Protocol o

UNIVERSIDAD DE COLIMA
EFICACIA DEL MANEJO CONSERVADOR EN LA HEMORRAGIA

PRIMARIA POSTPARTO EN PACIENTES DEL HOSPITAL
GENERAL MANZANILLO, DE ENERO A JUNIO DE 2017
TESIS
PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO ESPECIALISTA EN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PRESENTA
DR. ERNESTO MATEOS GONZÁLEZ
ASESORA: DRA.VERÓNICA AIDÉ HERNÁNDEZ M.
Manzanillo, Colima, Enero de 2018

Índice
Página
PORTADA
INDICE
RESUMEN
INTRODUCCION
CAPÍTULO I
MARCO TEORICO
1.1. Antecedentes históricos
1.2. Planteamiento del problema
1.3. Justificación
1.4. Hipótesis
1.5. Objetivos de la investigación
CAPÍTULO II
MATERIAL Y METODOS
2.1. Enfoque, alcance y diseño de la investigación
2.2. Criterios de selección
2.3. Población y muestra
2.4. Características generales del estudio
2.5. Obtención y análisis de datos
2.6. Preceptos éticos
CAPÍTULO III
CARACTERISTICAS Y DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN
3.1. Modelo de capacitación al personal para la atención en hemorragia

obstétrica
3.2. Modelo adoptado
3.3. Método utilizado para implementar la capacitación
3.4. Estructura de la investigación

3.5. Recursos humanos y materiales
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1.
Conclusiones e implicaciones del estudio…………………….

Referencias bibliográficas…………………………………….
Anexos………………………………………………………….
Índice de Tablas
Tabla Página
1. Otros factores de riesgo para hemorragia obstétrica
2. Factores de riesgo intraparto para hemorragia
3. Categorización de los factores de riesgo
4. Estadificación del riesgo
5. Funciones importantes de la hipervolemia inducida por el embarazo
6. Factores de riesgo de desprendimiento prematuro de placenta
7. Clasificación clínica del desprendimiento prematuro de placenta
8. Clasificación según el grado de invasión placentaria
9. Clasificación por su extensión placentaria
10. Clasificación de las causas de hemorragia postparto como las cuatro “T”
14. Signos clínicos de los distintos grados de hipovolemia y choque
15. Ramas de la arteria hipogástrica
16. Morbilidad materna secundaria a hemorragia postparto primaria
17. Plan de actividades del estudio sobre la eficacia del manejo conservador de la
hemorragia obstétrica
Índice de figuras
Figura Página
1. Masaje bimanual del útero
2. Compresión uterina bimanual
3. Compresión aortica abdominal
4. Técnica Zea
5. Distintos balones intrauterinos
6. Distintos balones intrauterinos
7. Técnica de B-Lynch
8. Técnica de B-Lynch
9. Técnica de Hayman
10. Puntos cuadrados de Ho-Cho
11. Técnica de Pereira
12. Triple ligadura de Tsirulnikov
13. Ligadura escalonada de Abd-rabbo
14. Ligadura de arterias hipogástricas

INTRODUCCIÓN
La hemorragia (griego haima-sangre, rrhagia-flujo excesivo) postparto (latín post-

después, partum-acción de dar luz) es definida como la perdida sanguínea de 500 ml o más
después del nacimiento vía vaginal o abdominal, la cual es causa de morbilidad a largo
plazo dejando como resultado las transfusiones sanguíneas y sus complicaciones, cirugías
de emergencia, coagulopatías, anemia e infecciones y aproximadamente el 11 % de todas
las muertes maternas. Por lo que se considera una condición amenazante para la vida, se
asume que la prevención y el tratamiento oportuno con procedimientos simples
disminuirán la morbi-mortalidad materna. (Cekmez, 2014)
La (OMS), dice que la mayoría de las muertes son atribuibles a causas prevenibles, la
mortalidad es un asunto de derechos humanos y así ha sido reconocido por varios
mecanismos internacionales, se pretende una reducción de la razón de mortalidad materna
mundial a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos como parte de los Objetivos de
Desarrollo sostenible para el 2030. (Nations, 2017)
México (2016), el informe de vigilancia epidemiológica reportó 760 defunciones a nivel

nacional encontrando a la hemorragia obstétrica dentro de las tres principales causas de
mortalidad materna; en primer lugar enfermedad hipertensiva, edema y proteinuria en el
embarazo, parto y puerperio con 26.6%, en segundo lugar hemorragia obstétrica con
22.6% y por último el aborto con 6.3%. La secretaria de salud del gobierno federal
reportó el mayor número de casos; 374, con mayor número de defunciones el estado de
México 112, Chiapas 58, Puebla 45, Veracruz 40, Guanajuato 38 y el estado de Colima
con dos defunciones. (SINAVE, 2015-2016)
El manejo de la hemorragia primaria postparto depende de la etiología, siendo la causa

más común la atonía uterina, el tratamiento conservador de primera línea consiste en el
manejo con medicamentos uterotonicos, el manejo conservador de segunda línea se ha
introducido en la práctica obstétrica recientemente y se ha utilizado ampliamente debido a
su potencial de salvar vidas, seguridad, resultados hemostáticos inmediatos y capacidad de
preservar el útero y su fertilidad. De algunos es muy poco conocida su eficacia, los
reportes de su uso generalmente son retrospectivos o incluyen un número muy pequeño de
mujeres, entre estos se encuentran; el taponamiento uterino, compresión externa con suturas
uterinas compresivas, desarterialización, embolización de arterias uterinas, ligadura de
arterias hipogástricas o nuevos tratamientos hemostáticos como el factor VII recombinante.
(Cekmez, 2014)
Sin embargo, si todo el manejo conservador falla se debe de considerar la realización de

histerectomía obstétrica como último recurso para el control de la hemorragia, como una
medida de salvar la vida, la cual está asociada a mayor pérdida sanguínea y morbilidad
materna. (Kayem, 2011)
En siglos pasados las indicaciones para una histerectomía obstétrica eran otras,
actualmente son asociadas a hemorragias de difícil control ya que es un procedimiento que
salva vidas cuando otras medidas conservadoras no tuvieron éxito para detener la
hemorragia por lo tanto su incidencia ha ido disminuyendo recientemente en un rango de
1-2 % ya que su indicación ha sido restringida a situaciones de emergencia. (Zamzami,
2003)
CAPITULO I
MARCO TEORICO
En este capítulo se expone el marco teórico que fundamenta la investigación. Se
analizan los antecedentes históricos de la atención del parto y el embarazo de manera
general, y en México en lo particular. También se aborda el estado actual de la atención de
la hemorragia postparto y el marco jurídico que la rige; se analiza el marco jurídico que
tutela la atención obstétrica en nuestro país. Se abordan los conceptos de hemorragia,
hemorragia postparto, sus diferentes modelos, y el concepto de histerectomía obstétrica.
Se analiza la información clínica a considerar en la atención urgente de una hemorragia
postparto y finalmente, se exponen algunos estudios sobre el impacto de programas
educativos con estrategias enfocadas a la disminución de la morbi-mortalidad materna y
perinatal.
Además se han expuesto el planteamiento del problema, la pregunta, justificación,
hipótesis y los objetivos de investigación.

1.1. Antecedentes históricos
Howard (1894), realizo la primera ligadura de arterias hipogástricas; han transcurrido
119 años y desde entonces, la hemorragia postparto prevalece como una de las principales
causas de muerte materna que puede evitarse mediante la ejecución de procedimientos y
técnicas simples pero eficaces. (Berrones, 2013)
Waters (1952), describió por primera vez el uso de técnicas hemostáticas para el control
de la hemorragia uterina postparto, desde entonces diferentes técnicas han sido añadidas
para proporcionar simplicidad y eficacia hemostática. (Palacios-Jaraquemada, 2011)
La ligadura de arterias uterinas, desde su descripción realizada por O´ Leary como
procedimiento de elección en hemorragias puerperales post cesárea hace más de 30 años, se
ha convertido en un procedimiento de primera línea para el control del sangrado uterino,
debido a la facilidad y rapidez de su ejecución. (Berrones, 2013)
Bakri (1992), introdujo el taponamiento intrauterino con balón para el tratamiento de la
hemorragia obstétrica durante el parto por cesárea. La tasa de éxito global para el control de
hemorragia se reporta en un 80%. (Young, 2015)
Se han descrito diferentes tipos de balones que han sido utilizados para el control de la
hemorragia postparto como el catéter Foley, balón Rusch, catéter de esófago Sengstaken-
Blackmore, guante estéril o con un condón. Akther et al., describieron el uso de un condón
con catéter para el taponamiento uterino en mujeres con sangrado postparto en Bangladesh.
(Begum, 2017)
La introducción de suturas compresivas causó una disminución de la incidencia de
histerectomía obstétrica secundaria a hemorragia postparto, se describieron por primera vez
en 1996. Sin embargo el crédito se le acuña a Christopher Blynch 1997, quien introdujo la
sutura compresiva para el control de la hemorragia postparto (Bohlmann, 2012). Se le han
hecho modificaciones con el objetivo de lograr una mayor simplicidad y aplicabilidad con
la misma eficacia, como la sutura cuadrada de Ho-Cho, sutura de Hayman, sutura de
Pereira y sutura de Nelson entre otras. (Begum, 2017)
Zea (2011), publico en el Instituto Nacional de Perinatología y Reproducción Humana
de la ciudad de México, una técnica sencilla y eficaz, que consiste en el pinzamiento
vaginal de arterias uterinas. (Zea, 2011)
 Hemorragia postparto
Por mucho tiempo continua siendo una de las principales causas de muerte materna en
México, actualmente se coloca como la segunda causa de muerte en nuestro país y la
primera en las zonas más desprotegidas; la principal causa de muerte asociada a hemorragia
postparto es el retraso en el control de la misma; se atribuye a la falta de capacitación del
personal de salud para implementar técnicas eficaces en el manejo de la misma. Según
datos de la Encuesta Nacional en Salud y Nutrición de 2006, el 93.3% de los casos de
muerte materna recibieron atención médica durante el parto, el 86% de las muertes
ocurrieron en hospitales, y el 82% están relacionadas a la calidad de la atención del parto

y/o de la emergencia obstétrica. El control ineficaz de la hemorragia durante los tiempos de
traslado o hasta la acción de las medidas orientadas a tratar la causa de la hemorragia
ocasiona el daño irreversible y la muerte de la paciente. (Zea, 2011)
En México se observan los tres retardos o demoras que determinan una muerte materna,
la tercera demora está relacionada con la incapacidad de resolver oportuna y
adecuadamente la atención de la emergencia obstétrica. Esto tiene que ver con la calidad en
la organización o la dimensión administrativa y con la calidad técnica/científica de la
prestación del servicio. Las muertes evitables son aquellas en las que la atención médica
efectiva y oportuna habría impedido su ocurrencia; por lo tanto estas muertes no deben
ocurrir, por lo que deben ser consideradas injustas e inaceptables. (Salud, 2009)
Dichas inequidades pueden fundarse en la desigualdad de oportunidades para el acceso a
servicios médicos de calidad y culturalmente competentes; a condiciones de vida
inadecuadas, determinadas por factores económicos y sociales restrictivos; a la exposición a
riesgos para la salud por condiciones de vida particulares, tales como violencia, stress o
inadecuadas condiciones de trabajo, o a la inaccesibilidad a la atención médica por
discriminación étnica o de género. (Salud, 2009)
La segunda demora corresponde al acceso universal a la atención obstétrica, con
sistemas de comunicación disponibles, caminos transitables. Es decir, que al momento de
presentarse una complicación durante el embarazo, parto o posparto se tenga la posibilidad
de arribar oportunamente a los servicios de salud, eliminando barreras de acceso y la

incertidumbre sobre los mecanismos para demandar oportunamente la atención en los
establecimientos pertinentes. (Salud, 2009)
Por último la primera demora; la reducción de las inequidades de género y étnica a fin
de asegurar una decisión temprana en la búsqueda de atención por las mujeres y sus
familias, o para la prevención de los embarazos no deseados. (Salud, 2009)
 Muerte materna.
La razón de muerte materna (RMM) mundial disminuyó en cerca de un 44% en los
últimos 25 años: de una RMM de 385 por 100 000 nacidos vivos en 1990 a una RMM de
216 por 100 000 nacidos vivos en 2015. El número anual de muertes maternas disminuyó
en un 43%, de aproximadamente 532 000 en 1990 a una cifra estimada de 303 000 en 2015.
El riesgo mundial aproximado de muerte materna a lo largo de la vida disminuyó
considerablemente: de 1 muerte por 73 mujeres a 1 por 180. Aproximadamente el 99%
(302 000) de las muertes maternas registradas en el mundo en 2015 se produjeron en las
regiones en desarrollo; destaca el África subsahariana con cerca del 66% (201 000), seguida
de Asia Meridional (66 000). (OMS, 2015)
Por países, se estima que más de un tercio de las muertes maternas mundiales de
2015 se produjeron en Nigeria y la India: 58 000 (19%) y 45 000 (15%), respectivamente.
Sierra Leona tiene la mayor RMM estimada: 1360. Las emergencias humanitarias, las
situaciones de conflicto, posconflicto y desastre son obstáculos para los progresos en la
reducción de la mortalidad materna. (OMS, 2015)

