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El óptico frente a la visión subnormal

Todos sabemos que, como primera medida, nuestra responsabilidad es el
conocimiento. Con la utilización de optotipos para visión disminuida se puede
determinar con sorprendente exactitud la agudeza visual que la persona logra. El
Doctor August Colenbrander del Dep. of Ophthalmology California Pacific Medical,
manifiesta que, numerosos médicos, utilizando optotipos tradicionales a 6m.,
recurren a vagos cálculos tales como “contar dedos” o "movimientos de la mano”.
George Hamersley, Óptico especializado en Baja Visión de la Corporación de Ayuda
al Limitado Visual de Chile, se refiere a este tema de la siguiente manera:
“olvídense de; cuenta dedos o ve movimientos de mano a determinada distancia,
hoy contamos con optotipos de gran tamaño para una medición exacta de A.V. en
Baja Visión.

Optotipos de Agudeza Visual

Funciones visuales: El desarrollo de las mismas se da paulatinamente con la

madurez retinal y cortical, es necesaria la adquisición de mecanismos corticales
complejos para llegar a la interpretación de la imagen retinal; la percepción es la
unión de cuatro componentes o sensaciones a diferentes niveles.

Sentido Luminoso: Es la sensación visual más sencilla, a pesar que no es una

simple cuestión de intensidad; dependiendo del estado de adaptación previa del ojo
y de las complicadas condiciones que regulan el contraste de los objetos y los haces
de luz.
Como definición de este sentido podríamos decir que es la capacidad del ojo
humano de percibir luz en todos sus grados de intensidad.
Cuando un ojo es expuesto a un estímulo luminoso se produce una disminución de
la sensibilidad visual y se desarrolla una respuesta rápida a los cambios de luz,
llamada: Agudeza Temporal, a la vez que hay un aumento de la resolución espacial:
Agudeza Visual.
Teniendo presente la velocidad de recarga de los bastones (más lenta) con respecto
a los conos (más rápida), encontraremos números promedios que marcan un tiempo
de adaptación.
A la luz 5’ (minutos), a la oscuridad 20’ (minutos) siendo completa
aproximadamente a los 30’ o 40’ (minutos).
Cuando un estímulo luminoso de intensidad variable se produce hay tres tipos de
ajustes en el sistema visual.
1. Cambio de tamaño pupilar.
2. Cambio de actividad neuronal en el sistema aferente.
3. Cambios de las concentraciones visuales del fotopigmento de la retina.

Sentido de la forma: La imagen recibida por la retina es únicamente un patrón de

diferentes intensidades y longitudes de onda de la luz, que cambian de un instante
a otro.
Estas variaciones espaciales y temporales de la imagen aportan la única
información disponible para el procesamiento visual.
Las diferencias de luminancias son esenciales para la percepción exacta de los
bordes.
La luminancia en cualquier punto aislado es el producto de la cantidad de luz que
incide sobre él (iluminación) y de la cantidad reflejada (reflectancia), siempre y
cuando en la superficie en que se sitúa el punto no sea un foco de luz.
Los bordes se suelen definir por las siguientes características.
1. Contraste; es la magnitud del cambio de luminancia entre dos puntos. El
contraste indica la “fuerza” de los bordes y determina la facilidad con que se
pueden ver.

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2. Frecuencia espacial; es la “escala” en que ocurren los cambios de luminancia

en la imagen. Las frecuencias espaciales altas se corresponden con múltiples
cambios de luminancias entre dos puntos y, por lo tanto, se asocian a detalles
finos y a la textura de un objeto. Las frecuencias espaciales bajas se corresponden
con cambios que se extienden sobre áreas más amplias de la imagen, como
pueden ser las producidas por grandes objetos o sombras sobre una superficie.
Entonces podríamos mencionar a este sentido, como la facultad que permite
percibir con formación de los objetos del mundo exterior. Aunque los conos son
primordiales en ella (fundamentalmente conos bobéales) esta sensibilidad que da
la agudeza visual, la sensibilidad a la forma; no es exclusiva de la retina ya que
para percibir figuras complejas (letras) se requiere también un componente
psicológico.

Sentido del movimiento: Es un sentido exclusivo de la retina periférica, a partir

del cual conoceremos la ubicación de los objetos y la velocidad de desplazamiento
de los mismos en el campo visual.
Se percibe en la medida que se pueda comparar con un objeto fijo o desplazándose
a diferente velocidad.
El borde de la retina actúa como un mecanismo de alerta para producir un giro de
los ojos y permitir que el sistema de identificación del objeto lo clasifique.
Para identificar el movimiento se usa el sistema imagen-retina, donde la imagen de
desplaza a lo largo de la retina y estimula sucesivamente los receptores, cuanto
más rápido es su paso, más rápida la señal emitida.
Sistema ojos-movimiento de cabeza; sabemos que el movimiento de los ojos está
regulado por los músculos extraoculares (MEO), la contracción de los músculos
provoca un estímulo nervioso que al llegar al cerebro indica el movimiento para
seguir a los objetos.
La percepción del movimiento depende de la percepción simultánea de la magnitud
y de la dirección del cambio en espacio y tiempo.
Es la capacidad del ojo humano de percibir el movimiento (consecuencia de
cambios en el espacio y en el tiempo) de los objetos.

Sentido cromático: todos los tonos visibles mezclando los tres colores primarios,
es decir, el “rojo” de la onda larga del espectro, el “verde” de la onda intermedia y
el “azul” de la onda más corta.
Los tres tipos de conos (retina central), contienen fotopigmentos que absorben de
forma máxima estas regiones del espectro, los conos que discriminan el verde
contienen un pigmento llamado “clorolabe” que absorben estas longitudes de onda
(54%), los conos que discriminan el rojo “eritrolabe” (33%) y los conos que
absorben el azul “cianolabe” (15%).
Esta teoría tricromática de la visión de los colores la propuso Tomas Young en 1801
y fue elaborada 50 años más tarde por Nermann Von Helmholtz.
Es la más aceptada pudiendo reproducir todos los colores y el blanco, pero no
explica la producción del marrón ni de los colores metálicos tales como el dorado o
plateado.
Concluiremos diciendo que el sentido cromático es la capacidad del ojo humano de
percibir los colores, no dependiendo exclusivamente de las longitudes de onda ni de
las intensidades, sino también implica la participación de procesos cerebrales
superiores.

