UNIVERSIDAD NORBERT

WIENER

ASIGNATURA:
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
II

DOCENTE:
Mg. Isabel Valenzuela
TEMA
Drenaje Pleural
Integrantes:
 Antonio Núñez Mary Luz
 Bonilla Córdova Kathia L.
 Espindola Salvador Estefanny
 Del Pino Salazar Rocío
 Paucarmayta Martínez Patricia Isabel
 Rondoy Castillo Karina

Lima,SETIEMBRE del 2019

 DRENAJE PLEURAL

Definición:

El drenaje de líquido, aire o sangre de la cavidad pleural es un procedimiento de

práctica frecuente y a menudo de emergencia en los recién nacidos (RN)
internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). La
colocación del tubo de drenaje pleural es responsabilidad médica, siendo los
profesionales de enfermería responsables de la anticipación a cualquier
necesidad potencial, la preparación del equipo adecuado y la valoración continúa
del funcionamiento del drenaje y dispositivos de recolección una vez colocado.
El entrenamiento adecuado en su uso disminuye la incidencia de
complicaciones.

La punción pleural o toracocentesis se define como la técnica que permite la

extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral
y parietal, mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio
pleural. En condiciones normales la pleura es un espacio virtual, con una escasa
capa de líquido, casi capilar.

El neumotórax es una entidad caracterizada por la entrada de aire en el espacio

virtual que separa la pleura visceral de la parietal. Provoca compromiso
respiratorio y disminución del retorno venoso al corazón, lo que determina menor
volumen minuto cardíaco e hipotensión. Compromete la ventilación y causa
aumento del trabajo respiratorio, hipoxia y aumento de la PaCO2 .

El barotrauma pulmonar ocurre por lesión mecánica de los tejidos pulmonares a

consecuencia de la ventilación mecánica, por la presión excesiva utilizada en la
ventilación con reanimador manual y a veces puede ocurrir espontáneamente
cuando el recién nacido realiza los primeros movimientos respiratorios después
del nacimiento.
Objetivo:

Drenar aire, líquido o sangre de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad

respiratoria. Indicaciones

1) Evacuación de neumotórax

• A tensión

• Colapso pulmonar con dificultad en la ventilación/perfusión

• Fístula broncopleural

2) Evacuación de gran cantidad de líquido en la pleura.

• Hemotórax postoperatorio

• Empiema

• Quilotórax

3) Drenaje extrapleural, en el posoperatorio de un recién nacido con atresia de

esófago o fistula traqueoesofágica.

Contraindicaciones

• Pequeñas cantidades de líquido o aire sin sintomatología significante.

• Neumotórax espontáneo que en ausencia de enfermedad pulmonar puede

resolverse sin intervención. Materiales necesarios

• Catéter o trocar de drenaje torácico de tamaño adecuado al peso del RN.

(Cuadro 1)

• Gorro

• Mascarilla

• Camisolín

• Guantes estériles

• Compresa estéril
• Frasco bitubulado, sistemas de drenajes combinados o válvula unidireccional
tipo Heimlich

• Conectores de unión entre el trócar y el dispositivo de recolección (BT 26-B

113)

• Gasas • Antiséptico que estipule el comité de infecciones de la institución

• Sutura (Seda 3/0)

• Caja de curación con pinza Kelly

• Elementos para fijación del tubo de drenaje

• Apósito hidrocoloide

• Anestésico local: lidocaína 1%

• Aguja hipodérmica fina y jeringa de 5 ml para la infiltración de la piel

• Crema EMLA® (en procedimientos programados, previa a la infiltración con

lidocaína)

• Apósito transparente

• Aguja tipo mariposa, catéter corto, trócar o set de catéter para drenaje torácico
neonatal. (Cuadro 1)

• Seleccionar el calibre del tubo torácico en función del peso del paciente: < 2000
g: 10 Fr > 2000 g: 12 Fr

• Llave de tres vías

• Jeringa de 10 ml, 20 ml ó 50 ml desechable (el tamaño de la jeringa estará

determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer)
• Evaluar la necesidad de analgesia para el procedimiento.

