PROCESO DE ATENCION EN

ENFERMERÍA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Autor: María Fernanda Avendaño Espinoza

Tutor: Verónica Meneses Vicencio

0
INDICE

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 PREFAGIO
El presente trabajo que contempla el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), fue llevado
a cabo durante la realización del internado intrahospitalario de la carrera de enfermería
ejecutado en el servicio de urgencia del hospital de Quilpué, quinta región Chile, este
trabajo pretende dar a conocer los cuidados de enfermería en sus cuatro áreas del quehacer;
Educación, gestión, investigación y el área clínica con énfasis en usuario con diagnóstico
médico de obstrucción intestinal.
El vigente proceso de enfermería evalúa al usuario en forma holística como un ente
biopsicosocial, integrando a la familia, ambiente y equipo de salud del servicio de urgencia
del hospital de Quilpué.
Los objetivos específicos de esté proceso son:
_ Realizar valoración de enfermería en forma integral del usuario que ingresa al servicio de
urgencia del hospital Quilpué, con diagnóstico médico de obstrucción intestinal.
_ Determinar los principales requisitos de autocuidado que se ven afectados en usuario con
obstrucción intestinal que consulta en servicio de urgencia.
_ Otorgar cuidados de enfermería en sus cuatro áreas del quehacer, educación, gestión,
investigación y área clínica en usuario con obstrucción intestinal.
Entre las principales motivaciones que lleva a la exposición del siguiente caso clínico de
usuario sexo femenino con diagnóstico médico de obstrucción intestinal, es debido a los
datos epidemiológicos nacionales los cuales registran un porcentaje de 1-2% de los ingresos
hospitalarios específicos por obstrucción intestinal (OI), correspondiente a un 12- 16% de
las consultas por dolor abdominal agudo. Siendo la segunda causa de intervención
quirúrgica de urgencia después de los cuadros agudos inflamatorios. (Hoefler).
Y como motivación principal y de carácter personal es originado, por la ausencia de
desarrollo del proceso de atención de enfermería de usuario con obstrucción intestinal en
los servicios de prácticas clínicas visitado durante el proceso de la formación académica
realizada para llegar a la etapa de internado. Motivación por lo cual se selecciona como
caso clínico para presentar y dar a conocer los cuidados de enfermería , los cuales son
relevantes en usuarios con dicho diagnóstico, cuidados entregados desde el inicio de la
consulta a servicio de salud de urgencia incorporando la sospecha diagnostica, tratamiento
y prevención de complicaciones.
En el documento presente podrá observar el proceso de atención de enfermería en todas tus
etapas en forma organizada y sistemática comenzando por el proceso de valoración, etapa
prioritaria que entrega información sobre el estado de salud del usuario, información
obtenida por fuentes primaria representada por usuaria y su hija menor, y fuente secundaria
datos obtenidos mediante registro clínico computacional que entrega información como
dirección, previsión entre otros.
Este proceso de valoración se podrá observar de la siguiente forma; 1) Descripción de
datos personales del usuario, 2) evaluación de su micro y macro ambiente que lo rodea e

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influencia que este posee en usuario. 3) Control de signos vitales, seguido por valoración
general y segmentaria realizada en forma descriptiva del usuario.
Como se observa esta etapa es prioritaria ya que en ella se busca detectar problema de
salud, factores que contribuyeron al estado de salud actual, obtención de nueva información
y la determinación del proceso de enfermería a seguir
La etapa de valoración nos dará a conocer la patología y estado actual de usuario el cual se
destaca por ser de origen mecánico originado por una hernia inguinal atascada
diagnosticada mediante la clínica presente y evaluación radiológica, encontrándose esta
actualmente de origen simple, pero con el riesgo de estrangulamiento por lo cual su
intervención quirúrgica es necesaria.
Se podrá apreciar también las siguientes etapas y el desarrollo de cuidados de enfermería
con sus objetivos correspondientes.

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 ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
A. Valoración
1) Factores condicionantes básicos de salud
Antecedentes personales:

Nombre: Guillermina Edad: 92 años 11 Rut: 1.858.090-k Sexo: Femenino

Aguilera Astudillo meses
Nacionalidad: Cama N° 4 Servicio: Urgencia Fecha
Chilena ingreso:15/09/2015
Previsión: Estado civil: Viuda Religión: Católica Etnia: Ninguna
FONASA letra B
Dirección: Lynch 406 Villa Peso:57 kg Talla:155 cm IMC: 23,1 Kg/m2
Alemana, V región.

Características ambientales y familiares.

Descripción de micro y macro ambiente.
Microambiente: La señora Guillermina Aguilera se encuentra en la sala de observación del
servicio de urgencia, ocupando la camilla N°4 del servicio, sala mixta pero dividida por
biombos entre usuarios de distinto sexo, manteniendo las medidas de IIH como lo son la
distancia mínima de un metro entre cada unidad de usuario.
Macro ambiente: La señora Guillermina, Reside en Lynch 406 Villa Alemana, lugar
caracterizado por domicilios de 2 pisos, área verde cercana a su domicilio plazoleta, posee
luz eléctrica tanto en domicilio como en red pública, sistema de alcantarillado, entorno
domiciliario limpio y ordenado.
Parámetros hemodinámicos:
Signos Vitales al ingreso servicio urgencia, categorización:

PA 189/116 FC: 103 FR: 18x´ T° 36,6 ºC Sat: 95% Fio2 Ambiental
mm/Hg X¨
Glasgow 14/15 EVA 4/10

Signos Vitales Actuales 15/09/2015 24:00 horas:

PA 146/90 FC: 100 FR: 18x´ T° 36,6 ºC Sat: 95% Fio2 Ambiental
mm/Hg X¨

Glasgow 14/15 EVA 4/10

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EXAMEN FISICO:

