TEMARIO

HOSPITAL ORTOPEDICO INFANTIL

II SEMESTRE 2015

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 TEMARIO I PARCIAL ORTOPEDIA HOSPITAL ORTOPEDICO INFANTIL

1. PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

2. DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LAS CADERAS
3. ANATOMIA GLENOHUMERAL Y SUBACROMIAL
4. ESCOLIOSIS
5. DESARROLLO NORMAL DE MIEMBROS INFERIORES
6. ENFERMEDAD DE PERTHES
7. ANALISIS DE LA MARCHA HUMANA

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PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
Dr. PRATO (NEURO)

DEFINICIN: es una lesin del cerebro inmaduro, no progresiva y que ocurre antes
durante o despus del parto. La cual ocurre en < de 3 aos, que se consideran cerebro
inmaduro.

Siempre est presente un trastorno de la movilidad, y esto puede o no acompaarse de

otras manifestaciones clnicas neurolgicas:

Retardo mental
Dficit visual
Trastornos del equilibrio
Sndromes convulsivos
Trastornos auditivos y del lenguaje

La incidencia de la PCI es de 0,6 a 5,9 pacientes x 1000 NV, el bajo peso al nacer menor de
1500 gr tiene un riesgo de 25 a 30 veces superior de desarrollar PCI

ANTECEDENTES HISTORICOS:
Winfeld Morgan 1894-1971 fue el primer presidente de la academia americana
contra la Parlisis Infantil
Eugene Bleck autor del primer libro ortopdico sobre PCI

FISIOPATOLOGA DE LESION EN PCI

El desarrollo del sistema muscular y esqueltico depende del desarrollo normal motor del
nio en crecimiento.

Las lesiones neurolgicas en parlisis cerebral permanecen estticas o varan muy poco,
las lesiones del sistema musculo esqueltico sufren cambios significativos y este tipo si
tiende a progresar.

El tono muscular tambin influye en el adecuado desarrollo articular el musculo a

diferencia de los huesos, crece ms durante el da que en la noche. El crecimiento
muscular es estimulado durante la actividad fsica y la somatomedina.

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En nios con PCI, la somatomedina usualmente esta normal, pero los msculos espsticos
rara vez son estticos, de tal manera que su crecimiento es ms lento que el del hueso,
generando retracciones musculares que alteran la funcin y si son muy graves, logran
deformar las articulaciones. Por lo tanto el nio requiere de 3 horas aproximadamente
para estiramiento del musculo.

El crecimiento longitudinal de la extremidad comprometida en nios con PCI con

hemiplejia con frecuencia esta alterado y estos nios frecuentemente tienen
acortamiento de la extremidad alterndose de manera progresiva el aparato locomotor
apareciendo as:

A. Problemas Primarios:
Prdida del control motor selectivo
Variacin del tono muscular
Problema con equilibrio
Debilidad muscular
B. Problemas Secundarios:
Aparecen con el tiempo
Contracturas musculares y deformidades de los huesos (AVF, TTI, TTE, Pie
Plano)
C. Problemas Terciarios:
Trastornos de la marcha

ETIOLOGIA Y MECANISMOS DE LESION CEREBRAL

La lesin neurolgica del cerebro inmaduro pueden ser de origen: vascular, infeccioso,
toxico, hipoxico y menos frecuente gentico. El tipo de PCI y el grado vara de acuerdo con
el momento en que ocurre la lesin y la gravedad.

En el Nio Prematuro: tiene inmadurez de los mecanismos cerebrales de defensa

ante eventos hipoxicos y afecta especialmente las reas peri-ventriculares ya que
estas tiene menos irrigacin sangunea, el cerebro es muy lbil un aumento sbito
de la presin arterial puede ocasionar sangrado, y cuando ocurre hipotensin los
sistemas de proteccin del flujo sanguneo cerebral son inmaduros y poco
funcionales ocasionando isquemia de las reas ms vulnerables (sustancia blanca
periventricular). El oligodendrocito es inmaduro y poco mielinizado por lo que no
puede defenderse apropiadamente del estrs oxidativo y radicales libres. Estas
lesiones que afectan la sustancia blanca periventricular da origen a lesiones

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 bilaterales espsticas del tipo dipleja. Cuando la hemorragia es grave puede
oclusionar la vena del ventrculo lateral y originar lesiones cerebrales ms
extensas, difusas y no simtricas (triplejia o cuadriplejia).

En el Nio a Trmino: ya la maduracin anatmica es similar a la del adulto, por lo

cual las regiones ms susceptibles en caso de hipotensin sistmica son las zonas
irrigadas por la arteria cerebral media, anterior y posterior. Sin embargo la
capacidad funcional de defensa todava tiene un margen de accin inmaduro. La
disfuncin de la funcin auto reguladora en conjunto con una actividad miocrdica
disminuida predispone a la lesin cerebral. Las lesiones ocurren por infartos
embolicas que ocasionan disminucin de la perfusin. Cuando el evento es grave
pero corto las reas ms afectadas son las de mayor demanda metablica
(hipocampo, corteza sensitivomotora, materia gris profunda, ganglios basales:
putamen, ncleo caudado, tlamo y ncleos del tallo). La lesin ocurre en zonas de
la corteza motora en el rea de control de los miembros superiores (msculos
proximales y tronco) con menor compromiso de miembros inferiores. Tpica
Cuadriplejia Espstica. Las lesiones de los ganglios basales y tlamo ocurre hipoxia
breve y grave, tono muscular fluctuante, pero rgido, con grados variables de
espasticidad y movimientos anormales (Parlisis Cerebral Mixta).

En cuanto a la etiologa:
o Prenatales: 18 % Hipoplasias, formas congnitas, infecciones,
traumatismos y Prematuridad
o Perinatales: 33 % parto traumtico, asfixia neonatal, kernicterus
o Postnatales: trauma Cerebral, ahogamiento, problemas cardiacos,
infecciones.

CLASIFICACIN DE LA PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

A. SEGN LA NATURALEZA DEL TRASTORNO MOTOR.

Sistema Piramidal 70% (corteza motora)
Sistema Extrapiramidal 30% (ganglios basales y cerebelo)

B. SEGN EL TIPO DE MOVIMIENTO

Espsticos lesin de la va piramidal, existe un aumento del tono muscular
cuando es elongado pasivamente, producto del aumento de los reflejos
normales de estiramiento. La espasticidad se caracteriza por el aumento
del tono muscular relacionado con la velocidad de movimiento: a mayor
velocidad mayor resistencia al movimiento. Se asocia a hiperreflexia y en

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 ocasiones a clonus. El reflejo de estiramiento exaltado es patognomnico
de espasticidad.

Disquinticos caracterizada por movimientos lentos involuntarios que se

agravan con la fatiga y las emociones y se atenan en reposo,
desapareciendo con el sueo. Son descoordinados que dificultan la
actividad voluntaria. Estos pueden ser:

o Hiperquintico o Coreoatetoide: movimientos lentos involuntarios

descontrolados y descoordinados de las extremidades y lengua rgida.
o Balismo o Hemibalismo: movimiento de lanzamientos violentos e
involuntarios de extremidades.
o Distnicos: ocasiona movimientos continuos, tortuosos, lentos y
retorcidos, afecta todas las extremidades tronco y cuello.

Atxicos: lesin del sistema Extrapiramidal a nivel cerebeloso. Presentan

dificultad para el control del movimiento y equilibrio. Marcha inestable
desbalanceada.

C. SEGN LA UBICACIN TOPOGRAFICA

Monopleja: Parlisis que afecta a un solo miembro o grupo muscular.
Hemipleja: Parlisis de un lado del cuerpo causada por una lesin cerebral.
Dipleja: parlisis que afecta en mayor proporcin la mitad inferior del
cuerpo.
Tripleja: Parlisis que afecta a tres de las cuatro extremidades del cuerpo.
Tetrapleja: Parlisis conjunta de las cuatro extremidades del cuerpo.
Hemipleja doble: Cuando existe una afectacin de las cuatro
extremidades, pero es mucho ms evidente en un hemicuerpo.

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE LA FUNCIN MOTORA GRUESA

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ESCALA DE MOVILIDAD FUNCIONAL

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EVALUACIN FISICA-NEUROLOGICA

1. Evaluacin de las fases de desarrollo

2. Evaluacin neurolgica
o Reflejo de Moro: es uno de los
reflejos infantiles, observado de
manera completa en recin
nacidos que nacen despus de la
semana 34 del embarazo y en
forma incompleta en los que
nacen de un parto prematuro a
partir de la semana 28. Por lo
general, su ausencia indica un
trastorno profundo en el sistema
motor del sistema nervioso, por ejemplo, la ausencia del reflejo de Moro de
un solo lado se ve en neonatos con hemipleja, parlisis del plexo braquial1
o cuando se fractura una clavcula. La persistencia del reflejo de Moro ms
all del 4o o 5o mes de edad puede igualmente indicar defectos
neurolgicos severos.

o Reflejo de reaccin de paracadas: este reflejo se presenta en bebs un

poco mayores de 6 meses cuando se sostiene al beb en posicin erguida y
luego se rota su cuerpo rpidamente con la cara hacia adelante (como si
cayera). El beb extender los brazos hacia adelante como para interrumpir
la cada, aunque este reflejo aparece mucho tiempo antes de que el nio
camine. Persiste toda la vida

o El reflejo tnico del cuello: este reflejo se presenta cuando se mueve hacia
el lado la cabeza de un nio que est relajado y acostado boca arriba. El
brazo en el lado hacia donde la cabeza est orientada se extiende derecho
lejos del cuerpo con la mano parcialmente abierta, mientras que el brazo
que queda lejos de la cara se flexiona y el puo se aprieta fuertemente. Al
girar la cara del beb en la otra direccin, se invierte la posicin. La posicin
tnica del cuello a menudo se describe como posicin de esgrima, debido a
que se asemejan a la pose de un esgrimista. Desaparece a los 6 meses.

o Reflejo de marcha automtica: hacer movimientos de marcha cuando las

plantas de los pies tocan una superficie dura. Desaparece a los 1 a 2 meses.

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3. Examen fsico dinmico
o Estudio de marcha
4. Examen fsico esttico
o Rangos de movilidad articular
o Fuerza muscular y tono
o Pruebas de control motor
o Reflejos osteotendinosos (L4, S1, S2)

5. Pruebas Especiales:
o Prueba de Thomas:

o Prueba de Phelps: valora el grado de flexibilidad del recto interno del

muslo. En decbito prono mxima abduccin de la cadera y rodilla en 90
de flexin, se extiende la cadera y se deja caer pasivamente la rodilla sobre
la camilla de examen, si el recto interno esta corto la cadera se adduce de
forma automtica.
o Maniobra de Ely-Duncan: valora la flexibilidad del recto anterior por flexin
pasiva de la rodilla. Decbito prono se lleva la rodilla en flexin, en
condiciones normales la pelvis permanece esttica, si hay aumento del
tono muscular del recto anterior al hacer flexin de la rodilla la cadera se
eleva.
o Prueba de Craig: evala la anteversin femoral. En decbito prono rodilla
flexionada a 90 se coloca la mano del examinador en el trocanter mayor y
este se coloca paralelo a la camilla luego se realiza rotacin interna de la
cadera de modo que la pierna quede perpendicular a la camilla y se mide el
ngulo formado en ambas posiciones. VN 8 a 15.
o ngulo Poplteo: valora la flexibilidad de los
msculos isquiotibiales.

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 o Test de Silfverskiold: se utiliza para valorar la
flexibilidad o acortamiento y diferenciar entre el
causante del equino entre el musculo soleo y los
gemelos.

o ngulo muslo pie: valora la torsin tibial interna. Se

toma el ngulo formado por el eje longitudinal del
muslo y el eje longitudinal del pie. VN 10 20

o Clonus: Serie de contracciones rtmicas e

involuntarias de un msculo estriado o conjunto de
ellos provocada por la extensin muscular por
disminucin del reflejo osteotendinosos. Clonus =
espasticidad = Hipoxia cerebral.

o Prueba de Extensor Lag: se utiliza para valorar

el rango articular de la rodilla para la extensin
por el cudriceps. Se mide la diferencia entre el
rango activo y el pasivo.

TRATAMIENTO EN PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

Tratamiento multidisciplinario

o Medicina Fsica y Rehabilitacin

o Ortesis
o Toxina Botulnica
o Medicamentos orales
o Medico Quirrgico: Baclofen intratecal, Rizotomia dorsal selectiva.
o Tratamiento Quirrgico:
Partes Blandas
Partes seas

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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LAS CADERAS
Dr. PRADO (CADERA)

DEFINICIN: es el desarrollo incompleto de una estructura. En caso de DDC es el retardo o

alteracin del desarrollo de la articulacin coxofemoral; con cambios patolgicos en las
estructuras que la conforman: acetbulo y extremo proximal femoral. La cual puede
ocurrir antes, durante o despus del parto debido a que no existe un contacto adecuado
entre los componentes de la articulacin.

Esta puede evolucionar hacia la resolucin, subluxacin o luxacin.

ANATOMA Y DESARROLLO DE LA CADERA

El acetbulo y la epfisis femoral capital se desarrollan de clulas mesenquimales a partir

de la undcima semana de embarazo. Al nacer la epfisis femoral capital es cartilaginosa y
est unida al trocanter mayor.

Al 4 y 6 mes de vida aparecen los centros de osificacin de la epfisis del extremo

proximal femoral, cualquier alteracin puede ocasionar discrepancia de longitud de los
miembros inferiores.

El acetbulo crece hasta los 9 aos a expensas del cartlago triradiado.

EPIDEMIOLOGA DE DDC

Incidencia 1 x 1000 NV
Frecuencia en mujeres 5:1
60 % primigestas, raza blanca
Presentacin podlica
Multigesta
Macrosomia
Trisoma del cromosoma 21
Hiperelasticidad articular
Sndrome de contractura en flexin de la cadera, con asimetra de pliegues.

ANATOMA PATOLOGICA DDC

Elementos interarticulares que se interponen:

Pulvinar: tejido que cubre la fosa acetabular, tejido conectivo adiposo de color
amarillo, de consistencia blanda, en DDC esta hipertrofiado

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 Ligamento Redondo: une la cabeza acetabular con la regin ventromedial de la
fosa acetabular con longitud de 30 a 35 mm y dimetro de 10 mm.

Limbo Acetabular: es un fibrocartlago triangular que se inserta en el reborde seo

acetabular, desde anterior a posterior, su lmite se contina con el ligamento.

Elementos Extra-articulares:

Capsula Articular: esta puede estar alargada, laxa o tomar la forma de reloj de
arena cuya parte estrecha forma el istmo.
Acortamiento del musculo Psoasiliaco
Acortamiento o contractura de los aductores
Anteversin Femoral > 25
Contractura o acortamiento de msculos rotadores externos

MANIFESTACIONES CLINICAS

Neonato:
o Signo de Ortolani y Barlow positivo

Lactante:
o Asimetra de pliegues inguinocrurales
o Limitacin para la abduccin de las caderas < 60
o Signo de Galleazzi
o Signo de Pistn

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 Preescolar Escolar:
o Hiperlordosis lumbar x inclinacin anterior plvica
o Cojera x discrepancia de los miembros
o Signo de Trendelenburg positivo
o Marcha de Trendelenburg
o Dismetra de Miembros Inferiores
o Prominencia de la Cadera
o Aumento del Espacio Perineal

DIAGNOSTICO POR IMGENES

A. Ecografa de cadera: < 4 aos se toma en cuenta los criterios ecogrfico de Graf. Se
realiza ecografa esttica y dinmica.

B. Radiologa AP de Pelvis centrada en pubis

o Cuadrantes de Ombredanne: el cruce de la lnea de perkins y la lnea de

Hilgenreiner forman 4 cuadrantes, el ncleo de osificacin del fmur debe
estar en el cuadrante inferointerno

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 o ndice Acetabular (ndice de Coleman): es el formado por las lneas de
Hilgenreiner y la tangente del ctilo. Muestra la osificacin del techo
cotiloideo. Si est aumentado, traduce una displasia. El ngulo acetabular
promedio normal en el recin nacido es de alrededor de 30. Sobre 36 se
trata claramente de un ctilo displsico.
o Lnea de Hilgenreiner: es una lnea horizontal que pasa a travs de ambos
cartlagos triradiado conocida como lnea H

o Lnea de Perkins: perpendicular a la lnea H, y pasa por el borde externo del

acetbulo

o Arco de Calve: arco continuo que se forma al unir el borde externo del
iliaco y el borde lateral del fmur proximal. Cualquier discontinuidad indica
la presencia de luxacin o subluxacin.

o Arco de Shenton o Menard: lnea que une desde la

prolongacin del borde medial del cuello femoral y el
lmite superior del agujero obturador.

o ndice de Smith: se dibuja una lnea media en la pelvis y

una lnea paralela a esta trazada por el borde femoral
interno y la otra lnea de Perkins. Se mide la distancia
entre la lnea media y la lnea del borde interno y se
resta entre la distancia de la lnea de Perkins y la lnea
femoral interna. La relacin (b/a) debe ser menor
de 0,9

o Test de Von Rosen: en una radiografa antero-

posterior con las caderas en 45 de abduccin y en
rotacin interna (en ambas caderas, en
condiciones normales la lnea que pasa por el eje
de la difisis femoral, pasa por el centro del
acetbulo, mientras que en una malformacin luxante no sucede as.

C. ESTUDIO DE ARTROGRAFIA:
La indicacin de la realizacin de la artrografa de la cadera es cuando el
tratamiento inicial fallo con imposibilidad para la reduccin o contencin y
presencia de inestabilidad permitiendo el medio de contraste visualizar estructuras

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 no osificadas. Determina la morfologa radiolgica. Tambin permite evaluar si es
una luxacin o subluxacin de cadera aprecindose:
o Subluxacin:
Signo en Espina de Rosa: El limbo
que est evertido en espina de
rosas. El perfil de la cabeza, y
partes blandas, muestra unas
imgenes densas que
corresponden a los fondos de
saco de insercin de la sinovial en
el cuello femoral, y a que se ve el
reloj de arena.
o Luxacin:
Signo en Silla de Montar: con acumul de contraste en la parte
inferior, mucho mayor de lo normal. El limbo se repliega formando
un tope. Ser una imagen de negativa del ligamento redondo (que
supone otro obstculo). El tendn del psoas que supone otro
obstculo. Y el Pulvinar del fondo que se ha hecho exuberante.

CLASIFICACIN DE DDC

La luxacin congnita de cadera puede presentarse de dos formas: que ya exista al nacer,
o que al nacer existan las condiciones para que posteriormente aparezca, lo que lleva a la
existencia de dos tipos de displasias de cadera o malformaciones luxantes:

1. DISPLSICAS ANTROPOLGICAS. Tienen carcter hereditario y fundamentalmente

se dan en nias. En una proporcin de 7:1. En el nacimiento, la cadera no est
luxada pero se luxa inmediatamente. En una radiografa antero-posterior se
diferencia muy poco de la cadera normal y si acaso en el tamao. Si el diagnstico
es precoz, tendr tratamiento satisfactorio.
2. DISPLSICAS TERATOLGICAS. El nio nace con la cadera ya luxada. esta situacin
est ntimamente ligada a algo que ha sucedido en el perodo embrionario. Son
nios con malformaciones congnitas asociadas: pie zambo, estrabismo, miembros
inferiores displasicos, etc. su frecuencia es igual en varones que en hembras.

Putti las divide en embrionarias que equivalen a las antropolgicas y fetales que equivalen
a las teratolgicas.

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Hase por su parte las divide en dos. Luxacin tpica (frecuencia mxima). Luxacin atpica,
que corresponde a las teratolgicas y a otro grupo de luxaciones como la luxacin de la
mielodisplasia.

Segn la Gravedad:
Estables
o Subluxadas
Inestables
o Luxadas

TRATAMIENTO DE DDC

De 0 a 6 meses de Edad:
Dinmicos: Arns de Plavick o Arns de Frejka
Estticos: Arns de Yeso o Frula de Yordano
Se debe colocar en posicin humana 90 flexin de cadera y 45 a 40 de
abduccin. Rehabilitacin leve en casa en posicin humana dinmica. Zona
de seguridad de Ramnsey

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De 6 a 18 meses de Edad:
Artrografa = Espica de Yeso
Reduccin Cerrada + Tenotoma de aductores + Espica de yeso 3 meses
Reduccin Abierta + Abordaje Iliofemoral o Abordaje anterolateral + Espica
de Yeso 3 meses
Medicina fsica y Rehabilitacin

De 18 a 36 meses de Edad:
Traccin Esqueletal 2 semanas
Artrografa
Reduccin Abierta
Procedimientos de partes blandas
o Tenotoma del Psoas Tenotoma de aductores
Procedimientos de partes seas
o Osteotomas Plvicas
o Osteotomas Femorales Desrotadora y Varizante

COMPLICACIONES

Inadecuada reduccin o reluxacin

Necrosis Avascular
Rigidez articular
Dolor
Fracturas
Artrosis

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ANATOMIA GLENOHUMERAL Y SUBACROMIAL
Dr. Cisco (Hombro)

La articulacin glenohumeral es una diartrosis: enartrosis. El humero o ceflica humeral

est representada por la 3 parte de una esfera que se acopla con la glenoides lo cual es
una superficie ms pequea que se ampla con la presencia del Labrum.

ORIENTACIN ARTICULAR DEL HUMERO

ngulo de Inclinacin de la Ceflica Humeral 45
ngulo Cervicodiafisario Humeral 130 135
ngulo de Versin 20 a 30 (retroversin)

ORIENTACIN ARTICULAR DE LA GLENOIDES

Las dimensiones son variadas, mayores en hombres que en mujeres:

Mide 3,5 a 4 cm longitud vertical

Mide 2,5 a 3 cm longitud horizontal
Orientacin Superior 3 a 5
Orientacin Posterior -2 a 14

CAPSULA ARTICULAR DEL HOMBRO

Esta revestida por una capa sinovial y se extiende desde el cuello glenoideo hasta el cuello
anatmico del humero y la porcin proximal de la difisis humeral. Muchas veces se
extiende a la apfisis coracoides en la parte superior a travs del ligamento
coracohumeral y al cuerpo anterior o posterior de la escapula y lo largo del tendn del
bceps y el surco intertubercular del humero. La capsula es ms gruesa en su parte
anterior que posterior.

La capsula articular esta revestida por ligamentos:

Ligamento Coracohumeral: se extiende desde la coracoides hasta el troquiter

donde se inserta el musculo supraespinoso y hasta el troquin donde se inserta el
musculo subescapular. Sus dos haces cierran en la parte de arriba, la escotadura
intertuberositaria, por donde el tendn de la porcin larga del bceps sale de la
articulacin recorriendo el surco intertuberositario que el ligamento transverso
convierte en corredera.
Ligamento Glenohumeral: son refuerzos de colgeno para la capsula del hombro.
Se dividen en tres haces:
o Ligamento Glenohumeral Superior (supraglenoideo suprahumeral)

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 o Ligamento Glenohumeral Medio (supraglenoideo prehumeral)
o Ligamento Glenohumeral Inferior (preglenoideo subhumeral)

El conjunto dibujan o forman un Z expandida sobre la cara anterior de la capsula,

dejando zonas dbiles en la capsula que son los Foramen de Weitbrecht y Foramen de
Rouviere.

VARIANTES DE LA CAPSULA ARTICULAR

La capsula articular presenta tres variantes de insercin

Tipo I: Labrum
Tipo II: Detrs del Labrum a nivel del cuello glenoideo
Tipo III: Medial al cuello glenoideo

LIGAMENTO GLENOHUMERAL SUPERIOR

Comienza por delante del origen de la cabeza larga del bceps. Y presenta 3 variantes de
unin con la glenoides.
Tipo A: Origen comn con el tendn del bceps
Tipo B: Rodete situado delante del tendn del bceps
Tipo C: Conjunto con el ligamento glenohumeral medio.

Se inserta en la fosita de la ceflica que yace por encima del troquin.

LIGAMENTO GLENOHUMERAL MEDIO

Este es el ms variable en cuanto a tamao y menos frecuente que los dems casi siempre
se originan en el rodete glenoideo se inserta en el humero medial al troquin por debajo
del subescapular. Variantes de insercin:

Tipo A: Vertical al subescapular

Tipo B: Por debajo del labio inferior de la porcin larga del bceps
Tipo C: Ausente
Tipo D: Hipoplasico o unido al LGHI

LIGAMENTO GLENOHUMERAL INFERIOR

El ligamento es complejo constituye el estabilizador esttico principal del hombro en

abduccin. Se origina en el rodete o en el cuello glenoideo y se inserta en el cuello
anatmico del humero. Tiene una banda anterior y una banda posterior.

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VARIANTES DEL LABRUM

Normal 82,5 %
Receso Sublabral 2,46 %
Foramen Sublabral 7,67 %
Complejo de Buford 4,05 %

La ausencia completa del Labrum glenoideo en el cuadrante antero-superior del hombro,

asociada a un ligamento glenohumeral medio cordonal (LGHM), constituye la variante
anatmica denominada Complejo de Buford.

INSERCIN MUSCULAR DEL SUPRAESPINOSO E INFRAESPINOSO

La mayor superficie de contacto del troquiter corresponde al tendn del

infraespinoso.
El supraespinoso se encuentra tanto en el troquiter como en el troquin, ya que
emite una prolongacin que pasa por encima de la porcin larga del bceps
llegando al troquin cercano al subescapular.

INSERCIN MUSCULAR DEL SUBESCAPULAR

Es un tendn del manguito de rotador que tiene mayor rea de insercin en el footprint:

A. Dimetro de 39,5 mm rea vertical

B. Dimetro de 16 mm rea horizontal

rea de Base: rea desnuda

a) 3,2 mm
b) 6,5 mm
c) 16,8 mm

POSICION DELPACIENTE PARA ARTROSCOPIA DE HOMBRO

1. Silla de Playa
Cabecera 70
Trendelemburg 10 15
Flexin de Cadera 45 -60
Flexin de Rodilla 30
Instrumento de posicionamiento del brazo
2. Decbito Lateral

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PUNTOS SEOS DE REFERENCIA EN ARTROSCOPIA DE HOMBRO
1. Articulacin Acromio clavicular
2. Borde posterior del acromion
3. Espina anteromedial
4. Espina posterolateral
5. Borde lateral del acromion

PORTALES ARTROSCOPICOS DEL HOMBRO

A. Posterior: 1 cm inferior y 1 cm medial al ngulo posterior del acromion

B. Posterolateral: (Wilmington) se realiza 1 cm anterior y 1 cm lateral a la esquina
posterolateral del acromion
C. Lateral: borde posterior de la acromiclavicular divide el borde lateral del acromion
en 2/5 anterior y 3/5 posterior
D. Anterolateral: 1 cm lateral espina, a travs del intervalo de rotadores, delante del
supraespinoso y encima de la porcin larga del bceps
E. Anterior: 2 cm inferior 1 cm medial al ngulo anterolateral del acromion

El portal posterior es el primer portal. Neviaser se realiza en la unin de los bordes

laterales de la clavcula y el acromion. Al realizar este portal se debe tener cuidado con la
arteria y nervio supraescapular que se encuentra medial al portal.

PUNTOS DE SNYDER EN LOS PORTALES

A. PORTALPOSTERIOR
1. Tendn del Bceps y Labrum superior
2. Labrum y receso capsular posterior
3. Receso axilar inferior e insercin capsular inferior
4. Labrum inferior y superficie capsular glenoidea
5. Tendn del supraespinoso
6. Manguito rotador posterior y rea desnuda
7. Superficie articular de la ceflica humeral
8. Labrum superior anterior, LGHS y LGHM y subescapular
9. Labrum anteroinferior
10. Borde anterior del LGHI

B. PORTAL ANTERIOR
1. Labrum posterior en insercin capsular de la ceflica humeral
2. Manguito de los rotadores posterior
3. Labrum anterior e insercin del LGHI a ceflica humeral

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 4. Tendn del subescapular y receso, insercin del LGHM al Labrum
5. Superficie anterior de ceflica humeral

INTERVALO DE ROTADORES

MEDIAL: coronoides
LATERAL: ligamento humeral transverso
INFERIOR: borde superior subescapular
SUPERIOR: Borde anterior del subescapular

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ESCOLIOSIS

DR. D`AGOSTO (COLUMNA)

Es una deformidad tridimensional del raquis, en el plano frontal ocurre desviaciones

laterales, en el plano sagital deformidades de las curvas raqudeas fisiolgicas, en el plano
transverso ocurre rotacin vertebral y ocurren tambin traslaciones vertebrales.

En el 80 % de los casos la escoliosis es idioptica, presencia de curvas en el plano frontal

mayores > 10 que tienen riesgo de progresar, mientras que el paciente tiene
probabilidades de crecer.

CLASIFICACIN DE LA ESCOLIOSIS SEGN LA EDAD

o INFANTIL de 0 a 3 aos
o JUVENIL de 3 a 10 aos
o ADOLESCENTE de 10 aos hasta la madurez sea
o ADULTO despus de la madurez sea

HISTORIA NATURAL DE LA ESCOLIOSIS

La enfermedad no es benigna y los pacientes afectados pueden presentar complicaciones

como:

o Cor Pulmonale
o Aumento del riesgo de muerte por enfermedad pulmonar o cardiaca
o Limitacin para el desempeo laboral 50 %

La progresin de la curva depende de la progresin del crecimiento, sin embargo existen

otros factores determinantes para el aumento de la escoliosis, como la edad, el sexo, la
localizacin y la magnitud de la curva. Pero se ha demostrado que una vez finalizado el
crecimiento las curvas siguen aumentando a una velocidad menor.

En las nias est determinado por la aparicin de la menarquia; en los nios por los
caracteres sexuales secundarios.

El signo de Risser es el principal signo radiogrfico relacionado con el crecimiento de la

columna y por lo tanto determinante de progresin

Risser dividi la cresta iliaca en:

1. Grado I: osificacin del 25 %

2. Grado II: osificacin del 50 %

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 3. Grado III: osificacin del 75 %
4. Grado IV: osificacin del 100 %
5. Grado V: fusin completa del Iliaco

El aumento de la progresin de la curva en

escoliosis idioptica es de
aproximadamente 1 por mes. Curvas
menores 30 tienen riesgo de progresin
mnima. Curvas 30 a 50 progresan por ao y por encima de 50 progresan 1 por
ao.

Las curvas torcicas aumentan ms que las lumbares, estas ms que las toracolumbares y
estas ms que las doble curva.

DIAGNOSTICO DE ESCOLIOSIS IDIOPATICA

EXAMEN FISICO:
o Asimetra del tronco o de las escapulas
o Presencia de giba paravertebral
o Prominencia lumbar
o Desnivel de los hombros y de la pelvis
o Discrepancia de longitud de miembros inferiores
o Asimetra del ngulo del talle

PRUEBAS ESPECIALES:
o Test de Adams: a continuacin el paciente tiene que inclinarse hacia
adelante, a partir de la cintura hasta la parte de la coronilla, como si fuese a
realizar un clavado de natacin, con los pies juntos, dejando colgar los
brazos y las rodillas en extensin. Las palmas se mantienen unidas. El
examinador se coloca por detrs del paciente y observa a lo largo del plano
horizontal de la columna vertebral,
en busca de anomalas de las curvas
de la columna vertebral, como un
aumento o disminucin causante de
escoliosis, lordosis, cifosis, o alguna
asimetra del torso.

o Test de la Plomada: con esta prueba se busca conocer si la curva esta

compensada o no. Se utiliza una plomada desde C7 y se deja caer hasta la

24
 zona gltea. Se denomina curva compensada si la plomada cae entre el
pliegue intergluteo.

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO:
o Radiografas AP y Lateral de la columna vertebral desde C3 al Sacro.
estticas y dinmicas en bipedestacin y con inclinacin lateral derecha e
izquierda en supino.

o Mtodo de Cobb: se identifican las

vrtebras lmites de la curva, las
cuales corresponden a la vrtebra
superior e inferior con mayor
inclinacin hacia la concavidad de la
curva que se va a medir. Luego se
trazan lneas paralelas a la placa
terminal superior de la vrtebra
superior y a la placa terminal inferior
de la vrtebra inferior, por ltimo se
trazan lneas perpendiculares a las
anteriormente trazadas estas se
cruzan formando el ngulo de Cobb.

CLASIFICACIN DE ESCOLIOSIS IDIOPATICA SEGN PATRON DE DEFORMIDAD

Se ha utilizado la clasificacin de KING-MOE publicada en 1983, considera 5 tipos de curva,

teniendo en cuenta el patrn de las curvas en el plano coronal. Esta es su debilidad ya que
las curvas se presentan tanto en el plano coronal como sagital. Por lo que se usa en
escoliosis curvas con sagitales normales.

KING I
Patrn doble curva cuyo pice sobrepasa en
ambas la lnea media
Curva lumbar > curva torcica
Curva lumbar menos flexible que la torcica

25
 KING II
Patrn doble curva cuyo pice sobrepasa en
ambas la lnea media
Curva torcica > curva lumbar
Curva lumbar ms flexible que la torcica

KING III
Curva torcica de convexidad derecha
Curva lumbar no sobrepasa la lnea media
Raquis lumbar bien centrado neutro

KING IV
Curva nica Toracolumbar de amplio radio
L5 es neutra centrada sobre el sacro
L4 inclinada formando parte de la curva

KING V
Patrn de doble curva torcica
T1 inclinada hacia la concavidad de la curva
torcica superior
1 costilla esta elevada sobre la convexidad

KING VI
Agregada por Richard Hoit
Curva torcica derecha con dos curvas
compensadoras, una torcica izquierda alta y
otra lumbar izquierda

26
CONCEPTOS BASICOS DE LAS CURVAS ESCOLIOTICAS

o Vertebra Estable: es la de nivel vertebral lumbar ms craneal cuyos pedculos son

diseccionados por la lnea sacra media.
o Vertebra Apical: es la ms alejada de la lnea media, la menos inclinada y la ms
rotada
o Vertebra Lmite Ceflica: es la que presenta mayor inclinacin de su plataforma
superior hacia la concavidad de la curva y es la menos rotada.
o Vertebra Lmite Caudal: es la que presenta mayor inclinacin de su plataforma
inferior hacia la concavidad de la curva y es la menos rotada.
o Curva Estructurada: es aquella que es ms rgida y que no corrige bajo traccin.
o Curva No Estructurada: es aquella cuya curva es ms flexible y corrigen bajo
mtodos de reduccin.

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO DE LAS ESCOLIOSIS

1. Roy Camille creador de los tornillos transpediculares en los aos 60

2. Dwyer y Zicker en 1969 introdujeron la tcnica de correccin de escoliosis

lumbares y toracolumbares por va anterior.

3. Marco de Leal Plaza en el centro de deformidades de Montevideo es una tcnica

instrumental creada en 1980.

TRATAMIENTO DE LAS ESCOLIOSIS EN HOI

o TRASLACIN Y ROTACIN

Los niveles de fusin se determinan tomando en cuenta el pex de la curva 2 por arriba y
2 por abajo. En las vas anteriores.

Las escoliosis con curvas > 40 tienen criterio quirrgico < 40 observacin.

o COSTOPLASTIA

Se realiza cuando existe una giba costal mayor 2 cm, el nmero de costillas depende de la
magnitud de la giba y del grado de correccin obtenida pero nunca se resecan < 3
costillas. Debe ser progresiva.

27
DESARROLLO NORMAL DE MIEMBROS INFERIORES
Dr. ARCIA (MsIs)

En el vientre de la madre la posicin de los miembros inferiores es en varo y rotacin

interna.
Los cambios fisiolgicos del crecimiento y desarrollo de los miembros inferiores se deben
analizar desde 2 puntos de vista.

o ALINEACIN Y ORIENTACIN
o MADUREZ DEL SISTEMA MUSCULO TENDINOSO Y LIGAMENTARIO

La alineacin y orientacin de los miembros inferiores en crecimiento se analizan en los 3

planos.

o Plano Frontal (Valgo Varo)

o Plano Horizontal (Variaciones Rotacionales)
o Plano Sagital (Antecurvatum Recurvatum)

DESARROLLO NORMAL DE LOS PIES

A partir de 1957 Morley, plantea sobre los cambios de la huella plantar acorde a la edad,
hasta los 2 aos el pie se ve plano porque la grasa plantar es ms gruesa y abundante por
lo que se va a ver de esa forma. Tendencia a verse plano hasta los 2 aos.

En 1987 Lynn Staheli hablaba del arco longitudinal medial del pie se desarroll en los
primeros aos 6 a 8 aos de edad y de rango amplio. Entonces hasta los 6 a 8 aos
podemos decir que es un pie plano valgo fisiolgico.

El zapato adecuado del nio es el zapato FLAP

o Flexible
o Liviano
o Amplio
o Plano

28
ALINEACIN Y ORIENTACIN DE LOS MIEMBROS INFERIORES

EN EL PLANO FRONTAL: Salenius y Vankkar

estudiaron la alineacin de las extremidades
inferiores de 1480 nios anglosajones desde
el nacimiento hasta los 13 aos de edad,
determinaron cambios fisiolgicos segn la
edad en Genus Varo o Genus Valgo
fisiolgico.

Desde el nacimiento hasta los 18 meses de

edad, los nios tienen genus varo fisiolgico
con discreta torsin tibial interna.

Luego comienza a enderezarse. A partir de 3 a 4 aos el pico mximo de valgo, entre los 4
a 7 aos el genus valgo mejora y continua ligeramente hasta el crecimiento seo. En las
nias el genus valgo es mayor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL GENUS VARO

o Genus varo fisiolgico no corregido

o Tibia vara (Blount)
o Raquitismo
o Osteodistrofias Renal
o Traumtico (epifisiolisis)
o Osteognesis imperfecta
o Infecciones
o Artritis Reumatoide Juvenil

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL GENUS VALGO

o Genus valgo fisiolgico no corregido

o Fractura metafisario proximal tibial (Fenmeno de Cozen)
o Raquitismo
o Osteodistrofias Renal
o Osteognesis imperfecta
o Artritis Reumatoide Juvenil
o Infecciones

29
COMO SE TRATA EL GENUS VARO FISIOLOGICO NO CORREGIDO

Alrededor de los 18 meses el varo es fisiolgico debe haber corregido sino hablamos de
una tibia vara

COMO SE TRATA EL GENUS VALGO FISIOLOGICO NO CORREGIDO

No hay tratamiento ni ortesis, ya que el 99 % de los casos corrige espontneamente.

