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Guia de Instrumental Quirurgico Historia

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revisión de tema

Algoritmo diagnóstico en
pacientes con calcificaciones
intracraneales
A Diagnostic Algorithm for Patients with Intracranial
Calcifications
Karen Natalia Nieto Taborda1
Catalina Wilches2
Alejandra Manrique3

Palabras clave (DeCS) Resumen


Las calcificaciones intracraneales son un hallazgo frecuente en los estudios de tomografía y
Encefalopatías
resonancia magnética cerebral. Su etiología es ampliamente variada y comprende procesos
Neoplasias encefálicas tanto fisiológicos como patológicos. Esta revisión busca describir las calcificaciones
Enfermedades del sistema intracraneales dentro de un algoritmo diagnóstico fácil de realizar por el radiólogo, en el cual
nervioso central su localización, morfología y patrón pueden ayudar a reducir los diagnósticos diferenciales
Tomografía computarizada y a disminuir los errores por mala interpretación.
multidetector

Summary
Intracranial calcifications are an occasional finding in computed tomography and cerebral
magnetic resonance imaging. Their aetiology is widely diverse and comprises physiological
Key words (MeSH) and pathological processes. This review pretends to describe the intracranial calcifications by
Brain diseases an easy diagnostic algorithm, using the location, morphology and pattern in order to narrow
Brain neoplasms the differential diagnosis and reduce the interpretation mistakes.
Central nervous system
diseases Introducción también es útil en la detección de calcificaciones con
Multidetector computed Las calcificaciones intracraneales son un hallazgo el uso de las secuencias eco gradiente T2 estrella
tomography radiográfico común y su patogénesis varía desde y susceptibilidad magnética (4); no obstante, su
procesos fisiológicos benignos a múltiples procesos intensidad de señal en las secuencias potenciadas
patológicos (1), es importante su caracterización en T1 y T2, la hacen un método inespecífico para su
imaginológica según su morfología y localización visualización (5).
para establecer un diagnóstico diferencial. Las
calcificaciones patológicas se pueden clasificar
en cinco grandes grupos: congénitas, tumorales, Discusión
infecciosas, vasculares y metabólicas. Las causas Calcificaciones fisiológicas
más frecuentes de las calcificaciones no patológicas o
Residente de Radiología
fisiológicas son las que ocurren en: plexos coroideos, Las calcificaciones fisiológicas intracraneanas
1

e imágenes diagnósticas
Fundación Universitaria ganglios basales, duramadre, habénula, carótida no tienen una causa patológica demostrable y son
Sanitas. Bogotá, Colombia. paraselar, ligamento petroclinoideo, glándula directamente proporcionales a la edad; se pueden
2
Neurorradióloga. pineal, tentorio, seno sagital, hoz cerebral y vasos encontrar, a partir de los 5 años de edad y sin ninguna
Departamento de Radiología,
Clínica Reina Sofía. Docente sanguíneos (2). preferencia por el sexo. Estas pueden aparecer en:
adscrita, Fundación Históricamente, la radiografía convencional ha sido Glándula pineal: Pequeña estructura de forma
Universitaria Sanitas. Bogotá,
utilizada para la detección de calcificaciones; sin embargo, cónica situada en la línea media entre los cuerpos
Colombia.
con el advenimiento de la tecnología, la tomografía ha talámicos posterior a la comisura habenular; esta
3
Radióloga. Departamento
de Radiología, Clínica Reina reemplazado el uso de la radiografía convencional y se ha glándula tiene un crecimiento continuo durante los
Sofía. Docente adscrita, convertido en el método ideal para su evaluación gracias primeros 2 años de vida, posteriormente se estabiliza
Fundación Universitaria
Sanitas. Bogotá, Colombia.
a su alta sensibilidad en la visualización del tejido óseo y (6). Su calcificación no es patológica a menos que se
las calcificaciones (3). La resonancia magnética (RM) asocie a un aumento de su tamaño, lo cual sugiere una

