitacin
restrictiva, que ya conocamos, la fuerza
muscular existente en el efector que estamos
estudiando. De la misma manera, de esta
forma, podremos sopesar si la paresia es ms
o menos importante.

Prueba de duccin activa de Scott (1971)

Este autor ide el procedimiento
activo del movimiento sacdico. Consiste en
lo siguiente: Se invita al paciente,

Han sido diseados diferentes

procedimientos dinamomtricos para medir la
fuerza generada por el enfermo, aunque se
han popularizado poco.

33
EVOLUCIN
MOTORAS

DE

LAS PARLISIS CULO-

El comportamiento evolutivo de la
parlisis culo-motora difiere de unos
enfermos a otros, fundamentalmente en base
a la etiologa.
Podemos encontrar las siguientes
formas evolutivas:

Regresin completa de la parlisis.

Es una de las posibilidades que
existen. Puede ocurrir a los pocos das de su
aparicin y hasta pasados bastantes meses.
Hemos visto un caso de parlisis de naturaleza
idioptica que desapareci a los 11 meses de
forma espontnea y sin tratamiento alguno.
La etiologa es el fundamental condicionante
para que retorne o no. Es ms frecuente su
regresin cuando la causa se debe a
hipertensin, arterioesclerosis, diabetes,
proceso infectivo o intoxicacin por frmacos
o drogas. Es ms difcil la regresin cuando la
causa obedece a traumatismo, aneurisma o
tumoracin.

Regresin parcial de la parlisis

En estos casos se aprecia mejora en
la enfermedad aunque no completa.

Paso a la concomitancia
En cuadros particos leves en nios,
sobre todo del VI par, podemos apreciar su
transformacin en endotropa, con aspecto
concomitante y cuyo origen paraltico, a veces
difcil, puede ser demostrable tardamente
mediante video-oculografa y EOG.

Paso a la cronicidad con aparicin de los

secundarismos
Estos secundarismos son contracturas
musculares aparecidas por el estado de

hipertona mantenida en el tiempo, que

terminarn haciendo lesiones histolgicas,
acabando como autnticos sndromes
restrictivos. Si la contraccin muscular se
prolonga y refuerza demasiado, se transforma
en contractura. Estos secundarismos van a
depender del ojo fijador.
En general, si el ojo que mantiene el
control de fijacin es el sano, las contracturas
van a aparecer en el msculo antagonista
homolateral y, a continuacin, aunque de
forma ms leve, en el sinergista contralateral.
Cuando la fijacin corre a cargo del ojo
partico, la contractura aparece en el
sinergista contralateral.
Con el paso del tiempo, segn van
apareciendo contracturas e inhibiciones,
puede ser difcil determinar el msculo que
inici el cuadro paraltico.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los sntomas subjetivos aportados por
el paciente (como es la diplopa), la
compensacin de los sntomas subjetivos
mediante oclusin de un ojo o la adopcin de
tortcolis, y, finalmente, la exploracin motora
(cover test, ducciones, versiones, estudio con
cristal rojo, test de Lancaster y el estudio de
los movimientos oculares con videooculgrafo) nos llevarn fcilmente al
diagnstico de la parlisis culo-motora.
No obstante, hay enfermedades a
tener siempre presente antes de comenzar el
estudio neuro-oftalmolgico de la parlisis.
Aunque en los apartados especficos
de cada uno de los pares craneales hacemos
el diagnstico diferencial de modo detallado,
aqu vamos a dar entrada, aunque sea de
modo somero, a algunos procesos que
debemos tener siempre en cuenta: sndromes
restrictivos, miopatas y miastenia gravis.

Sndromes restrictivos
Sabemos que un sndrome restrictivo
presenta dificultad o limitacin del
movimiento de los ojos motivada por

34
obstculo de tipo mecnico o alteracin de la
estructura de alguno de los efectores
musculares por haberse modificado sus
propiedades viscoelsticas (fibrosis muscular,
contractura, bridas, pegaduras, adherencias
etc.).
Siempre tendremos en cuenta que la
parlisis no presenta jams el fenmeno brida
con sus consecuencias, tales como el
hundimiento del globo en la rbita y el
aumento de la PIO, debido a la contencin y al
freno que impone el msculo restrictivo, as
como tampoco asociar movimientos
verticales anmalos.
El diagnstico en consulta lo aporta el
test de duccin pasiva de Wolf (1900), y el
test de duccin activa de Scott (1971).

Miositis orbitaria
Hay casos de miositis orbitaria
(tiroidea o idioptica) sin ms clnica que la
derivada de la limitacin funcional muscular.
En stos, la resonancia nuclear magntica va a

ser de gran ayuda porque muestra el cambio

morfolgico del msculo, secundario a la
inflamacin con su engrosamiento fusiforme.
La miositis tiroidea se investigar
mediante la correspondiente bsqueda
analtica.
No hay que olvidar el pseudotumor
orbitario con pobreza sintomtica.

Miastenia gravis
A esta enfermedad siempre hay que
tenerla presente en paresias o parlisis de la
motilidad extrnseca. Suele aparecer en
mujeres y cursa, casi siempre, con
blefaroptosis. En su comienzo la diplopa
puede ser el nico sntoma y aunque hay
msculos preferentes puede afectarse al
principio cualquiera de ellos.
El diagnstico se realiza mediante
inyeccin de cloruro de edrofonio (Tensiln)
por va intravenosa, o de neostigmina por va
intramuscular,
comprobando
as
la
disminucin o desaparicin de los sntomas.

35

11.4.
PARLISIS DEL VI PAR
(NERVIO ABDUCENS)
El VI par craneal (motor ocular
externo) inerva solo un msculo, que es el
recto lateral, de funcin horizontal y nica: la
abduccin.
Por esto, el diagnstico de esta
parlisis es mucho ms sencillo que la de los
otros pares craneales, como el III, que inerva
adems del msculo elevador del prpado a
cuatro msculos culo-motores, y la del IV

Figura 9. Paresia de VI par derecho.

A) Tortcolis horizontal. Cabeza girada hacia la derecha.
B) Desviacin secundaria. Fijacin por el ojo enfermo.
C) Limitacin del ojo derecho en la dextroversin.
D) Levoversin normal.

que lo hace al oblicuo superior, un solo

msculo pero con capacidad plurifuncional y
de ejecucin alrededor de los tres ejes de Fick
y, por tanto, con tres componentes de accin.
La parlisis del VI par es, a juicio de los
clsicos, la ms frecuente de las parlisis
culo-motoras (57% para Von Graefe citado
en Maladies des yeux pg.58 por E. Landolt.

36
Clnica subjetiva
El paciente se queja de diplopa
binocular horizontal, agravada en la mirada
lateral, que se corresponde con la direccin
de accin del msculo paralizado.

Clnica objetiva
Dada la tonicidad del recto medio,
normalmente hay endotropa en posicin
primaria de mirada de grado variable. En
casos de paresias muy discretas puede haber
ortotropa de frente.
El estudio de ducciones y versiones
muestran limitacin de la abduccin, a veces
con movimientos nistagmiformes, no pasando
de la lnea media cuando la parlisis es total.
En cuadros particos ligeros, las ducciones
pueden no objetivar deficiencia muscular
alguna, precisando el estudio de las versiones
al comprobar que en la posicin diagnstica la
diplopa es ms acusada. Aqu puede
determinarse la desviacin secundaria,
llevndonos al diagnostico al ver mayor
ngulo cuando fija el ojo paraltico que
cuando fija el ojo sano.
El paciente suele presentar tortcolis,
con cabeza girada horizontalmente hacia el
lado del msculo deficiente. Otra posicin,
menos frecuente, es en la que el paciente
inclina la cabeza hacia abajo con el fin de
tomar la fijacin dirigiendo los ojos hacia
arriba, posicin en que se favorece la
divergencia ocular.
Si en una parlisis total con
endotropa e imposibilidad de pasar el ojo de
la lnea media ocluimos el ojo sano, al fijar en
monocular el ojo enfermo puede hacer
tortcolis. Al hacer esta maniobra de oclusin
del ojo no paraltico, es frecuente ver, sobre
todo al principio de la enfermedad, trastornos
subjetivos de falsa localizacin, que
clnicamente se conoce como past-pointing.
Esto se debe a falta de acuerdo entre la
informacin recibida y la inervacin que el
cerebro manda al msculo enfermo. De ah
que los pacientes al tratar de neutralizar su

diplopa se suelen, sabiamente, tapar el ojo

paraltico. Este signo subjetivo de falsa
localizacin frecuentemente desaparece al
cabo de cierto tiempo. Su presencia es un
matiz de parlisis con poco tiempo de
evolucin.
La exploracin la realizamos haciendo
estudio de orientacin mediante el test de
diplopa con cristal rojo, continuando con la
valoracin
cintica
mediante
videooculografa.
Otros procedimientos utilizados son:
el sinoptmetro y la pantalla de HessLancaster.

Estudio de diplopa
Conocido el estado de visin binocular
y descartando antecedentes estrbicos y, en
consecuencia, existencia de correspondencia
retiniana anmala, realizamos el estudio de
diplopa con cristal rojo.
Test del cristal rojo
Procedemos como dijimos antes:
Situando ante el ojo derecho el cristal rojo, sin
girar la cabeza y moviendo solo los ojos, le
paseamos una luz puntual a 40 cm en las 9
posiciones de mirada.
En la parlisis de VI par el paciente en
alguna de las posiciones dice ver dos luces,
situadas una al lado de la otra. Explicar en
qu posicin se ven ms separadas, lugar que
corresponde a la direccin deficitaria.
En la parlisis del recto lateral del ojo
derecho la mxima separacin de las
imgenes se encuentra en dextroversin, con
responsabilidad de los dos msculos
horizontales: recto lateral derecho y recto
medio izquierdo. La imagen roja, que es la del
ojo derecho, es la que se encuentra en
situacin ms lateralizada y temporal. As
pues, se tratara de diplopa horizontal
homnima.
Manteniendo el cristal rojo ante el ojo
derecho, en la parlisis del recto lateral
izquierdo la mxima separacin de las

37
imgenes afectar a la levoversin, siendo los
dos msculos horizontales estudiados el recto
lateral izquierdo y el recto medio derecho, y la
imagen blanca, correspondiente al ojo
izquierdo, la que se encuentra en situacin

ms lateralizada.
Test rpido de realizar y fcil de
entender por el paciente, aunque no nos
aporta ms que informacin cualitativa
(Figura 10).

Figura 10. Test del cristal rojo. Parlisis del recto lateral derecho.
Cristal rojo en ojo derecho. Mxima separacin de imgenes en dextroversin, donde acta el recto lateral del
ojo derecho y el recto medio del ojo izquierdo. La imagen ms perifrica es la roja, que corresponde a la del ojo derecho.

Video-oculografa
Esta exploracin cintica confirma la
prueba anterior, cuantificando el dficit y
registrndolo para su posterior seguimiento.

Test de Hess-Lancaster
Es otro test, menos preciso y ms
trabajoso que la video-oculografa, pero
vlido para confirmar, asimismo, la prueba del
cristal rojo. Aade, igualmente, registro
grfico para ver la evolucin del proceso.
Como sabemos, la grfica ms
pequea es la del ojo deficitario. La grfica
mayor del otro se debe a hiperaccin del

sinergista contralateral, o sea, del recto medio

(Figura 11).
La grfica caracterstica revela:
* El dficit de recto lateral partico o
paralizado.
* La hiperaccin del sinergista contralateral, el
recto medio del ojo sano.
Cuando estudiamos parlisis antiguas,
podemos encontrar grficas carentes de
coherencia, que nos harn pensar y dudar. Es
debido a contracturas aparecidas como
consecuencia de la cronicidad del problema.

38

Figura 11. Grfica de Hess-Lancaster. Parlisis de VI par derecho.

La grfica ms pequea corresponde al ojo paraltico, que en este caso es el ojo derecho. El msculo enfermo es
el recto lateral. En la grfica del ojo izquierdo se aprecia la hiperaccin del sinergista contralateral, el recto medio.

Estudio de las ducciones forzadas

Tiene inters para determinar
contracturas y hacer el diagnstico diferencial
con el sndrome de Duane Tipo I.

Se practican los tests de duccin

pasiva y activa:
Test de duccin pasiva de Wolf (1900)
y Test de duccin activa de Scott (1971).
(Explicados anteriormente).

Figura 12. Parlisis de VI par izquierdo.

A) Desviacin primaria. Fijacin por el ojo sano.
B) Imposibilidad de movimiento del ojo izquierdo, que no pasa de la lnea media en levoversin.
C) Dextroversin normal.

39

COORDIMETRA SACDICA OJO IZQUIERDO OCLUIDO

COORDIMETRA SACDICA OJO DERECHO OCLUIDO

Figura 13. Paresia de VI par izquierdo por esclerosis mltiple.

A) En levoversin (fijando el ojo derecho) limitacin funcional del ojo izquierdo.
B) En levoversin (fijando el ojo izquierdo) hiperfuncin secundaria del RM del ojo derecho.
C) Diagrama en el que se muestra la hipofuncin del RL del ojo izquierdo (ngulo primario). Tcnica de coordimetra infrarroja.
D) Diagrama en el que se ve, fijando el ojo partico, la hiperfuncin del RM del ojo derecho (ngulo secundario). Tcnica de
coordimetra infrarroja.

40
hipoaccin del recto lateral contralateral, que
podra simular la parlisis bilateral de VI par.

Formas clnicas
Parlisis del VI par en el recin nacido.

Parlisis bilateral de VI par.

Normalmente
con
resolucin
espontnea. Secundarias a hipertensin
endocraneana benigna sobrevenida tras el
parto, aunque hay que realizar estudio
neurolgico para descartar otras lesiones.

Es frecuente en la hipertensin
endocraneana y en traumatismos craneanos.
Desde el punto de vista clnico hay
diplopa horizontal en posicin primaria, que
aumenta al mirar a derecha e izquierda.
Dificultad bilateral de la abduccin.

Parlisis del VI par en el nio.

Son parlisis benignas, con frecuencia
de tipo vrico, tras procesos febriles
inespecficos o especficos (varicela). Su
curacin es frecuente. Sin embargo, no hay
que descartar su paso a la concomitancia,
dando un cuadro de endotropa, cuya
deteccin del origen paraltico puede hacerse
mediante estudio cintico.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe
hacerse fundamentalmente con los siguientes
procesos:

Endotropa con limitacin de la abduccin.

Parlisis benigna recurrente del VI par.
Enfermedad
de
mecanismo
patognico desconocido, que tambin
aparece en nios, con ms porcentaje en el
sexo femenino. Tiene la particularidad de ser
transitoria, recidivante, benigna y no deja
secuela alguna.

Parlisis antigua
contracturas.

con

aparicin

de

La afectacin del VI par da lugar a

parlisis del recto lateral del ojo
correspondiente. Con el tiempo habr
contracturas, empezando en primer lugar la
de su antagonista homolateral, el recto medio
de este ojo, que en este msculo puede llegar
a ser tan importante como para producir
estrabismo fijo en intensa endotropa.
Tambin a la larga puede aparecer
hiperaccin con contractura del sinergista
contralateral, sobre todo cuando el ojo
paraltico es el fijador y, secundariamente,

Puede simular parlisis unilateral o

bilateral de los msculos rectos laterales. El
diagnstico diferencial se hace mediante la
maniobra de Alajouanine, consistente en
rotar la cabeza del nio hacia el lado opuesto,
que induce a un reflejo vestibular que lleva el
ojo a la abduccin. Si el estrabismo es
alternante veremos el comportamiento del
ojo paraltico cuando fije el otro ojo.
Otro signo que acompaa con
frecuencia a la endotropa con limitacin de la
abduccin es la desviacin vertical disociada
(DVD), comprobando la elevacin involuntaria
de un ojo al ser ocluido, mientras fija
atentamente con el otro. Esta alteracin
vertical suele ser bilateral.
El nistagmo latente es otro
componente de la endotropa congnita, que
lo veremos aparecer cuando sacamos al
paciente de la posicin de fijacin en
aduccin.
De todos modos, siempre tendremos
presente que la parlisis congnita del VI par
es enfermedad muy poco frecuente. Para
algunos autores, excepcional.

41
Sndrome de Duane Tipo I.

Evolucin

En aquellos casos de Sndrome de

Duane Tipo I en el que la retraccin sea
pequea con discreto estrechamiento de la
hendidura palpebral, nos puede hacer
confundir con la parlisis de VI par. De nuevo
tendremos presente que la parlisis congnita
del VI es enfermedad muy rara. Aqu vuelve a
tener gran inters prctico la utilizacin de los
tests de duccin forzada.

En su evolucin puede haber rpida

regresin total de la parlisis o regresin
parcial. A veces casi completa, pudiendo
quedar como secuela tan solo endoforia. En
aquellos casos en que el paciente no es bien
tratado y se dejan transcurrir meses,
podemos asistir a aparicin de contracturas
del antagonista homolateral (recto medio del
ojo enfermo) y del sinergista contralateral
(recto medio del ojo sano). La contractura del
antagonista homolateral puede llegar a ser
tan importante, que, con el tiempo, puede
transformar la situacin del ojo afectado por
la parlisis en estrabismo fijo.
Cuando el ojo paraltico es el fijador,
adems de la contractura del antagonista
homolateral puede aparecer contracturado el
recto medio del otro ojo (sinergista
contralateral), mostrando despus un proceso
que simula la parlisis bilateral del VI par.

Sndrome de Mbius.
La parlisis bilateral de los rectos
laterales en el sndrome de Mbius se
acompaa de parlisis facial, generalmente
bilateral (diplejia facial), que da al enfermo
aspecto inexpresivo muy caracterstico, con la
boca entreabierta, oclusin palpebral
incompleta, hacindoles aparentar retraso
mental.
Con frecuencia se asocian alteraciones
y malformaciones congnitas, como sordera,
anomalas
seas
y
musculares,
malformaciones cardiacas etc.

Por ltimo, cuando el cuadro partico

es leve, particularmente en nios, podemos
apreciar su transformacin en endotropa,
con aspecto concomitante.

