EKyF

Escuela de
Kinesiología
Y Fisioterapia/FCM

Universidad Nacional de Córdoba

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Kinesiología y Fisioterapia

ASIGNATURA PRÁCTICA HOSPITALARIA

TRABAJO INTEGRADOR

“REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON

LESIONES MEDULARES”.

Integrante:

Licenciado en kinesiología y fisioterapia Luis Percy Arancibia Fernández

DNI 95255462
Pasaporte 3901832

Córdoba, 20 de agosto2020
 I. INTRODUCCIÓN

La Parálisis Braquial Obstétrica (PBO) es una parálisis del miembro superior que
se produce como consecuencia de una lesión del plexo braquial del neonato en el
momento del parto. Es un problema que afecta hasta a 5 de cada 1000 nacidos
vivos. Esta lesión se puede abordar mediante tratamiento quirúrgico o tratamiento
conservador, en el que la fisioterapia tiene un papel esencial.

El motivo del presente estudio es determinar la posible causa de la PBO, para

establecer su posible pronóstico y así derivar tempranamente al especialista para
comenzar con el tratamiento, comenzando con la rehabilitación con kinesiología y
terapia ocupacional a las 2-3 semanas de vidas.

El presente trabajo lo realizo porque considero que la pertinencia del estudio

contribuirá a la obtención de datos (información), sobre la Parálisis Braquial
Obstétrica que enriquecerán el contenido de experiencias del personal profesional
sobre la posible causa de la enfermedad y la evolución del correspondiente
tratamiento.

En este contexto, y siendo la Parálisis Braquial Obstétrica una enfermedad que

ataca a los recién nacidos durante el parto y pese a lo avanzado hasta hoy para su
tratamiento, creo que se hace necesario seguir con cualquier tipo de investigación
que coadyuve a obtener información y conocimiento, sobre su evolución y
tratamiento, con el propósito de contribuir a éste objetivo por muy pequeño que
sea aporte, en lo que respecta a Parálisis Braquial Obstétrica.

El trabajo integrador comienza con el planteamiento del problema de

investigación, seguido de las preguntas de investigación; y de los objetivos del
estudio tanto el general como los específicos; además, se plantean los alcances y
límites de la investigación, la justificación del estudio.

Todo el planteamiento y desarrollo de este trabajo integrador se fundamenta en

una interrogante que da sentido y forma a todos nuestros planteamientos. Ésta
interrogante es ¿Cuáles son las CAUSAS, TIPOS, TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA?

Se presenta el marco conceptual de la investigación, el cual contiene definiciones

y conceptos utilizados en la temática; de igual forma se presenta el
marco contextual utilizado como soporte de la investigación.

La justificación de abordar el estudio de esta patología se basa en la existencia de

una gran variabilidad de la práctica clínica en este tipo de trastorno, existiendo
desde casos leves, que se pueden recuperar espontáneamente, o en los que sólo
están implicados ciertos músculos, hasta parálisis completas con grandes
limitaciones y secuelas, que requieren diferentes tratamientos y cirugías.

La investigación se desarrolló a través de una revisión bibliográfica y documental

de información científica que fue obtenida a través de buscadores como Scielo,
LILACS, RedAlyC, PEDro, PubMed, Medline, Google Scholar, donde se
seleccionaron artículos científicos contemporáneos de relevancia y significancia
científica el estudio tomando en cuenta la variable: lesiones de plexo braquial en el
nacimiento.

II. OBJETIVOS DEL TRABAJO

OBJETIVO PRIMARIO.

 Determinar cuáles son las causas, tratamiento de pacientes con parálisis

braquial obstétrica.

OBJETIVOS SECUNDARIOS.

 Conocer la enfermedad Parálisis Braquial Obstétrica .

 Conocer los factores de riesgo gestacionales para establecer un pronóstico de

la enfermedad Parálisis Braquial Obstétrica.

 Conocer la fisiopatología de la enfermedad Parálisis Braquial Obstétrica.

 Detectar la enfermedad Parálisis Braquial Obstétrica.

 Clasificar la enfermedad Parálisis Braquial Obstétrica.

 Establecer un pronóstico de la enfermedad Parálisis Braquial Obstétrica.

 Determinar los tipos de tratamientos de los pacientes con Parálisis Braquial

Obstétrica.
 III. MARCO TEÓRICO

REVISIÓN HISTORICA DE LA PARALISIS DEL PLEXO BRAQUIAL.

La Parálisis del Plexo braquial fue descrita por Smellieen 1768, unos 100 años
más tarde Duchenne planteó como causa mecánica la tracción del miembro
superior, aunque más tarde Erb determina que los nervios involucrados son C5-
C6. Más tarde se describe la lesión total del plexo y en 1885 Klumpke describe la
parálisis del plexo braquial de las raíces inferiores.

INCIDENCIA

Las cifras varían entre 0,3 por 100 nacidos y 1-2 por mil nacidos vivos. La
tendencia está disminuyendo claramente al cabo de los últimos años debido al
empleo de mejores prácticas obstétricas.

EPIDEMIOLOGIA

La lesión del plexo braquial durante el parto ocurre en 1a 2,5 niños de cada 1.000
nacidos vivos, siendo más frecuente en el lado derecho, probablemente por la
presentación preferente occipitoiliaca izquierda anterior durante el parto.

Se han referido múltiples factores, tanto maternos como del recién nacido,
relacionados con una mayor incidencia de esta patología.

En general, todas las circunstancias que condicionan el aumento del tamaño fetal
o dificultades en el momento del parto, deben ser consideradas como factores de
riesgo para la aparición de parálisis braquial.

La Presentación pelviana tiene 5 veces más riesgo de Parálisis del plexo.

El peso al nacer suele influir suelen ser en general 1000 gramos encima del media

Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5% de los casos.

El miembro afecto superior es el más afectado, producto de ser más frecuente la

presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende
de la rotación de la cabeza a través del canal del parto.

El tipo de lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más

frecuente, en proporción de 4:1.
CONCEPTO DE PBO

Siempre se produce déficit sensitivo y motor. El mecanismo de acción se debe a

una tracción del plexo braquial.

Las causas pueden ser de dos tipos: traumática en el momento del parto y la
producida intraútero. La traumatica es debida normalmente por partos distócicos
por mala presentación, fetos macrosómicos, partos instrumentados,
produciéndose una distensión forzada entre la cabeza y el hombro.

Las intrateútero se relacionan con bandas amnióticas o factores que lesionen el

plexo, procesos infecciosos por virus, isquémicos, mal posición intraútero.

C6inerva Bíceps braquial, Braquial anterior, Coracobraquial, flexión de codo,

supinaciónde antebrazo, extensión de muñeca y de la sensibilidad de la cara
lateral del antebrazo y primer y segundo dedo de la mano.

C7inerva al Tríceps, Ancóneo, extensores del antebrazo, extensión del codo y de

los dedos, sensibilidad del dedo medio.

C8inerva la flexión de los dedos, la sensibilidad de la cara medial del antebrazo y

IV y V dedo de la mano.

D1inerva los lumbricales e interóseos (juntar y separar los dedos).

El plexo braquial lo forma el conjunto de ramas nerviosas cervicales ventrales de

C5-C6-C7-C8 y D1 que dan lugar a los movimientos mayoritarios del
brazoC5inerva deltoides y romboides (abducción de hombro y flexión de codo) y la
sensibilidad de la cara lateral del brazo.

Según los nervios afectados se puede clasificar en:

-Parálisis de brazo supeior o Duchenne-Erb: Lesión de C5-C6 y ocasionalmente

C7

-Parálisis de tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesión de C8-D1.

-Parálisis de brazo total: lesión de C5-D1.

Según el nivel de afectación de la tracción puede clasificarse en:

-Preganglionar: Aquella que se produce antes del ganglio dorsal. Es una lesión
intraespinal.
-Postganglionar: la que se produce distal al ganglio dorsal.

ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL

El plexo braquial se origina, habitualmente, de los segmentos medulares

cervicales 5 a 8 y del segmento torácico, estando constituido por:

1. La unión de las ramas anteriores de C5-C6, que forman el tronco primario

superior; la rama anterior de C7, que continua como tronco primario medio; y la
unión de las ramas anteriores de C8-T1, que constituyen el tronco primario inferior.

2. La rama anterior y posterior de cada tronco primario.3.La unión de las ramas

anteriores de los troncos primarios superior y medio, que forman el cordón lateral;
la rama anterior del tronco primario inferior, que constituye el cordón medial; y la
unión de las ramas posteriores de los 3 troncos, que forman el cordón posterior.

El control de las glándulas sudoríparas ipsilaterales dela cara, los músculos de

Müller y dilatador del iris y los vasos sanguíneos del ojo proceden de T1 a través
del ganglio cervical superior.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La PBO se presenta con cuadros clínicos bien delimita-dos, que se han

diferenciado a modo de síndromes, en relación con las raíces nerviosas afectadas.

Síndrome de parálisis total del brazo

En 23% de los casos, por lesión de las raíces cervicalesC5 a C8 y del ramo
comunicante T1.

Se caracteriza por ato-nía e inmovilidad de la extremidad superior, pudiendo

acompañarse de síndrome de Horner, es decir, de enoftalmos, miosis y
disminución de la hendidura palpebral.

