Contactología I

TEMA 3. PELÍCULA LÁGRIMAL.

Objetivos teóricos.
1. Repaso del sistema lagrimal y de las principales glándulas
responsables de la secreción lagrimal.

2. Conocer la estructura, composición y función de la lágrima.

3. Estudiar la importancia que la película lagrimal tiene en la adaptación

de lentes de contacto.

4. Conocer las técnicas que permiten determinar su calidad y cantidad,

y cómo puede afectar el volumen y estabilidad de la lágrima a la
adaptación.

Contenidos teóricos.
1. Introducción.

2. El sistema lagrimal.

3. Estructura y funciones de la película lagrimal.

4. Importancia de la lágrima en la adaptación de lentes de contacto.

5. Evaluación del volumen lagrimal.

 Observación del menisco lagrimal.

 Test de Schirmer.
 Prueba de dilución de la fluoresceína.
 Hilo de algodón impregnado en rojo de fenol.

6. Evaluación de la estabilidad de la lágrima.

 Biomicroscopio ocular: reflexión especular y observación de

las glándulas de Meibomio.
 Analizador de lágrima Tearscope.
 TBUT; NIBUT; Fluoresceína; Rosa de Bengala y Verde de
Lissamina.

7. Esquema general de las pruebas que evalúan la película lagrimal.

8. Bibliografía.

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1. Introducción.

La película lagrimal desempeña un papel importante en el porte de las lentes

de contacto y en el mantenimiento de la fisiología corneal.

Con el transcurso de los años, se han ido desarrollando diferentes técnicas de

evaluación de las propiedades de la lágrima, que nos han permitido obtener un
mejor conocimiento de su comportamiento.

Esto ha llevado a mejorar las adaptaciones, ya que ha permitido:

 Seleccionar el material de la lente.

 Indicar el tipo de porte más adecuado.
 Seleccionar el sistema de mantenimiento.
 Pronosticar posibles problemas relacionados con depósitos.

2. El sistema lagrimal.

El sistema lagrimal, está formado por:

 Porción secretora. Consiste en la formación de la película lagrimal, se

realiza por medio de las siguientes glándulas.
o Glándula lagrimal principal. Produce la secreción refleja
o Glándulas accesorias. Producen la secreción basal, dentro de las
glándulas accesorias, nos encontramos con:
 Glándulas conjuntivales.
 Henle, secreta mucina.
 Manz, situada en el limbo corneo-conjuntival,
secreta mucina.
 Krause y Wolfring, producen la secreción acuosa.
 Glándulas palpebrales.
 Meibomio y Zeiss, secretan lípidos.
 Moll, es una glándula sudorípara.

Figura 3.1.Distribución de las glándulas. Figura 3.2. Situación de las glándulas.

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 Porción de distribución. Consiste en distribución y homogenización de la

película lagrimal en la superficie corneal, se realiza por medio de los
párpados cada vez que se produce un cierre de estos o parpadeo.

 Porción excretora: Consiste en la eliminación de la lágrima sucia, para

dar entrada a una nueva porción de película lagrimal, esta eliminación
de la lágrima se realiza a través de:
o Puntos lagrimales.
o Canalículos.
o Saco lagrimal.
o Canalículo común.
o Conducto lacrimonasal.
o Fosa nasal.

Figura 3.3. Vías excretoras lagrimales.

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La película lagrimal o mar lagrimal, está constituida por.

 Película interpalpebral prebulbar.

 Los rivus o meniscos lagrimales superiores e inferiores.
 Los meniscos cantales, lago y cisterna.
 Los canales freáticos.

Figura 3.4. 1.Mar lagrimal;2.Cisterna lagrimal;3.Rivus lagrimales

4.Película lagrimal precorneal;5.Película lagrimal prebulbar;
5.Lago lagrimal.

