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Contactología Aplicada

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Contactologa aplicada 1.

REQUISITOS DE UNA ADAPTACION DE LENTES Todo segmento anterior tiene que estar integro y con eso todas sus estructuras que lo componen. Aperturas de las glndulas de Meibomio La topografa de la cornea No siempre se usan las LC para corregir las ametropias, sino que tambin se utilizan para los queratoconos que son degeneraciones progresivas de la cornea. PROCESOS DE LA ADAPTACION: ENTREVISTA: averiguar el mantenimiento del usuario en las LC y tambin para ganar confianza. HISTORIAL CLINICO DEL PACIENTE: alergias, enfermedades oculares y sistmicas, diabetes, operaciones, consumicin de frmacos, hipertensin, fotofobia, enfermedades hereditarias, etc. INFORMACION: distintas estrategias para mejorar su calidad visual EVALUACIONES: se tiene que saber si los tejidos estn sanos o no, mejor que un oftalmlogo. SEGMENTO ANTERIOR / SEGMENTO POSTERIOR MEDIDAS OCULARES / TOPOGRAFIA / Rx / VB PROGNOSIS DE UNA ADAPTACION: MOTIVACION / AMETROPIAS BINOCULARIDAD / CONDICIONES OCULARES TECNICAS DE ADAPTACION: SELECCIN DE LENTES CONDICIONES INSTRUCCIONES REVISIONES: cada 6 meses para la comprobacin. 2. CLASES DE LENTES DE CONTACTO Todos los materiales de las LC son biocompatibles Marcas de las astigmticas

La geometra asfrica es para eliminar la distorsin EFECTOS OPTICOS DE LAS LC: Modifica o reemplaza la potencia del ojo, por lo tanto la imagen es ms ntida que con las gafas. Las LC neutralizan todo el astigmatismo corneal que exista, entonces cuando la zona de contacto de la LC con la cornea es irregular (con forma de isla) es porque el paciente esta operado. Las LC tambin alteran el campo visual hacindolo mayor que el de las gafas. Las aberraciones con LC son insignificantes. ! VENTAJAS DE LAS RPG (Rgidas Permeables a los Gases): Mas estticas Visin mas estable que las de hidrogel (LCH) Neutralizan astigmatismos irregulares Se pueden adaptar con un TRL de hasta 3 (normal 10) Duran mas que las LCH No producen alteraciones fisiolgicas oculares (0'1 %) La LC es una tcnica reversible no como la ciruga refractiva en la cual pueden quedar opacidades ! DESVENTAJAS DE LAS RPG: Humectabilidad Depsitos Flexibilidad Distorsin Abrasiones Continuidad Deportes La silicona tiene una peor humectabilidad, tiene un ngulo de contacto mayor a 90.

El PMMA tiene un ngulo de contacto (H) de 60. El ngulo de humectabilidad depende de que tipo de monmero entre en la composicin del polmero. La humectabilidad depende tambin de cmo se haya torneado el taco de polmero para formar la lente; ste est formado por monmeros que dan rigidez a la lente y tambin por materiales que mejoran la humectabilidad. Al tallar la lente pueden variar sus parmetros, que se vuelva hidrfoba y que de sensacin de cuerpo extrao (CE). Otra desventaja es que se engrasan, se pone mucina en los bordes de la lente. Las protenas (lisozima entre otras) pueden producir CPG (conjuntivitis papilar gigante) como reaccin alrgica con lo que hay que indicar al paciente el mejor modo de limpieza de las LC porque adems se pueden deformar las lentes.

La distorsin de las lentes puede producir una baja calidad de visin y daar la cornea. Las abrasiones tambin pueden ser a causa de una mala fabricacin de la LC. Si se dejan de usar las LC durante un tiempo luego habr que volver a adaptarse a su uso gradualmente. Con un golpe seco las LC RGP se pueden caer del ojo, RAZONES PARA USAR LC: Esttica Progresivas por la edad Por anisometropias Por astigmatismos irregulares causados por queratocono, queratoglobo, degeneracin, ulcera o ciruga refractiva. Reduccin de la miopa (LC de geometra inversa) ortoqueratologia, terapia corneal refractiva. Patologas oculares (teraputicas) Para CxRx PROCEDIMIENTOS CLINICOS: ADAPTACION DE RPG ESFERICAS. Evaluaciones: OCULAR: Biomicroscopia, tonometra, oftalmoscopia, otro. VISUAL: Rx ocular, binocularidad, AV PARAMETROS OCULARES: Cornea, pupila, parpados ! BIOMICROSCOPIA OCULAR Tcnica objetiva para descartar cualquier patologa para remitir al oftalmlogo. Con la utilizacin de fluorescena realizamos el TRL (tiempo de ruptura lagrimal) y si observamos que es inferior a 10 el paciente no podr usar LCH. Si es inferior a 7 tampoco podr utilizar RPG. La crnea debe de ser completamente transparente y sin opacidades, si existen se deben anotar. Debemos examinar las papilas del prpado superior, y no deberamos ver ninguna hinchazn de prpado o papilas. Puede haber pigmentos en la cmara anterior a causa del tabaco, etc. que si se desprenden pueden ir hacia el humor acuoso y de esta manera aumentar la PIO (presin intraocular) por lo que deberemos realizar una tonometra cuando los observemos ya que pueden producir glaucoma. Tambin debemos mirar si las superficies son totalmente cristalinas, sin opacidades, ya que puede haber cataratas. EXPLORACIN OBJETIVA. Principios bsicos: Instrumental: Sistema de observacin: estereomicroscopio Sistema de iluminacin: lmpara de hendidura (S Khler) Relaciones pticas: Aumento y campo angular tienen relacin inversa 3

Aumento y luminosidad relacin inversa Ms aumento => Menos campo y menos iluminacin. TIPOS DE ILUMINACIN: DIFUSA DISPERSIN ESCLERAL FOCAL DIRECTA PARALELEPPEDO DE VOGT SECCIN PTICA HAZ CNICO RETROILUMINACIN DIRECTA INDIRECTA INDIRECTA REFLEXIN ESPECULAR TANGENCIAL ILUMINACIN DIFUSA Abriendo todo el haz de luz y poniendo un difusor. La luz se dispersa y los rayos no se enfocan en las estructuras oculares. Angulo de 45 con el sistema de observacin perpendicular a la estructura ocular y empezamos la exploracin con el menor aumento para subirlo despus. Se debe hacer un reconocimiento general del segmento externo: piel, parpados superior e inferior, pestaas, bordes, puntos lagrimales, repliegue semilunar, carncula, cantos, conjuntiva, pelcula lagrimal, cornea, pupila e iris. La iluminacin difusa es ideal para ver el centrado y humectacin de las LC. La lente RPG deber descender al cerrar el ojo, al abrirlo subir y al estar abierto puede realizar un desplazamiento hacia debajo de unos 2 o 3 mm, puede quedarse quieta o un poco desplazada hacia arriba. Un movimiento excesivo seria anormal. En las LCH la observacin del movimiento y centrado se realiza en PPM (posicin primaria de mirada) y en supraversin. El movimiento de las lentes no debe ser mayor de 1 o 2 mm. El borde de la LC no debe caer sobre el limbo sino por fuera de ste. Las LCH son molestas si el borde esta mal fabricado. Cuando una LC tiene depsitos observamos que al parpadear se desplazan con la LC. El TRL de las RPG tambin se puede determinar con este tipo de iluminacin. Deben pasar por lo menos 3 antes de ver la ruptura lagrimal. La humectacin de la lente tambin es importante dado que si la lgrima es inestable y no humecta bien no se podr adaptar la LC. La capa lipdica y su volumen tambin son visibles, pero no la capa acuosa ni la mucnica. Si la capa lipdica es muy gruesa las LC se engrasan con facilidad y se producen mas depsitos. Se pueden observar las abrasiones en forma de puntos que no producen sntomas. Tambin podemos observar las aberturas de las glndulas de Meibomio las cuales no deben estar taponadas ya que crearan una disfuncin de la capa lipidica de la lagrima volvindola inestable. Con la iluminacin difusa podemos hacer un reconocimiento general, una adaptacin de RPG y LCH, 4

