ULCERAS POR PRESION

LA ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP) PUEDE DEFINIRSE COMO CUALQUIER ÁREA DE DAÑO EN LA
PIEL Y TEJIDO SUBYACENTE CAUSADO POR LA PRESIÓN PROLONGADA SOBRE UN PLANO DURO.

ACTUALMENTE HAY CONTROVERSIA SI LLAMARLES LESIONES POR PRESION O ULCERAS POR

PRESION.

DEFINICION: CUALQUIER LESION DE LA PIEL Y LOS TEJIDOS SUBYACENTES ORIGINADA POR UN

PROCESO ISQUEMICO PRODUCIDO POR LA PRESION, FRICCION, CIZALLAMIENTO O UNA
COMBINACION DE ESTAS QUE SE PRODUCE POR UNA PRESION PROLONGADA, CIZALLAMIENTO
O FRICCION ENTRE DOS PLANOS DUROS, UNO PROPIO DEL PACIENTE Y UNO EXTERNO.

COMO RESULTADO DE LA HIPOXIA TISULAR EN LA ZONA APARECE UNA DEGENERACION QUE

PUEDE IR DESDE UN LIGERO ENROJECIMIENTO DE LA PIEL HASTA ULCERAS PROFUNDAS QUE
AFECTAN AL MÚSCULO E INCLUSO AL HUESO.

DEFINICION: LESION LOCALIZADA EN LA PIEL Y/O TEJIDO SUBYACENTE, GENERALMENTE SOBRE

UNA PROMINENCIA OSEA O DISPOSITIVO MEDICO, COMO RESULTADO DE LA PRESION, Ó LA
PRESION EN COMBINACION CON LA FRICCION Y/O FUERZAS DE CIZALLAMIENTO.

EL 95% DE LAS UPP SON EVITABLES, POR ELLO CONVIENE HACER ENFASIS EN LA PREVENCION.
UNA DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR LA APARICION DE ESTAS LESIONES ES QUE SE CONOZCAN Y
APLIQUEN LAS RECOMENDACIONES BASÁDAS EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA MAS ACTUAL.

PARA PREVENIR SE DEBE BUSCAR LOS PACIENTES CON MAS RIESGO A PADECER DE ULCERAS
POR PRESION, Y PARA ESTO ESTAN LAS ESCALAS DE PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION.

OBJETIVOS DE ESTA LECCION:

1.- REDUCIR INCIDENCIA DE UPP

2.- MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON UPP O CON RIESGO DE PADECERLA.

3.- MEJORAR LA INFORMACION EN EL PACIENTE Y CUIDADOR EN LA PREVENCION DE UPP

 CAUSAS DE UPP Ó LPP

 SIGNOS DE ALARMA
 MEDIDAS DE PREVENCION
 CONSECUENCIAS DE DESARROLLAR UPP
 DEMOSTRACION DE TECNICA DE CAMBIOS DE POSICION Y DISPOSITIVOS UTILIZADOS
PARA REDUCIR LA PRESION.

NOTA: PARA EMPODERAR PACIENTES Y CUIDADORES SOBRE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE

UPP REALIZAR: TALLERES COMPLEMENTANDO CON FOLLETOS.

4.- ESTABLECER INDICADORES QUE AYUDEN A SUPERVISAR Y MONITORIZAR LA CONSECUCION

DE LOS OBJETIVOS
PACIENTES EN RIESGO:

1.- DETERIORO DE LA MOVILIDAD

2.- DEFICIT NUTRICIONAL
3.- UPP PREVIA O ACTUAL
4.- DIFICULTAD PARA CAMBIOS DE POSICION
5.- DETERIORO COGNITIVO SIGNIFICATIVO
6.- EDAD AVANZADA (>70 AÑOS)
7.- ESTADO GENERAL DE LA PIEL (PRESENCIA DE HUMEDAD, INCONTINENCIA, ESCORIACIONES)

SI ES PACIENTE ES RIESGO, EVALUAR EL RIESGO PARA DESARROLLAR UPP:

1.- BRADEN

2.- NORTON

3-. EMINA

NOTA: REEVALUAR EL RIESGO A INTERVALOS PERIODICOS, Y SI EXISTE UN CAMBIO CLINICO EN

LA SITUACION DEL PACIENTE. EJEMPLO:

 DESPUES DE UNA CIRUGIA

 EMPEORAMIENTO DE UNA ENFERMEDAD

 ENTRE OTRAS

NOTA: IDENTIFICAR ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD DE LA PIEL DE LAS ZONAS DE PRESION

Y/O PROMINENCIAS OSEAS, SIGNOS DE ENROJECIMIENTO O ERITEMA, VARIACIONES DE LA
TEMPERATURA, FIRMEZA Y HUMEDAD (INCONTINENCIA O EXUDADO) EN LUGARES DE UPP
CICATRIZADAS, ZONAS CON DISPOSITIVOS TERAPEUTICOS (MASCARILLA DE OXIGENO,
VENTILACION MECANICA, SONDAS VESICALES, SUJECIONES MECANICAS, FERULAS, YESOS,
SONDAS NASOGASTRICAS, ENTRE OTROS)

PRESION DAÑA LOS TEJIDOS DE ADENTRO HACIA AFUERA

FRICCION DAÑA LOS TEJIDO DE AFUERA HACIA ADENTRO

CIZALLAMIENTO DAÑA LOS TEJIDOS DE ADENTRO HACIA AFUERA.

GNEAUPP GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO Y ASESORAMIENTO EN ULCERAS POR

PRESION.

EPUAP EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL

SIEMPRE DEBEMOS CLASIFICAR EL RIESGO Y EL TIPO DE ULCERA POR PRESION SEGÚN SU

ESTADIO.

CUANDO SE TIENEN ULCERAS POR PRESION SE DEBEN PREVENIR ULCERAS EN OTRAS PARTES
DEL CUERPO.
SE RECUBRE LA PIEL PERIULCERAL CON OXIDO DE ZINC O CAVILON PARA EVITAR QUE LAS
ENZIMAS DEL EXUDADO DAÑEN LA PIEL PERIULCERAL.

SE DEBEN RECOMENDAR: SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE PRESION Y

DISPOSITIVOS LOCALES PARA EL MANEJO DE LA PRESION.

CON COLCHONES DE AIRE DE PRESION ALTERNO, TALONERAS, ALMOHADAS PARA CAMBIAR

DECUBITO LATERAL, COJINES BASICAIR O POLIAIR O COJIN DE POLIURETANO O MEMORY
FOAM, PARA BRAZOS, PARA PIES, PARA SENTARSE EN SILLA.

NORMALMENTE LOS COMITES QUE HACEN LAS GUIAS DESTACAN QUE EL JUICIO CLINICO DEL
PROFESIONAL POR SI MISMO, NO ES SUFICIENTE EN LA PREDICCION DE RIESGO DE
DESARROLLAR ULCERAS POR PRESION, POR LO QUE SE RECOMIENDA SIEMPRE VALORAR CON
ALGUNA ESCALA DE VALORACION PARA UPP.

SIEMPRE VALORAR RIESGO DE ULCERAS POR PRESION CON ESCALA BRADEN O ECRUPP.

EXISTEN REFERENCIAS DEL USO DE LOS ACEITES ESENCIALES PARA EL CUIDADO DE LA PIEL QUE
DATAN DEL AÑO 3000 A. C, PERO ES EN LA DÉCADA DE LOS 70 CUANDO SE COMIENZA A
EXPERIMENTAR CON ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES VÍA TÓPICA.

EL PRINCIPAL ARGUMENTO LO ENCONTRAMOS EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN: LA

MIGRACIÓN CELULAR QUE SE PRODUCE EN EL PROCESO DE EPITELIZACIÓN PARTE DE LOS
BORDES DE LA HERIDA, ASÍ QUE ES IMPORTANTE TENER UNA PIEL PERILESIONAL ÍNTEGRA
PARA QUE SE DESARROLLE UN CORRECTO PROCESO DE EPITELIZACIÓN.

FISIOLOGIA:
DESDE UN PUNTO DE VISTA FISIOLÓGICO, DIFERENTES ESTUDIOS SOBRE LA PRESIÓN CAPILAR
NORMAL ESTIMAN QUE LA PRESIÓN DE OCLUSIÓN CAPILAR A EFECTOS PRÁCTICOS ES DE 6-32
MM HG (20 MM/HG PROMEDIO), CONSIDERADA COMO CIFRA DE REFERENCIA SUJETA A LAS
PARTICULARIDADES INDIVIDUALES DE CADA PACIENTE. POR LO QUE TODA PRESIÓN SUPERIOR
A ESTAS CIFRAS (32 MM/HG) Y MANTENIDA DURANTE UN TIEMPO PROLONGADO (>2 HORAS),
ES SUSCEPTIBLE DE UNA ISQUEMIA VASCULAR, PUDIENDO EVOLUCIONAR A HIPOXIA TISULAR,
SI SE MANTIENE LA PRESIÓN Y DESEMBOCANDO EN UN CUADRO DE ACIDOSIS METABÓLICA,
EDEMA Y NECROSIS CELULAR. FINALMENTE, APARECERÍA LA LESIÓN, YA SEA INTERNA O
EXTERNA O AMBAS A LA VEZ.

CAMBIAR DE POSICION CADA 2-3 HORAS.

DEBEMOS DIFERENCIAR LAS LESIONES COMO: DERMATITIS POR INCONTINENCIA, LESIONES

POR BISTURÍ O ESPARADRAPO, MACERACION O ESCORIACION.

- PRESIÓN: SE PRODUCE OCLUSIÓN VASCULAR, ISQUEMIA, HIPOXIA Y NECROSIS TISULAR. ES

EL FACTOR MÁS IMPORTANTE Y ESTÁ UNIDO AL TIEMPO QUE SE MANTIENE LA PRESIÓN.

FRICCIÓN: CUANDO LA SUPERFICIE CORPORAL (PIEL) ROZA CONTRA OTRA SUPERFICIE

(SÁBANAS, SONDAS), PRODUCE ABRASIÓN DE LA PIEL.
 CIZALLAMIENTO: SE PRODUCEN FUERZAS PARALELAS, POR UN LADO, LA PIEL Y LA
FASCIA SUPERFICIAL, Y POR EL OTRO, EL ESQUELETO Y LA FASCIA PROFUNDA. UN
EJEMPLO DE ESTO ES CUANDO LA PIEL Y EL SUBCUTÁNEO SE DESLIZAN SOBRE EL
SACRO-COXIS CUANDO EL PACIENTE RESBALA AL ELEVAR LA CAMA MÁS DE 30º. SE
PRODUCE LESIÓN EN LOS TEJIDOS PROFUNDOS.

FACTORES EXTRINSECOS FISIOPATOLOGICOS:

• PRESION
• FRICCION
• CIZALLAMIENTO
• MICROCLIMA → HUMEDAD O XEROSIS (SEQUEDAD DE LA PIEL)

FACTORES INTRINSECOS FISIOPATOLOGICOS:

 DETERIORO DE LA MOVILIDAD
 EDAD AVANZADA:(MÁS DE 75 AÑOS) PÉRDIDA DE ELASTICIDAD DE LA PIEL.
LESIONES CUTÁNEAS: EDEMA, SEQUEDAD DE PIEL.
TRASTORNOS DEL TRASPORTE DE OXÍGENO POR PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES,
RESPIRATORIAS Y HEMATOLÓGICAS
ALTERACIONES NUTRICIONALES POR EXCESO O POR DEFECTO Y METABÓLICAS.
TRASTORNOS INMUNOLÓGICOS: NEOPLASIAS, INFECCIONES
TRASTORNOS NEUROLÓGICOS: LESIÓN MEDULAR, PARESIAS, ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES (ICTUS), LESIONES MEDULARES
ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA: COMA, ESTUPOR, CONFUSIÓN
ALTERACIONES DE LA ELIMINACIÓN: INCONTINENCIA FECAL Y/O URINARIA

SINDROMES GERIATRICOS ASOCIADOS:

 INESTABILIDAD Y CAÍDAS
 INMOVILIDAD
 DELIRIUM
 DEMENCIA
 INCONTINENCIA
 MALNUTRICION
 FRAGILIDAD

NEONATO: NACIMIENTO- DIA 27

LACTANTE: DIA 28- DIA 364
NIÑOS: 1 AÑO – 13 AÑOS
JOVENES: 13 AÑOS- 17 AÑOS
ADULTO: 18-65 AÑOS
PACIENTE GERIATRICO: >65 AÑOS
ANCIANO FRAGIL: 80 AÑOS

LAS HERIDAS EN LOS RECIÉN NACIDOS (RN) Y LOS NIÑOS, RESPETAN LOS PASOS DE CURACIÓN
OBSERVADOS EN LA EDAD ADULTA, SIN EMBARGO, SUELEN MOSTRAR TASAS DE CIERRE MÁS
RÁPIDAS. LOS FIBROBLASTOS ESTÁN PRESENTES EN MAYOR NÚMERO Y EL COLÁGENO, LA
ELASTINA Y EL TEJIDO DE GRANULACIÓN, SE PRODUCEN DE MANERA MÁS ACELERADA, EN
COMPARACIÓN CON LOS ADULTOS. EN PEDIATRÍA, LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS EN FORMA
RÁPIDA, SIN COMPLICACIONES Y QUE REQUIERE DE ATENCIÓN MÉDICA LIMITADA, ES LA
"EXPECTATIVA NORMAL". (PRICUPP, 2014).
LA PIEL DE UN NEONATO PREMATURO EN 2 SEMANAS SERA COMO LA DE UN
NEONATO DE TERMINO, NO IMPORTA CUAN PREMATURO SEA. LA PIEL DE UN
NIÑO DE 8 AÑOS ES SEMEJANTE DESDE PUNTO DE VISTA ESTRUCTURAL A LA
DE UN ADULTO.