42

11.5.
PARLISIS DEL IV PAR
(NERVIO PATTICO NERVIO TROCLEAR)
Despus de la de VI par es la ms
usual. (28% para Von Graefe), citado en
Maladies des yeux pg.58 por Edmond
Landolt.
El IV par craneal inerva solo el
msculo oblicuo superior. Este msculo, a
diferencia de los rectos horizontales, no tiene
una labor pura y simple, sino que, debido a su
lnea de accin formando con el eje ocular (eje
Y de FICK anteroposterior) un ngulo de 50o,
en posicin primaria de mirada su fuerza se
divide en sus tres componentes con la
correspondiente triple accin: torsin,
horizontal y vertical. Concretamente,
incicloduccin, abduccin y depresin.
De acuerdo a las concepciones
clsicas, cuando el ojo se encuentra en
abduccin, tendiendo el plano de accin del
oblicuo superior a la verticalidad con respecto
al eje Y de Fick (anteroposterior), el
movimiento muscular va a ser de
incicloduccin (rotacin interna), con el
componente de abduccin de importancia
muy secundaria, porque al insertarse el
oblicuo superior en la esclera por detrs del
ecuador la accin fundamental no va a ser
pura jams. Por otra parte, en aduccin, en
que el plano de accin muscular de este
msculo tiende a la verticalidad con respecto
al eje X de Fick (horizontal), la actividad
fundamental ser la de depresin del globo
ocular. As pues, el msculo oblicuo superior
es, esencialmente, inciclo-rotador y con
funcin de depresin en la posicin de
aduccin.
Debido a que en aduccin,
concretamente en 50o de la misma, el plano
de accin del oblicuo superior es
perpendicular al eje X de Fick (horizontal), y al

ser esta posicin funcional depresora pura, se

deduce que en la mirada abajo y adentro es
donde este msculo ejerce su campo de
accin. Es el lugar y direccin en el que la
exploracin tiene mayor importancia y donde
se ha de buscar sus alteraciones.
Los trabajos ms modernos realizados
en torno a la fisiologa de los movimientos
oculares han aportado los datos siguientes:
a) Alfred Wilhelm Volkmann (18011877) demostr la accin principal de los
msculos en posicin primaria de mirada, que
va a persistir en las diferentes posiciones
secundarias, debido a que cuando el ojo se
moviliza, la lnea de accin del msculo se va
desplazando de un borde muscular a otro, con
lo que el plano de accin se desplaza poco en
estos movimientos.
b) Los msculos oblicuos tienen
efecto de torsin (el IV par es inciclo-rotador)
en todas las posiciones de mirada.
c) El oblicuo superior es colaborador
del recto inferior en la funcin de depresin
cuando el ojo se encuentra en posicin de
aduccin, aunque el recto inferior es el
msculo depresor ms importante en todas
las posiciones de mirada.
d) La mxima accin abductora del
oblicuo superior se efecta a 30o, pero va
disminuyendo conforme nos aproximamos a
la
posicin
primaria
de
mirada,
desapareciendo en aduccin. Es un msculo
ms abductor que el oblicuo inferior ya que
esta accin la mantiene en todas las
posiciones secundarias laterales.

43
e) Por encima de la horizontal los
msculos oblicuos son abductores, en tanto
que por debajo son aductores.

Clnica
De todos los datos de fisiologa que
hemos referido, podemos tomar las
siguientes conclusiones prcticas:
a) En razn a ser un msculo
depresor, subjetivamente el paciente con
paresia o parlisis de IV par suele percibir
diplopa vertical (diplopa superpuesta) en la
mirada hacia abajo (al leer o bajar escaleras),
y objetivamente el ojo puede encontrarse en
hipertropa (especialmente en infra-aduccin)
por
hiperaccin
de
su
antagonista
homolateral, el oblicuo inferior.
b) La posicin en la que hay que
buscar la alteracin objetiva del oblicuo
superior es en la mirada abajo y adentro
(infra-naso-duccin en exploracin de
ducciones,
e
infra-naso-versin
en
exploracin de versiones).
c) Considerado que el oblicuo superior
es, fundamentalmente, un msculo rotador
del ojo y est demostrado que lo es en todas
las posiciones mirada, cualquier dficit del
mismo va a producir, normalmente, tortcolis
torsional.
Conclusin:
La clnica subjetiva en nios es
negativa. No se quejan de diplopa debido a la
neutralizacin existente a esta edad. Cuando
la parlisis es adquirida y el paciente es lo
suficientemente mayor como para que no
intervenga este fenmeno compensador, se
quejar de diplopa vertical, a veces
acompaada de signos vegetativos (nuseas,
vmitos, sndrome vertiginoso etc.). Las
molestias importantes aparecen, sobre todo,
en la mirada hacia abajo, por lo que la lectura
o el descender escaleras son insoportables. El
paciente tratar de anular esta diplopa
ocluyndose un ojo, generalmente el

enfermo, para evitar el past-pointing o falsa

orientacin, debido a que el msculo partico
o paralizado tendra para conseguir el efecto
deseado que recibir una cantidad de impulso
nervioso mucho mayor del debido en virtud
de su mala capacidad de respuesta, y har
creer que el objeto fijado est mucho ms
lejos. Esta falsa orientacin suele desaparecer
pronto. Otra manera de evitar la diplopa es
adoptando posicin de tortcolis, siempre y
cuando la posicin viciosa de la cabeza no sea
demasiado incmoda (Figura 14).
En realidad, el tortcolis torsional es el
signo clnico patognomnico que caracteriza
la parlisis del IV par, aportando muchas
veces diagnstico rpido. Presenta la cabeza
inclinada sobre el hombro opuesto al de la
lesin, o lo que es lo mismo, sobre el
hombro del ojo sano. Esto es debido a que la
parlisis de IV par, que inerva al oblicuo
superior, msculo inciclo-rotador, frena en el
ojo correspondiente esta funcin muscular, y
para compensar dicha accin la cabeza tiene
que realizar un giro torsional en sentido de la
accin del msculo paralizado. Por ejemplo,
en la parlisis del oblicuo superior del ojo
derecho, al quedar paralizada la accin
inciclo-rotadora de este ojo, para evitar esta
accin imposible la cabeza tendr que girar
hacia el hombro izquierdo, que se
corresponde con el lado sano. En esta
posicin, el ojo enfermo ya no tiene que
inciclo-rotar sino exciclo-rotar, quedando en
reposo los msculos inciclo-rotadores, o sea,
el oblicuo superior enfermo y el recto
superior. A su vez el mentn desciende para
compensar la hipoaccin del oblicuo superior
(msculo depresor). No obstante, cuando la
parlisis del oblicuo superior se acompaa de
hiperaccin importante de su antagonista, el
oblicuo inferior, que ocurre transcurrido
cierto tiempo, la cabeza se eleva con el fin de
compensar la accin elevadora de este
msculo.
A pesar de lo referido ms arriba, la
parlisis del IV par puede cursar con
inclinacin de cabeza hacia el lado paralizado,
porque puede serle ms cmodo, al presentar
en esta posicin las imgenes diplpicas ms

44
separadas, y, de esta forma, prescindir de la
ms perifrica.
Al explorar la motilidad, la desviacin
en posicin primaria de mirada suele ser muy
pequea. A veces podemos ver ligera
hipertropa del ojo enfermo por hiperaccin
del antagonista homolateral, el oblicuo
inferior. Cuando la hipertropa es ms
importante, hay que sospechar se trate de un
problema antiguo y que a la contractura del
oblicuo inferior homolateral se ha sumado la
del recto superior de este mismo ojo. Cuando
la parlisis del IV par ocurre en el nio, puede
ser origen de un estrabismo horizontal de
fuga por existencia de foria latente tratando
de compensar la diplopa. Algunas
endotropas del nio con cuadro de elevacin
en aduccin no son sino antiguas parlisis del
IV par.
Es frecuente el sndrome en V, al no
realizar, por la parlisis, la funcin abductora
en la mirada hacia abajo. Esta alteracin es
menos frecuente en las parlisis unilaterales
del IV par que en las bilaterales, donde es casi
constante.

Ducciones y versiones
Seguidamente
procederemos
al
estudio de las ducciones y versiones. Sabemos
que la accin importante y diagnstica del
oblicuo superior hay que buscarla en la infraaduccin, pero cuando se trata de una paresia
no importante es difcil la valoracin
mediante ducciones. Es ms prctico recurrir
al estudio de versiones explorando la accin
muscular en las diferentes posiciones
secundarias, buscando en la posicin
diagnstica del oblicuo superior (infraaduccin), mediante cover test, la diferencia
entre la desviacin primaria (fijando el ojo
sano) y la secundaria (fijando el ojo enfermo)
de acuerdo con la ley de Hering (1879), que
nos aportar datos importantes en el cuadro
partico. En casi todos los casos, el estudio
revela hiperfuncin de su antagonista
homolateral, el oblicuo inferior, con un
cuadro de elevacin en aduccin.
Este estudio de motilidad podemos
realizarlo mediante cover-test, videooculgrafo y sinoptmetro.

Figura 14. Parlisis del IV par derecho.

A) Tortcolis torsional. Cabeza inclinada hacia el
lado sano.
B) En posicin primaria, ligera hipertropa de ojo
derecho.
C) Dificultad del ojo derecho en infralevoversin
(parlisis del oblicuo superior).
D) Hiperfuncin del oblicuo inferior del ojo
derecho en supralevoversin.
E) Elevacin del ojo derecho al inclinar la cabeza
hacia el lado del ojo enfermo.

45
Maniobra de Bielschowsky (1938)
Muy interesante para el diagnstico
de la paresia del oblicuo mayor. Tambin,
para el diagnstico diferencial con la parlisis
del recto superior contralateral.
Colocado el paciente en posicin
primaria de mirada, y fijando un objeto
situado a 5 m, el mdico coge la cabeza del
paciente con las dos manos y la inclina hacia
uno y otro hombro. Si al inclinar la cabeza
hacia determinado hombro comprobamos
que el ojo de ese lado se eleva, indicar
paresia del oblicuo mayor de ese ojo. La
prueba hacia el otro lado ser negativa (Figura
15).
Esta exploracin es un anlisis de los
reflejos posturales. Cuando se realiza esta
maniobra, se produce un movimiento reflejo
de inciclotorsin del ojo de ese lado y
exciclotorsin del ojo del lado opuesto. La

inciclotorsin es funcin que corresponde a

los msculos oblicuo superior y recto
superior, sinrgicos en esta accin, aunque
antagonistas en el movimiento vertical. El
recto superior eleva el ojo en tanto que el
oblicuo superior lo desciende. De esta
manera, al inclinar la cabeza hacia el hombro
del lado correspondiente al msculo oblicuo
mayor paralizado, no le ser posible
contraerse debido a su parlisis, siendo el
recto superior el nico que puede tratar de
hacer esta funcin intorsionadora, que al
tiempo de realizada ejecuta esa otra accin
propia, y que habitualmente lleva a cabo de
modo ms importante, que es la elevacin del
ojo, que no podr ser contrarrestada por el
oblicuo superior (msculo depresor) al estar
paralizado. Es obvio, que para que la
maniobra de Bielschowsky sea positiva, el
recto superior del ojo que presenta la parlisis
del oblicuo superior debe ser normal.

Figura 15. Maniobra del Bielschowsky.

A) Parlisis del IV par derecho. En posicin primaria de mirada, fijando con el OI hay hipertropa del OD.
B) Al inclinar la cabeza hacia el lado del ojo enfermo (derecho), ste se eleva.
C) Normalidad al inclinar la cabeza hacia el lado del ojo sano (izquierdo).

46
Estudio de la diplopa
Comprobada la normalidad de
correspondencia sensorial, se procede al
estudio de la diplopa.
Las pruebas habituales a utilizar son:
Tests del cristal rojo, video-oculografa y test
de Lancaster.

Test del cristal rojo.

En la parlisis de IV par el paciente
dice ver en alguna de las posiciones dos luces,
una roja y una blanca, situndolas una encima
de la otra. A continuacin, se le pregunta en
que posiciones ve las dos luces ms
separadas, que corresponder a la zona
deficitaria.
En la parlisis del oblicuo superior de
ojo derecho, la mxima separacin de las
imgenes corresponde a la infralevoversin,

siendo los dos msculos depresores

estudiados en esta posicin el oblicuo
superior derecho y el recto inferior izquierdo.
La imagen roja, correspondiente al ojo
derecho, ser la que se encuentra en
situacin inferior y ms alejada. (Figura 16).
En la parlisis del oblicuo inferior
izquierdo, la mxima separacin de imgenes
corresponde a la infradextroversin, y los dos
msculos depresores estudiados en esta
posicin son el oblicuo superior izquierdo y el
recto inferior derecho. La imagen blanca
correspondiente al ojo izquierdo ser la que
se encuentra en situacin inferior y ms
perifrica.
Es buen test por simplicidad de
ejecucin, facilidad en la comprensin y
porque en casos de paresias muy ligeras del IV
par nos puede aportar el dato diagnstico en
casos que pudiramos tener alguna dificultad
de interpretacin con otros tests.

Figura 16. Test del cristal rojo. Parlisis del oblicuo superior del ojo derecho.
Con el cristal rojo en el ojo derecho, el dibujo indica mxima separacin de imgenes en infralevoversin, donde
acta el RI del ojo izquierdo y el OS del ojo derecho. La imagen ms perifrica es la roja, que corresponde a la del ojo
derecho.

47
Video-oculografa. (Figuras 17-a,-b).
Esta prueba en la investigacin de la
parlisis del IV par puede realizarse con
movimientos sacdico y de seguimiento).
Tambin por coordimetra infrarroja (Perea).
El defecto queda registrado para la

cuantificacin y seguimiento del proceso.

Tiene la gran ventaja de no precisar
de la existencia de normalidad sensorial, al
contrario de la prueba a continuacin
descrita.

Figura 17-a. Parlisis de IV par izquierdo. Estudio mediante movimiento de seguimiento. Se ve en el Oculoscopio que el
ojo izquierdo no sobrepasa la lnea media. La diferencia de altura en la posicin diagnstica es de 15,73 o, como indica el
Oculgrafo.

Figura 17-b Endotropa con limitacin funcional del IV par derecho. Es evidente la exciclotorsin de este ojo.

48
Test de Hess-Lancaster.
Test interesante no solo para
llevarnos al diagnstico, sino adems para, de
modo grfico, registrar la evolucin de la
parlisis.
Tras realizar la grfica de HessLancaster en un paciente con parlisis de IV
par con poco tiempo de evolucin,
observaremos, como hemos dicho, que la
grfica ms pequea se corresponde con el
ojo enfermo, en tanto que la grfica del otro
ojo ser ms grande por la hiperaccin del
sinergista contralateral (Figura 18).

La grfica caracterstica revela:

* Dficit del oblicuo superior partico
o paralizado.
* Hiperaccin de su antagonista
homolateral, el oblicuo inferior del mismo ojo.
* Hiperaccin de su sinergista
contralateral, el recto inferior del ojo sano.
Al
estudiar
parlisis
antiguas,
podemos tener grficas muy difciles de
entender y valorar debido a contracturas
aparecidas, secundarias a la cronicidad de la
enfermedad

Figura 18. Grfica de Hess-Lancaster. Parlisis del IV par derecho.

Indica parlisis del oblicuo superior del ojo derecho. En la grfica del ojo izquierdo se ve la hiperaccin del sinergista
contralateral, el recto inferior.

49
Estudio de la torsin
Hemos visto que la oftalmoscopia y el
campo visual son pruebas objetivas que
pueden revelar torsin, comprobando la
situacin que ocupa la papila con relacin a la
fvea en la primera, y el punto central del
campo con relacin a la mancha ciega en la
segunda.
No obstante, en la actualidad el
procedimiento objetivo ms perfecto y fiable
es la video-oculografa (Figura 17-b).
Otro procedimiento a practicar en el
estudio clnico de la torsin es con la varilla
roja de Maddox, en binocular y despus en
monocular.
El paciente en binocular, con gafa de
pruebas y mirando la luz a 5 m, colocamos
delante de un ojo la varilla de Maddox roja
con los cilindros horizontales. Con el ojo
descubierto percibe la luz, y con el ojo de la
varilla una raya roja vertical, o inclinada en el
caso de torsin. En este caso se le invita a que
gire el tornillo de la montura de prueba y
coloque en vertical la raya roja, indicando de
esta manera el tipo de torsin y su grado. Si el
polo superior de la varilla de Maddox ha sido
girado hacia afuera, indica inciclotorsin. Si
hacia adentro, significa exciclotorsin. Se
repite el proceso en el otro ojo. En la parlisis
de IV par veremos exciclotorsin de este ojo,
acompaado con frecuencia de inciclotorsin
del ojo sano.
Por ltimo, realizamos la prueba en
fijacin monocular, ocluyendo un ojo
mientras que ante el otro colocamos la varilla
de Maddox.

Formas clnicas
Parlisis unilateral del oblicuo superior
Esta forma, que es la ms frecuente,
ha sido descrita antes.
Parlisis bilateral de los oblicuos superiores
No es muy frecuente. Es posible verla
congnita. En el adulto, la mayor parte de las
veces ocurre por traumatismo craneano.

Puede ser simtrica o asimtrica. En

este ltimo caso provoca, a veces, confusin
al diagnstico simulando parlisis unilateral si
en uno de los dos lados es muy discreta.
Es frecuente percibir diplopa en todas
las posiciones, sobre todo cuando se mira
hacia abajo. Pero tambin puede no existir en
posicin primaria de mirada ni en
supraversin, con ortotropa en estas
posiciones.
Si hay desviacin en posicin primaria
de mirada, con asiduidad es pequea.
Cursa con hipoaccin de los oblicuos
superiores de ambos lados, con sendas
hiperacciones de ambos oblicuos inferiores.
Puede haber tortcolis similar al que
existe en la parlisis unilateral, pero tambin
se da tortcolis vertical con cabeza inclinada
hacia adelante (Figura 19).
La maniobra de Bielschowsky es
positiva en los dos lados.
Sndrome en V, con endotropa
importante en mirada hacia abajo.
Exciclotorsin importante de 12 a 18
grados.
La grfica obtenida con el test de
Hess-Lancaster es muy caracterstica. Es ms
importante el trastorno torsional, pasando la
alteracin vertical a ocupar protagonismo
secundario.
Sndrome de Hugonnier (Parlisis en bscula
del oblicuo superior)
Descrito por Hugonnier y Magnard
(1969). Imagen clnica con apariencia de
parlisis de oblicuo superior unilateral, que
tras ciruga compensatoria aparece un nuevo
cuadro con toda la clnica caracterstica de
parlisis de oblicuo superior del otro ojo, que
precisar de posterior tratamiento quirrgico.
Se supone que la esencia de esta
enfermedad es la parlisis bilateral asimtrica
desde el principio. No apreciada en uno de los
ojos, enmascarada por ser poco importante, y
que, habiendo pasado desapercibida tras
ciruga del primer ojo, hace la bscula.
No es fcil el diagnstico previo del
sndrome de Hugonnier. S pueden ayudar los
siguientes signos: Hiperaccin discreta del
oblicuo inferior contralateral, maniobra de

50
Bielschowsky positivo en ambos ojos y
ciclotorsin por encima de 15o. Sin embargo,
muchas veces el diagnstico lo hacemos tras

practicar ciruga de un proceso, que en el

preoperatorio
habamos
catalogado
equivocadamente de unilateral.