Síndrome de Duchenne-Erb o parálisis braquial superior.

Es la forma más frecuente, en el 48% de los casos, por lesión de las raíces C5 y
C6, que afecta a los músculos deltoides y del brazo, respetando habitualmente a
los delante brazo y a los de la mano.

El hombro permanece en aducción y rotación interna, con el codo en extensión y

pronación, con flexión del carpo y de los dedos. Ocasional-mente pueden
asociarse parálisis diafragmática, parálisis facial y de la lengua.
Síndrome de lesión del tronco superior y medio.

Ocurre en 29% de los casos, por afectación de las raíces cervicales C5 a C7.

En posición vertical la postura característica es igual a la de la parálisis superior,

pero en posición horizontal se hace patente la debilidad del tríceps y se produce la
flexión pasiva del codo.

Síndrome de Klumpke o parálisis braquial inferior.

Se produce solamente en el 0,6% de los casos, por lesión de C7 y C8 y, en

ocasiones, también de T1.

Se caracteriza por flexión y supinación del codo, con extensión del carpo,
hiperextensión de las articulaciones metacarpo falángicas y flexión de las
interfalángicas, dando lugar a la típica mano en garra. Si se afecta T1 se suma el
síndrome de Horner, que generalmente desaparece durante la primera semana.

Síndrome de parálisis braquial bilateral.

Provoca debilidad de ambas extremidades superiores, generalmente de forma

asimétrica. Cuando se asocia con parálisis del nervio frénico, puede provocar
apnea de ori-gen central.

Síndromes fasciculares

La debilidad se localiza en los músculos del brazo, ante-brazo o manos,

asociándose a manifestaciones clínicas o electromiográficas de una lesión de las
estructuras ine vadas por las ramas dorsales, por las fibras óculo simpáticas o por
los nervios proximales o mediales del plexo braquial.

El ejemplo más característico es el de un síndrome de Horner asociado a debilidad

de un músculo del ante-brazo.

FISIOPATOLOGÍA.

NEUROAPRAXIA

Consiste en el deslizamiento de la mielina sobre el axón y, en los casos más

severos, en una desmielinización segmentaria.

El axoplasma, las células de Schwann y el tejido conectivo perineural quedan

indemnes.
Es la lesión más frecuente y con mejor pronóstico, generalmente con recuperación
total antes de los 3 meses.

Lo más importante es mantener las articulaciones involucradas con el máximo

rango de movimiento.

AXONOTMESIS

Existe lesión axonal con desmielinización, permaneciendo intactos el tejido

conectivo y las células de Schwann.

La recuperación puede demorarse 6 a 18 meses, pudiendo ser completa o casi

completa.

NEUROTMESIS

Es la forma más severa, con discontinuidad de axoplasma, mielina, células de

Schwann y tejido conectivo peri-neural, no produciéndose nunca la regeneración
espontánea.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Ante la sospecha de una PBO debe realizarse una radiografía simple de clavícula
y extremidad superior afecta, para descartar otras causas que cursan con signos
clínicos parecidos.

Pero la mejor prueba de imagen en los niños con PBO es la resonancia magnética
(RM), porque es más resolutiva que la ecografía y que la mielo-TAC, y con mucha
mayor información desde el punto de vista preoperatorio.

ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

Están indicados a partir de los 7 días de vida para valorar el tipo, la extensión y el
grado de afectación de los troncos nerviosos; siendo recomendable el control a los
3 meses si persisten déficits motores y/o sensitivos.

La información obtenida con estos estudios complementa a la proporcionada por

la evaluación clínica y por la neuro imagen, para identificar a los pacientes que se
beneficiarán de la exploración quirúrgica y para determinar cuándo debe llevarse a
cabo.

Ningún estudio neurofisiológico, por sí solo, puede identificar exactamente qué

porción del plexo lesionado necesita resección y reparación con injerto nervioso.

Con la valoración de la conducción de los nervios motores y sensitivos se explora:

1) el umbral de excitabilidad del nervio estimulado; 2) la latencia de los potenciales
de acción musculares y sensitivos compuestos (PAMC y PASC) distales a la
lesión en 2 puntos, que mide el grado de mielinización; 3) la amplitud de los PAMC
o PASC distales a la lesión en 2 puntos, que mide el número de axones
funcionales; y 4) la velocidad de conducción, que mide el grado de mielinización y
la presencia de bloqueo de conducción a través de la lesión.

Los resultados obtenidos pueden indicar alguno de los siguientes patrones:

1. Denervación total con ausencia de potenciales de acción.

2. Denervación parcial con pérdida de axones y mielina; en este caso los PAMC y
los PASC tendrán un aumento de la latencia y disminución de la amplitud.

3. Denervación parcial sin pérdida de axones pero con des-mielinización; la

latencia de los PAMC y PASC estará aumentada, con una amplitud normal.

4. Denervación parcial con pérdida de axones pero no de mielina, apreciándose

una latencia normal y disminución de la amplitud de los PAMC y PASC.

5. Recuperación, con latencia y amplitud de los PAMC y PASC normales.

La persistencia a los 6 meses de los patrones 1 a 4 con-lleva mal pronóstico.

Asimismo, los patrones 2 al 5 a los 6meses, si existe mejoría en los estudios, con
respecto a los realizados a los 3 meses, indican que los mecanismos
regenerativos están activos y que la recuperación clínica y neurofisiológica es
posible.

El electromiograma se debe realizar en los primeros días de vida, junto con los
estudios de la conducción nerviosa, con el fin de valorar el tipo, la extensión y el
grado de afectación delos troncos nerviosos. Al igual que en los estudios de
conducción pueden encontrarse diferentes patrones en los resultados:

1. Denervación: se obtienen potenciales de denervación con ausencia de

potenciales de unidad motora (PUM).
2. Denervación parcial sin re inervación: existencia de potenciales de
denervación con disminución de número de PUM con morfología, amplitud
y duración normales.
3. Denervación parcial con reinervación incipiente: existencia de potenciales
de denervación y disminución del número de PUM con morfología
polifásica, pequeña amplitud y duración prolongada.
4. Denervación crónica con reinervación: se constata ausencia de potenciales
de denervación y presencia de PUM polifásicos de duración y a veces de
amplitud mayor delo normal.
 5. Recuperación: ausencia de potenciales de denervación presencia de PUM
de morfología, duración y amplitud normales, que informan de que la
normalización dela fuerza muscular debería comenzar durante los
siguientes 30 días.

En la exploración realizada a los 6 meses, los patrones 1y 2 conllevan mal

pronóstico, especialmente si se asocian con fuerza muscular <4.

Los patrones 3 y 4, aso-ciados con recuperación funcional grado ≥4, indican buen
pronóstico funcional. Por último, el patrón 5 orienta a la recuperación en los 30-45
días siguientes.

El patrón EMG a los 3 meses sirve para localizar los axones afectados, su estado
funcional y pronóstico; a los 6mesestiene valor predictivo, para determinar, junto
con los estudios de conducción y los datos clínicos, los pacientes que requieren
una exploración quirúrgica.

El propósito de los estudios intraoperatorioses determinar el grado de bloqueo en

la conducción del nervio lesionado para que el cirujano pueda elegir el mejor
procedimiento quirúrgico. Se debe estudiar simultáneamente la inervación
diafragmática.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay varias entidades clínicas que, durante el período neonatal precoz, pueden
cursar con disminución más o menos marcada de los movimientos de una
extremidad superior y que, por lo tanto, pueden confundirse con una PBO.

.Pseudoparálisis por dolor (fracturas, osteomielitis...): en estos casos no aparecen

las posturas características de las lesiones nerviosas.

En ocasiones puede ser necesario realizar estudios radiológicos, ecografía, RM

para hacer el diagnóstico.

•Lesión neurológica fuera del plexo: por ejemplo en lesión cerebral el reflejo de
Moro está conservado. Es importante descartar, ante un niño con debilidad
bilateral de extremidades superiores, una lesión medular.

•No origen obstétrico: el EMG realizado en la primera semana orientará hacia la

fecha aproximada de la lesión.

•Otras patologías que pueden cursar con disminución delos movimientos de una
extremidad: hemangiomatosis neonatal, exóstosis de la 1ª costilla, compresión
cervical, neoplasia, amioplasia congénita, varicela congénita.
EVOLUCIÓN

Los datos referidos en distintos estudios son muy variables, apreciándose

recuperación espontánea en 60 a 90% delos niños. En algunos trabajos casi el
60% de los niños se recuperan a los 2 meses y hasta un 75% a los 4 meses.

En líneas generales, si en las primeras 2 semanas no se aprecia mejoría clínica, la

recuperación posterior no es completa y deja secuelas de grado variable.

IV. PRESENTACION DE PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

La lesión de plexo braquial también llamada parálisis obstétrica de plexo braquial

(POB) o parálisis de Erb-Duchenne que fue quién lo describió en 1872; se define
como una parálisis de tipo flácida del miembro afectado, originada en el momento
del parto, por una tracción excesiva del plexo braquial; el mecanismo de lesión
aún no es concluyente en relación a si, la causa es por las maniobras externas o
por las fuerzas expulsivas del útero durante el parto.

