AULA DE LA SALUD

COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE CIUDAD REAL

Número 2 Diciembre 2008

“ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO”

AUTORES:

• Pérez de Agreda Galiano, Sagrario. Farmacéutica. Centro de Información

del Medicamento. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real.
• Ortega Jiménez, Augusto. Farmacéutico. Centro de Información del
Medicamento. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Ciudad Real.

DISEÑO:

• Naranjo Ávila, Gaspar. Farmacéutico Comunitario. Valdepeñas.

INDICE

1. Introducción
2. Epidemiología
3. Clasificación
4. Sintomatología
5. Tratamiento
6. Cribado Neonatal
7. Descripción de algunas Metabolopatías
7.1 Fenilcetonuria (PKU)
7.2 Enfermedad dela orina con olor a jarabe de Arce (leucinosis)
7.3 Acidurias organicas
7.4 Homocistinuria
7.5 Citopatías mitocondriales
7.5 Tirosemia
7.6 Alteraciones del ciclo de la urea
8. Anexos
8.1 Trastornos relacionados con metabolopatías de los hidratos de
carbono y aminoácidos, susceptibles de recibir tratamientos
dietoterapicos complejos.
8.2 Listado de dietoterápicos financiados en CLM, relacionados con
estas patologías.
9. Bibliografía

1
 1. INTRODUCCIÓN

Las Enfermedades Metabólicas (EM) o Esta alteración puede producir según el

Errores Innatos del Metabolismo (EIM) enzima o trasportador afectado: a) el
son un conjunto de enfermedades acumulo de sustratos no catabolizados en
causadas por una mutación genética que los distintos líquidos orgánicos, b) el
tiene como consecuencia la producción de déficit de producción de otras sustancias
una proteína anómala, generalmente un o de energía, c) depósito intracelular de
enzima o un trasportador, que conducirá a productos o d) pérdida de función de
una alteración en el funcionamiento de la algún receptor o transportador.
célula.

Substrato + enzima Productos

Carencia de productos
Subsiguientes normales
Exceso en fluidos
y/o en tejidos
(toxicidad, daño celular,
tesaurismosis)
Vías metabólicas alternativas
(subproductos tóxicos)

La sintomatología clínica de estas que la incidencia individual de estas

enfermedades dependerá de la toxicidad enfermedades es baja, son frecuentes si
de los metabolitos acumulados, del lugar las consideramos en su conjunto por el
donde se depositen o de la función de los gran número de ellas que hay descrito
productos deficitarios. Las (hay mas de 700 trastornos definidos).
manifestaciones clínicas suelen aparecer Aproximadamente uno de cada 1000
fundamentalmente en épocas muy Recién Nacidos (RN) vivos nace con un
tempranas de la vida y en casos EIM y el 50 % de ellos desarrollaran la
extremos, si no se diagnostican a tiempo enfermedad en el periodo neonatal.
pueden llegar a ser retraso mental, daño
neurológico, desnutrición o muerte. El pronóstico de estas enfermedades
está mejorando notablemente en los
A este tipo de enfermedades se les últimos años debido a la posibilidad de
conoce también por enfermedades diagnosticarlas mas precozmente y a la
metabólicas hereditarias o errores disposición de productos dietéticos muy
congénitos del metabolismo. A pesar de específicos para cada trastorno.

2
 2. EPIDEMIOLOGIA DE EIM

La frecuencia de aparición de las En general hasta ahora se cree que están

distintas enfermedades es muy variable infradiagnosticadas
dependiendo de la raza, el país, zona
geográfica etc.

Frecuencia de los principales ECM

ENFERMEDAD FRECUENCIA

Hipotiroidismo Congénito 1:3000

Fenilcetonuria 1:10000
Galactosemia 1:60000
Enfermedad de Orina de Jarabe de Arce 1:250000
Hiperplasia Adrenal Congénita 1:12000
Fibrosis Quística 1:2500
Deficiencia de Biotinidasa 1:70000
Homocistinuria 1:100000
Deficit de Acil-CoA Deshidrogenasa de
1:10000
Cadena Media
Distrofia Muscular Duchenne 1:4000
Histidinemia 1:12500
Cistinuria 1:15000
Ciostinosis 1:60000
Hemoglobinapatías y Talasemias 1:500

3
 3. CLASIFICACIÓN

Las EMI se pueden clasificar tomando Una clasificación sencilla es la que tiene
como base distintos criterios: edad de en cuenta los principios inmediatos,
debut, sistema orgánico más afectado sistema enzimático o vía metabólica
etc. afectada que quedaría así:

Grupo de errores Enfermedades Específicas

EIM de los Hidratos de Carbono . Glucogenosis. Acidemias lácticas

. EIM de la galactosa. EIM de la fructosa
EIM de las grasas . Alteraciones de la beta-oxidación y del sistema de carnitina.
Sídrome de Smith- Lemli- Opitz (SLO)
EIM de los aa y proteínas . Hiperfenilalaninemia o fenilcetonuria
. Tirosinemia. Hiperglicinemia no cetosica
. Homocistinuria
. Enfermedad orina jarabe de Arce
. Acidemia metil-malónica y propionica
. Aciduria glutárica tipo I. Acidemia isovalérica

EIM defectos de ciclos específicos . Enfermedades del ciclo de la urea

. Trastornos del metabolismo de las purinas
. Defectos en la biosíntesis del colesterol
. Defectos en la biosíntesis de ácidos biliares
. Enfermedades mitocondriales
. Porfirias
EIM de moléculas complejas . Mucopolisacaridosis. Enf de Krabbe
. Oligosacaridosis y mucolipidosis
. Leucodistrofia metacromática
. Gaucher
. Defectos congénitos de la glicosilación
Defectos del transporte . Síndrome de Fanconi. Hemocromatosis
. Lisinuria con intolerancia a las proteinas
. Fibrosis quística del páncreas
. Malabsorción congénita de carbohidratos
Otras enfermedades metabólicas . Déficit de alfa-1- antitripsina
hereditarias . Drepanocitosis. Enf. de neurotransmisores

Si tenemos en cuenta la fisiopatología y organismo y que van a manifestarse tras

su clínica general, podemos establecer un periodo neonatal libre de síntomas con
otra clasificación de los EIM que un cuadro progresivo de rechazo del
quedaría así: alimento, vómitos, somnolencia,
convulsiones y coma.
Grupo I EIM tipo “intoxicación”
En este grupo predomina la afectación
Son aquellos en los que predomina el neurológica seguida de hígado y músculo.
acumulo de una sustancia tóxica para el

4
Ejemplos de este grupo: trastornos del El avance continuado en el estudio de las
metabolismo de los aminoácidos, ciclo de vías metabólicas y su complejidad, hace
la urea, acidurias orgánicas, intolerancias que el número de errores metabólicos que
a carbohidratos, porfirias y trastornos están siendo estudiados aumente de
del metabolismo de neurotransmisores. forma constante.

