UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 07/07/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. Irigoin Dávila Maricarmen
2. Isuiza Flores Jackelin
3. Iturria Guillen Angie
4. Jamanca Asto Victoria
5. Jara Vásquez Nashely
6. Kurokawa Guevara Adrián
7. Lecca Rodríguez Camila
8. León Samame Karla
9. Leyton Cotrina Cesar
10. Linares Flores Favio

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 63 Masculino x Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

 Varón de 63 años natural de Junín

 Procedente de Lima
 Trabaja como chofer de transporte público.
 Hipertensión arterial de larga data en tratamiento con enalapril,
amlodipino e hidroclorotiazida.
 Hospitalizaciones:
- Por compromiso pleural con diagnóstico presuntivo de tuberculosis
hace 20 años recibiendo tratamiento por 12 meses.
- Por infarto de miocardio agudo hace 6 años y por insuficiencia cardíaca
descompensada hace 1 año y medio.
- Disfagia por EVC isquémico 12 meses antes.
 Niega historia de diabetes mellitus, fiebre tifoidea, fiebre Malta, hepatitis
B o C y transfusiones previas.
 Sin antecedentes familiares de importancia.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
 Antecedentes:
o Diagnóstico presuntivo de TBC hace 20 años
o Disfagia por EVC isquémico hace 12 meses
o IC descompensada hace 1 año y medio
 1 semana previa a la hospitalización: tos con expectoración escasa,
disnea a moderados esfuerzos, posteriormente sensación se alza
térmica no cuantificada
 3 días previos a la hospitalización: tos se hizo más exigente, la disnea a
leves esfuerzos y persistió con sensación de alza térmica y
antibioticoterapia por 3 días.
 1 día previo a la hospitalización: disnea en reposo, intolerancia al
decúbito y fiebre de 38°C.
 El paciente recibió inicialmente tratamiento con oxígeno, furosemida y
antibioticoterapia con ceftriaxona y claritromicina (por sonda
nasogástrica), inhibidor de bomba de protones (omeprazol), continúa con
su tratamiento antihipertensivo.
 4to día paciente cursa con aparente evolución favorable.
 5to día de hospitalización presenta fiebre persistente, tos productiva,
disnea, insuficiencia respiratoria, por lo que requiere intubación
orotraqueal y soporte ventilatorio, además de hipotensión arterial.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.

No se realizo
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Al ingreso:
 Hemoglobina 12,1 gr/dl
 Leucocitos 11 900/mm3 sin desviación izquierda
 Plaquetas 295 000/mm3
 Perfil de coagulación normal, VSG 80 mm/h
 Glucosa 102 mg /dl
 Urea 35 mg/dl
 Creatinina 1 mg/dl
 Na: 133 mEq/L
 K: 3,3 mEq/L
 Cl: 103 mEq/L
 Proteínas totales: 7 g/dl
 Albúmina: 3,3 g/dl
 El perfil hepático era normal
 DHL 1 652 UI/L: podría estar indicándonos daño o enfermedad de algún
tejido, sea agudo o crónico.
 Gasometría: pH: 7,44; PO2: 55,9 mm Hg, PCO2: 31,5 mm Hg, HCO3:
19,5 mEq/L, Sat O2: 90,7 % a FiO2: 21%.
Presencia de Alcalosis respiratoria compensada sin hipoxemia.
 Al 5° día de hospitalización:

Gasometría: pH: 7,34; PO2: 55,9 mm Hg, PCO2: 25,5 mm Hg, HCO3: 11,5
mEq/L, Sat O2: 88,7% a FiO2: 90% por máscara de reservorio.
Presencia de Acidosis compensada parcialmente con hipoxemia.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
 PA: 150/70mmHg: Hipertensión grado 1
 FC: 74 lpm
 FR: 28 rpm: Taquipnea
Hacer unT°diagnóstico,
= 37.5 toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico
 Regular estado general, 'Murtagh' como guía.
en regular estado de nutrición y buen estado de
¿Cuál es hidratación.
el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
 Piel húmeda, caliente, sin palidez ni ictericia, no presentaba edema en
extremidades ni clubbing
 Ventilatorio: disminución del murmullo vesicular y crepitantes tipo velcro
en base pulmonar derecha: Son características del Síndrome de
condensación, que se da en los casos de Neumonía.
 Cardiovascular los ruidos cardíacos eran rítmicos, no se auscultaban
soplos, no ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular: nos descarta la
posibilidad de una afección cardíaca como arritmias, soplos e
Insuficiencia cardiaca que desencadenen el cuadro.
 Paciente con elevación de presión arterial, a pesar de recibir tratamiento
 En cuanto al examen físico relacionado con el aparato respiratorio
encontramos al paciente taquipneico ya que presenta una frecuencia
respiratoria mayor a 20, además en la auscultación la disminución del
murmullo vesicular y crepitantes tipo velcro en base pulmonar derecha,
que coincide con posible síndrome parénquima pulmonar (Dx neumonía)