• Colocar el monitor de signos vitales, si no lo tuviese colocado. Remover los

electrodos que se encuentren ubicados en la zona de punción.

• Contener al recién nacido y posicionarlo elevando el lado afectado entre 60 a

75° y colocar un rollo de toalla debajo de la espalda. Colocar el brazo extendido
paralelo a la cabeza del recién nacido, con el hombro rotado internamente. La
posición adecuada del RN es muy importante ya que facilita el procedimiento y
permite que el aire se ubique en zonas en que se puede drenar.

• Preparar la piel realizando antisepsia de la zona de la línea media clavicular,

de acuerdo a las normas del servicio.

• Preparar antes del procedimiento, el sistema de recolección, ya sea el frasco

bitubulado o Pleurevac y los conectores correspondientes.

• El neonatólogo se colocará gorro, barbijo, camisolín y guantes estériles.

Procederá a realizar una incisión de la piel, en el punto medio entre la línea media
axilar y la línea axilar anterior y el 4°-5° espacio intercostal. La altura de la
glándula mamaria es un buen reparo anatómico para identificar el 4° espacio
intercostal. La colocación del tubo de drenaje en recién nacidos habitualmente
es en posición anterior debido a que el RN se encuentra en posición supina, y el
aire se ubica en el hemitórax medio, anterior o inferior.
• Se procede a la canalización subcutánea con una pinza Kelly; se introduce el
trócar haciendo presión hacia adelante y arriba. Luego continúa la inserción del
trócar hasta que todos los orificios del drenaje queden dentro del tórax, y se retira
el mandril. Se introduce de 2 a 3 cm en un recién nacido pretérmino y de 3 a 4
cm en un recién nacido a término. Es importante a tener en cuenta estas
distancias. El cuidado exhaustivo permitirá mantener su ubicación y evitar la
salida accidental.

• Observar la aparición de humedad o burbujeo en el tubo de drenaje para

verificar la localización intrapleural. Al despinzar debe salir aire o burbujear.

• Colocar un apósito hidrocoloide para proteger la piel, y fijar con cinta.

• Controlar con una radiografía de tórax la posición del trócar y la expansión del
pulmón.

• En situaciones de emergencia se realiza el drenaje del neumotórax con una

aguja mariposa, una llave de tres vías y una jeringa de 20 cm.

• Una vez colocado el drenaje en el espacio pleural, se deberá tener presente

que un drenaje pleural permeable insertado dentro del espacio pleural se
encuentra expuesto a la presión negativa intratorácica que se produce en forma
fisiológica en cada inspiración, por lo tanto, es habitual que cualquier columna
de agua oscile con movimientos respiratorios. Esta oscilación sólo indica
permeabilidad del sistema de drenaje pleural.

• Por otro lado, si en el frasco bitubulado se observa la salida de burbujas de aire

que coinciden con la insuflación, la lesión pleural aún se encuentra abierta y el
drenaje se debe mantener hasta que cese la salida de aire por 24 a 48 h. Los
sistemas de drenaje deben estar conectados a aspiración negativa no muy
elevada (-5 a -12 cmH2 O). Asegurar el catéter con suturas de seda y colocar
hidrocoloide sobre la piel del paciente.
Complicaciones

• Hemorragia, laceración o perforación. Puede sobrevenir una hemorragia si se

perfora alguno de los vasos importantes (intercostales, axilares, pulmonares o
mamarios) o se lesiona el pulmón durante el procedimiento. Esta complicación
se puede evitar si se identifican correctamente los reparos anatómicos. Hay
menos probabilidad de hemorragia si no se utiliza un trocar. La hemorragia se
puede detener durante la aspiración; sin embargo, si la hemorragia continúa
siendo significativa suele ser necesaria una consulta quirúrgica inmediata.

• Lesión nerviosa. Pasar el tubo por encima del borde costal superior ayudará a
evitar la lesión del nervio intercostal que transcurre por debajo de la costilla.