En México hubo una reducción de la RMM en el año 1990 estimada de 90, en el año
2000, de 77 y en el año 2015, de 38 (OMS, 2015). La muerte materna se presentó en las
zonas metropolitanas o ciudades medias y más del 60% de estas muertes ocurrieron en
mujeres de 20 a 34 años. Más del 90% tuvieron atención prenatal en hospitales públicos y
por causas prevenibles, asociadas con la mala calidad de la atención. Sin embargo, se
observa un cambio importante en las causas de defunción materna en comparación con
años anteriores, ya que a partir del 2011 se ha incrementado el porcentaje de las causas
obstétricas indirectas. (Salud, 2013-2018)
Estado actual de la muerte materna en México.
México, (2016) el informe semanal de vigilancia epidemiológica reporta 760
defunciones a nivel nacional, dentro de las tres principales causas fueron; enfermedad
hipertensiva, edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio con 26.6%, en segundo
lugar la hemorragia obstétrica con 22.6%, por último el aborto con 6.3%, la Secretaria de
Salud del Gobierno Federal reporto el mayor número de casos; 374, entre los estados que
notifican mayor número de defunciones son el estado de México con 112, Chiapas 58,
Puebla 45, Veracruz 40, Guanajuato 38, y el estado de Colima con dos defunciones.
(SINAVE, 2015-2016)
Por todas las razones anteriores Los Objetivos del Desarrollo Sostenible establecieron
una nueva agenda para la salud materna, destinada a terminar con la mortalidad materna
prevenible; la meta consiste en reducir la RMM mundial a menos de 70 por 100 000
nacidos vivos para 2030. (OMS, 2015)

 Marco jurídico de la salud materna y perinatal
En el Programa de Acción Específico de Salud Materna y Perinatal se establece que: “El
Programa de Acción Específico (PAE) de Salud Materna y Perinatal del Centro Nacional
de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGSR), se construye vinculado
estrechamente al Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2013-2018, en la Meta II. México
Incluyente, el Programa Nacional para la Igualdad de Oportunidades y la no
Discriminación contra las Mujeres 2013-2018, y al Programa Sectorial de Salud
(PROSESA) 2013-2018 el cual se vincula estrechamente con la finalidad de acelerar la
obtención de resultados de impacto en la salud materna y perinatal, consolidar las
acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades”. (Salud,
2013-2018)
Por otra parte, el marco jurídico que norma el quehacer del PAE de Salud Materna y
Perinatal; “tiene su fundamento en los Artículos 1°y 4° de la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos que establecen que todas las personas gozarán de los derechos
humanos reconocidos en la Constitución y en los Tratados Internacionales de los que el
estado mexicano sea parte, así como el derecho de toda persona a la salud y a decidir
sobre el número y espaciamiento de los embarazos. Por su parte, la Ley General de Salud
reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona con el sólo hecho
de residir en el territorio mexicano. En el Artículo 31, esta Ley establece que la Atención
Materno Infantil es materia de salubridad general, además en el Artículo 61 señala que
dicha atención es de carácter prioritario, comprendiendo acciones de atención a la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio, así como la atención al niño y la vigilancia de su
crecimiento y desarrollo. La instancia de la Secretaría de Salud responsable de conducir

la ejecución del Programa de Salud Materna y Perinatal, es el CNEGSR, de conformidad
con lo que establecen el Artículo 2, inciso C, fracción II, y el Artículo 40, fracciones I a la
XXV, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud y está adscrito a la Subsecretaría
de Prevención y Promoción de la Salud. El CNEGSR tiene, entre otros objetivos, lograr la
cobertura universal y condiciones igualitarias de atención integrada con calidad a las
mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, así como a las niñas y niños desde
antes de su nacimiento hasta el período neonatal”. (Salud, 2013-2018)
 Marco jurídico de la atención obstétrica en México
En nuestro país, la atención médica es una actividad profesional fuertemente regulada,
pues la doctrina jurídica la considera como depositaria de los bienes de mayor jerarquía que
el Estado Mexicano tutela: La salud y la vida. Estos elementos normativos se encuentran
definidos en la Ley Federal de Profesiones, en la Ley General de Salud, en el Reglamento
de Atención Médica en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, y en el caso de los
profesionales de la salud que prestan servicios en Instituciones dependientes del Gobierno
Mexicano, en la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores
Públicos. La OMS define como Obstetra competente a Enfermeras/parteras y médicos que
han completado su curso de Obstetricia y están registrados legalmente licenciados para
practicarla.
Requisitos de los profesionales de la salud para la práctica de la Obstetricia:
• Título de médico Cirujano o Enfermera Obstetra.
• Cédula profesional, expedida por la Dirección General de Profesiones de la

Secretaría de Educación Pública, o la autoridad educativa local.
• Si los estudios se realizaron en el extranjero, revalidación por la Secretaría de Educación
Pública, o la autoridad educativa local. (CONAMED, 2012)
 Hemorragia obstétrica
La hemorragia primaria postparto es definida como la pérdida sanguínea de más de 500
ml del tracto genital dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento vía vaginal o
abdominal, ocurre de 2 al 11 % de todos los nacimientos. En la mayoría de los casos la
perdida sanguínea es subestimada durante la medición visual, si midiéramos las perdidas
objetivamente el rango se incrementaría a un 20 %. Esta puede ser menor de 500 -1000 ml
o mayor de 1000 ml. La mayor a su vez puede ser subdividida en moderada de 1001-2000
ml y severa más de 2000 ml (Mavrides, 2016). Por otro lado, la hemorragia secundaria
postparto es definida como la perdida sanguínea del canal de parto que excede los 500 -
1000 ml entre las 24 horas a las 6 semanas después del nacimiento. (Sziller, 2007)
La hemorragia obstétrica es una entidad polifacética y por lo tanto comprende aspectos
vinculados con la obstetricia, anatomía, hemodinamia, hematología, anestesiología y
urología entre otros. Por este motivo el abordaje exitoso solo se logrará a través de un
enfoque multidisciplinario. (Martinez, 2007)
Clasificación de la hemorragia obstétrica
Las hemorragias se dividen de acuerdo al momento en que ocurren. Dentro de la
primera mitad del embarazo se encuentran; embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica

gestacional y aborto. Dentro de la segunda mitad del embarazo se encuentran; placenta
previa, desprendimiento de placenta normoinserta e inserción anómala de placenta.
Factores de riesgo para hemorragia obstétrica
Deben considerarse factores que intervienen como agravantes de la morbilidad causada
por la hemorragia, por ejemplo el estado de salud previo, menor volemia en casos de talla
pequeña, anemia, deshidratación previa, o enfermedades crónicas; hipertensión arterial,
edad gestacional, entre otras, sin embargo la identificación de factores de riesgo antenatales
para la predicción de hemorragia obstétrica postparto es pobre ya que solo identifica el 40%
de las mujeres que la presentaron. (Ramanathan, 2006).
El riesgo de presentar hemorragia postparto es proporcional a la edad de la paciente;
es decir a partir de los 30 años de edad hay un leve incremento del riesgo, que es más
significativo a partir de los 40 años de edad, dentro de otros factores de riesgo se
encuentran:
Tabla No. 1 Otros factores de riesgo para hemorragia obstétrica
Desprendimiento de placenta Raza asiática
Placenta previa Obesidad (IMC > 35 kg/m2)
Embarazo múltiple Anemia ( <9 g/dl)
Hipertensión en el embarazo Nuliparidad
Síndrome de HELLP Cardiopatía
Hemorragia postparto previa Cesárea previa
Secretaria de salud, Prevención y manejo de la hemorragia obstétrica, en el primer, segundo y

tercer niveles de atención en México, Guía de práctica clínica, 2013.
Tabla No. 2 Factores de riesgo intraparto para hemorragia
Cesárea de urgencia Fiebre transparto
Cesárea electiva Alumbramiento prolongado
Inducción de parto Episiotomía

Retención de placenta Laceración perineal
Episiotomía medio-lateral Inserción anómala de placenta
Parto instrumentado Amnioitis

Peso fetal > 4 Kg Trabajo de parto prolongado (>12 hrs, o < 1
cm/ hora, o expulsivo prolongado)
Secretaria de Salud, prevención y manejo de la hemorragia obstétrica, en el primer, segundo y
tercer niveles de atención en México, guía de práctica clínica, 2013.
Categorización de los Factores de riesgo.
Se categorizan según el riesgo elevado o bajo para producir hemorragia. Lo que resulta
útil para identificar el grado de riesgo de cada paciente y así poder individualizar las
necesidades de infraestructura para el tratamiento en cada caso. En este sentido se
reconocen:
Tabla No. 3 Categorización de los Factores de riesgo.
Factores de riesgo elevado Placenta previa localizada sobre la cicatriz de

cirugía anterior.
Coagulopatía no controlada; síndrome HELLP,
embolia de líquido amniótico.
Factores de riesgo bajo Parto instrumentado

Sobredistensión uterina
Corioamnioitis
trabajo de parto prolongado
Miomatosis uterina.
Dr. Marcelo Martínez, Dr. Pablo Amanzi, et al, protocolo para tratamiento y prevención de las
hemorragias obstétricas graves, grupo medico Buenos Aires, 2007.
Según la identificación de los factores de riesgo, se acoge la adopción de medidas
iniciales de prevención de acuerdo con el grado de riesgo.
Tabla No. 4 Estadificación del riesgo
1.-Riesgo ausente Atención del parto en condiciones habituales.
2.- Riesgo bajo Con un factor de riesgo

Estos casos serán atendidos en centros que
garanticen disponibilidad de recursos necesarios
para la atención de la hemorragia obstétrica.
3.- Riesgo elevado Dos o más factores de riesgo; acretismo

placentario.
Merece seguir protocolo de manejo
programado de la paciente con riesgo
elevado de sangrado
 Prevención de la hemorragia obstétrica
Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del 30-50%, esta situación,
además de otros cambios fisiológicos, permite que la gestante tolere pérdidas sanguíneas de
hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar sintomatología. (Martinez, 2007)
La mayoría de los casos de hemorragia postparto ocurren durante el tercer período del
parto. Normalmente, en este período, los músculos del útero se contraen y la placenta
comienza a separarse de la pared uterina. Se maneja de varias maneras, desde el tratamiento
activo; que incluye pinzamiento tardío, posterior al primer minuto de vida, la
administración de fármacos oxitócicos y la tracción controlada del cordón umbilical, hasta

el tratamiento totalmente fisiológico o expectante sin intervenciones en absoluto. (Soltani,
2010)
En atención a los beneficios neonatales, el cordón solo debe ser pinzado de forma
temprana o antes de 60 segundos, en casos de neonatos que requieran una resucitación
inmediata. (Salud, 2013)
Debido a que cerca del 90 % de las hemorragias postparto primarias se deben a atonía
uterina, con el objetivo de disminuir la incidencia de la misma, se aconseja el manejo activo
del tercer periodo de trabajo de parto, lo cual reduce la incidencia de hemorragia en más del
60 %, y disminuye la pérdida hemática aun en casos sin hemorragia, en un 31%. (Salud,
2013)
Fármacos útero-tónicos
Los fármacos útero-tónicos tienen capacidad para activar el musculo liso del útero, lo
que se traduce en un incremento de la frecuencia, intensidad y duración de las
contracciones así como en un aumento del tono basal uterino. Actúan elevando las
concentraciones de calcio intracelular o bien inhibiendo los sistemas adenil-ciclasa o
guanilato- ciclasa a fin de disminuir la kinasa de la miosina. (SEGO, 2012)
Oxitocina; es una hormona producida principalmente en el hipotálamo y secretada por
la hipófisis posterior de manera pulsátil, al igual que el resto de las hormonas hipotálamo-
hipofisiarias. Por su rápida acción es la de elección; debe aplicarse por vía endovenosa o
intramuscular, el tiempo de latencia para su efecto es de 2 o 3 minutos y se requieren de

20 a 30 minutos para alcanzar una concentración estable, motivo por el que la dosis se
puede aumentar tras este intervalo. Pierde eficacia cuando se almacena a temperaturas
cálidas. (SEGO, 2012)
Carbetocina; de acción rápida, su vida media es de 40 minutos, diez veces mayor que
la de la oxitocina, su aplicación puede ser vía endovenosa o intramuscular. Se debe aplicar
una ámpula endovenosa durante 1 minuto luego del nacimiento. Un estudio clínico
aleatorizado que comparo el uso de carbetocina con oxitocina en cesáreas electivas mostro
una disminución en la hemorragia obstétrica y en la necesidad de oxitócicos terapéuticos
con el uso de carbetocina. (Salud, 2013)
Ergometrina; es un alcaloide derivado del cornezuelo del centeno, un hongo que crece
sobre el centeno y otros cereales (SEGO, 2012). Se asocia con más efectos secundarios,
como dolor de cabeza, náuseas, vómitos y aumento de la presión sanguínea, no debe usarse
en casos de hipertensión, preeclampsia o eclampsia, pues incrementa los riesgos de
convulsiones y accidentes cerebrovasculares, pero excluyendo esas situaciones, es una
alternativa válida ya que se encuentra asociada con una reducción del 40% de hemorragia
postparto y la necesidad de repetir infusiones de oxitocina. (Stanley, 2003)
Prostaglandinas; son sustancias naturales derivadas del ácido prostanoico. Los
receptores para las prostaglandinas están presentes en el útero grávido y no grávido, por lo
que se obtienen efectos clínicos durante el primer trimestre, como en pacientes no
gestantes. Las más utilizadas en obstetricia son; Misoprostol, E2 Dinoprostona y F2 alfa
(SEGO, 2012). Algunos estudios prospectivos muestran igual efectividad de la oxitocina

que el misoprostol en dosis de 1000 microgramos vía rectal o 600 microgramos vía
sublingual post parto, con la ventaja adicional de ser más económica, se puede almacenar
por largo tiempo a temperatura ambiente y no requiere la vía parenteral especialmente en
comunidades que no cuentan con oxitocina por su costo, o por la imposibilidad de su
almacenamiento adecuado. Por ello, la Organización Mundial de la Salud la agregó al
listado de drogas esenciales. (Martinez, 2007)
 Información clínica a considerar en la hemorragia obstétrica
Las adaptaciones anatómicas, fisiológicas y bioquímicas al embarazo son variadas.
Algunos de estos cambios inician poco después de la fecundación y continúan durante
toda la gestación; la mayor parte ocurre como respuesta a estímulos fisiológicos
provenientes del feto y la placenta. Muchas de estas adaptaciones fisiológicas podrían
percibirse como anormales en la mujer no embarazada. (Cunningham, 2011)
El flujo sanguíneo uteroplacentario aumenta en forma progresiva durante el embarazo,
con un flujo aproximado de 450 a 650 ml/min al término. (Cunningham, 2011)
Después de las 32 a 34 semanas, la hipervolemia es del 40 al 45 % por arriba del
volumen sanguíneo de la no embarazada, en promedio. La expansión varía de una mujer a
otra. El feto no es el causante ya que también en algunas mujeres con mola hidatiforme se
desarrolla. (Cunningham, 2011)

