PROGRAMA PARA LA DETECCIÓN,

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE

HIPERTENSO DE LA REGIÓN ANDINA

Dr. Jesús Antonio López Rivera

EDITOR
Dr. Rodrigo Botero
Dr. Alfonso Bryce
Dr. Santiago García
Dra. Mónica Sossa
COEDITORES
Esta edición del Programa para la detección, evaluación y
tratamiento del paciente hipertenso de la región andina
cuenta con el aval de:

Universidad Internacional del Ecuador

Sociedad Latinoamericana de Hipertensión

ISBN: 978-980-12-8207-5

Todos los derechos reservados

Impreso en Litografía Proimpre C. A., Tel.: (0276) 341 72 73
San Cristóbal, Estado Táchira, Venezuela
Abril de 2015
Diseño gráfico y textos: Eduardo Collazos M.
Montaje: Educo Publicidad C. A.
Depósito legal: lf07620156102275
 DEDICATORIA

A mis padres Antonio López Mendibelso y Olga Rivera

de López, ejemplo permanente de amor, dedicación y
comprensión, sabios consejeros de mi devenir.

A mis hijos Jesús Manuel y Juan Diego, alegría de mi vida,

fuentes de la energía vital que motiva mi existencia y a
quienes, a pesar de su corta edad, han entendido y soportado
mis ausencias generadas por este arduo trabajo creativo.

A todos ustedes.
Un libro nunca se termina, siempre está en
permanente creación.
Anónimo

AGRADECIMIENTOS

A Eduardo Collazos M., periodista, por su apoyo en la redacción,

corrección de estilo y montaje de esta edición.

A Harold Karam, Arturo Gómez, María Gabriela Sánchez, Pablo Acosta,

José Luis Jiménez y Camilo Botero, por su desinteresado apoyo y
estímulo permanente.

A los paramédicos, enfermeros, estudiantes de medicina, internos

y residentes de posgrado, generalistas y médicos especialistas que
motivaron al autor para cristalizar un programa de sencilla y fácil difusión
que permita reducir la brecha existente entre la práctica clínica y la
evidencia médica.

A los pacientes hipertensos, motivo último del objeto de este programa.

 4

COLABORADORES

Dr. Alfonso Bryce Moncloa

Docente de Posgrado de Medicina y Cardiología
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dra. Andrea Tamayo Soto
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Dra. Alejandra Tamayo Soto
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Dr. Santiago García Eguez
Hospital de Clínicas Pichincha, Quito, Ecuador
Coordinador Académico de la Escuela de Medicina
Univ. Internacional del Ecuador
Dr. Fausto Camacho Vargas
Médico Cardiólogo clínico. Especialista en hipertensión arterial
Dr. Francisco Rosales Moscoso
Médico general del Hospital Básico Civil de Borbón, Ecuador
Dra. Mónica Patricia Sossa Briceño
Médica internista. Epidemióloga. MSc en Bioestadística
Profesor asistente Departamento de Medicina Interna, Univ. Nacional de Colombia
Dra. Nancy Yomayusa González
Médica internista. Nefróloga
Jefe Nacional Departamento de Medicina Interna, Clínica Colsánitas, Bogotá
Dr. Rodrigo Botero López
Médico internista UPB, Jefe Departamento Medicina Interna, Clínica Medellín
Dr. Solón Navarrete Hurtado
Médico cardiólogo. Epidemiólogo, Máster en Imagen Cardíaca
Jefe Cardiología Médicos Asociados, Candidato a PhD Ciencias Biomédicas 
Dra. Angélica María Pinco Pérez
Médica y Cirujana. Docente de la Universidad Pontificia Bolivariana
Dra. Stella Pereira
Unidad de Hipertensión Arterial, Hospital Universitario
Dr José María Vargas
San Cristóbal, Edo. Táchira, Venezuela.
Dr. Wílmer Zerpa
Unidad de Hipertensión Arterial,
Hospital Universitario
Dr José María Vargas
San Cristóbal, Edo. Táchira, Venezuela
Dr. Rafael Hernández Hernández
Unidad de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular
Barquisimeto, Edo. Lara, Venezuela
Dra. María José Armas-Hernández
Unidad de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular
Barquisimeto, Edo. Lara, Venezuela
Dra Adayully Andrade
Servicio Emergencias, Hospital IVSS, San Cristóbal, Estado Táchira, Venezuela
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ÍNDICE

Prólogo.................................................................................................................................................................................................................................................15
Introducción................................................................................................................................................................................................................................17

CAPÍTULO I................................................................................................................................................................................................................................ 19
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.......................................................................................... 19
Epidemiología......................................................................................................................................................................................................................19

CAPÍTULO II.............................................................................................................................................................................................................................. 25
VALORACION CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DE
RIESGO EN EL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL.................................................................... 25
Evaluación de la presión arterial............................................................................................................................................................26
Velocidad de inflado y desinflado del manguito.........................................................................................29
Indicaciones para la automedida de la presión arterial........................................................................31
Advertencia para la automedida de la presión arterial.........................................................................31
Ventajas de la automedida de la presión arterial.........................................................................................31
Limitaciones de la automedida de la presión arterial.............................................................................32
El monitoreo ambulatoro de la presión arterial.............................................................................................32
Criterios de interpretación del MAPA.........................................................................................................................34
Qué debe contener el reporte del MAPA..............................................................................................................37
Relación diagnóstica de PA tomada en consultorio
o por automedición (MAPA)...........................................................................................................................................38
La historia clínica del paciente con cifras elevadas de presión arterial..............................39
Interrogatorio.........................................................................................................................................................................................40
Exploración cardiovascular.....................................................................................................................................................40
Pulso venoso yugular..............................................................................................................................................................40
Retracción sistólica paraesternal izquierda...................................................................................................40
Latido apexiano.............................................................................................................................................................................40
Ruidos y soplos cardíacos..................................................................................................................................................41
Pulso arterial carotídeo.........................................................................................................................................................41
Auscultación pulmonar........................................................................................................................................................41
Pulsos periféricos.........................................................................................................................................................................41
Exploración abdominal...............................................................................................................................................................41
Exploración neurológica............................................................................................................................................................41
Exploración del fondo de ojo..............................................................................................................................................42
Exámenes complementarios...............................................................................................................................................42
Exámenes de laboratorio....................................................................................................................................................42
Significado de la microalbuminuria en el paciente hipertenso...........................................44
Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular...................................................................45
Úrea..............................................................................................................................................................................................................47
Glucemia................................................................................................................................................................................................47
Perfil de lípidos...............................................................................................................................................................................48
 6

Electrolitos............................................................................................................................................................................................48
Ácido úrico..........................................................................................................................................................................................48
Catecolaminas.................................................................................................................................................................................49
Radiografía de tórax........................................................................................................................................................................49
Exploración electrocardiográfica ...................................................................................................................................50
Criterios de electrocardiografía en el paciente hipertenso..............................................................52
Exploración ecocardiográfica..............................................................................................................................................53
Indicaciones de ecocardiografía en los pacientes hipertensos..................................................53
Ecografía Doppler renal..............................................................................................................................................................54
Ecografía de las arterias carótidas..................................................................................................................................55
Análisis de la elasticidad arterial (velocidad de onda de pulso).................................................56
Otras exploraciones........................................................................................................................................................................56
Causas conocidas que producen hipertensión secundaria............................................................57
Síntomas, signos o resultados de exploraciones complementarias, que
permiten sospechar de una causa secundaria de hipertensión arterial..........................58
Estratificación del riesgo cardiovascular total..................................................................................................58
Factores de riesgo asociados a la hipertensión.............................................................................................61
Diabetes mellitus.........................................................................................................................................................................61
Daño subclínico a órganos blanco...............................................................................................................................61
Enfermedad cardiovascular sintomática o renal establecida........................................................62
Seguimiento del daño a órgano blanco................................................................................................................64

CAPÍTULO III.......................................................................................................................................................................................... 71
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO ................................. 71
Ejercicio físico y enfermedad cardiovascular.....................................................................................................73
Fracción atribuible: número de muertes en una población que
se hubieran evitado si el factor de riesgo hubiese sido eliminado..................................74
Prescripción del ejercicio..........................................................................................................................................................75
Riesgos del ejercicio.......................................................................................................................................................................77
Obesidad e hipertension: ¿causa o consecuencia?...................................................................................78
Restricción de sodio en la dieta........................................................................................................................................79
Rol del consumo de potasio.................................................................................................................................................81
Dieta Dash..................................................................................................................................................................................................82
Consumo de alcohol.....................................................................................................................................................................82
Conclusiones...........................................................................................................................................................................................84

CAPÍTULO IV.......................................................................................................................................................................................... 89
FARMACOTERAPIA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL...................................................................................... 89
Clasificación de los fármacos antihipertensivos ..........................................................................................89
Agentes que afectan el volumen plasmático..................................................................................................90
Diuréticos..............................................................................................................................................................................................90
Farmacocinética de los diuréticos tiazídicos y tiazídico-similares............................................92
 7

Diuréticos para el tratamiento oral de la hipertensión.........................................................................92

Algunas contraindicaciones y efectos adversos potenciales.........................................................93
Algunas interacciones con nutrientes y otras drogas............................................................................94
Efectos adversos..................................................................................................................................................................................95
Hipokalemia.......................................................................................................................................................................................95
Insulinorresistencia y diabetes de Novo...........................................................................................................95
Antagonistas de la aldosterona........................................................................................................................................99
Esplerenone.......................................................................................................................................................................................... 100
Betabloqueantes (BB)................................................................................................................................................................ 100
Mecanismos propuestos de la acción antihipertensiva de los BB................................. 100
Propiedades farmacodinámicas de los BB................................................................................................. 101
Propiedades cinéticas de los BB............................................................................................................................. 101
Betabloqueadores: algunas contraindicaciones y efectos adversos........................... 103
Bloqueadores de los canales de calcio, o calcioantagonistas (BCC).................................. 105
Clasificación de los BBC.................................................................................................................................................... 105
Perfil cardiovascular de los BCC.................................................................................................................................... 106
Farmacocinética........................................................................................................................................................................ 106
Farmacodinamia....................................................................................................................................................................... 106
Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensión................................ 107
Bloqueadores alfa adrenérgicos................................................................................................................................... 109
Bloqueadores alfa-1 en el tratamiento oral de la Hipertensión Arterial................. 110
Conclusiones................................................................................................................................................................................. 111
Vasodilatadores de acción directa sobre el músculo liso vascular...................................... 111
Hidralazina....................................................................................................................................................................................... 111
Minoxidil............................................................................................................................................................................................. 111
Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona............................................................................................. 111
ECA-2...................................................................................................................................................................................................... 113
Otras vías distintas de las ECA.................................................................................................................................. 115
Papel de las aminopeptidasas.................................................................................................................................. 116
Sistemas renina - angiotensina locales.......................................................................................................... 117
Angiotensinas distintas de la Ang II, y sus acciones............................................................................. 117
Angiotensina III y angiotensina IV........................................................................................................................ 117
Angiotensina (1-7).................................................................................................................................................................. 118
Angiotensina (1-9).................................................................................................................................................................. 120
Angiotensina (1-12)............................................................................................................................................................... 120
Angiotensina A........................................................................................................................................................................... 121
Alamandina.................................................................................................................................................................................... 121
Angioprotectina........................................................................................................................................................................ 121
Inhibidores de la eca para el tratamiento oral de la hipertensión....................................... 122
Contraindicaciones y efectos adversos......................................................................................................... 123
Interacciones con nutrientes y con otras drogas.............................................................................. 123
Antagonistas de los receptores de Angiotensina II............................................................................... 125
 8

Propiedades farmacológicas de los Antagonistas de los

receptores de Angiotensina II......................................................................................................................................... 125
Drogas con acción principal en el sistema nervioso central
para el tratamiento oral de la hipertensión.................................................................................................... 127
Vasodilatadores directos para el tratamiento oral de la hipertensión............................. 129
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial con otros factores
de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular u otra patología
no cardiovascular asociadas............................................................................................................................................. 130
Tratamiento oral prolongado de la hipertensión arterial en
pacientes pediátricos................................................................................................................................................................ 135
Valores normales de presión arterial en niños............................................................................................ 136
Abordaje terapéutico del paciente hipertenso.......................................................................................... 139
Niveles de reducción de la presión arterial..................................................................................................... 140
Monoterapia o terapia combinada ......................................................................................................................... 142
Razones para la terapia combinada......................................................................................................................... 144
Requisitos teóricos para la combinación de antihipertensivos.............................................. 144
Perfil de la combinación ideal.................................................................................................................................. 144
Amlodipina + Enapril en formulación de galénica única............................................................... 146
Amlodipina + Losartán en formulación de galénica única.......................................................... 146
Bases para justificar combinación........................................................................................................................ 147
Urgencias y emergencias hipertensivas............................................................................................................. 153
Crisis hipertensiva................................................................................................................................................................... 153
Tipos de crisis hipertensivas....................................................................................................................................... 153
Urgencia hipertensiva.................................................................................................................................................. 153
Emergencia hipertensiva.......................................................................................................................................... 153
Historia clínica y evaluación de la crisis hipertensiva.............................................................. 154
Adultos jóvenes............................................................................................................................................................. 154
Adultos con antecedentes............................................................................................................................... 154
Adultos sin antecedentes.................................................................................................................................. 154
Diagnóstico........................................................................................................................................................................ 156
Criterios para una correcta elección de la droga en la
emergencia hipertensiva......................................................................................................................................... 155
Nitroprusiato sódico................................................................................................................................................ 155
Algoritmo propuesto para el tratamiento del paciente
diabético hipertenso..................................................................................................................................................... 156
Diabéticos............................................................................................................................................................................ 157
Algoritmo para el tratamiento para el Hipertenso diabético
2 y/o con resistencia a la Insulina............................................................................................................ 157
Pacientes con enfermedad cardiovascular previa y con
enfermedad cerebrovascular........................................................................................................................................... 158
Pacientes con enfermedad isquémica coronaria..................................................................................... 158
Pacientes con deterioro de la función renal.................................................................................................. 158
Otras situaciones especiales............................................................................................................................................. 160
 9

Obesidad y síndrome metabólico....................................................................................................................... 160

Hipertensión resistente o refractaria....................................................................................................................... 161
Definición y concepto de HTA refractaria................................................................................................... 161
Características clínicas de los pacientes con HTA refactaria........................................................ 161
Causas................................................................................................................................................................................................... 162
Tratamiento de la HTA refractaria............................................................................................................................... 163
Hipertrofia ventricular izquierda............................................................................................................................ 163
Enfermedad arterial periférica.................................................................................................................................. 165

CAPÍTULO V.........................................................................................................................................................................................179
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES ESPECIALES.............................................................179
Hipertensión arterial y anticonceptivos orales........................................................................................... 179
Fisiopatología............................................................................................................................................................................... 180
Factores de riesgo................................................................................................................................................................... 180
Tratamiento.................................................................................................................................................................................... 181
Recomendaciones generales .................................................................................................................................. 181
Hipertensión arterial y población afroamericana.................................................................................... 181
Fisiopatología............................................................................................................................................................................... 182
Tratamiento.................................................................................................................................................................................... 183
Hipertensión arterial en el adulto mayor........................................................................................................... 184
Epidemiología............................................................................................................................................................................. 185
Factores de riesgo................................................................................................................................................................... 185
Fisiopatología............................................................................................................................................................................... 186
Factores de riesgo............................................................................................................................................................. 186
Mecanismos fisiopatológicos.............................................................................................................................. 186
Diagnóstico..................................................................................................................................................................................... 186
Tratamiento.............................................................................................................................................................................. 186
Recomendaciones generales.................................................................................................................................... 187
Hipertensión arterial y embarazo............................................................................................................................... 188
Factores de riesgo preconcepcional para preeclampsia.......................................................... 189
Factores de riesgo concepcional para preeclampsia.................................................................... 189
Control prenatal........................................................................................................................................................................ 190
Pruebas para la detección temprana de la preeclampsia........................................................ 190
Hipertensión arterial gestacional................................................................................................................................ 192
Hipertensión arterial crónica............................................................................................................................................ 192
Tratamiento.................................................................................................................................................................................... 192
Mujeres en edad fértil que desean un embarazo............................................................................. 193
Primera mitad del embarazo...................................................................................................................................... 193
Segunda mitad del embarazo.................................................................................................................................. 194
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial durante la lactancia................. 194
Recomendaciones.................................................................................................................................................................. 195
Prevención de preeclampsia............................................................................................................................................ 195
Terapia combinada...................................................................................................................................................................... 195
 10

CAPÍTULO VI.......................................................................................................................................................................................199
DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE UNA UNIDAD DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL......................................................................................................................................................199
Qué debe saber el especialista en hipertensión arterial................................................................. 199
Niveles de atención..................................................................................................................................................................... 201
Recursos mínimos se requieren en estos niveles de atención................................................. 202
Atención primaria................................................................................................................................................................... 202
Ambulatorios rurales I y II; Ambulatorios urbanos I.................................................................. 202
Atención secundaria............................................................................................................................................................ 203
Ambulatorios urbanos II y III. Hospital I y II........................................................................................ 203
Atención terciaria..................................................................................................................................................................... 203
Hospitales III y IV................................................................................................................................................................. 203
¿Qué se debe hacer además de medir adecuadamente la presión arterial?.......... 203
Atención Clínica........................................................................................................................................................................ 203
Cuándo remitir a consulta especializada........................................................................................................... 204
Necesidad de tratamiento urgente.................................................................................................................... 204
Posible causa subyacente.............................................................................................................................................. 204
Problemas terapéuticos................................................................................................................................................... 204
Situaciones especiales....................................................................................................................................................... 204

CAPÍTULO VII.....................................................................................................................................................................................209
ADHERENCIA.........................................................................................................................................................................................209
Test Morisky-Green-Levine ................................................................................................................................................ 214
Factores que disminuyen la adherencia de los pacientes ancianos.................................. 214
Algunos métodos para la evaluación de la adherencia ................................................................. 214
Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento de HTA......................... 215
Recomendaciones para perfeccionar las estrategias de prevención,
control y tratamiento de la hipertensión arterial..................................................................................... 215
Centros de toma de presión arterial domiciliarios................................................................................. 217
Crear asociaciones de sistemas de salud comunitarios................................................................... 217
Atención en farmacias:................................................................................................................................................ 217

CAPÍTULO VIII...................................................................................................................................................................................221
CÓMO INTERPRETAR LA EVIDENCIA MÉDICA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL.......221
Estudios observacionales..................................................................................................................................................... 222
Prevalencia............................................................................................................................................................................................. 223
Incidencia................................................................................................................................................................................................ 224
Estudios experimentales....................................................................................................................................................... 224
Como se construye un metaanálisis....................................................................................................................... 225
Establecimiento del problema y la hipótesis que se desea valorar.............................. 225
Definir los criterios de selección (inclusión y exclusión)........................................................... 225
Búsqueda de los estudios.............................................................................................................................................. 226
Selección de estudios......................................................................................................................................................... 226
Evaluación de la calidad de los estudios...................................................................................................... 226
 11

Extracción de la información necesaria de los estudios............................................................ 226

Análisis de información.................................................................................................................................................... 227
Preguntas Guía JAMA................................................................................................................................................................ 227
¿Son válidos los resultados?........................................................................................................................................ 229
Criterios primarios............................................................................................................................................................ 229
Criterios secundarios..................................................................................................................................................... 230
¿Cuáles han sido los resultados del estudio?.......................................................................................... 231
¿Resultaran útiles los resultados para aplicar a los pacientes?........................................... 231
¿Cuales son las limitaciones del metaanálisis?...................................................................................... 233
Análisis crítico de un estudio clínico en hipertensión arterial.................................................. 233

INDICE DE FIGURAS

CAPÍTULO II
Figura 1. Diferencia entre las tomas con campana y con diafragma..................................27
Figura 2. Efectos de la posición del brazo sobre la presión arterial
registrada en la arteria humeral............................................................................................................28
Figura 3. Diferencias de PA entre la 1a. y 2a. tomas.................................................................................29
Figura 4. Perfiles de la presión arterial por MAPA.......................................................................................35
Figura 5. Relación diagnóstica esquemática entre PA en consultorio...............................38
Figura 6. Riesgo de mortalidad por enfermedad inquémica coronaria
por década de edad, de acuerdo a PA sistólica y diastólica.................................38
Figura 7. Retinopatía Hipertensiva...............................................................................................................................42
Figura 8. Filtración glomerular e incremento de presión arterial............................................45
Figura 9. Niveles de ácido úrico y presión arterial.....................................................................................49
Figura 10. Estratificación del riesgo cardiovascular.....................................................................................59
Figura 11. Riesgo cardiovascular absoluto a 10 años................................................................................60
Figura 12. Estratificación de riesgo cardiovascular en la población de
Barquisimeto, Venezuela, según estudio CARMELA.....................................................64
Figura 13. Estratificación de riesgo cardiovascular en la población de
San Cristóbal, Venezuela, según estudio CARMELA......................................................64
Figura 14. Seguimiento del daño a órgano blanco.....................................................................................65

CAPÍTULO III
Figura 1. El bajo ejercicio cardiovascular es factor de riesgo de
muerte prematura................................................................................................................................................74
Figura 2. Disminución de presión arterial sistólica e ingesta de sodio.............................82

CAPÍTULO IV
Figura 1. Cambios en la presión sistólica por MAPA...............................................................................97
Figura 2. Clortalidona reduce eventos CV frente a Hidroclorotiazida................................97
Figura 3. BB liberadores de Óxido Nítrico, Nebivolol......................................................................... 102
 12

Figura 4. Abordaje terapéutico del paciente hipertenso.............................................................. 139

Figura 5. Reducción de la PA a mediano plazo, evaluada a través
de MAPA (Relación valle/pico)............................................................................................................ 145
Figura 6. Reducción de la PA a largo plazo, evaluada a través de MAPA.................... 145
Figura 7. Estudio Embates, MAPA.............................................................................................................................. 145
Figura 8. Mecanismo teórico de la reducción del edema secundario ........................ 146
Figura 9. Control de la PA/Grupo etario/diabéticos............................................................................ 147
Figura 10. Eficacia antihipertensiva a mediano plazo, estudio LHOTAR......................... 147
Figura 11. PA en posición sentada............................................................................................................................... 148
Figura 12. Tolerabilidad a largo plazo, estudio LHOTAR..................................................................... 148
Figura 13. Parámetros metabólicos............................................................................................................................ 149
Figura 14. Control de la PA a mediano y largo plazo, Estudio Embates.......................... 149
Figura 15. Detención o regresión de daño subclínico a órgano blanco........................ 150
Figura 16. Estudio Embates. Diabetes tipo........................................................................................................ 150
Figura 17. Curva de sobrevida (Kaplan Mayer)............................................................................................. 151
Figura 18. Esquema de la titulación obligada en 2 pasos................................................................ 152
Figura 19. Algoritmo propuesto para el tratamiento del paciente
con crisis hipertensiva.................................................................................................................................. 156
Figura 20. Diabetes tipo 2, o resistencia a la insulina............................................................................ 157
Figura 21. Microalbuminuria.............................................................................................................................................. 159
Figura 22. Nefroprotección Aras II: disminución de F. Glomerular......................................... 160
Figura 23. Tratamiento en pacientes con Síndrome Metabólico............................................ 160
Figura 24. Causas de HTA refractaria......................................................................................................................... 162
Figura 25. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento................................................................... 163
Figura 26. Mortalidad CV acumulada, de acuerdo con las modificaciones
de la geometría del VI ................................................................................................................................. 164
Figura 27. Metaanálisis en la regresión de la HVI........................................................................................ 165
Figura 28. Intima- Media medida en equipo automático................................................................ 166
Figura 29. Grosor íntima - media carotídeo en sujetos sin factores de CV.................. 166

CAPÍTULO VIII
Figura 1. Características basales publicadas en el estudio LIFE........................................... 235
Figura 2. Medicación en el momento del evento ............................................................................... 236
Figura 3. Esquema de titulación de los medicamentos y tiempo
de seguimiento.................................................................................................................................................... 237
Figura 4. Magnitud de la reducción de PA en grupos de estudio...................................... 238

INDICE DE TABLAS

CAPÍTULO II
Tabla 1. Tamaño de manguito recomendados por la American Heart Association.......27
Tabla 2. Diferencia de PA sistólica auscultatoria vs. oscilométrica.......................................30
 13

Tabla 3. Monitores ambulatorios que han superado los criterios

de la BHS o la AAMI.............................................................................................................................................37
Tabla 4. Valores de microalbuminuria y macroalbuminuria de importancia clínica.....43
Tabla 5. Ecuaciones de estimación del filtrado glomerural.........................................................46
Tabla 6. Estadio de enfermedad renal crónica, clasificado de acuerdo
con la tasa de filtración glomerular..................................................................................................47
Tabla 7. Estratificación del Riesgo ESH/ESC- 2013..................................................................................60
Tabla 8. Métodos usados como marcadores de daño en el paciente
hipertenso, valor predictivo, disponibilidad general y costo.............................63
Tabla 9. Seguimiento del daño de órgano blanco................................................................................66

CAPÍTULO IV
Tabla 1. ......................................................................................................................................................................................................92
Tabla 2. Algunos diuréticos para el tratamiento oral prolongado de la
hipertensión con una toma diaria.....................................................................................................92
Tabla 3. Diuréticos: contraindicaciones y efectos adversos potenciales......................93
Tabla 4. Diuréticos: interacciones con nutrientes y otras drogas.........................................94
Tabla 5. Conclusiones...............................................................................................................................................................95
Tabla 6. Comparaciones indirectas de CTD vs HCTZ..........................................................................96
Tabla 7. Efectos adversos de la espironolactona......................................................................................99
Tabla 8. Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensión.................. 102
Tabla 9. BB: contraindicaciones y efectos adversos potenciales........................................ 103
Tabla 10. BB: interacciones con nutrientes y otras drogas............................................... 104
Tabla 11. Conclusiones........................................................................................................................................................... 104
Tabla 12. Clasificación de los BBC con base a su estructura química.............................. 105
Tabla 13. Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensión................ 107
Tabla 14. Antagonistas del calcio: Contraindicaciones y efectos adversos.............. 107
Tabla 15. Antagonistas del calcio: Interacciones con nutrientes
y con otras drogas............................................................................................................................................. 108
Tabla 16. Calcioantagonistas: Conclusiones.................................................................................................. 109
Tabla 17. Bloqueadores alfa-1 en el tratamiento oral de la Hipertensión
Arterial Sustancia y dosis........................................................................................................................... 110
Tabla 18. Bloqueadores alfa-1 en el tratamiento oral de la Hipertensión
Arterial Contraindicaciones y efectos adversos............................................................. 110
Tabla 19. Bloqueadores alfa-1 en el tratamiento oral de la Hipertensión
Arterial Interacciones con nutrientes y otras drogas............................................... 110
Tabla 20. Resumen esquemático del SRAA................................................................................................... 122
Tabla 21. Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensión.
Sustancia y dosis................................................................................................................................................. 122
Tabla 22. Inhibidores de la ECA: Interacciones con nutrientes y otras drogas..... 123
Tabla 23. Conclusiones........................................................................................................................................................... 124
Tabla 24. Propiedades farmacológicas de los Antagonistas de los receptores
Angiotensina II....................................................................................................................................................... 125
Tabla 25. ARA II................................................................................................................................................................................. 127
 14

Tabla 26. Valores de PA en niños, matrícula escolar básica y diversificada............... 136

Tabla 27. Valores de PA en niñas, matrícula escolar básica y diversificada................ 138
Tabla 28. Prevalencia estimada de HTA en estudios de
morbilidad y mortalidad............................................................................................................................ 142
Tabla 29. Prevalencia estimada de HTA en estudios de morbilidad y mortalidad.............. 161
Tabla 30. Fármacos propuestos.................................................................................................................................... 167

CAPÍTULO V
Tabla 1. Hemodinámica renal y tasa de filtración glomerular.............................................. 188

CAPÍTULO VI
Tabla 1. Decisiones terapéuticas en el manejo de la PA sistémica.................................. 205

CAPÍTULO VIII
Tabla 1. Desenlaces clínicos evaluados en el estudio LIFE....................................................... 239
 15

Prólogo

Pudiera parecer redundante, e incluso cansino, afirmar que la hipertensión arterial

constituye uno de los grandes retos de la medicina moderna. Aunque siempre se ha
dicho que es un proceso que afecta eminentemente a las sociedades desarrolladas, es
decir, que es una enfermedad asociada al desarrollo económico y al progreso social,
tal paradigma está actualmente sometido a una revisión acelerada. En efecto, en
aquellos países en vías de desarrollo que han conseguido reducir significativamente
la mortalidad por enfermedades transmisibles, la enfermedad cardiovascular se ha
entronizado como la primera causa de mortalidad. Este fenómeno está íntimamente
relacionado con la prevalencia de sus factores predisponentes, que se han venido a
llamar factores de riesgo cardiovascular, entre los cuales la hipertensión arterial es
el más relevante. Así, uno de cada tres o cada cuatro ciudadanos de América Latina
presenta cifras elevadas de presión arterial, circunstancia que se hace mucho más
patente entre los mayores de 65 años. Este incremento de las cifras de presión arterial
determina un aumento del riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares, que,
además de posicionarse a la cabeza de las causas de mortalidad, suponen una de
las más notables razones de incapacidad laboral transitoria y permanente de esta
población. Se trata, en suma, de un problema sanitario real que afecta a múltiples
estamentos vinculados a la salud de la población.

El beneficio potencial del tratamiento antihipertensivo no reside en el descenso mismo de

las cifras de presión arterial sino en la capacidad de reducir la probabilidad de padecer un
episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal, sea o no mortal, mediante el descenso de
las cifras de presión arterial; es decir, su ventaja reside en reducir el riesgo cardiovascular.
Para conseguir tal descenso disponemos de medidas de índole no farmacológica (por
ejemplo los llamados cambios de estilo de vida) y de diversos grupos de fármacos
antihipertensivos. La eficacia de tales fármacos depende no sólo de sus características
intrínsecas (composición, mecanismo de acción, farmacocinética...) sino de elementos
externos, como el correcto cumplimiento (por muy bueno que sea un medicamento deja
de ser eficaz en el momento que no se toma), su correcta indicación, sus interacciones
con otros medicamentos o con los cambios de estilo de vida, y, por supuesto, de su
accesibilidad para la población. Sabemos que a pesar de todo el magnífico arsenal
terapéutico teóricamente disponible, las tasas de control de presión son muy bajas en la
gran mayoría de países latinoamericanos, lo que supone un llamado urgente a la busca
de una solución global. A esta solución debe contribuir una mayor y mejor educación
de la población, un mejor estatus económico y social, una mejor accesibilidad a todos
los recursos del sistema sanitario, una mayor atención por los políticos gestores de tales
recursos, y una óptima formación de los profesionales de la medicina.

Me siento particularmente honrado por la invitación del doctor Jesús López-Rivera,

viejo y querido amigo, para escribir el prólogo de la presente edición de este libro,
que no es un texto al uso clásico sino un ambicioso programa de formación para la
 16

“detección, evaluación y tratamiento del paciente hipertenso en la región andina”, que,

como su editor afirma en el prefacio de la obra, debe “permitir el consenso entre la
evidencia científica y la sabiduría y el arte del ejercicio médico”. Para ello, sus múltiples
y prestigiosos autores, que cubren todo el espectro de la región andina, han creado
un documento divulgativo al servicio de la comunidad médica, que permite orientar
las dudas en la consulta diaria ante el paciente hipertenso mediante algoritmos de
diagnóstico, evaluación y tratamiento. No deberíamos olvidar que en la mayoría de
casos las decisiones no las toma un especialista reconocido y “experto”, sino el médico
de atención primaria, centro neurálgico de la atención a los pacientes con factores
de riesgo en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Por tanto, se hace
necesario huir del excesivo academicismo y afrontar el reto de la simplicidad no exenta
de rigor científico.

La obra contiene todos los elementos necesarios para un buen conocimiento del
proceso hipertensivo y para la correcta toma de decisiones, incluyendo los aspectos
epidemiológicos propios de la hipertensión arterial en la región andina: la evaluación
clínica, la estratificación del riesgo cardiovascular, el abordaje no farmacológico
mediante cambios del estilo de vida, el tratamiento farmacológico general del
hipertenso y en situaciones especiales, así como el problema del cumplimiento del
tratamiento y el control de presión. Todos los consejos y recomendaciones se han
basado en la evidencia científica disponible, aderezada por la experiencia personal
y sabiduría de todos sus autores. En suma, la participación de este numeroso equipo
multidisciplinario de los diversos países de la región andina ha conseguido con creces
su objetivo: el programa es un texto inédito de buena práctica clínica, en forma de
herramienta útil, práctica, amena y fácilmente legible, cuya lectura debe permitir
resolver de manera rápida y segura las dudas del médico que lo consulta, contribuyendo
a tomar la mejor decisión ante un problema clínico concreto.

Todos estos aspectos se exponen con sumo detalle en los diferentes capítulos de esta obra,
cuya pretensión es poner al alcance y disposición de los profesionales médicos algunos
de los conocimientos que, junto a la lógica clínica, contribuyen a mejorar su formación
en la atención al paciente con hipertensión arterial. Estoy convencido de que los autores
conseguirán su objetivo final, que no es otro que el beneficio del sujeto al que se dirige
nuestra actividad diaria, el paciente hipertenso.

Antonio Coca
Catedrático de Medicina Interna.
Jefe de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular.
Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, España.
Marzo de 2015
 17

Introducción

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo atribuible de mortalidad en

el mundo; su prevalencia oscila entre el 20 y el 40%, según los diversos estudios
realizados en los países que integran la región andina, con variación regional debida
tanto a la metodología empleada como a la diversidad de las poblaciones estudiadas
y las diferencias geográficas existentes.

Sin embargo, la región comparte una carga genética ancestral común, con una
explosión económica y social que ha cambiado los hábitos tradicionales y ha
generado un impacto epigenético que hace altamente prevalentes factores de
riesgo como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2. El importante daño
subclínico y el difícil control de estos factores, aunados al bajo ingreso económico
de un gran porcentaje de la población, a barreras importantes (baja cobertura) en
los diferentes sistemas de salud y a escaso acceso a los fármacos, agravan aún más
el grado de descontrol del paciente hipertenso y, en consecuencia, provocan un
deterioro importante de la salud individual y poblacional.

Adicionalmente, se hacen grandes erogaciones económicas en el tratamiento de

las consecuencias y el estadio final de la historia natural de la hipertensión arterial,
con muy escasa reducción del riesgo cardiovascular individual.

En el área de la hipertensión arterial, es muy laxo el diseño curricular de la educación

médica, tanto en pregrado como en posgrado, con muy escasa integración en el
delicado proceso de salud y enfermedad, a pesar de la avasallante información que
existe en torno al tema, lo cual contribuye en parte a la inercia clínica que hace que
el grado de control sea aún más escaso.

Por estas razones, se hace necesario el desarrollo de un programa que permita

consensuar la evidencia con la sabiduría y el arte del ejercicio médico, que, de
manera sencilla pero no simplista, transmita la información necesaria tanto al médico
en formación como al especialista avezado, para conseguir el objetivo común de
control de este importante flagelo, la reducción del riesgo cardiovascular global.

El Programa para la detección, evaluación y tratamiento del paciente hipertenso

en la región andina no pretende ser un libro de texto corriente; busca, en cambio,
poner al servicio de la comunidad médica un documento que, además, oriente las
dudas de la consulta diaria con algoritmos de diagnóstico, evaluación y tratamiento
del paciente hipertenso.

En el texto se desarrollan temas como la epidemiología de la hipertensión arterial en la

región andina, evaluada y escrita, junto con su grupo de colaboradores, por el doctor
Alfonso Bryce, cardiólogo prominente y de sólida formación académica del Perú.
 18

La evaluación clínica y la estratificación del riesgo cardiovascular del hipertenso han

sido desarrolladas, en contribución conjunta, por los doctores Rafael Hernández
Hernández y María José Armas, ambos con una amplia experiencia clínica y
académica y con múltiples publicaciones en el campo de la hipertensión arterial.

El abordaje no farmacológico basado en el cambio del estilo de vida es el tema

que nos presentan el doctor Santiago García Eguez y su grupo. El doctor García es
cardiólogo del Ecuador, profesor universitario de la Universidad Internacional de
Ecuador, y tiene amplia experiencia en el área del ejercicio y la actividad física para
la reducción de riesgo cardiovascular, con importantes aportes regionales al tema.

Para el artículo sobre evaluación y tratamiento del paciente hipertenso en

condiciones especiales se contó con la participación de la doctora Mónica Patricia
Sossa y su grupo. La doctora Sossa es médico internista, profesora asociada de
medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia y tiene amplia experiencia
en el tema.

La adherencia es el tema relevante tratado en conjunto por el grupo de trabajo de la

Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Universitario Dr. José María Vargas, en
Táchira, Venezuela. El artículo arroja luces sobre las estrategias que deben seguirse
para alcanzar el control adecuado de la presión arterial.

El tema de la evidencia médica, su evaluación e interpretación es fundamental

para entender los algoritmos de decisión diagnóstica y terapéutica en el paciente
hipertenso. Este tema es desarrollado magistralmente por el doctor Rodrigo Botero,
médico internista, epidemiólogo cardiovascular y coordinador de uno de los centros
de investigación clínica de excelencia en Medellín, Colombia.

La participación de este equipo multidisciplinario, cuyas colaboraciones vienen de

diversos países de la región andina, hace que éste sea un texto inédito, útil, de buena
práctica clínica, que pone a disposición de quien lo consulta una herramienta para
resolver sus dudas de manera rápida y segura, y le permite tomar una acertada y
pronta decisión en la detección, evaluación y tratamiento del paciente hipertenso.

Dr. Jesús A. López Rivera

EDITOR
 19

CAPÍTULO I

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. Alfonso Bryce Moncloa

Docente de Posgrado de Medicina y Cardiología
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Dra. Andrea Tamayo Soto

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Dra. Alejandra Tamayo Soto

Universidad Nacional de San Marcos

Epidemiología

En la actualidad, aproximadamente, un tercio de la población mundial padece de

hipertensión arterial, lo cual hace ver constituye la magnitud de la limitación para
el logro de un buen estado de salud en todo el mundo. La hipertensión arterial es
una condición médica que genera un mayor riesgo de un evento cardiovascular, así
como la disminución de la función adecuada de muchos otros órganos; no obstante,
a pesar de los tempranos medios diagnósticos y últimos tratamientos, en muchas
comunidades menos de la mitad de todos los hipertensos tiene un adecuado control
de la presión. Por ello es tan importante tener una mejor educación y, en consecuencia,
disponer de un adecuado monitoreo y estabilización de esta condición1.

Según muchas guías, como la ESH/ESC o la JNC8, la presión arterial normal se

considera de 140/90 mmHg; por lo tanto presiones por encima de esos valores son
calificadas como de hipertensión arterial. Sin embargo, se ha demostrado en diversos
estudios que el riesgo de padecer cualquier evento cardiovascular se disminuye
cuando la presión diastólica se encuentra por debajo de 82 mmHg y existe un menor
riesgo de mortalidad cuando se encuentra por debajo de 86,5 mmHg. Finalmente,
un metaanálisis llevado a cabo sobre 61 estudios concluyó que la presión arterial
normal debe ser considerada en 115/75 mmHg2.

Las razones por las cuales esta condición ha alarmado a las autoridades de salud
pública mundial radican en su gran prevalencia y su aumento progresivo. En el año
2000, la población mundial con hipertensión arterial era de 26,4%, mientras que en
2025 se estima que aumentará a 29,2%2. Esta extensión en la prevalencia se debe
a dos fenómenos principalmente: por un lado, al incremento de la edad promedio
 20 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

de la población; y por otro, a la obesidad que se ve hoy en día tanto en países

desarrollados como en los que están en vías de desarrollo.

Los gastos globales de su tratamiento sobrepasan los cincuenta mil millones de

dólares anuales, de los cuales más del 90% son gastados en los países desarrollados
y lo restante representa a los países de medianos y bajos recursos, a pesar de que
éstos tienen una carga de más de 5 veces mayor a la de los países con altos ingresos3.

La hipertensión arterial no es exclusiva de ningún género o grupo específico de

la población, pero sí se observan ciertas diferencias en cuanto a la prevalencia en
diferentes áreas geográficas, razas o estilos de vida.

Por ejemplo, la raza negra tiene mayor prevalencia de hipertensión que la raza blanca.
En efecto, los negros tienen 10% más riesgo de tener una enfermedad cardiovascular
y un 40% mayor riesgo de tener un accidente cerebrovascular.

Además, hay que anotar cierta diferencia entre los habitantes negros residentes
en el África con los de raza negra dispersos por el resto del mundo. Así, entre estos
últimos hay un total de 59% de hipertensos, incluyendo a los que habitan en Estados
Unidos y el Caribe, mientras que los africanos son apenas el 14%. De esta manera se
puede ver cómo ciertos grupos de individuos tienen más probabilidades de tener
hipertensión que otros.

Este artículo pretende realizar una aproximación más detallada a los datos de
epidemiología y fisiopatología del paciente hipertenso en Latinoamérica, ya que el área
geográfica podría determinar una fisiopatología algo diferente a la del resto del mundo.

La hipertensión arterial se considera con mayor prevalencia en los países de

bajos y medianos ingresos, con aproximadamente un 80% de la carga mundial,
probablemente debido a deficientes estrategias de atención primaria en salud
ocasionadas por un nivel socioeconómico más bajo. El 13% de muertes y el 5,1% de
años de vida ajustados prodiscapacidad son atribuidos a la presión alta.

Dentro de países latinoamericanos como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador,

México, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela, la prevalencia se encuentra entre el
26 y el 42%, pero es 1,5 a 3 veces más prevalente en las poblaciones diabéticas3.

La enfermedad cardiovascular tiene diversos factores de riesgo asociados a

la hipertensión. Según el estudio Carmela4, realizado en 2011 en 7 ciudades
(Barquisimeto, Bogotá, Buenos Aires, Lima, México, Santiago de Chile y Quito) por
la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión (LASH), entre el 13,4% y el 44,2% de
la población latinoamericana presentó hipertensión como factor de riesgo y, dentro
de ella, la mayoría mostró otros factores de riesgo asociados, mientras que sólo el
9,19% presentó únicamente hipertensión arterial. Dentro de los factores de riesgo
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 21

asociados a la hipertensión arterial se identificaron el sobrepeso, el sedentarismo,

el tabaquismo y las dislipidemias.

Fue importante notar en este estudio que se encontraban sin tratamiento adecuado
el 88% de los individuos afectados por hipercolesterolemia, el 67% de los que
presentaban diabetes y el 53% de los hipertensos. Esto nos muestra una deficiencia
en la atención primaria en salud al diagnosticar o tratar a los pacientes y por ello el
aumento de la prevalencia en estas ciudades.

Dentro de la población que sí recibía fármacos, sólo el 51% alcanzaba los valores
control, y la adherencia a los tratamientos sólo se observó en el 69%. Respecto a
este último punto se puede discutir la baja educación en esta región de América, la
cual debe mejorar para tener un manejo más consistente e integral de los factores
de riesgo que llevan a la incapacidad y a la mortalidad prematura de la población.

Adicionalmente, Latinoamérica está experimentando cambios en el estado

nutricional y el estilo de vida de las personas, asociados ambos a un aumento de
la incidencia y la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el
tabaquismo. En cuanto al aspecto nutricional, hoy hay una gran tendencia a consumir
la llamada ‘comida chatarra’ y al consumo excesivo de grasa.

El tema nutricional y el estilo de vida de las personas tienen mucho que ver con otro
factor de riesgo que hoy en día se mide para evaluar integralmente al paciente. Se
trata del espesor íntima-media de la pared distal de la carótida primitiva (CCAIMT),
parámetro del que se habla y que se evalúa en el estudio Carmela previamente
mencionado. En efecto, la ateroesclerosis, enfermedad de la pared arterial, puede ser
evaluada mediante un ultrasonido que mide este espesor íntima-media (EIM), el cual
ha mostrado asociación con los factores de riesgo cardiovasculares y con la prevalencia
de esta enfermedad. Grandes estudios epidemiológicos han establecido el EIM como
un marcador válido de progresión y regresión de la enfermedad ateroesclerótica.

El estudio Carmela confirmó una gran asociación entre el espesor íntima-media y

los factores de riesgo presentes, y estableció un fuerte vínculo al incremento de
edad. Finalmente la hipertensión arterial mostró una asociación estadísticamente
significativa (p < 0,001) con el incremento del CCAIMT en todas las ciudades.

Centrándonos más en los pacientes andinos, es importante además hacer la

comparación de éstos con los pacientes de diversas regiones del Perú. En nuestro país
se pueden observar tres regiones distintas, la costa, la sierra y la selva, y esa distinción
va a facilitar el análisis acerca de las prevalencias en cada una de ellas y sus diferencias.

Como se menciona en el artículo “Tendencias de la hipertensión arterial en el Perú

según los estudios Tornasol I y II”, la prevalencia en el Perú, al igual que en el resto del
mundo, ha aumentado significativamente desde 2004 cuando tuvo 23,7% respecto
 22 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

al período 2010-2011 cuando subió a 27,3%. En cuanto a prevalencia por regiones,

en la costa peruana se encuentra mayor número de hipertensos, seguida por la selva.
Sin embargo, se confirmó que, en todo el pais, la presión diastólica es la prevalente,
con predominio en la sierra.

Dentro de la sierra, las ciudades situadas sobre los 3000 metros sobre el nivel del
mar muestran una mayor prevalencia que aquellas situadas debajo de esa altitud5.

Este último dato sobre la sierra es de gran importancia y debe ser tomado en
consideración, ya que es un indicio de que, en la sierra, la fisiopatología podría ser
un tanto distinta a la de regiones de altitudes diferentes.

A pesar de los datos anteriores sobre la prevalencia de la hipertensión en ciudades a 3000

metros o más sobre el nivel del mar, se tomó como ejemplo a la ciudad de Arequipa. Se
encuentra a 2300 metros sobre el nivel del mar; sin embargo se ha establecido que el 20%
de su población tiene alto riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 10
años. Se vio como patrón que este riesgo iba aumentando conforme aumentaba la edad.

Igualmente, en el artículo sobre epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú3,

se postula que existe una relación entre el hematocrito del paciente y la presión
arterial diastólica. Esto se debe a la hipoxia crónica de los habitantes de la altura,
en los cuales, como medio compensatorio, se genera una policitemia, que para su
organismo se considera normal.

Dicha policitemia sirve para evitar que los órganos reciban menos cantidad de
oxígeno. En estos pacientes existe además una vasodilatación generalizada, para que
pueda circular más cantidad de sangre y así llevar más oxígeno a todo el organismo.

Por tanto, el aumento de glóbulos rojos compensaría la disminución de la presión

diastólica producida por esa vasodilatación, la cual, en situaciones normales causaría
la disminución de la presión arterial sistémica. En este caso, al tener esta mayor
producción de glóbulos, se genera mayor resistencia vascular y por lo tanto un
aumento en la presión diastólica.

El estudio también encontró que el 27% de sujetos de alto riesgo eran menores de
50 años. Por lo tanto, esto nos demuestra que, además de la edad, hay otros factores
que influyen en el riesgo cardiovascular. Dentro de ellos se puede considerar a la
altura como factor importante que lleva a la hipertensión y por ende a un mayor
riesgo de un evento coronario6.

La Encuesta Nacional de Salud en Colombia del año 2007 mostró una prevalencia
del 22,8% de hipertensión arterial en la población adulta mayor de 18 años, con un
grado de control del 40%7.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 23

Según la encuesta nacional de salud y nutrición ENSANUT- ECU, 2011 -2013, en

Ecuador, la prevalencia de hipertensión arterial medida en la población de 18 a 59
años es de 7,5% en las mujeres y de 11,2% en los hombres, la pre-hipertensión tiene
una prevalencia de 27,1% en las mujeres y 48% en los hombres. (8) prevalencia de
Hipertensión arterial el grado de control a metas en la población de hipertensos es del
20% promedio en el estudio Carmela, con las variaciones respectivas para cada País.

Referencia Bibliografía

1. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical Practice
Guidelines for the Management of Hypertension in the Community. The Journal of Clinical
Hypertension. 2014;16(1):14-26.

2. Fiedler-Velásquez E, Gourzong-Taylor C. Epidemiología y patogenia de la hipertensión

arterial esencial, rol de angiotensina II, óxido nítrico y endotelina. Acta Médica Costarricense.
2005;47:109-17.

3. Sánchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velázquez C, Burlando G, Kohlmann O, et al. Guías

Latinoamericanas de Hipertensión Arterial. Revista Chilena de Cardiología. 2010;29:117-44.

4. PRAMPARO P MTSAC, BOISSONNET C MTSAC 2, SCHARGRODSKY H MTSAC 3,4, por los

investigadores del estudio Carmela. Evaluación del riesgo cardiovascular en siete ciudades
de Latinoamérica: las principales conclusiones del estudio Carmela y de los subestudios. Red
de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. 2011;Vol 79(Nº 4 ):7.

5. Dr. Luis Segura Vega* DRAC, Dr. José Parodi Ramírez* e investigadores del estudio Tornasol.
Factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en el Perú. (Estudio Tornasol). Revista
Peruana de Cardiología. 2006;Vol. XXXII (Nº 2):47.

6. Oscar DJMLDJCMDHZDD, Cuba MVJFBSDFCMDC, MuñozAtahualpa****; BDZVADMPMDE,

Pacheco DJC. Estimaciones del riesgo cardiovascular global en la población adulta de Arequipa
Metropolitana: Resultados del estudio Prevención. Revista Peruana de Cardiología. 2006;Vol.
XXXII (Nº. 2):16.

7. Rodríguez J, Ruiz F, Peñaloza E, Eslava J, Gómez LC, Sánchez H, Amaya JL, Arenas R, Botiva
Y. Encuesta Nacional de Salud 2007, Editorial JaveGraph, enero 2009.

8. Freire WB, Ramírez MJ, Belmont P, Mendieta MJ, Silva MK, Romero N, Sáenz K, Piñeiros P,
Gómez LF, Monge R. 2013. Resumen ejecutivo. Tomo 1. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
del Ecuador. ENSANUT-ECU 2011- 2103. Ministerio de Salud Pública e Instituto Nacional de
Estadística y Censos. Quito, Ecuador.
 25

CAPÍTULO II

VALORACION CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL PACIENTE CON
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. Rafael Hernández Hernández

Unidad de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular
Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela

Dra. María José Armas-Hernández

Unidad de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular
Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela

Dr. Jesús Antonio López Rivera

Unidad de Hipertensión Arterial
San Cristóbal, Estado Táchira, Venezuela

El médico clínico debe evitar a toda costa etiquetar a un paciente como hipertenso
sin serlo; de allí que la evaluación de la toma adecuada de la presión arterial sea
esencial. En caso de que el paciente presente efectivamente la enfermedad, debe
entonces valorarse adecuadamente desde el punto de vista de sus cifras de presión
arterial (gradar su severidad) así como sus otros riesgos cardiovasculares presentes;
el daño a órganos blanco de la hipertensión; y el riesgo cardiovascular global o total,
antes de brindarle una terapia individualizada.

La valoración adecuada del paciente con hipertensión arterial debe ser costo-efectiva,
es decir, comenzar con los métodos y procedimientos más sencillos e incrementar
su complejidad en función de la historia clínica, los hallazgos del examen clínico y
de los métodos complementarios, las complicaciones y la respuesta al tratamiento.
Debe evitarse una profusión de exámenes complementarios complejos en la mayoría
de los pacientes y reservarlos sólo para aquellos que lo requieran en función de su
cuadro clínico, bien por la sospecha de complicaciones propias de la hipertensión
esencial, o por la valoración de causas secundarias de hipertensión arterial.

Sin embargo, existe un grupo de exámenes complementarios que son obligatorios

en todos los pacientes hipertensos y que deben estar al alcance de cualquier clínico
que evalúe y trate este tipo de pacientes. Otros exámenes son materia del especialista
en hipertensión arterial o de otras especialidades relacionadas con los daños que
frecuentemente causa la hipertensión en los órganos y sistemas.
 26 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

La hipertensión, por ser una enfermedad crónica, requiere una visión y valoración
continuas, a largo plazo, con la repetición periódica de evaluaciones clínicas y
complementarias individualizadas.

Evaluación de la presión arterial

El examen clínico fundamental para el diagnóstico de la hipertensión arterial es la

medición de la presión arterial, utilizando un esfigmomanómetro; de allí que las cifras
de presión arterial constituyen el criterio esencial e implican hacer esta medida en
forma correcta.

La presión arterial puede ser medida durante la visita médica, en el hogar

(automedición de la presión arterial -AMPA-) o mediante el monitoreo ambulatorio
de presión arterial (MAPA). Cada una de estas formas de medición tiene un
procedimiento específico y un valor diagnóstico y pronóstico indudable.