Retina y agudeza visual: Como región especial de la retina y encargada de la

máxima agudeza visual, o dicho de otra manera, mínimo ángulo de discriminación
visual, encontramos la “fóvea centralis”.
Sus características ya mencionadas nos indican que el mínimo ángulo visual debido
al tamaño de sus conos (1,25 a 1,5 um.) subtiende un ángulo de 25” a 30”
(segundos).

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El ancho máximo de los conos medido en el hombre es de 2,5 a 3 um. Y

corresponde a un arco de 44” (segundos).
Dependiendo lógicamente del tamaño del cono del ser humano y basándonos en
antiguas observaciones, distinguiremos analizando fisiológicamente en la agudeza
visual:
El mínimo visible.
El mínimo separable.
El poder de alineación.

Mínimo visible: Un objeto que sustenta un ángulo con respecto al ojo entre 20” y
30” siempre que haya suficiente brillantez, contraste y diámetro pupilar adecuado.

Mínimo separable: Se considera e4l principio del ángulo visual de 60” porque es
el promedio más corriente de capacidad del ojo humano para discriminar optotipos
y se basaría en la medida de los conos foveales. Será necesario que se excitaran
dos conos distintos distanciados por uno de ellos para establecer la separación
estando el resto de los elementos normales al tamaño de los conos.
Poder de alineación: Propiedad perceptual de la retina que permite distinguir
pequeñas diferencias en el alineamiento.

Optotipos

El concepto de agudeza visual y su medición es algo establecido y sobre los que

existe un acuerdo general. Sin embargo, hay bastante disparidad en cuanto al tipo
de test-objeto utilizado para determinar la agudeza visual al que se denomina como
optotipo.
Históricamente el uso de optotipos fue surgiendo de las distintas aplicaciones a las
que el experimentador deseaba dirigir su medición de la agudeza.
Snellen (1862) propuso la sistematización y la simplificación a una prueba de su
mismo nombre, que contenía letras construidas sobre una retícula. Este autor
utilizaba retículas con 5 o 6 unidades de ancho y 5 de alto, cada trazo de la letra
tenía el tamaño de una unidad de la retícula.
Los optotipos de letras actuales se preparan de una forma similar utilizando
retículas de 5x5 o 5x4.
Aunque existen diversos métodos para poder especificar el tamaño de las letras del
optotipo, este se indica según la distancia a la que un elemento de la retícula
subtiende un arco de 1’. Por consiguiente, una letra que mida 17,5mm. De altura se
prepara sobre una retícula con un tamaño unitario de 3,5mm. Esta unidad de
3,5mm. Subtiende un arco de 1’ a una distancia de 12m., entonces para la distancia
de 12m. el tamaño de una letra de Snellen es de 17,5mm.
El sistema de retículas para preparar las letras es el utilizado en los optotipos
modernos, pero algunos aspectos esenciales de esta prueba no se encuentran
normalizados. Estos puntos comprenden la selección de las letras, el espaciamiento
de letras y líneas, la graduación de sus tamaños y la luminancia del optotipo.
Toda variación de estos parámetros provoca medidas diferentes de la agudeza
visual en condiciones, por lo demás, idénticas.
La letra y el espaciado de las líneas influyen notablemente en la agudeza visual.
Se presenta así la posibilidad de optotipos simples C o anillo de Landolt, U y E de
Snellen, C de Márquez. Letras que se reconocen mejor que otras L, T, U, V, C y
letras que por su complejidad se pueden confundir S, G, H, B, M, W.
Deducimos de esto que optotipos para determinar el mínimo visible son tales como
el punto negro, línea negra, rectángulo negro o los mismo, luminosos sobre fondo
negro nos darán de acuerdo a estudios realizados, agudezas visuales de 30”
dependiendo siempre de una perfecta luminancia y alto contraste.
Un mínimo separable, dos puntos, dos rectas paralelas, agudeza Vernier o de
alineación, agudeza reticular (retículos, damero de Mayer, mira de Foucault).

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Mínimo cognicible, anillo de Landolt, U de Snellen, C de Márquez, letras de Snellen,