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Varón de 63 años 1. Insuficiencia respiratoria
2. HTA en tratamiento Hipoxémica (8, 11, 16, 35, 38, 39,
3. Compromiso pleural con dx TBC 42, 43, 44, 45, 48, 51)
presuntivo de 20 años 2. Hipotensión Arterial (46)
4. IMA tratado con stent hace 6 años 3. Neumonía Intrahospitalaria (40,
5. IC descompensada hace 1 año y 41, 42, 43)
medio 4. Insuficiencia Cardíaca (2, 4, 5, 8,
6. Disfagia por EVC isquémico hace 11, 12,18,19, 20, 24, 33)
12 meses 5. Dx Tuberculosis presuntivo (3, 6,
7, 8, 9, 10, 13, 20, 22, 39)
7. Tos con expectoración escasa
6. Acidosis metabólica compensada
hace 1 semana
(5, 48, 49, 50)
8. Disnea a moderados esfuerzos 7. Hiponatremia isoosmolar (25, 26,
hace 1 semana 28)
9. Sensación de alza térmica no 8. Leucocitosis (22)
cuantificada intermitente hace 1 9. Fiebre (9, 13, 39, 40)
semana 10. Taquipnea (16)
10. Tratamiento con antibióticos por 3 11. Anemia Leve (21)
días 12. Disfagia por EVC isquémico (6)
11. Disnea en reposo 13. Pcte postinfartado tratado stent (4)
12. Intolerancia en decúbito 14. Hipertensión arterial con
13. Fiebre de 38°c tratamiento (2)
14. PA: 150/70mmHg 15. Hiperglicemia (25)
15. FC: 74 lpm
16. FR: 28 rpm HIPÒTESIS DIAGNÒSTICAS
17. T° 37.5 1. Sepsis por neumonía
18. Piel húmeda y caliente intrahospitalaria de inicio tardío
(P1, P2, P3, P8, P9, P10, P11,
19. Disminución del murmullo
P25)
vesicular
2. IC descompensada (P4)
20. Crepitantes tipo velcro en base 3. Pseudohiponatremia (P7)
pulmonar derecha 4. Anemia Ferropénica (P13)
21. Hemoglobina: 12,1 gr/dl
22. Leucocitos: 11 900/mm3 sin PLAN DIAGNÒSTICO
desviación a la izquierda
23. Plaquetas 295 000/mm3 1. PD 1: Radiografía de Tórax,
24. VSG 80 mm/h Tomografía de Tórax, Cultivo
25. Glucosa 102 mg /dl
26. Urea 35 mg/dl 2. PD 2: Péptido Natriurético,
27. Creatinina 1 mg/dl Ecocardiografía, Radiografía de
28. Na: 133 mEq/L Tórax, Ekg
29. K: 3,3 mEq/L
30. Cl: 103 mEq/L 3. PD 3: Perfil lipídico
31. Proteínas totales: 7 g/dl
32. Albúmina: 3,3 g/dl 4. PD 4: Perfil de Hierro (Ferritina,
Transferrina)
33. DHL 1 652 UI/L.
34. pH: 7,44 5. PD 5:Diabetes(Examen dé
35. PO2: 55,9 mm Hg H.Glicosilada)
36. PCO2: 31,5 mm Hg
37. HCO3: 19,5 mEq/L
 38. Sat O2: 90,7 % a FiO2: 21%.
39. Tratamiento con oxígeno,
furosemida y antibioticoterapia
con ceftriaxona y claritromicina
(por sonda nasogástrica),
inhibidor de bomba de protones
(omeprazol), continúa con su
tratamiento antihipertensivo,
aparente mejoría.
EVOLUCIÒN CLÌNICA
40. Fiebre persistente, 5 día de
hospitalización
41. Tos productiva, 5 día de
hospitalización
42. Disnea, 5 día de hospitalización
43. Insuficiencia Respiratoria, 5 día
de hospitalización
44. Intubación orotraqueal
45. Soporte ventilatorio
46. Hipotensión arterial
47. pH: 7,34
48. PO2: 55,9 mm Hg
49. PCO2: 25,5 mm Hg
50. HCO3: 11,5 mEq/L
51. Sat O2: 88,7% a FiO2: 90% por
máscara de reservorio.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

