Asma

El asma es la enfermedad crónica más común en la niñez y es la principal causa de ausentismo

escolar. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1998 el asma afectaba a 155
millones de personas en el mundo.
Se estima que hacia el año 2025, en la población urbana se incrementará desde un 45 hasta un
59%, es lógico pensar que en el mundo se producirá un incremento de asmáticos en las próximas
dos décadas. EN Chile la prevalencia de esta enfermedad está entre el 15 a 18%.
Hay que señalar que el diagnostico comienza con los preescolares, antes es tratado como un SBO.

Definición:
 El asma es una enfermedad crónica que presenta inflamación de la vía aérea, en la que
intervienen distintos tipos celulares, particularmente mastocitos, eosinófilos y linfocitos
 esta inflamación se asocia con hiperreactividad
 los síntomas se asocian habitualmente con obstrucción bronquial difusa de intensidad
variable que es reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento, hay que
señalar que la evolución puede conducir a una modificación estructural de dichas vías
(remodelación), provocando una obstrucción bronquial no reversible.

Para niños preescolares es más útil definirla como la existencia de sibilancias recurrentes
y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y en que se han
descartado otras enfermedades menos frecuentes
Síntomas:

 Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho.

 Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta de aire o ahogo.
 Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
 Sensación de opresión torácica referido en algunos niños como dolor.
Estos síntomas, sin ser específicos de asma, suelen presentarse en forma episódica, espontánea o
tras la exposición a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco,
irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire frío, entre otros).
Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentuándose en la noche o al
despertar.
El alivio de los síntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnóstico, aunque la falta de
respuesta no lo excluye.
El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de
dermatitis atópica y/o rinitis alérgica apoyan el diagnóstico.

Diagnostico:
 Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes de asma: síntomas episódicos de
obstrucción al flujo aéreo.
 Demostración de obstrucción al flujo aéreo con reversibilidad total o parcial a los
broncodilatadores.
  Exclusión de otros diagnósticos (diagnóstico diferencial)

Al Examen Fisico:
En periodos estables: examen físico normal

En periodos de pérdidas de control y exacerbaciones:

 Tos
 sibilancias espiratorias
 espiración prolongada
 disminución del murmullo pulmonar
 signos de hiperinsuflación pulmonar con aumento del diámetro anteroposterior del
tórax e hipersonoridad.

En periodos de exacerbaciones graves:

 dificultad respiratoria
 quejido
 aleteo nasal
 retracciones
 polipnea
 dificultad para hablar y alimentarse
 compromiso de conciencia variable
 disminución o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.
 pueden encontrarse signos de dermatitis atópica y de rinitis alérgica.

Exámenes de apoyo:
1) Espirometría: Técnica que mide los flujos y volúmenes respiratorios útiles para el
diagnóstico y seguimiento de patologías respiratorias. Puede ser simple o forzada para
evaluar obstrucción al flujo aéreo.
2) Pruebas de provocación bronquial:C onsiste en una respuesta anormal al ejercicio y/o
administración vía aerosol de metacolina o histamina, fármacos que causan
contracción del músculo liso, y, por lo tanto, obstrucción de las vías aéreas, para
evaluar hiperreactividad bronquial. Debido a que el test tiene una alta sensibilidad,
pero baja especificidad, es más útil para descartar asma (si el resultado es negativo)
que para confirmarla (si el resultado es positivo).
3) Respuesta a broncodilatadores en aerosol. Una vez establecido el PEF basal,la
medición se repite 15 minutos después de la inhalación de 200 g de unbeta2
agonista. Se considera significativo (sugerente del diagnóstico de asma),un incremento
del PEF igual o superior a un 15%.
4) Radiografía de tórax. Útil en el diagnóstico diferencial con otras patologías
capaces de producir síntomas y signos similares: Cuerpo extraño de vía aérea,
malformaciones pulmonares, tumores, y complicaciones del asma: atelectasia,
neumonía, neumotórax.
5) Exámenes de apoyo diagnóstico: Se solicitan en el nivel secundario.
 Eosinófilos en sangre periférica. Se consideran significativos valores
sobre 450 eosinófilos por mm3.
  Eosinófilos en expectoración. Valores sobre 10% de eosinófilos son
 significativos.
6) Evaluación de la existencia de una alergia:

 Pacientes con asma persistente, el médico debe evaluar el rol potencial de los alérgenos,
principalmente de los intradomiciliarios.

 Usar las pruebas cutáneas o pruebas in vitro para determinar sensibilidad a alérgenos
inhalantes intradomiciliarios a los que el paciente está expuesto.

 Evaluar la importancia de las pruebas positivas (pápula igual o mayor a 3 mm), en el

contexto de la historia clínica del paciente.

 Los alérgenos importantes son los que se inhalan. Los alérgenos alimentarios no son un
factor precipitante común de los síntomas del asma.