Habitualmente se provoca una elongación de la cabeza y cuello del recién nacido

hacia un lado a medida que los hombros se encuentran atravesando la vía del
parto; provocando un desgarro de la vaina del nervio, donde en casos leves se
presenta una compresión por hemorragia y edema, mientras que en casos graves
se muestra una sección de nervios o arrancamiento de las raíces de la médula
espinal.

El embarazo, es un periodo desde la implantación del cigoto en el útero hasta el

momento del parto; que dura aproximadamente 280 días o 40 semanas de
gestación; donde se producen cambios fisiológicos, metabólicos y morfológicos en
las mujeres encaminadas a proteger nutrir y permitir el desarrollo del feto.

Este normalmente, se desarrolla sin tropiezos, efectuándose los controles

médicos; con un cuidado de salud mínimo, sin poner en riesgo la seguridad del
proceso; sin embargo, pueden presentarse probabilidades de tener
complicaciones tanto en el embarazo, en el parto o después de este no solo en la
madre sino también en el recién nacido; provocando lesiones, patologías y
secuelas.

Una de las categorizaciones más explicitas sobre los factores de riesgo que deben
ser valorados al ingreso de la paciente gestante se encuentra descrito en el
Manual Básico de Obstetricia y Ginecología del gobierno de España; clasificando
al riesgo obstétrico de acuerdo a la probabilidad de presentar estados patológicos
anormales que afecten la salud de la madre y del producto; diferenciando:
Embarazo de bajo riesgo o tipo0: no significa ausencia de riesgo, sino una menor
probabilidad de que el feto y la madre enfermen, mueran o desarrollen secuelas
en el embarazo, durante el parto y después de este. Por lo que no presentan
ninguna de las condiciones que se describen en los riesgos I, II y III.

Embrazo de riesgo medio o tipo I: donde la gestante presenta factores de riesgo

de baja especificidad, aumentando la probabilidad de aparición de complicaciones;
entre las condiciones se encuentran Anomalías pelvianas identificadas, Anemia
leve o moderada, Baja estatura de la madre (< 150 cm), Cardiopatía tipo I y II,
Condiciones socioeconómicas desfavorables, Control insuficiente de la gestación
(< 4 visitas prenatales o 1 visita tras la semana 20 de gestación), Edad extrema (<
16 o >35 años), Embarazo gemelar, Edad gestacional incierta, Embrazo no
deseado, Fumadora habitual, Esterilidad previa 2 años o más, Hemorragia en el I
trimestre, Gestante con Rh-, FUM incierta, Incompatibilidad D (Rh), Incremento de
peso excesivo o insuficiente (> 15Kg o < 5 Kg), Multiparidad (4 o más partos),
Obesidad (IMC > 29 y < 40), Obesidad mórbida (IMC > 40), Infección urinaria baja
o bacteriuria asintomática, Periodo intergenésico menor de 12 meses o mayor de
5 años, Presentación fetal anormal (no cefálico pasado las 32 semanas), Riesgo
de crecimiento intrauterino retardado, Riesgo de ETS, Riesgo laboral, contacto con
sustancias tóxicas, Sospecha de malformación fetal, Sospecha de macrosomía
fetal (feto a término > 4 kg).

Embarazo de alto riesgo o tipo II: la madre y el feto tienen una mayor probabilidad
de enfermar, morir o padecer secuelas antes, durante o después del parto.
Considerándose las Malformaciones uterinas incompetencia cervical, Anemia
grave (Hb< 7,5g/dl), Pielonefritis, Patología médica materna asociada graves,
Sospecha de crecimiento intrauterino retardado, Abuso de drogas, Alteraciones
del líquido amniótico, APP (amenaza de parto prematuro, Cardiopatías grado III y
IV, Diabetes gestacional, Diabetes Mellitus tipo I, Endocrinopatías (tiroidea,
suprarrenal, hipotalámica), Hemorragia en el II y III trimestre, Hidramnios u
oligoamnios, Historia obstétrica desfavorable (abortos, prematuros, partos
distócicos, deficiencia mental o sensorial obstétrica), Infección materna, HTA
crónica, Preclampsia, Sospecha de malformación fetal, presentación anómala
(constatada luego de las 38 semanas).

Embarazo de muy alto riesgo o tipo III: inminente probabilidad materno-fetal de

secuelas o muerte, durante el embarazo y parto; sino se toman las medidas
oportunas. Considerándose la Amenaza de parto prematuro (antes de las 37
semanas), Malformación fetal confirmada, Muerte fetal anteparto, Placenta previa,
Patología materna asociada grave, Retardo de crecimiento intrauterino, Rotura
prematura de membranas, Embarazo prolongado (> 42 semanas), HTA grave,
VIH, SIDA (con o sin tratamiento).
El parto, es el proceso de culminación del embarazo, donde el bebé y la placenta
salen del útero materno, inicialmente el trabajo de parto comienza con una
contractura en el miometrio de baja intensidad, continuando con una serie de
contracciones uterinas reglares, que van aumentando en intensidad y frecuencia;
y, finalmente la presencia de cambios fisiológicos en el cuello uterino que resultan
en el borramiento y dilatación del cérvix.

En función a la edad gestacional fetal, puede clasificarse por prematuro de las 28

a las 36,6 semanas; parto a término de las 3 a 40,6 semanas y parto postérmino
mayor a 42 semanas; además que este según el tipo de trabajo de parto se lo
puede definir como: espontáneo, cuando se presenta con un comienzo instintivo y
se mantiene hasta el alumbramiento, nacimiento de bajo riesgo, en posición
cefálica entre las 37 a 42 semanas; e inducido, cuando el parto tiene un inicio
artificial mediante el uso de medicamentos o maniobras con capacidad contráctil.

Fisiológicamente el trabajo de parto se desarrolla en tres periodos:

Dilatación: se divide en dos fases, que se inician con una serie de contracciones
de baja intensidad, irregulares y escasas, provocando una dilatación del cérvix
hasta su borramiento (4cm, centrado y blando) denominada fase de latencia, que
dan paso al parto o fase activa; con una velocidad de 1,2 cm/h en nulíparas y de
1,2 a 1,5 cm/h en multíparas, siendo indispensable el control del estado materno,
fetal y la dinámica uterina. Para mantener la progresión de este, sin
complicaciones se debe tomaren cuenta el estudio clínico de la pelvis materna, la
dilatación cervical, la posición de la cabeza fetal y la altura de la presentación en
relación a los planos Hodge, ya que aquí se completa la dilatación uterina y da
paso a la expulsión del feto.

Expulsión: luego de la dilatación completa inicia el encajamiento de la cabeza del

bebé en el estrecho superior de la pelvis, para descender por el canal del parto a
una velocidad de 3,3cm/h en multíparas y de 6,6 cm/h en nulíparas; finalmente
con la cabeza de la bebé bien encajada en las espinas, la madre en posición semi
sentada y guiada por los tiempos señalados, inicia la expulsión a través del pujo,
lo que debe durar no más de 90 ́ en nulíparas y 60 ́en multíparas.

En este periodo se debe extremar el control de la actividad uterina y bienestar

fetal, por la posibilidad de presentarse episodios agudos de hipoxia fetal, aumento
de la presión intracraneal desencadenando lesiones y patologías funiculares;
comprometiendo el intercambio materno-fetal.
Alumbramiento: comprende la fase desde la salida del feto hasta la expulsión de
la placenta y membranas fetales; donde desaparecen las contracciones clínicas
dolorosas, aunque el útero, continúa contrayéndose para desprender y expulsar la
placenta sin causar hemorragia.

La elección del tipo de parto, depende en gran medida, de las condiciones en las
que llega la gestante y la presencia de factores de riesgo. Donde la primera
elección será el parto vaginal o natural; mientras que si se presentan algunas
situaciones o condiciones será indicada una cesárea; entre ellas: paciente con
VIH, cesáreas previas, situación transversa, distocia de la presentación pélvica,
placenta previa parcial o total, antecedentes de cirugía uterina, cardiopatía tipo III
y IV, estado fetal inestable, hidrocefalia fetal, malformaciones fetales que no
permiten un parto vaginal, embarazo gemelar (primer gemelo no está en
presentación cefálica), herpes genital, tumos que obstruya el canal del parto,
cerclaje vía abdominal, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, mal
posición fetal, parto prematuro (peso fetal menor a 1500 gr.), edad gestacional
(sobre las 39 semanas).

Durante el parto se generan una gran cantidad de fuerzas mecánicas sobre el feto,
especialmente de compresión y tracción, pudiendo causar en el recién nacido
diversas lesiones.

El trauma obstétrico o de parto, puede producirse antes del nacimiento, durante el

parto y durante las maniobras de reanimación, las que a su vez pueden ser
evitables e inevitables; constituyéndose como indicadores de calidad del servicio
perinatal.

Las lesiones tienen una relación directa con dos factores, una las fuerzas que
actúan y la segunda es el grado de fragilidad del feto. Las fuerzas de contracción,
compresión, rotación y tracción en ocasiones se suman a las causadas por
instrumentos o maniobras en las fases de expulsión especialmente; provocando
lesiones directas; considerando que el empleo adecuado de las mismas también
disminuye la incidencia de asfixia fetal.