Figura 19. Parlisis del IV par bilateral.

A) Tortcolis con cabeza inclinada hacia adelante.
B) Hiperaccin del oblicuo inferior del ojo izquierdo.
C) Hiperaccin del oblicuo inferior del ojo derecho.
D) Hipofuncin del oblicuo superior del ojo izquierdo.
E) Hipofuncin del oblicuo superior del ojo derecho.
La pantalla de Lancaster revela parlisis bilateral de ambos oblicuos superiores y exciclotorsin bilateral.

51
Estado sensorial
El estudio sensorial aporta datos
distintos de acuerdo a la edad de aparicin de
la parlisis y la importancia de la misma.
La ambliopa, por lo comn, no existe
merced al tortcolis compensador del defecto.
Es frecuente la neutralizacin cuando
se le saca al nio de su actitud compensadora
ceflica.
En parlisis congnita del IV par es
usual que exista buena amplitud de fusin
vertical (6 a 8 dioptras), que permite la
compensacin de pequeos desequilibrios
verticales, habiendo, incluso, estereopsis
aceptable.
Por supuesto, que cuando la parlisis
de IV par se combina con desviaciones
horizontales (Figura 17-b), la correspondencia
es anmala y la ambliopa es la regla salvo
que se hubieran puesto los medios
adecuados.

Diagnstico
El diagnstico de parlisis del IV par
(oblicuo superior) es fcil. Est basado en la
presencia de tortcolis torsional (cabeza
inclinada hacia el hombro del lado sano),
maniobra de Bielschowsky positiva (elevacin
del ojo enfermo al inclinar la cabeza sobre el
hombro del lado enfermo), alteracin vertical
(hipertropa, particularmente en aduccin), y
exciclotorsin del ojo enfermo (valorada por
oftalmoscopia, campo visual y varilla de
Maddox).
La exploracin se completa, referido
antes, con el estudio de diplopa mediante
cristal rojo, video-oculografa y prueba de
Hess-Lancaster. Estas dos ltimas pruebas,
especialmente el registro con el videooculgrafo nos proporcionarn las grficas
precisas para hacer seguimiento de la
enfermedad, comprobando su evolucin.

Diagnstico diferencial
Hay que diferenciar la parlisis del

oblicuo superior de las siguientes entidades:

* Hiperfuncin del oblicuo inferior de
su mismo lado, secundaria a paresia de su
sinergista contralateral, el recto superior, o
secundaria a la contractura del recto inferior
contralateral, que puede motivar dicha
limitacin del recto superior.
* Parlisis del recto superior del
mismo ojo. Al ser ste msculo inciclorotador, al igual que el oblicuo superior,
puede dar lugar a un Bielschowsky positivo.
* DVD. Puede estar enmascarando la
hiperaccin de oblicuo superior secundaria a
parlisis de IV par. Si la elevacin del ojo
ocluido se mantiene de igual magnitud, tanto
si el ojo descubierto fija en aduccin como en
abduccin, indicar que estamos en presencia
de DVD sin componente de oblicuo inferior. Si
la hipertropa del ojo ocluido aumenta al fijar
con el ojo descubierto desde la aduccin
hasta la abduccin extrema, significa que la
DVD presenta sobreaadida hiperfuncin del
oblicuo inferior en el ojo ocluido.
* Miastenia gravis. Es enfermedad a
tener siempre presente en cualquier parlisis
culo-motora.

Evolucin
La parlisis del oblicuo superior puede
evolucionar hasta la remisin completa de la
enfermedad con desaparicin de todos sus
signos (diplopa, tortcolis y desviacin
vertical), como es frecuente antes de los 6
meses.
Si no desaparece el proceso, con paso
a la cronicidad, las contracturas musculares
sern el efecto ms pernicioso.
Paso a la cronicidad. Instalada la
parlisis de oblicuo superior de un ojo, tras un
tiempo, si la fijacin del enfermo es con el ojo
sano, aparece contractura de su antagonista
homolateral, el oblicuo inferior. La
contractura del oblicuo inferior mantenida, da
lugar a un estado de hipertropa permanente
de este ojo, acabando por contracturarse el
recto superior homolateral.
Cuando fija el ojo del msculo
partico, es frecuente la contractura del recto
inferior contralateral.

52

11.6.
PARLISIS DEL III PAR
(NERVIO MOTOR OCULAR COMN)
El III par craneal (nervio motor ocular
comn) tiene a su cargo la inervacin de toda
la musculatura existente en la rbita,
exceptuando el msculo recto lateral,
inervado por el VI par, y el msculo oblicuo
superior que lo es por el IV.
As, de los seis msculos encargados
del movimiento del ojo el III nervio craneal
inerva a cuatro de ellos: recto superior, recto
inferior, recto medio y oblicuo inferior. Y,
adems, imprime movimiento al msculo
elevador del prpado y a la musculatura
intrnseca del ojo (msculo ciliar y constrictor
de la pupila).
De ah se desprende la importancia de
este par craneal. No solo por la gran cantidad
de efectores musculares que anima, sino por
la gran variedad de cuadros clnicos que
puede dar cuando enferma, de acuerdo a las
mltiples combinaciones resultantes con
relacin al dao ocasionado.
As podemos descubrir parlisis
completa del III par, con total participacin de
la musculatura extrnseca e intrnseca
inervada por l, o parlisis parcial con la gran
variabilidad de cuadros a que puede dar lugar.
Afortunadamente el nervio motor
ocular comn es el menos vulnerable de los
nervios craneales que animan la motilidad
ocular.

Parlisis completa del III par

La parlisis completa del III par es
bastante frecuente (Figura 20). Su diagnstico
no suele ofrecer dudas. El paciente presenta
ptosis palpebral, por afectacin del elevador
del prpado, y el ojo en divergencia por
parlisis del recto medio.
Es frecuente que no aqueje diplopa
por la proteccin que supone la cada del
prpado. Por este motivo es usual que el
paciente no presente tortcolis. La diplopa
hay que buscarla levantando pasivamente el
prpado, comprobando que es cruzada y
horizontal, no existiendo habitualmente
desplazamiento vertical por encontrarse
paralizados los dos msculos rectos verticales
(superior e inferior).
El estudio de las ducciones aporta la
imposibilidad funcional de realizar aduccin,
elevacin y depresin.
En la parlisis del III par se puede
apreciar midriasis con arreflexia pupilar y
parlisis de la acomodacin. Vimos al estudiar
la etiologa lo frecuente que es la alteracin
de la musculatura intrnseca (parlisis pupilar)
en parlisis secundarias a un proceso
aneurismtico,
confirindole
gran
especificidad. Es debido a la posicin
superficial de las fibras pupilares en el tronco
del III par, que las vuelve muy vulnerables a
este tipo de compresin.

53

Figura 20. Parlisis del III par del lado derecho.

A) Posicin primaria de mirada. Blefaroptosis derecha.
B) Posicin primaria de mirada. Ojo derecho en exotropa.
C) En levoversin, parlisis del recto medio del ojo derecho.
D) En supraversin, parlisis del recto superior del ojo derecho.
E) La dextroversin es normal.

Figura 21. Grfica de Hess-Lancaster. Parlisis del III par completo.

Representa una parlisis completa del III par del lado izquierdo, comprobndose en la grfica que, salvo la
abduccin, todos los movimientos de este ojo estn limitados. Tambin son expresivas las hiperacciones de los sinergistas
contralaterales.

54

Figura 22. Parlisis congnita del III par del lado izquierdo.
A) Tortcolis. Cabeza girada hacia su lado derecho para poder ver en binocularidad utilizando el nico msculo
funcionalmente activo de su ojo izquierdo, que es el recto lateral.
B) En posicin primaria de mirada, fijando con el ojo derecho, el ojo izquierdo est en exotropa e hipotropa.
C) En dextroversin se ve la parlisis del recto medio del ojo izquierdo.
D) En infraversin, el ojo izquierdo, en exotropa, tampoco acompaa de forma completa en el descenso.
E) En supraversin, el ojo izquierdo, tambin en exotropa, se encuentra totalmente paralizado.

Parlisis parcial del III par

En la parlisis parcial del III par,
cuadro incompleto, se afecta solo algn
msculo de los varios que inerva. Es mucho
ms frecuente que la total.
Estas parlisis incompletas no suelen
presentar oftalmoplejia interna. El ptosis, si
existe, suele ser muy discreto. Por lo dems,
cualquier combinacin es posible. Se puede

ver cada msculo paralizado aisladamente; o

por alteracin de la rama superior del III par,
que inerva el elevador del prpado y el recto
superior; o de la rama inferior del III par, que,
por su rama interna inerva el recto inferior y
el oblicuo inferior y, por su rama externa, lo
hace al recto medio. Tambin podemos
encontrar, de forma aislada, parlisis de la
motilidad intrnseca, e incluso solo parlisis
del esfnter de la pupila con respeto de la

55
acomodacin, y, sin olvidar, la parlisis aislada
del elevador del prpado superior.

Respecto a las parlisis aisladas, revisemos:

Parlisis del recto superior

La parlisis del recto superior es la
ms frecuente de las parlisis parciales o
disociadas del III par (R.Weekers, 1955). El
paciente aqueja diplopa vertical, sobre todo
cuando mira hacia arriba, que puede tratar de

compensar con tortcolis girando la cabeza

hacia atrs.
En posicin primaria de mirada,
presenta el ojo enfermo en hipotropa, con
limitacin de la elevacin de este ojo, sobre
todo en abduccin.
La exploracin de la diplopa con
cristal rojo detecta mayor separacin de las
imgenes en supradextroversin si el recto
superior del ojo derecho es el msculo
enfermo, y en supralevoversin si lo es el
recto superior del ojo izquierdo. Como
sabemos, la imagen ms perifrica
corresponde al msculo afectado (Figura 23).

Figura 23. Test del cristal rojo. Parlisis del recto superior del ojo derecho.
Cristal rojo en ojo derecho. El dibujo muestra la mayor separacin de imgenes en supradextroversin, donde
acta el recto superior del ojo derecho y el oblicuo inferior del ojo izquierdo. La imagen ms perifrica es la roja, que
corresponde a la del ojo derecho.

Con el test de Hess-Lancaster vemos,

en parlisis reciente, limitacin del recto
superior en el ojo paraltico con hiperaccin
del sinergista contralateral, el oblicuo inferior
del ojo sano. En casos con tiempo de
evolucin, se pueden aadir alteraciones por

contractura del antagonista homolateral, el

recto inferior del ojo paraltico, y deficiencia
del ltimo componente del cuarteto
muscular, el oblicuo mayor del ojo sano,
consecuencia de la hiperaccin de su
antagonista homolateral, el oblicuo inferior.

56

Figura 24. Grfica de Hess-Lancaster. Parlisis del recto superior del ojo derecho.
Muestra en la grfica pequea del ojo derecho la parlisis del recto superior. La grfica del izquierdo nos
ensea la hiperfuncin del sinergista contralateral, el oblicuo inferior.

Figura 25. Parlisis del recto superior del ojo derecho.

A) Posicin primaria de mirada: Ortotropa.
B) Supraversin: Parlisis del recto superior del ojo derecho.

Parlisis del recto inferior

En posicin primaria de mirada hay
hipertropa del ojo paralizado.
El enfermo presenta diplopa vertical,
que aumenta en la mirada hacia abajo, en
especial abajo y afuera. El tortcolis se puede
presentar deprimiendo el mentn.
Se trata de una parlisis poco
frecuente en clnica, pero no hay que olvidarla
en traumatismos que afecten al suelo de la
rbita. Gonzlez Manrique (1997) ha

publicado un caso de paresia aislada del recto

inferior como primer sntoma de esclerosis
mltiple.
El estudio con cristal rojo aporta
mayor separacin de imgenes en versin
cuando el ojo paralizado dirige la mirada hacia
abajo y afuera (Figura 26).
La VOG con tcnica de coordimetra
infrarroja lleva al diagnstico (Figura 27).
El test de Hess-Lancaster muestra
parlisis del recto inferior e hiperaccin de su
sinergista contralateral, el oblicuo superior
del ojo sano (Figura 28).

57

Figura 26. Test del cristal rojo. Parlisis del recto inferior del ojo derecho.
Cristal rojo en ojo derecho. El dibujo nos ensea una parlisis del recto inferior del ojo derecho. Mxima
separacin de imgenes en infradextroversin, donde acta el RI del ojo derecho y el OS del ojo izquierdo. La imagen ms
perifrica es la roja, que es la del ojo derecho.

Figura 27. Coordimetra sacdica (tcnica infrarroja). Parlisis recto inferior del OD.
En posicin primaria, fijando el OI se ve la hipertropa del OD. La coordimetra fijando el ojo izquierdo es
evidente la hipofuncin del ojo derecho en infradextroversin y la hiperfuncin de su antagonista homolateral.

58

Figura 28. Grfica de Hess-Lancaster. Parlisis del recto inferior del ojo derecho.
En la grfica del ojo derecho, la ms pequea, se aprecia parlisis del recto inferior. La grfica del ojo izquierdo
muestra hiperfuncin del sinergIsta contralateral, el oblicuo superior.

Figura 29. Parlisis del recto inferior del ojo derecho.

A) Ortotropa en posicin primaria de mirada.
B) Supraversin normal.
C) La infradextroversin muestra parlisis del recto inferior del ojo derecho.
D) Infralevoversin normal.

59
Parlisis del oblicuo inferior
Cuadro muy raro en clnica, salvo en
procesos traumticos.
En posicin primaria de mirada
apenas se aprecia desviacin alguna. La
diplopa no suele ser molesta. A veces, obliga
al paciente a adoptar actitud torsional
compensadora de la cabeza, inclinndola
hacia el hombro del ojo paralizado y
levantando el mentn, para compensar la
funcin de torsin (extorsin) y vertical
(elevacin) del msculo oblicuo inferior
paraltico.
La dificultad muscular estudiada con
cristal rojo encuentra mayor separacin de
imgenes cuando el ojo enfermo se dirige

nasal y hacia arriba, siendo la ms alta y

perifrica la correspondiente al ojo paraltico
(Figura 30).
Hay signo de Bielschowsky positivo,
con manifestacin contraria a la que da la
parlisis de IV par. Es decir, con cabeza
inclinada hacia el lado opuesto al ojo
paralizado.
Frente al sndrome de Brown y a favor
de la parlisis del oblicuo inferior estara la
ausencia o asimetra del signo de Bell en el ojo
afectado y la negatividad del test de duccin
pasiva.
La pantalla de Hess-Lancaster detecta
la parlisis del oblicuo inferior y la hiperaccin
de su sinergista homolateral, el recto superior
contralateral (Figura 31).

Figura 30. Test del cristal rojo. Parlisis del oblicuo inferior del ojo derecho.
Cristal rojo en ojo derecho. Aqu la mxima separacin de imgenes se encuentra en supralevoversin, donde
acta el OI del ojo derecho y el RS del ojo izquierdo. La imagen ms perifrica es la roja, que corresponde a la del ojo
derecho.

60

Figura 31. Grfica de Hess-Lancaster. Parlisis del oblicuo inferior del ojo derecho.
Muestra en la grfica pequea del ojo derecho la parlisis del oblicuo inferior. La grfica del izquierdo nos
ensea la hiperfuncin del sinergista contralateral, el recto superior.

Parlisis del recto medio

Su presencia aislada es excepcional.
Cursa con exotropa y dificultad en la
aduccin del ojo paralizado.
El
enfermo
presenta
diplopa
horizontal cruzada, que puede compensar con
tortcolis girando la cabeza hacia el lado de
accin del msculo insuficiente. Esto es, hacia
el ojo sano con, a veces, ligera inclinacin

hacia atrs para favorecer la convergencia de

la mirada hacia abajo.
Al valorar la diplopa con cristal rojo,
la mayor separacin de imgenes est en la
mirada aductora del ojo enfermo (Figura 32).
El test de Hess-Lancaster revela, en
parlisis reciente, limitacin del recto medio
del ojo enfermo e hiperaccin del su
sinergista contralateral, el recto lateral del ojo
sano (Figura 33).

Figura 32. Test del cristal rojo. Parlisis del recto medio del ojo derecho.
Cristal rojo en ojo derecho. El dibujo presenta la separacin mayor de las imgenes diplpicas en levoversin.
Aqu los msculos que actan son el RM del ojo derecho y el RL del ojo izquierdo. La imagen ms perifrica es la roja, que
corresponde a la del ojo derecho. Luego el msculo paralizado es el RM de ojo derecho.

61

Figura 33. Grfica de Hess-Lancaster. Parlisis del recto medio del ojo derecho.
Vase la imposibilidad funcional del recto medio del ojo derecho y la hiperfuncin del msculo sinergista
contralateral, el recto lateral del ojo izquierdo.

Figura 34. Parlisis del recto medio del ojo izquierdo.

A) Levoversin normal.
B) En dextroversin, parlisis del recto medio del ojo izquierdo.

Video-oculografa
Cualquiera de las parlisis aisladas del
III par se beneficia de esta exploracin
cintica, aportando sus extraordinarias
ventajas de precisin en la cuantificacin del
defecto y rapidez de ejecucin.

Formas clnicas
Parlisis total del III par con alteracin
pupilar asociada (Ya descrita)

Parlisis total del III par sin alteracin pupilar

asociada
La parlisis total del III par (con
afectacin de toda la musculatura ocular
extrnseca) sin alteracin pupilar asociada casi
descarta
la
etiologa
aneurismtica
compresiva.
En estos casos habra que pensar en
diabetes, hipertensin y arterioesclerosis,
como enfermedades de riesgo que hubieran
originado una alteracin de tipo isqumico.