Tabla No. 5 Funciones importantes de la hipervolemia inducida por el embarazo
1.- Cubrir las demandas metabólicas del útero crecido con un sistema vascular hipertrófico.
2.- Aporta nutrientes y diversos elementos que sostienen la placenta y feto.
3.- Proteger a la madre y al feto contra los efectos nocivos de la diminución del retorno
venoso en las posiciones supina y erecta.
4.- Salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de la perdida sanguínea relacionada
con el parto.
Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong, Williams Obstétrica, Mc Graw Hill, México, 2011
El volumen sanguíneo materno empieza a aumentar durante el primer trimestre. A las 12
semanas el volumen plasmático es casi 15 % mayor que el previo al embarazo y se expande
con más rapidez durante el segundo trimestre y el ritmo es menor durante el tercer
trimestre para alcanzar una meseta en las últimas semanas del embarazo. La expansión del
volumen sanguíneo se debe al aumento del plasma y eritrocitos. Aunque casi siempre se
agrega más plasma que eritrocitos a la circulación materna, el incremento en el volumen de
glóbulos rojos es considerable, unos 450 ml en promedio. Por el aumento de plasma, la
concentración de hemoglobina y el hematocrito disminuyen levemente por lo tanto la
viscosidad de la sangre entera disminuye. (Cunningham, 2011)
Esta situación, además de otros cambios fisiológicos, permite que la gestante tolere
pérdidas sanguíneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar
sintomatología. (Martinez, 2007)
Fecundación e implantación
La unión del ovocito y el espermatozoide durante la fecundación representa uno de los
procesos biológicos más importantes y fascinantes que conducirán una serie de procesos
secuenciales para la formación embrionaria y los productos de la concepción.
(Cunningham, 2011)
Desarrollo embrionario y fetal
Alrededor de 12 días después de la fecundación la formación de vellosidades coriónicas
por invasión a la capa basal decidual del miometrio dará lugar a la circulación feto-
placentaria y al crecimiento y maduración placentaria. (Cunningham, 2011)
La placenta es un órgano complejo, donde la circulación fetal y materna establecen un
vínculo que permite el intercambio gaseoso y de nutrientes, regula funciones metabólicas y
endocrinas que contribuyen al mantenimiento de la gestación y actúa como interface
inmunológica entre la madre y el feto. (Velez, 2015)
En condiciones normales la placenta se adhiere al endometrio y en la mayoría de los
casos hacia el fondo uterino. En algunos trastornos de la adhesión placentaria puede
implantarse fuera de sus límites normales (Velez, 2015) u ocurrir una infiltración anómala
de las vellosidades coriales con penetración al miometrio debido a ausencia o deficiencia
de la capa de Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el
corion frondoso. Esta situación es consecuencia de una falla en la reconstitución del
endometrio/decidua basal, especialmente después de la reparación de una operación
cesárea, cirugía uterina previa o legrado uterino instrumentado. (Dueñas, 2007)

 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Dentro de la segunda mitad del embarazo se encuentran; placenta previa,
desprendimiento de placenta normoinserta e inserción anómala de placenta.
Placenta previa
Tiene una incidencia del .8 a 1.02 % de todos los embarazos, se clasifica en previa total
cuando hay una oclusión total del orificio cervical interno (OCI), en previa parcial cuando
hay una oclusión parcial del OCI, en previa marginal cuando la implantación placentaria
llega a estar en el margen del OCI y de inserción baja cuando se encuentra a 3 cm del OCI.
Las causas se deben a la presencia de alteraciones endometriales y/o miometriales que
impiden que la zona de implantación placentaria sea en el fondo uterino, sino más bien
cercana al OCI (antecedente de cicatriz uterina previa, legrado uterino, miomatosis y
malformaciones uterinas).
El cuadro clínico se presenta como hemorragia transvaginal que no se acompaña de
dolor, en el 80 % de los casos, se puede presentar actividad uterina en un 10 al 20%,
generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en los que la estabilidad
hemodinámica de la madre está comprometida. Para la confirmación del diagnóstico es
necesaria la ecografía y el manejo va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la
edad gestacional de la paciente y la presencia de dinámica uterina. (Pérez-Aliaga, 2010)
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Tiene una incidencia de 1/200 embarazos, y es responsable del 15% de las muertes
fetales. Se presenta como un sangrado transvaginal de comienzo súbito en el 78% de los

casos, que puede acompañarse de dolor abdominal, aumento del tono uterino, polisistolia
en 20% y hemorragia oculta con hematoma retroplacentario, el diagnóstico es básicamente
clínico y no siempre es detectado por los métodos habituales para el diagnóstico como la
ecografía o el monitoreo fetal, la coagulación intravascular diseminada (CID) es una
complicación grave, pero infrecuente, conocida como útero de Couvelaire. (Martinez,
2007)
Tabla No. 6 Factores de riesgo de desprendimiento prematuro de placenta
Desprendimiento placentario en el embarazo anterior Riesgo 10%
Hipertensión arterial Riesgo 1%

Ruptura prematura de membranas Riesgo 1-2%
Tabaquismo Riesgo 1%
Consumo de cocaína Riesgo 15%
Trauma abdominal Riesgo 1%
hemorragias obstétricas graves, grupo medico Buenos Aires, 2007
Tabla No. 7 Clasificación clínica del desprendimiento prematuro de placenta
Grado I Grado II Grado III

Hemorragia escasa o ausente. Metrorragia anteparto, oscura, Grado II más muerte fetal. Puede
La mortalidad perinatal no alteración de la contractilidad o no acompañarse de CID. Los
está aumentada. uterina, feto vivo. casos de muerte materna
Hay sufrimiento fetal agudo en se observa en este grupo.
más de 90% de los casos. La
mortalidad perinatal está
aumentada.
Pérez-Aliaga, Carlos, hemorragias en la segunda mitad del embarazo, revista perinatología

ginecología obstetricia, 2010, pagina 56:18-22.
Inserción anómala placentaria
La decidua basal se encuentra total o parcialmente ausente ante el desarrollo imperfecto
de la membrana fibrinoide de Nitabuch que separa la decidua basal de la porción vellosa de
la placenta lo que condiciona a una penetración anormal de las vellosidades coriónicas
hacia el miometrio. (Dueñas, 2007)
Tabla No. 8 Clasificación según el grado de invasión placentaria
Acreta Increta Percreta
La placenta se encuentra La placenta penetra la La placenta atraviesa el

adherida al miometrio pero sin profundidad del miometrio miometrio hasta la serosa del
invadirlo y representa el 78% (17% de casos) útero e incluso puede invadir
de los casos. órganos vecinos en 5% de los
casos.
Omar Dueñas, Hugo Rico, Mario Rodríguez, actualidad en el diagnóstico y manejo del acretismo
placentario, revista chilena obstetricia y ginecología, 2007, página 266-271.
Tabla No. 9 Clasificación por su extensión placentaria
a) Focal b) Parcial c) Total
Solo involucra pequeñas áreas Uno o más cotiledones se La superficie completa de la

de placenta involucran en el proceso placenta esta anormalmente
adherida
Omar Dueñas, Hugo Rico, Mario Rodríguez, actualidad en el diagnóstico y manejo del acretismo
La incidencia de inserción anómala de placenta está aumentando, especialmente por la
mayor incidencia de operación cesárea; el mayor riesgo de morbimortalidad materna

disminuye con un adecuado diagnóstico prenatal y planificando la interrupción del
embarazo con un equipo quirúrgico multidisciplinario, en una institución que disponga de
banco de sangre. (Dueñas, 2007)
Básicamente el diagnóstico se limita al empleo de métodos como es el ultrasonido y la
resonancia magnética. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de acretismo placentario es
por medio de histopatología, al comprobar la invasión de las vellosidades coriales en el
miometrio. (Dueñas, 2007)
La ecografía se considera el método de diagnóstico inicial y los siguientes son signos de
sospecha: (Martinez, 2007)
1- Ausencia o adelgazamiento (menos de 1mm) de la zona entre miometrio y placenta
hipoecoica normal en el segmento uterino.
2- Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario. Se
detecta desde la semana 9; apariencia de “queso suizo“. Como signo aislado tiene
sensibilidad de 79% y valor predictivo positivo alto.
3- Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las
paredes uterina y vesical (alta especificidad y baja sensibilidad).
En la ecografía doppler se describen distintos signos que son necesarios reconocer:
(Martinez, 2007)
1- Dirección de vasos placentarios hacia el miometrio o a la vejiga y no paralelos a la
periferia placentaria.
2- Alta pulsatilidad y flujo turbulento a nivel de las estructuras venosas lacunares
placentarias.
3- Tortuosidad de las estructuras vasculares retroplacentarias.
La resonancia magnética nuclear es útil para valorar el grado de invasión,
especialmente en las placentas de cara posterior o fúndicas, donde la ecografía no obtiene
imágenes tan precisas. (Martinez, 2007)
Ante alta sospecha de acretismo placentario deberán tomarse las precauciones clínicas
como si estuviese presente; el tratamiento universalmente aceptado es la histerectomía total
abdominal. A su vez ha surgido una corriente conservadora en cuanto a medidas
quirúrgicas, radiología intervencionista o a dejar la placenta in situ y emplear
medicamentos para su expulsión o reabsorción. (Dueñas, 2007)
 Diagnóstico de la hemorragia obstétrica
La identificación temprana de la presencia de una hemorragia sería el primer paso en la
prevención de la morbilidad y mortalidad materna secundaria a hemorragia obstétrica
postparto. (Jain, 2006)
La Estimación de las pérdidas se puede calcular de maneras diversas: Valoración visual,
medición directa, gravimetría; peso 1 gr = 1 ml, fotometría o estándar de oro y método
misceláneos; perdida sanguínea calculada por el hematocrito pre y post nacimiento,
diámetro de la vena cava inferior por ultrasonido, marcaje radioactivo de los eritrocitos y
saturación venosa central. (Salud, 2013)

Una estimación visual del volumen de sangre perdido, es la siguiente: Una gasa chica de
10 x 10 cm, completamente empapada, tiene 60 ml de sangre. Si se trata de una compresa
de gasa grande, de 30 x 30 cm, en las mismas condiciones, se calculan 140 ml
aproximadamente. (Martinez, 2007)
La medición directa utiliza herramientas como bolsas graduadas o contenidos para
colectar la sangre y cuantificarla. El mayor inconveniente es que la cantidad de líquido
recolectado no es puro sino que contiene otros adicionales como soluciones y líquido
amniótico. Con una variación del 4 al 81 % del total de fluido recolectado. (Salud, 2013)
En caso de gravimetría las gasas impregnadas; 1000 gramos de las mismas contienen
1000 ml de sangre. Otro ejemplo sería como cuando las sábanas de la camilla contienen
sangre abundante, la pérdida es cercana a 1000 ml, y cuando la sangre se derrama en el
suelo con un diámetro de 1 metro, supera los 1500 ml. (Martinez, 2007)
En lo que respecta a las maniobras que se realizan simultáneo a la estimación de las
perdidas, inicia con una evaluación tanto del tono uterino como del canal de parto; si es
necesario instrumentado. Se vaciará la vejiga con sonda y se procederá al examen
bimanual, incluyendo la exploración digital de la cavidad uterina en busca de desgarros,
hematomas, restos placentarios y a la vez evaluando el tono uterino.
En caso de atonía se procederá al masaje bimanual y a la eliminación de coágulos
retenidos en la cavidad uterina (Figura 1), simultáneamente con la administración de útero-
tónicos. (Martinez, 2007)

Figura 1. Masaje bimanual del útero
Tabla No. 10 Clasificación de las causas de hemorragia postparto como las cuatro “T”
Proceso Etiología Factores de riesgo
Embarazo múltiple
Útero sobredistendido Macrosomia
Polihidramnios
Anomalías fetales; hidrocefalia
TONO
severa
Trabajo de parto prolongado o
Fatiga muscular uterina precipitado
Gran multiparidad
Embarazo previo con
hemorragia postparto
Infección intrauterina / Ruptura prolongada de
Corioamnioitis membranas
Fiebre
Útero fibroso
Anormalidades uterinas Placenta previa
Drogas anestésicas
Relajantes uterinos Nifedipino
Antiinflamatorios no
esteroideos
Beta-agonistas
Sulfatos de magnesio
Continuación de la tabla 10
Retención de placenta o tejido Expulsión placentaria
TEJIDO incompleta < 24 sdg
Placenta anormal , lóbulo Visualización placentaria
accesorio anormal por ultrasonido
Lesión cervical/vaginal o Parto precipitado o
perineal instrumentado
Episiotomía media
lateral.
TRAUMA Lesión durante la cesárea Distocia de presentación
Manipulación fetal
Encajamiento de la cabeza
fetal.
Ruptura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Gran multiparidad