En cuanto a las características fetales, aumentan el riesgo de un trauma

obstétrico; el nivel de madurez, el tamaño y la presentación durante el parto;
provocando que las fuerzas externas que actúan durante el parto.
La asociación de estos dos factores provoca lesiones que muchas veces son
superficiales, pero otras pueden llegar a ser secuelas permanentes; en la cabeza y
cuello, nervioso, huesos, intra abdominales y en tejidos blandos.

Las situaciones que aumentan el riesgo de trauma de parto y que pueden

interactuar entre ellas son:

Maternas: primiparidad, talla baja, anomalías pélvicas.

Del parto: parto prolongado o extremadamente rápido, oligoamnios, presentación

anómala, mal posición fetal, distocia de hombros, parto instrumental.

Del feto: gran prematuridad, bajo peso, macrosomía, macrocefalia y anomalías

fetales.

Uno de los traumas de parto que afecta los nervios periféricos es la parálisis de
plexo braquial, considerada como una plexopatía y constituye uno de los
traumatismos obstétricos más importantes.

Siendo una lesión localizada, que puede comprometer las raíces nerviosas desde
C3 a T1, provocado por una hiperextensión del cuello al tirar de la cabeza, cuello,
brazo o tronco en la fase de expulsión, asociado a partos en presentación de
nalgas, distocia de hombros, en niños macrosómicos e hipotónicos y ocurren con
mayor frecuencia en partos vaginales, inducidos e instrumentales en relación a los
espontáneos.

Epidemiológicamente los traumas de parto a nivel mundial han disminuido por los
avances tecnológicos y la aplicación de guías para mejorar la practica obstétrica,
encontrándose una mortalidad de 2,8/1000 nacidos en EEUU y en otros países
entre el 2 y 7/1000 nacidos vivos.

Uno de los traumas en el parto más frecuentes, es la parálisis de plexo braquial

con una incidencia global de 0,2 al 4% de nacidos vivos, pero se encuentran datos
que varían desde 0,1 a 6,3 por cada 1000 nacidos vivos; el 95% de los casos de
PBO; y una prevalencia de 1-2% con tasas más elevadas en países
subdesarrollados según la Organización Mundial de la Salud (OMS); la
presentación más habitual es de forma unilateral, con mayor frecuencia en el lado
derecho.

Atendiendo a las causas, es más frecuente en partos vaginales que en cesáreas,

por la presentación, el PBO es más común en presentación cefálica entre el 94%
al 97% de los casos, nalgas un el 1% al 2% de los nacimientos.
Se asocia además al peso del feto, refiriendo una incidencia por distocia de
hombros de 0,6% al 1,4% en recién nacidos con peso de 2550g a 4000g, y de una
5% al 9% en neonatos con peso entre 4000g y 4500g.

Se considera además que las madres con diabetes gestacional, con un mayor
índice de masa corporal aumentan el riesgo de distocia de hombros en un 67%.

Los datos a nivel de Latinoamérica, tiene un comportamiento similar, la

Organización Panamericana de la Salud reporta una incidencia de 4 por cada
1000 nacidos vivos, que varía en países como Venezuela con un 3,5, en Chile de
6,5 y 3,4 a 5,8 en México por cada 1000 nacidos vivos.

En el Ecuador, se producen alrededor de 300.000 nacimientos en el año, de los

cuales el 15% de las mujeres gestantes han experimentado alguna complicación
que amenaza su vida o las del feto durante el embarazo y el parto.

Según reportes del Ministerio de Salud Pública (MSP), existe una incidencia de
PBO de 2,5 por cada 1000 nacidos vivos, revelando lesiones asociadas como
fractura de clavícula, cefalohematoma; asociados a recién nacidos con un peso
mayor al promedio.

El plexo braquial está formado por un grupo de raíces nerviosas que proceden de
la región cervical baja: C4, C5, C6, C7 y T1.

EL PBO, se clasifica en tres tipos según la ubicación de la lesión: superior o de

Erb-Duchenne, que compromete a las raíces de C5 -C6, que representa la lesión
más frecuente; y en ocasiones compromete la raíz de C7, denominándose
parálisis de Erb-Duchenne extendida; inferior o de Dejerine-Klumpke que involucra
a las ramas C8-T1; y el menos frecuente, el patrón global o total, donde se ve
afectado todo el plexo de C5 a T1.

La lesión puede abarcar desde uno hasta todos los nervios del plexo braquial, las
que a su vez pueden comprometer ciertas partes de los nervios hasta su totalidad,
y se subdivide en tres tipos, por:

Tracción, donde no hay pérdida de la continuidad, provocando una elongación

que al cicatrizar se forma una fibrosis intraneural, considerado también
neuropraxia o axonometsis; lo que dependiendo de la intensidad según
Sunderland se presentan IV grados; de estos el grado I y II se recuperan de forma
espontánea; mientras que el grado III la recuperación es más lenta y el grado IV
se considera ya como ruptura.
Ruptura, existe una pérdida de la continuidad del nervio o neurometsis, su
curación se forma a través de un puente fibroso cicatrizal que no conduce el
impulso nervioso; correspondiendo al gradoV de Sunderland; siendo necesario
reconstrucción con injertos nerviosos.

Avulsión, comprende un arrancamiento de las raíces nerviosas ubicado de forma

preganglionar, y su reconstrucción es a través de neurotización o transferencias
nerviosas; lesión más severa.

La PBO presenta diferentes manifestaciones de acuerdo al nivel y

comprometimiento de las raíces nerviosas; relacionado con la presentación del
parto; generalmente la postura de la extremidad superior sugiere el nivel de lesión,
y el niño suele mantenerse mirando hacia el lado contrario a la lesión.

En lesiones, que afectan a las raíces C5 -C6 y en ocasiones C7, o parálisis de

Erb; los músculos afectados son los rotadores externos, abductores de hombro,
flexores de codo, supinadores de antebrazo y extensores de muñeca; por lo que el
miembro se presenta con el hombro en posición de aducción y una rotación
interna, el codo extendido y el antebrazo en pronación, la muñeca, conocida como
“propina de mesero”.

Provocado por un bloqueo anterior de hombro y una inclinación lateral de la

columna vertebral en sentido contrario.

En la parálisis distal o de Déjrine-Kluoke, donde se ven afectadas las raíces C8 y

T1; comprometiendo los músculos flexores de muñeca y dedos, además de los
músculos intrínsecos de la mano adoptando la posición “mano en garra”; esta
lesión se genera a partir de una flexión lateral dela columna cervical, combinado
con una tracción de la cabeza.

La parálisis total, donde se comprometen a raíces desde C5 a T1, es la segunda

más frecuente y la de peor pronóstico; afecta a la extremidad presentándola
flácida, sin actividad motora. Además si existe alteración en la respiración
abdominal o diafragmática, se atribuye a un daño en la raíz C3 y C4 que dan
origen al nervio frénico.

Si se presenta, una ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y aparece enoftalmia

índica Síndrome de Horner, afectadas así las raíces de C8 y T1.

Además, se debe valorar si existe otras lesiones asociadas, si la escápula no se

aproxima a la línea media sugiere lesión de la raíz C5 y si se encuentra alada
índica lesión de la raízC5-C6 y C7.
Los traumas obstétricos suceden durante el trabajo de parto, el parto o las
maniobras por acción u omisión; afectando a la madre y al niño, y dependiendo de
la gravedad del traumatismo pueden llevar a una lesión permanente, discapacidad
y hasta la muerte de la madre y recién nacido.

En cuanto a los factores asociados con el feto, la evidencia científica, refiere que
el peso, es el principal factor de riesgo asociado a la parálisis de plexo braquial;
aunque no existe un criterio unificado de elección de cesárea en relación a un
peso exacto del feto, se puede elegir sobre el percentil 90 de la curva de
crecimiento de la población, pesos mayores a 4000g, o en rangos de 500 a 1000g
encima de la media, que comúnmente se presentan en madres con diabetes
gestacional.

La diabetes gestacional, como causante de PBO tiene una prevalencia de 1,7% a

11,6% y se asocia a una alta tasa de morbilidad tanto para la madre como para el
recién nacido; en la madre aumentando el riesgo de preclamsia, diabetes mellitus
tipo 2, hipertensión, obesidad y síndrome metabólico; mientras que al feto la
diabetes promueve un excesivo crecimiento fetal, dando lugar a fetos
macrosómicos y mayor riesgo de distocia de hombros, lesión del plexo braquial y
asfixia perinatal.

Así el alto peso del feto o macrosomía fetal; se transforma en un indicador de

elección de cesárea; esta condición se presenta comúnmente en fetos de mujeres
con diabetes gestacional; y como resultado, se aprecia un crecimiento disparejo
de los órganos insulino sensibles, una diferencia entre la circunferencia de
hombros y circunferencia de cabeza mayor a 4 y 7 cm; y un aumento en el índice
PB (pelvis materna)/ CC (cabeza fetal), dificultando el trabajo de parto y
contribuyendo al aumento del índice de asfixia perinatal y lesiones traumáticas en
el neonato.