62
En la mujer joven hay que tener siempre
presente la esclerosis mltiple.

Parlisis parcial del III par

Podemos
encontrar
parlisis
aisladas de cada uno de los msculos que
inerva el III par.
As podemos ver:
Blefaroptosis paraltica.
Puede encontrarse blefaroptosis
unilateral como nico signo de parlisis de III
par, aunque es ms frecuente verla asociada a
otros trastornos deficitarios. Cuando el
proceso es adquirido suele ser unilateral y, a
veces, pasa desapercibida por su pequeo
grado.
El ptosis unilateral nunca puede ser
secundario a una lesin que asiente a nivel del
complejo nuclear del III par de Warwick, en
razn a que solo existe un subncleo central
para ambos elevadores (ncleo caudal
central). Sin embargo, el ptosis bilateral si
puede corresponder.
Hay que saber diferenciarla de la
blefaroptosis por lesin neuromuscular
(miastenia gravis), o la secundaria a
enfermedad muscular (ptosis mioptica de
Fuchs), o la que se observa en el sndrome de
Claude-Bernard-Horner (ptosis, miosis y
enoftalmia).
Parlisis aislada de: recto superior, recto
inferior, oblicuo inferior y recto medio.
(Descritas anteriormente).
Parlisis de la rama inferior del III par.
El III par craneal a 4 5 mm detrs de
la hendidura esfenoidal se divide en dos
ramas, superior e inferior. La rama inferior, de
unos 3 mm de grosor, atraviesa la hendidura
esfenoidal por su parte inferior y,
descansando sobre la cara superior del
msculo recto inferior, se bifurca en dos: la
interna destinada al recto medio, y la externa
que inerva el recto inferior y el oblicuo
inferior. De esta rama del oblicuo inferior
arranca la raz corta del ganglio oftlmico.

Se ha descrito una forma clnica por

afectacin de la rama inferior del III par, que
da lugar a exotropa por parlisis del recto
medio, hipertropa por parlisis del recto
inferior, inciclotropa por parlisis del oblicuo
inferior, y midriasis paraltica por la alteracin
de la rama que se dirige al ganglio ciliar.
Parlisis de la rama superior del III par.
La parlisis de la rama superior del III
par va a producir parlisis del recto superior y
blefaroptosis.
Parlisis de los dos elevadores de un ojo.
Se trata de una parlisis del III par en
la que se encuentra involucrados el recto
superior y el oblicuo inferior de un ojo.
Clnicamente se manifiesta con
hipotropa del ojo partico (si ste no es el
fijador) e imposibilidad de elevar el ojo, tanto
en abduccin como en aduccin. Puede haber
tortcolis con el mentn elevado para evitar la
diplopa. En el caso de que el ojo enfermo
fuera el dominante lo que veramos sera una
hipertropa del ojo bueno.
Hay que hacer diagnstico diferencial
con la parlisis unilateral de la elevacin,
enfermedad de origen supranuclear en la que
no hay hipotropa en posicin primaria de
mirada y el signo de Bell es positivo.
Parlisis aislada de la motilidad intrnseca.
Como las fibras pupilares caminan
muy superficialmente bajo el perineuro del III
par, las hace muy vulnerables a cualquier
patologa de tipo compresivo. No obstante, la
parlisis pupilar aislada, sin alteracin de la
musculatura extraocular, no debera, en
principio, ser secundaria a un proceso
compresivo.
Ante este tipo de cuadro, aunque hay
que practicar obligatoriamente resonancia
nuclear magntica porque puede ser el primer
signo de parlisis del III par, hemos de pensar
principalmente en causa de tipo local como
puede ser: pupila tnica de Adie, parlisis por
contusin
ocular,
dilatacin
pupilar
farmacolgica etc.
Hay que tener siempre presente el
aneurisma de la arteria comunicante
posterior, o de la unin de esta arteria con la

63
cartida interna.
Una oftalmoplejia intrnseca unilateral
no puede obedecer a lesin ubicada a nivel
del complejo nuclear del III par, debido a que
solo hay un subncleo central para
acomodacin y miosis para los dos ojos.
Parlisis bilateral del III par.
La parlisis bilateral del III par craneal
es muy rara. Se acompaa de ptosis bilateral y
oftalmoplejia interna. La etiologa es vascular.
Oftalmoplejia total.
A la parlisis del III par se le suman las
del IV y del VI.
Sndrome de Axenfeld y Schurenberg (1891).
Esta rara enfermedad, de comienzo
muy precoz y de etiopatogenia desconocida,
cursa de forma muy singular. Casi siempre se
observa sobre un ojo ambliope. De manera
muy regular y hasta rtmica sobreviene la
parlisis total del III par, seguida de una fase
espasmdica en la que aparece la contraccin
de los msculos que, previamente, haban
estado paralizados, y todo ello de modo
indefinido durante toda la vida.
Parlisis recidivante del III par.
Existe una oftalmoplejia migraosa
caracterizada por parlisis recidivante del III
par, que puede afectarle de modo total, o de
forma parcial. En este caso a su musculatura
interna (la ms frecuente) o a la externa.
Se da, particularmente, en nios
durante los diez primeros aos de vida. Suele
haber componente hereditario.
Con frecuencia, va precedida de aura,
comenzando la crisis con cefalea de
intensidad variable y, a veces, con vmitos
para a continuacin desencadenarse la crisis
paraltica del III par, cuya duracin puede ser
de das o, incluso, semanas.
Hay casos de parlisis recidivante del
III par, de etiologa desconocida, que no
cursan con migraa. Son de buen pronstico,
con regresin en semanas o meses. No
obstante, hay que desconfiar siempre y tener
presente la posibilidad de un aneurisma
intracraneano.

Vrtigo paralizador (Gerlier).

Sobreviene en forma de crisis. Duran
alrededor de quince minutos, con conducta
recidivante.
En esta rara enfermedad se asocia a la
parlisis total o disociada del III par un
sndrome vertiginoso.
Sincinesia culo-motora adquirida.
Cuando la parlisis del III par
evoluciona hacia la recuperacin, puede
asociarse a inervacin paradjica de algunos
de los msculos. Las causas de la parlisis
adquirida suele ser traumtica, tumoral o
producida por aneurisma. La causa isqumica
(diabetes) y por enfermedad desmielinizante
no ha sido descrita. En la parlisis congnita
del III par se da con frecuencia regeneracin
aberrante.
Lo que durante tiempo se llam
regeneracin aberrante del III par basado
en la explicacin patognica de Bielschowsky,
creyendo que se trataba de reinervacin
anormal de los msculos paralizados, hoy se
sabe que es una sincinesia culo-motora
adquirida, de etiopatogenia desconocida,
sabindose de la existencia de sincinesias
culo-palpebrales y culo-pupilares.
Dentro de las sincinesias culopalpebrales la ms representativa es la
blefaroptosis existente en posicin primaria,
que disminuye o desaparece al realizar o
intentar realizar (aunque no pueda hacerlo
por la parlisis) el movimiento de descenso,
de aduccin y de convergencia. O lo que es lo
mismo: elevacin del prpado superior en el
intento de contraccin del recto inferior o del
recto medio. Este signo fue descrito por el
catedrtico de Oftalmologa de Viena Ernest
Fuchs en 1893, bautizndolo con la
denominacin de pseudo-signo de Graefe.
Otra
sincinesia
que
podemos
encontrar es la aduccin o retraccin del
globo al intentar mirar arriba o abajo.
A.B. Safran ha detectado ligera
abertura en la hendidura palpebral del lado
paraltico cuando el paciente intenta cerrar
suavemente los ojos.
Existen tambin sincinesias adquiridas
que relacionan la motilidad ocular con los

64
movimientos pupilares. Se ha comprobado
miosis del ojo paraltico en recuperacin al

realizar movimientos de aduccin y de

infraduccin.

Figura 35. Parlisis del recto superior y del recto medio del ojo derecho.
A) Posicin primaria de mirada: Fijando ojo izquierdo, el ojo derecho est en hipotropa.
B) Posicin primaria de mirada: Angulo secundario, fijando el ojo derecho patolgico.
C) En supraversin, parlisis del recto superior del ojo derecho.
D) En levoversin, parlisis del recto medio del ojo derecho.

Diagnstico diferencial
Cuando la parlisis del III par es
unilateral y total, por lo caracterstico y
expresivo que es pocos problemas plantea el
diagnstico. Todo empieza a complicarse
cuando nos enfrentamos a parlisis parciales
y aisladas de los diferentes msculos
inervados por el motor ocular comn. Cuando
no son todos, pero s varios los msculos
paralizados, hay que sumar la sintomatologa
de cada uno. Entonces, el cuadro no puro de
un solo msculo queda desvirtuado. Todo se
complica ms si el otro ojo tiene tambin
algn grado de afectacin paraltica, porque
los tests habitualmente utilizados, basados en
el estudio de la diplopa, como el cristal rojo o
el test de Lancaster, realizan la exploracin de
los movimientos del ojo presuntamente
paraltico, tomando como referencia el ojo
sano contralateral, que no sera el caso.

Revisemos los msculos animados por

este nervio y veamos el diagnstico
diferencial en el supuesto de diferentes
parlisis musculares aisladas de l.

Parlisis aislada del elevador del prpado

Podemos encontrar blefaroptosis
aislada unilateral de tipo paraltico, que
cuando
es
pequea
puede
pasar
desapercibida en un examen de rutina.
Cuando es bilateral, normalmente es
congnita.
El diagnstico diferencial ms comn
a realizar es con la blefaroptosis de la
miastenia gravis, enfermedad en la que
siempre hay que pensar y que, a veces, es su
primer sntoma. Esta ptosis, que se intensifica
en la mirada prolongada hacia arriba, se
puede diagnosticar con la prueba del cloruro

65
de edrofonio intravenoso (Tensiln).
El otro diagnstico diferencial es con
la ptosis simptica del sndrome de ClaudeBernard-Horner. En ste se aade miosis y
enoftalma.
Ciertas intoxicaciones como el plomo,
botulismo u xido de carbono pueden dar
lugar a blefaroptosis.

Parlisis aislada del recto medio

En principio, la parlisis aislada del
recto medio es excepcional. Existen dos
entidades a comparar para hacer diagnstico
diferencial ante una enfermedad de estas
caractersticas:
* Oftalmoplejia internuclear anterior
(O.I.A.)

Parlisis aislada del recto superior

En la parlisis aislada del recto
superior hemos de dar importancia al
diagnstico diferencial, por ser la ms
frecuente de todas las parlisis disociadas.
As, tendremos en cuenta los procesos
siguientes:
* Sndrome de Parinaud
Aqu la parlisis de la elevacin es la
ms frecuente. El diagnstico diferencial est
en que en esta entidad el movimiento vertical
del ojo puede hacerse de forma individual,
vindose impedido cuando se trata de elevar
al mismo tiempo los dos ojos.
* Parlisis unilateral de la elevacin
Esta parlisis supranuclear es
congnita. En la parlisis unilateral de la
elevacin no hay hipotropa en posicin
primaria de mirada y el signo de Bell es
positivo, aportando carcter de supranuclear.
* Fibrosis del recto inferior
En este cuadro restrictivo el test de
duccin pasiva dar el diagnstico.

Parlisis aislada del recto inferior

Una vez ms hemos de referir la
miastenia gravis como enfermedad a tener en
cuenta cuando encontramos esta disfuncin
del motor ocular comn. La bsqueda de
anticuerpos antirreceptores de acetilcolina y
los tests farmacolgicos (cloruro de edrofonio
o neostigmina) ayudarn al diagnstico.
El otro msculo depresor del ojo, el
oblicuo superior, presenta tal singularidad
que el diagnstico no debera tener grandes
dificultades.

La O.I.A. presenta un cuadro similar al

de
la
parlisis
del
recto
medio
correspondiente al ojo del lado afectado, si
bien se diferenciara en lo siguiente: En
posicin primaria de mirada no existe
tortcolis ni diplopa, al menos en las formas
unilaterales. Asimismo, la convergencia
funciona bien, con comportamiento normal
del recto medio en esta funcin, que da la
clave para diferenciar la parlisis de recto
medio de un ojo de la oftalmoplejia
internuclear anterior de ese mismo lado. Por
ltimo, en la O.I.A. con frecuencia se asocia
nistagmo del ojo abductor (nistagmo atxico
de Harris).
* Sndrome de Duane tipo II
El sndrome de Duane tipo II
presenta limitacin de la aduccin, simulando
parlisis del recto medio. El paciente se
encuentra en exotropa con tortcolis
compensador. Ahora bien, la exotropa no
suele ser importante en este sndrome
restrictivo. La manera de diferenciarlo con la
parlisis de recto medio es en base a la
existencia de otros signos que pueden
acompaar al sndrome de Duane tipo II:
estrechamiento de hendidura palpebral,
enoftalma en el movimiento de aduccin,
frecuente limitacin del movimiento de
abduccin, y, sobre todo, positividad del test
de duccin pasiva, que no encontraremos en
la parlisis aislada del recto medio, porque las
contracturas en la parlisis del III par no
suelen ser importantes.

Parlisis aislada del oblicuo inferior

Esta parlisis, de forma aislada, es
muy raro encontrarla en clnica. El nico

66
proceso a comparar para hacer diagnstico
diferencial es con el sndrome de Brown.
En el sndrome de Brown al intentar la
supraaduccin el ojo no puede elevarse
aparentando estar ante una parlisis del
oblicuo inferior. Ahora bien, en el sndrome
de Brown la limitacin suele ser ms
importante y el ojo no puede pasar de la lnea
media. Adems, suele haber sndrome en V, y
al practicar el test de duccin forzada hay
imposibilidad de elevar el ojo pasivamente
con la pinza en el campo de accin del
msculo oblicuo inferior. Todo esto le
diferencia de la parlisis del oblicuo inferior.

Evolucin
La evolucin y el pronstico van a
depender del tipo de lesin, de su ubicacin,
de la importancia de la parlisis y de la causa.
Puede ser de recuperacin total o
parcial, y, tambin, persistir indefinidamente.
En casos de recuperacin, la blefaroptosis

Figura 35. Regresin del ptosis en la enferma de la figura 20.

suele ser el primer sntoma en desaparecer

Figura 35), cosa penosa para el enfermo
debido a la diplopa, que hasta este momento
haba pasado desapercibida.
En casos llegados a la cronicidad,
debieran encontrarse contracturas que, con
frecuencia, vemos en parlisis de otros
nervios. En la parlisis del III par deberamos
ver contracturas del recto lateral y del oblicuo
superior, si bien stas ltimas no se dan con la
misma frecuencia.
Por ltimo, recordemos la forma de
evolucin en algunos casos, antes descritos
bajo la denominacin de sincinesia culomotora adquirida, en que encontramos
inervacin aberrante y paradjica en algunos
msculos tras el proceso de recuperacin de
la parlisis, siendo la ms representativa el
pseudosigno de Graefe, descrito por Ernest
Fuchs: Elevacin del prpado superior cuando
el paciente mira hacia abajo. Tambin, el
pseudosigno de Argyll-Robertson: La pupila
no reacciona a la luz pero s a la aduccin.

67

11.7.
PARLISIS SUPRANUCLEARES
Concepto
Es la prdida parcial o total de los
movimientos
oculares
asociados
o
conjugados. Afecta a los dos ojos en funcin
sinrgica.
Tambin se conocen con los nombres
de: parlisis de funcin, parlisis de la mirada
y parlisis de los movimientos asociados de los
ojos. Esta ltima denominacin fue
introducida por Henri Parinaud en 1883, que
consider cuatro grupos de acuerdo a la
incapacidad de poder dirigir la mirada en
determinada direccin: horizontal (lateral
derecha o izquierda), vertical (de elevacin o
descenso), de convergencia y divergencia.
En este tipo de parlisis la alteracin
se encuentra en estructuras situadas entre la
corteza cerebral y los ncleos culo-motores.
Es decir, el crtex, las vas que descienden
hacia las reas coordinadoras de los
movimientos conjugados de los ojos, y sobre
stas mismas, que son: la Formacin
Reticulada Paramediana de la Protuberancia
(FRPP: Centro de mirada horizontal), la
Formacin Reticulada Mesenceflica (FRM:
Centro de mirada vertical) y algunos centros
responsables de los movimientos de
vergencia situados en el mesencfalo,
prximos al ncleo del III par. Hay que aadir
la cintilla longitudinal posterior (CLP) o
fascculo longitudinal mediano (FLM),
conexin extendida entre el tlamo y el bulbo,
que pone en relacin los ncleos culomotores y vestibulares del tronco enceflico
con los centros de mirada conjugada. Las
parlisis de funcin representan valor
importante como signo de localizacin de la
lesin.
Tienen como caracterstica esencial
no presentar desequilibrio motor interocular,

es decir, que afecte al equilibrio recproco. As

pues, salvo en algunos casos especiales y
concretos, no hay estrabismo ni diplopa.

Exploracin
En posicin primaria de mirada, no
suele apreciarse anomala alguna. Es fcil que
una parlisis supranuclear pase desapercibida,
debido a que el enfermo no presenta diplopa,
ni se aprecia en l desviacin ocular alguna,
compensando su deficiencia con movimientos
de cabeza. En el enfermo, en ocasiones, se
objetiva desviacin conjugada de los ojos,
bien sea horizontal, vertical u oblicua.
Para su estudio se tendr en cuenta
que los movimientos conjugados de los ojos
pueden ser voluntarios y automtico-reflejos.
El paciente ha de mirar arriba, abajo,
a la derecha, a la izquierda. Con estas
posiciones solicitadas se exploran los
movimientos sacdicos voluntarios.
A continuacin se estudiar el
seguimiento de un objeto en estas mismas
cuatro direcciones. Esto es: movimientos
reflejos de persecucin, con punto de partida
visual.
Otros movimientos reflejos a tener en
cuenta son los de ojos de mueca
(maniobra de Alajouanine) y los de elevacin
en apertura forzada del prpado (maniobra de
Bell) (Figura 36).
Finalmente, la convergencia se
estudia aproximando un objeto a los ojos
siguiendo la lnea media y mejor por VOG.
En todos los casos se valorar la
importancia de la parlisis. Si es completa, o
parcial, determinada nicamente por
pequeos movimientos nistgmicos.

68
Asimismo se tendr en cuenta si es
absoluta o disociada.
Hemos de terminar con la exploracin
vestibular (nistagmo provocado) y nistagmo
optocintico.

El registro se verifica mediante videooculografa, que tiene importancia, adems,

para ver la evolucin de la enfermedad o la
eficacia sobre la misma con el tratamiento.