Placenta fúndica
Tracción forzada de cordón
Coagulopatía preexistente Historia de coagulopatía
(Hemofilia, enfermedad de Von /Enfermedad hepática
Willerbrand, hipofibrinogenemia)
TROMBINA
Purpura trombocitopenica Presión elevada, fragilidad
idiopática, síndrome de HELLP, capilar, muerte fetal, fiebre,
coagulación intravascular leucocitosis, hemorragia
diseminada, preeclampsia severa, anteparto y colapso materno.
embolia de líquido amniótico,
muerte intrauterina, abruptio
placentae y sepsis.
Anticoagulación Antecedente de trombosis venosa

profunda, tromboembolismo
pulmonar
Uso de aspirina y heparinas.
Gowri Ramanathan, MBBS, MRCOG,1 Sabaratnam Arulkumaran, MBBS, MD, PhD, Postpartum
Hemorrhage, Department of Obstetrics and Gynaecology, St George’s Hospital Medical School,
London UK, 2006.
 Manejo inicial de la hemorragia postparto primaria
Hay dos aspectos principales del manejo de la hemorragia postparto primaria, que son la
resucitación y restauración del volumen sanguíneo circulante y la identificación y manejo
de la causa identificada. Los principios de resucitación incluyen un reemplazo rápido de
líquidos intravenosos, cristaloides y coloides mientras el cruce de sangre se encuentra
disponible; una adecuada monitorización que evalué la eficacia del reemplazo de volumen,
nos ayuda a reconocer los signos clínicos de los distintos grados de hipovolemia y choque.
(Ramanathan, 2006)
Tabla No. 14 Signos clínicos de los distintos grados de hipovolemia y choque
Volumen sanguíneo perdido Presión sanguínea Signos y síntomas Grados de choque

(cambios sistólicos)
500 -1000 ml (10 - 15%) Normal Palpitaciones, taquicardia y Compensado
mareos
1000 -1500 ml (15 - 25 %) Ligeramente baja Debilidad, taquicardia y Medio
(80 – 100 mmHg) sudoración
1500 – 2000 ml (25 – 30%) Moderadamente baja Inquietud, palidez, oliguria Moderado
(70 – 80 mmHg)
2000 – 3000 ml (35 - 45 %) Muy baja Colapso, falta de aire, anuria Severo
(50 -70 mmHg)
Gowri Ramanathan, MBBS, MRCOG,1 Sabaratnam Arulkumaran, MBBS, MD, PhD, Postpartum
London UK, 2006.
El uso de coloides está asociado con un incremento en el riesgo absoluto de muerte
materna del 4 % en comparación con los cristaloides. Siendo la solución fisiología .9% y
Hartmann las de primera elección en la resucitación. Si los coloides son utilizados no
deberán de exceder los 1.5 litros cada 24 horas. La transfusión de concentrados
eritrocitarios será requerida con la perdida sanguínea exceda el 40% del volumen sanguíneo
circulante en promedio de más de dos litros. (Stanley, 2003)
Los hemoderivados se sugieren con pruebas cruzadas previas, sin embargo en algunos
casos podrá utilizarse grupo O negativo en situaciones que pongan en riesgo la vida. Luego
de aclarado el origen de la hemorragia, se procede a su tratamiento el cual requiere de un
equipo interdisciplinario que debe integrarse en cada unidad hospitalaria. (Salud, 2013)
Laceraciones y desgarros.
Estos deberán suturarse en forma adecuada, y los restos retenidos serán evacuados
digitalmente, con gasa montada en pinza o con curetaje y los hematomas menores a 5 cm y
estables no requieren más que manejo conservador, con cobertura antibiótica, analgésicos,
hielo, y si es posible, compresión local. Pero en caso de ser mayores requieren tratamiento
mediante su apertura, evacuación de coágulos, identificación y ligadura de todo vaso
sangrante. (Martinez, 2007)
Inversión uterina
Consiste en la invaginación del cuerpo uterino; puede ser incompleta, cuando no
atraviesa el orificio cervical interno, o completa cuando el cuerpo uterino atraviesa al
orificio cervical interno y puede llegar hasta el introito vaginal. Si esta se produce con la
placenta aun adherida al útero, no es aconsejable removerla hasta reponer el órgano en su
lugar, pues de lo contrario se incrementará la hemorragia. Para su tratamiento, se empujará
el fondo uterino invertido desde la vagina hacia cefálico, y si se fallara en el intento, se
usarán simultáneamente uterorelajantes. Si aun así fallara el tratamiento se recurrirá a la
laparotomía para acompañar la maniobra vaginal con la tracción de los ligamentos
redondos. (Martinez, 2007)
De no lograrse el éxito terapéutico, en cualquiera de los casos, se procederá con los
procedimientos quirúrgicos y/o intervencionistas de segunda línea. Si, el sangrado es
profuso, se realizaran maniobras orientadas a disminuir o detener transitoriamente el
sangrado, como la compresión uterina bimanual (Figura 2), la compresión aortica a nivel
abdominal (Figura 3) (Martinez, 2007) y la técnica Zea (pinzamiento vaginal de arterias

uterinas) (Figura 4) (Zea, 2011), o técnicas invasivas como la oclusión aortica por clampeo
elástico o con balón endovascular y el clampeo vascular uterino las cuales se consideran
transitorias y por ello luego de alcanzada la hemostasia, deben ser revertidas. (Martinez,
2007)
Figura 2. “Compresión uterina bimanual” Figura 3. “Compresión aortica abdominal”
Figura 4. “Técnica Zea”

Francisco Zea-Prado, Salvador Espino-y-Sosa, Fela Vanessa Morales-Hernández, pinzamiento vaginal
de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstétrica,
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, 2011, Volumen 25, Número 1 pp. 54-
56.
 Manejo conservador de segunda línea en la hemorragia postparto primario
El éxito en el manejo de la hemorragia obstétrica, no radica en el manejo exclusivo e
independiente de las maniobras quirúrgicas y/o intervencionistas, ni en el manejo
anestesiológico, o hemodinámica y del aporte hemoderivados, sino en todo eso junto,
sumado a la identificación de los factores de riesgo, que permiten alertar a tiempo, para
aplicar esos recursos en forma coordinada, oportuna y suficiente. (Martinez, 2007)
La aplicación de maniobras quirúrgicas y/o intervencionistas, no tienen un orden
preestablecido que ofrezca mejores resultados. Pero la lógica a seguirse para una óptima
elección debe basarse en priorizar: (Martinez, 2007)
- La familiaridad con los mismos por parte de quien tenga que aplicarlos.
- La disponibilidad de los medios para realizarlos
- Si se trata de un parto o cesárea.
- La relación entre el tiempo que tome completarlo y la velocidad del deterioro de la
paciente.
- El deseo de fertilidad futura.
Oclusión de la cavidad uterina
Se trata de la aplicación de una presión intrauterina que supere la presión sistólica,
comprimiendo los vasos sangrantes de la cavidad uterina, al mismo tiempo que se estimula
la contractilidad uterina, puede ser de dos tipos; la colocación de balones intrauterinos y el
taponaje con gasa. Esta indicado en la atonía uterina post parto cuando los fármacos
uterotonicos han fallado en alcanzar la hemostasia. (Martinez, 2007)

La oclusión de la cavidad uterina es de utilidad en el parto vaginal, como medida
transitoria hasta acceder al tratamiento definitivo, aunque en algunos casos podrá servir
como tratamiento definitivo. Si una hemorragia no responde a la oclusión y a los
tratamientos enunciados, se impone el tratamiento quirúrgico. (Martinez, 2007)
No debe usarse en casos de infecciones vaginales o uterinas, malformaciones uterinas,
coagulación intravascular diseminada, cáncer cervical o trauma del canal. (Martinez, 2007)
Balones intrauterinos
Se trata de dispositivos de látex o siliconas, diseñados especialmente o no para usar en
útero, inflados con solución fisiológica luego de ser colocados en la cavidad uterina tanto
vía vaginal como por la incisión de histerotomía, con alta tasa de éxito y sin complicaciones
debidas a su uso. (Vargas-Aguilar, 2015)
El mecanismo de acción se basa en el incremento de la presión intraluminal sobre las
paredes uterinas contra la presión hidrostática capilar. El resultado es la reducción de
hemorragia capilar y venosa persistente del endometrio, de la cicatriz de la implantación y
del miometrio. Esta presión uniforme sobre los sinusoides impide el flujo sanguíneo hasta
que los mecanismos hemostáticos contengan definitivamente la hemorragia. La prueba del
tamponamiento se basa en la infusión de solución hasta que cesa la hemorragia,
considerándola prueba positiva; los otros mecanismos de acción propuestos incluyen:
(Vargas-Aguilar, 2015)
- Complicance balón/miometrio
La distensión intrauterina causada por el balón sobre la pared uterina ocasiona una
alteración conformacional de la vasculatura miometrial, contribuyendo a la hemostasia.
- Interface balón/endometrio:
Efecto Venturi sobre el flujo laminar dentro de la vasculatura dañada, creando un efecto
de succión sobre la cubierta de silicona del balón.
- Actividad uterina secundaria:
La atonía uterina no es estática, el útero no es un componente inerte. Durante el registro
de presión intraluminal, las variaciones cíclicas corresponden a actividad uterina en
respuesta al incremento de la presión intraluminal.
- Efecto distal sobre las arterias uterinas:
El incremento de la presión intraluminal modifica el flujo arterial a un flujo similar al
venoso, similar a la ligadura quirúrgica de vasos pélvicos, para de esta manera contribuir
con los mecanismos hemostáticos sanguíneos.
Si se logra la hemostasia, se sugiere continuar el uso de oxitócicos para prevenir la
atonía y deben administrarse de manera profiláctica antibióticos de amplio espectro
mientras el balón esté colocado, además de colocar un tapón de gasas estériles con
antiséptico al nivel del orificio cervical. Se debe verificar periódicamente el drenaje, para
asegurar que no exista obstrucción por algún coágulo. Deben monitorizarse continuamente
los signos y síntomas, valorar el estado hemodinámico y estar preparados para una
reintervención de urgencia en caso de inestabilidad. (Vargas-Aguilar, 2015)

El balón debe colocarse por un período mínimo de 8 horas y hasta 24 h máximo,
algunos de los balones empleados son (Figura 5 y 6): catéter Foley, balón de Bakri, catéter
de esófago Sengstaken Blakemore, balón Rusch con guantes estériles, técnicas de
Bangladesh con condón. (Georgioua, 2009)
Figura 5. Distintos balones intrauterinos.
Georgioua, C, Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review, BJOG An

International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2009, 116:748–757.
Figura 6. Distintos balones intrauterinos.
Georgioua, C, Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review, BJOG An

International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2009, 116:748–757.
Taponaje con gasa
Se realiza con gasa seca de 15 metros de largo y 3 a 4 cm de ancho, que rellena
completamente la cavidad uterina introduciéndolo con pinza roma y larga, empujando la
gasa contra el fondo uterino, rellenando la cavidad de un cuerno a otro. Se coloca sonda
vesical, y si resulta efectivo para controlar la hemorragia se deja de 24 a 36 horas, con
cobertura antibiótica de amplio espectro (Martinez, 2007), sin embargo no se recomienda
porque su inserción a ciegas puede ser traumática y constituye un foco infeccioso potencial.
Las gasas deben estar a tensión para producir una buena hemostasia (Rodo, 2010), el
sangrado posterior es difícil de cuantificar y retrasa el diagnóstico de persistencia de
hemorragia pues se absorbe gran cantidad de sangre. Por lo que se consideran los balones
como de elección para la oclusión de la cavidad uterina. (Martinez, 2007)
 Puntos de aposición y compresión uterina
Se trata de puntos que actúan por la compresión de la vasculatura uterina
intramiometrial, a través del empaquetamiento del útero o por la compresión de ambas
paredes uterinas entre sí. (Martinez, 2007)
Se ha reportado en la literatura un rango de éxito del 91.7 % para varias suturas
compresivas, sin embargo debemos tomar en cuenta que no existen estudios controlados
randomizados de su eficacia hasta ahora, únicamente series de casos limitados o estudios
observacionales. (Saroja, 2010)