En base al análisis realizado, el diagnóstico es Neumonía Intrahospitalaria de
inicio tardío debido a los hallazgos clínicos y resultados de laboratorio al 5 día
de hospitalización; basándonos fuentes bibliográficas, se considera NIH de
inicio tardío a partir del quinto día asociada con patógenos hospitalarios que
colonizan la orofaringe; y la edad es un factor influyente en la frecuencia de
NIH. (1)

Es importante, considerar los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos de

NIH, los cuales son:

INTRÌNSECOS EXTRÌNSECOS
Colocación de sonda nasogástrica
Edad avanzada
84.61%
Diabetes Mellitus Aspiración de secreciones
EPOC Intubación endotraqueal 53.84%
Enfermedad renal crónica Ingreso a ventilación mecánica 50%.
Enfermedad neurológica con deterioro Administración de medicamentos
de la conciencia como sedantes, inhibidores de la
secreción y el uso prolongado de
 antibióticos
Diálisis Traqueotomía
Enfermedad neoplásica

En este caso, tiene antecedente de Hipertensión Arterial de larga data con

tratamiento farmacológico.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por

qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

 Sepsis
 IC descompensada

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?

 No haber practicado las medidas de bioseguridad adecuadas, las cuales

nunca deben pasarse.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi,
cuáles?
 Anemia ferropénica
 Derrame pleural
 TBC pulmonar

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de

problemas en esta etapa?

LISTA DE PROBLEMAS:
1. Insuficiencia respiratoria Hipoxémica (8, 11, 16, 35, 38, 39, 42, 43, 44,
45, 48, 51)
2. Hipotensión Arterial (46)
3. Neumonía Intrahospitalaria (40, 41, 42, 43)
4. Insuficiencia Cardíaca (2, 4, 5, 8, 11, 12,18,19, 20, 24, 33)
5. Dx Tuberculosis presuntivo (3, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 20, 22, 39)
6. Acidosis metabólica compensada (5, 48, 49, 50)
7. Hiponatremia isoosmolar (25, 26, 28)
8. Leucocitosis (22)
9. Fiebre (9, 13, 39, 40)
10. Taquipnea (16)
11. Anemia Leve (21)
12. Disfagia por EVC isquémico (6)
13. Pcte postinfartado tratado stent (4)
14. Hipertensión arterial con tratamiento (2)
15. Hiperglicemia (25)

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.
  Hemograma con fórmula leucocitaria, eritrosedimentación y proteína C
reactiva cuantitativa. Habitualmente se observa leucocitosis con
neutrofilia, pero puede haber leucopenia o neutropenia y
eritrosedimentación y proteína C reactiva elevadas.

 Gases en sangre (oximetría): para valorar la gravedad del cuadro.

 Radiografía de tórax de frente y de perfil: para evaluar la presencia de

nuevos infiltrados pulmonares.

 Tomografía axial computada: puede requerirse en situaciones

particulares con mala evolución y huéspedes inmunocomprometidos.

 Hemocultivos: aunque el rendimiento es relativamente bajo (10% a 15%

de positividad), se deben realizar dos hemocultivos, ya que la
identificación del microorganismo con su patrón de sensibilidad puede
ser de suma utilidad en esta patología.

 Inmunofluorescencia o métodos moleculares como la reacción en

cadena de la polimerasa (PCR) en las secreciones respiratorias por la
que pueden detectarse virus respiratorios.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

● Ventilación Mecánica
Antibioticoterapia
● Vancomicina: IV 1g c/12h por 7 días
● Piperacilina-tazobactam: 4,5 g (4 g de piperacilina y 0,5 g de
tazobactam) IV c/6h durante al menos 7 días
El tratamiento antibiótico inicial debe reevaluarse después de 2 o 3 días.
Puede reducirse si hay mejoría clínica y el cultivo ha identificado patógenos
específicos

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Considerando el hecho de la patología del paciente y cuáles serían los
patógenos según el rango de frecuencia por los cuales podría haber sido
infectado