Figura 36. Signo de Bell.

A) Signo de Bell negativo en ojo izquierdo.
B) Signo de Bell positivo en ojo derecho.

Figura 37. Esquema de las parlisis supranucleares.

El dibujo refleja la localizacin y asiento
de diferentes lesiones nucleares y supranucleares.

69
PARALISIS DE LATERALIDAD
El profesor de Fisiologa de la Facultad
de Medicina de Rouen, Achille-Louis-Franois
Foville (1858), fue el primer autor en publicar
en un paciente con lesin vascular
protuberancial la parlisis de lateralidad de la
mirada. De ah que tambin se conozca a esta
entidad, al menos en Francia, como sndrome
de Foville.
Es la imposibilidad de poder mirar
conjugadamente hacia determinado lado
(derecha o izquierda) con los dos ojos.
Nos referimos a los movimientos
horizontales de versin, que pueden ser
rpidos (sacdicos), lentos (de fijacin o
seguimiento), o automtico-reflejos.
Tiene importancia la exploracin e
investigacin del tipo de movimiento
alterado, porque puede llevar al diagnstico
topogrfico de la enfermedad causal.
La parlisis de lateralidad, siguiendo a
Alajouanine y Thurel, se clasifica en completa
y disociada.

PARALISIS COMPLETA DE LATERALIDAD

Se origina por afectacin del rea
oculogira, situada en la Regin Reticulada
Paramediana de la Protuberancia (FRPP) o
Centro de la mirada horizontal, que es la
directora de coordinacin de este movimiento
conjugado y lugar donde confluye: a) la va
antero-superior, nacida en el rea culomotora frontal (AOF), en correspondencia con
las 6, 8 y 9 de Brordmann, y responsable de
los movimientos sacdicos; b) la va posterosuperior, procedente del rea culo-motora
occipito-parietal (AOOP), y administradora de
los movimientos lentos de seguimiento; y c) la
va ascendente vestibular, originada en los
ncleos vestibulares, y encargada de los
movimientos reflejos de origen vestibular.
As pues, la parlisis completa de
lateralidad es imposibilidad de llevar los ojos a
la posicin lateral de mirada (dextroversin o
levoversin), contando todos los tipos de
movimientos, incluido la fase rpida del
nistagmo. Esto es: sacdicos rpidos, de

seguimiento lentos, y movimientos reflejos

vestibulares.
Puede ser unilateral, es decir, que la
parlisis exista en una sola direccin de
mirada, sea derecha o izquierda; o bilateral,
en que la parlisis se manifiesta en las dos
direcciones horizontales. La parlisis bilateral
es entidad rarsima de encontrar en clnica.
Por sto, solo vamos a referir la parlisis
completa unilateral.

Parlisis completa unilateral de lateralidad

Son pacientes que, sin alteracin del
equilibrio culo-motor de los dos ojos y
manteniendo normales las vergencias y los
movimientos
verticales,
presentan
imposibilidad para llevar los ojos a la posicin
lateral de la mirada, bien a la dextroversin o
a la levoversin, en todos los tipos de
movimientos (sacdicos, de seguimiento y
reflejos vestibulares).
El lugar de asiento de la lesin se
corresponde con la parte inferior de la calota
protuberancial del lado paralizado.
Puede asociarse a parlisis del VII y VI
par homolateral (con prdida del paralelismo
de los ejes oculares).
Desde el punto de vista etiolgico,
existen formas congnitas (a veces asociadas
al sndrome de Mbius o a parlisis del VII
par), pero las ms frecuentes son las
adquiridas, secundarias a lesiones vasculares,
tumores protuberanciales o enfermedad
desmielinizante.

PARALISIS DISOCIADA DE LATERALIDAD

* Puede haber parlisis de los
movimientos sacdicos horizontales en sus
formas unilateral o bilateral, con conservacin
de los movimientos de seguimiento,
horizontales reflejos, verticales, de vergencia
y vestibulares.
* Existen tambin alteraciones de los
movimientos de seguimiento ocular, con
respeto de los sacdicos.

70

Parlisis disociada unilateral de

movimientos sacdicos de lateralidad

los

Como es lgico, de acuerdo a la

concepcin anatmica referida, esta parlisis
coincide con alteracin de la va anterosuperior (fronto-pntica), procedente del rea
culo-motora frontal (AOF), en su trayecto
antes de llegar a la regin geniculada pontina
paramediana (rea oculogira).
La etiologa ms frecuente son los
accidentes vasculares agudos. Tambin, los
traumatismos y algunos procesos infecciosos.
Los procesos lentos, como suelen ser los
tumores, raramente son causa.
Teniendo en cuenta que el lbulo
frontal (rea culo-motora frontal -AOF-)
controla los movimientos sacdicos de los
ojos llevndolos hacia el lado opuesto, debido
a que la va se decusa antes de llegar al rea
oculogira,
segn
el
lugar
afectado
encontramos: el sndrome de Foville
peduncular, el
sndrome de Foville
protuberancial superior y el sndrome de
Foville
protuberancial
inferior.
Para
diferenciar estas tres formas, tendremos en
cuenta
el
comportamiento
de
los
movimientos conjugados de lateralidad de los
ojos, el estado de alteracin y lado paralizado
del VII par (facial), as como la existencia de
hemiplejia, que en todos los casos ser
contralateral a la lesin.

Foville peduncular
Presenta: Desviacin de los ojos hacia
el lado de la lesin con imposibilidad de mirar
hacia el lado opuesto, parlisis facial
contralateral a la lesin y hemiplejia
contralateral a la lesin.
Todo debido a que la lesin se
encuentra, topogrficamente, en un lugar
anterior a la decusacin de la va oculogira, de
la geniculada y de la piramidal.

Foville protuberancial superior

Presenta: Desviacin de los ojos hacia
el lado opuesto a la lesin con imposibilidad
de mirar hacia el lado de la lesin, parlisis
facial contralateral a la lesin y hemiplejia
contralateral a la lesin.
Aqu, la lesin se produce despus de
decusarse la va oculogira y antes de la
decusacin de la geniculada y de la piramidal.

Foville protuberancial inferior

Presenta: Desviacin de los ojos hacia
el lado opuesto a la lesin, con imposibilidad
de mirar hacia el lado de la lesin, parlisis
facial homolateral a la lesin, y hemiplejia
contralateral a la lesin.
En este caso, la lesin se encuentra
tras haberse decusado la va oculogira y la
geniculada, pero sin haberse decusado aun la
va piramidal.

Parlisis disociada bilateral de

movimientos sacdicos de lateralidad

los

Es enfermedad rara. El paciente no

puede
dirigir
movimiento
horizontal
voluntario alguno ni a derecha ni a izquierda,
aunque s puede realizar seguimiento ocular.
Los movimientos sacdicos verticales
superiores suelen ser dificultosos.
Sin
embargo,
presenta
una
caracterstica muy especial, que Gordon
Holmes, en 1938, describi como espasmo
de fijacin. El paciente no puede apartar su
mirada del objeto fijado salvo que cierre
previamente sus ojos tratando de enmascarar
o disfrazar, de alguna manera, esa fijacin
mantenida sobre el objeto.
Estas parlisis pueden verse en la
esclerosis mltiple, en la enfermedad de
Wilson, y en la encefalopata de Wernicke.
Algunos casos pueden ser congnitos.

71
Parlisis disociada unilateral
movimientos de seguimiento

de

los

Se caracteriza, clnicamente, por

movimiento defectuoso de seguimiento hacia
el lado correspondiente a la lesin, en tanto
que el sacdico (rpido) sera normal. Es
frecuente que se acompaen de hemianopsia
homnima del lado opuesto.
Todo debido a lesiones corticales
posteriores.
Las parlisis disociadas bilaterales de
los movimientos de seguimientos son
excepcionales.

Sndrome de Roth-Bielschowsky
Parlisis disociada unilateral de
lateralidad. Tal vez la ms frecuente. En ella,
hay alteracin de la va oculogira anterosuperior (rea culo-motora frontal -AOF-)
responsable de los movimientos sacdicos, y
de la va oculogira postero-superior (rea
culo-motora
occipito-parietal
-AOOP-)
responsable de los movimientos de
seguimiento, pero permanece respetada la
va ascendente vestibular conservndose los
movimientos reflejos vestibulares.
Se produce, bien por lesin cerebral
muy extensa dando un cuadro contralateral al
lesionado, o bien por lesin inferior tras
decusacin de las fibras, que originar una
parlisis de los movimientos laterales
sacdicos y de seguimiento del lado lesionado
con conservacin de los vestibulares reflejos
(Figura 35).

Apraxia culo-motora de Cogan

Forma congnita, muy rara, de
parlisis bilateral de los movimientos
horizontales sacdicos y de seguimiento por
alteracin de los niveles de integracin
superior,
con
conservacin
de
los
movimientos verticales, de convergencia y
reflejos de origen vestibular. Se caracteriza
por imposibilidad de respuesta a movimientos
voluntarios o a rdenes, consiguiendo la

fijacin del objeto mediante giro brusco de

cabeza en su busca. Como el sistema
vestibular funciona, los ojos hacen el giro en
sentido opuesto, a veces de forma incluso
exagerada para tomar la fijacin, terminando
el acto con un ligero movimiento lento de
cabeza a fin de situar los ojos frente al objeto
fijado. Es decir, el individuo utiliza
movimientos de cabeza para mirar en lugar de
movimientos de ojos. Con frecuencia, al
comienzo inicial del giro brusco de cabeza el
paciente cierra momentneamente los
prpados.
Cuadro
clnico
de
naturaleza
desconocida, debido, posiblemente, a
inmadurez
cerebral,
porque
el
comportamiento evolutivo en el tiempo es
favorable mejorando la sintomatologa de
modo importante.
Existe una forma adquirida rarsima
de parlisis de los movimientos sacdicos
voluntarios y en respuesta a rdenes, as
como de los movimientos de seguimiento con
integridad del sistema vestibular, cuya clnica
es imposible describir por falta de
homogeneidad de los sntomas y pocos casos
descritos. Los movimientos conjugados es
posible realizarlos de manera espordica o
fortuita a estmulos, que, por su
heterogeneidad y falta de explicacin,
escapan a lo razonable.
En el sndrome de Balint (parlisis
psquica de la fijacin visual), hay prdida del
control voluntario del movimiento ocular
acompaado de ataxia ptica.

PARLISIS DE LOS MOVIMIENTOS

VERTICALES

SNDROME DE PARINAUD
Con diferencia de una dcada, fueron
descritas la parlisis de mirada hacia arriba
por Henoch en 1864, de la parlisis total de la
verticalidad (elevacin y descenso) por el
Catedrtico de Neurologa y Psiquiatra de la
Universidad de Halle, Karl Wernicke en 1876.

72
Poco tiempo despus Gee (1890) describe la
parlisis aislada descendente.

Etiologa
La lesin afecta un rea situada en la
unin del mesencfalo con el diencfalo,
extendida a la comisura posterior. Esta rea
se encuentra encima de colculo superior, y
por delante del tectum. De aqu las
denominaciones con que, tambin, se conoce
al sndrome de Parinaud: sndrome
mesenceflico dorsal y sndrome pretectal.
La alteracin es bilateral o mediana.
Los tumores y alteraciones vasculares son las
causas ms frecuentes.
En relacin a la etiologa tumoral, son
los de la epfisis la causa ms comn, pero
cualquier tumor en la regin puede
provocarlo, como los de los tubrculos
cuadrigminos o pednculos cerebrales.
Las lesiones vasculares de tipo
obstructivo con hemorragias en la zona son la
segunda causa ms frecuente. Tambin
pueden dar lugar al sndrome de Parinaud la
encefalitis epidmica y la hidrocefalia no
comunicante.
Otras, de orden ms raro, son los
traumatismos y, excepcionalmente, las
enfermedades desmielinizantes.

Clnica
El sndrome de Parinaud se caracteriza
por abolicin de los movimientos verticales
conjugados,
tanto
voluntarios
como
automtico-reflejos. Segn este autor, puede
tratarse de los de elevacin (Figura 38),
descenso, o total (elevacin y descenso). La
mayor frecuencia se la lleva la parlisis de

elevacin, siendo ms rara la total y mucho

ms rara, aun, la de descenso aislada
(compresin ventral mesenceflica).
En ocasiones, la parlisis no es total
apareciendo nistagmo en los lmites de la
capacidad motora del partico movimiento
conjugado vertical.
El hecho que da carcter y
singularidad al sndrome es que cada ojo, de
modo individual, puede realizar movimiento
vertical, hacia arriba y abajo, probando que el
ncleo del III par est intacto, en tanto que la
imposibilidad aparece al tratar de realizar el
movimiento simultneamente con los dos
ojos.
A la parlisis de los movimientos
verticales conjugados puede asociarse:
a) Parlisis de convergencia. Aunque
no se observa siempre, es signo caracterstico,
porque, junto con la parlisis de los
movimientos verticales, tipifica al sndrome
de Parinaud. A veces, se asocia a parlisis de
la acomodacin. La paresia o parlisis de
convergencia se acompaa, en ocasiones, de
nistagmo al intentar realizar este movimiento.
b) Retraccin palpebral (signo de
Collier).
c) Alteraciones pupilares. Se ven con
mucha frecuencia y suele tratarse de:
midriasis, miosis o disociacin bajo forma de
pupila de Argyll-Robertson.
d) Nistagmo retractorio. Provocado al
intentar el movimiento sacdico de elevacin,
que da lugar a contraccin de toda la
musculatura
extrnseca,
ocasionando
retraccin fsica de ambos globos oculares en
las rbitas.

73

Figura 38. Sndrome de Parinaud.

A) Posicin primaria de mirada.
B) La supraversin no puede hacerse.
C) La infraversin es normal.
D) Al forzar la convergencia, esta funcin es imposible de realizar.

PARLISIS SACDICA AISLADA DE MIRADA

VERTICAL
En ella se encuentran paralizados los
movimientos sacdicos voluntarios, bien sea
en mirada hacia arriba, en mirada abajo, o en
las dos direcciones. Los movimientos de
seguimiento y los movimientos reflejos
vestibulares estn conservados. Tampoco hay
perturbacin de mirada lateral.
La convergencia, a veces, est
afectada.
La alteracin se encuentra en niveles
superiores. Es muy difcil que una lesin a
nivel del mesencfalo de lugar a disociacin
tan manifiesta. Tambin puede ocurrir que
esta parlisis disociada sea el estadio previo a
otra forma total ms avanzada.
La causa acta bilateralmente sobre la
va anterior, aunque no es normal que sea a
nivel mesenceflico, sino ms arriba, en el
crtex, cpsula interna o subtlamo, Se tiene
siempre presente que en personas mayores
es frecuente la limitacin de los movimientos

sacdicos de elevacin,
reducidos a 15o-20o.

en

ocasiones

PARLISIS
DE
LOS
VERTICALES
SACDICOS
SEGUIMIENTO

MOVIMIENTOS
Y
DE

Estamos ante la tercera forma en que

se ven afectados los movimientos verticales
sacdicos rpidos y de seguimiento, con
respeto de los verticales vestibulares.
La causa ms frecuente radica en
procesos limitados que afectan a la regin
subtalmica.

FENMENO DE MAGENDIE-HERTWIG
SKEW DEVIATION

Descrito por Magendie y Hertwig en

1833, se trata de divergencia o desviacin
ocular vertical no paraltica.

74
El enfermo aqueja diplopa vertical u
oblicua y, frecuentemente, oscilopsia. Puede
presentar tortcolis con cabeza inclinada sobre
el hombro.
Existen formas con clnica objetiva
muy pequea, en las que la alteracin vertical
es difcil de poner en evidencia al cover test, y
que en examen rpido pasa desapercibida. Se
tiene que recurrir a video-oculografa o al test
de Lancaster para detectarlo, y en la grfica
apreciar la pequea separacin vertical.
Otras formas, por el contrario, son
ostensiblemente manifiestas apreciando que,
cuando fija el ojo del lado donde se encuentra
la lesin el ojo del lado sano se dirige hacia
arriba y afuera, y cuando fija el ojo del lado
sano el ojo del lado de la lesin se desva
hacia abajo y adentro. Es decir, existe
disociacin vertical u oblicua de los dos ojos o
desviacin en bscula, persistiendo esta
disociacin vertical en todas las direcciones
de mirada. Tambin se puede apreciar ciclorotacin conjugada con exciclotorsin de un
ojo e inciclotorsin del otro. Con frecuencia se
acompaa de nistagmo rotatorio.
La etiologa corresponde a lesiones
traumticas o tumorales del cerebelo,
alteraciones del nervio vestibular o de las vas
vestibulares centrales, y alteraciones del
fascculo longitudinal mediano (FML). Hay
descritos algunos casos congnitos.

ENFERMEDAD DE WIPPLE
Enfermedad rara, de mecanismo
etiopatognico discutido, que afecta al adulto.
Clnicamente es entidad multifocal, que incide
sobre articulaciones (artritis recurrentes
articulares), sistema digestivo (diarrea,
esteatorrea, dolores abdominales), fiebre,
anemia, mal estado general y demencia
progresiva. Cuando se observan miorritmias
culo-masticatorias puede considerarse como
dato casi patognomnico.
Algunas veces, puede verse un
sndrome de Parinaud con parlisis de
verticalidad, de convergencia e, incluso,
nistagmo retractorio.

Ms raramente, se encuentra uvetis,

vascularitis capilar o hialitis, en ocasiones de
considerable importancia.

PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

Enfermedad degenerativa de etiologa
desconocida, que afecta a diferentes ncleos
del diencfalo y mesencfalo. Comienza en la
sexta dcada de vida y su deterioro es
progresivo.
Clnicamente cursa como un sndrome
parkinsoniano dopa-resistente, rigidez de la
musculatura del cuello, disartria y deterioro
intelectual.
El
signo
culo-motor
ms
caracterstico es la parlisis vertical de mirada
hacia abajo, que impide al individuo leer y
bajar escaleras. Durante bastante tiempo es
sta la nica funcin alterada. Ms adelante
aparecen la parlisis vertical de mirada hacia
arriba, de convergencia y de lateralidad,
terminando el proceso en parlisis
supranuclear completa.
La
alteracin
del
nistagmo
optocintico es constante.
Son
frecuentes
las
blefaroconjuntivitis. A la facies acintica, propia de
otros sndromes parkinsonianos, hay un dato
muy caracterstico a aadir, que es la
retraccin palpebral.
La alteracin culo-motora (parlisis)
es sntoma importante para diferenciar la
parlisis supranuclear progresiva de la
enfermedad de Parkinson. Esta ltima puede
mostrar alteraciones hipomtricas de los
movimientos oculares, pero muy rara vez
presenta una verdadera parlisis.