carácter ISO.
Construcción de cartas de optotipos
En general, todos los carteles de optotipos contienen letras de 6 y 60m., con un
surtido de tamaños intermedios además de una o dos líneas más pequeñas, o sea,
para 5, 4 y 3m.
Las letras de tamaño superior a los 60m. raramente se incluyen, porque ocupan
demasiado espacio y es preferible mover al paciente a acercar la escala cuando se
trata de investigar los casos de agudeza visual disminuida o bien construirlas en
cartillas manuales de gran tamaño.
Bernnett (1965) describió tres métodos para determinar el tamaño de las letras:
1. Progresión geométrica en el denominador de Bailey-Lovie 0,1 logaritmo MAR
(mínimo ángulo de resolución) o sea, intervalos de 1 décima.
2. Progresión aritmética de la visión (anotación decimal).
3. Progresión aritmética en el denominador (Snellen).
La selección de un optotipo de letra en base a cualquiera de estas progresiones
puede influir en el resultado de la agudeza visual, ya que obliga a catalogar la
agudeza en categorías concretas (y diferentes).
La anotación de agudeza visual en sistema decimal es la más usada o
estandarizada en baja visión, lógicamente tiene directa relación con anotaciones en
fracción de Snellen; pies o metros.
No así con carteles y cartillas que indican décimas de visión, los cuales
normalmente obvian indicar para qué distancia corresponde el tamaño de la letra
calculada, (observar cartel de optotipos confeccionados por la Cámara de Ópticas,
en ellos se indica distancia de diseño).
La anotación decimal de A.V. es el cociente entre la distancia de observación, como
dividendo y la distancia de diseño de letra que logró ver; como divisor.
Por ejemplo:
Distingue una letra calculada para 48m., pero lo hace a 3m.
A.V. 3/48 = 0.06
A una distancia de 5 pies, distingue una letra calculada para 20 pies.
A.V. 5/20 = 0.25
El control de agudeza para visión lejana se realiza a 3m. o menos.
Otro parámetro que se tiene en cuenta es la corrección del vicio de refracción, de
gran influencia en la selección de la ayuda óptica.
La A.V. de lejos, no siempre es la misma que de cerca, encontraremos indicada en
forma separada ambas, a la vez que el valor de la corrección de ametropía y adición
en caso de ser necesario.
Teniendo en cuenta el grado de déficit en la agudeza visual, como clasificación
general; visión disminuida:
Moderada, agudezas visuales comprendidas entre 0.30 y 0.12 (20/70 y 20/160).
Severa, entre 0.10 y 0.06 (20/200 y 20/300).
Profunda, A.V. entre 0.05 y 0.02 (20/400 y 20/1000).
La Organización Mundial de la Salud indica que A.V. menores a 0.05 (20/400)
es considerado como límite de la ceguera legal.
También se restringe la posibilidad de ayuda óptica a A.V. menores de 0.01
(20/2000), donde comienzan su mayor efectividad ayudas con sistemas de
proyección, estas encuentran su piso en agudezas de aproximadamente 0.005
(20/4000).
Otro obstáculo es un campo visual muy reducido entre 10° y 5°.
Números que evidencian esto, serían los siguientes; para un campo visual con una
amplitud de 10 grados, el espacio que se vería a una distancia de 10cm. es igual a
17.4mm. A una distancia de 1m. se observaría un espacio de 17.4cm., a 3m. sólo
una fracción de 52.2cm., súmese la consiguiente disminución de A.V. de la persona

Óptica

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Una de las ramas más antiguas de la física es la óptica, ciencia de la luz, que
comienza cuando el hombre trata de explicar el fenómeno de la visión que nos pone
en comunicación con el mundo exterior, proporcionándonos sensaciones de forma,
color y distancia de los objetos que nos rodean. El primer concepto a que nos
conduce nuestra intuición es que se trata de algo que, saliendo de nuestros órganos
visuales, se posa sobre los objetos como la mano se apoya sobre ellos para
transmitirnos las sensaciones táctiles. Así eran las primitivas explicaciones.
Sin embargo, una observación más detenida prueba que el camino es inverso. Lo
demuestra el hecho de que no veamos en la oscuridad aunque tengamos los ojos
abiertos.
Dejando de lado estas antiguas ideas sobre la naturaleza de la luz, los máximos
protagonistas Newton y Huygens, científicos contemporáneos de finales de 1600 y
principio de 1700 publican obras clásicas de teorías ondulatoria (Huygens) y
corpuscular (Newton), sobre la naturaleza de la luz.
La óptica geométrica explica los fenómenos de propagación rectilínea de la luz,
reflexión y refracción.
Encontramos en la óptica física las explicaciones de los fenómenos luminosos
desde el punto de vista de una propagación ondulatoria de la luz, dispersión,
absorción, entre otros.
La óptica fisiológica, como su nombre lo indica estudia el funcionamiento óptico
del ojo.

Reflexión, La luz se propaga en línea recta por que los corpúsculos que la forman
se mueven a gran velocidad y se sabe que al chocar contra un espejo se refleja.
Newton explicaba este fenómeno diciendo que las partículas luminosas son
perfectamente elásticas y por lo tanto la reflexión cumple las leyes del choque
elástico.
El rayo reflejado se mantiene en el plano determinado por el incidente y forma con
la normal de la superficie en el punto de incidencia, un ángulo de reflexión igual al
de incidencia.

Refracción, cuando un rayo luminoso pasa de un medio transparente a otro, sufre

una desviación, aproximándose o alejándose de la normal en el punto de incidencia.
Si se acerca a la perpendicular del punto de incidencia, diremos que el segundo
medio es más refringente o más denso ópticamente (detalle que no en la totalidad
de los casos se cumple) que el primero.
La razón de los senos del ángulo de incidencia y refracción con respecto a la normal
es un valor constante llamado “índice de refracción”.
Aire = 1.00029
Agua = 1.3330
Crown = 1.516
Flint = 1.617
Flint pesado = 1.696
Lantano = 1.803
Flint ultra pesado = 1.920
Córnea = 1.376
Humor acuoso = 1.336
Cristalino = 1.41
Humor vítreo = 1.336

Dispersión, Se ha visto yá, que la luz se refracta al llegar a la superficie de

separación de dos medios de distinta refringencia, pero como la desviación varía
según la longitud de onda de un haz de luz formado por la superposición de varios
de distinto color, cada uno de ellos experimentará una refracción distinta y el
conjunto se propagará en el segundo medio formando un haz divergente. Este
fenómeno se llama dispersión de la luz y se observa con mayor claridad al realizar
la experiencia interponiendo un prisma en el camino de un haz de luz blanca. Se

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obtiene, así, un espectro luminoso en que los colores están colocados siempre en el
mismo orden. Los rayos menos desviados son los que corresponden a colores con
mayor longitud de onda como lo es el rojo, los más desviados corresponden a
menor longitud de onda, violeta.

Absorción, en física, la captación de la luz, la radiación que no se absorbe es

reflejada, Por ejemplo, cuando la luz solar incide sobre un objeto, suele ocurrir que
algunas longitudes de onda son absorbidas y otras reflejadas. Si el objeto aparece
blanco significa que toda o casi toda la luz que recibió fue reflejada, cuando el
objeto absorbe unas radiaciones de luz visible y otras la refleja se presenta a la
sensación
visual de un color. Un objeto que puede absorber toda la radiación de luz se lo
denomina cuerpo negro.

