Valoracion Cirugia Santa Ana
Valoracion Cirugia Santa Ana
Valoracion Cirugia Santa Ana
PE: 943885228061983
FECHA: 23/07/2019.-
PACIENTE FEMENINO 36 AÑOS DE EDAD LA CUAL ACUDE A ESTE CENTRO ASISTENCIAL PARA INTERVENCION QUIRURGICA ELECTIVA
TIPO COLECISTECTOMIA ABIERTA POR LITIASIS VESICULAR Y CUADROS DE COLECISTITIS RECURRENTES, ACUDIA EN MULTIPLES
OCASIONES CON DOLOR ABDOMINAL DE APARACION INSIDIOSA A NIVEL DE EPIGASTRIO EL CUAL SE IRRADIO POSTERIORMENTE A
CONSTATACION DE HALLAZGOS SE EVIDENCIO VESICULA EN NECROTICA CON ABUNDANTE SECRECION PURULENTA FETIDA Y
MULTIPLES CALCULOS, PAREDES MUY FRABLES, SE INDICA VALORACION POR UCI EN VISTA DE PERSISTENCIA EN INESTABILIDAD
HEMODINAMICA Y AMPLIO RIESGO DE SEPSIS PUNTO DE PARTIDA BILIAR, SE SUGIERE INGRESAR A UCI PARA MANEJO EN CONJUNTO .-
MEDICO:______________________ RM:______________________
PACIENTE: JHOANA DURAN
PE: 943885228061983
FECHA: 23/07/2019
ORDENES MEDICAS
1. SUBIR A UCI
2. DIETA ABSOLUTA
3. HIDRATACION PARENTERAL 3000CC DE SOL 0.9 EV PARA 24 HORAS
4. OMEPRAZOL 40 MG EV CADA 12 HORAS.-
5. METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA CADA 8 HORAS SI HAY VOMITOS. -
6. TRAMADOL 100MG EN LOS LIQUIDOS
7. DEXAMETASONA 8MG EV
8. ACIDO TRANEXAMICO 500MG EV
9. CONTROL SIGNOS VITALES.-
10. AVISAR EVENTUALIDAD A CIRUGIA. -
11. MANEJO EN CIONJUNTO POR UCI. -
MEDICO:______________________ RM:_____________________
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA INCISION INGUINAL DERECHA DIERESIS POR PLANOS,
CONSTATACION DE HALLAZGOS, DIESECCION DE SACO HERNIARIO, APERTURA DEL MISMO, ASPIRACION DE
SECRECION (LIQUIDO PERITONEAL), EXPLORACION DE CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO, INTRODUCCION
DE CONTENIDO A CAVIDAD ABDOMINAL PREVIA PINZAMIENTO SECCION Y LIGADURA DE EPIPLON
DESVITALIZADO (OMENTECTOMIA PARCIAL), PLICATURA DE ANILLO CRURAL E INGUINAL PROFUNDO CON
CONIFICACION DE ROBBING, HERNIORRAFIA + PLICATURA DE PARED POSTERIOR CON COLOCACION DE
MALLA DE PROLENE SEGUN TECNICA DE LISTENTEING, CONTROL DE HEMOSTASIA CUENTA DE MATERIAL Y
COMPRESAS COMPLETA, RAFIA FINAL POR PLANOS ASEPSIA FINAL CURA COMPRESIVA.
SIGNOS VITALES: TA: 120/80MMHG FC: 75X MIN FR: 18X MIN TEMP: 37.5°C
ANALISIS PACIENTE EN MEJORES CONDICIONES GENERALES CON CUADRO CLINICO DESCRITO SE INDICA
EGRESO CON FORMULA Y SIGNOS DE ALARMA.-
FECHA: 25/05/2019
ORDENES MÉDICAS
PACIENTE FEMENINA DE 57 AÑOS DE EDAD QUIEN INICIA ENFERMEDAD ACTUAL DESDE HACE 5 DIAS CUANDO COMIENZA A
PRESENTAR DOLOR A NIVEL DEL PIE DERECHO CON EDEMA Y MARCADOS SIGNOS DE FLOGOSIS EL CUAL EXPIDE UN OLOR FETIDO A
NIVEL DEL HALY}UX DERECHO CONCOMITAMTEMENTE FIEBRE CUANTIFICADA 39°C POR LO QUE INGRESAN Y SOLICITAN LA
VALORACION POR CIRUGIA.-
AL EXAMEN FISICO: TA: 110/80MHG FC: 105LPM FR: 18RPM TEMP: 39 °C PACIENTE EN RSCSGS FEBRIL AL TACTO, FASCIE
ALGICA.