La medida indirecta de la presión arterial es la adecuada y asequible en la práctica

clínica habitual, y se basa en la metodología descrita en 1905 por Koroktoff1. La
técnica se fundamenta en la interrupción del flujo, mediante presión a un brazalete.
Cuando la presión aplicada es superior a la interior de la arteria, esta se colapsa e
impide el flujo de sangre, pero al disminuir lentamente la presión aplicada este se
reanuda emitiendo los sonidos descritos por Koroktoff. La aparición de un sonido
abrupto, alto y progresivamente intenso corresponde a la fase I y a la estimación
de la presión arterial sistólica; la fase V corresponde a la desaparición total de los
ruidos y en ella se determina la presión arterial diastólica. En niños y jóvenes o
en algunas situaciones clínicas, los ruidos no desaparecen completamente, pero
existe un cambio de tono (fase IV); en estos casos, se toma como presión arterial
diastólica esta fase.

La inmensa mayoría de los datos epidemiológicos, clínicos y pronósticos de que

disponemos se originan en la toma de la presión arterial durante la consulta médica2,3,
en la mayoría de los casos con los esfigmomanómetros de mercurio (patrón oro),
aneroides o, modernamente, con equipos automáticos que detectan los ruidos de
Koroktoff o las oscilaciones de las arterias (método oscilométrico).

La presión arterial debe ser tomada utilizando un brazalete de tamaño adecuado para
la circunferencia del brazo; el neumático debe abarcar el 80% de la circunferencia
del brazo más las dos terceras (2/3) partes del mismo, en el sitio donde se medirá
la presión (ver Tabla 1), preferentemente en el brazo no dominante. El estetoscopio
debe colocarse sobre la arteria, de preferencia utilizando la campana del mismo.
Sin embargo, hay estudios que muestran que no existe diferencia entre la toma con
la campana que con el diafragma (Figura 1).
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 27

Tabla 1. Tamaño de manguito recomendados por la American Heart Association

Cincunferencia del Anchura de la cámara Longitud de la cámara

Manguito brazo (cm) de aire (cm) de aire (cm)
Recién nacido <6 3 6
Lactante 6 -15 5 15
Niño 16-21 8 21
Adulto pequeño 22-26 10 24
Adulto 27-34 13 30
Adulto grande 35-44 16 38
Muslo de adulto 45-52 20 42
Clínicas Cardiológicas de Norteamérica. Hipertensión Clínica Vol 2; 2002
13

Figura 1. Diferencia entre las tomas con campana y con diafragma

 28 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

El paciente deberá descansar por lo menos 5 minutos antes de proceder a la toma

de la presión arterial. Idealmente la presión arterial debe ser tomada en decúbito
dorsal o sentado y luego de permanecer de pie durante un minuto. En la evaluación
inicial del paciente se requerirá además la toma de presión en ambos lados del
cuerpo. En general, durante la etapa de control, es suficiente la toma de la
presión arterial con el paciente sentado, con dos o más lecturas separadas unos
minutos entre sí y luego de permanecer un minuto de pie. Cuando la presión se
tome sentado o de pie, deberá tenerse en cuenta la posición del brazo, como
lo muestra la Figura 2.
Figura 2. Efectos de la posición del brazo sobre la presión arterial registrada
en la arteria humeral.

Tomada de Pickering TG. Blood pressure variability and ambulatory monitoring. Curr Opin Nephrol. Hypertens.

Incremento progresivo de la presión arterial de alrededor de 5 ó 6 mmHg, cuando el brazo se

desplaza hacia abajo, de la horizontal a la vertical.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 29

Además de la determinación de la frecuencia cardiaca en cada una de las tomas,

la toma de por lo menos una segunda lectura hace que el efecto de alerta del
paciente disminuya tanto cuando se hace con el método auscultatorio como con
el oscilométrico tal como se demostró (Figura 3).

Figura 3. Diferencias de PA entre la 1a. y 2a. tomas

Velocidad de inflado y desinflado del manguito

La velocidad de insuflación carece de efecto importante sobre la presión arterial. No

obstante, es importante tomar palpatoriamente el colapso de la arteria radial, para
insuflar inmediatamente después 10 a 15 mmHg por encima de este valor. En cambio,
la velocidad de desinflado sí tiene influencia sobre la medición: a velocidades muy
lentas (2 mmHg/seg o menos), disminuirá la intensidad de los sonidos de Korotkoff,
con el resultado de presiones diastólicas ligeramente más elevadas. En general, la
velocidad de desinflado que se recomienda es de 2 a 3 mmHg/seg hasta alcanzar
el silencio auscultatorio (V ruido). Deberá mantenerse la velocidad hasta 10 mmHg
por debajo de este silencio.

La velocidad de insuflación y desinflado es de importancia capital en el autocontrol

de la presión arterial, porque el ejercicio isométrico de inflar el manguito produce
una elevación transitoria de la presión de unos 10 mmHg. Aunque dura sólo unos
20 seg, si el manguito se deshincha demasiado pronto, la presión quizá no haya
regresado a los niveles iniciales y se registrará una mayor presión sistólica.
 30 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Usualmente la presión arterial se determina en los miembros superiores, pero

en ocasiones es imposible su evaluación en estos miembros debido a lesiones
o alteraciones congénitas; en estos casos la alternativa es establecerla en las
extremidades inferiores. La medida de la presión arterial en la región femoral
requiere de manguitos anchos y largos (18x36 cm hasta 18x42 cm), que eviten la
sobreestimación de la presión arterial. El paciente se coloca en decúbito prono y la
auscultación se hace en la fosa poplítea. En general, la presión sistólica es unos 20
mmHg superior a la medida en el brazo, mientras que la diastólica es similar.

La medición automática de consulta (Automated Office Blood Pressure -AOBP-)

con equipos oscilométricos validados, como el BpTRU o el Omron Hem 907 XL, han
mostrado mayor sensibilidad y correlación con la medición diurna del monitoreo
ambulatorio de presión arterial, tal como lo recomienda la Guía canadiense de
hipertensión arterial. En la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Dr. José Ma.
Vargas, en San Cristóbal, Venezuela, estos equipos demostraron mayor sensibilidad
con el método AOBP en la detección de la presión arterial sistólica y no así en
la diastólica. Se observa que la presión sistólica es subestimada por el método
auscultatorio (ver Tabla 2).

Tabla 2. Diferencia de PA sistólica auscultatoria vs. oscilométrica

La automedición de la presión arterial en el hogar por el paciente es una buena

herramienta para determinar la llamada ‘hipertensión reactiva’ (bata blanca o
guardapolvo blanco), es decir, la de aquellos pacientes que sólo muestran cifras de
presión elevada durante la visita médica. La automedición es igualmente válida para
determinar la llamada ‘hipertensión enmascarada’, esto es, la de aquellos pacientes
que, por el contrario, muestran cifras de presión arterial normales durante la visita
médica y elevada durante su actividad diaria. También es relevante la automedición
para determinar el buen control de la presión arterial durante el tratamiento
antihipertensivo4,5.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 31

El paciente debe medir la presión arterial con equipos automáticos validados (ver
www.dableducational.com), que tengan memoria para registrar los valores de PA
y un brazalete adecuado al diámetro del brazo del paciente. Para la toma de la
presión, el paciente debe estar cómodamente sentado, relajado, callado, sin sonidos
o ambiente perturbador; tiene que esperar 5 minutos para la primera toma y hacer
luego tres tomas con un intervalo de pocos minutos, tanto en las primeras horas de
la mañana como en las últimas horas de la tarde/noche (antes de cenar), durante
una semana, y llevar el registro escrito de las mismas y el equipo para evidenciar
el registro, e inclusive descargar los datos a un PC vía Bluetooth. Sin embargo,
para aquellos pacientes en tratamiento a largo plazo son suficientes, en general, 3
tomas de automedida, mañana y tarde, una vez a la semana. Debe indicarse que el
paciente evite el uso de tabaco o café, por lo menos 30 minutos antes de la toma
de la presión arterial.

Indicaciones para la automedida de la presión arterial

1. Hallazgo de presiones arteriales elevadas en el ambiente clínico, en pacientes no

conocidos como hipertensos, sin síntomas o evidencia de daño a órganos blanco.
2. Hallazgo de presiones elevadas en el ambiente clínico, y mediciones casuales
no clínicas reportadas como normales.
3. Hallazgo de alteraciones o daño a órganos blanco (hipertrofia ventricular
izquierda, daño renal, etc.) en personas con presiones normales en el ambiente
clínico.
4. Hallazgo de valores muy variables de presión arterial en el ambiente clínico en
diversas oportunidades.
5. Control de presión arterial difícil o errático, con tratamiento establecido.

Advertencia para la automedida de la presión arterial

•• Con déficits físicos y/o psíquicos que dificulten la práctica de la técnica, salvo
que exista un cuidador responsable y fiable.
•• Con personalidad obsesivo-compulsiva.
•• Sin motivación para su autocontrol.
•• Con sospecha de manipulación de las lecturas, con tendencia a la automedicación
según los resultados.
•• Con arritmias y temblor importante (es recomendable una valoración individual).
•• Los afectos de pseudohipertensión con rigidez arterial externa.

Ventajas de la automedida de la presión arterial

•• Permite realizar un diagnóstico preciso de la HTA sostenida y de la HTA clínica

aislada, por no acompañarse de reacción de alerta (RA).
•• Delimita el sesgo del observador.
•• Tiene mayor reproducibilidad o precisión que la presión arterial clínica.
 32 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

•• Informa mejor sobre la variabilidad de la presión arterial.

•• Permite una mejor selección y seguimiento de los hipertensos que van a participar
de ensayos clínicos
•• Presenta una buena correlación con la afectación de órganos diana.
•• Permite valorar tanto el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la presión
arterial, como el estudio de la HTA refractaria.
•• Puede mejorar la adherencia al tratamiento.
•• Contribuye a la reducción de costos en el seguimiento de la HTA.
•• Su costo es menor que el de la MAPA.

Limitaciones de la automedida de la presión arterial

•• Se precisan nuevos estudios prospectivos para la confirmación de las cifras

diagnósticas de normalidad.
•• Son necesarios mas estudios para determinar el número mínimo de automedidas
necesarias.
•• No permite efectuar tomas durante las horas de sueño.
•• No todos los pacientes son tributarios de AMPA.
•• Utilización de aparatos no validados clínicamente.
•• Necesidad de entrenamiento para los pacientes.
•• Puede inducir al paciente a tomar decisiones.
•• Posibilidad de falsear los resultados.
•• Costo de aparatos de AMPA.

Los valores de normalidad de la presión arterial por automedida son menores que
los conseguidos en el ambiente clínico. Hay que recordar que se consideran valores
normales aquellos menores de 135/85 mmHg, e hipertensión aquellos por encima
de estos valores.

Deben evitarse los equipos con mediciones en la muñeca, porque sus valores son
erráticos y no confiables.

El monitoreo ambulatoro de la presión arterial

La medición de la presión arterial mediante monitoreo ambulatorio (MAPA) permite

determinar el biorritmo circadiano. En efecto, las cifras de presión arterial fluctúan
normalmente durante las 24 horas del día, con valores mayores diurnos y menores
nocturnos, debido, entre otros factores, a una disminución de la actividad simpática
durante el sueño. El descenso nocturno de la presión arterial debe estar entre 10 y
20% debajo de los valores promedio de presión arterial diurnos (vigilia), lo que define
el llamado patrón circadiano normal o patrón ‘dipper’. Cuando el descenso es menor
del 10% se habla del patrón ‘non-dipper’; cuando la disminución es mayor del 20%
se habla del patrón ‘over-dipper’; y cuando ocurre una inversión del ritmo, esto es,
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 33

una elevación nocturna de la presión arterial, se habla de “riser”. La ausencia de la

caída nocturna de la presión arterial se observa frecuentemente en sujetos con una
causa secundaria de hipertensión, tales como enfermedad renal, enfermedad del
sistema nervioso central, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, neuropatía diabética
o apnea del sueño. Esta evaluación circadiana de la presión arterial se realiza mediante
diversos equipos adecuadamente validados. En los últimos 30 años, este método ha
pasado de ser un método de investigación farmacológica de drogas antihipertensivas
a convertirse en un método invaluable en la práctica clínica diaria, que permite
conocer con mayor certeza que la toma aislada de presión arterial en el ambiente
clínico, no sólo el perfil de la presión arterial del paciente, sino dilucidar con mayor
certidumbre la correlación de morbiletalidad cardiovascular.

La presión arterial varía latido a latido debido a la actividad del sistema nervioso
autónomo, sumada a los estímulos externos y a la respuesta a los barorreceptores.
Así, la variabilidad refleja la integración del sistema nervioso autónomo las 24 horas
del día: el balance entre la actividad simpática y parasimpática lleva a cambios en
la presión arterial; durante el día después de despertar existe una predominancia
del sistema simpático y las cifras son superiores, mientras que durante el sueño
predomina el sistema parasimpático o colinérgico y existe una reducción de la
presión y la frecuencia cardíaca. El incremento en la variabilidad se ha asociado a
un mayor daño orgánico y a un mayor riesgo cardiovascular6,7.

Las siguientes son las indicaciones clínicas para la realización de un MAPA:

•• Sospecha de hipertensión reactiva (‘bata blanca’, ‘guardapolvo blanco’,

‘mandil blanco’).
•• Evaluación de hipertensión enmascarada.
•• Sospecha de hipertensión nocturna.
•• Evaluación del perfil de presión arterial (dipper, non-dipper, riser, overdipper)
en pacientes de alto riesgo cardiovascular (ver Figura 4).
•• Hipertensión arterial resistente al tratamiento (hipertensión refractaria).
•• Hipertensión arterial del anciano.
•• Evaluación de períodos de hipotensión.
•• Evaluación de la disautonomía.
•• Evaluación de la presión arterial en la hipertensión inducida por el embarazo.
•• Discrepancia importante entre los valores de presión arterial de consulta y
automedición.
•• Investigación acerca de la acción y el efecto de fármacos.
•• Diagnóstico de hipertensión arterial. La Guía NICE 2011 en hipertensión arterial
propone al MAPA como método para el diagnóstico del paciente hipertenso,
cuando su PA está en Estadio I, sin daño de órgano blanco, y es la única que hace
un estudio de costo-efectividad, demostrando un balance costo-efectivo de este
método para el diagnóstico del hipertenso.
 34 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Criterios de interpretación del MAPA

a. Valores de presión arterial promedio durante ciclo circadiano sueño y vigilia

Ciclo circadiano Vigilia (diurna) Sueño (nocturna)

24 horas

PA normal (mmHg)

(Sistólica/diastólica) < 130 / 80 < 135 / 85 < 120 / 70

Frecuencia cardíaca
60 - 86 60 - 90 50 - 70
(lpm)

Presión de pulso
< 53
(mmHg)

b. Caída nocturna de presión arterial (dipper / non-dipper) (ver Figura 4)

Característica Definición

Caída del 10 al 20% del valor promedio de presión arterial

Dipper (normal) sistólica y/o diastólica diurna.

Caída < 10% del valor promedio de presión arterial sistólica y/o
Non-dipper (anormal)
diastólica diurna.

Caida > 20% del valor promedio de presión arterial sistólica

Dipper-extremo (anormal)
diurna.

Elevación nocturna de presión arterial sistólica y/o diastólica en

Riser (anormal)
relación con el valor promedio de presión arterial diurna.

* Interrogar al paciente sobre la calidad del sueño durante la colocación del equipo.

c. Variabilidad

Característica Normal Anormal

Variabilidad de la presión arterial sistólica diurna

< 15 mmHg 15 mmHg
(desviación estándar)

Disminución de la frecuencia cardíaca nocturna > 10% < 10%

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 35

Hallazgo en el MAPA y correlación

Figura 4. Perfiles de la presión arterial por MAPA

Normotensión, Patrón ‘dipper’

Hipertensión, Patrón ‘non-dipper’

 36 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Hipertensión, Patrón ‘extreme-dipper’ (‘overdipper’)

Hipertensión, Patrón ‘raiser’

Hipertensión aislada de consulta

Por las anteriores razones, el MAPA es un método capaz de identificar al paciente

de alto riesgo y debería estar incluido, por sus hallazgos, como un indicador de
daño a órgano blanco. Es decir un individuo hipertenso non-dipper, un hipertenso
enmascarado, un paciente con PP elevada non-dipper y con variabilidad sistólica
diurna elevada serían un equivalente de daño de órgano blanco, por lo que la
estrategia terapéutica tendría que ser más agresiva. Para un hipertenso dipper, su
riesgo sería el equivalente al inherente a presión y si tiene o no daño de órgano
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 37

blanco; asimismo, un individuo con hipertensión de ‘bata blanca’ es de riesgo

bajo, pero debe ser observado e intervenido para cambios de estilo de vida, y en
condiciones particulares de comorbilidad debería recibir farmacoterapia.

Qué debe contener el reporte del MAPA

•• Valores promedio de PA en 24 horas, diurnos y nocturnos.

•• Descenso nocturno de PA; patrón dipper, non-dipper, overdipper y riser de PA
sistolo/diastólica.
•• Variabilidad sistólica diurna.
•• Carga de presión arterial diurna/nocturna sistólica y diastólica.
•• Presión de pulso: 24 horas, diurna y nocturna.
•• Descenso nocturno de frecuencia cardíaca.

Tabla 3. Monitores ambulatorios que han superado los criterios de la BHS o la AAMI.

MONITOR MODALIDAD AAMI BHS

ACCUTRACKER II Auscultatorio Cumple BC(a)

CH-DRUCK Auscultatorio Cumple AA
DAYPRESS 500 Oscilométrico Cumple AB
DIASYS INTEGRA Ausc.-Oscilom. Cumple BA BB
ES-H531 Ausc.-Oscilom. Cumple AA BB
MEDITECH ABPM-04 Oscilométrico Cumple BB
NISSEI DS-240 Oscilométrico Cumple BA
PROFILOMAT Auscultatorio Cumple BA
QUIET-TRACK Auscultatorio Cumple AA
SAVE 33 Oscilométrico Cumple BB
SPACELABS 90207 Oscilométrico Cumple BB
SPACELABS 90207 Oscilométrico Cumple AA
TM-2421 Oscilométrico Cumple BA
TAKEDA 2430 Oscilométrico Cumple AA
MOBILE O GRAPH-NG Oscilométrico Cumple 4A*
(a) Puntuación para la presión sistólica y diastólica, las puntuaciones A y B cumplen los criterios.
* Validado en Venezuela en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Central de San Cristóbal, Estado Táchira

De acuerdo con las cifras de presión arterial tomadas en la clínica o por automedición
(MAPA), los individuos pueden estar ubicados en un damero de normotensión,
hipertensión, hipertensión reactiva o hipertensión enmascarada, como puede
observarse en la Figura 5.
 38 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Relación diagnóstica de PA tomada en consultorio o por automedición (MAPA)

La determinación de la frontera entre normotensión e hipertensión debe ser hecha

en función del riesgo al que el individuo se expone a largo plazo con sus valores
de presión arterial. La definición de normalidad ha seguido un largo proceso de
decantación; sin embargo, hoy sabemos que la presión arterial, medida desde
el punto de vista poblacional, es una variable biológica cuantitativa y continua.
El riesgo de presentar eventos coronarios, accidentes cerebrovasculares (ictus) o
insuficiencia cardíaca sigue una correlación lineal a partir de valores de 115 mmHg
para la presión sistólica y 75 mmHg para la presión arterial diastólica, de tal manera
que el riesgo de padecer los eventos citados se duplica por cada incremento de 20
mmHg para la presión arterial sistólica y 10 mmHg para la presión diastólica8 como
puede observarse en la Figura 6.

Figura 5. Relación diagnóstica esquemática entre PA en consultorio

Figura 6. Riesgo de mortalidad por enfermedad inquémica coronaria por

década de edad, de acuerdo a PA sistólica y diastólica

La clasificación de la presión arterial actual para individuos mayores de 18 años de

edad varía en sus criterios, de acuerdo con las directrices europeas (ESH/ESC)9,10,11,12.
Se siguen más frecuentemente las guías europeas por permitir estratificar el riesgo
individual en forma más precisa. La diferencia radica en que la guía norteamericana
incluye como prehipertensos a aquellos individuos con cifras de 120/80 hasta
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 39

139/89 mmHg, mientras que la guía europea considera normales a aquellos

individuos con cifras de 120-129/80-84 mmHg y normal-alta aquellos con cifras
de 130-139/85-89 mmHg. Por otra parte, la guía norteamericana engloba en un
solo nivel de riesgo a aquellos individuos con cifras mayores de 160/100 mmHg
e incluye en un mismo grupo a aquellos pacientes con cifras iguales o superiores
a 180/110 mmHg, los cuales representan un grupo de mayor riesgo.

La historia clínica del paciente con cifras elevadas de

presión arterial

Es esencial determinar el diagnóstico preciso del grado o severidad de la hipertensión

arterial, para lo cual se requiere de varias visitas sucesivas a consulta en unos pocos
días o semanas, la realización tanto de una buena historia clínica como de exámenes
complementarios que permitan conocer el grado de compromiso de órganos y
sistemas, así como tener una línea de base para las modificaciones que se producirán
a lo largo de la vida del paciente.

La anamnesis de la evaluación inicial del paciente debe cubrir los siguientes aspectos
en forma clara y específica:

•• Historia de la hipertensión: tiempo desde su calificación como hipertenso, cifras

alcanzadas (si son conocidas por el paciente).
•• Síntomas actuales de origen: cardiovascular (angor pectoris, edemas, disnea,
claudicación etc.); neurológico (cefalea, vértigo, accidentes cerebrovas- culares
previos); renal (glomerulonefritis, cólicos nefríticos, hematuria, etc.)
•• Historia del uso de fármacos antihipertensivos o de aquellos que pudieran elevar
las cifras de presión arterial. En la mujer, averiguar el uso de anticonceptivos
hormonales o terapia hormonal sustitutiva.
•• Historia de consumo de alimentos que pudieran elevar la presión arterial, incluida
la ingesta de sal.
•• Historia de otros factores de riesgo cardiovascular del paciente (diabetes,
dislipidemia, obesidad, etc.)
•• Antecedentes familiares de hipertensión, factores de riesgo relacionados (diabetes
mellitus, dislipidemia, cardiopatía isquémica, etc.), enfermedad renal poliquística,
neurofibromatosis, neoplasias adrenales, causa de muerte de familiares etc.
•• Estilo de vida: dieta, ejercicio, uso de tabaco, alcohol (cuantificar) o drogas de abuso.

El examen físico de un paciente hipertenso comprende una serie de aspectos

generales de órganos y sistemas, muchos de ellos relacionados de alguna forma con
las causas y consecuencias de la hipertensión arterial, pero otros no necesariamente
vinculados con el sistema cardiovascular. El corazón y los vasos sanguíneos son
los más comúnmente afectados por la hipertensión arterial, de allí que debamos
centrarnos en los siguientes aspectos anatómicos y funcionales durante el examen
físico, así como enfatizar algunos aspectos de la anamnesis:
 40 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Interrogatorio
Debe incluir los siguientes aspectos:

Capacidad funcional del individuo, presencia de disnea de esfuerzo o de reposo.

Disnea de decúbito, disnea paroxística nocturna y episodios de tos y edema
pulmonar, como una manera de evaluar la presencia y magnitud del compromiso
funcional del corazón, así como la existencia de insuficiencia cardíaca.

Alteraciones en el sueño, ronquidos o pausas respiratorias durante el sueño deben

incluirse en este interrogatorio dirigido.

Historia o presencia de síncope, mareos o palpitaciones que podrían orientar sobre la exis-
tencia de arritmias, situación frecuente en los pacientes que sufren cardiopatía hipertensiva.
Presencia de síntomas que sugieran isquemia miocárdica -dolor torácico al esfuerzo
o en reposo-, ya que la enfermedad coronaria acompaña con mucha frecuencia a
la cardiopatía hipertensiva.
De la misma forma, debe interrogarse sobre la presencia de edema en miembros
inferiores, hallazgo frecuente en los grados más avanzados de la cardiopatía
hipertensiva descompensada.

Exploración cardiovascular
El examen clínico de los pacientes con hipertensión arterial pretende establecer
el grado de alteración anatómica o funcional del corazón, y afirmar o descartar la
presencia de cardiopatía hipertensiva.

Pulso venoso yugular

Altura del pulso venoso yugular: estima la presión de llenado del ventrículo derecho.
Forma: nos da una idea del ritmo del corazón y de la función de las cavidades
derechas; el seno X sugiere ritmo sinusal y su ausencia sugiere que el ritmo no
es sinusal y que podría corresponder a una fibrilación auricular, condición muy
frecuente en la cardiopatía hipertensiva. La presencia de una onda V sistólica
sugiere regurgitación tricuspídea.

Retracción sistólica paraesternal izquierda

Descarta crecimiento ventricular derecho. El latido sistólico de esa localización
señala crecimiento del ventrículo derecho.

Latido apexiano
•• Aumentado en extensión o amplitud significa crecimiento del ventrículo izquierdo.
•• Localizado en el quinto espacio intercostal izquierdo y línea medioclavicular
izquierda, significa que no hay dilatación o hipertrofia concéntrica.
•• Si el latido apexiano es sostenido, indica hipertrofia concéntrica
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 41

•• Si está localizado hacia fuera y abajo del quinto espacio intercostal izquierdo,
significa dilatación (hipertrofia excéntrica).

Ruidos y soplos cardíacos

•• Tercer ruido izquierdo significa disfunción sistólica del VI
•• Cuarto ruido izquierdo significa disfunción diastólica del VI.
•• Soplo mesosistólico relacionado con aortoesclerosis.
•• Soplo sistólico de regurgitación significa incompetencia mitral, relacionada con
dilatación del ventrículo izquierdo.
•• En individuos jóvenes, la existencia de soplo mesocárdico, irradiado a región
interescapular, permite sospechar la presencia de coartación aórtica.
•• La presencia de soplos a nivel lumbar o zonas laterales del abdomen sugiere
estenosis de las arterias renales.
Pulso arterial carotídeo
•• Amplitud y forma normales asociadas a volumen, latido y velocidad de eyección
normales.
•• Amplitud aumentada puede corresponder a insuficiencia aórtica o a pulso senil.

Auscultación pulmonar

•• Estertores crepitantes en bases, como reflejo de congestión pulmonar.

Pulsos periféricos
•• La presencia de pulsos femorales, tibiales posteriores y pedios normales de amplitud
normal descartan arteriopatía periférica de miembros inferiores y coartación de la aorta.
•• La disminución en los pulsos o un retraso en la palpación de los pulsos carotideos
sugiere, en los jóvenes, la posibilidad de coartación de la aorta.

Exploración abdominal

Debe realizarse una exploración mediante palpación y auscultación del abdomen

del paciente, así como de los flancos. Puede detectarse la presencia de masa pulsátil
abdominal como expresión de un aneurisma aórtico. La presencia de masas palpables
puede corresponder a riñones poliquísticos o hidronefrosis, tumor renal o ,más
raramente, a tumor suprarrenal. La presencia de soplos en flancos puede reflejar la
presencia de estenosis de arterias renales.

Exploración neurológica

Debe realizarse un examen neurológico para detectar trastornos motores o sensitivos;

alteraciones en reflejos, tipo de marcha, etc., así como detectar trastornos cognitivos
tempranos, pues tanto la enfermedad de Alzheimer como la demencia vascular están
relacionadas con la hipertensión arterial y el daño vascular cerebral.
 42 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Exploración del fondo de ojo

La exploración del fondo de ojo debería convertirse en rutinaria en el paciente

hipertenso, al comienzo de su evaluación y al menos una vez al año durante la
valoración de su tratamiento.

Las alteraciones funduscópicas se gradúan, siguiendo la clasificación de Keith-

Wagener (ver Figura 7), de la siguiente manera:

•• Grado O: Normal, sin alteraciones

•• Grado I: Alteraciones mínimas en arterias retinianas, disminución del calibre e
incremento de luminiscencia.
•• Grado II: Arterias con calibres estrechos y escasa luminosidad, que confieren
apariencia de hilos de cobre, con cortes en el entrecruzamiento de arterias y
venas (signo de Gunn).
•• Grado III: Además de lo anterior; hemorragias de cualquier tipo (difusas, radiadas,
en llama, etc.); exudados algodonosos o duros (por depósito de lípidos).
•• Grado IV: Edema de papila, además de los signos anteriores. El edema de papila sin
otros signos de antigüedad (hemorragias o exudados) puede corresponder a hiper-
tensión reciente con incremento de la presión central (tumor o pseudotumor cerebral).
Figura 7. Retinopatía Hipertensiva

Los grados III y IV son los que se toman como daño a órgano blanco y tienen mayor
significación clínica para la estratificación del riesgo del paciente.

Exámenes complementarios

Exámenes de laboratorio

La valoración inicial del paciente hipertenso requiere de la realización de los

siguientes exámenes, para evaluar el daño a órganos blanco, para determinar otros
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 43

factores frecuentes de riesgo asociados, detectar causas probables de hipertensión

secundaria (que permitirán orientar los estudios posteriores), para estratificar el
riesgo cardiovascular individual y también ayudar en la selección de fármacos
antihipertensivos. Estos exámenes son los siguientes:

•• Hematología completa.
•• Glucosa en sangre (ayunas / pos-carga)
•• Perfil de lípidos en sangre (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol,
triglicéridos)
•• Úrea (BUN)
•• Creatinina (filtración glomerular estimada)
•• Ácido úrico
•• Transaminasas
•• Electrolitos séricos (Na+ y K+)
•• Proteína C reactiva de alta sensibilidad (HS)
•• Examen de orina
•• Determinación de microalbuminuria

El alcance de la evaluación del número de exámenes complementarios es objeto de

debate. Mientras algunos autores recomiendan limitar a un mínimo las exploraciones,
por su elevado costo y baja presencia de pacientes con hipertensión de origen
esencial, otros afirman que ellos son justificados dada la posibilidad de detección
precoz de causas secundarias y la posible curación de la enfermedad de origen.
Más adelante se presentan las causas secundarias de hipertensión y los exámenes
requeridos para cumplir el objetivo de diagnóstico preciso. Es nuestro criterio que
el número de exámenes de laboratorio arriba señalados son obligatorios para toda
persona a la que se detecte hipertensión y que otros exámenes se realizarán sólo en
función de indicaciones clínicas o de laboratorio posteriores a esa primera evaluación.

La evaluación renal del paciente hipertenso es de suma importancia; de ahí que sea
vital la determinación de albuminuria es un marcador de enfermedad renal, que
requiere su cuantificación desde la presencia de microalbuminuria. Los valores de
los diversos grados de la albuminuria se pueden observar en la siguiente:

Tabla 4. Valores de microalbuminuria y macroalbuminuria de importancia clínica

Tipo de determinación Microalbuminuria Microalbuminuria

Relación albúmina creatinina (RACU) 30-300 mg/g creatinina >300 mg/gcreatinina
2.5-25 mg/mmol > 25 mg/mmol creatinina

30-300 mg/24 hs > 300 mg/24 horas

Excreción urinaria de albúmina (EUA)
20-200 µg/min > 200 µg/min

Concentración de albúmina en 30-300 mg/litro > 300 mg/litro

primera orina de la mañana
 44 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Significado de la microalbuminuria en el paciente hipertenso

La hipertensión arterial produce lesión multiorgánica, que incluye daño

cardiovascular y daño renal; este último puede evolucionar hacia insuficiencia
renal crónica. La microalbuminuria es el resultado de lesión endotelial renal y/o
de daño funcional y estructural del riñón; constituye un marcador de lesión renal
temprana y un factor pronóstico de lesión renal subclínica13. La microalbuminuria
se encuentra presente en 30-40% de los pacientes hipertensos, pero si además
presentan diabetes mellitus, la prevalencia puede llegar al 60% en el tipo II y hasta
el 35% en el tipo I14.

Los pacientes no diabéticos con hipertensión primaria y microalbuminuria

tienen un riesgo mayor de desarrollar insuficiencia renal crónica que aquellos sin
microalbuminuria. El riesgo es aún mayor si el paciente es además diabético15,16.
En pacientes hipertensos recién diagnosticados y no tratados, los niveles de
microalbuminuria se relacionan con los niveles de varios marcadores de inflamación,
como proteína C reactiva, IL-18 y CD40L soluble, lo que sugiere que tienen activadas
diferentes vías de inflamación que participan en la progresión de daño renal
y en la aterosclerosis17; todos estos hallazgos indican que la determinación de
microalbuminuria en el paciente con HTA es importante y debe ser incluida dentro
de la valoración rutinaria, independientemente de la presencia de sintomatología
o de diabetes o de otro factor de riesgo cardiovascular.

La concentración sérica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para

evaluar la función renal; sin embargo, está afectada por distintas fuentes de
variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas
de estandarización.

La concentración sérica de creatinina presenta variaciones importantes en función

de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. Además, la relación entre
la concentración sérica de creatinina y el filtrado glomerular (FG) no es lineal sino
hiperbólica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnóstica en la detección
de enfermedad renal crónica. Se precisan descensos del filtrado glomerular no
inferiores al 50% para que la concentración sérica de creatinina se eleve por
encima del intervalo de referencia. Este hecho es de especial importancia en dos
grupos de población, las mujeres y los ancianos18. La evidencia científica disponible
actualmente coincide en señalar que la evaluación de la función renal no debe
basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de creatinina
y debe realizarse la estimación del filtrado glomerular, como lo demostró el
estudio del Grupo de Hipertensión Arterial del doctor López Rivera, en la Unidad
de Hipertensión del Hospital José María Vargas, en Táchira, Venezuela, en el que
muestra una correlación clara de reducción de la tasa de filtración glomerular y el
incremento de presión arterial (ver Figura 8).
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 45

Figura 8. Filtración glomerular e incremento de presión arterial

Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular

Estas ecuaciones tratan de obtener una estimación del filtrado glomerular a partir
de la concentración de creatinina sérica y de algunas variables demográficas y
antropométricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de recoger
orina de 24 horas. Las ecuaciones de estimación del filtrado glomerular (FG) son
más exactas y precisas que la valoración del mismo a partir únicamente del valor
de la creatinina sérica. Entre más de 40 ecuaciones de estimación del FG publicadas
hasta la fecha, las más conocidas y validadas en distintos grupos de población son
la ecuación de Cockcroft-Gault y la ecuación del estudio MDRD (Modification of
Diet in Renal Disease). La ecuación de Cockcroft-Gault fue publicada en 1976 y ha
sido habitualmente utilizada, entre otras cosas, para el ajuste de dosis de fármacos19.

En general, el comportamiento de las ecuaciones es distinto en función del valor

del filtrado glomerular (FG):

•• Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1,73 m2 (especialmente

Cockcroft-Gault).
•• Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de filtrado glomerular entre
15 y 60mL/min/1,73 m2 correspondientes a estadios de enfermedad renal crónica
3 y 4 (en especial MDRD).
•• Para valores de filtrado glomerular entre 60mL/min/1,73 m2 el comportamiento
de las ecuaciones es variable en función del tipo de población estudiada y del
método de creatinina utilizado.
 46 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

•• En el caso de población sana, con filtrado glomerular igual o superior a 90 mL/

min/1,73 m2, o en pacientes con nefropatía diabética incipiente que cursan con
hiperfiltración, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD).
•• Para cualquier valor de filtrado glomerular, MDRD es más precisa que Cockcroft-Gault.
•• En la actualidad, debido a su facilidad de implementación en los informes
de laboratorio y sensibilidad en la detección precoz de la enfermedad renal
crónica, MDRD-4 o MDRD-IDMS es la ecuación recomendada por la mayoría de
sociedades20.

La Tabla 4 incluye las ecuaciones de estimación del filtrado glomerular más

comúnmente utilizadas:
Tabla 5. Ecuaciones de estimación del filtrado glomerural
Sistema Internacional de Unidades

Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias:

•• Peso corporal extremo: índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior

a 35 kg/m2.
•• Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, uso de
suplementos de creatinina o creatina).
•• Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa
muscular, enfermedades musculares o parálisis).
•• Insuficiencia renal aguda.
•• Embarazo.
•• Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.
•• Estudio de potenciales donantes de riñón.
•• Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal.

En estos casos se recomienda la utilización de otros métodos para estimar el filtrado

glomerular, como el aclaramiento o depuración de creatinina convencional (orina
de 24 horas).
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 47

Es importante clasificar adecuadamente al paciente en cuanto al estadio o grado

de enfermedad renal crónica, en función de la filtración glomerular (FG), como se
aprecia en la siguiente tabla:

Tabla 6. Estadio de enfermedad renal crónica, clasificado de acuerdo

con la tasa filtración glomerular

Úrea

La úrea, que se sintetiza íntegramente en el hígado, supone el 75% del nitrógeno no

proteico y se elimina en un 90% por filtración glomerular, aunque de forma pasiva
difunde del túbulo al intersticial para volver al plasma en un proceso que depende
del flujo urinario. Además de esta dependencia, su concentración en sangre está en
relación directa, entre otros factores, con la composición de la dieta y la indemnidad
hepática. Por consiguiente sus variaciones plasmáticas o la medida de su depuración
son una expresión de la función renal mucho menos específica que la de la creatinina.
Se considera que el 60% de los casos de úrea plasmática elevada son de causa
extrarrenal. La determinación de úrea, además de su baja especificidad, presenta
interferencias analíticas.

Glucemia

Es obligatorio establecer la presencia de diabetes mellitus en el paciente hipertenso,

dada la prevalencia de diabetes asociada a la hipertensión y el hecho de que la
coexistencia de diabetes en el paciente hipertenso modifica su riesgo, la decisión
terapéutica y el grado de control de las cifras de presión arterial.

Los criterios actuales definen a la diabetes por glucemias en ayunas superiores a 126
mg/dl, repetidas en al menos 2 ocasiones. Las glucemias basales entre 100 y 126
mg/dl21 se definen como valores anómalos en ayunas, que requieren la realización
de una prueba de tolerancia a la glucosa oral (carga de glucosa de 75 g), que puede
poner de manifiesto la intolerancia a la glucosa (glucemia poscarga entre 140
mg/dl - 199 mg/dl) o diabetes tipo 2 (glucosa a las 2 horas superior a 200 mg/dl).
 48 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

En muchos casos se requiere además la determinación de insulina basal y la

determinación de HOMA, para determinar resistencia a la insulina. En pacientes de riesgo
de DM, obesos, con signos clínicos de insulinorresistencia, y marcados antecedentes
familiares de DM tipo II, debe realizarse además la determinación de la Hb A1c.

Perfil de lípidos

La determinación de los valores de colesterol total, LDL-colesterol y HDL-colesterol, así

como triglicéridos son obligatorios en todo hipertenso. Existe una alta prevalencia de
estas alteraciones en la población general y la hipertensa en particular. La coexistencia
de la hipertensión con estas alteraciones incrementa el riesgo cardiovascular y puede
influir en la toma de decisiones respecto al tratamiento y pronóstico general del paciente.

Electrolitos

Es esencial la determinación de los niveles séricos de potasio en el paciente

hipertenso sin recibir diuréticos. La hipopotasemia en esos pacientes indica sospecha
de hiperaldosteronismo primario o secundario a excesiva producción de renina que
acompaña a la hipertensión renovascular; ello obligaría a realizar otras pruebas para
determinar o descartar la presencia de estas causas de hipertensión secundaria.

Por otra parte, en el paciente hipertenso tratado con diuréticos, es esencial la determi-
nación del potasio sérico, dado que la hipopotasemia explica la mayor incidencia de
muerte súbita y arritmias en aquellos pacientes tratados con dosis altas de diuréticos
tiazidas, diuréticos de ASA y/o alta ingesta de sal (cloruro de sodio) concomitante.

Finalmente, la presencia de hiperpotasemia se puede observar en aquellos pacientes

tratados con altas dosis de diuréticos ahorradores de potasio, o drogas que bloqueen
el sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II), especialmente en aquellos que reciben
combinaciones de estos agentes, o en aquellos con insuficiencia renal crónica.

La determinación del sodio en suero y orina permite evaluar el grado de la ingesta

de sal por el paciente.

Ácido úrico

La determinación del ácido úrico en el paciente hipertenso debería ser obligatoria.

Innumerables estudios muestran la correlación existente entre el incremento del
ácido úrico y el riesgo de hipertensión, como riesgo de progresión de la hipertensión
y de daño a órgano blanco, en virtud de que el mismo es un indicador del estrés
oxidativo, por sobreestimulación de la xantinooxidasa.

Lo que no está claro es cuál es el nivel de riesgo para hipertensión y riesgo

cardiovascular, que por supuesto no es el mismo que para desencadenar un ataque
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 49

de gota. El grupo del doctor Claudio Borgi, en el estudio Bricigella, muestra un punto
de corte en 5 mg/dl; el estudio Pamela muestra un nivel sérico de 5,4 mg/dl para
mortalidad cardiovascular y de progresión a hipertensión por 1 mg/dl de aumento.
En el estudio Metal se observa en la población andina un riesgo mayor a progresión
del grado de hipertensión sobre los 6 mg/dl por cada mg de incremento, y en el
grupo del doctor López Rivera, de 4,97 mg/dl (ver figura 9). Igualmente, está claro
que el uso de inhibidores de la xantinooxidasa, el allopurinol es capaz de reducir los
niveles de ácido úrico y reducen el riesgo CV en el paciente con gota.
Figura 9. Niveles de ácido úrico y presión arterial

Catecolaminas

En los poco frecuentes casos en los que se sospeche la presencia de un

feocromocitoma por la anamnesis (crisis paroxísticas de hipertensión, acompañadas
de palpitaciones, taquicardia, cefalea, sudoración, palidez, crisis de ansiedad, temblor,
disnea, dolor precordial, etc.); por antecedentes familiares de feocromocitoma; por
otros exámenes complementarios (masa en suprarrenales, mediante imágenes);
o por hipertensión arterial resistente acompañada de algunos de los elementos
anteriores, está indicada la determinación de ácido vanilmandélico y catecolaminas
(noradrenalina, adrenalina, dopamina).

La determinación de metanefrinas urinarias en orina de 24 horas ante la sospecha de

feocromocitoma estaría indicada, puesto que su sensibilidad es mayor, particularmente
en el periódo intercrisis, siendo hoy esta una de las pruebas con mayor sensibilidad,
puesto que el ácido vanililmandélico solo se hace positivo durante la crisis.

Radiografía de tórax

En pacientes con hipertensión arterial no complicada, generalmente la radiografía

de tórax es normal, aunque pueden observarse alteraciones en el contorno cardíaco,
 50 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

tales como aumento del ventrículo izquierdo, que sugiere hipertrofia o dilatación
ventricular izquierda. También puede apreciarse elongación de la aorta o presencia
de calcificaciones de la misma; presencia de aneurisma aórtico o muescas costales
en caso de coartación aórtica (ver figura abajo).

Por otra parte, puede apreciarse en las bases pulmonares signos de insuficiencia cardíaca.

Esquema de una Rx de tórax postero-anterior. Silueta cardíaca (A + B), diámetro

interno torácico (C).

La relación cardiotorácica se obtiene realizando la división entre la longitud

transversal del corazón y el diámetro interno torácico mayor. Si es mayor de 0,5 se
considera que existe cardiomegalia.

Exploración electrocardiográfica

La exploración electrocardiográfica (ECG) de 12 derivaciones es esencial en todo

paciente con hipertensión arterial en su exploración inicial, así como durante el
seguimiento del paciente a lo largo de su vida.

Hasta hace algunos años, el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda se hacía

básicamente por electrocardiografía; de hecho, el ECG tiene una alta especificidad
pero baja sensibilidad para detectar esta condición. De tal manera, un paciente que
sea detectado con hipertrofia ventricular izquierda por este método no requeriría,
en general, su comprobación mediante el método ecocardiográfico transtorácico.
La prevalencia de HVI observada por ECG en el paciente hipertenso se ha reportado
hasta en 9%, y en consultas especializadas entre 15 y 25%22.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 51

Se ha descrito una serie de criterios para diagnosticar la hipertrofia ventricular

izquierda mediante el uso del electrocardiograma. En forma resumida se presentan
a continuación los más conocidos:

•• Sokolow y Lyon: SV1+ (Rv5 ó Rv6)>3,5mVolt, 35 mm.

•• Sistema de puntuación de Romhit-Estes: Onda R u onda S > de 2,0 mVolt en
cualquier derivación (3 puntos), SV1 ó SV2 > 3,0 mVolt (3 puntos), anormalidades
del ST-T sin tratamiento digital (1 punto) o con tratamiento digital (3 puntos),
componente mayor de P en V1 > de 4 mVolt-ms (3 puntos), desviación del eje a
la izquierda y deflexión intrinsecoide en V5 ó V6 > 50 ms (1 punto). El diagnóstico
es probable cuando la sumatoria es de 4 puntos y definitivo cuando es de 5
puntos o más.
•• Criterio del voltaje de Cornell: SV3 + R AVL > 2,8 mVolt (Hombre). SV3 + R AVL >
2,0 mVolt (Mujer).
•• Medición del voltaje duración de Cornell:
a) Duración del QRS(mseg) x Voltaje de Cornell(mm) >2,436
b) Duración del QRS x la suma del voltaje en todas las 12 derivacionesdel
ECG >17,472.
•• R-AVL > 11 mm

La especificidad de cualquiera de estos criterios es elevada, superior al 95%,

pero su sensibilidad no supera el 50%, lo que significa que el ECG subestima
notablemente la prevalencia real de hipertrofia ventricular izquierda; a pesar de
ello, la exploración electrocardiográfica debe figurar en la información basal de
la historia clínica de todo paciente hipertenso, además debido a su indudable
valor en la determinación de la isquemia miocárdica y arritmias. El criterio mas
frecuentemente utilizado es el de Cornell, el mas sencillo de realizar es la medición
de la onda R en AVL.

Adicionalmente cabe tener en cuenta, la posible presencia de arritmias y en particular

fibrilación auricular (FA), lo cual incrementa el riesgo cardiovascular del paciente y
reclama una orientación terapéutica diferenciada para prevenir accidentes cerebro
vasculares. Por otra parte, en las personas de más edad, prevalecen las anomalías en
el ECG que van en incremento. En este grupo de pacientes, una alteración consistente
en hipertrofia ventricular izquierda y cambios en el segmento ST o en la onda T, junto
con un bloqueo de la rama izquierda del Haz de His, se considera indicativa de daño
orgánico secundario a hipertensión, y tales anomalías están asociadas a una mayor
morbiletalidad cardiovascular23,24.

El ECG permite evaluar el cambio clásico en el paciente con hipertensión arterial,

esto es, la dilatación de la aurícula izquierda. Sin embargo, estudios recientes del
grupo de la Universidad de Jichi han demostrado que esta observación tiene más
correlación con la función diastólica que con la dilatación de la aurícula izquierda25.
 52 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Para ello se basan en los siguientes criterios:

•• Duración de P ≥ 0,12 seg en DI o DII, generalmente de morfología bimodal y
altura normal.
•• P bifásica en V1 con una porción terminal negativa ≥ 0,04 seg.

Estos criterios tienen una especificidad de 90% pero una sensibilidad de alrededor
de 50%.

El ECG es el método ideal para la determinación de arritmias en el paciente hipertenso

y suministra información valiosa para diagnóstico, pronóstico y tratamiento22.

Las arritmias pueden ser:

•• Supraventriculares

La dilatación de la aurícula izquierda favorece la aparición de arritmias

supraventriculares incluyendo la fibrilación auricular y arritmia más frecuente en
el paciente hipertenso, que condiciona no sólo el pronóstico, sino la selección del
tratamiento antihipertensivo, antiarrítmico y anticoagulante26.

•• Ventriculares

La hipertrofia ventricular izquierda favorece la aparición de arritmias ventriculares

tanto por mecanismos de automatismo disparado como de reentrada.

La determinación de cambios en repolarización, agudos y crónicos, indica un

mayor riesgo en el paciente hipertenso; incluso aquellos cambios inespecíficos
del segmento ST son valiosos en el momento de cuantificar el riesgo del paciente
hipertenso. El no tener cambios de repolarización implica un riesgo de 1,0; mejorar
los cambios de repolarización durante el tratamiento antihipertensivo disminuye
el riesgo, mientras que si los cambios se acentúan, sin llegar a cambios agudos, el
riesgo aumenta al doble tanto en hombres como en mujeres24.

En la siguiente tabla se señalan los criterios esenciales para el uso del ECG en el
paciente con hipertensión arterial:

Criterios de electrocardiografía en el paciente hipertenso

•• Realizar en todo paciente en valoración inicial

1. Valoración Eletrocadiográfica
•• Repetirla al menos una vez al año

2. Criterio de confirmación •• Cornell: (SV3 + R AVL)

electrocardiográfica de HVI Hombres: ? 28 mm (?2,8 mVolt)
Hombres: ? 28 mm (?2,8 mVolt)
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 53

3. Criterios de evaluación de crecimiento •• Duración de la P ?0.12 seg medidos en DI o DII.

auricular •• Onda P bifásica en V1 con una porción terminal
negativa ≥ 0,04 segundos

4. Otros parámetros por evaluar •• Presencia de arritmias

•• Presencia de bloqueos de rama (derecha y/o
izquierda)
Cambios de repolarización
Isquemia aguda y crónica

Exploración ecocardiográfica

La realización de un estudio ecocardiográfico del paciente hipertenso permite

una mejor evaluación y estratificación del riesgo cardiovascular; este estudio nos
dará detalles que permiten un diagnóstico, pronóstico y selección del tratamiento
antihipertensivo con mayor precisión y certeza que la mera evaluación clínica,
radiológica o electrocardiográfica. Es un método diagnóstico no invasivo,
reproducible y preciso que aporta información sobre la adaptación morfológica del
corazón a la hipertensión arterial27.

Cabe señalar aquí las indicaciones de ecocardiografía transtorácica en el estudio del

paciente hipertenso, las cuales se presentan a continuación:

Indicaciones de ecocardiografía en los pacientes hipertensos

 54 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

En general, el diagnóstico de hipertrofia ventricular Izquierda está definido por uno

o más de los siguientes criterios:

•• Índice de Masa de Ventrículo Izquierdo:

> 115 g/m2 en hombres, y > 95 g/m2 en mujeres
51 g/m en hombres y 47g/m en mujeres (indexado por estatura)
•• Espesor de pared posterior (EPP):
> 1,1 cm en hombres, y > 1,0 cm en mujeres
•• Espesor septal (ES):
> 1,1 cm en hombres y > 1,0 cm en mujeres
•• Diámetro Diastólico Ventricular Izquierdo (DDVI):
> 3.2 cm/m2 en hombres y > 3,3 en mujeres

Además, el cálculo del Grosor Relativo de Pared permite definir, junto con los valores
de Índice de Masa de VI, si se trata de hipertrofia ventricular concéntrica o excéntrica
o si existe remodelado de cualquiera de estos dos tipos. El punto que establece la
guía de la SEH/SEC 2013 es: Grosor relativo de la pared (GRP) > 0,42.

La disfunción diastólica está presente si una de las siguientes mediciones está

alterada:
Velocidad septal e´ (cm/s) < 8
Velocidad lateral é (cm/s) < 10
Índice de Volumen de Aurícula Izquierda (ml/m2): > 34

Determinar la geometría de ventrículo izquierdo y la presencia o no de disfunción

diastólica son mediciones esenciales en el paciente hipertenso, así como la medición
de aurículas y fracción de eyección. Los mismos serán tratados en detalle en el
capítulo correspondiente en este Manual.

Ecografía Doppler renal

Es una prueba que utiliza ondas sonoras para estudiar el sistema renal, compuesto
por riñones, vejiga y uréteres. En el estudio del riñón, la ecografía es útil para detectar
alteraciones de su situación como la ptosis, las ectopias o malrotaciones.

En el riñón normal del adulto encontramos tres partes:

•• Corteza: ecogénicamente se presenta como una banda homogénea con un bajo
nivel de ecos con una ecogenicidad semejante al hígado.
•• Médula: formada por las pirámides, columnas de Bertin.
•• Seno renal: contiene el sistema colector, vasos renales, linfáticos, grasa y tejido
fibroso.

El tamaño renal descrito en el adulto suele ser de 10 cm de longitud, 5 cm de

anchura y 2.5 cm de grosor, aunque estas medidas son muy variables en relación con:
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 55

edad, sexo, constitución y estado de hidratación. Cada riñón debe ser estudiando
cuidadosamente en cortes sagitales y transversales.

Con la ecografía, los cambios del parénquima son muy poco específicos y no
aportan datos sobre la función renal, como sí lo hace la urografía intravenosa,
pero contribuyen a orientar el contexto general del paciente; un riñón atrófico
unilateral asociado a hipertrofia del contralateral sugiere patología congénita o
reflujo vésicoureteral, mientras que si la atrofia es bilateral apunta a una nefropatía
evolucionada. Un adelgazamiento focal del parénquima suele corresponder a una
cicatriz pielonefrítica, pero si es difuso puede corresponder a una nefropatía vascular.
Un parénquima de grosor normal con ecogenicidad cortical aumentada debe hacer
sospechar una nefropatía, y si el grosor está aumentado y la ecogenicidad disminuida
podría corresponder a una pielonefritis.