Técnica de B-Lynch
B Lynch (1997), publicó sus primeros 5 casos de aplicación de sus puntos con éxito.
Esta técnica ha sido usada mundialmente para tratar la hemorragia postparto y se han
reportado más de 1800 casos. Es útil, debido a su simplicidad en la aplicación, su potencial
de salvar vidas, seguridad y capacidad de preservar el útero y su fertilidad. (Saroja, 2010)
El principio se basa en la compresión sostenida, y vertical del sistema vascular uterino,
el cual es transversal. Actualmente es la más utilizada y se considera como una herramienta
fundamental para el tratamiento de la hemorragia. El máximo efecto hemostático es por 48
horas pues luego el útero involuciona y pierde tensión. (Martinez, 2007)
La técnica quirúrgica requiere de una histerotomía segmentaria y consiste en incidir con
aguja curva y sutura de reabsorción lenta número 1, a una distancia de 3 cm por debajo de
la histerotomía y 3 cm por dentro del borde uterino. La aguja se dirige hacia arriba para
salir 3 cm por arriba de la histerotomía a 4 cm por dentro del borde uterino. Mientras se
sostiene el útero exteriorizado hacia el cenit, se lleva el hilo por el fondo uterino,
simplemente apoyado sobre su serosa, y se desciende por la cara posterior para incidir a
nivel de los útero-sacros a unos 4 cm por dentro del borde uterino, para ingresar con la
sutura en la cavidad uterina. Una vez visualizado el hilo dentro del útero, a través de la
histerotomía, se lleva la aguja hacia el sector contralateral del mismo plano útero-sacro,
para volver a salir del útero hacia cara posterior, y desde allí seguir el camino inverso sobre
la serosa hacia el fondo para luego dirigirse por la cara anterior hacia el punto de reingreso
en la cavidad uterina a 3 cm por arriba de la histerotomía y a 4 cm por fuera del borde
uterino. Finalmente se exteriorizara la aguja atravesando el músculo uterino en un punto

contralateral al inicial, a 3 cm. por debajo de la histerotomía y a 3 cm del borde uterino
(Figura 7) (Martinez, 2007).
Las dos suturas longitudinales son jaladas tensamente asistido por un ayudante con
compresión manual del útero. Se verifica la ausencia de sangrado por la vagina y una vez
que la hemostasia es asegurada mientras que el útero es comprimido, el cirujano realiza
doble nudo seguido de dos o tres nudos más para asegurar la tensión (Saroja, 2010). La
histerorrafia podrá efectuarse antes o después de ajustar estos puntos, pero si fuera después
tendrán que repararse previamente los extremos de la histerotomía para evitar perderlos al
invaginarse el segmento durante el ajuste de la sutura (Figura 8) (Martinez, 2007).
El índice de fracaso es bajo y puede deberse fundamentalmente al retardo en su
aplicación, así como a la aplicación de insuficiente tensión a la sutura. (Martinez, 2007)
Figura 7. “Técnica de B-Lynch”
Figura 8. “Técnica de B-Lynch” (Martinez, 2007)
Técnica de Hayman
Es una técnica que no requiere encontrase abierta la cavidad uterina, por lo tanto es
preferida en casos de tratamiento de hemorragia originada en parto normal es más rápida de
realizar pero no la exploración de la cavidad bajo visión directa. (Martinez, 2007)
La técnica quirúrgica consiste en suturas verticales con aguja recta que se insertan por
delante del útero hacia atrás justo por arriba del pliegue vesical, donde se hubiera realizado
un incisión segmentaria baja y son anudadas anteriormente por encima del fondo uterino
(Figura 9). La morbilidad y fertilidad posterior es desconocida, ya que la posibilidad de
oclusión de la cavidad uterina y retención de sangre queda presente. (Saroja, 2010)

Figura 9. “Tecnica de Hayman”
Channamallikarjuna Swamy Mallappa Saroja,
Angana Nankani et al, Uterine compression
sutures, an update: review of efficacy, safety and
complications of B-Lynch suture and other
uterine compression techniques for postpartum
haemorrhage, Arch Gynecol Obstet, 2010, pp.
281:581-588.
Puntos cuadrados de Ho-Cho
Esta técnica involucra múltiples suturas cuadradas ajustadas en las áreas de mayor
sangrado que comprimen la pared anterior y posterior (Figura 9), el sangrado disminuye y
la histerectomía es evitada.
Se considera una sutura fácil de realizar y el tiempo quirúrgico es corto, la sutura
involucra la sutura de la pared anterior y posterior juntas lo cual predispone a piometra y
síndrome de Asherman en algunos casos, la eficacia de esta técnica podría ser menor que la
sutura de B-Lynch. (Saroja, 2010)

Figura 9. “Puntos cuadrados de Ho-Cho”

complications of B-Lynch suture and other uterine
compression techniques for postpartum
281:581-588.
Sutura compresiva de Pereira
Esta incluye suturas longitudinales y transversas alrededor del útero, las cuales
involucran únicamente la serosa y el miometrio subseroso del útero sin penetrar a la
cavidad uterina (Figura 10), por lo que reduce el riesgo de infección, sin embargo el tiempo
de realización del procedimiento es alrededor de 5 a 7 minutos. (Saroja, 2010)
Figura 10. “Sutura de Pereira”

complications of B-Lynch suture and other
uterine compression techniques for postpartum
281:581-588.
Técnica Ouahba.
Incluye cuatro suturas, dos transversas y dos cerca de los cuernos, el tiempo promedio
de realización es de 12 minutos (Figura 11), posteriormente la menstruación se presentó
normal y no disminuyo la fertilidad. (Saroja, 2010)
Figura 11. “Técnica Ouahba”
Channamallikarjuna Swamy Mallappa Saroja, Angana Nankani et al, Uterine compression sutures, an
update: review of efficacy, safety and complications of B-Lynch suture and other uterine compression
techniques for postpartum haemorrhage, Arch Gynecol Obstet, 2010, pp. 281:581-588.
 Ligaduras arteriales
Ligadura de arterias uterinas; Sutura de O’Leary
Es la técnica quirúrgica que logra un menor sangrado, lo que permite un rápido control
de la hemorragia y, por tanto una estabilización más pronta con una tasa de éxito del 96% y
sin complicaciones mayores. (Zamzami, 2003)
Consisten en la ligadura de las arterias uterinas en su sector ascendente, junto al
componente venoso, incluyendo el miometrio, a 1 cm por arriba del repliegue vesico-

uterino o a 2 cm por debajo del nivel de la histerotomía en caso de cesárea mientras se
tracciona el útero hacia la posición cefálica (Figura 11). Estas ligaduras resultan ideales
para los casos de atonía como primer intento en el control hemostático. Es importante la
amplia disección del espacio vesico-uterino hasta visualizar correctamente desde el cérvix
hasta ambos parametrios. (Martinez, 2007)
Figura 11. “Sutura de O´Leary”
En caso de ser inefectivas esta ligaduras y de continuar con un sangrado
cervicosegmentario bajo, se procederá a otras nuevas, realizadas de la misma forma, 3 cm
por debajo de las anteriores, para involucrar los ramos cervicales. (Martinez, 2007)
Dicho procedimiento no solamente puede realizarse mediante laparotomía sino también
vía vaginal con una tasa de éxito del 92 % sin embargo con alto riesgo de ligadura ureteral.
(Sziller, 2007)
Triple ligadura de Tsirulnikov
Se trata de una variante de ligadura de las uterinas, a la que se asocia la ligadura de
ambos pedículos útero-ováricos y ambos redondos (Figura 12). Su indicación principal es
la atonía. (Martinez, 2007)
Figura 12. “Triple ligadura de Tsirulnikov”
Ligadura escalonada de Abd-rabbo
Consiste en la realización de ligaduras de la arteria uterina a distintos niveles, en forma
sucesiva y ordenada, hasta lograr la hemostasia deseada, esta técnica consiste en 5 pasos, el
paso uno ligadura unilateral de arteria uterina, segundo paso ligadura bilateral de arterias
uterinas, tercer paso ligadura baja de arterias uterinas, cuarto paso ligadura unilateral de
arteria ovárica y quinto paso ligadura bilateral de arterias ováricas con 100 % de éxito en
control de la hemorragia postparto (Figura 13). (Sziller, 2007)
Figura 13. “Técnica de Abd-Rabbo”
Ligadura de arterias hipogástricas
La ligadura de arterias hipogástricas, fue introducida a cirugía a finales del siglo XIX.
Para controlar hemorragias uterinas en mujeres con cáncer cervical avanzado, actualmente
se considera la ligadura de hipogástricas uno de los métodos para control de la hemorragia
postparto con una efectividad del 50% para evitar una histerectomía. (Sziller, 2007)
Aunque la técnica continua siendo recomendada como un procedimiento útil en el
manejo de la hemorragia postparto, o cuando se pone en peligro la vida de la paciente, su
realización no es de rutina en todos los departamentos de obstetricia (Berrones, 2013), ya
que el útero recibe 90 % del riego sanguíneo de las arterias uterinas, en presencia de algún
sangrado proveniente del útero deberíamos considerar ligar las arterias uterinas, antes de
las arterias iliacas internas, ya que la técnica es más sencilla y tiene menor morbilidad que
la ligadura de arterias iliacas internas. (Stanley, 2003)
Anatomía: la aorta abdominal se bifurca por la cuarta vértebra lumbar en las arterias
iliacas comunes, que descienden hasta las articulaciones sacroiliacas, donde se dividen en
arterias iliacas externas y arterias iliacas internas (hipogástricas). La arteria iliaca externa
irriga los miembros inferiores y la arteria hipogástrica la pelvis y sus órganos (vejiga,
uréteres pélvicos, útero, trompas, recto sigmoides, vagina, vulva, regiones glúteas, perineal
y cara interna de los coxales). Mide 3 a 4 cm de largo y desciende por detrás del peritoneo
posterior, cruzando los músculos psoas y piriforme; limita posterior y medialmente la vena
hipogástrica y lateralmente con la vena iliaca externa; el uréter recorre su cara interna
(Figura 14). (Berrones, 2013)

Figura 14. “Ligadura de arterias
hipogástricas”
Dr. Marcelo Martínez, Dr. Pablo Amanzi,
et al, protocolo para tratamiento y
prevención de las hemorragias obstétricas
graves, grupo medico Buenos Aires, 2007.
Algunos anatomistas dividen la arteria iliaca interna en dos ramas, un tronco anterior y un
tronco posterior, o lo que es lo mismo, en ramas viscerales y ramas parietales, que a su vez
se dividen en ramas parietales intrapelvicas y ramas parietales extrapelvicas. (Berrones,
2013)
Tabla No. 15 Ramas de la arteria hipogástrica
Ramas parietales intrapelvicas Arteria íleo lumbar
Arteria sacra lateral superior e inferior
Arteria glútea superior
Ramas parietales extrapelvicas Arteria glútea inferior
Arteria obturadora
Arteria pudenda interna
Arteria umbilical
Ramas viscerales Arteria vesical inferior
Arteria vesical superior
Arteria uterina
Arteria vaginal
Arteria hemorroidal media

Miguel Ángel Serrano Berrones, comparación de dos técnicas quirúrgicas conservadoras para el
tratamiento de la hemorragia obstétrica, revista española medico quirúrgica, 2013, volumen 18,
numero 2: 100-107.
La ligadura de los vasos pélvicos se considera un procedimiento sencillo de aprender.
Durante la laparotomía la bifurcación de la arteria iliaca común puede localizarse de
manera sencilla en un triángulo compuesto por el ligamento infundíbulo pélvico, la cara
lateral del útero y el uréter. Se realiza una pequeña incisión en la superficie del peritoneo
posterior del triángulo que se forma y la arteria iliaca común se expone, desde este punto, la
arteria iliaca interna puede ser fácilmente encontrada, disecada y ligada con material de
sutura absorbible. La incisión en el peritoneo es suturada. En personas con habilidad el
tiempo promedio de operación para la ligadura bilateral es aproximadamente de 10
minutos. (Sziller, 2007)
Sin embargo se ha demostrado que la ligadura de los vasos iliacos internos causan
cambios hemodinámicos profundos en la circulación pélvica de la mujer como la
disminución de la presión arterial de pulso; el promedio de disminución con la ligadura de
la iliaca es de 14 % del lado contralateral, del 77 % del mismo lado y 85 % con la ligadura
de ambos lados, así como el flujo de sangre arterial pélvico de los vasos distales en un 50
%, transformando la circulación pélvica en un sistema venoso, en el cual el sangrado puede
ser temporalmente controlado con la presión y la formación de algún coagulo con una tasa
de éxito entre el 40 y el 100% según las distintas publicaciones y luego de unos 6 meses se
recanaliza. (Berrones, 2013)

Después de la ligadura, tres arterias constituyen la principal fuente de irrigación pélvica;
arteria lumbar, sacra media y la hemorroidal superior. La ligadura unilateral de la arteria
hipogástrica, resulta en el desarrollo de circulación colateral en el lado afectado únicamente
y contralateralmente el flujo sanguíneo se mantiene sin cambios, esto demuestra que hay
dos sistemas de anastomosis pélvicas arteriales, una de cada lado con poca transmisión
entre ellas, demostrando conectividad límite entre los dos lados de la circulación pélvica,
por lo que no expondría a riesgos de injuria hipóxica sobre los órganos pelvianos. (Sziller,
2007)
Las complicaciones de este procedimiento incluyen dolor glúteo a largo plazo, daño
isquémico a la pelvis, laceración de las venas iliacas, ligadura accidental de la iliaca externa
y lesión de uréter, sin embargo éstas son infrecuentes. (Stanley, 2003)
 Radiología intervencionista
Otro método es la embolización de arterias uterinas, se ofrece únicamente en algunas
unidades de tercer nivel; consiste en la oclusión selectiva y transitoria de arterias
sospechosas de causar el sangrado, en pacientes sin respuesta a los tratamientos
tradicionales, esta requiere de un radiólogo intervencionista con experiencia en angiografía,
así como en fluoroscopia y conocimiento del catéter arterial correcto y el material para
embolización (Sziller, 2007). La arteria femoral es puncionada y posterior paso a paso la
arteria iliaca interna, arteria uterina y por último la arteria ovárica. (Stanley, 2003)
El procedimiento generalmente dura 60 minutos y su realización es en un área especial
que por lo general se encuentra alejado del área de labor, el paciente se debe encontrar
hermodinámicamente estable sin ninguna anormalidad sanguínea. El material más
ampliamente usado es el gelfoam, poliuretano o partículas de polivynil que resulta en el
taponamiento temporal de la arteria uterina durante unas 4 semanas en forma transitoria de
forma que permite la reparación de la lesión vascular, con una tasa de éxito del 90-95 % en
pacientes con hemorragia postparto persistente evitando una laparotomía exploradora con
eventual histerectomía, el tiempo de recuperación es más rápido y conservando el deseo de
las pacientes de preservar la fertilidad. (Stanley, 2003)
Sus principales indicaciones son las siguientes: (Bohlmann, 2012)
1.- Intervención electiva y profiláctica
Colocación de balón intrauterino más embolización
Diagnostico antenatal de anormalidades de la implantación placentaria
2.- Intervención de emergencia
Atonía uterina postparto resistente a manejo conservador previo
Lesiones del tracto genital
Anormalidades de la implantación placentaria; placenta previa, acreta
Retención de tejido placentario
Falla en los procedimientos quirúrgicos de segunda línea
Persistencia del sangrado después de una histerectomía
Además se utiliza en caso de hematomas del peritoneo o retroperitoneo con serias
dificultades en la identificación del vaso sangrante, así como en las hemorragias graves post
parto detectadas tardíamente. (Martinez, 2007)