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revisión de tema

neoplasia cuando la calcificación es mayor de 1 cm (7). La incidencia Duramadre: Capa externa meníngea compuesta de tejido
de calcificación es del 11 % (8) y se han encontrado en la literatura conectivo grueso que recubre el cerebro y la médula espinal, su
informes histológicos de tempranos depósitos de calcio en la vida calcificación es más frecuente en el tentorio, informada en la literatura
fetal (9); sin embargo, de inicio es a partir de los 5 años (figura 1a). con una frecuencia que oscila entre el 2 y el 20  % (13), y se ven
Habénula: Par de núcleos bilaterales localizados en el tálamo con un patrón laminar. En otra localización, en hoz cerebral, las
inferior dorsomedial. Tiene funciones en el procesamiento del dolor, calcificaciones se visualizan con un patrón de densas placas planas
comportamiento reproductivo, nutrición, ciclo circadiano, respuesta en la línea media del cerebro. Es importante recordar que si estas son
al estrés y al aprendizaje. Cuando se encuentra calcificada tiene un observadas en población joven se debe descartar el síndrome del nevo
patrón curvilíneo, anterior a la glándula pineal. Se ha informado en sebáceo (figura 1c).
la literatura una asociación entre la calcificación y disfunción de la Ligamento petroclinoideo y seno sagital: Su
habénula y la esquizofrenia y alteraciones del aprendizaje en estos calcificación se encuentra relacionada con sitios de degeneración,
pacientes (10). Su calcificación está presente hasta en un 10  % en dependientes de la edad, y siguen un patrón laminar y discretamente
mayores de 2 años (11). nodular.
Plexo coroideo: Órgano intraventricular encargado de la Ganglios basales: Su calcificación es usualmente de etiología
producción de líquido cefalorraquídeo, localizado en los ventrículos idiopática con una incidencia de 0,3-1,5 % que aumenta con la edad
laterales, con una mayor concentración en el atrio ventricular con un patrón fino, punteado o grueso, simétrico y conglomerado
denominada glomus coroideo. La prevalencia de las calcificaciones (14); si aparece en pacientes menores de 30 años de edad se debe
del plexo coroideo varían entre el 12 y el 16 % (8,12) (figura 1b). sospechar patología metabólica (figura 1b).

Calcificaciones patológicas
Las calcificaciones patológicas se dividen en varios grupos, como se observa en la tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de las calcificaciones patológicas


Infecciosas no
Congénitas Metabólicas Vasculares Neoplásicas
congénitas
Encefalitis Ateroesclerosis
Síndrome de Sturge-Weber Enfermedad de Farh Oligodendroglioma
crónica viral primaria
Infección Malformación
Esclerosis tuberosa Hipotiroidismo Craneofaringioma
granulomatosa cavernomatosa
Infección por Malformación Neoplasia de células
Neurofibromatosis Hipoparatiroidismo
VIH arteriovenosa germinales
Lipoma Hiperparatiroidismo Aneurismas Neurocitoma
Tumor
Síndrome de Cockayne Pseudohiperparatiroidismo Infartos crónicos neuroectodérmico
primitivo
Síndrome Gorlin Postiroidectomía Vasculitis crónica Ependimoma
TORCH (toxoplasmosis, rubeola,
Ganglioma
citomegalovirus, herpes simple)
Zika Meningioma
Meduloblastoma
Astrocitoma
pilocítico

a b c

Figura 1. Cortes axiales de TC de cráneo


simple: a) la glándula pineal calcificada,
ubicada en la línea media entre los cuerpos
talámicos laterales, posterior al tercer
ventrículo, b) calcificación de los ganglios
basales, plexos coroideos y c) calcificación
de la hoz interhemisférica en su porción
posterior.