Grupo II EIM tipo “Déficit energético”

4. SINTOMATOLOGÍA
Son aquellas en las que predomina una
deficiencia en la producción de energía
Los excesos o defectos de los
por trastorno mitocondrial o
metabolitos se van a expresar con una
citoplasmático.
sintomatología variable dependiendo del
tejido prioritariamente afectado.
Los síntomas aparecen rápidamente
Además, a veces hay sólo un órgano o
después del parto o tras unas horas del
sistema afectado, pero lo más normal es
nacimiento y la característica es un grave
que la afectación sea de varios órganos.
compromiso vital, sobreviniendo la muerte
si no se aporta energía.
Siguiendo con la clasificación anterior
vamos a ver la sintomatología más
Ejemplos de este grupo: defectos de la
habitual dependiendo de los grupos de
oxidación de ácidos grasos, glucogenolisis,
enfermedades metabólicas
alteraciones en el metabolismo de la
carnitina y acidosis metabólicas
a) En las enfermedades en las que hay
congénitas.
una intoxicación por acúmulo de
metabolitos podemos encontrar ya
Los afectados de estos dos grupos son
manifestaciones en el periodo neonatal,
susceptibles de intervención dietética y
como ocurre en los trastornos del
nutricional
metabolismo de los aminoácidos,
acidemias orgánicas y trastornos del ciclo
Grupo III EIM en las que se altera el
de la urea.
metabolismo de moléculas complejas
Se tratará de que tras un parto normal,
Engloba a todos aquellos trastornos en los
cuando comienza la alimentación del
que se produce una alteración orgánica o
recién nacido, comienza un deterioro
funcional de alguna de las orgánulas
progresivo con manifestaciones
intracelulares responsables del
polimorfas: hepatomegalia, síntomas
metabolismo de las moléculas complejas.
digestivos, respiratorios, cardiológicos y
El depósito progresivo de estas moléculas neurológicos.
no metabolizadas, se va a manifestar en
forma de enfermedades que pueden La acidosis metabólica que no responde a
afectar a cualquier órgano y se puede tratamientos habituales, la hipoglucemia
presentar en cualquier época de la vida. con o sin cetonemia y la hiperamonemia
deben hacer sospechar de la existencia
Ejemplos de este grupo: enfermedades de un EIM.
lisosomales y perixosomales. Defectos de
glicoxidación, defectos de la síntesis de En otros casos las manifestaciones
colesterol, defectos de la síntesis de aparecen en el niño más mayor ante
alfa-1-antitripsina. situaciones catabólicas y los síntomas son
intermitentes.

5
Entre las manifestaciones neurológicas • La sustitución enzimática. De momento
destaca el déficit mental, presente con se están haciendo experiencias en algunas
distintos grados de intensidad en la enfermedades como en la enfermedad de
mayoría de los EIM no tratados, Gaucher no neuropática.
trastornos de la conducta, convulsiones,
neuropatías intermitentes o cuadros • La suplementación de grandes dosis de
atáxicos. vitaminas y coenzimas que actuarían como
cofactores produciendo una inducción del
Son de especial interés las alteraciones sistema enzimático es una posibilidad real
sensoriales como el déficit visual por en algunos EIM vitaminosensibles.
alteración de cualquiera de sus
estructuras y el déficit auditivo. • Los trasplantes de hígado o médula
ósea constituyen una posibilidad más
b) EIM con síntomas dependientes de definitiva de aportar al organismo células
un déficit en la producción o utilización con un código genético normal, capaces de
energética. sintetizar enzimas competentes. Esta
posibilidad no está totalmente resuelta
Se presentan con manifestaciones en la actualidad.
hepáticas, musculares, miocárdicas o
cerebrales. 2. Tratamiento sintomático

En general, cualquier órgano puede verse Que puede ser tratamiento único de las
afectado, incluso algunas dismorfias manifestaciones de la enfermedad o
pueden ser la expresión de uno de estos coadyuvante de otros.
EIM
3. Tratamiento dietético
c) Enfermedades que afectan a la
síntesis o catabolismo de moléculas Esta posibilidad es hoy en día la más
complejas. factible. Se plantean varios niveles de
actuación terapéutica- nutricional:
Los síntomas son permanentes y
progresivos sin relación alguna con la • Restricción dietética del sustrato que
ingesta. se acumula y/ o de sus precursores,
limitándolo si el sustrato es
imprescindible como nutriente o
eliminándolo si no lo es.
5. TRATAMIENTO
La restricción de aminoácidos en las
El tratamiento precoz de los EIM va
aminoácidopatias ha sido el procedimiento
encaminado a evitar en lo posible las
más usado con buenos resultados.
manifestaciones clínicas y bioquímicas de
la enfermedad así como la instauración de
• Administración de productos
secuelas irreversibles.
deficitarios con la dieta en cantidad
suficiente, si la manifestación de la
Se pueden plantear tres niveles de
enfermedad es debida a la carencia de un
actuación:
metabolito.

1. A nivel de la proteína disfuncional

• Administración de inhibidores
metabólicos o eliminación de los
Hay tres posibilidades:
metabolitos tóxicos.

6
6. CRIBADO NEONATAL
• Los EIM condicionan la calidad de
Existen una serie de circunstancias que vida por la alta morbilidad, con
justifican el cribado neonatal de los EIM: hospitalizaciones repetidas e incluso en
casos extremos la necesidad de
• En casos no diagnosticados son causa institucionalización.
de muerte prematura, y si el diagnostico
es tardío, los daños en el niño pueden ser • Además, generan importantes gastos
graves. sanitarios, por lo que la carga económica y
social que conllevan es relevante.
• Las repercusiones en el desarrollo
físico y psíquico son importantes en Para que un ECM sea objeto de estudio
general, con deficiencias sobre el por parte de un Programa de Detección
crecimiento, deficiencia mental y Neonatal, debe cumplir con una serie de
sensorial en la mayoría de los casos no requisitos, que se enumeran en la
tratados siguiente tabla:

Requisitos para que un ECM sea sometido a un Programa de Detección

Neonatal

1 Causar daños graves e irreversibles.

2 Carecer de signos clínicos en el período neonatal.

3 Poseer un tratamiento efectivo ante la instalación precoz.

4 Poseer una incidencia suficientemente alta para justificar su investigación.

5 Existir un conocimiento acabado del curso clínico de la enfermedad.

Contar con métodos bioquímicos de diagnóstico y confirmación sensibles,

6
específicos, sencillos y de bajo costo.

Contar con un sistema adecuado de recolección, transporte y almacenamiento

7
de muestras.