 Examen Físico General

Usuaria Guillermina Astudillo, se encuentra en posición decúbito dorsal, se aprecia
consiente vigil, orientada tiempo y espacio (CLOTE) GLASGOW de 14/15, facie de
cansada, con presencia de dolor, deambulación lenta pero coordinada con disminución del
braseo, estado nutritivo mesomorfico, IMC 23,1Kg/m2, piel y mucosa pálida,
deshidratación bucal actualmente en régimen O, aumento de la pigmentación de la piel,
turgor en brazo con leve disminución de elasticidad, signo de pliegue cutáneo de 1
segundos en dorso de la mano, piel sin aumento de temperatura, ganglios linfático no
palpables en cabeza, cuello axilas y regiones inguinal- al control de signos vitales PA de
146/90 hipertensión sistólica, FC 100X´ normocardio limite, Afebril T° 36,6°C, Eupneico
FR 18x´.

 Examen Físico Segmentario

Cabeza: Normocraneo, se observa presencia de alopecia 50%, ojos con pupilas isocóricas y
reactivas a la luz; conjuntiva palpebral rosada. Visión corregida con lentes ópticos (sin uso
durante estadía en servicio). Fosas nasales permeables con sonda nasogástrica #14 en fosa
nasal derecha a caída libre eliminando contenido 15cc de contenido fecaloideas. Boca; se
observa hemiparecia facial derecha por secuela ACV isquémico, sin presencia de piezas
dentales uso de prótesis superior e inferior (retiradas en servicio); mucosas bucal pálida
semi hidratadas, labios secos, (usuaria en régimen O), lengua tamaño y movilidad normal,
Hipoacusia derecha e izquierda en tratamiento con audífonos ortopédicos.
Cuello: movilidad conservada, sin presencia de ganglios linfáticos, glándula tiroides sin
aumento de volumen. No se auscultan soplos carotideos, yugulares planas.
Tórax: Simétrico, sin presencia de apremio respiratorio; murmullo pulmonar presente, sin
ruido agregados. Al examen de mamas no se palpan nódulos.
Corazón: Inspección: yugulares planas, Palpación: palpación del choque de la punta del
ventrículo izquierdo 5to EICI, a la auscultación se aprecia RR2T
Abdomen: Se observa abdomen distendido, globuloso con presencia de masa palpable en
fosa iliaca derecha (FID) con dolor a la palpación EVA 4/10 y verbalización de usuario
“hay me duele”, cicatriz de cirugía laparoscópica y cicatriz de cesaría. RHA disminuidos.
Genitales: Femeninos, control de esfínter urinario.
Columna y extremidades: A la inspección: se observa articulaciones sin aumento de
volumen y sin presencia de compromiso articular en ambos hemicuerpos. Curvaturas de la
columna con presencia de leve cifosis degenerativa. Piel de extremidades con aumento de
la pigmentación. En extremidad superior derecha pulsos presentes bien perfundidos llene
capilar de 3 segundos, fuerza conservada sin alteración de movilidad, con presencia de vía

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venosa periférica permeable #18 día 0 pasando tratamiento endovenoso. Extremidades
inferiores sin lesiones, sin alteración de la movilidad, pulso pedio presente, zona plantar de
ambos pies con presencia de hiperqueratosis.
2) Requisitos de Autocuidado Universal (RAU)
Estado de Salud
Motivo de ingreso: Usuaria Guillermina Aguilera de 92 años, con antecedentes mórbida de
HTA en tratamiento farmacológico con losartan y atenolol, ACV isquémico secuelado con
hemiparecia facial derecha en el año 2010 , consulta en forma espontánea el día 15/09/2015
a las 21:52 hrs, en servicio de urgencia del hospital de Quilpué tras presentar en su hogar
cuadro hemático asociado a dolor abdominal, sin tos, deposiciones (-) hace dos días, Al
control de signos vitales de ingreso (categorización) se encuentra con HTA de 189/116
mm/hg, taquicardia con una FC: 103x´, eupneica FR: 18x´, afebril T° 36,6 ºC, Saturando:
95% sin requerimientos de Oxigeno.
Examen físico ingreso: BEG, piel mucosas hidratadas, presencia de masa en zona inguinal
izquierda con dolor a la palpación EVA 4/10

Antecedentes de Salud Remotos

Antecedentes Mórbidos: HTA, ACV isquémico secuelado del 2010 con hemiparecía facial
derecha,
Medicamentos de uso habitual: Losartan- Omeprazol- Atenolol – Famotidina. Paracetamol

Losartan Dosis 50 mg/día VO Bloquea selectivamente el receptor AT1, lo

que provoca una reducción de los efectos
de la angiotensina II. Indicado para
controlar HTA en la señora Guillermina
Omeprazol Dosis 20 mg 1 comp Inhibe la secreción de ácido en el
cada 24 hrs estómago. Se une a la bomba de protones
en la célula parietal gástrica, inhibiendo el
transporte final de H + al lumen gástrico.
Atenolol Dosis 100mg/día Cardio selectivo que actúa sobre receptores
ß1 del corazón. Fármaco indicado para el
TTO para HTA que posee la señora
Guillermina.
Famotidina Dosis 10 mg cada 12 hrs Receptores H2. Reduce el contenido de
ácido y pepsina, y el volumen de secreción
gástrica basal.
Paracetamol 500 mg/ solo en caso de Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis
dolor extremidades, de prostaglandinas en el SNC y bloquea la
(refiere hija) generación del impulso doloroso a nivel
periférico.
*Usuaria con consumo de polifarmacia, administración de 5 principios activos diferentes.