La distocia del hombro, es considerado como el fallo en la salida de los hombros

del bebé luego de la salida de la cabeza, con maniobras habituales; sugiere la
utilización de maniobras obstétricas para la extracción de los hombros del feto y
desimpactar la cintura escapular; durante un parto vaginal en presentación
cefálica; atribuido a que en la macrosomía que desarrolla él bebé por su madre
diabética, los tejidos blandos se afectan ya que son sensibles a la insulina,
traduciéndose en una desproporción entre el diámetro de la pelvis materna y el
diámetro fetal (circunferencia abdominal y diámetro biacromial) y tiene una
ocurrencia de 0,37% al 14,6% en madres no diabéticas, y un 23% a 50% en
mujeres con diabetes gestacional.

Además, la distocia puede causar en el neonato aumento del riesgo de

hipoglucemia, Hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, dificultad respiratoria, además de
causar apoplejías, fracturas de húmero y clavícula, alteraciones de nervios
periféricos del plexo cervical o braquial, parálisis facial, y hasta la muerte del bebé;
mientras, que en la madre la distocia es causante de hemorragias, laceraciones,
desgarros graves, atonía uterina e infecciones.

Los traumas obstétricos y entre ellos el PBO, puede presentarse además por
pelvis estrechas o planas no diagnósticas de la madre, madres menores de 20 año
y mayores de 30 años, primipariedad, el feto grande no pesquisado en las
maniobras de Leopold, condiciones de obesidad de la madre, partos prolongados,
partos vaginales instrumentados (fórceps, espátulas u vacumm) o por los dedos
del operador quién ejerce una compresión en las raíces nerviosas.

El diagnóstico de una plexopatía, se realizan a través del análisis de signos

clínicos y radiológicos que orientan a determinar el nivel de la lesión y los
compromisos neurológicos del tipo de lesión, el grado de severidad; la
determinación de las posibilidades de cirugía y establecimiento de un pronóstico.

Además contribuye a un diagnóstico diferencial de lesiones que pueden

confundirse con lesión del plexo braquial como torticolis congénita, luxación de
hombro, fractura de costilla, clavícula o húmero.

Los estudios por imagen que se utilizan comúnmente son las radiografías simples
(Rx) de columna vertebral, hombro, tórax y brazo; melografía cervical, tomografía
axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM); mientras que los
exámenes neurofisiológicos complementarios para determinar el nivel funcional de
la lesión, la severidad de los daños nerviosos y detección de los signos de
reinervación son la velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva,
electromiografía(EMG), y potenciales evocados (PESS).

El primer examen electivo es la mieloresonanacia magnética que con una

confiabilidad del 90% de los casos, contribuye a la detección de lesiones delas
vías largas nerviosas y mielomeningocele externo.

Mientras que, para el seguimiento de las lesiones, especialmente las

inestabilidades de hombro, la ecografía es una elección que va aumentando su
popularidad, por reducir el riesgo a exposición a radiación ionizante como en la
TAC y una baja disponibilidad y necesidad de sedación como en la RM.
En todos los casos el tratamiento inicial es conservador, con fisioterapia donde el
objetivo es mantener el rango de movimiento de las articulaciones implicadas y
conservar la flexibilidad muscular a través de estiramientos; mientras que la
cirugía está reservada para los casos en los que no se logra la recuperación
completa luego de un tiempo razonable.

El tratamiento debe iniciar en el momento en que es diagnosticado el PBO, se

realizan masajes y ejercicios pasivos, para activar las articulaciones del miembro
superior; además de aplicar técnicas de estimulación para desarrollar patrones
cerebrales normales; se utilizan férulas correctoras de las deformidades en
pronación o antebrazo, durante las primeras 3 semanas de postoperatorios.

Es recomendable la aplicación de estimulación eléctrica como galvanización con la

impulso terapia para evitar la atrofia muscular, mejorar la circulación sanguínea y
estimular la regeneración nerviosa.

Además del cuidado de la piel e higiene postural en la ejecución de las actividades

cotidianas.

Dada la recuperación espontánea de la parálisis entre los 3 a 6 meses del nacido,

la indicación de la reparación nerviosa a través de cirugía es percibida como una
intervención tardía.

En este sentido si en la evolución natural de la lesión se mantiene una falta de

contracción muscular a los 3 meses, se pronostica la necesidad de una cirugía,
planteando una intervención siempre después de los 4 meses de vida y nunca
después del año; pudiendo realizar una neurólisis, neurorrafias termino terminal,
injertos nerviosos y transferencias de nervios.

Pasado este periodo, donde no existen señales de recuperación funcional o

regeneración nerviosa es elegible la cirugía reconstructiva secundaria, se
encuentra indicada en casos de niños entre 2 a 3 años, que no presentan mejoría
ni recuperación. Además, se debe complementar con una serie de procederes
reconstructivos de tejidos blandos afectados por la lesión de plexo braquial, entre
ellos las transferencias musculares, tenodesis, osteotomías y artrodesis.

El pronóstico depende de la gravedad y de la extensión de la lesión de las raíces

nerviosas, del 66% al 92% de los niños muestran una recuperación espontánea,
restableciéndose sus funciones entre las 6 a 8 semanas de vida, demostrando
poco déficit, especialmente los que presentan parálisis de Erb; mientras otros
quedan con parálisis totales; presentando alteraciones motoras y de la sensibilidad
acompañado de deformidades osteoarticulares del miembro afectado.
La mayoría de las PBO son transitorias, los niños que han presentado una
recuperación de la fuerza en contra de la gravedad de los músculos inervados por
el tronco superior antes de los 2 meses de edad, que alcanzarán una recuperación
total del plexo entre los 12 a 24 meses siguientes, sin presentar secuelas
importantes; en los bebés donde la fuerza del bíceps no se recuperan hasta los 6
meses de vida, es recomendable la reconstrucción quirúrgica del plexo para
obtener un mejor resultado y menores secuelas.

La evolución de la lesión y su pronóstico depende en gran manera de la extensión

de la lesión, si existiera una ruptura axonal total no se presentará una
regeneración nerviosa, mientras que si es una lesión parcial el tiempo máximo de
recuperación oscila entre el 1 y 18 meses de nacido.

Las secuelas que se encuentran en parálisis parciales y totales son:

Contracturas musculares, especialmente de deltoides y redondo mayor que

impiden la funcionalidad adecuada de hombro para su abducción, mientras que si
se afecta el bíceps y tríceps interfiere con la flexión de codo.

Trastornos del crecimiento, por la existencia de una atrofia global causada por la
denervación, la longitud del brazo se afecta, dando un aspecto de brazo más
pequeño.

Limitación de la amplitud articular, por un desequilibrio muscular, una retracción

de la musculatura a causa de la inmovilidad y posturas mantenidas del miembro
afectado, pudiendo llegar a una subluxación de hombro.

Limitaciones funcionales y retraso psicomotor, por los movimientos

compensatorios y posturas adoptadas por la lesión, se presentan asimetrías en el
tronco, dolor; que impiden el desarrollo psicomotor normal del niño.

Secuelas paralíticas, la imposibilidad de realizar un movimiento y además de

desarrollar una compensación que facilite la función perdida, se puede generar,
por pérdida de la rotación de hombro y la flexión de codo, afectado de manera
importante a las funcionalidad e independencia del niño.

Según Dubousset (1997), clasificó a las secuelas de la mano por lesión de plexo
braquial en 4 tipos según su gravedad:
Tipo I, Mano normal parece sufrir las consecuencias de una parálisis del hombro
y codo. Esta mano nunca llega a ser dominante.

Tipo II, Mano normal, desde un punto de vista pasivo y activo, pero su eficiencia
es inadecuada, no hay trastorno sensitivo.

Tipo III, Se asocia a secuela motriz del tipo de la parálisis y posición “viciosa”,
trastornos sensitivos más o menos marcados en el 50% de los casos (táctil,
dolorosa y térmica, estereognosia) y trastornos tróficos (piel roja, rugosa; con uñas
quebradizas, frías, cianóticas y mucha sudoración); las secuelas motrices son de
todo tipo, mano más pequeña.

Tipo IV, es la más grave; mano insensible, inerte, con importantes trastornos
tróficos, gran trastorno funcional al que se le añade un trastorno estético. Si el
tríceps es funcional puede servir de ayuda a la mano sana.

V. FICHA KINESIOLÓGICA
 VI. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Objetivo General: Mejorar la calidad de vida del paciente recuperando el mayor

grado de funcionalidad posible del miembro afectado en la ejecución de las
actividades de la vida diaria.

(1) Integrar la máxima funcionalidad del miembro afectado.

(2) Evitar complicaciones adversas.
(3) Obtener la máxima recuperación posible del miembro afectado.

Objetivos sensitivos: Reeducar la sensibilidad

Masaje: una manipulación manual que se realiza en la piel y puede llegar hasta
tejidos más profundos como músculos y fascias, se aplica para normalizar el tono
muscular y reducir las contracturas provocadas por el desequilibrio muscular; la
técnica recomendada es el masaje estimulante a través de la técnica de effeurage
y petrissage profundos, con una duración de 3 a 5 minutos, en todo el miembro
superior derecho; para facilitar el deslizamiento se puede usar crema para bebé o
también aceite de almendras dulces o glicerina.