 La limitación principal de este examen es que un test positivo no necesariamente indica

que su asma es atribuible a la alergia.

Clasificación del asma:

Tratamiento del asma:

El Tratamiento del asma infantil se basa en 4 pilares fundamentales que deben ser considerados
en el manejo de cada paciente:
 1. Educación y autocuidado: nivel de control del asma, técnica inhalatoria, auto-evaluación,
reconocimiento precoz por parte de los padres de una descompensación y la importancia
de la adherencia al tratamiento.
2. Control de factores agravantes: Evitar humo de tabaco, alérgenos, irritantes en la casa y
escuela, son medidas importantes en el tratamiento de pacientes con asma. El control
ambiental debe aplicarse en especial en aquellos pacientes en que se pesquisa el
desencadenante.
3. Farmacoterapía

¿Cómo debe tratar al paciente con síntomas ocasionales?

Paso 1 – Medicación de rescate
Un broncodilatador β2-agonista inhalado de acción corta es lo recomendado como tratamiento de
rescate
1. Salbutamol 2 puffs según necesidad
2. Alternativa bromuro Ipratropio cuando el salbutamol está contraindicado.
12345
No olvidar: El aumento de la cantidad y frecuencia de B2 agonistas diario es un aviso de deterioro
del control de asma e indica la necesidad rápida de cambio de tratamiento.

Paso 2. Asma parcialmente controlada o no controlada

Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol mas de 3 veces a la semana y/o exacerbación
en los 2 últimos años que haya requerido corticoides sistémicos
Alternativas de tratamiento:
1) Corticoides Inhalatorios
2) Modificador de leucotrienos
Paso 3 – no controlado
el asma persiste sin control después de 2 o tres meses (Primero verificar adherencia al
tratamiento y manejo de aerocamara antes de avanzar al paso 3)
 Para niños mayores de 4 años las opciones son las siguientes:
1. Dosis bajas de Corticoides Inhalatorios + betabloqueadores de acción prolongadas
2. Dosis de corticoesteroides moderada o alta
3. Dosis bajas de Corticoides Inhalatorios + Modificador de leucotrienos

 Para niños menores de 4 años las alternativas son:

 1. incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado.
2. dosis baja de corticoesteroide inhalado+ Modificador de leucotrienos

Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides.

Paso 4 – Exacerbaciones: ( se selecciona una o mas opciones)

1. Dosis de corticoesteroides moderada o alta+ betabloqueadores de acción prolongadas
2. Modificador de leucotrienos
Si este tratamiento no da resultado de debe Derivar al especialista
Pasó 5 – el tratamiento se adhiere al paso cuatro
Excepcionalmente, si a pesar del tratamiento señalado anteriormente persisten los síntomas con
exacerbaciones frecuentes y limitación de la actividad física las opciones para adherir al
tratamiento son:
1. Corticoides oral: La adición de un esteroide oral en dosis bajas a otro medicamento
controlador puede ser efectiva pero está asociada con efectos colaterales serios.
2. Amalizumab: Excepcionalmente , en niños mayores de 6 años con niveles altos de IgE,
reversibilidadfuncional demostrada y frecuentes hospitalizaciones, la adición de
Omalizumab (2,3) anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociación con la
terapia controladoracompleta puede lograr el control del asma alérgica

El seguimiento del paciente debe ser:

 Al inicio del tratamiento.
 Control mensual para la monitorización y el cambio del tratamiento (si fuera necesario).
 Una vez controlado, visitas cada 3 meses
Recordar que al estar controlada el asma los corticoides deben ir disminuyendo las dosis.

4 Manejo de las Exacerbaciones:

 Se define como un episodio agudo y progresivo de obstrucción de la vía aérea que se

manifiesta por un aumento en la tos, silbido al pecho, dificultad respiratoria o una
combinación de los anteriores que presenta distintos grados de severidad. Los
desencadenantes frecuentes de las exacerbaciones son las infecciones virales y la
exposición a alérgenos.
 Constituye una de las causas más frecuentes de consulta en servicio de urgencia y
hospitalización, lo que constituye una carga económica importante para el país.
 Se clasifican en leve, moderada, severa.

Clasificación de la gravedad:
 Manejo de las Exacerbaciones:

 leve: Requiere uso de tratamiento aliviador (broncodilatadores) para el control de

síntomas por al menos 3 días seguidos, pero no significa deterioro de la función pulmonar,
ni ausentismo escolar ni requiere visita médica. Se puede confundir con el deterioro del
control de la enfermedad que se presenta dentro de la variabilidad diaria individual que
cada paciente.
 moderada: Evento que requiere un cambio en el tratamiento de mantención. Los
elementos que definen esta exacerbación son: deterioro de síntomas, deterioro de
función pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de broncodilatador, consulta en
servicio de urgencia o visita médica no programada.
 severa: Evento que requiere tratamiento inmediato para detener la progresión de la
dificultad respiratoria. En general estos pacientes han necesitado corticoesteroides
sistémicos, visitas de urgencia y hospitalizaciones.

