CODIGO DE FICHA: DP00048336

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 06
- Región: Apurímac
- UGEL: UGEL Chincheros
- Fecha de Reg: 29-04-2019
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: DAMAS
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 14
- Delegado: EPIFANIO QUISPE TAIPE

- Pre-seleccionados: 15
- Fecha de actualización: 2019-05-01

JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1205871 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: CESAR VALLEJO Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Apurímac

UGEL: UGEL Chincheros Provincia: Chincheros
Distrito: Huaccana Área geográfica: Urbana

Dirección: HUACCANA- CENTRO POBLADO DE PUMACHUCO N° Teléfono Fijo/Celular: 977272222 / 977272222

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres CHOQUE CRUZ CESAR ELOY Correo electrónico: cesar_choque@hotmail.com

N° Teléfono Fijo: 977272222

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 977272222

41974259

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA C

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 29-04-2019

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 15

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: QUISPE

Apellido materno: TAIPE
Nombres: EPIFANIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 42981594

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 983047778

N° Celular 983047778

Correo Electrónico: epifanioquispetaipe@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Apurímac / Andahuaylas / Talavera
Código modular: 1205871
Nombre IE. CESAR VALLEJO
 CODIGO DE FICHA: DP00048336

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: SAAVEDRA
Apellido materno: ESPINOZA
Nombres: LEONIDAS JOHN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 42763673

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 93994557

N° Celular: 93994557
Correo Electrónico: lopez9912@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Apurímac / Chincheros / Huaccana

Código modular: 1205871

Nombre IE. CESAR VALLEJO

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: QUISPE

Apellido materno: ALCARRAZ
Nombres: MARISOL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71863526
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-03-29
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: ANEXO SIMPE

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: ALEJANDRO QUISPE OLARTE

Apellidos y Nombres de la madre: ODILIA ALCARRAZ NAUTO

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO
 CODIGO DE FICHA: DP00048336

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: AMAO

Apellido materno: YUPANQUI
Nombres: ALICIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60239949
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-10-04
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: ANEXO HUACCAN

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: VICTOR AMAO CORDOVA

Apellidos y Nombres de la madre: MELANIA YUPANQUI CHIPAO

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: AMAO

Apellido materno: PEREZ
Nombres: SABINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71853813
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-06-11
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: ANEXO SIMPE

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: FELIPE AMAO OLARTE

Apellidos y Nombres de la madre: MARCOSA PEREZ DE SAAVEDRA

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO
 CODIGO DE FICHA: DP00048336

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: YANCCE

Apellido materno: ALFARO
Nombres: KIMBERLY JEZMIN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77026879
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-12-11
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: CP. PUMACHUCO

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: JULIAN YANCCE QUISPE

Apellidos y Nombres de la madre: SANTOSA ALFARO MALDONADO

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: PALOMINO

Apellido materno: ARROYO
Nombres: JENNY SOLEDAD
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71853794
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-08-21
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: SIMPE

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: DONATO PALOMINO HUAYLLASCO

Apellidos y Nombres de la madre: SOLEDAD ARROYO CCENTA

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO
 CODIGO DE FICHA: DP00048336

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: PALOMINO

Apellido materno: CCENTA
Nombres: JANETH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77017957
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-11-12
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: ANEXO SIMPE

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: VICENTE PALOMINO HUAYLLASCO

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA LUZ CCENTA SICHA

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: CULACA

Apellido materno: CCORIHUAMAN
Nombres: RUTH NOEMI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 70684786
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-08-16
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: CP.PUMACHUCO

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: ELIAS CULACA ZAMORA

Apellidos y Nombres de la madre: GRACIELA CCORIHUAMAN CAYLLAHUA

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO
 CODIGO DE FICHA: DP00048336

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: PACHECO

Apellido materno: QUISPE
Nombres: DORIS DIANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 71843663
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-09-18
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: BARRIO HUACCAN

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: FORTUNATO PACHECO MEDRANO

Apellidos y Nombres de la madre: PAULINA QUISPE ANDAYA

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: CURI

Apellido materno: GARCIA
Nombres: JUDITH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77017959
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2004-02-27
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: ANEXO SIMPE

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: CESAR CURI ALFARO

Apellidos y Nombres de la madre: VICENTA GARCIA PEREZ

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO
 CODIGO DE FICHA: DP00048336

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: ARROYO

Apellido materno: VELASQUE
Nombres: MABEL ERIKA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73585410
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-11-03
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: ANEXO HUACCAN

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: FILEMON CLEMENTE ARROYO QUISPE

Apellidos y Nombres de la madre: DINA VELASQUE ESPINOZA

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO

PARTICIPANTE N° 11

Apellido paterno: TITO

Apellido materno: DE LA CRUZ
Nombres: LILIANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74936749
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-06-13
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: CERCADO HUACCANA

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: TEOFILO TITO QUISPE

Apellidos y Nombres de la madre: MARINA DE LA CRUZ CULACA

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO
 CODIGO DE FICHA: DP00048336

PARTICIPANTE N° 12

Apellido paterno: ALFARO

Apellido materno: CULACA
Nombres: GLORIA LUCIA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73931576
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-04-12
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: CP. PUMACHUCO

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: WILBERTO ALFARO RICHARTE

Apellidos y Nombres de la madre: TEOFILA CULACA DE LA CRUZ

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO

PARTICIPANTE N° 13

Apellido paterno: ARENAS

Apellido materno: QUISPE
Nombres: LUZ HAYDEE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 74201890
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2002-03-24
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: CUNYACC

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: VICTOR ARENAS LOAYZA

Apellidos y Nombres de la madre: ISABEL QUISPE BANDA

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO
 CODIGO DE FICHA: DP00048336

PARTICIPANTE N° 14

Apellido paterno: VILCHEZ

Apellido materno: MEDRANO
Nombres: JOSELYN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 73441055
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2003-03-19
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: B

Dirección: BARRIO CUCHUCUSMA

Región/Provincia/Distrito Apurímac / Chincheros / Huaccana

Apellidos y Nombres del padre: VICTOR TEOFILO VILCHEZ SAAVEDRA

Apellidos y Nombres de la madre: MARINA MEDRANO TORRE

N° Teléfono fijo: 983047778

N° Celular: 983047778
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1205871

Institución Educativa: CESAR VALLEJO

Total de participantes: 14

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

CHOQUE CRUZ CESAR ELOY QUISPE TAIPE EPIFANIO

I.E.CESAR VALLEJO I.E.CESAR VALLEJO

DNI 41974259 DNI 42981594