3. Estructura y funciones de la película lagrimal.

Las funciones de la película lagrimal son las siguientes:

 Función humectante. Evita la deshidratación de la córnea y de la

conjuntiva.
 Función lubricante. Disminuye la fricción que se produce al parpadear
entre la córnea y los párpados.
 Función de transporte. Es la portadora de los metabolitos y otras
sustancias.
 Función óptica. Hace que la superficie ocular sea homogénea,
favoreciendo la formación de la imagen retiniana.
 Función de defensa. Envuelve a los agentes externos que invaden la
superficie corneal, eliminándolos.

Figura 3.5. Estructura de la película lagrimal.

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La película lagrimal está formada por diferentes fases, que generalmente no

van a estar aisladas, habrá porciones de estas fases que interactúen entre sí.
Las fases de la película lagrimal son:

 Fase lipídica. Los lípidos son secretados por las glándulas de Meibomio,
Zeiss y Moll. Evitan la evaporación de la película lagrimal. Esta fase está
constituida por:
o Aceites neutros.
o Ceras mixtas.
o Fosfolípidos.
o Colesterol.

 Fase acuosa. Secretada por la glándula lagrimal principal y por las

accesorias de Krause y Wolfring. Es la encargada de oxigenar la
superficie corneal. Está constituida por:
o Agua.
o Electrolitos.
o Proteínas – Albúmina; Inmunoglobulinas; Lisozima; Lactoferrina.

 Fase mucínica. La mucina es secretada por las glándulas de Henle,

Manz y Globet. Es la encargada de sustentar la película lagrimal,
humedecer la superficie corneal y de atrapar los cuerpos extraños. Está
constituida por:
o Muco polisacáridos.
o Glucoproteínas.

Figura 3.6. Fases de la película lagrimal.

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4. Importancia de la lágrima en la adaptación de lentes de contacto.

La película lagrimal es una de las estructuras más importantes en la adaptación

de las lentes de contacto. Cuando se adapta una lente de contacto se producen
variaciones en sus propiedades físico – químicas, dependiendo de estas
variaciones, la adaptación y tolerancia de la lente será más o menos
confortable y aceptable por parte del paciente. Las propiedades de la lágrima
son:

 Volumen lagrimal. Dependiendo de la cantidad de lágrima, elegiremos el

material de la lente de contacto, en pacientes con un volumen lagrimal
bajo, recomendaremos lentes que no contengan agua, o materiales con
bajo porcentaje de deshidratación. Los valores normales oscilan entre 5
l. y 10 l. . Estos valores pueden variar con el porte de la lente de
contacto en unos 5 l.

 Secreción lagrimal. El valor normal es de 1.5 ml. al día, este valor no es

constante durante todos los días, tiene fluctuaciones y es mínimo
durante la noche. En un usuario de lentes de contacto puede reducirse
debido a:

o Disminución del estímulo de frote del párpado sobre la superficie

lagrimal.
o Ligera estesia corneal.
o Homotermización corneal. Es posible que el usuario elimine
menos cantidad de lágrima, ya que la lente de contacto
homotermiza la córnea por no existir variaciones de temperatura
con el parpadeo, favoreciendo la disminución del ritmo de
parpadeo y por tanto la eliminación de lágrima.

 Evaporación lagrimal. El valor normal está entre 0.05 y 0.07 l/min/cm 2.

La evaporación lagrimal está incrementada durante el porte de la lente
de contacto, aunque el ritmo de parpadeo aumente.

 Temperatura. La temperatura normal de la lágrima, oscila entre 32 y

34ºC.. Las lentes de contacto suelen provocar un aumento de esta
temperatura, produciéndose una mayor evaporación de la película
lagrimal.

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Figura 3.7. Temperatura de la lágrima.

 PH. El pH lagrimal oscila entre 7.3 y 7.8. Estos valores variaran
dependiendo de:

o Exceso de lágrima. Cuando hay hiperlagrimación, el pH se

alcaliniza.
o Lesiones oculares. Cuando existen lesiones oculares o hiperemia
conjuntival, la lágrima se acidifica.
o Las lentes de contacto no suelen alterar el pH lagrimal.