Observacin ---------------------------- Hemiepifisiodesis a la edad adecuada > 9 aos

GRAFICA DE STEVEN

Divide la rodilla en cuadrantes 3 laterales y 3

mediales, a travs de radiografas panormicas
de miembros inferiores y tomando en cuenta el
ngulo metafisodiafisario.

La ciruga indicada en deformidades progresivas

o fijas cuando el eje mecnico se encuentra por
fuera de los 2 cuadrantes centrales.

o Cuadrante 1 --- 100 % fisiolgico

o Cuadrante 2 --- 50 % fisiolgico
50 % quirrgico
o Cuadrante 3 --- 100 % quirrgico

Y usando las grficas de Moseley y de Green-Anderson se conoce la prediccin de la

dismetra y el momento adecuado de la intervencin quirrgica.

EN EL PLANO HORIZONTAL: VARIACIONES ROTACIONALES: la marcha intrarotada o

extrarotada es motivo frecuente de consulta.
La normalidad de los valores dentro de 2
variaciones Stndar del promedio.
Las variaciones dentro de la normalidad se
consideran variaciones rotacionales.
Aquellas fuera de la normalidad se
consideran deformidades rotacionales.

30
OJO si un nio a los dos aos llega con marcha extrarotada se debe investigar. Luxacin
de cadera, retroversin femoral anmala, lesin ligamentaria en rodilla. Lo normal es
torsin tibial interna los primeros aos de vida y posteriormente se valla corrigiendo
progresivamente. Igual pie cavo la tendencia es a pie plano. Pie cavo 95 % es neurolgico.

ngulo de Progresin de la Marcha: es la progresin entre la lnea de progresin de la

marcha y el eje longitudinal del pie. Su valor es variable durante la infancia, 3 a 4 aos se
estabiliza.

Se nace con marcha intrarotada que va

evolucionando hacia afuera hasta 14 16 grados y
se da hasta los 5 aos en nios normales. (ngulo
madura hasta los 5 aos).

Los valores normales de este ngulo varan entre

los 14 y 16 aos varan desde -8 grados hasta 16,4
y aumenta desde los 2,8 a los 4 aos hasta 7,3 a
la edad d 16 aos.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA TORSION TIBIAL

o Anteversin Femoral
o Torsin Tibial Interna
o Metatarsus Aductus

31
ANTEVERSIN FEMORAL: es el
ngulo en el plano horizontal entre el
eje del cuello femoral y el eje de los
cndilos femorales. Es importante en
caso de prtesis de cadera.
El Dr. James Beaty investig que
desde el nacimiento tiene 60 al
nacer hasta 15 en madurez
esqueltica.
Shanz plantea en su grafico que el
nacer es de 35 de AVF y mejora
hasta la madurez esqueltica de 20 a
15.

TORSIN TIBIAL INTERNA: se evala de forma practica con el ngulo muslo pie o el eje
bimaleolar. La progresin de estos ngulos demuestran un desarrollo o detorsin de la
tibia desde medial a lateral de -20 a +20 .

o ngulo Muslo-Pie: es el ngulo

formado por el eje longitudinal del
pie y el eje longitudinal del muslo.
Normal 10 a 20 en el adulto.
Segn Damany la torsin tibial es de
0 al nacer y a los 6 aos tiene el
valor del adulto de 20
Segn Staheli plantea que al nacer
la torsin tibial es -5 y a los 8 aos
+10.

METATARSO ADUCTUS: Es una alteracin presente en el nio desde su nacimiento,

generalmente debido a la posicin en el que se encuentra en el tero. Consiste en la
aduccin del antepie con respecto al retropi. Puede ser aislada o acompaado de pie
equinovaro.
o ngulo de progresin del pie:
- Metatarso aductus < 18 meses
- Torsin tibial interna 18 meses a 3 aos
- AVF aumenta en > 3 aos

32
CUALES DEFORMIDADES ROTACIONALES DEBEN SER TRATADAS

Deformidades rotacionales asimtricas

Las que comprometen la marcha despus de los 7 aos
Las extremadamente severas o asociadas a enfermedades congnitas (pie
equinovaro, tibia vara Blount)
Todas aquellas que sean progresivas con el paso del tiempo.

EN EL PLANO SAGITAL:

En el plano sagital causa frecuente de consulta Genu Recurvatum, este puede medir entre
5 a 10 asociado a antepulsin de la pelvis e hiperlordosis lumbar.

Obedece a laxitud ligamentaria propia de la primera infancia que se hace mayor alrededor
de los 3 aos de edad y se resuelve en la mayora de los casos de forma espontnea.

33
ENFERMEDAD DE PERTHES
Dra. GALLARDO (CADERA)

Se debe a una osteonecrosis de la ceflica femoral, autolimitada y autoresolutiva asociada

a infartos en la red vascular que nutre la ceflica femoral (la epfisis y fisis) ocasionando
una prdida de la integridad mecnica en la epfisis femoral con colapso de esta, cuyo
proceso de regeneracin lleva deformidad y descubrimiento de ella.

La incongruencia articular secundaria produce grados variables de artrosis en edad

temprana (2/3 de casos). El compromiso fisario puede llevar adems a grados variables de
discrepancia de longitud de miembros inferiores en el crecimiento.

ETIOLOGIA DEL PERTHES

No existe hiptesis satisfactoria:
Inflamatorias
Metablicas seas
Vasculares tromboticas
Traumticas
Infecciosas

EPIDEMIOLOGA DEL PERTHES

Es una enfermedad autolimitada pero con secuelas en gran medida irreversibles que
afecta a 1 de cada 10 mil nios, mayor en nias en proporcin de 5:1. En 10 % de los casos
es bilateral.

Las nias cursan con talla baja e inmadurez esqueltica.

ANTECEDENTES DEL PERTHES

Fue descubierta hace 100 aos y an es desconocido su etiologa y tratamiento

Fue descrita por primera vez por Waldestron, pero describiendo toda su patologa
por lo que atribuyo a un proceso infeccioso por TBC

En 1910 un americano, un francs y un alemn describieron al igual que

Waldestron la patologa pero no atribuyeron causa. Por lo que se denomin
enfermedad de Legg-Calves-Perthes.

34
FISIOPATOGENIA SEGN CLASIFICACIN WALDESTRON
1. FASE INICIAL: Es una fase de inflamacin de sinovitis y rigidez. Ocurre por el infarto
que produce la detencin de la osificacin endocondral. Ncleo de osificacin ms
pequeo. Puede durar semanas.

2. FASE NECROSIS: se caracteriza en el hueso su radioopacidad o esclerosis porque al

morir el osteocito hay liberacin de calcio a la matriz extracelular, hay colapso del
flujo sanguneo. Ocurre microfracturas y osteopenias. Puede durar meses a aos.

3. FASE FRAGMENTACIN: en esta fase los osteoclastos migran hacia la epfisis

femoral necrtica inician un proceso de reabsorcin del hueso avascular, al
removerlo con un patrn discontinuo e irregular produce la fragmentacin de la
ceflica femoral. Aparecen fracturas subcondrales en la zona de apoyo de la
ceflica femoral creando un espacio por cavitacin denominndose SIGNO DE
CAFFEY este periodo puede durar de 1 a 2 aos.

4. FASE REVASCULARIZACIN: en esta fase ocurre la revascularizacin con curacin o

reosificacin. La reparacin de la osteognesis donde se ha removido el hueso
muerto produce un volumen seo mayor al que exista y lleva a la aparicin de
COXA MAGNA. Esta se da en el curso de 9 a 12 meses.

5. FASE SECUELAR: ya hueso maduro, el potencial de remodelacin es mnimo y

termina en una COXA MAGNA con grados variables de deformidad (Coxa plana,
deformidad en silla de montar). Puede haber secuelas ms tardas producto del
compromiso fisario capital con manifestaciones como cuello corto COXA BREVIS,
cuello en baro COXA VARA que se determina ya al cerrarse la fisis en la
adolescencia. La secuela tarda es la artrosis.

FISIOPATOGENIA SEGN CLASIFICACIN WALDESTRON

El rango de aparicin de la enfermedad es amplio desde 3 aos a 17 aos. Con una mayor
frecuencia a los 5 a 9 aos de edad. Varones de 3 a 5 aos o 2 a 13 aos.

Comienza con dolor inguinal irradiado a la rodilla

Marcha antlgica
Marcha Trendelenburg
Disminucin de los rangos articulares (Abduccin y Rotacin interna)
Deformidades en flexin, aduccin y rotacin externa de la cadera.
Atrofia del cudriceps

35
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DEL PERTHES

Se solicitan imgenes radiolgicas en proyeccin Anteroposterior de Pelvis centrada en

pubis y Lowestein

Signos Radiolgicos:

Lateralizacin de la ceflica femoral

Signo de Caffey (Rx rana)
Signo de Cage (Rx rana)

Signo de Caffey: es la fractura subcondral fue descrita por Caffey con una raya o banda de
trazo agudo de mayor densidad localizada en el segmento anterolateral superior del
ncleo seo femoral adyacente al cartlago epifisario. Tiene forma de luna en cuarto
creciente y se hace especialmente visible en la incidencia lateral de la cadera (Rx Rana).
Aparece en las fases iniciales de la enfermedad de Perthes. Dura de 3 a 8 meses.

Signo de Cage: calcificaciones externas a la epfisis con reaccin metafisaria y

horizontalizacin de la fisis. Eliminacin de la Fisis del pilar externo que no se osifica, es
un rea radiotransparente.

FACTORES DE RIESGO SEGN CATERRAL 1971

CATERRAL estableci una serie de factores de riesgo que si est presente el paciente tiene
mal pronstico:

1. Lateralizacin o subluxacin de la ceflica femoral

2. Signo de Cage
3. Calcificaciones Laterales
4. Quistes Metafisarios
5. Horizontalizacin de la Fisis

36
CLASIFICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES

Clasificacin de Caterral 1971

Clasificacin de Salter y Thompson 1984
Clasificacin de Herring 1992
Clasificacin de Stulberg 1981

CLASIFICACIN DE CATERRAL 1971

Basa su clasificacin en el grado de extensin o compromiso de la ceflica femoral

dividiendo en cuatro cuadrantes en la proyeccin anteroposterior y de Lowestein.
Dividindola en 4 grupos cada una con mayor extensin circunferencial y mayores
secuelas.

CATERRAL TIPO I
- Afecta 25 % de la epfisis femoral
- Afecta la zona anterior
- No hay fractura, ni secuestro
- Raramente afecta la metafisis

CATERRAL TIPO II
- Afecta el 50 % de la epfisis anterior
y lateral
- Fragmento esclerosado

CATERRAL TIPO III

- Afecta el 75 % del pilar externo
- Afectacin metafisaria notoria

CATERRAL TIPO IV
- Afecta el 100 % de la epfisis
- Banda opaca debido al colapso
- Alteraciones metafisarias

Las tipo I y II son de buen pronstico, rara osteonecrosis

Las tipo III y IV mal pronstico osteonecrosis a edad temprana

37
CLASIFICACIN DE SALTER Y THOMPSON 1984

Descrita en 1984. Evala la extensin de afectacin de la epfisis pero en base a la fractura

subcondral. Se observa en Rx Ap. y Lowestein.

1. Grupo A en menos del 50 % afecta la fractura subcondral la ceflica femoral. Mejor

pronstico.

2. Grupo B en afecta ms del 50 % del contorno de la ceflica femoral. Mal

pronstico.

Pero solo en el 30 % de los casos estn presentes las fracturas subcondrales por lo que no
se usa esta clasificacin.

CLASIFICACIN DE HERRING 1992

Se fundamenta en el grado de colapso de la cabeza femoral en la Rx AP. Dividi la epfisis

femoral en 3 pilares o columnas (lateral, central y medial) y las clasifico en 3 grupos segn
la afectacin del pilar lateral externo.

HERRING GRUPO A

La columna lateral no existe colapso, no

hay prdida de la altura. Buen pronstico.

HERRING GRUPO B

Tiene disminucin de la altura, prdida del

50 % es radiolcida.

HERRING GRUPO C

Disminucin de la altura mayor 50 % con

epfisis radiolcida. Mal pronstico.

38
CLASIFICACIN DE STULBERG 1981

Publicada en 1981, provee un pronstico a largo plazo de la cadera en fase secuelar de

acuerdo a la congruencia articular final obtenida. Dividi las secuelas en 5 tipos determina
la posibilidad de osteonecrosis a los 40 aos.

CLASIFICACIN DE MOSE

Basada en la capacidad de llenar el contorno de la cabeza femoral mediante crculos

concntricos segn la esfericidad.

1. Bueno < 1 mm esfrica

2. Regular 1 2 mm anesferica
3. Malo > 2mm anesferica

FACTORES PRONOSTICOS

o Edad lmite 5 aos (< 5 aos mejor evolucin por mejor potencial de
remodelacin)
o Sexo presencia en nias es peor pronstico por la madurez esqueltica temprana.
o Fase de inicio de la enfermedad
o Movilidad de la cadera
o Grado de extruccion de la cabeza femoral

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES

o Sintomtico Objetivos
- Aliviar los sntomas
- Restaurar arcos de movilidad
- Contencin de la cabeza femoral

39
FISIOLOGA DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES

o MTODO DE CONTENCIN: segn Parker Plait, destinados a mantener la cabeza

femoral dentro del acetbulo, es un concepto que consiste en utilizar la plasticidad
de la cabeza femoral para aprovechar la forma del acetbulo y as se mantenga
redonda. Existen dos tipos:
- Contencin no quirrgica: con yesos abductores de Petrie u ortesis
- Contencin quirrgica:
Partes Blandas (tenotomas Psoas, aductores y capsulotomia)
Partes seas (Osteotomas plvicas y/o femorales)
Soporte Plvico
Artroplastias

o MTODO DE NO CONTENCIN:
- Analgesia y Reposo
- Bifosfonato
- Reseccin de carga de peso
- Medicina Fsica y Rehabilitacin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES

- Sinovitis transitoria
- Tuberculosis
- Artritis (sptica- reumtica juvenil )
- Osteomielitis
- Displasias epifisarias
- Endocrinolgicas (hipotiroidismo)
- Drepanocitosis
- Mucopolisacaridosis

40
TEMARIO II PARCIAL ORTOPEDIA HOSPITAL ORTOPEDICO INFANTIL

8. MARCHA NORMAL
9. DORSO CURVO
10. ESPONDILOLISTESIS
11. TEST DE ALINEACION DE LOS MSIS
12. MARCHA PATOLGICA
13. MICROINESTABILIDAD DEL HOMBRO
14. INESTABILIDAD POSTERIOR DEL HOMBRO

41
MARCHA NORMAL
DR. PRATO (NEUROORTOPEDIA)

Un espectador casual, generalmente observa la forma de caminar de las personas, sin

evaluarlas detalladamente. Si se quiere analizar la marcha patolgica debe comprenderse
primero la marcha normal. Desde el punto de vista clnico la marcha normal presenta 5
prerrequisitos.

1. Estabilidad durante el Apoyo

2. Paso libre del Pie durante el Balanceo
3. Posicin adecuada del Pie para el Contacto Inicial
4. Longitud adecuada del Paso
5. Conservacin de la Energa

Si se alteran los primeros 4 prerrequisitos vamos a tener un mayor consumo de energa.

En el nio el inicio de la deambulacin se inicia cuando se cumplen estos 5 prerrequisitos.

La marcha normal se inicia alrededor del ao de edad, pero el patrn maduro de apoyo
taln dedos no se obtiene antes de los 3 aos y medio de edad.

TERMINOLOGA BSICA UTILIZADA EN EL ANLISIS DE LA MARCHA HUMANA

Ciclo de la Marcha: se inicia cuando un pie toca el suelo y termina cuando el

mismo pie toca el suelo nuevamente. Y se divide en Fase de Apoyo y Fase de
Balanceo. La fase de Apoyo tiene 5 periodos y la Fase de Balanceo 3 periodos.

42
 Fase de Apoyo: es la primera fase del ciclo de la marcha y se subdivide en 5
periodos (contacto inicial, respuesta a la carga, apoyo medio, apoyo terminal y pre
balanceo).
Se inicia en el Contacto Inicial el cual es cuando el pie toca el suelo y este entra en
5 de flexin plantar. La fase de apoyo representa desde el 0 al 60 %. Existen 2
periodos en que el pie toca el suelo o es decir tiene doble soporte: en la respuesta
a la carga o contacto inicial y en el pre-balanceo.

Fase de Balanceo: es la segunda fase del ciclo de la marcha representa desde el 60

al 100 % del ciclo, es decir el 40 % y se divide en 3 periodos. (Balanceo Inicial,
Balanceo Medio y Balanceo Terminal) se caracteriza por no tener fuerza de
reaccin del suelo. Este es el periodo transcurrido desde el despegue hasta que el
pie toca el suelo.
Parmetros Espacio Temporales: son medidas espacio temporales que nos
permiten realizar una mayor descripcin de la marcha humana, estos son:

o Longitud del Paso: es la distancia que hay desde el taln derecho y el taln
izquierdo (distancia entre los pies).

o Longitud de la Zancada: es la suma del paso derecho y el paso izquierdo, es

decir, cuando el pie derecho hace el contacto inicial y lo vuelve a hacer
nuevamente. Corresponde a un ciclo completo de marcha.

o Cadencia: es el nmero de pasos por unidad de tiempo (1 minuto).

o Velocidad de Marcha: distancia por unidad de tiempo. Y es igual a la

longitud del paso multiplicado por la cadencia.

ANLISIS DE LA MARCHA HUMANA (laboratorio de Marcha)

El anlisis de la marcha humana se realiza en 3 dimensiones:

1. Plano Sagital: es una vista lateral que permite la visualizacin de la

inclinacin plvica, flexoextensin de cadera, rodilla y tobillo.

2. Plano Frontal: es la vista anteroposterior, en este se puede observar

la Abduccin Aduccin de la cadera y la oblicuidad plvica.
Adems del valgo o varo de rodilla y tobillo.

43
 3. Plano Transverso: es una vista superior y muestra la posicin
rotacional de las extremidades.

Al describir la marcha humana utilizamos los trminos de Cinemtica y Cintica.

CINEMTICA: Se ocupa de la descripcin del movimiento, sin atender a quien lo produce,

y contempla desplazamientos, velocidades, aceleraciones y ngulos articulares, los cuales
pueden graficarse en funcin de tiempo.

CINTICA: Analiza las causas del movimiento, tales como fuerza de reaccin del suelo,
fuerzas musculares y ligamentaria, momentos y potencias articulares.

o MOMENTO: es el resultado de una fuerza que acta a distancia de un eje de

referencia, provocando rotacin del cuerpo y se expresa en Newton x Metro
M= F x d

o FUERZA DE REACCIN DEL SUELO: cuando un individuo da un paso se aplican

fuerzas al suelo por el pie y en el suelo al pie. Estas fuerzas son iguales en
magnitud pero opuestas en direccin. Las fuerzas que se aplican en el pie se
denominan fuerzas de reaccin del suelo.
El cuerpo en bipedestacin esttica tiene el centro
de gravedad en posicin tal que la fuerza de
reaccin del suelo pasa por detrs de la cadera y
por delante de la rodilla y el tobillo y se
consideran fuerzas externas.
Para que una persona se pueda mantener de pie
sin caerse, los momentos externos producidos por
la fuerza de reaccin del suelo deben ser
contrarrestados por momentos internos
producidos por los ligamentos de la cadera, rodilla
y por los msculos a nivel del tobillo.

REQUISITOS PARA EL ANLISIS DE LA MARCHA HUMANA (laboratorio de Marcha)

o 1 metro o ms de estatura
o > de 4 aos de edad
o Paciente colaborador
o Marcha independiente o asistida (muletas o andador)

44
COMPORTAMIENTO DE LOS MUSCULOS DURANTE LA MARCHA

Los msculos presentan 3 tipos de contracciones para poder trabajar:

Aceleracin
Desaceleracin

Ahora que tenemos una idea general de los principios bsicos de la marcha, estudiaremos
la cinemtica y cintica de cada articulacin.

CINEMTICA Y CINTICA DE CADA ARTICULACIN EN PLANO SAGITAL

A. TOBILLO: La fase del tobillo se describe en trminos de 3 mecedoras. La primera

mecedora, segunda mecedora y tercera mecedora.

1. Primera Mecedora o Mecedora de Taln: comienza con el contacto inicial

y se contina en la respuesta a la carga. En la marcha normal el punto de
apoyo de la primera mecedora es el taln. El tobillo entra en 5 de flexin
plantar. La fuerza de reaccin del suelo pasa por delante del tobillo
ocasiona un momento externo de flexin plantar contrayndose los
msculos pretibiales actan excntricamente para evitar la cada brusca del
pie es decir alargndose y desacelerndose de manera controlada.

2. Segunda Mecedora o Mecedora del Tobillo: comienza cuando la totalidad

de la planta del pie toca el suelo, marcando el inicio del apoyo medio. La
tibia gira sobre el pie plantgrado con el punto de apoyo en el tobillo. La
fuerza de reaccin del suelo pasa por delante del tobillo generando un
momento externo dorsiflexor y contrarrestado por la contraccin
excntrica de los msculos plantiflexores principalmente el Soleo. Para
evitar el avance excesivo de la tibia sobre le pie plantgrado.

45
 3. Tercera Mecedora o Mecedora de los Dedos: representa una generacin
de potencia que impulsa al individuo durante la marcha. El punto de apoyo
est en la cabeza de los metatarsianos. Ac el musculo Gastrosoleo genera
un papel importante en la 3 mecedora se contrae de forma concntrica
ya que va a la fase de propulsin flexin plantar. La 3 mecedora ocurre en
la fase de apoyo terminal.

B. RODILLA: La actividad de la rodilla es muy importante en la fase de balanceo. En el

contacto inicial la rodilla se encuentra en extensin casi total durante el desarrollo
de la primera mecedora la rodilla realiza una flexin que llega hasta
aproximadamente 15 y el pie est totalmente apoyado en el suelo esto cumple 2
objetivos.
1. Absorber el impacto del cuerpo en el contacto del taln
2. Disminuir la velocidad de traslacin vertical del centro de mando que
durante el ciclo es fase de respuesta a la carga.
Durante la respuesta a la carga la fuerza de reaccin del suelo pasa por detrs de la
rodilla produciendo un momento externo flexor, para evitar el colapso de la rodilla
en flexin el cudriceps actan excntricamente para absorber energa.

En la fase de apoyo medio periodo de 2 mecedora la rodilla se extiende a medida

que las extremidades se mueven sobre el pie plantgrado. La fuerza de reaccin
del suelo es anterior a la rodilla creando momento externo extensor por lo que las
fuerzas internas desarrollan un momento flexor. No hay accin muscular porque el
momento interno es producido por los ligamentos propios de la rodilla.

46
 En la fase final del apoyo comienza con la elevacin del taln, iniciando la 3
mecedora, en la medida que el tobillo hace flexin plantar la rodilla comienza a
flejar hasta 45 en el momento de despegue, al aumentar la flexin el centro de
mando se sita por detrs de la rodilla creando un momento externo flexor, el
momento interno extensor mediado por el recto anterior que al actuar
excntricamente controla la velocidad de flexin que va en aumento absorbiendo
potencia.

Durante el balanceo. La flexin y extensin de la rodilla es pasiva, la pierna se

comporta como un pndulo compuesto y la cadencia solo puede alterarse por
accin muscular. En el balanceo inicial la rodilla est en un periodo de flexin
creciente, a cadencia rpida la rodilla se flejaria excesivamente por el efecto de
pndulo pero esta accin es contrarrestada por el recto anterior que acta como
desacelerador evitando la flexin exagerada de rodilla y simultneamente acta
concntricamente sobre la cadera acelerando su flexin. Pico mximo 45 a 60

En fase media de balanceo es un periodo de transicin que no hay actividad

muscular de la rodilla.

En la fase final del balanceo es un periodo de mxima extensin de la rodilla

controlada por los msculos isquiotibiales, al final de esta fase se encuentra en
extensin casi total.

C. CADERA: en el contacto inicial la cadera presenta unos 35 de flexin y comienza a

extenderse. La fuerza de reaccin del suelo es anterior a la cadera creando un
momento externo flexor, contrarrestado por los msculos extensores (glteo
mayor) para evitar que la cadera colapse en flexin.

Durante la fase media del apoyo la cadera continua extendindose hasta que la
fuerza de reaccin del suelo se hace posterior a la cadera.

Durante la fase final del apoyo la cadera esta en extensin completa.

En el prebalanceo, antes del despegue la cadera comienza a flexionar esto ocurre

por contraccin concntrica de los flexores, incluyendo el psoas iliaco y el recto
anterior cuando la marcha es rpida.

47
 La mayor potencia flexora ocurre en el balanceo inicial, se mantiene constante en
el balanceo medio hasta el contacto inicial cuando nuevamente comienza a
extenderse.

CINEMTICA Y CINTICA DE CADA ARTICULACIN EN PLANO FRONTAL

La cinemtica en el plano frontal es relativamente sencilla.

La pelvis y la cadera muestran que en el contacto inicial, la pelvis esta nivelada y la cadera
en posicin neutra, las rodillas y tobillos son controlados por los ligamentos colaterales.

Al iniciar la respuesta a la carga, el lado apoyado de la pelvis se eleva 5 y la cadera entra

en aduccin, el lado no apoyado cae en 5.

En el apoyo medio, los

movimientos plvicos y de cadera
son en abduccin, que actan
elevando la pelvis contribuyendo
al paso libre del pie durante el
balanceo.

Durante el apoyo final, la pelvis

apoyada entra en abduccin
preparando el despegue.

En balanceo comienza con una

cada plvica y la cadera en
abduccin, al final se encuentra en
posicin neutra.

CINEMTICA Y CINTICA DE CADA ARTICULACIN EN PLANO TRANSVERSO

Normalmente no observamos la marcha

desde arriba o desde abajo, por lo cual la
cintica del plano transverso nos es poco
familiar.

En este plano podemos verificar la rotacin

plvica, cadera y los pies.

48
PERDIDA DE LOS REQUISITOS DE LA MARCHA

1. Estabilidad durante el apoyo: esta es amenazada por 2 factores

Posicin anormal del pie
Compromiso del equilibrio por ausencia del control motor del tronco y
extremidades inferiores

2. Paso libre del pie durante el apoyo: por perdidas del movimiento de rodilla o
dorsiflexin inadecuada del tobillo

3. Posicin adecuada del pie durante el contacto inicial: requiere una transferencia
de energa eficiente en los segmentos corporales, vindose comprometida cuando
el pie adopta una posicin inadecuada durante la fase de balanceo final.

4. Longitud adecuada del paso: como un medio de hacer progresar el cuerpo hacia
adelante, esto se obstaculiza cuando hay una extensin inadecuada de la rodilla
durante la fase final del balanceo o un pie inestable en lado opuesto, o un empuje
plantiflexor inapropiado del lado apoyado.

5. Conservacin de la energa: el grado de conservacin de la energa refleja la

desviacin total de los otros cuatro prerrequisitos. Cuando la marcha es anormal la
transferencia de energa es poco eficiente y el costo energtico es mayor.

CONCEPTO DE MARCHA NORMAL

LA MARCHA ES UN COMPLEJO CONJUNTO DE MOVIMIENTOS, MOMENTOS, POTENCIAS,

FUERZAS, COORDINACIN Y EQUILIBRIO INTERRELACIONADOS PARA CONFIGURAR LO

QUE COMNMENTE LLAMAMOS CAMINAR, CONOCER LOS PRINCIPIOS DE LA MARCHA

NORMAL PERMITIR COMPRENDER LOS MECANISMOS DE LA MARCHA PATOLGICA.

49
DORSO CURVO
DR. D`AGOSTO (COLUMNA)

La columna vertebral tiene en su plano sagital varias curvas fisiolgicas:

Lordosis Cervical 20 a 40
Cifosis Dorsal 20 a 40 algunos hasta 50
Lordosis Lumbar 30 a 50

Para medir la cifosis dorsal debe realizarse desde T2 a T12.

Para medir la Lordosis Lumbar debe realizarse entre L1 a L5.

Lordosis: es la curvatura de la columna vertebral en el plano sagital de convexidad

anterior, que es normal en los segmentos cervical y lumbar.

Cifosis: es la curvatura de la columna vertebral en el plano sagital de convexidad posterior

que es normal en el segmento torcico desde T2 a T12 su valor normal es de 20 a 40.
Cuando aumenta la magnitud de la curvatura se denomina Hipercifosis o Dorso Curvo y si
es menor de 20 es una hipocifosis.

CLASIFICACIN DE WINTER-HALL DE 1978 SEGN ETIOLOGA DEL DORSO CURVO

1. Postural
2. Enfermedad de Scheuermann
3. Congnitas
De Formacin
De segmentacin
Mixtas
4. Paraliticas (poliomielitis PCI)
5. Mielomeningocele
6. Postraumticas: aguda o crnica (con o sin lesin medular)
7. Inflamatorias: (tuberculosis discitis)
8. Postoperatorias: (post-laminectomias post reseccin tumoral)
9. Fusin Inadecuada (demasiado corta Seudoartrosis)
10. Post-Radiacin
11. Metablicas (Osteoporosis Osteognesis infantil)
12. Del desarrollo (Acondroplasias mucopolisacaridosis)
13. Enfermedad del Colgeno
14. Tumorales
15. Neurofibromatosis

50
DORSO CURVO FLEXIBLE
Es el que se debe a un mal habito postural, aparece en el brote de crecimiento del
adolescente. Se caracteriza por su flexibilidad de la curva y que tiene ausencia de
anormalidades en el raquis.

Frecuentemente en el sexo masculino con una relacin 2:1

Causa ms frecuente de deformidad con o sin dolor
Como una Hipercifosis

Sintomatologa del Dorso Curvo

o Cifosis dorsal flexible (corrige con la hiperextensin)

o Hombros antepulsos
o Dolor dorsal ocasional

Imgenes Radiolgicas en Dorso Curvo

o Aumento del ngulo de la Cifosis por encima de lo normal

ngulo de Cifosis: se mide desde el platillo superior

del cuerpo vertebral de T2-T3-T4 hasta el platillo
inferior del cuerpo vertebral de T12

o Como es flexible corrige con la hiperextensin

o Faltan anormalidades del raquis

TRATAMIENTO DEL DORSO CURVO

Es un tratamiento no quirrgico se manda a medicina fsica y

rehabilitacin, educacin de postura y ejercicios de
fortalecimiento muscular paravertebral.

Puede usarse ortesis tipo Cors de Milwaukee sin embargo debilita

la musculatura

51
ESPONDILOLISTESIS
DR. D`AGOSTO (COLUMNA)

Es el descubrimiento anterior de una vrtebra sobre la inmediatamente inferior.

CLASIFICACIN DE ESPONDILOLISTESIS SEGN WILTSE

TIPO I DISPLASICA

Es un defecto congnito de la faceta

articular superior de S1 o del arco posterior
de L5. Permitiendo un deslizamiento, el
paciente nace con esta lesin.

TIPO II ISTMICA
Es un defecto a nivel del Pars articularis,
fundamentalmente por sobrecargas
repetitivas, fracturas por estrs o trauma
agudo estas se subdividen en:
IIA Fracturas por stress de la Pars
IIB Pars elongado pero intacta
Fractura aguda de la Pars
TIPO III DEGENERATIVA

Son aquellas secundarias a artrosis,

inestabilidad de las articulaciones
facetaras o degeneracin discal.

TIPO IV TRAUMATICA
Aquellas debido a fracturas del arco
vertebral, no en la Pars
TIPO V PATOLOGICA
Secundaria a enfermedades seas
generalizadas.
TIPO VI IATROGENICA
Producto de amplia reseccin en el marco
de operaciones de compresin.

52
MTODOS DE MEDICIN PARA LA EVALUACIN DEL DESLIZAMIENTO VENTRAL
VERTEBRAL

CLASIFICACIN DE MEYERDING

Mide la traslacin anterior del cuerpo vertebral; para ello se divide al platillo superior de
la vrtebra situada por debajo de la ventralmente dislocada en 4 segmentos de igual
tamao. En una RX lateral de columna vertebral.

Se toma en cuenta la relacin entre la

localizacin de la esquina inferior y posterior
de la vrtebra dislocada.

El desplazamiento completo del cuerpo

vertebral hacia adelante abajo es el grado IV
se denomina Espondiloptosis

En una radiografa Ap. la espondiloptosis se

observa con el signo de Sombrero Napolen
Invertido.

PERCENTIL DE DESPLAZAMIENTO ANTERIOR

MTODO DE DESLIZAMIENTO DE LAURENT Y EINOLA

53
CUL ES EL OBJETIVO DE LA CIRUGA DE LA LISTESIS?

1. Reducir la vrtebra y la columna por ende deslizada.

2. Recuperar el eje de carga.
3. Descomprimir las estructuras neurolgicas afectadas.

ES NECESARIO SIEMPRE REDUCIR EL DESLIZAMIENTO?

La respuesta definitivamente es S, pues es la nica forma de recuperar el eje y

descomprimir las estructuras neurolgicas

POR QU FALLA LA CIRUGA DE LA LISTESIS?

4. Diagnstico errado.
5. Estrategia quirrgica inapropiada.
6. Tcnica deficiente.
7. Experiencia quirrgica insuficiente

ESTUDIOS DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Radiografas AP y lateral de columna vertebral lumbar dinmica y esttica

Tomografa
Resonancia Magntica

VAS DE ABORDAJE EN LISTESIS

Va Anterior: Espondilolistesis bajo grado I II

Va Posterior: Espondilolistesis alto grado III IV V

54
TEST DE ALINEACION Y ORIENTACIN DE LOS MSIS
DR.ARCIA (MSIS)

Abarca una serie de mediciones radiolgicas sobre las cuales tiene su utilidad
clnica para determinar si existe una alteracin o deformidades en el plano
frontal y sagital como son las variaciones angulares y rotacionales en los
nios.

QUE ES LA ALINEACIN EN MIEMBROS INFERIORES

Est determinado por una lnea que va del centro de la cabeza femoral al
centro del tobillo pasando por el centro de la rodilla. Y este est
representado por el eje mecnico de los miembros inferiores o el eje de carga
de los mismos.

COMO SABER CUL ES EL CENTRO DE LA CABEZA FEMORAL?

Usando el gonimetro podemos determinar el centro de la

cabeza femoral a travs de los crculos concntricos de
Mose.

Una vez determinado el centro de la ceflica femoral se

trazan las lneas pertinentes hacia el centro de la zona
articular del tobillo o plafn tibial y esta lnea pasando por
el centro de la rodilla.

QU ES LA ORIENTACIN DE LOS MIEMBROS INFERIORES?

Es la relacin que existe entre cada una de las superficies articulares

de los segmentos seos (fmur y tibia) y sus respectivos ejes
mecnicos o anatmicos. Los cuales van a estar determinado por
ngulos que se van a derivar de las lneas trazadas.

QU ES EL EJE MECNICO?

Es un conjunto de fuerzas que se ejercen sobre un segmento en

bipedestacin, que va a estar representado por una lnea que va del
centro articular proximal al centro articular distal de un segmento.

55
QU ES EL EJE ANATMICO?

Es la lnea que pasa por la parte ms recta de un segmento seo.

QU ES LA DESVIACIN DEL EJE MECNICO?

Es la distancia entre el centro de la rodilla y el eje mecnico del

miembro su valor normal va de -3 a +17 mm, y este determina si
existe valgo o varo de rodilla.

LNEAS DE ORIENTACIN DE LAS ARTICULACIONES

Lnea de Orientacin de la Cadera: es una lnea que va desde el

centro de la cabeza femoral y debe cortar el punto ms
superior o proximal del trocanter mayor.

Lnea de Orientacin de la Rodilla: de esta zona se derivan dos lneas, una que
corta el borde ms distal de los cndilos
femorales y otra que corta los platillos tibiales.
Estas dos lneas a su vez forman un ngulo
denominado ngulo de Convergencia cuyo valor
normal es 1,5 y medialmente puede ir de 1 a 3
. Los valores positivos indican deformidad en
varo y los negativos deformidad en valgo.

Lnea de Orientacin del Tobillo: lnea que pasa por el centro

del plafn tibial o centro del domo astragalino.

EJE MECNICO DEL FMUR

Es la lnea que va desde el centro de la ceflica femoral a la mitad de los cndilos o

espacios intercondileos.

EJE MECNICO DE LA TIBIA

Es la lnea que va desde o entre las espinas tibiales hasta el centro del plafn tibial. Este
mismo eje mecnico funciona a su vez como eje anatmico. Sin embargo el eje anatmico
se puede tomar desde la espina tibial medial al centro del tobillo.

56
EJE ANATMICO DEL FMUR

Es la lnea que va desde la fosita digital del fmur hacia el centro de la rodilla por lo
general pasa medial a la espina tibial medial.

La distancia que existe entre el eje anatmico y el eje mecnico del fmur es de 4 a 16
mm.
ANGULO DE LAS ARTICULACIONES SEGN PALEY EN RELACIN CON EL EJE MECNICO

ngulo Femoral Proximal Lateral Mecnico: AFPLm Se

toma en cuenta a partir de la lnea de orientacin articular
de la cadera y el eje mecnico del fmur. Se deriva este
ngulo su valor normal: 90 5

ngulo Femoral Distal Lateral Mecnico: AFDLm est

formado a travs de la lnea de orientacin de la rodilla y la
lnea del eje mecnico del fmur. Su valor normal: 87 3

ngulo Tibial Proximal Medial Mecnico: ATPMm a partir

de la lnea de orientacin de la rodilla y la lnea del eje
mecnico de la tibia se forma este ngulo, su valor normal:
87 3

ngulo Tibial Distal Lateral Mecnico: ATDLm este ngulo

se forma a partir de la lnea de orientacin articular del
tobillo con la lnea del eje mecnico de la tibia, su valor
normal: 90 5

ANGULO DE LAS ARTICULACIONES SEGN PALEY EN RELACIN CON EL EJE ANATMICO

ngulo Femoral Proximal Medial Anatmico: AFPMa se

toma en cuenta la lnea de orientacin articular de la
cadera y el eje anatmico del fmur. Valor normal: 84 4

ngulo Femoral Distal Lateral Anatmico: AFDLa se toma

en cuenta la lnea de orientacin articular de la rodilla y el
eje anatmico del fmur. Valor normal: 81 3

57
EVALUACIN DE LOS EJES EN EL PLANO SAGITAL

CMO SE TRAZA EL EJE MECNICO SAGITAL DEL FMUR?

