Dientamoeba fragilis

Agente infeccioso: Protozoo. Filo Sarcomastigophora. Flagelado. Pertenece a la misma

familia de protozoos flagelados que incluye Trichomonas, aunque inicialmente, y como
podría sugerir su nombre, se clasificó dentro del grupo de amebas.

Distribución geográfica: Tiene distribución mundial aunque la prevalencia varía según

la distribución geográfica y puede verse influenciada por la densidad poblacional y los
niveles de higiene, puesto que se han encontrado tasas de infección más altas en algunos
grupo como por ejemplo en grupos de personal militar y misioneros.

Ciclo biológico: Localización en el huesped: Colon. Se desconoce el modo de

transmisión de la infección. Se han hecho intentos experimentales para transmitir el
trofozoíto por vía oral, pero no tuvieron éxito. No hay estadío de quiste, y algunos
autores sugieren que el microorganismo se transmite en el interior de los huevos de
oxiuros (E. vermicularis). D. fragilis tiene transmisión fecal-oral, aunque se desconoce
como los trofozoítos pueden sobrevivir fuera del organismo y mantenerse viables tras la
exposición al medio gástrico tras la ingesta. Algunos autores postulan que los
trofozoítos sobreviven dentro de los huevos de helmintos como Enterobius
vermicularis y se transmiten al ingerirse estos últimos. Esto podría explicar la existencia
de coinfecciones con estos dos patógenos, especialmente en niños, pero otros estudios
no han demostrado la correlación entre las infecciones entre D. fragilis y E.
vermicularis.

Periodo de incubación: Desconocido

Clínica: Si bien muchos autores consideran que esta especie no es patógena,

aparentemente puede causar diarrea y molestias abdominales en algunas personas. Se
han identificado al menos dos variantes genéticas pero se desconoce por el momento si
estas exhiben alguna diferencia en cuanto a su patogenicidad.

Se desconoce la proporción de infectados que permanecerán asintomáticos tras la

infección. El parásito se localiza en el colon, donde suele producir colitis y los síntomas
más frecuentes son el dolor abdominal y la diarrea, tanto aguda como recurrente. En
algunos casos se puede detectar eosinofilia periférica, que es un hallazgo excepcional en
las infecciones por protozoos intestinales (La infección por Isospora belli también
puede cursar con eosinofilia en sangre).
Diagnóstico:

Se realiza tras la detección directa de los trofozoítos en heces que se han procesado
correctamente (Fijación y tinción). Los trofozoitos son frágiles y si la muestra no se
procesa adecuadamente conllevará un infradiagnóstico de la infección. También se
utilizan técnicas de cultivo y de PCR, que están disponibles en laboratorios
especializados.

Trofozoíto: Similar al de la ameba, no tiene flagelos evidentes. Los seudópodos son

angulares o lobulados y transparentes. La motilidad no suele ser progresiva. Los
microorganismos miden de 5 a 15 µm (promedio de 9 a 12 µm). Puede haber gran
variación de tamaño en los trofozoítos en la misma muestra de heces. La mayoría
presenta dos núcleos, aunque un 30-40% son uninucleados. Los núcleos no son visibles
en preparaciones sin teñir. Los microorganismos teñidos muestran núcleos con un
cariosoma central formado por cuatro a ocho gránulos. No hay cromatina periférica
sobre la membrana nuclear. El citoplasma puede ser granular fino o grueso y vacuolado;
puede contener bacterias, levadura y otros detritos.

Quistes: Esta especie no tiene estadio de quiste conocido.

Problemas diagnósticos: Los microorganismos se tiñen débilmente y pueden pasar

inadvertidos. Es más difícil identificar a los trofozoítos uninucleados que a los
binucleados porque el núcleo es similar al de E. nana ó E. hartmanni.

PREVALENCIA Dientamoeba fragilis debe ser considerado como un parásito de

distribución cosmopolita. Sin embargo, la prevalencia real no es conocida. Los estudios
actuales provienen de países concretos, y aún dentro de ellos, la variabilidad es muy
importante, con cifras que oscilan entre el 1,5% y el 52%. Estas grandes diferencias
pueden ser debidas al distinto diseño de los estudios, incluyendo las técnicas
diagnósticas aplicadas, pero también la población objeto de estudio, de manera que las
tasas de infección más altas se observan en condiciones de hacinamiento o de higiene
personal deficiente. En algunas ocasiones, D. fragilis resulta ser el enteropatógeno más
frecuente. En nuestro país, la situación no deja de ser sorprendente ya que en los
diferentes estudios coproparasitológicos realizados en los últimos 50 años no existe
referencia alguna de D. fragilis, excepción hecha de Cataluña. Concretamente, un
estudio realizado en 1978- 79 en pacientes que acuden al Servicio de Microbiología del
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y otro estudio realizado en guarderías en 1981-82
detectan frecuencias del 7,8% y del 12,3%, respectivamente, apareciendo D. fragilis
como la segunda especie más prevalente después de Giardia intestinalis. Asimismo, en
el segundo de estos estudios se destaca la mayor incidencia de D. fragilis frente a los
demás protozoos intestinales detectados en aquellos casos con positividad a la
oxiuriasis.

PATOGENIA Dientamoeba fragilis ha sido considerado por diferentes autores como un

organismo meramente comensal, basándose fundamentalmente en la existencia de
portadores asintomáticos y en el hecho de que los síntomas atribuibles a D. fragilis
podrían obedecer a otra etiología. Hoy en día, y aunque existe evidencias
circunstanciales que incriminan a este organismo como patógeno, el debate continua
abierto por la poca información disponible, al no resultar factible el cultivo axénico y
carecer de un modelo adecuado de experimentación animal. En el curso de la infección
por D. fragilis se ha descrito una marcada fibrosis de la mucosa intestinal, así como
diferentes cambios histopatológicos en el apéndice, entre los que se incluye hiperplasia
linfoide, apendicitis catarral, periapendicitis aguda y apendicitis supurada. Aunque no
existen evidencias experimentales que demuestren que D. fragilis es capaz de penetrar
la pared intestinal, bajo ciertas condiciones podría tener este potencial. Se conoce un
caso de colitis ulcerada, al parecer causada por la invasión de la pared intestinal por D.
fragilis, siendo éste el único agente etiológico observado. Resulta relevante el caso de
una niña de cuatro años de edad, sometida a colonoscopia para evaluar un historial de
diarrea crónica con presencia de moco y leucocitos en heces. El colon aparecía
hiperémico y edematoso. Las biopsias identificaron zonas focales con infiltración de
eosinófilos, y una biopsia del colon descendente demostró la presencia de más de 50
eosinófilos por campo. Se aisló D. fragilis y tras el tratamiento, los recuentos de
eosinófilos se resolvieron y la paciente permaneció asintomática durante todo un año
largo de seguimiento. El grado de cambios patológicos inducidos por D. fragilis puede
estar relacionado con el tiempo, la duración y la gravedad de la infección. En cualquier
caso, cabría reseñar que este flagelado intestinal debería formar parte del diagnóstico
diferencial de protozoos patógenos, teniendo en cuenta su capacidad de inducir fibrosis,
ingerir hematíes y producir, bajo ciertas condiciones, lesiones ulcerosas. En esta línea
cabe enmarcar el reciente estudio de los genes ssARNr de 12 aislados de D. fragilis
mediante análisis del polimorfismo del tamaño de los fragmentos de restricción (RFLP).
Los resultados han demostrado la existencia de dos ribodemas, con una divergencia
comparable a la existente entre Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar, y aunque
resulta prematuro intentar explicar el diferente potencial patógeno de D. fragilis por la
detección de esta divergencia, ya que se requiere de estudios con un mayor número de
aislados de origen geográficamente diferente, sí al menos evidencia que los organismos
que en la práctica rutinaria de laboratorio están siendo identificados como D. fragilis
representan, como mínimo, dos entidades genéticas significativamente diferentes.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de laboratorio de la dientamoebosis es directo, requiriéndose

heces frescas ,ya que los trofozoítos degeneran a las pocas horas de abandonar el hospedador.
En la observación fecal directa, D. fragilis suele presentar un aspecto redondeado, pasando
inadvertido a menos que el analista sea consciente de la posibilidad de su presencia (Figura 1
A, B). La posterior adición de solución yodada (lugol) confiere el típico color amarillento al
citoplasma pero los núcleos no son teñidos. El excesivo tiempo que puede transcurrir entre el
momento de la toma de la muestra y el procesado de la misma, así como la emisión
intermitente de trofozoítos a lo largo de los días, aconseja la recogida de un mínimo de tres
muestras, obtenidas en días alternos, en frascos conteniendo líquido fijador o conservador. Los
más adecuados son el alcohol polivinílico (APV), el acetato sódico-ácido acéticoformalina (SAF)
y el mertiolato-yodo-formol (MIF). Este último fijador tiene la ventaja de que proporciona
directamente un buen color rosáceo-rojizo a las estructuras parasitarias, si bien en D. fragilis las
estructuras nucleares cuestan de discernir y se requiere de una gran experiencia en la
observación microscópica (Figura 1 C). Tanto el APV como el SAF son compatibles con la
realización de frotis fecales susceptibles de ser teñidos con posterioridad. La elaboración de los
frotis pasa por la absorción previa del exceso de fijador en papel secante y, en el caso del SAF,
además, el portaobjetos debe ser impregnado de una finísima capa de clara de huevo para
asegurar la adherencia de la materia fecal al mismo. De entre las diferentes tinciones de frotis
fecal utilizadas para la detección de D. fragilis, la tricrómica de Gomori modificada o tinción de
Wheatley y la hematoxilina férrica son las más usadas (Figura 1 D, E, F). No obstante, la óptima
combinación de líquido fijador/tinción del frotis resulta de vital importancia. Así, para heces
fijadas con APV, o la variante introducida exenta de mercurio (Para-Pak  Zn-PVA), resulta más
recomendable la tinción de Wheatley, mientras que para SAF lo es la hematoxilina férrica. En
cambio, para el líquido fijador de reciente introducción exento de mercurio y formaldehído
(Para-Pak ECOFIX) da mejor resultado la tinción comercializada EcoStain (Meridian
Diagnostic) que la tinción de Wheatley. La observación minuciosa del frotis fecal teñido debe
realizarse con objetivo de inmersión y especial atención debe prestarse a la presencia de
amebas (E. histolytica/E. dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana),
formas ameboides de Blastocystis o inclusive leucocitos polimorfonucleares degenerados, ya
que pueden ser motivo de confusión.