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Vacunas y otras medidas preventivas

Prevención del dolor en el

recién nacido. Intervenciones
no farmacológicas
N. Marta Díaz-Gómez
Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de La Laguna. Campus de Ciencias de la Salud. La Laguna. Tenerife. España.
nmdiaz@ull.es

dimientos dolorosos diarios en las primeras 2 semanas de vida,

en la mayoría de los casos sin analgesia3. La prevención del
Puntos clave dolor en estos niños es importante no sólo por motivos éticos,
El recién nacido es capaz de percibir el dolor, sino también por sus consecuencias a corto y largo plazo (ma-
incluso de forma más intensa y difusa que el niño yor riesgo de complicaciones que incrementan los costes de
mayor y el adulto, y guarda memoria del dolor. la hospitalización, trastornos en el desarrollo neurológico con
La valoración del dolor en el recién nacido
alteraciones en el sueño, el comportamiento y el aprendizaje)4.
hospitalizado debe incorporarse a las rutinas
clínicas de las unidades neonatales.
Valoración del dolor
Las medidas no farmacológicos para prevenir
y aliviar el dolor en el recién nacido ofrecen la
ventaja de carecer de efectos adversos, ser eficaces
El recién nacido no es capaz de verbalizar sus sentimientos,
a corto plazo y potenciar el efecto de los analgésicos. por ello la valoración del dolor en este período de la vida se
Son más efectivas cuando se usan en combinación basa en métodos indirectos, en la observación de los cam-
que cuando se usan solas. bios en la conducta y en las variables fisiológicas del recién
nacido como respuesta a los estímulos dolorosos1.
Un programa efectivo para la prevención del
dolor en el recién nacido debe incluir: disminuir
el número de procedimientos dolorosos, minimizar Indicadores conductuales
el estrés ambiental y aplicar medidas conductuales — Expresión facial: se considera el indicador más específico
para disminuir la percepción del dolor, como la de dolor en el neonato5. El análisis de imágenes registradas
administración de una solución oral de sacarosa al en vídeo ha permitido identificar las principales expresiones
24%, la succión no nutritiva, la contención, realizar los
procedimientos dolorosos durante la toma de pecho o
faciales asociadas a dolor: fruncimiento de la frente con cejas
estando el recién nacido en contacto piel con piel con protruyentes, ojos cerrados con párpados muy apretados, surco
su madre. nasolabial marcado, boca abierta con labios tensos en posición
vertical, o en posición horizontal, lengua tensa y curva6.
— Llanto: mediante técnicas de espectrografía se ha demos-
trado que el llanto desencadenado por dolor tiene un tono
Introducción más alto, es menos melodioso, más intenso y prolongado
que otros tipos de llanto7.
Desde antes de las 28 semanas de gestación, están desarro- — Movimientos corporales: en el recién nacido con más de
lladas las estructuras neuroanatómicas y neuroendocrinas 28 semanas de gestación, como respuesta a los procedimien-
necesarias para la transmisión de los estímulos dolorosos tos dolorosos, se producen movimientos vigorosos de las
hacia la corteza cerebral, pero los mecanismos de inhibición extremidades, agitación, rigidez, con extensión de los dedos
descendente no han acabado de madurar, lo que implica y arqueamiento de la espalda. También es indicativo de do-
que frente a un mismo estímulo doloroso los recién nacidos lor una extrema quietud, que puede reflejar la evitación de
tienen una respuesta más intensa al dolor que los niños ma- movimientos que aumentan el dolor5.
yores y los adultos, existiendo un menor umbral del dolor a
menor edad gestacional1,2. Los indicadores conductuales pueden verse influidos por
Los recién nacido hospitalizados en unidades de cuidados factores que modifican la respuesta al dolor, como la edad
intensivos neonatales son sometidos a una media de 10 proce- gestacional, el temperamento y el estado de gravedad del