Por la disposicin del fmur; por su curvatura anatmica de convexidad anterior. Se trazan
lneas transversales para ubicar el primer 1/3 anterior ya que por all pasa la lnea de
orientacin en el plano sagital. Y debe llegar hasta el punto ms anterior de la placa de
crecimiento distal del fmur.

En el plano sagital va desde el centro de la cabeza femoral debe pasar por el 1/3 anterior
del fmur y debe llegar a la placa de crecimiento.

CMO SE TRAZA EL EJE MECNICO SAGITAL DE LA TIBIA?

Se toma en cuenta el Back slope de la tibia (lnea orientacin sagital de la tibia) 1/5
anterior de la tibia hacia el centro del tobillo.

CUNTO MIDE EL NGULO CERVICODIAFISARIO POSTERIOR ANATMICO DEL FMUR?

90 5 GRADOS

NGULO FEMORAL DISTAL SAGITAL ANATMICO?

83 4 GRADOS

NGULO FEMORAL DISTAL SAGITAL MECNICO?

83 GRADOS

NGULO TIBIAL PROXIMAL SAGITAL?

81 4 GRADOS

NGULO TIBIAL DISTAL SAGITAL?

80 2 GRADOS

58
MARCHA PATOLGICA
DR. PRATO (NEUROORTOPEDIA)

Se dice que existe una marcha patolgica cuando hay prdida de alguno de los 5
prerrequisitos de la marcha humana normal. Los cuales son:

1. Estabilidad Durante el Apoyo

2. Paso Libre del Pie durante el Balanceo
3. Preposicin Adecuada del Pie para el Contacto Inicial
4. Longitud Adecuada del Paso
5. Conservacin de la Energa

FISIOPATOLOGA DE LA INJURIA CEREBRAL EN LA MARCHA

En el paciente con trastornos de la marcha humana por parlisis cerebral ocurre una
INJURIA CEREBRAL, por hipoxia ya sea en periodo prenatal, nacimiento o postnatal.
Ocasionando un cerebro inmaduro trayendo consigo distintos problemas.

Problemas Primarios:
Prdida del control motor selectivo.
Variacin del tono muscular.
Problemas con el equilibrio y balance.
Debilidad.

Problemas Secundarios:
Aparecen con el tiempo y crecimiento.
Contracturas musculares y deformidades en los huesos (AVF, TTI, TTE, Pie pl).

Problemas Terciarios:
Desviaciones propias de la marcha.

Comportamiento de los Msculos en la Fisiopatologa de Injuria Cerebral.

La espasticidad afecta principalmente a los msculos

biarticulares, son los primeros en afectarse, tienen mayor
espasticidad y se hacen extremadamente cortos.

Los monoarticulares menos espsticos, enlongados y

dbiles.

59
 LA MARCHA ES UNA ACTIVIDAD COMPLEJA QUE REQUIERE DE:
Un sistema control motor
Una fuente de energa
Brazos de palanca para realizar los movimientos
Fuerzas para mover las palancas

DISFUNCIN DEL BRAZO DE PALANCA

Durante la marcha los huesos, articulaciones y los

msculos actan como sistema de palanca. Una
palanca consta de un fulcro, un brazo de palanca y
una fuerza que acta a distancia sobre el eje.

Las palancas funcionan segn fuerzas aplicadas a

distancia a lo largo de un eje: Momentos de Fuerza
y equivale a la fuerza en Newtons multiplicado por
la distancia.

Las enfermedades del Brazo de Palanca se clasifican de la siguiente manera:

1. Brazo de Palanca Corto: un momento de fuerza equivale

a F x D. si la distancia disminuye el momento de fuerza
ser tambin menor. (coxa breve o coxa valga).

2. Brazo de Palanca Flexible: el brazo de palanca debe ser

rgido, la eficiencia de una palanca se pierde
exageradamente al ser flexible. (Pie Plano laxo).

3. Brazo de Palanca Malrotado: por ejemplo en la torsin

tibial, que en el pplano sagital acorta la distancia entre la
cabeza de los metatarsianos y el tobillo. Equivale a un
brazo de palanca corto. (TTE, TTI, AVF).

60
 4. Fulcro Inestable: por ejemplo en una subluxacin o
luxacin de una articulacin. (DDC, Cadera Espstica).

5. Disfuncin Posicional del Brazo de Palanca: de acuerdo

a la posicin de los segmentos corporales los msculos
pueden tener ventaja para una u otra articulacin.
(marcha agazapada).

CLASIFICACIN DE LA PARALISIS CEREBRAL

Segn Trastorno Motor:

Sistema Piramidal: Corteza motora (Espasticidad)
Sistema Extrapiramidal: Ganglios Basales y Cerebelo

Segn Tipo de Movimiento:

Marcha Espstica: tiene un patrn de marcha establecido, la progresin del
pie se mantiene.
Marcha Coreoatetoxica: movimientos incoordinados del tronco y
extremidades
Marcha Distonica: movimientos fluctuantes del tono muscular
Marcha Atxica: por afectacin del sistema Extrapiramidal, movimientos
incoordinados con amplia base de sustentacin

Segn Tipo Topogrfico:

Diplejico: afectacin de los 4 miembros a predominio de los miembros
inferiores, marcha intrarotada, flexin de rodillas y flexin plantar.
Dipleja mixta: es aquel que no tiene tanto tono no tiene buena progresin
del pie con respecto a la lnea media.
Hemipljico: puede ser derecha izquierda o doble y se caracteriza por pie
equinovaro.
Triplejia: afecta 3 miembros. El derecho camina de lado con la hemipelvis
dejndola atrs.
Cuadripljico: afecta los 4 miembros depende de su afectacin camina con
ayuda.
61
CLASIFICACIN DE LA INJURIA CEREBRAL BAJO ANALISIS DE MARCHA INSTRUMENTADO

El primero en realizarlo fue Winter y Cage en 1987. Describieron patrones de marcha

Hemipljica basados en la cinemtica del plano sagital en el tobillo, rodilla, cadera y pelvis.

Caractersticas de La Marcha hemipljica en el Plano Sagital

HEMIPLJICO TIPO I: No hay dorsiflexin del

tobillo por encima de la neutral en el balanceo
(equino en balanceo).

HEMIPLJICO TIPO II: No hay dorsiflexin del

tobillo por encima de la neutral en el balanceo y
en la postura, y algunas veces hiperextensin de
rodilla (equino en balanceo y apoyo ).

HEMIPLJICO TIPO III: Rodilla rango de

movimiento < 45 y rango del movimiento de
balanceo < 50 (flexin plantar y rodilla).

HEMIPLJICO TIPO IV: Cadera rango de

movimiento < 35 (cadera flexin en fase de
apoyo).

62
Clasificacin de Sutherland y Davis

Sutherland y Davis 1993, clasificaron la funcin de la rodilla en nios con PC en 4 patrones

basados en el plano sagital.

1. Jump Knee: Presenta flexin de tobillo, rodilla y cadera.

2. Stiff Knee: Es la tpica marcha frenada. Donde no hay un paso libre del pie durante
el balanceo. Las rodillas no llegan a 60 de flexin durante el prebalanceo y
balanceo inicial.

3. Crouch Knee: Conocida como marcha agazapada, es la triple flexin de tobillo,

rodilla y cadera.

4. Recurvatum Knee: Por debilidad de los isquiotibiales, hipertona del cudriceps o

contractura del trceps sural.

CLASIFICACIN DE RODDA Y GRAHAM 2001.

TIPO I: ngulo > 90 en tobillo (pie cado)

TIPO II: ngulo > 90 en tobillo (equino verdadero) gastrosoleo.

TIPO III: ngulo > 90 (equino verdadero, salto de rodilla) gastrosoleo +

isquiotibiales.

63
 TIPO IV: ngulo > 90 (equino + salto de rodilla, rotacin plvica, cadera en flexin
aduccin y rotacin interna.) gastrosoleo, isquiotibiales, recto femoral, psoas y
aductores.

CLASIFICACIN DE MICHAEL SCHWARTZ 2008.

Michael Schwartz clasifica la marcha agazapada en 5 tipos:

TIPO I: Marcha agazapada leve con ligero equino.

Flexin de rodilla al Contacto Inicial.

TIPO II: Marcha agazapada moderada (Moderate

Crouch) 30 40 flexin de rodilla, pelvis
retropulsa.

TIPO III: Marcha agazapada moderada, con

inclinacin plvica anterior > 40 pelvis antepulsa.

64
 TIPO IV: Marcha agazapada moderada con equino
(flexin plantar, rodilla < 50, cadera en flexin).

TIPO V: Marcha agazapada severa, hiperflexin. 20

de flexin de rodilla en contacto inicial.

Todo paciente que entra en ms de 20 de flexin de rodilla en el contacto inicial se

clasifica como marcha agazapada.

TRATAMIENTO SEGN TIPO DE MARCHA AGAZAPADA

TIPO I: Tratamiento orientado al alargamiento selectivo de los isquiotibiales y

trceps sural.

TIPO II: Tratamiento orientado a mejorar la alteracin del brazo de palanca del
cudriceps mediante el avance del tendn Patelar.

TIPO III: Adems de lo que hemos mencionado tendramos que realizar

procedimientos sobre partes blandas en la cadera y ciruga sea.

65
 TIPO IV: Adems de las cirugas de partes blandas u seas en la cadera y rodilla,
tendramos que actuar en el tobillo.

TIPO V: El tratamiento est dirigido a ciruga en los segmentos de cadera, rodilla y

tobillo para restablecer los prerrequisitos de la marcha.

Entender que la marcha es un complejo conjunto de

movimientos, momentos, potencias, fuerzas,
coordinacin y equilibrio, interrelacionados para
configurar lo que comnmente llamamos caminar.

66
TEMARIO III PARCIAL ORTOPEDIA HOSPITAL ORTOPEDICO INFANTIL

15. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

16. PLANO OBLICUO
17. EPIFISIOLISTESIS FEMORAL CAPITAL
18. MIELOMENINGOCELE
19. OSTEOGENESIS IMPERFECTA
20. ARTRITIS SEPTICA
21. CADERA ESPASTICA
22. FRACTURA PROXIMAL DEL HUMERO

67
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
DR. ANGELO DAGOSTO

DEFINICIN:
La cifosis juvenil de Scheuermann es una cifosis
arqueada y fija que surge aproximadamente hacia la
pubertad. Es causada por una deformidad cuneiforme
de una o ms vrtebras que presentan cambios
radiolgicos como contorno trapezoidal de los cuerpos
vertebrales con disminucin de su altura en el plano
anterior, fue descrito originalmente por Scheuermann
en 1920, y que se deban a la necrosis avascular de los anillos apofisiarios en la parte
anterior del cuerpo vertebral, por lo que la parte posterior creca mas y desarrollaba la
deformidad anterior.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN SEGN

LOCALIZACIN DE LA CIFOSIS

1. Torcica: Es la clsica, tambin llamada tipo I, con el pex entre T7y T9.

2. Toracolumbar: El pex se encuentra entre T10 y L2. Se acepta que no debe haber
cifosis en este segmento, aunque algunos autores aceptan cifosis con un valor de
hasta 7.

3. Lumbar: Usualmente no hay mucha deformidad, pero si dolor, disminucin en la

altura de los discos, irregularidad en las placas terminales y ndulos de Schmorl.
Llamada tipo II.

EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

La prevalencia se encuentra entre 0,4 y 0,8 %
La edad de aparicin entre los 8 y 12 aos, pero
las deformidades ms rgidas y graves se
observan entre los 12 y 16 aos de edad
Entre el 20 al 30% de los casos se asocia a una
escoliosis y espondilolistesis
Es igual en ambos sexos, sin embargo autores
dicen que es ms frecuente en sexo masculino

68
ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN
Causa desconocida
Histolgicamente por osificacin endocondral
desordenada
Scheuermann planteo necrosis asptica de la
apfisis anterior del cuerpo vertebral
Schmorl 1931, planteo que el abombamiento del
material intervertebral ocasionaba una lesin en
la placa de crecimiento ocasionando la
deformidad
Bradford dice que es causa metablica por
osteoporosis juvenil del cuerpo vertebral

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

Deformidad cuneiforme de 3 a 5 vrtebras Ndulos de Schmorl

Vrtebras en cua de 5 grados Irregularidades de las placas

terminales

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

Deformidad clnica por encima de lo normal >
40
Fatiga o dolor en el rea de la cifosis, acentuada
por bipedestacin prolongada
Escoliosis leve en 30 a 40 % de los casos
Hipercifosis rgida que no corrige con la
hiperextensin
Desaxacin sagital (perdida del movimiento
normal en el plano sagital)

69
 Acortamiento de los msculos isquiotibiales, lo cual se demuestra por limitacin en la
prueba de levantar la extremidad plvica en extensin y capacidad de tocar el suelo
con flexin de columna hacia adelante.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

Dolor en la adolescencia que tiende a disminuir o desaparecer al terminar el

crecimiento normal.
Si al final del crecimiento la cifosis es < 60 se dice que en la vida adulta no presentara
dolor, otros autores plantean dolor severo no incapacitante en el adulto.
Progresin de la cifosis en la adolescencia 10 a 14 aos

CRITERIOS RADIOLOGICOS DE SORENSEN EN ENFERMEDAD DE

SCHEUERMANN

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

En las decisiones respecto al mtodo de tratamiento que se emplear, se consideran los
siguientes factores:
1. Edad del paciente
2. Etapa de evolucin de la enfermedad
3. Grado y rigidez estructural de la cifosis
4. Sitio de convexidad posterior
5. Presencia de sntomas como dolor
6. Si coexiste o no escoliosis
7. Factores psicosociales y colaboracin del paciente

El sujeto con esqueleto maduro y una cifosis asimtrica aceptable y sin sntomas, puede
ser observado sin necesidad de tratamiento.

70
Segn Tachdjian hay tres modalidades de tratamiento eficaz en la Enfermedad de
Scheuermann:
1. Ortesis tipo Milwaukee, TLSO o LSO
2. Empleo inicial de Enyesado antigravitatorio (Metodo de Lyon)
3. Ciruigia por Instrumentacin

CONSERVADOR QUIRURGICO

TRATAMIENTO CONSERVADOR:
La ortesis se utiliza 23 a 24 horas al da durante 12 meses como mnimo, y de preferencia,
18 meses. En trmino de 4 a 6 semanas se logra correccin notable; al disminuir la cifosis
aumenta la altura del tronco y es necesario ajustar la ortesis. En semanas se alivia la
dorsalgia. Cada da el paciente debe hacer ejercicios

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Segn Tachdjian se practica unicamente en el individuo con madurez esqueletica, dolor
local cronico y curvas cifoticas de 60 a 70 grados o mas, asi como con deformidades
cuneiforme vertebral de 10 o mas. Se necesita fusion vertebral anterior y posterior para
lograra la correccin permanente.

71
72
PRINCIPIOS BASICOS DEL CORA/PLANO OBLICUO
DR. RAFAEL ARCIA

QU ES EL CORA?
Es el centro de rotacin de la angulacin, donde est el punto mximo de la deformidad.

Esta va a apuntar hacia la convexidad de la angulacin.

o ngulo Alfa: representa la magnitud dela

deformidad

o ngulo Beta: va a representar el restante

del ngulo de la deformidad. Est formado
por los ejes anatmicos del miembro.

El CORA es un punto sobre el cual pasa un eje el cual es perpendicular al plano de la

angulacin.

QU ES EL ACA?

Es el eje de correccin de la angulacin, y este eje va

perpendicular a la deformidad. Es decir al CORA

El ACA es donde debe girar la correccin, es donde se van a

colocar las bisagras del fijador externo tipo ILIZAROV.

TIPOS DE CORA

Existen tres tipos de CORA:

1. CORA neutro: va en el centro del hueso en la
deformidad
2. CORA de cierre: va por el lado de la concavidad,
produce acortamientos longitudinales del
segmento seo, se hace una cua.
3. CORA de apertura: va por el lado de la
convexidad produce alargamiento.

73
CORA DE APERTURA.

Para realizar una osteotoma de apertura se toma en

cuenta el lado de la convexidad de la angulacin. Si
se coloca un fijador multiplanar ILIZAROV las
bisagras se colocan en el eje para guiar la
correccin.

CORA DE CIERRE.

Para realizar una osteotoma de cierre, se usa el

CORA en la concavidad, la lnea de osteotoma se
dirige hacia la concavidad. Amerita realizar una cua
de extraccin.

CORA NEUTRO.

Se realiza una osteotoma en cua hasta el centro

del hueso en el CORA neutral, y se extraer la cua y
se alineara el hueso.

NOTA: El CORA y el ACA siempre van juntos, pero si se cambia el eje de la osteotoma
fuera del ACA o CORA se realizara un CORA de traslacin o efecto de traslacin. Para as
obtener un buen eje mecnico, ya que si no se realiza se obtendr dos ejes de carga.

74
REGLAS DEL CORA

o REGLA N 1: Si la osteotoma se realiza en el CORA,

la alineacin se consigue corrigiendo la angulacin del
ngulo Alfa, sin traslacin. La correccin girar
sobre el ACA y las bisagras van en este eje.

o REGLA N 2: Si la osteotoma se realiza fuera del

CORA, la traslacin es necesaria para lograr la
alineacin. El movimiento de correccin debe
girar sobre el ACA y no en la osteotoma. Si se
coloca un fijador externo las bisagras van en el
ACA de apertura, de cierre o neutro.

COLORARIO: Si la osteotoma se realiza fuera del CORA y la correccin se

Hace en un eje que pasa por el mismo nivel de la osteotoma, se producir
una deformidad en traslacin.

75
o REGLA N 3: Si existe ms de un CORA (multiapical), la alineacin requiere de una
osteotoma correspondiente a cada CORA. El nivel de los CORAs y la magnitud
de la correccin depender de una lnea que representa el eje medio, la cual se
puede trazar en diferentes orientaciones (conveniencia quirrgica).

COLORARIO: Si la osteotoma se realiza en el CORA resultante, en vez de en

los CORAs multiapicales, se lograr la alineacin del eje mecnico y la
orientacin, pero quedar una alteracin en el eje anatmico. Esta
alteracin puede resultar un problema esttico, pero no alterar la funcin
o la alineacin.

76
DEFORMIDADES EN EL PLANO OBLICUO.

Es una deformidad tridimensional, es decir en varios planos

o ejes, Anteroposterior y Lateral. Cuando vemos un plano
AP observamos deformidades en Varo y Valgo, y cuando
vemos un plano Sagital observamos deformidades en
Antecurvatum y Recurvatum.

PLANIFICACIN PREOPERATORIA DE LAS DEFORMIDADES EN EL PLANO

OBLICUO

Se debe trazar la
deformidad en un eje de
coordenadas y as obtener
hacia donde apunta la
deformidad.

Entonces en el eje de
coordenadas X y en el eje
de coordenadas Y. Se
utilizan las proyecciones
radiolgicas AP y Lateral y se deben medir los ngulos Alfa (magnitud de la deformidad)
en ambos planos y luego plasmarlos en el eje de coordenadas respectivo.

Una vez medido el ngulo alfa

respectivamente su valor lo
graficamos en el eje de coordenadas X
para el plano AP.

77
Y el eje de coordenadas Y para el
plano lateral. Se coloca en la grfica
de coordenadas 1 mm = 1

Una vez realizado, se unen los puntos

y se obtiene el vrtice de la
deformidad, por lo cual las bisagras se
colocan perpendiculares al eje de
carga o vrtice de la deformidad. En
ILIZAROV cada agujero est a 15.

78
EPIFISIOLISTESIS FEMORAL CAPITAL
DR. GARCES

DEFINICIN:

Es el desplazamiento anterior, superior y externo de la

metfisis sobre la epfisis a travs de la fisis de la
ceflica femoral. Durante la fase de crecimiento rpido
del adolescente, dado por la disminucin de la
resistencia ante fuerzas exgenas de cizallamiento.

Existe un deslizamiento atpico que ocurre al contrario

del normal, posterior, inferior e interno, es muy raro.

EPIDEMIOLOGIA DEFC:

Es la enfermedad de la cadera ms comn

Sexo masculino 3:1
2 casos x cada 100000 NV
Edad varia: varones 10 16 aos / hembras 8
15 aos
25 % es bilateral

Se asocia a problemas metablicos, endocrinolgicos: osteodistrofias renales,

hipogonadismo, hipotiroidismo o hipoparatiroidismo, y si aparece en nios < 10 aos hay
que sospechar estos problemas o por maltrato fsico.

ETIOLOGIA DEFC:

La etiologa es desconocida pero existen factores predisponentes como son:

Factores Mecnicos: obesidad, aumento de actividad fsica, alteraciones seas, AVF,

RVF, disminucin del ngulo cervicodiafisario, traumatismos, oblicuidad de la fisis.

Factores hormonales y alimentarios: segn el tipo morfolgico; sndromes

adiposogenitales, sndromes de hipercrecimiento, insuficiencia de testosterona,
hormona de crecimiento, hipotiroidismo e hiperparatiroidismo.

79
 Factores metablicos: insuficiencia renal

Factores genticos: Sndrome Prader Willis, Sndrome de frotlich, Sndrome de Down,

Fibrosis Qustica.

ANATOMA DEL EXTREMO FEMORAL PROXIMAL.

El extremo femoral proximal est formado por la epfisis y la metafisis unidas el cartlago
de crecimiento. La estabilidad de esta estructura la dan principalmente 5 elementos:

Anillo pericondral de Lacroix: son fibras de colgeno que rodean la fisis y que dan
estabilidad a la cabeza del fmur (Estabilidad Mecnica).

Fibras Colgenas: son bandas de colgeno que atraviesan la fisis en su espesor

uniendo la epfisis y la metafisis en donde estn ancladas.

Prolongaciones Mamilares: son bandas reciprocas interdigitales de hueso y

cartlago que se encuentran entre la interface epfisis-metafisis y estabilizan la
lmina de crecimiento.

Inclinacin fisaria: el plano de la fisis de la cabeza femoral en relacin con el eje de

la fuerza ponderal (ngulo inclinacin de la fisis) cambia su direccin en la
adolescencia de horizontal a oblicuo, intensificando las fuerzas de cizallamiento.

Forma de la fisis: el contorno de la lmina de crecimiento es convexo hacia la

epfisis y en la periferia es ondulado, esta configuracin geomtrica resiste las
fuerzas de cizallamiento lineales y de friccin.

80
El desplazamiento ocurre en la capa de clulas hipertrficas que corresponden al 30% del
grosor del cartlago de crecimiento.

La irrigacin de la cabeza femoral se ve afectada por el DEFC, en condiciones normales la

irrigacin est dada por los vasos retinaculares ascendentes del cuello femoral ramas de
las arterias circunflejas. Cuando ocurre el DEFC se comprimen estos vasos y se lesionan.
Afectndose mayormente en caso de DEFC agudos severos con complicaciones de
necrosis sea.

ANATOMA PATOLGICA DEL DEFC.

MACROSCOPICAMENTE:
o Hiperplasia sinovial
o Aumento de la vascularizacin
o Hemartrosis en casos agudos

MICROSCOPICAMENTE:
o Aumento de clulas hipertrficas
o Fisuras entre capas celulares
o Condrocitos hipertrofiados
o Apoptosis condrocitica
o Disminucin de fibras de colgeno
o Degeneracin amiloidea

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL DEFC.

CUADRO AGUDO < 3 SEMANAS: DEBE TRATARSE COMO EMERGENCIA

o Dolor inguinal irradiado a la cara interna de la rodilla

o Calma con el reposo y AINES
o Impotencia funcional no permite carga de peso
o Imposibilidad para los arcos de movilidad
o Miembro afecto fijo en rotacin externa y acortado

CUADRO CRONICO > 3 SEMANAS:

o Dolor inguinal irradiado anteromedial a la rodilla

o Dolor sordo, vago, intermitente y aumenta con la actividad fsica
o Claudicacin antlgica

81
 o Miembro afecto en rotacin externa
o Limitacin para la rotacin interna, abduccin y flexin de la cadera
o Signo de DREHMANN positivo (al flexionar la cadera a 90 el muslo tiende a
cabalgar en rotacin externa, y hay limitacin para la flexin mxima de la
cadera.
o Signo de Trendelemburg positivo
o Acortamiento aproximado de 1,2 a 2 cm
o Hipotrofia muscular del cudriceps por desuso

CUADRO CRONICO REAGUDIZADO:

o Comienzo repentino de dolor intenso

o Incapacidad para la bipedestacin
o En aquellos pacientes que en los ltimos meses habran sufrido dolor en
cadera o rodilla.

ESTUDIOS PARACLNICOS DEL DEFC.

Laboratorio: batera de exmenes pertinentes para identificar patologas asociadas

Imagenologia:
o Rx simple AP y Lowestein
o Ultrasonido
o Tomografa (Rx normal pero clnica de DEFC)
o Gammagrafa sea (Necrosis sea)
o Resonancia Magntica (mtodo Dx temprano)

RADIOLOGIA SIMPLE AP Y LOWESTEIN.

Se observa:

Borramiento del margen de los mamelones metafisario

Ensanchamiento de la fisis
Perdida de Lnea de Klein aparece signo de Trethowan
Disminucin de la altura de la epfisis > 2 mm
Extrusin de la cabeza femoral
Signo de Blomberg o signo de la Blancura de Stell
Perdida del arco de Shenton (cronicidad)

82
SIGNOS TEMPRANOS DE DEFC EN RADIOLOGIA.

a) Perdida del Signo de Capener: Lo normal es que la porcin yustaarticular de la

metafisis del cuello femoral este dentro del acetbulo, que la pared posterior del
acetbulo corte esta zona.

b) Ensanchamiento y perdida de la nitidez de la fisis en crecimiento

c) Perdida de la Lnea de Klein: La lnea tangente a la porcin superior externa del

cuello femoral pasa o corta en 1/3 la epfisis proximal, cuando esto no ocurre se
denomina Signo de TRETHOWAN

d) Perdida de la altura de la Epfisis Femoral Proximal: Comparando la altura de la

epfisis sana se observa una disminucin de 2 mm en la afectada. Esta se mide
desde la zona articular hasta el borde fisaria superior.

SIGNOS CRONICIDAD DE DEFC EN RADIOLOGIA.

a) Perdida del arco de Shenton

b) Deformidad del cuello femoral en cayado de escopeta

83
CLASIFICACIONES DE DEFC.

1. SEGN TIEMPO DE EVOLUCIN

2. SEGN LA ESTABILIDAD DEL DESLIZAMIENTO
3. SEGN LA MAGNITUD DELDESLIZAMIENTO
4. SEGN LA DIRECCIN DEL DESLIZAMIENTO

SEGN TIEMPO DE EVOLUCIN

Agudas < 3 semanas: se manifiesta con dolor, cojera, disminucin de la marcha con
apoyo, con la extremidad afecta en extensin de cadera y rotacin externa.

Crnicas > 3 semanas: los sntomas aparecen tardamente. Son mnimos y puede
deambular con apoyo.

Crnicas reagudizadas: pacientes con clnica de dolor y limitacin funcional con

antecedente de dolor en cadera o rodilla de meses de evolucin.

SEGN LA ESTABILIDAD DEL DESLIZAMIENTO CLASIFICACION DE RANDAL LODER

Estables: aquel que permite carga de peso, se dice que tiene buen pronstico en el
95 % de los casos y por lo general mayor de 3 semanas de evolucin.

Inestables: es aquel que no puede soportar carga de peso durante de la marcha,

tiene dolor moderado a severo, mal pronstico, puede tener menos de 3 semanas
de evolucin o ser reagudizadas.

SEGN LA MAGNITUD DEL DESLIZAMIENTO

Clasificacin de SOUTHWICK: compara la

relacin entre la cabeza y la difisis
femoral en proyecciones
anteroposteriores y axial entre la cadera
afecta y la sana o con valores de
referencia considerados como normales
(145 en AP y 10 en axial) en afectaciones
bilaterales. Una afectacin es leve si el
ngulo medido en la proyeccin lateral
difiere en 30 con la normalidad,
moderada entre 30 y 60 y ms de 60 si
es grave.
84
 Clasificacin radiolgica de WILSON:
estadifica en funcin del grado de
desplazamiento relativo de la epfisis
con respecto a la metfisis, de
manera que un desplazamiento
menor de un tercio sera leve, de un
tercio al 50 % moderada y mayor del
50% grave.

SEGN LA DIRECCIN DEL DESLIZAMIENTO

Tpicas: anterior, superior y externo (Deformidades en Varo)

Atpicas: posterior, inferior e interno (Deformidades en Valgo)

TRATAMIENTO DEL DEFC.

85
OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL DEFC

FIJACIN IN SITU
INDICACIONES

Estables o inestables con un ngulo

<30
Inestables mayor grado que logren
reducirse en quirfano sin utilizar
maniobras, esta es una
controversia, est contraindicado el
uso de maniobras para tratar de
reducirlas en pabelln, pasa que
nos hemos llevado sorpresas al llevarlo para fijacin in situ para reduccin de la
epfisis, y cuando posicionamos, la cadera que es muy inestable a veces se reduce
pero esto no quiere decir que se van a hacer maniobras de reduccin , se toma la
Rx y se reduce, pero las manipulaciones estn contraindicadas

PUNTO DE ENTRADA: Si el deslizamiento es menor se puede entrar en la cara lateral del

fmur, ste en su tercio superior tiene 3 bordes (anterior, posterior e interno) y 3 caras
(anterior, externa y posterior), del tercio medio para abajo se hace cilndrico porque ya no
tiene cartlago, esto es aplicable solo al tercio superior; entonces, mientras ms severo es
se debe poner ms superior y ms anterior, la gua es la epfisis no el cuello (olvdense del
cuello), se debe entrar perpendicular a la parte media de la fisis; hay un rea de seguridad
que es 1 cm alrededor del centro de la epfisis, ese es el punto ms importante para

86
entrar, si entran ms all de ese centro puede pasar la epfisis y colocar el tornillo
intraarticular.

Esta imagen es para tener el conocimiento

de que existe, para identificar el punto de
entrada del clavo en la parte de delante de
acuerdo a la anatoma, se traza una lnea
desde la snfisis del pubis, al trocnter y al
cndilo, se saca una bisectriz y unas cosas
all y se consigue el punto para al final
entrar por otro lado, es prdida de tiempo
para nosotros. Slo se utiliza la lnea desde
la snfisis hasta el trocnter y se ubica el
punto medio y se va visualizando con el
intensificador. Por eso no se explica cmo
es porque es prdida de tiempo

Generalmente se coloca es solo uno por la dificultad para encontrar el rea de seguridad
sin que uno de ellos pase a la articular, por eso se coloca uno en todo el centro de la mitad
del medio. Lo que hay que evitar es colocar tornillos en el cuadrante postero superior que
es por donde se mete la circunflejas medial que da la mayor vascularizacin de la epfisis.

87
 Cundo se debe realizar una maniobra
de reduccin?

Actualmente no se emplea. Luxacin

quirrgica y reduccin anatmica de la
epfisis. Se puede hacer en pabelln una
rotacin interna suave y ver si se reduce
en las caderas inestables, y all vemos que
en lugar de hacer una reposicin de la
epfisis se hace una fijacin in situ

OSTEOTOMAS FEMORALES.

Las Osteotomas Correctoras Femorales,

son procedimientos de salvataje, en
pacientes con DEFC crnicos en los que hay
persistencia de dolor y signos incipientes de
artrosis. Tienen como objetivo modificar la
zona de apoyo y disminuir el dolor. Y
pueden realizarse en varias zonas del fmur
(Subcapitales, Basicervicales y
Subtrocantericas).

88
 DUNN (Subcapital), fue la primera q
se hizo, tena una alta incidencia de
NAV, en ella se bas Ganz para
hacer la reposicin de epfisis. Por
eso que DUNN cada 4 casos 2 le
quedaban mal
KRAMER AND BARMADA
(Basicervicales)
SOUTHWICK AND IMHAUSER
(Intertrocantricas), es una de las
ms utilizadas

Si el tratamiento aceptado es la fijacin in situ, tenemos que enfrentar y aceptar una

deformidad que va a quedar, cuya importancia se puede evaluar clnica y
radiolgicamente, como son:

VARO
ANTECURVATUM PREGUNTA FIJA DE EXAMEN ojo complicaciones de fijacin in situ
ROTACIN EXTERNA

Las cuales pueden compensarse con osteotomas para realizar CORRECCIN DE LA

DEFORMIDAD, que producen las osteotomas

Recurvatum
Valgo
Rotacin Interna, para compensar la
rotacin externa

Las osteotomas compensan tanto las

deformidades produciendo deformidades
contrarias, entonces le queda el cuello
femoral como una S, muchos de ellos van
a artroplastias de caderas en un futuro, van
a tener un cuello femoral muy deformado.
Mientras ms se alejen de la epfisis, mayor deformidad producen y menor el riesgo de
necrosis

89
OSTEOTOMA DE SOUTHWICK

Los que la van a hacer tienen que agarrar con

calco una latica de Coca-Cola se saca un
tringulo para sacar una cua de base
anterior y externa, se manda a esterilizar
antes de la ciruga y despus se saca el
material de sntesis. Se traza una Lnea en la
epfisis, otra perpendicular a ella y otra por la
difisis, y se calculan cuantos grados tiene el
deslizamiento Hace mucho tiempo que no se
hace una osteotoma de Southwick,
actualmente se usa es la remodelacin de la epfisis.

Osteotoma intertrocantrica bi o triplanar:

descrita inicialmente por Southwick para
tratar primariamente deslizamiento crnico
de la epfisis femoral >30. Actualmente para
corregir deformidad residual despus de
fijacin in situ hasta 60

INDICACIONES

Deslizamientos moderados a severos

No ameriten correccin >60 en plano
lateral y 45 en plano AP
Opcin en contraindicacin de fijador
externo

VENTAJAS

Mejora en forma efectiva la

deformidad y dficit funcional
Osteotomas en 3 planos
o Valguizante (abduccin)
o De flexin (extensin)
o Rotacional (Rotacin interna), sin lesionar mecanismo abductor
Reduce el pinzamiento
Aleja la Giba en casos crnicos
Menor riesgo de NAV (SC)
No contraindicada en obesidad, solo procedimiento ms complicado

90
DESVENTAJAS

No corrige la deformidad completamente en casos severos

Amerita material de sntesis que debe ser retirado a posteriori por una incisin
amplia, o puede haber falla de material
Riesgo de condrolisis por aumento de la presin intraarticular
Amerita planificacin preoperatoria exacta (calcos)
No permite la carga de peso hasta aproximadamente 6 a 8 semanas
Altera la extremidad proximal para futuras artroplastias, aumenta si se asocia a
osteotomas de acortamiento

REPOSICIN DE EPFISIS
(Es lo que se est haciendo)

Consiste en una reduccin abierta de la

epfisis con reposicin anatmica de la
misma mediante la tcnica de GANZ, que a
su vez es una modificacin de la tcnica de
DUNN, pero Ganz conoca mejor la anatoma
de la zona, lo que se le critica es que la
epfisis la despega, debe estar le epfisis no
sellada, debe estar la fisis abierta. Se deja
con un colgajo postero-interno por donde
entra la circulacin y la pone en su sitio. Hay
que hacer la osteotoma del trocnter, si no
se hace se van a lesionar todos los
pelvitrocantricos

INDICACIONES

Deslizamientos >30 con epfisis femoral

abierta estables o inestables

Vemos aqu los vasos de la cabeza femoral, lo

importante es la ubicacin de la circunflejas
medial en el cuadrante posterointerno ESTA
TECNICA ES LA UNICA QUE PERMITA LA
COLOCACIN DE LA EPIFISIS EN SU POSICION
ANATOMICA, AUN EN LOS CASOS MAS
SEVEROS, RECUPERANDO POR LO TANTO LA MOVILIDAD TOTAL DE LA CADERA

91
LUXACIN QUIRRGICA DE LA CADERA
REINGHOLD GANZ EGAUTIER
Luxacin de la cadera basada en estudios detallados de la anatoma vascular
Usada rutinariamente desde 1992
Para el ao 2000 reportan 213 casos sin NAV
Actualmente ms de 500

OSTEOTOMIA DEL TROCANTER MAYOR

Mximo 1,5 cm de espesor
Debe ser justo anterior a la incisin ms posterior del glteo medio
Se moviliza el fragmento hacia adelante
Se libera remanente del trocnter en el glteo medio
La osteotoma es correcta cuando slo parte del piriforme es removido del
trocnter para movilizarlo
Ojo: lesin del citico que pasa por debajo del piriforme
Se expone la cpsula articular
Incisin anterolateral de la cpsula

COMPLICACIONES

o Neuroapraxia Del nervio citico

o Falla en la fijacin de trocnter mayor
o Osificacin heterotpica ( hay que lavar muy bien)
o Necrosis Avascular
o Condrolisis

OSTEOCONDROPLASTIA

INDICACIONES
Cualquier anomala estructural de cabeza o cuello femoral de cualquier etiologa que
produzca dolor o limitacin funcional, con el objeto de evitar la artrosis temprana. Corrige
pinzamientos tipo CAM y cualquier tipo de secuelas que afecten la forma o tamao de la
cabeza o cuello femoral.

VENTAJAS DE LA REMODELACIN
Corrige inmediatamente la movilidad porque reseca la deformidad (la Giba)
No aumenta la deformidad del cuello como otras osteotomas
No amerita material de sntesis importante
Riesgo mnimo de condrolisis o NAV
Permite carga de peso precoz
No altera el fmur para futuras artroplastias

92
LUXACION CONTROLADA DE GANZ

2007 2011 con 53 casos en total

Reduccin de epfisis 35
3 casos malos con Necrosis severas
Osteocondroplastias 25
Todos buenos
Pinzamientos para reparar Labrum 3
Todos buenos

HALLAZGOS ANATOMICOS: Ausencia del ligamento redondo, atrofia del periostio y giba
anterolateral

93
MANEJO ORTOPEDICO DEL MIELOMENINGOCELE
DR. PRATO

DEFINICIN:
Es una deformidad compleja que ocurre por
falla en el cierre del tubo neural muy
precozmente en el periodo embriolgico
entre las 24 y 28 das de gestacin. Debido a
la ruptura de un tubo neural previamente
cerrado, donde las races nerviosa son
arrastradas hacia el fondo del saco.