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Consideramos en un inicio que nuestro paciente necesitaba administrársele
un tratamiento empírico pues aún no determinábamos el tipo de
microorganismo o bacteria desencadenante de la infección en nuestro
paciente. Para tomar opciones terapéuticas, hemos determinado la bacteria
de mayor frecuencia a nivel de infecciones intrahospitalarias, siendo la
Pseudomona aeruginosa de mayor prevalencia por lo que en el diagnóstico
diferencial se especifica cual es el tratamiento adecuado para una neumonía
intrahospitalaria causada por esta bacteria. Es importante tener en cuenta
para recomendar opciones terapéuticas, según bibliografías consultadas, el
valorar la correcta y adecuada función renal del paciente.
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias
con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ventilación Mecánica
Antibioticoterapia
Varón, 63a. NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA - Vancomicina: IV 1g c/12h por 7 días
Tos exigente con expectoración escasa
Disnea en reposo
- Piperacilina-tazobactam: 4,5 g (4 g de
Fiebre piperacilina y 0,5 g de tazobactam) IV c/6h durante
HTA en tto. DATOS
TRATAMIENTO al menos 7 días
TBC (20a.) GENERALES
El tratamiento antibiótico inicial debe reevaluarse
IMA (6a.)
IC descompensada hace año y medio después de 2 o 3 días. Puede reducirse si hay
Disfagia por EVC isquémico (12 meses atrás) mejoría clínica y el cultivo ha identificado
Intolerancia al decúbito patógenos específicos
FR: 28 rpm
Disminución del murmullo vesicular
crepitantes tipo velcro en base pulmonar derecha. Neumonía adquirida en la comunidad por
HIPÓTESIS
Neumococo
DIAGNOSTICAS IC descompensada secundaria a HTA. complicada
con EVC isquémico que ocasiona disfagia
Anemia leve secundaria a disfagia causada por EVC
Hb: 12,1 gr/dL isquémico
Leucocitos 11900/mm3  IMA secundaria a HTA
VSG: 80 mm/h
Edema agudo de pulmón secundario a IC
Na 133 mEq/L
K: 3.3 mEqL EXÁMENES DE HTA
PROBLEMAS DE
PO2: 55 mmHg (hipoxemia) LABORATORIO SALUD TBC
PCO2: 31,5 mmHg IMA
HCO3: 19,5 mEq/L Alcalosis respiratoria
Sat O2: 90,7 % IC descompensada
  Síndrome parenquimatoso
Disfagia por EVC isquémico
Anemia leve
Síndrome de consolidación pulmonar
 Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicos, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

00
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

En el caso clínico no se describe si algún pariente del familiar pudo haberlo

contagiado o si el contagio a los demás.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Detección y prevención primaria: vacuna antineumónica, tratar de que el

paciente cambié de trabajo al estar expuesto a muchos agentes tóxicos por
profesión, aparté porque le pude contagiar incluso una persona portadora de
dicha infección.
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

PREVENCIÓN DE SALUD PUBLICA

TERCIARIA
PRIMARIA SECUNDARIA

Evitar la Terapia para

Vacuna contaminación la movimientos de
antineumonica, sonda nasogástrica, extremidades y
tratar de que el descontaminación posteriormente
paciente cambie de oral con fisioterapia
trabajo al estar clorhexidina, evitar respiratoria y
expuesto a muchos las escaras ejercicios
agentes tóxicos por cambiándolo de respiratorios además
profesión. posición de entrenamiento de
periódicamente músculos
respiratorios

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
No hubo problema

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El paciente en el 5° día de hospitalización tuvo que ser ingresado a UCI
debido a que su estado empeoró y necesitaba intubación endotraqueal y
soporte ventilatorio. Para el ingreso a UCI se necesita el consentimiento de un
familiar para explicarle los riesgos que esto implica.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
No hubo problema debido a que el paciente no falleció
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Neumonía Intrahospitalaria de inicio tardío

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. León-Chahua César, Oscanoa-Espinoza Teodoro, Chávez-Gutiérrez
Cynthia, Chávez-Gutiérrez José. Características epidemiológicas de la
neumonía intrahospitalaria en un servicio de medicina interna del
HospitalINTERMEDIAS:
II) ACTIVIDADES Guillermo Almenara Irigoyen de Lima, Perú. Horiz. Med. 
[Internet].
ALUMNO(S): sube(n)2016 
a la Jul [citado  virtual
plataforma 2020  el
Julio 
caso06] ;  16(
clínico 3 ): 43-49.antes
desarrollado Disponible
de la
hora en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-
558X2016000300007&lng=es.
2. Clinical Key. Clinical Overview: Hospital-acquired and ventilator-
associated pneumonias. Elsevier [Internet]. 2019 [Consultado 15 Jun
2020 ]. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-
17b57b2c-81ab-4607-ab9b-f06e1bf807d9?scrollTo=%23treatment-
heading-31
3. Kasper L, Fauci S, Hauser L, Longo L, Jameson L, Loscalzo J. Harrison
Principios de Medicina Interna. 19ª edición. México D.F: McGraw-Hill
Interamericana Editores; 2016
4. Farreras P, Rozman C, editores. insuficiencia Renal Aguda. Medicina
Interna. 18ª edición. Barcelona: Elsevier; 2016.