A DIFERENCIA QUE EN LOS ADULTOS, EN LOS NIÑOS, MAS DEL 50% DE LAS UPP
SE RELACIONA CON LA PRESION SOSTENIDA DE LOS EQUIPOS Y DISPOSITIVOS.

FACTORES DE RIESGO MAS COMUNES EN LA POBLACION PEDIATRICA:

 PRESENCIA DE VENTILACION MECANICA INVASIVA MAYOR A 7 DIAS
 INGRESO A UCI MAYOR A 7 DIAS
 POS-OPERACIONES CARDIACA O PULMONAR EN UCIP MAYOR A 8 DIAS
 BAJA PRESION ARTERIAL MEDIA
 MENOR DE 3 AÑOS
 DISPOSITIVOS MEDICOS (PULSIOXIMETRIA, CATETERES VENOSOS, ELECTRODOS EN
TORAX)

LOCALIZACIONES MÁS COMUNES DE UPP:

 MENORES DE 3 AÑOS ZONA OCCIPITAL Y OREJAS

 > 3 AÑOS  ZONA SACRA DE TALONES

DECUBITO SUPINO:

 OCCIPUCIO
OMOPLATO
CODOS
REGION SACRA Y COXIS
TALONES

DECUBITO LATERAL:

 OREJAS
HOMBROS
COSTILLAS
CRESTAS ILIACAS
TROCANTERES
CARA INTERNA Y LATERAL DE LAS RODILLAS.
MALEOLOS

DECUBITO PRONO:

 FRENTE
POMULOS
NARIZ
OREJAS
 MAMAS
CRESTAS ILIACAS
GENITALES MASCULINOS
RODILLAS
DEDOS DE LOS PIES

SEDESTACION (SENTADO)

 OMOPLATOS
COXIS
ISQUION
TROCANTER
HUECO POPLITEO
TALONES

NOTA: LAS LOCALIZACIONES DE UPP MÁS COMUNES SON: ZONA SACROCOXIGEA Y TALONES

FACTORES INTRINSECOS DE RIESGO:

 INMOVILIDAD O MOVILIDAD DISMINUIDA

ACTIVIDAD DISMINUIDA
INCONTINENCIA URINARIA O FECAL
EDAD AVANZADA (ANCIANOS)
DISMINUCION DE LA PERCEPSION SENSORIAL (DEFICIT SENSORIAL)
MALNUTRICION (VALORAR USO DE DIETA POLIMERICA O SUPLEMENTOS
ALIMENTICIOS)
DISMINUCION DE LA CONCIENCIA (DESORIENTADOS O CONFUSOS)
ESTADO HEMODINAMICO DEFICIENTE (PRESION ARTERIOLAR DISMINUIDO)
DEFICIT DE HIGIENE
 NEOPLASIAS
MEDICACION (INMUNOSUPRESORES, BENZODIACEPINAS, CORTICOIDES, SEDANTES)
DISMINUCION EN LA SATURACION DE OXIGENO (EPOC)

FACTORES EXTRINSECOS DE RIESGO:

 HUMEDAD
FRICCION
SUJECION MECÁNICA
INMOVILIDAD REQUERIDA POR EL PROCESO (POSOPERADOS)
TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS SEDANTES (ESTANCIA EN UCI)
USO DE DISPOSITIVOS SANITARIOS (SONDAS, FERULAS,ETC)
ENTORNO SOCIAL DE RIESGO (SITUACION SOCIOECONOMICA, LEJANIA DE
PRESTACIONES SANITARIAS Y AYUDAS SOCIALES)
FALTA DE MEDIDAS DE PREVENCION POR PARTE DEL CUIDADOR O PROFESIONAL (FALTA
DE ROTACION)
SEMP INEXISTENTE O INADECUADO
HABITOS TOXICOS: TABAQUISMO O ALCOHOL
INTENSIDAD Y DURACION DE LA PRESION
TOLERANCIA DEL TEJIDO

SEMP: ES UNA SUPERFICIE ESPECIAL PARA EL MANEJO DE LA PRESION, CUALQUIER CAMA,

COLCHON O ALMOHADON, CUYO PROPOSITO ES REDUCIR LA PRESION, SOBRE TODO EN AREAS
VULNERABLES AL DESARROLLO DE UPP. SE DIFERENCIAN DE LOS DLRP EN QUE ABARCA TODA
LA SUPERFICIE CORPORAL DEL PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN CONTACTO CON UNA
SUPERFICIE DE APOYO Y PUEDE REDUCIR EL EFECTO DE LA PRESION O CIZALLA E INCREMENTAR
EL CONFORT. HAY DOS TIPOS: ESTATICAS Y DINAMICAS.

DLRP: DISPOSITIVO LOCAL PARA REDUCIR LA PRESION.

LOS PACIENTES SENTADOS DEBERAN PONER LOS PIES SOBRE UN RETOSAPIES, SI ESTOS NO
LLEGAN A TOCAR EL SUELO.

NO UTILIZAR FLOTADORES, RODETES O DONAS CUANDO ESTÉ SENTADO O ACOSTADO, YA QUE

NO DISTRIBUYEN ADECUADAMENTE LA PRESION.

NOTA: CUANTO MAYOR SEA LA SUPERFICIE DE CONTACTO MENOR SERA LA PRESION QUE
SOPORTA CADA PUNTO DEL CUERPO.

REQUISITOS PARA LAS SUPERFICIES DE APOYO:

 QUE SEA EFICAZ EN CUANTO A REDUCCIÓN O ALIVIO DE LA PRESIÓN TISULAR.

 QUE AUMENTE LA SUPERFICIE DE APOYO.
 QUE FACILITE LA EVAPORACIÓN DE LA HUMEDAD.
 QUE PROVOQUE ESCASO CALOR AL PACIENTE.
 QUE DISMINUYA LAS FUERZAS DE CIZALLA.
 BUENA RELACIÓN COSTO/BENEFICIO.
  SENCILLEZ EN EL MANTENIMIENTO Y EL MANEJO.
 QUE SEAN COMPATIBLES CON LOS PROTOCOLOS DE CONTROL DE INFECCIONES.
 QUE SEAN COMPATIBLES CON LAS NECESIDADES DE REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR EN ÁMBITOS CON PACIENTES DE ELEVADA COMPLEJIDAD
MÉDICA.

FACTORES DESFAVORABLES PARA LA CICATRIZACION:

MANTENIMIENTO DE LA PRESIÓN
PRESENCIA DE TEJIDO NECRÓTICO
INFECCIONES LOCALES
DESNUTRICIÓN Y CARENCIA DE PROTEÍNAS
ENFERMEDADES ASOCIADAS: DIABETES, NEOPLASIAS, DÉFICIT CIRCULATORIO, ETC.
FÁRMACOS: CORTICOSTEROIDES, DROGAS VASOACTIVAS, QUIMIOTERAPIA, ETC.
INCONTINENCIA
PROCESO DE CURA INADECUADO

NOTA: ESCALA DE NORTON Y DE BRADEN.

SU INCIDENCIA ES VARIABLE Y SU APARICION OCACIONA:

 DOLOR
PERDIDA DE INDEPENDENCIA
INFECCION

COMPLICACIONES:

• INFECCIONES (FASCITIS NECROTIZANTE)

• MIASIS
• CELULITIS
• OSTEOMIELITIS
• FÍSTULAS
• ARTRITIS SEPTICA
• ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA (ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
CRONICAS)
• NECROSIS
• AMILOIDOSIS
• MIONECROSIS
• RABDOMIOLISIS
• CANCERIZACION (ULCERA DE MARJOLIN) ESPINOCELULAR CON INCIDENCIA DEL .5%
• DEPRESION
• MUERTE

VALORACION COMPLETA A FIN DE DETERMINAR LOS FACTORES DESENCADENANTES:

• TIPO DE HERIDA Y TIEMPO DE EVOLUCION

 • CONDICIONES MEDICAS QUE INTERFIEREN CON EL PROCESO DE CICATRIZACION
◦ EDAD
◦ ENFERMEDAD DE BASE
◦ INMOVILIDAD
◦ AUTOVALENCIA
◦ COMORBILIDADES
• ESTADO NUTRICIONAL
• TRATAMIENTOS PREVIOS Y SUS RESULTADOS
• CONTROL DEL PACIENTE DIABETICO
• MEDICAMENTOS QUE PUEDEN INTERFERIR CON EL PROCESO DE CICATRIZACION
• VALORACION PSICOSOCIAL DEL PACIENTE Y SU CUIDADOR
• GRAVEDAD Y MANEJO DEL DOLOR
• AUTONOMIA PARA SATISFACER SUS NECESIDADES BASICAS
• CLASIFICACION, TAMAÑO Y LOCALIZACION
• MANEJO DEL EXUDADO
• CAMBIOS EN EL PROGRESO DE LA CICATRIZACION, SEGUIMIENTO FOTOGRAFICO DE
LAS LESIONES
• SUPERFICIES DE APOYO PARA REDUCIR LA PRESION
• BIOPSIA POR ANATOMIA PATOLOGICA Y CULTIVO POR GRAMO DE TEJIDO, ANTE LA
PROFUNDIZACION O FALTA DE MEJORIA.

SEMIOLOGIA DE LA ULCERA:

• MODO DE APARICION: POSTRAUMATICA O ESPONTANEA, GRADUAL.

• TIEMPO DE EVOLUCION: DIAS, SEMANAS, MESES, AÑOS

• LOCALIZACION: MP, SACRO, MT, CABEZA, DORSO O ESPALDA.

• DISTRIBUCION: UNILATERAL O BILATERAL

• TAMAÑO: ANCHO POR LARGO POR PROFUNDIDAD.

• PROFUNDIDAD: ESPESOR PARCIAL (EPIDERMIS Y DERMIS), ESPESOR TOTAL

(HIPODERMIS)

• FORMA: REGULAR, IRREGULAR, REDONDEADA, OVOIDEA, EN SACABOCADO.

• LECHO: GRANULACION (ROJO), ESFACELO (AMARILLO), FIBRINA (AMARIILLO),

ESFACELO (BLANCO-AMARILLO), NECROTICO (NEGRO), HIPERGRANULACION,
EPITELIZACION.

• BORDES: SOCAVADOS, TUNELIZADOS, NO ADHERIDOS, ADHERIDOS CON EFECTO,

ADHERIDOS SIN EFECTO. FIBROTICOS CON HIPERQUERATOSIS, DEPRIMIDOS,
SOBREELEVADOS.

• DOLOR: EN REPOSO, CONSTANTE, A LA COMPRESION, ARDOR, QUEMAZON.

 • SENSIBILIDAD: PESANTEZ (FLEBOSTATICA), MUY DOLOROSA (ISQUEMICA), NULA
(NEUROPATICA)

• OLOR: MALOLIENTE (PSEUDOMONA O ANAEROBIOS)

• SECRECION: HEMATICA, SEROSA, PURULENTA

• PIEL PERILESIONAL: FRIA, CALIENTE, ECCEMA VARICOSO, DERMATITIS POR CONTACTO,

FLEBEDEMA, LINFEDEMA, EDEMATOSO, INDURADO, MACERADO, ERITEMATOSO,
ABCEDADO, LESIONES SATELITE, FISTULA.

• ESTUDIO HISTOPATOLOGICO: SOLO EN ULCERAS QUE NO RESPONDEN A

TRATAMIENTOS HABITUALES, ANTE LA SOSPECHA DE FENOMENO DE VASCULITIS O
NEOPLASIAS

• ESTUDIO BACTERIOLOGICO: SOLO EN LESIONES RESISTENTES A LA TERAPEUTICA

EMPIRICA O EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS. LA TOMA DE LA MUESTRA DEBE
PRACTICARSE POR PUNCION-ASPIRACION O BIOPSIA PROFUNDA.

SIEMPRE VIGILAR ZONAS DE POSIBLES LESIONES COMO (SITIOS DE APOYO SENSIBLES POR EL
USO DE DISPOSITIVOS TERAPEUTICOS COMO SONDA NASOGASTRICA, SONDA URINARIA,
VENOCLISIS, ETC.