En cirugías de obstetricia de alto riesgo de sangrado como en el caso del acretismo
placentario, el cateterismo preventivo y posterior embolización intra cesárea de arterias
uterinas luego de la extracción fetal, brinda excelente hemostasia para poder completar
tanto la histerectomía o reparación uterina. en pacientes sin feto viable que requieren una
intervención quirúrgica, gracias a que no existe riesgo de sufrimiento fetal por hipoflujo
útero-placentario, se emplea la embolización uterina previa a la cirugía para prevenir la
hemorragia obstétrica potencial (embarazo ectópico cervical). Las pacientes que continúan
sangrando a pesar de la embolización bilateral de las arterias uterinas, puede deberse a
lesiones venosas y en cuyo caso el empaquetamiento, colocación de balón uterino o
histerectomía sean las indicaciones más acertadas. (Martinez, 2007)
Entre los cuidados post embolización uterina, es necesario considerar al “síndrome post
embolización” debido a la liberación de mediadores inflamatorios por la oclusión vascular.
Típicamente consiste en dolor local, náuseas o vómitos y febrícula, que típicamente
resuelven en 1 a 3 días. (Martinez, 2007)
Otras complicaciones incluyen hematomas, infección pélvica y riesgo de nefrotoxicidad
por material de contraste así como isquemia glútea, necrosis de intestino delgado y
raramente necrosis uterina, vaginal, cervical y vesical al igual que complicaciones
neurológicas como neuropatía del nervio ciático. (Bohlmann, 2012)
 Agentes hemostáticos
Se trata de la aplicación de sistemas hemostáticos o adhesivos que estimulan la
coagulación con el fin de disminuir la hemorragia y realizar una hemostasia adecuada, se

usan tanto de manera profiláctica como terapéutica en los casos de hemorragia postparto
primaria algunos de ellos son: (Martinez, 2007)
- Adhesivo de fibrina (Tissucol)
- Hemostáticas: Esponja proteica (Spongostan)
- Antiadherentes: Surgicell
- Reconstructoras: Planchas de colágeno (Tisugen) Mallas reabsorbibles (Vicryl) y no
reabsorbibles.
- Factor VII activado recombinante
- Ácido tranexámico
 Manejo definitivo de la hemorragia postparto primario
Histerectomía obstétrica
Se realiza cuando todas las intervenciones quirúrgicas de segunda línea y tratamiento
médico fallaron en el manejo de la hemorragia primaria postparto o cuando se haya pactado
con la paciente la no conservación de la fertilidad, previa a una intervención programada
con riesgo de hemorragia. (Stanley, 2003)
Nosotros sugerimos una histerectomía subtotal, más rápida, segura, simple y asociada a
menor pérdida sanguínea, se puede realizar para los sangrados del cuerpo uterino que tienen
su origen por arriba del segmento o en las atonías. Pero para los casos más bajos, tales
como en las placentas previas con acretismo o los desgarros uterinos post parto, la
histerectomía debe ser total o de lo contrario no se logrará la adecuada hemostasia. Esto es
debido a la gran participación en el sangrado de este sector, por parte de una importante red
vascular cervical e infracervical, constituida por tres pedículos: la arteria uterina, los ramos
cervicales, y finalmente la arteria vaginal. (Martinez, 2007)
La incidencia de cesárea histerectomía ha incrementado no por hemorragia post parto
sino básicamente por anomalías de presentación placentaria de 2,6 x 10000 nacimientos en
1991 a 1993, a 4,6 x 10000 de 1998 al 2000 y finalmente 8x10000 nacimientos en 1998 al
2006, en Canadá y Australia. (Asturizaga, 2014)
La histerectomía de emergencia actualmente se considera como el último recurso
debido a la morbilidad materna postoperatoria que genera como lesión a intestino, lesiones
urológicas (0,3%), fiebre, transfusiones sanguíneas y sus complicaciones, coagulación
vascular diseminada, admisión y duración en unidades de cuidados intensivos y días de
estancia intrahospitalaria así como el deseo de preservar la fertilidad en mujeres jóvenes.
(Zamzami, 2003)
Una vez que se hayan realizado las técnicas conservadoras adecuadas, las quirúrgicas
radicales y no se logra el control de la hemorragia hay que aplicar empaquetamiento
pélvico (Salud, 2013). Consiste en un procedimiento a cielo abierto, para el manejo de la
hemorragia cuando otros recursos fracasaron, y resultará una medida transitoria hasta la
efectivización de otros tratamientos. (Martinez, 2007)
Consiste en comprimir el área sangrante con una masa de gasas contenidas que garantice
una buena compresión sobre el área a tratar, para luego cerrar la cavidad sobre el
empaquetamiento. Se cubrirá a la paciente con antibióticos, y se re-laparotomizará

aproximadamente de 24 a 48 horas, una vez compensado el estado hemodinámico.
(Martinez, 2007)
 Vigilancia y cuidados postparto.
Se continuará el tratamiento hasta donde se hubiera completado y se mantendrá todo el
apoyo cardiopulmonar, que incluye: (Martinez, 2007)
- Asegurar vía área permeable
- Asegurar respiración y ventilación optima con la administración de oxigeno
- Mantener todas las vías de acceso venoso permeables, continuar con aporte de
soluciones cristaloides (solución salina .9% o solución Hartmann) a razón de 200
ml/h, durante las primeras horas, evitando hemodilución y sobrecarga hídrica.
- Preservar las mantas térmicas para conservación de la temperatura
- Oxímetro de pulso
- Catéter arterial para control de tensión y toma de muestras para laboratorio
- Completar la transfusión de hemoderivados en curso
- Extraer muestra de sangre arterial para estudios de rutina que incluya determinación
de pO2a y estado ácido base, lactacidemia y coagulograma.
- Colocar en miembros inferiores medias elásticas.
En todos los casos mantener parámetros: (Martinez, 2007)
- Signos vitales: tensión arterial, pulso, temperatura, estado de conciencia cada 15
minutos como mínimo

- Control del sangrado vaginal y por drenajes cada 15 minutos como mínimo y
durante 4 horas
- Asegurar la persistencia de la contracción uterina y la altura del fondo cada 15
minutos y durante 2 horas como mínimo
- Sonda Foley y cuantificar diuresis horaria durante 6 horas como mínimo, luego
cada 2 horas.
- Se evaluara el control definitivo de la hemorragia a través de las pérdidas genitales,
control de los drenajes abdominales si los hubiere. Ante la sospecha de hemorragias
ocultas intra-abdominales o pelvianas, recurrimos en primera instancia a la
ecografía. Si persistieran dudas, se completarán los estudios por imágenes con una
tomografía abdomino-pelviana.
 Hemoderivados
La sangre y sus hemoderivados probablemente sean requeridos si las perdidas
sanguíneas son importantes, aproximadamente el 40% del volumen sanguíneo circulante, o
si el estado clínico del paciente se ve afectado desarrollando choque a pesar de la
resucitación inicial. Las pacientes sin pruebas de compatibilidad sanguínea, probablemente
necesiten, transfusión Rh-negativo hasta que se haya completado las pruebas cruzadas
necesarias. La coagulopatía dilucional ocurre cuando el aproximadamente el 80% del
volumen sanguíneo circulante ha sido remplazado. (Ramanathan, 2006)
Un litro de plasma fresco congelado debe ser administrado con cada 6 unidades de
sangre transfundida. Las concentraciones de plaquetas deben ser mantenidas por arriba de
50 mil o por arriba de 80-100 mil en caso de necesitar intervención quirúrgica. Los
crioprecipitados, proveen mayor concentración de fibrinógeno y otros factores de
coagulación (VIII, XIII, factor de Von Willebrand), necesarios en caso de coagulación
vascular diseminada o en caso que el fibrinógeno se encuentre por debajo de 100 mg/dl.
(Ramanathan, 2006)
El hematocrito alcanzará el porcentaje verdadero más bajo y definitivo 36-48 horas
después de controlado el sangrado, concentraciones de hemoglobina menores de 7 gr/dl
requerirían de nuevas transfusiones de glóbulos rojos en la mayor parte de los casos. Con
hematocrito de 20% o superior en pacientes asintomáticas, no se indicarán transfusiones.
Esta afirmación tiene sustento si consideramos que las transfusiones representan un factor
de riego independiente para el desarrollo de infecciones. (Martinez, 2007)
 Morbilidad materna secundaria a hemorragia postparto primaria
Tabla No. 16 Morbilidad materna secundaria a hemorragia posparto primaria
1. Cardiovascular Hipotensión arterial sostenida, choque hipovolémico, paro cardíaco.
2. Respiratorio Distrés respiratorio, broncoaspiración, congestión pulmonar por sobre-

hidratación, lesión pulmonar relacionada a la transfusión.
3. Renal Insuficiencia renal aguda, lesión ureteral.
Coagulopatía dilucional post-transfusional, coagulopatía por consumo,

4. Trastornos de la coagulación coagulación intravascular diseminada y sepsis.
Hepático (elevación de bilirrubinas y fosfatasa alcalina), neurológico,

5. Daños en otros parénquimas endocrinológico (Síndrome de Sheehan), digestivo (hemorragia alta o
baja del tubo digestivo, traslocación bacteriana), otros (sepsis y falla
orgánica múltiple).
Las infecciones sobre agregadas por bacterias intra nosocomiales complican el cuadro
inicial con permanencia de la asistencia ventilatoria mecánica y elevada mortalidad.
(Martinez, 2007)
Choque hemorrágico
Es un síndrome secundario a la pérdida aguda del volumen circulante, con incapacidad
cardiorrespiratoria y baja disponibilidad de oxígeno para suplir las necesidades tisulares;
estado de hipoperfusión causando daño en diversos parénquimas por incapacidad para
mantener la función celular. (Martinez, 2007)
Los signos y síntomas del choque hemorrágico pueden varias dependiendo del volumen
y la velocidad de perdida sanguínea se manifiesta con la presencia de hipotensión arterial
sostenida; con presión arterial media de 60 y 70 mmHg asociada a taquicardia, deterioro
del estado de conciencia; obnubilación y estupor, alteraciones del relleno capilar;
acrocianosis o palidez, recuperación capilar enlentecida, frialdad de extremidades,
sudoración y oligoanuria; menos de 500 ml/hora. (Martinez, 2007)
Las metas terapéuticas que idealmente deben de cumplirse en la reanimación y
tratamiento del choque hipovolémico en la hemorragia postparto primaria son: (Salud,
2013)
- Hemoglobina mayor de 8 g/dl
- Recuento plaquetario mayor 75 mil
- Tiempo de protrombina mayor de 1.5 veces del control
- Tiempo activado de tromboplastina mayor de 1.5 veces del control

- Fibrinógeno mayor de 100 mg/dl.
- Corrección de acidosis metabólica
- Lactato menos de 2
- Normalización gradual de la presión arterial
- Diuresis horaria por kg de peso por hora mayor de .7 ml
- Evitar hipotermia.
Para el apoyo cardiovascular podrá resultar necesario usar drogas vasoactivas. Si de
acuerdo a la evaluación se considera que la reposición del volumen fue adecuada y la
paciente permanece con presión arterial media de 60 mmHg se iniciará la infusión de
aminas. En cuanto a la función respiratoria la intubación traqueal continuará mientras
persista la inestabilidad hemodinámica, la hemorragia se encuentre activa y/o exista
depresión del estado de conciencia. Existe tendencia al desarrollo de atelectasias. De ser
necesario mantener el apoyo ventilatorio mecánico y la oxigenación suplementaria por
algunas horas hasta tener la seguridad que los parámetros vitales y los datos de laboratorio
se encuentran dentro de un rango aceptable y que se mantengan estables. (Martinez, 2007)
 Algunos estudios sobre el impacto del manejo conservador de la hemorragia
primaria postparto
Debido a la naturaleza de la hemorragia primaria postparto, su morbilidad y mortalidad
asociada; se han realizado y modificado diferentes técnicas quirúrgicas en las cuales se ha
evitado la realización de una histerectomía obstétrica.

