Presentación de casos clínicos Arch Argent Pediatr 2015;113(6):e323-e326 / e323

Hamartomas hipotalámicos: distintas formas de debut.

Casos clínicos
Hypothalamyc hamartomas: different ways of clinical debut. Cases report

Dra. Mercedes Cemeli-Canoa, Dra. Marta López Úbedaa, Dr. Antonio de Arriba Muñoza,
Dra. Marta Ferrer Lozanoa y Dr. José I. Labarta Aizpúna

RESUMEN INTRODUCCIÓN
Los hamartomas hipotalámicos son malformaciones no El hamartoma hipotalámico (HH) es uno de
neoplásicas de sustancia gris compuestas por neuronas
hiperplásicas. Suelen ser lesiones pequeñas localizadas en la los hallazgos más comúnmente observados ante
base del cerebro, en el piso del tercer ventrículo y, generalmente, la presencia de pubertad precoz central (PPC)
asintomáticas. Sin embargo, pueden ocurrir con alteraciones en algún momento evolutivo; sin embargo,
conductuales-cognitivas, crisis epilépticas y/o signos de es poco frecuente como forma de debut.1-4 Su
pubertad precoz central en función de la localización en la
que se encuentren. prevalencia en niños y adolescentes se estima
Se presentan dos pacientes de 2 años 8 meses y 7 años, con en torno a 1-2 casos/100 000 habitantes.5 Pueden
presencia de hamartomas hipotalámicos diagnosticados tras ser sésiles (intrahipotalámicos) o pedunculados
el estudio de pubertad precoz central. La paciente de menor (parahipotalámicos); estos últimos son los que con
edad presenta, además, crisis gelásticas, típicamente asociadas
a hamartomas hipotalámicos. Tras los hallazgos clínicos y mayor frecuencia se asocian con PPC. La mayoría
radiológicos, se trataron con análogos de gonadotropinas, y son esporádicos, aunque pueden asociarse a otros
se observó una regresión de los signos puberales y una no síndromes congénitos.5,6
progresión del tamaño de los hamartomas. El espectro clínico del HH es amplio, desde
Palabras clave: hamartoma hipotalámico, pubertad precoz central,
epilepsia gelástica. pacientes asintomáticos hasta presencia de
alteraciones endocrinológicas aisladas, como PPC
ABSTRACT o, incluso, epilepsia gelástica, con pronóstico más
Hypothalamic hamartomas are benign tumors of gray desfavorable.5,6
substance composed by hyperplasic neurons. They are usually Debido a la presencia de nódulos de pequeñas
asymptomatic small masses with extensions into the third
ventricular cavity. In some instances they can cause cognitive interneuronas gabanérgicas con actividad
behavioral alterations, seizures and/or central precocious eléctrica espontánea, el HH presenta actividad
puberty depending on the location. epileptógena intrínseca. Las crisis gelásticas son
Here we present two cases of central precocious puberty las más características de los HH sésiles en los
due to hypothalamic hamartomas at 28/12 and 7 years of age.
The younger patient also presents gelastic seizures, typically primeros años de vida y, generalmente, están
associated with hypothalamic hamartomas. After the clinical acompañadas de signos autonómicos.5,6
and radiological findings, they started treatment with GnRH La PPC producida por HH parece presentarse
analogues and a regression of the puberty signs without en edades más tempranas que las producidas
progression in the hamartomas size was observed.
Key words: hypothalamic hamartomas, central precocious puberty, por otro tipo de lesiones. 1,4 La primera línea
gelastic epilepsy. de tratamiento serían los agonistas de las
gonadotropinas (GnRHa), y se reservarían la
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.e323
radioterapia y la exéresis para casos refractarios
al tratamiento farmacológico. El tratamiento
quirúrgico ha sido eficaz en un amplio número
de pacientes;3 sin embargo, todavía son necesarios
estudios a largo plazo que confirmen ese efecto
beneficioso mantenido, ya que parece relacionarse
a. Unidad de Endocrinología Pediátrica. con un mayor índice de recidivas y escaso control
Hospital Infantil Miguel Servet, Zaragoza, España.
de los signos de pubertad precoz (PP).
Correspondencia: Por ello, nuestro objetivo es presentar dos
Dra. Mercedes Cemeli Cano: merche499@hotmail.com casos recientes de HH, con motivo de consulta
Financiamiento: Ninguno. inicial poco frecuente, como es la PP.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar. CASOS CLÍNICOS