Estimulación esteroceptiva a través de la modalidad sensorial de Método Perfetti:

se basa en la transmisión de mensajes neuronales desde los receptores
sensoriales ubicados en la piel hasta alcanzar el sistema nervioso central,
logrando un conocimiento y sentido del miembro a través de las sensaciones:
somato sensorial/visual; táctil/cenestésica y operaciones cognoscitivas de contacto
como el reconocimiento de texturas, presión, resistencia al rozamiento y peso.

Objetivos articulares: Mejorar el rango de movimiento y longitud muscular y la

estabilidad articular

Movilización pasiva: comprende la movilidad de los segmentos corporales en una

amplitud y dirección fisiológica de cada articulación del hombro, codo y muñeca y
dedos, la que tiene el objetivo de disminuir la atrofia de tejidos blandos y mejorar
el arco de movimiento articular. Las maniobras deben realizarse dos veces por
día, teniendo cuidado con los dedos por la atrofia ósea que se pueda presentar y
la anestesia de la extremidad.

Ejercicio terapéutico: conjunto de ejercicios controlados, los que facilitan los

movimientos articulares, integrándolos al esquema corporal. El tiempo de
ejecución por ejercicio es de 2 a 3 minutos, no superando un total de 30 minutos
en conjunto.
Los ejercicios incluyen: simulación de “gateo” (caminar en cuatro patas, armar
rompecabezas en el suelo) Acostado boca abajo en una pelota (tratar de alcanzar
objetos); Sentado sobre una pelota (tratar de alcanzar objetos); De pie
(lanzamiento de pelota con las dos manos en diferentes direcciones y alturas; las
pelotas utilizadas deben tener diferentes tamaños y pesos); Caminando tomado de
la mano sana (tratar de trasladar hacia un lugar un objeto).

Vendaje neuromuscular: vendaje adhesivo poroso, que puede reeducar el

sistema neuromuscular y propioceptivo, mejorando la estabilidad de la articulación
y la postura del paciente gracias a la información sensomotriz, sin restricciones del
movimiento. La técnica de aplicación para la PBO, es una cinta puede permanecer
entre 3 a 4 días, por lo que si hay irritaciones se debe hidratar la piel
continuamente. La técnica en hombro es de 2 cintas de 2,5 cm x 7 cm siguiendo la
línea de las fibras del deltoides anterior y posterior, en antebrazo una cinta de 2,5
cm x 20 cm técnica de I, las cintas deben aplicarse con tensión mínima menos de
25%.

Objetivos musculares: Estimular la musculatura denervada, reeducar y

fortalecer la musculatura residual

Electroestimulación: es la estimulación a través de la aplicación de corrientes

eléctrica, para provocar un crecimiento axonal y provocar una reinervación de
musculo esquelético.

La dosis se basa en un corriente unidireccional de pulso exponencial de 30 a 300

ms., ya que este estimula únicamente a las fibras denervadas, provocando una
acomodación de las inervadas sin generar respuesta, aplicar 5 pulsos por
músculo, 4 sg., como tiempo de separación entre impulsos, alcanzado una
frecuencia entre 0,2 Hz., la intensidad no debe superar los 30mA, los electrodos
se colocarán longitudinalmente sobre el vientre muscular de manera bipolar (por
no existir punto motor activo), en músculos deltoides, bíceps, extensores del carpo
y dedos, y flexores largos de los dedos.

Facilitación Neuromuscular propioceptiva; Método Kabat, permite a los nervios y

músculos la ejecución del movimiento dentro de su esquema corporal en el
espacio con el objetivo de reforzar la musculatura, aumentar la amplitud articular y
su estabilidad.

Los movimientos se desarrollan en 3 dimensiones en miembro superior que

permiten la flexión-extensión; abducción-aducción y la pronosupinación.

El movimiento se ejecuta desde la amplitud mayor provocando una elongación

inicial (provocando un mecanismo reflejo que aumenta la contracción muscular de
las fibras), hasta el máximo acortamiento del recorrido, la resistencia se va
adaptando de acuerdo a las posibilidades del paciente, los contactos manuales
facilitan la orientación y dirección del movimiento, las órdenes verbales son para
mantener la conciencia del movimiento. La frecuencia de los ejercicios es dos
veces por día, 3 a 4 veces por semana, ejecutando dos series de 10 repeticiones
de cada diagonal.

Objetivos funcionales: Proveer integridad tegumentaria y educar la higiene y

simetría postural

Cuidado de la piel: mantener el estado de la piel para evitar su deterioro, por lo

que el proceso de denervación por PBO provoca que en los tejidos disminuya el
trofismo, viéndose afectada también la piel.

Esta debe cuidarse con cremas para bebe, usando protector solar factor 50+, aún
más si el niño fue sometido a proceso quirúrgico, además se debe evitar
traumatismos, quemaduras, panadizos y especialmente el frío; lo que puede
prevenirse con la utilización de guates y una correcta higiene ungueal.

Reeducación postural: es la adquisición de la capacidad de mantener una postura

adecuada en cualquier situación con la finalidad de reducir el riesgo de lesiones.
Los ejercicios se deben desarrollar frente a un espejo donde el niño va a ser
consciente de la corrección que debe realizar en su esquema corporal, para
disminuir la asimetría de los hombros y evitar la cifosis dorsal acentuada, se
pueden realizar diferentes movimientos o actividades, como dibujo, pintura,
armado, etc.

Férulas y ortesis: es una ayuda externa que evitará la deformidad de las

articulaciones, puede aplicarse una férula termoplástica que será vendada
posteriormente, se utiliza para mantener la muñeca en posición funcional evitando
la rigidez de la mano y los dedos se posicionen en garra, esta puede llevarse
durante la noche cuidando de la correcta anteposición y oposición del pulgar.

Entrenamiento de actividades básicas de la vida diaria (ABVD): son actividades

de autocuidado más elementales y necesarias que son realizadas por el ser
humano de manera cotidiana, permitiéndole vivir a la persona de forma
independiente y autónoma.

Las actividades se deben estimular ya que estas imponen un desarrollo en las

habilidades manuales del niño, estas pueden trabajarse a través de la terapia
restrictiva. Cuidado personal: aseo, control de esfínteres, comer, beber y vestirse.
Movilidad en el hogar: cambiar y mantener diversas posturas corporales,
levantarse, acostarse y permanecer de pie, desplazarse dentro del hogar.
 VII. TRATAMIENTO

Médico-rehabilitador

Es el primer tratamiento, el más importante inicialmente, imprescindible en todos

los niños diagnosticados de PBO.

Durante las primeras semanas de vida tendrá como objetivo mantener un rango
adecuado de movilidad articular; posteriormente irá encaminado a conseguir el
mayor grado posible de recuperación funcional.

En pacientes incapaces de realizar actividades o ejercicios, debido al dolor o a

otras disfunciones del sistema neuromuscular, puede ser útil la estimulación
eléctrica funcional.

Quirúrgico

La cirugía antes de los 6 meses de edad tiene grandes dificultades técnicas y el

riesgo de incluir a niños con posibilidades de recuperación espontáneo mayor que
con la cirugía; por lo tanto, siempre que la evolución del niño lo permita, es
aconsejable esperar a esa edad.

Por otra parte, debe tenerse en cuenta que la reparación primaria de nervios
después de los 14-18 meses tiene pocas probabilidades de resultar beneficiosa y
puede dejar deformidades secundarias.

Las técnicas quirúrgicas más empleadas son la resección del neuroma y el injerto
del nervio sural homólogo.
Tras la intervención quirúrgica el grado de recuperaciones variable y se produce
de forma lenta. Durante este período debe mantenerse el tratamiento rehabilitador
para que el grado de movilidad sea el máximo, que se pueda obtener y las
secuelas sean mínimas.

La mejoría de la fuerza de deltoides y bíceps se aprecia a los 6 meses post

cirugía, aumentando gradualmente en los siguientes 18 meses; la mejoría del
antebrazo y de la mano se aprecia más tarde, a los 8meses, continuando hasta los
3 ó 4 años.

En general, en los niños con lesión del tronco superior, cuan-do son
adecuadamente seleccionados, puede mejorar la función del hombro, al menos en
un grado más -según la escala de Clarke- que cuando no se realiza tratamiento
quirúrgico.
PAUTA CRONOLÓGICA DE ACTUACIONES EN LOSNIÑOS CON PARÁLISIS
BRAQUIAL OBSTÉTRICA.

Las pautas que se refieren a continuación y que se resumen en el Algoritmo 1 son

orientativas, puesto que pueden y deben ser modificadas de manera puntual
según la evolución y los resultados obtenidos en las diferentes pruebas
diagnósticas.

En un recién nacido con sospecha de PBO, lo primero es verificar que la

disminución de la movilidad se debe a una lesión del plexo y no a otra patología,
realizando las exploraciones física y neurológica minuciosas, además de una
radiografía simple de clavícula y de la extremidad superior afecta.

Durante la primera semana se deben evitar los movimientos del brazo con el fin de
no traccionar el plexo.

No se ha descrito ninguna posición especial de la extremidad que acelere la

recuperación o disminuya el número o el grado de las secuelas.

Después de los 7 días se realizan los estudios neurofisiológicos, EMG y se inicia

la terapia física con el fin de mantener una movilidad pasiva plena durante el
período de recuperación neurológica.

Durante los primeros 3 meses son aconsejables evaluaciones clínicas cada 15

días.