 Tonicidad. Definimos la tonicidad de la lágrima, como la concentración

de sal, existente en ella. El valor de tonicidad lagrimal es del 0.9%,
durante el sueño este valor se reduce al 0.8%. Dependiendo de los
valores de tonicidad, la lágrima hidratará o deshidratará la córnea.
Según esto tenemos:

o Solución lagrimal hipertónica, tiende a deshidratar.

o Solución lagrimal hipotónica, tiende a hidratar.
o Solución lagrimal isotónica, tiende a equilibrar.

5. Evaluación del volumen lagrimal.

 Observación del menisco lagrimal. Es una forma no invasiva de

determinación del volumen lagrimal. Hemos de observar su altura,
regularidad y composición, esta observación la realizamos con el
Biomicroscopio ocular. Los valores normales de altura, son de 0.2 – 0.4
mm. en la zona central y de 0.1 – 0.2 mm. en la zona periférica.

Figura 3.8. Menisco lagrimal.

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 Test de Schirmer. Es una forma invasiva de medida del volumen

lagrimal. Con este test medimos el volumen lagrimal total; es decir la
cantidad de lágrima basal más la cantidad de lágrima refleja. Para la
realización de este tipo de test, se emplean tiras de papel filtro que se
colocan en la conjuntiva tarsal inferior temporal. Los valores normales
son a partir de 20 mm. en 5 minutos.

Figura 3.9 Test de Schirmer.

Figura 3.10. Tira de Schirmer.

 Prueba de dilución de la fluoresceína. Mide el flujo de producción

lagrimal. Para la realización de esta prueba, se instila fluoresceína y rosa
de bengala en el saco conjuntival, analizando la variación de la
coloración de la lágrima. El color normal ha de ser amarillo o naranja
pálido a los 5 minutos de la instilación.

Figura 3.11. Fluorofotómetro.

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 Hilo de algodón impregnado en rojo de fenol. Mide el volumen

lagrimal total. Para la realización de la prueba, se emplea hilo de
algodón impregnado de rojo fenol , aplicándose de idéntica forma a la
tira de Schirmer. Los valores normales, oscilan entre 10 y 20 mm. en 15
segundos. Produce menor reflejo lagrimal.

Figura 3.12. Hilo de algodón.

6. Evaluación de la estabilidad y calidad de la lágrima.

 Biomicroscopio ocular: Reflexión especular. Esta técnica de

exploración se basa en el principio físico de las interferencias que
produce la luz cuando se refleja en las interfases aire – lípido y lípido –
agua, con diferentes índices de refracción. Para la realización de esta
técnica, empleamos el biomicroscopio ocular.

Figura 3.13. Diagrama de franjas de interferencia.

Esta técnica se utiliza para observar la película lagrimal por el método

de franjas de interferencia.

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Con esta observación hacemos una estimación del grosor de la capa

lipídica de la lagrima, existiendo diferentes patrones lagrimales,
correspondiendo cada uno de ellos con un grosor de capa lipídica. Los
patrones de franjas de interferencias que se observan en la película
lagrimal, fueron descritos por Hamano en 1981. Los patrones son los
siguientes:

o Patrón marmóreo. Se corresponde con una capa lipídica

delgada, (10 – 50 nm.). Sólo se hace visible después del
parpadeo. Puede dar lugar a una evaporación más rápida y por
tanto ocasionar problemas de sequedad con la lente de contacto.

Figura 3.14. Patrón marmóreo.

o Patrón de flujo. Se corresponde con una capa lipídica estable, de

grosor medio, (50 – 80 nm.). Es un patrón cambiante. Ideal para
la utilización de lentes de contacto.

Figura 3.15. Patrón de flujo.

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o Patrón amorfo. Se corresponde con una capa lipídica gruesa y

estable, (80 – 90 nm.). Es el más frecuente en los no portadores
de lentes de contacto. Puede ocasionar problemas de depósitos
en los usuarios de lentes de contacto.