observar los depsitos de las lentes y su humectabilidad, la humectabilidad del epitelio corneal, un estudio de la pelcula lagrimal, las anomalas del segmento anterior y las anomalas de los parpados. En las pestaas hay las glndulas de Zeiss y las Moll. Puede haber puntitos blancos en la pelcula lagrimal que son pequeos corpsculos. La carncula esta formada por glndulas atrofiadas. La papila tiene una arteriola central, y el folculo tiene vasos en la periferia. En la conjuntiva normal no debe haber eosinfilos. DISPERSIN ESCLERAL La dispersin escleral se realiza con los mnimos aumentos y luz alta. El ancho de la franja es de 2 a 4 mm y el sistema de iluminacin se coloca perpendicular a la crnea. La utilizamos para comprobar la transparencia de la crnea cuando ha sido traumatizada. Los traumas pueden producir opacidades por edema, que si afectan a la zona central se ver con la dispersin escleral. Alrededor de la cornea podemos observar con esta iluminacin un halo amarillonaranja. La crnea debe verse transparente, pero si hay edema se vera grisceoblanquecina. Las erosiones en la crnea se pueden ver un poco ms blanquecinas. Tambin podemos ver leucomas en los casos de distrofias de la cornea a nivel de estroma. Tambin se puede ver la perdida de transparencia en el borde de la crnea (halo senil) a causa de la deposicin de colesterol. Los bordes de las LCH se ven mejor con esta iluminacin ya que tienen un ligero brillo y los depsitos tambin son visibles. La microvascularizacin general es visible con este tipo de iluminacin y vemos que los vasos forman una arcada en el limbo y as combaten todo tipo de trauma en la cornea. Estos vasos nutren la cornea perifrica invadindola 1'5 mm, pero debajo del parpado pueden penetrar mas provocando as un edema fisiolgico. Resumen: Perdida de la transparencia corneal Edema corneal central (superior al 7%) Abrasiones, opacidades y pigmentos. Distrofias y degeneraciones Comprobacin de la transparencia de las RGP Bordes de las LCH Microvascularizacin corneal general Depsitos sobre las lentes ILUMINACION FOCAL DIRECTA PARALELEPPEDO DE VOGT El sistema de observacin va directamente delante de la cornea, en perpendicular, y el sistema de iluminacin a 45 con una franja de 3 o 4 mm. La luz entra y se refracta desde la segunda cara de la cornea hacia fuera coincidiendo la franja con el sistema de observacin.

A veces se ven filamentos blancos que son los nervios de la cornea, de los cuales se dice que son hipertrficos. Es normal que se vean.

Nervios corneales: una abrasin sucede en las clulas superficiales, en cambio una erosin afecta a las ms internas.

Tambin se pueden ver opacidades, si estas son muy pequeas se llaman nbulas, si son un poco mas grandes mculas y a las mas grandes leucomas. La abrasin se puede ver con luz blanca y con o sin fluorescena. Las erosiones son mucho mas profundas y mas blanquecinas, se pueden ver en distrofias de la membrana basal de la cornea y son muy dolorosas con lo que pondremos una LCH teraputica. Queratitis superficial punteada o punctata (QSP): inflamacin de las primeras capas del epitelio corneal. Lesiones pequeas (con fluorescena). Depsitos pigmentarios: pueden ser de plata, de hierro (ferritina), de cobre, de oro y si son depsitos de sangre se llaman hemosiderina. Se ven en pacientes que toman frmacos, en pacientes operados de LASIK (por la composicin de la lgrima) y en las queratotomas radiales. La llamada pigmentacin de HUDSONSTHLI 6

son franjas horizontales formadas por depsitos de ferritina procedentes de la lgrima. Con un paraleleppedo mas pequeo se ven los vasos de la periferia corneal de los cuales la cornea saca su nutricin. Cuando tenemos un edema epitelial el paraleleppedo se vera mas blanquecino y opaco. No tendr brillo. Si se ven rayas onduladas son pliegues corneales. Se ve ms oscuro y el haz de luz no es brillante. Esto se ve cuando el edema sobrepasa el 12 %. Afecta a la parte profunda del estroma. En la cornea tambin se pueden ver los infiltrados por lentes de contacto los cuales se aprecian como copitos de nieve granulados y cuando se ven mas difuminados es que son mas internos. Son signos de infeccin formados por leucocitos (polimorfonucleados, PMN). Hay que son activos y hay que no. Esto se ve con la fluorescena sdica: si tie es activo. Los leucocitos son clulas inflamatorias. Cuando son infecciones se pueden producir en el centro o en la periferia, pero si es por LC se forman en la periferia. La conjuntivitis vrica o epidmica tambin puede producirlo. Resumen: Superficies de la cornea Nervios corneales Irregularidad de la superficie corneal anterior (SCA) Mosaico endotelial Opacidades, abrasiones, erosiones corneales y QSP Depsitos pigmentarios y sanguneos Estras y pliegues corneales Edemas epiteliales Infiltrados corneales Superficie de las lentes (se usa poco). SECCIN PTICA Reducimos la franja a menos de 1 mm, entonces los puntos A y D se juntan, al igual que B y C. Acercamos el sistema de observacin hasta que aparezca el filamento de iluminacin, que es cuando se ve mejor. La franja se tiene que ver ntida. Tambin se tiene que ver la lgrima al parpadear, la capa de Bowman, el estroma y el endotelio con su membrana basal.

Se puede producir un edema en la cornea donde hay clulas (epitelio, estroma y endotelio) pero no en las membranas de Bowman o Descemet. La pelcula lagrimal precorneal es brillante y se ve siempre despus de cada parpadeo. Se utiliza para ver 7

diferencias (variedades) de espesor o prdida del tejido corneal.

Con la seccin ptica se pueden ver las perforaciones que se hacen con el bistur en la ciruga ocular y se ven de un color blanquecino.

Para medir el espesor corneal necesitamos un paqumetro que se acopla al sistema de observacin. Las LC deben adaptarse ligeramente planas del orden de unos 0'10 mm del radio mas cerrado de la cornea. De ese modo se consigue una buena pelcula lagrimal posterior (PLP) entre la superficie posterior de la lente (SPL) y la superficie corneal anterior (SCA).

Tambin sirve para la adaptacin de las LCH y determinar si hay un buen intercambio de lgrima al parpadear el cual es de un 20 % en las RPG y de 1 % en las LCH. Se observa con seccin ptica mirando la imagen de Purkinje, vindose 3 reflejos blanquecinos y se ven inmediatamente despus del parpadeo. Si no hay intercambio lagrimal significa que se acumulan lpidos, mala lagrima y se ven reflejos de colores.

Se puede estimar la profundidad de la cmara anterior mediante el mtodo de Van Herrick. Con seccin ptica y un ngulo de 6070, se proyecta a 12 mm del limbo la luz, y se mira el espacio entre la franja del iris y la seccin. La anchura ha de ser el doble del ancho de la franja de luz proyectada en crnea aproximadamente. Es un mtodo cualitativo de estimacin. Resumen: Edemas corneales que afectan a las 3 capas Pelcula lagrimal precorneal Capas corneales Variaciones del espesor y distorsin de la cornea Profundidad de lesiones corneales Espesor corneal PLP entre SPL y SCA Menisco lagrimal debajo del borde de la RPG Intercambio lagrimal en lentes hidroflicas Profundidad cmara anterior (tcnica de Van Herrick) Otras aplicaciones HAZ CNICO El fenmeno de Tyndall sirve para ver el humor acuoso. Para ello abrimos todo el haz y lo hacemos pequeo y circular. Enfocamos primero la cornea y veremos una porcin circular de la cornea utilizando un ngulo de 25. Despus enfocamos el cristalino moviendo hacia delante todo el sistema de observacin y una vez enfocado retrocederemos hasta la mitad del recorrido. As enfocamos el humor acuoso. Si cuando enfocamos el humor acuoso no se ve nada, es que esta sano. Por el contrario, si vemos puntitos blancos flotando son clulas inflamatorias (leucocitos, neutrfilos, eosinfilos y/o basfilos) y si son puntitos amarillos son pigmentos del iris que se han desprendido. Resumen: Turbidez del humor acuoso 9

Clulas blancas Clulas rojas Pigmentos del iris Restos de cristalino o vtreo en CxRx RETROILUMINACION El haz de luz se refracta hacia el iris, cristalino o retina, se refleja otra vez hacia la cornea y se refracta de nuevo al aire. Iluminamos la cornea desde atrs con un haz de 2 o 3 mm para ver anomalas.