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Calcificaciones congénitas Calcificaciones infecciosas


Síndrome de Sturge-Weber: Síndrome neurocutáneo Pueden clasificarse en congénitas y adquiridas.
poco común, de ocurrencia esporádica, con una prevalencia de El compromiso infeccioso del sistema nervioso central (SNC)
1 en 50,000 nacidos vivos (15). Se caracteriza por la aparición de en el feto se puede icluir en un gran grupo llamado TORCH, el cual
nevus facial color vino oporto, glaucoma congénito y malformación incluye las infecciones por toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus y
angiomatosa leptomeníngea. Esta última genera hipertensión venosa herpes virus. En el herpes simple existe extensa destrucción neuronal,
e hipoperfusión de la corteza causando isquemia crónica, atrofia y encefalomalacia multiquística y se manifiesta con calcificaciones
calcificaciones corticales con patrón lineal, en carrilera o doble cicatriciales como secuelas, con localización talámica, periventricular
contorno curvilíneo, de predominio en circunvoluciones, parietales y y en las circunvoluciones. En la infección por toxoplasmosis congénita
occipitales (14) (figura 2). las calcificaciones se presentan con predominio en ganglios basales,
periventriculares y corticales cerebrales, con apariencia distrófica y
localización aleatoria; su tamaño se correlaciona con el tiempo de
Esclerosis tuberosa: También conocida como enfermedad infección (3) (figura 4).
de Bourneville es otro trastorno neurocutáneo (facomatosis) de La rubeola congénita está asociada con meningitis, ventriculitis,
herencia autosómica dominante, con una prevalencia/penetrancia ventriculomegalia y calcificaciones periventriculares en la
clínica aproximada de 1 en 6.000 a 12.000 nacidos vivos (16); se sustancia blanca, ganglios basales y tallo cerebral. La infección por
caracteriza por múltiples lesiones tumorales benignas derivadas citomegalovirus es causada por un virus DNA miembro de la familia
del ectodermo que afectan la piel, el sistema nervioso y los ojos. herpes virus, es la infección congénita más común y afecta al 0,5-
Presenta la triada clínica de Vogt: retardo mental, epilepsia y 2,5  % de los nacidos. Su transmisión al feto requiere un contacto
adenoma sebáceo. Sus manifestaciones más comunes incluyen los cercano y prolongado, por secreciones respiratorias, orina, sangre,
tubers corticales-subependimarios, anormalidades en la sustancia transfusiones. Los hallazgos más frecuentes por compromiso del
blanca, rabdomiomas cardiacos y angiomiolipomas renales. Existen sistema nervioso central son microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones
múltiples manifestaciones intracraneanas, las 4 más comunes corticales y periventriculares puntiformes o en placas, pseudoquistes
son: tubers corticales, nódulos subependimarios, astrocitomas de periventriculares y malformaciones del desarrollo cortical (figura 5).
células gigantes y anormalidades de la sustancia blanca; los nódulos Dentro de este grupo de infecciones congénitas se debe agregar la
subependimarios representan cambios hamartomatosos y se asocian infección por el virus del zika, un arbovirus de la familia Flaviviridae
con calcificaciones en un 88 %, más común que los tubers corticales que en 2016 se encontró en 28 países. Este virus identificado en
(17), y se localizan a lo largo del surco caudotalámico el atrio el parénquima cerebral del recién nacido destruye el cerebro en
ventricular (figura 3). desarrollo, genera microcefalia y desproporción craneofacial; las
calcificaciones intracraneales son gruesas, se localizan en los ganglios
Neurofibromatosis tipo 1: Conocida como enfermedad basales y en la transición corticosubcortical (21) (figura 6).
de Von Recklinghausen es la facomatosis más común, con herencia Dentro de las infecciosas adquiridas están la encefalitis viral en
autosómica dominante, pero con aparición espontánea hasta en el su fase crónica, con encefalomalacia y calcificaciones residuales
50 % de los casos; afecta la piel, el sistema nervioso, los huesos y las en el parénquima; las infecciones granulomatosas por tuberculosis;
glándulas endocrinas; su incidencia es de 1 por cada 2.000 nacidos y las infecciones fúngicas oportunistas. En los tuberculomas
vivos. Dentro de sus manifestaciones intracraneanas se presentan los intraparenquimatosos se ha descrito el signo del “blanco”, por la
gliomas, displasias y hamartomas que afectan el globo pálido, pero representación de un nido central de calcificación, rodeado de un
raramente se encuentran calcificadas (18,19). anillo de realce, hallazgos altamente sugestivos de compromiso
Lipomas: Son malformaciones congénitas benignas, por tuberculosis. Otras patologías infecciosas adquiridas donde se
aproximadamente el 80-90  % se localizan en la línea media; en su visualizan calcificaciones intracraneales son el VIH, la neurocisticercosis
periferia y hacia su cápsula se pueden observar calcificaciones y los quistes hidatídicos. En la neurocisticercosis es posible observar un
curvilíneas o focales que limitan con el parénquima que lo rodea (20). quiste densamente calcificado que puede contener un nódulo denso
Síndrome de Cockayne: Enfermedad autosómica excéntrico; hallazgos que representan una larva muerta, similar a lo
recesiva que se manifiesta con una encefalopatía progresiva visualizado en el quiste hidatídico donde el parásito muerto se observa
asociada a calcificaciones intracraneales y lesiones en la sustancia como calcificación única septada o multiloculada (figuras 7 y 8).
blanca. Las calcificaciones se caracterizan por su localización
subcortical, en ganglios basales y núcleos dentados, se visualizan
con un patrón grueso (13). Calcificaciones metabólicas
Síndrome de Gorlin-Goltz: También conocido como Enfermedad de Fahr: Raro trastorno neurológico que se
síndrome de nevus de células basaloides, es una rara facomatosis caracteriza por calcificaciones extensas bilaterales simétricas de
autosómica dominante, que se manifiesta con múltiples queratoquistes localización en los ganglios basales (estriado-pálido). De acuerdo
odontogénicos y carcinomas de células basales. Su incidencia es de 1 con su localización generan distonía progresiva, parquinsonismo
por cada 60.000 nacidos vivos. Para su diagnóstico se requiere cumplir y manifestaciones neuropsiquiátricas. Empieza a ser sintomática
dos criterios mayores o uno mayor y dos menores; la calcificación después de los 20 años, aproximadamente, y una de sus causas más
bilamelar es uno de los mayores. comunes es la enfermedad paratiroidea (22) (figura 9).

