REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXII (615) 385 - 389, 2015

NEUMOLOGÍA

QUILOTÓRAX

Carlos Villalobos Mora*

Gustavo Adolfo Mora Hernández**

SUMMARY INTRODUCCIÓN pero las concentraciones de

triglicéridos puede ser menor que
Chylothorax occurs when El quilotórax fue descrita por 110 mg / dl en 15 por ciento de los
there is rupture, laceration primera vez por Bartolet en pacientes y menos de 50 mg / dl
or obstruction of the thoracic 1633, es causado por la ruptura u en un 3 por ciento4. Comúnmente
duct or its main tributaries, obstrucción del conducto torácico ocurre como una complicación de
resulting in the release of chyle o sus afluentes, lo cual da lugar a invasión neoplásica o secundaria
into the pleural space. It most la fuga de quilo (líquido linfático a cirugía cardiopulmonar. El
commonly occurs from trauma de origen intestinal) hacia el tratamiento del quilotórax es
or malignancy, but other causes espacio pleural. Éste fluido tiene esencialmente médico. En caso
have been described. Diagnosis típicamente una alta concentración de fracaso del tratamiento médico
involves thoracocentesis and de triglicéridos y con frecuencia o de un derrame masivo, es
cholesterol and triglyceride una apariencia blanquecina, turbia necesaria la cirugía2.
measurement in the pleural y lechosa. Una concentración de
fluid. C ompl i cati ons triglicéridos en el líquido pleural ETIOLOGÍA
i n c l ude mal nutri ti on, mayor que 110 mg / dl (1,24
immunosuppression and mmol/l) apoya fuertemente el El quilotórax se clasifica desde
respiratory distress. Treatment diagnóstico de un quilotórax, el punto de vista etiológico como
may be either conservative or
aggressive depending on the * Médico Especialista en Cirugía General. Unidad de Quemados. Hospital de Trauma. Instituto
Nacional de Seguros.
clinical scenario. ** Médico Asistente General. Área Rectora de Salud de San Isidro de Heredia.
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traumático y no-traumático6. Los y hemangiomatosis4,5,10. La derecho, 33.3% izquierdo y

casos traumáticos a su vez se obstrucción secundaria a 16.6% bilateral)4, el cual cruza
subclasifican en iatrogénicos y no- malignidad es la causa más de derecha a izquierda a nivel
iatrogénicos, dentro de los últimos común de quilotórax en general de T3-T411. La pérdida rápida de
se ha descrito incluso casos y de los de origen no-traumático5. quilo se asocia con hipovolemia
secundarios a episodios de tos o Los linfomas son responsables y dificultad respiratoria a medida
vómitos 6, 5. Los procedimientos del 70% de los casos, con un que el espacio pleural se expande y
quirúrgicos torácicos actualmente predominio del no-Hodgkin, colapsa el pulmón. Los pacientes
son la principal causa traumática, también el cáncer broncogénico pueden presentar desnutrición
con una incidencia de hasta es otra causa neoplásica10. Es debido a la pérdida de proteínas,
4% en la cirugía esofágica, infrecuente que las lesiones grasas y vitaminas liposolubles.
donde el abordaje transhiatal en metatásicas logren provocar La depleción de electrolitos
comparación con la vía torácica obstrucción, sin embargo cuando puede llevar a hiponatremia
presenta un aumento en el riesgo5. el quilotórax se asocia a un e hipocalcemia5,11. En ciertas
Tras la resección pulmonar y primario que se localiza por debajo patologías como el linfoma, la
linfadenectomía de ganglios del diafragma invariablemente primera manifestación puede ser
mediastinales ocurre en 1,4% de indica metástasis4. un quilotórax que se descubre
los pacientes, siendo mayor en de forma incidental en una
los estadios N21. Otras etiologías MANIFESTACIONES radiografía torácica5. Es necesario
traumáticas iatrogénicas que CLÍNICAS establecer la diferencia con el
lesionan el conducto torácico pseudoquilotorax, el cual también
son la cateterización de las Las características clínicas del presenta una acumulación en
venas subclavias y la trombosis quilotórax dependen tanto de la el espacio pleural de un líquido
de éstas secundaria a la toma cantidad que se fuga del conducto lechoso; pero que no contiene
de la vía central5. Dentro de así como de la etiología. La quilomicrones y se caracteriza
las causas traumáticas no disnea y tos son manifestaciones más bien por la presencia de
iatrogénicas se describen las comunes de los derrames pleurales colesterol (> 200 mg/dL) y
fracturas espinales, la labor de en general mientras que el dolor complejos de lecitina-globulina11.
parto, y las lesiones penetrantes, torácico y la fiebre son menos La pérdida significativa de
tanto de arma blanca como por comunes en el quilotórax5,10,11. inmunoglobulinas, linfocitos
arma de fuego5. De las etiologías El quilotórax traumático suele T y proteínas resultan en
no traumáticas se ha descrito desarrollarse en dos a diez días inmunosupresión con la
las neoplasias, sarcoidosis, posteriores a la lesión. En el consecuente predisposición
insuficiencia cardíaca, síndrome contexto no traumático, el inicio a infecciones por agentes
nefrítico, cirrosis hepática, de los síntomas es más insidioso. oportunistas5. Fármacos como la
bocio intratorácico, amiloidosis, Cuando se trata de una lesión digoxina y la amiodarona pueden
síndrome de vena cava superior, espontánea puede presentarse no alcanzar sus niveles terapéuticas
anormalidades congénitas del rara vez como una tumoración debido a su pérdida a través del
conducto torácico y enfermedades cervical repentina. El hemitórax quilo5. La tasa de mortalidad
de los vasos linfáticos como, comprometido depende del nivel ha mejorado importantemente,
síndrome de la uña amarilla de la lesión del conducto (50% considerando que en 1948 era de
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aproximadamente un 50%. Lo en el hemotórax inmediatamente páncreas, lesión por radiación