La ecografía se ha convertido en una prueba accesible, fácil de realizar y poco agresiva,

lo que ha generalizado su uso en la práctica clínica. Sin embargo, se ha demostrado
que la misma tiene una baja especificidad para detectar una causa secundaria renal,
por lo que no parece ser una prueba muy útil en diferenciar hipertensión secundaria
de hipertensión esencial28; sin embargo su uso permite, si se encuentran alteraciones,
orientar la realización de otros exámenes más precisos de imágenes complementarias.

La ecografía Doppler renal es útil para mostrar las arterias renales principales y
la anatomía renal intravascular; puede valorar la hipertensión arterial de causa
vasogénica por estenosis de arteria renal, mediante la evaluación directa de arteria
renal en su origen en la aorta, e indirecta a través de la valoración de la morfología
de la onda espectral de las arterias intrarrenales e interlobares. Esta ecografía nos
permite determinar si hay disfunción de la perfusión renal por estenosis significativa
(> 60%) de arteria renal; además, es útil para determinar trombosis de vena renal,
fístulas arteriovenosas y oclusión de arterias renales. Esta técnica se ha convertido
en herramienta fundamental en el estudio del árbol renovascular. Por lo tanto, hoy
se justifica la realización de esta técnica en lugar de la ecografía renal aislada29.

Mayores detalles sobre este método se encuentran en el capítulo sobre imagenología

en el paciente hipertenso.

Ecografía de las arterias carótidas

Decenios de alteraciones silentes en la pared arterial preceden a los eventos clínicos

vasculares, los cuales, para ese momento, reflejan enfermedad aterosclerótica
avanzada. Las anormalidades en la pared pueden ser visualizadas ultrasonografía de
la pared arterial en modo B, la cual permite la detección temprana de los cambios
ateroscleróticos en la pared arterial, demostrados usualmente en las arterias
carótidas. De esta manera se puede medir el espesor miointimal carotideo, así como
la presencia de placas.
 56 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

El espesor miointimal es un patrón de doble línea visualizado en ambas paredes

(cercana y lejana) en la carótida en una imagen longitudinal, entre la luz del vaso y
la interfase media-adventicia de la pared arterial.

La placa es una estructura focal que sobresale la luz arterial por lo menos 0,5 mm o
50% del espesor miointimal circundante, o un espesor miointimal > 1,5 mm.

La visualización debe ser hecha en ambas carótidas, tanto carótida común como la
externa y la interna.

El espesor miointimal carotideo se incrementa con la edad y con la presencia

de factores de riesgo conocidos (hipertensión, diabetes, dislipidemias, etc.) y es
francamente patológico a cualquier edad cuando es mayor de 0,9 mm. Su medición
debe seguir las recomendaciones del Consenso de Mannheim30.

Análisis de la elasticidad arterial (velocidad de onda de pulso)

En el paciente hipertenso, unos de los órganos diana de mayor relevancia son

los vasos sanguíneos arteriales. El estrés de pared al cual se ven sometidos estos
vasos, por el fenómeno de estimulación pulsátil amplificado en el hipertenso, hace
que se produzcan estímulos neurohormonales que se añaden a la estimulación
neurohormonal per se, de manera particular del sistema renina-angiotensina-
aldosterona31, todo lo cual, junto con otros factores mecánicos, lleva a la disminución
de la elasticidad arterial de grandes vasos mediante el remodelado arterial32.
Las arterias con incremento de su rigidez hacen que la velocidad de la onda del
pulso se incremente en forma significativa, con consecuencias en la perfusión de
diversos órganos y tejidos, en especial del miocardio, el cerebro y en general de la
microcirculación de los tejidos33.

La velocidad de onda de pulso carotida-femoral es el patrón oro para determinar el

grado de rigidez, y su valor de corte normal actual es de 10 m/s34.

La rigidez arterial constituye un factor de riesgo independiente para eventos

cardiovasculares relacionados con la edad y con los factores que potencia el proceso
de envejecimiento arterial. Son aquellos pacientes con riesgo intermedio los más
llamados a la determinación de la velocidad de onda de pulso, ya que el proceso
de remodelado vascular y sus consecuencias pueden ser modificados con ciertos
tratamientos antihipertensivos realizados de manera oportuna y temprana.

Otras exploraciones

Deben explorarse las diversas causas secundarias de hipertensión arterial, ya que

con la llegada de pruebas diagnósticas específicas se ha podido determinar que la
frecuencia de hipertensión secundaria es entre 5 y 10% mayor que la inicialmente
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 57

estimada; sin embargo, ello no significa que cada paciente hipertenso deba ser
sometido a toda una serie de procedimientos diagnósticos. Muchos de esas causas
pueden ser sospechadas mediante una buena historia clínica y un examen físico
cuidadosamente realizado y/o las pruebas esenciales antes señaladas. A continuación
se presenta una tabla, en la que se muestran las causas conocidas que producen
hipertensión arterial secundaria; y otra tabla, en la que se plantean los signos y
síntomas que permiten sospechar de esas causas.

Causas conocidas que producen hipertensión secundaria

 58 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Síntomas, signos o resultados de exploraciones

complementarias, que permiten sospechar de una causa
secundaria de hipertensión arterial
Hallazgos en interrogatorio, examen o exploración
Sospechar como causa
complementaria inicial
•• Crisis paroxística de hipertensión, unida a •• Feocromocitoma
palpitaciones, taquicardia, sudoración, temblor etc.
•• Historia de afecciones renales, infecciones •• Hipertensión de origen renal
urinarias, glomerulonefritis, hematuria, litiasis renal
•• Traumatismo renal, hipertensión del anciano
•• Hipertensión renovascula
(aparición tardía)

•• Hipertensión en jóvenes •• Hipertensión renovascula

•• Masas renales •• Riñones poliquísticos/tumorales
•• Neurofibromas, manchas en piel •• Neurofibromatosis
•• Obesidad troncular, facies de luna llena, estrías •• Síndrome de Cushing
•• Soplo interescapular, muescas en bordes costales
inferiores, disminución en pulsos femorales
•• Coartación de aorta

•• Soplo lumbar •• Hipertensión renovascular

•• Antecedentes de uso de fármacos de abuso
•• Hipertensión inducida por el
o sociales (alcohol), o fárma cos de uso lícito
agente respectivo
(antidepresivos, descongestionantes etc.).
•• Hiperaldosteronismo/
•• Hipopotasemia
hipertensión renovascular
•• Elevación de creatinina •• Hipertensión de origen renal
•• Alteraciones en TSH, T3, T4 •• Hipertensión de origen tiroideo
•• Elevación de calcio sérico •• Hiperparatiroidismo
•• Proteinuria, hematuria •• Hipertensión de origen renal

Estratificación del riesgo cardiovascular total

En el proceso de la enfermedad cardiovascular desempeñan un papel fundamental

las cifras de presión arterial, tanto en la etapa de normotensión como en la de franca
hipertensión arterial, pero ese no es el único factor que contribuye al contínuum
cardiovascular. A esas cifras se agregan los diversos factores de riesgo conocidos,
como dislipidemia, obesidad, sedentarismo, diabetes mellitus etc., y sólo por
excepción un paciente presentará únicamente la presión arterial elevada35. Además, el
riesgo provocado por la asociación de eventos cardiovasculares es mayor que el de la
suma de los mismos; por otra parte, cada paciente tendrá diverso grado de afectación
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 59

o daño en órganos blanco de la hipertensión, bien sea enfermedad cardíaca,

vascular o renal ya establecida. Todo ello pronostica la aparición de futuros eventos
cardiovasculares. En consecuencia, en la estratificación del riesgo cardiovascular
total se deben valorar las cifras de presión arterial, la presencia de otros factores
de riesgo conocidos o detectables por historia clínica o exploraciones paraclínicas,
la presencia o ausencia de lesiones subclínicas, y la presencia de complicaciones
cardiovasculares y renales ya establecidas.

Las estrategias de tratamiento y el objetivo final están en relación no solamente

con la reducción de la presión arterial sino, además, con la disminución, de la mejor
manera posible, del riesgo total o global; así se minimizará el daño y se reducirá el
número y la severidad de eventos cardiacos, vasculares y renales.

La tabla 6 muestra la estratificación del riesgo total propuesta por la Sociedad

Europea de Hipertensión9. Esta tabla tiene la ventaja de su simplicidad y permite una
aproximación terapéutica acertada tras valorar el riesgo total del paciente.

Las Guías latinoamericanas (Figura 10) de hipertensión han mantenido un esquema

similar12, pero agregaron la condición social de riesgo, esto es, la falta de educación,
vivienda y trabajo; condicionan además una situación especial de alimentación, de
conocimientos para entender el proceso de la enfermedad, y de dinero para adquirir
los medicamentos. Estas condiciones no se dan en muchos países latinoamericanos,
donde la asistencia pública no cubre en muchos casos los medicamentos, lo cual hace
más difícil el cumplimiento de la terapia. Por tales motivos y porque la reciente tabla
de la SEH tiene referenciado el riesgo cardiovascular al score europeo, recomendamos
el uso de la tabla latinoamericana, en la que el riesgo cardiovascular va referido al
score europeo, como se muestra en la Figura 11.
Figura 10. Estratificación del riesgo cardiovascular
 60 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Figura 11. Riesgo cardiovascular absoluto a 10 años

A continuación se presenta la reciente tabla de estratificación de la Sociedad Europea

de Hipertensión 2013.
Tabla 7. Estratificación del Riesgo ESH/ESC- 2013

Por otra parte, se clasifican como hipertensión sistólica aislada los niveles que se
encuentran con una presión sistólica ≥ 140 mmHg y diastólica < 90 mmHg, los cuales
representan un riesgo alto o muy alto especialmente en el anciano.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 61

Factores de riesgo asociados a la hipertensión

Niveles de presión arterial

Edad: Hombre > 55 años / Mujeres > 65 años
Niveles de presión de pulso en ancianos ≥ 60 mmHg
Uso de tabaco
Dislipidemia
Hipercolesterolemia: Colesterol > 190 mg/dl ( > 5,0 mmol/l)
LDL-Colesterol > 115 mg/dl (> 3,0 mmol/l)
HDL-Colesterol < 40 mg/dl [< 1 mmol/l] (Hombres); < 46 mg/dl [<1,2 mmol/l]
(Mujeres)
Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl (> 1,7 mmol/l)
Glucosa en ayunas: 100 – 125 mg/dl (5,4 – 6,9 mmol/l)
glucosa poscarga anormal
Ácido úrico > 5,5 mg/dl

Obesidad abdominal para la región andina, CA hombres > de 90 cm y CA > 85 cm

para las mujeres

Historia familiar de muerte por enfermedad cardiovascular a la edad de 55 años para

hombres y de 65 años para las mujeres

Diabetes mellitus

Glucosa en ayunas (> 3 oportunidades) ? 126 mg/dl (>7,0 mmol/l)

Curva de tolerancia: 198 mg/dl (> 11,0mmol/l), 2 horas poscarga de glucosa.
HbA1c > 6,5%

Daño subclínico a órganos blanco

Hipertrofía ventricular izquierda

Electrocardiograma: Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440*ms
Ecocardiografía: Índice de masa de VI: > 115g/m2, (hombres) o 51g/m (estatura);
110g/m2 (mujeres) o 47g/m (estatura).
Espesor miointimal carotídeo (≥ 0,9 mm) o placa
Velocidad de onda de pulso > 12 m/s

Daño renal:
Microalbuminuria: 30 - 300 mg/24h o Relación albúmina-creatinina ≥ 22 mg/g
(hombres) o ≥ 31 mg/g (mujeres)
Ligero incremento de niveles séricos de creatinina:
Hombres: 1,3 - 1,5 mg/dl (115 - 133 μmol/l)
Mujeres: 1,2 - 1,4 mg/dl (107 - 124 μmol/l)
Depuración de creatinina > 60ml/min y < 90 ml/min, estimado ml/min/1,73m2.
 62 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Enfermedad cardiovascular sintomática o renal establecida

Enfermedad cerebrovascular: Accidente cerebrovascular isquémico, hemorrágico

o transitorio.

Enfermedad cardíaca: Infarto de miocardio, revascularización coronaria, o Insuficiencia

cardiaca.

Enfermedad renal: Elevación de creatinina sérica o filtración glomerular estaimada

> 60 mL/min o proteinuria (≥ estadio 3)

Enfermedad vascular periférica

Retinopatía: hemorragia o exudados, papiledema.

Además debemos considerar la duración de la hipertensión como factor adicional

de riesgo, así como la severidad de los factores de riesgo asociados y del grado de
afectación de los órganos blanco o de la enfermedad cardiovascular o renal. De
este modo se definen con riesgo cardiovascular agregado alto o muy alto aquellos
individuos que presentan las siguientes características (una o más de ellas):

•• PAS ≥180 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg

•• PAS > 160 con PAD < 70 mmHg (presión de pulso ≥ 90 mmHg)
•• Diabetes Mellitus
•• 3 factores de riesgo cardiovascular
•• Una o más de las siguientes lesiones subclínicas (sintomáticas o no):
a. Hipertrofia ventricular izquierda
b. Evidencia de aumento del grosor miointimal carotídeo o presencia de placa
en ecografía carotídea.
c. Aumento de rigidez arterial (velocidad de onda del pulso 10 m/s)
d. Aumento discreto de creatinina sérica
e. Reducción de la filtración glomerular estimada o depuración o aclaramiento
de creatinina en 24 horas.
f. Microalbuminuria o proteinuria
•• Enfermedad cardiaca, vascular o renal establecida

El paciente con hipertensión arterial deberá ser investigado y evaluado en los diversos
aspectos del riesgo cardiovascular, con el fin de determinar el riesgo total, conscientes
de que la hipertensión es el factor de riesgo fundamental, mas no el único, y de que
el control de los diversos factores que acompañan a la hipertensión es la meta del
manejo integral del paciente. Se utilizan diversos métodos como marcadores de
daño a órganos blanco y enfermedad cardiaca, vascular o renal; estos métodos se
presentan en la tabla siguiente9.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 63

Tabla 8. Métodos usados como marcadores de daño en el paciente hipertenso, valor

predictivo, disponibilidad general y costo

Los métodos marcados con asterisco (*) deben estar disponibles en cualquier
centro de atención primaria del paciente hipertenso, mientras que los otros (los
no marcados) estarían disponibles en otros niveles de atención de acuerdo con la
complejidad de la condición del paciente.

La evaluación del riesgo total del paciente permite la estratificación de su riesgo

individual, y es especialmente importante en aquellos pacientes con riesgo
intermedio o alto, en los que se debe tratar de limitar el daño lo antes posible
mediante el manejo terapéutico adecuado.

El riesgo de la población latinoamericana está clasificado dentro del rango ‘moderado

riesgo’ hasta ‘alto riesgo agregado’, como mostró el estudio CARMELA (Figura 12) en
la población de hipertensos. Igualmente se evidencia que el riesgo cardiovascular
es ‘agregado moderado’ y ‘alto’ en más del 65% de los pacientes (Figura 13).
 64 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Figura 12. Estratificación de riesgo cardiovascular en la población de Barquisimeto,

Venezuela, según estudio CARMELA

Figura 13. Estratificación de riesgo cardiovascular en la población de San Cristóbal,

Venezuela, según estudio CARMELA

Seguimiento del daño a órgano blanco

Debe seguirse la evaluación del tratamiento del paciente hipertenso no únicamente a

través de los niveles de presión arterial sino de la existencia de daño a órgano blanco
o condición subclínica asociada al inicio del tratamiento, con el objeto de evaluar
la existencia de la regresión del mismo. El no haber logrado detener o regresar el
daño subclínico hará que el clínico deba reevaluar la terapéutica empleada, con
la finalidad de buscar mejores estrategias que logren este objetivo (ver Figura 14).
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 65

Figura 14. Seguimiento del daño a órgano blanco

La guía de la SEH/SEC 2013 recomienda la necesidad de este seguimiento.

Varios estudios han mostrado que la regresión del daño orgánico asintomático durante
el tratamiento refleja la reducción inducida por tratamiento de complicaciones CV
morbimortales, de modo que ofrece una información muy valiosa sobre el grado de
protección del paciente mediante la estrategia terapéutica adoptada. Lo anterior se
ha observado en la regresión inducida por tratamiento de la HVI electrocardiográfica
(criterios de voltaje o strain), la HVI de la ecocardiografía y las medidas derivadas de
la electrocardiografía de la MVI y el tamaño de la AI.

Se ha asociado menor incidencia de complicaciones CV y una progresión más lenta

de la enfermedad renal con la reducción inducida por tratamiento de la excreción
urinaria de proteínas, tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos; no
obstante, particularmente para la microalbuminuria, se han publicado resultados
discordantes.

En términos generales, parece razonable investigar la presencia de daño orgánico, no

solo para la estratificación inicial del riesgo CV, sino también durante el seguimiento.
Hasta la fecha no se ha realizado ningún análisis de costo-eficacia sobre cuáles serían
los signos de daño a órgano blanco que guíe la terapéutica.

La determinación de la excreción urinaria de proteínas puede realizarse de manera

fiable en una muestra matinal de orina, prueba de bajo costo, amplia disponibilidad
y capacidad para mostrar los efectos del tratamiento en unos meses.
 66 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

El bajo costo y la amplia disponibilidad del ECG indican que se puede repetir con
regularidad, aunque es menos sensible para la detección de cambios en la HVI.
Los cambios inducidos por tratamiento también son lentos para las mediciones
ecocardiográficas de la MVI; además esta técnica tiene la desventaja de su menor
disponibilidad, costos más altos, tiempo extra y requiere experiencia para realizar
una valoración adecuada.

Adicionalmente, las mediciones de seguimiento deben incluir el perfil lipídico,

glucosa en sangre, creatinina y potasio séricos, e, independientemente de su mayor
o menor capacidad para detectar rápidamente y con precisión la regresión inducida
por tratamiento, todas las mediciones de daño orgánico deben proporcionar
información útil sobre la progresión de alteraciones dependientes de la HTA, así
como sobre la aparición de entidades que requieren intervenciones terapéuticas
adicionales, como arritmias, isquemia miocárdica, placas estenóticas e IMT.

La Guía de Hipertensión Arterial de la SEH/SEC 2013 propone el seguimiento del daño

de órgano blanco. Se muestra la Tabla 8, en la que se correlaciona daño, regresión
y evidencia de estos cambios.
Tabla 9. Seguimiento del daño de órgano blanco
Marcador de DOB Sensibilidad Período para cambio Valor pronóstico
HVI/electrocardiografía Baja Moderado > 6 meses Sí
HVI/ecocardiografía Alta Moderado > 6 meses Sí
HVI/resonancia magnética Moderada Moderado > 6 meses Sin datos

TDG Moderada Muy lento: años Sin datos

Excreción urinaria Alta Rápido: semanas Moderados,
de proteína meses Moderados,

Grosor miointimal o placa Muy baja Lento > 12 meses No

Velocidad de la onda de Alta Rápido: semanas, meses Datos limitados
pulso prometedores
Evaluación de la función Baja No hay datos No
endotelial

Los estudios en regresión de HVI, como el Life, el Vipe y el Metal36, sustentan este
planteamiento. En el primero, a igual nivel de PA se observó reducción significativa
en la regresión de la HVI de una clase BRA (Losartan) frente a BB (Atenolol). En los dos
estudios siguientes, el VIPE con Candesartan, y el Metal con la combinación a dosis
fija de Losartan / Amlodipina, se observó reducción de la HVI en 6 meses.

Los estudios Renaal e IDNT muestran reducción del deterioro de tasa de filtración
glomerular a largo plazo a iguales niveles de PA.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 67

Estudios como el Benedict y el Roadmap muestran resultados contradictorios. En el

primero la no progresión a microalbuminuria redujo la mortalidad; en el segundo, a
pesar de haber reducido la progresión de normo a microalbuminuria, los pacientes
tuvieron mayores desenlaces fatales.

La normalización de la velocidad de onda de pulso, índice de aumento, y presión arterial

sistólica central ocurre más precozmente que la regresión de daño de órgano blanco
tales como HVI y tasa de filtración glomerular, como se observó en los trabajos del
grupo del doctor López Rivera. Después de un año, el único parámetro que regresó con
potencia estadística al control de presión arterial a metas fue el de homodinamia central.

Por esta serie de evidencias se recomienda el control del paciente hipertenso, no

únicamente mediante la observación aislada de la presión arterial. El grupo andino
recomienda la realización de un electrocardiograma (de no existir otra indicación)
cada 6 meses; un segundo ecocardiograma (de existir HVI en el basal), 6 a 12 meses
una vez alcanzada la meta de control de PA; función renal y microalbuminuria cada
6 meses; IMT y control del tamaño y volumen de placa cada año; y parámetros de
elasticidad arterial cada 6 meses.

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 71

CAPÍTULO III

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
DEL PACIENTE HIPERTENSO

Dr. Santiago García Eguez

Cardiólogo Clínico e Intervencionista,
Hospital de Clínicas Pichincha, Quito, Ecuador.
Docente Titular Auxiliar Escuela de Medicina,
Universidad Internacional del Ecuador.
Coordinador Académico Escuela de Medicina,
Universidad Internacional del Ecuador.

Dr. Fausto Camacho Vargas

Médico Cardiólogo Clínico,
especialista en Hipertensión Arterial

Dr. Francisco Rosales Moscoso

Médico General del Hospital Básico Civil,
de Borbón, Ecuador.

Es indudable que las consecuencias resultantes de los estilos de vida que nos impone
la sociedad “moderna” independientemente de ciertos aspectos beneficiosos, derivan
en entornos sumamente perjudiciales para el bienestar de la población en general
y afectan severamente nuestra salud emocional y física.

En efecto, la prevalencia de la enfermedad cardiovascular, la hipertensión arterial

(HTA), la diabetes, la obesidad o los trastornos de la salud mental, entre otras dolencias,
se incrementa paulatinamente y aparece a edades cada vez más tempranas. De ahí
que sea imperioso manejar adecuada y persistentemente conceptos básicos como
'estilos de vida' y 'calidad de vida' para poder hacer una transición adecuada de la
enfermedad a la buena salud.

Esta transición nos enfrenta, sin embargo, a retos de diferente naturaleza, sobre todo
con aquellos pacientes de edad madura, que llegan a las consultas precedidos y
 72 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

“acostumbrados” por muchos años a una rutina diaria inadecuada, y que difícilmente
adoptarán cambios que favorezcan su estilo de vida y mejoren la calidad de ella.

Por supuesto, la HTA forma parte de este paradigma. Su alta prevalencia, que
produce cifras de morbimortalidad alarmantes, hace que sus complicaciones
causen 9,4 millones de muertes al año y la convierte en responsable del 45% de las
muertes por cardiopatía y del 51% de las muertes por accidente cerebrovascular1,2.

Estas son las razones para tomar las medidas preventivas adecuadas y, de
ser necesario, las medidas de intervención eficaces, que se volverán las
estrategias indispensables para luchar contra este importante factor de riesgo
cardiovascular.

Estas medidas preventivas, por ser multifactoriales y por estar dirigidas a toda la
población, deben tener como pilar fundamental el tratamiento no farmacológico,
concepto que se relaciona directamente con la adopción de cambios en el estilo
de vida, que, como se mencionó anteriormente, probablemente sean difíciles de
lograr, por lo que será responsabilidad del profesional de la salud tomar medidas
conductuales pertinentes para una estrecha colaboración con el paciente, haciendo
hincapié en que con medidas simples y saludables se podrá, en muchos casos,
prevenir esta enfermedad.

Tomando en cuenta el concepto de que también en el ámbito de la HTA la terapia

farmacológica es coadyuvante y no sustitutiva del cambio de estilo de vida, esta
última estrategia se transforma en el eje de las medidas preventivas y de intervención3
(independientemente del nivel de riesgo); así, consejos tan simples como retirar
el salero de la mesa, evitar la ingesta de embutidos, llevar una dieta adecuada,
e incorporar una rutina diaria de ejercicio físico pueden conseguir reducciones
de niveles de la presión arterial similares a las conseguidas con un fármaco4. No
obstante, jamás hay que posponer el tratamiento farmacológico adicional en todos
los pacientes que así lo requieran.

Se recomienda entonces instaurar las siguientes medidas, que han demostrado no

sólo su eficacia en el control de la HTA sino también en el espectro de la enfermedad
cardiovascular1,3,5:

1. Disminución de la ingesta de sal a menos de 5-6 g/día

2. Consumo diario de frutas, verduras, vegetales y productos bajos en grasa
3. Abandono de la ingesta excesiva de alcohol
4. Práctica regular de ejercicio físico
5. Abandono del hábito de fumar
6. Combate a la obesidad y el sobrepeso
7. Manejo apropiado de las situaciones que producen estrés
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 73

Ejercicio físico y enfermedad cardiovascular

Al inicio de este capítulo decíamos que las consecuencias derivadas de la revolución

industrial, sumadas a aquellas derivadas de la actual revolución tecnológica, han
conducido a niveles severos de inactividad física, transformando el sedentarismo en
un significativo problema de salud pública mundial y convirtiéndose en el cuarto
factor de riesgo de mortalidad global (OMS), lo que representa un alto costo humano
en términos de salud, reflejado en un incremento importante de la mortalidad
global, enfermedad cardiovascular, HTA, obesidad, diabetes, síndrome metabólico,
entre otros.

Este estilo de vida sedentario participa con el 9% de mortalidad prematura (5

millones de muertes) de aquellas 57 millones sucedidas en 2008. Con el descenso
del sedentarismo en niveles del 10% o del 25%, se podrían evitar 553.000 y 1.300.000
muertes respectivamente6.

El concepto de la 'ecuación calórica', representada en el numerador por la ingesta de

calorías y en el denominador por el gasto de calorías es fundamental para combatir
estas enfermedades. La alimentación sana y la práctica habitual de ejercicio físico
(frecuencia, duración e intensidad) se encargarán de mantener este equilibrio. Esta
práctica habitual deberá ser estructurada y planificada con el objetivo de conseguir
una buena condición o aptitud física que son conceptos sinónimos de un buen fitness
cardiorrespiratorio (FCR). Este último está definido como los niveles más altos de
equivalentes metabólicos (MET) (consumo máximo de oxígeno) alcanzados durante
una prueba de rutina de esfuerzo máximo7.

El incremento de 1 MET en el FCR está asociado al 13% de reducción de todas las

causas de mortalidad y al 15% de mortalidad por enfermedad cardiovascular y
enfermedad coronaria. Se observa que los niveles mínimos de FCR relacionados
con índices bajos de eventos según la edad son:

•• 40 años: 9 MET en hombres y 7 MET en mujeres

•• 50 años: 8 MET en hombres y 6 MET en mujeres
•• 60 años: 7 MET en hombres y 5 MET en mujeres8

Las estrategias correctas de prevención e intervención en el área de la actividad

física conducen a niveles sustancialmente favorables en la calidad de vida del ser
humano reduciendo la incidencia/prevalencia de las patologías mencionadas como
también los índices de stroke, depresión.

De manera general, preocupa mucho el concepto de sedentarismo y esta

preocupación es transmitida a los pacientes, pero curiosamente los significativos
beneficios del ejercicio físico son subestimados en la práctica clínica; por ejemplo,
 74 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

los niveles bajos de FCR deberían ser considerados como un factor de riesgo similar
a los ya conocidos y como el predictor más importante de muerte9.

Figura 1. El bajo ejercicio cardiovascular es factor de riesgo de muerte prematura

Figura 1. Fracciones atribuibles (en %) para todas las causas de muerte en 40.842 hombres (3.333 muertes) y 12.943 mujeres (491
muertes) en el ACLS (Aerobics Center Longitudinal Study). Las fracciones atribuibles están ajustadas por edad en cada uno de
los ítems de la figura. El fitness cardiorrespiratorio (FCR) es determinado por un test de ejercicio máximo en banda caminadora.
Blair S. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J Sports Med. 2009 January; 43(1)1,2

Fracción atribuible: número de muertes en una población que se

hubieran evitado si el factor de riesgo hubiese sido eliminado

De la misma manera se obtienen resultados similares en pacientes diabéticos, en los

cuales se observa una relación inversa para muerte por enfermedad cardiovascular,
si se compara la aptitud del fitness con el IMC10. Es fundamental entonces señalar
el concepto de que una aptitud cardiorrespiratoria adecuada proveniente de un
estilo de vida no sedentario tiene un impacto transcendental en la disminución del
riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular, destacando que los individuos
con sobrepeso pero con moderada o buena capacidad cardiorrespiratoria tienen
menos probabilidad de muerte por esta causa, que aquellos con peso normal y baja
capacidad cardiorrespiratoria11.

De estas evidencias se desprende la imperiosa necesidad de evaluar la capacidad

cardiorrespiratoria (FCR) en la persona hipertensa o con ECV. Si bien es cierto que no
se podrán realizar pruebas de esfuerzo en todos los pacientes, el médico debe tomar
en cuenta en la historia clínica la calidad de la aptitud física de los mismos, ya sea
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 75

con cuestionarios o entrevistas, y programarlos para hacerles las recomendaciones

pertinentes. Debe prescribir el ejercicio físico tal como lo hiciera con las medidas
farmacológicas, fortaleciendo así el mensaje de que el ejercicio físico es bueno para
la salud, independientemente de que se pierda o no peso. Esta prescripción debe ir
escrita, adaptada a las preferencias del paciente; para las personas sedentarias hay
que recomendar un programa progresivo de acuerdo con su aptitud física.

El simple hecho de caminar por lo menos 20 minutos diarios disminuye las

probabilidades de presentar HTA. Así lo demostró el Osaka Health Survey, que estudió
la asociación entre ejercicio físico (duración del tiempo de caminata hacia el trabajo
y en el tiempo libre) con el riesgo de hipertensión, en 6.017 individuos, con un
seguimiento durante 16 años. Aquellos que caminaron 20 minutos o más redujeron
su riesgo de presentar HTA en 29%, en comparación con aquellos que caminaron
menos de 10 minutos. El incrementar 10 minutos de caminata a la rutina diaria de
ejercicio redujo el riesgo de presentar HTA en 12%. Igualmente se calculó que por
cada 26 individuos que caminan 20 minutos o más, se puede prevenir 1 caso de HTA,
y para aquellos que caminaron entre 11 y 20 minutos, el número necesario subió
a 111, todo esto comparado con aquellos que caminaron menos de 10 minutos2.

Los mecanismos por los cuales una buena capacidad aeróbica mejora los niveles
de presión arterial se relacionan directamente con la producción de óxido nítrico,
debida probablemente al aumento de la velocidad del flujo sanguíneo inducida
por el ejercicio, como también a un descenso de los niveles de endotelina 1 y a la
disminución de las resistencias periféricas. Esta mejoría que se observa al realizar
ejercicio aeróbico, de resistencia o la combinación de ambos parece estar relacionada
con la duración de la actividad. Se estima que 30 minutos de actividad, mínimo 5
días a la semana, son suficientes para mejorar los niveles de presión arterial13.

Existe entonces evidencia suficiente acerca de los favorables efectos del ejercicio sobre
la presión arterial, sobrepeso, obesidad, función endotelial, depresión, homeóstasis de
la glucosa, cáncer de seno; igualmente sobre el músculo esquelético, la ventilación
pulmonar, como también resultados favorables neurohormonales y autonómicos
(disminución del tono simpático, incremento del tono parasimpático). Adicionalmente
a los efectos beneficiosos en diferentes partes del sistema cardiovascular, se destacan
aquellos que vinculan tanto al corazón como a los vasos sanguíneos (mejora de la
función ventricular izquierda con prevención de disfunción tanto sistólica como
diastólica, mejora de la rigidez aórtica y de la función endotelial pulmonar)14.

Prescripción del ejercicio

El día tiene 1440 minutos. Programe 30 de ellos para realizar ejercicio físico.

Variadas son las recomendaciones que existen y dan las pautas para la realización
de rutinas de ejercicio físico. Lo importante sin embargo es involucrar a todos los
 76 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

grupos etarios a partir de los 5 años de edad y motivarlos a estas prácticas, de ser
posible en compañía de amigos o familiares. El personal que participa en la asistencia
sanitaria y atención médica es el eje de la promoción de estas actividades, que
deben ser guiadas adecuadamente muchas veces y necesitarán la colaboración
de médicos deportólogos o rehabilitadores físicos. De ahí que, como se comentó
anteriormente, la prescripción del ejercicio debe hacerse con la misma precisión
y rigurosidad que la farmacológica; ella tendrá como objetivo sacar el máximo
provecho de todos sus beneficios y estará adaptada a las características de cada
paciente. Por lo tanto se deben tomar en cuenta estrategias muy simples que faciliten
la adherencia del paciente, tales como indicar aquellas actividades con las que el
paciente se identifique mejor, estableciendo objetivos realistas y progresivos, y, con
frecuencia, una duración y una intensidad adecuadas. En los pacientes portadores de
enfermedad cardiovascular o de alto riesgo, el trabajo conjunto entre el cardiólogo
y el deportólogo puede resultar más eficaz.

La Federación Mundial del Corazón (WHF) sugiere el siguiente esquema relacionado

con la cantidad de ejercicio que las personas, de acuerdo con su edad, deberían
realizar secuencialmente:

•• Niños entre 5 y 17 años: 60 minutos de actividad física cada día

•• Adultos entre 18 y 64 años: 150 minutos de ejercicio físico de intensidad
moderada o 75 minutos de actividad vigorosa a la semana. Esta estrategia reduce
el riesgo de enfermedad cardíaca en 30% y el riesgo de diabetes en 27%.
•• Adultos mayores de 65 años: 150 minutos de ejercicio físico de intensidad
moderada (caminar, jardinería, bailar) o 75 minutos de actividad vigorosa
(nadar, trotar)15.

Para beneficios adicionales, se podría subir a 300 minutos de actividad moderada o

a 150 minutos de actividad vigorosa con dos sesiones semanales de fortalecimiento
muscular y flexibilidad.

No hay evidencia concreta de que intensidades más altas de ejercicio aporten beneficios
mayores y, en cambio, podrían afectar importantemente la adherencia del paciente.

Un metaanálisis de 54 estudios randomizados que la adopción de estilos de vida

saludables que incluyan ejercicio físico adecuado y un plan nutricional correcto
producen, en pacientes en estadíos prehipertensivos, reducciones promedio de 4
mmHg en la presión arterial sistólica y de 3 mmHg en la presión arterial diastólica,
mientras que en aquellos que ya tienen hipertensión, los promedios alcanzados
fueron de 7,8 mmHg para la presión arterial sistólica y de 5,8 mmHg para la presión
arterial diastólica16.

No se debe subestimar el impacto clínico que tienen las reducciones modestas

sobre las cifras de presión arterial. Otro metanálisis de 61 estudios prospectivos de
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 77

observación demostró que una reducción de 10 mmHg en la presión arterial sistólica

estaría asociada, a largo plazo, con un riesgo 40% menor de muerte por accidente
cerebrovascular y con un riesgo 30% menor de muerte por enfermedad cardíaca
isquémica u otras causas vasculares. Incluso una pequeña caída de 2 mmHg en la
presión arterial sistólica promedio estaría asociada con reducciones grandes en la
mortalidad por accidente cerebrovascular (10%) y muerte por enfermedad cardiaca
isquémica y otras causas vasculares (7%)17.

Datos de un estudio muy reciente reportan que tener un estado físico adecuado
está asociado a una muy baja probabilidad de prevalencia e incidencia de la HTA,
independientemente de edad, sexo, raza, obesidad, diabetes o cifras de presión
arterial en reposo. Se examinó en 57.284 pacientes la incidencia y prevalencia de
la HTA entre los años 1991 a 2009, incluyendo 29% de población de raza negra y }
49% de pacientes de sexo femenino. Las características del estado físico estuvieron
inversamente relacionadas con la prevalencia de la hipertensión arterial ( > 12 MET
vs. < 6 METs). Aquellos con una capacidad física adecuada, mayor de 12 MET, tuvieron
un 20% menos de riesgo en la incidencia de HTA comparados con aquellos que
tenían menos de 6 MET18.

En razón de todas estas evidencias y teniendo como objetivo el combate al

sedentarismo, el Colegio Estadounidense de Medicina Deportiva (ACSM) mantiene en
varios países del mundo y en la mayoría de los países latinoamericanos un programa-
taller denominado 'Ejercicio es medicina' (EIM), que, bajo el lema “Tu fórmula para
la salud”, entrena a médicos de todas las especialidades para promover una mayor
atención al ejercicio y a la actividad física en las instituciones de salud tanto públicas
como privadas, enseñándoles a prescribir ejercicio y de esta manera trasladar esta
experiencia a sus pacientes19.

Riesgos del ejercicio

El doctor William C. Roberts, editor en jefe del American Journal of Cardiology,

publicó un editorial en relación con el ejercicio, titulado “Un agente hipolipemiante,
antihipertensivo, inotrópico positivo, cronotrópico negativo, vasodilatador, diurético,
anorexígeno, reductor de peso, catártico, hipoglucemiante, ansiolítico, hipnótico y
con cualidades antidepresivas”20, lo que resume certeramente el efecto beneficioso
que el ejercicio físico habitual brinda a las personas que lo practican. Aunque el riesgo
de complicaciones mayores es mínimo, sin embargo siempre es importante hacer
una evaluación del paciente mediante una historia clínica adecuada, con el objetivo
de identificar a aquellas personas con contraindicaciones médicas o condiciones
especiales que necesitan una valoración más especializada. Igualmente se puede
hacer esta valoración a través de cuestionarios clínicos elaborados para el efecto
(Physical Activity Readiness Questionnaire, PAR-Q), los cuales, en caso de ser positivos,
implican la interconsulta al médico especialista en deporte. La clasificación adecuada
del riesgo cardiovascular es muy importante, ya que de esta se desprenderán las
 78 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

recomendaciones más seguras para iniciar un programa de ejercicio, aunque ningún

nivel de riesgo debería ser una barrera para los programas. Los profesionales de la
salud deben tomar en cuenta las siguientes recomendaciones, muy simples pero
efectivas, para minimizar los riesgos del ejercicio físico:

•• Planteamiento de objetivos SMART (eSpecíficos, Medibles, Alcanzables, Rea-

listas, Tiempos claros)
•• Conocer los componentes básicos de la actividad física o componentes FITT
(Frecuencia, Intensidad, Tiempo, Tipo de ejercicio)
•• Tamizaje y estratificación de riesgo adecuados
•• Paciente sano sin riesgo
•• Paciente con 1 o más factores de riesgo
•• Paciente con enfermedad cardiovascular o equivalente establecidas
•• Prescripción individualizada del ejercicio físico
•• Precaución con los ejercicios de alta intensidad o duración prolongada
•• Progresión del ejercicio según la respuesta al mismo
•• Nutrición e hidratación adecuadas
•• Descanso y recuperación

Obesidad e hipertension: ¿causa o consecuencia?21

Puesto que el sedentarismo es un problema mundial de salud pública y tomado en

cuenta que la obesidad es su principal consecuencia, el conocimiento adecuado de la
fisiopatología de esta relación sombría nos puede ayudar a entender más claramente
su participación en la enfermedad hipertensiva primaria, y originar así una intervención
que llevará a aliviar la carga patológica de la HTA y, en algunos casos, curarla22.

La obesidad relacionada con la hipertensión arterial tiene un fenotipo complejo,

con características de enfermedad poligénica y multifactorial23, con intervención
importante del sistema nervioso simpático, cuya activación crónica disminuye la
termogénesis y la tasa metabólica basal y favorece el aparecimiento de la primera.

El patrón hereditario desempeña un rol importante en esta relación. En efecto,

diferentes estudios han demostrado que los individuos cuyos padres son portadores
de HTA incrementan más su peso corporal y la grasa perivisceral que aquellos
individuos sin estos antecedentes. De la misma manera, cuando se comparan
personas con similar ganancia de peso en un período determinado, aquellas que
tienen el antecedente familiar aumentan sus cifras de presión arterial y de activación
del sistema nervioso simpático asociado a la presencia de hiperinsulinemia21,23,24.
Así, la hiperleptinemia observada en obesos podría considerarse un factor de riesgo
independiente para HTA y enfermedad cardiovascular25,26.

En las personas genéticamente predispuestas a la obesidad, la adecuada nutrición

materna durante el embarazo, la modificación del estilo de vida, la realización de
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 79

actividad física regular con el consecuente mantenimiento de un IMC adecuado, la

implementación de una dieta rica en potasio, vegetales, frutas, carne de pescado
y pollo y baja en calorías, grasas y carnes rojas tipo DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension) o “mediterránea”, pueden fomentar con antelación cambios
bioquímicos en la función de los genes (mecanismos epigenéticos) y así evitar la
aparición del fenotipo relacionado con el genotipo, con la posibilidad adicional de
que los cambios sean estables y por lo tanto probablemente sean transmitidos por
herencia a la descendencia de estas personas23,24.

Restricción de sodio en la dieta

Hace varios milles de años los seres humanos consumían una dieta baja en sal y
que estaba contenida en los alimentos de manera natural, es decir < 0,5 g de sal
(0,2 g de sodio) por día27.

Durante el siglo pasado, la sal ha sido objeto de intensas investigaciones científicas

relacionadas con la elevación de la presión arterial y la mortalidad cardiovascular.
Más de una cuarta parte de la población humana sufre ahora de hipertensión
arterial (HTA) debido al marcado aumento en la ingesta de sal en la alimentación
durante los últimos decenios. A pesar de la evidencia experimental y epidemiológica
abrumadora, aún se debate la relación perjudicial entre la sal y la HTA28.

Se estima que en todo el mundo, el 62% de los casos de enfermedad cerebrovascular

y el 49% de los de enfermedades isquémicas del corazón son atribuibles a la presión
arterial elevada29,30. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda reducir
la ingesta de sal en la alimentación como una de las acciones prioritarias para
enfrentar la crisis mundial de enfermedades no transmisibles, y ha instado a los países
miembros a tomar medidas para reducir la ingesta de sal en la dieta y así disminuir
las muertes causadas por hipertensión arterial31; en efecto, un informe técnico
elaborado por la OMS recomienda el consumo de menos de 5 gramos de sal por día.

El sodio está involucrado en todos los procesos fisiopatológicos de la HTA, ya sea de

forma directa o indirecta y su restricción es una medida fundamental para un mejor
control de la presión arterial (PA), pero su respuesta depende de cada individuo.

En la práctica médica, la reducción del consumo de sal ha sido por mucho tiempo la
indicación más frecuente dada por los médicos; por lo tanto se le puede considerar
como la piedra angular del tratamiento no farmacológico de la HTA, pero existe
una gran confusión sobre los rangos de sal que se deben recomendar en la dieta.

Para que una dieta baja en sal produzca daño en la salud, El párrafo 2 se modificaría
como sigue: la ingesta normal o fisiológica es de 2.5 g de sal/ día (1.000 mg de cloruro
sodio); a 3 g de sal / día, se recomienda una ingesta diaria menor a 5,0 g de sal/ día
(2,000 mg de cloruro de sodio), la ingesta es alta cuando es > 5.0 g de sal / día (2,000
 80 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

mg de cloruro de sodio), y muy alta entre 10 a 15 g sal / día (4000-6000 mg de cloruro

de sodio) y la extremadamente alta >15 g de sal / día (6,000 mg de cloruro de sodio)32.

El estudio multicéntrico sobre la sal y la PA (Intersalt)33 estudió la relación entre la

excreción urinaria de sodio en 24 horas y la presión arterial en 10.079 hombres
y mujeres, comprendidos entre los 20 a 59 años de edad, en una muestra de 52
centros de todo el mundo. Se evaluó la relación entre la excreción urinaria de sodio
y la PA, como también se analizó la relación entre los valores promedio de sodio de
la población. La excreción de sodio varió entre 0,2 mmol/24 h (indios yanomami,
Brasil) a 242 mmol/24 h (norte de China). Cuatro centros encontraron excreción muy
baja en sodio, baja presión arterial, y poca o ninguna pendiente ascendente de la
presión arterial con la edad. Por el contrario, los 48 centros con alto consumo de sodio
se relacionaron significativamente con aumento de la presión arterial con la edad,
pero no con la presión arterial media o con prevalencia de la hipertensión arterial.

Los estudios TOHP 1 (744 pac.) y TOHP 2 (2382 pac.) se llevaron a cabo para
examinar los efectos de la reducción en la ingesta de sodio en los eventos
cardiovasculares, con un seguimiento a 10-15 años, entre 1987-1995. Se
incluyeron adultos entre 30 y 54 años con prehipertension. Los puntos evaluados
fueron enfermedad cardiovascular, IAM, derrame cerebral, revascularización
coronaria o muerte cardiovascular.

TOHP 1 examinó la posible viabilidad y eficacia de siete intervenciones no

farmacológicas en la reducción de la presión arterial en personas con prehipertensión
(pérdida de peso, reducción de sodio, manejo del estrés, y suplementos nutricionales
calcio, magnesio, potasio y aceite de pescado). 744 participantes entre 35 y 50 años
fueron randomizados a la ingesta de bajas dosis de sodio (327) y a un cuidado normal
(grupo control 417).

En TOHP II se probaron los efectos de la pérdida de peso y la reducción de sodio

en 2.382 individuos. Se analizaron grupos de solo pérdida de peso, grupos de solo
ingesta baja de sodio, grupos con ambas variables y grupos con el tratamiento usual.
En ambos estudios, la tasa de enfermedad cardiovascular ajustada fue 25% menor
que en el grupo de intervención activo.

En cuanto a la tasa de mortalidad acumulada, la reducción estimada en el riesgo

relativo de enfermedad cardiovascular de los grupos que tuvieron reducción de
sodio en comparación con las intervenciones de control fue del 20%34.

En el estudio Premier se demostró que la restricción de sal (< 6 g/día), la moderación

de alcohol (< 2U/día en los hombres y < 1U/día en las mujeres), la pérdida de peso
(si el IMC > 25), el ejercicio y una dieta saludable con un suministro de 20 a 30
mmol/día de potasio pueden lograr reducciones de la presión arterial sistólica de
aproximadamente 10 a 15 mmHg cuando se aplican juntos35.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 81

Con respecto a la salud pública, un contenido más bajo de sal en alimentos

procesados sería una intervención eficaz y altamente eficiente para la reducción
de la mortalidad cardiovascular. La disminución de la ingesta de sal por debajo de
100 mmol/día (6g de NaCl) desciende la presión arterial y fortalece el potencial de
casi toda la medicación antihipertensiva. Para lograr este objetivo hay que evitar la
adición de sal a la comida todos los días y en otros casos emplear un asesoramiento
especializado de la dieta.

La evidencia demuestra que la ingesta elevada de sal no sólo aumenta la presión

arterial sino que desempeña un papel importante en la disfunción endotelial, la
estructura y la función cardiovascular, la albuminuria y la progresión de la enfermedad
renal, la morbilidad cardiovascular y la mortalidad en la población general36. Es
conocido que la ingesta alta de sal se asocia con enfermedades no cardiovasculares,
como la obesidad, el cáncer de estómago y la excreción urinaria de calcio, que
pueden conducir a la osteoporosis y a la formación de cálculos renales, y a un
aumento de la severidad de los síntomas del asma34,37.

Rol del consumo de potasio

Existe abundante evidencia de que una reducción de sodio en la dieta junto con un
incremento de ingesta de potasio disminuye la PA, la incidencia de la hipertensión
y la morbimortalidad por ECV.

La ingesta de potasio en la dieta atenúa los efectos producidos por la ingesta

de sodio (disfunción endotelial, albuminuria, progresión de la enfermedad renal,
etc.), y muestra una reducción en las tasas de ictus y de riesgo de enfermedad
cardiovascular38.

El incremento de la ingesta de potasio en la dieta produce una disminución de

la PA en los pacientes con HTA. El aporte diario de potasio en la dieta es de 4 a 5
g/día39 excepto en pacientes con insuficiencia renal (filtrado glomerular < 60 ml/
min/1,73m2), diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia suprarrenal, que usen
drogas antihipertensivas como inhibidores de la enzima de conversión (IECAS),
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II), antiinflamatorios no
esteroides (AINES) y diuréticos ahorradores de potasio40,41, en los cuales previamente
se debe hacer un control más riguroso de electrolitos en sangre.

Por lo tanto, mantener los niveles adecuados de potasio sérico es el objetivo en

los pacientes con HTA, y para conseguirlo se debe recomendar dieta rica en frutas,
cereales y verduras; es decir, estaría cubierta al consumir una dieta saludable y no se
recomienda usar como suplemento para el tratamiento antihipertensivo.

En resumen, una dieta que incluya la restricción moderada de sal con aumento de
la ingesta de potasio sirve como estrategia para prevenir o controlar la hipertensión
 82 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

arterial y disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Por lo tanto, la evidencia

apoya la reducción de la ingesta de sodio en toda la población y el aumento en la
ingesta de potasio en la dieta, como se indica en las directrices actuales, como un
esfuerzo esencial de salud pública para prevenir la enfermedad renal, el accidente
cerebrovascular y la enfermedad cardiovascular.

Dieta Dash

La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ha demostrado en

grandes ensayos clínicos que reduce significativamente la presión arterial; además
ha confirmado reducir los niveles de colesterol, de homocisteína y mejorar los
beneficios de los fármacos antihipertensivos. Por lo tanto, se le debe promover junto
con el mantenimiento de un peso saludable, la reducción de la ingesta de sodio, el
incremento de la actividad física regular, la abstención de fumar y la limitación del
consumo de alcohol, para contribuir al descenso de la presión arterial y a la reducción
del riesgo de enfermedades cardiovasculares42,43.

Figura 2. Disminución de presión arterial sistólica e ingesta de sodio

La dieta DASH también puede reducir el riesgo de algunos tipos de cáncer y la ingesta
de productos lácteos bajos en grasa aumentaría los niveles de calcio y ayudaría a
disminuir el riesgo de osteoporosis44.

Consumo de alcohol

La relación entre el consumo de alcohol y la prevalencia de HTA es un hecho

evidente en la mayoría de los estudios epidemiológicos, tanto transversales como
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 83

prospectivos, que encontraron que su consumo excesivo es uno de los principales

factores de riesgo de hipertensión.

Por otro lado, existe evidencia que demuestra que el riesgo cardiovascular es menor
en las personas que beben cantidades moderadas de alcohol que en las personas
que no beben; es decir, esta relación sigue siendo controvertida y aún no clara. En
efecto, algunos estudios indican que hay una relación lineal entre PA e ingesta de
alcohol45 mientras otros han encontrado una relación en J o U, especialmente en
mujeres, aunque estos resultados no son todavía concluyentes46.

Varios son los mecanismos sugeridos para explicar los efectos del alcohol sobre la
elevación de la PA: desbalance del sistema nervioso central, respuesta inadecuada
de los barorreceptores, incremento de la actividad simpática, incremento de la
reactividad vascular debido al incremento de niveles celares de calcio, elevación de
los niveles de cortisol, liberación por el endotelio de sustancias vasoconstrictoras.
La inflamación y el daño oxidativo del endotelio por la angiotensina II, que lleva a la
inhibición de la producción de óxido nítrico endoteliodependiente, es la principal
causa de la HTA inducida por el alcohol47.

Se define como moderado consumo de alcohol la ingestión de una o dos bebidas

por día para los hombres, y de una bebida por día para las mujeres48.

Una bebida se define como:

•• 1,5 onzas líquidas (44 ml) de bebidas de 40 grados de graduación alcohólica

(tales como whisky estadounidense o escocés, vodka, ginebra, etc.).
•• 1 onza líquida (30 ml) de bebidas de 50 grados de graduación alcohólica.
•• 4 onzas líquidas (118 ml) de vino.
•• 12 onzas líquidas (355 ml) de cerveza. La OMS recomienda puntos de corte
internacionales para el consumo de alto riesgo de más de 60g de etanol diarios
para los hombres y 40 g de etanol en las mujeres49.

Además, el alcohol suministra alrededor de 7 kcal/g (unas 100 kcal) por bebida
alcohólica estándar. Las calorías del alcohol a menudo aumentan la grasa corporal, lo
cual puede a su vez aumentar el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, no se recomienda
que las personas que no beben comiencen a hacerlo ni que los que ya beben
aumenten su consumo de alcohol.

Es evidente que una ingesta superior a unos 80 g diarios (probablemente menor en

las mujeres) debe ser fuertemente desaconsejada, dada su capacidad de elevar las
cifras de PA e incluso provocar la HTA. Por el contrario, en aquellos pacientes con HTA
cuyo consumo se sitúa por debajo de dicha cifra, no existe evidencia alguna como
para aconsejar el cese absoluto de dicha ingesta, al menos en términos de prevención
cardiovascular. No obstante, incluso en dichos individuos deberían tenerse en
 84 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

cuenta otras circunstancias, relacionadas o no con la enfermedad cardiovascular,

que pudieran influir sobre la decisión final de suspender la ingesta.