Los fenómenos de fluorescencia y fosforescencia se deben a la absorción de

fotones seguida de una emisión de fotones de una longitud de onda mayor a la
recibida. La diferencia entre ellas es que en la fluorescencia la emisión de fotones
se produce en un intervalo corto de tiempo después de la absorción, diferente y con
más
persistencia ocurre en la fosforescencia, ya que la emisión se produce lentamente y
por un tiempo prolongado luego de haber desconectado la iluminación.

Filtros

Vimos que, cuando un haz de luz atraviesa un medio refringente, se refracta al

llegar a la superficie de separación, pero como el índice de refracción varía con el
color de la luz; incidiendo un rayo formado por la superposición de varios de distinto
color, cada uno de ellos experimentará diferente desviación y el conjunto se
propagará en el segundo medio formando un haz divergente. Este fenómeno se
llama “Dispersión de la luz”.
Las longitudes de ondas menores (azul, violeta) sufren mayor desviación y
producen mayor deslumbramiento. Esto última principalmente es provocado por la
iluminación oblicua que entra al ojo.
El cristalino absorbe la radiación de 300nm. a 400nm. , UV cercano al violeta visible
y las moléculas del cristalino emiten fluorescencia, interfiriendo en el contraste de
la imagen sobre la retina.
Este inconveniente se manifiesta como Fotofobia en luz muy brillante, reducción de
contraste en exteriores, excesivo tiempo de adaptación a luz/sombra. En lectura las
letras se ven grises y desteñidas, al aumentar la iluminación para mejorar el
contraste no se soporta el brillo.
Estos inconvenientes se encuentran en pacientes con distintas patologías tales
como: cataratas, afaquia, retinopatía diabética, retinitis pigmentaria, distrofia
corneal, degeneración macular senil, glaucoma, albinismo, aniridia y otras.
La ayuda óptica en estos casos se ofrece a través de filtros para diferentes
longitudes de ondas 380nm. Gris polarizante, 450nm. Amarillo, 511nm. Ámbar y
527nm. Naranja. Para lectura, interponiendo una mica transparente amarilla sobre
el texto provee una interesante ayuda disminuye el deslumbramiento filtrando los
rayos de mayor dispersión aumentando el contraste.
En principio es necesario probar los filtros de forma individual preferiblemente en
condiciones de uso reales, dentro de la casa o al aire libre.

Organización anatómica y funcional de la retina

La retina es la membrana que contiene los fotorreceptores y conforman la porción

sensible del ojo. Al responder a niveles elevados de luminosidad, los conos son
responsables de la visión diurna y colores, conocida también como visión fotóptica.

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Los bastones permiten la visión nocturna, respondiendo a bajas intensidades de

iluminación, sin detalles ni color, visión escotópica. La iluminación de dicha
membrana provoca la excitación de los fotorreceptores que transmiten señales a
través de sucesivas neuronas en la propia retina, hasta alcanzar la corteza cerebral
por medio de las fibras del nervio óptico donde se procesa finalmente esa
información lumínica.
Por tal motivo y al moverse junto al ojo se puede considerar a la retina como una
porción móvil del cerebro.
Una característica que poseen todos los vertebrados es la de una retina invertida en
la que los fotorreceptores se encuentran en la capa más externa y las neuronas que
intervienen en el procesamiento y transmisión de la información al cerebro, en las
capas mas internas.
Una sucesión de fotorreceptores, bipolares y ganglionares, forma columnas de
células en dirección axial a la curvatura de la retina. Geométricamente en otro
plano, las células horizontales se orientan paralelamente a dicha curvatura,
posibilitando interacción entre las células de las columnas. Así las vías de
señalización (columnas de células), se organizan para la convergencia de
aproximadamente 125 millones de bastones y 6,5 de conos para 1,1 millones de
células ganglionares, logrando de esa manera la excitación de las mismas con
débiles impulsos de fotorreceptores periféricos.

Retina central y periférica

Un amplio espacio que puede ser percibido con la posición fija del ojo, se denomina
campo visual. Su magnitud para la visión monocular, aproximadamente es de
75° para el meridiano inferior, 60° para el nasal y superior y 90° a 100° para
el temporal, se debe interpretar estos valores en consideración a obstáculos
naturales que presenta el rostro como lo son pómulos, nariz, cejas y frente.
En el campo visual, esa proyección espacial de la retina; se distinguen diferentes
regiones con características funcionales especiales, determinadas por los estudios
de perimetría visual que indican sensibilidad retiniana para diferentes actividades
visuales como pueden ser la detección, el reconocimiento, la resolución, la agudeza
visual o la percepción del color.
Los datos posteriores pertenecen a resultados perimétricos de la práctica clínica,
tomando en cuenta diferencia de luminancia entre el test y el fondo, para detectar
la capacidad de discernir los detalles de los objetos con la excentricidad variando el
tamaño del test con un contraste fijado o variando el contraste de un test de
tamaño constante.
La imagen del punto de fijación se forma en la foveola, la porción central de la
depresión foveal con dimensiones de 0,3mm. en el meridiano horizontal y 0,2mm.
en el vertical. El ángulo que subtiende respecto al punto nodal imagen es de 1
grado por 0,7 grados, que corresponde a un área de un poco más de 6mm. Por
4mm. a la distancia de lectura de 35cm., suficiente para cuatro letras de las
utilizadas normalmente en imprenta. Esta depresión retiniana está compuesta
exclusivamente por conos del tipo más fino y estilizado que existe en toda la retina
(1,25 a 1,5 micrómetros de diámetro), detalle que permite al ojo humano alcanzar
la capacidad de discriminación (agudeza visual) de 1´ (minuto), relación que es
proporcional al tamaño de dichos conos.
La fóvea, de un diámetro lineal de 1,5mm. Y 5,2 grados de campo visual, presenta
un pico brusco de concentración de conos con una cantidad aproximada de 150.000
conos por mm. Cuadrados, descendiendo bruscamente hasta cerca de 4000 a 5000
conos por mm. cuadrados, permaneciendo esencialmente en ese nivel en casi todo
el resto de la retina.
Cuando el nivel de luminancia (producto entre la iluminación y reflectancia), es
escotópico, la agudeza resulta ser máxima para una excentricidad de 4 grados.
Parafóvea, anillo circular de unos 0,5mm. alrededor de la fóvea que completa un
diámetro lineal de 2,5mm. y 8,6° de campo visual. Límite de agudezas visuales

