Nefrología Básica 2

Nefrología Básica 2

Capítulo

25
ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

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 ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Capítulo

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Nefrología Básica 2
 Nefrología Básica 2

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

JHON SERNA FLÓREZ* lud (OMS) lo establece como valores inferiores a 12g/
Capítulo
DIANA SERRANO MASS** dL en mujeres y 13.5g/dL en hombres, mientras que las
* MD especialista en Medicina Interna, Nefrología,
Cuidado Crítico y Epidemiología
Profesor asistente Programa de Medicina,
guías de KDOQI 2000 (siglas en inglés: Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) de la Fundación Nacional
del Riñón, consideraba anemia a niveles por debajo de
25

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Universidad del Quindío 12g/dL en hombres y mujeres post-menopáusicas y de
* MD General Nefrología Unidad Renal 11g/dL en mujeres pre-menopáusicas.

Sin embargo se han podido determinar diferentes fac-

1. INTRODUCCIÓN tores de riesgo, entre ellos los pacientes que concomi-

L
tantemente padecen ERC y diabetes mellitus (DM), de-
a anemia constituye la principal alteración hema- sarrollan anemia de forma más temprana y severa, en
tológica del paciente con enfermedad renal crónica comparación a quienes no sufren dicha endocrinopatía.
(ERC), la cual surge principalmente como conse-
Un estudio que incluyó pacientes renales crónicos con
cuencia de la producción insuficiente de eritropo-
DM, reportó que el 12% tenía una Hb inferior a 11g/dL, y
yetina (EPO) por los riñones enfermos, desarrollándose
que la prevalencia de la anemia incrementaba a medida
a partir del deterioro progresivo de la función renal, so-
que la ERC progresaba.
bre todo cuando la tasa de filtración glomerular (TFG)
cae por debajo de 60cc/min/1.73m2SC (estadio 3). La Los principales factores de riesgo para el desarrollo de
importancia de éste tópico radica en su impacto negati- anemia en la ERC son:
vo en la calidad de vida de éstos pacientes y su relación
con eventos clínicos adversos. ERC estadios 3 y 4, ERC terminal, Diabetes Mellitus,
Sexo femenino, Raza negra, Hombres ancianos Y Muje-
res jóvenes.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del síndrome anémico asociado a ERC, 3. FISIOPATOLOGÍA
ha sido ampliamente estudiada en promedio afecta en-
tre un 60 %- 80% de éstos pacientes, sin embargo aún El síndrome anémico se define como la disminución de
no ha sido establecido con claridad, debido a la diversi- la masa eritroide y de los niveles de Hb, lo que se tra-
dad de métodos estadísticos utilizados y por la falta de duce en una entrega insuficiente de oxígeno (O2) a los
consenso en el nivel de hemoglobina (Hb) para definir tejidos, en el caso de ERC, la anemia se caracteriza por
anemia, por un lado la Organización Mundial de la Sa- tener volúmenes normales (normocítica) y Hb corpuscu-

217
 Nefrología Básica 2
lar promedio (normocrómica); siendo la deficiencia en El aumento de la susceptibilidad de los GR al stress
la síntesis de EPO, deficiencia de hierro, pérdidas de oxidativo y la lisis extracorpuscular, son los encarga-
sangre y una disminución de la vida media eritrocita- dos de la disminución de la vida media del hematíe,
ria, las principales causas de la anemia en la ERC (ver efecto secundario a las múltiples toxinas encontradas
gráfico 1). en estados urémicos como: ácido gunidinosuccínico,
metilguadina, ácidos fenólicos, entre otros. Además
La eritropoyesis, es el proceso encargado de mantener de la pérdida neta de sangre, como resultado de cada
la Hb en rangos ideales, para así garantizar un trans- sesión de diálisis (10cc) y la toma de muestras para
porte y entrega de O2 adecuados a la periferia; es ac- pruebas de laboratorio.
tivada en las células intersticiales peritubulares rena-
les a través de la hipoxia (85- 90% por vía renal), su Las deficiencias de hierro, vitamina C, ácido fólico y vi-
mecanismo específico no está claro hasta el momento, tamina B12, comunes en pacientes nefrópatas, también
pero se considera que el factor 1 inducible por hipoxia contribuyen al desarrollo de anemia en ERC.
incrementa la síntesis de EPO, hormona que esta involu-
crada en la producción y maduración de glóbulos rojos
(GR) en la médula ósea, es por esto que a medida que
los estadios de ERC progresan, las disminución de la
4. CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN ERC
masa renal se traduce en una disminución de la síntesis
de EPO. 4.1. SISTEMA CARDIOVASCULAR. El paciente con ERC y ane-
mia, desarrolla falla cardiaca (FC), debido a la activa-
Otra vía a través de la cual, la eritropoyesis se ve alte- cion de mecanismos compensadores al disminuir la
rada en los pacientes con ERC, es la inhibición de uni- viscosidad sanguínea. El incremento del óxido nítrico
dades formadoras de colonias eritrocitarias mediado endotelial, aumento del tono simpatico, frecuencia car-
por la hormona paratiroidea, evidenciado en casos de diaca y fuerza contráctil del miocardio, con disminu-
hiperparatiroidismo, además de la fibrosis ósea secun- ción de la post-carga y aumento de la precarga de for-
daria. ma maladaptativa producen a largo plazo hipertrofia