Palacios (2011), y colaboradores en Buenos Aires, Argentina analizaron la eficacia de
las distintas técnicas quirúrgicas que se aplicaron en 539 pacientes que presentaron
hemorragia postparto. Dentro de estas técnicas que se realizaron se encuentran; ligadura
bilateral de arterias uterinas, ligadura selectiva de pedículos pélvicos subperitoneales,
sutura de B-Lynch, Haymann, Ho Cho, y Pereira; de este grupo de pacientes 361 tenían
placenta acreta, 114 se complicaron con atonía uterina, 19 embarazo en cicatriz cervical, 21
pacientes tenían placenta previa y 24 lesión uterina cervical o vaginal. La hemorragia se
controló en 499 pacientes con las técnicas quirúrgicas mencionadas. Se les realizó
histerectomía obstétrica a 40 pacientes; 16 por coagulopatía severa y 24 por destrucción
masiva del tejido uterino. (Palacios-Jaraquemada, 2011)
Cho y colaboradores (2000), en la Universidad de Seúl en Corea del Sur evitaron la
histerectomía en 23 pacientes que se sometieron a la técnica de múltiples suturas cuadradas.
Ghezzi, et al (2007), usaron la técnica de Hayman en 11 pacientes con hemorragia
obstétrica masiva reportando éxito en 10 casos sin la necesidad de alguna otra intervención.
(Saroja, 2010)
Ouahba, et al (2007), reportaron un estudio retrospectivo realizado en Francia con 20
mujeres que presentaron atonía uterina secundaria a hemorragia postparto que no
respondieron al manejo médico; el 95% de las pacientes se recuperó con la técnica
compresiva del útero y cursaron sin complicaciones relacionadas con el procedimiento.
(Saroja, 2010)
Cekmez, et al (2014), informan sobre 32 casos de hemorragia obstétrica secundaria a
atonía uterina ocurridos en el Hospital Médico y de Investigación Dr. Sami Ulus de Ankara,
Turquía. Los procedimientos que realizaron fueron; técnica de sutura compresiva y
ligadura de la arteria uterina en 22 pacientes. El balón Bakri se aplicó a diez pacientes y
hubo tres casos con falla: dos pacientes necesitaron adicionalmente ligadura de la arteria
hipogástrica y sutura B-Lynch, solo una paciente precisó de histerectomía. Por lo tanto de
acuerdo a los resultados; la ligadura de las arterias uterinas y sutura de B-Lynch en
combinación con el taponamiento con balón de Bakri son métodos efectivos para el control
de la hemorragia postparto. (Cekmez, 2015)
Scasso et al, (2010), en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, Hospital de la Mujer
"Paulina Luisi". Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay;
ocurrieron tres casos clínicos de atonía uterina en los que se realizó la aplicación de la
sutura quirúrgica de B-Lynch, en los tres casos se logró un control eficaz de la hemorragia
posparto mediante un tratamiento conservador, sin complicaciones durante su aplicación ni
en el puerperio inmediato. (Scasso, 2010)
1.2. Planteamiento del problema
El objeto de este estudio es proponer los distintos manejos conservadores en el
tratamiento de la hemorragia postparto con el fin de evitar la realización de una
histerectomía obstétrica debido a la morbilidad y complicaciones que este procedimiento
conlleva. La investigación se realiza con una población de derechohabientes del Seguro

Popular del Hospital General Oficial, perteneciente a la Secretaria de Salud en
Manzanillo, Colima.
El manejo de primera línea con el uso de drogas uterotonicas son terapias
recomendadas a nivel mundial, sin embargo el manejo conservador de segunda línea se ha
introducido en la práctica obstétrica recientemente y utilizado ampliamente ya que son
menos complicadas, fáciles de realizar, el tiempo quirúrgico es menor, así como resultados
hemostáticos inmediatos, debido a su simplicidad en la aplicación, su potencial de salvar
vidas, seguridad y capacidad de preservar el útero y su fertilidad. (Saroja, 2010)
Históricamente la primera indicación para histerectomía fue la atonía uterina;
actualmente son las anormalidades de placentación y continúa siendo la última opción de
control de sangrado para salvar la vida de la paciente. Sin embargo la incidencia de cesárea
histerectomía ha incrementado no por hemorragia post parto sino básicamente por
anomalías de presentación placentaria (acreta) de 2,6 x 10000 nacimientos, de 1991 a 1993,
a 4,6 x 10000 de 1998 al 2000 y finalmente 8x10000 nacimientos en 1998 al 2006, en
Canadá y Australia. (Asturizaga, 2014)
Actualmente la histerectomía obstétrica se realiza a continuación de un parto vaginal o
de una cesárea, generalmente por una hemorragia que no responde a otros procedimientos
ya realizados y que compromete la vida de la paciente. Puede ser urgente o también
electiva ante la presencia de enfermedad ginecológica oncológica.

La hemorragia primaria postparto es definida como la pérdida sanguínea de más de 500
ml del tracto genital dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento vía vaginal o
abdominal, ocurre del 2 al 11 % de todos los nacimientos. Es importante mencionar que
en la mayoría de los casos la perdida sanguínea es subestimada durante la medición visual,
si midiéramos las perdidas objetivamente el rango se incrementaría a un 20 %. (Sziller,
2007)
Antes del parto es posible identificar algunos factores de riesgo, y prevenir la
hemorragia postparto, que aun así puede sobrevenir en dos tercios de las pacientes 60% sin
factores de riesgo evidentes. También existen parámetros que influyen en la incidencia de
hemorragia postparto; como falta en la cuantificación de la pérdida sanguínea, en la
atención de la tercera etapa del parto; aplicación de uterotónicos, masaje uterino, tracción
controlada del cordón, intervenciones obstétricas como la episiotomía, tipo de parto y las
características de la población. Hay estudios que identificaron factores predisponentes a la
pérdida excesiva de sangre en el postparto: primigravidez, obesidad materna, macrosomía
fetal, embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado, corioamnionitis, preeclampsia,
anemia materna y hemorragia preparto. (Hernández-Morales, 2016)
Los grupos de mayor riesgo y que representan las mayores razones de mortalidad
materna se encuentran en los extremos de la vida (adolescentes y mayores de 35 años), por
lo que es necesario aplicar nuevas estrategias que incrementen el retraso en la vida sexual
activa y la prevención del embarazo en adolescentes y en mujeres mayores de 35 años,
especialmente en este grupo enfermedades concomitantes, ya que se observa un incremento
en las muertes maternas indirectas, llevando a cabo la detección temprana de estas

enfermedades desde la etapa pregestacional para hacer más oportunas las intervenciones.
(Salud, 2013-2018)
Entre los principales problemas en relación a las mujeres embarazadas en nuestra
comunidad, como en el resto del país, se encuentran los embarazos no planeados,
principalmente en las adolescentes, que por lo tanto ya se consideran embarazos de alto
riesgo. Entre las adolescentes de 15 a 19 años, el número de nacimientos por cada mil
mujeres es de 77. El embarazo a esta edad no sólo representa un problema de salud para la
madre y el feto, sino además tiene una repercusión económica para la madre y su familia,
ya que implica menores oportunidades educativas o el abandono total de sus estudios. Estas
pacientes adolescentes embarazadas presentan malnutrición, mayor incidencia de aborto,
partos prematuros o bebés con bajo peso al nacer debido a que el útero de la mujer está
físicamente inmaduro. (INEGI, 2015)
Consideramos importante la realización de este trabajo puesto que no sabemos en qué
momento se puede presentar una complicación por hemorragia postparto; no se pueden
prevenir y se desarrollan en forma aguda, aún en pacientes sin factores de riesgo. Es por
ello que resulta de gran importancia reconocer en forma oportuna estas complicaciones y
realizar un abordaje inmediato, evitar el agravamiento y la muerte de la mujer.
Por lo tanto, la hemorragia obstétrica es una urgencia que requiere un adecuado y
oportuno accionar de un equipo multidisciplinario capacitado para el manejo del choque, la
reanimación, disponibilidad de hemoderivados, conocimiento sobre la eficacia que ofrece el
manejo conservador de la hemorragia obstétrica ya que deben formar parte de la estrategia

en el tratamiento y tener siempre presente le evaluación de cada paciente y la necesidad de
un buen juicio clínico para no llegar tardíamente al tratamiento específico y así evitar las
posibles complicaciones.
¿El manejo conservador de la hemorragia postparto evita la realización de la
histerectomía postparto?
1.3. Justificación
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la hemorragia postparto es
la principal causa de mortalidad materna y morbilidad obstétrica a nivel mundial con una
incidencia del 6.09%. Cada año 14 millones de mujeres sufren de sangrado postparto y
125,000 fallecen. La mortalidad y morbilidad asociadas a la hemorragia postparto se
relacionan a fallas en la identificación de las causas y deficiencias para el tratamiento
oportuno y adecuado. (Camacho-Castro, 2015)
El conocimiento y las habilidades de los distintos manejos conservadores en el
tratamiento de la hemorragia postparto, incluyendo la identificación detallada de la
anatomía pélvica, hemodinamia y manejo hemostático; ayudaran a mejorar aún más los
resultados clínicos, muchas de estas estrategias son relativamente simples, de bajo costo y
pueden ser utilizadas por las distintas instituciones del país.
El uso del tratamiento conservador en las pacientes con hemorragia postparto y los
resultados de esta investigación nos permitirán reconocer a tiempo los distintos escenarios
para poder actuar de manera oportuna y acertada con la finalidad de evitar la realización de
una histerectomía obstétrica de emergencia debido a la morbilidad que este procedimiento
conlleva así como el deseo de preservar la fertilidad en mujeres jóvenes. (Saroja, 2010)
En este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que garanticen un
tratamiento de calidad, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e
intervenciones durante el proceso de parto y postparto, con el propósito de dar respuesta a
esta problemática social que se presenta en mujeres atendidas en este hospital.
1.4. Hipótesis
Existen factores de riesgo en la incidencia de histerectomía obstétrica secundaria a la
hemorragia primaria postparto en las pacientes del Hospital General Manzanillo
perteneciente a la Secretaria de Salud.
1.5. Objetivos de la investigación
Objetivo general
Determinar la eficacia del manejo conservador de la hemorragia primaria postparto en
pacientes del Hospital General Oficial de Manzanillo
Objetivos específicos
1.- Identificar las causas de la hemorragia primaria postparto en las pacientes que se les
realizó algún tipo de manejo conservador.
2.- Identificar posibles factores de riesgo asociados a las pacientes que se les realizo
algún manejo conservador durante la hemorragia primaria posparto.

3.- Evaluar los distintos manejos conservadores realizados en el tratamiento de la
hemorragia primaria postparto.
4.- Identificar el manejo conservador de la hemorragia primaria postparto con fracaso en
el tratamiento.
CAPITULO II
MATERIAL Y METODOS
En este capítulo se expone el enfoque metodológico adoptado en la investigación,
su alcance, diseño, características de los sujetos de estudio, características generales
del estudio implementado, y las estrategias de obtención y análisis de datos.
2.1. Enfoque, alcance y diseño de la investigación
Enfoque
El enfoque de la presente investigación fue mixto con predominancia del enfoque
cualitativo. El enfoque mixto se fundamenta en un paradigma pragmático (Mertens,
2007) en este tipo de estudios se combinan técnicas de investigación, métodos,
enfoques, conceptos o lenguaje cuantitativo o cualitativo, tanto el método de
recolección y o la interpretación de los datos puede ser diferente. (Pereira Perez, 2011)
El método primario fue el cualitativo y el secundario el cuantitativo. Desde el
enfoque cuantitativo, se utilizaron herramientas de estadística descriptiva básica para
el análisis de los datos. Desde el enfoque cualitativo se profundizó en el análisis de
casos específicos de interés para describir, comprender y explicar los resultados de la
investigación de los procedimientos previos a la histerectomía obstétrica.

Alcance
El alcance de la investigación determina el plan de acción o diseño de la investigación y
se refiere al nivel de profundidad en el que se desarrolla la investigación (Hernandez-
Sampieri, 2010). En nuestro caso, la investigación fue descriptiva y explicativa, puesto que
se describe y explica el desarrollo de la investigación implementada, analizando los
diferentes elementos que la conformaron.
Diseño
Con respecto al diseño o plan para obtener la información, éste fue no experimental
retrospectivo y transversal. Efectuado mediante el análisis de los expedientes clínicos de
pacientes atendidas de parto o cesárea. Se basó en el registro puntual de información; se
revisaron los expedientes de las pacientes que presentaron hemorragia primaria postparto y
se les realizaron procedimientos de primera y segunda línea así como la histerectomía
obstétrica de pacientes de edad indistinta durante la resolución del evento obstétrico.
Los resultados se expresaron como frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia
central. Se considera transversal debido a que los datos se colectaron en un tiempo único
con el propósito de describir lo acontecido durante el desarrollo de la investigación sobre el
manejo conservador en pacientes con hemorragia postparto.
2.2. Criterios de selección
Criterios de inclusión
Mujeres de edad indistinta que presentaron hemorragia primaria postparto en sala de
labor, quirófano y/o área de recuperación .

Criterios de exclusión
Paciente que presenten expedientes incompletos.
Criterios de eliminación
Paciente que requiera traslado a otra unidad por complicaciones obstétricas.
2.3. Población y muestra
Población
El estudio se implementó en el Hospital General de Manzanillo, Colima, perteneciente a
la Secretaría de Salud. Se estudiaron 774 expedientes; partos 399 y cesáreas 375; de este
grupo 53 tuvieron hemorragia postparto. Todas pacientes derechohabientes del Seguro
Popular de la Secretaría de Salud (SPSS), de la ciudad y puerto de Manzanillo, Colima.
Muestra
La muestra estuvo conformada por 53 mujeres que cursaron con hemorragia durante el
parto vaginal o abdominal durante los meses de Enero a Junio de 2017.
2.4. Características generales del estudio
El programa se desarrolló utilizando un método indirecto con las siguientes estrategias:
búsqueda y recolección de los antecedentes en el expediente clínico. El estudio se llevó a
cabo con la recolección de la información de manera individual.
La recolección de los datos se llevó a cabo en tiempos diferidos; con la lectura de la
historia clínica de las participantes y seguimiento a la evolución del puerperio.