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normales de tal modo que a los 10° ya sé ha reducido a un tercio de su valor

máximo en consonancia con la distribución de los conos y bastones en la retina.
Perifóvea, completa un diámetro lineal de 5.5mm. Siendo un anillo circular de
1.5mm. alrededor de la fóvea, cuyo diámetro angular de campo visual es de 19°.
Entre los 17° y 19° de campo visual o bien podríamos decir 5mm. de diámetro
retinal partiendo del punto de fijación, o sea prácticamente toda la retina central
está pigmentada por un carotenoide del que aún se desconoce su origen histológico
y tiene como función la protección de la fóvea contra las radiaciones e onda corta
(ultravioletas), estamos mencionando la Mácula Lútea.
Desde aquí comenzaremos a describir la retina periférica, la cual se subdivide en
tres regiones antes de la hora serrata. Periferia próxima, 8.5mm. es su diámetro
lineal y 29° su diámetro angular.
Periferia media, diámetro lineal 14.5mm. y diámetro de campo visual 50°. Periferia
lejana con un diámetro lineal que se extiende hasta los 40mm., donde comienza la
retina no funcional o retina periférica extrema (hora serrata).
El conocimiento de los datos anteriores nos permite imaginar que, a una distancia
de 40mts. nuestro espacio monocular de máxima agudeza será aproximadamente
un circulo de 0.70 metros y que disminuirá a medida que nos alejemos del centro
conforme la distribución de conos en la retina de manera tal que al llegar a un
ángulo visual de 10°, o sea 7 metros tendremos una capacidad de agudeza visual
disminuida a un tercio.

C onos
2

2000
u n á re a d e 0 . 0 0 6 9 m m
N ú m e ro d e c o n o s e n

1600

1200
P u n to c ie g o

800

400

100° 80° 60° 40° 20° 0° 20° 40° 60° 80°

R e tin a n a s a l Fo ve a R e tin a te m p o ra l

Frente a una patología que nos impida la visión, por debajo de 3/10 o campo visual
reducido, o manchas escotópicas en diferentes posiciones, que nos lleve a la
presencia de incapacidades visuales, por instinto se tiende a ampliar la imagen que
se forma en la retina.
Acortando distancias, aumentando el tamaño de los objetos, utilizando
instrumentos ópticos o combinándolos con instrumentos electrónicos de
proyección. Para estimular mayor cantidad de células retinianas y de esa manera
enviar superior cuantía de información al cerebro, intentando lograr la
interpretación de imagen, magnificando al máximo tolerable para que el individuo
pueda efectuar las tareas que desee realizar.

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V is ió n N o rm a l

V is ió n 2X

V is ió n 4X

8X

A f e c c ió n v is u a l e n la re tin a (f ó v e a )
Se calcula mediante los aumentos (dar mayor extensión, número o materia a
alguna cosa).
Para determinar el número de veces que un objeto es más grande que otro se fija
un punto de referencia, el Método Europeo emplea una distancia de 25cm. para
poder comparar los tamaños; entonces el aumento depende de la distancia. Para
25cm. = 4 D. = 1 x (aumento).
Autores americanos proponen una distancia de 40cm. =2.5 D. =1x (dato solamente
a titulo informativo).

Con el fin de lograr la amplificación de la imagen se utilizan diversos sistemas de

aumentos:
Ampliación del tamaño relativo.
Ampliación por disminución de la distancia relativa.
Ampliación angular.
Ampliación por proyección electrónica.

Ampliación del tamaño relativo

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Consiste en aumentar el tamaño del objeto, si lo duplicamos; la imagen retiniana

será del doble. Como ejemplo se cita a las personas que leen con macrotipos o usan
rotuladores en vez de bolígrafos.

Ampliación por disminución de la distancia relativa

Al acercar un objeto a la mitad de la distancia, se duplica el tamaño de la imagen

formada en la retina. El principal inconveniente es la proximidad de trabajo y las
limitaciones propias de acomodación, así como también de la lente con respecto al
campo.
Al acercar una imagen a 10cm. del ojo, se necesitaría realizar una acomodación de
10 D. (D = 100/10 = 10), o bien utilizar una lente de 10 D.; cuya distancia focal es
coincidente. Otra forma sería estar frente a una persona miope de 10 D. sin
corrección. De esa manera obtendríamos una magnificación de 2.5x (4 D. = 1x).
La distancia de trabajo se verá determinada en todos los casos por la adición
prescrita.
Ejemplo: se calcula una adición de 12 D. = 3x, para un miope de –7.00 D.; el
microscopio que se usará es de 5 D. (5 D. + 7 D. = 12 D.). Pero la distancia de
trabajo será igual a la distancia focal de la adición 100/12 = 8.3cm.
El mismo caso esta vez para un hipermétrope de +5.00D. , cambiará el poder del
microscopio que utilizaremos, será uno de 17 D., aunque se mantendrá la distancia
de trabajo a 8.3cm.

Ampliación angular

Es la producida por telescopios, sistemas compuestos por lentes que permiten

ampliar la imagen sin necesidad de acercarse. Están compuestos por un objetivo y
un ocular, el aumento se calcula dividiendo la distancia focal del ocular por la dist.
Focal del objetivo.
El desplazamiento con ellos es prácticamente imposible debido a diversos
inconvenientes que se presentan como, el movimiento de paralaje, cambios en la
apreciación espacial y la limitación del campo visual. Los que se recomiendan para
movilizarse son los denominados biópticos, montados en posición superior de la
montura; dejando el centro e inferior libre para desplazarse sin inconvenientes.