Recibido: 29-1-2015 Paciente 1
Aceptado: 19-5-2015 Niña de 7 años, procedente de Costa de Marfil,
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remitida para un estudio de PP. Al nacer, tuvo un que cedían tras 20 minutos, y en ocasiones,
peso de 4080 g y longitud desconocida. No había alteraciones del sueño. Al momento de la
antecedentes familiares de PP. Talla genética exploración física, presentaba estadio de Tanner
de 169 cm. Refirieron el inicio de telarquia y III con un diámetro glandular de 2,5 cm sin
pubarquia a los 5 años con menarquia a los pigmentación areolar. Flujo vaginal apreciable sin
610/12 años. Polifagia, poliuria y polaquiuria, con sangrado. Desarrollo psicomotor normal. Peso de
peor agudeza visual en los últimos meses. Al 15 kg (+ 0,5 DE) y talla de 97,6 cm (+ 1,2 DE). La
momento de la exploración física, tuvo un peso EO era de 4 años. Se solicitaron analíticas (Tabla 2),
de 45,7 kg (+ 4,6 DE) y una talla de 140,5 cm que mostraron activación del eje hipotálamo-
(+ 3,9 DE), con desarrollo puberal adulto (Tanner hipófisis-gonadal.
IV). Menstruaciones regulares. Se realizó un En la ecografía ginecológica, se observó un
estudio analítico hormonal, con marcadores útero y ovarios aumentados de tamaño para su
tumorales negativos (Tabla 1). La valoración edad. En la RM (Figura 2), se apreció una lesión
oftalmológica con fondo de ojo fue normal. Edad redondeada de 10 mm compatible con HH del
ósea (EO) de 12 años (pronóstico de talla adulta tuber cinereum.
de 155,9 cm). En la resonancia magnética (RM) Debido a la presencia de “crisis de rabietas”,
cerebral (Figura 1), se identificó ocupación de la posibles crisis gelásticas, propias también de los
cisterna supraselar por una masa redondeada HH, se realizó un electroencefalograma, que no
dependiente del suelo del tercer ventrículo, de
14 x 13 x 12 mm, compatible con HH del tuber
cinereum sin efecto masa.
Dado el diagnóstico de PPC secundario a Figura 1. Corte sagital en T1 que muestra hamartoma
hipotalámico en cisterna supraselar de la paciente 1
HH, se inició un tratamiento con acetato de
triptorelina en una dosis inicial de 95,5 μg/kg/28
días intramuscular. Se realizó el seguimiento de
la paciente y se observó una regresión importante
del estadio puberal, descenso de niveles de
LH, FSH y estradiol a valores prepuberales y
desaceleración de la velocidad de crecimiento
(VC). En el último control, tuvo un peso de 47 kg
(+ 3,7 DE) y una talla de 143,4 cm (+ 3,4 DE) con
VC de 2,5 cm/año.
En la RM de control, se observó como el HH
del tuber cinereum permaneció estable en tamaño
sin producir complicaciones.

Paciente 2
Niña de 2 años y 8 meses remitida por botón
mamario bilateral de rápida progresión en los
últimos 3 meses. Sin antecedentes personales
ni familiares de interés. Refirieron episodios
de irritabilidad (“rabietas”) sin causa aparente,

Tabla 1. Resumen de las características de los pacientes con hamartomas hipotalámicos de la serie

Paciente Sexo Ap Edad Clínica Crisis Pp Trastornos Rm Tratamiento Tamaño

interés consulta inicial (edad) (edad) neurológicos (tamaño hh) (Gnrha) hh (al año)
1 Mujer Ninguno 7 años Pp No 6 años No 14 mm 7 años Sin cambios
2 Mujer Ninguno 2 años Crisis 2 2 años y 2 años y Sin
y gelástica años 5 meses No 10 mm 10 meses cambios
8 meses + Pp