ETIOLOGIA

Factores genticos
Factores geogrficos
Factores qumicos (drogas: cido valproico, carbamazepina)
Se ha demostrado una asociacin entre susceptibilidad a los defectos del tubo
neural por dficit de folatos en la madre.

EPIDEMIOLOGA

Incidencia de 0,6 a 0,9 x 1000 NV

Frecuencia en hermanos de 2 al 7 % aproximadamente

DIAGNOSTICO GESTACIONAL

El test de alfa-fetoprotena puede realizarse entre las 15 y 18 semanas de gestacin y si la

determinacin srica es positiva debe realizarse la amniocentesis. La FDA recomienda que
toda mujer en edad frtil reciba
folatos antes y durante las primeras
fases de gestacin.

ANATOMOPATOLOGA

DEFECTOS CEREBRALES

94
 DEFECTOS DEL CORDON MEDULAR

El nivel del defecto usualmente

determina el nivel neurolgico y
patrn de deformidad msculo
esqueltico.

o Afectacin de mltiples sistemas es

comn, los mayores problemas
incluyen incontinencia, infecciones
urinarias.
o Las deformidades Musculo
esquelticas son producto del
imbalance muscular.
o La afectacin neurolgica y funcin
muscular no puede ser precisada
hasta la edad de 3 o 4 aos.

Los requisitos para la marcha incluyen:

Una columna equilibrada sobre la pelvis,

Ausencia de contractura de la cadera o la rodilla y
Pies plantgrados flexibles con el centro de gravedad centrado sobre ellos.

Por lo menos un 80% de los nios que presentan esta patologa sufren alguna afectacin
de los miembros inferiores.

95
Todo paciente que tenga funcin del cudriceps y msculos mediales de la regin
posterior del muslo, buen equilibrio en posicin sentada y funcin de las extremidades
superiores, se deben hacer todos los esfuerzos para conseguir la deambulacin. Porque
estos pacientes sufren de osteopenia.

CLASIFICACIN DE ASHER Y OLSON EN MIELOMENINGOCELE

Clasificaron los pacientes en 3 grupos de acuerdo al nivel de la lesin y funcin muscular.

GRUPO I:
o Lesin a nivel torcica o lumbar alta,
o Sin funcin del cudriceps,
o La deambulacin sin ayuda al llegar a la
vida adulta resulta difcil
o Ameritan Ortesis tipo HKAFO - KAFO
Grupo II:
o Lesin nivel lumbar bajo (L3),
o Cudriceps e isquiotibiales mediales presentes
o Ausencia del glteo medio
o La mayora de estos pacientes requieren ortesis
tipo AFO y muletas para estabilidad del tronco.
Grupo III:
o Lesin a nivel sacro,
o Msculos cudriceps, isquiotibiales y glteo medio
funcionantes
o La mayora de estos pacientes pueden deambular
sin soporte externo y pueden requerir o no ortesis
tipo AFO (tobillo-pie)

96
EXAMEN FISICO EN EL MIELOMENINGOCELE

DETERMINACIN DEL NIVEL NEUROLOGICO: (Neurologa Ortopdica HOPPENFELD)

La determinacin del nivel neurolgico afectado es crucial. Permite la evaluacin de los

siguientes 5 criterios funcionales:

1. Determinacin del grado de desequilibrio muscular alrededor de cada una da las

articulaciones de la extremidad inferior
2. Evaluacin del grado y carcter de cualquier deformidad
3. Evaluacin de la funcin remanente y la necesidad de aplicar aparatos ortopdicos
de soporte o efectuar intervencin quirrgica
4. Evaluacin de la funcin vesical e intestinal
5. Anlisis fundamental para el control a largo plazo.

NIVEL NEUROLOGICO:

Nivel neurolgico L1 L2: (L1 integro, L2 afecto)

A. Funcin motora
o CADERA:
Flexin = Ausente (puede haber cierta flexin por la inervacin parcial del
psoas iliaco (T12,L1,L2,L3)
Extensin, Aduccin y Abduccin = Ausente
o RODILLA: flexin y extensin = Ausentes
o PIE: flexin y extensin = Ausentes

97
B. Examen de la sensibilidad: No hay por
debajo de la banda de L1, la cual termina
aproximadamente en el lmite del tercio
superior del muslo.
C. Examen de reflejos: Ausente.
D. Funcin de evacuacin urinaria e
intestinal: La vejiga urinaria (S2,S3,S4) no
funciona, el ano abierto y no ocurre
espasmo anal (S3,S4)

Nivel neurolgico L2 L3: (L2 integro, L3 afecto)

A. Funcin motora
o CADERA:
Flexin y Aduccin = Parcial
La flexin es considerable, ya que el psoas iliaco est inervado casi por
completo.
Deformidad en flexin debido a que el poas-iliaco no tiene oposicin por el
principal extensor de la cadera que es el glteo mayor (S1-S2)
Deformidad en aduccin de la cadera en virtud que el grupo de aductores es
inervado parcialmente (L2-L3-L4) y no tiene oposicin del principal abductor de
la cadera que es el glteo mediano (L5-S1).
Extensin y Abduccin = Ausente
o RODILLA:
Flexin = Ausentes
Extensin = Parcial por el cudriceps (L2-L3-L4) no hay funcin clnica.
o PIE: flexin y extensin = Ausentes

B. Examen de la sensibilidad: No hay por

debajo de la banda de L2, la cual termina
aproximadamente en los 2/3 superior del
muslo.
C. Examen de reflejos: Ausente.
D. Funcin de evacuacin urinaria e intestinal:
Ausente, no puede orinar con fuerza, solo un
goteo, aparece chorro de orina al aumentar
la presin intra-abdominal.

98
Nivel neurolgico L3 L4: (L3 integro, L4 afecto)

A. Funcin motora
o CADERA:
Flexin y Aduccin = Presente
Extensin y Abduccin = Ausente
La cadera presenta Deformidades en flexin, aduccin y rotacin externa.
o RODILLA:
Flexin = Ausentes
Extensin = Presente L2-L3
La rodilla queda fija en extensin por el cudriceps
o PIE: flexin y extensin = Ausentes
Todava no hay msculos activos en el pie

E. Examen de la sensibilidad: La sensacin es normal hasta la rodilla. Por debajo est

ausente.
F. Examen de reflejos: Reflejo Patelar
(L2-L3-L4) pero disminuido.
G. Funcin de evacuacin urinaria e
intestinal: Ausente

99
Nivel neurolgico L4 L5: (L4 integro, L5 afecto)

A. Funcin motora
o CADERA:
Flexin y Aduccin = Presente
Extensin y Abduccin = Ausente
La cadera presenta Deformidades en flexin, aduccin y rotacin externa. Ya
que an no hay accin de los msculos antagonistas. Amerita ortesis HKAFO
o RODILLA:
Flexin = Ausentes
Extensin = Presente
La rodilla queda fija en extensin por el cudriceps. Los principales flexores de
la rodilla los tendones de la corva internos y externos (L5.S1) estn
desnervados.
o PIE:
Dorsiflexin e inversin = Parcial
Plantiflexin y eversin = Ausentes
El nico musculo funcional en el pie es el Tibial anterior (L4) ya que todos los
dems son inervados por L5-S1-S2 y S3. (Pie Talo)

B. Examen de la sensibilidad: La sensibilidad se extiende hasta el lado medial de la tibia y

pie. (L4)
C. Examen de reflejos: Reflejo Patelar (L2-L3-L4) funcional, Reflejo Aquileano ausente
(S1)
D. Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: funcin vesical e intestinal prdida.

100
Nivel neurolgico L5 S1: (L5 integro, S1 afecto)

A. Funcin motora
o CADERA:
Flexin, Aduccin y Abduccin = Presente
Extensin = Ausente
o RODILLA:
Flexin = Parcial
Extensin = Presente
Los principales flexores de la rodilla los tendones de la corva internos L5
funcionan y los externos S1 estn desnervados. Leve debilidad en flexin.
o PIE:
Dorsiflexin e inversin = Presentes
Plantiflexin y eversin = Ausentes
Todos dorsiflexores funcionan. Por lo tanto habr una deformidad en
Dorsiflexin (Pie Talo)

B. Examen de la sensibilidad: La sensibilidad ausente en el lado lateral y planta del pie.

C. Examen de reflejos: Reflejo Aquileano ausente (S1)
D. Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: funcin vesical e intestinal no funcional.

101
Nivel neurolgico S1 S2: (S1 integro, S2 afecto)

A. Funcin motora
o CADERA:
Flexin, Aduccin y Abduccin = Presente
Extensin = Parcial
o RODILLA:
Flexin = Presente
Extensin = Presente
o PIE:
Dorsiflexin, inversin y eversin = Presentes
Plantiflexin = Parcial
Dedos del pie en garra, ya que los msculos intrnsecos no funcionan. Flexin
plantar aun dbil. Puede presentar un PIE CAVO VARO.

B. Examen de la sensibilidad: La sensibilidad ausente en la franja posterior del muslo, la

pantorrilla y la planta del pie.
C. Examen de reflejos: Reflejo Aquileano funciona dbilmente (S1)
D. Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: funcin vesical e intestinal no funcional.

102
Nivel neurolgico S2 S3: (S2 integro, S3 afecto)

A. Funcin motora
o CADERA: NORMAL
o RODILLA: NORMAL
o PIE: Puede haber pie cavo-varo con dedos en garra.

B. Examen de la sensibilidad: NORMAL

C. Examen de reflejos: NORMAL
D. Funcin de evacuacin urinaria e intestinal: A menudo hay actividad de la vejiga, hay
presente espasmos anales.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO EN EL MIELOMENINGOCELE

Se estima que solo el 5% de los pacientes con Mielomeningocele no requieren soporte

ortesico para alcanzar la deambulacin, osea que el 95 % est confinado al uso de algn
medio para poder marchar. La capacidad de marcha depende del nivel motor, la edad,
peso, motivacin, entorno familiar y deformidades asociadas.

1. NIVEL MOTOR T12: nivel torcico alto, perdida completa de la funcin motora y
sensitiva de los miembros inferiores en la vida adulta confinados a una silla de
ruedas, parapodium, y THKAFO.

2. NIVEL MOTOR L1-L2: Durante la 1ra dcada de la vida estos pacientes pueden
pararse con Parapodium, HKAFO, KAFO 2da dcada confinados a una silla de
ruedas.

3. NIVEL MOTOR L3: Frula Tobillo-Pie (AFO) pueden ser deambulares funcionales
con muletas o bastn.

4. NIVEL MOTOR SACRAL:

no amerita ortesis.

103
TRATAMIENTO DE LA CADERA EN EL MIELOMENINGOCELE

La luxacin de la cadera en nios que presentan Mielomeningocele puede ser teratolgica

(presente al nacimiento) o paraltica (resultante del imbalance muscular). Esta no afecta la
capacidad de deambular.

La meta del tratamiento de pacientes con

niveles neurolgicos torcicos o lumbares
altos es LA PREVENCIN DE
CONTRACTURAS que puedan interferir con
la capacidad para deambular durante la
primera dcada de la vida con ortesis
(HKAFO). Se alcanza con MFR.

Pacientes con nivel neurolgico lumbar bajo y luxacin unilateral es el mejor

candidato para reduccin de la cadera entre los 1 y 3 aos.

El tratamiento debe realizarse desde procedimientos de partes blandas a

procedimientos seos:

o Las transferencias tendinosas (solas no son efectivas en pacientes con nivel

neurolgico lumbar alto.) Deben ser selectivos e intrapelvicos.

o Las osteotoma femoral con o sin osteotoma plvica (indicadas en nios

que presentan lesin neurolgica lumbar baja con capacidad para
deambular)

104
TRATAMIENTO DE LA RODILLA EN EL MIELOMENINGOCELE

La deformidad ms comn es contractura en flexin, Recurvatum y valgo.

La Contractura en Flexin mayor a 30 es difcil de manejar con ortesis por presin en

la regin frontal. La contractura en flexin puede ser manejada desde liberacin de
partes blandas como los isquiotibiales, capsulotomia posterior hasta procedimientos
seos. ACTUALMENTE SOLO OSTEOTOMIAS EXTENSORAS DE RODILLA.

El Recurvatum es comn en nios con nivel L4 donde hay un cudriceps fuerte e

isquiotibiales dbiles.

El Genus Valgus es comn en pacientes con nivel neurolgico lumbar bajo y debilidad
de los abductores, en el apoyo medio la cadera tiende a la aduccin y rotacin
interna, este patrn de marcha provoca que las fuerzas de carga pasen lateral a la
rodilla. Puede manejarse con ortesis tipo KAFO, liberacin de partes blandas o
Hemiepifisiodesis.

TRATAMIENTO DE LAS DEFORMIDADES ROTACIONALES EN TIBIA EN EL

MIELOMENINGOCELE

Las deformidades rotacionales en pacientes con Mielomeningocele son muy frecuentes, la

mayora de ellos tienen torsiones tibiales externas, se pueden realizar osteotomas
desrotadoras para mejorar las ulceras de presin en la coxa peda, pero nunca colocar la
pierna en rotacin neutra ya que interfiere en el paso libre del pie durante el balanceo ya
que estos pacientes realizan oscilacin de la pelvis durante la fase de balanceo y no va a
caminar.

105
TRATAMIENTO DE LAS DEFORMIDADES EN VALGO DEL TOBILLO EN EL
MIELOMENINGOCELE

Leve: No tratar.
Moderada: Hemiepifisiodesis medial.
Severa: Osteotoma Varizante (Wiltze).

La Osteotoma de Wiltze es una osteotoma Gold Estndar para mejorar el valgo del tobillo
donde se hace en forma de cpula donde el vrtice de la deformidad se realiza una cua

106
TRATAMIENTO DE LAS DEFORMIDADES DEL PIE EN EL MIELOMENINGOCELE

La deformidad ms comn encontrada en los pacientes con Mielomeningocele en el pie

son equino, equinovaro, calcneo valgo o varo, cavo y pie plano valgo convexo. La meta
en el manejo de estas deformidades es alcanzar el pie plantgrado con piel estable.

La deformidad en equino, equinovaro y cavo pueden estar presente en cualquier

nivel neurolgico.
El pie talo en nivel lumbar bajo.
El pie plano valgo convexo en niveles lumbares altos y bajos.
El pie cavo varo en niveles sacrales.

PIE EQUINOVARO: en etapas iniciales pueden ser corregidos por el mtodo de Ponsetti:
manipulacin y yesos durante los primeros meses de vida. Si es persistente se realiza
tenotoma percutnea del tendn de Aquiles y si hay Persistencia de la deformidad
capsulotomia posterior. Siempre se debe evaluar para el manejo del pie equinovaro:

Edad del paciente.

Grado de rigidez.
Espasticidad asociada.
Presente en cualquier nivel
neurolgico.

107
Si este paciente que se le aplica el
mtodo Ponsetti no corrige se
plantea realizar la ciruga postero
medial (CPM) donde se realiza la
liberacin de la articulacin
astragaloescafoidea y fijacin con
alambres.

Si el paciente con pie equinovaro tratado

presenta una supinacin del antepie se
realizan las transferencias tendinosas.

Ya en pies equinovaro severos, mal tratados

o abandonados la ciruga de rescate Gold
Stndar ASTRAGALECTOMA

108
PIE TALO: Durante los primeros 3 aos de vida puede ser controlado por ejercicios de
estiramiento y ortesis apropiada. Est presente en niveles lumbares L3-L4 y niveles bajos.

El tratamiento quirrgico puede ser realizado mediante la transferencia del tendn tibial
anterior posteriormente a travs de la membrana intersea al calcneo.

Pie talo-valgo: se realiza la transferencia hacia el lado medial del calcneo.

Pie talo-varo: el tendn tibial anterior es transferido hacia el lado lateral del
calcneo o tendn de Aquiles.
Ambos con Yeso suropedica por 6 semanas y posterior frula AFO.

PIE CAVO: La deformidad puede no ser significativa hasta los 5 aos de edad.

Liberacin de la fascia plantar en primera instancia.

Transferencia tendinosa. (SPLATT, SPOTT, JONES)
Osteotoma de acuerdo al pex de la deformidad anterior, posterior o mixta.
Osteotomas de Calcneo (DWYER)

Hay aumento del arco plantar, dedos en

garra donde hay flexin plantar de los
metatarsianos que ocasionan
hiperextensin de las metatarsofalngicas
y una flexin de las interfalangicas.

109
PIE PLANO VALGO CONVEXO: Producto de la presencia de astrgalo vertical. Se pueden
realizar:

Manipulaciones y estiramiento de partes blandas en el dorso del pie y posterior

yesos.
Tratamiento quirrgico cuando el nio es neurolgicamente estable mayor a 36
meses. TECNICA DE CINCINNATI

CONCLUSIONES.

Es una patologa de difcil manejo.

Las deformidades son comunes.
Las tenotomas evitan las fuerzas deformantes en pacientes que no caminan.
Las transferencias dividen las fuerzas deformantes y mejoran la marcha en los
deambuladores.
Ambas son cirugas que complementan otros procedimientos.

110
OSTEOGENESIS IMPERFECTA
DR. ARCIA

DEFINICIN:
Es una alteracin gentica del colgeno tipo I, caracterizada por una extrema fragilidad
sea, dolor crnico, discapacidad y fracturas frecuentes que conduce a la aparicin de
deformidades en el esqueleto.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Las manifestaciones del sndrome son muy variables y consisten en:

Osteoporosis generalizada, puede ser clnicamente silenciosa o

manifestarse en la forma de encorvamiento y fragilidad de los huesos
largos.
Fracturas
Dentino-genesis imperfecta
Esclerticas azules
Sordera por alteracin del
colgeno en la cadena de
huesecillos
Hiperlaxitud ligamentaria
Hernias
Equimosis, hematomas por fragilidad capilar
Diaforesis excesiva

Las caractersticas de algunos huesos,

en la tipo III se observa huesos en
palomita de maz o cotufa, con
deformidades tpicas, tambin los
llamados huesos Wormianos, en forma
de mapas, para ello se solicita survey
seos.

111
ALTERACIN GENETICA EN LAS FIBRAS DE COLAGENO:
En el sistema esqueltico las cadenas
de colgeno ms importantes son
llamadas Alfa 1 y Alfa 2 cuya diferencia
radica en la cantidad de hidroxiprolina
que se utiliz durante su sntesis.
Cuando estas cadenas se entrelazan
forman una estructura compleja en
forma de hlice denominada fibra de
colgeno tipo 1 comn en el hueso
humano.
La informacin gentica de cada tipo
de cadena est en el cromosoma 17
brazo largo para las Alfa 1 y en el
cromosoma 7 para las Alfa 2.

En la ontognesis imperfecta el problema se atribuye a un defecto en el cromosoma 17

que altera la produccin de colgeno Alfa 1 y problemas en las fibras de colgeno tipo 1.
En las formas leves de OI se dice que existe una disminucin en la produccin de cadenas
Alfa 1; en las formas moderadas de OI se altera tanto la cantidad como la calidad de las
cadenas Alfa 1 siendo escasas y anormales.

ALTERACIN EN LA DENSIDAD OSEA:

En la OI existe una constante destruccin del
hueso por parte de los osteoclastos, este
sistema es muy activo lo que conlleva a una
subsecuente prdida de masa sea,
ocasionando una mayor fragilidad en el
hueso. Por otro lado los osteoblastos clulas
formadoras de hueso en la OI son muy
activos por lo que disminuye su actividad
para el crecimiento longitudinal de los
huesos. Esto explicara la estatura baja, y por
el mismo sedentarismo ocasiona o refuerza
la osteoporosis generalizada de estos
pacientes.

112
CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES DE OSTEOGNESIS IMPERFECTA SEGN SILLENCE

113
TRATAMIENTO MEDICO DE LA OSTEOGENESIS IMPERFECTA.

Desde el punto de vista mdico se administra PAMIDRONATO DISODICO es un bifosfonato

que acta como modulador en el remodelamiento seo. Y representa la alternativa de
tratamiento para la osteognesis imperfecta.

En el HOI se est usando desde 1999 con estudios serios. Ya que los ALENDRONATOS
tienen como consecuencia cierre precoz de la fisis.

Comienza a estimular los osteoblastos y

frena el uso de osteoclastos,
ocasionando que las corticales seas
sean cada vez ms fuertes y gruesas, y
evita e inhibe la fase de remodelacin.

El tratamiento con PAMIDRONATO se

comienza cuando se puede tomar la va
del paciente aproximadamente desde los
2 meses de vida a los 18 aos. Sin
embargo en HOI se usa en adultos

tambin.

114
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA OSTEOGENESIS IMPERFECTA.

Existe una amplia gama de materiales utilizados en los pacientes con osteognesis
imperfecta, se ha usado tutores internos como ejemplo:

Clavos de Steinmann
Clavos de Kntscher
Clavos telescpicos de Bailey-Dubow
Clavos telescpicos de Shefield OSTEOTOMIA DE SOFIELD
Clavos telescpicos OI-MAG
CLAVOS FASSIER-DUVAL

115
116
SINOVITIS TRANSITORIA & ARTRITIS SEPTICA DE CADERA
DRA. GALLARDO

DEFINICIN:
Es un cuadro inflamatorio inespecfico que cede
espontneamente. Es la causa ms comn de
dolor en la cadera en nios menores de 10 aos.

EPIDEMIOLOGIA

o Afecta mayor frecuencia a varones 3:2 a

5:1.
o Grupo de edad ms afectado 3 y 6 aos
o Frecuentemente es mayor en cadera
derecha y 4,5 % es bilateral.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El inicio de los sntomas puede ser agudo o

gradual. Los hallazgos caractersticos son:

o Dolor inguinal unilateral

o Irradiado a la cara medial del muslo y
rodilla
o Cojera y dificultad para cargar peso
o Fiebre entre 37 a 37,5 C

Al examen fsico:

o Arcos de movilidad dolorosos particularmente en rotacin interna y flexin.

o Actitud en flexin de cadera
o Signo de Thomas Positiva

ETIOLOGIA

1. Teora Infecciosa: FAIRBANK propuso que se trataba de una infeccin subaguda o

crnica de la articulacin, por una cepa poco virulenta de estafilococo. Otros
proponen que es causada por infeccin viral por los altos niveles de interfern
encontrado en el lquido sinovial.

117
 2. Teora Alrgica: por la buena respuesta
reportada en algunos casos con la
ingestin de antihistamnicos y
corticosteroides.

3. Teora Traumtica: en algunos casos se

han reportado antecedentes de lesiones.

DIAGNOSTICO.

A. Laboratorio: cuadro hemtico normal, aunque los leucocitos pueden estar

discretamente elevados con valores que oscilan entre 10 mm3 y 14 mm3. La
VSG no supera los 20 mm/h, la PCR esta negativa, el parcial de orina, el factor
reumatoideo y el frotis de sangre son normales.
B. Imagenologia:
o Rx AP y Rana normales aunque puede observarse un ligero aumento
del espacio articular relacin a la cadera sana
o Ecografa mtodo de eleccin, se considera que hay un derrame
articular si existe un aumento del espacio articular mayor 3 mm con
respecto a la cadera sana. El
derrame distiende la capsula en
sentido anterior y despus lo
hace hacia afuera y adentro.
o Gammagrafa Tc 99 los datos
pueden ser normales o haber
una mayor captacin levemente
difusa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Aunque la sinovitis transitoria de la cadera es una entidad benigna, se debe diferenciar de

otras enfermedades que afectan la articulacin de la cadera y que puedan dejar secuelas
como:

o Artritis Sptica de Cadera o Purpura de Henoch-Schonlein

o Enfermedad de Perthes o Osteomielitis del Iliaco o Cuello Femoral
o Fiebre Reumtica o Abscesos del Psoas
o Artritis Reumatoide Juvenil o Deslizamiento Epifisario Femoral Capital
o Tumores o Enfermedad de Gaucher

118
119
TRATAMIENTO DE LA SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA.

o El tratamiento sugerido es la ingesta de

AINES, y reposo con la cadera en flexin de
30 a 45 para disminuir la presin
intraarticular.
o Iniciar el apoyo parcial cuando el dolor sea
leve
o No se recomiendan las punciones
articulares para disminuir presin
o Tracciones cutneas o esquelticas no se
recomiendan
o Finalmente restaura la movilidad instaurando un plan de fisioterapia
o Instruir a los padres sobre los signos de alarma: fiebre, deterioro general, aumento
del dolor
o Control por consulta externa a las 2 semanas, 2 meses y 6 meses para percatar una
enfermedad de Perthes.

ARTRITIS SEPTICA DE CADERA.

DEFINICIN:

Es una inflamacin articular causada por

microorganismos pigenos. Puede atacar
en cualquier edad pero aparece ms bien
en neonatos, lactantes y nios entre 2 y 3
aos de edad. Su frecuencia es 2 a 3 veces
mayor en varones. La articulacin ms
afectada es la coxofemoral, y en orden de
frecuencia le siguen la rodilla y el codo, sin
embargo puede afectar cualquier
articulacin.

La artritis sptica puede estar causada por

muchos agentes microbianos, pero la gran mayora se debe a diferentes cepas de
estafilococos, estreptococos y Kingella kingae. La articulacin se daa por enzimas
producidas por la bacteria y por los leucocitos, producindose prdida de proteoglicanos y

120
degeneracin colgena. La inflamacin causa dao vascular secundario a trombosis o
compresin directa de los vasos.

EPIDEMIOLOGA EN ARTRITIS SEPTICA:

se presentan mayormente en <2 aos por la

comunicacin que existe en la metafisis y la
epfisis; Y las articulaciones ms afectadas son
aquellas que la capsula articular est inserta en
la metafisis y la cadera no escapa de ella

FACTORES PREDISPONENTES:

o Traumatismos
o Cirugas articulares
o Instrumentacin de vas urinarias
o Hemopatas
o Infecciones respiratorias y cutneas
o Varicela

PATOGENIA DE LA ARTRITIS SEPTICA.

Las bacterias penetran en la articulacin por una de las tres vas:

1. HEMATOGENA: los microorganismos quedan sembrados en la membrana sinovial y

llegan de la corriente sangunea, desde un foco distante de infeccin.

2. EXTENSIN DIRECTA: la infeccin de un foco adyacente como la osteomielitis.

3. INOCULACIN DIRECTA: durante la aspiracin intraarticular o la artrotoma, o por

una herida accidental.

Por ejemplo La va de entrada bacteriana en la cadera puede ser la puncin de la vena

femoral y la penetracin accidental de la articulacin.

FISIOPATOLOGA DE LA ARTRITIS SEPTICA.

Una vez alcanzada o colonizada la articulacin por las bacterias ocasionan que la
membrana sinovial se torne edematosa, hinchada e hiperemica y produce un mayor
volumen de lquido sinovial, que distiende la articulacin. El lquido puede ser fluido y
turbio, y contener leucocitos polimorfonucleares que inicialmente exceden los
50mil/mm3, con disminucin de la glucosa en lquido sinovial y aumento de la protena. En
trminos de das con la infeccin se acumula liquido purulento en la cavidad articular

121
degenerando rpidamente el cartlago
hialino, la membrana sinovial al final es
sustituida por tejido de granulacin que
llena las zonas desnudas. La fibrina
dentro de la cavidad se coagula y es el
punto de partida de pus y adherencias
que limitan el movimiento. Se puede
producir necrosis avascular de la cabeza
femoral por taponamiento de los vasos
retinaculares. A veces surge subluxacin o
luxacin patolgica si hay distensin
notable de la capsula articular laxa.

La destruccin del cartlago primero hay

perdida notable de la matriz de cartlago
aproximadamente en 5 das de haberse
instalado la infeccin. El segundo
fenmeno es la perdida de la colgena
que surge despus de 9 das, esta matriz
colgena puede degradarse por accin
de varias enzimas lisosomicas que se
liberan en el cartlago articular,
neutrfilos, plasmina-plasmingeno y
enzimas proteolticas extracelulares
producidas por bacterias. Tercero el
desgaste mecnico causa destruccin del
cartlago

Todo estos fenmenos causan necrosis avascular de la cabeza femoral y acetabular y

causa deformacin de la
coxofemoral.

ETIOLOGA DE LA ARTRITIS SEPTICA.

El predominio del tipo de

microorganismo depende de la edad
del paciente y de factores
epidemiolgicos como seran las
infecciones nosocomiales, es decir,
adquiridas mientras el nio est en el
hospital o las de contagio
comunitario en las que el nio
muestra sntomas en su hogar.

122
123
MANIFESTACIONES CLINICA DE LA ARTRITIS SEPTICA.

En casi todos los casos hay antecedente de lesin reciente o una infeccin como otitis
media o dermatosis infectada. Las caractersticas clnicas se relacionan con la edad.

1. NEONATOS muestra pocos signos clnicos. El hallazgo ms consistente es la

prdida del movimiento espontaneo de la extremidad y la postura de la cadera en
reposo. La cadera se coloca en flexin, abduccin y con ligera rotacin lateral,
habitualmente no hay fiebre y el neonato no parece estar enfermo.

2. LACTANTES Y NIOS produce signos locales y sistmicos de inflamacin. La

articulacin esta hinchada y dolorida, el nio se niega a moverse. Las infecciones
de cadera producen una importante limitacin a la rotacin, un signo til para
distinguir la artritis sptica de la osteomielitis.

La cadera puede estar en 30 a 65 grados de flexin, 15 grados de abduccin y 10 a 15

grado de rotacin lateral.

DIAGNOSTICO DE LA ARTRITIS SEPTICA.

1. LABORATORIO: leucocitosis > 12000 mm3 con predominio de polimorfonucleares,

la VSG > 50mm/h si se asocia a una osteomielitis este valor puede llegar de 80 a
100 mm/h, la PCR aumenta rpidamente en las primeras horas, y si su valor
aumenta el doble en los primeros das indica infeccin no se est controlando su
valor pueden llegar hasta de 140 mg/l asociada a osteomielitis subyacente.
Glicemia central para relacionarla con el estudio del lquido sinovial. Coloracin de
GRAM para identificar los grmenes as como cultivo y antibiograma.

124
 2. IMGENES DIAGNOSTICAS:
a. RX SIMPLE AP Y RANA: utilidad para detectar lesiones asociadas como
osteomielitis, puede verse aumento en la densidad de los tejidos blandos
producido por el edema, aumento del espacio articular y ligera
lateralizacin de la epfisis femoral del lado comprometido. En estadios
tardos se observan erosin o desaparicin del ncleo de osificacin.

b. ECOGRAFA: utilidad para descartar derrame articular de forma

comparativa con la cadera sana o como gua para realizar la puncin
intraarticular. Se interpreta como positivo cuando hay una diferencia
mayor a 2 mm.

c. GAMMAGRAFA OSEA, TOMOGRAFA Y RNM: tienen importancia en los

casos de difcil diagnstico, como neonatos con compromiso de muchas
articulaciones o en sitios como columna y la pelvis.

Diagnstico definitivo positividad de los cultivos de lquidos y tejido sinovial.

TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SEPTICA.

Como en las dems enfermedades infecciosas osteomusculares, se debe hacer un

diagnstico rpido, pues despus de 48 horas se desencadena el proceso de destruccin
articular.

Se debe aislar el germen, descartar una osteomielitis asociada, lavar la secrecin articular
purulenta y administrar los antibiticos adecuados de acuerdo al germen y edad del nio.

125
Las metas del tratamiento son:

1. Controlar la sepsis y esterilizar la

articulacin por administracin de
antibiticos apropiados
2. Evacuar la fibrina, restos tisulares y
productos bacterianos de la infeccin,
por medio del drenaje adecuado de la
articulacin
3. Apoyar la articulacin para aliviar el
dolor y evitar la deformidad causada
por el espasmo muscular
4. Recuperar la funcin y la configuracin
anatmica normales de la articulacin.

ATIBIOTICOTERAPIA:

Al inicio se realiza una Atibioticoterapia

emprica de acuerdo al grupo etario y la
causa dela lesiones asociadas. Al
comienzo por va endovenosa con
arreglo a la respuesta clnica y si se hizo
o no drenaje. Sin drenaje se sugiere
Atibioticoterapia endovenosa por 2 a 3
semanas y luego va oral 2 a 3 semanas
ms. Con drenaje se recomienda de 10 a
14 das de forma endovenosa y luego 2 a
3 semanas por va oral. Si se asocia
osteomielitis duracin de 6 a 12 semanas, 3 semanas endovenosa y el resto va oral.

126
127
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTRITIS SEPTICA.

Tratamiento quirrgico Gold Estndar

es una artrotoma anterior. Existen
otros mtodos como Artrocentesis y
artroscopias sin embargo en la cadera
por su profundidad y tamao es mejor
el abordaje anterior.

128
PRONOSTICO DE LA ARTRITIS SEPTICA.

El pronstico empeora si el paciente tiene <

6 meses de edad; si el diagnstico fue tardo
(ms de cuatro das); si se asocia a
osteomielitis; y si el germen causal es un
Staphylococcus aureas.

CLASIFICACIONES DE LAS SECUELAS DE LA ARTRITIS SEPTICA

CLASIFICACIN DE CHOI

129
CLASIFICACIN DE FORLIN Y MILANI

CLASIFICACIN DE LUDOVIKA

130
131
CADERA ESPASTICA
DR. PRATO

DEFINICIN:

Es definida como Displasia de La Cadera Espastica

GENERALIDADES:

La C.E es una entidad que tiene un manejo diferente a la luxacin congnita de

cadera
Los nios con PCI, tienen alta incidencia de displasia de cadera espstica, la cual
aumenta con la severidad de la lesin neurolgica. A mayor afectacin neurolgica
mayor % de afectacin de la cadera.
Los cuadriplgicos son los ms afectados.

ETIOLOGIA:

Es el desequilibrio muscular por un

desbalance a predominio de los
msculos flexores, rotadores
internos y aductores, sobre los
extensores y abductores de la
cadera.

LA HISTORIA NATURAL:

En esta patologa es la subluxacin gradual lateralmente en nios y adolescentes

terminando en luxacin no tratada.

La subluxacin y luxacin pueden con llevar a una artritis degenerativa y dolor severo a
50% de los nios que no reciben tratamiento.

PROBLEMAS EN CADERA ESPASTICA:

1. ANTEVERSIN FEMORAL AUMENTADA (nunca disminuye se mantener en el tiempo

y va aumentar producindose una coxa valga y va a conllevar a una extrusin de
la cabeza femoral con respecto al acetbulo )

2. SUBLUXACIN - LUXACIN

132
 3. DEFORMIDAD EN PARABRISAS donde una de las cadera esta aduccin y la otra esta
abduccin,

4. POSTERIORMENTE ARTRITIS SIENDO ESTA LA CAUSANTE DEL DOLOR.

Cuando un paciente tiene una AVF

exagerada siempre se debe medir el grado
de rotacin, (decbito prono) ya que se
puede tener una anteversin femoral
exagerada pero si tienes buena rotacin
externa el paciente va tener una buena
progresin del pie con respecto a la lnea
media y muchas veces no necesita ningn
tipo de tratamiento y la cadera se va a
mantener.

ANTEVERSIN FEMORAL

La anteversin femoral siempre est

asociada:

Incremento del ngulo

cervicodiafisario
Mayor compromiso en pacientes no
deambuladores.
En los pacientes normales la
anteversin se mantiene, en cambio
la anteversin femoral no corrige
con la edad ni con ciruga muscular
en los pacientes con PC.
Se corrigen con osteotoma
La edad optima es por encima de los 4 aos
Es posible la recurrencia pero es rara (10 a 30 %)

Donde realizar las Osteotomas Femorales para correccin de AVF o RVF?

Las osteotomias se realizan a nivel proximal en pacientes espasticos ya que no se hacen

nunca distal porque si se hace a ese nivel no se corregira la anteversin femoral

133
aumentada se va a mantener la coxa valga y la cadera se va a luxar. A nivel distal es valido
para otra patologia.

OSTEOTOMA FEMORAL DESROTADORA:

Se va aplicar en nios pequeosy en nios mas

grandes.

Nios pequeos.

Placa AO de 3,5 mm.

Spika de yeso por 3 semanas.

Apoyo de peso a las 6 semanas.

Nios Grandes.

Nios grandes.

Placa AO de 4,5mm. (90 a 110)

No spika. (Yeso suropedico con barra)

Apoyo de peso a las 6 semanas

Entonces como consecuencia de la Anteversin Femoral Aumentada a larga data nos va a

traer las siguientes consecuencias:

Torsin tibial externa compensadora

o Donde parece que tuvieran un genu valgo

donde la rotulas apuntan al frente. Y se
debe hacer Osteotoma Supramaleolar
Desrotadora para alinear el miembro.

134
ETIOLOGIA DE LA SUBLUXACIN LUXACIN DE CADERA ESPASTICA

1) Persistencia de la AVF y valgo del cuello fetal:

Retraso en el apoyo del

peso.

Fuerzas musculares
anormales.

2) Imbalance muscular:

Flexores y aductores
hiperactivos.

Extensores y abductores
dbiles.

PRONOSTICO EN SUBLUXACIN LUXACIN DE CADERA ESPASTICA

Va a observarse progresin de esta patologa a pesar de las ortesis y la terapia, la cabeza

femoral se deforma ocasionando dolor y limitaciones para los rangos articulares. Lo que
conlleva a la dificultad para sentarse y la higiene sobre todo en los cuadripljicos.

135
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN SUBLUXACIN LUXACIN DE CADERA
ESPASTICA.

1. Imgenes radiologicas AP y RANA de pelvis

2. Tomografia en cabezas deformes

Seguimiento: dependiendo examen fsico (hemipljico poco control, diplejico cada 4

meses y cuadripljico cada 6 meses)

NGULO CENTRO BORDE DE WIBERG

Valor normal 25 a 30 , cuando esta disminuido

comienza a luxarse la ceflica femoral, se toma
el centro de la cabeza femoral y una lnea que
va hacia el borde externo del acetbulo (A) otra
horizontal a este punto (B) y otra vertical o
perpendicular al centro de la cabeza femoral
(C).