Ampliación por proyección electrónica

Se amplía el objeto o imagen con la ayuda de una video cámara y una pantalla de
rayos catódicos (televisión).
El aumento se calcula dividiendo el tamaño de la imagen por el tamaño del objeto.

A la retina llega una imagen ampliada por la aplicación de alguno de estos cuatro
sistemas o por la combinación entre ellos, obtendremos así lo que se denomina,

Ampliación Total:
Al utilizar varios sistemas de ampliación el aumento total es el producto de los
aumentos de cada uno de ellos.
Aumentamos el doble un texto (aumento del tamaño relativo), y reducimos a la
mitad la distancia de observación (disminución de la distancia relativa); el aumento
total será: 2 x 2 = 4x.
A la vez usamos una ampliación proyectiva de 4x la ampliación total es igual a. 2 x
2 x 4 = 16 x.

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CONCEPT
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Otro ejemplo de combinación; telescopio de 4x (ampliación angular), se le agrega

un lente de aproximación de 4 x (disminución de la distancia relativa), resultado
igual a: 4 x 4 =16 x, en este caso la distancia de trabajo está regida por la distancia
focal del lente de aproximación 4 x = 16 D. = 6.2cm.
Se deben combinar diferentes sistemas de aumentos, si utilizamos una lupa más un
lente potente el efecto siempre será disminución de distancia y en este caso los
aumentos se suman (hiperocular 3 x más lupa 10 x, el aumento total es igual a 13
x).

Ayudas ópticas especiales

Telescopios:

Son instrumentos ópticos basados en el sistema de ampliación angular.

Afocales, telescopios enfocados para distancias a partir de los 6m.
Enfocables, dónde la posibilidad según la potencia del mismo suele ser hasta 60cm
o 70cm de aproximación.
Deben utilizarse con la compensación de lejos del paciente o llevarla incorporada, la
pupila de salida es la ventana óptica que se ve proyectada en el ocular y es por
dónde el usuario debe mirar, cuanto más potencia tiene el teles copio, más
pequeña es. Se pierde luminosidad, poseen la posibilidad de montarlos a los
anteojos en posición superior ( biópticos) o central, manuales, livianos.
Dentro de sus principales inconvenientes es el movimiento exagerado de los objetos
que se produce al observarlos a través de ellos (paralaje) y dar la impresión de que
los objetos están más cerca con el consiguiente cambio en la apreciación espacial,
limitación del campo visual.
La acomodación necesaria a través de los telescopios es igual al cuadrado del
aumento del mismo multiplicado por la acomodación necesaria a la distancia de
observación sin telescopio. Ejemplo; Telescopio 3X para usar a una distancia de
33cm, el resultado es 9x3=27D de acomodación.

Telescopio de Kepler:

En su forma más sencilla consta de dos lentes o sistemas de lentes; un objetivo y

un ocular, el objetivo, lente convergente, da una imagen real e invertida del objeto.
El ocular, también convergente, da una imagen virtual de la anterior que es
observada como un objeto que se mira con una lupa.

M a rc h a d e ra y o s d e u n a n t e o jo d e k e p le r

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Para obtener imágenes directas se recurre a sistemas de un ocular terrestre,

consiste en una combinación de lentes que invierte la primer imagen, este sistema
está formado por dos lentes iguales situadas a una distancia igual a su distancia
focal, el conjunto de ambas lentes y el ocular forman lo que se denomina un ocular
terrestre.
El ocular y el objetivo se separan entre sí a una distancia en que coincide el foco
primario del objetivo con el foco secundario del ocular y su aumento se calcula
dividiendo la distancia focal del ocular por la distancia focal del objetivo.

P a r in v e rs o r

O c u la r te rre s tre

Telescopio de Galileo:

Históricamente fue el primer anteojo astronómico, se diferencia fundamentalmente

del anterior, pues el ocular es una lente divergente colocada delante de la imagen
dada por el objetivo, la cual constituye así un objeto virtual. Resulta más corto que
el de kepler, su longitud es aproximadamente igual a la diferencia de las distancias
focales del objetivo y ocular. Ofrece imágenes derechas, campo visual periférico no
muy bien definido, absorben poca luz, de fácil construcción artesanal y aumentos
de hasta 4X son los más utilizados normalmente.

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M a r c h a d e r a y o s e n a n te o jo d e g a lile o

Telemicroscopio:

Son telescopios enfocados para cortas distancias, debido al inconveniente de la

acomodación a través de los telescopios y aprovechando la combinación de dos
sistemas de ampliación, se le adosa al objetivo un lente de aproximación que regirá
la distancia de enfoque y las potencias se multiplicarán entre sí.
Ejemplo: telescopio de 4X, para utilizarlo a una distancia de 15cm colocamos una
lente de aproximación con esa distancia focal, 100/15=6,6D 6,6D/4=1,6X, El
aumento total del telemicroscopio es 4 multiplicado por 1,6 =6,4X y se debe utilizar
a la distancia de 15cm.
Proporción a distancias operativas mayores que los microscopios, aunque su campo
visual efectivo sea menor.

Lupas y Microscopios

Lupas, también llamadas microscopios simples, de una o varias lentes (para

eliminar aberraciones) de poder total convergente, permitiendo aumentar el
tamaño de los objetos al mirar a través de ellas.
Proporcionan una imagen derecha, virtual y ampliada a una distancia finita.
Existe en el mercado gran variedad, logrando aumentos de aproximadamente hasta
12,5X. La distancia a la cual se debe situar la imagen debe ser igual al foco de su
poder dióptrico.
En el caso de utilizar un lente de lectura más una lupa, se tendrán en cuenta las
siguientes fórmulas: lente de lectura pegado a la lupa, se suman las potencias
(F1+F2), si están separados: la potencia es igual al resultado de lo siguiente F1+F2-
(Cxf1xf2), dónde C es igual a la distancia de separación de ambos, expresada en
metros.
Ejemplo:
Lupa =16, lente04, distancia de separación C=0; el resultado es igual a 16+4=20.
Lupa =16, lente =4, C=0,06(6cm, que en este caso es la distancia focal de la lupa
de 16D), el resultado: 16+4-(0,06x16x4)=16, que es la potencia sólo de la lupa.