• Traumatismo pulmonar. Puede ser minimizado no forzando nunca al tubo

hasta su posición. • Compromiso cardíaco. Tener precaución en el hemotórax
izquierdo por la localización del corazón

• Oclusión del drenaje.

• Infecciones. La técnica estéril estricta ayudará a minimizar el riesgo de

infección. Muchas instituciones recomiendan antibióticos profilácticos cuando
hay un tubo torácico colocado, pero es un tema de controversia. Retirada de un
drenaje pleural Luego de 24 a 48 h de haber dejado de burbujear, se suspende
la aspiración en el sistema y se pinza el tubo por otras 12 a 24 h, con
confirmación clínica y radiológica de que no hay acumulación de aire libre en el
espacio pleural. Se evalúa el estado general del neonato. Administrar analgesia
y retirar con técnica estéril. Realizar un vendaje oclusivo con apósito
autoadhesivo. Sistemas de drenaje pleural Existen en la actualidad distintos tipos
de sistemas de drenaje pleural. Ellos son los frascos bitubulados o sistema de
Bullau, el Pleurevac y la válvula de Heimlich. En el extremo del tubo de drenaje
se coloca una válvula unidireccional hídrica o mecánica que permita la salida de
aire pero no la entrada de la misma al pulmón.

Válvula hídrica o sello de agua = Frasco bitubulado/ Pleurevac Válvula mecánica

= válvula de Heimlich Los drenajes pleurales funcionan teniendo en cuenta
algunos principios básicos:

• Gravedad: hace que el líquido o aire salga de un nivel alto a uno más bajo; por
eso el frasco o sistema siempre debe estar en posición más abajo del paciente.

• Presión positiva: creada por el aire o líquido en la cavidad pleural (>762 mmHg)
buscará salir a una presión menor bajo el sello de agua (761 mmHg).

• Aspiración: si se agrega aspiración se reduce aún más la presión

subatmosférica, logrando que el aire o líquido se mueva más rápidamente de la
mayor a la menor presión. Sistemas de frasco bitubulado único Consiste en un
frasco único, que contiene un sello de agua. Este actúa como válvula de una
dirección, de manera que el aire que sale del espacio pleural no regresa.

• Previo a la conexión al paciente, se realizará el sello de agua. La varilla larga

conectada al tubo torácico del RN se coloca 2 cm por debajo del nivel del líquido.
Una profundidad mayor aumenta la resistencia al drenaje del aire.

• La varilla corta está abierta a la atmósfera y permite la salida del aire drenado.

• El aire de la columna del fresco bitubulado tiene fluctuación con la respiración

del paciente, que cesa si el pulmón se expande, si el tubo se encuentra tapado,
acodado o no hay aspiración. • Cuando hay una lesión activa o neumotórax, el
aire saldrá al frasco y se visualizará el burbujeo.

• Los inconvenientes que presenta este sistema son que si se eleva el frasco
bitubulado se modifica la presión, si aumenta la cantidad de líquido en el frasco,
por el líquido drenado, mayor es la presión intrapleural que se debe ser generada
para poder evacuar. Por eso es importante que si el recién nacido presenta un
gran débito se cambie periódicamente el frasco, previo al pinzamiento del tubo
de drenaje, o se utilice el sistema de los dos frascos.
Sistemas de dos frascos
bitubulados Consiste en un sistema
con dos frascos unidos. En primer frasco recolecta líquido drenado y aire y el
segundo es el sello de agua. No hay variaciones de presión en el sello de agua
por acumulación de líquido. Tiene el inconveniente que si es necesario colocar
aspiración continua no se puede regular la presión de aspiración.