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Antecedentes Quirúrgicos: Colecistectomía- Apendicetomía, cesaría.
Antecedentes Obstétricos: Gestas 3 partos 3 abortos 0

Antecedentes de salud recientes:

15/09/2015 Diagnostico medico: Obstrucción intestinal por hernia atascada
Día hospitalización: 0
Evolución de enfermería turno noche 15-09-2015
23:00 hrs: Usuaria Guillermina Astudillo de 92 años, camilla N°4, ingresa a sala de
observación para evaluación quirúrgica con diagnóstico de obstrucción intestinal por hernia
atascada, antecedentes mórbidos de HTA, ACV isquémico secuelado con hemiparecia
facial derecha del año 2010, antecedentes quirúrgicos de Colecistectomía- Apendicetomía
y cesaría (usuaria y familia no recuerda año).
Actualmente usuaria se encuentra en posición decúbito fowler 30°, consiente orientada en
tiempo y espacio (CLOTE), Glasgow 14/15, piel y mucosa bucal con semi hidratada,
turgor enlentecido, al control de signos vitales se aprecia presión arterial de 146/90mm/Hg
(leve hipertensión sistólica cifras en descenso), FC: 100 x´ normotención limite, FR: 18x´
eupnea, T° 36,6 ºC afebril, Sat: 95% Fio2 Ambiental.
Al examen físico se observa hemiparecia facial lado derecho, tórax simétrico sin apremio
respiratorio, abdomen distendido globuloso con aumento de volumen en FID con presencia
de dolor a la palpación EVA 4/10 RHA disminuidos, extremidades superiores e inferiores
móviles bien perfundidas, fuerza conservada, pulsos presentes.
VVP permeable #18 en extremidad superior derecha.
SNG #14 en fosa nasal derecha a caída libre eliminando contenido gástrico fecaloideo 15 cc
en 7 hrs.
Diuresis (+) Deposiciones (-) 2 días.
Pendiente: evaluación por cirujano
Exámenes realizados: Radiografía abdominal simple realizada en hospital Dr. Gustavo
Fricke, la cual expresa neumoperironeo, (presencia de gas libre en cavidad peritoneal)
sobre obstrucción intestinal.
ECG: Con interpretación de Bloqueo de rama Derecha.
Exámenes de laboratorios realizados.

 Parámetros Hematológicos:

Hematocrito 34% 36-52% El hematocrito se encuentra disminuido,

concordante con baja de hemoglobina
(anemia) factor exacerbado por episodio de

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 hematemesis en domicilio de usuaria

Hemoglobina 11,5 14-17 La hemoglobina se encuentra bajo el rango

mg/dl mg/dl normal: reflejando anemia
Leucocitos 12.360 Valor elevado indicando proceso infeccioso
4500-
x/mm3 obstrucción simple. Este parámetro permite
10.000
x/mm3
diferencial entre una obstrucción intestinal
simple y compleja valores hasta 15.000
mil/mm3 indican obstrucción intestinal
simple, leucocitos >15.000 mil/mm3
indicarían estrangulación intestinal y valores
>25.000 mil/mm3 perforación intestinal.
Rcto Plaquetas 239.000 140.000 – Valor en rango normal
x/mm³ 440.000
x/mm³

 Coagulación

T.T.P.K 36 Seg 22-40 seg Valor en rango normal

Protombina 100% 70-100% Valor en rango normal
INR 1,00 Valor en rango normal

 Bioquimica

Uremia 43 mg/dl 10-50 mg/dl Valor en rango normal

PCR 62,5 mg/dl 0-0 mg/dl Valor en rango aumentado indicando
proceso inflamatorio
Uremia 43 mg/dl 10-50 mg/dl Valor en rango normal
Nitrógeno 20,10 mg/dl 6-20 mg/dl Valor levemente alto, debido al
Ureico aumento del catabolismo proteico en
respuesta metabólica postraumática
(obstrucción intestinal) el cual genera
un aumento masivo de nitrógeno desde
el intestino hacia el hígado.
Otra causa que describe el aumento de
NUU es la deficiencia de líquido por
hemoconcentración en obstrucción
intestinal, por ende es importante
evaluar HTO por posible aumento y
realizar diagnóstico diferencial
Sodio 134 mEq/L 135 145 Valor levemente disminuido por
mEq/L deficiencia de líquido.
Potasio 3,6mEq/L 3,5 -5,5 Rango en valor normal
mEq/L

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Cloro 9,7 mEq/L 8,5 – Rango en valor normal
10,4mEq/L

 Microbiología Examen de orina segundo chorro

Leucocitos 6-8 VN: Leucocitos < 10 células /µl Valor en rango normal
Hematíes 4-6 Eritrocitos < 5 células/µl ó 0-3 Presencia de leve
crenados por campo (40x) hematuria.
Cilindros Hialinos + cilindro hialino (10x) Su presencia se considera
normal pero estos
aumentan en proceso de
deshidratación
Bacterias ++ La presencia de bacterias en el
sedimento urinario presencia no
corresponde siempre a cultivos
positivos, ya que éste no se
maneja en forma aséptica como
el urocultivo
(Ferrari)
Indicaciones médicas 15- 09-2015
-Régimen O
-CSV cada 6 horas
-Reposo relativo.
-Instalación de SNG a caída libre: Para descomprensión intestinal, aliviar distención y
presencia de vómitos.
-Suero Fisiológico: EV 2000 ml: Suero de mantención para prevención de deshidratación.
-Heparina 5000 UL c/12 hrs: Tratamiento preventivo de trombosis venosa mesentérica por
la presencia de disminución movilidad intestinal
-Ranitidina 1amp cada 8 hrs: Tratamiento indicado para la disminución de secreción
gastrica
-ketoprofeno 100mg EV c/12 hrs: Tratamiento indicado para disminuir el dolor abdominal
por distención gástrica.