A los 3 meses de vida deben repetirse dichos estudios y, ante la sospecha de

neurotmesis, se realiza RM del hombro afecto. Ante una parálisis completa, una
parálisis inferior o si no se produce la mejoría clínica, se realizar exploración
quirúrgica con estudios neuro fisiológicos intra operatorios.

Cuando se trata de una parálisis superior, o se constata mejoría clínica, se

mantiene una actitud expectante.

A los 6 meses de vida se realizan de nuevo los estudios neurofisiológicos y EMG.

Si mejoran los resultados con respecto a los 3 meses, o la fuerza muscular del
bíceps es ≥4 (según la escala de Clarke), se mantiene una actitud conservadora
(10); por el contrario, si no mejoran dichos resultados o la fuerza muscular del
bíceps es <4, se realiza una RM del hombro afecto y, posteriormente, exploración
quirúrgica y estudios neurofisiológicos intraoperatorios.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Los planes de tratamiento fisioterapéutico, se incluyen dentro del enfoque

conservador, el que debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario,
además de tener la participación activa de los padres.

Esta intervención debe iniciarse desde el instante del diagnóstico, para mantener
al máximo la integridad funcional del miembro afectado y contribuir a la
recuperación funcional del plexo; mientras que el tratamiento quirúrgico es
recomendable en casos en donde haya fracasado el tratamiento conservador,
después de aproximadamente 18 a 24 meses.

El tratamiento fisioterapéutico puede estructurarse en tres fases, donde los

objetivos principales son el corregir la postura y evitar posturas viciosas, mantener
el rango de movimiento fisiológico a través de movilizaciones, técnicas de Neuro
desarrollo, percusión muscular y masajes; además de la aplicación de medios
físicos que contribuyan a la disminución del proceso inflamatorio y aceleración de
la cicatrización y regeneración del plexo, mediante los campos magnéticos,
estimulación eléctrica, hidromasaje y piscina.

Es importante el cuidado postural y protección del miembro superior afectado,

durante toda su recuperación; para no contribuir con el proceso inflamatorio,
evitando la compresión del brazo y la adopción de posturas anormales, por lo que
se recomienda acostarlo en prono y mantener el brazo a 90° (hombro y codo) y la
mano abierta, al cargarlo evitarse colgar el brazo y tampoco cargarlo del lado
afectado.

Se recomiendan las férulas dinámicas de material termoplástico, para prevenir

deformaciones en el miembro, a partir de los tres años, permitir la ganancia de
arcos de movimiento de codo y muñeca, manteniendo en ligera flexión dorsal de
muñeca y una ligera separación del pulgar.

Inicialmente en la primera fase que comprende las primeras semanas de nacido,

que dura alrededor de 3 semanas, es el periodo de cicatrización de la lesión
provocada durante el parto; donde el objetivo es la prevención y corrección de
factores que puedan provocar limitaciones del movimiento y secuelas futuras; se
orienta a los padres sobre el manejo adecuado del niño, evitando movilizarlo, por
posible fractura de clavícula.
La segunda fase inicia desde la cuarta semana hasta el tercer mes de nacido,
donde a partir de una evaluación de movimientos, reflejos, dolor, temperatura y
color; se inician con movilizaciones pasivas de hombro, codo, muñeca y dedos; de
manera suave, realizando una ligera tracción y evitando estiramiento excesivos; se
debe realizan varias veces al día, y abordando todos sus arcos; de esta manera se
mantendrá la capacidad funcional de la articulación y brindará estímulos
propioceptivos que promoverán la recuperación nerviosa, debe evitarse la
aducción con rotación interna de hombro, flexión de codo y muñeca y pronación
de antebrazo.

El entrenamiento motor, normal del desarrollo del niño, acelera la recuperación de

la actividad muscular afectada temporalmente, los que se pueden lograr con
actividades como alcanzar y tocar sonajeros, juguetes coloridos y sonoros,
generando reacciones neuromotoras que desencadenan reacciones posturales
automáticas, las que se pueden lograr a través de técnicas como Bobath, Vojta, Le
Métayer, etc.; que relacionarán la posición, el movimiento y las sensaciones
táctiles.

La estimulación sensitiva, debe realizarse en todos los casos, aún más en

pérdidas totales de la sensibilidad, se pueden integrar inicialmente una
estimulación táctil , a través del roce de su mano y brazo, y el toque del miembro
afectado con su otra mano, dentro de su campo visual; esta estimulación es
fundamental, para activar los receptores situados en la piel, enviando impulsos
nerviosos a través de las vías ascendentes y contribuyen a la reparación nerviosa;
estas estimulaciones esteroceptivas deben ser repetitivas y con diferentes
materiales que generen diversas sensaciones y temperaturas como un cepillo,
algodón, hielo, etc.

La estimulación eléctrica, permite evitar la atrofia muscular, mejorar la circulación

sanguínea y estimula la regeneración nerviosa, mediante resultados de la
electromiografía, es recomendable la aplicación de estímulos de 500/2000 ppm;
300/1000 y 200/1000, directamente en puntos motores; mientras que los campos
magnéticos se sugieren en dosis regenerativas.

Los masajes, promueven el aumento de la circulación, a través del roce y la

fricción, y la vibración intermitente que favorecen al aumento del trofismo local,
normalizar el tono musculas y evita contracturas musculares, atrofias, retracción
de tejido blando y modificaciones en el tono muscular promoviendo la contracción
por reclutamiento.

Además, que la asociación con la estimulación de los puntos motores de manera

manual, beneficia a la recuperación de la contracción muscular voluntaria y su
trofismo.
La tercera fase, a partir del cuarto mes, deben valorarse los progresos de la
reinervación, a través de la funcionalidad del miembro afectado, para continuar
con el tratamiento o plantear la opción de cirugía reparadora del plexo braquial.

Se continúa con el trabajo postural, las movilizaciones pasivas apoyándose en las

etapas del desarrollo psicomotor del niño y utilizando técnicas específicas, que
estimulen las reacciones nueromotrices espontáneas en contra de la gravedad,
estimulación sensitiva, masaje electroterapia regenerativa, y si es necesario las
férulas.

Los movimientos activos, se integran al momento de encontrar signos de

inervación con el objeto de conseguir una maduración de las unidades motoras;
así es indispensable estimular los movimientos paralizados como la abducción,
rotación externa de hombro, flexión de codo, supinación de antebrazo, extensión
de muñeca y dedos.

Los ejercicios, deben realizarse a través del juego, donde se incluyan actividades
para mano y miembro superior de manera bilateral; ya que tienen un mayor
impacto en la recuperación funcional del miembro, al contribuir a la integración
cortical de patrones de movimiento.

Se debe estimular al niño a participar en actividades que practiquen los gestos

corrientes como comer, bañarse, vestirse solo, habilidades manuales, modelar,
recortar, armar y desarmar, pintar para integrar la percepción del esquema
corporal.

Conforme el niño va creciendo se puede integrar actividades terapéuticas en el

deporte, para que a través de un ambiente agradable se integre de forma
sistemática patrones funcionales motores, coordinación y equilibrio, sin
restricciones; además de la reducir las alteraciones del esquema corporal.

VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

SIGNOS MOTORES

Escápula alada (parálisis de serrato), indica presencia de lesión preganglionar de

C5 y C6.

Unión dispareja de escápulas (parálisis de romboides), indica lesión

preganglionar de C5.
SIGNOS SENSITIVOS

Sensación de dolor: el dolor es una sensación subjetiva que percibe el individuo,

reflejando un daño tisular; en menores de tres años, se solicita que el niño
describa la sensación de dolor que percibe no su intensidad, se utilizan la
valoración fisiológica conductual, en base al TAS basal, llanto, actividad motora
espontánea, expresión facial, evaluación verbal; donde se valora la presentación
en base a una escala del 0,1 y 2 puntos; finalmente sumando los 5 parámetros se
pueden obtener puntuaciones totales de 0 (no dolor), 1 a 2 (dolor leve); 3 a 5
(dolor moderado); 6 a 8 (dolor intenso) y 9 a 10 (dolor insoportable). (31)

Signo de Tinel (detección de zonas parestesias), parestesias o calambres que se

irradian hacia la periferia siguiendo un territorio neurológico o de un dermatoma,
en hombro, codo, antebrazo, mano o dedos; lo que indica la presencia axones en
el neuroma proximal, sugiriendo signos de regeneración nerviosa.

SIGNOS VEGETATIVOS

Signo de Claude Bernard Horner (miosis, ptosis palpebral, anhidrosis), la presencia

de estos signos, índica lesión preganglionar de T1, un compromiso mayor, sugiriendo
lesión total.

REFLEJOS

Los reflejos son respuestas tendinosas, en forma de contracciones musculares

involuntarias provocadas por un estiramiento de los músculos tras el golpe suave
del tendón que conecta los músculos al hueso, la sensación de estiramiento se
transmite por los nervios periféricos a la médula espinal; por lo que sí existe
alteraciones en la respuesta como diferencias entre miembros, un aumento o
disminución en su respuesta, revelan daños o alteración en la conducción nerviosa
de nervios periférico, expresado según el nivel del daño.

Arreflexia general de la extremidad superior indica una parálisis total donde se

encuentran comprometidos las raíces nerviosas de C5 a T1.