cual es atribuido a un manejo después de una comida, caso y pacientes sin etiología
más agresivo. Actualmente los en el que procede repetir la identificable .
4,5
Los niveles
quilotórax con etiología maligna toracocentesis después de elevados de DHL obligan a
y los bilaterales son los que varias horas de ayuno . Cuando
5
investigar por otras etiologías
presentan el peor pronóstico5. no se dispone de la capacidad como cirrosis hepática5. Los
para demostrar la presencia pacientes que no presenta
DIAGNÓSTICO de quilomicrones, entonces se traumatismo se les debe realizar
dependerá de la cuantificación tomografía de abdomen y tórax
La sospecha clínica es muy de los niveles de colesterol y en busca de lesiones malignas o
importante en el proceso triglicéridos en el líquido pleural. adenopatías. La linfangiografía
diagnóstico. La Investigación De esta manera, concentraciones se puede utilizar para demostrar
de un presunto quilotórax de triglicéridos > 110 mg / dL el sitio de fuga o bloqueo5. El
comienza con la confirmación del (1,24 mmol / L) y colesterol < quilotórax puede ser diferenciado
diagnóstico mediante el análisis 200 mg / dL (5,18 mmol / L) de un empiema mediante
del líquido pleural, seguido por son diagnósticos de quilotórax5. centrifugación, donde el fluido
la identificación del posible sitio Sin embargo cuando el paciente permanece uniforme, a diferencia
de la fuga, siendo fundamental está en ayuno prolongado y del sobrenadante claro que se
establecer la etiología5. La particularmente si se encuentra desarrolla en el empiema. Para
prueba diagnóstica definitiva es en estado postoperatorio puede diferenciarlo del pseudoquilotórax
la toracocentesis con el análisis ser que se omita el diagnóstico si se añade 1 a 2 ml de éter etílico
de laboratorio del líquido pleural. sólo se basa en la cuantificación a la muestra, el aspecto lechoso
El color del líquido puede ser de triglicéridos y colesterol4. desaparece cuando se está ante un
engañoso, ya que sólo el 44% Los pacientes en post-operatorio pseudoquilotórax5.
de los casos muestran el clásico reciente de cirugía torácica o con
aspecto blanco lechoso4, mientras derrames postraumáticos deben TRATAMIENTO
que otros son de aspecto seroso, ser vigilados cuidadosamente,
sero-hemático, amarillento, en particular aquellos con El tratamiento se puede clasificar
verduzco o francamente hemático, drenaje persistente a través de en tres categorías, tratamiento
ya que puede estar manchado la sonda torácica. Además debe de las condiciones subyacentes,
con sangre después de un trauma determinarse las concentraciones manejo conservador y manejo
grave, o que el paciente aún de proteínas y DHLen el líquido quirúrgico. Dentro del primero
esté bajo ayuno, también puede pleural. Maldonado y su grupo por ejemplo se puede mencionar
deberse a desnutrición4,5. Por lo encontraron en un análisis los esteroides en la sarcoidosis o
tanto el análisis de laboratorio retrospectivo que en 86% de los los diuréticos en la insuficiencia
es necesario. El diagnóstico quilotórax, el líquido pleural cardíaca5. El tratamiento
exacto del quilotórax se basa en era exudado y 14% transudado, conservador comprende la
la presencia de quilomicrones en este último grupo asociándose compensación nutricional y el
el líquido pleural, sin embargo con patologías concomitantes drenaje mediante toracostomía
en ocasiones ha sido demostrada como cirróticos, trastornos con sello de agua a succión
la presencia de quilomicrones linfoproliferativos, cáncer de continua5,10. En ocasiones la
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re-expansión pulmonar se ve puede realizarse mediante y compromiso respiratorio. El