Deficiencia en micronutrientes
Vitamina B12 Pobre ingesta
Capítulo
Ácido Fólico
25 Carnitina*
Disminución de producción
de eritropoyetina
ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Sensibilidad disminuida
a eritropoyetina Deficiencia de hierro

Anemia

Incapacidad para
movilizar hierro

Falla de médula Infección Pérdida crónica de

ósea Inflamación sangre

Malignidad
Enfermedad Infiltrativa
Hiperparatiroidismo*
Hemoglobinopatia heredada

Figura 1. Mecanismos del desarrollo de anemia en los pacientes con ERC.

* Indica los factores más relevantes en pacientes en hemodiálisis.

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 Nefrología Básica 2
del ventrículo izquierdo (HVI), con una prevalencia 5.2. DIAGNÓSTICO. Las actuales guías KDOQI (2006) esta-
del 26,7%, creando entonces un circulo vicioso entre blecen como diagnóstico de anemia en el paciente adulto
ERC – anemia – falla cardiaca de pobre pronóstico que renal crónico los siguientes valores de Hb:
se perpetua en el tiempo y que finalmente aumenta la
morbimortalidad de los pacientes afectados, más aún ‡ Mujeres: <12g/dL pre y post-menopáusicas
en aquellos que tienen FC de base y quienes progresa
la ERC. ‡ Hombres: <13.5g/dL

4.2. CALIDAD DE VIDA. Otros síntomas secundarios al apor- 5.3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS. Luego de la publicación de
te disminuido de O2 a los tejidos periféricos, que con- las guías KDOQI, se desarrollaron estudios clínicos,
tribuyen en el detrimento de la calidad de vida de los que evidenciaban que niveles de Hb alcanzados con es-
paciente con ERC, en mayor medida en aquellos que quemas terapéuticos de agentes estimulantes de eritro-
se encuentran sometidos a terapia de reemplazo renal poyesis, no beneficiaban o por el contrario tenían un
(TRR) son: Fatiga, disnea, trastornos del ánimo y dis- impacto negativo en la morbimortalidad de los pacien-
función sexual. tes, motivo por el cual se realizó una actualización pun-
tual a través de las guías KDIGO que establecen:
4.3. DETERIORO COGNITIVO. El sistema nervioso central se ‡ Niveles de Hb > 13g/dL se asocian con pobres re-
considera uno de los tejidos más susceptibles a los cam-
sultados
bios de aporte de O2, es por esto que se han direcciona-
do múltiples estudios con el fin de demostrar el efecto ‡ Niveles de Hb entre 9.5 - 11g/dL se asocian con me-
favorable en la función cognitiva con la corrección del jores resultados cuando se comparan con 13g/dL
síndrome anémico en los pacientes en TRR.
‡ Actualmente no hay evidencia que indique riesgo o
beneficio para los niveles entre 11.5 y 13g/dL

5. ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO
Tabla 1. Objetivos del tratamiento de la anemia en
Debido al impacto en la morbilidad y mortalidad que ERC
tiene la anemia en la ERC, se han desarrollado múl-
tiples intentos con el fin de direccionar al clínico en el Parámetro Rango ideal
estudio y manejo de éstos pacientes. >11 - 12g/dL (No > 13g/dL10)
Hemoglobina Capítulo