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 3) Requisitos de Autocuidado Universal RAU:
Descripción según prioridad.
 Mantenimientos de equilibrio de la eliminación y excremento:
RAU alterado ya que la señora Guillermina posee una obstrucción mecánica, el cual impide
la eliminación de desechos a nivel intestinal. Lo que ha generado deposiciones negativas
hace 2 días, eliminación contenido fecaloídea por SNG, aumentando molestias y dolor
abdominal y elevando la absorción de agua a nivel intestinal bajo. Seguido por un aumento
del rango de nitrógeno ureico debido a la deficiencia de líquido por aumento de
hemoconcentración en obstrucción intestinal.
 Mantenimientos de aportes suficientes de agua.
Al examen físico se observa deshidratación de mucosa bucal, labios secos, disminución del
turgor y leve aumento de nitrógeno ureico. Signos y síntomas generados por fenómeno
oclusivo a nivel intestinal bajo y existencia de irritación peritoneal, forjando que gran
cantidad de líquido se pierda hacia la cavidad peritoneal en forma de exudado, generando
cambios plasmáticos a nivel de sodio y cloro. (Campos)
 Mantenimientos de aportes suficientes de alimentos
RAU alterado ya que debido a obstrucción intestinal de origen mecánico e incapacidad de
eliminación de deposiciones, usuaria se encuentra en régimen 0, con hidratación
endovenosa.
 Mantenimientos de equilibrio de la actividad y del reposo y sueño.
RAU alterado ya que usuaria Guillermina Aguilera se encuentra con indicación de reposo
absoluto por lo cual debe recibir asistencia en actividades como lo es la eliminación de
orina, seguido de incapacidad para mantener reposo y sueño debido a molestias
gastrointestinales e instalación de VVP y SNG las cuales les dificultan su movilidad plena
para lateralizarse e interrumpen descanso.
4) Requisitos de autocuidado del desarrollo

1. Etapa del ciclo vital: De acuerdo a las etapas descritas por el psicoanalista Erick
Erickson la señora Guillermina se encuentra en la octava etapa llamada Integridad
frente a desesperación; etapa que abarca desde los 60 años hasta el fallecimiento,
etapa que se caracteriza por lograr una integridad social con un mínimo de
desesperanza, en ella aparecen las preocupaciones relativas a la muerte. Los amigos
y familiares de la vida fallecen, en el caso de la señora Guillermina se encuentra
viuda y solo cuenta con el apoyo de su hija mejor, lo que contribuye a la aparición
de un sentimiento de desesperanza.

2. Etapa del ciclo vital familiar: La usuaria Guillermina Aguilera se encuentra en la

última etapa llamada “Etapa de disolución viudez, etapa caracterizada por la
ausencia de uno de los cónyuges, en el cual su pareja queda solo y buscando una

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 manera de involucrarse con la familia. Etapa que representa a la señora Guillermina
ya que falleció su marido y actualmente formo una nueva familia con su hija menor
quien es la que se encarga del cuidado de su madre y es la responsable durante su
estadía en el servicio de urgencia, renovando el ciclo familiar.

3. Área Cognitiva –perceptual: Orientación: La señora Guillermina Aguilera, posee

leve dificultad auditiva y a pesar de la ausencia de audífono en servicio de urgencia
es capaz de oír, responder y poner atención cuando se le comunica información en
forma clara, simple y con un tono adecuado, responde preguntas simples como
¿señora Guillermina le duele cuando le toco aquí?, posee un lenguaje claro pero
escaso en contenido.

4. Área Afectiva: Afectivamente la usuaria se encuentra con apoyo y cariño de su

familia principalmente de su hija menor y yerno, apoyo y cariño demostrado por la
cercanía y preocupación que estos presentaron al momento del ingreso de la señora
Guillermina a la sala de observación del servicio de urgencia e interés por saber en
las condiciones de comodidad y confort recibiría su madre, horarios de visita y
solicitud de número telefónico, llamando durante la noche.

5. Área Social: Socialmente la señora Guillermina posee red de apoyo familiar

conformada por su hija y yerno, quienes la acompañan diariamente. Otro apoyo
social importante es la jubilación que recibe en forma mensual.

6. Área de valores y espiritual. : La señora Guillermina es de religión Católica y

mantiene valores de acuerdo a ella, valores mantenidos y aceptados activamente en
la sociedad chilena e institución hospitalaria.
II. DIAGNOSTICO
Diagnostico reales
1) Detención del tránsito intestinal R/C masa abdominal palpable M/X deposiciones
(-) hace 2 días, disminución de RHA, Distención abdominal
2) Deshidratación R/C aumento de ausencia motilidad intestinal M/X piel y mucosa
bucal deshidratada y turgor disminuido.
3) Dolor R/C Proceso inflamatorio intestinal M/X EVA 4/10 a la palpación en FID,
facie de dolor a la palpación y verbalización de usuario “hay me duele”

Diagnostico Riesgo
Riesgo de perforación intestinal M/X Ausencia de motilidad intestinal

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 III. PLANIFICACION
1 ER Diagnostico real:
Detención del tránsito intestinal R/C masa abdominal palpable M/X deposiciones (-) hace
2 días, disminución de RHA, Distención abdominal

1) Área asistencial:

1er Diagnóstico de Objetivo Intervención área Fundamento

enfermería real Asistencial

Detención del La señora 1) Instalación de Facilita

tránsito intestinal Guillermina lograra SNG según descomprensión
R/C masa abdominal restablecer tránsito indicación intestinal y
palpable M/X intestinal, mediante médica ( ya prevención de
deposiciones (-) hace los cuidados de instalada ingreso broncoespasmo.
2 días, disminución enfermería de usuaria a sala
de ruidos entregados en un observación)
hidroaereos , periodo de 12 hrs
Distención evidenciado por
abdominal deposiciones +
disminución de la
distención
abdominal y RHA +

Motilidad 2) Mantener Prevención de

gastrointestinal cuidados de heridas por
disfuncional R/C SNG; Rotación adherencia de sonda
detención del cada 8 hrs. a mucosa
tránsito digestivo
secundario a
obstrucción 3) Vigilar inserción Evitar extracción de
intestinal M/P de SNG en sitio sonda, y desviación
deposiciones (-) hace registrado de esta a cavidad
2 días, disminución respiratoria.
de ruidos
hidroaereos , 4) Administración Favorecer motilidad
Distención de evacuantes intestinal y disminuir
abdominal, intestinal según distensión
eliminación de indicación abdominal.
contenido fecaloideo medica
por SNG

5) Mantener a Facilitar la
usuario en expansión pulmonar
fowler 30° por posible aumento

12
 de presión generada
por distención
abdominal y
facilitar la
eliminación de aire
deglutido mediante
la erupción

6) Realización de Evaluar grado de

exámenes de compromiso
laboratorio obstructivo y
como alteraciones
electrolitos, metabólicas
PCR,
parámetros
hematológicos

2) Área educativa

1 Diagnóstico de Objetivo Intervención Fundamento

enfermería real Educativa
La señora 1) Educar a Aumento de
Motilidad Guillermina lograra usuaria sobre la movimiento
gastrointestinal restablecer tránsito realización de peristáltico para
disfuncional R/C intestinal, mediante ejercicio para eliminación de
detención del los cuidados de mejorar tránsito deposiciones.
tránsito digestivo enfermería intestinal en
secundario a entregados en un cama. Llevar
obstrucción periodo de 12 hrs rodillas hacia
intestinal M/P evidenciado por abdomen y
deposiciones (-) hace deposiciones + presionar ambas
2 días, disminución disminución de la manos sobre el
de ruidos distención abdomen 5 seg,
hidroaereos , abdominal y RHA + realizar 4 veces
Distención durante el turno.
abdominal,
eliminación de 2) Entregar Realizar
contenido fecaloideo información a procedimiento
por SNG usuaria sobre invasivo sin efectos
instalación de traumáticos para
SNG, objetivos usuario.
de esta y
solicitud de
colaboración en
su instalación.

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 3) Área de administración y gestión

Planificación Organización Dirección Control

1) Instalación de Al ingreso a sala Interna de Observación de
SNG según de observación enfermería SNG instala,
indicación médica previa indicación (supervisada por registros de
( ya instalada médica. enfermera Guía) enfermería
ingreso de usuaria completos con
a sala observación) fecha de
instalación, N°,
Día y responsable
instalación.

2) Mantener cuidados 24 – 06 hrs Enfermera e Hoja de registro de

de SNG; Rotación interna a cargo de enfermería en plan
cada 6 hrs. usuario, de enfermería
paramédico cargo registrado
de usuario. cumplimiento.

3) Vigilar inserción 24- 06 hrs Enfermera e Registro de

de SNG en sitio interna de enfermería
registrado enfermería a cargo completos y
de usuario eliminación de
contenido gástrico
de SNG

4) Administración de Horario distribuido Enfermera e Hoja de registro de

evacuantes según descripción interna de enfermería, vía
intestinal según medica enfermería a cargo dosis, hora, fecha y
indicación medica de usuario nombre
responsable

5) Mantener posición Durante todo el Técnico Registro en hoja

en decúbito fowler turno con pequeñas paramédico a plan de enfermería
30° rotaciones laterales cargo de usuaria

6) Realización de Realización de Enfermera e Registro de

exámenes de exámenes interna de exámenes en hoja
laboratorio como realizados enfermería a cargo de enfermería;
electrolitos, PCR, inmediatamente de usuario exámenes
parámetros post indicación realizados y
hematológicos medica responsable,
según indicación Registro en hoja de
medica traslado de
exámenes para ser

14
 enviados a
laboratorio con
orden médica.

7) Área de investigación.

Realizar proceso investigativo sobre fisiopatología de obstrucción intestinal y

cuidados de enfermería basados en evidencia para llevar a cabo con usuaria

IV. EJECUCIÓN

Planificación Actividad de Organización Responsable

enfermería realización.
1) Instalación de SNG Al ingreso a sala de Interna de enfermería
según indicación médica observación previa (supervisada por
( ya instalada ingreso de indicación médica. enfermera Guía)
usuaria a sala
observación)

2) Mantener cuidados de 24 – 06 hrs Enfermera e interna a

SNG; Rotación cada 6 cargo de usuario,
hrs. paramédico cargo de
usuario.

3) Vigilar inserción de SNG 24- 06 hrs Enfermera e interna

en sitio registrado de enfermería a cargo
de usuario

4) Administración de Inmediatamente post Enfermera e interna

evacuantes intestinal indicación de enfermería a cargo
según indicación medica de usuario

5) Mantener a usuaria en Durante todo el turno Enfermera, interna de

posición fowler 30° con pequeñas enfermería y técnico
rotaciones laterales paramédico a cargo de
usuario.