La iluminacin indirecta es diferente a la retroiluminacin ya que en la retroiluminacin no se rompe el paralaje. Iluminamos la zona a observar desde 60 y se mira de forma directa. El edema tiene un aspecto como de hierro golpeado, efecto Martel. Para ver el edema generalizado de la cornea solo puede hacerse con este tipo de iluminacin. Cuando hay una vascularizacin por trauma mecnico provocando un aumento de las dioptras se puede adaptar una lente RPG para mejorar la AV. La vascularizacin puede ser provocada por una ulcera, por trauma mecnico La neovascularizacin es cuando se vuelven a llenar los vasos. Las LCH empeoran la vascularizacin corneal. Podemos ver rupturas en la membrana de Descemet producidas por glaucoma, a causa de la elevada presin. Las vacuolas corneales se ven con la retroiluminacin marginal de Graves. Estas tienen ndice de refraccin menor que la cornea, tiene una mitad clara y la otra mitad oscura al mismo lado que la pupila. La vacuola hace de lente negativa. A consecuencia de edema se encuentran en el epitelio corneal, entre clulas. En el endotelio no hay bullas, solo en el epitelio. La Queratopata Bullosa es muy dolorosa y el dolor desaparece con una LCH teraputica. Con retroiluminacin y en el borde de la pupila, enfocando del endotelio se pueden ver depresiones llamadas gutatas, que son excrecencias de Descemet y van hacia la cmara anterior. Las gutatas se rompen, forman microquistes y pueden llegar a formar las bullas, las cuales al parpadear estallan y revientan produciendo mucho dolor. Los microquistes son ms pequeos e irregulares que las vacuolas. Aqu la mitad oscura se ve al otro lado de la porcin pupilar llena de material necrtico con ndice mayor que el de la cornea haciendo as de lente positiva, por lo que se ve al revs, la sombra esta en el lado iluminado. Las vesculas o burbujas se forman debajo de la LC que ha quedado cerrada, dando presin al epitelio produciendo trauma a las clulas epiteliales. Las burbujas tienen como un ncleo negro. Tambin podemos ver pigmentos denominados precipitados queraticos que se adhieren a la superficie posterior de la cornea. 10

El Huso de Kruquemberg son precipitados que tienen forma de huso, que se ven encima de la pupila, y que estn asociados al glaucoma, por lo que ser recomendable medir la presin intraocular (PIO) cuando los veamos. RETROILUMINACION II Dirigimos la luz hacia la cara anterior del cristalino con un ngulo de 50. Con ello observamos la vascularizacin de la cornea causada por LCH por un uso excesivamente prolongado. Las lentes de 55 % de contenido hdrico no son suficiente para la oxigenacin de la cornea. RETROILUMINACION III Se consigue iluminar la cornea y observamos que sta est toda roja, con un ngulo de 5 la luz se refleja en retina, y se requiere pupila dilatada. Se observan los tejidos intraoculares. La cornea se ve normal, en la lagrima flotan corpsculos y se ven opacidades en lo rojo que son cataratas. RETROILUMINACION INDIRECTA Cambiamos el ngulo del sistema de observacin y no enfocamos en el paraleleppedo ni rompemos el paralaje. Si enfocamos bien podemos ver un leucoma que es como un panal de abejas, se ve en el fondo oscuro, encima de la pupila. Es un leucoma por Queratotomia Fotorefractiva (QFR). En esta iluminacin no enfocamos encima de lo iluminado sino entre este y el paraleleppedo. Tambin podemos observar depsitos sobre las lentes, tanto en RPG como en LCH. Adems se observan los depsitos de calcio de un color negro, pero dependiendo del ngulo de iluminacin tienen un reborde blanquecino, con lo que se puede confundir con depsitos de protenas. Resumen: (para retroiluminacin en general) Edema corneal generalizado Vascularizacin corneal Depsitos en Descemet Vacuolas, microquistes, vesculas, gutatas y bullas Estras corneales Precipitados queraticos Deshidratacin y depsitos en lentes Distrofia corneal ILUMINACION INDIRECTA Esta es la mas difcil de aprovechar pero tiene buen uso. Al romper el paralaje se pierde la coaxialidad de los sistemas de observacin e iluminacin. Se empieza formando un ngulo de 70 con los sistemas de observacin e iluminacin, formando un paraleleppedo de Vogt y enfocamos en un lugar distinto a donde esta la iluminacin. El paraleleppedo produce a su vez una retroiluminacin y un halo alrededor de la cornea. Esta iluminacin no es ms que: RETROILUMINACION INDIRECTA + DISPERSION ESCLERAL 11

Se utiliza para ver bien las patologas del iris, nevos, tumores, atrofias del iris donde aqu se puede ver el epitelio pigmentario de la cara posterior del iris: slo se ve con esta iluminacin y slo si el iris est atrofiado. Tambin se pueden ver edemas corneales centrales, vindose la pupila griscea. No enfocamos encima de la iluminacin. Tambin se pueden ver los microquistes, los cuales se ven flotando encima de la pupila. Utilizando un haz circular y desplazndolo, se ven los microquistes de 9 nm de dimetro. La vascularizacin y la adaptacin de LCH tambin son factibles con esta iluminacin. Con las LC no se produce el halo al borde de la cornea pero el borde de la LC se ve muy bien. Si no se viera el borde de la LC no seria iluminacin indirecta. Las marcas de las LC tricas se hacen visibles al iluminarlas de este modo, al igual que los depsitos y la capa de mucina que se puede depositar sobre la lente. El Anillo de Fleischer es un anillo amarillomarrn que rodea la base del queratocono y es un depsito de hemosiderrina que se encuentra en la capa de Bowman. Resumen: Patologas del iris Observacin del anillo externo del esfnter Edema corneal y cambios estructurales Lesiones, pigmentos, vascularizacin e irregularidades de la cornea Adaptacin de LCH Centrado de LCH Colocacin de las marcas de LC tricas Depsitos sobre las LC Anillo de Fleischer REFLEXIN ESPECULAR Para ver con detalle las estructuras oculares. Sirve para observar la pelcula lagrimal, para cuando hay una lesin y adems es el nico sistema para ver las clulas del endotelio. La funcin del endotelio es extraer todo el agua del metabolismo que va a parar al humor acuoso ya que sino la cornea se inundara y se edematizara. Se mide con microscopio especular, tambin se ve la calidad de la cara anterior y cara posterior del cristalino. Se realiza a 45 formndose una imagen catptrica del filamento. Si reducimos el ngulo, la imagen se acerca al paraleleppedo (con ancho 23mm) y estara encima de ste cuando el ngulo sea igual al de la reflexin. Se ve la pelcula lagrimal precorneal, vindose la capa lipidica de la lagrima y tambin los corpsculos. Si se ven puntitos negros (que son clulas muertas agrupadas) NUNCA debemos poner una LCH, sino una RPG. Cuando hay una capa lipidica muy gruesa se produce el fenmeno de interferencias vindose marmreo. La pelcula lagrimal es muy importante para la adaptacin de LCH. Otto Wichterle hizo la primera LCH con HEMA. La lgrima es muy importante ya que tiene los 5 tipos de inmunoglobulinas. Solo con la reflexin especular se puede ver bien la calidad de la lgrima dicindonos si ir bien la adaptacin.

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REFLEXIN ESPECULAR II Debe verse el mosaico de clulas endoteliales (700 por mm2). Este mosaico se ve de color dorado y si subimos los aumentos podremos ver las clulas hexagonales que lo componen. Las RPG producen alteraciones endoteliales. Vemos verrugas de HazlaHenle en la periferia del endotelio y son como gutatas pero mas pequeas, negras y redondeadas. El mosaico endotelial es muy difcil de ver con biomicroscopia convencional ya que son necesarios muchos aumentos. Utilizamos luz de fijacin y colocamos el sistema de iluminacin encima, formando un ngulo de 45 con el sistema de observacin. Una vez enfocada la lgrima modificamos el ngulo de incidencia hasta unos 60 y enfocamos ms atrs para enfocar el endotelio. Sistema de observacin con incidencia oblicua (ser igual al ngulo de reflexin). Vemos el endotelio central o el perifrico dependiendo de donde dispongamos el sistema de observacin. Las gutatas del endotelio central y paracentral se ven negras dando la impresin de que el endotelio este roto. Son excrecencias que protruyen hacia la cmara anterior. Microscopio especular: miramos los pacientes con LC que en los primeros minutos se hacen ampollas en la cornea, (epitelio) y desaparecen al paso del tiempo. Las ampollas corresponden a clulas hinchadas por el agua y por eso reflejan la luz.