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Enfermedad heredodegenerativa, que
aparece entre 40 y 50 aos y se transmite de
modo
dominante.
Comporta
atrofia
progresiva de los ncleos grises centrales.
La clnica general cursa con
movimientos de tipo coreico y demencia final.

75
Desde el punto de vista ocular la
alteracin de los movimientos sacdicos es
frecuente. Lo ms caracterstico es la
dificultad para iniciarlos, ayudndose para
poderlos llevar a cabo de movimientos de
cabeza o de parpadeo, como ocurre en la
apraxia culo-motora de Cogan.
Es frecuente la lentitud de los
movimientos sacdicos, particularmente los
verticales, con ms afectacin de los
movimientos hacia arriba.
La funcin visual es normal.

ENFERMEDAD DE PARKINSON
En
esta
enfermedad
puede
encontrarse ligera limitacin del movimiento
conjugado de elevacin, sin encontrar la
parlisis de verticalidad que se aprecia en la
parlisis nuclear progresiva. Sin embargo, a
veces, el nico sntoma de la enfermedad es
la disociacin optocintica vertical.
Los movimientos sacdicos de
orientacin visual refleja pueden ser
hipomtricos y de latencia aumentada.

PARLISIS
DE
LATERALIDAD Y
MOVIMIENTOS VERTICALES

DE

Son menos frecuentes que las

parlisis conjugadas aisladas de verticalidad y
de lateralidad.
Es difcil, topogrficamente hablando,
que puedan alterarse ambos tipos de
movimientos, so pena se trate de una lesin
exageradamente extensa, o que estemos ante
un cuadro degenerativo.
Podemos verla en la evolucin de la
parlisis supranuclear progresiva. Tambin,
formando parte del cuadro evolutivo de la
enfermedad
de
Parkinson,
en
las
degeneraciones
cerebelosas
y
espinocerebelosas, en la enfermedad de Louis
Bar y en el sndrome de Tilling-Wernicke.

PARLISIS DISOCIADAS
Por parlisis disociada se entiende la
que surge de la interrupcin del impulso
nervioso desde los centros de los
movimientos conjugados de mirada, sean los
de lateralidad o los verticales, a los ncleos de
los nervios culo-motores que han de realizar
la funcin. En estos casos encontramos
desequilibrio culo-motor entre los msculos
sinergistas de determinado movimiento.
En los movimientos conjugados de
lateralidad, desde la Formacin Reticulada
Paramediana de la Protuberancia (FRPP)
parten impulsos nerviosos, por una parte al
ncleo del VI par homolateral situado en la
protuberancia, y, por otro, a la cintilla
longitudinal posterior contralateral, que,
ascendiendo por ella, llegan al ncleo del III
par situado en el mesencfalo para activar el
grupo celular correspondiente al recto medio.
Este camino es recorrido tanto por impulsos
destinados a realizar movimientos sacdicos,
como de seguimiento y vestibulares.

OFTALMOPLEJIA INTERNUCLEAR ANTERIOR

Gaston Graux (1878), en su tesis
doctoral publicada en Pars con el ttulo La
paralysie du moteur oculaire externe avec
dviation conjugue,
seala un hecho
interesante, y es que los movimientos de
convergencia podan estar conservados, en
tanto que los movimientos de lateralidad se
hubieran perdido. Este hecho tena una gran
transcendencia pues pona de manifiesto la
existencia de la especial inervacin de los
rectos internos, msculos de la convergencia.
En 1922 Lhermitte describe la
oftalmoplejia internuclear anterior. Es la
interrupcin nerviosa a nivel de la cintilla
longitudinal posterior entre el Centro
oculogiro de lateralidad (FRPP) y el subnucleo
del III par correspondiente al recto medio
(Figura 39-a-b). Su manifestacin clnica es la
imposibilidad de mirada lateral conjugada por
paresia o parlisis del recto medio en versin

76
horizontal. Como las fibras que, desde el
Centro oculogiro (FRPP), se dirigen al
subnucleo del III par son decusadas muy
abajo, ante una interrupcin nerviosa
derecha, al estar afectado el recto medio de
este lado, la dificultad existir en levoversin,
donde habr: normalidad de comportamiento
del recto lateral del ojo izquierdo y parlisis
del recto medio del ojo derecho. El cuadro
puede simular parlisis del recto medio del
lado afectado.
La parlisis afecta a los movimientos
sacdicos, de seguimiento y vestibulares
reflejos. Puede ser bilateral, simtrica o
asimtrica.
Hay, asimismo, disociacin del
nistagmo optocintico afectndose el batido
(fase rpida) que se realiza en direccin del
lado afectado.
La convergencia, sin embargo,
funciona bien, con comportamiento normal
de ambos rectos medios. Este signo da la
clave para diferenciar la parlisis de recto
medio de un ojo de la oftalmoplejia
internuclear anterior de ese mismo lado por
alteracin, a nivel de la cintilla longitudinal

posterior, de la va que desde el Centro

oculogiro de lateralidad tras su decusacin va
a hacer estacin en el subncleo
correspondiente del centro del III par de ese
lado (Figura 37).
Es frecuente la asociacin de
nistagmo del ojo abductor (nistagmo atxico
de Harris), de explicacin patognica
discutida. De igual manera podemos
encontrar nistagmo vertical, que aparece en
mirada hacia arriba.
En posicin primaria de mirada hay
ortotropa, no existiendo tortcolis ni diplopa,
al menos en las formas unilaterales. A veces,
las bilaterales pueden dar en esta posicin,
exotropa.
Las causas ms frecuentes son: en
personas
jvenes
las
enfermedades
desmielinizantes (esclerosis mltiple), y, en
los mayores los procesos vasculares. Sin
olvidar,
aunque
ms
raramente,
encefalopatas y tumores del tronco cerebral.
Las formas bilaterales son ms frecuentes en
enfermedades desmielinizantes.
En nios, la causa ms frecuente son
los tumores del tronco cerebral.

Figura 39-a. Grfico representando la oftalmoplejia internuclear anterior.

En este caso, la alteracin est situada a nivel del fascculo
longitudinal mediano del lado izquierdo, que lleva el impulso desde el centro
oculogiro de lateralidad al subncleo del recto medio del III par del lado
izquierdo.
El dibujo expresa: Ortotropa en posicin primaria de mirada. En
dextroversin hay limitacin funcional del recto medio del ojo izquierdo. La
levoversin es normal. La convergencia tambin es normal, indicando que a
nivel nuclear (mesencfalo) el subncleo del recto medio del III par no est
afectado.

77

Figura 39-b. Oftalmoplejia internuclear anterior.

En A y B se aprecia la paresia del RM del ojo derecho, mucho ms aparente en Diagrama Coordimtrico. La
Figura C refleja la completa normalidad de los movimientos de vergencia, tanto de convergencia como de divergencia.

78
OFTALMOPLEJIA INTERNUCLEAR POSTERIOR

PARLISIS UNILATERAL DE LA ELEVACIN

Enfermedad muy rara. Incluso hay

autores, como Cogan, que niegan su
existencia. La interrupcin nerviosa estara
situada entre el Centro oculogiro de
lateralidad (FRPP) y el ncleo del VI par,
mantenindose indemne la va que desde
este centro, tras decusarse, asciende por la
cinta longitudinal posterior hasta el subncleo
del III par para conectar con el recto medio
del otro lado.
Desde el punto de vista etiolgico
habra que barajar los mismos factores que en
la oftalmoplejia internuclear anterior.
Algunos autores, ante la alteracin del
movimiento
sacdico
horizontal
con
limitacin unilateral o bilateral de la
abduccin de un ojo, lo explican por
hiperactividad del antagonista homolateral, es
decir, del recto medio del mismo ojo al perder
la inhibicin cortical por patologa de la
conexin inhibidora a un nivel situado entre la
Formacin Reticulada Paramediana de la
Protuberancia (FRPP) y el subncleo del recto
medio del mismo lado.
En una parlisis internuclear del lado
derecho habra paralizacin del ojo derecho
para moverse en el conjugado hacia la
derecha (dextroversin). Es decir, habra el
aspecto figurativo de parlisis del recto lateral
del ojo derecho y respeto de la funcin
motora del recto medio del ojo izquierdo,
dando imagen de endotropa en la
dextroversin.

Fue descrita por Alfred Bielschowsky

en 1932. Enfermedad congnita, de
mecanismo etiopatgenico desconocido, se
caracteriza por imposibilidad de elevar el ojo
enfermo tanto en abduccin como en
aduccin (Figura 40).

Es muy difcil, pues, diferenciar la

parlisis del VI par de la parlisis internuclear
posterior, toda vez que no podemos ver la
disociacin con la funcin de convergencia
que evidenciamos con claridad en la
oftalmoplejia internuclear anterior, que da la
clave diagnstica.
Lo que puede ayudar al diagnstico es
que la impotencia funcional corresponde de
forma aislada a un movimiento conjugado, y a
la existencia de nistagmo en el ojo opuesto,
que realiza aduccin en ese desplazamiento
de mirada.

Es parlisis supranuclear que puede

llevar a confusin con la parlisis parcial del III
par con afectacin de los dos msculos
elevadores del ojo (recto superior y oblicuo
inferior), ambos inervados por el motor ocular
comn. En la parlisis unilateral de la
elevacin, a diferencia de la que existe en este
tipo de parlisis parcial, no hay hipotropa en
posicin primaria de mirada, o suele ser
discreta, y el signo de Bell es positivo,
demostrando la integridad nuclear. Es
precisamente este signo lo que le da carcter
de supranuclear.
Puede existir tortcolis con cabeza
desviada hacia atrs, permitiendo la
binocularidad en la mirada hacia abajo. Puede
encontrarse ptosis del ojo patolgico en
posicin primaria de mirada. Cuando fija este
ojo enfermo suele desaparecer la ptosis
(demuestra que es pseudoptosis por la
hipotropa) y el ojo fijador se eleva.
El tortcolis compensador y la
pseudoptosis del ojo patolgico puede ser lo
que ms altere la esttica del paciente.
El diagnstico diferencial hay que
hacerlo con la miastenia gravis, miopatas
(tiroidea e idiopticas) y sndromes
restrictivos. El diagnstico con la miastenia y
miopatas no es difcil en base a pruebas
especficas, datos analticos y resonancia
nuclear magntica. El problema se complica al
tratar de hacer diferenciacin con cuadros
restrictivos en base a contracturas y
alteraciones histolgicas contradas por la
parlisis unilateral de la elevacin, tratndose
de enfermedad congnita, y habiendo
transcurrido mucho tiempo de evolucin.
Con frecuencia no hay que hacer
tratamiento alguno, dado que en posicin
primaria de mirada no suele haber desviacin
vertical (Figura 40). Podra plantearse

79
exigencia esttica si es muy acusada la
blefaroptosis.
El problema se complica si hay
hipotropa marcada y tortcolis compensador
acompaante.
En el ojo hipotrpico es frecuente un
recto inferior contracturado, que detectar el
test de duccin. La intervencin a realizar, de
primera intencin, es la retroinsercin de
5 mm del recto inferior, sin sobrepasar esta
cantidad para evitar blefaroptosis del prpado
inferior, que resultara muy antiesttica. Esta
intervencin
puede
combinarse
con
retroinsercin del recto superior del ojo sano,
que favorecera, en aplicacin de la ley de

Hering (1879), el envo de mayor impulso

inervacional al recto superior del ojo enfermo
en el intento de elevacin. Esto mejorara la
hipotropa y la pseudoblefaroptosis del ojo
enfermo, bien ostensible en posicin primaria
de mirada.
En segunda instancia, si fuera
necesario, se podra recurrir a hacer en el ojo
enfermo la transposicin de los rectos
horizontales a los extremos del recto superior,
segn tcnica de Knapp (1969).
La
blefaroptosis
se
valora
posteriormente a la intervencin practicada
sobre los msculos rectos.

Figura 40. Parlisis de la elevacin del OI.

A) En posicin primaria de mirada, ligera ptosis del ojo izquierdo.
B) En supradextroversin, parlisis de la elevacin del ojo izquierdo.
C) En supralevoversin, parlisis de la elevacin del ojo izquierdo.
D) En supraversin, parlisis de la elevacin del ojo izquierdo.
E) Infraversin normal.

80
SNDROME DEL UNO Y MEDIO
Este sndrome, descrito por Fisher
(1967), es entidad rara, cuya patologa
lesional extensa se sita afectando la
Formacin Reticulada Paramediana de la
Protuberancia (FRPP) y el fascculo
longitudinal mediano (FLM) del mismo lado.
De esta manera, la alteracin del Centro de
mirada horizontal (CMH) da lugar al sndrome
de Foville, con parlisis de lateralidad del lado
de la lesin. Por otra parte, al estar afectado
el fascculo longitudinal mediano de este
mismo lado, existe parlisis de las fibras que,
procedentes del Centro de mirada horizontal
(CMH) del lado opuesto, van a contactar con
el subncleo del recto medio del complejo
nuclear del III par de este mismo lado (Figura
37).
As pues, cuando la lesin se
encuentra en el lado izquierdo de la
protuberancia, la consecuencia ser la

parlisis de lateralidad izquierda y parlisis del

recto medio en la mirada conjugada hacia el
lado derecho (Figura 41). Es decir, veramos
parlisis de lateralidad de un lado y
oftalmoplejia internuclear del otro. De los
cuatro rectos horizontales el nico que se
librara sera el recto lateral derecho, que
funcionara en mirada lateral derecha,
frecuentemente asociado a nistagmo.
Estaramos ante un complejo patolgico
constituido por un Foville del lado izquierdo y
una parlisis internuclear anterior con
afectacin del FLM del lado izquierdo. La
convergencia estara conservada.
Es frecuente la asociacin del
sndrome del uno y medio de Fisher con la
parlisis facial perifrica del mismo lado.
Las causas ms frecuentes son:
esclerosis mltiple, cuadros obstructivos
vasculares del tronco cerebral, hemorragias
protuberanciales, tumores del cerebelo y de
la protuberancia y traumatismos.

Figura 41. Sndrome del uno y medio del lado izquierdo.

Arriba: El esquema muestra normalidad en posicin
primaria de mirada.
Centro: En dextroversin, la afectacin del Fascculo
longitudinal mediano (FML) del lado izquierdo altera la va
que del Centro de la mirada horizontal (CMH) del lado
derecho, habindose decusado, se dirige al subncleo del
recto medio del complejo nuclear del III par izquierdo. La
consecuencia es la parlisis del recto medio del ojo
izquierdo.
Abajo: Parlisis de la levoversin por lesin en la
protuberancia del Centro de la mirada horizontal (CMH) del
lado izquierdo.

81
ALTERACIONES DE NATURALEZA
CEREBELOSA

Dismetras sacdicas (falta de precisin de

los movimientos sacdicos)

Est demostrado la influencia y

control que el cerebelo ejerce sobre el tronco
del encfalo en el mantenimiento de la
mirada y en los diferentes tipos de
movimientos oculares. Gracias a l se hacen
sobre la marcha las correcciones oportunas.
Las aferencias cerebelosas, que permiten a
este rgano tener informacin visual y de
situacin en el espacio, por el conocimiento
propioceptivo de la posicin de los ojos, de la
cabeza y del propio cuerpo, admite una
importante funcin sobre los movimientos
oculares, recomponiendo y restaurando los
pequeos desarreglos fisiolgicos, que van
aconteciendo durante el constante caminar
de la dinmica ocular. La alteracin del
control cerebeloso sobre el tallo enceflico,
bien sea por procesos vasculares oclusivos,
tumorales, patologa desmielinizante etc, se
va a traducir en incoordinacin de los
movimientos oculares.

El movimiento sacdico no es
rigurosamente
preciso,
siendo
esta
imprecisin recompuesta mediante una
pequea correccin sacdica de reajuste para
conseguir el objetivo.
En las alteraciones cerebelosas se
puede dar hipometra, en la que el
movimiento, siendo corto, su recomposicin
se realiza con velocidad y amplitud lentas.
Estos movimientos sacdicos hipomtricos se
ven tambin en otras patologas, como en la
enfermedad de Parkinson, en la parlisis
supranuclear progresiva y en pacientes
normales que se encuentran muy fatigados.
Mucho
ms
caracterstica
de
enfermedad del cerebelo es la hipermetra, en
la que el movimiento sacdico es excesivo.
Esta alteracin se corresponde con una lesin
a nivel del vermis dorsal y del ncleo fastigial,
normalmente originada por enfermedades
degenerativas.

Aunque es muy difcil que cualquier

alteracin recaiga electivamente sobre el
cerebelo sin daar el tronco del encfalo,
existen ciertos signos que, ante su aparicin,
dan que pensar de modo ms especfico en
dao en el cerebelo. Citemos algunas:

Nistagmo
En referencia al nistagmo espontneo,
con frecuencia se trata del tipo clnico en
resorte
de
componente
horizontal
dominante.
En cuanto al nistagmo desencadenado
por maniobras, el ms representativo es el
provocado por movimientos sacdicos y de
seguimiento (gaze nistagmus), y el ms
caracterstico de enfermedad cerebelosa es el
nistagmo unidireccional horizontal.
El nistagmo de rebote tambin
singulariza en profundidad una alteracin a
nivel del cerebelo.

Alteraciones
seguimiento

de

los

movimientos

de

Aqu tenemos que citar los de

seguimiento en rueda dentada, que expresan
la dificultad del movimiento, necesitando
estas pequeas sacudidas para recomponerlo.
Tampoco es signo especfico de alteracin
cerebelosa, porque se puede ver en otras
enfermedades.
Cuando la alteracin cerebelosa es
unilateral, el movimiento patolgico de
seguimiento
tambin
ser
unilateral
correspondindose con el lado afectado.