Las estrategias de prevención y el tratamiento más efectivo para la HTA inducida por
el alcohol son el ejercicio físico y el uso de IECA o ARA II47.

Conclusiones

Ante todo lo expuesto, el profesional de la salud debe considerar priorizar en la

consulta médica la evaluación estricta del estilo y calidad vida de sus pacientes
y acompañar, a la prescripción farmacológica, las recomendaciones necesarias
e interconsultas procedentes que tengan como objetivo minimizar los daños
que podrán ocasionar la presencia de factores de riesgo y/o enfermedades
concomitantes ya existentes en el momento de la consulta. Igualmente se debe
estimular y felicitar a aquellos pacientes que espontáneamente aceptan y se adhieren
a estos cambios, y recomendarles transmitir estos beneficios a familiares y amigos.
Se debe considerar que intervenciones simples y no costosas como las señaladas
en este capítulo son los cimientos sobre los cuales se construye el bienestar físico y
mental de una sociedad entregada a la tecnología, al sedentarismo y al acceso fácil
a la “alimentación”, que son los entornos ideales para la incidencia y prevalencia de
enfermedades crónicas no transmisibles con altísima carga de morbi-mortalidad.

El aprendizaje de la prescripción de estas intervenciones debe comenzar desde los

primeros años de las etapas de pregrado en las facultades de ciencias de la salud,
para que de esta manera el futuro profesional inicialmente las practique, las aprecie
en sí mismo y posteriormente realice el contacto con el paciente con la estrategia
adecuada en el momento preciso50.

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associate professor, Jeffrey A Cutler, former senior scientific adviser, Eva Obarzanek,
research nutritionist, Julie E Buring, professor, Kathryn M Rexrode, assistant professor of
medicine, Shiriki K Kumanyika, professor of epidemiology, Lawrence J Appel, professor of
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 88 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

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 89

CAPÍTULO IV

FARMACOTERAPIA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. Jesús Antonio López Rivera

Unidad de Hipertensión Arterial
San Cristóbal, Estado Táchira, Venezuela

Dra. Adayully Andrade

Servicio Emergencias
Hospital IVSS, San Cristóbal, Estado Táchira, Venezuela

Algunas investigaciones básicas extensivas en fisiología y farmacología en la primera

mitad del siglo XX identificaron al sistema nervioso simpático como un factor
para mantener la presión arterial (PA), por lo menos a corto plazo. Posteriormente
se identificó la relación entre el sodio y la PA, con la determinación del papel
clave que desempeña el sistema renina -angiotensina- aldosterona (SRAA). Estos
descubrimientos mostraron los mecanismos para la génesis de la hipertensión arterial
(HTA) y permitieron el desarrollo de blancos terapéuticos para la reducción de la PA1.

Clasificación de los fármacos antihipertensivos2

Agentes de acción central

Metildopa, reserpina, agentes alfa2 agonistas como la clonidina y la guanfacina.
Bloqueadores imidazolínicos: rilmenidina y moxonodina

Agentes que alteran el gasto cardiaco

Beta bloqueadores (BB)

Agentes con efecto en resistencia vascular periférica

De acción directa
Hidralazina (efecto vasodilatador arteriolar)
Nitroprusiato de sodio (efecto vasodilatador venoso-arterial)
Diazoxido vasodilatador arterial

Agentes bloqueantes alfa1 periféricos

Prazosin, Terazosin, Doxazosin
Calcio antagonista
 90 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Agentes de acción predominante sobre el SRAA

Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
Inhibidores directos de renina.

A pesar de la existencia de estas clases de fármacos para el control de la HTA,

persiste la falla del control del paciente hipertenso; no existe todavía una
comprensión total de los mecanismos fisiopatológicos de la HTA que ligue la
enfermedad vascular con las interacciones precisas de cada clase de fármacos. Sin
embargo, la teoría del mosaico de las alteraciones fisiopatológicas del paciente
hipertenso dice que las alteraciones de los sistemas que regulan la resistencia
periférica, gasto cardiaco y volumen están entrelazadas, lo que obliga al uso de
al menos 2 tipos de clases terapéuticas.

Las propiedades farmacocinéticas de una sustancia están relacionadas con

la absorción, la distribución, la unión a proteínas y la eliminación. A su vez,
farmacodinamia describe el efecto biológico del mismo3.

Los fármacos muestran una respuesta terapéutica tipo dosis/ respuesta que
exhibe una curva logarítmica, lo que significa que el incremento del doble
de la dosis del fármaco no producirá un efecto que duplique su acción
antihipertensiva, por ejemplo, si 10 mg de enalapril producen una reducción de
10 mmHg, 20 mg de enalapril no reducirán 20 mmHg la presión arterial. Todo
fármaco tiene un efecto máximo hasta alcanzar una curva plana, es decir, por
más que se aumenten las dosis no se producirá un mayor efecto terapéutico;
se produce un efecto meseta en el que se incrementan los efectos tóxicos del
mismo4.

Existen elementos que pueden afectar la cinética de un fármaco, como la absorción

disminuida con las comidas, por ejemplo la alteración en los sistemas de eliminación;
ejm interacción con el sistema de citocromo P450, el aclaramiento renal y hepático,
el tránsito gastrointestinal, y el sistema de liberación del fármaco5,6,7.

Agentes que afectan el volumen plasmático

Diuréticos

Los diuréticos han sido usados para tratar la hipertensión arterial por más de 35 años
y es la clase de agentes antihipertensivos más prescrita8.

Los diuréticos se clasifican de acuerdo con su sitio de acción dentro del túbulo renal
desde la porción proximal al túbulo colector: los inhibidores de anhidrasa carbónica
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 91

en el túbulo contorneado proximal (TCP); los diuréticos de ASA actúan en la porción

gruesa del asa ascendente de Henle; los diuréticos tiazídicos y tiazídico-similares
actúan en el túbulo contorneado distal (TCD), y los agentes ahorradores de potasio
lo hacen en el túbulo colector9.

Los diuréticos tiazídicos y los tiazídico - similares son los tipos de diuréticos más
empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial y son recomendados
como fármacos de primera línea o como compuestos fijos de las combinaciones
en la mayoría de los pacientes10. Los diuréticos de ASA tienen un efecto potente
natriurético y diurético pero son de limitado uso en el paciente hipertenso; ellos
están reservados para el paciente con insuficiencia renal crónica o falla cardiaca,
sobre el cual los diuréticos tiazídicos tienen poco efecto11.

Los diuréticos tiazídicos y tiazídico - similares son absorbidos del tracto gas-
trointestinal. Una vez absorbidos se unen a proteínas plasmáticas pero su unión
varía entre ellos. Son secretados en el TCP a través de la excreción de ácidos
orgánicos. Puesto que estos compuestos sulfonamídicos son ácidos orgánicos,
la clorotiazida y la hidroclorotiazida son secretados intactos y totalmente, mien-
tras que solo el 65% de la clortalidona y 80% de la metolazona son secretados
intactos, la indapamida es metabolizada totalmente antes de ser secretada a la
nefrona. Los tiazídicos y tiazídico - similares actúan a nivel del TCD bloqueando
el cotransportador Na+Cl-, incrementando la excreción de Na+ Cl-, la sodio/
potasio ATPasa de la membrana basolateral de las células tubulares proveen un
gradiente electroquímico que permite que el Na sea transportado del lumen al
espacio intersticial12. La energía libre de este gradiente es aprovechada por el
TCD en la membrana apical para mover el Cl-.

Los tiazídicos actúan incrementando la reabsorción de calcio (Ca). El mecanismo

preciso no está claro, pero se postula que los tiazídicos reducen la entrada de NaCl en la
membrana apical, reduciendo la concentración intracelular de Na; como consecuencia,
las células del TCD se hiperpolarizan incrementando las fuerzas electromecánicas que
fuerzan la entrada de Ca a la membrana apical a través de los canales de Ca. Este efecto
de incrementar la reabsorción de Ca13,14 ha hecho que se use para prevenir y disminuir
la formación de litiasis renal, así como para proteger contra la osteoporosis15,16.

La reducción de la presión arterial viene dada por tres fases separadas; una aguda, en
la cual el efecto presor está relacionado con el efecto volumen/diuresis y que ocurre
en las primeras dos semanas de tratamiento; una fase subaguda de aproximadamente
6 a 8 semanas, durante la cual el volumen retorna ligeramente al nivel basal y
aparecen los factores de resistencia, y una fase crónica de 12 semanas a 6 meses en
la que el efecto es de carácter vascular, con una reducción de la resistencia vascular
periférica y vasodilatación arteriolar17.
 92 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Farmacocinética de los diuréticos tiazídicos y tiazídicos-similares

Tabla 1.

Características Clorotiazida Clortalidona Hidroclorotiazida Metazolona Indapamida

Biodisponibilidad 10-20% 65% 60-80% 65% 95%

T 1/2 1,5 h 40-50 h 5-13 h 14 h 14-18 h

Via de
Oral Oral Oral Oral Oral
administración
Duración de la 6-12 h 24-72 h 6-12 h 12-24 h 36 h
acción
Excreción Renal Renal Renal Renal Renal
Potencia 0,1 1 1 10 20
diurética

La clortalidona difiere de los tiazídicos en su vida media larga de 24 a 72 horas con

una dosis media terapéutica entre 12,5 - 25 mg/día. La reducción de presión arterial
ha estado asociada con una reducción persistente del gasto cardíaco y del volumen
sistólico, no con cambios en la frecuencia cardiaca, y mínimos en la resistencia
vascular periférica.

Diuréticos para el tratamiento oral de la hipertensión

Sustancia y dosis

Tabla 2. Algunos diuréticos para el tratamiento oral prolongado de la hipertensión

con una toma diaria

Tipo de diurético Sustancia Dosis antihipertensiva diaria

Diuréticos de tubo
contorneado distal
(tiazidas y sustancias
similares)
Bendrofluacida (bendroflumetiacida) 1,25-2,5 mg
Ciclopentiacida 0,125-1,25 mg
Clortalidona 12.,5-25 mg
Hidroclorotiacida* 12,5-25 mg
Indapamida 1,25-2,5 mg
Xipamida 5-10 mg

Diuréticos de asa Torasemida 2,5-5 mg

* También conocida como dihidroclorotiacida.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 93

Diuréticos de ASA para:

•• Tratamiento oral al término de incrementos transitorios de la presión arterial
debidos a exceso de sal.
•• Tratamiento oral de ciertas crisis hipertensivas.
•• Tratamiento oral prolongado en pacientes que presentan hipertensión acompa
ñada de insuficiencia cardíaca congestiva y/o de insuficiencia renal no en diálisis.

SUSTANCIA DOSIS ORAL DIARIA

Bumetanida 1-4 mg
Furosemida 40-240 mg
Piretanida 6-24 mg
Torasemida 10-80 mg

Diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno para uso en combinación con

dosis elevadas de diuréticos de tubo distal (tiacidas y similares) o con diuréticos de
asa en pacientes que presentan hipertensión e insuficiencia cardíaca congestiva.

TIPO DE DIURÉTICO SUSTANCIA DOSIS ORAL DIARIA

Bloqueador de los canales de sodio Amilorida 2,5-10 mg
Triamtereno 25-100 mg
Antagonista de la aldosterona Espironolactona 12.5-100 mg

Algunas contraindicaciones y efectos adversos potenciales

Tabla 3. Diuréticos: contraindicaciones y efectos adversos potenciales

Tipo de diurético Sustancia Contraindicaciones Posibles efectos Comentarios

adversos
Todas las sustancias •• Gota •• Hiperuricemia •• Los diuréticos elevan la
de todas las clases •• Hiperuricemia concentración sérica de
enumeradas en la severa (la hiperu- ácido úrico aun en las
Tabla 17 ricemia leve debe dosis enumeradas en la
ser motivo de Tabla 1.1
precaución)
Diuréticos de •• Hipopotasemia •• Hipopotasemia •• La intensidad y la
tipo tiacídico y •• Hipomagnesemia •• Déficit de frecuencia de los efectos
diuréticos de asa magnesio adversos son funciones
•• Hipercoles- crecientes de la dosis
terolemia •• En ausencia de otros
•• Hipertrigliceri- factores concurrentes,
demia los efectos adversos
•• Hiperglucemia no ocurren o son poco
•• Disminución de intensos en las dosis
la tolerancia a la sugeridas en la Tabla 17
glucosa
Diuréticos de tipo •• Hipersensibili-
sulfonamídico dad a las sus-
(todos los de tubo tancias de tipo
distal y de asa sulfonamídico.
enumerados en la
Tabla 17

Continua en la siguiente página }

 94 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Tipo de diurético Sustancia Contraindicaciones Posibles efectos Comentarios

adversos
Diurético de tipo •• Hiponatremia •• Hiponatremia
tiacídico •• Hipercalcemia

Diuréticos de asa •• Hipocalcemia •• Hipocalcemia

•• Ototoxicidad

Diuréticos •• Hiponatremia •• Hiponatremia

retenedores de •• Insuficiencia renal •• Insuficiencia renal
potasio e hidrógeno avanzada avanzada
•• Hiperpotasemia •• Hiperpotasemia
•• Hipermagnesemia •• Hipermag-nesemia
•• Acidosis •• Acidosis
Espirono lactona •• Ginecomastia
•• Impotencia
•• Irregularidades
menstruales

Algunas interacciones con nutrientes y otras drogas

Tabla 4. Diuréticos: interacciones con nutrientes y otras drogas
Nutrientes y
Nutrientes y otras sustancias Efecto de la clase,
otras sustancias
Incrementan antihipertensivas subclase o sustancia
Tipo de Reducen el efecto antihipertensivas
Sustancia la eficacia que incrementan antihipertensiva sobre
diurético antihipertensiva antihipertensivo que reducen los efectos inde- otras drogas y sobre
los efectos seables o que los sus efectos.
indeseables producen
Todos *Ingestión - Ingestión elevada *incremento de la
óptima de de sodio. concentración sérica
sodio. - Antinflamato rios de litio
de esteróideos.
- Esteroides
- Resinas de inter-
cambio catiónico
Diuréticos de - Ingestión óptima *Diuréticos retene-
tipo tiacídico y de sodio (reduce la dores de potasio e
de asa hiperkaliuresis). hidrógeno (incre-
- Diuréticos retene- mentan el riesgo
dores de potasio e de hiponatremia)
hidrógeno (previe-
nen o atenúan la
hipopotasemia y la
hipomagnesemia.

Diuréticos de Diuréticos - Diuréticos de *Reducción del efecto

tipo tiacídico retenedores asa (previenen de los hipolucemiantes
de potasio e o atenúan la orales
hidrógeno. hipercalcemia)
Todas las
sustancias anti-
hipertensivas
Diuréticos Diuréticos de Diuréticos de - Supletores de la - Incremento de la
retenedores tipo tiacídico tipo tiacídico y de sal de mesa (hiper- hiponatremia provocada
de potasio e asa (reducen la potasemia) por los diuréticos
hidrógeno hiperpotasemia y - Diuréticos de tipo tiacídicos
la acidosis) tiacídico y de asa - Incremento de
(incrementan el la hiperpotasemia
riesgo de hipona- provocada por los
tremia) inhibidores de la ECA
- Incremento de
la hiperpotasemia
provocada por los
receptores de la
angiotensina II
- Potenciación del efecto
reductor de la tasa de
filtración glomerular de
los inhib dores de la ECA
Espironolactona - Incremento de la
acción de la digoxina
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 95

Tabla 5. Conclusiones

Efectos adversos

Hipokalemia

El K es secretado en la orina en el TCD y Colector, y como el Na es reabsorbido

del lumen contragradiente, se favorece la excreción de K. Los diuréticos tiazídicos
y tiazídico similares tienen un efecto kaliurético, y producen hipokalemia y
reducción del volumen, ésta es más común con ellos que con los diuréticos de
ASA. La hipokalemia inducida por este tipo de fármacos ha estado asociada a
efectos adversos metabólicos, como el incremento de insulino resistencia y nueva
aparición de diabetes18-19-20, así como el incremento de eventos coronarios, como
muerte súbita21,22.

La hipokalemia y su riesgo están relacionadas con la dosis es decir este se

incrementa en la medida en que la dosis o el tiempo de exposición es mayor, como
lo demostraron el estudio MRFIT y otros en los que la dosis segura de clortalidona
e hidroclorotiazida no es superior a 25 mg OD. En el estudio SHEP 23 se demostró
una curva dosis - respuesta, con respecto a la hipokalemia, con un punto de corte
mínimo de dosis 6,25 mg hasta llegar a los 25 mg, y riesgo del incremento de eventos
vasculares en pacientes con enfermedad isquémica coronaria24-25-26.

Insulinorresistencia y diabetes de Novo

Los tiazídicos y los tiazídico-similares han mostrado un incremento pequeño en los

niveles de glucosa sérica, tolerancia glucosada anormal y diabetes de Novo, que
pudieran ser atribuibles a la hipokalemia inducida. Algunos estudios pequeños
han mostrado reversibilidad del estado disglicémico cuando el paciente toma
 96 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

suplemento de K, hace actividad física y controla su peso. Estudios poblacionales,

como el ARIC, mostraron que el estado disglicémico correspondía al uso de BB y
no de diuréticos. En otros estudios, como el CAPPP 27, hubo un incremento de 6,9%
con diuréticos y BB respecto al que con Captopril; el ALLHAT mostró un incremento
de diabetes en 11,6% para clortalidona, 9,8% en el grupo amlodipina y de 8,1%
en el grupo lisinopril 28. Sin embargo, esto no produjo un incremento de eventos
cardiovasculares. El estudio SHEP continuado a largo plazo mostró que a 14,3 años,
hubo también un incremento de los casos con disglicemia, pero hubo una reducción
de 19% de eventos cardiovasculares, frente al placebo, que fue del 22%.29.

Producen Dislipidemia a corto plazo, estos efectos son atenuados con la

administración crónica de los mismos y son dosis dependientes y parecieran no
tener significancia clínica relevante30-31.

Existen diferencias entre los diuréticos tiazídicos y los tiazídicos similares, es decir
hay superioridad entre clortalidona e hidroclorotiazida.

Se muestra a continuación una serie de estudios sobre los dos fármacos y aunque no
fueron diseñados para mostrar sus diferencias, cuando se contrastan los resultados
existen rasgos que permiten al menos concluir que la clortalidona tiene un impacto
superior a la hidroclorotiazida en la reducción de eventos cardiovasculares.

En concordancia con este punto, el grupo de excelencia clínica inglés NICE en su

última Guía sobre hipertensión arterial, dice que los diuréticos de elección deberían
ser la clortalidona, o indapamida, y no la hidroclorotiazida u otro tiazídicos32.

Tabla 6. Comparaciones indirectas de CTD vs HCTZ

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 97

Figura 1. Cambios en la presión sistólica por MAPA

Cambios observados en la presión arterial sistólica entre la semana 0 y la semana 8, por MAPA. Se evidencia una adecuada
reducción de los valores sistólicos al final de las 24 horas, con un menor ascenso matinal sistólico entre clortalidona e
hidroclorotiazida.

Figura 2. Clortalidona reduce eventos CV frente a Hidroclorotiazida

En el estudio MRFIT, en un análisis retrospectivo sobre clortalidona e hidroclorotiazida, se evidenció que el grupo que recibió
clortalidona estuvo libre, en 21 %, de eventos a 7 años, con una significancia estadística frente a hidroclorotiazida (HR: 0,79,
IC: 0.68 - 0,90; P = 0,0016).

A pesar de la evidencia acerca de las ventajas de la clortalidona, la Guía Europea

de Hipertensión de1 201333 señala que como no existe diferencia sustancial entre
clortalidona e hidroclorotiazida, es lo mismo formular una u otra; sin embargo la Guía
NICE32 en Hipertensión 2011 recomienda el inicio de la terapia, cuando se requieran
diuréticos, con clortalidona o en su defecto indapamida, puesto que con las dosis de
 98 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

hidroclorotiazida que tienen efecto antihipertensivo, empeora el perfil metabólico,

la insulinorresistencia, la tolerancia glucosada anormal y los casos de diabetes 2 de
Novo. La hidroclorotiazida no ha mostrado significancia en los desenlaces duros a
las dosis de 6,25 a 25 mg.

No existe un ensayo clínico que compare los efectos cabeza a cabeza de hidroclorotia-
zida y clortalidona; sin embargo en la revisión de la literatura, se identificaron dos tipos
de metaanálisis, uno ajustado por fármaco y otro ajustado por presión arterial sistólica.

En el análisis ajustado por fármaco (n = 50.946), el porcentaje de reducción de

insuficiencia cardiaca por CTDN en comparación con HCTZ fue del 23% (IC 95%,
2-39; p = 0,032) y en todos los ECV del 21% (IC 95%, 12-28; p < 0,0001).

En el análisis ajustado por presión arterial sistólica clínica (n = 78.350), la reducción

del riesgo de ECV para la CTDN vs HCTZ fue del 18% (IC 95%, 3-30; p = 0,024)34.

En comparación con HCTZ, el número necesario por tratar (NNT) con CTDN para
prevenir 1 evento CV en 5 años es de 27.

A su vez, el estudio SHEP extendido mostró que por cada mes de tratamiento con
clortalidona, se gana 1 día libre de evento cardiovascular.

En un reciente metaanálisis del grupo del profesor Zanchetti en el que se revisaron 55

estudios seleccionados al azar con una población de 195.267 pacientes hipertensos
evaluados, se sustrajeron 48.898 que fueron asignados a diurético vs placebo; se
evidenció reducción del riesgo CV y enfermedad coronaria a bajas dosis del mismo.
Sólo a altas dosis la reducción fue estadísticamente significativa en ACV, y no en los
otros eventos. Cuando se compara el tipo de diurético empleado (hidroclorotiazida,
clortalidona e indapamida) y la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las
causas, no mostró significancia estadística; sin embargo hubo significancia superior para
clortalidona frente a hidroclorotiazida en la reducción de evento isquémico cerebral
e insuficiencia cardíaca35.

Hidroclorotiazida Clortalidona
Eventos RR RR
ACV 0,59 (0,41 - 0,85) 0,63 (0,50 – 0,80)
Enfermedad coronaria (EC) 0,80 (0,56 - 1,15) 0,69 (0,49 – 0,97)
Falla cardíaca (IC) 0,81 (0,45 - 1,46) 0,48 (0,35 – 0,67)
ACV + EC 0,67 (0,56 – 0,80) 0,65 (0,54 – 0,79)
ACV + EC + IC 0,74 (0,62 – 0,87) 0,60 (0,51 – 0,71)
Muerte cardiovascular 0,79 (0,65 – 0,95) 0,80 (0,61 – 1,04)
Muerte por todas las causas 0,92 (0,81 – 1,05) 0,89 (0,75 – 1,06)
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 99

La indapamida es un diurético tiazídico - similar, que difiere químicamente, puesto

que no posee anillo tiazídico y contiene únicamente el anillo sulfonamida, tiene 93%
de biodisponibilidad oral, el 70 al 80% se une a proteínas, se metaboliza ampliamente,
pues sólo el 5 al 7% es recuperado en la orina sin modificaciones 36. Varios estudios han
mostrado casos de hiponatremia e hipokalemia severa; la hiponatremia es dosis - depen-
diente y aproximadamente el 85% de los casos se relacionó con la dosis de 2,5 mg37,38.

Antagonistas de la aldosterona

La aldosterona es una hormona esteroidea producida en la corteza suprarrenal;

sin embargo, hay síntesis local, como función paracrina, en el corazón, vasos
sanguíneos y cerebro. Los sitios de acción renal son los túbulos colectores corticales
y medulares externos39,40; su función principal en el túbulo colector cortical como
mineralocorticoide es incrementar la reabsorción de Na y secretar K, mientras en los
túbulos colectores medulares externos se incrementa la secreción de H+. Demás la
aldosterona tiene otros efectos que incluyen la inducción de procesos inflamatorios,
formación de colágeno, como la síntesis de pro colágeno tipo III, fibrosis y necrosis.

Existen tres antagonistas de la aldosterona para uso en la práctica clínica: la

espironolactona, el canrenoato de potasio y la esplerenone41,42.

La espironolactona es un antagonista no específico del receptor del mineralocorticoi-

de, actúa competitivamente frente a la aldosterona y su acción es inhibir la secreción
K e H+ en el lumen tubular. Su absorción oral es buena, con una biodisponibilidad
del 90%, y se incrementa con las comidas43. Su metabolismo es hepático, dos me-
tabolitos derivados, el 25 - 30% se transforma en canrenone, metabolito este que se
le ha removido su puente de sulfuro, este metabolito ha sido considerado como el
de mayor actividad. La espironolactona tiene una actividad plasmática con una vida
media de solo 10 minutos, pero la de canrenone es de 16 horas. Este metabolito es
excretado primariamente por la orina y de manera secundaria por la bilis. La espi-
ronolactona no debe ser formulada en pacientes con daño renal estadios IV y V44,45.
Tabla 7. Efectos adversos de la espironolactona

Sistema Efectos adversos

Digestivo Gastritis, úlcera gástrica, diarrea, dolor abdominal, náuseas y vómito
Endocrino Hiperkalemia, hiponatremia, ginecomastia, disfunción eréctil,
dismenorrea, disminución de la líbido, hirsutismo.
Hematológico Agranulocitosis
Hipersensibilidad Fiebre, urticaria, rash, anafilaxia, vasculitis
Nervioso Confusión mental, modorra, cefalea, ataxia
Hígado y vías biliares Hepatotoxicidad, Colestasis mixta
Renal Falla renal
100 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Esplerenone

Es un antagonista selectivo del receptor de la aldosterona; sin embargo su selectividad

es dosis - dependiente, su afinidad es 15 a 20 veces mayor que la de la aldosterona
y la afinidad para los receptores de andrógenos, progesterona y glucocorticoides
es de 10 a 500 veces menor46 .

El pico plasmático lo alcanza a las 2 horas, con una vida media de 5 a 6 horas, su
metabolismo es hepático y el 66% es eliminado por la orina y el 32% por las heces47.

Está contraindicado en pacientes hombres con creatinina superior a 2 mg/dl, y en

mujeres con creatinina mayor de 1,8 mg/dl, o con una tasa de filtración glomerular
menor de 50 ml/minuto, y uso concomitante de ahorradores de K.

Betabloqueantes (BB)

Creados originalmente por Sir James Black en 1962 para contrarrestar la estimulación
simpática de la angina de esfuerzo y por los cuales recibió el premio Nobel en 1964,
Brian Prichard descubrió las propiedades antihipertensivas de esta clase. En 1981 el
grupo de estudio noruego reportó un beneficio mayor de los BB en los pacientes
postinfartados, y el grupo de Oxford, encabezado por Peter Sleight, demostró su
beneficio en la reducción aguda de la mortalidad postinfarto al utilizarlo precozmente;
después se ha mostrado su beneficio al usarlo en casos de insuficiencia cardiaca48.

Hoy está muy en duda, por lo menos como terapia de primera línea el uso de los BB en
el paciente hipertenso, y particularmente en el paciente hipertenso no complicado,
o con síndrome metabólico.

Mecanismos propuestos de la acción antihipertensiva de los BB

No existe un consenso claro sobre el mecanismo de acción de los BB que explique

su efecto antihipertensivo; sin embargo se han propuesto varias posibles acciones
que se enumeran a continuación49.

1. Reducción del gasto cardíaco.

2. Efecto sobre el sistema nervioso central.
3. Inhibición de la secreción de renina.
4. Reducción del volumen plasmático.
5. Reducción del tono vasomotor.
6. Reducción de la resistencia vascular periférica.
7. Mejoría de la complianza vascular.
8. Modulación de los barorreceptores simpáticos.
9. Efectos sobre los receptores presinápticos, al disminuir la liberación de noradrenalina.
10. Atenuación de la respuesta presora durante el ejercicio y estrés a las catecolaminas.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 101

Propiedades farmacodinámicas de los BB

•• Actividad estabilizadora de membrana.

•• A concentraciones muy por encima de los niveles terapéuticos, ciertos BB tienen
un efecto parecido a la quinidina, con efecto estabilizante de membrana sobre
el potencial de acción cardíaco.
•• B1 selectividad.
•• En dosis terapéuticas, algunos BB tendrán una afinidad mayor por el receptor B1
con menor efecto sobre la musculatura bronquial.
•• Actividad simpática mimética intrínseca o agonismo parcial.
•• Esta propiedad remeda el efecto agonista adrenérgico, produciendo la activación
del receptor.
•• Algunos BB, como el Carvedilol y el Labetalol, tienen propiedades con bloqueos
alfa adrenérgico y actividad vasodilatadora directa.
•• Otros BB como el Nevibolol producen efecto sobre la liberación del óxido nítrico.
•• El bloqueo B causa un efecto cronotrópico, dromotrópico, batmotrópico e
inotrópico negativo. Estas propiedades son muy importantes en el tratamiento
de la angina de pecho, infarto al miocardio y la insuficiencia cardíaca.

Propiedades cinéticas de los BB

Las propiedades cinématicas de los BB dependen fundamentalmente de su

liposolubilidad. Los altamente liposolubles, como el propranolol o el oxprenol,
exhiben un primer paso hepático y se absorben en más del 90% en el yeyuno,
con un pico plasmático a la 2ª hora, mientras tanto el atenolol es hidrosoluble,
tiene una absorción menor, del 50%, con pico plasmático a la dosis oral en la 6ª
hora; los alimentos disminuyen su absorción, mientras la mejoran al propranolol y
metoprolol.Los lipofílicos se distribuyen en toda la economía, atraviesa la barrera
hematoencefálica con acción en el sistema nervioso central, actuando de manera
particular sobre los receptores B1 y B2 de la formación reticular ascendente y
el hipotálamo, produciendo cambios al electroencefalograma, sueños vívidos,
insomnio; el bloque B2 central reduce el temblor50 - 51 - 52 .

La vía de eliminación de los betabloqueadores es hepática, fundamentalmente para

propranolol, carvedilol, metoprolol, labetalol, renal atenolol, nadolol, dual bisoprolol
y nevibolol48.

A nivel renal el bloque B1 disminuye la liberación de renina53.

A nivel metabólico se ha observado incremento de la diabetes de Novo, insulinorre-

sistencia y tolerancia glucosada anormal, por su efecto los lechos vasculares muscu-
lares, pancreáticos; por el efecto crono e inotrópico negativo producen intolerancia
al ejercicio, aumentando el riesgo de obesidad, todos estos factores contribuyen a
empeorar el estado de insulinorresistencia. Efectos mediados por bloqueo B1.
102 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Estas acciones son compensadas y aun superadas por los BB con efecto vasodilatador,
aquellos con acción alfabloqueante, como el Carvedilol y los liberadores de óxido
nítrico a través del bloque B3, como el Nebivolol. Ver Figura 3.

Figura 3. BB liberadores de Óxido Nítrico, Nebivolol

Tabla 8. Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensión

Actividad sim- Selectividad por los recep- Número de

Dosis diaria
Sustancia paticomiméti- tores adrenérgicos beta -1 tomas por
total
ca intrínseca (cardioselectividad) día

Acebutolol* Sí Sí 200-600 mg 1

Atenolol No Sí 25-200 mg 1

Betaxolol No Sí 5-20 mg 1

Bisoprolol No Sí 2,5-10 mg 1

Carteolol Sí No 2,5-10 mg 1

Metoprolol No Sí 50-200 mg 2

Nadolol No No 40-280 mg 1

Nebivolol No Sí 5-10 mg 1

Oxprenolol Sí No 80-320 mg 2

Oxprenolol-formulación
Sí No 80-160 mg 1
de acción prolongada

Penbutolol Sí No 10-20 mg 1

Continua en la siguiente página }

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 103

Actividad sim- Selectividad por los receptores Número de

Dosis diaria
Sustancia paticomimética adrenérgicos beta -1 (cardiose- tomas por
total
intrínseca lectividad) día

Pindolol Sí No 10-40 mg 2

Propanolol No No 40-160 mg 2

Propanolol - formulación No No 60-120 mg 1

acción prolongada

Sotalol No No 160-480 mg 1-2

Tertatolol No No 5-10 mg 1

Timolol No No 20-40 mg 2
* 25-150 mg en la hipertensión específica del embarazo

Betabloqueadores: algunas contraindicaciones y efectos adversos

Tabla 9. BB: contraindicaciones y efectos adversos potenciales

Contraindicaciones Posibles efectos adversos Comentario

•• Bloqueo aurículo- •• Bradicardia. La suspensión del

ventricular de segundo •• Retardo o bloqueo de la tratamiento debe hacerse
o tercer grado. conducción intracardíaca. reduciendo gradualmente
la dosis.
•• Enfermedades del •• Insuficiencia cardíaca*.
nódulo sinusal. •• Reducción del flujo
sanguíneo periférico.
•• Síndrome del seno •• Broncoespasmo.
carotídeo y síndrome •• Enmascaramiento de la
de hipersensibilidad del hipoglucemia inducida por la
seno carotídeo. insulina.
*Incremento de los triglicéridos
séricos.
•• Frecuencia cardíaca •• Incremento del colesterol
de reposo en posición sérico.
sentada menor de 50 •• Insomnio.
ciclos por minuto. •• Sueños vívidos.
•• Enfermedad •• Pesadilla.
broncoespástica. •• Depresión.
•• Fatiga.
•• Enfermedad pulmonar •• Reducción de la tolerancia al
obstructiva crónica. esfuerzo físico.
•• Adicción a la cocaína. •• Impotencia.
•• Hiperuricemia.
•• Disfunción gastrointestinal.
* Los betabloqueadores usados como terapéutica antihipertensiva, conforme a las sugerencias contenidas en este manual,
pueden provocar insuficiencia cardíaca o agravar una insuficiencia cardíaca preexistente. Algunos betabloqueadores están
indicados en muchos pacientes hipertensos que presentan insuficiencia cardíaca, por razón de este síndrome. Sin embargo,
las condiciones para el uso den, betabloqueadores y las dosificaciones establecidas en este manual se refieren al uso de estas
sustancias como antihipertensivos.
104 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Tabla 10. BB: interacciones con nutrientes y otras drogas.

Nutrientes y Efectos de la clase,

otras sustancias
Incrementan Reducen subclase o sustancia
Subclase antihipertensivas
la eficacia el efecto incrementan los antihipertensiva sobre
farmacológica antihipertensiva antihipertensivo que
efectos indeseables otras drogas y sobre sus
efectos
o que los producen

Todos los ••Ingestión ••Antagonistas ••Facilitación del efecto

bloqueadores elevada de del calcio no hipertensor de los
sodio. dihidropiridíni- vasoconstrictores
••Antiinfla- cos (facilitan la nasales (efedrina,
matorios no bradicardia y el fenilpropanolamina,
esteroides. bloqueo aurículo - pseudoefedrina).
••Retirada de la ventricular). ••Bloqueadores alfa - 1
clonidina. ••Agonistas adre- (previenen o atenúan
nérgicos alfa - 2 el incremento de la
de tipo clonidina frecuencia cardíaca).
(facilitan la bradi- ••Vasodilatadores
cardia). directos (previenen o
••Reserpina (facilita atenúan el incremen-
la bradicardia y el to de la frecuencia
síncope) cardíaca.
••Enmascaramiento de
la hipoglucemia.
••Efecto anginoso de la
cocaína.
Betablo- ••Cimetidina ••Rifampicina
queadores ••Quinidina ••Fenobarbital
metalizados ••Fumar ciga-
en el hígado rrillos
(todos excep-
to atenolol y
nadolol.

Tabla 11. Conclusiones

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 105

Bloqueadores de los canales de calcio, o calcioantagonistas (BCC)

Desde los estudios pioneros de Fleckenstein hace más de 30 años, los BCC han sido
agentes usados de manera importante en hipertensión arterial y otras condiciones
cardiovasculares, con una evidencia sólida y abundante en la reducción de eventos
cardiovasculares54.

El calcio es un mensajero intracelular acoplado a un estímulo de membrana que pro-

duce una respuesta celular, en el sistema cardiovascular, acoplamiento del complejo
actina-miosina, con la subsecuente contracción del miocito y del músculo liso vascular.

La hipertensión arterial está caracterizada por un tono vasoconstrictor incrementado

en el que está aumentado el intercambio transmembrana de calcio55.

Los canales de calcio son receptores voltaje dependientes. Son 5 los principales
receptores: T, L, N, p/Q y R; únicamente los receptores T y L están en el sistema
cardiovascular, los canales T se activan e inactivan a bajos potenciales, mientras
los canales L se activan a potenciales de membrana más elevados y es cuando
predominantemente actúan los BCC56,57.

Los BCC son agentes farmacológicos que bloquean el flujo transmembrana de calcio
a través de los canales de calcio; ellos actúan fundamentalmente bloqueando los
canales L, específicamente la subunidad alfa1, pero algunos bloquean además los
canales T, como el mibefradil, la manidipina, la benidipina y la efornidipina; o el canal
N como la clinidipina.

La clasificación más simple de los BCC está hecha sobre la base de su estructura
química; 1,4 dihydropiridinas, fenilalkylaminas y las y las benzothiazepinas58.
Clasificación de los BBC
Tabla 12. Clasificación de los BBC con base a su estructura química

Dihidropiridinas Fenilalkilaminas Benzothiazepinas

Nifedipina Verapamil Dilatazem
Nicardipina Gallopamil
Felodipina Tiapamil
Nitrendipina Mibefradil
Nimodipina
Nisoldipina
Amlodipina
Isradipina
Lacidipina
Continua en la siguiente página }
106 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Dihydropiridinas Fenilalkylaminas Benzothiazepinas

Lercanidipina
Manidipina
Banidipina
Clinidipina
Benidipina

Perfil cardiovascular de los BCC

Nifedipina Dilatazem Verapamil
Vasodilatación periférica ++++ ++ ++
Frecuencia cardíaca +/ 0* - - - -
Conducción AV -/ 0* - - - -
Contractilidad -/ 0* - - - -
*Nifedipina OROS (GITS)

Farmacocinética
Nifedipina Verapamil Diltiazem
Biodisponibilidad (%) 30 - 60 10 - 30 30 - 60
Vida media (horas) 3–6 3-7 3-6
Esquema dosis TID BID / TID BID / TID
Modificación de galénica Nifedipina GITS Verapamil COER Diltiazem CD
Esquema de dosis OD OD OD

Farmacodinamia

•• El efecto antihipertensivo es consecuencia directa del bloqueo de los canales L

de calcio, lo que produce vasodilatación arterial.
-- Efectos no hemodinámicos:
-- Antiaterosclerótico.
-- Preserva y mejora la función endotelial.
-- Antioxidante.
-- Anti agregante plaquetario.
-- Disminuye la apoptosis.
•• Efectos adversos
•• Edema periférico, es el más común y ocurre en aproximadamente 23 a 25% de los
pacientes tratados con dihydropiridinas, 15% Diltiazem, y Verapamil. Rubicundez,
cefalea, tos en menos del 5%, mareo, fatiga, dolor torácico, vértigo.

Verapamil y Diltiazem: bradicardia, alteraciones de la conducción AV, alteraciones

de la contractilidad cardíaca en pacientes con ICC, constipación59.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 107

Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensión

Tabla 13. Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensión

Sustancias, cursos temporales del efecto hipotensor y dosis

Efecto postingestión
Subclase hipotensor Nº de
Dosis diaria tomas
farmacológica Sustancia Formulación total por
día
Comienzo* Duración**
Fenilalquilaminas Verapamil Clásica Rápido Corta 80-320 mg 2-3
LPT Intermedio Intermedia 120-240 mg 1-2
LRTT Lento Larga 120-240 mg 1
Benzotiacepinas Diltiacem Clásica Rápido Corta 120-360 mg 2-3
LPT Lento Larga 120-240 mg 1
Dihidropiridinas Amlodipina Clásica Lento Larga 2,5-10 mg 1
LPT Intermedio Intermedia 2,5-10 mg TTTT 1
Felodipina Clásica Rápido Larga 2,5-10 mg 2
LPT Intermedio Larga 5-10 mg 1
Isradipina Clásica Rápido Larga 10-20 mg 1

Lacidipina Clásica Rápido Larga 2-8 mg 1

Lercanidipina Clásica Rápido Larga 10-20 mg 1

Manidipina Clásica Rápido Larga 10-20 mg 1

Nifedipina Clásica Rápido Corta 30-40 mg 3

LPT Intermedio Intermedia 10-40 mg 2
GITSTTT Lento Larga 20-60 mg 1
LPT Intermedio Larga 10-40 mg 1
Nisoldipina Clásica Intermedio Intermedio 20-40 mg 2
nitrendipina

* Comienzo: rápido ≤ 1.5h intermedio: 1.5-5 h, lento > 5 h

** Duración: corta ≤ 8h; intermedia (i): 8h < i < 24h; larga: >= 24 h
t Liberación prolongada
tt Liberación retardada
ttt GITS (Sistema terapéutico gastrointestinal) o liberación osmótica.
tttt 5-20 mg en la hipertensión específica del embarazo.

Tabla 14. Antagonistas del calcio: Contraindicaciones y efectos adversos

Subclase Posibles efectos

Sustancias Contraindicaciones
farmacológica adversos
Verapamil ••Bloqueo aurículo - ventricular ••*Bradicardia
••Enfermedad del seno carotídeo ••*Retardo o bloqueo
y síndrome de hipersensibilidad de la conducción
del seno carotídeo intracardíaca
••Frecuencia cardíaca en posición ••*Cefalea
sentada menor de 50 ciclos por ••*Enrojecimiento facial
minuto ••*Constipación
••Insuficiencia cardíaca ••*Retención urinaria

Continua en la siguiente página }

108 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Subclase Posibles efectos

Sustancias Contraindicaciones
farmacológica adversos

Diltiacem ••Bloqueo aurículo - ventricular ••*Bradicardia

••Enfermedad del nódulo sinusal ••*Náuseas
••Síndrome del seno carotídeo ••*Cefalea
síndrome de hipersensibilidad ••*Retención urinaria
del seno carotídeo
••Frecuencia cardiaca en posición
sentada menor de 50 ciclos por
minutos
••Insuficiencia cardíaca.

Dihidropiridinas ••Arritimias supraventriculares ••*Taquicardia

recurrentes sintomáticas ••*Edema periférico
o fisiopatológicamente ••*Cefalea
significativas ••*Enrojecimiento facial
••Síndromes coronarios agudos ••*Hipertrofia gingival
(especialmente agentes de
comienzo de acción rápida)
••Insuficiencia cardíaca

* Precaución

Tabla 15. Antagonistas del calcio: Interacciones con nutrientes y con otras drogas.

Efecto de la
Nutrientes y clase, subclase
otras sustancias
Reducen o sustancia
Subclase Incrementan la eficacia antihipertensivas
farmacológica Sustancia el efecto antihipertensiva
anti-hipertensiva que incrementan los
antihipertensivo efectos indeseables sobre otras
o que los producen drogas y sobre sus
efectos
Todos los - Jugo de pomelo/ toronja. - Rifampicina. -Incremento del
antagonistas - Eritromicina. - Fenobarbital. nivel sérico de:
del calcio ciclosporina,
- Vigilar posible interacción - Vigilar posible digoxina y
con otros inhibidores de interacción con quinidina.
las enzimas del citocromo otros inductores
P450, incluyendo de las enzimas
amiodarona, ciprofloxacina, del citocromo
claritromicina, P450, incluyendo
cloranfenicol, eritromicina, carbamacepina,
isoniacida, itraconazol, fenitoína y
ketoconazol, metronidazol, ritonavir.
indinavir, ritonavir y
saquinavir.

No - Cimetidina - Betabloquea-dores -Incremento de

dihidropiridínicos - Ranitidina (facilitan o incremen- nivel sérico de:
tan la depresión carbamazapina,
automatismo, de sulfonil úreas,
la conducción y de teofilina.
la contractilidad
cardíacos)
Verapamil - Prazosin - Reducción del
nivel sérico de litio
- Incremento de
nivel sérico de
prazosin
Dihidropiridinas Nicardipina - Cimetidina
Nifedipina - Ranitidina
- Cimetidina
- Ranitidina
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 109

Tabla 16. Calcioantagonistas: Conclusiones

Bloqueadores alfa adrenérgicos

No hay dudas de que los receptores alfa adrenérgicos desempeñan un papel no

únicamente en la regulación de la resistencia vascular total, sino también en el
génesis de la hipertensión.

Aunque no son fármacos de primera línea, pudieran formularse en asociación con

BB bloquedores y diuréticos, como fármacos de cuarta y quinta línea. Actúan sobre
el bloqueador alfa 1, a nivel vascular y prostático, los principales exponentes son el
Doxazosin, Prazosin y el Terazosin60.

El Prazosin es un fármaco de vida media corta; por ello requiere múltiples dosis
diarias; tiene un efecto de primera pasada hepática, es excretado por el hígado. El
Terazosin es de vida media más larga.

El Doxazosin es un derivado quinidazolinico; su absorción oral es consistente, con

un pico plasmático que alcanza entre 3 a 4 horas. La dosis va de 1 a 16 mg, con una
vida media de 10 a 14 horas60.

Efectos cardiovasculares adversos

Algunos pacientes presentan efecto de la primera dosis con hipotensión ortostática,

acompañada de taquicardia y palpitaciones. Este efecto puede ser minimizado
indicándolo en la noche y usando dosis iniciales muy bajas.

Los antagonistas de los receptores alfa1 adrenérgicos, y tienen un efecto positivo

terapéutico pues mejoran los síntomas urinarios obstructivos en el hombre; sin
embargo pueden llevar a incontinencia a las mujeres62.
110 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Estos antagonistas tienen un efecto modesto sobre el metabolismo glucídico y

lipídico, y son la única clase que ha mostrado efectos benéficos en la reducción del
LDL colesterol; incrementan el HDL colesterol, mejoran la respuesta a la insulina por
un incremento de la recaptación periférica de glucosa, incrementan el activador del
plasminógeno tisular y tienen un efecto antiagregante plaquetario63.

Bloqueadores alfa-1 en el tratamiento oral de la Hipertensión Arterial

Tabla 17. Bloquedores Alfa-1 en el tratamiento oral de la Hipertensión Arterial

Sustancia y dosis
Sustancia Dosis diaria total Número de tomas por día
Doxazosin 1-8 mg 1
Prazosin 1-10 mg 2-3
Terazosin 1-5 mg 1

Tabla 18. Bloquedores Alfa-1 en el tratamiento oral de la Hipertensión Arterial

Contraindicaciones y efectos adversos
Contraindicaciones Posibles efectos adversos Comentarios
*Embarazo (primeras *Efecto de primera toma (descenso *Conviene que la primera toma sea
20 semanas) exagerado de la presión arterial ingerida en posición de decúbito y
que se mida la presión arterialcada 30
min durante las primeras 4 h después
de su administración (posibilidad de
hipotensión postural marcada)
*Lactancia *Hipotensión postural
*Síncope
*Taquicardia
*Cefalea
*Retención hidrosalina
*Priapismo
*Empeoramiento fisiopatológico
y sintomático de la insuficiencia
cardíaca coexistente

Tabla 19. Bloquedores Alfa-1 en el tratamiento oral de la Hipertensión Arterial

Interacciones con nutrientes y otras drogas
Nutrientes y Efectos de la clase,
otras sustancias
Incrementan Reducen el efecto antihipertensivas subclase o sustancia
que
Sustancia la eficacia antihipertensiva
antihipertensiva antihipertensivo incrementan los efectos
indeseables o que los sobre otras drogas y
sobre sus efectos
producen
Todos los - Ingesta con bajo - Ingestión elevada - Diltiacem, verapamil,
bloqueadores contenido de de sodio agonistas alfa-2 (facilitan o
sodio. - Antiinflamatorios incrementan la hipotensión)
alfa-1
- Diuréticos en no esteróideos
dosis diuréticas - Corticoides
Prazosin - Reducción de la
depuración de verapamil
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 111

Conclusiones

Vasodilatadores de acción directa sobre el músculo liso vascular

Actúan disminuyendo la resistencia arteriolar.

Hidralazina

Es un dilatador directo arteriolar con una muy pequeña acción sobre el lecho
venoso. Luego de la administración endovenosa, tiene una acción lenta, a los 20 a 30
minutos, que causa activación simpática mediada por los barorreceptores. Después
de la administración oral, su comienzo de acción es gradual y su duración de acción
prolongada. Absorbida en un 100% por el tracto gastrointestinal, su pico sérico es a
las 2 a 3 horas. Su biotransformación empieza en la pared del tubo intestinal y tiene
un primer paso hepático con un metabolismo que alcanza entre el 65 y el 90%.
Transformado en metabolitos vía N acetilación e hidroxilación el 80% es excretado
por la orina como metabolitos64.

Minoxidil

Es un vasodilatador arteriolar directo, con mínima acción sobre el lecho venoso.

Su absorción oral es del 100%. Metabolizado extensamente en el hígado, el
67% es glocorinado y el 23% hydroxilado; el metabolito sulfatado es activo
farmacológicamente65,66,67.

Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona

El sistema renina - angiotensina - aldosterona (SRAA) tiene como principales acciones

regular la presión arterial, el tono vascular, la volemia, facilitar la transmisión simpática
y participar activamente en el remodelado vascular.
112 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

La comprensión del SRAA ha permitido uno de los mayores avances en la esfera

cardiovascular, con reducción significativa de la morbimortalidad cardiovascular.
Las evidencias han mostrado que esta clase de fármacos tienen una indicación
tipo I clase A en pacientes hipertensos, pacientes con enfermedad aterosclerótica
coronaria crónica, pacientes posinfartado, paciente, con insuficiencia cardiaca. En
otras palabras su uso es de indicación obligada en todo el continuo cardiovascular,
a menos que exista una contraindicación formal.

En el paciente hipertenso ha mostrado en la mayoría de estudios frente a otras

clases terapéuticas, de manera particular en HVI, albuminuria, deterioro de la
función renal, ACV, aterosclerosis que a iguales niveles de presión arterial tienen
mejores desenlaces.

Aunado a esto los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA o ARA II)
han mostrado que sus efectos colaterales son igual es a placebo, característica esta
que permite a este grupo la mayor adherencia por el paciente hipertenso68.

A continuación se hace una descripción del SRAA, en la que se demuestra que

él mismo representa una acción dual, con dimorfismo genético y expresión de
un sistema protector vascular que despierta ante el estímulo patológico de la
sobreexpresión del sistema tisular.

La renina es una proteasa aspártica sintetizada como un zimógeno inactivo,

producida en las células yuxtaglomerular es renal es a partir de un precursor,
la prorrenina. Actúa sobre el angiotensinógeno, una glicoproteína de 452
aminoácidos sintetizada en el hígado y la transforma en un decapéptido, la
angiotensina I (AngI).

Los estímulos principales para la secreción de renina son:

•• Disminución del flujo a la arteria renal aferente del glomérulo.

•• Disminución del Na plasmático, sensado por la mácula densa.
•• Estímulos simpáticos (estimulación B1 de las células yuxtaglomerulares)
•• Factores locales: prostaglandinas, dopamina, adenosina y óxido nítrico.

La prorrenina tiene una baja actividad intrínseca, de menos del 3% de la actividad

de la renina activada. El único sitio de producción de renina son las células
yuxtaglomerulares renales. La prorrenina, además de producida en el riñón, también
se elabora en las suprarrenales, ovarios, testículos, placenta y retina69.

La Ang1 es transformada en angiotensina II (Ang II), octapéptido por medio de una

enzima dipeptidil-carboxipeptidasa (ECA), en la membrana de las células endoteliales,
pulmonares (vía endocrina), y en las células endoteliales vasculares, cardíacas,
neuronales (sistema paracrino)70.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 113

La ECA está ubicada en la membrana de las células endoteliales (CE) parenquimatosas

y también en las inflamatorias, y presenta 3 isoformas71,72 : 1) ECA somática, ubicada
especialmente en el endotelio de arterias pulmonares, pero también en otros tipos
de CE, algunas células musculares lisas vasculares (CMLV), linfocitos T y adipocitos2; 2)
ECA plasmática o soluble; 3) ECA germinal o testicular. La primera de esas isoformas
es la productora principal de Ang II y está presente en las válvulas cardíacas, arterias
coronarias, aorta, endotelio pulmonar, endocardio y epicardio4 -en especial-, pero
también en el cerebro, corteza suprarrenal, intestino y fibroblastos73,74. La expresión
de ECA predomina en CE y fibroblastos. Es muy importante señalar que la activación
de la ECA y, por ende, la producción de Ang II, tiene fuerte dependencia de la
función endotelial, cuyas acciones principales se vinculan con la regulación de la
vasomoción, con efectos antiinflamatorios, antitrombóticos, y antiproliferativos, etc.,
contribuyendo grandemente al mantenimiento de la homeostasis circulatoria. Asi
mismo menos del 10% de la ECA existente circula en el plasma, o sea que su acción
es fundamentalmente tisular74.