NOTA: SE CAMBIO DE GRADO A ESTADIO EN LA NUEVA CLASIFICACION.

CLASIFICACION EPUAP (EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL)(EUROPEO)

ESTADIO I: ERITEMA CUTANEO QUE NO PALIDECE. (NO BLANQUEABLE A LA PRESION. SE USA EL

PRIMER DEDO Ó DEDO GORDO) EDEMA, ENROJECIMIENTO, INDURACION, CAMBIOS EN LA
TEMPERATURA DE LA ZONA (FRIO-CALOR) Y DOLOR.

NOTA: ESTADIO I PUEDE SER DIFICIL DE DIAGNOSTICAR EN PACIENTES CON PIEL OSCURA.

ESTADIO II: ULCERA SUPERFICIAL, PERDIDA PARCIAL DEL GROSOR DE LA PIEL QUE AFECTA A
EPIDERMIS Y DERMIS. PUEDE PRESENTARSE COMO UNA AMPOLLA LLENA DE SUERO Ó SUERO
SANGUINOLENTO, ABIETO O ROTA.

ESTADIO III: PERDIDA TOTAL DEL GROSOR DE LA PIEL, IMPLICA LESION O NECROSIS DEL TEJIDO
SUBCUTANEO. EL TEJIDO SUBCUTANEO O HIPODERMIS PUEDE SER VISIBLE, PERO LOS HUESOS,
TENDONES O MÚSCULOS NO ESTÁN EXPUESTOS, PUDIENDO PRESENTAR CAVITACIONES O
TUNELIZACIONES. EN DETERMINADAS ZONAS SON POCO PROFUNDAS DEBIDO A QUE NO
POSEEN MUCHO TEJIDO SUBCUTANEO. EJEMPLO: NARIZ, OREJA, CODOS, OCCIPITAL Y
MALEOLO. EN CONTRASTE HAY ZONAS DONDE HAY MUCHO TEJIDO ADIPOSO QUE PUEDEN
PRESENTAR LESIONES CON ESTADIO TIPO III MUY PROFUNDAS. EJEMPLO. NALGAS Y ESPALDA.

ESTADIO IV: PERDIDA DEL TOTAL DEL GROSOR DE LA PIEL Y TEJIDO ADIPOSO, ULCERA LLEGA
HASTA MÚSCULO, HUESO, FASCIA, TENDÓN. A MENUDO ESTAS LESIONES PRESENTAN
CAVITACIONES Y TUNELIZACIONES.
NOTA: EN ESTADIO I: SE USAN ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS OXIDO DE ZINC O UN
APOSITO TRANSPARENTE.

NPUAP (NATIONAL PRESSURE ADVISORY PANEL) (ESTADOS UNIDOS) AÑADE DOS CATEGORIA
MAS:

EN EL 25 % DE LAS UPP GRADO 3 Y 4 HAY OSTEOMIELITIS SIEMPRE TOMAR UNA

RADIOGRAFIA PARA DESCARTAR OSTEOMIELITIS EN HUESO.

BIOPSIA DE HUESO EN SOLUCION SALINA .9% PARA CULTIVO

EN FORMALDEHIDO AL 10-40% PARA ESTUDIO HISTOPATOLOGICO

EN AMBAS UNA VEZ DEBRIDADO SE PUEDE DETERMINAR LA ETAPA, DEBIDO A QUE LA

PROFUNDIDAD REAL ESTÁ COMPLETAMENTE CUBIERTA POR ESFACELOSY/O ESCARAS EN EL
LECHO DE LA HERIDA O CAMBIOS EN LA COLORACION.

1.- INESTADIFICABLE/SIN ESTADIFICAR: LA PROFUNDIDAD REAL ESTA COMPLETAMENTE

CUBIERTA POR ESFACELOS Y/O ESCARAS EN EL LECHO DE LAHERIDA.

2.- SOSPECHA DE LESION A TEJIDOS PROFUNDOS: AREA LOCALIZADA DE COLOR PÚRPURA O

MARRÓN DE LA PIEL DECOLORADA O AMPOLLA LLENA DE SANGRE DEBIDO AL DAÑO DE LOS
TEJIDOS BLANDOS SUBYACENTES POR LA PRESION Y/O CIZALLA. EL AREA PUEDE IR PRECEDIDA
POR UN TEJIDO QUE ES DOLOROSO, FIRME, BLANDO, MAS CALIENTE O MÁS FRIO EN
COMPARACION CON LOS TEJIDOS ADYACENTES.

NOTA: EN ESTADIOS 1 Y 2 TRATAMIENTO CONSERVADOR, CURACIONES, APLICACIÓN DE

MEDICAMENTOS TOPICOS O APOSITOS Y CAMBIOS DE POSICION

EN ESTADIOS 3 Y 4 ESPECIALMENTE EN PACIENTES CON LESION MEDULAR SE SUGIERE

UTILIZAR INJERTOS Y COLGAJOS.

COLGAJOS MIOCUTANEOS  TRATAMIENTO GOLD ESTANDAR

CONDICIONES FISICO-NUTRICIONALES NECESARIOS HEMOGLOBINA >10 MG/DL, ALBUMINA

>3 MG/DL Y CAMBIO FRECUENTE DE POSICIONES, LO QUE EN OCACIONES NO ES POSIBLE,
PARA QUE LOS COLGAJOS NO SUFRAN NECROSIS.

TENSORES CUTANEOS CON VENOCLISIS Y CINCHOS, Y DREN.

INJERTO TEJIDO QUE NO MANTIENE SU PROPIA VASCULARIZACION

COLGAJO TEJIDO QUE CONSERVA SU PROPIA IRRIGACION INTRAVASCULAR.

UPP RELACIONADA CON UN DISPOSITIVO SANITARIO (UPP-DS): SE DEFINE COMO LA LESION

LOCALIZADA EN LA PIEL O TEJIDO SUBYACENTE COMO RESULTADO DE LA PRESION SOSTENIDA
Y CAUSADA POR UN DISPOSITIVO SANITARIO DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO (MASCARILLA,
TUBO ENDOTRAQUEAL, SONDAS ENDOPLEURAL, SONDA NASOGASTRICA, CATETERES,
FÉRULAS Y APARATOS ORTOPÉDICOS COMO COLLARIN CERVICAL)
SE ESTIMA QUE UN TERCIO DE LAS UPP SON CAUSADAS POR UN DISPOSITIVO SANITARIO,
AUNQUE VARÍA CONSIDERABLEMENTE Y CASI SIEMPRE SON DE ESTADIOS I Y II (LEVES)

LOCALIZACIONES MAS COMUNES DE UPP-DS:

1.- NARIZ: DISPOSITIVO DE OXIGENOTERAPIA COMO MASCARILLAS, GAFAS NASALES, SONDAS,

SISTEMAS DE VENTILACION NO INVASIVA.
2.- BOCA: TUBO ENDOTRAQUEAL
3.- CARA: SISTEMAS DE VENTILACION MECANICA NO INVASIVA: CPAP Y BIPAP
4.- CUELLO: CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMIA Y FIJACION
5.- DEDOS: SENSORES DE PULSIMETRIA
6.- MEATO URINARIO: SONDAS VESICALES
7.- TORAX Y ABDOMEN: FIJACION DE TUBO ENDOPLEURAL, BOLSA DE COLOSTOMIA Y
UROSTOMIA, DRENAJES, ELECTRODOS DE EKG Y CORSÉS.
8.- OTRAS LOCALIZACIONES: ACCESOS VASCULARES, SUJECIONES MECANICAS, MEDIAS
ANTIEMBÓLICAS, ESCAYOLAS Y FÉRULAS, DISPOSITIVOS DE COMPRESION SECUENCIAL.

MEDIDAS DE PREVENSION DE UPP-DS:

1.- INSPECCIONAR POR LO MENOS 2 VECES AL DIA PARA BUSCAR SEÑALES RELACIONADAS CON
LA PRESIONEN EL TEJIDO CIRCUNDANTE.
2.- CONSIDERAR APOSITOS PARA PREVENSION DE UPP-DS(ESPUMAS DE POLIURETANO)
3.- CONSIDERAR EL USO DE ESTIMULACION ELECTRICA PARA LAS ZONAS DE RIESGO EN
PACIENTES CON LESION MEDULAR.

LOS ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS (AGH):

• INCREMENTAN EL EFECTO REPARADOR

• MEJORAN LA RESISTENCIA DE LA PIEL
• FACILITAN LA RENOVACION DE CELULAS EPIDERMICAS
• RESTAURAN LA MICROCIRCULACION
• ESTIMULAN LA SÍNTESIS DE COLÁGENO
• FORTALECEN EL EFECTO REHIDRATANTE Y CICATRIZANTE

NOTA: LOS AGH SIRVEN PARA PREVENIR ULCERAS POR PRESION. SE DEBEN APLICAR 3 VECES AL
DIA.

UN EXCESO DE CREMA O DE OXIDO DE ZINC PUEDE OCACIONAR QUE SE LE PEGUE AL PAÑAL Y

SE DIFICULTE LA ABSORCION POR SU PARTE.

LA HIGIENE Y CAMBIO DE SÁBANAS, CAMISÓN O PIJAMA SE HACE MÁS RECOMENDABLE EN

PACIENTES CON GRAN SUDORACIÓN.

¿CON ALGODÓN PLISADO SE PUEDEN HACER COJINERAS EN ZONAS DE PRESION?

POSICION REALIZACION PRECAUCIONES

DECUBITO SUPINO ALMOHADA DEBAJO ALINEACION DEL
DE LA CABEZA CUERPO
ALMOHADA DEBAJO PIERNAS SEPARADAS
 DE LOS GEMELOS EVITAR ROTACION
DEJANDO LOS EXTERNA
TALONES LIBRES EVITAR PIE EN
ALMOHADA DEBAJO EQUINO
DE CADA BRAZO
DECÚBITO LATERAL - ALMOHADA DEBAJO DE ESPALDA EN ÁNGULO
LA CABEZA DE 45-60 ° C
ALMOHADA EN LA PIERNAS SEPARADAS
ESPALDA Y EN LIGERA
DEJANDO LIBRE EL FLEXION.
SACRO PIERNA EN
ALMOHADA ENTRE CONTACTO CON LA
LAS RODILLAS CAMA LIGERAMENTE
ALMOHADA DEBAJO ATRASADA
DEL BRAZO EVITAR PIE EN
SUPERIOR PARA EQUINO
MANTENERLO
ELEVADO

SEDESTACION (SENTADO) - ALMOHADA DEBAJO DE ALINEACION DEL

CADA BRAZO CUERPO
ALMOHADA DEBAJO RESPALDO DEL
DE LOS PIES SILLON LEVEMENTE
ALMOHADA DEBAJO INCLINADO HACIA
DE LOS MUSLOS Y ATRÁS
NALGAS ESPALDA APOYADA
ALMOHADA EN LA CONTRA EL
ESPALDA PARA RESPALDO
ALINEACION DE LA EVITAR PRESION
COLUMNA Y EVITAR SOBRE HUECO
DOLOR. POPITLEO

DECUBITO SUPINO:

 COLOCAR AL PACIENTE BOCA ARRIBA, SIN ELEVAR LA CABEZA MÁS DE 30º, SIEMPRE
QUE NO ESTÉ CONTRAINDICADO.
SITUARLE UNA ALMOHADA BAJO LA REGIÓN SUPERIOR DE LOS HOMBROS, EN EL
CUELLO Y EN LA CABEZA.
COLOCARLE UN COJÍN BAJO LAS PIERNAS EVITANDO QUE LOS TALONES CONTACTEN
CON LA CAMA.
SITUARLE ALMOHADAS BAJO LOS BRAZOS, MANTENIÉNDOLOS PARALELOS AL CUERPO
PARA EVITAR LA ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA.

DECUBITO LATERAL 90°:

 PONER AL PACIENTE DE COSTADO Y MANTENER LA ALINEACIÓN CORPORAL.

COLOCARLE UNA ALMOHADA PARALELA A LA ESPALDA Y SACAR HACIA FUERA EL
HOMBRO SOBRE EL QUE SE APOYA EL PACIENTE.
COLOCAR ALMOHADAS BAJO LA CABEZA Y EL CUELLO DEL PACIENTE.
COLOCARLE AMBOS BRAZOS FLEXIONADOS LIGERAMENTE.
 DISPONER UNA ALMOHADA ENTRE LAS PIERNAS DESDE LA INGLE HASTA EL PIE; LA
PIERNA DE APOYO DEBERÍA MANTENERSE EXTENDIDA O CON UNA LIGERA FLEXIÓN DE
RODILLA, MIENTRAS QUE LA OTRA TENDRÍA QUE GUARDAR UN AMPLIO GRADO DE
FLEXIÓN.
CONTEMPLAR EL DECÚBITO LATERAL DE 135º YA QUE LA PRESIÓN QUE SE EJERCE
SOBRE LOS PUNTOS DE CONTACTO ES INFERIOR A LA DE 90º.