CARDIOPULMIONAR: TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE MV PRESENTE EN ASCSPS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS TAQUICARDICOS SIN SOPLO, SE EVIDENCIA A NIVEL DE HEMITORAX POSTERIOR IZQUIERDO APOSITO ESTERIL IMPREGNADO
DE CONTENIDO SEROPURULENTO FETIDO - ABDOMEN: BLANDO, DEPREMIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y
PROFUNDA RSHS PRESENTES NORMALES NO VISCEROMEGALIAS NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.-
EXTREMIDADES: ASIMETRICAS CON EDEMA, RUBOR Y CALOR EN OPIE DERECHO, A PREDOMINIO DE HALUX DERECHO DONDE SE
EVIDENCIA ONICOMICOSIS SOBREINFECTADA CON ABUNDANTE SALIDA DE SECRECION PURULENTA FETIDA Y AREAS DESVITALIZXADAS
ALREDEDOR DE LA UÑA , RESTO DE EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES.-
NEUROLOGICO: CONCIENTE, ORIENTADA.-
NOTA: PACIENTE CON CLINICA DE SEPSIS PUNTO DE PARTIDA PARTES BLANDAS POR ONICOMICOSIS SOBREINFECTADA DESCRITAS SE
INDICA PASAR AL AREA QUIRURGICA PARA DRENAJE LAVADO QUIRURGICO + DEBRIDAMIENTO Y ONICOCECTOMIA DE HALUX DE PIE
DERECHO URGENTE POR FOCO INFECCIOSO QUE HA PROGRESADO A SEPSIS.-
DX: SEPSIS PUNTO DE PARTIDA PARTES BLANDAS HALUX DEL PIE DERECHO
PLAN: LABORATORIO + COLOCAR ANTIBIOTICO TIPO CIPROFLOXACINA 400MG AHORA MISMO + CEFTRIAXONA 500MG EV Y
PRERAPARA PARA PASAR A QUIROFANO AL LLAMADO .-
MEDICO: ______________________________RM:________________
PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS DE EDAD QUIEN IEA HACE 36 HORAS CON CUADRO CARACTERIZADO POR
DOLOR ABDOMINAL DE FUERTE INTENSIDAD QUE INICIA EN EPIGASTRIO QUE SE HACE DIFUSO Y LUEGO SDE
LOCALIZA EN FOSA ILIACA DERECHA CON VOMITO EN NUMERO DE 3 DE CONTENIDO ALIMENTARIO
DEBILIDAD GENERALIZADA HIPERTERMIA NO CUANTIFICADA ATENUADA CON ACETAMINOFEN POR LO QUE
ACUDE A ESTE CENTRO DONDE SE VALORAN OPARACLINICOS CONCLUYENTES EN LEUCOCITOSIS EN
16000MM3 A EXPENSAS DE SEGMENTADOS EN 90 MIL PARCIAL DE ORINA NO PATOLOGICO CON
FOCALIZADCION DE DOLOR EN HEMIABDOMEN INFERIOR POR LO QUE SE CONFIRMA DIAGNOSTICO CLINICO
DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO. SE DECIDE PREPARAR PARA QUIROFANO Y PASAR HA LLAMADO.
MEDICO: ______________________________RM:________________
NOTA: PACIENTE CON CLINICA DE SEPSIS PUNTO DE PARTIDA PARTES BLANDAS POR LESIONES ANTES
DESCRITAS SE INDICA PASAR AL AREA QUIRURGICA PARA DRENAJE LAVADO Y DEBRIDAMIENTO
DX: SEPSIS PUNTO DE PARTIDA PARTES BLANDAS X ABSCESO CUTANEO A NIVEL DE PIERNA IZQUIERDA Y
HEMITORAX IZQUIERDO.-
AL EXAMEN FISICO: TA: 120/80MHG FC: 85LPM FR: 18RPM TEMP: 37°C PACIENTE EN RSCSGS
PALIDEZ CON FASCIE ALGICA. CARDIOPULMIONAR: TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE MV PRESENTE
EN ASCSPS SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS TAQUICARDICOS SIN SOPLO.- ABDOMEN:
DISTENDIDO POCO DEPREMIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA A NIVEL DE
HIPOGASTRIO RSHS DISMINUIDOS NO VISCEROMEGALIAS NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SE
PALPAN HERNIAS INGUINALES BILATERALES NO REDUCTIBLES.- GENITURINARIO: CON AUMENTO DE
VOLUMEN A NIVEL INGUINOESCROTAL IZQUIERDO,TUMEFACTO MUY DOLORORSO SE EVIDENCIA HERNIA
INGUINOESCROTAL NO REDUCTIBLE MUY DOLOROSA A LA PALPACION EXTREMIDADES: SIMETRICAS SIN
VARICES, CON APOSITO ESTERIL IMPREGNADO DE SECRECION SEROPURULENTA NEUROLOGICO:
CONCIENTE, ORIENTADO.-
NOTA: PACIENTE CON CLINICA DE HERNIA INGUINO ESCROTAL BILATERAL SE INDICA REALIZAR
LABORATORIOS, HEMOGRAMA PT Y PTT, PREOPERATORIOS+ SOLICITAR AUTORIZACION PARA CIRUGIA
HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL + COLOCACION DE MALLA.-
DX: HERNIA INGUINESCROTAL BILATERAL.-