6) Realización de exámenes Inmediatamente una Enfermera e interna

de laboratorio como vez dejada indicación de enfermería a cargo
electrolitos, PCR, médica. de usuario
parámetros hematológicos
según indicación medica

15
 V. EVALUACIÓN
1) Evacuación cualitativa: deposiciones (+) en escasa cantidad, disminución de
distención abdominal abdomen depresible, RHA +

2) Evacuación de indicador resultado: Registros de enfermería completos, plan de

enfermería realizado y registrado, registro de deposiciones +.
2 DO Diagnostico real
Deshidratación R/C aumento de ausencia motilidad intestinal M/X piel y mucosa bucal
deshidratada y turgor disminuido, labios secos, nitrógeno ureico con rango aumentado de
20,10 mg/dl

1) Área asistencial
1 Diagnóstico de Objetivo Intervención Área Fundamento
enfermería real Asistencial intervención

1) Administración Los líquidos

de Suero parenterales ayudan
endovenoso a restablecer el
equilibrio hídrico en
el organismo
2) Instalación de Poseer acceso
VVP de grueso venoso periférico
calibre ideal permeable para la
La señora
#18. administración de
Deshidratación R/C Guillermina lograra
aumento de ausencia recuperar perdida de hidratación y
motilidad intestinal líquido mediante medicación
M/X piel y mucosa cuidados de indicada.
bucal deshidratada y enfermería
3) Realización de Usuaria en régimen
turgor disminuido evidenciado por piel
aseo de 0, lo que exacerba
y mucosas
cavidades bucal deshidratación bucal
hidratadas turgor y
e hidratación de y riesgo de fisura en
elasticidad piel en
labios labios
un periodo de 6 hrs
4) Hidratar piel Mantener piel
con vaselina hidratada y
liquida. prevención de
heridas.

5) Llevar un
registro preciso Detectar
de ingesta y desequilibrio en el
eliminación balance

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 hidroelectrolítico.

6) Realizar c/4 hrs evaluar posibles

CSV signos de
hipovolemia

7) Observar si hay Indicador clínico de

llenado capilar adecuada perfusión
normal

8) Instalación de Para medir y realizar

sonda Foley evaluar exhaustiva
según eliminación urinaria
indicación
médica.

9) Realización de
aseo de cavidad Mantener mucosa
bucal y bucal limpia e
lubricación de hidratada y labios
labios humectados ya que
al estar con régimen
0 hay riesgos de
agrietarse

2) Área Educacional

1 Diagnóstico de Objetivo Intervención Área Fundamento

enfermería real Asistencial intervención

Deshidratación R/C Explicar a usuaria la Usuaria debe estar al

La señora
aumento de ausencia importancia de tanto de indicaciones
motilidad intestinal Guillermina lograra régimen indicado, médicas y así
M/X piel y mucosa recuperar perdida Régimen 0 participar en su
bucal deshidratada y de líquido mediante cumplimento. Ya
turgor disminuido cuidados de que al estar en
enfermería régimen O hay
evidenciado por menos riesgo de
broncoespasmo
piel y mucosas
hidratadas turgor y
elasticidad piel en
un periodo de 6 hrs

17
 Explicar objetivo de Derecho a saber tipo
tratamiento medicamento y
Endovenoso que se tratamiento que se
está administrando administre y objetivo
y función que
cumple

3) Área de administración y gestión

Planificación Organización Dirección Control

1) Administración Distribución de SF Enfermera, técnico Hoja de registro de
de Suero en I-II-III-IV paramédico e enfermería,
endovenoso SF matraz de 500ml interna de rotulación de sueros
2000cc en 24 hrs enfermería a cargo
usuaria.

2) Instalación de Al ingreso de Interna de Visualización de

VVP servicio urgencia enfermería, VVP permeable
supervisada por registrada con fecha
enfermera guía y N° de branúla,
realización de
registros de
enfermería
completos.
3) Realización de 24-06 hrs Tecnico Evaluación de
aseo de paramédico a cargo registro en plan de
cavidades bucal de usuaria enfermería.

4) Hidratar piel 06 hrs Técnico Evaluación de

con vaselina Paramédico a cargo cumplimiento
liquida Usuaria mediante registró
en hoja de plan de
enfermería.
5) Realizar c/4 hrs 22-02-06-10-14-18 Técnico Supervisar registro
CSV hrs Paramédico a cargo de CSV en hoja de
Usuaria enfermería
6) Llevar un Registro de todo Enfermera e interna Evaluar registro en
registro preciso egreso e ingreso; de enfermería a hoja de enfermería
de ingesta y suero EV, cargo usuaria y egresos, ingresos.
eliminación eliminación de técnico paramédico
diuresis, emesis y a cargo usuaria
contenido de SNG
7) Observar si hay 24- 06 hrs Enfermera e interna Registro en
llenado capilar de enfermería a evolución de
normal cargo usuaria enfermería

18
 4) Área de investigación
Realizar proceso investigación sobre patología diagnosticada, posibles complicaciones y
prevención de complicaciones en usuario adulto mayor.

IV. EJECUCIÓN

Actividad de enfermería Distribución Responsable realización actividad de

a realizar. actividad Plan de enfermería.
enfermería.
1) Administración de Distribución de SF Técnico paramédico a cargo de
Suero endovenoso en I-II-III-IV usuaria.
SF 2000cc. matraz de 500ml en Supervisión de tratamiento realizado
24 hrs = duración de por interna de enfermería y enfermera
6 horas cada matraz a cargo de usuario.
2) Instalación de VVP Al ingreso de Interna de enfermería, supervisada
servicio urgencia por enfermera guía
3) Realización de aseo 24- 06 hrs Técnico paramédico a cargo de
de cavidades bucal. usuaria.

4) Hidratar piel con 06 hrs Técnico Paramédico a cargo Usuaria.

vaselina liquida

5) Realizar c/4 hrs 22-02-06-10-14-18 Técnico Paramédico a cargo Usuaria.

control de signos hrs
vitales.