Sistema de tres frascos Consiste en un sistema de tres frascos unidos. El primero

recolecta líquido o aire, el segundo funciona como sello de agua y el tercero
permite el control de la aspiración. Tiene la ventaja que brinda al RN, un sello de
agua estable, permite el registro del drenaje y una aspiración controlada. Tiene
el inconveniente de dificultar el traslado del paciente y su movilización.
Sistema de drenaje torácico combinados (Pleurevac®/ Aqua-seal®)

Sistema de drenaje torácico combinados (Pleurevac®/ Aqua-seal®) Es un

sistema de drenaje descartable que combina tres cámaras en un solo dispositivo.
Utiliza el mismo principio básico del sistema de tres frascos. a) Cámara de sello
de agua. Es una cámara de seguridad básica indispensable para evitar el ingreso
del aire del ambiente al RN. Tiene una escala de medición de la presión negativa
en el paciente. b) Cámara colectora: Se divide según la marca del dispositivo en
tres compartimentos graduados para medir el material exudado. Permite valorar
las características, la velocidad y el volumen del fluido drenado. c) Cámara de
control de aspiración: se utiliza solo si el drenaje torácico requiere aspiración.
Posee una cámara graduada que se llena con agua destilada hasta el nivel
indicado. El nivel del agua regula la intensidad de la aspiración
independientemente de la presión de la fuente externa.
Preparación de sistema de drenaje torácico combinados 1) Llenar la cámara de
sello de agua, con 70 ml de agua bidestilada estéril aproximadamente, o hasta
que el nivel de agua llegue a 2 cm, hasta la leyenda “Fill to here”, según el modelo
de drenaje combinado que utilice. Utilizar un embudo para facilitar el llenado.
Soltar el clamp para que se llene la cámara (Figura 8). El burbujeo en el sello de
agua, una vez conectado al paciente indica presencia de aire en el espacio
pleural o lesión activa.
2) Llenar la cámara de control de aspiración con agua bidestilada estéril. Retirar
el tapón que cubre la ventana a la atmósfera y llenarlo a través del este orificio
según indicación. El volumen varía de acuerdo al modelo utilizado. • Para un
nivel de 10 cm de agua se requieren 155 ml. • Para un nivel de 15 cm de agua
se requieren 300 ml. Recolocar el tapón de la ventana a la atmósfera luego del
llenado. NO obstruir este orificio.

3) Mantener la manguera
larga de conexión al
paciente protegido con apósito estéril y cercano al tórax hasta que se encuentre
colocado el trócar. Conectar la manguera larga de la cámara colectora al tubo de
drenaje torácico del RN, antes de conectar la aspiración. Los adaptadores
plásticos (tipo ¼ ¼) se utilizan de intermediarios entre el sistema de drenaje
torácico combinados y el tubo de drenaje.
4) Conectar la cámara de aspiración a la fuente de aspiración, que en general es
una tubuladura más corta que la que conecta al trocar de drenaje. Abrir la
aspiración hasta que aparezca un burbujeo suave en la cámara de control de
aspiración. La altura del agua en la cámara de control de aspiración determina
la cantidad aproximada de aspiración aplicada, sin importar el grado de burbujeo.
(Figura 11)

1. VENTANA A LA ATMÓSFERA. Tiene como función permitir el llenado de la

cámara de aspiración y ventilar a la atmósfera. La tapa que posee (Muffler)
permite la entrada de aire dentro de la cámara de aspiración. No se puede
agregar líquido a través de esta abertura cuando está conectado a la aspiración.

2. DIAFRAGMA DE AUTOSELLADO. Se encuentra localizado en la parte de

atrás de la unidad. Permite aspirar o llenar la cámara de aspiración sin
interrumpir la aspiración, con el objetivo de disminuir o aumentar el nivel de
líquido.

3. ESCALA DE CONTROL DE PRESIÓN DE ASPIRACIÓN. Cuando se aplica

aspiración y hay burbujeo, la presión de aspiración que se ejerce está impuesta
por el nivel de líquido original. La evaporación puede causar un leve descenso
en el nivel de líquido. Chequear periódicamente para mantener el nivel de líquido
deseado. Cámara de sello de agua

4. ESCALA DE PRESIÓN DE SELLO DE AGUA. Si el RN no tiene conectado

aspiración al drenaje, la presión en el tórax se lee directamente de la escala de
presión de sello de agua. Si el neonato presenta un drenaje con aspiración
continua se suma la lectura directa de la escala de control de presión de
aspiración a la lectura en la escala de presión del sello de agua. Ej: (-10) + (–10)
= –20 cm de H2 O Es importante valorar la permeabilidad del tubo de drenaje
pleural del paciente observando la oscilación en la cámara de sello de agua. El
nivel de agua sube y baja con la respiración del paciente.