Lupa =16, lente=4, C=0,25 (25cm, o sea la distancia focal del lente), resultado:
16+4-(0.25x16x4)=4, obsérvese que en este caso al final solamente nos quedamos
con la potencia del anteojo.
En los catálogos de lupas, algunos fabricantes, indican además de los aumentos, la
distancia que debe ubicarse el observador para aprovechar todo su potencial.

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Im a g e n e n la lu p a

Microscopios

Es un lente o sistema de lentes convergentes, especialmente diseñado para

minimizar aberraciones y poder utilizarse a unas distancias menores de 25cm.
Utiliza el principio de ampliación por disminución de la distancia relativa, que por sí
mismo no aumenta nada, pero nos permite ver nítida la imagen a muy cortas
distancias y este acercamiento es el que produce el aumento. Al ser la distancia
operativa tan corta, produce fácilmente fatiga. La visión binocular sólo es posible
hasta 3X con la ayuda de prismas para la convergencia. En el mercado se
encuentran confeccionados contemplando un efecto prismático repartido de una
potencia dos prismas mayor a las dioptrías de los lentes (3X=12D=14prismas,
repartidos 7 por cada ojo base interna).

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M ic ro s c o p io c o m p u e s to

Métodos para mejorar el campo visual

Este aspecto, es uno de los más complejos de abordar para ayudar a un paciente de
baja visión. Se considera que un paciente con mínimo 30° de campo visual central
puede movilizarse en forma casi normal, por lo tanto alguien con un campo visual
superior a este valor no requeriría elementos para aumentarlo.
Un individuo que sólo conserve 10° de campo visual central o que presente algún
tipo de Hemianopsia, con seguridad tendrá algún grado de dificultad para
desplazarse adecuadamente o para percibir aceptadamente su entorno.
En la gran mayoría de estos casos la Magnificación no sirve de mucho, porque
aunque la imagen sea más grande no hay suficiente retina apta para percibir
completamente dicha imagen.
Veamos algunos de los métodos que a través del tiempo se han utilizado con
intensión de mejorar el campo visual de estos pacientes.

Telescopio invertido:

Al observar por un telescopio, colocando el objetivo más cerca del ojo que el ocular,
las imágenes se aprecian un poco más alejadas paro la cantidad de elementos del
ambiente que se observan simultáneamente es mayor que cuando se usa el
telescopio en la posición común.
Este método puede ser útil cuando el paciente conserva una agudeza visual
aceptable a pesar de la disminución de su campo visual. Sin embargo, el telescopio
invertido disminuye la nitidez de la imagen. Así, cuanto mayor es el aumento del
telescopio usado, mayor será la disminución de la agudeza visual del paciente.
Se encuentra la incomodidad para desplazarse y se usa básicamente para la
observación de cosas específicas.
Puede usarse un telescopio tipo Galileo, idealmente de bajo aumento (2X ó 3X). Con
aumentos mayores la comodidad es menor.

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Anteojos con espejo:

Este método puede usarse especialmente en pacientes con Hemianopsia temporal

(retina nasal afectada). El gran problema que se les presenta a estas personas es la
necesidad de mover sus ojos y su cabeza con gran esfuerzo a posiciones extremas,
para tratar de percibir los elementos de su campo ciego.
Consiste en la adaptación de un espejo pequeño sobre el puente del anteojo, con
una determinada inclinación hacia el lado temporal. La finalidad es que dicho espejo
proyecte sobre la retina temporal buena, los rayos provenientes del campo ciego
del paciente. De esta forma, el paciente puede apreciar parte de su campo visual
temporal sin necesidad de mover demasiado sus ojos o sin tener que girar su
cabeza.
Una variación de este método consiste en colocar el espejo, no sobre el puente, sino
directamente sobre el cristal del ojo afectado. Esto obliga a utilizar un espejo
ligeramente traslucido que es muy frágil.
Cualquiera de las dos formas descriptas tiene serias desventajas: Son elementos
poco estéticos. El espejo invierte horizontalmente las imágenes, alterando de forma
notable la apreciación espacial. La adaptación en este instrumento es realmente
difícil.

Prismas

Los prismas son una ayuda un poco más práctica para los pacientes con campo
visual disminuido o con algún tipo de Hemianopsia. También pueden ser útiles
cuando se usan potencias positivas altas para lectura a muy corta distancia y en
algunos casos de Nistagmo.
El prisma actúa en forma similar al espejo; traslada la imagen de un objeto, del área
ciega a una región en la retina útil, pero con la ventaja de que no invierte la imagen
observada. Al igual que con el espejo, gracias al efecto producido, el movimiento de
los ojos y de la cabeza que tiene que hacer el paciente, es menor.
De acuerdo a las características ópticas de los prismas, un prisma de 15 dioptrías
con la base hacia el campo ciego produciría un aumento aproximado de 7,5° en el
campo visual.

Hemianopsia homónima:

En estos casos el paciente tendrá limitado su campo visual izquierdo o derecho

dependiendo del área retinal afectada. Para estos casos se usan prismas yugados,
que son sectores prismáticos de igual potencia, colocados en forma binocular y con
sus bases dirigidas hacia el lado ciego del paciente.
Ejemplo:
Hemianopsia homónima derecha, OD prisma base externa en la mitad temporal, OI
prisma base interna en la mitad nasal.
Hemianopsia homónima izquierda, OD prisma base interna en la mitad nasal, OI
prisma base externa en la mitad temporal.
La mayor incomodidad que se afronta al usar prismas yugados es el súbito
desplazamiento o salto de imagen que se produce al pasar la línea de mirada por el
vértice de los primas. Se ha notado en la práctica que en los casos de Hemianopsia
la potencia prismática máxima tolerada en forma aceptable es de 15 dioptrías
prismáticas, potencias mayores no suelen ser cómodas debido al grado de
aberración óptica inherente a los prismas.