INDICE DE MIGRACIN DE REIMER

Nos va indicar el porcentaje de
migracin o extrusion de la cabeza
femoral muy util en cadera paralitica.
Se toma en cuenta la Linea de
Hilgenreiner y la Linea de Perkins, se
toma tambien la distancia o ancho de la
epifisis femoral proximal. Entonces la
distancia (A) es que existe entre la linea
de perkins y el borde externo de la
epifisis y la distancia (B) es la que existe
entre la linea de perkins y el borde
interno de la epifisis. Entonces se
realiza un clculo

136
Dependiendo de este clculo obtendremos signos de alarma o de estabilidad. Sus valores
nos indican:

o IR < 30 % = normal en PC
o IR > 30 % se observan los problemas (monitorizacin)
Entre 30 60 % Problemas Leves (cuidado partes blandas u seas)
Entre 60 90 % Problemas Moderados (Osteotomas)
Mayor de 90 % Problemas severos (Osteotomas)

SIGNOS TEMPRANOS DE ALERTA.

En pacientes que no tengan ms de 45 abduccin de caderas o que tenga deformidad en

flexin de la cadera realizar se debe solicitar radiografas.

CIRUGIA DE LOS ADUCTORES

1) No deambuladores
2) Deambuladores

o Tenotoma (controlada no todos los

aductores) percutnea preferiblemente
- Limitacin Leve: Aductor mayor

- Limitacin Moderada: Aductor

menor

CONTRACTURA EN FLEXION

La contractura en flexin de la cadera va estar dada por estos msculos:

o Psoas- iliaco intrapelvicos

- Deambulador: intrapelvicos; solo Psoas.
- No Deambulador: cuadripljico; Tenotoma a nivel del trocnter menor
o Proximal Recto anterior
o Tensor de la fascia lata

Plano sagital (Realizan hiperlordosis y marcha en equino para compensar)

137
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN CADERA PARALITICA

138
SUBLUXACIN TEMPRANA.

ndice de migracin Reimer mayor a 30%.

Angulo centro-borde de Wiberg

disminuido.

Ruptura del arco de Shenton.

1) Menor a los 4 aos.

Liberacin muscular o Bloqueo con Botox:

Aductores.

Flexores.

Isquiotibiales.

2) Mayor a los 4 aos:

Osteotomas femorales, plvicas o ambas.

CORRECCIN PTIMA

Angulo cervicodiafisario 115-120 (deambulan 115 no deambulan 100)

Rotacin de la cadera (prono)
- Rotacin Externa: 60
- Rotacin interna: 30

SUBLUXACIN ASOCIADA CON DEFICIENCIA ACETABULAR.

Alargamiento muscular.

Reduccin abierta.

Osteotoma femoral Desrotadora Varizante.

Diafisectomia.

Osteotoma plvica.

139
OSTEOTOMA PLVICA.

1. Acetbulo grande y cartlago

triradiado abierto:
o OSTEOTOMIAS PELVICAS
PERIACETABULARES DE
REORIENTACIN TIPO
PEMBERTON O DEGA

2. Acetbulo pequeo o cartlago

triradiado cerrado:
o OSTEOTOMIAS PELVICAS DE AUMENTACIN TIPO SALTER O ALBEE SHELF

3. OSTEOTOMIAS DE SALVATAJE
o OSTEOTOMIA DE CHIARI

140
 .

TEMARIO IV PARCIAL ORTOPEDIA HOSPITAL ORTOPEDICO INFANTIL

23. PIE PLANO VALGO

24. PIE CAVO NEUROPATICO
25. PIE EQUINO VARO
26. PRINCIPIOS BASICO DE LA FIJACIN EXTERNA
27. LESIN DEL MANGUITO ROTADOR
28. TRASTORNOS HEMODINAMICOS EN ESCOLIOSIS
29. TRASTORNOS RESPIRATORIOS EN ESCOLIOSIS

141
PIE PLANO VALGO
DR. ALVARADO

DEFINICIN:

El pie plano se caracteriza por disminucin en la

altura del arco longitudinal interno durante el
apoyo. Se asocia a valgo del retropi.

El pie plano puede ser flexible, como ocurre en el pie plano laxo postural y en algunos
casos de pie plano de origen paralitico, o rgido como en las barras tarsianas y el astrgalo
vertical.

HISTORIA NATURAL

El pie en el recin nacido y en menores de 4

aos no se aprecia el arco longitudinal
interno por el aumento de la laxitud
ligamentaria y por la presencia de grasa en
la planta del pie. A partir del 3 a 4 ao, y a
medida que disminuye la laxitud
ligamentosa fisiolgica, se hace aparente el
arco longitudinal interno, que se desarrolla
hasta los 12 aos, segn Staheli.

Mientras el nio evoluciona su bipedestacin y marcha el pie queda con dos funciones
biomecnicas: Proveer una estable y ajustable plataforma de apoyo, y dar flexibilidad y la
agilidad necesaria para contribuir al desplazamiento.

En los primeros pasos aumenta la base de sustentacin y el eje de carga pasa medial al
pie. El pie se coloca en eversin y el antepie en abduccin. La flexin de la cadera y rodilla
ms la rotacin interna de la tibia acenta esta pronacin.

142
Esta situacin: bloque la subastragalina, mientras se desarrolla el control neuromuscular.

La Bveda Plantar se mantiene por:

La arquitectura sea

Los ligamentos que los unen

El balance muscular (musculo tibial

posterior nico con doble funcin)

Despus de los 3 aos comienza la disminucin del valgo por tres procesos:

1. Maduracin neuromuscular
2. Disminucin de la laxitud ligamentaria y capsular
3. Aumento en la osificacin, rigidez de los arcos
4. La osificacin del Sustentculo Tali comienza a los 5 aos. (este es el punto de
partida para comenzar a hablar de maduracin osea en el pie)

143
EPIDEMIOLOGA DEL PIE PLANO

ANATOMA PATOLOGICA DEL PIE PLANO

Pronacin del retropi

Supinacin del antepie
Retraccin del tendn de Aquiles

SINTOMATOLOGA Y EXAMEN FISICO DEL PIE PLANO

Los sntomas en los nios con pie plano valgo flexible se inician al tercer ao de vida, e
incluyen dolor, cansancio y alteraciones del equilibrio. El dolor puede localizarse en los
pies, piernas o rodillas, tambin son frecuentes las cadas al caminar o al correr y el
desgaste asimtrico del calzado, sobre todo en la parte interna del tacn, producto del
valgo del retropi.
Clnicamente se encuentra:
La prdida del arco longitudinal interno del pie,
El retropi presenta un valgo mayor 10.

144
 El antepie se encuentra en supinacin y abduccin con respecto al taln para
permitir un apoyo plantgrado.
Retraccin del tendn de Aquiles

Para determinar si la movilidad de la subastragalina esta conservada en el pie plano, y

descartar si es rgido o flexible, se realizan las siguientes pruebas:
a) Con el paciente apoyado en puntas de los dedos, sobre una superficie rgida y visto
desde atrs, la fascia plantar se tensiona y se forma el arco longitudinal interno, y
el retropi en valgo se trona neutro o en varo. Cuando es rgido el arco del pie y el
varo del taln no se restituyen. Signo de Rodrguez Fonseca
b) La Maniobra de Jack, en la que el examinador le da dorsiflexin pasiva forzada al
hallux, si es flexible la tensin del
flexor hallucis longus asciende la
cabeza del astrgalo formando el
arco plantar interno y el varo del
retropi.
c) Signo de muchos dedos Kenneth
Johnson, Al estar de espaldas, en
bipedestacin y con las piernas

145
 juntas, se ve como la pronacin del antepie hace que se vean ms dedos del lado
externo que del interno.

EXAMEN RADIOGRAFICO EN EL PIE PLANO

Deben solicitarse radiografas AP y Laterales de ambos pies en bipedestacin con apoyo

sobre una superficie firme.
En la Rx Ap. se encuentra subluxacin externa de la articulacin astrgalo
escafoidea, el ngulo astrgalo calcneo esta aumentado (VN 20 a 40).

En la Rx lateral, se observa la prdida del arco longitudinal interno con

verticalizacin del astrgalo y del primer metatarsiano formando un ngulo que
normalmente es de 0 a 20.

146
Medidas Radiogrficas: Rx AP

Medidas Radiogrficas: Rx Lateral

147
CLASIFICACIN DEL PIE PLANO

1. Rigidos
a. Coalision tarsiana
b. Astrgalo vertical
c. PEV hipercorregido
d. Neurologicos
e. Teratologicos

2. Flexibles
a. Pie plano Laxo Infantil
menos del 2 % sintomaticos

148
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE PLANO

a) Medicina Fsica y Rehabilitacin:

Fortalecer musculo Tibial Posterior
Alargamiento del Trceps Sural
Fortalecer Tibial Anterior
Corregir Postura en Bipedestacin

b) Ortesis
Alza Postero Interna (4 a 5 mm)
Soporte Escafoideo (8 a 14 mm)

Usualmente las plantillas se formulan despus de los 3 aos de edad, al iniciarse los
sntomas, y se utilizan hasta cuando estos desaparezcan; la persistencia del aspecto plano
no es indicacin para continuar el manejo en ausencia de sntomas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL PIE PLANO

A pesar del tratamiento conservador persisten los sntomas y se demuestra progresin

clnica y radiolgica.

1. Tiempo Tendinoso:
Avance del Tibial Posterior
Transferencia del Tibial Anterior
Alargamiento del Aquiles

2. Tiempo seo:
Alargamiento de Columna Externa
Osteotomas
Artrodesis
Artrorrisis

149
Alargamiento de la columna lateral del Calcneo: osteotoma anterior del Calcneo de
EVANS
Indicado: deformidad en valgo del calcneo del pie, con subluxacin lateral de las
articulaciones calcneocuboidea y astragaloescafoidea. El borde externo del pie es
cncavo y la columna lateral es corta con respecto a la medial.

Artrodesis Extra Articulares. David Grice 1952.

Indicacin: Deformidad intensa en valgo de retropi, con astrgalo oblicuo o vertical que
impide el uso de calzado, el equilibrio y la locomocin.

150
Objetivo: Corregir la deformidad en valgo del retropi y restaurar la altura del arco
longitudinal

Artrorrisis Subastragalina por Tcnica Calcneo Stop

La edad ideal es entre los 8 y

12 aos, aunque pueden existir
algunas excepciones.
El tendn de Aquiles no debe
estar acortado. El peso del
paciente no debe ser mayor
de 40 Kg.
Estimulo propioceptivo en el
seno del tarso.

151
Artrorrisis Subastragalina con Endortesis de Kalix

152
PIE CAVO NEUROPATICO
Dr. PRATO

DEFINICIN:
Es el Incremento del arco longitudinal plantar y est frecuentemente asociada con dedos
en garra y varo del retropi. El cavo del pie frecuentemente en fisiolgico. Las formas
patolgicas de pie cavo normalmente son neurolgicas.

Los pies cavos patolgicos normalmente son secundarios a un trastorno neuromuscular

que ocasiona un desequilibrio muscular.

Esta deformidad fue descrita por primera vez por el Dr. Little en 1853.

El cavo fisiolgico es hereditario, los

padres a menudo muestran
espontneamente un arco elevado,
son bilaterales con inicio en la
infancia. Con dolor y callosidades en
las cabezas de los metatarsianos. El
manejo es con plantillas a nivel de las
cabezas de los metatarsianos.

PIE CAVO PATOLOGICO:

Es consecuencia de enfermedades
neuromusculares, antecedentes
familiares. Al examen neurolgico
importante, rigideces articulares y
presencia de dedos en garra.

Se debe solicitar radiografas AP y lateral con apoyo, Rx de columna vertebral y

electromiografas, CPK (distrofias musculares).

ETIOLOGIA DEL PIE CAVO

Actualmente se asocia:
1. CONDICIONES CONGENITAS
Espina Bfida
153
 Mielomeningocele
Mielodisplasia

2. NEUROPATIA FAMILIAR DEGENERATIVA

Charcot-Marie-Tooth
Ataxia de Friedreich
Roussy-Levy

3. PARALISIS CEREBRAL
4. DISTROFIA MUSCULAR
5. POLINEUROPTIAS
6. CONDICIONES ADQUIRIDAS
Poliomielitis
Distonia muscular
Tumores espinales
Traumatismos
Infecciones
Fibromatosis plantar

BIOMECANICA EN EL PIE CAVO

Pie cavo es una verdadera deformidad del pie, donde se describe la prdida de la relacin
del antepie con respecto al retropi. Aumento de la declinacin plantar del antepie.
Aumento de la pronacin del antepie y supinacin del retropi por el desbalance
muscular.
Es una deformidad en el plano sagital. El pie es
trpode donde debe existir un equilibrio.
Debemos reconocer donde est el pex de la
deformidad para poder tratarlo. De acuerdo al
pex de la deformidad se puede clasificar el
pie cavo.
Pie cavo Anterior

Pie cavo Posterior

154
CLASIFICACIN EN EL PIE CAVO

El pie cavo se clasifica en cavo varo (anterior) y calcneo cavo (posterior), de acuerdo a la
posicin del retropi y el sitio del pie donde es ms acentuada la deformidad.

Pie Cavo Varo: es la manifestacin ms comn. Tambin llamado cavo anterior,

porque la alteracin est en el antepie, que se deforma en equino con respecto al
taln. Con frecuencia la deformidad se limita al primer metatarsiano. Por lo
general, se encuentra el calcneo en varo y los dedos en garra. Es caracterstico de
los pacientes con CMT. Dependiendo del pex de la deformidad lo podemos
dividir en 4 tipos:
o Metatarsus cavo: pex a nivel de la articulacin de Lisfrancs.
o Lesser tarsal cavo: pex a nivel del rea menor del medio tarso.
o Cavo del antepie: pex a nivel de articulacin de Chopart.
o Cavo anterior combinado: generalizado en toda el rea del medio tarso.

Calcneo Cavo o pie cavo posterior: esta presentacin es ms rara. La deformidad

est en el taln, que se deforma en dorsiflexin. Se ve en pacientes con debilidad
extrema del musculo trceps sural, como puede ocurrir en parlisis flcidas
(poliomielitis, Mielomeningocele) y en pacientes sometidos a alargamiento
exagerado del tendn de Aquiles.

Los dedos en garra tpicos del pie cavo. Se

presentan Dorsiflexin de la
metatarsofalngicas con flexin de la
interfalangicas.

155
EVALUACIN CLINICA:
La evaluacin clnica de los pies debe incluir por lo menos, los siguientes aspectos.

Determinar la rigidez de la deformidad: ya que los pies con deformidades

mayores y estructuradas requieren procedimientos seos ms extensos.

Registrar las deformidades que se encuentran en el tobillo y taln: en el tobillo

grados variables de equino. En el taln presencia de varo por el efecto trpode.
Es importante determinar la rigidez del taln usando la prueba de Coleman y
Chesnut.

Prueba de Coleman y Chesnut. Clasifica al pie segn su flexibilidad.

1. Flexible: corrige con el apoyo de peso

2. Rgido: no corrige con el apoyo del pie.

En presencia de un varo flexible, el taln

recupera su alineacin normal al apoyar el
pie sobre un bloque de modo que el primer
metatarsiano y sus falanges queden
suspendidas.

EVALUACIN RADIOLOGICA:

RADIOGRAFAS LATERALES DE LOS PIES CON APOYO:

1. ngulo de Hibbs: se traza una lnea por el

eje longitudinal del calcneo y la
interseccin del eje longitudinal del
primer metatarsiano. No debe medir
menos de 150 de lo contrario se hace
diagnstico de pie cavo.

156
2. ngulo de Meary: se forma al conectar los
ejes del astrgalo y el primer metatarsiano.
Normalmente mide de 0 a 5. Aumenta
cuando el primer metatarsiano est en
equino (cavo anterior). La interseccin es
el pex de la deformidad.

3. ngulo Inclinacin del calcneo: este

ngulo se obtiene de la interseccin entre
una lnea trazada por la superficie plantar
del calcneo y la horizontal paralela al piso.
Esta aumentada en el cavo posterior. Valor
normal: 20 a 30

4. Radiologa de Alineacin Metatarsal:

5. ngulo Costa-Bartani: lnea desde el polo

inferior del sesamoideo interno al punto
ms bajo de la cabeza del astrgalo y de
esta al punto ms bajo de la tuberosidad del
calcneo. Valor normal 120. Menos es
cavo y mayor es plano.

157
TRATAMIENTO DEL PIE CAVO

El tratamiento quirrgico est indicado en pie cavo doloroso, con deformidades

progresivas, aun si son leves. La correccin implica liberara tejidos blandos y
frecuentemente osteotomas cuando es estructurado. En el pie cavo neuroptico el
tratamiento siempre debe incluir transferencias tendinosas.

1. Cirugas de Tejidos Blandos: las ms usadas son la Fasciotoma plantar y las

transferencias tendinosas.

Fasciotoma Plantar: procedimiento que reduce la contractura de la fascia plantar

patologa propia del pie cavo. Reservado a pacientes con deformidad a nivel del
antepi. Tres Tipos se pueden realizar: Subcutnea, Steindler y Medial.

158
 Transferencias Tendinosas: se basan en el examen muscular de cada paciente, el
musculo transferido pierde fuerza (no hacerla en msculos con fuerza <4/5).
Correccin del imbalance muscular asociado con el cavo. Dan mejores resultados
en mayores de 8 aos. Entre las que se hacen en el HOY son:

o Tenosuspensin de Jones: en pie cavo con parlisis del musculo tibial

anterior. Consiste en realizar una transposicin del extremo distal del
musculo extensor propio del hallux al cuello del primer metatarsiano para
corregir el exceso de inclinacin de ste. Cuando hay flexin plantar de los
metatarsianos.

159
 o Procedimiento de Heyman: Es la transferencia de los 5 extensores largos a
sus respectivas cabezas de los metatarsianos.
Tcnicamente difcil. Puede provocar fractura de los
metatarsianos a nivel de los huecos provocados por el
drill. Igual que la Tenosuspensin de jones.

o SPLATT: hemitransferencia del tibial anterior al

peroneo lateral cort al cuboides. Descrito en 1975 por
el Dr. Hoffer. Aquellos pacientes con cavo varo y sobre
todo si durante la fase de balanceo se hace inversin
del pie por hiperactividad del tibial anterior.

o SPOTT: Descrita por el Dr. Kaufer en 1977. Consiste en

la hemitransferencia del tendn tibial posterior al
peroneo lateral corto. Es usada cuando hay debilidad
del grupo muscular anterior (Pre tibiales). Presencia de cavo y varo del
retropi durante la fase de apoyo y balanceo.

o Tibial Anterior al Aquiles:

2. Procedimientos seos: en pacientes con deformidades estructuradas, las

osteotomas resultan parte fundamental del tratamiento.

Osteotomas del medio tarso:

o Osteotoma de Cole: Osteotoma de

cua con base dorsal. Diseada para
corregir el cavo anterior fijo. No
corrige el varo del retropi. Preserva
la subtalar y las articulaciones del
medio tarso. Abarca la escafo-
cuneanas y cuboides.

o Osteotoma de Japas: Osteotoma en

V a nivel del medio tarso con cua
anterior. El pex de la V es
proximal, en el plano sagital la V se
extiende a travs del cuboides en el

160
 lado lateral y la primera cua a nivel
medial. Se realiza Fasciotoma
plantar. La desventaja es que el pie
queda ms corto.

o Osteotoma de Jahss: Procedimiento

exitoso en presencia de artrosis y
cambios degenerativos en la
articulacin de Lisfranc.

Osteotoma Metatarsal: Se realiza a nivel de dos o ms metatarsianos. Es de tipo

dorsiflexora. Preserva las articulaciones del rea tarsal. Puede estar acompaada
de liberacin de partes blandas. Complicaciones: Pseudoartrosis, hper o
hipocorreccin, mal alineacin de los metatarsianos.

161
 Osteotomas a Nivel del Calcneo. Entre estas tenemos: Osteotoma de Dwyer,
Osteotoma de Samilson y la Osteotoma de Mitchell.

o Osteotoma de Dwyer: en deformidad rgida en

varo del calcneo se corrige mediante
osteotomas Valguizante del calcneo, bien sea
de deslizamiento o de cua cerrada.

o Osteotoma de Samilson: Realizada por Robert

Samilson en 1963. Para pacientes deambuladores
con pies calcneos cavos.

o Osteotoma de Mitchell: es una osteotoma en

45 de inclinacin en cara lateral del calcneo

3. Triple Artrodesis: es un procedimiento de

salvataje para pacientes adolescentes con
deformidades rgidas, en quienes las
alternativas descritas antes han fallado. Sin
embargo no impide la recurrencia de la
deformidad por lo tanto se deben practicar
las transferencias tendinosas.

162
PIE EQUINO VARO
MsIs

DEFINICIN: Se le conoce tambin como

talipes equinovaro, pie bot o pie zambo. Es
la deformidad congnita del pie ms
frecuente, y se caracteriza por equino del
tobillo, varo del retropi, aducto y
supinacin del antepie. En algunos casos se
acompaa de torsin tibial interna y cavo.

EMBRIOLOGA DEL PEV

Es una enfermedad del desarrollo que se da en el 2 trimestre de la gestacin que es
donde comienza a generarse la malformacin sea y articulares. Ya a las 16 semanas se
puede conocer esta patologa atreves de ECO.

EPIDEMIOLOGA DEL PEV

Incidencia aproximada de 1 x cada 1000 NV
Mayor frecuencia en el sexo masculino
50 % bilateral
Cada ao nacen 100 mil nios PEVC y 80 % son en pases en vas de desarrollo.

HERENCIA DEL PEV

Mecanismo de herencia poligenico multifactorial, con un riesgo de herencia 30 veces ms
alto cuando lo tiene alguno de sus familiares. Si se obtiene un hijo masculino con PEVC la
probabilidad aumenta en 40 % de tener la deformidad en el otro embarazo.

Segn Winne Davies, el riesgo de PEVC es 6 veces ms frecuente en la segunda y tercera

generacin.

ETIOLOGA DEL PEVC

Se describen cuatro causas de pie equino varo congnito:

1. Idioptico: es la forma ms comn de presentacin y constituye el 95 % de los

casos. Con grados variables de presentacin clnica, se produce en el periodo fetal.
Para ello se han propuesto varias teoras para explicar su etiologa. Mecnica,
Neuromuscular, Plasma Germinal, de detencin del desarrollo y teora
histomorfomtrica.
163
 2. Postural: se produce por compresin de la pared uterina sobre los pies del durante
el periodo fetal. En el PEVC postural la deformidad es muy dctil y corrige
completamente con manipulaciones. Ocurren en primigestas con oligoamnios que
tienen poco espacio para la movilidad intrauterina.

3. Sindromticos o Teratolgicos: cuando la deformidad es parte de un sndrome,

como artrogriposis mltiple, displasia de Streeter, sndrome de Freeman Sheldon,
Sndrome de Moebius, Hemimelia Tibial o el Sndrome de Larsen, entre otros.
Estos son pies rgidos difciles de tratar y con alta incidencia de recidivas.

4. Neuropatico: cuando la deformidad es producida por una enfermedad neurolgica

como el Mielomeningocele, las neuropatas perifricas, medula anclada o la
presencia de un lipoma intradural.

TEORAS DEL DESARROLLO DEL PEVC IDIOPATICO.

a) Teora Mecnica: explica la deformidad como resultado de una compresin del

feto durante el embarazo. Esta teora puede justificarse en casos de PEV postural
que clnicamente son ms dctiles.

b) Teora Neuromuscular: por alteracin en la inervacin de las fibras musculares de

la pierna y el pie. Se encuentra un desequilibrio de las fibras musculares tipo I y II.
Atrofia en las fibras tipo I del trceps sural y los peroneos. Tampoco es aceptada
porque la electromiografa es normal.

c) Teora Plasma Germinal: explica la deformidad por una alteracin en el desarrollo

del astrgalo en el que existe una anormalidad en la relacin que existe entre el
cuerpo y el cuello del mismo. Pero en muchos de los casos no est presente por lo
que no se considera valedera.

d) Teora de Detencin del Desarrollo: se dice que durante el desarrollo fetal los pies
adoptan una posicin de equino varo y aductus del pie y posteriormente adoptan
una posicin plantgrada sin embargo por razones que an no se explican existe
una detencin en la transicin del pie hacia su posicin normal.

e) Teora Histomorfomtrica: en estudios con microscopio electrnico se

encontraron un tejido retrctil con miofibroblastos en la cara interna del pie

164
 similar al de la enfermedad de Dupuytren. Es la ms aceptada sin embargo en
enfermedades con Hiperlaxitud ligamentaria no existira este tejido retrctil.

f) Teora Infecciosa: enterovirus causante de lesin vascular primaria e insercin

tendinosa anmala durante el periodo fetal.

ANATOMA PATOLGICA DEL PEVC.

La anatoma patolgica es tpica una
displasia. Los huesos del tarso estn
hipoplsicos. El astrgalo se encuentra
en la mayora de los casos
deformados; el tamao esta reducido
y el cuello del astrgalo esta acortado
y desviado hacia medial y plantar.
El escafoides se articula con el aspecto
medial del cuello del astrgalo debido
a la forma anormal del mismo. El
astrgalo y el calcneo se encuentran
paralelos en los tres planos. El medio
pie se desplaza medialmente y los
metatarsianos estn en aduccin. Adems de las deformidades del cartlago y los huesos,
los ligamentos engrosados y los msculos hipoplsicos. Produciendo una hipoplasia
generalizada del miembro afectado. El pie es pequeo y puede requerir ciertos ajustes en
el calzado para que no produzca molestias.

DIAGNOSTICO DEL PEVC.

Se puede realizar actualmente un diagnostico precoz a travs de la ecografa prenatal

despus de las 16 semanas de gestacin. El diagnstico es clnico por lo que las
radiografas en el recin nacido no son tiles.

Hallazgos Radiogrficos de Importancia: en la

proyeccin anteroposterior se hace con los rayos
inclinado a 30 con respecto a la horizontal y dirigido al
cuello del astrgalo.

ngulo Astrgalo Calcneo: en recin nacidos

valor normal de 20 a 40, menores de 20 se

165
 habla de deformidad en pie zambo.

ngulo Talo 1 metatarsiano: se mide entre el eje longitudinal del astrgalo y el

eje longitudinal del primer metatarsiano. Valor normal de -10 a 0. Valores por
encima de 0 grados indicativo aduccin aumentada en la deformidad en PEQV.

En la proyeccin lateral se evalan los ngulos

siguientes:

ngulo Astrgalo Calcneo: su valor normal es

de 20 a 40 . En el PEVC este ngulo esta
disminuido y es la manifestacin radiolgica del
varo de la subastragalina y del equino del
calcneo.

ngulo Calcneo Base: este denota la

deformidad del equino del tobillo que se manifiesta por una disminucin de este
ngulo. VN 17.

ngulo de Meary: eje trazado por el eje del astrgalo y el eje del primer
metatarsiano. Su valor normal es 0. Este aumenta con la presencia de cavo. Y si
est presente se aprecian los metatarsianos unos sobre otros Metatarsianos en
escalera.

CLASIFICACIN DEL PEVC.

Dimeglio lo clasifica segn la magnitud de la rigidez en 4 grupos (benigno, moderado,

grave y muy grave) y cuantifica las deformidades de la siguiente forma:

Plano sagital: Equino

Plano frontal: Varo
Relacin del antepie/retropi en plano frontal: Supinacin
Relacin del antepie/retropi en plano horizontal: Aductus

166
Otra clasificacin usada es la de PIRANI til en nios con PEVC no tratados y menores de 2
aos usada cuando se emplea el mtodo de Ponsetti. Toma en cuenta seis criterios
clnicos en mediopi y retropi, y a su vez se les asigna puntaje a cada criterio.

167
TRATAMIENTO DEL PEVC.

168
QUE PACIENTE INGRESA AL PROTOCOLO QUIRURGICO?

1. ltima fase del protocolo Ponseti

2. Luego de 4 Recidivas del Ponseti
3. Abandonados mayores de 6 aos
4. Mayores de 5 aos con recidivas (ya est estructurado)
5. Asociados a sndromes (teratolgicos)
6. Secuelares

QUE TECNICAS SE ESTAN UTILIZANDO ACTUALMENTE EN PEVC?

Tenotoma percutnea del Aquiles

Ciruga Postero medial Necesaria
Fijacin externa
Transferencia tibial anterior al dorso
Osteotoma supramaleolar desrotadora
Ciruga de Mac-Hale
Osteotomas Calcneo y de las Cuas
Artrodesis.

TENOTOMA PERCUTNEA DEL AQUILES

Es bsicamente cuando ya se corrigi el aductus,

el cavo y la supinacin del antepie, y falta corregir
el equino, como requisito el calcneo debe
movilizarse o deslizarse por debajo del astrgalo.
Se puede realizar tenotomas con aguja Yelco 16 o
con hojilla de bistur N 15.
Tcnica: paciente en decbito prono o supino, se
flexiona dorsalmente el tobillo hasta estirar el
taln. Las lneas de corte dependen de la tcnica
quirrgica usada. Luego yesos postoperatorio y
frula de Dennis Braun

169
CIRUGA POSTERO MEDIAL
En aquellas recidivas luego de todos los Ponseti posibles, en menores de 5 aos con
cirugas previas y resistente a mtodo Ponseti, en PEVC abandonados resistente al
protocolo Ponseti y en PEV teratolgicos (artrogriposis, Sx Moebius) previo yeso.

Es el resumen de la ciruga de Turco. La

incisin va desde la regin posterior de la
pierna hasta el lado medial del medio pie.
Luego se fracciono en dos una incisin
posterior y otra medial. En el abordaje
posterior se ubica el tendn de Aquiles y
se realiza una zetaplastia, luego se aborda
la aponeurosis y el paquete
vasculonervioso, el flexor del hallux, tibial
posterior y flexor comn de los dedos. Se
realiza una Capsulodesis de la
subastragalina y luego la tibioastragalina.
Luego se realiza el abordaje medial al
mediopi a nivel del escafoides se abre la
capsula astragaloescafoidea, para fijar el
astrgalo ala escafoides con una alambre
de K. luego cierre por planos anatmicos
Luego yesos Inguinopedico 3 sem, se
retiran AK nuevo yeso 3 sem
Inguinopedico y luego yeso suropedica 3
sem. Calzado sin tacn con borde interno recto.

Complicaciones CPM:
o Procesos infecciosos
o Dehiscencia de heridas, epidermlisis
o Hipo e hper correccin
o Arrestro epfisis distal de la tibia
o Necrosis del astrgalo/ escafoides
o Pie rgido.

170
FIJACIN EXTERNA DEL PEVC

Todos aquellos pacientes que tienen cicatrices previas, o nunca tratados pero
estructurados. Abandonados mayores de 5 aos y resistentes al mtodo Ponseti.

o Recidivas de CPM sin criterio Ponseti

o Recidivas de fijacin externa
o Teratolgicos (recidivados o no)
o Traumticos

Objetivos:
Corregir los cuatro componentes de la
deformidad, obteniendo as: un pie plantgrado,
con buena movilidad, no doloroso, capaz de
llevar un calzado normal.

TRANSFERENCIA TIBIAL ANTERIOR AL DORSO

Cuando halla persistencia del varo del taln con supinacin activa del
antepie durante la marcha. (> 3aos). Mantiene la correccin.
Hemitransferencia del tibial anterior al peroneo lateral cort al
cuboides. Descrito en 1975 por el Dr. Hoffer. Aquellos pacientes con
cavo varo y sobre todo si durante la fase de balanceo se hace inversin
del pie por hiperactividad del tibial anterior.

CIRUGA DE MAC-HALE
Usada para corregir:
o Persistencia del aductus del antepie (> 5aos).
o Acortamiento de la columna externa y alargamiento de la columna interna.

Se realiza una cua en el cuboides y se coloca en la primera cua.

OSTEOTOMAS CALCNEO Y DE LAS CUAS

En aquellos pies con varo o valgo residuales, en adolescentes o adultos. Osteotomas
tarsianas

171
ARTRODESIS EN PIE EQUINO VARO
Generalmente del retropi y/o de la articulacin de Chopart.

o Con signos de artrosis (pie maduro)

o Con o sin deformidad residual
o El abordaje depende las articulaciones comprometidas.

Las artrodesis se pueden dividir en:

o Artrodesis que no modifican la forma del pie

o Artrodesis con correccin de la forma del pie

Mtodo de sntesis:
o Inmovilizacin con yesos
o Alambres de Kirschner
o Grapas de Blount
o Tornillos
o Clavos retrgrados

172
PRINCIPIOS DE LA FIJACIN EXTERNA E INTERNA
Dr. ARCIA (MSIS)

CONCEPTOS BASICOS:

OSTEOBLASTOS: Es la clula osteoformadora diferenciada que secreta matriz osea.

Secreta colgeno tipo I que totaliza el 90 % de la matriz sea constituyendo la matriz no
mineralizada llamada osteoide.

OSTEOCITOS: es la clula sea madura y est encerrado en la matriz sea que secreto
antes como osteoblasto. Una vez que el osteoblasto queda totalmente rodeado por
osteoide o matriz osea cambia a osteocito.

OSTEOCLASTO: la funcin del osteoclasto es la resorcin sea. Son las clulas

multinucleadas grandes que aparecen en los sitios en los que hay resorcin sea.

OSTEOIDE: es la matriz sea no mineralizada recin formada

El hueso es una parte importante del

sistema locomotor. El hueso posee una
circulacin:

Periostica
Endostica
Comunicante
Trabecular y Laminar

173
Por lo cual es evidente que la
circulacin es necesaria para la
reparacin sea.

Los sistemas de fijacin sea

deberan respetara la
circulacin Endostica y
Periostica.

La fijacin sea debe ser estable y realizar la alineacin correcta. Es decir que el hueso
tenga un buen eje de carga para que se cumplan las leyes de Wolf.

MEDIOS DE FIJACIN
Clavos de Steinmann
Alambres de Kirschner
Clavo Endomedular no bloqueado
Clavo Endomedular con Bloqueo
Placas DCP (no colapsable, pero soporta poca carga, relativamente estable, pero
lesin Periostica.)
Tornillos de Compresin interfragmentaria

LOS SISTEMAS DE FIJACIN EXTERNA NOS PERMITE:

1. Precisin en Alineacin y Orientacin

2. Ajustabilidad pre y postoperatoria
3. Adaptacin a las irregularidades del hueso
4. Compresin aguda y progresiva
5. Distraccin aguda y progresiva
6. Correccin de angulaciones progresiva
7. Uso de tcnicas percutneas
8. Este sistema estable y firme permitiendo el apoyo precoz inmediato
9. Rehabilitacin de articulaciones de forma precoz

LOS SISTEMAS DCP Y CLAVOS ENDOMEDULARES NOS PERMITEN:

1. Precisin
2. Compresin aguda

174
CON LA FIJACIN EXTERNA LAS INCISIONES MNIMAS NOS FAVORECEN:

1. Cantidad de sangrado mucho menor

2. Reducen la probabilidad de infecciones
3. Reducen el tiempo quirrgico en manos expertas
4. Disminuyen la morbilidad

Sin embrago las incisiones mnimas pueden realizarse con la fijacin interna con usos de
placas subcutneas, percutneas y con el nuevo uso de las placas LCP que sus principio es
de fijador interno.

COMPLICACIONES DE LA FIJACIN EXTERNA:

1. Requiere cuidado permanente

2. Infeccin del tracto de los Shanz
3. Requiere mayor entrenamiento

175
LESIN DEL MANGUITO ROTADOR
DR. VALLES

Epidemiologia de las Lesiones del Manguito de Rotadores.

1. 2,4% de las consultas de Patologa del Hombro

2. 30 70 % debidas a lesiones del manguito de rotador
3. 4,5 millones de consultas al ao en el mundo
4. Prevalencia 7 % de lesiones totales y 13 % lesiones parciales
5. 18 % bursales y 27 % lesiones articulares
6. 55 % son intratendinosas

Etiopatogenia de las Lesiones Parciales del Manguito de Rotadores

Porque se produce este tipo de lesiones se desconoce con exactitud, pero investigadores
han tratado de explicarlo a travs de:

Compresin Mecnica y abrasin del Manguito de Rotadores en el Arco

Subacromial
Dependen de la variantes anatmicas del acromion (el acromion tipo III es el ms
involucrado en las lesiones del manguito rotador debido a la disminucin del
espacio Subacromial).

Bursitis crnica conllevan mecnicamente a las lesiones del desgarro parcial por el
desgaste mecnico y los procesos inflamatorios crnicos del manguito que al
principio sern parciales luego progresan a lesiones completas y luego masivas.

Para explicar porque son ms frecuentes las lesiones articulares que las lesiones bursales.
Hay una zona crtica o avsacular a 1 cm de la insercin de la unin al hueso, es una zona

176
poca irrigada por lo tanto los procesos de cicatrizacin y regeneracin son relativamente
lentos, por lo tanto esa hipoperfusin pueden provocar lesiones parciales en el manguito
rotador sin antecedente traumtico y sin sintomatologa. La vascularidad es mayor a 2,5 a
5 mm despus de que ha ocurrido la ruptura osea que los bordes del tendn son
generalmente en la zona donde se rompen son avasculares o hipovasculares con muy
poca perfusin lo que hace que los procesos de cicatrizacin despus de cualquier
intervencin ocasiona necrosis. Por lo que incluso la hiperemia es viable en el borde del
desgarro.

Influencias genticas (existe un riesgo aumentado en hermanos)

Factores intrnsecos de probable origen vascular se encontraron procesos
degenerativos en: Tenopatias hipoxicas degenerativas, degeneracin mucoide,
tendolipomatosis y calcificaciones.

La capacidad de regeneracin esta en relacin inversa al tamao del desgarro porque eso
produce mayor cantidad de fibroblastos, hiperplasia de la ntima, expresin de
marcadores leucocitarios. Mientras mayor sea el desgarro la lesin es ms grave y la tasa
de re-rupturas en grandes desgarros.