DECUBITO PRONO:

 GIRAR AL PACIENTE SOBRE SÍ MISMO HASTA QUE QUEDE BOCABAJO, COLOCANDO LA

CABEZA DE LADO SOBRE UNA ALMOHADA PEQUEÑA
COLOCARLE OTRA ALMOHADA BAJO LA REGIÓN PÉLVICA PARA ELEVAR LA CINTURA
SITUARLE UNA ALMOHADA BAJO LA REGIÓN TIBIAL DE FORMA QUE PERMITA QUE
TANTO LAS RODILLAS COMO LOS DEDOS DE LOS PIES QUEDEN SUSPENDIDOS EN EL
AIRE Y POR TANTO LIBRES DE PRESIÓN
COLOCARLE LOS BRAZOS FLEXIONADOS.
ALTERNAR LA LATERALIDAD DE CABEZA Y LA POSICIÓN DE LOS BRAZOS

SEDESTACION:

 UTILIZAR UN SILLÓN ADECUADO Y CÓMODO, COLOCANDO UN COJÍN O UNA

ALMOHADA PEQUEÑA EN LA REGIÓN CERVICAL, EN LA ZONA LUMBAR Y BAJO LAS
PIERNAS
MANTENERLE LOS PIES EN ÁNGULO RECTO
CUIDAR LA POSICIÓN DE LOS BRAZOS, EL ALINEAMIENTO DEL CUERPO Y LA UBICACIÓN
DE SONDAS Y BOLSAS COLECTORAS.
EVITAR EL DESLIZAMIENTO INCLINANDO EL TRONCO LIGERAMENTE HACIA DELANTE,
AYUDÁNDOLE CON UNA MESILLA DE APOYO.

PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA MÉDICA:

VALORAR ANTECEDENTES DE ULCERAS

APARICIÓN DE DOLOR
EVOLUCIÓN RÁPIDA O LENTA
FACTORES QUE DAN LUGAR A LA APARICIÓN DE LA ULCERA
EN ULCERAS ETAPA 3 VALORAR SI HAY TUNELIZACIONES

LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD (LESCAH).- LESIONES LOCALIZADAS EN LA

PIEL QUE NO SUELEN AFECTAR A TEJIDOS SUBYACENTES Y QUE SE PRESENTAN COMO UNA
INFLAMACIÓN, ERITEMA, Y/O EROSIÓN DE LAS MISMAS CAUSADAS POR LA EXPOSICIÓN
PROLONGADA (CONTINUA O CASI CONTINUA) A DIVERSAS FUENTES DE HUMEDAD CON
POTENCIAL IRRITATIVO PARA LA PIEL (POR EJEMPLO: ORINA, HECES, EXUDADOS DE HERIDAS,
EFLUENTES DE ESTOMAS O FÍSTULAS, SUDOR, SALIVA O MOCO).

FACTORES DE RIESGO PARA LESCAH:

  EXPOSICIÓN PROLONGADA A LA HUMEDAD (SUDORACION PROFUSA, INCONTINENCIA,
DRENAJES, EXUDADO DE HERIDAS, FIEBRE)
CANTIDAD, DIVERSIDAD Y CONTENIDO DE IRRITANTES QUÍMICOS DE LA FUENTE DE
HUMEDAD.
PH DE LA MISMA (ORINA, HECES LIQUIDAS EN UN ESTOMA O DIARREA)
FACTORES MECÁNICOS COMO LA FRICCIÓN
PRESENCIA DE MICROORGANISMOS POTENCIALMENTE PATÓGENOS
EDADES TEMPRANAS COMO EL ENVEJECIMIENTO
ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE.
FACTORES EXTERNOS, RELACIONADOS CON LOS CUIDADOS, COMO SERÍA UNA
INADECUADA HIGIENE DE LA PIEL DEL PACIENTE, LA NO RETIRADA DE LOS RESTOS DE
JABÓN DURANTE EL ASEO, O EL SECADO INADECUADO DE LA MISMA

VALORE LA POSIBILIDAD DE UTILIZAR DISPOSITIVOS DE CONTROL, PARA CADA CASO:

 INCONTINENCIA: COLECTORES, SONDAS VESICALES, PAÑALES ABSORBENTES
DRENAJES: UTILIZACIÓN DE DISPOSITIVOS ADECUADOS Y VIGILAR FUGAS DEL DRENAJE
SUDORACIÓN PROFUSA: CONTROL DE TEMPERATURA (AIRE ACONDICIONADO O
ABANICO) Y CAMBIO DE SABANAS Y ROPA CUANDO SEA NECESARIO.
EXUDADO DE LAS HERIDAS: UTILIZAR APÓSITOS ADECUADOS

NOTA: PROTEJA LA PIEL DEL EXCESO DE HUMEDAD CON PRODUCTOS BARRERA (CREMAS CON
BASE DE ZINC O PELICULAS BARRERA)

DIFERENCIAS MÁS SIGNIFICATIVAS ENTRE UPP Y LESCAH:

 LAS ZONA
LA PROFUNDIDAD DE LA HERIDA
EXTENSION
LESCAH ASOCIADO A INCONTINENCIA

NOTA IMPORTANTE: VER VIDEOS DE COMO MOVILIZAR AL PACIENTE.

NOTA IMPORTANTE: VER VIDEOS DE COMO COLOCAR DLRD AL PACIENTE EN SUS DIFERENTES
POSICIONES.

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR UPP (EVRUPP) ESCALA DE BRADEN,

EMINA, NORTON, NORTON MODIFICADA.

LA ESCALA DE BRADEN ES UNA ESCALA NEGATIVA A MENOR PUNTUACION MAYOR RIESGO

LA ESCALA DE NORTON MODIFICADA ES UNA ESCALA NEGATIVA A MENOR PUNTUACION

MAYOR RIESGO.
EXISTIAN 47 ESCALAS DE VALORACION DE UPP HASTA EL AÑO 2008 39 PARA ADULTOS Y 8
PARA PEDIATRICOS. SEGÚN UN METAANÁLISIS DE LA EFECTIVIDAD DE LAS ESCALAS, SOLO
CINCO DE ELLAS PUEDEN CONSIDERARSE COMO FORMALMENTE VALIDADAS, LA DE BRADEN
(1987), EMINA (1998), NORTON (1962), WATERLOW (1985) Y CUBBIN-JACKSON (1991).

BRADEN-Q (1996) PARA PEDIATRICOS: DIA 21-8 AÑOS.

DURANTE EL PRIMER MES DE VIDA SE UTILIZA LA ESCALA NSRAS (NEONATAL SKIN RISK
ASSESMENT; 2002)

SE ACONSEJA EL USO DE INCUBADORAS CON HUMEDAD EN PACIENTES PEDIATRICOS.

ESCALAS DE VALORACION DE CICATRIZACION ESCALA DE SESSIN, ESCALA DE WHS (WOUND

HEALING SCALE), ESCALA DE SUSSMAN (SUSSMAN WOUND HEALING TOOL), ESCALA DE PSST
(PRESSURE SORE STATUS TOOL), ESCALA DE PUSH (PRESSURE ULCER SCALE FOR HEALING)
ESTA ES LA ESCALA MAS RECOMENDADA, ESCALA DE DESIGN (2004), ESCALA DE CODED,
ESCALA DE RESVECH, Y ESCALA DE LUMT.

NOTA: REGISTRAR LA EVOLUCION DE LA ULCERA CADA SEMANA.

ESCALA PUSH: ESCALA PRACTICA FACIL

CONSISTE EN TRES PARAMETROS

1.- LONGITUD X ANCHURA (0-10 PUNTOS)

2.- CANTIDAD DE EXUDADO (0-3 PUNTOS)

3.- TIPO DE TEJIDO (0-4 PUNTOS)

TOTAL 0 PUNTOS= CURACION TOTAL

TOTAL 17 PUNTOS= HERIDA MUY COMPLICADA

EN EL TIPO DE TEJIDO:

 0 PTOS - CERRADO: HERIDA COMPLETAMENTE CUBIERTA DE EPITELIO.

1 PTO - TEJIDO EPITELIAL: TEJIDO ROSADO (O PIEL) BRILLANTE QUE CRECE EN LOS
BORDES DE LA ÚLCERA O EN EL LECHO DE LA MISMA.

2 PTOS – TEJIDO DE GRANULACIÓN: ROSÁCEO Y HÚMEDO CON UNA APARIENCIA

GRANULAR.

3 PTOS – ESFACELOS: TEJIDO FIBROSO DE COLOR AMARILLENTO O BLANCO QUE SE

ADHIERE AL LECHO DE LA ÚLCERA.
 4 PTOS – TEJIDO NECRÓTICO: TEJIDO MUERTO, NEGRUZCO QUE SE ADHIERE
FUERTEMENTE AL LECHO DE LA ÚLCERA O A LOS BORDES.

NOTA: CADA CURACION QUE SE EFECTUE SE MEDIRA LA ESCALA PUSH.

LA ESCALA PSST ES LA SIGUIENTE ESCALA CON MAYOR NUMERO DE ESTUDIOS

DESARROLLADOS. EL RESTO DE LAS ESCALAS SOLO POSEEN UN ESTUDIO DE VALIDACION.

EL INCONVENIENTE ES QUE POSEE 15 PARAMETROS LO QUE DIFICULTA SU PUESTA EN

PRACTICA.

LA GUIA OSAKIDETZA INCORPORA LA ESCALA RESVECH 2.0:

CUENTA CON 6 ITEMS:

1. DIMENSION DE LA LESION
PROFUNDIDAD/ TEJIDOS AFECTADOS
BORDES
TIPO DE BORDE EN EL LECHO DE LA HERIDA
EXUDADO
INFECCION-INFLAMACION (SIGNOS DE BIOFILM)

NOTA: ANTES SE USABAN LA REVERSION DE LAS CATEGORIAS, AHORA SE USAN ESCALAS

CUANDO EVOLUCIONAN FAVORABLEMENTE.

FACTORES DE RIESGO PARA UPP:

1. PERCEPSION SENSORIAL DETERIORADA (4 PUNTOS MAX)

EXPOSICION A LA HUMEDAD (4 PUNTOS MAX)
ACTIVIDAD POBRE O NULA (4 PUNTOS MAX)
MOVILIDAD POBRE O NULA (4 PUNTOS MAX)
NUTRICION DEFICIENTE (4 PUNTOS MAX)
LESIONES CUTANEAS (3 PUNTOS MAX)

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA UPP:

1. VALORACION INTEGRAL DEL PACIENTE

CUIDADOS NUTRICIONALES
CUIDADOS DE LA PIEL PERILESIONAL Y HERIDA
MANEJO DE LA HUMEDAD
MANEJO DE LA PRESION
EDUCACION SANITARIA

1.- VALORACION INTEGRAL DEL PACIENTE:

  LA EDAD: A PARTIR DE LOS 60 AÑOS, LA PIEL SUFRE CAMBIOS FISIOLÓGICOS QUE
AUMENTAN LA FRAGILIDAD Y ENLENTECEN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN
LAS ENFERMEDADES QUE PUEDAN INTERFERIR EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN:
DIABETES, ENFERMEDADES VASCULARES, RESPIRATORIAS, COAGULOPATÍAS,
DEFICIENCIAS DEL SISTEMA INMUNITARIO, NEUROPATÍAS…
EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO QUE PUEDE INFLUIR O ALTERAR LA
CICATRIZACIÓN: CORTICOIDES, INMUNOSUPRESORES, CITOTÓXICOS, ETC.
LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE UPP: INMOVILIDAD, INCONTINENCIA,
NUTRICIÓN, NIVEL DE CONCIENCIA, ETC.
LA PRESENCIA DE DISPOSITIVOS SANITARIOS: SONDAJES, GAFAS NASALES,
MASCARILLA, DISPOSITIVOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA E INVASIVA,
ETC.
EL ESTILO DE VIDA, HÁBITOS TÓXICOS, HÁBITOS DE HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS/PSIQUIÁTRICOS

EJEMPLO:
PRESENTA DATOS DE RIESGO PARA UPP COMO: INCONTINENCIA URINARIA, EDAD AVANZADA,
DESNUTRICION, DISMINUCION DEL ESTADO DE CONCIENCIA (DEMENCIA SENIL), FALTA DE
HIGIENE, MOVILIDAD DISMINUIDAD, ES DEPENDIENTE DEL CUIDADOR, RIESGO DE FRICCION Y
CIZALLAMIENTO POR MOVILIZACION PASIVA, ENFERMEDADES COMO DM, HTA, EN
TRATAMIENTO CON CORTICOESTEROIDES, ESTADOS SOCIOECONOMICO BAJO.