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niño y la intubación o la administración de relajantes mus- tener en cuenta la edad gestacional (tabla 1). Se cuenta asimismo
culares y sedantes. Por otro lado, la ausencia de respuesta no con 2 escalas para valorar el dolor prolongado en prematuros, la
necesariamente indica ausencia de dolor. Slater et al8, uti- escala Échelle Douleur Incomfort Nouveau-Né (EDIN)13 y la escala
lizando la espectrofotometría infrarroja corta, que mide la N-PASS (Neonatal Pain, Agitation And Sedation Scale)7, que
actividad somatosensorial de la corteza cerebral, comprobó también valora el nivel de sedación del recién nacido.
cómo tras la punción del talón, en un porcentaje cercano al
40% de los recién nacidos pretérmino estudiados se produ-
cía una respuesta cortical al dolor sin cambios detectables en Medidas no farmacológicas
los indicadores conductuales. para prevenir y aliviar el dolor
Indicadores fisiológicos en el recién nacido
Como consecuencia del dolor se produce un aumento de la
frecuencia cardíaca y de la presión arterial, descenso de la Describiremos brevemente las medidas no farmacológicas que
saturación de oxígeno y sudoración palmar. han demostrado ser eficaces para prevenir y aliviar el dolor aso-
Estos indicadores fisiológicos no son útiles en recién nacido pre- ciado a procedimientos sistemáticos en los cuidados del recién
término con menos de 28 semanas de gestación ni para valorar el nacido hospitalizado, incluyendo aquellas dirigidas a disminuir el
dolor prolongado (se produce una adaptación corporal con dis- número de estímulos nociceptivos a los que están expuestos estos
minución de las respuestas fisiológicas) y pueden verse afectadas niños (medidas preventivas), disminuir el estrés ambiental (me-
por otras situaciones de estrés no relacionado con dolor5. didas ambientales) y modular la percepción del dolor (medidas
conductuales). Estas intervenciones no farmacológicas han sido
Indicadores bioquímicos recomendadas por el International Evidence-based Group for Neo-
Como respuesta al dolor se produce un aumento en los ni- natal Pain1 y ofrecen la ventaja de carecer de efectos adversos y
veles de cortisol, que se pueden medir tanto en suero como ser eficaces a corto plazo. Su eficacia es mayor si se combinan va-
en saliva. Los resultados de estas pruebas se demoran un rias. Proporcionan una analgesia adecuada en el dolor de intensi-
cierto tiempo, lo que limita su utilidad clínica7. dad leve. Usadas junto con analgésicos potencian su eficacia2,9,14.

Escalas de valoración del dolor en el recién nacido Medidas preventivas

Para valorar de forma más precisa el dolor agudo en el recién na- — Usar técnicas de monitorización no invasivas.
cido se han desarrollado varias escalas que combinan parámetros — Planificar las extracciones de sangre.
conductuales y fisiológicos9. Entre las que han sido validadas se — Reducir la frecuencia de las punciones del talón, utilizar
incluyen: la escala CRIES10, la escala COMFORT11 y la Prema- lancetas mecánicas en vez de lancetas manuales y no realizar
ture Infant Pain Profile (PIPP)12. Esta última ofrece la ventaja de expresión del talón.

Tabla 1. Escala PIPP para valorar el dolor agudo en el recién nacido

Proceso Parámetros 0 1 2 3

Gráfica Edad gestacional ≥ 36 semanas 32 a < 36 28 a 32 semanas ≤ 28 semanas

semanas

Observar al Comportamiento Activo/despierto Quieto/despierto Activo/dormido Quieto/dormido

niño 15 s
Ojos abiertos Ojos abiertos Ojos cerrados Ojos cerrados

Movimientos Sin movimientos Movimientos Sin movimientos

faciales faciales faciales faciales

Observar al FCmáx 0-4 lat./min 5-14 lat./min 15-24 lat./min ≥ 25 lat./min

niño 30 s
SatO2 min 0-2,4% 2,5-4,9% 5-7,4% ≥ 7,5%

Entrecejo fruncido Ninguna 0-9% Mínimo 10-39% Moderado Máximo ≥ 70%

tiempo tiempo 40-69% tiempo tiempo

Ojos apretados Ninguna 0-9% Mínimo 10-39% Moderado Máximo ≥ 70%

tiempo tiempo 40-69% tiempo tiempo

Surco nasolabial No Mínimo 0-39% Moderado Máximo ≥ 70%

tiempo 40-69% tiempo tiempo

Los valores menores o iguales a 6 indican ausencia de dolor o dolor mínimo; los valores entre 7 y 11, dolor leve y los valores mayores o
iguales a 12, dolor moderado o intenso.
PIPP: Premature Infant Pain Profile.