6) Llevar un registro Registro de todo Enfermera, interna de enfermería y

preciso de ingesta y egreso e ingreso; técnico paramédico a cargo usuaria.
eliminación suero EV,
eliminación de
diuresis, emesis y
contenido de SNG
7) Observar si hay 24- 06 hrs Enfermera e interna de enfermería a
llenado capilar cargo usuaria
normal

19
 V. EVALUACION
1. Evaluación cualitativa:

 Piel y mucosa hidratadas

 Aumento de Turgor en piel.
2. Elaboración de indicadores de resultado:

 Registros de enfermería completos con plan establecido.

 Administración de SF, Limpieza de cavidad bucal, registros de egresos e ingresos
de usuario

3 er Diagnostico Real
Dolor R/C Proceso inflamatorio intestinal M/X EVA 4/10 a la palpación en FID, facie de
dolor a la palpación y verbalización de usuario “hay me duele”
1) Área asistencial

1 Diagnóstico de Objetivo Intervención Área Fundamento

enfermería real intervención
Asistencial.

Administración de Administrar
analgesia según fármaco indicado el
La señora indicación médica cual posee actividad
Guillermina lograra (ketoprofeno) analgésica para
Dolor R/C Proceso dolor leve a
disminuir la
inflamatorio moderado.
intestinal M/X presencia de dolor
EVA 4/10 a la en un periodo de 60
Evaluación de escala Evaluar eficacia de
palpación en FID, minutos mediante
de EVA los 60 tratamiento
facie de dolor a la cuidados de minutos post administrado.
palpación y enfermería administrado
verbalización de entregados, tratamiento.
usuario “hay me
evidenciado por
duele” Instalación de SNG Descomprimir
disminución de
EVA <4/10 y según indicación abdomen, ya que la
médica. presencia de
presencia de facie
aerofagia genera
de dolor a la aumento de
palpación distención
abdominal y
aumento de dolor.

20
 2) Área educacional

3er Diagnóstico de Objetivo Intervención Área Fundamento

enfermería real intervención
Asistencial.

La señora Educar a usuaria Usuario tenga

Guillermina lograra sobre medicamento conocimientos de la
a administrar. administración de
disminuir la
analgesia
presencia de dolor administrada.
Dolor R/C Proceso
inflamatorio en un periodo de 60
intestinal M/X minutos mediante Educar a usuario Poder realizar una
EVA 4/10 a la cuidados de sobre el significado valoración de
palpación en FID, enfermería de la escala de EVA enfermería más
facie de dolor a la eficaz y responder
entregados,
palpación en forma
evidenciado por oportunamente ante
disminución de una elevación de
EVA <4/10 y escala del dolor
presencia de facie
de dolor a la
palpación

3) Área administración y gestión

Planificación Organización Dirección Control

Administración de Según indicación Enfermera, técnico Hoja de registro de
analgesia según médica prescrita y paramédico e enfermería, completos
indicación médica sugerencia de esta interna de y evaluación escala
en caso de aumento enfermería a cargo del dolor
de EVA usuaria. posteriormente.

Evaluación de Controlar escala de Enfermera, técnico Registro de

escala de EVA EVA los 60 paramédico e enfermería
minutos post interna de
administrado enfermería a cargo
tratamiento. usuaria

Instalación de SNG Según indicación Interna de Visualización de

médica (sonda ya enfermería con instalación y registros
instalada ) supervisión de de enfermería
enfermera guía. realizados en forma
completa y clara.

21
Educar a usuario Información Interna de Registro de escala de
sobre el significado entregada previa enfermería EVA concordante
de la escala de categorización con dolor manifestado
EVA escala de Eva por usuario.

5) Área de investigación
Realizar proceso investigación sobre característico del dolor en Obstrucción intestinal
mecánica en la literatura, para así conocer sus características específicas y realizar una un
proceso de enfermería en forma eficaz y eficiente con disminución del dolor presente en
usuario.
IV. EJECUCIÓN

Actividad de enfermería a Distribución actividad plan Responsable de realización

realizar de enfermería. de actividad de enfermería
Administración de Según indicación médica Enfermera, técnico
analgesia según indicación prescrita y sugerencia de paramédico e interna de
médica. esta en caso de aumento de enfermería a cargo usuaria.
EVA.
Evaluación de escala de Controlar escala de EVA Enfermera, técnico
EVA los 60 minutos post paramédico e interna de
administrado tratamiento. enfermería a cargo usuaria

Instalación de SNG Sonda ya instalada al Interna de enfermería con

ingreso a sala de supervisión de enfermera
observación guía.

Educar a usuario sobre el Previo realización control Interna de enfermería.

significado de la escala de de signos vitales.
EVA.

V. EVALUACIÓN
1. Evaluación cualitativa:
Usuaria refiere disminución de escala de Eva de 4/10 a 2/10 en un periodo de 50 minutos.
2. Elaboración de indicadores de resultado:

 Registros de enfermería completos con plan establecido.

 Administración de analgesia, en forma clara con dosis, vía, dosis horario y
responsable

22
  Evaluación de escala de EVA a los 50 minutos post administración de
medicamento.
Diagnóstico de Riesgo
Riesgo de perforación intestinal R/X Ausencia de motilidad intestinal
1) Área Asistencial

1 Diagnóstico de Objetivo Intervención Área Fundamento

riesgo intervención
Asistencial.

Riesgo de Logar mantener posición fowler 30° Disminuye

perforación mucosa intestinal distención
intestinal R/X indemne sin signos abdominal mediante
Ausencia de de perforación eliminación de
motilidad intestinal intestinal eruptos.