Anatoma del Manguito Rotador

Seccin transversal del manguito de los rotadores

con las orientaciones de los fascculos indicadas
por las lneas en sus superficies superiores. Capa 1
se compone de fibras superficiales que recubren
los tendones del manguito y forman una extensin
del ligamento coracohumeral (CHL). Las capas 2 y
3 contienen las fibras de la supraespinoso (SP) y infraespinoso (IS) tendones. Las fibras en
la capa 2 estn orientadas en paralelo a los ejes de la supraespinoso y tendones
infraespinoso; las fibras de la capa 3 son ms pequeas y orientadas oblicuamente en
comparacin con las fibras de la capa 2. Las fibras de la capa 4 componen la extensin
profunda del ligamento coracohumeral. Capa 5 es la cpsula de la articulacin.
177
 Capa 1: 1 mm ligamento coracohumeral anterior
Capa 2: 3 a 5 mm fibras del supraespino y subescapular
Capa 3: 3 mm fibras de colgeno en direcciones de 45 unas a otras
Capa 4: poco tejido conectivo y bandas de colgeno
Capa 5: 2 mm capsula del hombro.
Clasificaciones de las Lesiones Parciales del Manguito Rotador

1. Clasificacin de Neer
I) Sndrome de friccin subacromial

ESTADIO 1: edema y hemorragia (- 40 AOS)

ESTADIO 2: fibrosis y tendinitis (+ 40

AOS)

ESTADIO 3: desgarros y artrosis

subacromial (dolor nocturno)

2. Clasificacin de Ellman
Divide las lesiones segn la
localizacin y el tamao de los
desgarros que los dividi en grados.
Posteriormente la modifico en
porcentajes 25 % 50 % y 75 %.

178
 3. Clasificacin de Snyder de las Lesiones del Manguito de los Rotadores

Grado Descripcin de la lesin

0 Normal con superficie bien definida de la sinovial o de la Bursa
I Irritacin mnima bursal o articular o erosin capsular en una rea menor de 1 cm
II Erosin o rotura de alguna de las fibras del manguito de los rotadores asociado a trauma
bursal, capsular o articular menor de 2 cm
III Trauma ms grave con fragmentacin usualmente
completa de un tendn, ms comn del supraespinoso,
pero menor de 3 cm
IV Trauma grave con rotura usualmente en ms de un
tendn y mayor de 3 cm

La clasificacin de Snyder tambin

fue modificada por el Instituto de
Ortopedia del Suroeste de
California, segn la localizacin del
desgarro y la severidad del
desgarro.

Rupturas Completas del Manguito Rotador

Cuando las lesiones parciales se completan debido a sus procesos de cambio ocurre la
evolucin de la falla de las fibras del manguito de rotadores.

179
Lesiones del Manguito Rotador: Degeneracin Grasa

Todo proceso degenerativo o lesin parcial del manguito de rotador ocasiona un proceso
de degeneracin grasa porque al romperse cualquier capa del manguito de rotador abra
una parte del tendn que dejara de funcionar. Si tenemos 5 capas y se rompe una capa
ella dejara de funcionar ya que estas funcionan individualmente. En el ao 1994 Goutallier
la clasifico en 5 estadios.

Dependiendo de la edad del paciente se puede entender que la degeneracin muscular

por causa de la edad puede llegar inclusive hasta tener un estadio I y II considerndose
normal en pacientes de edad avanzada. Pero desde los estadios III en adelante son ms
difciles y complejos de tratar en vista de que en una lesin III o IV el musculo ha perdido
su capacidad de contractilidad.
180
 La degeneracin grasa puede comprometer todos los msculos con ruptura
tendinosa
La degeneracin grasa del supraespinoso es global pero generalmente ligera
Es global en el infraespinoso si est comprometido en el 50 %
El subescapular con degeneracin grasa severa solo en la regin del dao
El Infraespinoso puede degenerar sin tener lesin.

181
TRASTORNOS HEMODINMICOS EN ESCOLIOSIS
SEMINARIO PASANTES COLUMNA

FENMENOS MECNICOS DEL CICLO CARDIACO

Fenmenos al Final de la Distole

Al final de la distole, las vlvulas mitral y tricspide entre las aurculas
y los ventrculos estn abiertas y las vlvulas aortica y pulmonar estn
cerradas. La sangre fluye hacia el corazn durante toda la distole para
llenar las aurculas y los ventrculos. La velocidad de llenado disminuye
conforme los ventrculos se distienden y las cspides de las vlvulas
auriculoventriculares comienzan a cerrarse, en este momento la
presin de los ventrculos permanece baja.

Fenmenos de la Sstole Auricular

La contraccin de las aurculas impulsa sangre adicional a los
ventrculos, pero cerca del 70% de llenado ventricular ocurre en forma
pasiva durante la distole. La contraccin del musculo auricular que
rodea los orificios de las venas cavas superior e inferior y de las venas
pulmonares estrecha dichos orificios y la inercia de la sangre que se
mueve hacia el corazn tiende a mantenerse en l.

Fenmenos de la Sstole Ventricular

Al principio de la sstole ventricular las vlvulas tricspide y mitral se
cierran. Al inicio, el musculo ventricular se acorta relativamente poco,
pero la presin interventricular se eleva con rapidez conforme le
miocardio comprime la sangre contenida en el ventrculo. Superndose
las presiones de la Aorta (80 mmHg) y de la Pulmonar (10 mmHg)
abrindose las vlvulas sigmoideas. Cuando se abren las vlvulas
aortica y pulmonar comienza la fase de expulsin ventricular, es rpida

182
al principio y se vuelve ms lenta conforme progresa la sstole. La
presin ventricular izquierda mxima se aproxima a 120 mmHg y la
derecha mxima a 25 mmHg. En la etapa tarda de la sstole, las
vlvulas AV se cierran por las contracciones del musculo ventricular y la
presin auricular cae. La cantidad de sangre expulsada por cada
ventrculo es 70 a 90 ml, el volumen ventricular en la teledistole es
130 ml, por tanto que queda 50 ml en cada ventrculo al final de la
sstole (volumen ventricular en la telesstole). La fraccin de eyeccin
que es el % del volumen expulsado con cada latido en la teledistole es de 65%.

Fenmenos en la Distole Temprana

Una vez que el musculo ventricular se contrae por completo, las
presiones ventriculares caen a una velocidad aun mayor, denominado
periodo protodiastlico termina cuando las vlvulas aortica y pulmonar
se cierran, continuando el descenso rpido de la presin durante el
periodo de relajacin ventricular, al caer la presin ventricular por
debajo de la presin de las vlvulas auriculoventriculares estas se
abren lo que permite que comience el llenado de los ventrculos y
comienza un nuevo ciclo.

MECNICOS DE LA CONTRACCIN CARDIACA

La tensin desarrollada por una fibra muscular al contraerse esta en relacin directa con la
longitud inicial de la fibra, hasta llegar a un lmite a partir del cual aumentos de la longitud
inicial de la fibra no conseguirn aumentar la fuerza contrctil de la misma, sino
disminuirla. Esta relacin longitudinal tensin es la LEY DE FRANK-STARLING esta ley est
relacionada con la PRECARGA: la cual equivale al volumen telediastlico del ventrculo y
est directamente relacionada con la volemia total, el retorno venoso al corazn y la
contraccin auricular.

La POSTCARGA: equivale a la tensin de la pared ventricular durante la sstole. Segn la

LEY DE LAPLACE, la tensin parietal es directamente proporcional a la presin
interventricular y al radio de la cavidad e inversamente al grosor de la pared.

Gasto Cardiaco: es el volumen de sangre que el VI bombea en un minuto y es igual al

volumen sistlico de VI multiplicado por la frecuencia cardiaca. (5 L/min)

183
COR PULMONALE
Se define como la hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho secundarias al aumento
de la presin pulmonar que producen las enfermedades del parnquima y/o la vasculatura
pulmonar. El 80 % de los casos es producto del EPOC, sin embargo otras patologas
pueden ser causantes del mismo como lo son las patologas de la columna vertebral y la
caja torcica.

Etiologa del Cor Pulmonale

Las entidades que pueden desarrollar Cor Pulmonale suelen ser divididas en tres grandes
grupos:
1. Enfermedades del parnquima pulmonar y las vas areas
2. Afecciones de los vasos pulmonares
3. Patologa de la caja torcica
La caja torcica se compromete por la existencia de cifoescoliosis, toracoplastia y fibrosis
pleurales.

Manifestaciones Clnicas del Cor Pulmonale

Los pacientes presenten disnea, fatiga y edema. En el cuello se detecta ingurgitacin
yugular, con incremento de las ondas "A" y "V" del pulso yugular. La cianosis es constante.
En la zona precordial se palpa con frecuencia un impulso del ventrculo derecho y en la
auscultacin se percibe un S3 que se acenta con la inspiracin. Ocasionalmente se halla
soplo holosistlico de insuficiencia tricspidea. La auscultacin pulmonar revela los
hallazgos de la patologa de base: estertores, roncus y sibilancias. Los edemas de
miembros inferiores son motivo de consulta permanente. Las arritmias en los enfermos
con EPOC son habituales durante la noche (por ello consultan de urgencia) que es cuando
mayor hipoxemia presentan.
En la insuficiencia pulmonar avanzada, con retencin considerable de CO2, el enfermo
puede presentar signos
neurolgicos como
obnubilacin mental, edema
de pupila y aumento de la
presin del lquido
cefalorraqudeo.

Exmenes Diagnostico del

Cor Pulmonale

184
Fisiopatologa del Cor Pulmonale
Son dos los factores que intervienen en la gnesis del Cor Pulmonale:

1. La hipoventilacin en los alvolos pulmonares secundaria a la prdida de la

capacidad retrctil del pulmn y por el aumento del volumen residual. A esto se
agrega la obstruccin bronquial por broncoespasmo.

2. El aumento de la resistencia perifrica ocasionada por la reduccin anotmica del

lecho capilar, la disminucin funcional del calibre de los vasos y al aumento de la
viscosidad sangunea.

Tratamiento del Cor Pulmonale

El tratamiento mdico de los pacientes con Cor Pulmonale se ha centrado en los intentos
de mejorar la oxigenacin o mejorar la contractilidad del ventrculo derecho, as como
intentos de disminucin de la resistencia vascular pulmonar y la vasoconstriccin. El
tratamiento se basa en:

Oxigenoterapia
Diurticos
Vasodilatadores sistmicos

En caso de disfuncin de la columna y caja torcica el tratamiento consiste en mejorar

quirrgicamente estas anormalidades estructurales.

185
FISIOLOGA RESPIRATORIA Y TRASTORNOS RESPIRATORIOS EN ESCOLIOSIS
SEMINARIO PASANTES COLUMNA

La funcin principal del aparato respiratorio

es el intercambio gaseoso, y para ello son
necesarias unas estructuras anatmicas
dispuestas de tal forma que sean capaces de
poner en ntimo contacto el aire y la sangre,
para que sea posible la difusin de gases.

Se divide a nivel del cartlago cricoides en

dos porciones, tracto respiratorio superior y
tracto respiratorio inferior. Este ltimo
comienza en la trquea y termina en los
sacos alveolares. Distinguindose varias
zonas: de conduccin, de transicin y
respiratoria propiamente dicha.

Desarrollo Embrionario del Alveolo

El primordio del aparato respiratorio se
reconoce ya en el embrin de tres semanas
de edad gestacional. Aparece como una
evaginacin endodrmica de la parte
ventral del intestino anterior. Se reconocen
cuatro fases del desarrollo del rbol
broncopulmonar:
a) fase embrionaria (4 a 7 semanas),
b) fase pseudoglandular (8 a 16 semanas),
c) fase canalicular (17 a 26 semanas) y
d) fase alveolar (26 semana hasta el nacimiento).

En la fase alveolar se completa la formacin del sistema canalicular bronquolo-alveolar.

Se forman 6 a 7 generaciones de sacos alveolares, se diferencian los neumocitos I, los que
alcanzan estrecho contacto con los capilares de los tabiques conjuntivos. El desarrollo
posnatal del pulmn se caracteriza por la formacin de conductos alveolares y de alvolos
maduros. Al momento del nacimiento se estima un nmero de 20 a 25 millones de
alvolos y una superficie de intercambio gaseoso de 2,8 m2. En el adulto se calcula que
existen 300 millones de alvolos y unos 80 m2 de superficie de intercambio gaseoso. La

186
maduracin pulmonar se alcanzara por dos mecanismos: multiplicacin alveolar y
aumento del volumen de los alvolos en forma proporcional al aumento de volumen de la
caja torcica.

Ventilacin Pulmonar.
En condiciones normales, el pulmn contiene aire gracias a la existencia de una presin
positiva en su interior, en el espacio areo y una presin negativa externa en el espacio
pleural.
La pared torcica es tambin una estructura elstica tal que una presin de distensin
positiva expande la pared, y que una presin de distencin negativa la comprime.
Entonces en condiciones normales, los pulmones se ajustan a la pared torcica, de modo
que las fuerzas y presiones que actan sobre estas estructuras estn interrelacionadas.

Existe un nivel de volumen pulmonar en el que la tendencia de los pulmones a contraerse

y la tendencia opuesta de la pared torcica a expandirse son iguales, CAPACIDAD
FUNCIONAL RESIDUAL (CFR). Es un periodo de reposo.

Durante la inspiracin, la fuerza muscular vence la tendencia a la retraccin del pulmn y

la caja torcica, pero a medida que los pulmones se llenan de aire, como si de un resorte
se tratara, esta fuerza elstica es mayor, por lo que llega un punto en que se iguala a la
fuerza muscular, no pudiendo incorporar ms volumen al espacio areo. CAPACIDAD
PULMONAR TOTAL (CPT).

Parmetros que Evalan la Funcin Respiratoria.

Se estudian dos tipos de volmenes pulmonares: estticos y dinmicos. Los estticos

miden el volumen que contiene el pulmn en distintas posiciones de la caja torcica. Y los
dinmicos introducen el factor tiempo.

Se habla de cuatro volmenes: Y de cuatro capacidades:

1. Volumen Residual (VR) 1. Capacidad Pulmonar Total (CPT)
1. Volumen Corriente (VC) 2. Capacidad Vital (CV)
1. Volumen Reserva Espiratoria (VRE) 3. Capacidad Inspiratoria (CI)
2. Volumen Reserva Inspiratoria (VRI) 4. Capacidad Funcional Residual (CFR)

En cuanto a los dinmicos encontramos: Capacidad Vital Forzada (CVF), Volumen de Gas
Expirado en 1 seg (VEF1), Volumen de aire en la parte media de la expiracin y la relacin
VEF1/CVF.

187
Enfermedades Respiratorias Frecuentes Por Categora.

Entonces en las patologas

respiratorias producto de
alteraciones de la caja torcica
se encuentran en patologas
respiratorias restrictivas extra
parenquimatosas, las cuales
pueden ser:

Inspiratorias: Cifoscoliosis y
Obesidad.

Inspiratorias-Espiratorias:
Espondilitis Anquilosante.

Comportamiento Cardiorrespiratorio en Escoliosis

Las escoliosis han sido clasificadas con respecto a la edad en que aparecen en dos grandes
grupos: de inicio precoz, cuando la deformidad aparece antes de los 5 aos y de inicio
tardo cuando la deformidad se instaura despus de los 5 aos de edad.
Esta clasificacin con respecto a la edad est en relacin directa con el desarrollo del
parnquima pulmonar y con el crecimiento del trax. El sistema pulmonar crece
aumentando el nmero de alveolos hasta los 8 aos de edad y a partir de esta edad solo
se incrementara en volumen y el 80% del dimetro anteroposterior del trax del adulto
se completa a los 4 aos de edad.
Entonces en las escoliosis precoces, la rotacin vertebral provocara una reduccin de la
altura del hemitrax de la concavidad de la curva y una disminucin del volumen del
hemitrax posterior de la convexidad.
La funcin respiratoria no solo depende del volumen torcico sino tambin de la
capacidad del trax para intercambiar dicho volumen. As en las escoliosis congnitas el
trax es rgido e incapaz de expandirse y en las escoliosis neuromusculares la movilidad
torcica est afectada por la incapacidad de los msculos respiratorios, en ambos casos la
funcin respiratoria est afectada.
Las escoliosis tardas nunca provocan una disminucin significativa de la capacidad
pulmonar, excepto cuando el ngulo de Cobb es mayor de 90 o cuando se asocia a una
marcada lordosis torcica.

188
189
TEMARIO V PARCIAL ORTOPEDIA HOSPITAL ORTOPEDICO INFANTIL

30. PSEUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA

31. ENFERMEDAD DE BLOUNT
32. COXA VARA DEL DESARROLLO
33. SOPORTE PELVICO
34. CRECIMIENTO GUIADO
35. HALLUX VALGUS JUVENIL

190
PSEUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA
DR. ALVARADO (MsIs)

DEFINICIN:
Es una enfermedad congnita de la tibia caracterizada por una deformidad en plano
oblicuo principalmente en el cuadrante anterolateral.

Es una displasia sea, con formacin defectuosa

de hueso normal en la mitad inferior de la tibia,
el hueso se debilita y se angula antero
lateralmente, y el conducto intramedular se
estrecha, con proliferacin de tejido amartoso
alrededor del segmento de hueso afectado.
Consecuentemente se produce una fractura en el
pice de la deformidad, y la seudoartrosis resulta
de la falla de la formacin de callo normal.

ANGULACIONES CONGENITAS DE LA TIBIA

Son principalmente 2 las que se encuentran
en el cuadrante anterolateral y las
posteromediales. Las deformidades antero
laterales generalmente es la que est
relacionada a Pseudroatrosis congnita de
tibia a neurofibromatosis son de pronostico
maligno; y las posteromediales de carcter
benigno que van corrigiendo solas.

PSEUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA

Es una patologa controversial en ortopedia
infantil, porque tiene una variada
presentacin y multiplicidad de abordajes
teraputicos que dificultan su evaluacin y
comparacin de sus resultados.

Se define como la no consolidacin de una

fractura de tibia, al nacer o despus del
nacimiento producto de un trauma leve en
un segmento diafisario displsico

191
Al parecer existe relacin entre la Pseudroatrosis congnita de tibia y la
neurofibromatosis, esta fue descrita por primera vez por Ducroquet quien sealo que de
11 pacientes con Pseudroatrosis congnita 9 tenan manchas color caf con leche y de
ellos 2 tenan los ndulos cutneos de la neurofibromatosis.

La neurofibromatosis tipo 1 se hereda por un mecanismo autosmico dominante. 1 por

cada 3000 NV, con manchas color caf con leche y ndulos subcutneos. El Gen de la
Neurofibromina (cromosoma 17 seccin q 11.2) modulador del crecimiento celular y
acta como supresor tumoral.

EPIDEMIOLOGA CONGENITA DE TIBIA

Es muy rara Andersen ha calculado 1 x cada 190 mil neonatos vivos.
Pas sealo solo 50 casos en 50 aos en el instituto Rizzoli de Boloa.
Sofield detecto en menos de 0,1 % de pacientes tratados en Shriner de USA.
44 pacientes en 25 aos en Instituto Roosevelt de Bogot.
El 90 % ocurre en < 5 aos y todos antes de los 10 aos.
54 % asociado a Neurofibromatosis tipo 1 (NF1).
La afectacin es mayor en el lado izquierdo. Bilateral es muy raro.
60 % compromete el peron.

ETIOLOGA Y PATOGENIA EN PSEUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA

La etiologa es desconocida. Se acepta que no hay factores hereditarios asociados con su
presentacin. Aunque asociacin familiar y gemelos.

Se asocia a Neurofibromatosis generalmente NF1, relacin entre displasia fibrosa por las
masas fibroblasticas encontradas en las tres enfermedades siguen un mismo patrn de
proliferacin y maduracin.

192
MACROSCOPICAMENTE: se observa un engrosamiento del periostio con la formacin de
un anillo fibroso y proliferacin de tejido hamartomatoso circundante, que podra
interferir con la produccin de tejido seo normal al formar una banda constrictiva que
disminuye la circulacin sangunea, causa atrofia sea y dificulta la formacin de un callo
seo reparador.

MICROSCOPICAMENTE: la mayora de las

clulas presentes eran fibroblastos en fase
estacionaria que carecan de membrana
basal, sin clulas de schawnn ni clulas
perineurales o axones. En el foco de la
Pseudroatrosis no se encontraron
diferencias histolgicas entre los que tenan
NF1 y los que no. Presentan estructura
fibrilar densa con presencia de fibroblastos,
fibrocartlago y cartlago hialino. Focos de
osificacin endocondral.

MANIFESTACIN CLINICA EN PSEUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA

La Pseudroatrosis congnita de la tibia se manifiesta en variados grados de severidad. El
motivo habitual de consulta es la incurvacin anterolateral de la tibia en su cuarto tercio
distal.

En la forma incipiente o pre-Pseudroatrosis no muestra fractura ni Pseudroatrosis, la tibia

afectada es levemente ms corta que la contralateral normal. En el pice de la deformidad
se puede producir la fractura que al no
consolidar produce la Pseudroatrosis.

En los casos severos la fractura est

presente al nacer o puede ocurrir cuando el
nio comienza a gatear o a ponerse de pie y
caminar.

La clnica se observa en Varo y

Antecurvatum, a la Rx se observa estreches
del canal medular, displasia, manchas caf
con leche y los ndulos cutneos.

193
CLASIFICACIN EN PSEUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA
Las clasificaciones ms aceptadas en el mundo son las de Andersen (JBS 1976), Boyd (OC 1982) y
Crawford (JPO 1986).

Y la ms sencilla y clara en su descripcin y

adems de tener valor pronstico e indicacin
quirrgica. Muy utilizada desde el punto de
vista morfolgico, qued desplazada por otra
clasificacin ms representativa: la de
Crawford, publicada en 1986 y corregida en 1999

194
CLASIFICACIN EI-ROSASY-PALEY EN PSEUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA

Esta clasificacin
se describe cuando
en el paciente se
asocia o no al
peron o asociado
o no a cirugas
previas.

195
Manejo Clnico Segn Paley.

TRATAMIENTO EN PSEUDOARTROSIS CONGENITA

DE TIBIA

Antes de los aos 90, el 50% de los pacientes se

amputaban, despus de mltiples procedimientos.
(Promedio de 4,7 por paciente).

Para el tratamiento se deben tener en cuenta

varios factores:

196
 1. FACTOR BILOGICO
Pobre capacidad de reparacin de un hueso displsico
Fibrosis degenerativa del periostio (hamartoma)

2. FACTOR MECANICO
Dificultad en tcnica de estabilizar un segmento seo pequeo, corto y
osteopnico sin daar la fisis distal ni la articulacin del tobillo.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO EN PSEUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA

Usos de Ortesis
Prevenir fracturas o retardar su aparicin
Da tiempo para observar, clasificar y planificar
Empeora el pronstico por intervenciones antes de los 3 aos de edad.
JOSEPH dice 92% de consolidacin en < 3aos y 72% en > 3 aos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN PSEUDOARTROSIS CONGENITA DE TIBIA

El promedio de cirugas ha disminuido a 1,8 por paciente en los ltimos 20 aos, debido:

Reseccin radical del periostio circundante y generosos de los extremos seos

Estabilidad interna o externa, a largo plazo.
Uso de injerto seo y/o periostio.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO:

o ENCLAVADO INTRAMEDULAR + INJERTO SEO

o FIJACIN EXTERNA CON ILIZAROV
o INJERTO VASCULARIZADO DE PERON
o ALOINJERTO ESTRUCTURAL

ENCLAVADO ENDOMEDULAR + INJERTO SEO

Ha sido el tratamiento que ha permitido con el pasar de los

aos dar la estabilidad necesaria a ese segmento distal de
la tibia. Esta modalidad fue descrita inicialmente por John
Charnley en 1956 el cual introduca un clavo que
atravesaba el tobillo empleaba el clavo de Rush o
Steinmann. Posteriormente fue modificado por Williams
quien diseo un clavo que se extiende con el crecimiento
del paciente y se fija al calcneo. Entonces en HOI se

197
realiza esta Tcnica de Charnley-Williams Modificado. Tiene buenos resultados 90 a 100
% de consolidacin luego de 2 cirugas, corrigen la deformidad del valgo del tobillo,
ocasiona un acortamiento de 2 a 3 cm y no hay reporte de lesin severa de la
tibioastragalina y subastragalina.

Estos pacientes son inmovilizados en el postoperatorio < 6aos con una Hemiespika de
yeso durante 6 a 8 semanas y luego una bota de yeso durante 3 a 4 meses. En > 6 aos
solo la bota de yeso. Posterior al retiro del yeso se protege con una ortesis durante 1 o 2
aos de acuerdo a su evolucin.

FIJACIN EXTERNA CON TUTOR MONO O MULTIPLANAR

El uso de los fijadores externos permite diferentes alternativas quirrgicas asociadas para el
control de la enfermedad, desde compresin del foco de Pseudroatrosis sin reseccin de la lesin
generalmente en las hipertrficas o eutrficas en mayores de 5 aos; y hasta la reseccin de lesin
compresin y osteotoma proximal de distraccin para corregir discrepancias. Tambin sean
utilizados fijadores monoplanares con resultados semejantes. En general se dice que este
tratamiento produce una consolidacin del 90% de los casos, permite la correccin de las
deformidades y el alargamiento secundario de la extremidad, pero tiene un alto ndice de
refracturas despus del retiro del fijador.

INJERTO VASCULARIZADO DE PERON

El uso del Peron vascularizado para el tratamiento de esta

enfermedad fue descrito por JUDET en 1978, en esta tcnica se
puede utilizar el peron ipsilateral o el contralateral. La prctica
de este procedimiento implica el trabajo de dos equipos
quirrgicos integrados por ortopedistas y cirujanos vasculares. Se
necesita realizar angiografas preoperatoria. Se fija con tornillos y
se realizan las anastomosis necesarias. Luego se inmoviliza con
bota larga de yeso por 3 a 4 meses y luego ortesis por 1 o 2 aos
dependiendo de la evolucin. En general el porcentaje de
consolidacin va desde 60 al 100 %. Las dificultades:
procedimiento complejo, fracturas a travs de los tornillos,
morbilidad del peron donante y la deformidad residual.

198
ALOINJERTO ESTRUCTURAL

Nace de la experiencia del tratamiento de las resecciones de tumores seos.

El procedimiento se practica por un abordaje amplio anteroexterno
centrado sobre la lesin. Se reseca la totalidad de la lesin, incluyendo
periostio, tejido blando circundante afectado, y las fibrosis de cirugas
previas, hasta dejar un lecho vital con una buena calidad sea y se verifica la
vitalidad de los canales medulares. Siempre se estabiliza el peron que se
fija con un enclavijado. Se inmoviliza luego con una bota larga de yeso con
flexin de 30 de rodilla por 4 meses y finalmente una ortesis por dos a
cuatro aos.

199
ENFERMEDAD DE BLOUNT
Dr. Arcia (MsIs)

DEFINICIN:

Es una alteracin de la osificacin

endocondral de la parte medial de la fisis de
la tibia proximal, con compromiso de la
epfisis y metafisis conllevando a una
supresin del crecimiento posteromedial de
la misma desarrollando varo tibial proximal.

Se caracteriza por angulacin medial y

rotacin de la tibia hacia adentro en la regin
metafisario proximal, inmediatamente
debajo de la rodilla.

EPIDEMIOLOGA EN TIBIA VARA DE BLOUNT

1. La incidencia es mayor en personas de raza negra, en obesos,
2. Cuando se tiene un familiar afectado.
3. La causa es desconocida.

CLASIFICACIN DE LA TIBIA VARA DE BLOUNT

TIPO INFANTIL
a. Comienzo temprano; aparece
en los primeros aos de vida
(< 3 aos) y suele ser bilateral

b. Comienzo tardo; despus de

los 4 aos

Thompson y Carter la describieron como:

a. JUVENIL de 4 a 10 aos
b. ADOLESCENTE > 10 aos

200
ETIOLOGA DE LA TIBIA VARA DE BLOUNT
EN EL TIPO INFANTIL:

o Traumatismo repetitivo en la zona de la fisis y epfisis tibiales mediales

o Deambulacin precoz con rodillas en varo
o Arqueamiento fisiolgico intenso de extremidades inferiores
o En raza negra que en nios caucsicos; debido a dos factores, los nios negros
tienen mayor genus varo fisiolgico, y comienzan a caminar ms tempranamente
o Obesidad sugiere distrofia adiposogenitales
o Hiperlaxitud ligamentaria excesiva
o Osteocondrosis primaria
o Raquitismo no detectado
o Herencia

EN EL TIPO JUVENIL Y DEL ADOLESCENTE:

o Retardo de crecimiento causado por fuerzas asimtricas de compresin y

tangenciales que actan por la fisis tibial proximal
o Traumatismos.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TIBIA VARA DE BLOUNT

EN EL TIPO INFANTIL:

o Deformidad en varo Recurvatum proximal de la

tibia
o Torsin tibial interna
o Marcha con cojera o tambaleante
o Obesidad
o Prominencia osea no dolorosa sobre cndilo
medial de la tibia
o Acortamiento mnimo del miembro afectado
(unilaterales)

EN EL TIPO JUVENIL Y DEL ADOLESCENTE:

o Afecta ambas extremidades entre los 4 a 10 aos pero en adolescentes es

unilateral en 80% de los casos
o Discrepancia de 2 a 3 cm de longitud
o Deformidad en varo no excede los 20
o Dolor espontaneo en la prominencia interna proximal de la tibia

201
IMAGEN RADIOLOGICA DE LA TIBIA VARA DE BLOUNT
EN EL TIPO INFANTIL:

o Se observa angulacin medial de la

metafisis medial tibial proximal.

o Se toma en cuenta el ngulo

metafisario/diafisario de la tibia en su
porcin proximal. VN <11

o La relacin entre el ngulo

metafisario/diafisario tibial proximal y
el ngulo tibio femoral (este ltimo
mide la deformidad de la rodilla
afectada)

o Signos radiolgicos diagnostico son fragmentacin de la metafisis medial de la

porcin proximal de la tibia y angulacin aguda en varo de la tibia

EN EL TIPO ADOLESCENTE:

o La porcin media de la mitad interna de la lamia Epifisario se angosta y hay una

mayor densidad sea en su otro lado.
o La epfisis osea tienen forma normal y no existe el escaln en la lnea Epifisaria

CLASIFICACIN RADIOLOGICA DE LANGENSKIOLD TIPO INFANTIL

202
 TIPO I: afilamiento de la metafisis medial de la tibia, donde el ngulo de levine
Drennan esta aumentado >15

TIPO II: La cada de la metafisis es mayor en forma de pico.

TIPO III: aparece rarefaccin de la epfisis y el pico de la metafisis es ms ancho. En

la Rx lateral se observa la cada como una esclerosis

TIPO IV: se forma un bloque Epifisario y metafisario pero con lnea fisaria

TIPO V: la epfisis es cortada por la lnea de crecimiento adherida a la metafisis

derrumbada

TIPO VI: ya se forma un bloque con cierre fisaria medial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON LA ENFERMEDAD DE BLOUNT

1. Genu Varo Congnito o Fisiolgico: la imagen de Rx en la porcin medial de la tibia
es normal

2. Raquitismo en su fase activa, presenta ausencia de zona clara en la Procin medial

de la metafisis proximal de la tibia

3. Encondromatosis Mltiple de Ollier, exostosis cartilaginosa en la porcin medial de

la tibia

4. Fractura de la fisis medial de la tibia con semanas de evolucin con formacin de

callo y desplazamiento medial del fragmento fracturado

5. Osteomielitis medial proximal de tibia

6. Displasia fibrocartilaginosa focal de la cara interna proximal de la tibia

7. Enfermedades metablicas: dficit de Vitamina D, osteodistrofias renales,

hipofosfatemias.

8. Acondroplasias

203
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BLOUNT

204
En cuanto al Blount Juvenil, se comienza desde lo ms inocuo

1. Hemiepifisiodesis

2. Distraccin fisaria

3. Osteotomas Infratuberositaria

205
COXA VARA DEL DESARROLLO
Dr. PRADO (CADERA)

DEFINICIONES:

VARO: Es una deformidad cuyo vrtice de angulacin se va hacia afuera.

Para definir la patologa de COXA VARA DEL DESARROLLO, es una deformidad del
desarrollo del extremo proximal del fmur se advierte un defecto cartilaginoso primario
en el cuello de dicho hueso, con un decremento anormal en el ngulo cervicodiafisario y
acortamiento del miembro plvico afectado.

Para recordar en la evaluacin radiolgica del cuello

femoral, el ngulo cervicodiafisario vara segn las
edades, as pues, en el adulto oscila entre 125 a
135, en la infancia y adolescencia son superiores
hasta el punto de poder alcanzar una angulacin de
145 que es normal.

La coxa vara del desarrollo debe diferenciarse de la

forma congnita con notable acortamiento del fmur, deformidad que est presente
desde el nacimiento y que incluye acortamiento notable del fmur producto de una
deficiencia focal proximal de dicho hueso. Fmur corto congnito como en la enfermedad
de Morquio, La displasia Epifisaria, tambin debe diferenciarse de las coxas breves.

EPIDEMIOLOGIA DE COXA VARA DEL DESARROLLO.

Incidencia de 1 caso x 25000 NV

Distribucin igual entre varones y hembras
Afectacin unilateral es ms comn en una proporcin de 2:1 (65 A 75 %)
Predisposicin gentica con una incidencia familiar y aparicin en gemelos
idnticos

ETIOLOGA DE COXA VARA DEL DESARROLLO.

Este trastorno se presenta frecuentemente en displasias esquelticas con causas genticas

conocidas, tales como las siguientes: disostosis cleidocraneal, disostosis metafisarias, tipo
Jansen; Y displasias espondilometafisaria, especialmente tipo Kozlowski. Todas estas
displasias esquelticas son trastornos autosmicos dominantes. Tambin hay una
presunta causa gentica aislada en la coxa vara del desarrollo (no asociado con una
displasia esqueltica generalizada). Existen reportes de presentacin en familias y gemelos
homocigotos y heterocigotos.

206
CLASIFICACIN DE COXA VARA DEL DESARROLLO.

Creemos que la coxa vara del desarrollo debera ser

usado para describir la entidad clnica caracterizada
por la presentacin postnatal de coxa vara y sin otra
causa conocida, generalmente con acortamiento
leve del miembro y caractersticas radiogrficas
propias; la deformidad puede o no estar asociado
con una displasia esqueltica generalizada. Pueden
ser formas adquiridas de coxa vara y las asociadas a
la deficiencia femoral deben ser consideradas
entidades separadas.

Existen varias clasificaciones, la mayora delas cuales se basan o estn relacionadas al

problema etiopatognico. La ms usada es la siguiente:

HERENCIA DE COXA VARA DEL DESARROLLO.

Es probable que la causa del trastorno sea gentica, suposicin reforzada por la incidencia familiar
de la coxa vara, y por su aparicin en gemelos idnticos y no idnticos.

PATOGENIA DE LA COXA VARA DEL DESARROLLO

Causa desconocida, aunque tal vez sea el resultado de un defecto primario en la

osificacin encondral de la porcin interna del cuello femoral. Descripciones anatmicas
de coxa vara fueron publicadas por primera vez por HOFFA en 1905, en las investigaciones
de muestras fetales cabeza femoral, se encontraron grandes cantidades de tejido fibroso
en lugar de hueso esponjoso en la parte medial de la metfisis del cuello femoral. As, el
cuello femoral mecnicamente dbil podra ser pasivamente deformado en una
angulacin varus bajo la tensin de las fuerzas musculares y el peso corporal, y la fisis
capital podra migrar inferiormente a travs de esta parte debilitada del cuello femoral.

207
Segn Von Lanz y Mayet, el ngulo medio del cuello femoral y la difisis es de 148 al ao
de edad, para disminuir poco a poco a 120 en el adulto.

BIOMECNICA DE LA COXA VARA DEL DESARROLLO

En la Cadera Normal: las

fuerzas de compresin (R) son
perpendiculares al centro de
la articulacin coxofemoral.
Como resultado hay
compresin delos cartlagos
fisario y hialino del acetbulo
(D), compresin que se
distribuye de manera
uniforme en toda el rea. Las
cargas en el lado medial son
compresivas (D), en tanto que
en el lado lateral son tensiles
(Z). (S) representa las fuerzas
tangenciales o de
cizallamiento. Normalmente la
fisis es perpendicular a la
fuerza compresiva resultante
(R).

En la Coxa Vara: con la disminucin progresiva en el ngulo cervicodiafisario del fmur, la

fisis cambia de horizontal a vertical, y de ese modo, poco a poco se inclina, por accin de
la fuerza R, las fuerzas tangenciales o de cizallamiento (S) por la fisis, poco a poco
aumentan. La epfisis femoral superior tiende a gira y desplazarse hacia adentro, y
aumentan las cargas tensiles (Z). El crecimiento del cuello femoral es menor en el lado
interno que en el externo.

208
El ngulo cervicodiafisario
femoral afecta la direccin, la
posicin y la magnitud de la
carga y de las fuerzas en el
extremo proximal del fmur. En
la coxa vara disminuye el ngulo
cervicodiafisario femoral y en
consecuencia, se eleva la punta
del trocnter mayor y se alteran
la posicin y la direccin de la
fuerza muscular M. disminuye el
punto de interseccin (X) de la
fuerza muscular M, con la lnea
de accin del peso parcial del
cuerpo (K). La fuerza compresiva
resultante R, que conecta el
punto X con el centro de la
cabeza femoral, diverge ms de
lo normal en la coxa vara, y se
alarga el brazo de palanca (H) de
los msculos abductores.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA COXA VARA DEL DESARROLLO

Se manifiesta despus del nacimiento, por lo comn cuando comienza el nio a caminar.

Cojera indolora
Basculacin plvica
Fatiga fcil

209
 Marcha Trendelenburg (cuando es unilateral)
Talla baja
Hiperlordosis lumbar (cuando es bilateral)
Limitacin para la Abduccin y Rotacin interna de la cadera
Signo de Trendelenburg positivo
Acortamiento del miembro afectado

SIGNOS RADIOGRAFICOS DE LA COXA VARA DEL DESARROLLO

1. Disminucin del ngulo

cervicodiafisario VN 120 a 135
2. Segmento triangular del hueso en el
cuello femoral cercano a la cabeza,
limitada por dos bandas radiolcidas
que atraviesan el cuello y que forman
una V invertida.
3. Displasia acetabular se ve a menudo
con coxa vara, y cuanto ms grave es
el varo del cuello femoral, mayor es la
pendiente del acetbulo.
4. Aumento del ngulo de Hilgenreiner.
Valor normal 0 a 25 grados en Rx AP
en posicin neutra.
5. Sobrecrecimiento del trocanter mayor.
6. Acortamiento del cuello femoral.
7. Orientacin vertical de la fisis.
8. Deformidad en varo

210
TRATAMIENTO DE LA COXA VARA DEL DESARROLLO

Las metas del tratamiento son:

Estimulacin de la osificacin y cicatrizacin del defecto en el cuello femoral,

Correccin del ngulo cervicodiafisario a lo normal,
Conversin de la posicin posterior de la fisis de la cabeza femoral, de casi vertical
a horizontal, y
Restauracin de la funcin normal de los abductores de la cadera.