PLAN:
 DIETA HIPERCALORICA.
 SUPERFICIES ESPECIALES PARA MODIFICAR LA PRESION (SEMP)
 USO DE DISPOSITIVOS LOCALES PARA REDUCIR LA PRESION (DLRP)
 CEFTRIAXONA 1 GR CADA 12 HORAS
 METRONIDAZOL 500 MG IV 1 CADA 8 HORAS.
 DESBRIDAMIENTO DE LA LESION
 CAMBIOS DE POSICION CADA 2-3 HORAS (CAMBIOS POSTURALES)
 MOVILIZACION PASIVA Y ACTIVA CON AYUDA DE FAMILIAR, EVITAR CIZALLAMIENTO Y
GRUAS DE MOVILIZACION.
 NO POSICIONAR AL PACIENTE SOBRE LA DIRECTAMENTE SOBRE LA UPP
 NO ELEVAR LA CABECERA MAS DE 30°.
 NO USAR ROPA CALUROSA
 MONITOREO DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS
 CONTROL DE GLICEMIA
 DAR COMPLEJO DE VITAMINAS Y MINERALES. (PHARMATON, KIRLAND, VIVIOPTAL,
CENTRUM)
 APOYO DE NUTRICION ENTERAL O PARENTERAL


2.- VALORACION DEL ENTORNO DE CUIDADOS

 LA CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO DE LA PERSONA CON UPP
LAS ACTITUDES, HABILIDADES, CONOCIMIENTOS MOTIVACIÓN Y POSIBILIDADES DEL
ENTORNO CUIDADOR
 LA SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
LAS RELACIONES SOCIALES: APOYO DE CUIDADORES
NOTA: SE SOLICITARÁ LA INTERVENCIÓN DEL TRABAJADOR SOCIAL CUANDO NO SE PUEDAN
GARANTIZAR LOS CUIDADOS BÁSICOS.
IDENTIFIQUE AL CUIDADOR PRINCIPAL, VALORE SUS HABILIDADES Y DISPONIBILIDAD, Y
TAMBIÉN LOS RECURSOS DEL INDIVIDUO PARA ESTABLECER EL PLAN DE TRATAMIENTO

3.- VALORACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN:

 ANTIGÜEDAD DE LA LESION
LOCALIZACION
CATEGORIAS
DIMENSIONES
CAVITACION/TUNELIZACION
TIPO DEL TEJIDO DEL LECHO DE LA HERIDA
ESTADO DE LA PIEL PERILESIONAL
CANTIDAD Y TIPO DE EXUDADO
SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCION
DOLOR

4.- EVALUACION NUTRICIONAL

 VALORACION ANTROPOMETRICA (PESO, TALLA, IMC)
VALORACION DE RIESGO DE DESNUTRICION (LEVE, MODERADA, SEVERO)
HISTORIA NUTRICIONAL

TEST PARA VALORAR DESNUTRICION:

 CUANTO PESÓ AL INGRESAR AL HOSPITAL? IMC

CUANTOS KILOS HA PERDIDO DURANTE SU ESTANCIA HOSPITALARIA?
CUANTOS KILOS HA PERDIDO DURANTE LOS ULTIMOS 15 DIAS?
SIENTE QUE HA ESTADO COMIENDO POCO DEBIDO A QUE NO LE DA HAMBRE?
NOTA: SI TIENE RIESGO DE DESNUTRICION  DERIVAR A UN NUTRIOLOGO

ACCIONES QUE PODEMOS REALIZAR:

 OFREZCA ALIMENTOS ENRIQUECIDOS Y/O HIPERCALÓRICOS, SUPLEMENTOS
HIPERPROTEICOS ORALES ENTRE LAS COMIDAS SI LOS REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES NO SON SATISFECHOS CON LA INGESTA DIETÉTICA.
PROPORCIONE AL PACIENTE CON UPP SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES
CUANDO SU CONSUMO EN LA DIETA ES POBRE O SE SOSPECHA/PRESENTA
DEFICIENCIAS.
CONSIDERE UN APOYO NUTRICIONAL MEDIANTE NUTRICIÓN ENTERAL O NUTRICIÓN
PARENTERAL TOTAL CUANDO LA INGESTA ORAL SEA INSUFICIENTE.
APORTE FLUIDOS ADICIONALES A LOS INDIVIDUOS CON DESHIDRATACIÓN,
TEMPERATURA ELEVADA, VÓMITOS, TRANSPIRACIÓN PROFUSA, DIARREA, O HERIDAS
MUY EXUDATIVAS.

5.- MANEJO DE LA PRESION:

 REALIZAR CAMBIOS POSTURALES (DOCUMENTAR LA FRECUENCIA)
ESTABLECER UN PROGRAMA DE CAMBIOS POSTURALES CADA 3 HORAS
NOTA: NO POSICIONAR AL INDIVIDUO DIRECTAMENTE SOBRE LA UPP
 INSPECCIONE LA PIEL CUANDO SE REALICEN CAMBIOS POSTURALES
NO UTILIZAR FLOTADOR O DONA PARA SENTARSE PARA REDUCIR PRESION LOCAL
REGISTRAR LOS CAMBIOS POSTURALES EN UNA HOJA SOBRE LA CABECERA DEL
PACIENTE.
NO ELEVE MAS DE 30° LA CABECERA DEL PACIENTE
LEVANTE (NO ARRASTRE) AL PACIENTE DURANTE LOS CAMBIOS POSTURALES
EN INDIVIDUOS SENTADOS CON UPP EN LA ZONA SACRA, GLÚTEA O COXIS USE SEMP
ESPECÍFICAS PARA EL ASIENTO Y LIMITE LA POSICIÓN DE SENTADO A 3 VECES AL DÍA Y
DURANTE NO MÁS DE 60 MINUTOS. SE RECOMIENDA QUE EFECTUEN PULSIONES
CADA 15 MINUTOS.
NO UTILICE COLCHONES O SOBRECOLCHONES DE AIRE DE PRESIÓN ALTERNANTE DE
CELDAS PEQUEÑAS (<10 CM)

CADA CUANTOS DIAS SE DEBE REEVALUAR EL RIESGO DE UPP EN HOSPITAL:

HOPITALIZACION CADA 2 A 7 DIAS
UNIDAD CRÍTICA  A DIARIO
HOPITALIZACION A DOMICILIO CADA 7 A 15 DIAS

NOTA: LA ULTIMA VALORACION DETERMINARA LA FRECUENCIA DE LA SIGUIENTE

VALORACION. LA VERDAD ES QUE DEBIERAS DE APROVECHAR LOS CAMBIOS POSTURALES
PARA VALORAR LA PIEL CADA 3 HORAS.

EL ESTADO NUTRICIONAL ESTÁ CLARAMENTE RELACIONADO CON LA APARICION DE UPP, O

CON DIFICULTAD PARA CICATRIZAR LAS MISMAS. LA ADECUADA NUTRICION HACE QUE EL
RIESGO DE UPP SEA MENOR.

LA EVALUACION NUTRICIONAL SE REALIZARA A LAS 24-48 HORAS TRAS EL PRIMER CONTACTO.

PERSONAS QUE PRESENTAN UPP O RIESGO DE DESARROLLARLAS, LA MALNUTRICIÓN (MN)
AFECTA DE MANERA NEGATIVA LA EVOLUCIÓN DE LAS HERIDAS, PROLONGANDO LA FASE
INFLAMATORIA DE LA CICATRIZACIÓN Y DISMINUYENDO LA SÍNTESIS DE COLÁGENO Y LA
PROLIFERACIÓN DE FIBROBLASTOS.

ESTOS INDIVIDUOS NECESITAN UNA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL (IN) QUE PUEDA PRODUCIR
RESULTADOS POSITIVOS PARA REDUCIR UN 25% LA INCIDENCIA DE UPP, MEJORAR LAS
POSIBILIDADES DE CICATRIZACIÓN Y DISMINUIR EL TIEMPO DE INTERNACIÓN.

EL ESTADO NUTRICIONAL GLOBAL SUBJETIVO SE EVALUA CON:

• EL MINIEVALUACION NUTRICIONAL (MNA) →

EL ESTADO NUTRICIONAL GLOBAL OBJETIVO: ES LA INTERPRETACION DE LA INFORMACION

OBTENIDA DE ESTUDIOS ANTROPOMETRICOS, BIOQUIMICOS Y CLINICOS, QUE SE UTILIZAN
PARA DETERMINAR LA SITUACION NUTRICIONAL DE INDIVIDUOS. SE EVALUA CON:
• ANTROPOMETRIA → PLIEGUES
• INDICE DE MASA CORPORAL → UN INDICE <18.5 SE RELACIONA CON UPP.
• PERDIDA DE PESO → (BAJO DE PESO 5% EN ULTIMOS 30 DIAS Ó 10% EN 6 MESES)
 • ALBUMINA (Los valores de albúmina al ingreso tienen valor pronóstico. No
obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos del estado
nutricional por la elevada vida media de la albúmina, que llega a 20 días)

• ANEMIA
• INGESTA NUTRICIONAL: 30-40 KCAL/KG/DIA ¿CUBRE EL 75% DE LAS CALORIAS
DIARIAS? NO
◦ ADMINISTRAR NUTRICION ENTERAL NORMAL O CON SONDA NASOGASTRICA Ó
GASTROSTOMIA EN CASO DE RIESGO DE BRONCOASPIRACION SERA
POSTPILORICA→ SUPLEMENTOS ORALES RICOS EN PROTEINAS 1.25-1.5 GR/KG/DIA
(ABINTRA O LICUADOS HIPERCALORICOS-HIPERPROTEICOS PARA CULTURISTAS)
VALORAR FUNCION RENAL
◦ ADMINISTRAR NUTRICION PARENTERAL CUANDO EL TUBO GASTROINTESTINAL NO
ES FUNCIONANTE.
• INDICAR AMINOACIDOS COMO: ARGININA, CITRULINA Y GLUTAMINA

ESTADO NUTRICIONAL
SOPORTE NUTRICIONAL
MALNUTRICION

INSPECCIONAR LA PIEL EN BUSQUEDA DE:

 ERITEMA QUE NO PALIDECE A LA PRESION

CALOR LOCALIZADO
EDEMA
INDURACION
DETERIORO DE LA PIEL
RECOMENDACIONES:

 MANTENER SECA LA ZONA

APLICAR SOLUCIONES HIDRATANTES PARA LA PIEL
LAVE A DIARIO CON JABON NEUTRO Y AGUA, SECANDO CUIDADOSAMENTE LOS
PLIEGUES CUTANEOS.
NO UTILICE SOLUCIONES QUE CONTENGAN ALCOHOL
UTILICE ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS SOLO EN ZONAS DE RIESGO DE UPP
NO REALIZAR MASAJES EN PROMINENCIAS OSEAS
CONSIDERAR USO DE APOSITOS (ESPUMA DE POLIURETANO) PARA PREVENIR UPP-DS.
HIDRATANTE APORTA AGUA (MIEL, UREA, GLICEROL, SORBITOL, PANTENOL, GLICERINA)
EMOLIENTE APORTAN LIPIDOS (ACIDOS GRASOS ESCENCIALES)
OCLUSIVOS DIMETICONA, OXIDO DE ZINC, PETROLATO, ACEITE MINERAL, PARAFINA)
PARA MINIMIZAR EL EFECTO DE LA PRESION COMO CAUSA DE UPP SE CONSIDERAN CUATRO
ELEMENTOS:

1.- MOVILIZACION CAMINAR

2.- CAMBIOS POSTURALESDECUBITO SUPINO, DECUBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO
3.- SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESION (SEMP) COLCHON DE
PRESION ALTERNA, CAMAS, SOBRECOLCHONES O COLCHONETAS, COJINES DE ASIENTO.
4.- DISPOSITIVOS LOCALES PARA REDUCIR LA PRESIÓN (DLRP) CODERA, TALONERA, COJINES
ESPUMA MEMORY FOAM O ESPUMAS DE POLIURETANO, ALMOHADAS.