Instalación de SNG Descomprensión

A caída libre. intestinal

Mantener y
supervisar régimen
0

2) Área educación

1 Diagnóstico de Objetivo Intervención Área Fundamento

riesgo Educación. intervención

Riesgo de Logar mantener Educar a usuaria y Usuario colabora en

perforación mucosa intestinal familia sobre la mantención de
intestinal R/X indemne sin signos importancia de posición
Ausencia de de perforación permanecer en
motilidad intestinal intestinal posición Fowler 30°

Educar a usuario Realizar una

sobre objetivo y instalación de sonda
cuidado de SNG sin efectos
traumáticos para
usuario mediante
colaboración de el y
prevención de
autoretiró de sonda.

Educar a usuario y Colaboración en

familia sobre la indicación medica
importancia de mediante la no
23
 mantener régimen 0 ingesta de alimentos
extra hospitalarios.

3) Área de administración y gestión.

Planificación Organización Dirección Control

Supervisar en cada Enfermera, técnico Registro de
atención de control paramédico e cumplimiento en hoja
Mantener a usuario de signos vitales interna de de plan de enfermería
en posición fowler 24- 06- 12- 18 hrs enfermería a cargo
30° usuaria.

Instalación de SNG Sonda instalada al Interna de Visualización de

A caída libre. momento del enfermería con instalación y registros
ingreso a sala de supervisión de de enfermería
observación enfermera guía realizados en forma
completa y clara.
Mantener y En cada atención de Enfermera, técnico Registro de
supervisar régimen enfermería y paramédico e cumplimiento en hoja
0 control de signos interna de de plan de enfermería
vitales 24- 06- 12- enfermería a cargo
18 hrs usuaria.
Educar a usuaria y Al ingreso a sala de Enfermera, técnico Registro de educación
familia sobre la observación paramédico e en hoja de enfermería.
importancia de interna de
permanecer en enfermería a cargo
posición Fowler usuaria.
30°
Educar a usuario Previa instalación Interna de Registro de educación
sobre objetivo y de SNG enfermería con en hoja de enfermería
cuidado de SNG supervisión de
enfermera guía

Educar a usuario y Al ingreso de Interna de Registro de educación

familia sobre la enfermería enfermería con en hoja de enfermería
importancia de supervisión de
mantener régimen 0 enfermera guía

24
 4) Área investigación.
Revisar en la literatura de enfermería basada en la evidencia los principales cuidados de
enfermería para la prevención de perforación intestinal en obstrucción intestinal.
IV EJECUCIÓN

Actividad de enfermería Distribución actividad plan Responsable de realización

establecida de enfermería. actividad de enfermería
Supervisar en cada atención Enfermera, técnico
de control de signos vitales paramédico e interna de
Mantener a usuario en 24- 06- 12- 18 hrs enfermería a cargo usuaria.
posición fowler 30°
Instalación de SNG Sonda instalada al momento Interna de enfermería con
A caída libre. del ingreso a sala de supervisión de enfermera
observación guía
Mantener y supervisar En cada atención de Enfermera, técnico
régimen 0 enfermería y control de paramédico e interna de
signos vitales 24- 06- 12- 18 enfermería a cargo usuaria.
hrs

Educar a usuaria y familia Al ingreso a sala de Enfermera, técnico

sobre la importancia de observación. paramédico e interna de
permanecer en posición enfermería a cargo usuaria.
Fowler 30°

Educar a usuario sobre Previa instalación de SNG Interna de enfermería con

objetivo y cuidado de SNG supervisión de enfermera
guía
Educar a usuario y familia Al ingreso de enfermería Interna de enfermería con
sobre la importancia de supervisión de enfermera
mantener régimen 0 guía.

25
 VI. CONCLUSIONES FINALES

Como se puede apreciar en el trabajo expuesto los cuidados de enfermería son el pie
fundamental para una evaluación exitosa.
El proceso de atención de enfermería es quien permite pesquisar alteración en el usuario y
determinar actividades del cuidado para restaurar estado previo de salud.
Como se observó en la patología desarrollada la enfermera debe mantener información en
forma completa e integrar del usuario, antecedentes remotos que se pueden agudizarse o
influir en periodo actual, debe manejar información personal y familiar del usuario
conociendo entorno que rodea e influencia en estado de salud. E incluso información de
nivel social, para así gestionar redes de apoyo.
El desarrollo de este trabajo hace reflexionar sobre el proceso de atención de enfermería ya
que todo lo que el usuario requiere está en él, en sus cuatro áreas del quehacer, etapas que
se realizan en forma simultaneas y desde que el usuario ingresa al servicio de urgencia,
quizás no se realiza un trabajo escrito como este por cada actividad de enfermería realizada
pero si su registro en ficha clínica y hoja de enfermería recordando que desde que se
observa y saluda al usuario se realiza enfermería.
A modo personal se agrega que cada proceso de enfermería a realizar es un conocimiento a
adquirir ya que el nombre de una patología puede ser el mismo en distintos usuarios pero
no los cuidados y requerimientos personales.

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 BIBLIOGRAFIA
Campos, B. S. (s.f.). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. Editorial El Manual Moderno.
Copyright. .

CHILE, P. U. (s.f.). PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE. Obtenido de MANUAL DE

PATOLOGIA QUIRURGICA:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_016.html

Ferrari, D. E. (s.f.). INFECCION DEL TRACTO URINARIO. Recuperado el 26 de septiembre de 2015,

de Escuela Medicina Pontificia Universidad Catolica:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/ituped.html

Hoefler, D. S. (s.f.). OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: ESTUDIO DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL.

Departamento de Cirugía Hospital del Salvador, Providencia - Santiago - Chile.

Spain, V. V. (Ed.). (s.f.). vademecun. (V. V. Spain, Productor) Recuperado el 23 de septiembre de

2015, de http://www.vademecum.es/

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