Las metas teraputicas mencionadas solo pueden alcanzarse solamente con la

intervencin quirrgica. Las nicas medidas no operatorias son los ejercicios pasivos para
estirar los abductores y los rotadores externos de la cadera y un alza en zapato si es
notable la desigualdad de los miembros inferiores y descompensa la columna.

Entre los factores que intervienen en la decisin del acto quirrgico estn:

La gravedad de la deformidad en varo.

El grado en que interfiere en la funcin.
La edad del paciente.
El grado relativo de crecimiento que tendr
Si la deformidad es progresiva.

Langenskild y Salenius recomendaron la epifisiodesis del trocanter mayor. Sin buenos

resultados. Mau y Pylkknen buscaron la detencin del crecimiento del trocanter mayor
en casos leves de coxa vara. No recomendado por Tachdjian.

LeMesurier recomend injerto seo para corregir el defecto el cuello femoral, pero su
tcnica fracaso.

La Osteotoma Femoral Valguizante Intertrocantrica o Subtrocanterica es la forma ms

eficaz de corregir la deformidad en varo; rotar el cuello femoral de la posicin vertical a la
horizontal y as eliminar las fuerzas tangenciales en l.

Indicacin de Osteotoma Femoral Valguizante:

ngulo cervicodiafisario es de 105 o menos

Progresin de la deformidad en varo
Basculacin lateral del glteo medio
Defecto vertical del cuello femoral
Aumento del ngulo de Hilgenreiner

211
Importancia del ngulo de Hilgenreiner:

1. Si el ngulo de HE excede de 60 cabe

prever progresin de la coxa vara,
tratamiento Osteotoma Valguizante

2. Si el ngulo HE es menor de 60 y
mayor de 45, las cadera estaran en
una situacin intermedia, y es
importante observarlas

3. ngulos de Hilgenreiner menor de 45

mostraran correccin espontanea, sin
necesidad de ciruga.

En cuanto a la fecha en que conviene hacer la operacin.

Se ha recomendado diferir la operacin hasta la pubertad; sin embargo existen

desventajas, como seran: cambios displasicos secundarios en el acetbulo, seudoartrosis
del cuello femoral y dificultades tcnicas para lograr la correccin de la deformidad Otros
autores recomiendan realizar la osteotoma lo ms tempranamente posible.
Probablemente la mejor fecha para operar sera entre el ao y los 2 aos de edad.

Entre las Osteotomas Femorales Valguizantes Tenemos:

o OSTEOTOMA DE LANGENSKILD
Osteotoma Intertrocantrica.
Alcanza defecto del cuello,
respeta fisis.
Superficie medial del cuello
con la superficie lateral del
fmur.

o OSTEOTOMA INTERTROCANTRICA
ANCLADA

212
o OSTEOTOMA INTERTROCANTRICA SEGN BORDE, SPENCER Y HERNDON
Osteotoma transversa
intertrocantrica.
Hoja paralela al eje del cuello
femoral.
Nivel de osteotoma a 2.5cm
distal al ngulo de la placa.
Corteza lateral del fragmento
superior se aproxima a la parte
superior del fragmento inferior

o OSTEOTOMA VALGUIZANTE Y FIJACIN INTERNA CON PLACA ANGULADA O CON

SISTEMA DSH

o OSTEOTOMA VALGUIZANTE EN Y DE PAWELS

Osteotoma intertrocantrica en Y.
Lnea horizontal paralela a Hilgenreiner a 4- 6cm del trocanter menor.
Lnea Epifisaria.
Lnea a 16 de la horizontal.
(Promedio de ngulo.
Hilgenreiner en cadera
normal).
Lnea a partir de la base del
trocanter mayor.

213
SOPORTE PELVICO
Dr. ARCIA (MIS)

La estabilidad en toda articulacin es primordial para su funcin, la cadera no es la

excepcin. La inestabilidad de la cadera puede ocurrir como secuela de: displasia
acetabular congnita, artritis sptica, osteomielitis, mielodisplasia, agenesia del sacro,
deficiencia femoral focal proximal, necrosis avascular dela cabeza femoral. Y lograr la
estabilidad es un problema realmente difcil.

Antecedentes:

En1922 Shantz propuso la

osteotoma Valguizante para
dar estabilidad a la cadera,
esta tcnica tiene la
desventaja de desalinear el
miembro inferior y no
resolver el problema
frecuente de la discrepancia
de longitud del miembro
inferior.

Luego Esta tcnica fue descrita y mejorada

por Ilizarov, resolvi las desventajas de la
Osteotoma de Shantz y aprovecho la ventaja
de la estabilidad de la cadera y recientemente
gan popularidad como una opcin de
tratamiento para las ms graves secuelas de
sepsis de cadera.

Este mtodo de tratamiento se dirige a todos los principales problemas clnicos

observados, incluyendo la inestabilidad, insuficiencia de abductores, y la discrepancia de
longitud de los miembros inferiores.

214
QUE ES EL SOPORTE PELVICO.

Es una osteotoma femoral Subtrocanterica Valguizante. El apoyo se consigue mediante la

osteotoma en valgo del fmur proximal, colocando el extremo superior del fmur contra
la cara lateral de la pelvis. Adems, la angulacin en valgo mejora la biomecnica de la
cadera mediante la eficiencia mecnica de la musculatura abductora. Pero este enfoque
tambin tiene defectos. El grado ptimo de angulacin es difcil de lograr. Si el ngulo es
demasiado pequeo, no habr mejora suficiente de la biomecnica de la cadera. Si el
ngulo es demasiado grande, el resultado ser un valgo de rodilla excesiva, oblicuidad
plvica fija, y dolor de pinzamiento cuando el paciente realice la aduccin de la
extremidad inferior a una posicin neutral. Tambin, menor longitud de las extremidades.

Gavriil Ilizarov combinando la osteotoma de soporte plvico con una segunda osteotoma
varizante femoral distal que a su vez permite realizar alargamiento para corregir las
discrepancias de longitudes. Este procedimiento se llama La Reconstruccin de la Cadera
de Ilizarov (RCI).

Reconstruccin de Cadera de Ilizarov: es una combinacin de la osteotoma soporte

plvico y una segunda osteotoma femoral distal para corregir las discrepancias de
longitud de las extremidades y para realinear la extremidad.

La osteotoma femoral proximal fue diseada para eliminar la aduccin de la cadera. Si la

cadera no puede aducir, signo Trendelenburg y la marcha no puede ocurrir porque la
pelvis no se puede soltar. Para lograr esto, se requiere sobre correccin de la osteotoma
en valgo. Esto coloca la extremidad en una posicin de abduccin fija en relacin con la
pelvis. Este fue uno de los problemas con las osteotomas soporte plvico anteriores y dio
lugar a problemas con la articulacin de la rodilla. Para abordar este problema, Ilizarov
introdujo una segunda osteotoma femoral distal. Esta segunda osteotoma femoral fue
diseada para realinear la articulacin de la rodilla y para corregir la discrepancia de
longitud de la extremidad inferior.

Con la adicin de esta segunda osteotoma femoral, Ilizarov resolvi dos de los problemas
que no se haba abordado con anterioridad. Adems, Ilizarov hizo hincapi en la extensin
de la osteotoma femoral proximal para corregir la deformidad fija en flexin de la cadera
y para permitir el bloqueo de la articulacin de la cadera. La biomecnica de la cadera se
mejora significativamente por estas correcciones. La alineacin en valgo del fmur
proximal posiciona lateral y distal al trocnter mayor y a la insercin de los msculos
abductores. La lateralizacin aumenta la longitud del brazo de palanca. La alineacin en
valgo tambin crea un punto de apoyo en el extremo medial del soporte plvico. El ms
bajo el nivel de la osteotoma proximal, es el punto de apoyo ms medial. La

215
medializacin del fulcro disminuye la fuerza necesaria abductora para equilibrar el peso
del cuerpo en una sola posicin de la extremidad. El efecto neto es una mejora notable en
la funcin del mecanismo abductor de la cadera. La extensin de la osteotoma tambin
contribuye a ello mediante la estabilizacin de la cadera en el plano sagital. Por ltimo, la
equiparacin de las discrepancias de longitud de las extremidades inferiores tambin es
importante porque mejora la mecnica de la marcha. Con una discrepancia de longitud de
la extremidad inferior y sin el uso de
un alza de zapatos, la pelvis se
inclina. Esto altera el brazo de
palanca abductor y deja espacio
para la aduccin del fmur de la
pelvis en posicin ms baja sola
extremidad. Por lo tanto, sin
equiparacin de la longitud de las
extremidades, la cada plvica no se
puede prevenir.

PRINCIPIO DEL SOPORTE PELVICO.

Creacin de una estabilidad extra-articular en ausencia de la cabeza femoral. La

osteotoma soporte plvico fue defendida por Milch y ms recientemente por Ilizarov para
restaurar estabilidad de la cadera en pacientes en los que se destruye la cabeza femoral.

Los Objetivos del Tratamiento:

Restaurar la estabilidad de la cadera

Corregir deformidades que pueden comprometer la funcin de la cadera (Esto

incluye coxa vara, coxa valga, anteversin femoral excesiva y displasia acetabular).

Cuando se combina con el alargamiento de la extremidad aborda el problema de la

desigualdad de longitud de las extremidades.

Conserve la movilidad de la cadera

Aliviar el dolor si lleva y minimizar el riesgo de desarrollar dolor ms adelante.

Sin embargo, si se hace en nios, remodelaciones fmur y el efecto del soporte plvico se
pierde. Las opciones disponibles para hacer frente a este problema son o aplazar la ciruga
hasta despus de la madurez esqueltica o realizar la operacin incluso en los nios ms

216
pequeos, pero estar preparado para rehacer la angulacin a medida que se produce la
remodelacin.

Choi et al. Defensor de la operacin temprana, ya que esto mejora la funcin del msculo
abductor de la cadera antes, mientras que en el adolescente el abductor de la cadera no
puede funcionar bien despus de la ciruga, ya que han permanecido ineficaces durante
mucho tiempo.

INDICACIONES DEL SOPORTE PELVICO.

Nios, adolescentes y adultos jvenes con secuelas tardas de:

La Artritis Sptica de Cadera,

Osteomielitis del 1/3 proximal de Fmur

Luxacin Inveterada por Displasia Desarrollo de Cadera (DDC).

Necrosis Avascular secuela del Tratamiento de DDC.

Hipoplasia Post Axial (DFP)

Fracturas Fmur Proximal

Coxa vara, coxa valga, anteversin femoral excesiva y displasia acetabular

Clnica de dolor, marcha Trendelenburg, discrepancia de longitud de las

extremidades inferiores, y la inestabilidad de la cadera, todas ellas relacionadas
con la ausencia de parte o la totalidad de la cabeza femoral y el cuello y la
migracin proximal del fmur.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO AL SOPORTE PELVICO.

Artrodesis Injerto Vascularizado de Cresta Iliaca

Artroplastia Total de Cadera Epifisiodesis Contralateral
Artroplastia del Trocanter Mayor Alargamiento de Tibia Ipsilateral
Artroplastia de Girdlestone Osteotomas Plvicas

EVALUACIN DEL PACIENTE CANDIDATO A TRATAMIENTO DE SOPORTE PELVICO.

Se necesita una historia completa de la primera infancia. Esto establecer la etiologa de la

condicin que puede ser la displasia con luxacin de cadera crnica o sepsis temprana
infancia. Es importante comprender la fuente del dolor.

217
El examen fsico debe concentrarse en la evaluacin de la marcha, longitud de las piernas,
y la gama de movimiento. Un signo de Trendelenburg confirma la debilidad de la cadera.
El rango de movimiento de la cadera (flexin, contractura en flexin, abduccin, aduccin,
rotacin externa y rotacin interna en ambas posiciones supina y prona) debe registrarse
con cuidado. El paciente con un '' ltigo '' cadera que tiene una gran cantidad de
movimiento que no es doloroso ser el mejor candidato para el SP.

Los pacientes con capacidad de aduccin de la cadera combinado con la debilidad de la

fuerza abduccin de la cadera es un candidato clave, y con marcha de Trendelenburg. Con
el SP, la aduccin se elimina y una mayor capacidad para Abducir la cadera sobreviene.
Adems, la incapacidad para bloquear la cadera en extensin tambin contribuye a la
alteracin de la marcha. Con SP, la extensin a la osteotoma proximal ayuda al paciente a
bloquear la cadera en extensin durante la marcha.

Un paciente con una cadera rgida y dolorosa no se ver favorecido con este tipo de
reconstruccin extra-articulares. En este caso, una operacin intra-articular como una
artrodesis total de la articulacin, o se pueden utilizar artroplastia total o artroplastia de
reseccin. Una artroplastia de reseccin potencialmente se puede combinar con un SP. La
artroplastia de reseccin se puede utilizar para mejorar la movilidad y aliviar el dolor intra-
articular, pero crear una cadera inestable. El SP puede a continuacin, ser utilizado para
estabilizar la cadera.

Se debe realizar un Laboratorio de Marcha y

las radiografas pertinentes: Radiografa
Anteroposterior de Pelvis con el paciente de
Pie y en Trendelenburg. Radiografa
Panormica de miembros inferiores y
radiografas AP en mxima aduccin.

218
 CANDIDATO IDEAL PARA LA RECONSTRUCCION DE LA CADERA DE ILIZAROV
Factores que favorecen Eleccin del RCI Factores en Contra de Eleccin del RCI
Dolor o fatiga Dolor a los movimientos
Marcha Trendelenburg Contractura en Abduccin de Cadera
Cadera Mvil Cadera Rgida
Cabeza y Cuello Femoral Ausente en Rx Artrosis de Cadera con cabeza y cuello
Edad: adulto joven o adolescente Nios Pequeos (Osteotoma Remodeladora)
Discrepancia de longitud Adulto mayor o Anciano

Por qu no esperar hasta la madurez esqueltica antes de realizar la osteotoma de

soporte plvico con el fin de evitar la necesidad de volver a hacer la operacin en nios
con potencial de crecimiento?

Tras la destruccin de la cabeza femoral el trocnter migrar proximal y esto acorta los
msculos de los glteos que resultan en debilidad abductora. La osteotoma soporte
plvico mejora la fuerza y la eficiencia mecnica de los msculos de los glteos por
lateralizacin del trocnter. Si esto es hecho en la infancia, los msculos comienzan a
funcionar de manera eficiente a una edad temprana. Si el trocnter s que queda en la
posicin elevada hasta la madurez esqueltica los msculos de los glteos no pueden
recuperar su poder ya que han permanecido ineficaces durante mucho tiempo.

219
TECNICA QUIRURGICA DEL SOPORTE PELVICO.

La tcnica del soporte plvico modificado por

Ilizarov logra estabilidad, la alineacin y corrige la
discrepancia de longitud del miembro inferior.
Amerita de fijacin externa y dos osteotomas.

La primera osteotoma es Subtrocanterica y coloca

el tercio proximal del fmur en mxima aduccin en
relacin a la pelvis y los dos tercios distales en
abduccin.

La segunda osteotoma se realiza en la unin del tercio medio con el tercio distal del
fmur, en esta osteotoma se alinea el miembro inferior en el correcto eje mecnico con
un varo del tercio distal del fmur, que puede ser agudo o progresivo y se puede alargar el
fmur para compensar longitud.

La estabilidad de la cadera se logra con el soporte seo del tercio proximal del fmur en la
rama iliopubica y el balance muscular, al restablecer la longitud del glteo medio y los
aductores.

Diagramas esquemticos de la planificacin quirrgica.

(A) Esta es una representacin esquemtica de una RX en bipedestacin que muestra la

discrepancia de longitud de extremidades inferiores. Un bloque se coloca debajo de la
extremidad inferior corta para hacer la lnea horizontal de la pelvis paralelos al suelo. La
discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores se mide desde esta radiografa.

(B) La aduccin mxima es de 50 grados.

El nivel de la osteotoma proximal debe
estar situado en el punto donde el fmur
cruza la tuberosidad isquitica.

220
(C) Esta es una representacin esquemtica de una radiografa de una sola extremidad de
pie mostrando 40 de aduccin y signo de Trendelenburg. La aduccin del fmur respecto
a una lnea horizontal representa la oblicuidad plvica asociada con signo de
Trendelenburg positivo.

(D) Clculo del ngulo deseado de

la osteotoma proximal. Quince
grados se aade a la cantidad de
aduccin se ve en la figura
anterior.

(E) Determinacin del nivel de la osteotoma distal y grado de correccin en varo

necesario. Esta es la interseccin entre los extremos proximales y lneas de los ejes
mecnicos distales. El eje mecnico proximal es una lnea perpendicular a la lnea
horizontal de la pelvis que pasa a travs de la osteotoma del fmur proximal. La lnea de
eje mecnico distal es una lnea desde el centro del astrgalo que pasa a travs del centro
de la rodilla.

(F) El fmur se alarga en la primera osteotoma distal. El varo realineacin luego sigue.

(G) Diagrama esquemtico de una radiografa obtenida al final de la distraccin mostrando

osteotomas tanto proximal y distal. Nota alargamiento y correccin varus en osteotoma
distal para lograr longitudes iguales de las extremidades inferiores y 90 eje plvico-
mecnico.

221
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO EN EL SOPORTE PELVICO.

COMPLICACIONES TRATAMIENTO
Infeccin en el trayecto del Pin ATB oral
Rigidez de Rodilla en flexin de 20 Liberacin de Tejidos Blandos
Consolidacin Prematura Repetir osteotoma
Migracin Proximal del Fmur Incrementar valgo del osteotoma proximal
Subluxacin de la Rodilla Ampliacin del Marco Ilizarov a la Rodilla

222
CRECIMIENTO GUIADO
Dr. TREVISAN y Dra. PALMAR

DEFINICIN:
Los trminos crecimiento guiado o modulacin de crecimiento definen las acciones que
tienden a modificar el eje de un miembro mediante el cierre parcial de una de sus fisis;
esto se realiza con la intencin de corregir la deformidad angular, rotacional y de longitud
que existan en las extremidades.

Dr. Trevisan: detencin controlada del crecimiento de una fisis en un paciente

esquelticamente maduro.

Los ortopedistas actan sobre el cartlago de crecimiento de diversas maneras,

modulando o guiando su crecimiento para obtener distintas respuestas. As, es posible:

Desepifisiodesis: Cuando el crecimiento se ha detenido por la formacin de una

barra fisaria, resecarla para restablecer el crecimiento longitudinal del hueso.

Condrodiastasis: Producir crecimiento a travs de la distraccin fisaria con fijador

externo, implica siempre el cierre definitivo de la fisis.

Epifisiodesis: Detener el crecimiento por completo, para corregir una discrepancia

de longitud o un deslizamiento patolgico de la epfisis.

Hemiepifisiodesis: Detener parcialmente el crecimiento para corregir un deseje.

Estimular el crecimiento mediante la denudacin peristica o la aplicacin de una

fuerza de distraccin constante sobre la fisis, procedimientos an sin desarrollo
clnico prctico.

ANTECEDENTES HISTORICOS:

La ciruga fisaria para correccin de

una deformidad nace con Phemister
quien desarroll en 1933 el concepto
de epifisiodesis para detener el
crecimiento fisario.

Haas fue el primero en proponer la

epifisiodesis reversible en 1948

223
 Blount en 1949 introdujo el crecimiento guiado reversible mediante grapas que
permitan frenar total o parcialmente el crecimiento fisario y retirar los implantes
cuando se haba llegado a un grado de correccin suficiente

En 1984, Bowen propuso una tcnica percutnea de epifisiodesis mediante

fluoroscopio y curetaje de la fisis. Con esta tcnica fue creado un arresto fisario
permanente.

Mtaizeau describi en 1998 una nueva tcnica con tornillos transfisarios

percutneos para tratar deformidades angulares y dismetras

DEFORMIDADES ESQUELTICAS EN EL PACIENTE PEDITRICO

Las dismetras, las deformidades angulares y las deformidades torsionales son frecuentes
en la edad peditrica. Si bien con frecuencia son idiopticas y de poca magnitud, en
ocasiones pueden precisar tratamiento quirrgico.

Dismetras menores de 2 cm llegan a afectar un tercio de la poblacin general y en general

se considera que por debajo de 1 cm no tienen repercusin funcional. Sin embargo,
dismetras por encima de 2 cm pueden provocar alteraciones de la marcha, con aumento
del gasto energtico y generacin de mecanismos compensatorios.

La consecuencia largo plazo de las deformidades angulares descrita en la literatura es la

degeneracin precoz del compartimento con ms carga.

El tratamiento de las dismetras y de las deformidades angulares depende de la magnitud

de la deformidad, de la edad del paciente y de la causa subyacente.

Las dismetras a partir de 1 cm, o incluso inferiores si provocan actitud escolitica o clnica
dolorosa, pueden tratarse con alzas en el calzado de la extremidad ms corta. A partir de
los 3 cm se indica ciruga correctora porque las alzas resultan incmodas por su peso y por
la falta de flexibilidad del calzado. Dismetras entre 2 y 5 cm pueden ser tributarias de
ciruga fisaria, mientras que dismetras superiores a 5 cm pueden beneficiarse de
alargamientos seos.

Las deformidades angulares en nios sanos suelen corregirse con la

edad y slo precisan observacin. La ciruga estara indicada en
deformidades progresivas o fijas cuando el eje mecnico se encuentra
por fuera de los dos cuadrantes centrales descritos por Stevens.

224
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA CRECIMIENTO GUIADO

La indicacin de una ciruga fisaria queda definida por el momento en que se la realizan y
por el tipo de paciente.

El momento para poder obtener un efecto en la correccin de deformidades o dismetras

mediante las tcnicas de crecimiento guiado, es necesario que las fisis tengan un
crecimiento remanente mnimo de entre 6 y 12 meses

Las indicaciones pueden clasificarse segn las fisis sean sanas o patolgicas.

FISIS SANAS FISIS PATOLOGICA

- Genu valgo/varo idioptico. - Raquitismo
- Deficiencias congnitas de los miembros. - Displasias esquelticas.
- Secuelas traumticas. - Endocrinopatas.
- Osteocondromatosis mltiple.
- Enfermedad de Blount.
- Deformidades articulares.
- Rodilla flexa.
- Tobillo valgo.
- Pie equino.

Las contraindicaciones ms claras incluyen las deformidades fisiolgicas, el cierre fisario

fisiolgico y un tiempo estimado de crecimiento inferior a 6-12 meses.

PLANIFICACIN PREOPERATORIA PARA CRECIMIENTO GUIADO

La planificacin preoperatoria de una deformidad angular

exige conocer el grado de desviacin del eje mecnico de
carga e identificar qu fisis produce la deformidad.

En genu varo la intervencin consiste en realizar una

Hemiepifisiodesis de la cara lateral de las fisis de fmur, tibia
o ambos, dependiendo de si el varo se origina a expensas de
fmur distal, tibia proximal o ambos. En genu valgo la
Hemiepifisiodesis se realiza sobre la cara medial de fmur,
tibia o ambos, dependiendo de qu fisis origina la
deformidad.

225
La planificacin quirrgica de una dismetra requiere saber la dismetra estimada al final
de crecimiento y el ritmo de crecimiento de los segmentos (fmur y tibia) de ambas
extremidades para determinar la capacidad de correccin y la fisis que debemos bloquear.

En general, para el tratamiento de dismetra, la epifisiodesis de la extremidad larga se

consigue con una placa medial y una lateral de fmur, tibia o ambos segn donde se site
la discrepancia de longitud.

Estimar el crecimiento remanente es complejo, en especial si estamos ante patologa sea

como el raquitismo, displasias o enfermedades de depsito. Existen cuatro mtodos
ampliamente usados para estimar el crecimiento remanente. Tambien Rx laterales y edad
sea

1. El mtodo del crecimiento restante (Anderson y Green) se basa en el crecimiento

de la extremidad ms corta. Se calcula la diferencia entre la madurez y el
porcentaje de retraso de crecimiento de la extremidad corta. Con este mtodo se
puede determinar el percentil de crecimiento del nio y el crecimiento restante de
la extremidad larga. Este mtodo requiere al menos dos radiografas que permitan
extrapolar el crecimiento a una tabla; entre ms tiempo haya entre una radiografa
y otra ms preciso ser este mtodo, situacin que requiere un seguimiento largo.

2. Mtodo Aritmtico de Menelaus: se basa en el hecho de que durante la

adolescencia, el extremo distal del fmur y el extremo proximal de la tibia crecen
10 mm y 6 mm al ao respectivamente. Se estima que el varn crece hasta los 16
aos y la hembra hasta los 14 aos. Se usa la siguiente formula:

226
3. Mtodo de Moseley: es el mtodo ms verstil pero ms difcil, para determinar el
momento adecuado para la epifisiodesis. Con este mtodo se predice la evolucin
y discrepancia definitiva, y adems sirve para planificar el tratamiento sobre el
miembro sano y afectado. El grafico incluye varios elementos: crecimiento normal
de la pierna y la edad sea. Se dibujan las pendientes de referencia tras la
epifisiodesis y se muestran los segmentos prolongados del grfico.

227
4. Mtodo de Bowen: predice la
edad osea adecuada para
realizar una Hemiepifisiodesis
para corregir una deformidad
en el plano frontal de la
rodilla. Se debe conocer: la
edad sea, la deformidad
angular femorotibial y el
ancho de la placa fisiaria.
No puede aplicarse a
displasias seas

5. Mtodo Multiplicador de Paley: este mtodo permite la prediccin de diferencias

eventuales simplemente multiplicando la diferencia por el factor dela edad
adaptada para establecer la diferencia en la madurez.

Miembro corto crece a una rata

proporcional al miembro largo

Divide el largo del fmur y tibia del

esqueleto maduro entre el largo para cada
grupo de edad y sexo, obteniendo el
multiplier

Se pueden derivar frmulas para predecir

discrepancia final o el crecimiento
remanente

Se puede calcular al momento de la

consulta

Para discrepancias congnitas no progresivas se puede calcular la discrepancia a la

edad de madurez esqueltica

Puede usarse por separado para predecir longitudes en miembros inferiores,

fmur o tibia

No distingue raza, etnia o gnero.

Se puede usar en: Fmur corto congnito, Hemimelia fibular, Hemihipertrofia,

Enfermedad de Ollier, Poliomielitis y Lesiones Fisarias.

228
 Metodologa en Multiplier de Paley.

A. Frmulas para Multiplicador en Dismetras Congnitas.

B. Multiplicador de Dismetras del Desarrollo.

Datos Necesarios:
o Diferencia de longitud actual y hace un tiempo
o Grado de Inhibicin (I)
o Crecimiento (G)

TIPOS DE TECNICAS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO.

Todo tratamiento de crecimiento guiado llamase Hemiepifisiodesis o Epifisiodesis, puede

ser definitivo o transitorio.
1. Definitivo: implica saber exactamente cuntos grados o longitud se debe
corregir y de acuerdo con el crecimiento remanente, determinar a partir de
una tabla, que edad corresponde realizar la ciruga.

229
 2. Transitoria: consiste en detener el crecimiento durante un tiempo
mediante un implante y, una vez corregida la deformidad, retirarlo y
permitir reanudar el crecimiento. Puede realizarse a cualquier edad y no
requiere demasiados clculos previos.

DEFINITIVO TRANSITORIA
Phemister Blount
Bowen Hass
Metaizeau Clements
Peinado
Stevens

Tcnica de Phemister:

Preconizo la tcnica de escisin de la fisis con un

ostetomo en el fmur distal, el cual fue el primer
procedimiento de epifisiodesis quirrgica. Fue creado un
puente de hueso a travs de la fisis mediante la
eliminacin de un segmento rectangular medial y lateral
del hueso, incluyendo una porcin asimtrica de la
metafisis y la epfisis a cada lado de la fisis y luego se
inserta el fragmento en la direccin opuesta, lo que llevo
a la formacin de un puente seo.

Tcnica de Bowen:

En 1984, Bowen propuso una tcnica percutnea de

epifisiodesis mediante fluoroscopio y curetaje de la fisis.
Con esta tcnica fue creado un arresto fisario
permanente. Entre las complicaciones se describe lesin
del nervio poplteo por el uso de brocas.

Tcnica de Metaizeau:

En 1988, describi una tcnica percutnea realizada para

la creacin de una ciruga epifisiodesis mediante tornillos
trasnepifisarios. Puede ser reversible.

230
Tcnica de Blount:

En 1949, presento un mtodo que implica la incisin

longitudinal de 8 cm de largo para colocar grapas
quirrgicas a travs de la placa de crecimiento en el lado
convexo de las deformidades. El objetivo detener el
crecimiento bajo la grapa y permitir la correccin
gradual de la deformidad angular. Concluyen que se
deben usar 3 grapas.

Tcnica de Stevens:

Stevens en 2007, propone tratar las

deformidades angulares con un nuevo
implante formado por una placa con dos
tornillos canulados no bloqueados que se
coloca de forma extraperistica.

El implante constituye una banda de tensin

flexible que gua el crecimiento actuando
como una bisagra en el permetro de la fisis, a
diferencia de las grapas dnde este fulcro es intrafisario. A medida que la fisis produce
compresin del sistema se produce una divergencia de los tornillos lo que minimiza el
riesgo de protrusin o rotura del implante.

231
HALLUX VALGUS JUVENIL
Dr. ALVARADO (MsIs)

DEFINICIN:

Segn Hueter en 1870, define el Hallux valgus como la subluxacin esttica de la

metatarsofalngica con desviacin lateral del primer dedo y medial del primer
metatarsiano.

Coughlin 1995, la deformidad puede originarse de la desviacin lateral de la cabeza del

metatarsiano con o sin subluxacin de la metatarsofalngica del primer dedo.

Vincent Mosca, lo define como la desviacin medial del primer metatarsiano mayor de 14
grados, con ncleos de crecimiento abiertos.

Hallux Valgus del Joven y el Adolescente (10 a 19 aos)

Resulta til considerar por separado el hallux valgus que afecta a los adolescentes y por
otro lado el que afecta a los adultos, debido a las siguientes razones:

1. El dolor, puede no constituir el sntoma fundamental en muchos casos.

2. El bunio debido a la eminencia medial y la hipertrofia de la bolsa serosa puede

constituir una parte poco importante de la deformidad.

3. Casi siempre existe una desviacin en varo del primer metatarsiano con aumento
del ngulo intermetatarsiano.

4. Se asocia a un pie plano hipermvil con pronacin del pie durante el apoyo en
carga.

5. Puede existir un hallux valgus interfalngico significativo que puede pasar

desapercibido y puede hacer que la correccin de la deformidad no resulte
satisfactoria.

Epidemiologia del Hallux Valgus Juvenil

Afecta del 2 al 22 % de los jvenes

80 % al sexo femenino
70 % tienen historia familiar materna

232
Etiologa del Hallux Valgus Juvenil

Su etiologa es desconocida

Se dice que tiene un componente hereditario trasmitido de manera poligenica o

ligado con el cromosoma X

La asociacin de hallux valgus juvenil y pie plano laxo e hiperelasticidad

ligamentosa sugiere que la deformidad tambin puede relacionarse con una carga
anormal durante la marcha.

Otros factores controvertidos que se han relacionado con la presencia de hallux

valgus juvenil son: primer metatarsiano anormalmente largo, mala orientacin de
la superficie articular y forma esfrica del primer metatarsiano.

Los factores externos como el uso del calzado estrecho o con tacn no son factores
etiolgicos demostrados.

Manifestacin Clnica del Hallux Valgus Juvenil

Los sntomas asociados con el hallux valgus

juvenil se presentan en gran medida por la
presin que ejerce el zapato sobre la
prominencia de la cabeza del primer
metatarsiano, que puede ocasionar dolor e
hiperqueratosis.

El dolor tambin puede ser por la

superposicin del segundo dedo sobre el
hallux.

Sin embargo la mayora de las veces el

hallux valgus juvenil es asintomtico.

La hipermovilidad de la articulacin
cuneo-metatarsiana, es la causante del
metatarso varo presentndose
aumento del ngulo intermetatarsiano.

233
Evaluacin Radiolgica del Hallux Valgus Juvenil

Los hallazgos radiolgicos difieren del paciente adulto por la presencia de fisis abiertas, la
ausencia de cambios artrosicos y la esfericidad de la cabeza del primer metatarsiano, con
una pequea exostosis. Se debe solicitar radiografas AP y laterales con Apoyo. A veces
radiografa axial de los sesamoideos.

Medicin Radiolgica Valores Normales

ngulo Hallux Valgus 15
ngulo Intermetatarsiano < 12
ngulo DMAA < 9
ngulo DASA < 10

234
Clasificacin Radiolgica del Hallux Valgus Juvenil

Hallux Valgus Interfalngico

En esta deformidad congnita hay desviacin lateral de la falange distal del primer dedo
del pie, a nivel de la articulacin interfalngica. El grado de desviacin en valgo varia de
leve a intenso. Este valgo se valora a travs de la medicin del ngulo de superficie
articular de la falange distal (DASA) cuyo valor normal debe ser menor de 10 grados.

Ocurre en 20 % de los casos

Relacin de 3:2 Hembra/Varn

Componente familiar

Sintomtico

Tratamiento quirrgico.

235
Tratamiento del Hallux Valgus Juvenil

Generalmente siempre conservador, esperar

el momento adecuado, analizar la
deformidad, dar tiempo al crecimiento. Se
solicitan imgenes radiolgicas y se mantiene
en observacin cada 4 a 6 meses.

Tratamiento Quirrgico del Hallux Valgus Juvenil

Las indicaciones para la correccin quirrgica de una deformidad en el hallux juvenil no

obedecen a criterios rgidos ni estn definidas claramente. Asimismo, no existe acuerdo
sobre el momento ptimo para realizar el procedimiento. Sigue discutindose se se debe
posponer hasta el cierre de la fisis y si el dolor debe constituir una indicacin fundamental
de tratamiento quirrgico como en el adulto. Estudios indican que la correccin
quirrgica antes de los 15 aos con o sin cierre de la fisis logra los mejores resultados a
largo plazo con la conservacin de la metatarsofalngica.

236
Algoritmo de Tratamiento Quirrgico del Hallux Valgus Juvenil

237
238
239
240
241
TEMARIO VI PARCIAL ORTOPEDIA HOSPITAL ORTOPEDICO INFANTIL

36. PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

37. MIOPATIAS
38. AQTEVA
39. ESCOLIOSIS DEGENERATIVA DEL ADULTO
40. GENERALIDADES DE FRACTURA EN NIOS
41. MALA ALINEACIN FEMOROPATELAR
42. VIDEO TRIDIMENSIONAL DE LA MARCHA

242
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

Dr. Martin/Dra. Tamara y Dra. Ligleris (CADERA)

DEFINICIN: El atrapamiento femoroacetabular es una alteracin anatmica

de la cadera, causado por una deformidad del acetbulo, fmur o ambos que
causa un contacto anormal entre ambas estructuras durante ciertos
movimientos.

Entonces las anomalas estructurales de la cadera no displsica pueden llevar

a:
Limitacin Funcional
Dolor a la movilidad (Flexin y rotacin interna)
Osteoartrosis temprana

Estas anomalas pueden ser:

Alteracin en el radio cabeza-cuello, cabeza no esfrica

Prominencia del anillo periacetabular.

Entonces los pinzamientos femoracetabulares pueden ser de varios tipos:

1. Pinzamiento Tipo CAM

2. Pinzamiento Tipo Pincer
3. Pinzamiento Mixto

243
PINZAMIENTO TIPO CAM

Es causado por el atrapamiento de una cabeza femoral anormal con un radio

en aumento en movimiento extremo, especialmente la flexin. Que cambios
ocurren en este tipo de pinzamiento:

Disminucin o ausencia de
estrechamiento en la unin cuello
cabeza femoral
Unin cuello cabeza no esfrica
Deformidad en cacha de pistola.

Con una frecuencia cercana al 6%, es ms

comn en individuos atlticos jvenes de
sexo masculino
.
Etiologa Pinzamiento Tipo CAM

La causa base no est an bien establecida sin embargo se plantean varias

teoras:

1. Epifisiolistesis femoral subclnica en la infancia

2. Cierre Fisario Anmalo por traumas repetitivos
3. Fracturas del cuello femoral consolidadas con retroversin cervical

Fisiopatologa del Pinzamiento Tipo CAM

La deformidad est dirigida al acetbulo produciendo dao del cartlago en

regin antero superior del ring (Labrum-acetbulo). Es decir la disminucin
del Offset cabeza-cuello anterior. Esta disminucin del offset genera un
contacto anormal entre la unin cabeza cuello y el reborde acetabular. Las
fuerzas de friccin resultante llevan a una abrasin de afuera a adentro del
cartlago acetabular o avulsin del Labrum y hueso subcondral en un rea

244
antero superior relativamente
constante. La lesin condral
lleva al desgarro o
desinsercin del Labrum no
involucrado inicialmente.

PINZAMIENTO TIPO PINCER

En este tipo de pinzamiento la esfericidad de la cabeza

esta normal pero el acetbulo prominente lo cual hace
que la cabeza femoral choque con este por dicha causa.
Es el resultado de un contacto lineal entre el reborde
acetabular y la unin cabeza-cuello femoral.

Entonces el pinzamiento tipo Pincer es producto de una

anormalidad acetabular, generalmente:

Sobre cobertura (Coxa profunda/ Protrusin acetabular)

Local (Displasias acetabular/ Retroversin acetabular o femoral)

Se produce un efecto de contragolpe en el margen posterior e inferior del

acetbulo. Este tipo de pinzamiento tiene una frecuencia de 9% y es ms
comn en mujeres de edad media con algn grado de actividad deportiva.