4734 Algoritmo diagnóstico en pacientes con calcificaciones intracraneales. Nieto K., Wilches C., Manrique A.
revisión de tema

a b a b

Figura 2. a y b) Cortes axiales de TC de cráneo simple: múltiples Figura 5. a y b) Corte axial de TC simple de cráneo y secuencia
calcificaciones corticales frontales y parietales con patrón lineal, axial con información T1 en un paciente con infección congénita
en carrilera o doble contorno curvilíneo, compatibles con el por citomegalovirus: hidrocefalia, finas calcificaciones corticales
diagnóstico de Sturge-Weber. y periventriculares puntiformes que forman placas.

a b
a b

Figura 6. a y b) Cortes axiales de TC de cráneo simple en un


recién nacido con infección congénita por Zika: Se evidencia
Figura 3. a y b) Cortes axiales de TC simple de cráneo de un microcefalia, desproporción craneofacial y calcificaciones
paciente con diagnóstico de esclerosis tuberosa: nódulos intracraneales gruesas en los ganglios basales y en el área
subependimarios y hamartomas parenquimatosos calcificados, corticosubcortical.
al igual que tubers corticales.

a b
a b

Figura 4. a y b) Cortes axiales de TC de cráneo simple: múltiples Figura 7. a) Cortes axiales de TC de cráneo simple en un
calcificaciones en ganglios basales, periventriculares y corticales paciente con tuberculoma intracerebral localizado en la
cerebrales, de apariencia distrófica y localización aleatoria en un unión corticosubcortical. b) Paciente con antecedente de
recién nacido con infección congénita por toxoplasmosis. neurocistocercosis en fase crónica o calcificada: Se visualizan
varias calcificaciones puntiformes.