La Ang II y la ECA desempeñan un importante papel - usando la vía receptor AT1/

MCP-1 (Monocyte Chemoattractan Protein-1)/NADPH (Nicotinamida Adenina
Dinucleótido) oxidasa77,78 en el remodelamiento vascular luego del daño, en la
reestenosis, en la hipertensión arterial (HTA), en la insuficiencia cardíaca (IC), en la
aterosclerosis y en la formación de aneurisma. Se ha comprobado que los niveles
de ECA son mayores en los homocigotas para el alelo I e intermedios en los con I/
Des, aunque es importante la relación del genotipo ECA DD, con el desarrollo de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI), en especial cuando existen sobrecargas77.
Hay importantes niveles de ECA en el lecho capilar de los pulmones, y bajos en los
miocitos, que aumentan en caso de hipertrofia cardíaca (HC), y es probable que
el estrés los aumente. Según Dzau76, los miocitos activados por el estiramiento
pueden producir ECA: la enzima así formada es transportada a los macrófagos, que
la trasladan al intersticio. El 80% de la Ang I local se forma a través de la acción de la
renina (Ren) sobre el angiotensinógeno tisular: los mismos fibroblastos producen
Ang II y generan fibrosis miocárdica. Aparentemente, es necesario un SRA local para
la proliferación de fibroblastos y desarrollo de fibrosis.

ECA-2

Tipnis y col78. y Donoghue y col79. han identificado a la ECA-2, que convierte a la Ang
I en Ang-(1-9) (nonapéptido), que no tiene acciones vasculares, aunque puede ser
convertida por la ECA en Ang-(1-7), que es vasodilatadora 80. El sustrato preferido
de la ECA-2 es la Ang II, sobre la cual ejerce su actividad catalítica, que es 400 veces
mayor que la que realiza sobre la Ang I, dando lugar a la formación de Ang-(1-7) en
la mayoría de los tejidos. Además, la ECA-2 convierte a la Ang I en Ang-(1-9).

La ECA-2 es una carboxipeptidasa ligada a la membrana, que se expresa en las CE

de toda la vasculatura. En un principio se creyó que se encontraba exclusivamente
114 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

en el endotelio del corazón y en las células epiteliales tubulares del riñón, pero
después se constató que está presente en el corazón, riñón, pulmón, intestino
delgado y testículos. Tiene muy baja actividad enzimática por la presencia de un
inhibidor endógeno. La ECA-2 forma Ang-(1-7) por hidrólisis de Ang II y Ang-(1-9)
por hidrólisis de Ang I (esta última acción es varios cientos de veces más lenta que
la hidrólisis de la Ang II).

La ECA puede convertir a la Ang-(1-9) en Ang-(1-7). En el corazón humano, los

principales productos de la degradación de la Ang I son la Ang II y la Ang-(1-7).

La ECA-2 no tiene efecto quininasa y los inhibidores de la ECA (IECA) no la afectan. Se

supone que la ECA-2 contra arresta los efectos de la ECA al prevenir la acumulación
de Ang II en tejidos donde las enzimas son expresadas.

La Ang-(1-7) protege al miocardio de las consecuencias de la isquemia, al disminuir

los efectos dañinos de la Ang II82,84. La expresión en exceso de la ECA-2 se asocia
con la presencia de componentes antihipertensivos tales como la Ang-(1-7) y su
receptor Mas y el receptorAT282, que llevan a la disminución de la PA y a una menor
respuesta ante la infusión de Ang II. Es probable que el efecto hipotensor se deba
más a la disminución de la Ang II que a una mayor producción de Ang-(1-7)17. La
ECA-2 se localiza en las CE y CMLV de vasos intramiocárdicos80.

Crackower y col86. han demostrado que la ECA-2 tiene efectos directos sobre la
función cardíaca: encontraron que la ablación del gen de ECA-2 en el ratón produce
adelgazamiento de la pared miocárdica y marcada reducción de la contractilidad,
similar a la observable en el atontamiento cardíaco. Se ha planteado la hipótesis de
que la falta de ECA-2 facilitaría los procesos inflamatorios y el estrés oxidativo (EOx),
mediados por la Ang II, NADPH, anión superóxido y peroxinitrito. En aortas de ratas
carentes de ECA-2, se ha observado aumento de las citoquinas proinflamatorias
MCP-1, IL-1beta, IL-6, pero no de TNF-alfa. La Ang II estimula a la proteína ligada a la
actina llamada profilina-1, que actúa directamente en las vías de señalamiento Akt/
ERK, que son importantes generadoras del desacoplamiento de la sintasa del óxido
nítrico (que promueve aporte de electrones al O2, llevándolo a anión superóxido). El
déficit de ECA-2 provoca aumento de profilina-1, aumento de la NADPH y producción
de anión superóxido, en el cuadro de EOx, todo ello vinculado con aumento de la
fosforilación de Akt, sintasa endotelial de óxido nítrico (eNOS) y ERK. En pacientes
hipertensos hay un desequilibrio entre las enzimas ECA y ECA-2, reguladas por la
Ang II. La Ang II regula hacia arriba a la ECA y hacia abajo a la ECA-2, en especial en
presencia de nefropatía. Cuando se inhibe a la ECA-2, se produce una regulación
hacia arriba de la ECA y la activación de ERK1/2 y p38MAPK. La relación ECA/ECA-2
estaría alterada en la HTA: si aumenta, indica que hay mayor producción de Ang II88.

Ha desarrollado interés la interacción de la ECA-2 con la apelina, proteína

endógena cuyos efectos biológicos incluyen vasodilatación y aumento del
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 115

inotropismo cardíaco89. La apelina es un ligando endógeno para el receptor

tipo angiotensina y muestra efectos beneficiosos en caso de reperfusión/injuria.
En caso de trasplante de células de médula ósea (TCMO) en pacientes con IC,
se observa aumento significativo del nivel de apelina y mejoramiento de la
función cardíaca, acompañados de aumento de la expresión de VEGF (Vascular
Endothelial Growth Factor) y mejoramiento de la angiogénesis; probablemente
la sobreexpresión de apelina en caso de TCMO aumenta la reparación cardíaca
y la recuperación funcional por un mecanismo que comprende regulación hacia
arriba de Sirt y de angiogénesis. Sirt 3 pertenece a una familia de desacetilasas
proteicas (histonas) y su actividad está fuertemente asociada con la mayor
longevidad humana. Sirt-3 protegería a los miocitos cardíacos del EOx89.

Otras vías distintas de las ECA

Es importante conocer que hay caminos alternativos de transformación de la Ang

I en Ang II, que no requieren la presencia de la ECA, y utilizan otras enzimas, tales
como la quimasa, la catepsina G, la CAGE (Chymostatinsensitive Ang II Generating
Enzyme) y el t-PA (Tissular Plasminogen Activator)90.

La distinta distribución celular y regional-en el corazón y en los vasos - de estas

enzimas, que promueven la Ang II, indican distintos papeles fisiopatológicos; por
ejemplo, se supone que hay formación de Ang II independiente de ECA en corazones
isquémicos o hipóxicos. La quimasa es una serinaproteinasa presente en los gránulos
secretores de las células cebadas (CCeb), que para formar Ang II escinde el aminoácido
(aa) fenilalanina de la Ang I, y que no es inactivada por los inhibidores de la ECA
(IECA), por lo cual sería la responsable de la producción de Ang II en los tratados con
esas drogas. Detectada en el ventrículo izquierdo91, Chen y Col92, han demostrado
que existe una expresión selectiva del gen de la quimasa humana en el corazón de
ratones transgénicos, abonando la hipótesis de una doble vía de formación de la
Ang II (a través de ECA y de quimasa) en el tejido cardíaco. La quimasa desempeñaría
un papel en la remodelación cardíaca al aumentar la formación de Ang II, activar a
la MMP-9, y regular la expresión del gen del colágeno I.

Según Katugampola y Davenport93, la quimasa es la enzima predominante entre

las consideradas como alternativas de la ECA, que intervienen en la conversión de
Ang I a Ang II en el corazón humano. La quimasa adquiere la capacidad de actuar
enzimáticamente al transformar a la Ang I en II, luego de que las CCeb son activadas
por un fuerte estímulo, como puede ser daño vascular producida por catéter94,96.
Se ha comprobado la acción enzimática de la quimasa sobre la Ang I en las venas
dorsales de la mano93. La quimasa se alberga en los gránulos secretorios de las
CCeb y cuando es expulsada por exocitosis se inactiva rápidamente, hecho que ha
creado dudas sobre si su participación en la formación de la Ang II es importante
en circunstancias normales aunque pueda serlo en casos de disfunción vasomotora,
proliferación vascular, remodelamiento miocárdico, formación de aneurisma
116 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

abdominal y regulación de la PA95,96. Igualmente Ahmad y col95. han demostrado

que la quimasa provoca la transformación de la Ang-(1-12) en Ang II.

La identificación de diferentes enzimas posibles formadoras de Ang II, originadas en

otros tipos celulares, tal como la catepsina G de los neutrófilos, genera interrogantes
sobre la importancia de la formación de Ang II por las CCeb. Según Wei y col97. cuando
se inhibe la ECA hay una disminución marcada de los niveles plasmáticos de Ang
II - aunque luego vuelven a casi a la normalidad pese a mantenerse la inhibición - y
hay además un importante aumento de BQ, que activa la liberación de quimasas por
las CCeb, con lo cual se mantienen los niveles de Ang II en los líquidos intersticiales.
Las vías alternativas de formación de Ang II cobran importancia en procesos tales
como la HC y la IC96.

Papel de las aminopeptidasas

Si bien se ha establecido que la Ang II es el principal efector final del SRA, se

han descubierto otras angiotensinas, formadas por cadenas más cortas de aa,
que ejercen importantes funciones biológicas. En su generación intervienen
aminopeptidasas, que actúan como enzimas convertidoras de distintas
angiotensinas: la glutamilaminopeptidasa A (APA:EC3.4.11.7) transforma al
octapéptido Ang II (Asp-Arg-Val-Tir-Ile-His-Pro-Fen) en Ang III al escindir el residuo
de ácido aspártico de la terminal amino; la alanilaminopeptidasa N (APN:EC: 3.4.11.2)
escinde a la arginina de la terminal amino de la Ang III para formar Ang-(3-8) (en
adelante Ang IV)30. La Ang IV puede ser convertida en Ang-(3-7) por acción de
la carboxipeptidasa P (Carb-P) y la prolil-oligopeptidasa (PO) por escisión de la
ligadura prolina-fenilalanina.

Por otra parte, la Ang I puede ser transformada en el heptapéptido Ang-(1-7),

constituido por los aa Asp-Arg-Val-Tir-Ile-His-Pro, por medio de endopeptidasas
tisulares. El dodecapéptido Ang-(1-12) se transforma en Ang II por acción de la
quimasa (ver más atrás) y del nonapéptido Ang-(1-9).

La quimiotripsina es una endopeptidasa que, juntamente con la dipéptidil-carboxi-

peptidasa, escinde la ligadura histidina-prolina, transformando a las Ang II y IV en
fragmentos enzimáticamente inactivos. La Ang II puede ser convertida en Ang-(1-7)
por la Carb-P, por la ECA-2 o por la escisión por la ECA del dipéptido His-Fen de la
Ang-(1-9). Posteriormente, la Ang-(1-7) se convierte en Ang-(2-7) por acción de la
APA. Estas aminopeptidasas, que participan en el metabolismo de las angiotensinas,
han sido denominadas angiotensinasas.

La APA y la APN desempeñan un papel relevante en el control de la PA, cerebral. La

Ang A es un octapéptido (Ala-Arg-Val-Tir-Ile-His-Pro-Fen) descubierto por Jankowski
y col.99, que se deriva de la Ang II, probablemente por acción enzimática de una
aspartasa carboxilasa derivada de los monocitos.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 117

La hidrólisis catalítica de la Ang A por la ECA-2 produce un heptapéptido

denominado alamandina32, que difiere de la Ang-(1-7) por la presencia de alanina
en el terminal amino.

Sistemas renina - angiotensina locales

Se reconoce actualmente que el SRA es un sistema vasoactivo dual, de acciones

endocrinas, paracrinas y autocrinas. Se le encuentra en el corazón, vasos sanguíneos,
cerebro, hígado, páncreas, ovario, útero, retina ocular, tejido adiposo, sistemas
reproductivo y digestivo y, por supuesto, donde fue primitivamente encontrado, el riñón.

Estas localizaciones se acompañaron de descubrimiento de receptores y vías de

señalización. Así también, se han encontrado nuevos tipos de angiotensinas, como
se verá más adelante. La tesis actual es que esos subsistemas locales son autóctonos
y casi completamente autónomos y participan en acciones hemodinámicas y en
funciones como recimiento, proliferación, diferenciación y apoptosis celular y en
las muy complejas del endotelio, aparte de intervenir en fenómenos inflamatorios
y secreciones hormonales.

Angiotensinas distintas de la Ang II, y sus acciones

Angiotensina III y angiotensina IV

Dado que la administración de las Ang II y Ang III en los ventrículos cerebrales
provoca respuestas presoras y dipsogénicas33, se infiere que en el cerebro la Ang II se
transforma en Ang III. El SRA cerebral dispone de los componentes necesarios para
producir Ang II, Ang III, Ang IV, Ang-(1-7) y Ang-(3-7), que actúan por medio de los
receptores AT1, AT2, AT4 y Mas. Se ha dicho anteriormente que la APA convierte a la
Ang II en Ang III, y que la APN transforma a la Ang III en Ang IV, la que posiblemente
se transforma en Ang-(3-7) por acción de la Carb P y de la PO. La quimiotripsina
puede escindir a la Ang IV y a la Ang-(3-7), convirtiéndolas en péptidos inactivos.

Los efectos de la Ang III son similares a los de la Ang II aunque menos potentes. Ella usa
como ligando al receptor AT1, aumenta la PA en voluntarios sanos y en hipertensos,
estimula la liberación de arginina vasopresina (aVP), y aumenta la sensación de sed,
cuando se la inyecta en vasos cerebrales; igualmente, reduce la natriuresis y estimula
la expresión de factores de crecimiento y de mediadores proinflamatorios.

Se ha logrado disminuir la PA en SHR (Spontaneously Hypertensive Rats) con la

aplicación intracerebral de un inhibidor de la APA33-35, respuesta que indica que el
aumento tensional depende de la conversión de Ang II en Ang III. La APN transforma
a la Ang III en Ang IV, mientras que su inhibición provoca acumulación de Ang III y
aumento de la PA, y, a la inversa, su administración la disminuye. La inhibición de APA
lleva la PA a niveles normales en modelos experimentales de ratas hipertensas101.
118 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Por las razones expuestas, tanto la Ang III como las APA y APN son probables futuros
blancos terapéuticos en la HTA.

La Ang IV, también llamada Ang-(3-8), es otro fragmento de la Ang II, formado por
la acción somática de la APA y la APN, enzimas que también pueden transformar
a la Ang I en Ang IV, antes de la conversión a Ang II. La Ang IV posee un receptor,
el AT4, que se expresa fundamentalmente en el riñón, porque allí las mencionadas
aminopeptidasas son particularmente abundantes, en especial en las membranas
del nefrón proximal, lugar de preferencia para la transformación de la Ang II en Ang
IV (también puede hacerse en el glomérulo). Harding y col103. descubrieron al AT4
en el año 1992: se le encuentra en cerebro, riñón, corazón, pulmón y suprarrenales.
El receptor actúa como intermediario de una serie de acciones de la Ang IV, que
incluyen mejoramiento de la memoria y de la capacidad de aprendizaje, efectos
sobre el flujo sanguíneo, aumento de la reabsorción tubular de Na+ y natriuresis,
expresión de PAI-1, y proliferación celular. Cuando el endotelio está intacto, la Ang
IV induce vasodilatación; en las CE pulmonares incrementa la actividad de la eNOs
y del GMPc, mientras que en el corazón acelera la relajación ventricular; además
participa en la regulación del flujo cerebral102.

Angiotensina (1-7)104,117

La Ang II es hidrolizada por la ECA-2 y se convierte en Ang-(1-7). También, puede

formarse Ang-(1-7) por la acción de la ECA sobre la Ang-(1-9), o por un mecanismo
enzimático independiente de la ECA-2, constituido por aminopeptidasas tisulares
específicas que escinden a la Ang I, como la neprilisina (NEP), la prolilendopeptidasa
(PEP); la thimetoligopeptidasa (TOP) y la prolilcar-boxipeptidasa (PCP). La NEP (EC
3.4.24.11), también llamada endopeptidasa neutra o neprilisina, hidroliza a la Ang I en
la circulación y la transforma en Ang-(1-7). La TOP (EC 3.4.24.15) lleva a la Ang I a Ang-
(1-7) en las CMLV. La PCP (EC 3.4.24.26) se encuentra en el cerebro canino, en células
vasculares aórticas y en venas umbilicales. La NEP está ligada a la membrana y, por
su condición de endoluminal, se convierte en la principal productora enzimática de
Ang-(1-7) de la circulación (particularmente abundante en el riñón). La NEP también
posee capacidad de degradar al PNA, así como a la misma Ang-(1-7), transformándola
en Ang-(1-4)110. La Ang-(1-7) es hidrolizada y transformada en el producto inactivo
Ang-(1-5) por la ECA. La Ang-(1-7) y su receptor Mas –perteneciente a la familia
de los GPCR– han quedado establecidos como muy importantes componentes
biológicamente activos en SRA.

Hay una alta preferencia de la ECA-2 por la Ang II, por lo cual se explica la mayor
importancia de la enzima en la regulación del balance entre Ang II y Ang-(1-7).
En un principio se pensó que la inactivación de los genes que codifican a la
NEP y a la ECA-2 podría provocar ascenso de la PA, pero se comprobó –por el
contrario–que causa caída de la PA. Ni la inactivación de Mas o de la ECA-2 produce
efectos sobre la PA sistólica (la ECA-2 provoca descenso de la PA en ratones
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 119

mayores de tres meses de edad que al mismo tiempo presentan disminución de

la contractilidad cardíaca). Es probable que la ECA-2 actúe depurando Ang II. La
afinidad de la Ang II para sus receptores es cerca de mil veces mayor que la que
tiene para la proteasa que la convierte en Ang-(1-7), y explica por qué mucho
tiempo antes de que se haya alcanzado la cantidad suficiente de Ang II –como
para alimentar la generación de vasodilatación vía Ang II/ECA-2/Ang-(1- 7)– el
receptor vasoconstrictor estará saturado. Sin embargo, si se bloquea el AT1, la Ang
II se acumulará y se convertirá en Ang-(1-7). Los niveles de Ang-(1-7) aumentan
casi 25 veces después de la inhibición de Ang II con IECA o con bloqueadores
del receptor de angiotensina (BRA - ARA II).

La ECA-2 es particularmente abundante en la circulación coronaria, donde desem-

peña un importante papel como productora de Ang-(1-7)117. Se ha demostrado la
expresión de ECA-2 y de NEP en los miocitos cardíacos118, haciendo suponer que
estas enzimas y ciertos integrantes del SRA se sintetizan localmente. La Ang II regula
hacia abajo a la ECA-2, interfiriendo en algo su transformación en Ang-(1-7), por lo
cual los procesos que favorezcan la producción de Ang II causarían mayor daño en
el corazón119.

La aldosterona (ALDO) modula los niveles del ARNm de la ECA-252. La ET-1 también
reduce significativamente el ARNm de la ECA-2 vía MAPKK1 (Mitogen Activated
Protein Kinase Kinase 1). La Ang-(1-7), por medio de su receptor Mas, bloquea la
regulación hacia abajo de la expresión de ECA-2 producida por la Ang II y la ET-149.

La Ang-(1-7) potencia la acción vasodilatadora de la BQ por medio de la liberación

de prostaglandinas, NO y EDHF (Endothelial Derived Hyperpolarizing Factor) e
inhibe el crecimiento de CMLV. Es vasodilatadora en muchos lechos vasculares,
incluyendo el coronario (perros y cerdos), el de la aorta en la rata y de las arterias
mesentéricas en los felinos. Ella bloquea la vasoconstricción inducida por Ang II
en arterias humanas y contrarresta los efectos profibróticos en el corazón y vasos
sanguíneos de la Ang II, así como los arritmogénicos. Además, produce efectos
aterogénicos y antitrombóticos; inhibe el EOx y la producción de ROS, y modula la
función hematopoyética. En estas acciones debe destacarse su capacidad antioxi-
dativa y antiinflamatoria119.

La Ang-(1-7) activa la PI3-K (Phosphatidylinositol 3-kinase), que sigue la vía Akt

(ProteinKinase B), que por medio de la sintasa 3 del NO activa a este mismo121. Los
efectos antihipertrofia de la Ang-(1-7) son mediados por el receptor Mas119. Estas
investigaciones abonan las evidencias de que la vía NO/GMPc es fundamental
en la cascada Ang II/ECA-2/Ang-(1-7)/NO/GMPc. De esta forma, se estima que
el NO es el mediador de los efectos beneficiosos de la Ang-(1-7), y se señala la
importancia del GMPc. Las ratas transgénicas con altos niveles plasmáticos de
Ang-(1-7) tienen a su vez más altos niveles de la sintasa neuronal de NO en los
miocitos ventriculares119.
120 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Según Bosnyak y col.122, la Ang-(1-7) ejerce una acción vasodilatadora por medio
de Mas y el receptor AT2, efecto particularmente observable en la rata añosa.

La Ang-(1-7) modula la actividad del NFAT (Nuclear Factor of Activated T -Cells),

regulador de genes prohipertrofia.

Asimismo se ha detectado capacidad antiinflamatoria de la Ang-(1-7). Se estudian

actualmente los efectos de la Ang-(1-7) sobre el “transient” de Ca2+, es decir, su
influencia sobre la contractilidad cardíaca.

La Ang-(1-7) está presente en el tejido cerebral, participando en la regulación de la

PA. En el núcleo del tracto solitario provoca bradicardia y respuesta vasodepresora,
aumento del control barorreflejo de la frecuencia cardíaca, efectos que se ven
aumentados en animales hipertensos.

En la zona ventral lateral del bulbo raquídeo, la Ang-(1-7) produce respuestas presoras,
mientras que en la zona caudal ventrolateral bulbar provoca descenso de la PA, al
inhibir el efecto presor de la zona rostral. El grupo de investigadores dirigido por
Ferrario104 ha sido de los primeros en estudiar las acciones de la Ang-(1-7) y han
establecido que representa un factor contrarregulador intrínseco de los efectos
presores y tróficos de la Ang II; ellos han demostrado que los efectos hipotensores
de los IECA se asocian con niveles urinarios y plasmáticos elevados de Ang-(1-7)110.

Este grupo ha observado, además, que el antagonismo AT1 atenúa el remodelamiento

y la disfunción cardíaca, interviniendo en ello incrementos de la expresión de ECA-2, y
que ejerce de esa forma efectos protectores contra la injuria-reperfusión y las arritmias.

Angiotensina (1-9)

La ECA-2 escinde la terminal carboxilo de los aa de la Ang I, y se transforma en Ang-

(1-9). La Ang-(1-9) potencia la vasoconstricción inducida por Ang II en ratas. En el ser
humano los niveles plasmáticos de Ang-(1-9) representan el doble de los de Ang II3.
La Ang-(1-9) incrementa los efectos de la BQ sobre sus receptores B2 interactuando
con la ECA; estimula al ANP (Atrial Natriuretic Peptide) con la mediación del receptor
AT2 siguiendo la vía AT2/ PI3K/Akt/NO/GMPc55. Sería una vía similar la que sigue
para concretar un efecto de reducción de fibrosis y contrarrestar la alteración de la
contracción aórtica124 y tiene efectos protrombóticos por provocar disminución de
la concentración plasmática de tPA (Tissue Plasminogen Activator)125

Angiotensina (1-12)

Es un propéptido proveniente del clivaje del angiotensinógeno, que se supone actúa

como precursor de la formación local de Ang I en caso de ausencia de Ren circulante.
La quimasa, actuando sobre la Ang-(1-12), la transforma en Ang II; es decir, se forma
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 121

una vía donde está excluida la Ren. Se ha encontrado Ang-(1-12) en el tejido renal y
cardíaco de ratas normotensas e hipertensas, principalmente localizada en miocitos
y, en menor cantidad, en el endotelio de las arterias coronarias.

La inyección intracerebral de Ang-(1-12) en el núcleo arqueado de hipotálamo

provoca aumento de la PA media y taquicardia, y mayor actividad de los nervios
esplácnicos (la taquicardia es atenuada por medio de vagotomía bilateral)58. Las
reacciones a la Ang-(1-12) se atenúan con antagonistas del receptor AT1, y se
suprimen si se inhiben ECA y quimasa.

Angiotensina A

Como se dijo anteriormente, Jankowski y col.99 han comunicado haber descubierto

una nueva angiotensina, que denominaron A. La Ang A es un octapéptido constituido
por los aa Ala-Arg-Val-Tir-Ile-His-Pro-Fen. Se produce por descarboxilación del aa
Asp de la Ang II en presencia de leucocitos mononucleares y es un agonista parcial
que tiene igual afinidad que la Ang II por el receptor AT1, pero mayor afinidad que
aquella por el receptor AT2.

Las respuestas a la Ang A son similares a las de la Ang II, aunque en apariencia no
intervendría mayormente en la regulación de la PA y de la hemodinámica renal.

Se la encuentra en pequeñas cantidades en el plasma de individuos normales, pero

en elevadas cantidades en los casos terminales de insuficiencia renal.

Alamandina

En la discusión sobre aminopeptidasas, se ha mencionado al nuevo miembro

del SRA, la alamandina100, que es un heptapéptido que se forma luego de la
hidrólisis catalítica de la Ang A por la ECA-2, y que difiere de la Ang-(1-7) por la
presencia de alanina en la terminal amino. Tiene similares acciones protectoras
que la Ang-(1-7) y actúa por medio de un subtipo del Mas (MrgD=Masrelated
Gcoupled receptor D)127.

Angioprotectina

En el año 2011, Jankowski y col.127 comunicaron haber encontrado un nuevo

octapéptido (Pro-Glu-Val-Tir-Ile- His-Pro-Fen), en su molécula que difiere de la Ang
II por la presencia de los aa prolina y ácido glutámico en vez de ácido aspártico
y arginina es probable que sea el resultado de una transformación enzimática
de la Ang II; contrarresta los efectos vasoconstrictores de la Ang II y usa el Mas
como receptor, teniendo más afinidad por este receptor que la Ang-(1-7). Los
niveles de angioprotectina se encuentran elevados en casos de insuficiencia
renal crónica severa.
122 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Tabla 20. Resumen esquemático del SRAA.

Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensión

Tabla 21. Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensión. Sustancia y dosis

Sustancia Dosis diaria total Número de tomas por día

Benacepril 5-30 mg 1
Captopril 12,5-100 mg 2-3
Cilazapril 1-5 mg 1
Delapril 30-90 mg 2
Enalapril 5-40 mg 1-2
Fosinopril 10-40 mg 1
Imidapril 5-15 mg 1
Lisinopril 5-30 mg 1
Moexipril 5-20 mg 1-2
Perindopril 4-18 mg 1
Quinapril 5-40 mg 1-2
Ramipril 2,5-10 mg 1
Trandolapril 1-4 mg 1
Zofenopril 20-40 mg 1
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 123

Contraindicaciones y efectos adversos

Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensión.

Algunas contraindicaciones y efectos adversos

Contraindicaciones Posibles efectos adversos

••Embarazo, particularmente durante el segundo y el ••Hipotensión relevante.
tercer trimestres.
••Antecedentes de angioedema. ••Reducción de la tasa de filtración
glomerular.
••Hiperpotasemia ••Hiperpotasemia.
••Estenosis bilateral de las artes renales. ••Insuficiencia renal aguda.
••Estenosis de la arteria renal del único riñón en ••Tos.
funcionamiento.
••Disminución del volumen sanguíneo intravascular. ••Angioedema.
••Insuficiencia renal muy avanzada en etapa de
prediálisis (creatinina sérica > 0,3 mmol/ L )

Interacciones con nutrientes y con otras drogas

Tabla 22. Inhibidores de la ECA: Interacciones con nutrientes y otras drogas

Nutrientes y Efectos de la clase,

otras sustancias
Incrementan subclase o sustancia
Reducen el efecto antihipertensivas antihipertensiva
Sustancia la eficacia sobre
antihipertensivo que incrementan los
antihipertensiva efectos indeseables o otrassus
drogas y sobre
efectos
que los producen
Todos los •• Ingestión óptima •• Ingestión elevada •• Supletores de la sal de •• Facilitación o elevación
inhibidores de sodio de sodio mesa (hiperpotasemia) de la concentración
de la ECA •• Diurético de tipo •• Antiinflamatorios •• Suplementos de sérica de litio.
tiacídico y de asa no esteróideos potasio (facilitan la •• Incremento de la
•• Cloropromacina hiperpotasemia). hiperpotasemia
•• Clozapina •• Diuréticos retenedores debida a ingestión
de potasio e de suplementos de
hidrógeno (facilitan la potasio o supletores
hiperpotasemia). de la sal de mesa, o a
•• Inhidores de la la coadministración
angiotensina de diuréticos
II (facilitan la retenedores de
hiperpotasemia) potasio e hidrógeno
o de inhibidores de
los receptores de la
angiotensina II
•• Disminución de la
tasa de filtración
glomerular cuando
existe descenso del
volumen sanguíneo
intravascular causado
por diuréticos

Continua en la siguiente página }

124 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Nutrientes y Efectos de la clase,

otras sustancias
Incrementan subclase o sustancia
Reducen el efecto antihipertensivas antihipertensiva
Sustancia la eficacia sobre
antihipertensivo que incrementan los
antihipertensiva efectos indeseables o otrassus
drogas y sobre
efectos
que los producen
Captopril •• Absorción reducida •• Incremento de la
por la comida hipersensibilidad
(síndrome de Stevens-
Johnson) cuando
se combina con
alopurinol.
•• Atenuación del
incremento de
la concentración
sérica de ácido
úrico provocada por
diuréticos.

Enalapril •• Atenuación del

incremento de
la concentración
sérica de ácido
úrico provocada por
diuréticos

Imidapril •• Absorción reducida

por la ingestión de
grasa
Lisinopril •• Concentración
sanguínea elevada
por la digoxina
Moexipril •• Absorción reducida
por la comida
Quinapril •• Absorción reducida •• Reducción de la
por la comida absorción de la
tetraciclina
Ramipril •• Absorción reducida
por la comida

Tabla 23. Conclusiones

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 125

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II para el tratamiento oral de la hipertensión:
Sustancias y dosis

Sustancia Dosis diaria total Nº de tomas por día

Candesartan 8-32 mg 1
Eprosartan 200-400 mg 1
Irbesartan 75-300 mg 1
Losartan 50-200 mg 2
Telmisartan 40-120 mg 1
Valsartan 80-320 mg 2
Olmesartan 20-40 mg 1

Propiedades farmacológicas de los Antagonistas de los

receptores de Angiotensina II

Tabla 24. Propiedades farmacológicas de los Antagonistas de los

receptores de Angiotensina II

Olmesartan Losartan Candesartan

medosomil (EXP-3174) cilexetil Irbesartan Telmisartan Eprosartan Valsartan
(olmesartan) (candesartan)

Vida media t ½ [10-15] [6-9] [9] 11-15 > 20 5-9 9

hora

Afinidad de
la fijación At1 [8,0 ± 0,8] [8,0 ± 0,8] [12 ± 1] 1,3 3,7 1,4-3,9 2,7
(IC50) nmol-1

Unión a la [99,7] [> 99] [> 99] Aprox. 96 > 99,5 Aprox. 98 94-97
proteína (%)

Concentración
plasmática [2 horas] [3-4 horas] [3-4 horas] 1,5-2 horas 0,5 hr 1-2 horas 2-4 horas
pico (máx)

Excreción
(%) renal / [40/60] 40/60 36/64 20/80 < 2 / > 98 10/90 15/85
hepatobiliar

Biodisponibili- [25,6] [aprox. 33] [14] 60/80 50 13 23

dad (%)

Continua en la siguiente página }

126 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Olmesartan Losartan Candesartan

medosomil
(EXP-3174) (candesartan) Irbesartan Telmisartan Eprosartan Valsartan
cilexetil
(olmesartan)

Volumen de Aprox.
16-29 L 34 L 0,1 L/kg 53-93 L 500 L Aprox. 13 L
distribución 17 L

Inhibición del Insuperable Losartan Insuperable Insupe- Insupe- Superable Insupe-

receptor bloqueo, es un bloqueo, rable rable bloqueo, rable
antago- antagonista antagonismo bloqueo, bloqueo, antagonis- bloqueo,
nismo no competitivo no compe- antago- antago- mo com- antago-
competitivo [Exp 3174 -] titivo nismo no nismo no petitivo nismo no
metabolito competi- competi- competi-
activo) tivo tivo tivo
señala
insuperable
bloqueo,
antagonis-
mo no com-
petitivo]

Efecto de la NO NO NO NO NO Eprosartan NO
comida debe ser
tomado
con la
comida
Interacción NO Cerca del Eliminado Principal- NO NO NO
hepática P450 14% del a un grado mente
losartan menor por metaboli-
oral es CYP2C9. zado por
convertido Estudios de CYP2C9,
en el interacción CYP3A4
hígado no señalan tiene in-
CYP2C9 y a efecto sobre significan-
un menor CP2C9 o te efecto.
CYP3A4 CYP3A4. Ninguna
a su El efecto interac-
metabolito sobre otras ción se
activo EXP insoenzimas espera
3174 CYP450 es que ocu-
desconocido rra con
drogas
que son
metaboli-
zadas por
CYP450
distintas a
CYP2C9

Antagonistas de los receptores de Angiotensina II para el tratamiento oral de la hipertensión.

Algunas contraindicaciones y efectos adversos potenciales

Contraindicaciones Posibles efectos adversos

••Embarazo, particularmente durante el segundo y el
••Hipotensión relevante
tercer trimestres.
••Reducción de la tasa de filtración
••Antecedentes de angioedema.
glomerular
Continua en la siguiente página }
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 127

Contraindicaciones Posibles efectos adversos

••Hiperpotasemia. ••Hiperpotasemia
••Estenosis bilateral de las artes renales. ••Insuficiencia renal aguda.
••Estenosis de la arteria renal del único riñón en
••Tos
funcionamiento
••Disminución del volumen sanguíneo intravascular ••Angioedema
••Insuficiencia renal muy avanzada en etapa de
prediálisis (creatinina sérica > 6 mg/L

Tabla 25. ARA II

Drogas con acción principal en el sistema nervioso central para

el tratamiento oral de la hipertensión

Sustancias y dosis

Sustancia Dosis diaria total Nº de tomas por día

Clonidina 0,1-0,6 mg 2
Guanabenz 4-12 mg 2
Guanfacina 0,5-2 mg 1
Moxonidina 0,2-0,4 mg 1
Rilmenidina 1-2 mg 1
Metildopa* 250-2000* mg 2
* hasta 3000 mg/día en la hipertensión del embarazo.
128 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Drogas con acción principal en el sistema nervioso central para el tratamiento oral de la
hipertensión: Algunas contraindicaciones y efectos adversos potenciales

Sustancia Contraindicaciones Posibles efectos adversos Comentarios

Todas las *Frecuencia cardíaca *Bradicardia
sustancias en posición sentada *Hipotensión ortostática
menor de 50 ciclos por *Hipertensión postretirada
minuto *Enfermedad *Sedación
del nódulo sinusal *Somnolencia
*Depresión *Depresión
*Lactancia *Sequedad de boca

Clonidina *Embarazo (uso oral) La suspensión del

tratamiento debe
hacerse reduciendo
gradualmente la dosis

Guanabenz *Embarazo La suspensión del

tratamiento debe
hacerse reduciendo
gradualmente la dosis

Metildopa *Enfermedad hepática *Síndrome febril de retirada

*Feocromocitoma *Alteraciones hepáticas
*Prueba de Coombs positiva
*Anemia hemolítica
*Síndrome lupoide

Drogas con acción principal en el sistema nervioso central para el tratamiento oral de la
hipertensión: Algunas interacciones otras drogas y con nutrientes

Nutrientes y Efecto de la clase,

otras sustancias
Incrementan la subclase o sustancia
Reducen el efecto antihipertensivas
Sustancia eficacia antihi- antihipertensiva
antihipertensivo que incrementan los
pertensiva sobre otras drogas y
efectos indeseables o sobre sus efectos
que los producen

Todos los ••Ingestión ••Ingestión elevada ••Alcohol (facilita

agonistas óptima de de sodio la sedación y la
alfa-2 sodio ••Antidepresivos depresión).
tricíclicos ••Depresores del
••Inhibidores de sistema nervioso
la monoamino- central (facilitan
oxidasa la sedación y la
depresión)

Metildopa ••Sales de hierro ••Incremento del

(reducen la nivel sérico de litio
absorción)
••Haloperidol

Clonidina ••Antidepresivos ••Betabloqueadores Potenciación de

triciclitos (incrementan la varios anestésicos
••Inhibidores de magnitud del
la monoamino- síndrome de
oxidasa retirada)
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 129

Reserpina para el tratamiento oral de la HTA dosis, contraindicaciones, efectos adversos

potenciales e interacciones con otras drogas.

Dosis Número Posibles efectos Interacciones

diaria de tomas Contraindicaciones adversos medicamentosas
total por día

0,05- 1 ••Depresión ••Depresión ••Betabloqueadores

0,25 ••Apnea del sueño ••Sedación (facilitan la
mg ••Úlcera péptica ••Obstrucción nasal bradicardia y el
••Pacientes con ••Activación de síncope)
hernia hiatal gastritis ••Depresores del
••Empeoramiento de sistema nervioso
la esofagitis péptica central facilitan
en pacientes con la sedación y la
hernia hiatal depresión)

Vasodilatadores directos para el tratamiento oral de la hipertensión

Sustancias y dosis

Sustancia Dosis diaria total Nº de tomas por día

Hidralacina 50-200 mg 2

Minoxidil 2,5-50 mg 2-3

Vasodilatadores directos para el tratamiento oral de la hipertensión: Algunas

contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales

Sustancia Contraindicaciones Posibles efectos adversos

••Enfermedad coronaria ••Taquicardia

Todos los vasodilatadores
••Infarto de miocardio ••Cefalea
directos
••Disección aórtica ••Retención hidrosalina

••Síndrome lupoide
Hidralacina ••Lupus eritematoso sistémico
••Trombocitopenia fetal

••Hirsutismo
Minoxidil ••Feocromocitoma
••Obstrucción nasal
130 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial con otros

factores de riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular u
otra patología no cardiovascular asociadas.
Con factores de riesgo cardiovasculares establecidos, o condiciones desfavorables
para el pronóstico cardiovascular o renal

Clase(s) de droga(s)
Factores de riesgo o condición recomendada(s) para el Droga(s) contraindicada(s)
desfavorable tratamiento inicial a menos expresamente o cuyo uso
se desaconseja
que exista contraindicación

Diabetes tipo 2, tolerancia a la ••Inhibidor de la ECA

glucosa disminuida o resistencia a
la insulina
Relación colesterol total/HDL > 5 o ••Inhibidor de la ECA Precaución:
relación colesterol LDL/HDL > 3 ••Bloqueador alfa-1 ••Diuréticos
Hipertrigliceridemia Inhibidor de la ECA Precaución:
••Diuréticos
••Betabloqueadores

Hiperuricemia ••Inhibidor de la ECA Contraindicado/precaución

••Antagonistas de la (dependiendo de la uricemia):
angiotensina II con acción ••Diuréticos
hipouricemiante: losartan o Precaución:
irbesartan ••Betabloqueadores

Microalbuminuria ••Inhibidor de la ECA

Frecuencia cardíaca de reposo en ••Betabloqueador Precaución:
posición sentada mayor de 85 por ••Antagonista del calcio de tipo ••Bloqueadores alfa-1
minuto fenialquilamínico (Verapamil) ••Antagonistas del calcio con
acción predominantemente
vascular (p. ej nifedipina)
••Vasodilatadores con acción
directa sobre los vasos de
resistencia (p. ej. Hidralacina)

Apnea del sueño Contraindicados:

••Reserpina
••Drogas con acción en el
sistema nervioso central

Con otras enfermedades o condiciones cardiovasculares relevantes para la

terapéutica antihipertensiva.
Clase(s) de droga(s)
antihipertensiva(s)
Enfermedad Droga(s) contraindicada(s)
recomendada(s) para
cardiovascular expresamente o cuyo uso se
el tratamiento inicial
concomitante desaconseja
a menos que exista
contraindicación
Insuficiencia cerebrovascular ••Diuréticos
Continua en la siguiente página }
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 131

Clase(s) de droga(s)
antihipertensiva(s)
Enfermedad Droga(s) contraindicada(s)
recomendada(s) para
cardiovascular expresamente o cuyo uso se
el tratamiento inicial
concomitante desaconseja
a menos que exista
contraindicación
Enfermedad arterial ••Inhibidores de la ECA Contraindicado:
obstructiva de miembros ••Diuréticos ••Betabloqueadores (disminución de
inferiores y/o pelvis flujo sanguíneo por los lechos arteriales
afectados)

Estenosis bilateral de las ••Betabloqueadores Contraindicado:

arterias renales o estenosis ••Diuréticos ••Inhibidores de la ECA (riesgo de
de la arteria renal del único disminución marcada de la tasa de filtración
riñón en funcionamiento glomerular)
••Antagonistas de la angiotensina II (riesgo
de disminución marcada de la tasa de
filtración glomerular)
Enfermedad coronaria ••Betabloqueadores Precaución:
asintomática ••Antagonistas del calcio ••Algunos dilatadores de los vasos de
de comienzo de acción resistencia por acción sobre su pared, p. ej.
lento en pacientes Los bloqueadores alfa-1, los antagonistas
en quienes están del calcio dihidropiridínicos de comienzo
contraindicados los de acción rápido y la hidralacina (activación
betabloqueadores simpática marcada; riesgo de mayor
hipoperfusión coronaria)

Enfermedad coronaria con ••Betabloqueadores Precaución:

síntomas habituales ••Antagonistas del calcio ••Algunos dilatadores de los vasos de
de comienzo de acción resistencia por acción sobre su pared, p. ej.
lento en pacientes Los bloqueadores alfa-1, los antagonistas
en quienes están del calcio dihidropiridínicos de comienzo
contraindicados los de acción rápido y la hidralacina (activación
betabloqueadores simpática marcada; riesgo de hipoperfusión
coronaria)

Hipertrofia ventricular ••Inhibidores de los ECA Contraindicado:

izquierda ••Diuréticos ••Vasodilatadores directos, hidralacina
y minoxidil (activación simpática muy
marcada).
••Betabloqueadores con actividad
simpaticomimética intrínseca (activación
simpática)
Posinfarto de miocardio ••Betabloqueadores Precaución:
sin actividad ••Algunos dilatadores de los vasos de
simpaticomimética resistencia por acción sobre su pared, p.ej
intrinseca los bloqueadores alfa-1, y los antagonistas
••Inhibidores de la ECA del calcio de comienzo de acción rápido
(activación simpática marcada; riesgo de
hipoperfusión coronaria)
Insuficiencia cardíaca en ••Inhibidores de la ECA Precaución:
etapa precongestiva, con Antagonistas del calcio (efecto inotrópico
disfunción sistólica negativo en caso de los no dihidropiridínicos
de comienzo de acción rápido)
Betabloqueadores en dosis elevadas (efecto
inotrópico negativo)
Continua en la siguiente página }
132 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Clase(s) de droga(s)
antihipertensiva(s)
Enfermedad Droga(s) contraindicada(s)
recomendada(s) para
cardiovascular expresamente o cuyo uso se
el tratamiento inicial
concomitante desaconseja
a menos que exista
contraindicación

Insuficiencia cardíaca en ••Diuréticos en dosis Precaución:

etapa congestiva diuréticas ••Antagonistas del calcio (efecto
inotrópico negativo en caso de los no
dihidropiridinicos; activación simpática
marcada en el caso de los dihidropiridínicos
de comienzo de acción rápido)
••Betabloqueadores en dosis elevadas (efecto
inotrópico negativo)

Frecuencia cardíaca de ••Diuréticos Contraindicado:

reposo en posición sentada ••Betabloqueadores (efecto bradicardizante)
menor de 50 por minuto ••Alfa-betabloqueadores (efecto
bradicardicante)
••Antagonistas del calcio no
dihidropiridínicos (efecto bradicardizante)
••Drogas con acción en el sistema nervioso
central (efecto bradicardizante)

Arritimia cardíaca no ••Betabloqueadores, Contraindicado:

bradicárdica crônica cuando están ••Antagonistas del calcio no dihidropiri
indicados por su efecto dínicos en pacientes con fibrilación o aleteo
antiarrítmico auricular y síndrome de preexcitación
••Antagonistas del ventricular
calcio con acción Precaución:
predominantemente ••Diuréticos de tipo tiacídico o de asa en
cardíaca (p.ej. Verapamil) dosis elevada (riesgo de hipopotasemia y
cuando están de déficit de magnesio)
indicados por su efecto ••Algunos dilatadores de los vasos de
antiarrítmico resistencia por acción sobre su pared, p. ej.
los bloqueadores alfa.-1, los antagonistas
del calcio de tipo dihidropiridínico
(nifedipina, etc) y la hidralacina (riesgo de
activación simpática marcada)

Ciertas arritimias ••Betabloqueadores Contraindicado:

cardíacas no crónicas y no cuando están ••Antagonistas del calcio no
bradicárdicas, sintomáticas indicados por su efecto dihidropiridínicos en pacientes con
o fisiopatológicamente antiarrítmico. fibrilación o aleteo auricular y síndrome de
relevantes ••Antagonistas del preexcitación ventricular
calcio con acción Precaución:
predominantemente ••Diurético de tipo tiacídico o de asa en dosis
cardíaca (p.ej. Verapamil) elevadas (riesgo de hipopotasemia y de
cuando están déficit de magnesio).
indicados por su efecto ••Algunos dilatadores de los vasos de
antiarritmico resistencia por acción sobre su pared, p. ej.
los bloqueadores alfa-1, los antagonistas del
calcio de tipo dihidropiridínico (nifedipina,
etc) y la hidralacina (riesgo de activación
simpática marcada)

Continua en la siguiente página }

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 133

Clase(s) de droga(s)
antihipertensiva(s)
Enfermedad Droga(s) contraindicada(s)
recomendada(s) para
cardiovascular expresamente o cuyo uso se
el tratamiento inicial
concomitante desaconseja
a menos que exista
contraindicación
Bloqueo aurículoventricular ••Inhibidores de la ECA Contraindicado:
de segundo o tercer grado ••Diuréticos ••Betabloqueadores
sin marcapaso cardíaco ••Alfa-betabloqueadores
artificial ••Antagonistas del calcio no dihidropiridí
nicos (p.ej. diltiacem, verapamil)

Enfermedad del nódulo Contraindicado:

sinusal ••Betabloqueadores (efecto bradicardizante)
••Alfa-betabloqueadores (efecto
bradicardizante)
••Antagonistas del calcio no
dihidropiridínicos (efecto bradicardizante)

Síndrome del seno Contraindicado:

carotídeo y síndrome de ••Betabloqueadores (efecto bradicardizante)
hipersensibilidad del seno ••Alfa-betabloqueadores (efecto
carotídeo bradicardizante)
••Antagonistas del calcio no
dihidropiridínicos (efecto bradicardizante)

Estenosis aórtica ••Diuréticos Precaución:

••Inhibidores de la ECA (riesgo de hipoten-
sión sintomática o fisiopatologicamente
significativa)

Con síndromes o enfermedades no cardiovasculares ni renales

concomitantes

Clase(s) de droga(s)
Enfermedad no antihipertensiva Droga(s) contraindicada(s) o con cuyo
cardiovascular recomendada(s)para el uso debe tenerse precaución
concomitante tratamiento inicial a menos
que exista contraindicación

Diabetes tipo ••Inhibidores de la ECA Contraindicado:

1 (insulino ••Diuréticos retenedores de potasio e
dependiente) sin hidrógeno, p. Ej. La amilorida, el triamtereno,
o con proteinuria y la espironolactona (riesgo de acidosis).
Precaución:
••Diuréticos de tipo tiacídico o de asa en dosis
elevadas (dificultan el control de la glucemia)
••Betabloqueadores (enmascaran la
hipoglucemia)

Acidosis ••Diuréticos de tipo tiacídico Contraindicado:

o de asa ••Diuréticos retenedores de potasio e
hidrógeno (causan retención renal de
hidrógeno)
Continua en la siguiente página }
134 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Clase(s) de droga(s)
Enfermedad no antihipertensiva
cardiovascular recomendada(s)para el Droga(s) contraindicada(s) o con cuyo
concomitante tratamiento inicial a menos uso debe tenerse precaución
que exista contraindicación
Gota Contraindicado:
••Diurético (todos los diuréticos enumerados en
la Tabla 1.1.1 elevan la uricemia aún en dosis
muy bajas)
Precaución:
••Betabloqueadores (pueden elevar la uricemia)
Hiperuricemia Precaución:
••Diuréticos (todos los diuréticos enumerados en
la Tabla 1.1.1 elevan la uricemia aun en dosis
muy bajas).
••Betabloqueadores (pueden elevar la uricemia)
Enfermedad ••Betabloqueadores Precaución:
reumática de ••Antagonistas del calcio de ••Diuréticos (su eficacia antihipertensiva es
tipo crónico comienzo de acción lento reducida por los corticoides y por las drogas
degenerativo en pacientes en quienes antiinflamatorias no esteróideas)
están contraindicados los ••Inhibidores de la ECA (su eficacia
betabloqueadores antihipertensiva es reducida por los corticoides
por las drogas antiinflamatorias no esteróideas).
••Antagonistas de la angiotensina II (su
eficacia antihipertensiva es reducida por los
corticoides y por las drogas antiinflamatorias
no esteróideas)
Enfermedad ••Diuréticos Contraindicado:
broncoespástica ••Betabloqueadores (causan broncoconstricción
o enfermedad en forma dosis dependientes).
pulmonar ••Alfa-betabloqueadores (pueden causar
obstructiva crónica broncoconstricción).
Precaución:
••Inhibidores de la ECA (pueden causar tos)
Síndrome ••Bloqueadores alfa - 1 Precaución:
prostático ••Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos,
p.ej. el verapamil y el diltiacem (pueden causar
retención urinaria)
Migraña ••Betabloqueadores no Precaución:
cardioselectivos y sin actividad ••Hidralacina
simpaticomimética intrínseca.
••Clonidina
Temblor esencial ••Betabloqueadores no
cardioselectivos y sin actividad
simpaticomimética intrínseca.
Depresión ••Diuréticos Contraindicado:
••Inhibidores de la ECA ••Reserpina (puede incrementar la depresión)
••Antagonistas del calcio Precaución:
••Betabloqueadores (pueden incrementar la
depresión)
••Drogas con acción en el sistema nervioso
central (pueden incrementar la depresión)
Edema hepático ••Espironolactona Contraindicado:
••Metildopa.
Precaución:
••Labetalol, metoprolol, propranolol

Continua en la siguiente página }

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 135

Clase(s) de droga(s)
Enfermedad no antihipertensiva
cardiovascular recomendada(s)para el Droga(s) contraindicada(s) o con cuyo
concomitante tratamiento inicial a menos uso debe tenerse precaución
que exista contraindicación
Hipertiroidismo ••Betabloqueadores sin
actividad simpaticomimética
intrínseca
Hiponatremia ••Inhibidores de la ECA Contraindicado:
••Diuréticos de tubo contorneado distal (de tipo
tiacídico) y retenedores de potasio e hidrógeno

Hiperpotasemia ••*Diuréticos de tipo tiacídico en Contraindicado:

dosis elevadas ••Diuréticos retenedores de potasio e hidrógeno
••Inhibidores de la ECA
••Antagonistas de la angiotensina II

Volumen ••*Betabloqueadores Contraindicado:

intravascular ••Inhibidores de la ECA (posible hipotensión de
disminuido la tasa de filtración glomerular).
••Antagonistas de la angiotensina II (posible
hipotensión relevante y/o reducción de la tasa
de filtración glomerular)
Constipación Contraindicado:
crónica ••Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos,
p.ej. verapamil (relajan el músculo liso
intestinal)
••Diuréticos (disminuyen el contenido acuoso
del colon
Diarrea crónica Contraindicado:
••*Diuréticos (riesgo de disminución marcada del
volumen intravascular)
Problemas Contraindicado:
cognitivos ••Betabloqueadores (pueden empeorar el déficit
cognitivo)
••Agonistas alfa 2 (pueden empeorar el déficit
cognitivo)
••Reserpina (puede empeorar el déficit cognitivo)

Tratamiento oral prolongado de la hipertensión arterial en

pacientes pediátricos
Sustancias y dosis

Clase farmacológica Dosis diaria

Sustancia(s) Dosis diaria Número de
habitual máxima tomas por día
Diuréticos Espironolactona 0t,15 mg/kg 3 mg/kg 1
Betabloqueadores Hidroclorotiacida 1-2 mg/kg 3mg/kg 1
Atenolol 1 mg/kg 50mg/kg 1
Propanol 1 mg/kg 8mg/kg 2-3
Inhubidor de la ECA* Enalapril 0.15 mg/kg 20 mg 1-2
Antagonista del calcio Amlodipina 0.1 mg/kg 20 mg 1-2
Bloqueador alfa-1 Prazosin 0.25 mg/kg 2 mg/kg 2-3
* Pacientes menores de 1 año: captopril 0,01-0,1 mg/kg
136 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Valores normales de presión arterial en niños

Se realizó un estudio observacional en el municipio de San Cristóbal para los

niños, niñas y adolescentes de educación básica y diversificada de la cohorte 2006-
2007 equivalencia a un universo de 225.228. Se tomó una muestra que tuviese la
característica de significancia para un intervalo del 95% de confianza y un error
estándar del 3%, es decir 3300 en 3 instituciones de carácter público, mixto y privado.