Figura 3.16. Patrón amorfo.

o Patrón coloreado. Es el de mayor espesor lipídico. Las áreas

coloreadas, corresponden a las zonas de máximo espesor. Las
lentes de contacto se contaminan rápida y fácilmente con
depósitos.

Figura 3.17. Patrón coloreado o de franjas.

Los dos inconvenientes fundamentales de esta técnica, son que el área

de observación es muy pequeña y será necesario realizar la observación
en diferentes zonas de la córnea, ya que el patrón puede variar. El otro
inconveniente es que el haz de luz es una fuente de calor y puede
contribuir a acelerar el proceso de evaporación de la lágrima y por tanto
modificar sus características.

Figura 3.18. Superficie de observación con biomicroscopio.

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 Observación de las glándulas de Meibomio. Las glándulas de

Meibomio son las principales responsables de la secreción lipídica de la
película lagrimal. Su alteración afecta a la estabilidad de la película
lagrimal, pudiendo ser causa de:

o Mayor evaporación lagrimal.

o Formación de depósitos.
o Intolerancia al uso de las lentes de contacto.

La evaluación de estas glándulas se realiza con el biomicroscopio

ocular, observando los orificios de salida en el borde libre del párpado,
estos orificios pueden ser:

o Normales. Pequeños y limpios, apenas visibles, la secreción es

fluida y trasparente. Los conductos han de ser rectos.
o Presentar alteraciones. Presentan obstrucciones o
taponamientos. La secreción es espesa y turbia. Los conductos
son engrosados e irregulares

Figura 3.19. Orificios de las glándulas normales Figura 3.20. Presión sobre las glándulas

Figura 3.21A y 3.21B. Orificios de las glándulas taponados

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Figura 3.22. Meibomiamitis

En el menisco lagrimal formado en le borde libre del párpado no hemos

de encontrar, partículas flotando, restos de secreciones, espuma en el
borde libre del párpado (cantos).

Figura 3.23A y 3.23B. Contaminación del menisco lagrimal

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Los grados de alteración de las Glándulas de Meibomio, se definen en la

tabla adjunta.

Orificios Secreción Lágrima Conjuntiva Aspecto de las Síntomas

Grado
glándulas
-Pequeños y poco -Fluido claro. -Menisco -No hay hiperemia. -Recto y homogéneo. -No hay.
visibles. normal. -Pueden no ser
0
-No hay visibles.
espuma.
-Visibles. -Puede ser -Puede haber -Algo de -Algún engrosamiento -Puede haber
-Alguna abundante y algo de hiperemia. sensación de
protuberancia. clara. espuma -Hipertrofia papilar cuerpo extraño,
1
media. ardor y
-Tinción con rosa sequedad
de bengala.
-Claramente -Abundante, -Algo de -Hiperemia media. -Engrosamiento. -Ligero
visibles. blanquecina o espuma. -Aumento papilar. -Aspecto irregular. lagrimeo,sensa
-Algunas amarillenta. -Más tinción con -Algún acúmulo ción de cuerpo
protuberancias y rosa de bengala. lipídico en el interiorextraño, ardor,
2
taponamientos. de la glándula. escozor.
-1 ó 2 microchalazión. -Puede haber
enrojecimiento
palpebral.
-Aumento de las -Sale con -Espuma -Hiperemia -Aumenta el número -Irritación
protuberancias y dificultad y a central y en el moderada. de engrosamientos. moderada,
taponamientos. menudo canto -Se producen más -Más acúmulos sensación de
precedida por palpebral. cambios papilares. lipídicos. cuerpo extraño,
3 un tapón. - Partículas en -Mayor tinción con - 3 o más chlazións en lagrimeo,
-Secreción la lágrima. rosa de bengala. el párpado inferior partículas en la
blanco – - BUT bajo. lágrima,
amarillenta. enrrojecimiento
, escozor.
-Aumento y - Escasamente -Espuma -Hiperemia -Numerosos acúmulos -Igual que en el
compactación de sale. abundante. moderada o lipídicos y grado 3.
protuberancias y -Secreción -Muchas severa. microchalazions, - A menudo
4 taponamientos. espesa de partículas en la historia de
color blanco lágrima. chalazions
amarillento. - BUT bajo. recurrentes.