Con el tiempo se van perdiendo las clulas endoteliales y para rellenar los huecos las clulas circundantes cambian de forma y tamao. A esto se le denomina Pleomorfismo y Polimegatismo. Esto sucede casi siempre debido a la hipoxia y tambin al uso de las LCH durante mucho tiempo provocando hipoxia crnica. El pleomorfismo y el polimegatismo son irreversibles. Tambin con este microscopio se pueden ver los pliegues endoteliales. Las gutatas no son producidas por LC de ninguna clase. REFLEXION ESPECULAR III Consiste en observar la superficie capsular del cristalino. Para ello situamos el reflejo sobre la cara anterior del cristalino con un ngulo de 10 formando un paraleleppedo. La superficie del cristalino es rugosa, parecida a piel de naranja. Se debe ver intacta, si se ve amarillentorojizo es que hay patologa y si se ve completamente blanca es que hay catarata. La pseuoexfoliacin del cristalino se ve como despellejada y de color blanquinoso. Puede estar relacionado con el glaucoma y por ello deberamos hacer una tonometra.

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REFLEXION ESPECULAR IV Enfocando la 4 imagen de Purkinje. Se ve la catarata subcapsular posterior (reflejo en la cpsula posterior del cristalino). Resumen (todas): SCA, PLP, secreciones y corpsculos Observacin del endotelio Estras y pliegues Distrofia endotelial Ampollas y sndrome 3 P Precipitados queraticos sobre SCP (superficie corneal posterior) Observacin de la cara del cristalino Pseudoexfoliacin del cristalino Catarata subcapsular posterior ILUMINACION TANGENCIAL Sirve para observar anomalas de la cornea y del iris. Situamos la lmpara de hendidura a unos 70 80 y el sistema de observacin enfrente de la cornea. Se tiene que aconsejar al paciente que no mire al sistema de iluminacin si no esta el filtro puesto, ya que podra quemarse la macula por exceso de luz. Con esta iluminacin vemos el perfil de la cornea y el iris. En la cornea podemos ver deformacin, queratoconos, queratoglobos, leucomas en Bowman Se puede ver el anillo externo del esfnter del iris y tambin el anillo de Fleisher el cual esta formado por hemosiderrina y que redondea el borde de la cornea. Las patologas del iris que podemos encontrar son tumores (melanomas), sinequias, atrofias del iris, rubeosis (observacin de los vasos sanguneos encima del iris). Los bordes de las LC deben verse blanco brillante, si se ven negros es que hay alguna muesca. Resumen: Perfil de la cornea Anillo externo del esfnter del iris Profusin de la cornea Anillo de Fleisher Pecas, tumores y vasos del iris Bordes y superficies de las LC PAQUIMETRIA Es un procedimiento que sirve para medir el espesor de la cornea. Para ello disponemos de varios paqumetros: HaagStreit: mecnico, lecturas analgicas, sin anestesia 14

Electrnico: lecturas digitales, sin anestesia Ultrasonidos: con anestesia Topgrafo: es un topgrafo que tambin nos da el espesor, sin anestesia El paqumetro mecnico (HaagStreit) al utilizar un prisma en el ocular duplica la seccin ptica. La medida es monocular y rotando la plataforma donde hay las lecturas analgicas se forman dos secciones oculares.

Haz estrecho y ngulo de 30. La medida consiste en que (con la sala a oscuras y el observador adaptado a la oscuridad durante 15') se abren las dos laminas planoparalelas con 1'2, se debe hacer coincidir el endotelio de la seccin ptica del campo superior con el epitelio de la seccin ptica del campo inferior. El paciente no debe mirar a la luz, sino a la placa semblante. El paqumetro ultrasnico: con el paciente acostado y con una sonda cogemos las medidas en superior, inferior, nasal y temporal. Este paqumetro es ms preciso que el mecnico. ESPESOR MEDIO: 0.567mm VALOR NORMAL DE LA PIO: 15 mmHg OFTALMOSCOPIA MEDIDAS OCULARES: Adaptacin de RPG esfrica Parmetros oculares CORNEA PUPILA PARPADOS Querato Forma Posicin Posicin Apertura Sensibilidad Tensin Fragilidad Rx Parpadeos La pupila es la nica que participa en la Rx ocular. El dimetro de esta es muy importante. Los parpados son importantes por la proteccin que hacen al globo ocular y su apertura. La cornea tiene un radio medio de 7'80 mm en la cara anterior y el de la cara posterior es de 6'80 mm con un ndice de refraccin de 1'376. Los miopes tienen el radio ms pequeo que los hipermtropes, que tienen una curvatura menor.

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El dimetro medio de iris en horizontal es de 12'7 mm y en vertical de 10'7 mm en la poblacin normal. La megalocornea es cuando los valores son mayores y se encuentran normalmente en las zonas del norte. Los radios se miden con un queratmetro pero si disponemos de un topografo es mejor ya que es ms exacto y nos da mas valores. El queratometro saca la media aritmtica de solo dos puntos de la zona central de la cornea, en cambio el topografo hace cientos de puntos. En el centro de la cornea la sensibilidad al tacto es de 15 mg y en la periferia de 1520 mg. El edema corneal reduce la sensibilidad. La fragilidad del epitelio corneal no tiene tcnica para medirse. Si es frgil se puede observar un patrn (fluorescena) parecido a una piel de cocodrilo. Si tienen ese patrn tras el parpadeo es porque tienen el epitelio frgil. Los pacientes con queratoconos son propensos a tener epitelios frgiles. Con una pupila deformada es difcil adaptar una LC. Se debe medir la pupila con baja iluminacin ya que de ello depende el dimetro de la zona ptica pupilar de la RPG. La reaccin pupilar se mira por si hay alguna enfermedad y nos podemos encontrar con: miosis, anhidrosis, ptosis y endoftalmo. En las razas caucsicas los parpados al estar abiertos, quedan tangentes a unas lneas paralelas al suelo y paralelas entre si.

En otras personas pueden estar inclinados y que no sean paralelos al suelo. Evaluar la tensin de los parpados y la altura palpebral. La tensin normalmente es rgida si el paciente es joven y ms flcida si la persona es mayor. Cuando los parpados son flcidos son difciles de evertir. Esto tambin ocurre en ojos endoftalmicos. La medida se hace tirando del parpado hacia abajo y mirando como retrocede. Debemos observar el parpadeo, ver si es completo o incompleto (pseudoparpadeo). La frecuencia del parpadeo en el ser humano es de 15 veces por minuto. Es importante parpadear de forma completa para que el parpado presione las glndulas de Meibomio para que salgan los lpidos que harn que la lagrima no se evapore con excesiva facilidad. Adems con el parpadeo se barren todas las clulas necrticas que se descaman del epitelio corneal. Para la refraccin objetiva se usa el retinoscopio y para la subjetiva se anota el cilindro con signo negativo. Hay que tener en cuenta a la hora de hacer la refraccin que la distancia de vrtice (dv) no es la misma para gafas que para lentillas, lo que luego nos afecta a la hora de elegir la potencia adecuada. Percepcin de la forma: AV y sensibilidad al contraste (SC). La AV mide el poder de resolucin de los conos, la cantidad de visin, mientras que la SC nos determina la calidad de la visin. En visin nocturna la AV es baja ya que solo actan los bastones. En LC la SC es importante ya que nos puede determinar el envejecimiento de la LC y es debido a la deshidratacin y a los depsitos. Si hay sntomas de disfuncin binocular como dolor de cabeza, fatiga visual, sensacin de quemazn, de picazn, visin borrosa, etc. hay que medir la visin binocular. Al hacer una adaptacin de LC debemos asegurarnos de que el paciente tolerara las LC que le pongamos. La proquosis de la adaptacin viene determinada en un 50 % por la motivacin del paciente. Tambin depende del trato de la ametropia si esta es elevada y tambin para los hipermtropes medios para trabajar de cerca. Entonces con menos de 1'75 D no hace falta adaptar y ser esclavos de las LC. 16