Se tomaron las medidas antropométricas de peso, talla, circunferencia abdominal

e índice de masa corporal, asi como la toma de presión arterial de acuerdo con las
normas del IV reporte para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la presión arterial
en niños y adolescentes91 previo consentimiento de sus padres y/o representantes
como de los directores de los liceos.

Se procedió a la construcción de la tabla que correlaciona los percentiles de talla y

presión por género y edad.

Tabla 26. Valores de PA en niños, matrícula escolar básica

y diversificada

Continua en la siguiente página }

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 137

Tabla 26. Valores de PA en niños, matrícula escolar básica y

diversificada
138 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Tabla 27. Valores de PA en niñas, matrícula escolar básica

y diversificada

Continua en la siguiente página }

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 139

Tabla 27. Valores de PA en niñas, matrícula escolar básica

y diversificada

Abordaje terapéutico del paciente hipertenso

Este programa toma las recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013 para el inicio de
la terapia antihipertensiva (ver Figura 4).
Figura 4. Abordaje terapéutico del paciente hipertenso
140 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Niveles de reducción de la presión arterial

La Guía de la ESH/ESC de 2012, al igual que otras guías de práctica clínica,

recomendaba dos objetivos diferentes para la PA, a saber, < 140/90 mmHg para
pacientes hipertensos de riesgo bajo o moderado; y < 130/80 mmHg para pacientes
hipertensos de riesgo alto (con DM, enfermedad cerebrovascular, CV o renal). Más
recientemente, la Guía Europea sobre prevención de las ECV recomendaba un objetivo
de 140/80 mmHg o menos para los pacientes con DM.
En tres estudios, la reducción de la PAS a menos de 140 mmHg, comparado con
un grupo control con PA > 140 mmHg, se asoció a una significativa reducción de
las complicaciones CV graves. En dos de ellos, el grupo asignado a tratamiento
menos intensivo tenía un riesgo alto de morbimortalidad CV a 10 años > 20%); un
reciente subanálisis del estudio Fever ha mostrado reducciones del 11 al 17% de
las complicaciones CV a 10 años en pacientes sin ECV ni DM y con riesgo CV bajo,
mediante tratamiento de reducción de la PA a 137 en lugar de 142 mmHg.

Por consiguiente, la reducción de la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg en

el paciente hipertenso de bajo riesgo debería alcanzarse con la finalidad de reducir
el riesgo cardiovascular; en esta población, no existe curva en J.

En los numerosos estudios aleatorizados sobre el tratamiento antihipertensivo en el

anciano incluido uno en pacientes hipertensos de más de 80 años de edad en los que
se observó una reducción de las complicaciones CV mediante el control de la PA, el
promedio de la PAS alcanzada nunca llegó a valores < 140 mmHg. Por tal motivo la
Guía Europea 2013 recomienda la reducción de presión arterial sistólica a 140 - 150
mmHg, y diastólica a 90 mmHg; sin embargo en el paciente anciano saludable la
reducción de la PA por debajo de 140 mmHg, si la tolera, puede prescribirse. En virtud
de que el paciente hipertenso anciano presenta un incremento de la rigidez arterial,
se recomienda una reducción de la presión de pulso a menos de 60 mmHg, puesto
con el incremento de estos valores su riesgo se eleva sustancialmente.

En virtud de los estudios, en el paciente diabético el efecto benéfico se observó con

reducciones de la PAD de 80-85 mmHg, mientras que en ningún estudio se redujo la PAS
a menos de 130 mmHg por tal motivo se recomienda la reducción de PA a 140/85 mmHg.

En el paciente con enfermedad coronaria se recomienda la reducción de presión

arterial a 140/90 mmHg, excepto si presenta disfunción sistólica, cuando es
recomendado su descenso por debajo de los 135/80 mmHg.

En el paciente renal sin proteinuria se recomienda la reducción de la presión arterial

por debajo de los 140/90 mmHg, no menor de 110 mm Hg la sistólica.

En el paciente en prevención secundaria de ACV, se recomienda la reducción de PA

por debajo de los 135/80 mm Hg; diferentes estudios, como el OnTarget y el Accord,
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 141

demostraron que a menor reducción de PA sistólica el riesgo de recidiva disminuyó,

y no se presentó más en la misma curva en J.

El objetivo fundamental de la terapia en el paciente hipertenso es la reducción del

riesgo cardiovascular global. Para ello es necesario alcanzar la meta en la reducción
de presión arterial y la elección del fármaco antihipertensivo en acuerdo con la
comorbilidad existente; es decir, la terapia antihipertensiva debe ser individualizada, y
deberá estar sustentada en la buena evaluación del paciente y la evidencia existente:
esta dupla conforma el buen juicio clínico.

La terapia antihipertensiva deberá instaurarse precozmente. En efecto, la

evidencia ha mostrado que la reducción del riesgo CV global se logra de manera
significativa reduciendo la PA de manera intensiva solamente en pacientes de
riesgo cardiovascular bajo, y agregado moderado, y no así en los de riesgo alto y
muy alto, en los que, a pesar de alcanzar la meta de presión arterial, no se alcanza
la reducción del riesgo CV.

Es, en este grupo particular de pacientes de alto y muy alto riesgo CV donde la
reducción intensiva de las cifras de PA va a producir un fenómeno de curva en J. En
estos pacientes, el seguimiento intensivo a través de la evaluación de progresión de
daño de órgano blanco, por ejemplo, la detección del deterioro de la función renal,
el descenso mayor del 20% de la presión sistólica nocturna, o el incremento de la
PP nocturna en el MAPA, el incremento de la presión de pulso central, o el índice
de aumento; o la no reducción de la presión sistólica central harian sospechar que
el exceso de descenso de presión braquial pudiera ser deletéreo.

Igualmente y tal como ocurre en el diabético 2, mientras mayor tiempo de desarrollo

de su diabetes, la reducción intensiva de la HbA1c será peor en el desenlace CV. No
sucede así, en el DM2 cuya detección sea temprana, pues la reducción intensiva de
la HbA1c será mejor, como mostró el subestudio Accord en el que se observó que
aquellos pacientes cuya HbA1C basal estaba en menos de 7% se beneficiaron más
del control intensivo que aquellos que la tenían más elevada. Esto ha dado origen
a la teoría de la memoria metabólica del diabético, que no es más que el resultado
del daño en órgano blanco preexistente per se y la ruptura del frágil equilibrio basal
ante la instauración intensiva de una terapia.

En otras palabras, mientras el individuo se encuentre más enfermo, con mayor

riesgo CV, la intervención deberá ser mucho más cautelosa y deberá evaluarse
con mayor intensidad, buscando deterioro temprano órganico para evitar
desenlaces fatales.

A pesar de que la Guía ESH/ESC 2013 señala que no existen diferencias entre las clases
terapéuticas de BB, BCC, IECA, o BRA, una vez alcanzada la meta de PA, para decidir
que una clase terapeútica es superior a otra, los estudios muestran de manera clara
142 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

que al inicio del continuo cardiovascular, la reducción del riesgo CV tendrá diferentes
desenlaces dependiendo de las propiedades de cada clase. A tal punto que esta Guía
realiza sugerencias acordes a estas condiciones (ver Tabla 27).

Tabla 28. Indicaciones farmacológicas preferentes de acuerdo a condición específica

Lo que está claro es que, a pesar de la reducción de las cifras de presión arterial
a meta, debe alcanzarse una adecuada adherencia terapéutica, y la misma está
estrechamente ligada a los efectos adversos que tengan las diferentes clases
terapéuticas. Es así como los BRA son los que han mostrado efectos adversos similares
a placebo; en consecuencia es la clase mejor tolerada y la de mayor adherencia.

La Guía NICE 2011 y el JNC8 hacen recomendaciones para la selección de la clase

terapéutica. La primera dicotomiza la selección en función de la edad: si se es menor
de 55 años, usar un IECA o un BRA; si se es mayor de 55 o se es negro o de origen
caribeño deberá iniciarse con BCC. Esta Guía recomienda que el diurético, en caso de
combinación, sea la clortalidona, en dosis de 12,5 a 25 mg OD, y en caso de no existir,
la indapamida en dosis de 1,25 mg OD o tope de 2,5 mg OD en galénica de liberación
prolongada; aconseja no iniciar con hidroclorotiazida, o bendroflumetazida, excepto en
aquellos pacientes que ya la vengan recibiendo y estén adecuadamente controlados.

El JNC 8 permite el inicio con cualquier clase terapéutica excepto los BB.

Monoterapia o terapia combinada

Está claro que cerca del 80% de los pacientes requieren 2 o más clases terapéuticas
en combinación para alcanzar la meta de control de PA; en otras palabras, menos
del 20% de los pacientes hipertensos alcanzará la meta en monoterapia, y estos
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 143

son pacientes de muy bajo riesgo cardiovascular y grado 1 de nivel de PA. En estos
pacientes definitivamente los fármacos que actúan a través del SRAA, o en pacientes
jóvenes, con activación adrenérgica, o con insulinorres resistencia, esta clase o BB
vasodilatadores como el carvedilol, o preferiblemente el Nebivolol, este último en el
joven masculino, ha mostrado no empeorare, inclusive mejorar la disfunción eréctil,
por su efecto sobre el incremento del óxido nítrico.

Se recomienda que el paciente deba ser evaluado una vez iniciada la terapia
antihipertensiva, cada 4 semanas, hasta alcanzar la meta de control de PA, esto es,
siguiendo, el concepto farmacológico de estado de equilibrio. Lo que no se quiere
es que el inadecuado control de PA obedezca no al efecto terapéutico si no a que
el fármaco no ha alcanzado su estado de equilibrio. El algoritmo propuesto por la
SEH es de fácil implementación y a continuación se señala:

Titulación en monoterapia
144 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Razones para la terapia combinada

En monoterapia, el incremento de dosis producirá una respuesta terapéutica hasta

un nivel plateau, donde, a pesar de aumentar la misma, no vamos a lograr un mayor
porcentaje de efecto terapéutico. Sin embargo, este efecto máximo terapéutico
producirá, como consecuencia, un efecto adverso máximo tolerado, definiendo
entonces el rango terapéutico como la dosis de efecto útil máximo y la dosis de
efecto adverso máximo tolerado. Esta es una de los razones para la terapia combinada.

Requisitos teóricos para la combinación de antihipertensivos

•• Bien tolerada
•• Efecto Sinérgico
•• Farmacocinética y dinámica compensatoria
•• Efecto en 24 horas
•• No producir excesiva hipotensión
•• Respuesta antihipertensiva en diferentes grupos de riesgo
•• Para la combinación de antihipertensivos en combinación fija (en una píldora,
cápsula o tableta), debe permitir la titulación a dósis creciente

Perfil de la combinación ideal

•• Mecanismo de acción complementario

•• Perfil farmacocinético simple
•• Control en 24 horas
•• Tolerabilidad igual a placebo
•• Superioridad a dosis bioequivalentes de monoterapia
•• Efectos más allá de la disminución de presión arterial
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 145

Figura 5. Reducción de la PA a mediano plazo, evaluada a través de MAPA (Relación valle/pico)

Figura 6. Reducción de la PA a largo plazo, evaluada a través de MAPA

Figura 7. Estudio Embates, MAPA

146 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Amlodipina + Enapril en formulación de galénica única

AMLODIPINA + ENAPRIL
•• Antihipertensiva •• Acción antihipertensiva
•• Natriurética •• Insuficiencia cardíaca congestiva
•• Antitrófica •• Regresión de hipertrofia ventricular
•• Antiateroesclerótica izquierda
•• Protección posinfarto del miocardio
•• Protección renal

Amlodipina + Losartán en formulación de galénica única

AMLODIPINA + LOSARTÁN
•• Eficacia en la reducción de •• Eficacia en la reducción de la presión arterial
la presión arterial •• Excelente perfil de tolerabilidad
•• Perfil neutro sobre el •• Reducción de morbimortalidad
metabolismo glucídico y cardiovascular
lipídico •• Regresión de la hipertrofia del ventrículo
•• Reducción de progresión izquierdo
de la ateroesclerosis •• Efecto uricosúrico
•• Prevención de eventos •• Nefroprotección: reducción de la
isquémicos coronarios microalbuminuria en diabéticos y no
•• Mejoria de la distensibilidad diabéticos
arterial •• Disminución de la FA, remodelación
•• Reducción de la hipertrofia eléctrica auricular
del ventrículo izquierdo •• Efecto antiinflamatorio, metabolito EXP 3179

Figura 8. Mecanismo teórico de la reducción del edema secundario al BCC

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 147

Bases para justificar combinación

Estudio Embates: Dosificación

Dosis (Amlodipina/Enalapril) Pacientes (%)

Amlodipina/Enalapril 2,5/10 mg 76 (35%)

Amlodipina/Enalapril 2,5/10 mg 87 (40,1%)
Amlodipina/Enalapril 2,5/10 mg 54 (24,9%)
Promedio de dosis 4,1/12,1 mg

Figura 9. Control de la PA/Grupo etario/diabéticos

Figura 10. Eficacia antihipertensiva a mediano plazo, estudio LHOTAR

148 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Figura 11. PA en posición sentada

•• Tolerabilidad superior
•• Menos efectos colaterales (ver figura 12)

Figura 12. Tolerabilidad a largo plazo, estudio LHOTAR

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 149

Figura 13. Parámetros metabólicos

•• Mayor adherencia y complianza

Figura 14. Control de la PA a mediano y largo plazo, Estudio Embates

150 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Figura 15. Detención o regresión de daño subclínico a órgano blanco.

Figura 16. Estudio Embates. Diabetes tipo

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 151

Los estudios clínicos en terapia combinada han permitido, a la fecha, demostrar

la reducción sobre el daño subclínico a órgano blanco, al igual que disminución
de la mortalidad cardiovascular. En el primer caso, los estudios Embates y Lothar,
y en el segundo caso, el estudio Accomplish, mostraron una reducción del 20% de
la tasa de eventos acumulados en el punto primario de mortalidad cardiovascular
(Figura 17)

Figura 17. Curva de sobrevida (Kaplan Mayer).

En terapia combinada, la mayoría de las guías no privilegian alguna clase particular.

Sin embargo, como lo demuestra la evidencia, el objetivo es alcanzar una mayor

reducción del riesgo cardiovascular, regresión del daño de órgano blanco, y no la
mera reducción de PA.

La combinación de fármacos que actúen sobre el SRAA con BCC, o diuréticos,

deberá ser la de elección en pacientes de alto riesgo CV, pacientes diabéticos, con
insulinorresistencia, en pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo, como
mostró el estudio Life y el estudio METAL. La combinación a dosis fijas (Losartan/
amlodipina), realizadó en los países andinos mostró en reducción de la HVI, 63,8%,
acompañada de un excelente control de las cifras de PA en 81,1%, y disminución
de comorbilidades, como progresión de proteinuria y regresión de ácido úrico, de
73,6%. Los efectos adversos fueron iguales a los del placebo.

Igualmente, en el paciente hipertenso mayor, la combinación de diuréticos con IECA

mostró una significativa reducción de morbilidad como insuficiencia cardiaca y ACV,
como mostró el estudio Hyvet.
152 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

En virtud de lo anterior se recomienda al inicio de terapia combinada siguiendo el

esquema de titulación obligada en 2 pasos:

Iniciar combinación de IECA/BRA con BCC a dosis intermedia, para pacientes

menores de 65 años, con insulinorresistencia, riesgo de DM2, y obesos, cuando no
exista alguna indicación que obligue a otra clase o exista alguna contraindicación,
e ir forzando a meta cada 4 semanas, duplicando la dosis de ambos. En caso de no
lograr la meta, agregar una tercera clase BB con efecto vasodilatador, en caso de
que la frecuencia cardiaca sea igual o mayor de 85x´y no exista contraindicación. Si
la frecuencia cardiaca es menor de 60 x´ y no existe una contraindicación particular,
deberá asociarse un diurético como clortalidona o indapamida. De no alcanzarse la
meta con estas tres clases, a la máxima dosis de cada uno de ellas y a sus intervalos
de dosis adecuados, deberá remitirse al especialista en hipertensión arterial.

En pacientes ancianos, mayores de 70 años, iniciar con combinación de IECA/BRA

con diurético. Por la evidencia se recomienda Clortalidona preferiblemente. De no
controlarse la PA al alcanzar la dosis máxima, a la titulación forzada cada 4 semanas,
deberá agregar BB, si la frecuencia es igual o mayor a 85x´, se recomienda Nebivolol
Carvedilol. El estudio Senior y el USA Carvedilol mostraron reducción del riesgo de
ICC, y el Senior es el único estudio que ha mostrado reducción de la morbilidad
en pacientes ancianos con ICC, con fracción de eyección preservada. En caso de
que exista contraindicación a BB, o su frecuencia cardíaca sea igual o menor a 60x´,
deberá añadirse un BCC.

En esta propuesta terapéutica no se recomienda al Atenolol como fármaco para el

tratamiento del paciente hipertenso.

Figura 18. Esquema de la titulación obligada en 2 pasos

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 153

Urgencias y emergencias hipertensivas

Crisis hipertensiva

•• Elevación aguda de la PA
•• Alteraciones orgánicas y/o funcionales en los órganos diana
•• Elevación de PA en niños < 30% del P95 para su edad, talla y sexo.

Tipos de crisis hipertensivas

Urgencia hipertensiva

•• Elevación persistente de la PA
•• No daño agudo a órgano blanco
•• Síntomas no especificados
•• Descenso progresivo 24-48 horas
•• Fármacos VO

Emergencia hipertensiva

•• Elevación súbita y persistente de la PA

•• Daño agudo a órgano blanco
•• Reducir TA 30% en 30 min.
•• Fármacos vía EV
•• Daño agudo a órgano blanco
-- Encefalopatía hipertensiva
-- Afectación del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral, hemorragia
subaracnoidea
-- Isquemia miocárdica: Angor o infarto
-- Edema agudo de pulmón
-- Aneurisma disecante de la aorta
-- Insuficiencia renal aguda
-- Eclampsia

Los pacientes con elevaciones marcadas de la presión arterial y daño agudo en

órganos diana (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inasteble, edema pulmonar,
eclampsia, ictus, hemorragias intensas, disección aórtica, etc.) son los que definen la
emergencia hipertensiva, requieren hospitalización y tratamiento parenteral.

Si no existe daño agudo en órgano diana, no se precisa la hospitalización, pero estos

hacientos deberían recibir tratamiento antihipertensivo de inmediato y combinado.
Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el daño cardíaco
y renal y para identificar las causas de hipertensión arterial.
154 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

El término "urgencia" implica una disminución intensiva y pronta de las cifras

de presión arterial, puede ser tratada ambulatoriamente y debe iniciarse con
combinaciones.Se sugiere tras su diagnóstico el uso de IECA tipo captopril
(pulverizado) sublingual cada 20 minutos por dos dosis con administración
simultánea de combinación oral.

La crisis hipertensiva requiere una evaluación minuciosa en la que la pericia clínica

permitirá discernir entre la "urgencia" y la "emergencia" en función del daño agudo
a órgano blanco. Se trata de no producir en el médico o personal de salud una
urgencia del equipo y no del paciente.

Historia clínica y evaluación de la crisis hipertensiva

•• Edad
•• HTA previa
•• Rapidez de instauración
•• Enfermedades subyacentes
-- Renales
-- Cardíacas
-- Cerebrales
-- Oculares (intervenciones quirúrgicas recientes)

Adultos jóvenes

•• Patologías del parénquima renal

•• Sobredosis de medicamentos
•• Sustancias ilícitas
•• Insuficiencia renal crónica o malformaciones vasculares

Adultos con antecedentes

•• Supresión de medicamentos
•• Transgresión dietética
•• Estrés
•• Enfermedades agudas
•• Intervenciones quirúrgicas

Adultos sin antecedentes

•• Posoperatorios
•• Dolor agudo grave
•• Enfermedades neurológicas
•• Fracaso renal agudo
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 155

Diagnóstico

•• Investigar la causa
•• Presencia de daño a órgano blanco
•• Factores de riesgo CV
•• Condiciones clínicas
•• Estudios analíticos
-- Uroanálisis
-- Funcionalismo renal
-- Ecografía renal
-- Electrocardiograma
-- TC y RMN

Criterios para una correcta elección de la droga en la

emergencia hipertensiva

•• Facilidad y comodidad de administración

•• El empleo de hipotensores en perfusión continua puede hacer necesaria
lamonitorización invasiva de la TA vía intraarterial
•• Utilizar preferentemente fármacos cuyos efectos sobre la TA sean bien
conocidos y que mejor se adapten a la causa de la crisis hipertensiva
•• Evitar, siempre que sea posible, la asociación de fármacos por vía intravenosa
•• Preferible siempre la infusión continua del fármaco al empleo de bolos
intermitentes
•• Por tratarse de drogas muy potentes, se debe emplear la dosis mínima
recomendada y titular dosis-respuesta.
•• Mayor eficiencia: Nitropusiato sódico, labetalol, nicardipina.

Nitroprusiato sódico

•• Elección en IC, bloqueo A-V y asma

•• Dosis: 0.5 mcg/Kg/min. - 8 mcg/kg/min.
•• Intoxicación por tiocianatos - ampolla 50 mg/2cc

El objetivo del tratamiento en la emergencia hipertensiva debe atender las

siguientes reglas:

•• Reducción gradual (isquemia, trombosis)

•• No disminuir la TA ½ en más del 30% en la primera hora
•• No disminuir la TA en 15-25% en 8 horas
•• Alcanzar VN (Valor Normal) de 24-48 horas
156 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Algoritmo propuesto para el tratamiento del paciente diabético

hipertenso

Figura 19. Algoritmo propuesto para el tratamiento del paciente con crisis hipertensiva
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 157

Diabéticos

•• Estimular medidas de modificación del estilo de vida, particularmente perdida

de peso y reducción de la ingesta de sal en diabéticos tipo 2 ó 1.
•• Presión arterial objetivo < 130/80 mmHg.
•• Con frecuencia se requiere terapia combinada.
•• Todos los agentes antihipertensivos pueden ser usados, generalmente
combinados. Beneficios para renoprotección al combinar un inhibidor de
ACE en diabetes tipo 1 y un antagonista de los receptores de angiotensina en
diabetes tipo 2; la combinación de ambos en pacientes que no alcancen el
adecuado control de presión y exhiban microalbuminuria, o la adición de un
calcioantagonista, particularmente de tipo no dihidropiridinico, tipo verapamil
más, un diurético tipo tiazidico.
•• Debe ser medida la microalbuminuria en ambos tipos de diabetes, inmediata-
mente después de la detección de la DM2 y luego de 5 años de evolución de la
DM1, como una indicación del tratamiento. A pesar de que exista normotensión
y de que la microalbuminuria este presente, la terapia con bloqueadores de
angiotensina II debe ser instaurada en los primeros y los IECA en los segundos.
En caso de estar hipertenso el inicio con terapia combinada ARA II y/o IECA más
calcioantagonistas NHPD. De persistir cifras elevadas de presión arterial, asociar
diurético; y de persistir asociar, calcioantagonista dihidropiridínico.
•• En pacientes con excreción proteica mayor de 1 g/día, no disminuir la
presión sistólica a niveles menores de 109 mmHg. Esto se recomienda aun no
existiendo una evidencia contundente en pacientes con microalbuminuria
y con falla renal.

Algoritmo para el tratamiento para el Hipertenso diabético 2 y/o con resis-

tencia a la Insulina.

Figura 20. Diabetes tipo 2, o resistencia a la insulina

158 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Pacientes con enfermedad cardiovascular previa y con

enfermedad cerebrovascular

Los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o un accidente

isquémico transitorio tienen une reducida recurrencia de ACV si reciben terapia
antihipertensiva (diuréticos o inhibidores de la ACE) aun si su presión arterial está
en el rango normal.

La evidencia actual muestra que los BRA y los calcioantagonistas en monoterapia

combinada deberían ser los fármacos de elección para la prevención primaria y
secundaria del ACV.

La meta de control para presión arterial en prevención primaria y secundaria del

ACV debe ser:< 130 mmHg la sistólica y < 80 mmHg la diastólica.

Está todavía en discusión si la presión arterial en una isquemia aguda debe ser
disminuida. El control de la presión arterial hasta niveles intermedios (aproximada-
mente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilización y mejoría; la frecuencia
del ictus recurrente desciende con la combinación de IECAS y diuréticos tiazídicos,
calcioantagonistas tipo DHP la nitrendipina (SysEur)y la nifedipina oros (Insight).

Pacientes con enfermedad isquémica coronaria

De algunos agentes antihipertensivos se ha comprobado que tienen efecto benéfico

después del infarto al miocardio, los IECA, los ARA II, como lo observado en el estudio
Valient y el estándar de oro los Betabloqueantes, en especial aquellos sin ASI.En
pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable, los calcioan-tagonistas no DHP
tipo verapamilo (Invest) han mostrado reducir el riesgo de reinfarto y muerte súbita,
al igual que los betabloqueantes. Los no DHP han mostrado, a largo plazo, mayor
diferencia con excepción de lo observado en el estudio Value; en tanto, el estudio
Action con Nifedipina Oros mostró que la asociación de ésta sustancia, en la terapia
estándar óptima del paciente hipertenso con enfermedad isquémica coronaria
estable, es segura y efectiva en la reducción de eventos isquémicos e insuficiencia
cardíaca, en especial en pacientes con hipertensión sistólica aislada.

En insuficiencia cardíaca congestiva, los diuréticos, agentes antialdosterona,

betabloqueadores, inhibidores de la ACE y antagonistas del receptor de angio-tensina
han tenido efecto benéfico comprobado.

Pacientes con deterioro de la función renal

La protección renal en diabéticos requiere estricto control de la presión arterial

(menos de 130/80 mmHg), pero también en pacientes con nefropatia no diabética
parace prudente disminuir la presión arterial intensivamente.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 159

La proteinuria debe ser disminuida a valores tan cercanos a lo normal como sea
posible. Se requiere reducir la proteinuria ya sea con un antagonista de receptor
de angiotensina, un inhibidor de la ACE o un IDR, Aliskiren, como se demostró en
el estudio AVOID9.
Figura 21. Microalbuminuria

Se requiere generalmente terapia combinada para alcanzar la presión arterial

objetivo, mediante la adición de un diurético, un calcioantagonista y otros agentes
antihipertensivos.

Considerar una intervención terapéutica integral (antihipertensivos, estatinas

antiagregante plaquetario.)

En las personas con insuficiencia renal crónica definida por función excretora reducida
con TFG por debajo de 60ml/min por 1,72 m2 que corresponde aproximadamente
a una creatinina > 1,5 mg/dl en varones y a >1,3 en mujeres, o a presencia de
microalbuminuria (>200 mg/día, 200 mg en índice albúmina/creatinina), los objetivos
terapéuticos son hacer más lento el deterioro de la función renal y prevenir la
enfermedad cerebrovascular.

La hipertensión arterial aparece en la mayoría de estos pacientes, que deberían

recibir tratamientos agresivos en el control de la presión arterial, frecuentemente
con tres o más fármacos para conseguir los objetivos de valores de presión arterial
< 130/80 mmHg. Los IECAS y ARA II han demostrado efectos favorables en la
progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética. Un aumento en el límite
de la creatinina sobre el 35% sobre la línea basal con IECAS o ARA II es aceptable y
no hay razón para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia.
Con enfermedad renal avanzada (IFG < 30 ml/min por 1,72 m2, correspondiente
a una creatinina sérica de 2,5 a 3 mg /dl) el incremento de dosis de diuréticos de
asa son necesarios generalmente en combinación con otras clases de drogas.
160 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Figura 22. Nefroprotección Aras II: disminución de F. Glomerular

Otras situaciones especiales

Obesidad y síndrome metabólico
La obesidad (IMC > 30 kg/m2) es un factor de riesgo prevalente que incrementa el
desarrollo de hipertensión arterial y ECV. La Guía Adult Treatment Panel para el control
del colesterol define el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de las
siguientes condiciones: obesidad abdominal (circunferencia abdomnal > 102 cm
en varones o > de 88 en las mujeres), intolerancia a la glucosa, glicemia basal >
100 mg/dl, PA > 130/85 mmHg, triglicéridos elevados (>150 mg/dl) o HDL bajo (<
40 mg/dl en varones o < 50 en mujeres). La modificación intensa de estilo de vida
debería perseguirse en todos los individuos con síndrome metabólico, e instituirse
una terapia farmacológica para cada uno de los componentes afectados.

Los bloqueadores del SRAA son los fármacos de elección en este tipo de pacientes,
así como los betabloqueantes tipo carvedilol y nebivolol.

Figura 23. Tratamiento en pacientes con Síndrome Metabólico

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 161

Hipertensión resistente o refractaria

Definición y concepto de HTA refractaria

Se entiende por hipertensión arterial cuyas cifras de presión no han podido ser
controladas a pesar de un tratamiento antihipertensivo con tres fármacos, uno de
los cuales es un diurético, según Anderson O., en Acta Med Escandinava.

Según la Guía Europea, la hipertensión se define como resistente al tratamiento, o

refractaria, en los pacientes en que una estrategia terapéutica que incluya los cambios
del estilo de vida y la prescripción de al menos tres fármacos antihipertensivos en dosis
adecuadas, no consiga reducir la presión sistólica y diastólica de manera suficiente.

A su turno, la sociedad Estadounidense de Hipertensión define así esta condición:

"Cifras de presión arterial que se mantienen sobre el objetivo de presión a pesar del uso
de 3 medicamentos antihipertensivos de distinto mecanismo de acción. Idealmente,
uno de los 3 fármacos debería ser un diurético y todos ellos deben ser prescritos a las
dosis óptimas. Los pacientes con buen control de presión, que requieren para ello 4
ó más fármacos deben ser considerados resistentes al tratamiento".

Tabla 29. Prevalencia estimada de HTA en estudios de morbilidad y mortalidad

Características clínicas de los pacientes con HTA refactaria

•• Mayores cifras de PA en la MAPA de 24 horas

•• Obesidad o sobrepeso
•• Apnea obstructiva del sueño
•• Diabetes tipo 2 o síndrome metabólico
•• Insuficiencia renal crónica
162 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

•• Raza negra
•• Sexo masculino
•• Lesión silente de órgano diana (HVI, GIM carotídeo, placas ateromatosas
carotídeas, retinopatía, microalbuminuria)

Causas

•• Apnea obstructiva del sueño

•• Causa secundaria insospechada
•• Pobre adherencia al plan terapéutico
•• Ingesta de agentes que elevan la presión arterial (esteroides, drogas
antinflamatorias, anticonceptivos orales, cocaína)
•• Falla en la modificación del estilo de vida (ganancia de peso, alcohol, etc.)
•• Sobrecarga de volumen (insuficiente dosis de diurético, insuficiencia renal, alta
ingesta de sal)
•• Hipertensión espuria. (ver figuras 24)
Figura 24. Causas de HTA refractaria
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 163

Flujograma para el diagnóstico y tratamiento de la HTA Resistente, siguiendo la AHA

Scientific Statement 2008

Figura 25. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento

Tratamiento de la HTA refractaria

Asociar fármacos antialdosterónicos, espironolactona y eplerenona en función de

los mecanismos presores potenciales de la aldosterona en la HTA refractaria.

Hipertrofia ventricular izquierda

La hipertrofia ventricular izquierda es un factor independiente que incrementa el

riesgo cardiovascular.

En el hipertenso, la evaluación de la existencia o no de la HVI deber ser obligatoria,

bien mediante la determinación electrocardiográfica de la HVI en sus criterios
básicos de incremento del índice de Sokolow-Lyon: R en V5 o V6 + S en V1 > 38 mm
en hombres y >30 mm en mujeres.

Existen criterios electrocardiográficos adicionales como la deflexión intersecoide

de V5 o V6 ≥ = 0,05 segundos y la depresión del segmento ST e inversión de
T asimétrica en derivaciones precordiales izquierdas y en derivaciones de los
miembros D1 - aVl.

El estudio Framingham en pacientes hipertensos con HVI electrocardiográfica

y depresión de St o aplanamiento de T, evidenció un riesgo de mortalidad
cardiovascular a iguales niveles de presión arterial, de en 2,6 veces.
164 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

El estudio LIFE mostró que aquellos pacientes hipertensos con HVI y bloqueo de la
rama izquierda del Haz de His tuvieron 1,6 veces mayor mortalidad cardiovascular,
3,5 veces mayor riesgo de muerte súbita y 1,7 veces mayor riesgo de insuficiencia
cardíaca.

El estudio de Verdecchia mostró que el voltaje de R en aVl > 7 mm, en ausencia de

criterios electrocardiográficos -inclusive ecocardiográficos de HVI- genera un incre-
mento de los eventos cardiovasculares (infarto fatal o no fatal, insuficiencia cardíaca) y
por cada aumento de 0,1 mm hay un incremento de eventos cardiovasculares en 9%.

El ecocardiograma mejora la sensibilidad para la detección de HVI, en especial cuando

se realiza la determinación de los patrones geométricos del ventrículo izquierdo, los
cuales han mostrado una incidencia de riesgo cardiovascular mayor.

Figura 26. Mortalidad CV acumulada, de acuerdo con las modificaciones

de la geometría del VI

La regresión de la HVI puede lograrse con diferentes estrategias, por ejemplo la

actividad física, conforme lo demuestra el estudio de Kokkinos y su grupo en Atenas.

Igualmente, el estudio Trascend mostró una reducción en la progresión de la HVI

cuando se comparó el uso de Telmisartan contra placebo, tanto a los 2 años como
a los 5 años de seguimiento.

El ecocardiograma permite evaluar la función diastólica. En este sentido, el subestudio

del Ascot en la evaluación del Doppler tisular encontró que la alteración de la relación
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 165

E/E* es un potente predictor de eventos cardíacos en los pacientes hipertensos.

Asimismo, la terapia con IECA/calcioantagonistas fue superior a la de Atenol/
Trasídico en la reducción de riesgo cardiováscular, según el estudio Ascot. A iguales
niveles de presión arterial las diferentes clases terapéuticas muestran diferentes
grados en la reducción de la HVI, como se observa en la Figura 28.

Figura 27. Metaanálisis en la regresión de la HVI

Con un manejo agresivo de la presión arterial se consigue la regresión de HVI.

Este manejo incluye bajada de peso, restricción de sodio y tratamiento con todas
las clases de fármacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos
hidralacina y minoxidil. Más allá del control de la presión arterial el estudio PAMELA
(Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni) mostró que aquellos individuos
no tratados con bloqueadores del RAS presentaron una incidencia 5 veces mayor
de HVI con respecto a los pacientes normotensos. El estudio Life demostró que
Losartan en pacientes hipertensos con HVI fue mejor que Atenolol en lograr la
regresión de la hipertrofia.

Enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica es equivalente en riesgo a la isquemia coronaria.

Algunas clases de antihipertensivos pueden usarse en la mayoría de los pacientes con
EAP. Para tratar factores de riesgo asociados, los calcioantagonistas, particularmente
los dihipiridínicos, son los fármacos de elección en este tipo de patología.
166 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Figura 28. Intima- Media medida en equipo automático

El grosor Intima- Media carotídea muestra una correlación lineal con los aumentos
de la presión arterial sistólica, como lo demostraron los estudios Carmela y el grupo
español (ver Figura 30)

Figura 29. Grosor íntima - media carotídeo en sujetos

sin factores de CV
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 167

Tabla 30. Fármacos propuestos

DOSIS INTERMEDIA DOSIS MÁXIMA

IECA
Enalapril 10 mg BID 20 mg BID
Ramipril 5 mg 10 mg
Perindopril 5 mg 10 mg
Fosinopril 20 mg 40 mg
Trandolapril 2 mg 4 mg
Lisonopril 20 mg 40 mg
Quinapril 20 mg 40 mg
Zofenopril 30 mg 60 mg
ARA II
Valsartan 160 mg 320 mg
Irbesartan 150 mg 300 mg
Candesartan 16 mg 32 mg
Telmisartan 40 mg 80 mg
Olmesartan 20 mg 40 mg
Losartan 50 mg BID 100 mg BID
CALCIOANTAGONISTA
Amlodipina 5 mg 10 mg
Lercanidipina 10 mg 20 mg
Nifedipina Oros 30 mg 60 mg
DIURÉTICO
Hidroclorotiazida 12,5 mg 25 mg
Indapamida 1,5 mg 2,5 mg
Clortalidona 12,5 mg 25 mg
BETABLOQUEANTE
Bisoprolol 5 mg 10 mg
Nebivolol 5 mg 10 mg
Carvelidol 12,5 mg 25 mg
CALCIOANTAGONISTA
NO DIHIDROPIRIDINA
Verapamilo 180 mg 240 mg
IDR
Aliskiren 150 mg 240 mg
Continua en la siguiente página }
168 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Combinación a dosis fijas

DOSIS INTERMEDIA DOSIS MAXIMA

IECA/CCB
Enalapril / Amlo 10mg / 5 mg 20 mg / 5 mg
Benazepril / Amlo 10mg / 5 mg 20 mg / 5 mg
Trandolapril / Verapamilo Retard 2 mg / 180 mg 4 mg / 240 mg
BRA/CCB
Valsartan / Amlodipina 160mg / 5 mg 320 mg / 10 mg
Losartan / Amlodipina 50 mg / 2,5 mg 100 mg / 5 mg
Olmesartan / Amlodipina 20 mg / 5 mg 40 mg / 10 mg

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 179

CAPÍTULO V

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN SITUACIONES ESPECIALES

Dra. Mónica Patricia Sossa Briceño

Médico Internista, Epidemiólogo. MSc en Bioestadística.
Profesor Asistente Departamento de Medicina Interna,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

Dra. Nancy Yomayusa González

Médico Internista - Nefróloga
Jefe Nacional Departamento de Medicina Interna, Clínica Colsánitas.
Dirección Grupo de Investigación Traslacional,
Fundación Universitaria Sánitas.

Hipertensión arterial y anticonceptivos orales

La asociación entre anticonceptivos orales (AO) e hipertensión arterial (HTA) fue

descrita originalmente en 1967. Desde entonces, muchos informes la han confirmado
y su asociación es evidente, especialmente cuando estos eran consumidos en
dosis altas, por ejemplo más de 50?g de etinil estradiol. Actualmente con los
anticonceptivos de dosis baja de estrógenos, de 50 ng a 100 ng, se reduce su aparición
a menos del 5% de los casos y cuando la dosis diaria de estradiol es menor de 50 ng
es excepcional la detección de pacientes con esta patología1. Numerosos estudios
demuestran que, una vez ajustados los riesgos, sólo 41,5 casos por 10.000 personas/
año de HTA son atribuibles a dichos fármacos 1,2; y el efecto desaparece con en la
mayoría de las ocasiones, el cese del tratamiento. Solo un pequeño número de
casos pueden desarrollar HTA mantenida e incluso se citan casos de HTA maligna
acompañada de falla renal aguda2.

Los anticonceptivos de reciente uso que contienen 20 mcg de etinilestradiol y 3 mg de

drospirenona no causan cambios significativos en los parámetros clínicos y autonómicos
ni en las variables metabólicas o el eje neurohormonal de mujeres hipertensas3.

Aunque en la mayoría de la literatura se describen casos asociados al uso de

anticonceptivos orales, la vía transdérmica, aunque menos estudiada, también está
vinculada. Igualmente se han encontrado reportes de elevación de la presión arterial
con los tratamientos hormonales sustitutivos de la menopausia.
180 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Fisiopatología

Muchos agentes terapéuticos o sustancias químicas pueden inducir un aumento

persistente o transitorio de la presión arterial o interferir con el efecto de los
fármacos antihipertensivos, provocando la retención de sodio y la expansión del
volumen extracelular, la activación del sistema nervioso simpático y la inducción de
vasoconstricción. Este último aspecto representa una de las causas más comunes
de las formas secundarias de hipertensión, pero a menudo es poco evaluado por
los médicos.

Se cree que el mecanismo del efecto de los AO sobre la presión arterial implica
al sistema renina-angiotensina. El hallazgo más constante es un notable
aumento del angiotensinógeno plasmático, evitándose la vasoconstricción
excesiva con una disminución compensadora de la concentración plasmática
de renina. Si aparece la hipertensión, los cambios del angiotensinógeno y la
renina tardan entre 3 y 6 meses en desaparecer después de haber interrumpido
la anticoncepción.

Es conocido que los estrógenos estimulan la síntesis hepática de angiotensinógeno

e inducen la expresión del RNA mensajero del mismo. Al aumentarse el
angiotensinógeno se aumenta la actividad de renina plasmática pero con caídas
en las concentraciones de renina. Al estimularse el sistema renina - angiotensina -
aldosterona se genera vasoconstricción renal con disminución del flujo plasmático
renal e hiperaldosteronismo secundario, con retención de sodio y agua, elevación
del volumen plasmático y del gasto cardíaco, e incremento del peso.

Se cree que la HTA producida por anticonceptivos no se explicaría totalmente por

estos mecanismos. Adicionalmente se ha señalado un aumento de la actividad
de la dopamina hidroxilasa que podría producir activación del sistema nervioso
simpático; asImismo, han sido descritos los efectos vasculares directos de los
estrógenos sobre la disminución de la actividad de la ATPasa Sodio - Potasio y de
la CA ATPasa4.

Factores de riesgo

Dentro de los factores de riesgo asociados a la aparición de HTA por AO se encuentran:

1. Historia de HTA gestacional

2. Historia familiar de HTA
3. Raza negra
4. Diabetes Mellitus
5. Edad mayor de 35 años
6. Obesidad
7. Antecedentes de enfermedad o insuficiencia renal
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 181

Tratamiento

Como parte del tratamiento de la HTA asociada al uso de AO está la suspensión de

los mismos. Normalmente la presión arterial se normaliza despues de 1 a 3 meses.

Si luego de esto la HTA no queda controlada o no es posible la suspensión,

está indicada la terapia de primera línea para HTA de acuerdo con la edad y las
comorbilidades de cada paciente5.

Recomendaciones generales

Para evitar HTA inducida por AO se recomienda utilizar aquellos que contengan
bajas dosis de estrógenos y progestágenos. Sin embargo una vez iniciados, es
necesario controlar periódicamente las cifras tensionales. En caso de encontrar en
estas mediciones elevación significativa de la HTA, suspender la terapia y buscar
formas alternativas de contracepción.

Hipertensión arterial y población afroamericana

La HTA es altamente prevalente en la población de raza negra, es decir, en las personas

de color de piel negro o similar, cuyos ancestros son originarios de África.

La prevalencia de la HTA en los negros de EE.UU. se encuentra entre las más altas
del mundo. En comparación con los blancos, las personas de raza negra desarrollan
hipertensión a una edad más temprana e incluso los estudios coindicen en mostrar
que el riesgo de hipertensión es evidente incluso desde la niñez.

Diferentes series muestran una clara diferencia geográfica en la prevalencia de la

hipertensión entre personas de raza negra, así: 14% en África Occidental, 26% en
el Caribe y 33% en EE.UU. Estas diferencias han sido atribuidas a diferencias en la
dieta y en el estilo de vida. Por ejemplo se ha conocido que en Estados Unidos las
mujeres negras son más sedentarias, tienen un elevado aporte calórico y son más
obesas desde el período preadulto6.

Los factores genéticos y ambientales, tales como el bajo nivel socioeconómico, la alta
ingesta de sodio en la dieta y/o la baja de potasio, y el peso bajo al nacer por desnu-
trición materna, han sido asociados con un pobre desarrollo renal y menor número
de nefronas, lo que predispone a hipertensión arterial y disfunción renal temprana.

No sólo se sabe que la HTA aparece con más frecuencia y en etapas mas tempranas
de la vida en estas poblaciones, sino que se conoce que las complicaciones
cardiorrenales relacionadas (accidente cerebro vascular, hipertrofia ventricular
izquierda, insuficiencia cardíaca crónica en fase terminal o insuficiencia renal) y la
diabetes tipo 2 se producen más a menudo en negros que en blancos. Los pacientes
182 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

de raza negra hipertensos tienen un riesgo 4 a 20 veces mayor de progresión a

diálisis que los blancos con similares niveles de presión arterial, y la mortalidad en los
hombres afroamericanos es tres veces mayor (49%) que en los blancos no hispanos
en EE.UU. (16%), y dos veces y media mayor en mujeres de raza negra (37%) que en
las mujeres blancas no hispanas (14%)6.

Hay estudios que señalan por ejemplo que en los Estados Unidos, aproximadamente,
el 71% de la población de negros no hispanos mayores de 60 años eran hipertensos,
con relación al 60% de blancos no hispanos, lo cual no indica una diferencia muy
importante6.

Asimismo, investigaciones recientes en Estados Unidos muestran que la prevalencia

de hipertensión arterial en negros es de 40,5%, mientras que en blancos es de 27,4%
y en latinos de 25,1%.

La prevalencia de los diferentes grupos étnicos en cada país de Latinoamérica

se caracteriza por una mezcla de razas, etnias y culturas, como en ningún otro
continente. A pesar de esto, no existen estudios poblacionales por etnias y/o razas y,
como ya se mencionó, la mayor parte de la información y las decisiones en el manejo
de patologías como la HTA, resulta de los estudios realizados en los EE.UU., que
incluyeron a población negra que ha emigrado de América Latina, el Caribe y África7.

De acuerdo con las estadísticas, el porcentaje de población afroamericana en algunos

países de Latinoamérica se distribuye así: 10,6% para Colombia8, 7,2% para Ecuador9
16% para Venezuela y 2% del total nacional para Perú10.

Un estudio realizado en un distrito rural de negros que viven en la provincia de

Esmeraldas en Ecuador, en el que se examinaron 4284 de los 8876 adultos que viven
en la zona, señaló una prevalencia de HTA del 36%11. Otras publicaciónes producto
de un análisis en una población de Perú señalan que la prevalencia global de HTA es
del 1312 al (15,8% IC 95%: 14,1-17 )13 En Colombia la literatura también es escasa y los
resultados hacen parte de estudios poblacionales regionales, en los que la prevalencia
general se ha estimado cercana al 35%14 y se asocia a importantes factores de riesgo
cardiovascular como obesidad (25,9%), tabaquismo (11,6% ) y diabetes (24,7%)(15)

Fisiopatología

Hay ciertos aspectos únicos de la hipertensión en afro-estadounidenses, que incluyen

aumento de la morbilidad y la mortalidad relacionadas, aumento de la gravedad con la
posible aparición prematura, y una mayor incidencia de daño a órganos diana, incluyendo
hipertrofia del ventrículo izquierdo, insuficiencia renal y enfermedad renal terminal.

Asimismo se ha encontrado que las complicaciones asociadas a la HTA y

especialmente la mortalidad debida a la hipertensión es también más elevada
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 183

en negros -hasta 3,5 veces mayor que en blancos- según un estudio llevado a
cabo en el Reino Unido; esta mortalidad es mayor en mujeres de color nacidas
en el Caribe.

Se han encontrado aspectos singulares de la fisiopatología de la hipertensión

en la población afroamericana que, si bien aún no están entendidos del todo, sí
contribuyen a una mayor prevalencia y gravedad de la hipertensión. Así, los canales
epiteliales de sodio, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), los receptores
adrenérgicos, las vías de óxido nítrico, y la hiperexpresión de la endotelina 1 y los
niveles de TGF-B están desarrollando áreas de investigación.

Se ha evidenciado que en los pacientes de raza negra existen niveles más altos de
resistencia vascular y reactividad vascular lo cual se evidencia especialmente en
estudios realizados en arterias carótidas comunes en comparación con los blancos.
Hay diferencias raciales también en la reactividad vascular; Por otra parte, muchos
negros muestran tasas más lentas de excreción de sodio en comparación con los
blancos, incluso con niveles comparables de la función renal. La restricción de sodio
y/o aumento de la ingesta de potasio puede conducir a una mayor reducción de la
PA sistólica en los afroamericanos16.

La absorción de sodio y la sensibilidad a la sal son más frecuentes y graves en las

poblaciones negras. La mayor proporción de negros tienen niveles de actividad de
la renina en plasma inferior junto con relativa expansión del volumen plasmático.
Estos hallazgos fisiológicos aparentes pueden estar relacionados con la ingesta
alta de sodio, menor ingesta de potasio, obesidad e inactividad física, junto con los
niveles más altos, en la sangre, de sodio y calcio16.

Tratamiento

Como ya se describió, las personas de raza negra presentan una mayor prevalencia
de HTA y mayor severidad, daño a órgano blanco más precoz y mayor refractariedad
al tratamiento.

La elección entre monoterapia antihipertensiva o terapia combinada depende de la

presencia o ausencia de comorbilidades y de la eficacia específica de los medicamentos
que van a ser utilizados. Sin embargo, dada la dificultad en el manejo en esta población
por las razones antes expuestas y el riesgo mayor de complicaciones, se recomienda
en primer lugar el manejo con terapia combinada a dosis fijas.

Estudios comparativos han demostrado que los hipertensos de raza negra tienen
una mejor respuesta a los diuréticos tiazídicos (clortalidona o hidroclorotiazida) y a
los bloqueadores de los canales de calcio, y ante la necesidad, un ARA II puede ser
una gran alternativa. Adicionalmente debe recordarse la reducción en la ingesta de
sodio para lograr mejor respuesta17.
184 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

La respuesta al tratamiento con beta-bloqueadores y con IECA es pobre y la frecuencia

de angioedema inducido por IECA es 2-3 veces mayor en personas de raza negra
que en otras razas17.

Hipertensión arterial en el adulto mayor

Dadas las características del adulto mayor, el estudio de sus patologías se realiza de
manera diferente y el control adecuado de su HTA representa uno de los mayores
retos para la salud pública en el mundo.

La hipertensión arterial es una de las primeras causas de consulta en atención primaria

y, de acuerdo con algunos estudios, su prevalencia aumenta con la edad, afectando
a un 68% de las personas mayores de 60 años18.

Los datos del Framingham Heart Study sugieren que los individuos normotensos
mayores de 55 años tienen una probabilidad del noventa por ciento de desarrollar
hipertensión arterial19.

De acuerdo con los resultados de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición,

llevada a cabo en los Estados Unidos, 69% de los hombres y 74% por ciento de las
mujeres entre 65 y 74 años de edad sufren algún grado de hipertensión arterial;
esta proporción aumenta diez puntos ponderados en cada uno de los grupos antes
mencionados a partir de los 75 años6.

La edad está ampliamente relacionada con la génesis de eventos cerebrovasculares

y/o cardiovasculares de gravedad. A partir de los 40 años de edad, un incremento
de 20 mmHg en la presión sistólica o de 10 mmHg en la presión diastólica aumenta
al doble el riesgo de enfermedad vascular aguda, en el rango comprendido entre
115/75 mmHg y 185/115 mmHg18.

De las dos cifras, la presión arterial sistólica es en general un marcador de mortalidad

global más importante que la PA diastólica (PAD) para todas las edades, en ambos
sexos, aunque más claramente con cifras > 140 mmHg en mayores de 50 años6.

Esto puede explicarse porque la PAS aumenta con la edad de forma lineal, mientras
que la PAD lo hace hasta los 50-55 años para, a partir de esta edad, estabilizarse o
disminuir, con lo que se empieza a producir un aumento de la presión diferencial o
presión de pulso (PP), que condiciona la aparición de la hipertensión sistólica aislada
(HSA) cuando la PAS es > 140 mmHg y la PAD es < 90 mmHg12. A partir de los 80
años aparece la misma tendencia de descenso para la PAS.

La presencia de HSA y PP elevada se asocia a una elevada morbimortalidad

cardiovascular; así, por cada 10 mmHg de aumento de la PP en individuos con HSA,
el riesgo de padecer un ictus aumenta en 11%20.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 185

Así la evidencia, el control de la HTA, tanto sistólica como diastólica, se relaciona con
la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en los hipertensos de mayor edad.

Epidemiología

En los adultos mayores, la HTA sistólica es predominante, especialmente en pacientes

del sexo femenino, dada la rigidez de la pared de los grandes vasos.

Esta condición representa, como ya se explicó, mayor riesgo cardiovascular,

isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica aislada y accidente
cerebrovascular 21.

La hipertensión arterial diastólica se diagnostica con mucha menor frecuencia en el

anciano (4% en servicios ambulatorios y menos de 1% en ancianos institucionalizados).