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se asocia a la succión no nutritiva. Para aumentar su eficacia

se puede administrar una segunda dosis, opcional, 1-2 min
después de finalizar el procedimiento. La sacarosa sigue
siendo eficaz después de varias administraciones2,9,17-19.
También se ha utilizado la glucosa al 25-30%, cuyo efecto
analgésico es discretamente inferior al de la sacarosa. Se ha
comprobado que tanto la sacarosa20, como la glucosa oral21
son más eficaces que la crema anestésica EMLA en la re-
ducción del dolor asociado a la venopunción.
— Lactancia materna: cuando se realiza un procedimiento
doloroso durante la toma de pecho (fig. 1) disminuye la res-
puesta al dolor. El efecto analgésico de la lactancia materna
es superior al de otras intervenciones, como la sacarosa oral,
el chupete o la contención y se cree que puede estar relacio-
nado con el sabor dulce de la leche materna, su contenido en
betaendorfinas o el contacto entre la madre y el lactante que
Figura 1. Punción del talón en el recién nacido durante la toma se produce durante el amamantamiento2,22.
de pecho. — Método canguro: en estudios realizados en prematuros
con mas de 32 semanas de edad gestacional y en recién na-
cidos término se ha demostrado que el método canguro (el
— Procurar que las venopunciones y la colocación de catéteres ve- recién nacido es colocado en contacto con la piel desnuda
nosos sean realizadas por enfermeras con experiencia y habilidad. de su madre o de su padre) reduce las respuestas al dolor. Se
— Limitar el tiempo y el número de repeticiones de un cree que actúan estimulando la secreción de colecistocinina,
procedimiento doloroso después de intentos fallidos a un un neuropéptido que potencia la actividad de los opioides2,23.
máximo de 10-15 min, con intervalos de descanso antes de — Succión no nutritiva: la colocación de un chupete en la
un nuevo intento. boca del niño para estimular la conducta de succión también
— Reducir al mínimo las aspiraciones endotraqueales. disminuye la respuesta al dolor en el recién nacido. Utilizada
conjuntamente con otras medidas conductuales potencia su
Medidas ambientales efecto analgésico. Se cree que el mismo podría estar relacio-
Están dirigidas a disminuir el estrés en los recién nacido nado con la liberación de serotonina, que modula la transmi-
hospitalizados15: sión y percepción de los estímulos dolorosos, o la liberación
de endorfinas, o por el hecho de que al distraer la atención
— Posición del recién nacido en prono o decúbito lateral, en del recién nacido disminuye su percepción del dolor23.
flexión, con un soporte alrededor del cuerpo que simule los límites — Contención: esta intervención, que también ha demostrado
físicos impuestos por las paredes uterinas en el período fetal. Esta ser efectiva para aliviar el dolor en recién nacido pretérmino, se
posición facilita las actividades mano-boca y el encuentro con la basa en limitar los movimientos del neonato, manteniendo los
línea media, fundamentales para la organización de su sistema brazos y las piernas en una posición flexionada, cerca del tronco
nervioso central; además, mejora la función respiratoria, facilita el (simulando el ambiente uterino), durante el procedimiento dolo-
sueño y el control de la temperatura. roso y 2 min después de terminar23.
— Reducir los ruidos y la luz intensa, con medidas como: — Envolver al recién nacido en mantas (swaddling): este pro-
colocar mantas sobre las incubadoras, establecer períodos de cedimiento proporciona una presión y abrigo que asemejan el
“horas quietas” e instalar sonógrafos en las unidades neona- vientre materno, logra un efecto relajante y prolonga el perío-
tales para controlar el nivel de exposición a ruidos. do de sueño. En recién nacido con más de 30 semanas de edad
— Manipular siempre al recién nacido de forma lenta y suave. gestacional, se ha demostrado que tiene un efecto analgésico
— Agrupar los cuidados e intentar que se realicen respetan- similar al chupete y superior a la contención. También dis-
do los períodos de sueño. Se ha comprobado que la depriva- minuye el riesgo de muerte súbita del lactante (SMSL), pero
ción de sueño produce hiperalgesia16. sólo si se coloca al niño en posición supina. Por el contrario,
en posición prona incrementa el riesgo de SMSL (12 veces
Medidas conductuales mayor). Si no se usa adecuadamente puede tener otros efec-
— Administrar una solución de sabor dulce por vía oral: se utiliza tos adversos: limita la estimulación táctil del recién nacido y
la sacarosa al 24%, 2 min antes de practicar una técnica invasiva, aumenta el riesgo de displasia de cadera (si el niño se envuelve
dejando caer la solución preferentemente en la parte anterior de con las piernas en extensión), infecciones respiratorias (si se
la lengua, que es donde se localizan la mayor parte de las papilas envuelve al niño muy apretado, limitando los movimientos
gustativas. Se cree que la percepción del sabor dulce atenúa la res- respiratorios) e hipertermia (especialmente si se cubre con ropa
puesta al dolor al estimular la liberación de opioides endógenos. también la cabeza). Es más eficaz durante las primeras sema-
La dosis óptima no ha sido bien establecida, se recomienda nas de vida; posteriormente el niño se va volviendo más activo
un rango de 0,012-0,12 g (0,05-0,5 ml de una solución al y la envoltura de la manta le puede incomodar23,24.
24%) en prematuros. En los recién nacidos a término son — Música: varios estudios han comprobado que la música
más eficaces dosis mayores (0,24-0,5 g). Su efecto analgé- (música con sonidos intrauterinos, música instrumental
sico se prolonga durante unos 10 min y se potencia cuando suave, etc.) disminuye la respuesta al dolor, especialmente

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N. M. Díaz-Gómez

2. Carbajal R. Traitement non pharmacologique de la dooleur du Nouveau-né. Arch

cuando se combina con la succión no nutritiva y en los re- Pédiatr. 2005;12:110-6.
cién nacido con más de 31 semanas de edad gestacional. Se n3. Carbajal R, Rousset A, Danan C, Coquery S, Nolent P, Ducrocq S, et al. Epide-
miology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units.
recomienda no prolongar este tipo de intervención durante JAMA. 2008;300:60-70.
más de 15 min para evitar una sobrecarga sensorial23. 4. Grunau RE, Holsti L, Peters JW. Long-term consequences of pain in human neo-
nates. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11:268-75.
— Estimulación multisensorial: consiste en aplicar un masaje en n5. Gibbins S, Stevens B, Beyene J, Chan PC, Bagg M, Asztalos E. Pain behaviours
la cara y espalda del recién nacido (estimulación táctil), con un in extremely low gestational age infants. Early Hum Dev. 2008;84:451-8.
6. Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain.
aceite de olor agradable (estimulación olfatoria), al mismo tiem- 1987;28:395-410.
po que se le habla con suavidad (estimulación auditiva) y se le 7. • Hummel P, van Dijk M. Pain assessment: current status and challenges.
Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11: 237-45. Disponible en: http://www.anes-
ofrece glucosa al 10% (estimulación orogustatoria). Esta técnica tesiarianimazione.com/2004/06c.asp
no se debe emplear en los prematuros con menos de 32 semanas n8. Slater R, Cantarella A, Franck L, Meek J, Fitzgerald M. How well do clinical pain
assessment tools reflect pain in infants? PLoS Med. 2008;5:e129.
de edad gestacional ni en los recién nacido en situación clínica
inestable o los que están experimentando gran malestar o dolor,
9. •• American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn;
American Academy of Pediatrics Section on Surgery; Canadian Paediatric
Society Fetus and Newborn Committee, Batton DG, Barrington KJ, Wallman
ya que puede producir desorganización en sus respuestas fisioló- C. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics.
gicas y conductuales, aumentando el riesgo de complicaciones23. 2006;118:2231-41.
10. Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain mea-
surement score. Initial testing of validity and reliability. Pediatr Anaesth.
Aunque en los últimos años ha aumentado el interés por el dolor 1995;5:53-61.
en el período neonatal las medidas para prevenir el dolor en el 11. van Dijk M, Peters JW, van Deventer P, Tibboel D. The CONFORT Be-
havior Scale: a tool for assessing pain and sedation in infants. Am J Nurs.
recién nacido sólo se aplican en un porcentaje bajo de casos3,25. 2005;105:33-6.
Al igual que en otros aspectos de los cuidados del recién nacido, 12. Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature infant pain profile:
development and initial validation. Clin J Pain. 1996;12:13-22.
continúa habiendo un gran abismo entre lo que se sabe y lo que se 13. Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Development and initial
hace. La sensibilización del equipo de salud es fundamental para validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm
infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F36-41.
lograr que las estrategias de prevención del dolor en el recién na- n
14. Shah V, Ohlsson A. Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term
cido se integren en las rutinas clínicas diarias. Todas las unidades neonates. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 4. Disponible en: http://www.
nichd.nih.gov/cochrane/shah/shah.HTM.
neonatales deben disponer de protocolos de fácil acceso, que n
15. Sizun J, Ansquer H, Browne J, Tordjman S, Morin JF. Developmental care
incluya las medidas no farmacológicas aquí comentadas, que uti- decreases physiologic and behavioral pain expression in preterm neonates. J Pain.
2002;3:446-50.
lizadas solas o complementado a los analgésicos, han demostrado 16. Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain perception.
ser eficaces para mejorar el bienestar, reducir el estrés y aliviar el Sleep Med Rev. 2006;10:357-69.
dolor de los recién nacidos. n
17. Abad F, Diaz-Gómez NM, Doménech E, Robayna M, Rico J. Acción anal-
gésica de las soluciones de sabor dulce en recién nacidos. An Esp de Pediatr.
1995;43:351-4.
n
18. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants under-
going painful procedures. Cochrane Database Syst Rev 2010. Issue 1. Disponible
Bibliografía en: http://www.nichd.nih.gov/cochrane/stevens/stevens.htm
19. Holsti L, Grunau RE. Considerations for using sucrose to reduce procedural pain
in preterm infants. Pediatrics. 2010;125:1042-7.
n
20. Abad F, Díaz-Gómez NM, Doménech E, González D, Robayna M, Feria M.
Oral sucrose compares favourably with lidocaine-prilocaine cream for pain relief
during venipuncture in neonates. Acta Paediatr. 2001;90:160-5.
n
21. Gradin M, Eriksson M, Holmqvist G, Holstein A, Schollin J. Pain Reduction
at venipuncture in newborns: oral glucose compared with local anesthetic cream.
Pediatrics. 2002;110:1053-7.
n
22. Shah PS, Aliwalas LI, Shah V. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in
neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2006. Issue 3. Disponible en: http://www.
• Importante •• Muy importante nichd.nih.gov/cochrane/shahprak/shahprak.htm

n Epidemiología
23. • Cignacco E, Hamers JPH, Stoffel L, van Lingen RA, Gessler P, McDougall
J, et al. The efficacy of non-pharmacological interventions in the management
of procedural pain in preterm and term neonates. A systematic literature review.
n Metaanálisis Eur J Pain. 2007;11:139-52.
24. van Sleuwen BE, Engelberts AC, Boere-Boonekamp MM, Kuis W, Schulpen
n Ensayo clínico controlado TW, L’Hoir MP. Swaddling: a systematic review. Pediatrics. 2007;120:e1097-
106.
1. •• Anand KJS and the International Evidence-Based Group for Neonatal
Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the
25. Sharek PJ, Powers R, Koehn A, Anand KJS. Evaluation and development of
potentially better practices to improve pain management of neonates. Pediatrics.
newborn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:173-80. 2006;118:S78-S86.

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