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 Analizador de lágrima. Tearscope. Fue desarrollado en 1986 por

Guillon. Es un dispositivo que está formado por una fuente de luz fría,
que se sitúa dentro de un tubo difusor, en el cual se sitúa un test de
rejilla. La luz de dicho tubo ilumina la superficie ocular y por reflexión
especular observamos el reflejo del test sobre la córnea. El analizador
se puede emplear de forma manual, ya que dispone de un sistema de
aumentos, o bien acoplarlo a la lámpara de hendidura y servirse del
sistema de aumentos de la lámpara. Además de observar los patrones
de franja de interferencia de la lágrima, este dispositivo cuenta con otros
accesorios que permiten medir el BUT, NIBUT y analizar fluorogramas.

Figura 3.24. Tearscope.

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Figura 3.25. Tearscope manual.

 TBUT. Definimos el tiempo de rotura lagrimal o TBUT, como el tiempo
que transcurre desde el último parpadeo hasta que empiezan a aparecer
los primeros puntos o áreas de desecación, antes del siguiente
parpadeo. Este valor, nos define la estabilidad de la película lagrimal,
permitiéndonos conocer si la capa lipídica tiene la calidad suficiente para
mantener la estabilidad de la película lagrimal y evitar que la
evaporación sea demasiado rápida. La lágrima se reparte
homogéneamente sobre la superficie corneal por la acción de los
párpados, inmediatamente después del instante del parpadeo, la lágrima
empieza a evaporarse. La evaporación comienza con un
adelgazamiento de la película lagrimal y una posterior rotura de la
misma. Los puntos o zonas de rotura, conocidos como puntos de
desecación corneal y/o conjuntival, van acompañados de una
contaminación por parte de la capa lipídica de la lágrima, que favorece la
hidrofobia del epitelio, haciendo que disminuya la humectabilidad y la
hidratación del mismo. Esta prueba es de naturaleza invasiva, ya que se
emplea fluoresceína para su realización. El procedimiento para la
realización de la prueba es el siguiente:

o Se instila fluoresceína en el fondo del saco conjuntival inferior, si

está en disolución, o se aplica la tira de fluoresceína humectada
sobre la conjuntiva bulbar superior o inferior.
o Se indica al paciente que parpadee para que la fluoresceína se
reparta de forma homogénea por la lágrima. La lágrima adquiere
un color anaranjado.
o La observación se realiza con la lámpara de Wood o el filtro azul
de cobalto del biomicroscopio ocular. Este filtro es una fuente de
longitud de onda corta, que cuando se ilumina la fluoresceína,
esta adquiere una coloración verdosa brillante.
o Se pide al paciente que deje de parpadear y se cuenta el tiempo
que transcurre hasta la aparición de alguna zona de rotura
lagrimal. Los puntos o zonas de rotura aparecerán como manchas
negras sobre fondo verde. La película lagrimal se puede romper
de diferentes formas, en forma de líneas, puntos o áreas.
o Se considera valor normal, al mayor de 15 s..

Figura 3.26. Rotura

lagrimal.

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Esta técnica presenta una serie de problemas:

o Se produce inestabilidad de la película lagrimal.

o La repetibilidad de la prueba es escasa, si el volumen lagrimal no
es superior a 3 ml. .
o Los valores obtenidos dependen de:
o El volumen de fluoresceína instilado.
o La temperatura y humedad del gabinete.
o El espesor de la capa lipídica del paciente.

 NIBUT. Prueba no invasiva de medida del tiempo de rotura lagrimal.

