CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: San Martín
- UGEL: UGEL Lamas
- Fecha de Reg: 03-06-2024
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 16
- Delegado: FRANCK ANDREY MORI RENGIFO

- Pre-seleccionados: 16
- Fecha de actualización: 11-06-2024

JDEN 2024 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1315944 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 0363 Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE San Martín

UGEL: UGEL Lamas Provincia: Lamas
Distrito: Zapatero Área geográfica: Rural

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO N° Teléfono Fijo/Celular: 931508536 / 792874

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres MELENDEZ GARCIA KIKE Correo electrónico: kimel20a@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 7928374

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 951482764

42247264

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTBOL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 03-06-2024

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 16

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: CHAVEZ

Apellido materno: CHAVEZ
Nombres: JORGE ARTURO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 76757332

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 931508536

N° Celular 931508536

Correo Electrónico: jorar.98.chacha@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lima / Lima / El Agustino
Código modular: 1315944
Nombre IE. 0363
 CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: MORI

Apellido materno: RENGIFO
Nombres: FRANCK ANDREY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 76558559

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 0777425

N° Celular 964566073

Correo Electrónico: andecoooo@gmail.com

Región/Provincia/Distrito: Lima / Lima / San Juan de Miraflores
Código modular: 1315944
Nombre IE. 0363

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1.0

Apellido paterno: GONZALES

Apellido materno: GONZALES
Nombres: MAX ALDAIR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60720555
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 20/07/2008
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO LORETO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Tabalosos

Apellidos y Nombres del padre: AGUSTINO

Apellidos y Nombres de la madre: ARACELI

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

PARTICIPANTE N° 2.0

Apellido paterno: GONZALES

Apellido materno: ISUIZA
Nombres: RIKJARD PATRICK
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60301723
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 28/07/2007
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: ELIAS

Apellidos y Nombres de la madre: LUSDINA

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3.0

Apellido paterno: PINEDO

Apellido materno: TUANAMA
Nombres: DEYBIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61606975
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 02/11/2008
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CASARIO BAGAZAN

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: PERCY

Apellidos y Nombres de la madre: DELMITH

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

PARTICIPANTE N° 4.0

Apellido paterno: CACHIQUE

Apellido materno: SATALAYA
Nombres: RINGER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62509661
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 17/08/2008
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CC.NN.VISTOSO GRANDE

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: ANTONIO

Apellidos y Nombres de la madre: FILMA

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5.0

Apellido paterno: PAIMA

Apellido materno: SALAS
Nombres: LLERAL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61559578
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 19/08/2008
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CASARIO BAGAZAN

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: GENER

Apellidos y Nombres de la madre: LLAMAI

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

PARTICIPANTE N° 6.0

Apellido paterno: GONZALES

Apellido materno: ISHUIZA
Nombres: JIM
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61628829
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 12/02/2009
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: WILDER

Apellidos y Nombres de la madre: ADELMITH

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7.0

Apellido paterno: SATALAYA

Apellido materno: TUANAMA
Nombres: LISANDRO ISAI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61606993
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 11/02/2009
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: JILMER

Apellidos y Nombres de la madre: JHERICA

N° Teléfono fijo: 711524

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

PARTICIPANTE N° 8.0

Apellido paterno: GUERRA

Apellido materno: GONZALES
Nombres: JHEYS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62123700
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 23/12/2009
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: HERVIN

Apellidos y Nombres de la madre: ELIANA

N° Teléfono fijo: 711254

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9.0

Apellido paterno: GONZALES

Apellido materno: CHUJUTALLI
Nombres: ALBER ALEXIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60256856
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 23/02/2007
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: WARREN

Apellidos y Nombres de la madre: MARISOL

N° Teléfono fijo: 7112541

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

PARTICIPANTE N° 10.0

Apellido paterno: GONZALES

Apellido materno: SATALAYA
Nombres: PAOLO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60337569
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 29/01/2008
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: GONZALES GUERRA LENIN

Apellidos y Nombres de la madre: SATALAYA GONZALES ELOISA

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 11.0

Apellido paterno: YSHUIZA

Apellido materno: YSHUIZA
Nombres: GENARO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60337558
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 20/11/2007
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: GENARO

Apellidos y Nombres de la madre: ORFITH

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

PARTICIPANTE N° 12.0

Apellido paterno: AMASIFUEN

Apellido materno: YSHUIZA
Nombres: JACK JORDAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60337578
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 22/02/2008
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CASERIO CARAÑAYACU

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: HENRY

Apellidos y Nombres de la madre: LLULIANA

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 13.0

Apellido paterno: VEGA

Apellido materno: ANGULO
Nombres: ALEXIS GABRIEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60337592
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 07/06/2008
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: AMERICO

Apellidos y Nombres de la madre: RAQUEL

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

PARTICIPANTE N° 14.0

Apellido paterno: GUERRA

Apellido materno: GONZALES
Nombres: IVAN MANOLO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60256888
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 09/08/2007
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: MEINER

Apellidos y Nombres de la madre: SILITH

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 15.0

Apellido paterno: GUERRA

Apellido materno: GONZALES
Nombres: HELLER HAIR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60256887
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 08/08/2007
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: KELVIN

Apellidos y Nombres de la madre: PATRICIA

N° Teléfono fijo: 931508536

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00038779

PARTICIPANTE N° 16.0

Apellido paterno: GUERRA

Apellido materno: GONZALES
Nombres: DEYVIS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62193684
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 09/06/2007
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: QUINTO

Sección: U

Dirección: CASERIO NUEVO MUNDO

Región/Provincia/Distrito San Martín / Lamas / Zapatero

Apellidos y Nombres del padre: HERVIN

Apellidos y Nombres de la madre: ELIANA

N° Teléfono fijo: 7114241

N° Celular: 931508536
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1315944

Institución Educativa: 0363
Usuario Lichess:

Total de participantes: 16

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

MELENDEZ GARCIA KIKE MORI RENGIFO FRANCK ANDREY

I.E.0363 I.E.0363

DNI 42247264 DNI 76558559