Si el paciente presenta anisometropias, con la utilizacin de gafas se le producira una ambliopa, entonces vale la pena adaptar LC. Tambin depende de la visin binocular: Disfunciones: Acomodacin Convergencia Motilidad ocular ! Paciente miope de 5.00 D se fatiga al trabajar de cerca. Qu le sucede? Puede tener un exceso de convergencia, pero los miopes normalmente tienen insuficiencia. Por lo tanto diremos que es una insuficiencia de acomodacin. Estas disfunciones no nos perjudican a la hora de decidir adaptar LC, pero en las anisometropias con fria vertical hay LC con prismas si es que no se superan las 3 %. El uso de las LC tambin depende de las condiciones oculares. Indicaciones para el uso de LC: Anisometropias Presbicia Queratoplastia (mejor RPG) Queratitis superficial punteada (QSP) de Thygeson: se producen lesiones en la cornea y aparecen de repente. LCH puede edematizar la cornea por lo que utilizaremos teraputicas o RPG. Degeneracin marginal de Terrien Degeneracin corneal pelucida Ulcera de Mooren Quemaduras por lcalis o por cidos: LC hidroflicas teraputicas Queratocono Queratoglobo Distrofias corneales Pingucula inactiva: utilizar RPG Tracoma inactivo: puede utilizar RPG Simblifaro Concreciones Pnfigo Aniridia: toda negra con un pequeo diafragma estenopeico Herpes Zoster Albinismo ocular Cx prolongadas: entre Cx y Cx colocar LCH Colobomas Ectropion Triquiasis: no usar LCH Nistagmus Estrabismos Ambliopa: si el nio se quita los parches se le pone una LC de +14.00 D para penalizar el ojo bueno. Contraindicaciones:

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Pingucula activa Pterigion Orzuelo, xalacion Meibomitis Blefaritis Conjuntivitis Retinitis Edema crnico Infiltrados Sndrome de Sjogren Iridociclitis Glaucoma Embarazo Frmacos Enfermedades sistmicas: Pueden estar relacionadas con la sequedad lagrimal Infecciones Sequedad ocular: el ojo seco se produce normalmente en exoftalmos por sequedad lagrimal marginal. Ojo seco lo asociamos a enfermedades. Enfermedades sistmicas: Respiratorias y endocrinas Reumatolgicas e inflamatorias Esquelticas y conectivas Dermatolgicas e infecciosas Hematolgicas, metablicas, renales y deficiencia de nutricin PROCESO DE ADAPTACION CONDICIONES OPTICAS Las RPG deben compensar toda la ametropia. La zona ptica posterior (ZOP) cubre perfectamente la pupila. La ZOP es la zona ms grande de una LC. No hay ningn paciente operado cuya SC sea igual que la de un usuario de RPG. Las curvaturas de una lente semirigida dan una AV muy buena y solo se puede comparar con una lente afquica. Las lentes intraoculares (LIO) son diferentes a la de los afquicos que son de PMMA y estn hechas de hidrogel y no provocan depsitos. Conviene que la ZOP este bien centrada respecto de la pupila ya que es la que reduce la aberracin cromtica y esfrica. Las bandas no pueden invadir nunca el rea pupilar ya que sino se veran muchsimos destellos, por eso se debe medir el dimetro pupilar en condiciones de midriasis para poder elegir una ZOP adecuada. Cuando las LC estn descentradas y tocan el limbo producen malestar. Debe existir un buen intercambio lagrimal, de modo que la lagrima nueva desplace la que hay detrs de la LC, la cual ya no tiene oxigeno. Un 95 % de pacientes de CxRx eran usuarios de LCH. En cambio los usuarios de RPG son mas fieles, sobretodo los que padecen de queratocono ya que no pueden usar LCH. 18

CONDICIONES FISIOLOGICAS Debe existir un buen intercambio lagrimal. Por lo que es necesario disear bien las bandas. Z = 0'07 Z < 0'10 Con Z = 0'10 / 0'12 / 0'13 tendremos que el ancho de la lagrima perifrica (CLP) es de 0'30 / 0'40 mm. Cuanto mas ancho, mas separada estar la LC de la cornea (adaptacin plana), por lo que cuanto mas atrada este la LC a la cornea, mas pequea ser la banda lagrimal a su alrededor. Con una LC esfrica y una cornea trica a favor de la regla se ve en el fluoresceinograma la banda de la lagrima, con un charco lagrimal superior e inferior y mas oscura en la parte central. Es una buena adaptacin. La LC no debe apoyarse en pequeas zonas. Esto puede producir un mal intercambio lagrimal y se pueden crear edemas, por lo tanto la LC no debe tocar el epitelio: entre LC y cornea siempre debe haber lgrima. La LC debe elevarse con el parpadeo y luego bajar. Este desplazamiento no debe ser mayor de 2 mm. SELECCIN DE LA CLASE DE LENTES Rx esfrica y SCA trica: con una RPG esfrica neutralizamos todo el astigmatismo de la cornea y nos dejara un astigmatismo sin corregir. Por lo tanto debemos poner LCH Rx esfrica y SCA esfrica: da igual el tipo de lente Rx esferocilndrica y SCA esfrica: el astigmatismo se encuentra en el cristalino y como la lente de contacto RPG no neutraliza ese tipo de astigmatismo sino solo el corneal, debemos utilizar una LCH trica en cara anterior. Rx esferocilndrica y SCA trica: todo el astigmatismo del ojo se encuentra en la cornea por lo que mejor adaptar una RPG o una LCH trica en cara posterior. Las RPG no centran bien con ms de 2'75 D. PARAMETROS DE LAS LENTES. TECNICAS DE ADAPTACION Dimetro total (t) Dimetro de la ZOP (o) Radio de la curvatura base (ro) Bandas (b1, b2) Potencia (Pvp) Espesores (ec, eb) El valor de eb debe ser de 0'10 mm. si fuese mas fino actuara como una cuchilla y si fuese mas grueso producira molestias en el parpado. El ec depende de la potencia de la LC. El eb se puede modificar de cualquier manera. Si el paciente refiere molestias al cerrar los parpados es que la LC es demasiado gruesa de los bordes o esta poco pulida. En cambio si la molestia es al abrir, el causante se encuentra en la cara posterior de la LC. Seleccin del Dimetro horizontal del iris visible 19

Altura y tensin palpebral Topografa de la SCA Potencia de la LC Tcnica de adaptacin. El dimetro horizontal de la RPG no debe ser superior al dimetro horizontal del iris, no puede ser superior a 0'10 mm. No podemos hacer la LC igual que la cornea porque sino se engancharan. Altura = 10 mm. ya que si es menor por cada 0'5 mm tendramos que variar el dimetro en 0'30 mm. El limite siempre lo pone el dimetro horizontal de la cornea. El dimetro, segn los bordes palpebrales, esta condicionado por la altura. Los parpados deben ser tangenciales al borde del iris. Cuando rk es igual o mayor a 8 mm utilizaremos un dimetro de entre 9'20 y 10 mm. Cuando rk sea inferior a 8 mm utilizaremos 9, 8'60, 8'40, 8'10 mm. Dimetro en funcin de la tcnica de adaptacin ADAPTACION INTERPALPEBRAL: la LC queda bien centrada entre los dos parpados. Lentes de dimetro pequeo. La adaptacin queda un poco cerrada. > 9 mm. o : 7'70 mm ro < rk Adaptacin cerrada TECNICA DE SUJECION PALPEBRAL: La ventaja de esta adaptacin es que se puede dejar la lente plana y el paciente ir cmodo Posicin central superior : 9'2 12 mm o: 7'60 8'00 mm Z: 0'10 0'12 ro > rk Adaptacin plana Borde en esqu: para que la LC se introduzca entre la conjuntiva tarsal y la bulbar. Si la tensin del parpado superior es excesiva, el borde inferior de la LC queda levantado dando lugar a una abrasin. En la conjuntiva bulbar quedara una huella causando trauma en el epitelio. ADAPTACION TANGENTE AL PARPADO SUPERIOR: Claridad del ancho de borde de 0'30 mm. Posicin tangente al parpado superior : 9'00 9'60 mm o: 7'60 8'00 mm Z: 0'10 0'12 mm ro > rk Siempre queda ligeramente plana