En cuanto al programa de cribado: psíquicos causados por la prueba, los

procedimientos de diagnóstico y el
• Deberá existir suficiente evidencia tratamiento.
de la eficacia del programa de cribado en
la reducción de la mortalidad o la • El coste del programa deberá estar
morbilidad procedente de ensayos equilibrado con el gasto total del sistema
clínicos aleatorizados y controlados. de salud.

• Deberá existir la evidencia de que la • Personal e instalaciones necesarias

totalidad del programa de cribado es para la realización de la prueba de
aceptable clínica, social y éticamente cribado, diagnóstico y tratamiento de las
tanto para los profesionales como para la enfermedades deberán estar disponibles
población en general. antes de la puesta en marcha del
programa de cribado.
• El beneficio del programa deberá
tener mas peso que los daños físicos y

7
• Deberán tenerse en cuenta todas las consenso total respecto a su inclusión en
opciones de la enfermedad para los programas de cribado, son las
asegurarse que es programa no se salga hiperfenilalaninemias y el hipotiroidismo
de presupuesto. congénito.

• Cualquier decisión sobre la ampliación Para las formas graves de deficiencia

del programa de cribado deberá ser MCAD (dehidrogenasa Acyl-CoA de
siempre justificada científicamente. cadena media), se considera que el
beneficio del tratamiento temprano es
La introducción de la espectrometría de evidente.
masas en tandem (MS/MS), en el
cribado neonatal ha mejorado la Para la tirosinemia de tipo I, empiezan a
detección de los errores metabólicos ya existir datos que apoyan la utilización de
que utilizando una muestra de pequeño la terapia con NTBC (2-[Nitro-
volumen y con una única determinación se 4trifluoremetibenzoil]-1,3-ciclo-
pueden detectar hasta 30 EIM que hexanediona) por lo que también estaría
afectan al ciclo de la urea, los aa, los justificado su inclusión en un cribado.
ácidos orgánicos, y la β oxidación de los
ácidos grasos. En la siguiente tabla figuran los EIM
susceptibles de ser detectados por
Debe señalarse que las dos únicas espectrometría de masas en tándem.
enfermedades para las que hay un

La
situaci

8
 ón por Comunidades Autónomas según el del Ministerio de Sanidad y Consumo es
informe “Efectividad clínica del cribado la siguiente
neonatal de los EIM mediante MS/MS”

ENFERMEDADES INCLUIDAS EN LOS DIFERENTES CENTROS DE DETECCIÓN PRECOZ 

AA  AA  Enfermedad

COMUNIDAD AUTONOMA  HC  HFA  HSC  FQ  Hbs  DB  GALT 
sangre  orina  es MS/MS 

Andalucía  x  x                       o 
Aragón  x  x  x  x             
Asturias  x  x                         
Baleares  x  x    x             
Canarias  x  x     o                   
Cantabria  x  x                 
Castilla‐La Mancha  x  x  x        x             
Castilla León  x  x    x             
Cataluña  x  x     x                   
Ceuta  x  x                 
Com. Valenciana  x  x        o                
Extremadura  x  x  x  x  x    x       
Galicia  x  x     x     x  x  x  x  x 
Madrid  x  x  x  o  x          o 
Murcia  x  x     o     x  x        o 
Navarra  x  x                 
La Rioja  x  x  x  x                   
País Vasco  x  x                o 
                     
“o” no estaban incluidas en el momento de la realización del estudio pero se preveía        
incluirlas en breve.        
HC  Hipotiroidismo Congenito             
HFA  Hiperfenilalaninemias             
HSC  Hiperplasia suprarrenal congenita           
FQ  Fibrosis quistica               
Hbs  Anemia falciforme y otros hemoglobinopatias       
AA sangre  Aminoacidos en sangre             
AA orina  Aminoacidos en orina             
DB  Deficiencia de la biotinidasa           
GALT  Galactosemia               
Enfermedades MS/MS                     

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 A continuación figura el estado del países:
cribado neonatal según los distintos

PROGRAMAS DE CRIBADO NEONATAL ESTABLECIDOS EN DIFERENTES PAÍSES           
Alema‐ Reino  Italia  Austria  Dina‐ Polonia 
  EEUU  Holanda  Francia Bélgica Portugal  Suiza
nia  Unido (2)  (3)  marca  (4) 
Desordenes del metabolismo de los aminoácidos                               
Fenilcetonuria  x  x  x  x  x  x  x  x  x  x  x  x 
Enfermedad de jarabe de arce  x  x  x     x        x  x  x  x    
Tirosemia  x  x      x      x  x  x  x   
Citrulemia  x     x     x        x  x  x  x    
Aciduria Argininosuccinico  x    x    x      x  x  x  x   
Homocistinuria  x  x        x        x  x  x  x    
Desordenes del metabolismo de los ác. orgánicos                               
Acidemia propiónica  x        x      x  x  x  x   
Acidemia metilmalónica (Mut)  x           x        x  x  x  x    
Acidemia metilmalónica (Mut, Cbl A, 
x        x      x  x  x  x   
B) 
Acidemia isovalérica  x     x     x        x  x  x  x    
Def 3‐metilcrotoril‐CoA carboxilasa (3‐
x  x      x      x  x  x  x   
MCC) 
Def 3‐OH‐3metilglutaril‐CoA liasa 
x  x        x        x  x  x  x    
(HMG) 
Def β‐ketotiolasa (BKT)  x  x      x      x  x  x  x   
Acidemia glutárica tipo 1 (GA1)  x  x        x        x  x  x  x    
Desordenes del metabolismo ácidos grasos                                  
MCAD (def. Acil CoA deshidrogenasa 
x  x  x  x  x    x  x  x  x  x  x 
cadena media) 
VLCAD (def.  Acil CoA deshidrogenasa 
x  x  x     x        x  x  x  x    
cadeba muy larga) 
LCHAD (def. de hidroxiacil CoA 
x  x  x    x      x  x  x  x   
deshidrogenasa de cadena larga) 

TPF (def. de proteina trifuncional)  x  x  x     x        x  x  x  x    

MADD (def. múltiple de acil CoA 
x  x  x    x      x  x  x  x   
deshidrogenasa) 
CUD (def. de la captación celular de la 
x  x  x     x        x  x  x  x    
carnitina) 
Hemoglobinopatias    x  x  x    x  x           
Otras alteraciones                                     
Hipotiroidismo congénito  x  x  x  x  x  x  x  x  x  x  x  x 
Deficiencia de Biotinidasa  x  x  x                          x 
Galactosemia Clásica  x  x  x    x              x 
Fibrosis Quística  x        x  x  x  x                
Hiperplasia Adrenal Cógenita  x  x  x    x  x  x          x 
                         
Datos modificados a par4tir de J. Inherit Metab Dis (2007) 30:439‐444               
2: Italia: La Toscana realiza el cribado expandido por MS/MS                   
3: Austria: realiza el sur del Tirol (Italia)                       
4: Polonia: Realiza el cribado expandido por MS/MS, al 30 % de la población             

10
Algunas consideraciones de la
Espectrofotometría de Masa en Existen dudas respecto a la acidemia
Tandem glutárica tipo I y la tirosinemia tipo I, no
existiendo pruebas que apoyen la inclusión
• El MS/MS dispone de potencial para la del resto de errores congénitos.
detección simultánea de un amplio rango
de errores congénitos del metabolismo, • La decisión de incluir una determinada
siendo una técnica rápida y altamente patología en un programa de cribado
sensible y específica en la detección del neonatal debería basarse en la capacidad
déficit de MCAD y de la fenilcetonuria, del cribado de alterar de forma favorable
siendo estas dos enfermedades las el pronóstico de la enfermedad tras su
mejores candidatas para ser incluidas en detección precoz
un programa de cribado ampliado
mediante MS/MS.

11
 7. DESCRIPCIÓN DE LAS de fenilalanina-hidroxilasa, enzima
PRINCIPALES encargado de transformar la fenilalanina
en tirosina.
METABOLOPATIAS
CONGÉNITAS Es una enfermedad hereditaria de
carácter autosómico recesivo. Para que la
7.1 FENILCETONURIA (PKU) padezca un niño ambos padres deben ser
portadores del gen defectuoso, siendo la
• ¿Qué es la fenilcetonuria? probabilidad de que se transmita de un
25 %
La fenilcetonuria es un error congénito
del metabolismo causado por un déficit

Si la fenilalanina no es transformada en La fenilcetonuria se manifiesta de

tirosina por ausencia o déficit del enzima, distintas formas dependiendo del grado de
ésta se acumula en la sangre. El organismo afectación de la actividad del enzima:
para compensar su acumulación deriva la
transformación del aa hacia la formación • Fenilcetonuria clásica- con una actividad
de otros metabolitos como el fenilacético, del enzima inferior al 1%. Están obligados
fenilpirúvico y otros que se pueden a restringir la fenilalanina dietética.
encontrar en la orina del paciente
fenilcetonúrico.

12
• Hiperfenilalaninemia moderada. Con una Generalmente no requieren una dieta
actividad del enzima entre el 1 y el 5%. restrictiva.
También requiere restringir la
• ¿Qué le sucede a un niño con
fenilalanina
fenilcetonuria?
• Hiperfenilalaninemia benigna- Con una
actividad enzimática superior al 5%.

Los pacientes que no son tratados o son • Oseas, como microcefalia y falta de
diagnosticados después de la lactancia crecimiento
desarrollan una enfermedad neurológica • Cutáneas, como color claro en piel, ojos
temprana con retraso mental irreversible y cabello
producido posiblemente por los efectos • Nerviosas, como inquietud, agitación y
tóxicos que unos niveles elevados de trastornos de conducta.
fenilalanina o sus metabolitos
alternativos originan en el cerebro al • ¿Qué se debe hacer para evitar las
interferir en el proceso normal de consecuencias?
mielinización de las fibras nerviosas en
formación. Un adecuado y temprano diagnóstico y
tratamiento permite el desarrollo normal
Pueden aparecer otras alteraciones: físico e intelectual del paciente.

13
Actualmente se realiza el cribado • ¿Qué es?
neonatal de la enfermedad siendo la
frecuencia de 1 caso por cada 10000 La Enfermedad de Orina de Jarabe de
nacidos vivos. Arce, conocida también como MSUD
(Maple Syrup Urine Disease) o Leucinosis,
La fenilalanina es un aa imprescindible es un error congénito del metabolismo de
para la síntesis proteica por lo que los los aminoácidos de cadena ramificada
recién nacidos fenilcetonúricos deben ser producida por una deficiencia en la
alimentados con fórmulas con reducido actividad del complejo deshidrogenasa de
contenido en fenilalanina, lo suficiente cetoacidos que afecta tanto a los
para que cubra sus requerimientos, pero aminoácidos ramificados (leucina (Leu),
no haya un exceso ya que no la pueden isoleucina (Ile) y valina (Val)) como a sus
metabolizar. correspondientes cetoácidos.

Pasado el periodo de lactancia y a medida Los aminoácidos se metabolizan

que se introduzca la alimentación inicialmente por un enzima común que los
complementaria se pueden alimentar con transamina a sus correspondientes
preparados comerciales exentos de cetoacidos, después sufren una
fenilalanina y complementar la dieta con descarboxilación oxidativa que los
alimentos que aporten cantidades transforma en ácidos ramificados.
controladas de fenilalanina y el resto de
nutrientes necesarios (hidratos de Este último paso está catalizado por un
carbono, grasas, vitaminas) sistema enzimático común que es el que
está alterado originando la acumulación
7.2 ENFERMEDAD DE ORINA CON de aminoácidos y cetoacidos en sangre.
OLOR A JARABE DE ARCE Los cetoácidos tambien se acumulan en
(LEUCINOSIS) orina dándole un olor dulzón
característico.

14
• ¿Qué sucede al niño con leucinosis? bioquímico es absolutamente normal. A
pesar de esto, y de acuerdo con el grado
La enfermedad presenta distinta de severidad observado durante las crisis
sintomatología según la actividad del se pueden presentar secuelas
enzima: neurológicas importantes.

1. Forma Clásica: es la de mayor interés 3. Forma Intermedia: se caracteriza por

por la severidad de su cuadro clínico y por un cuadro clínico menos severo que la
ser la más común de todas. forma Clásica. Los individuos afectados
presentan retraso de crecimiento y
Se caracteriza por un cuadro de retardo mental en ausencia de
encefalopatía de comienzo neonatal, con tratamiento. Bioquímicamente se
rechazo de la alimentación y somnolencia caracteriza por presentar una actividad
alrededor de los 10 días de vida que enzimática residual de 3 a 30 % con una
progresa rápidamente al coma sin causa elevación persistente de Val, Leu e Ile.
aparente. Posteriormente, se instala un
cuadro neurológico de severidad • ¿Cómo se trata?
progresiva que conduce al paciente a la
muerte cuando no se realiza un La única alternativa posible de
diagnóstico precoz e inicio inmediato del tratamiento es mediante la restricción
tratamiento adecuado. Como dato dietaria de proteínas y más
particular, y simultáneamente con el específicamente de los aminoácidos de
cuadro antes descrito, el bebé presenta cadena ramificada, siendo su efectividad
un olor característico en piel y orina que dependiente de la precocidad con que se
se asemeja a azúcar quemada o jarabe de implemente el mismo. Las normas
arce. recomiendan iniciarlo antes de los 10 días
de vida para asegurar la ausencia de
Desde el punto de vista bioquímico se secuelas neurológicas.
caracteriza por un defecto en la enzima
Deshidrogenasa de los cetoácidos de 7.3 ACIDURIA ORGANICAS
cadena ramificada (actividad 0-2 %), el
incremento de Val, Leu e Ile en sangre y Las acidurias orgánicas (AO) son errores
orina, la presencia de Alo-Ile, y la innatos del metabolismo de los
excreción urinaria de los aminoácidos: metionina, treonina, valina,
correspondientes cetoácidos. isoleucina, leucina, de ácido grasos de
cadena impar y otros metabolitos. Todas
2. Forma Intermitente: su forma de las acidurias tienen en común que dan
presentación es más leve, y las crisis lugar a un aumento de los ácidos
metabólicas recurrentes se desencadenan orgánicos en fluidos biológicos.
por infecciones o después de una ingesta
importante de proteínas. En general se constituyen como patologías
poco comunes, siendo las más frecuentes
Los individuos afectados por esta forma la acidemia propiónica (AP), la acidemia
pueden ser sanos durante su primera isovalérica (AIV) y la acidemia
infancia e incluso hasta antes de la metilmalónica (AMM). Aun así, son
adolescencia. Durante los períodos de enfermedades raras, calculándose la
crisis se encuentran niveles aumentados frecuencia en la población mundial de 1
de Val, Leu e Ile, mientras que en los caso / 100000 recien nacidos vivos para
períodos intercríticos el cuadro clínico-

15
la AIV y AP, y de 1 por cada 50000 para la AMN.

déficit de carnitina en los pacientes. En

• ¿Qué le sucede al niño con alguno de estos pacientes hay también un aumento
estos trastornos? de la síntesis de ácidos grasos de cadena
impar.
• En el caso de la acidemia isovalérica
hay una deficiencia de la enzima • La acidemia metilmalónica resulta de
isovaleril CoA deshidrogenasa, defecto un bloqueo en la conversión de
enzimático que produce un acúmulo metilmalonil-CoA a succinil-CoA, de la que
intracelular del isovaleril CoA y resulta un acumulo de metilmalonato en
metabolitos originados por vías sangre, orina y Líquido Cefalorraquideo
alternativas que originan en los líquidos (LCR).
corporales un olor a “pies sudados” o a
“queso”. Las tres acidurias tienen distintas formas
de presentación en función del defecto
• La acidemia propionica se debe a una enzimático. Los síntomas son bastantes
deficiencia de propionil-CoA-carboxilasa, comunes:
enzima dependiente de la biotina. Se
caracteriza por una elevada Forma severa neonatal (70-80% de
concentración de ácido propiónico, tanto los casos). Se inicia los síntomas durante
en plasma como en orina, y por una la primera semana de vida después de un
excreción de metabolitos derivados del periodo libre y sin una causa
ácido propiónico. Hay tambien una desencadenante.
hiperamonemia y una hiperglicinemia. El
exceso de propionil-CoA se puede
conjugar con la carnitina dando lugar a un

16
Hay rechazo al alimento, succión débil, Se suministrarán alimentos que contengan
vómitos, pérdida de peso y distensión proteinas sin los aa precursores. En la
abdominal. aciduria isovalérica la restricción se
limitará a la leucina, en la metilmalónica y
Hay letargia, hipotonía, temblor y la propionica se deben restringir todos
convulsiones como consecuencia de la los aa precursores del propionato (valina,
acumulación de ácidos orgánicos y isoleucina, metionina y treonina)
amoniaco. Aparece también dificultad
respiratoria y bradicardia. 7.4 HOMOCISTINURIA

Forma aguda intermitente. Se • ¿Que es la homocistinuria?

manifiesta generalmente después del
año de edad y a veces en la adolescencia. Las homocistinurias constituyen una serie
de trastornos bioquímicos que se
Generalmente las manifestaciones vienen caracterizan por un aumento de la
precipitadas por cuadros infecciosos, una concentración del aminoácido azufrado
excesiva ingesta proteica, estrés o homocisteina en sangre y en orina.
causas desconocidas. La presentación es
generalmente neurológica con episodios La forma más frecuente se debe a una
recurrentes de ataxia, letargia y coma. disminución de la actividad de la
cistationina β-sintetasa, que convierte la
• ¿Cómo se tratan las acidurias? metionina en cisteína.

Una vez establecido el diagnóstico, el Las demás formas son consecuencias de

tratamiento debe ser individualizado para un trastorno de la conversión de
cada paciente. homocisteína en metionina, reacción
catalizada por la homocisteína:
El tratamiento tiene tres objetivos metiltetrahidrofolato metiltransferasa y
principales: un buen control metabólico dos cofactores esenciales,
evitando descompensaciones, reducir los metiltetrahidrofolato y metilcobalamina
metabolitos tóxicos y lograr un estado 8-metilo-vitamina B129.
nutricional correcto.

17
• ¿Qué le sucede al niño con Se trata de evitar la acumulación de
homocistinuria? homocisteina de diversas formas:

El déficit del enzima aumenta la a) Administrando vitamina B6, cofactor

concentración de metionina y de la cistationina B sintetasa (CBS.
homocisteina en los líquidos corporales y Algunos pacientes responden bien a
disminuye la de cisteína y cistina. este tratamiento y no requieren ningún
otro.
La manifestación clínica fundamental es
la luxación del cristalino, el retraso b) Administrando vitamina B12 y folato
mental, la osteoporosis y las trombosis además de la vitamina B6. De esta
vasculares son frecuentes. forma se asegura la transformación de
homocisteina en metionina que es
Los bebés recién nacidos parecen menos tóxica
normales y sin problemas hasta que
empieza a alimentarse. Las proteinas de c) Añadiendo Betaina para asegurar la
la leche se degradan y liberan entre otros misma transformación por otra vía.
aa la metionina, precursora de la
homocisteina que no pueden metabolizar. d) Eliminando de la dieta la metionina.
Esto se logrará restringiendo las
La homocisteina es un aa tóxico a largo proteinas naturales de la dieta, ya que
plazo con efectos indeseables sobre el todas ellas la contienen.
sistema óseo (osteopenia), el sistema
ocular (luxación del cristalino y miopía), el Hay que tener en cuenta que los aa son
sistema nervioso (retraso mental) y el indispensables para la formación de
sistema vascular (tendencia a desarrollar proteinas del cuerpo del niño, por lo que
coagulos) se deben aportar mediante una fórmula
especial que contenga todos los demás aa
• ¿Cómo se trata? excepto la metionina.

18
7.5 CITOPATIAS alimenticios parcialmente metabolizados
ocasionando toxicidad en las células.
MITOCONDRIALES
Estos tóxicos pueden actuar como
Son un grupo de enfermedades
inhibidores de otras reacciones químicas
caracterizadas por disfunciones en la
esenciales agravando la crisis energética
cadena respiratoria mitocondrial,
o pueden actuar como radicales libres
concretamente en el proceso de
aumentando el daño en la estructura de la
fosforilación oxidativa (OXPHOS).
mitocondria.

Cuando la mitocondria no funciona

Las citopatías mitocondriales resultan del
correctamente, la célula no es abastecida
mal funcionamiento de alguno de los
con suficiente energía y no puede
enzimas que figuran en la siguiente tabla:
efectuar bien su trabajo. Además, se
pueden acumular subproductos

A continuación figura una clasificación de fase del metabolismo energético

las citopatías mitocondriales según la afectado

19
• ¿Qué le sucede a un niño con una En general es característico la
citopatía mitocondrial? presentación de un trastorno
multisistémico progresivo que afecta en
Las enfermedades de las mitocondrias
proporción y cronología variable al SNC,
parecen ocasionar el mayor daño a las
sistema Nervioso Periférico, ojos,
células del cerebro, del corazón, del
audición, musculatura estriada y corazón.
hígado, músculo esqueléticas, del riñón
así como a los sistemas endocrino y
A continuación se detallan los principales
respiratorio.
signos y síntomas de las citopatías
mitocondriales según la edad de
aparición:

fiebre o las temperaturas bajas y en la

utilización de vitaminas y suplementos.
• ¿Como se tratan las citopatías
mitocondriales? Se han utilizado el coenzima Q10 y la
Ibedenona por su capacidad
Actualmente no hay cura para este tipo antioxidante.
de enfermedades. El tratamiento que se
utiliza va dirigido a retrasar la Se han usado altas dosis de riboflavina y
progresión de la enfermedad y aliviar los de succinato sódico en la deficiencia del
síntomas. complejo I, vitamina K3 y C en la
deficiencia del complejo II. En la
El tratamiento se basa en medidas deficiencia del complejo IV puede ser
dietéticas, en evitar factores eficaz el ácido lipoico.
estresantes como el ejercicio intenso, la

20
7.6 TIROSINEMIA • ¿Qué le sucede a un niño con
tirosinemia?
• ¿Qué es una tirosinemia?
El bebé nace sin problemas, ya que hasta
La tirosinemia es un error del el momento del parto es su madre la que
metabolismo de la tirosina, causado por se encarga de metabolizar las proteínas y
la deficiencia de una enzima, la fumaril
ella lo hace bien, aunque sea portadora de
acetoacetato hidrolasa (FAH). Debido a
una información errónea. Cuando el bebé
ello, se acumulan unos aminoácidos, como
la tirosina y la metionina, y unas comienza a alimentarse, las proteínas de
sustancias tóxicas, como la la leche se degradan y liberan todos los
succinilacetona, que a su vez inhibe el aminoácidos.
metabolismo de las porfirinas.

La tirosina no se degrada bien, debido al parte se eliminan de la dieta los

defecto enzimático y las sustancias precursores, evitando así su futura
tóxicas que hemos citado comienzan a acumulación. Esto se logrará, en primer
acumularse. El hígado y el riñón del niño lugar, restringiendo las proteínas
se intoxican poco a poco con estos naturales de la dieta ya que todas ellas
productos tóxicos, y llega un momento en contienen los aminoácidos precursores.
que el niño comienza a manifestar la
enfermedad. No obstante, los aminoácidos son
indispensables para la formación de
• ¿Cuál es el tratamiento? proteínas que constituirán el cuerpo del
recién nacido, por lo que se aportan
Hay que actuar lo más rápidamente mediante una FÓRMULA ESPECIAL que
posible instaurando un TRATAMIENTO no contiene tirosina ni fenilalanina.
ESPECÍFICO. Este se basa simplemente Además, se puede evitar la formación de
en evitar la acumulación de los productos productos tóxicos mediante un fármaco,
tóxicos, de diversas formas. Por una el NTBC, que inhibe la ruta metabólica en

21
un paso previo a la formación de los conllevar graves consecuencias. Sin
mismos. Esto preservará el hígado y riñón embargo, si se modifican los factores
del niño de la acción tóxica, permitiendo ambientales: DIETA Y EDUCACIÓN de
su función correcta. padres e hijos (es decir, el conocimiento
de los mismos), lograremos que nuestros
La tirosinemia tipo-I es una enfermedad niños puedan disfrutar de una VIDA
hereditaria que, no tratada, puede NORMAL, con mínimas limitaciones.

7.7 ALTERACIONES DEL CICLO DE Tiene además la función de sintetizar la

LA UREA citrulina y la arginina, aa que se
convierten en esenciales cuando hay
La función del ciclo de la urea consiste en alteración del ciclo.
la eliminación del excedente de amonio
procedente del metabolismo de los Las alteraciones del ciclo de la urea son
productos orgánicos nitrogenados: los aa una serie de errores innatos del
son oxidados, se separa el grupo amino, se metabolismo en los que existe una
convierte el amoniaco en urea y se usa el alteración en alguno de los enzimas del
esqueleto carbonado como combustible ciclo de la urea que se caracterizan por
metabólico. un exceso de amoniaco que al no poder
ser eliminado se convierte en tóxico.

22
Existen 6 enfermedades posibles: Aparece también un trastorno
neurológico de evolución rápida y fatal si
- Déficit de Carbamilfosfatosintetasa no se aplica tratamiento.
(CPS)
- Déficit de ornitina transcarbamilasa Formas tardías
(OTC)
- Déficit de arginino succinato sintetasa Pueden manifestarse en los primeros
(AS) (Citrulemia) meses de vida o en la edad adulta, con
- Déficit de argininosuccinato-liasa (AL) episodios de descompensación aguda o
- Déficit de arginasa (arginemia) con manifestaciones crónicas de tipo
- Déficit de N-acetilglutamatosintetasa digestivo, neurológico o psiquiatrico.
(NAGS)
Los ataques están relacionados con los
La menos frecuente es esta última, picos hiperamonémicos que están a
mientras que los déficits de CPS y OCT menudo desencadenados por un aumento
son más frecuentes, siempre teniendo en de la ingesta proteica o una situación de
cuenta que son trastornos raros que catabolismo proteínico.
afectan aproximadamente a uno de cada
25- 50000 nacidos vivos. Se cree sin • Tratamiento
embargo que esta cifra es baja ya que un
número importante de niños fallece antes El objetivo esencial es luchar contra la
de diagnosticarle el trastorno. hiperamonemia a través de los siguientes
mecanismos:
• ¿Qué le sucede a un niño con
alteraciones en el ciclo de la urea? - Reducir la producción excesiva de
nitrógeno mediante un régimen
El cuadro clínico de los pacientes es muy alimenticio bajo en proteínas
semejante sea cual sea el déficit reduciéndolas al mínimo posible para
enzimático, con excepción del déficit de garantizar un buen desarrollo, y
arginasa. aportando el número de calorías
necesarias para evitar el catabolismo
Hay dos tipos de manifestaciones endógeno.
clínicas: neonatales y tardías.
- Depurar el exceso de nitrógeno.
Formas Neonatales
Los pacientes con alteraciones del ciclo
Los primeros síntomas aparecen horas o de la urea, excepto en el caso de la
días después del parto dependiendo del hiperargininemia, necesitan un
déficit enzimático, este tiempo suplemento de arginina para mantener sus
corresponde a la acumulación de amoniaco niveles plasmáticos en valores adecuados,
en el organismo. además el suplemento de arginina fuerza
la parte restante del ciclo.
Aparecen vómitos, letargia, hipotonía e
hipotermia y una polipnea que conlleva una En el caso de déficit de CPSI y OTC, lo
alcalosis respiratoria (característica de que hay que administrar es citrulina.
la encefalopatía hiperamonémica).
En todas estas patologías es conveniente
suplementar la dieta con carnitina y
citrato.

23
ANEXO 8.1

24
25
26
27
28
ANEXO II: Listado Acordado de Financiación Pública Máxima de PDC y NED 2008
LEYENDA
Rojo: Dietoterápicos relacionados con Aminoácidos, Proteinas y péptidos
Azul: Dietoterápicos relacionados con los Hidratos de Carbono
Naranja: Dietoterápicos relacionados con los Lípidos
Verde: Espesantes

Nº Relación con
Codigo Nombre Envase Contenido Sabor
Unidades las patologias

390450 ACEITE DE LORENZO BOTELLA 1 500 ml NEUTRO Lipidos

224873 ACEITE MCT BOTELLA 1 500 ml NEUTRO Lipidos
399683 ADAMIN-G SOBRE 20 5 g NEUTRO aa, pts, etc.
395293 ALFARE BOTE 1 400 g Hidratos de C
336610 ALMIRON SIN LACTOSA BOTE 1 400 g Hidratos de C
ALMIRON SOJA (antes NUTRI-
Hidratos de C
396846 SOJA) BOTE 1 400 g
371245 AMINOACIDOS ESENCIALES CN BOTE 1 2000 g NEUTRO aa, pts, etc.
371237 AMINOACIDOS RAMIFICADOS CN BOTE 1 2000 g NEUTRO aa, pts, etc.
PIÑA- aa, pts, etc.
174573 ANAMIX SOBRE 30 29 g VAINILLA
174565 ANAMIX SOBRE 30 29 g NEUTRO aa, pts, etc.
503664 ANAMIX SOBRE 30 29 g CHOCOLATE aa, pts, etc.
FRUTAS DEL aa, pts, etc.
173641 ANAMIX SOBRE 30 29 g BOSQUE
502146 ARGININA NM SOBRE 90 7 g NEUTRO aa, pts, etc.

Hidratos de C
191882 BLEMIL PLUS 1 SOJA ESTUCHE 1 400 g
503953 BLEMIL PLUS 1 SOJA LATA 1 400 g Hidratos de C
503979 BLEMIL PLUS 2 SOJA BOTE 1 400 g NEUTRO Hidratos de C
503912 BLEMIL PLUS FH BOTE 1 400 g NEUTRO Hidratos de C
176834 CARBOHYDRATE-FREE MIXTURE BOTE 1 225 g Hidratos de C
191767 CHOLESTEROL MODULE BOTE 1 450 g Lipidos
395483 DAMIRA BOTE 1 400 g Hidratos de C
150250 DAMIRA ELEMENTAL SOBRE 36 290 g Hidratos de C
355487 DIALAMINE BOTE 1 200 g NARANJA aa, pts, etc.
503862 DIALAMINE BOTE 1 400 g NARANJA aa, pts, etc.
344200 DIARICAL BOTE 1 400 g Hidratos de C
196618 DIARICAL PECTINA BOTE 1 400 g Hidratos de C
259143 DUOCAL BOTE 1 400 g NEUTRO Lipidos
190447 DUOCAL MCT BOTE 1 400 g NEUTRO Lipidos
252833 ENERGIVIT BOTE 1 400 g NEUTRO Lipidos
203059 ESSENTIAL AMINO ACID MIX BOTE 1 200 g NEUTRO aa, pts, etc.
316612 FANTOMALT BOTE 1 400 g NEUTRO Espesante
502609 FLEET PKU 3 BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
503359 FLEET PKU 1 BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
502591 FLEET PKU 2 BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
502617 FLEET PKU GEL BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
374314 FRUCTOSA MODULO BOTE 1 500 g NEUTRO Hidratos de C
166389 GALACTOMIN 19 FORMULA BOTE 1 400 g NEUTRO Hidratos de C
259135 GENERAID BOTE 1 200 g NEUTRO aa, pts, etc.
185736 GENERAID PLUS BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
203000 GLICINA BOTE 1 100 g NEUTRO aa, pts, etc.
502120 GLUTAMINA NM SOBRE 120 10 g NEUTRO aa, pts, etc.

29
371831 ISOMIL BOTE 1 400 g Hidratos de C
504026 L-CITRULINA NM BOTE 1 100 g NEUTRO aa, pts, etc.
173831 LIQUIGEN BOTELLA 1 250 ml NEUTRO Lipidos
203067 L-ISOLEUCINA BOTE 1 100 g NEUTRO aa, pts, etc.
166363 L-ORNITINA BOTE 1 100 g NEUTRO aa, pts, etc.
504027 L-ORNITINA NM BOTE 1 100 g NEUTRO aa, pts, etc.
185744 L-PROLINA BOTE 1 100 g aa, pts, etc.
185710 L-TRIPTOFANO BOTE 1 100 g NEUTRO aa, pts, etc.
203083 L-VALINA BOTE 1 100 g NEUTRO aa, pts, etc.
389635 MAXIJUL BOTE 1 200 g NEUTRO Hidratos de C
355529 MAXIJUL BOTE 1 2500 g NEUTRO Hidratos de C

Lipidos
371211 MCT MAS ESENCIALES BOTELLA 1 1000 ml NEUTRO
224451 MSUD AID III BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
157685 MSUD ANALOG BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
503797 MSUD EXPRESS SOBRE 30 25 g NEUTRO aa, pts, etc.
504036 MSUD EXPRESS COOLER BOLSA 30 130 ml NARANJA aa, pts, etc.
164525 MSUD MAXAMAID BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
503706 MSUD MAXAMUM BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
185116 MSUD MAXAMUM BOTE 1 500 g NARANJA aa, pts, etc.
380238 NIEDA PLUS BOTE 1 380 g Hidratos de C
156612 NUTILIS BOTE 1 225 g NEUTRO Espesante
185991 NUTRAMIGEN 1 LATA 1 400 g NEUTRO Hidratos de C
186171 NUTRAMIGEN 2 LATA 1 400 g NEUTRO Hidratos de C
332411 NUTRIBEN HIDROLIZADA LATA 1 400 g Hidratos de C
202325 NUTRIBEN SIN LACTOSA LATA 1 400 g Hidratos de C
212423 NUTRIBEN SOJA LATA 1 400 g Hidratos de C
371278 OLIGOPEPTIDOS CN BOTE 1 2000 g NEUTRO aa, pts, etc.
397133 OS 1 BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
397075 OS 2 BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
308999 P-AM 1 BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
309005 P-AM 2 BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
309013 P-AM 3 BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
186338 PFD 1 LATA 1 450 g NEUTRO Lipidos
186346 PFD 2 LATA 1 450 g NEUTRO Lipidos
373019 PHENYL-FREE 1 BOTE 1 450 g NEUTRO aa, pts, etc.
373001 PHENYL-FREE 2HP BOTE 1 450 g NEUTRO aa, pts, etc.
305946 PHLEXY-10 BAR BARRA 20 42 g FRUTAS aa, pts, etc.
173559 PHLEXY-10 DRINK MIX SOBRE 30 20 g LIMÓN aa, pts, etc.
173542 PHLEXY-10 DRINK MIX SOBRE 30 20 g TROPICAL aa, pts, etc.
389684 PHLEXY-10 DRINK MIX SOBRE 30 20 g GROS-MAN aa, pts, etc.
FRUTAS DEL aa, pts, etc.
504034 PKU COOLER 10 BOLSA 30 87 ml BOSQUE
504035 PKU COOLER 10 BOLSA 30 87 ml NARANJA aa, pts, etc.
FRUTAS DEL aa, pts, etc.
504037 PKU COOLER 20 BOLSA 30 174 ml BOSQUE
504038 PKU COOLER 20 BOLSA 30 174 ml NARANJA aa, pts, etc.
239400 PKU 1 MIX BOTE 1 1000 g aa, pts, etc.
503722 PKU EXPRESS SOBRE 30 25 g NEUTRO aa, pts, etc.
503755 PKU EXPRESS SOBRE 30 25 g TROPICAL aa, pts, etc.
503730 PKU EXPRESS SOBRE 30 25 g LIMÓN aa, pts, etc.
503748 PKU EXPRESS SOBRE 30 25 g NARANJA aa, pts, etc.
503763 PKU EXPRESS COOLER BOLSA 30 130 ml NARANJA aa, pts, etc.
503771 PKU EXPRESS COOLER BOLSA 30 130 ml PÚRPURA aa, pts, etc.
502021 PREGESTIMIL LATA 1 400 g NEUTRO Hidratos de C
372995 PROSOBEE BOTE 1 400 g NEUTRO Hidratos de C

30
502179 PROTEINA NM SOBRE 100 10 g NEUTRO aa, pts, etc.
371252 PROTEINAS CONCENTRADAS CN BOTE 1 2000 g NEUTRO aa, pts, etc.
503581 PROTIFAR BOTE 1 225 g NEUTRO aa, pts, etc.
166314 RESOURCE ARGINAID SOBRE 90 7 g NEUTRO aa, pts, etc.
395798 RESOURCE MCT ACEITE BOTELLA 4 250 ml NEUTRO Lipidos
173682 RESOURCE PROTEIN INSTANT BOTE 6 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
255901 SOM2 BOTE 1 400 g Hidratos de C
502971 SUPRACAL BOTELLA 1 500 ml NEUTRO Lipidos
195792 SUPRACAL BOTELLA 1 250 ml NEUTRO Lipidos
198457 SUPRACAL CON AZUCAR BOTELLA 1 250 ml FRESA Lipidos
501635 VEGENAT-MED ESPESANTE BOTE 12 227 g NEUTRO Espesante
173369 VEGENAT-MED ESPESANTE SOBRE 75 9 g NEUTRO Espesante
173369 VEGENAT-MED ESPESANTE SOBRE 75 9 g NEUTRO Espesante
501619 VEGENAT-MED PROTEINA BOTE 6 300 g NEUTRO aa, pts, etc.
501627 VEGENAT-MED PROTEINA SOBRE 75 10 g NEUTRO aa, pts, etc.
382465 VELACTIN BOTE 1 400 g Hidratos de C
504032 VITAFLO MMA/PA GEL SOBRE 30 20 g NEUTRO aa, pts, etc.
504006 VITAFLO MSUD GEL SOBRE 30 20 g NEUTRO aa, pts, etc.
504002 VITAFLO PKU GEL SOBRE 30 20 g NEUTRO aa, pts, etc.
504003 VITAFLO PKU GEL SOBRE 30 20 g FRAMBUESA aa, pts, etc.
504004 VITAFLO PKU GEL SOBRE 30 20 g NARANJA aa, pts, etc.
504001 VITAFLO TIROSINEMIA EXPRESS SOBRE 30 25 g NEUTRO aa, pts, etc.
504000 VITAFLO TIROSINEMIA GEL SOBRE 30 20 g NEUTRO aa, pts, etc.
305896 XLEU ANALOG BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
212787 XLEU FALADON BOTE 1 200 g NEUTRO aa, pts, etc.
330746 XLEU MAXAMAID BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
257873 XLEU MAXAMUM BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
503672 XLYS ANALOG BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
308866 XLYS LOW TRY ANALOG BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
164541 XLYS LOW TRY MAXAMAID BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
185132 XLYS LOW TRY MAXAMUM BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
503680 XLYS MAXAMID BOTE 1 500 mg aa, pts, etc.
210187 XLYS, TRY GLUTARIDON BOTE 1 200 g NEUTRO aa, pts, etc.
303131 XMET ANALOG BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
503219 XMET HOMIDON BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
239913 XMET HOMIDON BOTE 1 200 g NEUTRO aa, pts, etc.
303172 XMET MAXAMAID BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
303180 XMET MAXAMUM BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
157727 XMTVI ANALOG BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
211722 XMTVI ASADON BOTE 1 200 g NEUTRO aa, pts, etc.
164517 XMTVI MAXAMAID BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
392415 XMTVI MAXAMUM BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
259234 XP ANALOG BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
308874 XP ANALOG LCP BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
396986 XP MAXAMAID BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
370296 XP MAXAMAID BOTE 1 500 g NARANJA aa, pts, etc.
370312 XP MAXAMUM BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
259259 XP MAXAMUM BOTE 1 500 g NARANJA aa, pts, etc.
157693 XPHEN, TYR ANALOG BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
239509 XPHEN, TYR MAXAMAID BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
185124 XPHEN, TYR MAXAMUM BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
215855 XPHEN, TYR TYROSIDON BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
157701 XPTM ANALOG BOTE 1 400 g NEUTRO aa, pts, etc.
185512 XPTM MAXAMAID BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
215871 XPTM TYROSIDON BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.
215871 XPTM TYROSIDON BOTE 1 500 g NEUTRO aa, pts, etc.

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