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    2ML-FR-0002 Pliego de Antecedentes

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    Wilson Poveda
    Este documento es un formulario para evaluar la aptitud psicofísica de un individuo. Solicita información personal como nombre, dirección y fotografía. También pide detalles sobre la historia médica y familiar, incluyendo enfermedades previas, uso de drogas y antecedentes familiares de problemas de salud. Finalmente, hace preguntas específicas para mujeres sobre su salud reproductiva.

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    Wilson Poveda
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    Este documento es un formulario para evaluar la aptitud psicofísica de un individuo. Solicita información personal como nombre, dirección y fotografía. También pide detalles sobre la historia médica y familiar, incluyendo enfermedades previas, uso de drogas y antecedentes familiares de problemas de salud. Finalmente, hace preguntas específicas para mujeres sobre su salud reproductiva.

    Título original

    2ML-FR-0002 PLIEGO DE ANTECEDENTES

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento es un formulario para evaluar la aptitud psicofísica de un individuo. Solicita información personal como nombre, dirección y fotografía. También pide detalles sobre la historia médica y familiar, incluyendo enfermedades previas, uso de drogas y antecedentes familiares de problemas de salud. Finalmente, hace preguntas específicas para mujeres sobre su salud reproductiva.

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    Wilson Poveda
    Este documento es un formulario para evaluar la aptitud psicofísica de un individuo. Solicita información personal como nombre, dirección y fotografía. También pide detalles sobre la historia médica y familiar, incluyendo enfermedades previas, uso de drogas y antecedentes familiares de problemas de salud. Finalmente, hace preguntas específicas para mujeres sobre su salud reproductiva.

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    Pagina 1 de 1

    REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA


    CODIGO: 2ML-FR-0002
    FECHA: 19-08-2014
    PLIEGO DE ANTECEDENTES
    VERSION: 1 POLICIA NACIONAL

    (Debe llenarse según Decreto 1796 del 2000 Artículo 4º Exámenes de Capacidad Psicofísica)
    Léase la nota final del reverso antes de diligenciar FOTO 3X4 SIN CUBRECABEZA FONDO BLANCO

    1- Apellidos y Nombres 2- Grado 3- Cédula o T. I.

    4- Dirección y teléfono de residencia habitual 5- Motivo del Examen 6- Fecha del Exámen

    7- Sexo 8- Raza 9- Nombre de los Padres y residencia habitual 10-Lugar de Nacimiento

    11-Fecha de Nacimiento 13-Unidad o repartición donde se hace el exámen 12-Total años de servicio
    Día Mes Año Militar Civil

    14-Cargo a que aspira 15-Como juzga el examinado su salud?

    HISTORIA FAMILIAR
    PARENTESCO EDAD ESTADO SALUD SI MUERTO, LA CAUSA EDAD EN QUE MURIO HA HABIDO CASOS EN LA FAMILIA DE SI NO PARENTESCO
    Padre Tuberculosis
    Madre Sífilis
    Esposa Diabetes
    Hermanos Cáncer
    Enfermedades del Riñón
    Enfermedades del Corazón
    Enfermedades del Estómago
    Hijos Reumatismo
    Alergias
    Epilepsia
    Suicidios
    Enfermedades mentales (locos)