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revisión de tema

a b a b

Figura 8. a) TC de cráneo simple en pacientes con diagnóstico


de VIH: lesión calcificada de localización insular izquierda, Figura 9. TC de cráneo simple en pacientes con diagnóstico de
lesiones de alta señal gangliobasales del mismo lado y realce enfermedad de Fahr: calcificaciones bilaterales simétricas de los
leptomeníngeo occipital correspondiente al diagnóstico de ganglios basales.
criptococosis, infección causada por Cryptoccocus neoformans.
b). Paciente con una calcificación distrofica única, adyacente al
cuerno anterior del ventrículo lateral derecho, con diagnóstico
de toxoplasmosis en fase crónica, infección oportunista más
frecuente en el paciente con VIH.

Trastornos del metabolismo de la paratohormona trastornos visuales, endocrinológicos o hipertensión intracraneal, tienen
(hipo/hiper/pseudohiperparatiroidismo): La paratohormona localización supraselar y presentan calcificaciones amorfas y lobuladas
tiene la función de mantener los niveles de calcio séricos, entonces (figura 14); los meningiomas de origen dural son frecuentes en personas
cualquier alteración en la producción de esta hormona puede generar mayores y pueden tener calcificaciones variables en un 3 % (figura 15).
calcificaciones intracraneales. Estas son de localización preferencial Los tumores intraaxiales se asocian con hemorragia por combinación de
en los núcleos dentados, ganglios basales, tálamo y sustancia blanca neovascularizacion, shunts arteriovenosos y crecimiento tumoral rápido
subcortical periférica (22) y pueden estar asociadas a disquinesias y que conlleva necrosis y disrupción de la regulación del calcio intracelular,
signos de extrapiramidalismo (figura 10). lo cual, finalmente, lleva al depósito de calcio. Dentro de este grupo se
encuentran los oligodendrogliomas de lento crecimiento, localizados
preferencialmente en el lóbulo frontal, muestran calcificaciones en un 40-
Calcificaciones vasculares 90 %, centrales, mirocalcificaciones o grumosas (23) (figura 16).
Las calcificaciones por ateroesclerosis primaria son proporcionales Los meduloblastomas se calcifican en un 10-20 %. Otros tumores lo
a la edad, frecuentes en personas mayores, de localización preferencial hacen en menor porcentaje, como los de la glándula pineal y el de células
en la arteria carótida interna, en su porción clinoidea (60 %), arterias germinales, en los cuales es raro que generen calcificaciones propias. Se
vertebrales (20 %), arteria cerebral media (5 %) y arteria basilar (5 %) cree que los tumores pineales engloban calcificaciones ya existentes,
(23) (figura 11). con excepción del pineablastoma que puede tener calcificaciones
Otras causas vasculares incluyen las malformaciones arteriovenosas, propias múltiples y periféricas. Otros tumores menos frecuentes que
cavernomatosas y los aneurismas. Las malformaciones arteriovenosas se calcifican incluyen el tumor primitivo neuroectodérmico, el tumor
pueden aparecer como calcificaciones distróficas en el nido y otras disembriogénico, los gangliogliomas, el astrocitoma pilocítico y los
con distribución serpentiforme a lo largo de los vasos en un 25-30 %. tumores metastásicos de sarcoma osteogénico y adenocarcinoma
La malformación cavernomatosa o hamartomas vasculares muestran mucinoso o los secundarios a radioterapia (24).
calcificaciones típicas en “palomita de maíz” con una incidencia del Las calcificaciones tumorales no tienen ningún significado
40-60  %; los aneurismas pueden contener calcificaciones murales patológico, pero pueden sugerir una adecuada respuesta al tratamiento
y más frecuentemente si están trombosados parcial o totalmente. (25) (figuras 17 y 18).
Fisiopatológicamente, el mecanismo de calcificación de la mayoría de
estas lesiones es secundario a una isquemia venosa crónica y formación Calcificaciones residuales postratamiento o
de calcificaciones distróficas por hemorragia (23) (figuras 12 y 13). postrauma
Otra posible etiología de las calcificaciones adquiridas es la
cicatricial, sea por tratamiento quirúrgico o por radioterapia o
Calcificaciones neoplásicas posterior a trauma, caso en el cual es de vital importancia conocer
En las neoplasias intracraneales con calcificaciones, su evaluación los antecedentes e idealmente contar con las imágenes diagnósticas
en conjunto con la edad del paciente, la morfología y la localización previas para valorar si las calcificaciones aparecen luego del evento
del tumor estrecha las posibilidades de diagnóstico. Se pueden dividir traumático o del tratamiento, si ese tipo de tumor se asocia o no a
en dos grupos: extraaxiales e intraaxiales. Los tumores extraaxiales, calcificaciones per se y evaluar en relación con los demás hallazgos
como los craneofaringiomas que aparecen en adultos, cursan con en la imagen y la evolución clínica (figura 19).