obstaculizada por formaciones toracotomía o toracoscopía5,9. En tratamiento puede ser conservador
fibrinosas, lo que probablemente el caso del quilotórax secundario o agresivo en función de la
sólo se resuelva quirúrgicamente7. a linfangioleiomiomatosis situación clínica.
Mantener al paciente nada- complicada con esclerosis
vía-oral o con dietas bajas en tuberosa. Adrienn Csiszkó y
BIBLIOGRAFÍA
triglicéridos de cadena media colaboradores afirman que
resuelve el 50% de los quilotórax la video-toracoscopía es un 1. Bryant A, Minnich D, Wei B,
traumáticos5. Si la fuga persiste tratamiento exitoso y que Cerfolio R. The Incidence and
a pesar de los triglicéridos puede considerarse como de Management of Postoperative
de cadena media, entonces primera elección3. En cuanto a Chylothorax After Pulmonary
debe considerarse la nutrición los resultados del tratamiento Resection and Thoracic Mediastinal
Lymph Node Dissection. The Annals
parenteral total5. La asociación quirúrgico, está descrito que
of Thoracic Surgery. Volume 98,
de nutrición parenteral total y cuando se liga justo arriba del Issue 1, July 2014, Pages 232–237.
octreótido es una alternativa hemidiafragma derecho hay una 2. Candas F, Yildizhan A, Gorur R,
eficaz y segura en el tratamiento tasa de éxito del 90%5. Si la fuga Isitmangil T.Is bilateral chylothorax
conservador no invasivo del está en el cuello o en el tórax possible after simple cough? Yes.
quilotórax5,8,9. En los casos de superior, el conducto debe ser Asian Cardiovascular Thoracic
Annals. 2014 Jun 13.
lesiones neoplásicas donde la ligado en el área conocida como
3. Csiszkó A, Herr G, Kiss S, Hallay
quimio o radioterapia no mejoran triángulo de Poirier entre el arco
J, Gyöngyösi Z, Szentkereszty Z.
el quilotórax, la pleurodesis de la aorta, la arteria carótida VATS therapy of chylothorax caused
química es una alternativa para la interna y la columna vertebra5. by leiomyomatosis complicated with
mayoría de pacientes que no tienen tuberous sclerosis complex. J Minim
buena condición para un cierre RESUMEN Access Surg. 2013 Apr-Jun; 9(2):
quirúrgico de la fuga. El manejo 84–86.
4. López M, Luengo M, Rangel J, Liso
quirúrgico está recomendado en El quilotórax se produce ante la
F. Eficacia y seguridad del octreótide
los casos donde a pesar de las ruptura, desgarro u obstrucción asociado a nutrición parenteral
medidas conservadoras persiste del conducto torácico o sus totalen el tratamiento conservador del
una fuga mayor de 1,5L/día, afluentes principales, lo que quilotórax. NutriciónHospitalaria.
mayor a 1L/día por 5 días o resulta en la liberación de quilo 2012;27 (3):948-949.
persistencia de drenaje después al espacio pleural. Ocurre más 5. Maldonado F, Hawkins FJ, Daniels
CE, et al. Pleural fluid characteristics
de 2 semanas. En los casos de frecuentemente asociado a
of chylothorax.Mayo ClinProc 2009;
quilotórax postquirúrgico se trauma o a lesiones malignas; 84:129.
prefiere la reintervención, ya pero han sido descritas otras 6. McGrath E, Blades Z, Anderson P,
que en el caso de la cirugía causas. El diagnóstico se Chylothorax: Aetiology, diagnosis
esofágica se ha determinado que obtiene mediante toracocentesis and therapeutic options. Respiratory
la tasa de mortalidad es del 10% y la determinación de las Medicine (2010) 104, 1e8.
7. Nair SK, Petko M, Hayward
ante la resolución quirúrgica en concentraciones de triglicéridos
MP. Aetiology and management
comparación con un 50% para y colesterol en el líquido pleural. ofchylothorax in adults.Eur J
el manejo conservador 5. La Las complicaciones incluyen la CardiothoracSurg 2007;32(2):362e9.
ligadura del conducto torácico desnutrición, inmunosupresión 8. Pego-Fernandes P, Boldrini M,
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Ranzani O, Satsuki M, Monteiro Soporte nutricional y tratamiento con 11. Thomas R, Lee Y. Management
R, Biscegli F. Video-assisted octreotido del quilotórax.Nutrición of Benign and Malignant Pleural
thoracoscopy as an option in the Hospitalaria 2010; 25: 113-119. Effusions.Thoracic Surgery Clinics.
surgical treatment of chylothorax 10. Talwar A, Lee H. A Contemporary Volume 23, Issue 1, February 2013,
after cardiac surgery in children. J Review of Chylothorax.The Indian 25–42.
Bras Pneumol. 2011;37(1):28-35. Journal of Chest Diseases & Allied
9. Sirvent M, López P, Martinez M. Sciences2008; Vol. 50.