    HISTORIA MEDICO PERSONAL


    HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO
    Difteria (Fiebre y Diarrea) SI NO Perturbaciones de la nariz SI NO Cojeras SI NO
    Asma SI NO Resfriados frecuentes SI NO Mareos de carro, tren, avión, mar SI NO
    Tos ferina SI NO Ictericia (Coloración amarilla) SI NO Pérdida de la memoria SI NO
    Perturbaciones del oído SI NO Cáncer SI NO Toma alcohol. Cuanto? : SI NO
    Perturbaciones de las vías digestivas SI NO Sangre en la orina SI NO Es tartamudo SI NO
    Coto SI NO Deformidad huesos, articulaciones u otros SI NO Ha sido sonámbulo SI NO
    Cólicos SI NO Epilepsia o ataques SI NO MUJERES SI NO
    Apendicitis SI NO Depresión o angustia SI NO Edad de la menarquía (primera menstruación) SI NO
    Hemorroides o enfermedad del recto SI NO Enuresis (orina) nocturna SI NO Tratamiento por desorden propio del sexo SI NO
    Micciones (orinas) frecuentes o dolorosas SI NO Usa aparatos para oír SI NO Ha estado embarazada SI NO
    Enfermedades venéreas SI NO Ha intentado suicidio SI NO Tiene menstruaciones dolorosas SI NO
    Parálisis SI NO Tuberculosis SI NO Ciclo actual (Cada cuantos días)
    Frecuente sueño intranquilo SI NO Palpitaciones SI NO Ha tenido flujos vaginales SI NO
    Es adicto a narcóticos (estupefacientes) SI NO Perturbaciones de la vista SI NO Menstruaciones irregulares SI NO
    Usa aparato ortopédico SI NO Perturbaciones de la garganta SI NO Fecha última menstruación
    Sangrado excesivo dental. o por heridas SI NO Bronquitis crónica SI NO
    Erisipela (Infección de la piel) SI NO Tumores SI NO Normal
    Dolor o inflamación articular SI NO Fractura SI NO Menstruación
    Pérdida de conocimiento SI NO Forunculosis (Nacidos) SI NO Excesiva
    Que empleo ha tenido en los 3 últimos años? En cual permaneció mas tiempo, meses? Cuál es su oficio actual Es Ud. Derecho

    Es Ud. Zurdo
    POLICIA NACIONAL

    FOTO 3X4 SIN CUBRECABEZA FONDO BLANCO

    Civil

    STORIA FAMILIAR
    PARENTESCO

    RIA MEDICO PERSONAL


    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO
    NO

    NO
    NO
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    REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA
    CODIGO: 2ML-FR-0002
    FECHA: 19-08-2014
    PLIEGO DE ANTECEDENTES
    VERSION:1 POLICIA NACIONAL

    SEÑALE CON UNA "X" SI o NO (Si marca "SI" debe explicarse al frente)

    Ha estado incapacitado para desempeñar algún


    SI NO
    trabajo?

    Es sensible a productos químicos, polvo, luz del sol,


    SI NO
    etc. (alergias)?

    Tiene dificultades para ejecutar algunos


    SI NO
    movimientos?

    Tiene dificultad para adquirir cierta postura? SI NO

    Ha sido rechazado de algún empleo por causa de su


    SI NO
    salud?

    Ha sido herido? Que clase de arma ? Sitio de la


    SI NO
    herida ?

    Se le ha negado algún seguro de vida? SI NO

    Se le ha practicado o le han aconsejado que se


    SI NO
    practique alguna operación. Cual ?

    Ha estado interno por su voluntad o por orden de un


    hospital de enfermedades mentales ? (En caso
    afirmativo especificar cuando, donde, por que, SI NO
    nombre del médico y señas completas de los
    hospitales)

    Ha tenido otra enfermedad distinta a las anotadas ?


    SI NO
    (En caso afirmativo dar detalles)

    Se ha tratado Usted mismo por enfermedades


    SI NO
    benignas como resfriados ? Que otra enfermedad ?

    Ha sido rechazado por el servicio militar por causas


    SI NO
    médicas, mentales u otras ? Dar detalles.

    Ha sido pensionado o tiene pensión pendiente por


    SI NO
    inhabilidad ? Dar detalles.

    Tiene Junta Medico Laboral, Tribunal Medico


    Laboral de Revisión Militar y de Policía o Informes
    Administrativos pendientes por resolver ? (Especificar
    el numero, fecha y como fue declarado por la Junta SI NO
    Medico Laboral y/o Tribunal Medico Laboral de Revisión
    Militar y de Policía (Apto, No Apto y Reubicación), Informe
    Administrativo número y fecha).

    OBSERVACIONES

    Bajo la gravedad de Juramento declaro, que he revisado la información anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y autorizo a los señores médicos, clínicas y hospitales mencionados, para suministrar una completa
    transcripción de mi historia clínica, para información del Estado con relación al cargo que aspiro.

    Fecha y Lugar (del examen)

    Firma del Examinado

    Documento de Identificación: CC TI CE

    Nombre del Examinado (Letra Imprenta) Lugar de Expedición:

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