TIPS IMPORTANTES:
 UTILICE DISPOSITIVOS QUE ELEVEN Y DESCARGUEN EL TALÓN COMPLETAMENTE DE
TAL MANERA QUE DISTRIBUYAN EL PESO DE LA PIERNA A LO LARGO DE LA
PANTORRILLA SIN PRESIONAR EL TALÓN DE AQUILES.
UTILICE COJINES, ALMOHADAS U OTROS DISPOSITIVOS PARA ELIMINAR LA PRESIÓN
ENTRE PROMINENCIAS ÓSEAS, TROCÁNTERES, MALÉOLOS.
PROPORCIONAR DISPOSITIVOS EN LA MEDIDA DE SUS POSIBILIDADES (BASTÓN,
ANDADERA)
SI EL PACIENTES ES PORTADOR DE TUBOS, DRENAJES, SONDAS ETC, FIJARLOS DE MODO
QUE NO INTERFIERAN EN LOS MOVIMIENTOS
EN PACIENTES EN SEDESTACION REALIZAR MOVILIZACIONES CADA HORA.
HASTA LOS CAMBIOS POSTURALES MAS PEQUEÑOS REDISTRIBUYEN LA PRESION
SOBRE LAS PROMINENCIAS OSEAS.
EL USO DE SEMP Y DE DLRP ES UN MATERIAL COMPLEMENTARIO QUE NO SUSTITUYE
AL RESTO DE LOS CUIDADOS (MOVILIZACION Y CAMBIOS POSTURALES)
CUANDO SE USA UN SEMP ADECUADO SE PUEDE INCREMENTAR EL TIEMPO PARA
MOVILIZACION HASTA 4 HORAS.
SEMP ESTATICAS (ESPUMAS DE POLIURETANO, MEMORY FOAM) Y DINAMICAS (CON
CELDILLAS DE AIRE DE PRESION ALTERNO). EJEMPLO: AIARTEX, REPOSE, COLCHONES
MEMORY FOAM CON SABANA INMPERMEABLE, HAY COLCHON DE AIRE
TRANSPARENTE.
 EN PACIENTES TERMINALES RECOMENDAR SEMP ESTATICAS, DEBIDO A QUE NO HACEN
RUIDO Y QUE NO MOLESTAN CUANDO AUMENTA LA PRESION.
SEMP DINAMICA: EL SISTEMA QUE UTILIZAN ESTAS SUPERFICIES PARA CONSEGUIR EL
CITADO EFECTO ES EL DE CELDAS DE AIRE QUE SE HINCHAN Y DESHINCHAN DE FORMA
ALTERNATIVA, CON UNA FRECUENCIA DETERMINADA. EJEMPLO DE ESTAS SUPERFICIES
SON: COLCHONES, COLCHONETAS Y COJINES ALTERNANTES DE AIRE.
ELIJA UNA SUPERFICIE ESPECIAL PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN (SEMP) SEGÚN EL
RIESGO QUE DETERMINE LA ESCALA UTILIZADA.
TODO PACIENTE QUE PRESICE UNA SEMP EN CAMA TAMBIEN LA NECECITARÁ CUANDO
ESTÉ SENTADO.
PROPORCIONAR INFORMACION A LOS FAMILIARES SOBRES ESTOS TEMAS:
CAUSAS DE UPP
SIGNOS TEMPRANOS DE UPP
FORMAS DE PREVENIR UPP (POSTURAS EN CAMA Y SILLA, SEMP Y DLRP, ACTIVIDADES,
NUTRICION)
IMPLICACIONES DE DESARROLLAR UPP
NOTA: UNA UPP PRODUCIDA POR LA PRESION NO CICATRIZARÁ MIENTRAS NO SE
ELIMINE LA PRESION SOBRE LA ZONA.

CONCEPTO TIME: PREPARACION DEL LECHO DE LA HERIDA:

T: (TISSUE) TEJIDO NO VIABLE
I: (INFECTION) CONTROL DE LA INFLAMACION E INFECCION
M: (EDGE) ESTIMULACION DE LOS BORDES
E: (MOISTURE) CONTROL DEL EXUDADO O HUMEDAD

NOTA: UNA ESCEPCION A QUE TODA PLACA NECROTICA DEBERA SER RETIRADA, ES LA ESCARA
SECA EN EL TALON SIN EDEMA, ERITEMA, FLUCTUACION O DRENAJE, DEBIDO A LA
PROXIMIDAD CON EL HUESO.
EL DEBRIDAMIENTO QUIRURGICO ESTA CONTRAINDICADO EN ULCERAS ARTERIALES.
ANTES DE DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO VALORAR MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES.
PROTEGER LA PIEL PERIULCERAL CUANDO SE REALIZA DEBRIDAMIENTO ENZIMATICO.

TRATAMIENTO TÓPICO DEL DOLOR EN LAS UPP:

EL DOLOR DE LAS UPP SUELE TENER CARACTERISTICAS MIXTAS (SOMATICO Y NEUROPATICO).
LA APLICACION DE ANESTESICOS LOCALES Y DE OPIOIDES PREVIO A LA CURACION
PROPORCIONA ALIVIO AL DOLOR, NO INTERFIERE CON EL PROCESO DE CURACION Y TIENE UN
EFECTO VASODILATADOR DIRECTO POR MEDIO DE LA DISMINUCION DEL DOLOR (LA
ABSORCION SISTEMICA ES BAJA Y LA DURACION DEL EFECTO ANALGESICO ES PROLONGADA.

ANTES DE LA CURACION
• LIDOCAINA UNGÜENTO AL 5%.
• LIDOCAINA SPRAY 10%
• LICOCAINA 1% SOLUCION INYECTABLE
• TOMAR ANALGESICO VIA ORAL 1 HORA ANTES DE LA CURACION.
DESPUES DE LA CURACION
• GRATEN DE PISA (MORFINA 2.5 MG/2.5ML) 5 AMPOLLETAS. COMBINAR CON
LIDOCAINA TOPICA AL 5% MAS HIDROGEL Y APLICAR EN EL LECHO DE LA HERIDA EN
HERIDAS DOLOROSAS.
PARACETAMOL .5-1 GR CADA 8 HORAS.
ESTA ANESTECIA ES MUY UTIL EN DEBRIDACIONES O POSTQUIRURGICOS → SE APLICA 10-15
MIN ANTES DE LA CURACION Y DURA DE 6-8 HORAS. LA LIDOCAINA COMIENZA A ACTUAR
APARTIR DE 4 MIN Y PROPORCIONA ANALGESIA DE 30 MINUTOS Y LA MORFINA COMIENZA A
ACTUAR A PARTIR DE LOS 30 MINUTOS Y DURA DE 6-8 HORAS.

TRATAMIENTO SISTEMICO DEL DOLOR EN LAS UPP:

1. AINES (DICLOFENACO, IBUPROFENO, CELECOXIB, NAPROXENO)
2. OPIOIDES DEBILES (TRAMADOL, CODEÍNA, TAPENTADOL)
3. OPIOIDES FUERTES (BUPRENORFINA, NALBUFINA, MORFINA, METADONA, FENTANILO)
4. ANTIDEPRESIVOS (AMITRIPTILINA, DULOXETINA, VENLAFAXINA)
5. ANTIEPILEPTICOS (PREGABALINA, GABAPENTINA)

PARA EL DOLOR NEUROPATICO:

• ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (AMITRIPTILINA)
• ANTIDEPRESIVOS (DULOXETINA Y VENLAFAXINA)
• ANTIEPILEPTICOS (PREGABALINA Y GABAPENTINA)
• ANEESTECICOS LOCALES (LIDOCAÍNA)

PARA EL DOLOR INFLAMATORIO: USAR AINES POR MAXIMO 7 DIAS.

• PARACETAMOLTOMAR 1 GR CADA 6-8 HORAS.
• NAPROXENO 550 MG TOMAR 1 CADA 12 HORAS.
• DICLOFENACO 50 MG CADA 8 HORAS (DM=150 MG/DIA)
• IBUPROFENO 600 MG CADA 6-8 HORAS. (DM= 2400 MG/DIA.)
• ETORICOXIB 90 MG TOMAR 1 DIARIO
• CELECOXIB 100-200 MG TOMAR 1 DIARIO.
NOTA: EN CASO DE TOMAR AINES DAR PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL 20-40 MG/DIA

OPIODES DEBILES:
• TRAMADOL (DM=400 MG/DIA)
◦ DOSIS INICIAL 25 MG CADA 6-8 HORAS
◦ 50-100 MG CADA 6-8 HORAS.
◦ PRESENTACIONES:
▪ CAPSULAS DE 50 MG 10 CAPSULAS
▪ GOTERO 100 MG/ML CON 10 ML
• PRIMEROS 2 DIA: 10 GOTAS CADA 8 HORAS
• 5 DIAS: 20 GOTAS CADA 8 HORAS.
OPIODES FUERTES: OJO CON INSUFICIENCIA HEPATICA O RENAL.
• PARCHES DE BUPRENORFINA → CAMBIAR CADA 5TO DIA.
◦ 20 MG 35ug/H
◦ 30 MG 52.5 ug/H
◦ VIENEN EN CAJAS CON 2 Y 4 PARCHES.
◦ EFECTOS ADVERSOS: CONSTIPACION, MAREOS, SEDACION, NAUSEAS, VOMITOS.
ANTIDEPRESIVOS:
• AMITRIPTILINA 25MG CAJA CON 30 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS.
◦ 10 MG/DIA A 75 MG/DIA
◦ SE TOMA AL ACOSTARSE
◦ CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO,
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO E HIPERPLASIA PROSTATICA EN LOS ULTIMOS 6
MESES, PUEDE PROLONGAR EL QT EN EL ECG Y POSEE EFECTOS HIPNOTICO Y
ANTIDEPRESIVO LEVE.
• DULOXETINA 30 MGO 60 MG CAPSULAS
◦ TIENE MAYOR PERFIL DE SEGURIDAD
◦ SE COMIENZA CON 30 Y NO SE SUPERA LOS 60 EN EL TRATAMIENTO PARA EL
DOLOR.
 ◦ SE TOMA AL ACOSTARSE
• VENLAFAXINA 75 MG CAPSULAS
◦ TOMAR 1 DIARIA ANTES DE ACOSTARSE
◦ EN CASO DE TRATAMIENTO PARA DEPRESION LA DOSIS VA DE 150-225 MG/DIA
• DOSIS DE PREGABALINA: 25-50-75 Y 150 MG 30 CAPSULAS
◦ SUS EFECTOS ADVERSOS PRINCIPALES SON: SOMNOLENCIA, INESTABILIDAD,
DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE REACCION, ALTERACIONES VISUALES,
AUMENTO DE PESO Y EDEMA → OJO AL CONDUCIR MAQUINARIA PESARIA O
VEHIDULOS.
▪ LA DOSIS INICIAL ES DE 25 MG Y SE PUEDE TITULAR HASTA 600 MG/DIA EN 2-3
TOMAS
▪ DOSIS DE MANTENIMIENTO 75 MG CADA 8-12 HORAS.
◦ SIRVE PARA TRATAR ANSIEDAD E INSOMNIO ASOCIADO A ESTE.
REALIZAR SEMIOLOGIA DEL DOLOR:
1. APARICION
 BRUSCA O REPENTINO
 GRADUAL
 DEBIDO A TRAUMATISMO
2.- LOCALIZACION
3.- INTENSIDAD DEL DOLOR SEGUN ESCALA NUMERICA VERBAL DEL DOLOR: 1-10.
DE 0 A 10 ¿Cuánto LE DUELE? SIENDO 0 CUANDO NO LE DUELE NADA Y 10 EL PEOR DOLOR
IMAGINABLE
• LEVE
• MODERADO
• INTENSO
• INSOPORTABLE E INCAPACITANTE
3.-CARACTERISTICAS DEL DOLOR:
• SOMATICO:
◦ SORDO
◦ LANCINANTE
◦ DEFINIDO A LA HERIDA
◦ PULSATIL Ó PUNZANTE
◦ DOLOR AL ROCE DE LAS SABANAS
• NEUROPATICO:
◦ ARDOROSO, URENTE O QUEMANTE
◦ FRIO DOLOROSO
◦ DESCARGAS ELECTRICAS, HORMIGUEO
◦ MIEMBRO FANTASMA
4.- SEGUN SU CURSO:
• CONTINUO
• INTERMITENTE
◦ RELACIONADO A LAS CURACIONES
◦ ESPONATANEO
◦ MOMENTANEO
• CON EXACERBACIONES
5.- SEGUN SU EVOLUCION DE INTENSIDAD:
• HA AUMENTADO DE INTENSIDAD
• SIN VARIAR INTENSIDAD
• HA DISMINUIDO INTENSIDAD
6.- IRRADIACION:
7.- FACTORES QUE LO ALIVIAN:
  MEDICAMENTOS
 CAMBIOS DE POSICION
 DESCANSO
 ELEVACION DE LAS EXTREMIDADES
8.- FACTORES QUE LO AGRAVAN:
9.- CONDICIONA: DEPRESION, ANSIEDAD E INSOMNIO.
ESCALAS PARA VALORAR DOLOR:
• USAR ESCALA NUMERICA VERBAL EN PACIENTES >10 AÑOS Y LUCIDOS.
• USAR BEHAVIORAL PAIN SCALE EN PACIENTES CON PERDIDA DE LA VIGILIA Y CON FALTA DE
LUCIDEZ.
• USAR TABLA DE CARITAS EN PACIENTES PEDIATRICOS.

INFECCION DE LA HERIDA:
LA UPP SE CONSIDERA INFECTADA CUANDO LOS MICROORGANISMOS INVADEN LOS TEJIDOS
ADYACENTES AL LECHO DE LA ÚLCERA EN UNA CONCENTRACIÓN MAYOR DE 10 5-106 UFC POR
GRAMO DE TEJIDO O ML DE FLUIDO DE LA HERIDA.