5.1. EVALUACIÓN. Según las Guías Latino Americanas para

el tratamiento de la anemia de la enfermedad renal cró-
nicael estudio de la anemia debe estar enfocado en la
Saturación de Transferri-
na
Aumento de 1-2g/dL x mes

/,•
25

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

búsqueda de la etiología y el impacto clínico, las prue- GR Hipocrómicos < 10%
bas de laboratorio que se deben solicitar son:
Hb en reticulocitos < 31pg/cel
a. Hemoglobina, hematocrito
HD: 200 ng/dL
b. Índices globulares:
ERC sin TRR o en DP: 100 ng/dL
‡ Hemoglobina media corpuscular Ferritina
> 500 ng/dL – no están recomen-
‡ Volumen corpuscular medio dados
LI: límite inferior - HD: Hemodiálisis - DP: Diálisis Peritoneal
c. Recuento de reticulocitos

d. Ferroquinética:

‡ Hierro sérico 6. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS

‡ Concentración de ferritina Los presentes esquemas terapéuticos, son tomados se-
gún las recomendaciones de las Guías Latino America-
‡ Porcentaje de saturación de transferrina
nas para el tratamiento de la anemia de la enfermedad
e. Pruebas especiales: renal crónica, KDOQI y KDIGO:

‡ Niveles de ácido fólico y vitamina B12 6.1. TERAPIA TRANSFUSIONAL .

‡ PTH intacta La transfusión de GR en el contexto del síndrome ané-
mico en ERC, tiene indicaciones precisas:
‡ Proteína C reactiva

‡ Sangre oculta en heces ‡ Anemia severa en paciente sintomático (ej. Inestabili-

dad hemodinámica)
‡ Descartar parasitosis
‡ Paciente en tratamiento con AEE quien presenta he-
‡ Pruebas de hemólisis, entre otras. morragia con descenso de Hb a niveles críticos

219
 Nefrología Básica 2
‡ Sin embargo, actualmente la terapia transfusional es
Tabla 3. Guías de uso de AEE según FDA10
poco utilizada debido a la posibilidad de contar con
los agentes estimulantes de la eritropoyesis.
Parámetro EPO Darbepoetin
6.2. AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS. Los agentes
estimulantes de la eritropoyesis (AEE), se consideran el  ȝJNJ GH SHVR
pilar fundamental del manejo de la anemia en la ERC, SC o IV 1 vez a la se-
50 – 100 UI/Kg
mana DP
puesto que como se expuso anteriormente la disminu- Dosis inicial 3 veces por se-
ción de la EPO secundaria al deterioro renal, es el meca- mana
0,75 ug/kg dos veces
nismo fisiopatológico causal, están indicados cuando: por semana HD

‡ Hb < 10g/dL
ĹVL+EJG/RVLQRKXERLQFUH-
‡ Ferritina > 100ng/mL mento de al menos 1g/dL después de 4
semanas
‡ Sat. Transferrina > 20%
ĻVL+E!JG/RVLKXERLQFUHPHQ-
Titulación
Se clasifican de acuerdo a su vida media en: to > 1g/dL después de 2 semanas

Si continua aumento se suspenderá has-

‡ Acción corta: Epoetin alfa, Epoetin beta
ta que inicie el descenso y se reiniciará
con un 25% menos de la última dosis
‡ Acción larga: Darbepoetin
Pacientes que no alcanzan niveles ade-
A. Ruta de administración: en etapas pre-dialíticas y en cuados a pesar de titulaciones adecua-
pacientes en diálisis peritoneal (DP), se considera que la das luego de 12 semanas, se utilizará
Resistencia
vía subcutánea (SC) es la más conveniente. En aquellos la menor dosis de AEE necesaria para
que se encuentran en TRR en HD, se puede utilizar SC mantener un nivel de Hb suficiente para
como IV. evitar transfusiones.

FDA: Food and Drug Administration

B. Monitoreo: cada 1 – 2 semanas se realizará seguimien-
to de Hb al inicio del tratamiento y cuando se modifique
la dosis hasta que se alcance el nivel meta de Hb y se
Capítulo establezcan dosis fijas de AEE.

25 C. Dosificación:
D. Reacciones adversas:
‡ Hipertensión arterial: debido al aumento del tono
vascular y del volumen minuto (20%).
ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Tabla 2. Guías de uso de AEE según KDOQI

‡ Dolor en el sitio de inyección: principalmente cuando
Parámetro EPO Darbepoetin se utiliza citrato.
SC: 25 a 150 UI/Kg/ ‡ Aplasia pura de la serie roja.
semana (promedio
ERC o pacientes en
4.000 a 8.000 UI/ ‡
'3  ȝJNJ GH Resistencia a EPO: se diagnostica cuando se tienen
semana) 2 a 3 veces requerimientos de EPO SC > 300 UI/Kg/sem o IV >
peso SC Dosis Unica
por semana
semanal 400 UI/Kg/sem, y/o que a pesar de éstas dosis no se
Dosis inicial logre alcanzar o sostener los niveles adecuados de
EPO beta puede ad-
+'  ȝJNJ GH
ministrarse 1 vez por Hb, teniendo adecuados depósitos de hierro.
peso SC o IV 1 vez a la
semana.
semana o 0,75 ug/kg
dos veces por semana E. Nuevas Terapias. El esquema con metoxi-polietilengli-
IV: 6.000 UI/semana, col-epoetin beta, un activador continuo del receptor de
3 veces por semana
la eritropoyesis (CERA por sus siglas en inglés: Con-
tinuous Erythropoiesis Receptor Activator), constituye
ĹVLHODXPHQWRGH una forma pegilada de la EPO, con una vida media larga
Hb/mes es < 1g/dL
que permite intervalos de aplicación de hasta cuatro se-
Ĺ VL HO DXPHQWR Ļ VL +EPHV DX- manas, manteniendo niveles estables de Hb; cabe resal-
de Hb/mes es < 0.7g/ mento fue > 2.5g/dL tar que su uso está contraindicado en pacientes hiper-
dL tensos no controlados por el alto riesgo que tienen de
Titulación Si se sobrepasan los desarrollar encefalopatía hipertensiva.
Ļ VL +EPHV DX- 13g/dL se suspende-
mento fue > 2.5g/dL rá la administración
de AEE y se reiniciará
con dosis del 50% de
la previa.

Resistencia Sin recomendación específica

220
 Nefrología Básica 2

Tabla 3. Esquema de manejo con CERA

B. Monitoreo: se deben solicitar pruebas de ferroquinéti-
ca mensuales al inicio de la terapia con AEE, y al lograr
Parámetro Epoetin beta
estabilizar las dosis se realizará cada 3 meses, así como
en pacientes en HD que no reciban AEE. Se recomienda
 ȝJNJ GH SHVR 6&,9 FDGD  GtDV R  hacer un seguimiento más continuo en quienes presen-
Dosis inicial
vez al mes ten un episodio de sangrado, sean sometidos a proce-
dimientos quirúrgicos, requieran hospitalización ó que
ĹVLDXPHQWRGH+EJG/GHVSXpVGH tengan pobre respuesta terapéutica.
4 semanas
C. Dosificación:
ĻVLLQFUHPHQWRGH+E!JG/GHVSXpV
Titulación de 2 semanas VO: 100 – 200mg de hierro elemental/día * Niños: 2 –
3mg/Kg/día c/8h
Si Hb > 14g/dL se suspenderá hasta que des-
cienda hasta 13g/dL y se reiniciará con un IV: Depende el tipo de hierro utilizado, como se expone
50% menos de la última dosis
en la tabla 2.
Darbepoetin
CERA EPO beta Tabla 4. Dosificación de hierro en la anemia por
alfa
ERC
ug/mes UI/sem UI/sem
Tipo de hierro Dosis
Equivalencias 120 >40 <8000
100mg/dosis
200 40 – 80 8000 – 16000 Sacarato dosis de 200 a 300 mg IV también se han de-
mostrado seguras
360 > 80 > 16000
Gluconato 125mg/dosis
Reacciones Encefalopatía hipertensiva, thrombosis de
100 – 1000mg en 1 hora
Adversas acceso vascular, hipersensibilidad
Dextran HD: 100mg/dosis

ERC sin TRR o en DP: 500 – 1000mg

6.3. SUPLEMENTOS DE HIERRO Prueba de tolerancia: diluir una ampolla de 100mg en 100cc Capítulo

Es frecuente que los pacientes con ERC en estadios avan-

zados y aquellos que requieren TRR, presenten depleción
de SS al 0.9% pasar 25 cc en 25 min si no presenta reacción
adversa, se pasan los otros 75cc en 1 hora. 25
de los depósitos férricos, lo cual los hace merecedores de

ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

terapia con suplemento de hierro con el fin de evitar la
ferropenia y mantener niveles de Hb > 10g/dL.
D.Reacciones adversas:
Para calcular el déficit de hierro (DH) se utiliza la si-
guiente fórmula. ‡ Reacciones anafilácticas (dextran 0.65 – 0.7%), se
manifiestan como dolor torácico o abdominal, dis-
nea, broncoespasmo, convulsiones, hipotensión, ur-
ticaria.
DH = Peso (Kg) x 2.3 x (15 – Hb g/dL) + 500
‡ Exacerbaciones de enfermedades del colágeno como
lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea.
A. Ruta de administración: en etapas pre-dialíticas y en
pacientes en diálisis peritoneal (DP), puede utilizarse ‡ Reacciones tardías: aparecen en los 3 días subsi-
tanto terapia oral como IV, y en quienes están en TRR guientes a la aplicación, como flebitis, linfadenopa-
en HD, la vía de administración recomendada es IV. tías, artralgias.

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 Nefrología Básica 2

REFERENCIAS
1 SKORECKI K, GREEN J, BRENNER BM.; Insuficiencia renal crónical. Cap 261. Harrison. Principios de Medi-
cina Interna 16ta ed. McGraw Hill

2 FISHBANE S.; Anemia of Kidney Failure. Brenner and Rector’s The Kidney, 8th ed Ch. 49. Saunders 2007

3 ROBINSON BE; Epidemiology of Chronic Kidney Disease and Anemia. JAMDA - November 2006 (Vol. 7, Issue
9, Supplement, Pages S3-S6, DOI: 10.1016/j.jamda.2006.09.004)

4 AL-KHOURY S ET AL.; Anaemia in diabetic patients with chronic kidney disease--prevalence and predictors.
Diabetologia. 2006 Jun;49(6):1183-9

5 NEW JP ET AL.; The high prevalence of unrecognized anaemia in patients with diabetes and chronic kidney
disease: a population-based study. Diabet Med. 2008 May;25(5):564-9.

6 ANEMIA AND CHRONIC KIDNEY DISEASE.; 2010 National Kidney Foundation, Inc avaliable at www.kidney.
org

7 ABBOUD H, HENRICH WL.; Stage IV Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2010;362:56-65.

8 CARAVACA F.; Anemia y alteraciones de la coagulación en la insuficiencia renal crónica. Nefrología Clínica
2da ed. Panamericana 2003.

9 EATON DC, POOLER JP. RENAL FUNCTIONS, ANATOMY, AND BASIC PROCESSES. VANDER’S RENAL
PHYSIOLOGY 6TH ED CH. 1. MCGRAW-HILL COMPANIES 2004

10 BRUNELLI SM, BERNS JS.; Anemia in chronic kidney disease. Ch. 7. Chronic kidney disease, dialysis and
transplantation: companion to Brenner & Rector’s the kidney. Elsevier 2010
Capítulo 11 DICKHOUT JG, CARLISLE RE, AUSTIN RC.; Interrelationship Between Cardiac Hypertrophy, Heart Failu-

25 re, and Chronic Kidney Disease. Circulation Research. 2011;108:629-642

12 CAMPBELL RC ET AL.; Association of chronic kidney disease with outcomes in chronic heart failure: a
ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

propensity-matched study. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 186–193

13 WAGNER P, AMAIR P ET AL.; Guías Latino Americanas para el tratamiento de la anemia de la enfermedad
renal crónica. Disponible en www.awgla.com

14 KDOQI; Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney
Disease. AJKD VOL 47, NO 5, SUPPL 3, MAY 2006

15 LOCATELLI F ET AL.; Clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease: problems and so-
lutions. A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Meeting report. Kidney
international. 2008 International Society of Nephrology

16 BERNS JS, GOLPER TA, SHERIDAN AM.; Erythropoietin for the anemia of chronic kidney disease among
predialysis and peritoneal dialysis patients. UptoDate 19.2 2011.

17 RESTREPO C A, CHACON J A, OSPINA S O.; Eficacia y seguridad de altas dosis de hierro parenteral en
el tratamiento de anemia ferropénica en pacientes con enfermedad renal crónica. Acta Med Colomb 2007; 32:
47-56.

222