Bicipital y Estiloradial abolidos, revela una parálisis parcial superior o Duchenne-

Erb donde se compromete raíces de C5-C6 o tronco primario superior del plexo
braquial.

Tricipital abolido, índica una parálisis parcial media o Remack, donde se

encuentran comprometidas las raíces de C7 o tronco primario medio del plexo
braquial.
Cubito pronador abolido, refleja parálisis parcial inferior o de Dejerine-Klumpke,
donde se encuentran afectadas las raíces de C8-D1 o tronco primario inferior del
plexo braquial.

MOVILIDAD DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO

La movilidad articular es la capacidad de las articulaciones de permitir

movimientos, de acuerdo a sus tipología o conformación ósea, facilitando la
flexión, extensión, rotación, etc.; si se presentan limitaciones en los movimientos
normales de los segmentos corporales, se presumen alteraciones estructurales o
funcionales que pueden afectar tanto a las partes óseas como tendinosas,
ligamentarias y articulares.

Los pacientes con lesiones del plexo braquial, dependiendo del nivel de la lesión y
el tipo de compromiso neurológico, presenta alteraciones en la movilidad donde se
ven afectadas estructuras musculares, tendinosas, ligamentarias y hasta óseas
como deformaciones.

La valoración de esta capacidad, se puede realizar mediante el test goniométrico,

el que permite medir el desplazamiento pasivo de las articulaciones de cada
miembro, el que debe ser comparado con los valores normales para verificar las
diferencias de las articulaciones de hombro codo y muñeca.

FUERZA MUSCULAR: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO

La fuerza muscular es la capacidad el músculo de producir tensión al ser activado

voluntariamente, esta función muscular depende de componentes musculares
como el número de sarcómeros,los tipos de fibras musculares y los factores
facilitadores e inhibidores de la activación muscular entre los cuales están los
nervios periféricos, la alteración de la fuerza indica algún tipo de lesión en
cualquiera de los componentes generadores de la fuerza muscular; además que la
ganancia de la fuerza durante el seguimiento de los tratamiento comprende un
indicador de mejoría o recuperación.

La fuera muscular en pacientes con lesiones neurológicas especialmente el

lesiones del plexo braquial; provocando una alteración en la conducción nerviosa
por un estiramiento, tracción o ruptura de fibras nerviosas, alterando los niveles de
fuerza del paciente; esta puede ser valorada a través del Test de Daniel ́s, el que a
partir de la ejecución direccionada de los movimientos que se realizan grupos
musculares de los distintos segmentos del cuerpo, se miden la calidad de la
ejecución dentro de una valoración entre 0 y 5 puntos.
PUNTUACIÓN TEST DE DANIEL ́s

CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL

A través del examen físico del miembro afectado, se puede determinar el tipo de
lesión, y su relación con la recuperación proximal; Dubousset (1997), contempla
cuatro tipos:

I: Mano normal, parece haber sufrido las consecuencias de una parálisis del
hombro y codo (la mano nunca llega a ser dominante).

II: Mano normal desde el punto de vista pasivo y activo, pero con una eficiencia
inadecuada, no hay trastorno sensitivo.

III: Se asocia a una secuela motora del tipo de parálisis y posición “viciosa”,
presentando trastornos sensitivos más o menos marcados en el 50% de los casos
(táctil, dolorosa, térmica y estognosia) y trastornos tróficos (piel roja, rugosa, uñas
quebradizas, sudoración importante); secuelas motoras con muñeca en pronación,
flexión palmar e inclinación cubital y una mano pequeña.

IV: La presentación más grave, mano sensible, inerte, con trastornos importantes
tróficos, funcionales y estéticos, si el tríceps se conserva puede servir de ayuda a
la mano san
RESULTADOS DE LAS VALORACIONES FISIOTERAPÉUTICAS

Signos motores: Escápula alada (parálisis de serrato): NEGATIVO, escápula

normal; Unión dispareja de escápulas (parálisis de romboides): NEGATIVO, unión
normal de escápulas.

Signos sensitivos: Sensación de dolor: ausencia de dolor según escala

fisiológica conductual; Signo de Tinel (parestesias o calambres): positivo para
nervio mediano (túnel carpiano) y negativo para radial (estiloradial) y cubital (canal
de guyon); Zonas anestésicas (hombro, codo, antebrazo, mano, dedos): presencia
de entumecimiento en codo, antebrazo, mano y dedos.

Signos vegetativos: Signo de Claude Bernard Horner (miosis, ptosis palpebral,

anhidrosis) NEGATIVO.

Reflejos: Bicipital, conservado; Estiloradial, abolido; Tricipital, conservado; Cubito

pronador, abolido.

Amplitud articular de miembro superior derecho: Disminuida en un promedio

general de 10°, en comparación con el miembro sano.

Fuerza muscular: miembro superior derecho: Diferencia evidente con relación

del miembro sano, presentando un valor general de grado 2 en hombro y codo, y
grado 1 en muñeca-mano y dedos según la escala de Daniel ́s, para miembro
superior.

Clasificación de la secuela de lesión del plexo braquial en mano: A través del

examen físico del miembro afectado, se puede determinar que el tipo de lesión
que presenta el niño en relación con la recuperación proximal; según Dubousset
(1997), es la de tipo IV: La presentación más grave, mano insensible, inerte, con
trastornos importantes tróficos, funcionales y estéticos, si el tríceps se conserva
puede servir de ayuda a la mano sana.
 VIII. CONCLUSIÓNES

Laconclusióndelobjetodeestudioconcluyeafirmandoqueeltratamientoprecozesdecisi
vo para la recuperación completa.

Los factores de riesgo más importantes, para desencadenar en una lesión de

plexo braquial del paciente son la edad de la madre, la diabetes gestacional de la
madre, la macrosomía fetal, y la distocia de hombro fetal; todos estos factores
biológicos son los que aumentan la predisposición de padecer dicha lesión o
patología.

El paciente luego del tratamiento conservador indicado, a través de sesiones de

fisioterapia, al cabo de 1 año de tratamiento fisioterapéutico, puede presentar una
gran mejoría en la sensibilidad de hombro y codo, recuperación parcial de la
abducción de hombro y atrofia de la mano derecha.

Mediante la aplicación de mansaje, ejecución de movilidad pasiva y la aplicación

de electroestimulación se mejora la calidad de vida del paciente, recuperando el
mayor grado de funcionalidad posible del miembro afectado.

IX. RECOMENDACIONES

Seguir con el tratamiento fisioterapéutico realizando con un mínimo de 3 y un

máximo de 6 repeticiones en el día, de esta forma se mantendrá al máximo la
integridad funcional y se contribuirá a su recuperación.

Realizar la estimulación sensitiva, con diferentes materiales: algodón, hielo,

cepillo, siempre y cuando sean agradables para el paciente, así se ayudará a la
activación de los receptores situados en la piel enviando a los impulsos nerviosos
y contribuyendo a la reparación nerviosa.

Ejecutar ejercicios dinámicos e incluir actividades para mano y miembro superior

de manera bilateral.

Ejecutar conversatorios sobre la lesión del plexo braquial en las diferentes

comunidades donde pudieran existir factores de riesgo.
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XI. ANEXOS
ANEXO 1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
ANEXO 2 OFICIO DE PERMISO, AUTORIZACIÓN O ACEPTACIÓN DE CASO
ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADODE REGISTRO DE
INFORMACIÓN.
ANEXO 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PERMISO PARA
VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA.

ANEXO 5 EVALUACIONES FISIOTERAPÉUTICAS

ANEXO 6 GUION DE ENTREVISTA A LA MADRE DEL PACIENTE
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUDCARRERA DE TERAPIA FÍSICA

ENTREVISTA DIRIGIDA A LA MADRE DEL PACIENTE

TEMA: “Lesión del plexo braquial derecho en el nacimiento”

OBJETIVO: Analizar el caso clínico de un infante con lesión de plexo braquial

derecho durante el nacimiento, realizando una descripción del cuadro clínico y sus
complicaciones.

GUIÓN:

1. Situación familia (estado civil, número de hijos, tipo de familia, escolaridad)

2. Situación económica (ingresos, situación laboral, vivienda, servicios básicos,

acceso a servicios de salud)

3. Situación del embarazo (controles, complicaciones)

4. Situación del parto (parto, complicaciones)

5. Situación del bebe (lesión, diagnóstico, pronóstico)

6. Situación del tratamiento (tipos de tratamientos, evidencias del tratamiento)

7. Situación del proceso quirúrgico (tipo de cirugía, resultados)

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

ANEXO 7 GUION DE ENTREVISTA A LA FISIOTERAPEUTA

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUDCARRERA DE TERAPIA FÍSICA

ENTREVISTA DIRIGIDA AL PROFESIONAL DE FISIOTERAPIA

TEMA: “Lesión del plexo braquial derecho en el nacimiento”

OBJETIVO: Analizar el caso clínico de un infante con lesión de plexo braquial

derecho durante el nacimiento, realizando una descripción del cuadro clínico y sus
complicaciones.

GUIÓN:

1. Condición en la que recibieron al paciente

2. Objetivos del tratamiento

3. Plan de tratamiento

4. Seguimiento y mejoría

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN.