FÁRMACO ANTIANÉMICOS

Vamos a tratar los fármacos usados en las anemias carenciales y se llaman así porque son el resultado del déficit de la
ingesta de elementos básicos vitales que van a intervenir en la función de la medula ósea y la producción de los glóbulos
rojos entonces las anemias (Síndrome que se caracteriza por la disminución anormal del número o tamaño de los glóbulos rojos que
contiene la sangre o de su nivel de hemoglobina ).

Existen muchas causas de anemia, hablaremos de las carenciales, que se pueden dar por mdeficiencia de hierro
(talasemias, enfermedades cronicas, sideroblsastica, intoxicacion por plomo), de ácido fólico y de vitamina B12.

Fisiopatologia del hierooo

Hierro esencial (mg/Kg) Hombre Mujer
ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO Hemoglobina 31 28
Mioglobina –enzima 6 5
Primero es importante hablar sobre el comportamiento del hierro en el Reserva 13 4
organismo. En primer lugar, si nosotros vemos el contenido corporal del TOTAL 50 37
hierro vamos a ver que el hierro esencial se estima en miligramos por Kilo de peso, y existen diferencias entre la mujer y
el hombre, está distribuido de manera diferencial, por ejemplo en la hemoglobina allí está el mayor contenido de hierro;
también tenemos la mioglobina y algunas enzimas que requieren el hierro como cofactor para poder ejercer sus
funcionesmetabolica abólicas, hay reservas corporales de hierro → Esto para un total aproximado entre 50-60 mg/Kilo de
peso en hombres y aprox. 40-42% de mg/Kilo de peso en mujeres. (METABOLISMO DEL HIERRO SE PIERDE UN 2 GR DIA,
BD 10-15%, VA ADEPOSITOS DEL SRE DEL HIGADO, Y LAS PERDIDAS SE DAN PERPIDAD DE LAS CELULAS DE LA MUSCOSA,
MENSTRUACION , MINIMAS POR OTRA CAUSA)

La anemia por deficiencia de hierro, sigue siendo un problema de salud pública, puede variar dependiendo de la región,
es muy frecuente porque en situaciones fisiológicas como el embarazo existe un aumento en la demanda de hierro. Es
mucho más prevalente en países en vía de desarrollo.

La anemia en general se produce por la ingesta normal pero perdida excesiva, o combinación de una ingesta deficiente
y pérdida aumentada, o ingesta deficiente sin pérdidas aumentadas. También se puede hacer un aporte en la dieta
adecuada, pero no se absorbe. (ESTADO FERROPENICO- DEFICIENCIA DE HIERRO, O FERROPRIVO/ HIERRO BAJO
TRANSFERRINA ELEVADA Y FERRITINA BAJA – SECUESTRO PATOLOGICO DEL HIERRO INFECCIONES,NEOPLASI,
INFLMACION/ TRANSFERRINA NORMAL O BAJA Y FERRITINA ELEVADA)

2 DIFICULTADES PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EL HIERRO ES UN REACTANTE DE FASE AGUDA Y ES CIRCADIANO

CAMBIOS DE LA TRANSFERRINA INDEPENDIENTES DE HIERRO

ELEVADO: EMBARAZO Y ESTROGENOS

DISMINUIDO: HEPATOPATIAS, SINDROME NEFROTICO, MALNUTRICION Y TUMORES

CAMBIOS EN LOS NIVELES DE FERRITINA INDEENDIENTES DEL HIERRO: AUMENTO : CAARCINOMA, LINFOMAS…..
Cuando los valores de Hemoglobina y Hcto descienden en más de un 10% de los valores considerados normales según
género y región o país hablamos de ANEMIA.

En las anemias por deficiencia de hierro además de la disminución de los valores normales de Hemoglobina y Hcto, habrá
alteraciones en el color y la forma de los glóbulo rojos y esto ocurre ya que la médula ósea debe producir reciba o no
reciba materia prima para formal globulos rojos; entonces cuando hay déficit de hierro se fabrican los glóbulos rojos pero
con imperfecciones, y una de esas imperfecciones es que tiene que acelerar la producción de glóbulos rojos y varia el
tamaño y la forma, ya no serán bicóncavos sino que serán más redondos y más pequeños y aparte de eso no tendrá
suficiente Hemoglobina, entonces la anemia caracterizada por deficiencia de hierro produce una anemia microcítica
(VCM) → de menor tamaño y de forma redondeada, hipocrómica(CHCM/HCM) → se le indica por # de cruces la palidez
del glóbulo rojo por falta de hemoglobina.

Entonces debe haber una dieta que aporte la suficiente cantidad de hierro y este se va a absorber fundamentalmente en
el duodeno y la parte alta del yeyuno en un promedio entre 1-2mg/día, una vez que se absorbe y pasa a la sangre tiene
que unirse a una proteína transportadora que es la transferrina, así se transporta a los diferentes sitios de consumo, de la
mioglobina que se transportan permanentemente de hierro unido a transferrina:

1. 300 mg van al músculo para la mioglobina.

2. 1000 mg van al parénquima hepático a los sitios de depósito.
3. 600 mg van al sistema retículo endotelial.
4. 300 mg van a la médula ósea.
5. 1800 mg estarán circulando de manera permanente en forma de hemoglobina en el interior de los glóbulos rojos.

También hay unas pérdidas fisiológicas esperadas o “normales”, y es una forma de eliminación fisiológica del hierro del
organismo, entonces por ejemplo recambio de las células de las mucosas, descamación de la mucosa intestinal, en las
mujeres hay que sumar la cantidad que se puede perder durante la menstruación y algunas otras perdidas menores
fisiológicas y en promedio da que la perdida de hierro es entre 1-2mg por día, que equivale al ingreso por día, vemos que
hay un equilibrio fino entre lo que se ingiere y lo que se pierde. Este es un ciclo permanente que cuando hay aportes
adecuados pero perdidas inadecuadas comienza a haber desbalance, cuando hay déficit disminuido así no hayan perdidas
aumentadas se da un desbalance, y mayor desbalance habrá cuando hay aportes disminuidos y pérdidas aumentadas.

La absorción del hierro se hace fundamentalmente por contacto del hierro con la célula de la mucosa intestinal y se tienen
que poner en contacto con las microvellosidades que hay en la superficie de la mucosa y se van a absorber en las células
críticas especialmente en la superficie apical y allí va ingresando hasta la superficie basolateral y de allí pasa al plasma
para ser transportado por la transferrina; para que el hierro se pueda absorber se ha demostrado que debe existir un
receptor de superficie que se ha identificado como DMT1.

El hierro se absorbe principalmente en forma ferrosa (reducida) → como viene en las carnes, el hierro pasa de la forma
férrica a la forma ferrosa y allí está el receptor DMT1, el hierro entonces pasa y se absorbe y pasa a circulación sanguínea
por el borde basolateral de la célula y se transforma en su forma férrica nuevamente y así es transportada, el hierro
también se puede acumular transitoriamente dentro de la célula del enterocito en forma de ferritina y de allí se puede
liberar y pasarlo a la forma férrica, hoy se sabe que las mejores formas en que se absorbe el hierro es en las formas
ferrosas.

Aquí tenemos otra forma de mirar lo mismo, vemos la luz intestinal y la circulación sanguínea, aquí se oxida el hierro, pasa
a la forma ferrosa, se une al receptor de membrana DMT1, ingresa y pasa por la superficie basolateral y pasar a circulación
sanguínea o depositarse en forma de ferritina; cuando el hierro no se almacena pasa directamente a circulación sanguínea
y allí pasa nuevamente a la forma férrica y se una a la transferrina y es la forma en que será transportado a los diferentes
tejidos y allí será utilizado o se va a acumular como Apoferritina.
ABSORCIÓN DEL HIERRO IÓNICO:
- El hierro iónico se va a absorber principalmente en sus formas ferrosas, hay diferentes tipos, pero parece no haber
diferencia en la BD de estas diferentes sales.
- La presencia de alimentos puede interferir con la absorción del hierro, porque habrá menos BD para que se vaya
a absorber posteriormente en el duodeno y el yeyuno.
- La acidez gástrica si es importante, porque permite conservar el hierro en su forma ferrosa, y es de esta forma
que se absorbe. Entonces cuando aumenta el pH gástrico entonces se vuelve más alcalino y va a haber un
incremento de la forma férrica impidiendo que vaya a poder ser absorbido de manera eficiente.
- La absorción se hace por transporte activo.

Hay factores que facilitan o que inhiben la absorción del hierro.

FACTORES FACILITADORES FACTORES INHIBIDORES

-Hierro Hem: La principal -Sustancias alcalinas: particularmente la leche y los derivados
fuente son las carnes rojas lácteos.
-Vit. C: Ayuda a preservar el -Cualquier otra forma de alcalinización del pH gástrico: por ejemplo
medio ácido del estómago antiácidos.
y conservar la forma -Fosfatos: se encuentran en diversos cereales.
ferrosa de este. -Fibra alimentaria
-Taninos: Presente en el té, en el café, en el vino tinto.
-Oxalatos: Presentes en las verduras de hojas verdes.

EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LAS SALES DE HIERRO

Hay diferentes formas de sales ferrosas, pero todas ellas aportan diferente cantidad de hierro elemental, eso es lo que
nos interesa. Por ejemplo se asumimos que para los requerimientos diarios necesitamos disponer de 60mg de hierro
elemental eso lo vamos a obtener cuando administramos al día 186mg de sulfato ferroso.

En una gragea de sulfato ferroso viene 100mg, eso quiere decir que debemos garantizar 2 grageas al día para que logre
aportar los 186mg de sulfato ferroso.

Pero además del sulfato ferroso hay otras sales como el fumarato ferroso en la cual los 60 mg están contenidos en
183mg, con el gluconato ferroso los 60 mg están contenidos en 518mg y con el subscinato ferroso 185 mg. → Vemos
que los aportes de estas sales son similares pero mayor en uno de ellos porque la forma en la que menos se absorbe es la
de gluconato ferroso.

DISTRIBUCIÓN DEL HIERRO EN EL ORGANISMO:

- Se va a transportar con la transferrina y se almacena en macrófagos, sistema retículo endotelial, en el hígado y
bazo, en la médula ósea en forma de apoferritina.
- Se almacena también en las células de la mucosa intestinal como ferritina.
- El 70% del hierro se encuentra contenido en la hemoglobina.

Hay situaciones que aumentan la demanda de consumo de hierro como en RN pre-término, mujeres embarazadas,
lactantes, niños en periodo de crecimiento y durante la menstruación.
En general cuando se garantizan adecuados aportes de hierro en la dieta no se requieren suplementos adicionales.

Indicadores de desbalance de hierro: Disminución de transferrina y disminución de la ferritina.

CAUSAS de deficiencia de Hierro:

→Inadecuada absorción: Una BD insuficiente, por ejemplo enfermedades inflamatorias del intestino delgado, resección
de partes del intestino, disfunción de partes del enterocito en el proceso de absorción, modificación del pH gástrico y
exceso en la dieta de consumo de cereales, taninos, fosfatos, oxalatos, etc..
→Pérdidas incrementadas: Sangrados intestinales, pérdidas pulmonares y del Tracto Genito Urinario, malformaciones
vasculares entre otros.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA:

La rta del tratamiento va a depender de que tan afectados esté la producción de glóbulos rojos, de hemoglobina y
hematocrito. También va a depender de las causas o factores que estén determinando la aparición de la deficiencia de
hierro.

-El contenido del hierro elemental varía según el preparado farmacéutico.

-La recomendación es 60 mg de hierro elemental → requerimiento basal
-El tiempo de administración varia, se debe conocer cuánto tiempo debe tratarse un paciente en el que se tengan
corregidas e identificadas las causas de anemia y cuando se inicia la terapia por VO, cuando por vía parenteral o cuando
se debe hacer sustitución de GRE (Glóbulos rojos empaquetados).

En general no es una camisa de fuerza, sino una recomendación que la sustitución o terapia farmacológica con diferentes
preparados de hierro se debe intentar cuando el paciente tiene 7 o más de Hemoglobina, cuando tiene valores menores
habrá que pensar en otras estrategias, utilizar hierro parenteral o hemoderivados según las condiciones clínicas del
paciente y su hemodinamia y si queremos suplir de maneras más rápidas. Se espera que con la terapia oral se repongan
las pérdidas y complementar los depósitos que están vacíos, el paciente hace anemia cuando ya no hay reservas
naturales, habrá agotamiento de las reservas tisulares, particularmente del sistema retículo endotelial.

El tiempo de administración se divide en 2 fases:

1. En la que se pretende lograr concentraciones de hemoglobina y Hcto similares a los valores normales de referencia.
Se espera que se aumente 1g de Hemoglobina por semana, PERO, no en todos los pacientes se logra este mismo de
incremento de la hemoglobina.

2. Preparados orales están destinados a suplir o llenar los depósitos. Si no se llenan los depósitos van a volver los
pacientes a hacer anemia rápidamente.

Entonces se estima que para suplir el hierro que está en los tejidos y llenar nuevamente los depósitos tisulares y mantener
las reservas de hierro UD DEBE UTILIZAR los preparados de hierro por un tiempo equivalente al doble del requerido para
lograr concentraciones normales de hemoglobina y hematocrito, si ud demoró 2 meses para llevar los niveles de
Hemoglobina y Hcto a niveles normales de referencia pues tendrá que darlo por un tiempo doble es decir de 4 meses.

PREPARADOS PARA SUPLEMENTO DE HIERRO

SALES FERROSAS:
Inorgánicas → Sales ferrosas y férricas.
Orgánicas → Fumarato, Succinato, Gluconato y Citrato.

Es probable que personas que reciben estos preparados puedan presentar algunas reacciones adversas o que haya
interferencia con algunos alimentos o suplementos dietéticos con los cuales se disminuye la absorción de hierro, entonces
como alternativa para aquellas personas que no toleran bien estos preparados de sales de hierro, entonces se va a tener
como alternativa dar COMPLEJOS HIDROSOLUBLES DE HIDRÓXIDO DE HIERRO + UN CARBOHIDRATO DE ALTO PESO
MOLECULAR: Es la maltosa, entonces aparece el concepto de hierro polimaltosado.

Entonces, ¿qué es lo que se dice acerca del hierro polimaltosado?

1. Tiene mayor biodisponibilidad en comparación con estas sales ferrosas, tanto orgánicas como inorgánicas.
2. No se requiere del pH ácido gástrico por estas formas de administración
3. No se da en forma de hierro iónico, sino que es hidróxido de hierro con maltosa
 4. No va a tener interferencia con la presencia de alimentos en el intestino, en particular con aquellos que inhiben
la absorción de las sales de hierro.

Esas ventajas se traducen en el costo, si una gragea de sulfato ferroso le vale a ud 100 pesos, una tableta de hierro
polimaltosado le puede costar entre 800 y 1200 pesos.

Existen otras formas de presentación del hierro que son las formas aminoniqueladas. Entonces existe el HIERRO
AMINONIQUELADO, es una forma de presentación del hierro que favorece la absorción de hierro en su forma ferrosa,
entonces aquí se incorpora el hierro en su forma ferrosa, no iónica, lo que garantiza una mejor biodisponibilidad y tal vez
una disminución de las reacciones adversas que producen las formas iónicas del hierro, pero en cuanto a la efectividad
para el tratamiento de las anemias carenciales no hay diferencia, ningún preparado es mejor que el otro ni se ha visto
que produzca mejoría mayor, ni que los tratamientos sean más acortados, ni que los síntomas y signos del síndrome
anémico reviertan más rápido, son simplemente formas diferentes de administración para garantizar una mejor
biodisponibilidad, una mejor absorción y disminución de las reacciones adversas de las formas iónicas.

PREPARADOS HIERRO PARENTERAL, también existen las formas inyectables para la administración del hierro,
generalmente se recurre a estos preparados cuando hay pérdidas crónicas, en pacientes que presentan pérdidas
insensibles de hierro o de manera aguda grandes volúmenes de sangre y que no se pueden dejar a corto plazo con
preparados por la vía oral. Por ejemplo: pacientes que crónicamente estén perdiendo sangre, pérdidas insesibles a través
del tracto gastrointestinal por presencia de un cáncer gástrico, pacientes con pérdida aguda de sangre. La idea de utilizar
preparados de hierro es:
1. Administrar o tener esquemas de administración que permitan alcanzar más rápidamente niveles de referencia
normales de hemoglobina y hematocrito y llenar más rápidamente los depósitos.
2. Permite administrar dosis completa para corregir la deficiencia y para repletar los depósitos.

Entonces hay dos preparados:

Vía intramuscular →Hidróxido de hierro + dextrano (carbohidrato de alto peso molecular).

→Hierro sorbitol + ácido cítrico

Vía endovenosa →Hierro dextrano

→Hidróxido de hierro en forma de sacarato

Para poder aplicar, generalmente la aplicación por vía intramuscular no es un recurso frecuente porque hay que estarla
inyectando, hay que tener varias aplicaciones y no se está exento de reacciones adversas importantes, particularmente la
acumulación del preparado de hierro en el sitio de aplicación lo cual va a producir un tatuaje de color gris permanente en
la piel. Para administrarlo por vía endovenosa se requiere el internamiento del paciente durante varias horas o días,
según el esquema, la tolerabilidad y el grado de deficiencia que haya que corregir.

REACCIONES ADVERSAS

Sales ferrosas→algunas de ellas se producen por efecto directo de irritación en las formas iónicas del hierro sobre las
células de la mucosa intestinal; náuseas; epigastralgia; dolor tipo cólico, diarrea, en ocasiones constipación; cuando se
administra en formas orales sobre todo en jarabes o en formas líquidas que son las formas más adecuadas de darle a los
niños, puede haber pigmentación permanente de esmalte dental, por eso cuando se utilizan estas formas líquidas por la
vía oral, hay que tener enjuague con agua.

Vía IM→náuseas, vómito, dolor y rubor en sitio de aplicación, artralgias, inflamación en sitio de aplicación, tatuaje en sitio
de aplicación, reacción febril (probablemente debido a excipientes que tienen estos preparados).

Vía IV→administrarlo en solución salina normal. Se refiere cefalea, sensación de mareo, hipotensión, flebitis,
tromboflebitis, reacciones anafilácticas, por eso hay otra razón más para tener al paciente en internamiento durante la
terapia endovenosa.
REACCIONES POR VÍA PARENTERAL: (sumadas a las anteriores)
Hematológicas/linfáticas: Leucocitosis, linfadenopatía.
Neurológicas: Convulsiones, ataques, síncope, debilidad, insensibilidad, parestesia, episodios febriles, escalofrío, vértigo,
desorientación, entorpecimiento.
Respiratorias: Paro respiratorio, disnea, broncoespasmo.
Urológicas: Hematuria.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO (Vit. B9)

Otra anemia carencial es la deficiencia de ácido fólico. Cómo reconocer diferencialmente a la anemia producida por hierro
de la anemia producida por deficiencia de ácido fólico o vitamina B12:

• Desde el punto de vista clínico no hay ninguna diferencia, los signos y los síntomas son particulares cuando hay
deficiencia aguda, pero cuando hay deficiencia crónica ya va a haber elementos por ejemplo con relación a la
vitamina B12. El déficit de vitamina B12 va a producir alteraciones gastrointestinales y en el sistema nervioso, que
sí suplementemos adecuadamente las pérdidas algunas de esas lesiones son reversibles.
• Desde el punto de vista hematológico, las anemias por déficit de ácido fólico y por deficiencia de vitamina B12
no son microcíticas hipocrómicas son anemias megaloblásticas, porque característicamente en el cuadro hemático
a la observación del microscopio se van a observar glóbulos rojos con formas diferentes de la anemia por
deficiencia de hierro. También como vamos a ver, el ácido fólico y la vitamina B12 también son esenciales para
producción de glóbulos rojos, pero la médula ósea dice así haya déficit yo tengo que seguir produciendo pero con
defectos, entonces empiezan a aparecer en la sangre formas inmaduras de glóbulos rojos como son los
megaloblastos también con hipocromía.

• Desde el punto de vista hematológico no se puede distinguir entre la anemia por déficit de ácido fólico y la
producida por deficiencia de vitamina B12, porque ambas son anemias de tipo megaloblástico que son hallazgos
al examen de extendido de sangre períferica y al microscopio, hay que distinguirlas es desde el punto de vista
clínico, por la manifestación de signos y de síntomas.

El ácido fólico se incorpora en la dieta como ácido pteroilglutámico en forma de poliglutamato. El ácido pteroilglutámico
es un cofactor muy importante en la síntesis de aminoácidos, de purinas para la síntesis de DNA en el glóbulo rojo. Se
administra exogénamente en la dieta como poliglutamato y la ingesta es entre 400-500 mcg/día, de ellos se van a absorber
entre 500 y 200 mcg. Los principales aportes en la dieta están por ejemplo en la levadura, carnes como hígado, riñones
y también en los vegetales de hojas verdes, de ahí el nombre ácido fólico, fólico es un término que deriva del latín folio
y folio es hoja.

La absorción se produce en el yeyuno proximal, quiere decir que las formas de poliglutamato tienen que convertirse en
monoglutamatos y se puede hacer por difusión pasiva o por transporte activo; y la incorporación de ácido fólico en los
diferentes tejidos se hace en formas reducidas, es decir como ácido dihidrofólico o tetrahidrofólico o dihidrofolato o
tetrahidrofolato; y el tetrahidrofolato es la forma biológicamente más activa del ácido fólico.

La deficiencia de ácido fólico da una anemia de tipo megaloblástico, uds ya saben porque se llama así. Para que se produzca
déficit, deben haber perdidas continuadas, un déficit en la ingesta entre 1 a 6 meses. Hay situaciones que o requieren
mayor demanda o interfieren con la absorción del ácido fólico, por ejemplo, en el embarazo, el alcoholismo, las
hepatopatías, HIPERTIROIDISMO, tumores o la diálisis renal aumentan las demandas de la ingesta de ácido fólico. El
ácido fólico se remueve por diálisis entonces hay que suministrarlo, pacientes con alteración o enfermedades hepáticas
requieren mayor cantidad de ácido fólico.

También se puede producir déficit de ácido fólico por interferencia con la absorción, entonces interacciones
farmacológicas:
• Anticonvulsivantes como la fenitoína
• Anticonceptivos hormonales orales
 • Isoniazida: pacientes que estén recibiendo por ejemplo tto antituberculoso con isoniazida tenemos que
suplementarlos con ácido fólico.
• Aquellos fármacos que interfieran con la absorción por inhibición enzimática de la dihidrofolato reductasa a
nivel intestinal: metotrexate, trimetropin y la pirimetamina.

También hacen deficiencia de ácido fólico aquellas personas que por alguna razón hacen anemias hemolíticas.

La deficiencia de ácido fólico puede generar alteraciones del desarrollo embrionario y la más frecuentemente identificada
son defectos en el desarrollo del túbulo neural, por eso hay que tener la precaución de que las mujeres embarazadas
deben tener aportes adecuados de ácido fólico, generalmente se recurre a la administración de suplementos de ácido
fólico.

A diferencia de la anemia por deficiencia de vitamina B12, la deficiencia por ácido fólico no produce manifestaciones
neurológicas.

TRATAMIENTO: El tratamiento se hace desde dos puntos de vista:

• Garantizar un aporte adecuado en la dieta

• Corregir o controlar aquellos factores que están demandando una ingesta o una pérdida aumentada.

Se requiere administrar dosis de 1mg/día para corregir anemia y restituir las reservas, y para que podamos restituir las
reservas se debe administrar de manera continua por 3 a 4 meses. Generalmente, podemos hacer el seguimiento a la
respuesta midiendo los niveles plasmáticos de ácido fólico.

También se recomienda que pueda usarse como profiláctico en pacientes de alto riesgo, como ya les mencioné
anteriormente: embarazo, alcoholismo, pacientes con alteración de la función hepática, pacientes que sean sometidos a
diálisis.

El ácido fólico se presenta en tabletas de 1 y de 5mg como monoglutamato y también se pueden administrar en soluciones
inyectables por vía IM de 1mg/mL.

Se presenta también en forma de ácido folínico y viene en tabletas de 5 y 25 mg y de soluciones inyectables de 5mg/mL.

Entonces, las formas orales se utilizarán para aquellos casos en que no hay un déficit acentuado o muy marcado, ni hay
tanta disminución de los niveles de ácido fólico, las formas parenterales se utilizarán para aumentar más rápidamente los
niveles de ácido fólico, suplementar las reservas y después podemos pasar a continuar con la administración en forma de
tabletas.

ANEMIA POR DÉIFICIT DE VITAMINA B12

La vitamina B12 también se denomina cobalamina y es lo que los autores llaman el factor extrínseco. Hay dos formas
activas de la vitamina B12: la desoxiadenosilcobalamina y la metilcobalamina. La cobalamina viene incorporada en la
dieta, y se requiere una ingesta de 5-20mcg/día. Se absorben aproximademente entre 1 y 5mcg. En promedio los
requerimientos al día son de 2mcg. Los alimentos fuente más ricos en vitamina B12 son las carnes rojas como el hígado,
los lácteos y los huevos.

Hay una proteína que se produce en la mucosa gástrica y a la cual se debe unir la vitamina B12 para que sea reconocida
por los receptores que hay a nivel del sitio de absorción, entonces debe unirse al factor intrínseco que es esa proteína que
se produce en la mucosa gástrica y en la mucosa del duodeno y se absorbe en el ileon y para que los receptores reconozcan
a la vitamina B12 y pueda ser absrobida tiene que venir unida a esa proteína, esa proteína es la que se denomina el factor
intrínseco.

Una vez se absorbe la vitamina B12 es incorporada a los tejidos y se almacena en forma de transcobalamina 2
particularmente en el hígado y las reservas son gigantescas 3000-4000mcg, por eso para que haya déficit de vitamina B12
se requiere un tiempo suficientemente largo para que se agoten las reservas y el paciente entre en anemia y en déficit, se
necesitan meses.

¿Por qué es importante la vitamina B12? Va a ser importante en las bases nitrogenadas de tipo síntesis de purinas, en la
producción de mielina por aquellas fibras nerviosas mielinizadas, para la producción y el cambio celular porque
obviamente va a necesitar de las purinas para la formación del DNA, para que la médula pueda cumplir adecuadamente
con la función de eritropoyesis y para la formación de tetrahidrofolato.

FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

• Disminución o desaparición de las fuentes de producción del factor intrínseco: gastrectomía, resección intestinal,
enfermedades inflamatorias gastrointestinales que impiden la adecuada absorción de la vitamina B12 y los
síndromes de malabsorción.

Entonces con esas reservas tan gigantescas se necesitan meses y años para que se produzca déficit, podemos dejar de
ingerir vitamina B12 durante 5 años, pero eso significa posibilidades elevadas de daño neurológico.

Cuando se produce una deficiencia de vitamina B12 hay manifestaciones clínicas:

1. Bucogastrointestinal: glositis, epigastralgia, diarrea o estreñimiento.
2. Hematológico: anemia megaloblástica
3. Neurológico: neuropatías, ese déficit de mielina va a afectar fibras motoras fundamentalmente y se va a producir
ataxia, se va a afectar la memoria reciente (amnesia reciente) y esas alteraciones neurológicas pueden conducir
a síntomas psiquiátricos (alucinaciones, alteraciones del comportamiento).

Cuando nosotros administramos los suplementos de vitamina B12 en pacientes que han hecho déficit y ya se presentan
estas manifestaciones, ¿qué podemos corregir? Obviamente las manifestaciones a nivelbucogastrointestinal y
lógicamente vamos a revertir las alteraciones de tipo hematológico, pero no podemos revertir, pero si podemos disminuir
la progresión del daño neurológico. Cuando ya hay daño neurológico por deficiencia de la vitamina B12, difícilmente
vamos a revertirlo pero sí evitamos que siga progresando.

La anemia por deficiencia de vitamina B12 también se le ha llamado anemia perniciosa y la anemia perniciosa se puede
producir por déficit en la ingesta del factor intrínseco.

ENTONCES VAMOS A MANEJAR LA DEFICIENCIA CARENCIAL, CON 2 POSIBILIDADES: la vía oral y la vía parenteral. Las
dosis por vía oral son prácticamente altas 1000mcg/día. Lo que ha demostrado mayor efectividad es la vía intramuscular
utilizando soluciones inyectables de cianocobalamina, o sea de vitamina B12 que trae 1000mg/mL. Los preparados que
vienen por vía intramusucular pueden tener cianocobalamina o hidroxicobalamina que se convierten en las formas activas
de la vitamina B12 que ya les presenté al inicio. Cuando utilizamos la vía intramusuclar se da una dosis inicial de 30-
50mcg/día por 5-10 días y esto permite reestablecer las reservas corporales y de sostenimiento se administran 100-
500mcg mediante una inyección mensual y el tratamiento se dice que debe ser de por vida.

Si hay compromiso neurológico se utiliza la misma dosis inicial por 3 semanas y luego se van a garantizar entre 100 y
500mcg mensuales, lo mismo que el esquema anterior, pero se va a utilizar la dosis inicial por un tiempo mayor.

Estos son los diferentes esquemas que se han utilizado para el manejo de la deficiencia de vitamina B12 y que produzca
anemia carencial.

ERITROPOYETINA: Es otro recurso, es un medicamento biotecnológico, también llamada factor de crecimiento

hematopoyético. La eritropoyetina humana es una glicoproteína que tiene 165 aminoácidos y tiene un peso de 30.000
daltons y está genéticamente codificada por el cromosoma 7.

Su función es estimular la proliferación, la diferenciación y la maduración de los precursores de eritrocitos e induce la

formación de reticulocitos. La determinación de reticulocitos en sangre periférica también es un indicador de la respuesta
al tratamiento, por ejemplo por la administración de hierro particularmente. Cuando se requiere administrar
eritropoyetina existe el medicamento biotecnológico que es la ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA y se espera
que incremente los niveles de hemoglobina y hematocrito entre 2 a 6 semanas.
La eritropoyetina va a interactuar con receptores específicos en la médula ósea permitiendo y estimulando la
incorporación de hierro para que se produzca, proliferación, diferenciación y maduración de precursores de eritrocitos.

Hay dos formas de aplicar la eritropoyetina por vía parenteral:

Vía endovenosa: la duración de la VMB entre 4 y 12 horas, los efectos de su aplicación van a ser evidentes entre el 2do y
3er día después del inicio del tratamiento.
Vía subcutánea: VMB de 18 horas y los efectos se evidencian a partir del 4to día del tratamiento.

No hay ninguna diferencia en la respuesta del tratamiento y en la efectividad relacionadas con la vía endovenosa o la vía
subcutánea, lo que quiero decir es que la respuesta es clínicamente comparable independiente de cual vía se utilice, solo
cambian los patrones del comportamiento cinético.

La eritropoyetina se transforma en el hígado y se elimina por vía renal. La eritropoyetina será efectiva siempre y cuando
se cumplan 2 condiciones:

1. Que no esté comprometida la capacidad de respuesta de la médula ósea

2. Que no exista anemia por deficiencia de hierro. Entonces, si por diferente razones hay un paciente que requiere
eritropoyetina pero tiene anemia ferropénica debe suplementarse primero con hierro y después proceder al tto
con eritropoyetina.

Las dosis recomendadas para su administración varían ente 50 y 150 UI/kg 3 veces por semana.

INDICACIONES DE USO

1. Pacientes con disfunción renal crónica: uds recordarán que la principal fuente de producción de eritropoyetina es
el tejido renal, pacientes que disminuyen el tamaño y la función renal pues tienen que recibir eritropoyetina.
2. Anemia inducida por medicamentos, por ejemplo cuando se da azatioprina o cisplatina en pacientes que reciben
un tto antitumoral.
3. Prevención de la anemia del recién nacido pretérmino
4. Anemias secundarias a neoplasias o pacientes con VIH/ SIDA
5. Anemia en casos de pacientes que presenten mieloma múltiple
6. Pacientes con anemia y linfoma no Hodgkin

Entonces, estas son las condiciones en las cuales se ha demostrado efectividad en el uso de la eritropoyetina.

REACCIONES ADVERSAS

También con el uso de la eritropoyetina se pueden tener reacciones adversas y se han reportado:

• Sensación de prurito • Crisis hipertensivas

• Urticaria • Trombocitosis
• Cefalea • Descenso del hierro sérico
• HTA (si se administra durante varios • Tromboembolismo (aplicación
meses) endovenosa)

FORMAS DE PRESENTACIÓN
En cuanto a las formas de presentación farmacéutica se dispone de soluciones inyectables que traen
2.000, 3.000 y 4.000 UI/Kg de peso.