Con Hemianopsia homónima izquierda y escasa función macular se tiene dificultad

para la lectura porque es incómodo ver el inicio de la línea impresa. En estos casos

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se puede probar con pequeñas cantidades de prismas (4 a 6) para facilitar el

encuentro
del inicio de la línea. La razón es que se necesita menos potencia prismática para
leer que para desplazarse.

Escotomas centrales:

Estas personas tienen básicamente una agudeza visual disminuida. Ellos, tratando
de adaptarse a su problema, suelen desarrollar una fijación excéntrica. También
pueden beneficiarse con el uso de sistemas de Magnificación (telescopios,
microscopios, lupas).
En el caos de pacientes Mono- oftálmicos con escotoma central, un prisma de
diámetro completo puede desplazar la imagen fuera del escotoma, facilitando
probablemente la fijación excéntrica.

Disminución de campo visual binocular periférico:

Estos son los causados clásicamente por la retinosis pigmentaria y el glaucoma.

Pueden colocarse prismas en cada lente unidos por sus vértices (base superior e
inferior o base externa e interna) sin embargo, el paciente a menudo tendrá la
sensación de estar encerrado y tal vez prefiera disponer de un solo prisma o bien
rechazar por completo la ayuda.

Nistagmo:

En algunos pacientes el movimiento Nistagmico se reduce o incluso se anula

cuando los ojos se sitúan en una posición determinada, llamada “Posición de
bloqueo”. Ocasionalmente el uso de prismas yugados serviría para lograr el efecto
de bloqueo al inducir un movimiento versional en el paciente. Por ejemplo: si la
posición de bloqueo es en la mirada a la derecha, asociada a una rotación de la
cabeza hacia la izquierda, unos prismas yugados base izquierda podrían ayudar.
La ventaja real del uso de prismas yugados es la posibilidad de mantener una
posición medianamente normal de la cabeza. Si en Nistagmo habitualmente no se
reduce en ninguna posición de mirada, los prismas no serán de utilidad.

Iluminación
La luz que ilumina los objetos y llega a nuestros ojos proviene de ciertos elementos
que llamamos fuentes luminosas. En ellas se origina la luz por diversas acciones.
Los objetos que reciben luz se encuentran iluminados. Nuestro ojo alcanza a
apreciar gradaciones en la sensación luminosa; solemos decir, “este cuerpo está
más iluminado que aquel”. Pero nuestra vista no da la medida de la intensidad de
iluminación. Se ha comprobado que pasado cierto mínimo o umbral necesario para
que se comience a notar la existencia de la sensación luminosa, ésta crece al
principio proporcionalmente a la intensidad de la excitación; pero alcanzado un
límite que es aproximadamente igual a 10 veces la intensidad mínima perceptible,
el crecimiento se hace más lento, siendo el aumento de la sensación,
aproximadamente proporcional al aumento del logaritmo de la excitación (se
denomina logaritmo al exponente a que es necesario elevar una cantidad positiva
para que resulte un número determinado). Para intensidades muy grandes
sobreviene un estado de molestia y hasta de dolor que hace imposible toda
apreciación.
Pero el ojo humano es capaz de apreciar, con bastante precisión, la igualdad de
iluminación de dos zonas contiguas de una misma pantalla. Sobre la base de esta
aptitud del ojo se define y se mide la intensidad de las fuentes luminosas con la
ayuda extra de instrumentos para tal fin llamados fotómetros de Foucolt por

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pantalla translúcida, de Runford, el más simple en que se aprecia la igualdad de

iluminación producida por ambas fuentes, por la igualdad de contraste de las
sombras que proyecta una varilla paralela a la pantalla (vidrio despulido). De
Bunsen que aplica también esta propiedad con el agregado de espejos.
Ley experimental de la fotometría, que permite establecer la relación de las
intensidades lumínicas de dos fuentes sobre la base de la medida de las distancias
de la pantalla a que deben colocarse para obtener la igualdad de iluminación.
La experiencia prueba que una fuente de iluminación colocada a determinada
distancia de la pantalla produce igual iluminación que otra cuatro veces superior
ubicada al doble de la distancia y para una distancia tres veces mayor se necesita
para igual intensidad lumínica otra fuente de nueve veces la potencia de la primera.
Por tanto podemos decir que: cuando dos fuentes producen igual iluminación
sobre una pantalla, colocadas en igualdad de condiciones, sus
intensidades son proporcionales a los cuadrados de sus distancias a la
misma.
Iluminación en función del ángulo: cuando el haz luminoso incide en la pantalla
formando un ángulo, para calcular la intensidad lumínica efectiva en la misma se
debe tener en cuenta aplicar la ley fundamental de la fotometría, escribiendo que la
iluminación producida por un foco es igual al cociente entre la potencia y el
cuadrado de la distancia por el coseno del ángulo.
La iluminación producida por una fuente sobre un elemento de superficie
colocado a distancia de manera tal que su normal forme un ángulo con los
rayos incidentes, es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia
y directamente proporcional al coseno del ángulo.

Ejemplos Prácticos, un foco de 500u colocado a 5 metros de altura ilumina el piso

de un salón.
500/25= 20 (500 dividido por el cuadrado de la distancia = a la iluminación
efectiva.)
El mismo ejemplo pero esta vez incide la luz sobre una pantalla que forma un
ángulo de 60° con relación a la fuente.
500/25= 20 20x0.5 = 10 (500 dividido por el cuadrado de la distancia = a 20, este
resultado multiplicado por el coseno de 60° = 0.5, 10 es resultado obtenido como
iluminación).

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