Fisiopatologa del Pinzamiento Tipo PINCER

La primera estructura en fallar en estos casos es el Labrum acetabular. El

impacto continuo lleva a degeneracin del Labrum, y se producen gangliones
u osificacin del reborde llevando a una profundizacin del acetbulo
empeorando la sobre cobertura, el efecto de estribo, que generalmente es
anterior, lleva a una palanca sobre el fmur presionndose la cabeza contra
245
el acetbulo en la zona
postero inferior. Entonces se
produce un efecto de contra
golpe en el margen portero
inferior del acetbulo.

PINZAMIENTO TIPO MIXTO

Este tipo de pinzamiento es el ms frecuente encontrndose hasta en 86 %

de los casos y combina en distinto grado los dos tipos descritos previamente.

Aparentemente se tratara inicialmente de un pinzamiento tipo PINCER que

posteriormente desarrollara la aparicin del bump anterolateral a nivel de la
unin cabeza cuello, producindose un pinzamiento tipo CAM secundario
obtenindose la presencia simultnea de ambos tipos de pinzamiento.

ALGORITMO DE CLASIFICACIN DE PINZAMIENTOS FEMOROACETABULAR

246
DIFERENCIA EN LOS PINZAMIENTOS FEMORACETABULARES

DIAGNOSTICO CLINICO EN LOS PINZAMIENTOS FEMORACETABULARES

Sntoma cardinal de esta patologa el

Dolor inguinal irradiado a rodilla
Aparicin brusca relacionada a trauma o
aparicin insidiosa sin causa evidente
Se describe el C sign donde el paciente
indica una zona dolorosa poco definida,
con el pulgar abducido sobre la regin
trocantrica y gltea, y el ndice hacia la
regin inguinal
Limitacin del rango articular de la
cadera. En el pinzamiento anterosuperior
limitacin para la flexin y rotacin
interna.
Marcha claudicante

247
Pruebas Especiales del Pinzamiento Femoroacetabular

1. Test de Pellizcamiento decbito supino flexin de 90 cadera con

ligera aduccin y se realiza rotacin interna de cadera, es positivo si
genera dolor.
2. Test de FABER decbito supino con flexin de 90 de cadera,
abduccin y rotacin externa, positivo si genera dolor
3. Test de Aprehensin decbito supino en el borde de la camilla de
examen, se realiza extensin de la cadera y rotacin externa de la
misma, signo positivo si genera dolor.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN EN LOS PINZAMIENTOS FEMORACETABULARES

1. RADIOGRAFIAS SIMPLES:
a. Pelvis Anteroposterior
b. Cadera AP
c. Proyeccin Cross table
d. Proyeccin de DUNN

248
 2. Tomografa Computarizada

3. Resonancia Magntica: tiles para evaluar el Labrum acetabular y el

cartlago articular, es capaz de detectar alteraciones en la esfericidad
de la cabeza femoral, cuellos femorales cortos, depresiones por
herniacin, u osificacin del reborde, el cuello femoral puede
presentar depresiones por hernias o hendiduras, que se postula,
indicaran Pellizcamiento.

4. Artroresonancia: permite una mejor evaluacin de roturas del Labrum,

las cuales se identifican al ver medio de contraste atravesando la lnea
del Labrum, y las lesiones condrales por acumulacin de medio de
contraste atravesando el cartlago o creando una interface
osteocondral subyacente.

TRATAMIENTO EN LOS PINZAMIENTOS FEMORACETABULARES EN HOI

LA OSTEOCONDROPLASTIA FEMORO ACETBULAR:

o Luxacin quirrgica controlada de la cadera segn Ganz
o Tcnica anterior mnimamente invasiva
o Tcnica artroscpica

249
LUXACIN QUIRRGICA CONTROLADA DE LA CADERA SEGN GANZ

250
MIOPATIAS O DISTROFIAS MUSCULARES
DR. TREVISAN (NEURORTOPEDIA)

DEFINICIN: Son trastornos no inflamatorios degenerativos primarios, de

tipo gentico, en msculos estriados. Se clasifican como miopatas que
incluyen trastornos causados por cambios patolgicos, bioqumicos o
elctricos en las fibras musculares o en los tejidos intersticiales de msculos
estriados y en los que no hay anormalidad en la inervacin de los msculos
afectados.

ANTECEDENTES HISTRICOS.

1852 Meryon describi un caso de un familia en las que cuatro varones

haban presentado atrofia progresiva y debilidad muscular desde la
niez.
1868 Duchenne, publico su trabajo definitivo sobre: Parlisis Muscular
Seudohipertrofica o Mieloesclerotica.
1879 Gowers, en su excelente tratado sobre la distrofia
Seudohipertrofica en varones de corta edad, describi el signo de
treparse sobre las piernas (Signo Gowers).
1884 Landouzy y Dejerine, hicieron una descripcin clsica de la forma
facioescapulohumeral.

CLASIFICACIN DE LAS DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS SEGN

WALTON

I - DISTROFIAS MUSCULARES PURAS

1. Distrofia Muscular de Duchenne, Intensa.
A. Recesiva 2. Distrofia Muscular de Becker, Benigna.
Ligada al X 3. Distrofia de Emery-Dreifus, Benigna con contractura
temprana.
B. Autosmica 1. Escapulohumeral o miopata del cudriceps
Recesiva 2. Distrofias Musculares Congnitas

251
 1. Facioescapulohumeral
2. Escapuloperonea
3. Proximal de comienzo tardo
C. Autosmica
4. Distal del adulto
Dominante
5. Distal infantil
6. Ocular
7. Oculofarngea
II - DISTROFIAS CON MIOTONA
A. Miotona congnita
B. Distrofia miotnica
C. Paramiotona congnita

HISTORIA NATURAL DE LAS DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS

Es variable dependiendo del tipo de miopata.

252
ETIOLOGA DE LAS DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS

Se desconocen las causas de la distrofia muscular. Es una enfermedad

hereditaria. No se han identificado una relacin especifica entre las
aberraciones bioqumicas y el proceso distrfico. Quizs sea el defecto
fundamental en la distrofia muscular la incapacidad completa o parcial para
sintetizar una enzima particular cuya actividad sea esencial para conservar la
estructura celular normal.

La gentica molecular depende del tipo de distrofia musculara progresiva a

estudiar:
Distrofia Muscular Tipo Duchenne Intensa: se hereda por un rasgo
recesivo ligado al X y por ello se limita a los varones. Xp21 asociado al
sexo, 1/3 mutacin espontnea (codifica la distrofina).

Distrofia Muscular de Becker, Benigna: se hereda por mecanismo

recesivo ligado al X. La distrofina es de menor calidad.

Distrofia de Emery-Dreifus, Benigna con contractura temprana:

enfermedad neuromuscular ligada al cromosoma X, causada por un
defecto en el gen STA del Xq28 que codifica la protena nuclear
llamada Emerina

Distrofia Facioescapulohumeral: es una miopata autosmica

dominante, lentamente progresiva, con afectacin inicial e intensa de
la musculatura facial. Localizado en brazo largo del cromosoma 4(4q35)
aunque no se conoce el gen, ni lo que ste produce.

Distrofia Miotnica: Existen dos variantes de Distrofia Miotnica. La

DM tipo 1, tambin conocida como Enfermedad de Steinert, es la
forma ms comn y la DM tipo 2, tambin llamada PROMM. Se hereda
de forma dominante y se localiza en el cromosoma 19.

253
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE MIOPATA Y MIOSITIS

MIOPATA MIOSITIS
SEXO Varn Hembra
HERENCIA Res Lig al sexo No
PATRN MUSCULAR Proximal Proximal
M. CARA Ocasional Nunca
M. CUELLO Terminal Comn
M. ESPALDA
DISFAGIA Terminal Comn
ATROFIA Grave Moderada
SEUDOHIPERTROFICA Comn Rara
REFLEJOS Preservados Preservados
BIOPSIA Varia Clulas inflamatorias
CK Y ALDOLASA Elevado Elevado
TRATAMIENTO No Esteroides
PRONOSTICO Muerte Cura 80%

CUADRO PATOLGICO DE LAS DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS

Es difcil diferenciar los cambios esenciales en el musculo ya que son

prcticamente los mismos en todos ellos. El signo histolgico ms importante
de la distrofia es la prdida de las fibras musculares que al parecer es
consecuencia de atrofia y fragmentacin final de las fibras.

Los siguientes cambios histolgicos se identifican en grados variables:

o Variacin en el calibre de la fibras musculares (hipertrofia)

o Retraccin de las fibras musculares de las vainas de endomisio
o Trifurcacin o ramificaciones de las fibras
o Necrosis de fibras asiladas o grupos de ellas, con signos de fagocitosis
o Aumento de tamao de los ncleos sarcolmicos centralizados
o Aumento de las fibras de tejido conectivo endomisial
o Hiperplasia de tejido adiposo en forma de clulas grasas.

254
Los cambios Bioqumicos en los lquidos corporales son los siguientes:

o Se perturba la excrecin de creatinina y creatina; disminuye el

contenido de creatinina de la orina, aumenta la creatina en orina y a
menudo hay hipercreatinemia leve.

o Creanticinasa o creantifosfocinasa (CPK), el nivel promedio en suero

es de 1 a 2 unidades en sujetos sanos. En nios con Duchenne se han
encontrado cientos de unidades de CPK en suero. Duchenne elevado
en presintomticos, baja en graves y se normaliza en terminales.
Elevado en portadoras.

o Aldolasa; esta aumentada en las distrofias musculares. Cataliza una de

las etapas de la degradacin de la glucosa. En el Duchenne se observan
valores mayores de 100 unidades. Es de elevacin temprana.

o TGO, TGP y LDH pueden estar elevadas pero no son especficas

Cambios electrocardiogrficos no
son especficos; se observa en la
diapositiva:
o un ritmo normal,

o luego grandes unidades

motoras y nmero menor
de atrofia muscular
espinal,

o pequeas unidades
motoras, nmero normal
de atrofia.

255
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA DE DUCHENNE

Es ms comn de lo que se cree, est causada por la ausencia o disminucin

de la Distrofina (la cual es una protena que previene el dao en la membrana
de las clulas musculares (sarcolema) durante el proceso de contraccin del
msculo). El gen de la distrofina se localiza en el cromosoma Xp21.

Su prevalencia es de 3 casos por cada 1000 personas.

Incidencia esta en 13 33 por cada 100 mil neonatos vivos masculinos
60 % antecedente familiar positivo.

Caractersticas Clnicas en Duchenne:

Primeros sntomas se manifiestan 3 aos de edad

Lentitud para iniciar a caminar
Retraso psicomotor
Marcha anormal en equino y base de sustentacin amplia
Cadas frecuentes y limitacin para subir escaleras y levantarse
Marcha Trendelemburg, con dificultad para apoyarse en una sola
pierna
Se observa una seudohipertrofia muscular principalmente a nivel de las
pantorrillas producto del acumulo de grasa.
Al examen fsico: hiperlordosis lumbar excesiva, hombros cados en un
plano detrs de la pelvis.
Signo de Gowers positivo: se trepa sobre sus piernas cuando se
levanta del suelo.
Signo de Meryon Positivo: al elevar el paciente sostenido debajo de los
huecos axilares, se desliza por las manos del explorador.
Laboratorio de marcha: se acorta el balanceo, disminuye la cadencia y
se incrementa el tiempo de doble soporte.
Reflejos osteotendinosos normales o hipoactivos y luego desaparecen.
Al final de la enfermedad: la debilidad muscular abarca la periferia de
las extremidades con prdida definitiva de toda la potencia de las
caderas, rodillas, hombros, codos y tarso.
256
 Deterioro intelectual con cociente intelectual de 15 a 20 % menor que
sus coetneos normales.

Tratamiento en Duchenne:

No hay tratamiento definitivo e inevitablemente es fatal. Maximizar calidad

de vida la meta es mantener la capacidad de deambulacin, al perderse,
se manejan la escoliosis, contracturas y posicin en sillas de ruedas.

MEDICACIN: nutricional: complejos vitamnicos, Comp. B, calcio, coenzima q

10, Vit. C y E. Esteroides: Prednisona 0.75 mg k da, Deflazacort 1 mg k da. A

257
nivel experimental: Ciclofosfamida, Creatina, Carnitina, Gentamicina,
inhibidores de Hormona del crecimiento, Urotrofina.

Deflazacort
A Corto plazo
Mejoran valores de PCR, VSG, Enzimas
Largo plazo
Disminuyen la velocidad del deterioro
Prolongan ambulacin
Mejor funcin pulmonar y cardaca
Retardan ciruga de columna
Mejoran movilidad del miembro superior.

Terapia gentica Consiste en Recrear el gene que produce la distrofina.

1) copiar solo ese gen en la clula correcta
2) localizar locus correcto, sin afectar sectores sanos
3) como regular la funcin del gene
4) como evadir sistema inmune

Trasplante celular Consiste en la inyeccin de mioblastos sanos obtenidos de

donantes se colocan 110 000 000 clulas por sitio de puncin. Si se lograra
solucionar el problema inmune y de sobrevida solo acta cerca de 2 cm del
sitio de inoculacin.

Quirrgico: Finalidad mantener la marcha

Ambulador comunitario
- Liberacin de caderas, isquiotibiales, Aquiles transferencia tibial
posterior
Ambulador domiciliario
- Liberacin de abductores, mientras an camina
Ambulador mnimo
- Corregir contractura en equino
Ambulador para rehabilitacin
- Reestablecer la deambulacin
Paliativo
- CPM para evitar dolor.

258
DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA DE BECKER

Igual a la distrofia muscular progresiva de

Duchenne pero menos agresiva. Aparicin
tarda de la sintomatologa despus de los
7 aos. La molestia inicial es la marcha en
equino con amplia base de sustentacin.

Los problemas de tratamiento son

similares al Duchenne pero se realizan a
edad avanzada.

259
AQTEVA
DR. ARCIA (MSIS)

DEFINICIN: es una deformidad compleja del miembro inferior, por lo

general bilateral, poco conocida, pero frecuente, caracterizada por torsin de
todo el segmento de la tibia, con lateralizacin de la tuberosidad anterior de
la tibia, y por consiguiente alteracin del ngulo Q y a su vez del mecanismo
femoropatelar, igualmente se observa varo tibial.

Componentes del AQTEVA

Como se dijo anteriormente es una triada que se compone de:

1. Alteracin del ngulo Q

2. Torsin Tibial Externa
3. Varo Tibial Proximal

ngulo Q:

Se define el ngulo Q como el

resultante entre el eje del cudriceps y
el eje del tendn rotuliano. Se obtiene
a partir de la unin de los segmentos
de espina ilaca antero superior-centro
de rtula y centro de la rtula-centro
de la tuberosidad anterior de la tibia.
Este ngulo est comprendido
normalmente en un rango de 12 a
20 dependiendo del sexo

260
Consecuencia de la Alteracin del ngulo Q.

Las alteraciones del ngulo Q traen como

consecuencias variaciones en la alineacin
del sistema extensor de la rodilla
ocasionando perdida de la congruencia
articular Femoropatelar que conlleva a
condromalacia y artrosis de la misma e
hiperpresin que causa dolor.

Consecuencia de la Torsin Tibial Externa.

Torsin Tibial Externa

Trastorno de la Marcha

Lateralizacin de la Tuberosidad anterior de la Tibia

Alteracin del ngulo Q y del mecanismo Femoropatelar

Condromalacia de la Rotula

Artrosis Femoropatelar

Con el crecimiento la tibia rota desde 5 desde el

nacimiento hasta 15 en la madurez. La torsin tibial
externa empeora con el crecimiento. La rodilla solo
tolera 5 de rotacin.

261
Consecuencia del Varo Tibial.

Con el varo tibial proximal se altera el

MAD, el eje mecnico se desva hacia
positivo por lo cual todo el eje de
carga comienza a pasar por el
compartimiento medial de la rodilla
ocasionando mayor presin y desgaste
y conllevara a una artrosis
femorotibial.

VN MAD = -3 a +17 mm
AFDLm y ATPMm = 87 3

Manifestaciones Clnicas del AQTEVA

Los pacientes con este tipo de patologa suelen consultar por:

Dolor Femoropatelar
Deformidad en las rodillas
Trastornos para la marcha

Al examen fsico se evidencia:

Marcha extrarotada
Deformidad en varo de ambas tibias
Alteracin del ngulo Q y del ngulo muslo pie
Anteversin Femoral Normal

262
Estudios Diagnsticos para el AQTEVA

En las Radiografas panormicas de

miembros inferiores con el eje de flexo
extensin de la rodilla mirando al frente.
En este estudio se observara si el eje de
carga o el MAD estn pasando por el lado
medial, la deformidad den varo de las
tibias, con disminucin del ATPMm.

En los estudios Tomogrficos de

rodillas con flexin de 0, 15 y 30 con y
sin contractura del cudriceps se
observara si la rtula esta inclinada, lateralizada o subluxada.

El estudio de Laboratorio de Marcha: nos ensea que grupos musculares

estn actuando en el plano coronal, sagital y horizontal.

Fisiopatologa en el AQTEVA

La mala alineacin y orientacin en el plano coronal, sagital y oblicuo de los

miembros inferiores genera artrosis. A nivel de la rodilla en el plano coronal,
el varo tibial altera la presin del compartimiento medial y al final genera
artrosis femorotibial. En relacin al mecanismo femoropatelar, la alteracin
de la alineacin circunferencial de la rtula con los cndilos, inicialmente nos
origina condromalacia y posteriormente artrosis femoropatelar.

Tratamiento del AQTEVA

Los objetivos del tratamiento son:

1. Mejorar la marcha
2. Evitar artrosis femoropatelar
3. Evitar artrosis femorotibial

263
Para ello se plantea la correccin quirrgica de la deformidad compleja del
miembro inferior (AQTEVA), la cual se realiza con la siguiente tcnica
quirrgica denominada OSTEOTOMIA SUPRA E INFRATUBEROSITARIA

OSTEOTOMIA SUPRA E INFRATUBEROSITARIA

Esta tcnica quirrgica que permite realizar:

Desrotacin
Corregir varo
Corregir el ngulo Q

Es una osteotoma supra e

Infratuberositaria tibial proximal
que se realiza de forma percutnea
con ostetomo y sierra de Gigli,
produciendo rotacin interna del
segmento distal de la tibia
incluyendo la tuberosidad anterior
de la tibia, ms correccin del varo
tibial, estabilizndose con un fijador externo multiplanar, basndose en los
principios de Ilizarov.

De esta manera se alinea y se orienta el miembro inferior en el plano coronal,

evitando la artrosis femorotibial. En el plano transverso se alinea el pie, para
una mejor posicin para la
marcha y lo ms importante
es que se hace una
restitucin de la congruencia
articular femoropatelar,
evitando as la artrosis
femoropatelar cumpliendo
los principios de alineacin
de Fulkerson.

264
ESCOLIOSIS DEGENERATIVA DEL ADULTO

Dr. DAGOSTO (COLUMNA)

DEFINICI: es aquella deformidad escolitica que se presenta despus de la

maduracin esqueltica. La escoliosis del adulto se define como la curvatura
anormal de la columna en un paciente mayor de 18 aos.

En ocasiones esto es consecuencia de una curvatura que estaba presente en

la infancia y que no se trat y, en consecuencia, ha progresado.

Para recordar la Escoliosis Idioptica se clasifica en:

TIPOS DE ESCOLIOSIS DEL ADULTO

1. Escoliosis degenerativa IN NOVO

Si la escoliosis se presenta en un adulto sin antecedentes de una curvatura en

la infancia, se le clasifica como escoliosis degenerativa (de Novo) del adulto.

2. Escoliosis del adolescente evolucionada

Es la que no fue tratada, la que apareci durante la adolescencia, pero que

no fue tratada y continuo hacia la edad adulta, entonces sera una escoliosis

265
 3. Escoliosis originada por iatrogenia quirrgica

Es aquella que se puede originar por Iatrogenia Quirrgica, pacientes que

fueron operados y que por una mala tcnica quirrgica despus hizo una
escoliosis por encima del sitio que se quiso artrodesar.

CAUSAS DE ESCOLIOSIS DEGENERATIVA DEL ADULTO

La escoliosis degenerativa del adulto es aquella producida por cambios

degenerativos de la columna vertebral, aquella que se produce debido ha:

Degeneracin discal,
Hipertrofia facetara,
Signos de inestabilidad como listesis,
Canal estrecho
Osteoporosis
Fracturas vertebrales por compresin

Todos estos factores van a hacer que la columna se deforme y se produzca la

escoliosis.

MANIFESTACIN CLINICA DE ESCOLIOSIS DEGENERATIVA DEL ADULTO

Cualquiera de estas causas anteriormente descrita pueden hacer que la

columna se desve hacia la izquierda o derecha. Esta curvatura no slo es
desagradable cosmticamente, sino que tambin puede ocasionar otros
problemas, como:

Desequilibrio del tronco,

Inestabilidad de la columna vertebral
Giba o prominencia
Marcha irregular discrepancia en la longitud de MsIs
Dolor y/o Dao neurolgico
Dificultad en la bipedestacin o sedestacin
Rigidez de la columna vertebral
Problemas cardiopulmonares (del corazn y los pulmones)

266
DIAGNOSTICO PARACLINICO EN ESCOLIOSIS DEGENERATIVA DEL ADULTO

A. IMGENES RADIOLOGICAS AP Y LATERAL ESTATICAS Y DINAMICAS

Lo que caracteriza a una

escoliosis degenerativa, es una
deformidad escolitica que es
bsicamente lumbar, siempre
que vean una escoliosis del
adulto o una escoliosis que se
caracteriza solo por una curva
lumbar es lo tpico, es lo que
hace pensar que la escoliosis es
degenerativa.

Como les dije como la escoliosis

degenerativa es debida a
cambios degenerativos vamos a
ver degeneracin multinivel de
los discos, vamos a ver espacios colapsados, presencia de mltiples osteofitos y algo que es tpico
en este tipo de escoliosis que es la Laterolistesis.

Si se habrn dado cuenta en ninguna de las escoliosis de los adolescentes van a ver una
Laterolistesis, la Laterolistesis y los signos de inestabilidad son tpicos de las escoliosis
degenerativas del adulto.

267
B. RESONANCIA MAGNETICA

268
TRATAMIENTO EN ESCOLIOSIS DEGENERATIVA DEL ADULTO

269
GENERALIDADES DE FRACTURA EN NIOS

Dr. ALVARADO (MSIS)

En el nio la remodelacin del hueso es inversamente proporcional a la edad

del paciente, es decir mientras ms pequeo el nio, mayor poder de
remodelacin y es ms propenso que se pueda usar un tratamiento
conservador.

Antecedentes Histricos:

Fue Blount en 1955 quien trata de alguna manera de diferenciar el

tratamiento entre el nio y el adulto
1981 posterior a las publicaciones de Staheli se trata de establecer la
ortopedia infantil como una ciencia a parte de la traumatologa en
general.

La tendencia a actuacin quirrgica: no hay duda que est influenciada por

la tecnologa (la cual ha dado pautas para hacer ciruga), mtodos y material
de sntesis.

a) Tecnologa
b) Fijacin mnima y temporal
c) Presin social y econmica
d) Expectativas a resultados ptimos

Tendencia a la mnima invasin: la escuela AO sin duda marc pautas en el

tratamiento de las fracturas en adultos y esas pautas se hicieron como ley.
Buscando proteger las partes blandas, no tocar el foco de fractura ni el
hematoma fracturario.

Peculiaridades del hueso inmaduro:

Las cantidades de agua que contiene el hueso

del nio indudablemente son mayores que las
del adulto y es ms blando, la relacin agua
matriz orgnica vs mineral es elevada por eso el

270
hueso es ms elstico y menos frgil que el del adulto, a medida que va
creciendo se va transformando en un hueso mucho ms duro, y la densidad
va aumentando, la resorcin sea es mucho ms acelerada, el periostio es
grueso el cual tiene gran capacidad de evitar que la fractura se desplace, la
relacin cartlago hueso es ms elevada en el nio joven.

Tipos de fracturas especificas en el nio:

Fracturas del cartlago de crecimiento

Fracturas de tallo verde, manteniendo la cortical indemne
Fracturas en rodete
Fracturas ocultas

Fracturas Fisarias son fracturas que ocurren en el

cartlago de crecimiento principalmente en la zona
hipertrfica. Son de gran importancia ya que pueden
afectar al crecimiento y a la capacidad de remodelacin
del hueso.

Fracturas de tallo verde La fractura se produzca slo en el

lado de la convexidad mientras que el lado opuesto
permanece en continuidad.

Fracturas en rodete Son fracturas por aplastamiento

generalmente en las metfisis de los huesos largos en las
que, por este mecanismo, se produce
una impactacin del hueso que, a su
vez, condiciona una protrusin
circunferencial a dicho nivel.

Fracturas ocultas en aquellos casos en que stas no son

visibles con la radiologa convencional y esto se debe,
generalmente, a dos hechos principales: nulo o mnimo
desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza
cartilaginosa de uno o los dos fragmentos fracturarios.

271
PARTICULARIDADES DE LA RESPUESTA DEL HUESO INMADURO ANTE LAS
FRACTURAS

Consolidacin Precoz: La capacidad de regeneracin tisular en el organismo

guarda una relacin inversa a la edad del individuo y, por tanto, la
consolidacin es ms rpida cuanto ms joven es el nio. La aparente ventaja
que esto representa (tiempo de inmovilizacin ms corto), en ocasiones
constituye un inconveniente, ya que nos deja poco tiempo para corregir una
posible mal-posicin de los fragmentos (futura consolidacin viciosa).

Seguridad de consolidacin: Otra consecuencia positiva de esta mencionada

alta capacidad de regeneracin tisular es la prctica ausencia de retrasos de
consolidacin, o ausencias de la misma (nounin o pseudoartrosis) en el
grupo de edades que nos ocupa.

Hipercrecimiento: Las fracturas diafisaria de los huesos largos de las

extremidades inferiores y, en mucha menor medida, de las superiores
experimentan frecuentemente un estmulo del crecimiento longitudinal del
segmento fracturado. Este estmulo se produce habitualmente en los
primeros 18-24 meses post-fractura, estabilizndose despus.

Remodelacin: En relacin, sobre todo con la edad (a ms joven, mayor y

mejor remodelacin) y con el grado de mal unin o consolidacin viciosa, las
fracturas infantiles experimentan un proceso de remodelacin de mayor o
menor importancia tras la consolidacin.

Frenado de crecimiento: (Fisiodesis Postraumtica) Las fracturas, sobre todo

las localizadas en el propio cartlago fisario (Fracturas Fisarias) pueden traer
como consecuencia un frenado del crecimiento. Dependiendo de la edad del
individuo (y, por tanto, de su crecimiento remanente) y de la fertilidad de la
fisis lesionada, el mencionado frenado dejar secuelas ms o menos notorias.

272
EPIDEMIOLOGA DE LAS FRACTURAS EN NIOS
Cada ao se tratan 1.000 fracturas en las Urgencias del Servicio de
Ortopedia Peditrica
3 de cada 10 nios son hospitalizados.
En Francia cada ao 200.000 fracturas infantiles son objeto de un
tratamiento.
Las fracturas en los nios son ms frecuentes que en las nias, con una
incidencia de 42% y 27% respectivamente.
El porcentaje de nios que sufren fractura en un ao es de 1,6% a
2,1%.
Despus de los 6 aos hay un pico en la produccin de las fracturas en
nios que coincide con el inicio de la edad escolar.
Las fracturas ms frecuentes son indudablemente las de radio y de
humero luego tibia, clavcula y fmur y proporcionalmente son
menores las del miembro inferior.

TOPOGRAFA DE LAS FRACTURAS EN NIOS

Las metafisarias representan el 45% de las fracturas y ocurren sobre todo

entre los 0 y los 11 aos de edad.

Las fracturas diafisaria representan el 36% de todas las fracturas, son

frecuentes despus de los 11 aos, siendo el 75% desplazadas y la mayora de
trazo transversal.

Las fracturas Fisarias representan una incidencia variable entre el 15-30%

MECANISMO DE LESIN DE LAS FRACTURAS EN NIOS

Lactantes maltrato infantil 80%
Preescolares cadas 80% maltrato 20-
30%
Escolares accidentes de trnsito 70%
Cadas 12% maltrato, arma de fuego 3%

273
 Mayores de 10 aos: accidentes 90%, arma de fuego 9%

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE DAMERON Y THOMPSON

1) a forma ms simple del tratamiento es la mejor
2) El tratamiento inicial debe ser el definitivo
3) La reduccin anatmica no es necesaria para la funcin perfecta
4) El potencial de crecimiento garantiza mayor remodelacin
5) El sobre tratamiento es peor que tratamiento pobre

NECESIDAD DE TRATAMIENTO QUIRUGICO Y FIJACIN.

La necesidad de
procedimientos abiertos en
el manejo de fracturas en
los nios aumenta con el
tiempo. Los mtodos de
fijacin proporcionan
diversos grados de
estabilidad.

La fijacin ideal aporta una

estabilidad adecuada, pero
permite al hueso la
flexibilidad normal. A
menudo la combinacin
de mtodos es mejor para
los nios.

274
POSICIN DE LA ESPICA EN FMUR SEGN LA FRACTURA: (STAHELI)

Mientras ms proximal la
fractura se debe colocar
ms flexin, abduccin y
rotacin externa.

FRACTURA DIFISIS TIBIAL:

A una fractura de tibia debe hacerse ciruga principalmente si no se mantiene

la correccin, el xito del yeso depender de la integridad de las partes
blandas.

Considerar ciruga cuando no se mantiene la alineacin, rotacin y longitud,

cuando existen fracturas del fmur ipsilateral y cuando hay conminucin de
la tibia con el peron indemne hay que hacer ciruga. En adolescentes
generalmente ya que disminuye su poder de remodelacin.

FRACTURAS FEMORALES DIAFISARIA EN NIOS:

Actualmente para el tratamiento quirrgico de eleccin en la literatura,

desde edad escolar y la mayora desde los 10 aos, fracturas diafisaria
estables, transversas u oblicuas cortas, es la fijacin intramedular. Hay dos
tipos:
flexibles (acero y titanio)
Rgido (bloqueado)

A. Tallos flexibles:
fcil manejo, Permite movilidad con estabilidad,
Carecen de rigidez de la fijacin externa.
Complicaciones:
o Vicios de consolidacin en 12%.
o Discrepancias mayores de 2cm (12%).
o Maltrato a la piel en 9%.

275
Lo ideal para su colocacin sera una fractura diafisaria, con trazo transverso
y deben colocarse en pares.

B. Tallos rgidos: despus del cierre de la fisis es el tratamiento de eleccin:

Controlan la longitud, angulacin, y rotacin.
Complicaciones que se presentan:
o Necrosis avascular de la cabeza femoral y
o Discrepancias por hipercrecimiento.

REDUCCIN CERRADA MS FIJACIN PERCUTNEA INTERNA DE BAJO

CONTACTO CON PLACAS Y TORNILLOS:

El concepto submuscular a reintroducido el uso de placas y tornillos as

mismo por avances en el diseo y en la instrumentacin y la fijacin
anatmica, lo que permite crear puentes extra peristico sobre la fractura. El
problema de estas placas era que terminaban daando el periostio
disminuyendo la circulacin. Luego con la venida de las placas de bajo
contacto se increment su uso ya que disminuye el dao al periostio
simulando la fijacin externa.

276
MALA ALINEACIN FEMOROPATELAR
Dr. ARCIA (MSIS)

DEFINICIN: En primera instancia lo que ocurre cuando existe una mala

alineacin femoropatelar son los cambios artrosicos debido al AUMENTO DE
LA FRICCION ocasionando progresivamente la DESTRUCCION DEL CARTILAGO
ARTICULAR, por ende MAYOR DESGASTE, PERDIDA DEL BALANCE EN EL
MECANISMO EXTENSOR y sntomas de DOLOR Y LIMITACION.

QUE ESTRUCTURAS SE ALTERAN?

1. FACTORES DE SOSTEN DE PARTES BLANDAS (ACTIVOS Y PASIVOS)

2. FACTORES DE ESTABILIDAD POR ESTRUCTURA OSEA.

FACTORES DE SOSTEN DE PARTES BLANDAS (ACTIVOS Y PASIVOS)

Factores activos: los cuatro componentes

del musculo cudriceps son los
estabilizadores activos de la rodilla, estos se
unen en la zona distal en un tendn. Tres
msculos, vasto medial, lateral y crural son
monoarticulares, mientras que el recto
femoral es biarticular. El vasto medial est
formado por dos porciones oblicua y larga.
El vasto medial oblicuo por su direccin de
las fibras son apropiadas para limitar el
desplazamiento lateral de la rtula. Las
fibras del vasto lateral se insertan en la
rtula en un ngulo ms agudo 31 aprox,
pero adems se ha observado unas fibras oblicuas que son las responsables
de lateralizar la rtula.

277
El vasto lateral del cudriceps siempre es ms fuerte en su constitucin
muscular que el vasto medial a pesar de que posee fibras musculares tanto
longitudinales como oblicuas, siendo estas ltimas las que menos funcionan
durante los ejercicios isomtricos requiriendo ms nfasis en los casos de
hipotona o hipotrofia. El recto femoral siempre su tendencia va a ser de irse
hacia su lado lateral. Lo ideal sera que el sistema extensor se planteara en el
centro de la articulacin pero no es as. Biomecanicamente o
fisiolgicamente los seres humanos tenemos la tendencia a llevar la Patela
hacia lateral, en caso contrario cuando existe un paciente con luxacin de
Patela hacia medial es porque presenta antecedentes quirrgicos (cicatriz) en
la cara lateral de la rodilla. Posteriormente a lo antes mencionado ocurre la
hiperpresin en la carilla articular de la Patela.

Factores pasivos: la rtula est fijada en la

rodilla de forma eficaz, por estructuras en
disposicin cruciforme, tal como se
observa en la figura, estas estructuras
guan la rtula en su trayectoria durante la
flexin y la extensin, y se consideran
estabilizadores pasivos. Los cuales son:
Tendn Rotuliano
Retinculo Medial
Retinculo Lateral

El Tendn Rotuliano: determina la posicin craneocaudal de la rtula, es

decir, su altura en relacin con la interlinea articular. Es algo ms oblicua en
la zona distal y lateral, y de esta forma contribuye a la alineacin en valgo
que presenta el aparato extensor. Esta tendencia puede aumentar en las
rodillas con inestabilidad rotuliana recurrente producida por el
desplazamiento lateral de la tuberosidad tibial.

El Retinculo Lateral: compuesto por dos fibras en dos capas superficial y

profunda. La superficial es Retinaculo oblicuo superficial, la capa profunda
formada por tres estructuras, Retinaculo transverso profundo, ligamento
278
patelomeniscal y la masa principal del Retinaculo lateral. Por lo cual se hace
ms fuerte que el medial y su tendencia es a la lateralizacin rotuliana.

El Retinculo Medial: presenta dos fibras; el ligamento femororrotuliano

medial que se inserta en el epicondilo femoral medial y el ligamento
rotulotibial medial que se inserta en el menisco medial y la tibia.

FACTORES DE ESTABILIDAD POR ESTRUCTURA OSEA.

Entre los factores o estructuras seas que intervienen en la estabilidad

femororrotuliano se encuentran: LA Rtula y La Trclea Femoral.

La Rtula: la forma de la rtula dependiendo de sus caractersticas presenta

mayor tendencia a la lateralizacin debido a los estabilizadores de partes
blandas que se potencian o disminuyen. Segn Wiberg y Baumgartl,
clasificaron la morfologa de la rtula en cuatro tipos.

Tipo I: presenta las carillas medial y

lateral de tamao parecido, ambas con
una suave concavidad.

Tipo II: tiene una carilla medial menor

que la lateral, y es plana o ligeramente
convexa. La ms comn

Tipo III: tiene una carilla medial muy

reducida, y es convexa y casi vertical.

Tipo IV: fue descrita por Baumgartl en

forma de coto de caza, sin cresta central
o carilla medial. La menos frecuente y de
mayor inestabilidad asociada a hipoplasia
de la trclea femoral.

279
La Trclea Femoral: est compuesta por un surco y dos carillas: medial y
lateral. Las carillas son asimtricas, en la rodilla normal, la carilla lateral es
unos pocos milmetros ms saliente que la medial, permitiendo su
estabilidad. El surco se hace ms plano en las rodillas inestables hacindose
ms evidente durante la extensin de la rodilla.

FACTORES QUE FAVORECEN LAS FUERZAS DE DESPLAZAMIENTO LATERAL

COMO DETERMINAR EL GRADO DE ARTROSIS?

CLINICA (examen fsico): de vital importancia para el diagnstico y
conducta; incluir articulaciones vecinas (caderas y tobillos)

RADIOGRAFIA SIMPLE. (AP y lateral)

TC DE RODILLA con y sin contraccin del cudriceps en 0, 15 y 30.

280
 La Resonancia Magntica de
rodilla NO tiene ventajas ante la
TAC

CLASIFICACIN TOMOGRAFICA DE FULKERSON Y SCHUTZER

TRATAMIENTO EN MALAALINEACION PATELOFEMORAL

Tratamiento Conservador: cuando la lesin es tipo I con dolor leve,

cudriceps deficiente hipotrfico, indicar medicina fsica y rehabilitacin,
haciendo nfasis en el vasto medial principalmente en las fibras oblicuas.

La Viscosuplementacin como segunda alternativa

Tratamiento Quirrgico: cuando existe dolor acentuado e intenso se indica la

ciruga. De la cuales la ms indicada es la OSTEOTOMIA DE FULKERSON
MODIFICADA o Artroplastia del componente Rotuliano.

281
OSTEOTOMIA DE FULKERSON MODIFICADA

Es una osteotoma anteromedializadora.

Mantiene los fundamentos (Antero-

Medializacin) dela osteotoma de
Fulkerson con un corte seo oblicuo (de
medial a lateral y de anterior a posterior
en el plano transverso). Existe un corte
controlado de la tuberosidad anterior de
la tibia en forma de V con base hacia
anterior de 45 grados medial y el lateral
totalmente horizontal en el plano
transverso respetando y manteniendo el
periostio. Se fija solo con un tornillo
quedando aproximadamente de 3 a 4
aristas despus de la cortical posterior.
Es una ciruga mnimamente invasiva
(incisin utilizada de aproximadamente
de 3 a 3.5 cm). Se recomienda el uso el
sistema de vaco (HEMOVAC) posterior a la ciruga. Mantener la rodilla en
extensin y Postergar la flexin postoperatoria de la rodilla por 3 semanas.

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