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Seleccin de dimetro mnimo Depende de: Dimetro pupilar (p) Dimetro total (t) Material ptico Toricidad de la SCA Si el zop es igual que el p vera miles de destellos, por lo tanto tiene que ser 2 mm mayor. El zop puede variar de 7'80 a 8'00 mm pero no mas porque sino la LC se distorsionara con facilidad. A mayor contenido de siloxano o fluorina, mayor flexibilidad de la LC, por lo tanto, menor zop deberemos utilizar. Cuanto mas cerradas dejemos las LC mas se flexionaran. Por la toricidad de la cornea, cuanto mas grande es la ZOP que se emplee, mas rpido se distorsionara. El rango de seguridad que no ocasiona distorsin corneal es poner lentes con grandes dimetros para toricidades superiores a las 2'75 D. Seleccin del ro (FAS) La eleccin se har a travs del resultado del fluoresceinograma. TORICIDAD (MM) 0'00 / 0'50 0'75 / 1'50 1'75 / 2'25 2'50 / 2'75 > 2'75 Seleccin de bandas: / o : 9'60 / 8'20 mm Radios ro 7'50 / 7'80 7'85 / 8'20 8'25 / 8'40 > 8'40 / o : 9'20 / 8'00 mm Radios ro 7'50 / 7'70 7'75 / 8'00 8'70 K + 0'10 K + 0'05 K K 0'05 Trica 9'20 K + 0'15 K + 0'10 K + 0'05 K Trica 9'60 K + 0'20 K + 0'15 K + 0'10 K + 0'05 Trica

Bandas (r1, 2, 3 mm) b: 0'30 / 0'30 / 0'10 0'80 / 0'80 / 1'20 0'80 / 1'30 / 2'00 0'80 / 1'50 / 2'20 0'80 / 1'50 / 3'20

Bandas (r1, 2, 3 mm) b: 0'30 / 0'30 0'80 / 2'00 0'80 / 2'50 21

8'05 / 8'40 > 8'40 Espesor axial ESPESORES MINIMOS Pvp () 1'00 (0'18) 2'00 (0'16) 3'00 (0'14) 4'00 (0'13) 5'00 (0'12) 6'00 (0'12) DISEO DEL BORDE:

0'80 / 3'00 0'80 / 3'50

Pvp (+) +1'00 (0'22) +2'00 (0'25) +3'00 (0'27) +4'00 (0'29) +5'00 (0'32) +6'00 (0'34)

Buen diseo del borde y buena humectabilidad son sinnimos de comodidad.

DISEO DE RPG: Asfricos: secciones cnicas El Menicn es el nico que esta aprobado para utilizar de noche como uso prolongado. Las lentes de geometra inversa usadas de noche aplanan la cornea y durante el da se puede ir sin correccin Las de Menicn tienen un alto dk; para un radio de 7'20 se utiliza un dimetro de 9'00, para 7'30 7'50 uno de 9'60 y para 8'20 8'60 uno de 9'80 DIAMETROS 9'20:7'80 Y 9'60:8'00 9'20 SCA esfrica ro= rk + 0'10 SCA trica ro= rk

9'60 ro= rk + 0'15 ro= rk + 0'05

Para uso prolongado de 30 das: Se usan en corneas irregulares y ametropias residuales de cirugas refractivas Gran resistencia mecnica y a los depsitos Pueden adaptarse en nios 22

ADAPTACION DE RPG ESFERICAS. DETERMINACION DE LA PVP: Determinar Rx en funcin de Gx segn la distancia de vrtice (dv). La dv la medimos con la regla de Rayner. COLOCACION DE LAS LENTES RPG: Lavarse las manos Limpiar la lente Enjuagar las lentes con solucin salina Comprobar la limpieza Colocar las lentes sobre ambos ojos PROCESO DE ADAPTACION: Centrado Movimiento Posicin estable Sx Fluoresceinograma Decir al paciente que mientras estemos en proceso de adaptacin (en gabinete) mire hacia abajo ya que le ser ms cmodo y no notara tantas molestias. Despus de que desaparezca el excesivo lagrimeo debemos comprobar el centrado. Mirar tambin que la calidad de la lente sea buena y que este limpia. No puede quedar nunca encima del limbo inferior. Cuando elevamos el parpado superior la lente debe ejecutar un desplazamiento de 1 2 mm. La lente tiene tendencia a caer y no debe rebasar o quedar sobre el limbo inferior, si lo hace deberemos escoger un dimetro mayor. La unin de las dos curvas en la LC se llama curva de fusin. Con la retinoscopia y el examen subjetivo determinamos la Srx, mejor hacerlo con gafa de prueba ya que as ser mas exacta. Tambin puede ser que la Srx sea 0. Despus de todo esto haremos el fluoresceinograma. Este depende de: Geometra de la SPL y la SCA Posicin de la lente (dinmica o esttica) Humectabilidad superficial de las LC y de la superficie externa del epitelio. Hay muchos tipos de fluorescena: en liquido, en polvo, en tabletas y en pomadas. El que es lquido tiene muchas probabilidades de provocar infecciones por pseudomona aeruginosa si el bote se deja abierto. Es importante determinar el TRL y que la lagrima se esparza homogneamente. El TRL sobre la SAL debe de ser de 3''. No debemos dar las LC directamente al usuario, cuando lleguen a la ptica debemos limpiarlas ya que en la fabrica no se hace. RETIRADA DE LAS LC DE PRUEBA: Ponemos el parpado encima de del borde superior y hacemos lo mismo con el inferior, se levanta el borde y cerramos los parpados del paciente para que salga sola. BIOMICROSCOPIA SIN LENTES: 23

Si vemos burbujas significa que la pelcula lagrimal no es buena. Lo que tampoco es bueno ver son hebras de mucina, lo que nos indicara que no puede llevar LC. A veces tambin se observan bolas de mucina en el menisco lagrimal. FUERZAS QUE PARTICIPAN EN LA ADAPTACION: Palpebral (la mayor. nica que acta en adaptacin palpebral) Tensin de PLP Gravedad Fricciones A menor Z (levantamiento axial del borde) mayor atraccin de la RPG hacia la SCA. El ancho de la claridad lagrimal del borde depende de Z: a mayor Z tenemos mayor claridad de borde (cb) y viceversa. Son directamente proporcionales. Si el ancho de la cb es muy pequeo puede que con el parpadeo se dae la cornea en el meridiano de las 3 y las 9 que se llama tincin 39. La cb es diferente en las LC tricas. El centro de gravedad del sistema tiene que caer detrs de la superficie posterior de la LC para que la fuerza de la gravedad no haga que la LC se caiga. Cuando el centro de gravedad cae por delante de la cara anterior de la lente, esta se desplaza hacia abajo. La posicin del centro de gravedad depende del dimetro total de la LC, de la potencia, del radio de curvatura de la zona ptica y del espesor de centro. El centro de gravedad estara detrs de la SPL si se aumenta el dimetro total, si se aumenta la Pvp negativa y si disminuimos el ec o espesor axial. Tambin se puede alterar el material si la LC cae, utilizando un material con una densidad menor. Aumentando el dimetro de la RPG se mejora el centrado de la LC sobre la SCA. Para evitar que se nos vaya hacia arriba solo tenemos que hacer lo contrario. Disminuir el dimetro de las RPG hace que el centrado quede mejor. En el centro de la lente es donde hay ms friccin. Cuando hay menor espesor hay mas viscosidad y por lo tanto mas fuerza de friccin. A mayor volumen lagrimal menor viscosidad y menor sujecin. AJUSTES DE PARAMETROS: Si la LC queda PLANA: Utilizar un ro mas pequeo (p = 0'10 mm.) Aumentar o (p = 0'30 mm.) Disminuir radio de la banda 1 r1 (p = 0'40 mm.) Disminuir radio perifrico rp (p = 0'50 mm.) Si la LC queda CERRADA: Utilizar un ro mas grande Disminuir o Aumentar r1 Aumentar rp Si la LC flexiona excesivamente sobre la SCA: Aumentar el espesor axial (p = 0'02 mm.) Utilizar materiales menos flexibles Utilizar RPG trica Si el fluoresceinograma es correcto: Si varia el o en 0'05 mm ! variar ro en 0'10 mm Si varia ro en 0'10 mm ! Pvp debe variar en 0'50 D El valor del o no debe ser mayor que ro ya que el radio aumenta cuando esta humectada (es mas plana en estado hidratado). 24