4736 Algoritmo diagnóstico en pacientes con calcificaciones intracraneales. Nieto K., Wilches C., Manrique A.
revisión de tema

a b c

Figura 10. a y b) Cortes


axiales de TC de cráneo
simple en pacientes con
hipoparatiroidismo idiopático,
pseudohipoparatiroidismo e
hiperparatiroidismo, quienes
presentan en un 70-80 %
calcificaciones en los ganglios
basales, subcorticales, en
núcleos dentados y cerebelo.

a b

Figura 12. Cortes axiales de TC de cráneo simple: a) Malformación


arteriovenosa cerebral frontal izquierda: calcificaciones con
distribución serpentiforme a lo largo de los vasos. b) Aneurisma
Figura 11. a y b) Corte axial de TC de cráneo simple: calcificación de la arteria cerebral media localizado en el valle silviano y con
de las arterias vertebrales en su porción intracraneana a la altura finas calcificaciones murales posterointernas.
del agujero magno.

a b
a b

Figura 13. Corte axial de TC de cráneo simple. a) Calcificación Figura 14. a) Reconstrucción sagital en TC de cráneo en un
gruesa de localización en el pedúnculo cerebral derecho en un paciente con craneofaringioma de localización supraselar, con
paciente con diagnóstico de malformación cavernomatosa. b) calcificaciones amorfas y lobuladas. b) RM secuencia axial de
RM: secuencia axial de susceptibilidad magnética: Se visualiza susceptibilidad magnética donde se visualiza la calcificación de
la morfología típica en “palomita de maíz” en una malformación localización supraselar.
cavernomatosa.

Rev. Colomb. Radiol. 2017; 28(3): 4732-9 4737


revisión de tema

Figura 15. Corte axial de


TC de cráneo en ventana
de hueso: calcificación
frontal derecha asociada a
un engrosamiento focal de
los huesos del cráneo en un
paciente con diagnóstico b
de meningioma.

a b

Figura 16. a y b) Corte axial de TC de cráneo simple: lesión


intraaxial frontal derecha con edema vasogénico asociado y
calcificaciones centrales también observadas en la RM secuencia
axial de susceptibilidad magnética (b) como imágenes de
baja señal agrupadas, este hallazgo es característico de los
oligodendrogliomas.

Figura 18. Cortes axiales de tomografía de cráneo simple en


pacientes con diagnóstico de a) astrocitoma, b) subependimoma
y c) PNET, donde se visualizan calcificaciones periféricas y
centrales tanto puntiformes como gruesas de localización
intratumoral.

Figura 17. RM Secuencias axial FLAIR y de susceptibilidad


magnética donde se visualiza lesión de alta señal en el cuarto
ventrículo con calcificaciones en su interior en un paciente con
diagnóstico de ependimoma.

Figura 19. Corte axial de TC de cráneo simple: pequeña


calcificación intraaxial occipital izquierda posterior a trauma
craneoencefálico.

4738 Algoritmo diagnóstico en pacientes con calcificaciones intracraneales. Nieto K., Wilches C., Manrique A.
revisión de tema

Algoritmo diagnóstico
(Correlacionar con datos clínicos y hallazgos imaginológicos asociados)

Intraaxiales Extraaxiales

Múltiples
Únicas

Tumores primarios Malformaciones Distróficas Tumores primarios


y metástasis vasculares Metástasis y metástasis

Tuberculoma Infecciones Facomatosis Distróficas

Distróficas Metabólicas Vasculares

Figura 20. Algoritmo de calcificaciones intracraneales.

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