AP: antecedentes personales; PP: pubertad precoz; RM: resonancia magnética; HH: hamartoma hipotalámico;
GnRHa: análogos de las gonadotropinas.
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mostró grafoelementos patológicos, por lo que Diferenciamos dos tipos de HH, según
se decidió una actitud expectante. Se inició un su clasificación radiológica: pedunculados y
tratamiento con triptorelina de 98,5 μg/kg/28 sésiles. Los pedunculados (parahipotalámicos)
días intramuscular a los 210/12 años y se revirtió están anexos al suelo del tercer ventrículo o
el estadio puberal a Tanner I, con peso de 19,8 suspendidos desde el hipotálamo inferior, no
kg (+ 3 DE) y talla de 116 cm (+ 5,8 DE). Los desplazan el hipotálamo, son de pequeño tamaño
episodios de rabietas mejoraron en número y y asintomáticos, o pueden debutar como PP. Los
duración. La RM de control a los 2 años, tras el sésiles (intrahipotalámicos) engloban y desplazan
tratamiento, no mostró variación del HH en señal, al hipotálamo y la pared del tercer ventrículo, y
morfología ni tamaño. asocian crisis epilépticas y alteraciones cognitivas-
En las Tablas 1 y 2, se representan las caracte- conductuales.11,12
rísticas clínicas y analíticas de los dos casos pre- Su debut como PP es frecuente cuando la
sentados. localización es la de nuestra primera paciente
(a nivel del tuber cinereum). Este trastorno
DISCUSIÓN endócrino se describe en varias series de pacientes
Los HH son malformaciones no neoplásicas con HH entre 40%-60% a lo largo de la evolución,
de sustancia gris compuestas de neuronas que inicialmente son asintomáticos.3,5,11,12
hiperplásicas. Suelen ser lesiones pequeñas, de
entre 0,5 y 2 cm de diámetro, localizadas en la
base del cerebro, en el piso del tercer ventrículo, Figura 2. Corte sagital de hamartoma hipotalámico del
cerca del tuber cinereum y cuerpos mamilares. tuber cinereum de la paciente 2
Su frecuencia global es baja, pero su
importancia radica en su asociación con epilepsia,
problemas cognitivos-conductuales y/o PP (que
es una causa inicial rara de ella).5-8
Así como, en mujeres, la causa más frecuente
de PP es la idiopática (5% de causa orgánica), en
varones, más de un 50% (33%-90%) presenta una
causa identificable,7-10 por lo que la realización de
una RM es obligada en la mayoría de los casos.
Es más controvertida la indicación de
neuroimagen en mujeres; algunos autores la
recomiendan en menores de 6 años7,8 o entre 6 y
8 años de forma individualizada. Sin embargo,
no se han descrito variables predictoras lo
suficientemente seguras como para seleccionar a
qué tipo de niñas se les debe realizar.8-10
En nuestro Servicio de Endocrinología
Pediátrica, del total de pacientes con PP en 10
años (n= 136), el 13,2% presentan algún hallazgo
en la RM (HH en 27,7% de ellos).

Tabla 2. Resumen con los resultados de las analíticas hormonales realizadas al inicio en cada paciente

Paciente TSH T4 Estradiol LH LH FSH FSH Prolactina ACTH Cortisol IGF-1 17 OH S-DHEA AFP PL
(mUI/ libre (pg/ basal pico basal pico (ng/ (ng/ (mcg/ (ng/ml)/ Progesterona (mcg/ (ng/ml)/
ml) (ng/ ml) (mUI/ (mUI/ (mUI/ (mUI/ ml) ml) dl) IGF-BP3 (ng/ ml) B -HCG
dl) ml) ml) ml) ml) (mcg/ml) ml) (mUI7mL)
1 2,07 0,84 31 1,66 2,79 7,17 18,4 4,1 575/5,9 0,65 0,31 1/<1,2 Normal
2 33 0,84 21 5,76 20,3 4,7 2,6/<1,2

PL: punción lumbar; AFP: alfa feto proteína; TSH: hormona tiroestimulante; LH: hormona luteinizante; FSH: homona folículo
estimulante; ACTH: hormona estimulante de la corteza adrenal; IGF-1: factor de crecimiento insulínico tipo 1; IGF-BP3: factor
de crecimiento insulínico unido a la proteína 3; S-DHEA: sulfato de dehidroepiandrosterona; B-HCG: subunidad beta de la
hormona coriónica gonadotrópica.
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La fisiopatología del HH como causa de PP refractarias al tratamiento médico. La primera