RPGp: 8'00 : 8'20 / 8'80 : 9 / 9'9 : 9'6 / 4 SRx: 1'50 D Fluoresceinograma: cerrada 0'10 mm. ESPECIFICACION: 8'10 : 8'00 / 8'90 : 8'60 / 11'90 : 9'20 / 5 / FAS Radio / Dimetro / Pvp / Material Diseos ms utilizados: Lo mas corriente es utilizar LC con: t de 9'20 mm. zop de 7'80 mm. Para rk > 8'00 mm: ( : o) : o = 9'60 : 8'00 mm Para rk < 8'00 mm: ( : o) : o = 8'70 : 7'50 mm. INSTRUCCIONES AL ANTREGAR LAS LENTES: Soluciones de mantenimiento Recentrado de lentes por el paciente: Cerrar los ojos y localizar la lente con los dedos sobre el parpado y desplazar suavemente. Instrucciones importantes: USO: 4/5/6/7/8 horas progresivamente. Revisin al cabo de dos semanas y a ltima hora de la tarde, despus de haber usado las LC para ver su efecto. Dos semanas con un uso de 8h. No usar saliva No usar agua del grifo para humectarlas, se puede usar para eliminar el exceso de jabn, pero despus se debe humectar con solucin salina. Avisar si toma frmacos Evitar piscinas Revisiones cada 6 meses. LENTES HIDROFILICAS ESFERICAS CONDICIONES DE LAS LENTES: BIOCOMPATIBLES: Necesitan bionutrientes para mantener la transparencia. No tiene que producir reacciones adversas. PERCEPCION DE LA FORMA: Tiene que dar la mxima AV OXIGENACION ADECUADA DE LA CORNEA: La LC no debe reducir la absorcin de oxigeno de la 25

cornea. En condiciones normales la cornea recibe 155 mmHg de presin con un 21 % de oxigeno HIDRATACION DE LA LENTE: Los materiales que pierden hidratacin no son viables FORMACION DE DEPOSITOS: Los materiales que atraen protenas dan lugar a una reduccin de la AV, y lo que tienen atraccin por los lpidos pueden producir escozor. REHUMECTACION DE LA LENTE: Los materiales deben ser capaces de rehumectarse con la lgrima. ADAPTACION Procedimiento Historial clnico / Biomicroscopia / Exmenes visuales Parmetros oculares y de las lentes Seleccin del : HIV + 2 mm ! T de la lente debe ser 2 mm mayor que el horizontal del iris visible (" 12mm.) Seleccin del radio base: rk = 7'90 mm ! le sumamos de 0'80 a 1'1 mm. por lo tanto ro = rk + 0'80 / 1'1 mm Seleccin de potencia: Rx, pero hay que tener en cuenta la distancia de vrtice. Adaptacin Irrigar bien la lente Colocacin de la LC sobre el ojo Observaciones y ajustes Movimiento: desplazamiento vertical ! podemos tener como punto de referencia los vasos. Si la lente esta cerrada la LC y los vasos se mueven a la par. Cuando se observan los bordes es en PPM (posicin primaria de mirada), si hacemos mirar hacia arriba la LC se debe mover 2 mm. Si el movimiento es muy pequeo la lente estar cerrada y al contrario, si se mueve en exceso estar muy plana. Centrado: Consiste en que el borde de la LC sobrepase el limbo y quede por fuera de la cornea. Intercambio lagrimal: Consiste en utilizar la seccin ptica mas la reflexin especular a 60 observando tres reflejos: uno sobre la lente, otro entre la lente y la cornea y el tercero en la cornea. El aspecto debe ser blanco o incluso un poco amarillento, y habr buen intercambio lagrimal cuando observemos esto. En cambio si el reflejo es rojizo, el intercambio lagrimal ser pobre, y son las llamadas franjas de interferencia ya que hay mas componente lipdico de lo normal. Evaluacin cualitativa: Veremos el reflejo retinoscopico y deberamos observar que antes y despus del parpadeo el reflejo debe ser igual, y nos indica que la adaptacin es correcta. Sobrerrefraccion (SRx) objetiva: Hacer una retinoscopia con las LC puestas. SRx subjetiva: Nos dar cero si la adaptacin es correcta. Importancia de la sensibilidad visual al contraste (SVC): Con las graficas vemos si la lente esta envejecida. Especificacin de las lentes: Las pedimos al fabricante y las entregamos al paciente. ADAPTACION DE LENTES CENTRIFUGADAS ESFERICAS Realizaremos la adaptacin aceptable: 26

Aspecto: como si no llevara nada Visin: AV debe ser igual antes y despus del parpadeo Centrado: correcto Movimiento: entre 0'5 y 1 mm. Reflejo retinoscopico: antes y despus del parpadeo deben ser iguales Comodidad: deben estar bien limpias y bien diseadas Adaptacin cerrada: Aspecto: capilares congestionados por la presin. Visin: enseamos el optotipo y el paciente nos dir que ve mejor justo despus de parpadear, luego se le enturbia la visin. Centrado: desplazada hacia abajo (temporal o nasal) Movimiento: menor a 0'5 mm o no tiene ninguno Comodidad: inicialmente si pero a medida que pasa el tiempo empeora Reflejo retinoscopico: antes del parpadeo esta curvado y despus se ve bien ya que quita la lagrima excesiva y no se ve borroso Adaptacin plana: Aspecto: excesiva lgrima en la periferia, hasta en la pupila se llega a romper. Va hacia arriba rozando la conjuntiva tarsal superior. Visin: puede ser normal antes de parpadear pero despus el paciente ve mal Centrado: desplazada hacia arriba Movimiento: mas de 1 mm Comodidad: incomoda Reflejo retinoscopico: despus de parpadear pierde el brillo que antes tenia. ADAPTACION DE LENTES TORNEADAS ESFERICAS: Observaciones y ajustes: Cobertura Movimiento Centrado 27

Intercambio lagrimal Esquiascopa cualitativa (ya que la LC es mas gruesa) SRx (se hace con gafa de prueba y se especifica el radio y la potencia) Adaptacin aceptable Aspecto: normal Visin: normal, no varia despus del parpadeo Centrado: bien centrada Movimiento: de 1 a 2 mm. Comodidad: son cmodas Reflejo esquiascopico: ser el mismo antes y despus del parpadeo Adaptacin cerrada: Aspecto: congestionado al principio en la conjuntiva bulbar y despus de unas horas ojo rojo Visin: mejora despus del parpadeo Centrado: desplazada hacia arriba Movimiento: ninguno o de 0'5 mm. Comodidad: incomodas Reflejo esquiascopico: hay una mancha que parece la reflexin esquiascopica pero despus desaparece con el parpadeo. Antes se ve ms oscuro en el centro y despus se ve mas oscuro en la periferia Adaptacin plana: Aspecto: irritado en los bordes Visin: empeora despus del parpadeo Centrado: invade la cornea y se desplaza hacia abajo Movimiento: excesivo Comodidad: incomoda Reflejo esquiascopico: sombra en la parte inferior y cuando parpadea se pone normal. Funciona mejor el reflejo cuanto mas grande sea la pupila. INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE:

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Limpieza de las lentes Desinfeccin de las lentes Conservacin de las lentes Etc. IMPORTANCIA DE LA HIGIENE: Pestaas limpias Cuidado con los lpices de ojos Liendres en las pestaas Nicotina IMPORTANCIA DE LAS REVISIONES: Comprobar el movimiento de la LC, si no se mueve irrigar y si no se mueve ir a urgencias. COMPLICACIONES DE LAS LC REVISIONES DE USUARIOS DE LENTES HIDROFILICAS Estrategia: Historial clnico ! uso de LC / sntomas Evaluacin visual ! AV / SC / SRx / Binocularidad Adaptacin de LC ! movimiento / centrado Biomicroscopia ! cornea / conjuntiva / lagrima/ parpados con lentes sin lentes Visin binocular con lentes: se evala los grados de fusin, frias y reservas, la acomodacin y debemos descartar disfunciones. Topografa corneal sin lentes: con manchas amarillasrojas podemos decir que se esta formando un queratocono pero no lo es ya que ser un edema de cornea con un radio muy cerrado. Se deben hacer las revisiones al final del da, y la topografa justo despus de quitarse la lente. Alteraciones oculares: Signos oculares adversos Hipoxia / Edema / Abrasiones / 3P Vascularizacin corneal / Congestin timbal CPGLC / QCLSLC / PLP inestable / DGM ! Reaccin de la cmara anterior Incumplimiento de las instrucciones o mala eleccin del material. La transmisibilidad del O2 para usar LC ha de ser de 32 unidades: Dkmaximo = 32 x 1011 unidades ! e = 0'10 mm ; = 32 x 109 unidades. Cascada de alteraciones por hipoxia corneal: Cornea: Edema / Microquistes / QSP / Miopa 3P / Vascularizacin / Ulcera Conjuntiva: Hiperemia limbal y conjuntival Cmara anterior: Uvetis / Precipitados A nivel de edemas, la lente negativa afecta mas a la periferia y la positiva al centro.