5. VÁLVULA DE LIBERACIÓN DE PRESIÓN POSITIVA. Está diseñada para

eliminar la posibilidad de neumotórax en caso de bloqueo en la fuente de
aspiración u obstrucción del tubo de aspiración. La válvula se cierra cuando hay
aspiración y se abre cuando hay aumento en la presión positiva.

6. VÁLVULA FLOTANTE DE ALTA NEGATIVIDAD. Protege el sello de agua

con altos niveles de negatividad en el tórax, en la medida que haya suficiente
agua presente. En la práctica elimina la posibilidad de que el aire vuelva al tórax.
La válvula flotante se mantiene en posición cerrada cuando hay mucha
negatividad, y se abre cuando disminuye la negatividad. Cámaras colectoras

7. CÁMARA COLECTORA GRANDE. Está calibrada en incrementos de a 2 cm

hasta 250 cm. Por encima de los 250 cm las calibraciones son en incrementos
de 5 cm. El líquido pasa de una sección a la otra. La capacidad de recolección
de esta cámara es de 2500 cm.

8. CÁMARA COLECTORA MENOR. Está calibrada en incrementos de 2 cm

hasta 250 cm. Por encima de los 250 cm las calibraciones son en incrementos
de 5 cm. El líquido pasa de una sección a la otra. La capacidad de recolección
de esta cámara es de 1600 cm, que excede al volumen drenado. Cuando se leen
las escalas de calibración tener en cuenta que puede haber una disminución en
el volumen original de la primer sección cuando el líquido pasa a la segunda
sección. El volumen real de la sección previa debe ser chequeado si la exactitud
de la lectura es crítica.}

9. VÁLVULA FILTRADA DE ALTA NEGATIVIDAD. Está diseñada para liberar

negatividad. Deprimir el botón en la punta de la válvula para liberar la
negatividad. Dejar de apretar cuando se ha logrado el nivel deseado según lo
indica el manómetro del sello de agua.

10. DIAFRAGAMAS DE AUTOSELLADO. Están colocado detrás de la unidad y

están diseñados para la toma de muestras en forma aséptica para estudios
bacteriológicos o análisis sin interrumpir la aspiración. Para la obtención de
muestras utilizar agujas pequeñas conectadas a una jeringa. No punzar con
aguja sin conectar a una jeringa, ya que se elimina la presión negativa.

Válvula de Heimlich La válvula de Heimlich no es más que una lámina de plástico

introducido en una carcasa de plástico, y su función es semejante al sello de
agua, es una válvula unidireccional que permite la salida de aire o líquido pero
evita su reingreso. Se puede utilizar con o sin aspiración. Es de mucha utilidad
en RN que deben ser trasladados, y presentan un neumotórax. La conexión al
paciente se realiza del extremo donde está insertada la lámina, pero es
importante visualizar cada modelo y determinar la conexión correcta. El catéter
no debe acodarse y la unión entre catéter y válvula ha de ser hermética. Es útil
casi exclusivamente para el drenado de aire. Se altera su funcionamiento ante la
presencia excesiva de líquidos o la aparición de coágulos.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL RECIÉN NACIDO CON DRENAJE
PLEURAL

CUIDADOS PRE

1) Explicar la familia del RN sobre la importancia del drenaje pleural.

2) Tener lista la autorización y consentimiento informado de la familia Se
debe realizar un examen fisiológico, controlando sus constantes vitales,
para asegurarnos que el paciente ingresa con total seguridad evitando
riesgos que puedan aparecer en el postoperatorio o durante la cirugía.
3) Revisar la historia clínica del paciente y comprobamos que se encuentren
todas las pruebas necesarias, resultados de análisis de sangre, pruebas
radiológicas
4) Realizar monitorización de los signos vitales
5) Pesar.
6) Garantizar las horas de ayuno previas a la cirugía.
7) Administrar analgesia de acuerdo y valorar signos conductuales y
fisiológicos de dolor
8) Reconocer y verificar todos los sitios de conexión entre el tubo pleural y
el sistema de drenaje.
9) Valorar la aparición de riesgos potenciales como la desconexión del
sistema, la obstrucción del drenaje y la salida accidental del tubo.

CUIDADOS INTRA

1) Medidas de bioseguridad
2) Administrar analgesia y valorar signos conductuales y fisiológicos de
dolor.
3) Realizar monitorización multiparamétrica de los signos vitales en forma
continua mientras se realiza la colocación del drenaje pleural, para
detectar precozmente signos de descompensación.
4) Visualizar modificaciones de coloración, tono y actividad del recién nacido
5) Valorar permanentemente los cambios clínicos de su estado general
 6) Valorar y registrar el funcionamiento del drenaje pleural, documentando la
hora de comienzo y las valoraciones posteriores.
7) Asegurar todos los sitios de conexión entre el tubo pleural y el sistema de
drenaje.
8) Valorar la permeabilidad del tubo pleural y el drenaje
9) Realizar registros en la hoja de enfermería acerca del tipo de drenaje,
ubicación, tipo de exudado y permeabilidad del mismo

CUIDADOS POST

1. Revisar las conexiones entre el tubo del drenaje y el Pleur-evac

2. Vigilar cámara de sello de agua. Oscilación y burbujeo

3. Vigilar la permeabilidad del tubo, se obstruye, se acoda.

4. Mantener siempre el Pleur-vac por debajo del nivel de tórax del paciente.

5. Control signos y síntomas para detectar signos de descompensación

6. Observar la cantidad y característica del líquido drenado marcando el

nivel de la cámara recogida.

7. Medición del debido, ya sea aéreo o líquido por el tubo.

CUIDADOS DIARIOS

1. Curación diaria de la zona de punción, vigilando la aparición de signos

infección, edema, exudado, crepitación.

2. Evitar acodamientos o comprensión de los tubos de drenaje al colocar los

esparadrapos. Procurar colocar hacia adelante.

3. Vigilar el punto de inserción del drenaje para evitar que se salga.

4. Evitar tracciones y acodamientos en las movilizaciones y traslados de

pacientes.
5. Atender las necesidades movilización y confort

6. Favorecer la fisioterapia respiratoria en lo posible.

7. Ordeñar los tubos si sospecha obstrucción (No usar en exceso pues

aumenta la presión negativa en el espacio pleural).

8. Tener a la mano dos pinzas de “clamp”por desconexión accidental.

9. No pinzar el tubo de tórax en ningún caso salvo:

 Al cambiar la unidad de drenaje

 Localizar la fuga de aire

 Para valorar la retirada del tubo.

 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN DRENAJE PLEURAL:

DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIONES
ENFERMERIA
DOMINIO 11: Integridad tisular (1101): piel y Cuidados de drenaje torácico (1872 ) pág. 140- 141
SEGURIDAD/PROTECCIÓN membranas mucosas. Pág.
Clase 2: Lesión Física 431-432

Deterioro de la integridad - Perfusión tisular. - Mantener una higiene adecuada de las manos antes,
tisular (00044) r/c - Hidratación. durante y después de la inserción o manipulación del tubo.
procedimiento invasivo e/p - Temperatura de la piel - Vigilar que no haya fugas de aire
lesión tisular s/a drenaje - Controlar el funcionamiento correcto de los equipos.
pleural - Monitorizar la presencia de signos y síntomas de
Pág. 388 neumotórax
- Asegurarse que todas las conexiones de os tubos están
firmemente fijadas.
- Monitorizar la posición del tubo mediante estudios
radiográficos
- Observar y registrar el volumen, el tono, color y
consistencia del drenaje.
- Observar si hay signos de infección
- Documentar la respuesta del paciente a la tos, la
respiración profunda y los cambios posturales.
- Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo
 DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIONES
ENFERMERIA

DOMINIO 12: Dominio 5:salud percibida

CONFORT Clase V : Sintomatología
Clase 1: Confort físico Manejo del dolor agudo (1410)pag.306
2102: Nivel del dolor (Pág. 466

Dolor agudo (00132) r/c - Frecuencia respiratoria

deterioro de integridad - Inquietud - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
pleural y presencia de - Agitación localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad,
tubo de drenaje torácico - Lagrimas intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
e/p llanto y quejidos - Diaforesis - Observar claves no verbales de molestias.
- Sudoración - Asegurarse de que bebé reciba los cuidados analgésicos
- Frecuencia cardiaca correspondientes.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de
vida (sueño, apetito, actividad).

- Evaluar al paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las

medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
- Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
- Utilizar un método de valoración adecuado que permita el
seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los
factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y
llevar un diario).
- Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una
valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan
de seguimiento.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del
dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.
- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta
del paciente a las molestias (temperatura, iluminación y ruidos).

- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica) que

facilite el alivio del dolor , si procede.
-
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante
analgésicos prescritos.

- Asegurar las estrategias de analgesia de penetración y/o no

farmacológica antes de los procedimientos dolorosos.
- Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en
el registro médico e informar a otros cuidadores que trabajen con el
paciente.
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una
valoración continua de la experiencia dolorosa.
- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de
la respuesta del paciente.
- Integrar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, si fuera
posible.
Diagnóstico de Objetivos Intervenciones de Fundamento de Parámetros
enfermería. Enfermería Enfermería Observados

Patrón respiratorio Estado cardiopulmonar Manejo de la vía La punción pleural o Recién nacido dentro
ineficaz relacionado (Pág. 371) aérea (Pág. 294). toracentesis se define de los parámetros
fatiga de los músculos • Identificar al como la técnica normales
• Presión Arterial
respiratorios paciente que requiera que permite la
Sistólica
evidenciado por de manera real la extracción de una
taquipnea (Pág. 229). • Presión arterial intubación de vías acumulación anormal
diastólica aéreas. de aire o líquido entre la
• Insertar una vía pleura visceral y
• Ritmo Cardiaco
aérea oral. (TET) parietal, mediante la
• Frecuencia • Auscultar los inserción percutánea de
respiratoria sonidos respiratorios una aguja o catéter en
observando las áreas el espacio pleural.
• Profundidad de
de disminución o En condiciones
la respiración
ausencia de ventilación normales la pleura es
• Saturación de y presencia de sonidos un espacio virtual, con
oxigeno adventicios. una escasa capa de
• Administrar aire líquido, casi capilar.
u oxigeno
humidificados.
• Vigilar el estado
respiratorio y de
oxigenación
 PDIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIONES
ENFERMERIA
Integridad tisular (1101): piel y Cuidados de la herida: drenaje cerrado
Deterioro de la integridad membranas mucosas. Pág. pág. 132
cutánea relacionado con 431-432
factor mecánico evidenciado
por materias extrañas que
perforan la piel - Integridad de la piel - Evitar la transferencia de microorganismos: lavarse las
(Pág. 386) - Lesiones cutáneas manos y utilizar guantes limpios desechables
- Temperatura de la piel - Exponer el sitio de inserción del catéter y del tubo,
- Sensibilidad colocando el sistema de drenaje sobre un empapador
- Perfusión tisular - Comprobar la permeabilidad del drenaje
- Monitorizar la presencia de signos de infección, inflamación
y molestias alrededor del drenaje
- Registrar el volumen y las características del drenaje
- Eliminar elementos sucios de forma adecuada
 DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIONES
ENFERMERIA
Integridad tisular (1101): piel y Cuidados del drenaje
Riesgo de infección membranas mucosas. Pág. Pág. 139
relacionado con 431-432
alteración de la
integridad de la piel
Pag.379 - Perfusión tisular. - Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y
- Hidratación. después de la inserción o manipulación del drenaje
- Temperatura de la piel - Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo
para ver si hay enrojecimiento
- Administrar cuidados de la piel y cambios del apósito en el sitio
de inserción del tubo
-