Alteraciones del reflejo vestbulo-ocular

* Imposibilidad en la supresin del
reflejo vestbulo-ocular
El flculo, entre otras funciones,
controla la supresin del reflejo vestbuloocular durante la fijacin en los movimientos
de cabeza. Una lesin a este nivel significara

82
que, llegado al final del movimiento torsional
de los ojos para poder hacer la compensacin,
fallara el control cerebeloso, con lo que el
movimiento rotador seguira hasta posiciones
excntricas.
* Hiperactividad del reflejo vestbulo-

Se caracteriza por imposibilidad de

convergencia en mirada prxima, iniciando la
alteracin a partir de un metro con diplopa
horizontal cruzada, en tanto que la
endoduccin de cada ojo y la endoversin es
normal. Esto indicara parlisis nuclear o de
funcin respectivamente. (Figura 42).

ocular
El movimiento binocular de torsin
para compensar los vaivenes de cabeza se
realizan con tal actividad que el paciente
puede presentar dificultades visuales
importantes en estos movimientos ceflicos.

Los movimientos anmalos en los sacdicos

Flutter ocular, pequeas ondas
cuadradas (<5o) o grandes ondas cuadradas
(10o-15o), opsoclonias, mioclonias y otros
movimientos oculares anmalos, sin ser
especficos, s, al menos, son frecuentes en
enfermedades del cerebelo.

Alteraciones del nistagmo optocintico

Tambin son comunes en trastornos
del cerebelo, pudiendo encontrarse tanto en
el nistagmo optocintico horizontal como en
el vertical.

PARLISIS DE
VERGENCIA

LOS

MOVIMIENTOS

DE

PARLISIS DE LA CONVERGENCIA
Fue descrita por Henri Parinaud en
1886.

Clnica
Explorado el paciente en visin lejana
no da estrabismo, y la motilidad de direccin
es normal. No hay clnica subjetiva de
diplopa.

La exploracin de la convergencia
puede realizarse de dos maneras:
a) El paciente fija un objeto pequeo,
que se aproxima lenta y progresivamente por
la lnea media hacia su nariz hasta verlo doble.
El individuo normal es capaz de converger
hasta 8 9 centmetros de distancia.
b) Mediante prismas. Este estudio
puede hacerse de lejos (a 5 m), donde no
acta la acomodacin, y de cerca (a 35 cm),
actuando sta. Para ello, se le hace fijar un
objeto situado a la distancia adecuada y se va
pasando la escala de prismas, base horizontal,
delante de un ojo. El paciente ha de indicar
cuando ve doble el objeto presentado.

Las cifras normales son:

Convergencia de lejos
dioptras prismticas.

= 20-25

Convergencia de cerca
dioptras prismticas.

35-40

En casos funcionales o de poca

gravedad, el resto de la exploracin es
normal. En posicin primaria de mirada hay
ortotropa. La acomodacin y la miosis
inducida por la proximidad son normales.
Por el contrario, cuando la parlisis de
convergencia es desencadenada por lesiones
neurolgicas, se pueden detectar parlisis
conjugadas de verticalidad u otras
alteraciones propias de afectacin del
mesencfalo dorsal.

83
Etiologa

Diagnstico diferencial

La parlisis de la convergencia revela

casi siempre una lesin ubicada en la calota
mesenceflica, en su parte ms alta.

Importa hacerlo con la insuficiencia de

convergencia o astenopa de convergencia,
entidad que con frecuencia observamos en
clnica diaria y que podemos encontrarla en
individuos sin otros signos acompaantes y
cuya etiologa permanece desconocida.
En la insuficiencia de convergencia el
paciente presenta dificultad en la lectura que
le obliga a descansar, desdoblamiento de
imgenes en visin prxima, mayor facilidad
de lectura mirando lateralmente etc.
Suele acompaarse de exoforia. El
tratamiento mediante ejercicios ortpticos es
efectivo.
A
veces
la
insuficiencia
de
convergencia podemos verla ligada a la edad
y,
tambin,
secundaria
a
ciertas
enfermedades,
como
miopa
magna,
enfermedad de Basedow y distrofia
miotnica.

La causa ms frecuente de parlisis de

la convergencia es el traumatismo craneal, a
veces de importancia pequea. Es frecuente
encontrarla en el sndrome post-encefaltico.
Otras causas habituales son las enfermedades
desmielinizantes.

Es menos frecuente, aunque puede

verse, en procesos infecciosos agudos, como
gripe y difteria. Los tumores del rea de los
tubrculos cuadrigminos son causa para
provocarla, as como la enfermedad oclusiva
en el mesencfalo superior. La fatiga y la edad
sirven de desencadenante. De naturaleza
histrica tambin es posible.

Figura 42. Parlisis de la convergencia.

A) Posicin primaria de mirada. Ortoforia. Hay un ngulo Kappa positivo.
B) Ausencia de convergencia.

84
PARLISIS DE LA DIVERGENCIA
Rara y discutida enfermedad, no
admitida como entidad real por todos los
autores. Fue descrita por vez primera por Von
Graefe en 1864.

estudio de ducciones, de versiones y de la

alteracin sinrgica paraltica, comprobada
mediante video-oculografa, nos llevar a
aclarar el problema.
Siempre hay que descartar la
miastenia gravis con la prueba de la
neostigmina.

Clnica
Comienza con un cuadro brusco de
endotropa concomitante, aumentando en
visin lejana, si bien puede aparecer a partir
de 40 50 cm con diplopa homnima, que
remite en visin prxima. Las ducciones y
versiones son normales.
Con
una
clnica
de
estas
caractersticas tenemos al paciente con
normalidad motriz de cerca, que se
descompensa a la endotropa con diplopa
cuando se le pide que fije un test de lejos,
conservando en orden los movimientos
laterales manteniendo la correspondencia
motora. Es como si desde la normalidad de la
convergencia hubiera imposibilidad de llevar
los ojos al paralelismo de la posicin primaria
de mirada, donde el paciente se descompensa
en endotropa, expresada subjetivamente con
diplopa homnima.
Por lo dems, el estudio pupilar y la
acomodacin son normales.

Diagnstico diferencial
Por la brusquedad del comienzo se
piensa con frecuencia en el estrabismo agudo
del adulto. Sabemos que en el tipo
Bielschowsky suele tratarse de miopes, sobre
todo del sexo femenino psquicamente
inestables, que si bien al principio cursa con
diplopa de lejos y normalidad de cerca, al
pasar el tiempo se observa en todas las
distancias. En cuanto al tipo Franceschetti,
suele ser una descompensacin tras el test de
Marlow practicado por cualquier causa,
aunque aqu la diplopa se manifiesta de lejos
y cerca.
El segundo diagnstico, que puede
inducir a buscar la diferenciacin, es la
parlisis uni o bilateral del VI par, que con el

Etiologa
Las causas ms frecuentes son:
tumores cerebrales, esclerosis mltiple,
traumatismos
craneales,
encefalitis,
trastornos vasculares del tronco del encfalo
y
ciertas
intoxicaciones
(saturnismo,
alcohlica etc.). Se ha descrito en migraas
oftalmopljicas.

PARLISIS DE LA ACOMODACIN
Clnica
Su comienzo suele ser brusco,
afectando a los dos ojos al tiempo, aunque
puede cursar unilateral.
El primer sntoma que se detecta es
dificultad o imposibilidad de ver de cerca,
concretamente en la lectura. Es obvio, que
cuando este sntoma aparece en jvenes o
sobre un solo ojo, el diagnstico es ms fcil.
Si el problema es bilateral y aparece en
persona de ms de 60 aos, las dificultades
diagnsticas aumentan. De la misma manera,
las molestias sern diferentes segn la
ametropa previa del enfermo.
El segundo sntoma importante a
tener en cuenta es la micropsia. Los objetos
fijados por el paciente le parecen ms
pequeos. Esto es ms evidente si la parlisis
de acomodacin es unilateral (al comparar) y
cuando la enfermedad aparece bruscamente.

Etiologa
Procesos oculares
* Alteraciones congnitas del msculo ciliar.

85
* Traumatismos contusos del globo ocular. La
parlisis acomodativa suele acompaarse de
alteraciones pupilares, bien de tipo paraltico
(midriasis paraltica post-contusin) o por
rotura del borde libre de la pupila.
* Iridociclitis.
* Crisis aguda de glaucoma de ngulo cerrado.
* Instilacin de ciertos medicamentos
(atropina,
homatropina,
ciclopentolato,
escopolamina, tropicamida etc ).
Enfermedades generales
* Difteria. Es uno de los sntomas ms
frecuentes de esta enfermedad infecciosa,
que se da, normalmente, en poblacin
infantil. Es bilateral y aparece, por lo comn,
en cuadros graves de difteria. No suele
acompaarse de alteraciones pupilares.

* Botulismo. Suele asociarse a trastornos de la

pupila, e incluso a parlisis del III par.
* Encefalitis epidmica. Suele ser de los
sntomas ms precoces y frecuentes de esta
enfermedad.
Proceso
ordinariamente
bilateral, puede presentar alteraciones
pupilares, as como formar parte de una
oftalmoplejia en la que estara participando el
III par craneal.
Tambin podemos encontrar parlisis
de acomodacin en las encefalitis de las
fiebres eruptivas, como gripe, escarlatina,
sarampin, viruela, parotiditis etc.
* Sfilis. La parlisis acomodativa que
apreciamos tanto en la sfilis congnita como
adquirida suele ser unilateral.
* Polineuritis aguda idioptica.
* Medicamentos (atropina, antihistamnicos).

86

11.8.
OTRAS PARLISIS
MIASTENIA GRAVIS
En este proceso la autoinmunidad
tiene mucho que decir. De mecanismo
patognico desconocido, acta sobre la unin
neuromuscular siendo la musculatura ocular
extrnseca particularmente afectada o, al
menos, delatora de la enfermedad,
posiblemente
debido
a
la
precoz
sintomatologa que produce la prdida del
paralelismo ocular.
El proceso patolgico va ligado a
degradacin autoinmune por anticuerpos IgG
de los receptores de la acetilcolina a nivel de
la placa motora terminal neuromuscular.
Aunque la etiopatogenia de la agresin contra
estos receptores queda dentro del campo de
la hiptesis, sabemos que el papel del timo
tiene importancia relevante. Es bien conocido
que el 50% de los enfermos con timoma
padecen miastenia gravis.
El comienzo puede darse a cualquier
edad, pero es ms frecuente en mujeres por
debajo de 40 aos. En varones el comienzo
puede aparecer ms tarde. Existe, por otra
parte, la miastenia neonatal.
Desde el punto de vista clnico los
signos
oculares
son
particularmente
frecuentes (90%) y los primeros en aparecer
(70%). En mucho casos los nicos que
muestra el paciente, al menos durante tiempo
importante de la enfermedad. Con frecuencia,
la miastenia gravis termina generalizndose.
Los sntomas oculares ms frecuentes
son: blefaroptosis y oftalmoplejia, traducida
subjetivamente por diplopa. Es caracterstico
que los sntomas aumenten con el ejercicio y
la fatiga, disminuyendo la potencia de los
efectores musculares tras repeticin del
esfuerzo, por lo que el cuadro clnico suele
empeorar segn va transcurriendo el da
(Figura 43).

La blefaroptosis puede ser unilateral o

bilateral, y, normalmente, asimtrica. Este
signo ptsico aumenta tras mantener un rato
la mirada hacia arriba (test de Simpson),
despus de realizar movimientos repetidos de
mirada hacia arriba, y tambin se induce
haciendo mirar al enfermo una luz potente. La
ptosis palpebral adquirida, que aumenta con
el esfuerzo, es signo evocador de miastenia
gravis.
La oftalmoplejia puede revestir
formas muy variadas. A veces, se presenta
como parlisis aislada y, en otros casos,
simulando una parlisis supranuclear,
oftalmoplejia
internuclear
e
incluso
oftalmoplejia total, que nos puede hacer
confundir con la oftalmoplejia crnica
progresiva externa.
Desde el punto de vista general
podemos ver afectacin de la musculatura
facial, presentando el paciente facies
inexpresiva, y, tambin, alteracin de la
deglucin, masticacin, y de la musculatura
de los miembros, sobre todo superiores,
pudindose daar la musculatura respiratoria.
Existen formas limitadas a la regin
ocular y otras que continan generalizndose.
Con frecuencia, los casos que se mantienen
dos aos circunscritos a la primera forma
tienen muchas posibilidades de permanecer
as, e incluso con remisin espontnea.
El diagnstico se realiza mediante
inyeccin por va intravenosa de cloruro de
edrofonio (Tensiln), o neostigmina por va
intramuscular, comprobando la disminucin o
desaparicin de sntomas.
El
edrofonio
es
una
anticolinestenerasa
que
aumenta
la
acetilcolina en la placa neuromuscular. La
prueba con Tensiln consiste: Tras valorar la
alteracin de la musculatura culo-motora,
cargamos en la jeringa 1 ml (10 mg) de
edrofonio, y, despus de inyectar 0,3 mg de

87
atropina intravenosa para amortiguar los
efectos muscarnicos, inyectamos en vena
0,2 ml de edrofonio comprobando al cabo de
1 minuto la mejora de la musculatura ocular.
Si no vemos mejora inyectamos los 0,8 ml
restantes y volvemos a valorar la funcin
muscular en 2 3 minutos.
La prueba con neostigmina se practica
as: Tras inyectar 0,6 mg de atropina
intramuscular, inyectamos va intramuscular
1,5 mg de neostigmina, comprobando la
funcin de la musculatura ocular extrnseca al
cabo de 30-45 minutos. Esta prueba tiene la
ventaja de poder valorar durante mayor
tiempo al paciente.
La prueba con neostigmina es
recomendable en nios, si bien ante la
negatividad de sta se puede utilizar el test
con cloruro de edrofonio.
La electromiografa puede ayudar a
respaldar el diagnstico.
El tratamiento de la miastenia gravis
consiste en primer lugar en la utilizacin de
inhibidores
de
la
colinesterasa

Figura 43. Miastenia gravis.

(piridostigmina), con el fin aumentar la

acetilcolina til. Cuando este tratamiento no
es suficiente nos ayudaremos de la
inmunosupresin mediante corticoterapia,
que, a veces, hemos de mantener
indefinidamente con dosis pequeas y
controladas. Es preciso en casos graves y
generalizados, en los que se precisan dosis
altas de corticoides, recurrir a otros
inmunosupresores como la azatioprina. En
aquellos casos en que este tratamiento no
responde estar indicada la timectoma, con
resultados que pueden ser favorables sobre
todo en pacientes jvenes.
El seguimiento de esta enfermedad es
competencia del neurlogo aunque el
oftalmlogo puede colaborar valorando la
motilidad y mejorando la sintomatologa del
trastorno culo-motor, muy particularmente
cuando el proceso ha entrado en fase crnica.
El
tratamiento
es
quirrgico,
buscando corregir la desviacin. Est basado
en retroinserciones generosas en razn de la
fibrosis muscular acompaante.

88

OFTALMOPLEJIA
PROGRESIVA

EXTERNA

CRNICA

sndrome cerebeloso y elevacin de la tasa

proteica en el lquido cefalorraqudeo.

Hoy esta enfermedad se considera

como una miopata de presentacin familiar,
debido a trastornos de origen mitocondrial.
La enfermedad puede mostrarse a
cualquier
edad,
comenzando
con
blefaroptosis
asimtrica
precoz
y
oftalmoplejia progresiva, que suele iniciarse
con dificultad de elevacin de la mirada, y que
conduce, con el tiempo, a la inmovilidad
simtrica de los ojos. No existen trastornos
pupilares ni de acomodacin.
El estudio de la biopsia del msculo es
lo que puede conducir al diagnstico,
valorando anormalidad de las mitocondrias y
de las fibras musculares.
Existen formas generalizadas en las
que se va afectando la cintura escapular,
cintura pelviana, deglucin, fonacin, sistema
respiratorio y funcin cardiaca.
En lo que respecta al tratamiento,
existe gran indefensin al no responder a los
corticoides. El oftalmlogo puede colaborar
mediante
tratamiento
quirrgico
compensando ciertas desviaciones. Este
tratamiento est basado en retroinserciones
importantes, procurando evitar resecciones,
como en cualquier proceso en el que la
fibrosis muscular forma parte del cuadro
clnico ocular.

Sndrome culo- farngeo

Enfermedad hereditaria, que se inicia
entre los 45 y 65 aos. Cursa con miopata,
afectando a msculos de la faringe y porcin
superior del esfago. Se asocia a oftalmoplejia
y ptosis.

La oftalmoplejia externa crnica

progresiva
puede
presentar
ciertas
asociaciones, que definen los siguientes
sndromes:
Sndrome de Kearns-Sayre-Daroff
Tambin ligado a
alteracin de
naturaleza mitocondrial, se manifiesta como
una oftalmoplejia externa crnica progresiva
que comienza en la juventud. Se asocia a
retinopata pigmentaria.
Con frecuencia se une a trastornos de
la conduccin cardiaca, que obliga a
colocacin de marcapasos, y, tambin, a un

MIOSITIS ORBITARIA
Se trata de la inflamacin, de causa
desconocida, de uno o ms msculos de los
extrnsecos del globo ocular. La etiopatogenia
posiblemente sea de naturaleza autoinmune.
Se
presenta
con brusquedad,
acusndose dolor localizado en el ojo afecto,
que se exacerba al moverlo hacia
determinado campo. La diplopa es comn, a
veces solo presente en la direccin de accin
del msculo paralizado, mantenindose
normal en posicin primaria de mirada. En su
evolucin, si aumenta la inflamacin muscular
podemos ver aparecer tortcolis de
compensacin.
En polo anterior hay congestin
conjuntival a nivel de la insercin del msculo
patolgico. Puede presentar ligera proptosis.
En la exploracin se ve paresia del
msculo enfermo con diplopa en su campo
de accin.
El diagnstico lo aporta la RNM con
deteccin de engrosamiento fusiforme en
el/los msculos enfermos (Figura 44).
El diagnstico diferencial hay que
hacerlo con la miopata de origen tiroideo y
con el pseudotumor orbitario.
El tratamiento se realiza con
corticoides por va sistmica (1g por Kg de
peso).
Suele ser de buen pronstico (Figura
45), aunque pueden darse recidivas. En estos
casos puede ser til recurrir a radioterapia.

89

Figura 44. Miositis orbitaria.

A) Limitacin del recto lateral del ojo derecho. El movimiento de dextroversin cursa con dolor en este ojo.
B) La levoversin es normal. Se aprecia congestin conjuntival sobre el recto lateral del ojo derecho.
C) La RNM muestra con perfecta nitidez el engrosamiento fusiforme del msculo recto lateral del ojo derecho.
D) El video-oculgrafo revela la incongruencia paraltica, con disminucin de la amplitud en el trazado del ojo
derecho (superior-testigo, medio-ojo derecho, inferior-ojo izquierdo).