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EDEMA GENERALIZADO: EDEMA EPITELIAL: normalmente solo afecta al epitelio. Si este edema dura meses afectara al estroma. En corte histolgico las clulas del epitelio se ven rodeadas de un color blanco, lo que implica que hay mas agua de lo normal y por lo tanto un edema extracelular. Si por lo contrario el halo blanco solo esta alrededor del ncleo tendremos edema intracelular. Los GAGs son los que se beben el agua en el estroma. Consecuencia del edema: Hinchazn corneal: la franja del paraleleppedo se ve mas gruesa en el medio que en la periferia por culpa del agua. Turbidez corneal: el epitelio se ve turbio y el paciente al quitarse las lentes lo ve nebuloso. Si al cabo de media hora no se le va hay que preocuparse. Metabolismo aerbico Miopa transitoria Microquistes y vacuolas: formacin de vacuolas que actan como lentes negativas Microquistes: Hipoxia crnica Hipercapnia: acumulacin de CO2 pH acido Clulas neurticas Epitelio basal Globular irregular ndice del microquiste superior al de la cornea 15 50 m Retroiluminacin marginal de Graves Aumento: 30 40x Iluminacin invertida Queratitis superficial punteada (QSP): se destruyen las clulas superficiales. Puede ser por los bordes de lente si esta est en la periferia, pero no si esta centrada. Estras y pliegues: Lneas negras Pandeo de Descemet y endotelio Hinchazn superior al 12 % Edema agudo Riesgo de infecciones Consecuencia de la acidosis: Ampollas: reas negras, pH acido. Dan lugar a zonas oscuras. Esta condicin es reversible, al quitar la LC las ampollas desaparecen al poco tiempo. Polimegatismo Pleomorfismo Perdida de la poligonalidad Gutatas: producidas por una enfermedad (distrofia endotelial de Fuchs) pero tambin por envejecimiento. Por trauma en Cx. Por cuerpos extraos. Se ve como excrecencias de Descemet hacindose mas grueso, y las gutatas se van hacia el acuoso. Reaccin de la cmara anterior: Precipitados Pigmentos: navegan por la cmara anterior, siendo despedidos por el 30

iris. Los iris claros tienen mucho menos pigmentos por eso se ven los vasos pero los pigmentos siempre son de color marrn. Clulas: PLC para verlas se utiliza la iluminacin indirecta. Las clulas pueden ser rojizas. VASCULARIZACION CORNEAL: Si la cornea pierde oxigeno, los vasos perilimbicos entran en la cornea para darle oxigeno. Primero se crea una microvascularizacin lo que nos indicara que hay una hipoxia, entonces realizaremos una observacin de la lente ya que esta puede estar cerrada. Tambin se produce por una hipersensibilidad de los productos de mantenimiento. La observaremos con retroiluminacin directa. Asintomtica: al paciente no le duele Superficial Profunda: muy grave porque si se rompen los vasos dentro del estroma todo lo que los compone crea una opacidad permanente En la superficial quitas la LC y los vasos retornan a la normalidad pero queda un hueco que son vasos vacos. INFILTRADOS CORNEALES: Presencia de clulas inflamatorias. En los usuarios de LC son mas grandes y perifricas empezando con uno y aumentando formando crculos. Respuesta inflamatoria Clulas del limbo invaden la cornea Epitelial, subepitelial o estromal Copitos de nieve Son perifricos en usuarios de LC Normalmente se produce cuando el paciente tiene una blefaritis porque hay muchos estaphiolococos que segregan toxinas. Si se tien es que estn activos sino no. ENROJECIMIENTO OCULAR AGUDO (OJO ROJO) Se puede producir inmediatamente despus de poner la LC, esto es porque la solucin es muy diferente de la lgrima. Aun as no debemos quitar la LC sin observar si se mueve. Puede verse tambin una congestin limbal que es debida a la utilizacin de LC de uso prolongado. Si al paciente le duele mucho irrigar con solucin salina para que se la pueda quitar y que luego visite al que le hizo las LC. Causas del ojo rojo: Deshechos celulares Trauma de la LC Alergia Depsitos proteicos: sobretodo de Lisozima Hipoxia aguda QUERATITIS ULCERATIVA ! INFECCIOSA: Ulcera infiltrada Hipopion estril 31

Bacteria Gram. + (Estreptococos pneumoniae) Central Bordes definidos Bacteria Gram. (Pseudomonas aeroginosa)

ULCERA FUNGICA Candida albicanus, Fusarium, Aspergillus, Cephalosporium ACANTAMEBA: Dolor severo, fotofobia, epifora, blefaroespasmo, diagnostico difcil, mala higiene. Si el pronstico que se hace es errneo y se confunde con un virus y se lo medican, entonces la acantameba se alimenta de esta medicacin y se enquista aun mas en el ojo, entonces el paciente puede perder el ojo e incluso la vida. Adherencia de la LC a la cornea: al hacer una seccin ptica vemos que la LC esta distorsionada HIPEREMIA CONJUNTIVAL No existe dolor. Causas: depsitos, conservantes, horas de uso excesivas, uso prolongado, abrasiones, LC cerrada. CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE (CPG): Pica porque hay mastocitos en la reaccin alrgica y estos emiten mucha histamina que es la que produce dolor y por ello se utilizan los antihistamnicos. Enfermedad inmunolgica. En LCH Papilas gigantes > 1 mm Aplanamiento y tincin de papilas Hebras mucnicas Hiperemia severa Excesivo moco ! Pondremos LCH teraputicas ! Primero se congestionan los vasos de los parpados. Signos y sntomas: Respuestas inmunolgicas Aspecto irregular Hiperemia variable Picor ocasional Visin variable, a veces Movimiento excesivo, a veces CPG I: Respuesta inmunolgica, hiperemia de la conjuntiva tarsal superior, hebras, etc. 32

CPG II: mayor mucina, papilas agrandadas, picor moderado, ligera sensacin de cuerpo extrao (SCE), moderada hiperemia, depsitos en la lente, leve disminucin de la visin con la lente. CPG III: Presencia importante de mucinas, numerosas papilas > 1 mm, picor severo, SCE destacado. CPG IV: Visin borrosa, SCE y dolor severo, picor muy severo, pegada al parpado, movimiento excesivo de la LC, papilas gigantes con pices planos, marcada hiperemia y edema, depsitos abundantes. QUERATOCONJUNTIVITIS LIMBICA SUPERIOR (QLS) Lesiones en cornea y conjuntiva Bilateral Causas: hipoxia crnica de cornea y conjuntiva, conservantes, trauma de bordes, respuesta inmunolgica. DISFUNCION DE LAS GLANDULAS DE MEIBOMIO Hay 42 glndulas de Meibomio y las observamos con iluminacin difusa. Glndulas dilatadas Glndulas taponadas: disfuncin crnica, nunca adaptar LC Aperturas taponadas: asintomticos, SCE, sequedad, quemazn, xalacion Espuma en los cantos y bordes: Si es crnica no tiene cura Las LC exacerban la disfuncin 38 Contactologa Aplicada CLASIFICACION MATERIAL OPTICO ASPECTOS CLINICOS Intercambio lagrimal Relacin SPL SCA FISIOLOGICAS Compensacin ZOP OPTICAS CONDICIONES DE ADAPTACION 33

FISIOLOGIA OCULAR

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