Cuidados de enfermería:
 Evitar el tabaquismo pasivo en los niños.
 Evitar la exposición a aeroalérgenos (ácaros del polvo doméstico, peluches, mascotas,
contaminantes del aire como el polen).
 Cuidado con los cambios de alimentación, aditivos y medicamentos.
 Cuidado con los cambios bruscos de clima (T° y humedad).
 Cuidado con los ejercicios y la hiperventilación.
 Prevenir los estados emocionales muy marcados.
 Reforzar la educación hecha por el médico en caso de malentendidos o falta de
información.
 Evaluar respuesta al tratamiento.
 Identificar los irritantes en el colegio o jardín.
 Necesidades alteradas:
 Recreación
 Respiración
 Alimentación
 Reposo y sueño
Objetivos:
 El paciente mantendrá sus signos vitales dentro de parámetros normales durante su
estadia
 El paciente conocera los beneficios de su tratamiento

Diagnostico:
 Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionado con Alergia de las vías aéreas manifestado
por disnea, ruidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores), cambios en la
frecuencia y/o ritmo respiratorio
 Ansiedad relacionado con amenaza en el estado de salud por la crisis de la enfermedad
relacianodo con aumento de la presión arterial, dificultad respiratoria, aumento de los
reflejos, sofocación, etc
 Conocimientos deficientes del asma relacionado con falta de recursos económicos
manifestado por Seguimiento inexacto de las instrucciones
 Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionado con aumento de secreciones e
inflamación manifestado por cianosis, disnea
 Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre aporte y demanda de
oxigeno manifestado por cianosis, disnea, taquicardia durante el ejercicio
 Alteración de los procesos familiares relacionado con hospitalización y/o enfermedad
crónica manifestado por apego sobreprotector.
 Déficit de conocimiento relacionado con los cuidados que requiere el niño en la casa
manifestado por falta a controles, recaidas frecuentes, etc.
Indicadores:
 Frecuencia respiratoria.
 Ritmo respiratorio.
 Ruidos respiratorios patológicos (Sibilancias y estertores).}
 Conoce los signos y síntomas del asma, y beneficios del manejo.

Intervenciones:
 Colocar al paciente en la posición semifowler para permitir que el potencial de ventilación
sea al máximo posible.
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula.
 Administrar oxígeno o nebulizaciones por puntas nasales, mascarilla con reservorio, casco
cefálico en niños, etc.
 Administrar medicamentos broncodilatadores, antiinflamatorios, esteroideos, mucolíticos
o medicación prescita por el médico.
 Fomentar una respiración lenta y profunda.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
 Identificar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubación de vías
aéreas: oral o nasofaríngea.
 Eliminar o estimular la expulsión de secreciones fomentando la tos productiva o por
succión.
  Enseñar a toser de manera efectiva.
 Aumentar la ingesta de líquidos si esta permitido para ayudar a la humidificación y
expulsión de secreciones bronquiales.
 Colocar al paciente en la posición semifowler para permitir que el potencial de ventilación
sea al máximo posible.
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula
 Administrar oxígeno o nebulizaciones por puntas nasales, mascarilla con reservorio, casco
cefálico en niños, etc. Administrar medicamentos broncodilatadores, antiinflamatorios,
esteroideos, mucolíticos o medicación prescita por el médico.
 Fomentar una respiración lenta y profunda.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
 Eliminar o estimular la expulsión de secreciones fomentando la tos productiva o por
succión.
 Enseñar a toser de manera efectiva.
 Aumentar la ingesta de líquidos si está permitido para ayudar a la humidificación y
expulsión de secreciones bronquiales.
 Fomentar actividades apropiadas a la capacidad de cada niño
 Valorar grado de tolerancia a la actividad.
 Proporcionar amplias oportunidades de reposo y actividades tranquilas.
 Mantener a su alcance los objetos que pueda necesitar.
 Ayudar al niño en sus actividades sociales y escolares.
 Excusar al niño de ciertas actividades físicas en la escuela.
 Enseñar a los padres cómo administrar tratamiento y explicarles los posibles efectos
adversos de los mismos.
 Enseñar a padres, maestros, etc., cuales son los síntomas y signos que sugieren dificultad
respiratoria.
 Insistir en la importancia de que el niño ingiera líquidos.
 Enseñar la importancia de una dieta adecuada.
 Aceptar la tos como normal y corriente para que los demás compañeros de escuela lo
hagan
 Permitir que salga de clases para ingerir líquidos siempre que lo necesite.
 Evitar comentarios sobre el apetito excesivo y las medicinas que toma.
Evaluación:
 El paciente o familia demuestra conocimientos sobre su patología y tratamiento
 El paciente no presento taquicardia, taquipnea durante su estadía hospitalaria