Factores de riesgo

Entre los principales factores de riesgo para desarrollar HTA en el anciano se incluyen
el antecedente genético, ingesta elevada de sodio, uso crónico de antiinflamatorios
no esteróideos y presencia de obesidad en la edad media de la vida. Otros factores
que influyen en la tensión arterial son el estado general del paciente, la disminución
del nivel de colesterol y la reducción del nivel de triglicéridos18.

Respecto de la genética numerosos estudios han identificado genes que actúan

sobre el funcionamiento del sistema renina angiotensina aldosterona, y los canales
de calcio y que son los responsables de la disfunción en etapas avanzadas de la vida.

La importancia de la ingesta elevada de sodio en la dieta como factor de riesgo

de HTA en pacientes con predisposición genética al trastorno, está sustentada en
numerosos estudios epidemiológicos y en diversos ensayos clínicos controlados. En
los pacientes ancianos, la sobrecarga alimentaria de sodio conduce a la retención del
mismo como consecuencia de la pérdida fisiológica del mecanismo de natriuresis
por presión, generando la necesidad de una mayor presión sanguínea para lograr
el mantenimiento de la homeostasis18.

En varios estudios clínicos el uso de antiinflamatorios no esteróideos (AINES)

se ha visto asociado con el desarrollo de hipertensión arterial. El uso de AINES
eleva la presión arterial sistólica en 5 mmHg, independientemente del agente
antiinflamatorio y/o antihipertensivo utilizado por el paciente.

La obesidad es otro de los factores de riesgo conocidos y contribuye a un incremento

proporcional de mortalidad, especialmente cuando va acompañada de niveles
elevados de sodio en la dieta, con lo cual se encuentra además un riesgo aumentado
de enfermedad cerebrovascular fatal19.
186 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Fisiopatología

Factores de riesgo
Mecanismos fisiopatológicos

Se ha evidenciado, como parte del proceso de HTA en población mayor, un incre-

mento de la resistencia vascular periférica, disminución de la fracción ventricular
izquierda, reducción subsecuente de la reserva cardíaca, decremento en la actividad
de la renina plasmática, disminución del volumen plasmático total y reducción parcial
o total del flujo sanguíneo renal.
Esta población de pacientes hipertensos se considera con niveles bajos de renina,
circunstancia que lleva a la activación de los mecanismos renales de retención de
sodio, convirtiéndolos en dependientes de volumen y confiriéndoles una mayor
sensibilidad frente a las variaciones en la ingesta de sal.
Diagnóstico

Tratamiento

Como en todas las poblaciones, el principal objetivo es lograr el control de la HTA para
reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con las complicaciones de la enfermedad.

En mayores de 80 años los objetivos son similares, siempre que el estado físico y
mental sea aceptable. En los ancianos más frágiles los objetivos deben ser más
prudentes y adaptados a la tolerabilidad individual.

En ancianos, se debe iniciar tratamiento si la PAS es >160 mmHg, y se recomienda

conseguir una PAS < 150 mmHg y una PAD < 90 mmHg. En ancianos menores de
80 años y con situación general excelente podrían fijarse objetivos de PAS < 140
mmHg. Si el tratamiento consigue este objetivo sin que se asocie a efectos adversos
sobre la salud o la calidad de vida, no es necesario que sea ajustado.

La reducción de la presión a cifras similares a las recomendadas para personas

más jóvenes, es decir <140/90 mmHg, debe ser gradual para asegurar una buena
tolerabilidad y garantizar el control.

En términos generales, el tratamiento del paciente anciano con hipertensión arterial

se debe iniciar con la modificación del estilo de vida y, en los casos en que no se
alcanzan las metas propuestas, debe iniciarse terapia farmacológica.

Los pacientes mayores de 85 años suelen responder en forma adecuada a

modificaciones consistentes en el estilo de vida (actividad física de acuerdo con la edad,
control de factores de riesgo asociados, control de peso corporal y dieta adecuada).
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 187

Recomendar el uso de una sal con menor proporción de sodio y una ingesta
elevada de potasio se relaciona con mayor control en las cifras y disminución
de la mortalidad por trastornos vasculares agudos del sistema nervioso central,
independiente de otros factores de riesgo.

Otras modificaciones del estilo de vida que han demostrado tener una relación
directa con la reducción de las cifras de presión arterial son la reducción de peso
corporal, la práctica regular de ejercicio físico, la moderación en el consumo de
alcohol y la adopción de una dieta rica en frutas y vegetales con una baja proporción
de grasas saturadas y totales.

Hay evidencias de los efectos beneficiosos del tratamiento farmacológico

antihipertensivo en ancianos con diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas del
calcio, IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA-II)22.

Respecto de este manejo farmacológico, algunas guías sugieren el uso de

medicamentos siguiendo las pautas establecidas en el capítulo de terapéutica; sin
embargo su inicio debe realizarse a la mitad de la dosis y en un ascenso lento durante
4 a 6 semanas, hasta alcanzar la meta.

Vale la pena recordar que siempre, indepedientemente del medicamento farma-

cológico elegido, hay que considerar la tolerabilidad iniciando con la dosis mínima
recomendada y titulación progresiva24.

En los hipertensos con compromiso de órganos blanco, se encuentra indicada la

implementación de un esquema terapéutico individualizado, que se centrará más
en la funcionalidad que en la edad y que se debe realizar con terapia combinada
a dosis fijas24.

La combinación de fármacos permite llegar con más facilidad a objetivos de

PA y disminuye los efectos adversos que podrían aparecer con dosis altas. Las
combinaciones a dosis fijas mejoran el cumplimiento terapéutico, en mayor medida
que en pacientes jóvenes, debido a la habitual polimedicación.

Recomendaciones generales

En la población de adultos mayores con HTA, es necesario considerar que la

variabilidad en las cifras de presión arterial es mayor que en los más jóvenes, por lo
que la pesquisa de hipertensión debe ser exhaustiva.

Se debe mantener el control de la presión arterial, considerando con amplia

relevancia la calidad de vida, evitando episodios cardiovasculares y la aparición de
efectos secundarios causados por los tratamientos.
188 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Para esta población la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), tanto en el

diagnóstico como en el seguimiento del efecto farmacológico de los pacientes
hipertensos, es muy importante y ampliamente recomendada24.

Hipertensión arterial y embarazo

Modificaciones fisiológicas en el embarazo normal

En la evaluación de la hemodinámica renal y la tasa de filtración gromerular entre la

embarazada normal y la preeclampsia se observa en la siguiente tabla:

Tabla 1. Hemodinámica renal y tasa de filtración glomerular

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 189

La hipertensión arterial es la complicación médica más frecuente durante el

embarazo. Se presenta en el 8-10% de todas las gestaciones y es la principal causa
de mortalidad materna en el mundo. La importancia de su estudio reside en que,
por un lado, una atención médica prenatal adecuada puede prevenir o atenuar
las alteraciones hipertensivas de la gestación y, por otro, en que la HTA en el
embarazo es un marcador precoz de HTA esencial y de enfermedad cardiovascular
y renal futuras25.

La incidencia de este fenómeno está aumentando en los últimos años, probablemente

en relación con un incremento en la prevalencia de factores predisponentes, como
la HTA esencial, la diabetes, la obesidad y, en los países desarrollados, el aumento
de la edad en las primigestantes.

Factores de riesgo preconcepcional para preeclampsia

•• Preeclampsia de embarazo anterior

•• Período intergenésico mayor de 10 años
•• Enfermedad renal previa
•• Diabetes mellitus
•• Trombofilias
•• IMC > 30 kg/m2
•• Mujeres mayores de 40 años
•• Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica
crónica e infertilidad
•• Primipaternidad /exposición limitada al semen)
•• Factor paterno positivo para preeclampsia

Tambíen se pueden considerar como factores de riesgo:

•• Otras enfermedades metabólicas

•• Enfermedades autoinmunes

Factores de riesgo concepcional para preeclampsia.

La magnitud del riesgo depende del número o presencia de los siguientes factores:

•• Infección en vias urinarias recurrente

•• Presión arterial media ≤ 95 mmHg en el segundo trimestre
•• Ganancia de peso mayor a la esperada en edad gestacional
•• Diabetes gestacional
•• Sospecha de restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU)
•• Embarazo múltiple
•• Embarazo molar
190 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Control prenatal

a) Historia clínica completa

•• Interrogatorio sobre antecedentes familiares, personales y ginecoobstétricos
•• Interrogatorio para identificar factores de riesgo social, como fatiga laboral,
violencia doméstica y situaciones estresantes
•• Determinación de edad gestacional

b) Exploración física, que incluya:

•• Medición de peso y presión arterial
•• Medición de la altura del fondo uterino
•• Detección y registro de la frecuencia cardíaca fetal
•• Valoración de reflejos osteotendinosos
•• Presencia de edema y otros signos de alarma
•• Exploración de fondo de ojo
•• Electrocardiograma
•• Ultrasonido

La definición de HTA más aceptada es la misma que la admitida fuera de la gestación:

presión arterial sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg y/o PA diastólica (PAD) mayor
de 90 mmHg en dos o más ocasiones consecutivas y separadas por un período de
cuatro a seis horas. La HTA durante la gestación se considera grave si la PAS es mayor
de 160-170 mmHg y/o la PAD es mayor de 110 mmHg.

Durante el embarazo pueden presentarse los siguientes procesos hipertensivos:

preeclampsia-eclampsia, HTA gestacional, HTA crónica, y preeclampsia-eclampsia
añadida a HTA crónica.

Pruebas para la detección temprana de la preeclampsia

•• Test de sensibilidad a la angiotensina. Alta incidencia de falsos negativos y

positivos. La angiotensina II aún no es recomendable para uso en humanos.
•• Roll Over Test (ROT). Resultados muy discordantes entre diferentes autores. En
general tiene muy buena especificidad (ver figura 83)
•• Presión Arterial Media (PAM) en el 2° trimestre. Tiene baja sensibilidad y bajo
valor predictivo positivo
•• Calcio Urinario (Hipocalciuria). Valores por debajo de 12 mg/dl en orina de 24 horas
tienen valores predictivos positivo y negativo de 85% y 91% respectivamente
•• Relación calcio-creatinina. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo
y negativo de 33,77 y 96% respectivamente, es decir muy baja sensibilidad y no
sirve para predecir preeclampsia
•• Hematocrito. Recuento de plaquetas y ácido Todos tienen baja sensibilidad
(entre 27 y 68%), especificidad moderada (43 al 83%) y valor predictivo positivo
bajo (del 5 al 16%)
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 191

•• Fibronectina. Incrementados niveles de esta glicoproteína endotelial a la

manifestación clínica de preeclampsia
•• Velocimetría Doppler. Tiene alta sensibilidad y alto valor predictivo por lo que su
aplicabilidad clínica cobra cada día más fuerza

A continuación, una breve descripción de cada una de estas pruebas:

1. Preeclampsia-eclampsia:

En la preeclampsia se producen modificaciones renales que generan proteinuria y

éstas son ocacionadas por el daño gromerular debido, principalmente, a:

•• Pérdida en la selectividad de permeabilidad a proteínas de gran tamaño molecular

•• Disminución en la carga aniónica de la barrera de filtración glomerular
•• Exacerbación en la disminución de la reabsorción de proteína en el túbulo proximal

En la preeclampsia se producen las siguientes modificaciones fisiopatológicas: La

preeclampsia es una enfermedad multisistémica por migración inadecuada del
citotrofoblasto, que produce circulación uteroplacentaria de alta resistencia y bajo
flujo, con isquemia placentaria, activación y disfunción endotelial, vasoespasmo
generalizado e incremento del estrés oxidativo.

La preeclampsia se define como hipertensión que se presenta después de la semana

20 y se acompaña de proteinuria > 0,3 g/24 horas (o relación proteínas/creatinina
> 300 mg/g). La proteinuria puede ser de rango nefrótico y remite entre las 8 a 12
semanas del parto. El edema, salvo que sea de aparición brusca y generalizada,
no forma parte del cuadro clínico. La hiperuricemia es un hallazgo típico, aunque
inconstante. En un 10-20% de los casos aparece el síndrome HELLP, que cursa con
hemólisis, aumento de las transaminasas y trombocitopenia. Puede complicarse
con falla renal aguda en el 10 y hasta el 30% de los casos, abrupcio de placenta y
edema pulmonar.

Dentro de los factores predisponentes de esta condición se encuentran la

nuliparidad, edad al embarazo mayor de 40 años, gestación multiple o antecedente
de preeclampsia en embarazos previos.

La posibilidad de una recurrencia de la preeclampsia en un nuevo embarazo es del

10%. Esta cifra se incrementa hasta el 40% si se asoció un síndrome HELLP o si se
presentó de manera temprana en el embarazo. En caso de presentarse preeclampsia
grave añadida a HTA crónica de grado 3 (PA ≥180/110 mmHg) o a HTA con patología
cardiovascular asociada la recurrencia puede ser hasta del 70%.

Eclampsia es la situación en la que al cuadro anterior se asocian convulsiones

no atribuibles a otras causas. Actualmente es una condición muy infrecuente.
192 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Puede inducir hemorragia cerebral, que sigue siendo una de las causas más
frecuentes de muerte en el embarazo.

Hipertensión arterial gestacional

Constituye la forma más frecuente de HTA durante el embarazo y es la hipertensión

que aparece después de la semana 20 y que no se acompaña de proteinuria ni,
habitualmente, de otras manifestaciones orgánicas. Si persiste después de la semana
12 del parto se considerará una HTA crónica. El pronóstico materno suele ser bueno
y la morbilidad fetal menor que en la preeclampsia o en la HTA crónica, pero superior
a la registrada en el embarazo normal.

Hipertensión arterial crónica

Es una condición que se da previa al embarazo, se descubre antes de la semana

20 o persiste 12 semanas después del parto. Complica el 3% de los embarazos y
en la mayoría de los casos, se trata de una HTA esencial, razón por la que es más
frecuente en mujeres obesas y con edad superior a los 35 años. Sin embargo, debe
descartarse una HTA secundaria, particularmente la estenosis de la arteria renal y la
coartación de aorta.

En quienes tienen esta patología en grado ligero a moderado, hasta un 75% de los
embarazos pueden transcurrir sin problemas; sólo un porcentaje menor de los recién
nacidos tienen la posibilidad de tener un peso menor26.

Los problemas como aumento del riesgo de mortalidad pueden surgir en los casos
con HTA grave, en los cuales las complicaciones más frecuentes son el retraso
del crecimiento fetal, la prematuridad y, la más grave de todas, la preeclampsia
sobreañadida que se presenta de manera precoz y puede alcanzar hasta el 20-25%
de gestantes con HTA crónica. En este caso la presentación de la enfermedad es
severa y puede manifestarse con una rápida elevación de las cifras de PA (sobre los
niveles previos, ya altos), junto con la aparición de proteinuria (o aumento de ésta
si ya existe), hiperuricemia y edemas generalizados. Es una situación siempre grave,
que genera riesgos y una muy alta mortalidad fetal27-28.

Tratamiento

El manejo de la HTA relacionada con el embarazo debe cumplir con dos objetivos de
manera simultánea: la protección de la madre y la prevención de la morbimortalidad fetal.

El enfoque inicial dependerá del tiempo de gestación y de la gravedad del proceso

hipertensivo. Si se presenta durante las últimas semanas de gestación (36-37) y
existe madurez fetal, lo indicado es adelantar el parto para minimizar el riesgo de
complicaciones fetales y maternas, como la HTA grave y el síndrome HELLP.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 193

En gestaciones de menor edad y ante no respuesta a inicio de tratamiento se debe

acelerar la madurez pulmonar fetal con corticoides y luego desembarazar, a fin de
evitar importantes complicaciones especialmente en la madre, tales como eclampsia,
alteraciones de la coagulación, disfunción hepática grave, edema pulmonar o falla
renal aguda29.

Dado que el volumen plasmático ya está reducido en la preeclampsia, es importante

que no se reduzca el consumo de sal o que esto se haga de forma ligera.

En los casos con PA mayor de 160-170/110 mmHg en cualquier etapa del embarazo,
existe un riesgo latente tanto para la madre como para el bebe, razón por la que se
acepta el uso de fármacos antihipertensivos. El objetivo terapéutico será disminuir
las cifras de HTA hasta lograr un nivel de alrededor de 140-150/90-100 mmHg y de
este modo, prevenir en la madre la encefalopatía y la hemorragia cerebral, que son
las complicaciones más frecuentes30.

En los casos de preeclampsia leve o moderada el uso de medicamentos es deba-

tido, pues no está demostrado de manera clara que estos mejoren el curso de la
enfermedad30.

Si se juzga la seguridad de los medicamentos utilizados en el embarazo, metildopa,

hidroclorotiazida y pindolol son fármacos clasificados como categoría B. El resto
de agentes son considerados categoría C, excepto los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARAII) que asi como los inhibidores directos de la renina (IDR) están
contraindicados por el alto riesgo teratogénicos.

Mujeres en edad fértil que desean un embarazo

En esta población el objetivo es conseguir una PA inferior a 140/90 mmHg. No se

deben administrar IECA, ARAII ni IDR. Algunas guías también desaconsejan el uso
de tiazidas en estos casos.

Primera mitad del embarazo

En general, por aspectos fisiológicos la presión arterial tiene un descenso en los

dos primeros trimestres del embarazo, por lo que muchos médicos desaconsejan
medicación e incluso suspenden el tratamiento antihipertensivo usado hasta el
momento.

Si las cifras de PAS están por arriba de 150 mmHg y las de PAD de 100 mmHg o si existe
daño de órgano blanco, se recomienda el empleo de agentes antihipertensivos de
acuerdo con lo anteriormente descrito. Un agente tan antiguo como la alfametildopa (ya
en desuso en la HTA esencial) sigue siendo el fármaco de elección para esta población.
194 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Los betabloqueadores como el metoprolol, deben ser evitados antes de la semana

27 de la gestación, ya que su uso se ha asociado con placentas de bajo peso y con
retraso en el crecimiento fetal.

El labetalol ha demostrado ser tan útil como la alfametildopa en el control de la HTA

moderada y grave, aunque su perfil de seguridad en etapas tempranas del embarazo
no está bien reconocido.

La utilización de las dihidropiridinas, especialmente el nifedipino, ha experimentado un

aumento progresivo desde que se sugirió su uso hace 20 años. Estas pueden indicarse,
sobre todo, en el último trimestre, como agente de primera o segunda línea31.

Los IECA y los ARAII están totalmente contraindicados, pues su empleo se ha

asociado con anuria neonatal, hipoplasia pulmonar y muerte neonatal. También
se ha descrito el mayor riesgo de malformaciones fetales con el uso de IECA en
el primer trimestre del embarazo. Por esta razón deben ser evitados en mujeres
hipertensas en edad fértil32.

Segunda mitad del embarazo

A partir de la semana 26, podrían administrarse como agentes de segunda línea

betabloqueadores como metoprolol, atenolol, y nifedipino; las tiazidas no deben ser
recomendadas para el tratamiento de la hipertensión del embarazo puesto que la
paciente se encuentra con reducción del volumen plasmático circulante, cuestión que
agravaría más su patología; a su vez, los diuréticos de ASA están indicados sólo si existe
congestión cardíaca. La amlodipina no debería utilizarse en virtud de su larga vida media
plasmática, en cuanto al verapamilo y el diltiazem, no hay mayor experiencia con ellos33.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial durante la lactancia

Los medicamentos antihipertensivos aparecen en dosis muy bajas en la leche

materna, razón por la que solo en algunas circunstancias especiales, en caso de que
se estén usando, estos deban ser suspendidos.

Son compatibles con la lactancia materna la metildopa, labetalol, nifedipino de

liberación retardada, betabloqueadores como propranolol, metoprolol y oxprenolol,
IECA como captopril y enalapril y también hidroclorotiazida, pues no está demostrado
que disminuya la cantidad de leche. Debe evitarse el uso de atenolol porque alcanza
niveles muy elevados en la leche materna, al igual que el diltiazem. No existe
experiencia con otros IECA ni con los ARAII.

Con HTA en estadios 2 ó 3 o con patología cardiovascular o renal asociada, el objetivo

de control debe ser una PA inferior a 140/90 mmHg y quizá sea oportuno suprimir
desde el primer momento la lactancia materna.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 195

Recomendaciones

Se debe recordar que en los primeros tres a cuatro días posparto, la PA tiende a aumentar
ligeramente y suele volver a los valores previos al embarazo aproximadamente al mes,
por lo que el control ambulatorio debe ser exhaustivo para determinar la continuidad
o no de la terapia antihipertensiva instaurada durante el embarazo.

Las mujeres que desarrollan preeclampsia o hipertensión tienen un riesgo aumentado

de HTA esencial y de enfermedad cardiovascular después de la menopausia. La
preeclampsia se considera como la primera manifestación de síndrome metabólico
en la mujer y es predictor de enfermedad renal terminal.

Finalmente, las mujeres que han presentado HTA durante el embarazo deben recibir
recomendaciones sobre cambios en los hábitos y modificaciones del estilo de vida, como
realización de ejercicio físico, prevención del sobrepeso, supresión del tabaco, entre otras,
y realizar seguimiento periódico para prevenir la HTA y la enfermedad vascular asociada34.

Prevención de preeclampsia

•• Cambios en el estilo de vida, dieta, nutrición

•• Vitamina C y vitamina E
•• Ácido omega 3
•• Calcio
•• Aspirina
•• Infecciones subclínicas

Terapia combinada

•• Iniciar la combinación de las distintas medidas expuestas en pacientes con riesgo de

preeclampsia y evaluar el probable efecto beneficioso de la sinergia de estas terapias
•• Medidas no farmacológicas: dieta adecuada (hipocalórica, hiposódica)
•• Ejercicio físico cardiovascular. Control de las infecciones (urinaria, vaginal, oral)
•• Vitamina C: 2000mg TID + Vitamina E:400 UI OD.
•• Omega 3: 6 gramos divididos en tres dosis.
•• Calcio: 1000 mg BID.
•• Aspirina: 81 mg a 100 mg OD, noche

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 199

CAPÍTULO VI

DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DE UNA UNIDAD DE

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. Jesús López Rivera

Unidad de Hipertensión Arterial
Hospital José María Vargas
San Cristóbal, Táchira, Venezuela.

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo atribuible de mortalidad

global general en el mundo y en la Región Andina. En efecto, los gastos de salud
pública están dedicados a atender los costos derivados de las complicaciones
cardiovasculares y no existen programas de atención primaria que de manera
organizada lleven en su estructuración metas claras de reducción de ese riesgo.
Por tanto, es altamente costo/efectivo diseñar, implementar y evaluar programas
de atención al factor de riesgo que implica la hipertensión arterial.

El desarrollo e investigación de los aspectos fisiológicos, fisiopatológicos, de

diagnóstico y metodología cada vez más complejos, así como la imbricación
de los factores de riesgo y la rigurosa estratificación del riesgo cardiovascular
en conjunto con las comorbilidades que acompañan al paciente hipertenso,
han generado la necesidad de integrar en un todo esa compleja interrelación;
de manera que existe la necesidad de entender y analizar las evidencias
existentes, para desarrollar métodos de investigación que permitan explicar
tales evidencias. Todos estos elementos hacen necesaria la formación de un
especialistas con una visión holística del hipertenso. Este es el especialista en
hipertensión arterial.

Qué debe saber el especialista en hipertensión arterial

El especialista en hipertensión arterial debe tener una formación clínica sólida, con
manejo de la evidencia e instrumentación metodológica paraclínica con el objeto
de detectar precozmente y tratar asertivamente al paciente hipertenso, con la meta
de reducir, detener o regresar el daño órgano blanco, desde su lesión silente o desde
la más clara expresión clínica de su enfermedad, y deberá establecer la interacción
con otros especialistas en el concierto de la evaluación y toma de decisiones costo/
efectivas que reduzcan el riesgo del paciente hipertenso.
200 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Deben implementarse estrategias para abordar estas dificultades, a partir del

VI Reporte del JNC, y de la Guía de hipertensión arterial de la Sociedad Europea de
Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, estas entidades han elaborado y
propuesto la creación de unidades de hipertensión y la formación del especialista
en hipertensión arterial; se plantea que esta especialidad salga de la investigación
básica y epidemiológica, y salte al concierto en la arena clínica.

El especialista en hipertensión arterial deberá:

•• Establecer valores de presión arterial.

•• Identificar causas secundarias de hipertensión arterial.
•• Investigar otros factores de riesgo, daño a órgano blanco y enfermedad asociada
o concomitante.
•• Estratificar el riesgo del paciente hipertenso.
•• Crear algoritmo de decisión diagnóstica, terapéutica, de seguimiento.
•• Establecer algoritmo costo - efectivo en la evaluación del paciente hipertenso.
•• Interactuar en conjunto con especialistas afines.
•• Evaluación de grupos especiales: Enfermedad hipertensiva del embarazo, niños
y adolescentes, ancianos, diabéticos y muchos otros grupos.
•• Diseñar, crear e implementar sistemas de atención del paciente hipertenso, por
ejemplo, niveles de atención primaria, secundaria y terciaria.
•• Diseñar e implementar modelos de investigación básica y clínica.
•• Desarrollar programas de extensión y de educación médica continuada con el
personal médico, paramédico, y población hipertensa y general.
•• Participar en el desarrollo de guías, consensos, programas que permitan que la
población médica mejoren la atención del hipertenso.
•• Participar en el desarrollo de estrategias comunitarias que mejoren la salud
general, incluida la del hipertenso y sus familiares en riesgo.

En virtud de que la atención de las complicaciones que se producen en el paciente

hipertenso implica altos costos en salud, se propone el desarrollo de unidades de
hipertensión arterial, donde se evalue, se diagnostique, y se diseñe, de acuerdo con
las características del paciente, la estrategía terapéutica y se haga el seguimiento y
la referencia al nivel primario de atención, haciendo más costo - efectiva la atención
médica, permitiendo alcanzar un mejor control de presión arterial, tal como se
demostró al alcanzar un grado de control del 60% en la Unidad de Hipertensión
Arterial en el Hospital José María Vargas de San Cristóbal.

La creación de un equipo multidisciplinario que aborde al paciente hipertenso en

condiciones clínicas asociadas, y la evaluación del paciente hipertenso refractario
permiten que se alcancen los objetivos anteriores.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 201

Una unidad de hipertensión arterial debería tener en su visión el desarrollo de un

equipo rector que interactúe con los especialistas afines, desde el nivel primario hasta
el nivel terciario, con el objeto de implementar algoritmos de evaluación, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento del paciente hipertenso, así como la implementación de
programas de extensión comunitaria, médica y de enfermería.

Niveles de atención

Los niveles de atención son una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos
de la atención médica. Este modelo de organización se basa en la identificación de los
“procedimientos de atención”requeridos para satisfacer las necesidades de la población
de un área de responsabilidad determinada (área de referencia).

El nivel de atención condiciona la complejidad que debe tener un operador de

salud. El nivel de complejidad está relacionado con el número de procedimientos
de atención diferenciados que comprende la actividad de una unidad asistencial
y el grado de desarrollo alcanzado por ella. Este nivel se encuentra directamente
vinculado con el tipo de recursos humanos, físicos y tecnológicos necesarios para
dar cumplimiento a los objetivos del efector de salud.

Si bien hay autores que diferencian los niveles de atención médica respecto a los
niveles de complejidad de los operadores de salud, a los efectos de clarificar el
concepto se les considerará aquí como sinónimos, clasificándolos en tres niveles:

1. El primer nivel de atención se define como la organización de los recursos

que permite resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes de
una población dada, que pueden ser resueltas por actividades de promoción y
prevención y por procedimientos simples de recuperación y rehabilitación. Se
estima en el 80 u 85% la capacidad de resolución del primer nivel, que se caracteriza
por contar con establecimientos de atención donde atienden profesionales tales
como el médico de familia o general, en atención ambulatoria de consulta externa,
urgencia y en ocasiones observación de patologías de baja severidad. A este nivel
pertenecen los consultorios, policlínicas, centros de salud, etc.

2. El segundo nivel de atención responde a necesidades de salud menos frecuentes

y que requieren para su atención de procedimientos más complejos. Se estima
que entre el primero y el segundo nivel de atención se podría satisfacer hasta
el 95% del total de necesidades de salud de una población. El segundo nivel de
complejidad se ubicaría en hospitales donde se prestan servicios relacionados
con la atención de medicina general o interna, pediatría, ginecoobstetricia,
cirugía general y psiquiatría.
202 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

3. El tercer nivel de atención se reserva para la atención de necesidades aún me-

nos frecuentes, es decir, patologías complejas que requieren procedimientos
especializados y de alta tecnología. En el tercer nivel de complejidad se ubican
hospitales que tienen prestaciones médicas con la presencia de especialidades
médicas y quirúrgicas. Se caracterizan por un uso intensivo de tecnología a través
de equipamiento y recursos humanos altamente especializados.

Si bien existen estimaciones de la capacidad de resolución de los distintos niveles

de atención, en la práctica la utilización que efectivamente se hace de los recursos
de salud es la inversa a la planteada. Por razones de accesibilidad, culturales, de
organización de los servicios, etc., un número importante de atenciones que podrían
realizarse en el primer nivel se hacen directamente en el tercer nivel de atención.

Parte del éxito del funcionamiento del sistema de salud está en establecer una
adecuada referenciación de los pacientes desde el primer nivel de atención hacia
niveles más complejos, y la contrarreferenciación desde el tercer nivel a los niveles
menos complejos.

Esto se logra a través de un registro claro y concreto de los procesos asistenciales

producidos en cada nivel y su transmisión oportuna a los niveles que corresponda.
De esta manera se incrementa la calidad de la atención brindada con beneficio
para el paciente (disminución de esperas, etc.) y para las instituciones (disminución
de costos).

Recursos mínimos se requieren en estos niveles de atención

Atención primaria

Ambulatorios rurales I y II; Ambulatorios urbanos I

•• Estetoscopio
•• Tallímetro, peso, cinta métrica.
•• Dispositivos calibrados, validados, con brazaletes adecuados de tres rangos (infantil,
estándar y obeso) preferiblemente dispositivos electrónicos validados o aneroides.
•• Oftalmoscopio.
•• Test de microalbuminuria.
•• Equipo para glicemia capilar.
•• Personal suficientemente entrenado para la correcta toma de la presión.
•• Material para el registro y evaluación de los datos.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 203

Atención secundaria

Ambulatorios urbanos II y III. Hospital I y II

Todo lo anterior, más:

•• Electrocardiógrafo.
•• Equipo de Rx (tórax PA).
•• Laboratorio: perfil lipídico: colesterol total, HDLc, LDLc, VLDLc, triglicéridos; acido
úrico; perfil renal: úrea creatinina, depuración de creatinina endógena en 24 horas,
proteinuria en 24 horas; electrolitos, glicemia, proteínas totales y fraccionadas,
hematología completa.

Atención terciaria

Hospitales III y IV.

•• Todo lo anterior; más:

•• Ecocardiógrafo
•• Monitor de presión arterial ambulatoria (MAPA).
•• Holter cardíaco.
•• Prueba de esfuerzo.
•• Tomógrafo.
•• Equipo para resonancia magnética nuclear.
•• Pruebas especiales: hemodinamia (angiografía)
•• Test de renina/angiotensina.
•• Catecolaminas circulantes.
•• Acido vanilil-mandélico.
•• Metanefrinas, etc.

Atención Clínica

Los equipos multidisciplinarios en los que participan asociaciones profesionales,

organismos gubernamentales, organizaciones sanitarias de voluntarios, trabajadores
de salud comunitaria, trabajadores sociales y enfermeros, pueden tener mucho éxito
en elevar las tasas de detección y tratamiento de la hipertensión.

En cuanto al equipo de enfermería, la enfermera es a menudo el primer profesional

con el que contacta el paciente en el sistema sanitario, lo cual influiría de forma
importante sobre la conducta del paciente y su familia. Ella puede facilitar y apoyar
204 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

el control de la hipertensión desarrollando un plan de cuidados y organizando

las derivaciones, el seguimiento y el mantenimiento del tratamiento después del
diagnóstico de hipertensión. En último término, hacer que la enfermera atienda al
hipertenso, en lugar de derivarlo a la atención especializada, mantiene al paciente
en el entorno de la atención primaria.

Cuándo remitir a consulta especializada

Necesidad de tratamiento urgente

•• Hipertensión acelerada (hipertensión severa y retinopatía grados III-IV).

•• Hipertensión grado 3 (>180/110 mmHg).
•• Presencia de complicaciones (AIT, insuficiencia ventricular izquierda)

Posible causa subyacente

•• Algún dato en la historia o examen físico, tal como hipokalemia con sodio
plasmático normal o alterado.
•• Creatinina sérica elevada.
•• Proteinuria o hematuria.
•• Inicio súbito o empeoramiento de la hipertensión.
•• Resistencia a tratamiento múltiple (3 agentes antihipertensivos, incluyendo
diurético).
•• Paciente joven (hipertensión en menores de 20 años), o mujer de 65 años o más
con hipertensión arterial sistémica de primera aparición.

Problemas terapéuticos

•• Intolerancia a múltiples drogas.

•• Contraindicaciones múltiples.
•• No adherencia persistente.

Situaciones especiales

•• Variabilidad inusual de la presión arterial.

•• Posible hipertensión de bata blanca
•• Hipertensión en el embarazo.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 205

Tabla 1. Decisiones terapéuticas en el manejo de la PA sistémica

206 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Para disponer un instrumento donde recolectar los datos clínicos del paciente
hipertenso se propone:
Modelo de historia clinica

Continua en la siguiente página }

MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 207

Continua en la siguiente página }

208 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO
 209

CAPÍTULO VII

ADHERENCIA

Dr. Jesús López Rivera

Dra. Stella Pereira
Dr. Wílmer Zerpa
Unidad de Hipertensión Arterial
Hospital Universitario Dr José María Vargas
San Cristóbal, Táchira, Venezuela

Los modelos conductuales sugieren que las terapias prescritas por la mayoría de
los médicos controlarán la hipertensión arterial sólo si el paciente está motivado
para tomar la medicación prescrita y para establecer y mantener estilos de vida
saludables. La motivación mejora si el paciente tiene experiencias positivas con el
médico y confía en él.

La actitud de los pacientes está fuertemente motivada por diferencias culturales,

creencias y experiencias previas con el sistema de atención de salud. Estas actitudes
deberían ser entendidas implícitamente por los médicos, para crear confianza e
incrementar la comunicación con pacientes y familiares.

La decisión sobre soporte de sistemas, por ejemplo en papel o electrónico, hojas

de seguimiento, agendas y participación de enfermeras clínicas y farmacéuticos,
debe ser de gran ayuda.

Médico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos del control de la
presión arterial; es importante una estrategia centrada en el paciente para conocer el
objetivo y una estimación del tiempo necesario para conseguirlo. Cuando la presión
arterial esté controlada, las alteraciones sobre el plan trazado deberían documentarse.
Asimismo, la automedida de la presión arterial puede utilizarse.

La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento

de las condiciones del tratamiento, por negación de la enfermedad, por
desconocimiento de los síntomas o percepción de los fármacos como símbolo de
salud-enfermedad, por falta de participación del paciente en el plan de atención
o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicación. El paciente debe
confiar en consultar con su médico todos sus temores respecto a las reacciones
inesperadas o perturbadoras de los fármacos.
210 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

El costo de los medicamentos y la complejidad de la atención (transporte, dificultad

en el paciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras exigencias
son barreras adicionales que deberían ser superadas para conseguir los objetivos
de control de la presión arterial.

Se presume que la no-adherencia al tratamiento contribuye significativamente al

hecho de que sólo el 25% de los pacientes tenga un buen o satisfactorio control de
su presión arterial, lo que se ve claramente en la actualidad, donde hasta el 50% de
los pacientes no toma de forma apropiada sus medicamentos. El paciente hipertenso
que no cumple su terapia, además de tener peores resultados sanitarios, también usa
mal los recursos económicos, por lo que la primera tarea para optimizar recursos es
identificar aquellos pacientes no-adherientes. En 1976 Sackett introdujo el término
‘compliance’ (conformidad) en la medicina, lo cual originó que más tarde Haynes
y Sackett (1978) obtuvieran la definición más citada y criticada de ’conformidad’
en la historia de la medicina moderna, describiéndola como: “el grado en que el
comportamiento de una persona, llámese toma del medicamento, seguimiento
de una dieta y modificaciones del estilo de vida, coinciden con el consejo médico
o de otro profesional de la salud”.

Actualmente los proveedores de salud prefieren utilizar la palabra ’adherencia’

(adherence), ya que ’conformidad’ (compliance) sugiere que el paciente está
siguiendo las órdenes del médico en forma pasiva y que el plan de tratamiento no se
basa en una alianza terapéutica o contrato establecido entre el paciente y el médico.
Sin importar qué término se prefiere usar, está claro que el completo beneficio de
una terapia medicamentosa sólo lo van a obtener aquellos pacientes que sigan los
tratamientos prescritos en forma correcta.

En la definición de adherencia terapéutica se fusionaron las definiciones de Haynes14

y Rand, con el fin de obtener una descripción de “adherencia al tratamiento
prolongado”, versión que la representa como: “El grado en que el comportamiento
de una persona al tomar el medicamento, seguir el régimen alimentario y ejecutar
cambios del modo de vida corresponde con las recomendaciones acordadas de un
prestador de asistencia sanitaria”.

Los componentes principales de este modelo descansan en las siguientes dos

variables: a) el valor que el sujeto atribuye a una determinada meta y b) la estimación
que el sujeto hace de las probabilidades existentes de que una acción dada llegue
a conseguir la meta propuesta. Maiman y Becker (1974) contextualizaron en forma
específica estas variables al ámbito de la salud de la siguiente forma: a) el deseo
de evitar la enfermedad (o si se está enfermo de recuperar la salud) y b) la creencia
de que una conducta saludable especifica puede prevenir la enfermedad (o si
se está enfermo, la creencia de que una conducta específica puede aumentar la
probabilidad de recuperar la salud). En este modelo se plantean diversas estructuras
que pueden incidir y a la vez conjugarse entre sí, para afectar la conducta del
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 211

individuo ante el proceso de enfermedad. Según Moreno y Gil (2003) se encuentran

los siguientes componentes:

•• La susceptibilidad percibida. Por ella se entiende como la capacidad individual

de percibir la propia vulnerabilidad a la enfermedad.
•• La severidad percibida: Se refiere a las creencias sobre la gravedad de contraer
una determinada enfermedad o de no tratársela una vez contraída.
•• Beneficios percibidos. Son las creencias del sujeto respecto a la efectividad
relativa de las diferentes conductas que adquiere a la hora de enfrentarse con
la enfermedad.
•• Barreras percibidas. Se entienden como las acciones que, según el sujeto,
se oponen a la ejecución de un determinado curso de acción, a pesar se su
irrefutable efectividad, por ejemplo un tratamiento costoso, doloroso, etc.

La no-adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas es un problema

mundial de gran magnitud. Esto se refleja estadísticamente en que en los países
desarrollados, la adherencia a la terapéutica promedia el 50%, mientras que en los
países en vías de desarrollo, las tasas son inclusive menores (Sabate E. 2004). Esta
realidad tiene como consecuencia el incumplimiento de las metas sanitarias, mayores
costos en salud, mayor incidencia de las complicaciones propias de la enfermedad y,
finalmente, agudización de la enfermedad y muerte (Osterberg L., Blaschke T. 2005).
Por ende, no es conjetura afirmar que la adherencia deficiente a los tratamientos
a largo plazo compromete gravemente la efectividad del tratamiento, de manera
que es un tema fundamental para la salud de la población, desde las perspectivas
de calidad de vida y de economía en salud.

Diversos estudios arrojan como resultado cifras estadísticas que avalan la magnitud
de este problema sanitario: la Organización Mundial de la Salud al hablar sobre
adherencia a los tratamientos de largo plazo, dice que sólo un 25% de población
controla las cifras tensionales con un tratamiento antihipertensivo. Por otra parte, en
Chile, la prevalencia de hipertensión arterial es del 18 al 19% según los estudios de
Ximena Berríos en 1986 y de Eduardo Fasce en 1991. Más tarde, la Encuesta Nacional
de Salud realizada en 2003 por la Universidad Católica de Chile, arroja una cifra aún
mayor, 33,7% de personas con PA > 140/90. Estas cifras por sí solas son alarmantes,
pero lo son más, si agregamos que el último estudio mencionado fue realizado en una
población de 17 años y más, de la cual el 40,2% no conocía su condición de hipertenso.

Carhuallanqui R. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos atendidos

en un hospital general. Perú (2010). Estudio observacional prospectivo en el que se
entrevistó a pacientes atendidos en consultorios externos del Hospital Nacional Cayetano
Heredia del MINSA, utilizando el Test de Morisky-Green para determinar su adherencia al
tratamiento farmacológico y, además, se determinó la presión arterial. El 80,6% de los/as
participantes tenía 60 años o más, 69,9% era del sexo femenino y 77% tenían un tiempo de
enfermedad mayor de tres años. El 6,8% era analfabeto y 52,4% tenía grado de instrucción
212 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

primaria. Se encontró control de la presión arterial en 62,1% de pacientes y la adherencia

al tratamiento farmacológico fue de 37,9%. Sólo se halló asociación estadística entre los
pacientes adherentes y el estado civil viudo (p < 0,05) y entre pacientes hipertensos
controlados y pacientes adherentes: entre los adherentes 92,3% tenía hipertensión
controlada mientras que en los no adherentes sólo 43,8% tenía hipertensión controlada
(p = 0,001). La frecuencia de respuestas afirmativas a las preguntas del cuestionario de
Morisky-Green fueron: se olvida alguna vez de tomar el medicamento (50,5%), toma la
medicación a la hora indicada (79,6%), cuando se encuentra bien deja alguna vez de tomar
la medicación (20,4%) y si alguna vez se siente mal deja de tomar la medicación (94,2%)18.

Roberto A. Ingaramo & Col. Estudio nacional sobre adherencia al tratamiento (ENSAT)
Argentina. 2005. La falta de adherencia al tratamiento es una de las causas principales
del pobre control de la presión arterial. Los autoinformes de los pacientes sobre
adherencia, como el test de Morisky-Green-Levine, han demostrado capacidad
para predecir el control en la presión. El objetivo de este estudio fue evaluar la
adherencia al tratamiento utilizando dicho test y, con base en ello, evaluar el control
tensional en hipertensos. Secundariamente se valoró el uso de las diferentes drogas
antihipertensivas. Se incorporaron al estudio 1.784 pacientes (999 mujeres) bajo
tratamiento no menor de 6 meses, de los cuales el 48,15% fue adherente y el 51,85%
no-adherente. Los no-adherentes mostraron una mayor falta de control (60%), no
significativa, en la presión sistodiastólica, comparados con los adherentes (56%),
p = 0,84. Sin embargo, las tensiones arteriales sistólica y diastólica aisladas mostraron
una mayor falta de control en el grupo no-adherente, 55% vs 49%, p = 0,032 y
34% vs 28%, p = 0,0086. Los hombres adherentes tuvieron un mejor control de la
presión arterial que los no-adherentes, pero no ocurrió lo mismo con las mujeres.
Los pacientes con obra social fueron menos no-adherentes (27%) que aquellos sin
obra social (33%) (p = 0,026). La adherencia no superó el 50% luego de 6 meses de
tratamiento. Los fármacos más utilizados fueron los inhibidores de la enzima de
conversión (30,31%) seguidos por los betabloqueantes (22,34%). El test de Morisky-
Green-Levine demostró utilidad para determinar la adherencia y los sujetos que
fallan en contestar tendrían un menor control tensional19.

Eugenia Herrera Guerra. Adherencia al tratamiento en personas con hipertensión arterial.

Colombia 2012. El objetivo de este trabajo fue describir y analizar la adherencia a
tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en personas con hipertensión
arterial, inscritas en el programa de control de una empresa social del Estado de baja
complejidad en la ciudad de Montería. Participaron 177 personas, que asistian al
servicio de consulta externa a control de la hipertensión arterial, y se realizó con base en
el instrumento “Factores que influyen en la adherencia a tratamientos farmacológicos y
no farmacológicos en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular”
de Bonilla y Reales. La mayoría de las personas se encontró en riesgo de no desarrollar
comportamientos de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico,
lo cual guarda relación con los factores socioeconómicos y los relacionados con el
proveedor. Los factores relacionados con la terapia y con el paciente reflejaron una
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 213

situación de ventaja para la adherencia. La relación entre los veinticuatro ítems del
instrumento utilizado y la situación adherencia encontrada es lineal y, en general, la
relación es fuerte con tendencia positiva20.
Natarajan N. Adherencia a medicamentos antihipertensivos en pacientes de medicina
familiar con diabetes mellitus e hipertensión. Canadá 2013. Estudio transversal que midió
la adherencia e identificó los factores asociados con la adherencia a los medicamentos
antihipertensivos en pacientes de medicina familiar con diabetes mellitus (DM) e
hipertensión. Con un total de 527 pacientes con DM tipo 2 e hipertensión en los
últimos 6 meses. El nivel de adherencia fue medido por la escala de Morisky; Se buscó
la asociación entre la adherencia alta en la escala Morisky y 22 factores relacionados
con el paciente, como características demográficas, variables clínicas, conocimientos,
creencias, comportamientos, relaciones con el proveedor de atención de salud, e
influencias del sistema de salud. Se obtuvo que la edad promedio fue de 66 años,
y el 51,6% de los participantes eran hombres, 43% de los pacientes habían tenido
un diagnóstico de DM desde hace más de 10 años, y el 49,7% tenía hipertensión
durante más de 10 años, 89% tenía algún tipo de seguro médico, todos los pacientes
habían visto a sus médicos de familia por lo menos una vez en el último año, 77%
de los pacientes presentó alta adherencia, medida por el Test de Morisky. El tener
más de 55 años, con más de 7 medicamentos prescritos, y tener un estilo de vida
que incluía ejercicio o una dieta saludable con bajo consumo de sal o ambos fueron
significativos predictores independientes de las puntuaciones de alta adherencia en
la escala de Morisky (P ? 0,05)21.

La OMS recomienda incrementar la investigación sobre la adherencia terapéutica, a

fin de reconocer los grandes beneficios en las personas que abordan la adherencia
terapéutica de forma eficaz, evidenciados por los efectos positivos presentados en
cinco a diez años, con ausencia completa o radical de complicaciones posteriores
al diagnóstico de hipertensión arterial.3

El test para medir la adherencia al tratamiento farmacológico se denomina Test

de Cumplimiento Autocomunicado de Morinski-Green-Levine, que es un método
indirecto de medición basado en la entrevista voluntaria. Consta de un pequeño
cuestionario de cuatro preguntas que se orientan a la adherencia o no adherencia
al tratamiento. Se considera adherente a la persona que responde “NO” a las cuatro
preguntas, y si contesta “SI” en al menos una de las preguntas se clasifica como
no-adherente. Esta prueba tiene una validez predictiva y concomitante con una
precisión alfa de 0,61. Esta validez se basa en la correlación entre un puntaje alto
del test y buen control de presión arterial a los 5 años, y a su vez, un bajo puntaje
en el test con un mal control de la presión arterial a los 5 años. Este estudio fue
publicado en 1986, en la revista médica Medical Care, y se utiliza desde entonces en
el proceso de cuidado de los pacientes de la Clínica de Hipertensión del Hospital
Johns Hopkins del Baltimore City Hospital, entre otros, debido a lo breve y sencillo
de realizar, a la validez predictiva a largo plazo y a la identificación de problemas
específicos que surgen de las respuestas del test, como la corrección de errores
214 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

en la toma (si alguna vez se siente mal, ¿las deja de tomar?), adaptar la toma de
medicamentos al horario diario del paciente para evitar el olvido (relacionar la toma
del medicamento al lavado de dientes o las comidas), o vincular a otro miembro
de la familia como apoyo a largo plazo.

Test Morisky-Green-Levine

Preguntas SÍ o NO
1. ¿Se olvida de tomar alguna vez el medicamento para su HTA?
2. ¿Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación?
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomarlos?
4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomarlas?
Adherente SÍ NO

Factores que disminuyen la adherencia de los pacientes ancianos

•• Insuficiencia motora:
-- De desplazamiento físico
-- De destreza manual
•• Capacidad cognoscitiva disminuida:
-- Atención reducida
-- Memoria reducida
-- Comprensión reducida
-- Audición reducida
-- Visión reducida
•• Capacidad de ideación reducida.
•• Acentuación de características de personalidad que conducen al no cumplimiento
intencional.
•• Depresión.
•• Multiplicidad de factores de riesgo cardiovasculares y/o coexistencia de enfer-
medades diversas que requieren tratamiento farmacológico o no farmacológico.
•• Aislamiento social.
•• Cuidado inadecuado por familiares o por el personal del hogar para ancianos.
•• Exceso de tareas:
-- Trabajo (ausencia de voluntad o imposibilidad para el retiro o pensión de retiro
insuficiente);
-- Cuidado de nietos (padres separados de los nietos, padres de los nietos muchas
horas fuera del hogar, etc.)
-- Cuidado del cónyuge o de otro familiar enfermo o discapacitado.

Algunos métodos para la evaluación de la adherencia

•• Informe verbal o escrito por el paciente.

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 215

•• Informe verbal o escrito por familiares del paciente o por otras personas cercanas
al mismo.
•• Cuestionario para ser respondido por el paciente.
•• Conteo de la medicación no usada entre dispensaciones consecutivas.
•• Uso de envases calendarizados con memoria*.
•• Evaluación de la presencia o de la concentración de la(s) droga(s) utilizada(s) o
de un metabolito de la(s) misma (s) en plasma o en orina*.
•• Respuesta de la presión arterial en el contexto (considerando la adherencia a las
prescripciones dietéticas)**.
•• Efectos sistémicos de la(s) droga (s) antihipertensiva(s)**.
* Evaluación útil pero de alto costo. Se usa sobre todo en investigación.
** Evaluación no específica.

Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento

de HTA

•• Educación del paciente y su familia acerca de su enfermedad y de su régimen

terapéutico.
•• Cerciorarse de la comprensión del paciente y sus familiares acerca de la naturaleza,
complicaciones y curso de la enfermedad.
•• Comprometer a la familia en los cambios del estilo de vida.
•• Tratar de simplificar la dosificación de la medicación a una vez por día.
•• Adaptar la toma de la píldora a la comodidad del paciente, como hábito diario.
•• Estimular responsabilidades al paciente/autonomía en la monitorización de su
presión arterial y ajustar sus prescripciones.

Recomendaciones para perfeccionar las estrategias de

prevención, control y tratamiento de la hipertensión arterial

•• Enfasis renovado en la educación sanitaria de los pacientes y sus familias.

•• Aumento de la vinculación de personal sanitario no médico.
•• Detección, evaluación y control enérgico de los factores de riesgo
cardiovascular.
•• Renovar la determinación de los clínicos de establecer y lograr objetivos de
presión arterial.
•• Aumento de la participación de los pacientes en las decisiones terapéuticas.
•• Aumento en el acceso a la atención de calidad para los subempleados e indigentes.
•• Compromiso renovado de participación de la comunidad.
•• Colaboración con las organizaciones de atención gestionada y organizaciones
profesionales
•• Énfasis renovado en la importancia de los factores psicosociales.
•• Facilitar la comunicación y conexión entre personal sanitario que trata la
hipertensión, y entre ellos y sus pacientes.
216 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Estrategias

Todas las personas y comunidades deberían conocer que la hipertensión arterial y las
enfermedades cardiovasculares son causa de muerte y discapacidad en hombres y
mujeres. /Identificar grupos definidos por edad, sexo, raza, estatus socioeconómico,
etnia y ubicación geográfica que tienen alto riesgo de sufrir hipertensión arterial y
enfermedad cardiovascular/. Igualmente, se deben evaluar los niveles de causas
prevenibles de hipertensión arterial incluyendo estilos de vida y factores de riesgo
cardiovascular. /Las comunidades deben proveer información a sus miembros
sobre gravedad, causas y síntomas tempranos de hipertensión y/o enfermedad
cardiovascular/. Deben proveer materiales y programas para motivar y enseñar con
destreza los cambios de conducta a los subgrupos de población, especialmente las
comunidades desasistidas y personas de todo nivel que ameriten estos cambios con
brevedad. /Mediante los medios de comunicación (televisión, radio y prensa) deben
diseminar resultados de vigilancia sobre la morbimortalidad de la hipertensión y
las enfermedades cardiovasculares en la comunidad/. Se pueden utilizar panfletos
y folletos para realzar la importancia del estilo de vida sobre los factores de riesgo
en la salud cardiovascular, así como campañas de educación. /En los sitios de
trabajo, podrían suministrar materiales y servicios para motivar a los empleados
a adoptar y mantener conductas de salud cardiovascular/. Se puede promover
el aumento de la actividad física en el trabajo. /Adecuar una estructura física para
tomas de presión arterial en ciertos momentos durante las horas de trabajo y busca
de asesoría en las personas captadas. /Asegurar accesos de alimentos sanos a fin
de que todos los miembros de la comunidad puedan encontrar recomendaciones
dietéticas racionales: grasas saturadas (<10% de calorías), sodio, granos, (> 6, >
3, respectivamente, frutas (2 veces al día y vegetales. Mercados de alimentos
seleccionados de frutas y vegetales amarillos y verdes a costos razonables. Los
restaurantes deben ofrecer platos que sigan las guías nutricionales de salud. Los
servicios de alimentación en sitios de trabajo y las escuelas deben mejorar la calidad
de las dietas, utilizando las guías nutricionales.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 217

Centros de toma de presión arterial domiciliarios

Implementar centros para la toma de presión arterial en domicilios de los líderes de
la comunidad para vincular a grupos de la comunidad con liderazgo que causen
impacto en la promoción de la reducción de factores de riesgo.