no está aclarada, pero se postula un mecanismo línea de tratamiento de HH no complicados
activador en la secreción de la hormona continúan siendo los GnRHa. La cirugía se
luteinizante humana. 5,11 Recientes estudios reserva para casos refractarios o cuando exista
apoyan la mayor influencia de las características clínica por compresión del HH sobre estructuras
anatómicas del HH en la producción de PP que adyacentes. n
de la expresión de determinadas moléculas,
tales como GnRH, TGF α y KISS1.13 Además, el REFERENCIAS
HH no se suele asociar con otras alteraciones 1. Chung EM, Biko MD, Schroeder JW, Cube R, et al. Precocius
puberty: radiologic-pathologic correlation. Radiographics
endócrinas (déficit de crecimiento, diabetes 2012;32(7):2071-99.
insípida, hipogonadismo, etc.), a diferencia de 2. Ng SM, Kumar Y, Cody D, Smith CS, et al. Cranial MRI
otras patologías hipotalámicas. scans are indicated in all girls with central precocious
La primera línea de tratamiento para la puberty. Arch Dis Child 2003;88(5):414-8.
3. Rivarola MA, Belgorosky A, Mendilaharzu H, Vidal
PPC asociada a HH es la farmacológica. Los G. Precocious puberty in children with tumours of the
GnRHa han demostrado su efectividad y suprasellar and pineal areas: organic central precocious
seguridad,12,14 pero al ser un tratamiento a largo puberty. Acta Paediatr 2001;90(7):751-6.
plazo y de elevado costo, se intenta buscar 4. Trivin C, Couto-Silva AC, Sainte-Rose C, Chemaitilly W, et
al. Presentation and evolution of organic central precocious
alternativas terapéuticas, como la exéresis. En puberty according to the type of CNS lesion. Clin Endocrinol
esta línea, existen varios trabajos, pero con escasos (Oxf) 2006;65(2):239-45.
resultados sobre su efectividad a largo plazo. Por 5. Castaño De La Mota C, Martín Del Valle F, Pérez Villena
ello, se recomienda individualizar el tratamiento, A, Calleja Gero ML, et al. Hamartoma hipotalámico en la
edad pediátrica: características clínicas, evolución y revisión
lo que puede indicar la resección inicial en HH de la literatura. Neurología 2012;27(5):268-76.
< 15 mm y pedunculados fácilmente resecables.14 6. Castro LH, Ferreira LK, Teles LR, Jorge CL, et al. Epilepsy
En los casos descritos, ninguna paciente fue syndromes associated with hypothalamic hamartomas.
candidata a cirugía como primera opción. En Seizure 2007;16(1):50-8.
7. Soriano-Guillen L, Argente J. Pubertad precoz central:
ninguna se constató un cambio en el tamaño aspectos epidemiológicos, etiológicos y diagnóstico-
del HH, tras tratamiento farmacológico, pero sí terapéuticos. An Pediatr (Barc) 2011;74(5):336.e1-336.e13.
que hubo una mejoría del estado puberal y de 8. Soriano-Guillén L, Corripio R, Labarta JI, Cañete R, et al.
la velocidad de crecimiento. De los pacientes Central precocious puberty in children living in Spain:
incidence, prevalence, and influence of adoption and
con patología subyacente, dos no recibieron immigration. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(9):4305-13.
tratamiento con GnRHa por el escaso beneficio 9. Stanhope R. Gonadotrophin-dependant precocious puberty
que se iba a conseguir en cuanto a su talla diana. and occult intracranial tumors: which girls should have
El debut típico de los HH es como crisis neuro-imaging? J Pediatr 2003;143(4):426-7.
10. Chalumeau M, Hadjiathanasiou CG, Ng SM, Cassio A, et al.
epilépticas (gelásticas), tal y como lo hizo la Selecting girls with precocious puberty for brain imaging:
segunda paciente. Se describen como episodios validation of European evidence-based diagnosis rule. J
breves, estereotipados de risa o llanto y que Pediatr 2003;143(4):445-50.
pueden acompañarse de signos autonómicos.5,15 11. Téllez-Zenteno JF, Serrano-Almeida C, Moien-Afshari F.
Gelastic seizures associated with hypotalamic hamartomas:
Pueden confundirse con sonrisa, cólicos del an update in the clinical presentation, diagnosis and
lactante o trastornos del sueño, como ocurrió treatment. Neuropsychiatr Dis Treat 2008;4(6):1021-31.
en nuestra paciente. Suelen ser refractarias al 12. Striano S, Striano P, Sarappa C, Boccella P. The clinical
tratamiento antiepiléptico, incluso en dosis altas spectrum and natural history of gelastic epilepsy-
hypothalamic hamartoma syndrome. Seizure 2005;
o en asociaciones, por ello la ablación del HH ha 14(4):232-9.
demostrado un mejor control de las crisis y de 13. Chan YM, Fenoglio-Simeone KA, Paraschos S, Muhammad
los problemas cognitivos-conductuales.5,14 Se ha L, et al. Central precocious puberty due to hypothalamic
descrito su evolución a una epilepsia parcial en hamartomas correlates with anatomic features but not
with expression of GnRH, TGFalpha, or KISS1. Horm Res
torno a los 4-10 años,5 de ahí la importancia de su Paediatr 2010;73(5):312-9.
seguimiento. 14. Li CD, Luo SQ, Gong J, Ma ZY, et al. Surgical treatment of
Como conclusión, se observa una baja hypothalamic hamartoma causing central precocius puberty:
frecuencia de HH como causa inicial de PPC y long-term follow-up. J Neurosurg Pediatr 2013;12(2):151-4.
15. García-Morales I, Marinas A, del Barrio A, Álvarez-Linera
crisis epilépticas. Sin embargo, son entidades para J, et al. Hamartomas hipotalámicos: características clínicas.
tener en cuenta por su tratamiento dificultoso, Electroencefalograma y resonancia magnética cerebral en
fundamentalmente cuando asocian crisis 10 pacientes. Neurología 2007;22(1):11-8.