Figura 45. Miositis orbitaria (Fase de regresin).

Regresin del caso de la Figura 44 (a los dos meses). La RNM muestra la curacin de la miositis del recto lateral.
La clnica objetiva y subjetiva ha desaparecido.

90

ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
Enfermedad autoinmune multisistmica vinculada a autoanticuerpos especficos
de la glndula tiroides. Ms frecuente en
mujeres que en hombres, hace su comienzo,
normalmente, entre la tercera y cuarta
dcada de vida y cursa clnicamente con
bocio,
tirotoxicosis,
linfadenopata,
dermopata infiltrante (mixedema pretibial) y
oftalmopata edematosa infiltrante, si bien la
mayor parte de veces no existe el sndrome
completo.
El diagnstico est basado en la curva
de fijacin de yodo 131 por el cuerpo tiroides
y la escintigrafa tiroidea.
El tratamiento del componente
tirotxico de la enfermedad, realizado por el
internista, est basado esencialmente en
tiroidectoma subtotal, administracin de
yodo radiactivo y uso de drogas antitiroideas.
La oftalmopata de la enfermedad de
Graves-Basedow es, tambin, un proceso
autoinmune con presencia de linfocitos
timodependientes (linfocitos T) en el tejido
orbitario, que, al reaccionar con un antgeno
de la membrana celular tiroidea, dan lugar a
la produccin de inmunoglobulinas (TSI) con
capacidad para actuar sobre los fibroblastos y
la clula muscular. La primera alteracin
aparece en el intersticio muscular, desde
donde se extiende a la grasa orbitaria y
tejidos prximos a los msculos, teniendo
preferencia por el fondo orbitario, de ah el
riesgo de neuropata por compresin de las
estructuras vecinas.
La Asociacin Americana de la
Glndula
Tiroides
(American
Thyroid
Association), en 1969, clasific los signos
oftlmicos de esta entidad en 6 clases:
Clase 1.- Son los llamados signos
oftlmicos tirotxicos. No son especficos de
la enfermedad de Graves, sino que podemos
verlos en enfermos de tirotoxicosis de otras
causas, asocindose a otros signos como

temblor de dedos, nerviosismo e irritabilidad,

taquicardia, perdida de peso, insomnio y
sudoracin.
Los signos oculares ms caractersticos de
esta clase son:

Signo de Dalrymple (Figura 46)

Es
el
ms
frecuentemente
encontrado. Consiste en retraccin palpebral,
en especial del prpado superior, debido a
exceso de descarga adrenrgica por parte del
sistema simptico actuando sobre el msculo
de Mller, que hace mantener al paciente con
las hendiduras palpebrales muy ensanchadas,
permitiendo mostrar parte de la esclera por
encima del limbo superior. En el prpado
inferior ocurre un proceso parecido de
retraccin por accin del msculo tarsal
inferior. Durante la fijacin mantenida puede
aumentar
la
retraccin
palpebral,
constituyendo el signo de Kocher.
Tambin, podra intervenir en la
retraccin
palpebral
superior
la
hipercontraccin que mantiene el complejo
elevador del prpado-recto superior para
vencer el fenmeno de brida que supone la
fibrosis del recto inferior, si bien este efecto
secundario al proceso fibrtico-restrictivo
sera ms tardo. De esta manera, en la
supraversin la retraccin palpebral aumenta
expresando as el signo de Mean.

Signo de Stellwag
Es disminucin del parpadeo. A estos
enfermos les confiere una mirada muy
caracterstica.

Signo de von Graefe

En la infraversin el prpado superior
sigue con retraso al globo ocular. A veces
ocurre que este descenso se realiza de forma
espasmdica constituyendo el signo de
Boston.

Signo de Grifford
Dificultad de poder evertir el prpado
superior.

91

Signo de Jellinek
Se traduce por aumento de
pigmentacin en la piel del prpado superior.
De estos signos, el ms importante es
el signo de Dalrymple, que puede mejorar con
tratamiento de la tirotoxicosis. En caso de que
esta retraccin fuera muy importante, puede
utilizarse el propanolol en dosis de 15 a 40 mg
cada 6 horas. Hay que recurrir a la ciruga
cuando existe fibrosis del elevador del
prpado.
Clase 2.- Se manifiesta por infiltracin
de los tejidos blandos con edema palpebral y
qumosis conjuntival. Se origina por
extensin hacia adelante del edema
inflamatorio orbitario, y por alteracin del
retorno venoso.
La infiltracin edematosa de prpados
y conjuntiva puede mejorarse mediante
diurticos y tratamiento con corticoides. Se
procurar evitar la congestin venosa en la
posicin de decbito nocturna, procurando
hacer dormir al paciente con la cabeza lo ms
elevada posible.
Clase 3.- Corresponde a la proptosis.
Es debida al aumento de masa tisular orbitaria
secundario a edema e infiltracin linfocitaria,
que provoca protrusin axial del globo ocular.
Puede ser uni o bilateral y, en este caso,
simtrica o asimtrica. (Figura 46)
La proptosis se mide mediante
exoftalmometra, siendo patolgicos los
valores por encima de 21 mm. Tiene gran
importancia la asimetra por encima de 2 mm.
Este signo es causa de dificultad para
cerrar los prpados, pudiendo ocasionar
lceras corneales la exposicin del polo
anterior del ojo.
El tratamiento de la proptosis se har
con corticoides, aunque su efecto es relativo y
muy variable. Tambin puede ensayarse la
radioterapia
local
por
su
accin
inmunosupresiva, que aporta mejores
resultados. No obstante, a veces se impone la
descompresin orbitaria.

Clase 4.- En clnica apreciamos

alteracin de los msculos culo-motores,
cuyo estudio y valoracin se realiza mediante
TAC y RNM. El proceso se inicia con edema
inflamatorio (miositis), que da lugar a
agrandamiento muscular, siendo ste el nico
signo que, a veces, presenta la enfermedad.
Puede evidenciarse la oftalmopata en
ausencia de signos clnicos de enfermedad
tiroidea, con una bioqumica que no nos lleva
al diagnstico de disfuncin de la glndula
tiroides. Conforme va pasando tiempo
aparece fibrosis, terminando el proceso con
un msculo inextensible y falto de elasticidad,
que constituye una autntica brida que
dificulta el movimiento de su antagonista
homolateral. (Figura 46)
Con las alteraciones culo-motoras de
la enfermedad de Graves-Basedow, sin temor
a equivocacin, se puede considerar que
estamos frente a un sndrome restrictivo, en
el que la enfermedad de la fibra muscular es
consecuencia de la miositis. Pedimos escusa si
por motivos de orden y organizacin la
ubicamos en este captulo.
El msculo ms frecuentemente
afectado es el recto inferior (60%), seguido
del recto medio (25%), y menos frecuente el
recto superior y el lateral.
El proceso es, con mayor frecuencia,
bilateral asimtrico. Con la afectacin del
recto inferior, cuando es unilateral,
encontramos hipotropa en posicin primaria
de mirada con limitacin de elevacin de este
ojo, que puede simular parlisis del recto
superior. Cuando el cuadro es bilateral, el
paciente puede presentar tortcolis vertical
con elevacin del mentn. El test de duccin
pasiva de Wolf es positivo, presentando
imposibilidad de llevar el ojo a la
supraduccin con la pinza. En este
movimiento de elevacin podemos apreciar
aumento de la PIO por compresin sobre el
globo ocular del msculo fibrosado (signo de
Braley).
Cuando el msculo enfermo es el
recto medio, lo que se ve es dificultad para
llevar el ojo a la abduccin, que tampoco ser
posible mediante el test de duccin pasiva, y

92
que aparenta parlisis de VI par. Es frecuente
la participacin de varios msculos en el
proceso.
Segn Emmanuel Alain Cabanis
(1996), el diagnstico diferencial de la
afectacin muscular por enfermedad de
Graves-Basedow con relacin a la miositis
orbitaria se hace mediante diagnstico por la
imagen, en base a que en la enfermedad de
Graves-Basedow el aumento del dimetro de
los msculos es regular, la insercin tendinosa
se encuentra respetada y varios msculos
suelen alterarse, en tanto que en la miositis
inflamatoria el aumento del dimetro de los
msculos es irregular, la insercin tendinosa
est afectada y es proceso monomuscular.
La oftalmopata infiltrante con
participacin de la musculatura culo-motora
sigue una evolucin crnica, con remisiones y
recrudecimiento
de
la
enfermedad,
terminando en cuadro fibrtico con msculos
totalmente inextensibles.
Durante la fase inflamatoria aguda de
la musculatura ocular, administramos
corticoides en razn de 1g por kg de peso
durante un mes, para, a partir de este
momento, iniciar la reduccin progresiva, con
mejora a veces de la motilidad.
Concluida la fase aguda puede
intentarse combatir la diplopa con prismas.
Asimismo, pasada la fase de actividad
inmunolgica, si hay diplopa en posicin
primaria de mirada puede realizarse
tratamiento quirrgico. Es aconsejable
esperar seis meses de estabilizacin antes de
iniciar la terapia activa.
Los mejores procedimientos del
momento actual son: la video-oculografa y la
resonancia
nuclear
magntica.
Otros
procedimientos como el cristal rojo (1854), el
cover-test y prismas (1948) o la pantalla de
Lancaster (1909) deberamos mentalizarnos
que son de otra poca.
La intervencin quirrgica debe
hacerse transcurridos seis meses de la fase
activa. Siempre que sea posible con anestesia
general.
El
test
de
duccin
pasiva
intraoperatoria debe presidir todo nuestro
trabajo quirrgico.

Cuando hay hipotropa por fibrosis del

recto inferior se practicar, si es posible,
retroinsercin de 5 mm de este msculo. Se
puede hacer algo ms importante (6-7 mm),
pero, en este caso, para evitar la blefaroptosis
del prpado inferior con ensanchamiento
antiesttico de la hendidura palpebral, se
procurar realizar cuidadosa diseccin de la
unin fascial del recto inferior con el
ligamento de Lockwood. A veces, hay que
completarlo con retroinsercin de los
elevadores del otro ojo. Creemos que deben
evitarse las intervenciones de reseccin de los
antagonistas homolaterales.
La retroinsercin del recto medio es la
tcnica a aplicar ante una endotropa con
fibrosis de este msculo. No debe
sobrepasarse la cantidad de 6-7 mm.
Alan Scott (1981) propone la
utilizacin de suturas ajustables. Otros
autores no han encontrado beneficio en ello
Clase 5.- Proptosis y retraccin
palpebral dan lugar a dificultad para cerrar los
prpados, que unido a imposibilidad de llevar
a cabo el signo de Bell durante el sueo
ocasiona exagerada exposicin del polo
anterior del ojo, que es causa de ulceraciones
corneales.
Emplearemos lgrimas artificiales, y
ante queratitis por desecacin se ocluir el
ojo administrando pomada antibitica.
Clase 6.- Se corresponde con la
neuritis ptica, signo no frecuente pero muy
grave. Cursa oftalmoscpicamente con
hiperemia y borrosidad de los bordes
papilares, que puede llegar a verdadero
edema de papila, aunque, a veces, hay
manifestacin de neuritis ptica con papila
normal.
El
cuadro
se
acompaa,
subjetivamente, de visin borrosa y
alteraciones campimtricas muy variadas.
La neuropata ptica se cree que es de
tipo compresivo por la masa muscular y la
grasa a nivel del vrtice orbitario. Se ha
comprobado la relacin que existe entre la
participacin muscular y la afectacin del
nervio ptico. Sin embargo, no hay relacin
entre sta y la exoftalma.

93
Esta neuropata puede evolucionar a
ceguera.
Pueden utilizarse corticoides, pero la
mejora que se experimenta deja de ser tal al
suprimirlos. Hay autores que apoyan el

tratamiento mediante radioterapia.

Ante la falta de mejora con estos
procedimientos conservadores es preciso
actuar
quirrgicamente
mediante
descompresin orbitaria.

Figura 46. Oftalmopatas distiroideas.

A) Exoftalma y retraccin palpebral.
B) Severa hipotropa del ojo izquierdo en posicin primaria de mirada.
C) Importante limitacin de la elevacin del ojo derecho.
D) Endotropa del ojo derecho en posicin primaria de mirada.

DISTROFIA MIOTNICA DE STEINERT

La distrofia miotnica de Steinert
(1909) es enfermedad familiar. Ms frecuente
en varones, y de transmisin autosmica
dominante. Suele anunciarse entre los 10 y 30
aos. Cursa con progresiva debilidad de los
msculos faciales, de la cintura escapular y,
tambin, de los brazos y piernas.
La progresiva atrofia muscular facial,
con blefaroptosis y cada de la mandbula,
confiere a estos enfermos una expresin
caracterstica denominada facies mioptica.

A esta atrofia muscular le acompaa

el cuadro miotnico. Paradjicamente
consiste en que a la contraccin dbil del
msculo atrfico se asocia otra, prolongada,
del mismo, cuando cesa en la contraccin
voluntaria. Ello conduce a un retraso de
relajacin despus de la contractura inicial.
As pues, atrofia muscular y miotona
son la expresin ms viva de la enfermedad
que nos ocupa.
Se describe su asociacin a retraso
mental (40%), calvicie prematura sobre todo
en varones, arritmias y defectos de la

94
conduccin en el corazn, hipoventilacin
alveolar
en
pulmones,
disfagia,
hipogonadismo y prdida de la libido.

Sntomas oculares
Es frecuente la blefaroptosis, por lo
comn moderada, y alteraciones de la
musculatura ocular extrnseca muy leves, que
pueden
detectarse
solo
mediante
electromiografa,
video-oculografa
y
electrooculografa.
Otros
sntomas
oculares
son:
hiposecrecin lagrimal, catarata pulverulenta
policrmica, hipotona ocular, atrofia de iris y
signos pupilares que recuerdan la pupilotona,
alteraciones a nivel del epitelio pigmentario
de la mcula y perifricas que no suelen
disminuir
la
visin,
y
alteraciones
electrorretinogrficas con disminucin de la
onda b.

PARLISIS CULO-MOTORAS RECIDIVANTES

Y DOLOROSAS
Existen una serie de enfermedades
que cursan con parlisis culo-motoras
recidivantes. Entre ellas podemos citar, por su
frecuencia, la diabetes y la esclerosis mltiple.
La diabetes puede dar lugar a parlisis
de los tres pares craneales, siendo en orden
de frecuencia el III, el VI y, ms raramente, el
IV par. Pueden acompaarse de dolor. Por lo
comn su regresin es espontnea, si bien
pueden darse recidivas.
La esclerosis mltiple puede ser
responsable de parlisis aisladas del III y del VI
par, pero no es lo habitual. Son ms
frecuentes otros desequilibrios culo-motores
como el nistagmo pendular o la skew
deviation, aunque la alteracin ms
especfica, que llega casi a ser patognomnica
cuando es bilateral, corresponde a la
oftalmoplejia internuclear. Tambin se puede
presentar de forma recidivante.
La migraa oftalmopljica cursa con
dolor de cabeza de gran intensidad,
acompaado de paresia o parlisis de alguno

de los pares craneales que comandan la

musculatura ocular extrnseca, siendo los
pares craneales ms afectados el III par y con
menos frecuencia el VI. La parlisis puede
durar das. Es proceso recidivante.
Se da con asiduidad en nios y suele
haber componente hereditario.
El Sndrome de Tolosa-Hunt es,
tambin, una oftalmoplejia recidivante,
unilateral, por lo comn del III par craneal,
con respeto de la motilidad intrnseca, y otras
veces del VI, de aparicin brusca,
acompandose de dolor intenso de cabeza o
regin periorbitaria de tipo jaquecoso. A
diferencia de la migraa oftalmopljica, es
ms frecuente en el adulto.
Se acompaa de hipoestesia corneal y
cutnea de la rama oftlmica del trigmino, y
ligera exoftalma. Puede encontrarse elevada
la velocidad de sedimentacin.
La naturaleza del sndrome es debida
a inflamacin del seno cavernoso.
Espontneamente regresa en unas
semanas, aunque responde bien al
tratamiento con corticoides.
Otras entidades como el sndrome de
Fisher (oftalmoplejia, ataxia cerebelosa y
arreflexia
tendinosa
difusa),
polirradiculoneuritis crnicas recurrentes, y
ciertos mucoceles de los senos etmoidales
y esfenoidales, son susceptibles de cursar
con parlisis culo-motoras recurrentes.

PARLISIS IATROGNICAS
Diversos
y
muy
variados
medicamentos, actuando a nivel central,
perifrico o incluso muscular, pueden ser
responsables del desequilibrio de la motilidad
ocular traducido en diplopa, alteraciones de
la tonicidad ocular o trastornos de la
convergencia y de acomodacin.
As podemos citar:
A) Medicamentos que actan sobre el
Sistema Nervioso Central.
- Ansiolticos: Benzodiacepinas.

95
- Antidepresivos: Doxepina.
- Antiepilpticos: Carbamazepina.
Phenitoina.
- Barbitricos: Phenobarbital.
- Psicoestimulantes: Anfetaminas.
- Sedantes: Meprobamato.
Barbitricos.
- Antipsicticos: Fenotiazinas.
Lithium.
- Analgsicos: Morfina.
Pentazocina.
- Drogas de consumo: Cocaina.
Metadona.
Haship.
Marihuana.
Alcohol.
Tabaco.
B) Medicamentos empleados en
tratamiento cardio-vascular.
- Betabloqueantes.
- Aprindina.
- Mexiletina.
- Quinidina.
C) Antibiticos, antivricos y antimicticos.
- Estreptomicina.
- Tetraciclina.

- Aminoglucsidos.
- Macrlidos.
- Isoniazina.
- Interferon.
- Citarabina.
- Anfotericina B.
D) Medicamentos empleados en
cancerologa.
- Citarabina.
- Viblastina.
- Vincristina.
- Procarbazina.
- 5-Fluorouracilo.
- Interleukina.
- Carmustina.

E) Otros medicamentos y productos.

- Cloroquina y antipaldicos de sntesis.
- Ketamina.
- Dixido de carbono.
- Tricloroetileno.
- Penicilamina.
- Toxina botulnica.
- Arsnico, plomo, mercurio, sulfuro de
carbono.
- Insecticidas organofosfatados.

96

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