AUMENTO DEL RIESGO DE INFECCION:

• ALTERACION INMUNOLOGICA (DIABETES, INSUFICIENCIA RENAL, QUIMIOTERAPIA,

NEOPLASIAS, OBESIDAD, DESNUTRICION, ENFERMEDADES AUTOINMUNES)
• DISMINUCION DE LA PERFUSIONTISULAR
• USO DE CORTICOESTEROIDES ALTAS DOSIS POR TIEMPO PROLONGADO
• TERAPIA INMUNOSUPRESORA
• FACTORES PSICOSOCIALES
• BAJA CALIDAD DE CURACION DE LAS HERIDAS
• HIGIENE PERSONAL DEFICIENTE

MANIFESTACIONES CLINICAS:

• INFLAMACION (ERITEMA, EDEMA, CALOR)

• DOLOR
• OLOR FÉTIDO
• FONDO SUCIO
• EXUDADO PURULENTO
• FIEBRE
• DETERIORO DEL ESTADO GENERAL

COMPLICACIONES DE LA INFECCION LOCAL:

• CELULITIS
• FASCITIS NECROTIZANTE
• ABCESOS
• OSTEOMIELITIS
• BACTERIEMIA
• SEPSIS
LAS ULCERAS GRADO 3 Y 4 TIENEN MAYOR RIESGO A DESARROLLAR INFECCION.
SEGÚN EL CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION), SE REQUIEREN DOS O
MÁS DE LOS SIGNOS CLÍNICOS MENCIONADOS Y PRESENCIA DE MICROORGANISMOS EN EL
CULTIVO OBTENIDO POR PUNCIÓN ASPIRACIÓN DEL FLUIDO O BIOPSIA DEL TEJIDO, PARA
CONSIDERAR QUE UNA UPP ESTÁ INFECTADA.

60% DE LAS HERIDAS CRONICAS TIENE BIOFILMS Y 6% DE LAS HERIDAS AGUDAS. (PRICUPP
2014-2017)

LOS INDICADORES CLINICOS ANTE LA PRESENCIA DE BIOFILM SON:

• AUMENTO DEL EXUDADO
• TEJIDO DE GRANULACION FRIABLE (HIPERGRANULACION DE MALA CALIDAD)
• SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCION LOCALIZACION
• FRACASO TERAPEUTICO O RECURRENCIA DE LA INFECCION LUEGO DE SUSPENDIDOS
LOS ANTIBIOTICOS.
• CULTIVOS NEGATIVOS DE LA HERIDA
• FALTA DE CICATRIZACION A PESAR DE TRATAMIENTO ADECUADO
• INFECCION DE MAS DE 30 DIAS DE DURACION
• MATERIAL GELATINOSO EN LA SUPERFICIE DE LA HERIDA QUE SE ELIMINA CON
FACILIDAD
• RAPIDA REGENERACION DEL BIOFILM 24-72 HORAS.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FORMACION DE BIOFILM:

• ESTADO DE INMUNOSUPRESION
• DISMINUCION DE LA PERFUSION LOCAL
• PRESENCIA DE CUERPO EXTRAÑO
• TEJIDO NECROTICO
• HIPERGLUCEMIA (DIABETES)
• DESNUTRICION
• TRAUMATISMOS REPETIDOS
• ALTOS NIVELES DE HUMEDAD
• ULCERA DE MAS DE 30 DIAS DE EVOLUCION
• HERIDA MAYOR A 4 CM2
• USO DE ANTIBIOTICOS PREVIO

ANTE LA PRESENCIA DE BIOFILM EN EL LECHO DE LA HERIDA, EL DESBRIDAMIENTO MECÁNICO

ES UNO DE LOS MÉTODOS MÁS EFECTIVOS PARA ELIMINARLO.

DESBRIDAR EL LECHO DE LA HERIDA CUANDO SE SOSPECHA O SE CONFIRMA LA PRESENCIA DE

BIOFILM.

FLORA HABITUAL EN UPP (PRICUPP):

• Corynebacterium spp
• Estafilococo coagulasa negativo
• Aerococcus spp
• Micrococcus spp
 • Estreptococo α hemolítico
• Propionibacterium
• Clostridium spp
• Peptoestreptococcus

FLORA POTENCIALMENTE PATOGENA:

• Staphylococcus aureus meticilino resistente
• Enterobacterias productoras de betalactamasa.
• Enterobacterias productoras de carbapenemasas
• Enterococos
• Pseudomona aeruginosa
• Estreptococo β hemolítico
• Bacteroides frágilis
• Clostridium perfringens
• Peptoestreptococcus

TIENEN UN ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA DE INFECCIÓN LOCAL EN UNA UPP SI HAY PRESENCIA
DE:
 FALTA DE SIGNOS DE CICATRIZACION DURANTE 2 SEMANAS
TEJIDO DE GRANULACION FRIABLE
MAL OLOR
AUMENTA EL DOLOR DE LA ÚLCERA
AUMENTO DE CALOR EN EL TEJIDO ALREDEDOR DE LA ÚLCERA
AUMENTO EN LA CANTIDAD DE EXUDADO
CAMBIO IMPORTANTE EN LAS CARACTERÍSTICAS DEL EXUDADO (POR EJEMPLO, DE
NUEVO INICIO DE DRENAJE SANGRIENTO, DRENAJE PURULENTO)
AUMENTO DEL TEJIDO NECRÓTICO EN EL LECHO DE LA HERIDA

PARA ACTUAR ANTE UNA HERIDA EN FASE DE COLONIZACIÓN CRÍTICA O INFECCIÓN

DISPONEMOS DE DIFERENTES MEDIDAS TERAPÉUTICAS:

LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO:
LA MAYOR PARTE DE LAS LESIONES CON SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NO COMPLICADA SE
RESOLVERÁN A TRAVÉS DE LA LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO DE LA HERIDA.

LOS ANTISÉPTICOS NUNCA DEBEN USARSE DE FORMA SISTEMICA Y CON DURACIONES NO

MAYOR A 14 DIAS (2 SEMANAS), LA IODOPAVIDONA SE PUEDE UTILIZAR EN HERIDAS
ALTAMENTE INFECTADAS CON MICROORGANISMOS MULTIRESISTENTES O HERIDAS CON
TEJIDO DESVITALIZADO QUE VA A SER SOMETIDO A DESBRIDAMIENTO CORTANTE PARA EVITAR
BACTEREMIAS TRANSITORIAS.

ANTIMICROBIANOS TÓPICOS:
LA PLATA Y EL CADEXÓMERO YODADO SON LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS DE PRIMERA
INTENCIÓN, POR SU EFICACIA Y SUS EFECTOS BENEFICIOSOS SOBRE EL PROCESO DE
CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA.

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS:
NO DEBERÁN UTILIZARSE DE FORMA TÓPICA SALVO LIMITADAS EXCEPCIONES (SULFADIAZINA
ARGÉNTICA, ÁCIDO FUSÍDICO, MUPIROCINA, METRONIDAZOL), CONSIDERÁNDOLOS DE 2ª
INTENCIÓN Y NO SUPERANDO LAS 2 SEMANAS DE UTILIZACIÓN.
NO SE SUELEN UTILIZAR DEBIDO A QUE PUEDEN CAUSAR HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA,
SOBREINFECCION, GENERAR RESISTENCIA BACTERIANA, POTENCIAL DE TOXICIDAD Y FALTA DE
PRUEBAS SOBRE EFICACIA.

NOTA: SULFADIAZINA ARGENTICA Y ACIDO FUSÍDICO SON LOS DOS MAS RECOMENDADOS.
SE RECOMIENDA UTILIZAR ACIDO FUSÍDICO EN CARA DEBIDO A QUE SULFADIAZINA CAUSA
PIGMENTACION ANTIESTETICA. NO SE RECOMIENDA EL USO DE LOS PRODUCTOS
MENCIONADOS DEBIDO AL RIESGO DE RESISTENCIA BACTERIANA.

ANTISEPTICOS TÓPICOS:
EN LA ACTUALIDAD SE PREFIERE EL USO DE ANTISEPTICOS NO TÓXICOS AL USO DE
ANTIBIOTICOS TÓPICOS, AUNQUE HAY EVIDENCIA QUE AVALA SU USO DE LAS UPP.
 BETADINE (YODOPAVIDONA)
 ESTERICIDE
 MICRODACYN
 AQUASEPTIC
 ELECTROBIORAL
 POLIHEXAMETIL BIGUANIDA (PHMB)
 CLORHEXIDINA 2% (NO POSEE ACTIVIDAD CONTRA PSEUDOMONA AERUGINOSA)
 ACIDO ACÉTICO (800 ML AGUA Y 200 DE VINAGRE AL 5%)

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS:
SU USO EN LAS HERIDAS CRÓNICAS DEBERÁ LIMITARSE A INDICACIONES CONCRETAS
(CELULITIS, OSTEOMIELITIS O SEPSIS Y CUANDO LA INFECCIÓN SE ACOMPAÑE DE SIGNOS
SISTÉMICOS), PREVIA IDENTIFICACIÓN DEL GERMEN MEDIANTE ANTIBIOGRAMA, SIEMPRE
QUE SEA POSIBLE.

NOTA: USE APÓSITOS CON PLATA O CADEXÓMERO IODADO COMO OPCIÓN A LA UTILIZACIÓN
DE ANTIBIÓTICOS LOCALES COMO PREVENCIÓN DE INFECCIÓN.
EN CELULITIS LOS CULTIVOS POR BIOPSIA PUNCH SON POSITIVOS EN UN 20-30% Y EN LOS
CULTIVOS POR ASPIRACION ES DEL 5-40%. (EN CULTIVOS POR ASPIRACION 30% DE LOS
CULTIVOS ARROJAN FALSOS POSITIVOS).
LA BIOPSIA DE HUESO TIENE UNA SENSIBILIDAD DE 73% Y ESPECIFICIDAD DE 96% EN
SOSPECHA DE OSTEOMIELITIS. LOS CULTIVOS DEBEN CORRELACIONARSE CON
HISTOPATOLOGIA.
EXISTEN NUMEROSOS ESQUEMAS TERAPÉUTICOS SEGÚN LA GRAVEDAD DEL CUADRO
CLÍNICO, QUE PLANTEAN DESDE TRATAMIENTOS TÓPICOS DE 2 SEMANAS HASTA
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS DE 2 A 4 SEMANAS CON ANTIBIÓTICOS ORALES O PARENTERAL.

• COLONIZACION CRITICA → TRATAMIENTO TOPICO POR 2 SEMANAS (ACIDO FUSÍDICO Y

SULFADIAZINA DE PLATA. CURACIONES CON POLIHEXANIDA BIGUANIDA Y APOSITOS
CON PLATA HAN MOSTRADO CIERTA EFICACIA COMO ANTIBACTERIANOS DE USO
TOPICO PARA REDUCIR CARGA BACTERIANA.

• ULCERA CON DATOS DE INFECCION → (CELULITIS, COLECCIONES SUPURADAS,

OSTEOMIELITIS O INFECCION SISTEMICA, LUEGO DE CULTIVOS Y EVENTUALIDAD DE
ABORDAJE QUIRURGICO SE INICIARÁ TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO SISTEMICO.
CASOS LEVES/MODERADOS:

• AMOXICILINA/AC. CLAVULANICO 875 MG CADA 8 HORAS VIA ORAL X 10-14 DIAS

• CLINDAMICINA 300 MG CADA 6 HORAS + CIPROFLOXACINO 500-750 MG CADA 12

HORAS VIA ORAL Ó LEVOFLOXACINO 500-750 MG CADA 24 HORAS VIA ORAL

• CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 8 HORAS + CIPROFLOXACINO 400 MG IV CADA 12

HORAS X 10-14 DIAS.

CASOS MODERADOS/SEVEROS:

• AMOXICILINA/AC. CLAVULANICO 850 MG CADA 8 HORAS VIA ORAL MAS

METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS X 10-14 DIAS

• CEFTRIAXONA 1 GR CADA 12 HORAS + METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HORAS Ó

CLINDAMICINA 600 MG CADA 6 HORAS VIA INTRAVENOSO.

CASOS SEVEROS:

• AMPICILINA /SULBACTAM 1.5-3 GR CADA SEIS HORAS

• CEFEPIME 2 GR CADA 8-12 HORAS + METRONIDAZOL 500 MG CADA 6 HORAS Ó

CLINDAMICINA 600 MG CADA 6 HORAS.

EVITE INSTAURAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SISTÉMICO BASÁNDOSE SÓLO EN EL RESULTADO

POSITIVO DEL CULTIVO SIN SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN.
USE ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS PARA INDIVIDUOS CON EVIDENCIA CLÍNICA DE INFECCIÓN
SISTÉMICA, COMO HEMOCULTIVOS POSITIVOS, CELULITIS, FASCITIS, OSTEOMIELITIS,
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA O SEPSIS.

TOMAR MUESTRA PARA CULTIVO SOLO EN CASO DE COLONIZACION CRITICA.

UTILIZAR CREMAS A BASE DE HIDROCORTISONA ANTE LA PRESCENCIA DE ECZEMA HUMEDO O

SECO EN LA PIEL PERIULCERAL.

RETIRAR EL OXIDO DE ZINC CADA VEZ QUE SE REQUIERA VOLVER A APLICAR EL MISMO.

CAH.- CURA EN AMBIENTE HUMEDO.

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA O INJERTOS.

ULCERA EN ESTADIO I APLICAR ACIDOS GRASOS LINOVERA Ó MEPENTOL Ó CORPITOL+

APOSITO HIDROCELULAR ASKINA TRANSORBENT.
ULCERA EN ESTADIO II
NO INFECTADAS: APÓSITOS HIDROCOLOIDES
INFECTADAS: APOSITOS CON PLATA
ULCERA EN ESTADIO III
ALTAMENTE EXUDATIVAS ALGINATOS, HIDROFIBRAS + ESPUMA DE POLIURETANO CON
APOSITO SECUNDARIO.
EXUDADO NULO HIDROGEL.

SITUACIONES ESPECIALES:
1.- PREVENCION DE UPP EN QUIROFANO
2.- UPP EN PACIENTES CRITICOS
3.- UPP EN PACIENTES CON LESION MEDULAR
4.- UPP EN PACIENTES AL FINAL DE LA VIDA

“PREVENCION DE UPP EN QUIROFANO”

CONSIDERE OTROS FACTORES DE RIESGO ESPECÍFICOS PARA LAS PERSONAS QUE RECIBEN
CIRUGÍA INCLUYENDO:
- DURACIÓN DE TIEMPO INMOVILIZADO ANTES DE LA CIRUGÍA
- DURACIÓN DE LA CIRUGÍA
- AUMENTO DE EPISODIOS DE HIPOTENSIÓN DURANTE LA CIRUGÍA
- TEMPERATURA BAJA DURANTE LA CIRUGÍA
- REDUCIDA MOVILIDAD EN EL PRIMER DÍA POSTOPERATORIO
- SUPERFICIE DE APOYO DE LA MESA QUIRURGICA
- POSICION DURANTE LA CIRUGIA (UTILIZAR SEMP PARA EVITAR UPP POSQUIRURGICAS)
- TIPO DE ANESTECIA UTILIZADA
- UTILIZACION DE MANTA DE CALOR
NOTA: UTILICE UNA SEMP QUE DISTRIBUYA EL PESO EN LA MESA DE QUIROFANO EN
PACIENTES CON RIESGO DE UPP.

“UPP EN PACIENTES CRITICOS”

EL PACIENTE EN SITUACIÓN CRÍTICA NORMALMENTE PRESENTA UN GRAN NÚMERO DE
FACTORES DE RIESGO QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE UPP: VENTILACIÓN MECÁNICA,
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS VASOACTIVOS, INMOVILIDAD Y/O PRESENCIA DE UN ESTADO
DE HIPERCATABOLISMO.

“UPP EN PACIENTES CON LESION MEDULAR”

LOS DAÑOS EN LA MEDULA TIENEN COMO CONSECUENCIA ALTERACIONES EN LA
COMUNICACIÓN DE LAS VÍAS MOTORAS Y/O SENSITIVAS Y DAN COMO RESULTADO GRADOS
VARIABLES DE DISFUNCIÓN EN LA MOTRICIDAD, EN LA SENSIBILIDAD Y EN LA FUNCIÓN
AUTÓNOMA. LOS EFECTOS DE LA LESIÓN VARÍAN DE ACUERDO CON EL TIPO Y CON EL NIVEL
DE LA LESIÓN PRODUCIDA. ESTO NO SÓLO FAVORECE LA APARICIÓN DE UNA UPP, SINO QUE
RETRASA SU CICATRIZACIÓN.
ADEMÁS, LAS PERSONAS CON DIFICULTAD PARA LA MOVILIZACIÓN SE VEN OBLIGADAS A LA
UTILIZACIÓN DE SILLAS DE RUEDAS Y A PERMANECER SENTADOS DURANTE LA ACTIVIDAD
DIARIA, ALTERNANDO ÚNICAMENTE CON LA POSICIÓN DE ACOSTADO DURANTE EL DESCANSO
NOCTURNO. ESTAS CIRCUNSTANCIAS HACEN QUE LAS ZONAS DE ISQUION, SACRO, COXIS,
TROCÁNTERES Y TALONES SEAN ZONAS QUE SOPORTAN UNA GRAN PRESIÓN.

“UPP EN PACIENTES AL FINAL DE LA VIDA”

ASEGURE EL CONFORT: ES LA PRINCIPAL PRIORIDAD PARA PERSONAS EN SITUACIÓN DEL FINAL

DE LA VIDA.
LA UTILIZACIÓN DE SEMP ESTÁTICAS CONSTRUIDAS CON MATERIALES VISCOELASTICOS O
FIBRAS SILICONADAS SON MÁS CONFORTABLES QUE LAS SEMP DINÁMICAS.
PERMITA AL INDIVIDUO ELEGIR EL TIPO DE COMIDA Y FLUIDOS QUE INGIERE.

EN INTERTRIGO USAR DOMEBORO MAS CREMAS CON DOSIS BAJAS DE CORTICOESTEROIDES.

APLICABILIDAD A ESTANDARES DE CALIDAD:

  DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (NANDA)

o 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

 RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

o 1101 INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

o 0205 CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLOGICAS

 INTERVENCONES DE ENFERMERIA (NIC)

o 3590 VIGILANCIA DE LA PIEL

o 0740 CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO

o 3500 MANEJO DE PREISONES

o 3540 PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION

o 0840 CAMBIO DE POSICION

o 3584 CUIDADOS DE LA PIEL: TRATAMIENTO TOPICO

ANEXOS:

“Percepción sensorial”: capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con

la presión.

1. Completamente limitada. Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar

sedado, el paciente no reacciona a estímulos dolorosos o capacidad limitada de
sentir en la mayor parte del cuerpo.
2. Muy limitada. Reacciona solo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su
malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial
que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en la mitad del cuerpo.
3. Ligeramente limitada. Reacciona ante órdenes verbales, pero no siempre puede
comunicar sus molestias o la necesidad de que cambien de posición o presenta
alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar al
menos en alguna de las extremidades.
4. Sin limitaciones. Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que
pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

“Exposición a humedad”: nivel de exposición de la piel a la humedad.

1. Constantemente húmeda. Piel constantemente expuesta a la humedad por

sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o se gira al
paciente.
2. A menudo húmeda. Piel a menudo, pero no siempre, húmeda. La ropa de la cama
se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.
3. Ocasionalmente húmeda. La piel está ocasionalmente húmeda, requiriendo un
cambio suplementario de ropa de cama al menos una vez al día.
4. Raramente húmeda. La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia
de acuerdo con los intervalos fijados de rutina.

“Actividad”: nivel de actividad física.

1. Encamado. Paciente constantemente en cama.

2. En silla. Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No
puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla.
3. Deambula ocasionalmente. Deambula con o sin ayuda, durante el día, pero para
distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en
la silla de ruedas.
4. Deambula frecuentemente. Deambula fuera de la habitación al menos 2 veces al
día y dentro de la habitación al menos 2 horas durante las horas de paseo.

“Movilidad”: capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.

1. Completamente inmóvil. Sin ayuda no puede realizar ningún cambio en la

posición del cuerpo o de alguna extremidad.
2. Muy limitada. Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición o las
extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por
sí solo.
3. Ligeramente limitada. Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del
cuerpo o extremidades por sí solo
4. Sin limitaciones. Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin
ayuda.

Nutrición: patrón usual de ingesta de alimentos.

1. Muy pobre. Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un
tercio de un alimento. Diariamente come 2 servicios o menos con aporte
proteico (carne o productos lácteos). Bebe poco líquido. No toma suplementos
dietéticos o está en ayuno y/o dieta líquida o sueros más de 5 días.
2. Probablemente inadecuada. Raramente come una comida completa y
generalmente come solo la mitad de los alimentos. La ingesta proteica incluye
solo 3 servicios de carnes o productos lácteos por día. Ocasionalmente, toma
un suplemento dietético o recibe menos de la cantidad óptima de una dieta
líquida o por sonda nasogástrica.
3. Adecuada. Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total
de cuatro servicios al día de proteínas. Ocasionalmente, puede rehusar una
comida, pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece o recibe nutrición
enteral o parenteral, cubriendo la mayoría de las necesidades nutricionales.
4. Excelente. Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca rehúsa una comida.
Habitualmente come un total de cuatro o más servicios de carne o productos
lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos.

Fricción y deslizamiento:
1. Problema. Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es
imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre
las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla,
requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia
de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante.
2. Problema potencial. Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia.
Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas,
sillas, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene
relativamente una buena posición, aunque en ocasiones puede resbalar hacia
abajo.
3. No existe problema aparente. Se mueve en la cama y en la silla con independenciay
tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando semueve. En
todo momento mantiene una buena posición en la silla o en la cama.

PUNTUACION:
19-23 PUNTOS SIN RIESGO

15-18 RIESGO BAJO

13-14 RIESGO MODERADO

6-12 RIESGO ALTO

EN PACIENTES CON FRACTURA VERTEBRAL CON ALTO RIESGO NO UTILIZAR SUPERFICIES

DINAMICAS.

EN RIESGO ALTO Y MODERADO MOVILIZAR CADA 2 HORAS

EN RIESGO BAJO MOVILIZAR CADA 4 HORAS.

CUANDO EL PACIENTE PERMANECE MUCHO TIEMPO EN CAMA VALORAR OSTEOPOROSIS

POR PERDIDA DE TEJIDO OSEO TRABECULAR.

TODO PACIENTE CON UPP DEBE SER CONSIDERADO COMO DE ALTO RIESGO PARA
DESARROLLAR NUEVAS LESIONES Y SIEMPRE DEBE ESTAR POSICIONADO SOBRE UNA SEMP
DINAMICA. Y UTILIZAR UN ALMOHADON PARA LAS OCACIONES QUE SE ENCUENTRE EN
SEDESTACION.

REVALORACIONES:

• SIN RIESGO → CADA 7 DIAS

• RIESGO BAJO Y MODERADO → CADA 3 DIAS

• RIESGO ALTO → A DIARIO

EN PEDIATRICOS: ESCALA NSRAS

 PACIENTES CON RIESGO DIARIAMENTE

 PACIENTES SIN RIESGO CADA 2 DIAS

ESCALA RESVECH:

1. DIMENSIONES DE LA LESIÓN
0. Superficie = 0 cm2
1. Superficie < 4 cm2
2. Superficie = 4 - < 16 cm2
3. Superficie = 16 - < 36 cm2
4. Superficie = 36 – < 64 cm2
5. Superficie = 64 - < 100 cm2
6. Superficie ≥ 100 cm2

2. PROFUNDIDAD / TEJIDOS AFECTADOS

0. Piel intacta cicatrizada
1. Afectación de la dermis-epidermis
2. Afectación del tejido subcutáneo (tejido adiposo sin llegar a la fascia del músculo)
3. Afectación del músculo
4. Afectación de hueso y/o tejidos anexos (tendones, ligamentos, cápsula articular o
escara negra que no permite ver los tejidos debajo de ella)

3. BORDES
0. No distinguibles (no hay bordes de herida)
1. Difusos
2. Delimitados
3. Dañados
4. Engrosados (“envejecidos”, “evertidos”)

4. TIPO DE TEJIDO EN EL LECHO DE LA HERIDA

4. Necrótico (escara negra seca o húmeda)
3. Tejido necrótico y/o esfacelos en el lecho
2. Tejido de granulación
1. Tejido epitelial
0. Cerrada/cicatrización

5. EXUDADO
3. Seco
0. Húmedo o cicatrización
1. Mojado
2. Saturado
3. Con fuga de exudado
6. INFECCIÓN/INFLAMACIÓN (SIGNOS-BIOFILM)
6.1. Dolor que va en aumento Si =1 No = 0
6.2. Eritema en la perilesión Si =1 No = 0
6.3. Edema en la perilesión Si =1 No = 0
6.4. Aumento de la temperatura Si =1 No = 0
6.5. Exudado que va en aumento Si =1 No = 0
6.6. Exudado purulento Si =1 No = 0
6.7. Tejido friable o que sangra con facilidad Si =1 No = 0
6.8. Herida estancada, que no progresa Si =1 No = 0
6.9. Tejido compatible con Biofilm Si =1 No = 0
6.10. Olor Si =1 No = 0
6.11. Hipergranulación Si =1 No = 0
6.12. Aumento del tamaño de la herida Si =1 No = 0
6.13. Lesiones satélite Si =1 No = 0
6.14. Palidez del tejido Si =1 No = 0

PUNTUACIÓN TOTAL (Máx. = 35, Mín. = 0)

MAX SCORE: 17

MIN SCORE: 0