Crear asociaciones de sistemas de salud comunitarios

Estas asociaciones ofrecen enfoques que complementan a los programas de control

de la hipertensión arterial en atención primaria, con diversas organizaciones y
miembros de comunidades trabajando juntos.

•• Emplear diferentes estrategias, como educación sanitaria, desarrollo comunitario

cambios de políticas y ambientales, detección precoz.
•• El enfoque comunitario vincula a personas que viven o trabajan en la comunidad;
líderes de la comunidad, empresarios, empleados, dueños de negocios
reconocidos, organizaciones de voluntarios, grupos familiares, etc.
•• Muchas compañías, que como grupo invierten dinero considerable en gastos
sanitarios, apoyarían los programas de prevención de la salud.
•• Se ha demostrado que los programas de hipertensión en el centro de trabajo,
supervisados básicamente por enfermeras, son seguros, aceptables y eficaces.
Su éxito se debe al ambiente controlado, a que son factibles económicamente,
y fácilmente puestos en práctica.
•• La detección sistemática se puede hacer en horas de trabajo, rápidamente. Los
empleados diagnosticados pueden ser derivados a recursos comunitarios para
tratamiento, o se les puede tratar en su lugar de trabajo.

Atención en farmacias:

•• Influencia positiva para el cumplimiento de la medicación cuando se les incluye

en el equipo de atención sanitaria.
•• Son recurso valioso para responder preguntas, manejar reacciones leves a
medicamentos, monitorizar la presión arterial y hacer derivaciones en caso necesario.

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 221

CAPÍTULO VIII

CÓMO INTERPRETAR LA EVIDENCIA MÉDICA EN

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. Rodrigo Botero López

Medicina Interna UPB
Jefe Departamento Medicina Interna, Clínica Medellín
Director Rodrigo Botero SAS, Clinical Research Center
Dr. Solón Navarrete Hurtado
Médico Cardiólogo-Epidemiólogo, Máster en Imagen Cardíaca
Jefe Cardiología Médicos Asociados
Imagen Cardíaca Clínica del Country
Candidato PhD Ciencias Biomédicas 
Dra. Angélica María Pinco Pérez
Médico y Cirujano de la Universidad Pontificia Bolivariana
Docente Universidad Pontificia Bolivariana Medellín

Es un error capital teorizar sin tener los datos. Sin darse cuenta uno empieza a
deformar los hechos para que se adapten a las teorías, en lugar de adaptar las
teorías a los hechos.
Arthur Conan Doyle, en Sherlock Holmes, 1891

Para tratar de resolver ciertos enigmas en el área médica, debemos hacer uso de la
medicina basada en la evidencia (MBE). La MBE se remonta a los siglos XVIII y XIX cuando
se exponen los primeros estudios de asociaciones con diferentes enfermedades. Sin
embargo solamente en el siglo XX surge la MBE como resultado de experiencias de
aprendizaje para la solución de problemas1. Los conceptos actuales de la MBE nacen
en Canadá en la Universidad de McMaster, donde un grupo de epidemiólogos clínicos
diseñó unos métodos sobre cómo interpretar la literatura médica, los cuales fueron
publicados en el “Canadian Medical Association Journal en 1981”.

Siguiendo la definición del Sackett2, la MBE es la utilización consciente, explicita y

juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de pacientes individuales. Para lograrlo se necesita hacer una
pregunta bien estructurada que genere una respuesta científica que cumpla con
las características de Sackett. La MBE nos permite analizar y resolver las dudas
222 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

sobre estudios de costo-efectividad, métodos diagnósticos, efectividad de un

procedimiento o método terapéutico, etc. Para resolver la pregunta se usan ciertos
métodos o herramientas metodológicas como:

1. Preguntas sobre etiologías o factores de riesgo:

-- Estudios de casos y controles.
-- Estudios de cohortes.

2. Preguntas sobre diagnóstico

-- Revisiones sistemáticas de estudios de test diagnósticos.
-- Guías de práctica clínica basadas en evidencia.
-- Estudios de test diagnósticos individuales.

3. Preguntas sobre pronóstico

-- Revisiones sistemáticas de estudios de Cohorte.
-- Estudios de cohorte individual.

4. Preguntas sobre prevención o tratamientos

-- Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos (EC) aleatorizados.
-- Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
-- Ensayos clínicos aleatorizados individuales.

Los estudios se dividen en:

Estudios observacionales

El punto común en los estudios observacionales es la conceptualización de la variable

tiempo. Es posible relacionar dos puntos a través del tiempo: un factor o característica
bajo estudio (causa) y una enfermedad determinada (efecto). Hacen énfasis en el
descubrimiento y explicación de las causas de la enfermedad. Brindan información
sobre efectos de un tratamiento haciendo énfasis en reacciones adversas. Son una
opción cuando no se puede realizar EC.

Se dividen en:

a. Analíticos: Hay conocimiento suficiente sobre la enfermedad. Son útiles

cuando se desea identificar factores de riesgo, estudiar efectos sobre la en-
fermedad y seguimiento de las estrategias de intervención. Éstos a su vez se
subdividen en:

Casos y controles: Son estudios retrospectivos; se parte de un grupo de personas

enfermas (casos) y otro grupo control que tiene características similares pero
la diferencia es que este último no posee la enfermedad. Parten del evento
(enfermedad) a la causa (exposición). La finalidad de los estudios retrospectivos
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 223

es probar alguna hipótesis que se haya propuesto sobre la etiología de una

enfermedad, es decir, se dedican al análisis de una presunta relación entre el
desarrollo de un cierto padecimiento y la presencia de algún factor o característica
sospechosa; su mayor ventaja es que permiten estudiar enfermedades poco
frecuentes en la población.

Cohorte: Son estudios prospectivos; parten de individuos expuestos a un factor de

riesgo, que se comparan con otro grupo no expuesto. Son muy útiles para buscar
incidencia de la enfermedad (número de casos nuevos de una enfermedad que
se producen en un periodo), hacen énfasis en causalidad. Un ejemplo clásico es
el estudio de Framingham.

b. Descriptivos: Permiten determinar la distribución, frecuencia y magnitud de

una enfermedad, con el fin de determinar hipótesis que aclaren la asociación o
causa del evento con hechos o variables de exposición. Permiten determinar la
historia natural de la enfermedad; también permiten generar hipótesis con el fin
de clasificar las enfermedades y plantear pruebas terapéuticas y profilácticas. Las
fuentes de información para estos estudios suelen ser los registros hospitalarios
o institucionales.

Los estudios descriptivos se clasifican en transversales y longitudinales. Los

estudios transversales o de corte analizan uno o más eventos epidemiológicos en
un momento dado. Las variables de interés se miden en la condición en la que se
encuentra al momento de realizar el estudio, y por lo tanto no hay seguimiento.
Este tipo incluye los estudios de prevalencia. Estos estudios transversales estiman
la frecuencia de algún fenómeno de interés en un momento dado. Estos estudios
pueden ser analizados como casos y controles pero lo ideal es analizarlos como
una razón de prevalencia. Su principal sesgo es el de información y de cortesía
(yo respondo lo que el otro quiere oír).

Los estudios longitudinales: describen uno o más eventos epidemiológicos durante

un periodo largo. Pueden ser series de casos, estudios de morbilidad y mortalidad
o medidas de frecuencia de la enfermedad.

Se llevan a cabo con los siguientes marcadores:

Prevalencia

Número total de casos entre la población. Su valor es más alto a mayor incidencia y
duración de la enfermedad. Los estudios de prevalencia se limitan a determinar la
presencia o ausencia del evento de interés. Es muy importante definir el total de la
población para establecer el denominador de la prevalencia; sirven para determinar
las acciones que permiten planificar servicios de salud en una población específica
y tomar decisiones diagnósticas.
224 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Incidencia

Número de casos nuevos de una enfermedad que se producen en un periodo

dado. Representa la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad. A
diferencia de la prevalencia, que es el número de casos presentes en la población
en un momento determinado, la incidencia se limita al número de casos nuevos.

Estudios experimentales

Son considerados estudios prospectivos y longitudinales, y constituyen el método

más poderoso disponible para probar las hipótesis acerca de las relaciones causa-
efecto con relación a tratamiento y prevención3 deben tener tres características:
Controlados: utilización de un “grupo control”. Aleatorizados: asignación al azar del
sujeto en el grupo experimental o al grupo de comparación. Doble ciego: tanto el
que indica el tratamiento como el que lo recibe desconocen si el sujeto recibe la
intervención o el placebo, este procedimiento disminuye fuentes potenciales de
sesgos. Inicialmente se define una intervención y se hace un seguimiento en el
tiempo para determinar el o los desenlaces de interés previamente establecidos. La
población del estudio debe seleccionarse con base en unos criterios de inclusión
y exclusión y estratificarse en otros subgrupos (edad, género, etnia, severidad de la
condición médica), con el fin de restringir comparaciones a los sujetos que forman
parte del mismo grupo. Si hay pérdidas durante el seguimiento deben ser mínimas,
se deben informar las causas y deben quedar adecuadamente reportadas. Estas
características hacen que los EC sean clasificados como: EC aleatorizado, doble ciego,
multicéntrico, estratificado, etc.

En los estudios experimentales se pueden usar dos alternativas sobre la asignación

de los participantes a cada grupo, es decir, al grupo experimental o al grupo control:

a. Aleatorizados: Son el patrón de oro para evaluar los efectos de un tratamiento,

siempre y cuando sea aleatorizado, doble ciego y controlado. El objetivo de
asignar aleatoriamente es garantizar la comparabilidad o lograr que los grupos
sean lo mas homogéneos posible para evitar confusiones entre el desenlace y
la intervención. Para qué usar cegamientos? Para evitar sesgos de información.

b. Cuasi-experimentales: no se usa asignación aleatoria sino el azar mediante

alternancia es decir, distribución del primer paciente en el grupo control y el
segundo en el grupo de intervención, según el número de HC así es par, grupo
control; si es impar grupo intervención. Si cuenta con un grupo de comparación,
cada unidad experimental es su propio control al observar el cambio de respuesta
después de una intervención4. Estos estudios pueden ser usados en cualquier
intervención de salud. La medida de asociación que más se usa en los ensayos
clínicos es el riesgo relativo.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 225

Como se construye un metaanálisis

El fin de una revisión sistemática se centra en recolectar toda la evidencia sobre un

tema en particular. El metaanalisis es un método que se encarga de evaluar de manera
cuantitativa los parámetros que se encuentran en la evidencia5. A continuación se
revisarán los pasos que comprende un metaanálisis ya que serán de gran ayuda a
la hora de hacer un análisis objetivo basado en la evidencia.

Establecimiento del problema y la hipótesis que se desea valorar

Los dos puntos más importantes de un proyecto de investigación son la formulación

de una pregunta que sea de interés colectivo para buscar una respuesta que pueda
ser aplicada a nuestros pacientes. La pregunta debe tener claro cuál es el tipo de
estudio (diagnóstico, definición de riesgo, esquemas de tratamiento) y la respuesta
se debe obtener utilizando técnicas estadísticas validadas para el análisis.

Definir los criterios de selección (inclusión y exclusión)

Se deben elegir adecuadamente los criterios de elegibilidad ya que utilizar criterios

de selección muy amplios o muy estrictos puede afectar la validez del estudio. Unos
criterios de inclusión muy amplios hacen que los resultados de la revisión sean
muy generales e impliquen incluir un mayor número de estudios para obtener una
respuesta válida; usar criterios de inclusión muy estrictos puede hacer que los datos
sean más comparables pero a su vez puede llevar a que la información aportada
sólo pueda ser aplicada a pocos pacientes.

Esta parte a su vez consta de:

a. Población de estudio. Establecer las características específicas por identificar

en el análisis.

b. Intervenciones y comparaciones. Deben ser claras a la hora de especificar qué

tipo de intervención se hará: prueba diagnóstica, factores pronósticos o esquemas
terapéuticos que vayan a ser evaluados.

c. Desenlaces. Explicar qué se considera como desenlace, teniendo en cuenta la

posibilidad de encontrar resultados combinados, e indeseables. Usualmente se
define un desenlace primario y varios desenlaces secundarios.

d. Diseño y calidad metodológica de los estudios seleccionados. Explicar qué tipo

de estudios primarios se tendrá en cuenta, basándose en que en los metaanálisis
se prefieren los ensayos clínicos aleatorizados y los que puedan servir para
responder la pregunta o la hipótesis que se va a trabajar.
226 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Búsqueda de los estudios

Para asegurar que el metaanálisis sea adecuado se debe tratar de recoger toda
la evidencia posible, realizando una búsqueda exhaustiva y generalizada de los
estudios primarios importantes para la hipótesis, teniendo en cuenta incluir los
estudios que muestren resultados satisfactorios y no satisfactorios; es importante
incluir aquellos que no han sido aún publicados pero que ya están terminados.
Para ello se debe tener en cuenta buscadores como Medline, Embase, biblioteca
de Cochrane etc.

Selección de estudios

Luego de tener los artículos primarios se deben separar en dos grupos: los que
tengan información relevante y los que no. Para esto lo ideal sería contar al menos
con 2 revisores que decidan separarlos según los criterios de selección; dicho
proceso se hara de manera independiente. En caso de desacuerdo se intentará
la discusión de las razones se recomienda medir el grado de acuerdo entre los
revisores empleando estrategias como el índice de Kappa. Para algunos es más
factible realizar una tabla con los datos más relevantes y así el revisor podrá resumir
las principales características de los estudios que serán incluidos en la revisión.
Adicionalmente se deberá realizar otra tabla que incluya cada uno de los estudios
que no fueron elegidos con sus características principales y las razones por las
cuales fueron descartados.

Evaluación de la calidad de los estudios

Hay muchos métodos para medir la calidad de los estudios; lo más usual en las
puntuaciones de calidad es asignar un mayor peso a unos estudios que a otros.
La mayoría de los autores utiliza la información para realizar luego un análisis de
sensibilidad. Esto resulta de comparar los resultados del metaanálisis incluyendo
todos los estudios, independientemente de su calidad, con los resultados obtenidos
cuando se excluyen del mismo los que tienen alguna deficiencia. Si los resultados
son similares, el revisor puede concluir que la calidad de los estudios tiene poco
efecto sobre sus conclusiones.

Extracción de la información necesaria de los estudios

Este proceso es más fácil si se emplean formularios para consignar los datos que
han sido probados con anterioridad. Se recomienda que los revisores incluyan
en el formulario todos los datos que se reportan en el estudio. Lo ideal es que
la evaluación de la calidad y de la extracción de los datos sea realizada al menos
por dos investigadores de manera independiente, para reducir la posibilidad de
sesgos. Se debe mencionar cómo serán resueltas las diferencias entre ellos, en
caso que las hubiera.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 227

Análisis de información

Una vez tomados todos los datos, se debe definir cuáles serán los métodos más
adecuados para resumir y analizar toda la información obtenida de los estudios
primarios. Al realizar éstas estrategias de análisis estadístico se deben tener claras
las medidas de asociación acumuladas.

a. Evaluación de la heterogeneidad:

Este análisis6 permite valorar hasta qué punto los resultados de los diferentes
estudios primarios pueden ser resumidos en una única medida. Los estudios
siempre deben definir cómo será manejado el grado de heterogeneidad (o de
homogeneidad) de los estudios primarios, ya que esto será lo que determine si
los estudios primarios pueden ser parte de la cuantificacion del efecto.

Hay dos formas de heterogeneidad:

La heterogeneidad clínica, que se basa en determinar en qué medida

las poblaciones, intervenciones o desenlaces son semejantes, según las
características de los estudios primarios.

La heterogeneidad estadística, que define si las diferencias encontradas en los

resultados son debidos al azar. Por lo tanto, si se encuentra una baja probabilidad
(menor de 0,05 o de 0,01) se concluye que el azar no es suficiente explicación,
o sea que hay heterogeneidad entre los estudios primarios.

No obstante, si se encuentra que la probabilidad es mayor de 0,05 o de 0,01,

se puede concluir que los estudios son homogéneos o que no hay diferencias
entre los estudios; se puede deducir que la falta de heterogeneidad estadística
no se puede considerar como evidencia de la homogeneidad. Esto con relación
a la prueba Q, que es de baja potencia debido a que usa pocos estudios
primarios y explica que pueden no detectarse diferencias estadísticamente
significativas en metaanálisis con una leve heterogeneidad. En caso de que
existiese heterogeneidad estadística o clínica entre los estudios, se pueden
hacer varias cosas:

1. No hacer un resumen de los estudios primarios.

2. Hacer una medida de resumen y ésta se debe acompañar con variabilidad

entre los estudios, coeficiente de variación entre los estudios, o un coeficiente
de correlación interclase.

Hay pruebas estadísticas para comprobar la existencia de la heterogeneidad,

basadas en la hipótesis. Una de las más conocidas es la prueba de Q, que es una
228 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

de las preferidas por cuestiones de validez y sencillez; sin embargo presenta baja
potencia. La homogeneidad se puede representar mediante gráficos Galbraith9,
el gráfico de L’Abbé pero este no es objetivo de esta revisión.

b. Síntesis de los resultados

La sintesis de los resultados pretende estimar el efecto global a partir de la

combinación de datos de los diferentes estudios primarios. Hay técnicas
estadísticas para la presentación de resultados:

1. Modelo de efectos fijos. Asume que existe un único efecto en la población y

no tiene en cuenta la variabilidad de los resultados entre los distintos estudios.
Así, el tamaño del estudio y su propia varianza (variabilidad intraestudio) son
las únicas determinantes de su peso en el metaanálisis.

2. Modelo de efectos aleatorios. Este modelo por el contrario, tiene en cuenta

la posible heterogeneidad al considerar que los efectos de la exposición/
intervención en la población son diversos y que los estudios incluidos en la
revisión son sólo una muestra aleatoria de todos los posibles efectos.

c. Análisis de sesgo de publicación. Todo metaanálisis debería valorar la posibilidad

de un sesgo de publicación que pudiese comprometer sus resultados y
conclusiones. Se han propuesto varios métodos para la exploración de la
posibilidad y la cuantía del sesgo de publicación. El más simple consiste en
realizar un análisis de sensibilidad, y calcular entonces el número de estudios
negativos realizados y no publicados que debería haber para modificar el
sentido de una eventual conclusión positiva obtenida con un metaanálisis. Si
este número es muy elevado, se considera que la probabilidad de que el sesgo
de publicación haya modificado sustancialmente los resultados es baja y se
acepta la existencia de las diferencias sugeridas por el metaanálisis. También
mediante gráficos podemos evaluar el sesgo de publicación, como el gráfico
del embudo (funnel plot).

d. Análisis de sensibilidad. El análisis de sensibilidad pretende estudiar la

influencia de cada uno de los estudios en la estimación global del efecto
y, por lo tanto, la robustez o estabilidad de la medida final obtenida. Este
análisis consiste en la repetición del metaanálisis tantas veces como estudios
seleccionados, de forma que cada vez se omite un estudio y se combinaran
todos los restantes; por ejemplo si se incluyeron 30 estudios primarios, se
repite el metaanalisis 30 veces pero cada vez se saca un estudio primario
diferente, ésto porque si los resultados de los diferentes metaanálisis son
similares o parecidos, el efecto tiene la misma dirección y significancia
estadística, y si fuera lo contrario se tendría que hacer un análisis con cuidado
ya que los resultados no tienen peso.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 229

A continuación haremos un ejercicio metodológico de cómo leer un metaanálisis:

Preguntas Guía JAMA

Evaluar si se hicieron las preguntas guía jama

¿Son válidos los resultados?

Criterios primarios:
¿Abordó la revisión sistemática un problema clínico específico? PICO:

P: Pacientes de alto riesgo sin insuficiencia cardíaca (IC)

I: terapéutica por que era importante evaluar los efectos de los IECAS o ARA II en
estos pacientes.

C: Se compararon los pacientes con el grupo placebo.

O: Variables o resultado: Como se describe en el objetivo del estudio: determinar

efectos de estos medicamentos en pacientes de alto riesgo sin IC para determinar
resultado compuesto (Muerte CV, IAM, Stroke) y todas las causas de muerte. Como
también determinar los efectos de estos medicamentos en el comienzo reciente
de IC o comienzo reciente de DM2

¿Cuáles fueron los criterios de inclusión para seleccionar los artículos?,

¿son adecuados?

Los criterios de inclusión que se usaron para la selección de artículos fueron; que
tuvieran RTC, doble ciegos que compararan IECA o ARA 2 con placebo y que no
presentaran IC diastólica o sistólica o reporte de los eventos declarados como objetivos.
230 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Criterios secundarios:
¿Es poco probable que se pasaran por alto estudios relevantes
importantes? ¿Es posible que artículos importantes no hayan sido
incluidos? (Sesgo de selección, publicación, idioma).

Este metaanálisis manejó los sesgos asi:

No presentó en su búsqueda restricción de idiomas.

Usó palabras claves.

En este metaanalisis hay 26 RTC.

Se manejó el sesgo de selección asi: Siempre al menos dos revisores expertos esco-
gieron los RCT y coordinaron su selección. Buen punto. Además, el uso de los criterios
PRISMA estandariza los datos que debe llevar un RCT con normas internacionales
de calidad. Los estudios seleccionados son aleatorios y doble-ciegos, con una mejor
calidad de los resultados (sin sesgos). Que los pacientes no tengan IC en el momento
de aleatorización disminuye aún más los sesgos de selección. Esto está descrito en
el estudio, lo cual le brinda confiabilidad.

¿Se evaluó la validez (calidad metodológica) de los estudios incluidos?

¿Cómo se realizó esa evaluación?

La calidad metodológica fue evaluada con el método de Detsky pero ningún score
ha sido justificado para arrojar una óptima evaluación de un metaanálisis. Sólo se
recomienda la evaluación manual de la calidad con los criterios de Cochrane y esto
le quita objetividad a la evaluación de la evidencia de los RCT.

¿Fueron reproducibles las evaluaciones de los estudios? ¿Cuántas personas

realizaron la evaluación y cuál fue su concordancia?

Dos personas revisaron los estudios potenciales y las discrepancias fueron resueltas
con discusión y consenso.

¿Fueron similares los resultados de un estudio a otro? (Homogeneidad

o heterogeneidad: Gráficos o pruebas estadísticas. Porcentaje de
inconsistencia I2).

La presunción de homogeneidad fue valorada con los efectos del tratamiento entre
los diferentes estudios: con Q e I2 éstos evalúan la homogeneidad estadística descrita
en el MA. Además está evaluada en cada objetivo del estudio.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 231

¿Cuáles han sido los resultados del estudio?

¿Cuáles son los resultados globales de la revisión sistemática? (RR - OR -

Diferencia de riesgos - NNT - Diferencia de promedios). ¿Hasta que punto
fueron precisos los resultados? (IC 95% para cada estimado puntual - Aná-
lisis de sensibilidad)

Los resultados globales del estudio se realizaron con OR para el resultado compuesto
(Muerte CV, IAM, stroke) y todas las causas de muerte, y para cada objetivo por
separado, con una precisión del 95%. Se reportaron los 2 grupos de medicamentos
por separado y se mostró que: los IECA disminuyen de manera significativa el
resultado compuesto en 14.9% (OR: 0,830 [95% CI: 0,744 a 0,927]; se encontró
homogeneidad entre los estudios. La disminución del 10% de muerte cardiovascular
no es estadísticamente significativa (OR: 0,896 [95% CI: 0,783 a 1,026], pero la
reducción de IAM, stroke, aparición de DM2 y de falla cardiaca sí tuvieron significación
estadística. El encontrar heterogeneidad sólo en el resultado compuesto significa
que los IECA disminuyen el riesgo de que se presenten los desenlaces por separado.

Con respecto a los ARA2, disminuyeron el riesgo del resultado compuesto (muerte
CV, IAM, stroke) y todas las causas de muerte el 7,0% comparados con placebo
(OR: 0.,920 [95% CI: 0,869 to 0,975], p=0,005, heterogeneidad p=0,686), los ARA2
disminuyeron en forma significativa el riesgo de stroke (ECV) 9,1% (OR: 0,900 [95%
CI:0,830 a 0,977], p= 0,011, heterogeneidad p= 0,469) el riesgo de aparición de DM2
en 10,6% (OR: 0,855 [95% CI: 0,798 a 0,915], p < 0,001, heterogeneidad p= 0,819).
Sin embargo, no hubo reducción significativa de muerte cardiovascular ni de todas
las causas de muerte, tampoco del riesgo de infarto ni el inicio de falla cardíaca.
Finalmente tampoco se encontró homogeneidad entre los resultados.

Los resultados del análisis de sensibilidad no están influenciados por ninguna de

las variables evaluadas al realizar análisis de metaregresion con STATA evaluando
aún mejor las variables que pudieran generar confusión como: características
demográficas de la población de estudio, índice de masa corporal, porcentaje de
pacientes con enfermedad arterial coronaria, porcentaje de pacientes con DM2,
porcentaje de pacientes con hipertensión, terapia actual, duración del seguimiento.

¿Resultaran útiles los resultados para aplicar a los pacientes?

¿Pueden los resultados de la revisión sistemática ser aplicados al cuidado

de mis pacientes?

Con respecto a los IECA SÍ, y con respecto al uso de los ARA 2 se debe considerar
que no disminuyen el riesgo de muerte cardiovascular y que no es estadísticamente
232 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

significativa la reducción de IAM. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el

tiempo de seguimiento de 6 años para determinar la muerte puede ser corto para
establecer su verdadero beneficio.

¿Se han considerado todos los posibles resultados clínicamente

importantes? ¿O, son desenlaces subrogados, sustitutos o indirectos?

Sí.

¿Los beneficios del tratamiento compensan los posibles efectos adversos y

costos del mismo?

Sí, porque son medicamentos accesibles, de costo bajo, que demuestran ser
significativos en pacientes de alto riesgo sin IC.
Gráfica de bosque

Se tomará como ejemplo el cuadro. A del metaanálisis estudiado. Representa el análisis del resultado compuesto.

Los círculos pequeños representan el OR encontrado en cada estudio y la línea que

lo cruza es el límite del intervalo de confianza, o sea, la precisión de este parámetro.

Sobre el eje de las X estan reflejadas las medidas del efecto consideradas (OR, RR), y
en el eje Y los estudios incluidos, por lo general ordenados por el año de publicación
por cualquier otro criterio. Para cada estudio y para la estimación global del efecto,
se representa su estimación puntual y también el intervalo de confianza que le
corresponde. Los resultados ubicados a la izquierda indican que hay disminución
del riesgo mientras que los de la derecha sugieren aumento del riesgo.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 233

¿Cuales son las limitaciones del metaanálisis?

Se usaron datos de poblaciones y no de pacientes individuales; las características

de las poblaciones incluidas en los estudios primarios no fueron iguales; en efecto,
los estudios con IECA fueron realizados en pacientes con enfermedad coronaria y
ateroesclerosis, mientras que los estudios con ARA incluyeron pacientes con DM2 e
intolerancia a la glucosa; de allí que este metaanálisis no representá una comparación
directa entre IECA y ARA. Si se quiere comprobar lo anterior debe remitirse al
estudio ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril
Global Endpoint Trial)7 que comparó telmisartán y ramipril en pacientes con riesgo
cardiovascular y no encontró diferencias en los desenlaces cardiovasculares.

Análisis crítico de un estudio clínico en hipertensión arterial

Uno de los dilemas clínicos a los que nos vemos abocados diariamente en la
toma de decisiones terapéuticas en pacientes con hipertensión arterial (HTA) es
qué medicamento debo usar en un paciente hipertenso con condiciones clínicas
específicas y con algún factor de riesgo cardiovascular asociado. Nuestra confusión
es mayor cuando tenemos una gama innumerable de opciones farmacológicas
para escoger; por ello los médicos necesitamos información, en este caso sobre
el tratamiento de la HTA, y esa información debe ser evaluada en forma crítica e
imparcial para decidir sobre su validez y aplicabilidad en las decisiones clínicas que
se van a tomar.

Para iniciar este análisis debo recordarles que el objetivo terapéutico del tratamiento
de la hipertensión arterial es reducir la mortalidad y morbilidad cardiovascular. Este
concepto epidemiológico implica lo que se conoce como variables duras, cuántos
pacientes se mueren, cuántos se infartan, cuántos llegan a falla cardíaca, cuántos
llegan a insuficiencia renal. El otro concepto es el del control de las cifras tensionales
como variable de eficacia, como puede suceder con el control de los valores del
colesterol LDL, los niveles de proteína C ultrasensible, los niveles de BNP en la
insuficiencia cardíaca: éstas son variables blandas conocidas como subrogadas
(sustituir, reemplazar, poner una persona o cosa en lugar de otra), ya que reemplazan
a las otras de mayor valor epidemiológico e interés clínico. Como la gran mayoría de
los estudios sobre hipertensión es de tratamiento, veremos los pasos para evaluar
un estudio clínico de intervención terapéutica.

PASO NÚMERO UNO: “¿Cuál es la pregunta clínica que quiso contestar el estudio
analizado?”

Cuando tenemos un paciente, siempre surgen preguntas clínicas en relación con

la etiología, diagnóstico, pronóstico o tratamiento. Con relación al tratamiento,
en un contexto clínico debemos escoger la mejor opción terapéutica, por lo que
en estudios de hipertensión lo más importante es decidir dentro de las opciones
234 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

terapéuticas cuál es la mejor. Con fines didácticos tomaremos como ejemplo en el

estudio LIFE(8) (Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study),
la pregunta clínica: “¿Losartan reducirá la incidencia del punto final primario compuesto
de morbilidad y mortalidad cardiovascular (definido como accidente cerebrovascular, IM
o muerte por causa cardiovascular) en mayor medida que el comparador, (atenolol) en
pacientes con hipertensión esencial e hipertrofia ventricular izquierda (HVI)?” Esto lleva
implícito considerar cuál fue el objetivo del estudio y qué se quiso evaluar. El LIFE es un
estudio diseñado con el objetivo de evaluar morbilidad y mortalidad cardiovascular;
por lo tanto las variables principales son puntos “duros”. En el estudio en cuestión
se considera una variable combinada de mortalidad, stroke (ACV) e infarto agudo
de miocardio (IAM). En este análisis hay que tener precaución porque muchas
combinaciones resultan significativas en el conjunto, solamente por el peso de una
de ellas pero no porque en cada una se hayan encontrado verdaderas diferencias.
Como veremos más adelante, el resultado positivo se vio en la reducción de stroke
(ACV) y no en la muerte cardiovascular ni en el infarto agudos de miocardio (IAM).

PASO NÚMERO DOS: “¿Son válidos los resultados de este estudio individual?”

En este paso del análisis crítico se busca evaluar qué tanta validez interna tiene el
estudio clínico en cuanto a su diseño, si éste es adecuado para contestar la pregunta
clínica, es decir si los resultados obtenidos responden adecuadamente a la pregunta
planteada. En términos prácticos se busca determinar si la investigación clínica
asegura que las diferencias observadas en el efecto se deben a la intervención
realizada o a otros factores que puedan conducir a falsos resultados. Se deben
contestar seis preguntas en este paso número dos:

¿Se realizó aleatorización?

¿Desconocen los pacientes y los médicos el tratamiento?

¿Eran los grupos similares y comparables?

¿Se trataron todos los pacientes de igual forma excepto la terapia experimental?

¿Fue el seguimiento lo suficientemente prolongado?

¿Se analizaron todos los pacientes en el grupo correspondiente?

“LIFE fue un estudio multinacional, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, con doble
enmascaramiento, grupos paralelos y controlado con agente activo, iniciado por
el investigador y realizado en 945 centros de la comunidad”. En este parágrafo se
contestan las dos primeras preguntas:

1. ¿Se realizó aleatorización?

 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 235

2. ¿Desconocen los pacientes y los médicos el tratamiento?

Estas dos preguntas son muy importantes porque garantizan que todas las
variables, todos los factores de confusión y todas las condiciones clínicas de
comorbilidad se distribuyan por igual y en forma equilibrada en los dos grupos
de estudio y, por lo tanto, en lo único que van a diferir es en el tratamiento que se
va a evaluar. El tratamiento de la hipertensión ha demostrado que la reducción
de las cifras tensionales impacta positivamente y reduce los eventos clínicos; por
lo tanto las comparaciones deben hacerse frente a terapias activas. En el LIFE se
comparan los efectos del losartan frente al atenolol. Los investigadores realizaron
una aleatorización y tanto los pacientes como los médicos tratantes desconocían
el principio activo que estaban recibiendo. Si la respuesta a estas dos preguntas
es SÍ, es muy probable que valga la pena seguir leyendo el estudio clínico.

3. ¿Eran los grupos similares y comparables?

Esta respuesta se evalúa habitualmente en las tablas de características basales,

en la mayoría de los estudios publicados. Aquí se pueden observar las variables
demográficas, clínicas y terapéuticas de cada uno de los grupos de estudio,
y apreciar la distribución en el grupo de tratamiento y en el grupo control.
Efectivamente, en la tabla 1 de la publicación original en The Lancet, se describen
estas características. Iniciales de los pacientes en las ramas de tratamiento con
Losartan y Atenolol, que fueron similares con respecto a edad, sexo, índice de
masa corporal, raza, presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca, grado
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), puntuación de riesgo de Framingham
e historia de tabaquismo (ver Figura 1).

Un elemento cuestionable en el estudio es la metodología para clasificar la HVI,

Figura 1: Características basales publicadas en el estudio LIFE.
236 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

pues sabemos de las limitaciones del EKG en su diagnóstico, además de no

poder cuantificarla.

4. ¿Se trataron todos los pacientes de igual forma excepto la terapia experimental?

Este aspecto del análisis es crucial pues permite detectar si realmente las
características de los tratamientos concomitantes fueron similares en ambos
brazos y confirmar si la única diferencia fue el tratamiento recibido por los
pacientes incluidos en el estudio (Losartán vs. Atenolol). La figura 2 muestra cómo
fue el tratamiento en el momento del evento clínico o al final del seguimiento
en el estudio LIFE.

Figura 2. Medicación en el momento del evento

5) ¿Fue el seguimiento lo suficientemente prolongado?

Esta pregunta nos permite realmente ver si los tiempos de seguimiento son correctos
en la patología estudiada, ya que la hipertensión arterial es una enfermedad
crónica cuyos efectos se observan a largo plazo (años) y no tendría lógica evaluar
un desenlace clínico a los pocos días, semanas o meses. El mismo análisis lo
debemos hacer en los pacientes a los que tratamos con dislipidemias, pero en
otras patologías, como insuficiencia cardíaca o síndromes coronarios agudos, se
exploran los resultados a los 30, 60 y 90 días ya que los eventos clínicos ocurren en
un plazo mucho mas corto. En el estudio LIFE, después de un período preinclusión
simple ciego con placebo de 2 semanas de duración, los pacientes iniciaron un
período de tratamiento activo de por lo menos 4 años. Así, el tratamiento activo
continuó durante 4 años después de la inclusión del último paciente y hasta que
1040 pacientes presentaron un episodio cardiovascular principal. Con el objetivo
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 237

de conseguir presión arterial con cifras menores de 140/90, las visitas eran regulares
con incremento de la dosis y permitiendo, según el caso, adicionar otro fármaco al
esquema terapéutico. La media de seguimiento fue de 4,8 años, tiempo adecuado
para la evaluación de los desenlaces en estudio. En la Figura 3 se muestra la titulación
de la medicación EN estudio y el tiempo de seguimiento en la publicación original.
Figura 3. Esquema de titulación de los medicamentos y tiempo de seguimiento

6. ¿Se analizaron todos los pacientes en el grupo correspondiente?

Las pérdidas de pacientes son lógicas y normales en los estudios clínicos, más
aún en los de largo seguimiento; sin embargo, estas pérdidas son toleradas sólo
hasta cierto punto, ya que una pérdida importante de pacientes en el seguimiento
puede afectar la validez de los resultados de un estudio clínico. No existe un
porcentaje mágico de pérdidas de seguimiento a partir del cual el estudio
pueda ser afectado en su validez, pero por regla general una pérdida mayor del
10% pone en duda los resultados y con pérdidas mayores del 20% es mejor que
busque otro artículo para analizar. Un total de 9193 pacientes fueron incluidos
en el estudio LIFE y las pérdidas observadas fueron del 2,2% aproximadamente.

El análisis de la intención de tratar (ITT) consiste en hacer el análisis final con todos
los pacientes que fueron randomizados independientemente de si se completó
el tratamiento; incluye a los pacientes que durante el estudio suspendieron el
tratamiento (Losartán ó Atenolol).

PASO NÚMERO TRES: ¿Son importantes los resultados válidos de este estudio
individual?

Terminado el paso número 2 de validación del estudio, el siguiente consiste en definir

si son importantes los resultados observados. Esto significa cuantificar, y para ello
sólo debemos sumar, restar, dividir y multiplicar. Para cuantificar se deben contestar
cuatro preguntas:
238 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

¿Cuál es la magnitud del efecto observado?

¿Cuán exacta es esta estimación?

¿Hay elementos pronósticos que puedan afectar esta estimación?

¿Se realizó algún ajuste para estos factores?

Para saber si un tratamiento es mejor que otro, es muy importante que el estudio
clínico informe que esa diferencia tiene una magnitud y definir, por el médico que
busca la información, si esta magnitud tiene importancia clínica.

¿Cuál es la magnitud del efecto observado?

La magnitud del efecto puede evaluarse en términos absolutos, es decir diferencias

entre las frecuencias de un evento entre cada grupo, o también en forma
comparativa (relativa) que se expresa en términos de cuántas veces es más probable
que ocurra un evento en un grupo en relación con el otro; es decir, se comparan
los eventos ocurridos en el grupo de tratamiento con los eventos ocurridos en el
grupo control.

La magnitud de la reducción de la presión arterial fue similar en los dos grupos y

no se reportan diferencias entre ellos. Lo anterior es muy importante y confirma
que las diferencias encontradas no están relacionadas con la variable de presión
arterial. En la tabla siguiente se puede observar el número de pacientes en cada
grupo, la incidencia de eventos clínicos y los cálculos absolutos y relativos.

Figura 4. Magnitud de la reducción de PA en grupos de estudio

La incidencia de eventos en el grupo tratado y la incidencia de eventos en el grupo

control es lo que se conoce como Riesgo Absoluto (RA). Ésta se calcula de una manera
sencilla: se divide el número de eventos ocurridos sobre el total de pacientes en el
grupo correspondiente.
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 239

Así, el RA para el punto final primario combinado del grupo de Losartan es:
408/4605 = 0,11, es decir el 11%. Para el grupo de Atenolol el RA es 588/4588 = 0,13
es decir el 13%.

Otra forma de presentación es calcular la Reducción del Riesgo Absoluto (RRA). Ésta
se obtiene restando el RA del grupo control menos el RA del grupo tratado, es decir:
13%-11% = 2%. Éste valor expresa cuál es la diferencia absoluta del riesgo entre los
grupos (este cálculo se hace para cada uno de los desenlaces clínicos por evaluar:
mortalidad cardiovascular, ACV e IAM)

Otra manera de expresar la magnitud del efecto es informarlo en forma comparativa

entre los grupos: el Riesgo Relativo (RR), la Hazard Ratio (HR) y la Odds Ratio (OR).
Si bien el análisis matemático y su cálculo son diferentes para cada uno, podemos,
para simplificar el análisis es decir, que su interpretación es similar o sea, qué tan
probable es que ocurra el evento en un grupo comparado con el otro.

El RR implica cuántas veces más, el HR incluye la velocidad y el tiempo, hasta que

ocurre el evento, y el OR es definido como “chance”, pues matemáticamente exagera
el efecto numérico, por lo que en estudios de intervención casi no se utiliza y se
deja para estudios de casos y controles. Para los estudios clínicos de intervención
se utiliza HR (probabilidad de sobrevida) y RR (probabilidad de riesgo). La operación
matemática es sencilla: relacionar la incidencia de eventos en la terapia experimental
'a', sobre la incidencia de eventos en el grupo control, 'b', por lo tanto se tiene:

Si la relación a/b = 1, significa que los eventos se presentaron por igual en los dos
grupos y por tanto no hay diferencia.

Si la relación a/b < 1, significa que el número de eventos es menor en la terapia

experimental y por tanto protege, y finalmente

Si la relación a/b >1 significa que los eventos fueron mayores en la terapia
experimental y es de riesgo.

En nuestro ejemplo de análisis se encontró:

Tabla 1. Desenlaces clínicos evaluados en el estudio LIFE.

Desenlace clínico HR IC p
Punto final compuesto 0,87 (0.77-0,98) 0,021
Mortalidad cardiovascular 0,89 (0,73-1,07) 0,206
Stroke 0,75 (0,63-0,89) 0,001
IAM 1,07 (0,88.1,31) 0,491
240 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

Estos datos muestran a simple vista que la terapia con Losartan reduce el punto
final compuesto, la mortalidad cardiovascular y el stroke (ACV), los cuales tienen un
HR < 1, y aumenta el riesgo de IAM con un HR > 1.

El estudio LIFE tenía otros puntos de desenlace pre especificados, dentro de ellos
se evaluó dentro del estudio como punto final secundario definido previamente “el
inicio de nuevos casos de diabetes”. La HR para el inicio de nuevos casos de diabetes
fue de HR: 0,75, también <1, lo que se interpretaría como una terapia que protege
de este deterioro metabólico a los pacientes tratados con Losartán.

2. ¿Cuán exacta es esta estimación?

En el tabla 1 ustedes pueden ver el título de la tercera columna “IC”, esto es

Intervalo de Confianza. La interpretación, del IC nos ha presentado como
compleja y lo que hacemos habitualmente es no leerlo, quizá por la aversión que
de entrada tenemos por los números y por tanto no le damos la interpretación
adecuada. Sin embargo, el IC es un concepto muy simple que trataré de
explicar sin complicaciones matemáticas. El valor hallado del OR, HR o RR es una
estimación muy específica del efecto; por ejemplo si repitiéramos el estudio, el
valor hallado debería ser cercano al encontrado previamente pero no igual; si
repitiéramos el estudio 100 veces tendríamos la posibilidad de encontrar el valor
nuevamente en el 95% de las veces, entre unos valores máximos y mínimos. Por
tanto podemos definir como el intervalo de valores en el que el 95% de las veces
se encontrará el valor de la estimación hallada.

Para nuestro ejemplo, el punto final combinado (Mortalidad Cardiovascular, Stroke

e IAM) su HR se encontró entre 0,77 y 0,98. Como en éste estudio es inferior a 1
significa que la terapia de Losartan previno los eventos de desenlace combinado.
Esta misma interpretación se hace para el HR de stroke (HR = 0,75) (0,63-0,89).

Existen dos desenlaces, el de mortalidad cardiovascular y el de IAM, en que los IC

pasan por el 1 o lo incluyen; los IC fueron de (0,73-1,07) y (0,88-1,31) respectivamente.
¿Cómo interpretar estos valores? La terapia con Losartan para la mortalidad
cardiovascular la reduce tanto como el 27% o la aumenta tanto como el 7%, reduce
el IAM hasta en el 22% o incrementa el riesgo hasta el 31%. Esto no tiene sentido así
que la interpretación es que no tiene efecto sobre estas variables aisladas. La clave es
detectar si los IC pasan o incluyen el 1 dentro de sus dos extremos máximo y mínimo.

La terapia con Losartan reduce el punto final primario combinado (mortalidad

cardiovascular, stroke e IAM) en el13% y que puede estar entre el 23% y el 2% y
para stroke en el 25%, que puede estar entre el 37% y 11%. Estos valores resultan
de restar la probabilidad certera de que el evento ocurra (tiene un valor del 100%
o 1) menos la probabilidad ocurrida del evento, es decir el HR, en otras palabras
es: 1-HR, que es la reducción relativa del riesgo (RRR).
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 241

Cálculo del RRR para:

Punto final compuesto 0,87 (0.77-0,98)
1- 0,87 = 0,13 x 100 = 13%
1 - 0,77 = 0,23 x 100 = 23%
1 - 0,98 = 0,02 x 100 = 2%

Cálculo del RRR para:

Stroke 0,75 (0,63-0,89)
1 - 0,75 = 0,25 x 100 = 25%
1 - 0,63 = 0,37 x 100 = 37%
1 - 0,89 = 0,11 x 100 = 11%

Finalmente, en la cuarta columna aparece el valor 'p'. ¿Cuál es el valor de p?. Es la

manera de cuantificar el azar. Aceptamos que los valores sean debidos al azar en
menos del 5% (p<0,05). Estimar el valor de la 'p' es otra forma de precisar la magnitud
del efecto, reduciendo al mínimo, de esta forma, la participación del azar en los
resultados observados. Es decir, en el caso del estudio LIFE existe una posibilidad
menor del 5% de encontrar una reducción menor del 2% en el punto final primario
compuesto, y una probabilidad menor del 5% de encontrar una reducción menor
del 11% en el stroke, donde los valores de 'p' son < 0.05.

La tercera forma de expresar la exactitud del efecto es calculando el número de pacientes

que es necesario tratar para evitar el desenlace clínico; esto es lo que se conoce como
el NNT. El cálculo es muy sencillo ya que es el inverso de la reducción absoluta del
riesgo y como se da en porcentajes se multiplica por 100 y los decimales se aproximan.

NNT = 1/RRA = 1 / 2% = 0,50 x100 = 50; es decir debemos tratar a 50 pacientes durante un
período de 4,8 años para evitar un evento combinado de morbimortalidad cardiovascular
con características similares a las del estudio LIFE. Cuanto más bajo sea el número de
pacientes del NNT, más relevancia clínica tiene el estudio y mejor relación costo/efectividad.

Coincidencialmente, el mismo NNT se obtiene para prevenir un ACV.

(RRA = 7% - 2% = 2% )
(NNT = 1/RRA = 1 / 2% = 0,50 x 100 = 50)

Resumiendo, debemos:
•• Buscar la magnitud del evento, observando los valores del RA, RRA, RR, HR, RRR.
•• Buscar la precisión de la magnitud encontrada, observando los IC y el valor de
“p” (diferentes maneras de medir el azar).
•• Calcular el NNT para estimar cuál es el esfuerzo empleado para evitar un desenlace
desfavorable.
242 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

3. ¿Hay elementos pronósticos que puedan afectar esta estimación?

4. ¿Se realizó algún ajuste para estos factores?

Hay ciertas condiciones clínicas individuales y colectivas que pueden afectar los
resultados del estudio, por lo tanto deben ser tenidas en cuenta y realizar algún tipo de
ajuste para analizar su impacto en los resultados. Los autores reportan que mediante
análisis ajustado con intención para tratar (que fue el enfoque de análisis primario de
este estudio), 'losartan fue superior a atenolol en reducir el riesgo de morbilidad y
mortalidad cardiovascular combinada –una reducción de riesgo relativo significativa de
13% vs. atenolol (p=0,021)–. El resultado primario fue aún más fuerte, 14,6% (p=0,009),
si no se ajustaba por la puntuación de riesgo de Framingham y ECG-HVI al inicio.”.

En el estudio LIFE se reportaron condiciones que pudieron modificar los

resultados y se realizaron los ajustes correspondientes.

PASO NÚMERO CUATRO: “¿Son los resultados válidos, importantes y aplicables?”

Una vez establecido que el estudio tiene validez interna, que conocemos la magnitud
y la precisión del efecto encontrado, así como sus beneficios, debemos indagar si
las conclusiones son correctas y si el estudio es aplicable a nuestra realidad clínica,
para lo cual debemos responder las siguientes preguntas:

¿Cuáles son las conclusiones?

¿Son nuestros pacientes diferentes?
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de estos resultados?
¿Son aplicables a nuestro medio?

1. ¿Cuáles son las conclusiones?

Este aspecto es de mucho cuidado en el análisis crítico, ya que muchas veces los
autores tienden a exagerar los beneficios de una terapia estudiada. En el estudio
LIFE se concluye: “Losartán previene más morbilidad cardiovascular y muerte
que el atenolol para una reducción similar en la presión arterial y se tolera mejor.
Losartan parece ofrecer beneficios más allá de la reducción de la presión arterial”.
Esto es verdad hasta cierto punto en el estudio LIFE porque, como vimos, el efecto
del punto final primario combinado se obtiene gracias a la reducción del stroke
pero no por efectos sobre la mortalidad e IAM. Sin embargo, es claro que el ARA
II es mejor tolerado que el betabloqueante.

2. ¿Son nuestros pacientes diferentes?

La respuesta a esta pregunta se debe encontrar en los criterios de inclusión y

exclusión y definir si son aplicables a los pacientes que usualmente encontramos
 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO 243

en nuestro ejercicio clínico, y ser incluso más concretos si el paciente para quien
se busca una alternativa terapéutica concreta reúne los criterios descritos en el
ensayo clínico. Sin embargo, debemos considerar que en la práctica clínica los
resultados del ensayo clínico se aplican a pacientes similares a los del estudio; por
ejemplo para el LIFE era obligatorio que los pacientes, además de hipertensión
arterial, tuvieran hipertrofia ventricular izquierda, y por lo tanto los resultados
no son extrapolables a pacientes sin esta condición especifica. Asímismo, la
edad considerada era entre 55 y 80 años, por lo que extrapolar estos resultados
a población mas joven o a mayores de 80 años debe hacerse con precaución.

3. ¿Cuáles son las implicaciones clínicas de estos resultados?

4. ¿Son aplicables a nuestro medio?

Estas preguntas están relacionadas con elementos objetivos de la disponibilidad de la

terapia: debemos evaluar si los resultados en nuestra población son similares a los del
estudio clínico. Para el caso del estudio que hemos utilizado como ejemplo, debemos
disponer de la aprobación del Losartan en el país de nuestro ejercicio clínico, conocer
los datos de la población hipertensa que estamos tratando y aplicarlos al paciente
con las condiciones establecidas en la pregunta 2 de este cuarto paso. El otro aspecto
que hay que considerar es en relación con la terapia o la intervención que se utiliza
como comparación. En el estudio LIFE se usó Atenolol como comparador, pero en
esta parte del mundo el atenolol no es tan usado en el manejo de la hipertensión
arterial para el momento del diseño y ejecución del estudio.

En términos generales podemos decir que el cuarto paso de nuestra evaluación

crítica de un estudio clínico es la evaluación de la 'validez externa' de los resultados,
para lo cual hay que conocer el entorno clínico, las comorbilidades, las condiciones
sociales existentes (obviamente cada entorno es diferente por lo que no hay
respuestas ni evaluaciones “acertadas”). Los estudios multicéntricos implican
participación de muchos centros, de diversos países con diferentes condiciones
sanitarias y de asistencia social, y lógicamente con algunas diferencias en la
práctica asistencial. La 'validez externa' nos informa de la posibilidad de aplicar
las conclusiones del estudio clínico a otros pacientes. En el estudio LIFE, la validez
externa es cuestionada ya que el comparador no es de uso habitual en nuestro
medio, aunque tiene la ventaja de ser multicéntrico pero en un grupo étnico
diferente al de los pobladores de los países de América Latina.

La conclusión de nuestro análisis es:

•• El estudio LIFE evalúa los desenlaces de morbimortalidad en pacientes con HTA

e hipertrofia ventricular izquierda (HVI) .
•• Se generan dudas sobre la forma de diagnosticar la HVI a los pacientes incluidos
en el estudio.
244 MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO ANDINO

•• Los resultados favorecen al Losartan en la prevención de stroke como punto

final primario aislado y explica su beneficio en el punto final combinado. No se
observó beneficio respecto a la mortalidad cardiovascular y ni al IAM. El Losartan
tiene un aparente efecto de prevenir la aparición de nuevos casos de diabetes.
•• La aplicabilidad de los resultados se haría en el grupo de pacientes que estén
tratados con Atenolol, dentro de los rangos de edad del estudio y con precaución
al extrapolar estos resultados a los grupos étnicos de América Latina.

En conclusión el análisis crítico de un estudio clínico de intervención se resume así:

•• Evaluar la pregunta clínica que se quiere responder.

•• Evaluar la validez interna del estudio clínico (diseño, desarrollo y seguimiento).
•• Cuantificar los resultados (magnitud y exactitud del efecto)
•• Evaluar la validez externa del estudio clínico (conclusiones, implicaciones y
aplicabilidad).

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