2.5. Obtención y análisis de datos
Obtención de datos
La obtención de datos se llevó a cabo a través del expediente clínico. Las pacientes que
participaron en el estudio las incorporamos a través del archivo clínico. Al inicio de la
investigación se llevó a cabo la recolección de los datos en diferentes sesiones en el área de
archivo clínico. Los datos recabados se guardaron a través de un documento tipo
cuestionario de 19 ítems para identificar los riesgos obstétricos, y los procedimientos
realizados (Anexo 1). Además la información se registró en una carpeta en electrónico.
El investigador actuó de manera individual en el tiempo durante el cual se recogieron
datos de modo sistemático y no instructivo. (Taylor, 2000)
Análisis de datos
Los datos obtenidos a través del instrumento tipo cuestionario y registros se analizaron
utilizando estadística descriptiva, tales como frecuencias relativas y porcentajes. Se realizó
un análisis descriptivo de los riesgos obstétricos identificados con respecto a cómo se
llevaron a cabo los eventos del manejo conservador y la histerectomía obstétrica al
finalizar la investigación.
Tabla No 17. En el análisis de los datos se consideraron los siguientes aspectos
Identificación de riesgos obstétricos Realización de procedimientos durante la

hemorragia primaria postparto
Identificación de riesgos personales Uso de agentes uterotonicos
Resolución de los procedimientos Distintos tipos de manejos conservadores

utilizados
Evolución del puerperio Uso de hemoderivados
2.6. Preceptos éticos
Según los lineamientos de la declaración de Helsinki: Principios éticos para la
investigación médica sobre sujetos humanos y la NORMA Oficial Mexicana NOM-012-
SSA3-2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para
la salud en seres humanos, se tomarán toda clase de precauciones para resguardar la
intimidad de la paciente que participa en la investigación y la confidencialidad de su
información personal tomada del expediente clínico.
CARACTERÍSTICAS Y DESARROLLO DE LA INVESTIGACION
A través de este estudio queremos compartir nuestra experiencia con los distintos
manejos conservadores en el tratamiento de la hemorragia postparto, consideramos
importante mencionar que con estos procedimientos el tiempo quirúrgico es menor, así
como los resultados hemostáticos inmediatos con menor riesgo de complicaciones, con el
fin de evitar la realización de una histerectomía periparto de emergencia, que no aumente la
morbilidad materna y no comprometa el futuro obstétrico de la pacientes.
Con los diferentes manejos conservadores en el tratamiento de la hemorragia postparto
es perentoria una actuación inmediata y secuencial. De primera instancia lograr el control
de la hemorragia por medio de los métodos convencionales que correspondieran siempre
que sea posible. Se sugiere fortalecer el plan de actividades anteriormente establecido y
que estas actividades sean ampliamente dominadas por el personal a cargo de las áreas
relacionadas con estas pacientes en el hospital.

3.1. Modelo de capacitación al personal para la atención en hemorragias obstétricas
Para generar una estrategia de capacitación en emergencias obstétricas que mantenga
actualizado al personal médico y de enfermería que estén en contacto con el servicio
Ginecología y Obstetricia, consideramos necesario que sea un obstetra el encargado de
actualizar y dirigir los procedimientos que deben ser dados a conocer a cada integrante del
equipo capacitado en los procedimientos para la atención de una urgencia procurando que
la demora en la realización de cualquier tipo de manejo conservador en la hemorragia
postparto sea el menor tiempo posible. El personal capacitado requiere ser un equipo
multidisciplinario que debe coordinarse y cada quien comprometerse en dominar sus
actividades (enfermería, anestesia, obstetras, banco de sangre, laboratorio, trabajo social,
medicina interna, pediatría).
3.2. Modelo adoptado
La fundamentación del estudio se enmarca en el paradigma de la complejidad, ya que
como lo menciona Rojas-Valenciano (2010), la salud nunca es un asunto individual, sino
que está en la confluencia del sujeto, su sociedad y su medio ambiente. En este sentido,
son múltiples los factores que inciden en el problema de salud por lo que nos situamos en
un modelo multifactorial al considerar las dimensiones entre la salud y las complicaciones
implicadas, como las psicológicas; por otra parte, se adopta un enfoque científico y humano
en este proceso. (Rojas-Valenciano, 2010)

3.3. Método utilizado para implementar la capacitación
Para Riquelme (2012), el objetivo de dar a conocer el manejo conservador de la
hemorragia postparto, promoverlo para su uso de manera más habitual y facilitar el
conocimiento sobre los diferentes tipos; es que el personal del hospital relacionado con la
obstetricia desarrolle habilidades que les permitan tomar decisiones sobre el manejo
conservador. Lo anterior se produce a través de la actualización de conocimientos,
estrategias, y por supuesto las propias experiencias, vivencias y competencias que se
reorganizan y modifican ante el desarrollo de nuevas técnicas. (Riquelme-Pérez, 2012)
Los métodos descritos por la OMS para aplicar en actividades educativas en salud, se
clasifican en métodos directos e indirectos.
Los métodos directos son aquellos en los que se da un contacto directo entre el educador
y el educando, mediante un medio de comunicación en base a palabras, complementado
con técnicas de apoyo como dibujos, diapositivas, pizarra, entre otras. Los métodos
indirectos, al igual que los métodos directos, utilizan las palabras, sin embargo, interponen
medios de comunicación de masas, los cuales, pueden ser visuales (folletos, carteles, cartas,
circulares) y sonoros (la radio, video, televisión, cine). Una desventaja de estos métodos es
que no existe una relación directa entre el educador y el educando, por tanto, la efectividad
de la comunicación es menor. (Mödinger-Rivas, 2013)
En el caso que nos ocupa, se sugiere utilizar un método directo para desarrollar el
programa de educación utilizando las tres estrategias anteriormente mencionadas.

3.4. Estructura de la investigación
Las pacientes que ingresamos a esta investigación fueron capturadas por medio del
expediente clínico de pacientes provenientes de alojamiento conjunto. Ingresan al estudio
mujeres que cursaron con hemorragia postparto con diferentes semanas de embarazo, y
edad cronológica indistinta.
El estudio se lleva a cabo mediante la revisión de expedientes de manera individual. Se
identifican expedientes de pacientes que cursaron con riesgo obstétrico.
En la tabla siguiente se presenta el plan general de actividades.
Tabla No. 17 Plan de actividades del estudio sobre la eficacia del manejo conservador de la
hemorragia obstétrica (Anexo 2)
Incorporación de Procesamiento de los Elaboración y Visitas diferidas Selección específica de
los datos de las datos en el programa evaluación de en diferentes tiempos los datos personales
pacientes al Excel 2010 sugerencias al archivo clínico
instrumento de
investigación
Considerando que De acuerdo a la De acuerdo al tiempo Para el resguardo de la

Previa autorización los datos sean los que resolución de la disponible identidad de la paciente
por la jefatura de corresponden a cada hemorragia en caso de algún riesgo
enseñanza e paciente. postparto, identificado
investigación Favorecer la independientemente
confianza y seguridad del procedimiento
con el personal
3.5. Recursos materiales y humanos
Los recursos humanos fueron:
- Médico gineco-obstetra (Autor de la investigación)

- Asesor clínico y metodológico
- Médico interno de pregrado
- Personal de archivo de los diferentes turnos
Con respecto a los recursos materiales, se utilizara computadora portátil personal
para el resguardo y procesamiento de los antecedentes recabados de los expedientes.
El equipo básico requerido se muestra en el siguiente diagrama

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SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COLIMA
HOSPITAL GENERAL MANZANILLO
IDENTIFICACION DE LOS RIESGOS OBSTÉTRICOS EN LOS PROCEDIMIENTOS
REALIZADOS Y DATOS ESPECÍFICOS DE LAS PACIENTES
ANEXO 1. PREGUNTAS # Exp

Iniciales
1.- Edad
2.- Resolución del embarazo Parto ( ) Cesárea ( )
3. Gestas Parto ( ) Aborto ( )

Cesárea ( ) Ectópico ( )
4. Antecedente de hemorragia obstétrica Si ( ) No ( )
5. Enfermedad crónico degenerativa Hipertensión arterial ( ) Diabetes Mellitus ( )

Enfermedad tiroidea ( ) Cardiopatía ( )
Insuficiencia renal ( )
6. Estado Nutricional Peso _____ Talla_____

IMC _____
7. Hemoglobina a su ingreso Anemia leve _____ Moderada _____
Severa _____
8. Método de diagnóstico de hemorragia primaria postparto Estimación visual __________

Gravimetría __________
9. Causa de hemorragia primaria postparto Atonía uterina ( ) Hematomas ( )
Desgarros y laceraciones ( )
Retención de restos placentarios ( )
Inserción anómala placentaria ( )
10. Uso de uterotónicos Oxitocina ( ) Carbetocina ( )
Ergonovina ( ) Misoprostol ( )
Gluconato de calcio ( )
11. Colocación de balón intrauterino y tiempo de duración Bakri ( ) Bangladesh ( )
Rusch ( ) Sengstaken blakemore ( )
12. Suturas compresivas B-lynch ( ) Nelson ( )

Ho-Cho ( ) Hayman ( )
13. Desarterializaciones selectivas Arterias uterinas ( ) Abdrabbo ( )

Triple ligadura ( ) Arterias Hipogástricas ( )
14. Agentes hemostáticos Factor VII recombinante ( )

Ácido tranexamico ( )
Tissucol ( )
15. Radiología intervencionista Embolización de arterias uterinas ( )
16. Histerectomía periparto de emergencia Total ( ) Subtotal ( )
17. Empaquetamiento abdominal Si ( ) No ( )
18. Unidades de hemoderivados que recibió Concentrados eritrocitarios ( ) Crioprecipitados ( )

Plasma fresco ( ) Plaquetas ( )
19. Complicaciones maternas Terapia intensiva ( ) Lesión uréteres ( )

Intubación endotraqueal ( ) LAPE ( )
Lesión órganos vecinos ( )
Uso de aminas vasoactivas ( )
SECRETARIA DE SALUD COLIMA
HOSPITAL GENERAL DE MANZANILLO
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ANEXO 2
Actividades Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo
Elaboración
del protocolo X X X X
de tesis
Presentación y
revisión del X
protocolo de
tesis
Aceptación
del protocolo
de
investigación
Obtención de
la información
a través del
instrumento
Procesamiento
y análisis de
los datos
Elaboración
del informe
final
Conclusiones
y entrega de
resultados

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UNIVERSIDAD DE COLIMA

EFICACIA DEL MANEJO CONSERVADOR EN LA HEMORRAGIA

Manzanillo, Colima, Enero de 2018

1.1. Antecedentes históricos

1.2. Planteamiento del problema

1.5. Objetivos de la investigación

2.1. Enfoque, alcance y diseño de la investigación

2.2. Criterios de selección

2.3. Población y muestra

2.4. Características generales del estudio

2.5. Obtención y análisis de datos

2.6. Preceptos éticos

3.1. Modelo de capacitación al personal para la atención en hemorragia

3.2. Modelo adoptado

3.3. Método utilizado para implementar la capacitación

3.4. Estructura de la investigación

Conclusiones e implicaciones del estudio…………………….

1. Otros factores de riesgo para hemorragia obstétrica

2. Factores de riesgo intraparto para hemorragia

3. Categorización de los factores de riesgo

4. Estadificación del riesgo

5. Funciones importantes de la hipervolemia inducida por el embarazo

6. Factores de riesgo de desprendimiento prematuro de placenta

7. Clasificación clínica del desprendimiento prematuro de placenta

8. Clasificación según el grado de invasión placentaria

9. Clasificación por su extensión placentaria

14. Signos clínicos de los distintos grados de hipovolemia y choque

15. Ramas de la arteria hipogástrica

16. Morbilidad materna secundaria a hemorragia postparto primaria

1. Masaje bimanual del útero

2. Compresión uterina bimanual

3. Compresión aortica abdominal

5. Distintos balones intrauterinos

6. Distintos balones intrauterinos

10. Puntos cuadrados de Ho-Cho

11. Técnica de Pereira

12. Triple ligadura de Tsirulnikov

13. Ligadura escalonada de Abd-rabbo

14. Ligadura de arterias hipogástricas

La hemorragia (griego haima-sangre, rrhagia-flujo excesivo) postparto (latín post-

México (2016), el informe de vigilancia epidemiológica reportó 760 defunciones a nivel

El manejo de la hemorragia primaria postparto depende de la etiología, siendo la causa

Sin embargo, si todo el manejo conservador falla se debe de considerar la realización de

En este capítulo se expone el marco teórico que fundamenta la investigación. Se

analizan los antecedentes históricos de la atención del parto y el embarazo de manera

general, y en México en lo particular. También se aborda el estado actual de la atención de

tutela la atención obstétrica en nuestro país. Se abordan los conceptos de hemorragia,

hemorragia postparto, sus diferentes modelos, y el concepto de histerectomía obstétrica.

Se analiza la información clínica a considerar en la atención urgente de una hemorragia

postparto y finalmente, se exponen algunos estudios sobre el impacto de programas

educativos con estrategias enfocadas a la disminución de la morbi-mortalidad materna y

Además se han expuesto el planteamiento del problema, la pregunta, justificación,

hipótesis y los objetivos de investigación.

Howard (1894), realizo la primera ligadura de arterias hipogástricas; han transcurrido

causas de muerte materna que puede evitarse mediante la ejecución de procedimientos y

técnicas simples pero eficaces. (Berrones, 2013)

para proporcionar simplicidad y eficacia hemostática. (Palacios-Jaraquemada, 2011)

La ligadura de arterias uterinas, desde su descripción realizada por O´ Leary como

procedimiento de elección en hemorragias puerperales post cesárea hace más de 30 años, se