Para la realización de esta prueba se emplea un test en forma de
rejilla, que se proyecta sobre la superficie corneal, pudiendo ocurrir
que la rejilla se rompa o que aparezca una distorsión en el reflejo de
la rejilla. También se realiza proyectando las miras del queratómetro
sobre la superficie corneal. Los valores medios obtenidos, son de 10
segundos para el test de rejilla y de 18 segundos para las miras del
queratómetro.

Figura 3.27. Distorsión de la mira en la Figura 3.28. Dispositivo de medida de NIBUT

medida de NIBUT.

Figura 3.29. Representación esquemática de la medida de NIBUT.

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 Fluoresceína. Colorante que tiñe los espacios intercelulares de las

lesiones corneo – conjuntivales. Se utiliza para la localización de
posibles zonas de sequedad ocular y para la adaptación de lentes
rígidas o permeables.

Figura 3.30. Imagen con fluoresceína. Figura 3.31. Imagen fluoroscópica.

 Rosa de Bengala. Colorante derivado de la fluoresceína, se emplea

en el diagnostico de ojo seco. Tiñe las células alteradas o muertas y
el mucus. Se necesita anestésico para su instilación. Para la
observación de las estructuras, es necesario esperar 30 segundos y
lavar el ojo.

Figura 3.32. Imagen con rosa de bengala

Figura 3.33. Imagen con rosa de bengala
negativo positivo

 Verde de Lissamina. Se emplea para evaluar las lesiones corneo –

conjuntivales. No necesita anestésico para su aplicación. Al ser de
color verde no queda enmascarado por los vasos conjuntivales.

 Fluorexon. Colorante derivado de la fluoresceína, pero con mayor

peso molecular. Se emplea en la adaptación de lentes hidrofílicas, ya
que no las tiñe.

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7. Esquema general de las pruebas que evalúan la película lagrimal.

Prueba Características Parámetro Valores Normales

Schirmer I Invasiva Volumen lagrimal total > 15 mm. en 5 min.

Hilo impregnado en rojo Invasiva Volumen lagrimal total > 12 mm. en 5 min.
de fenol

Dilución de fluoresceína Invasiva Flujo de producción 10-20mm. en 20 s.

lagrimal

Menisco lagrimal No invasiva Volumen lagrimal 0.2-0.4 en zona central

0.1-0.2 en periferia

TBUT Invasiva, necesita Estabilidad de la película > 15 s..

fluoresceína lagrimal

NIBUT No invasiva Estabilidad de la película > 20 s..

lagrimal

Tiempo adelgazamiento No invasiva Estabilidad de la película > 20 s..

lagrimal. TTT lagrimal

Reflexión especular No invasiva, campo de Estructura de la película Patrones lagrimales

observación reducido lagrimal.

Tearscope plus No invasiva, campo de Estructura de la película Patrones lagrimales

observación extenso lagrimal.

Rosa de Bengala Invasiva, necesita Medida indirecta del Que no exista tinción o
anestésico. Tiñe células volumen lagrimal sólo en las zonas de
y mucus elevación del tejido.

Fluoresceína Invasiva. Tiñe los Medida indirecta del Que no exista tinción o
espacios intercelulares volumen lagrimal sólo en las zonas de
elevación del tejido.

Verde Lisamina Invasiva. Tiñe células Medida indirecta del Que no exista tinción o
muertas o alteradas y volumen lagrimal sólo en las zonas de
mucus elevación del tejido.

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8. Bibliografía.

 Bennet ES, Henry VA. Clinical Manual of Contact Lenses. Ed. Lippincott
Williams & Wilkins. 2nd ed. 2000. Philadelphia.

 Lowter GE. Dryness, Tears and Contact Lens Wear. Boston: Ed.
Butterworth-Heinemann, 1997.

 Phillips A, Speedwell L. Contact Lenses. Oxford, Ed. Butterwordth-

Heinemann, 1997, 4th Ed.

 Ruben M, Guillon M. Contact Lens Practice. London, Ed. Chapman &

Hall, 1994.

 Tomlinson A. Complications of Contact Lens Wear. St Louis: Ed. Mosby,

1992.