ESPECIALIDAD:

ENFERMERIA

DOCENTE:
MG. ALBINA SALAS ORDOÑO

TEMA:
PAE – TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

CURSO:
URGENCIAS Y EMERGENCIAS (ENF N2)

INTEGRANTES:
1. ALTAMIRANO YAROS, LOURDES
2. HERNANDEZ PEDRAZA, MARIZA
3. LUJAN CANCHARI, VILMA
4. RODRIGUEZ SABOYA, JULIANA
5. VELASQUEZ MARCA, DAVID
6. ZAMORA HANCCO, MIGUEL ANGEL

TURNO:
TARDE

AÑO:
2020 – II
 UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

TEORÍA SOBRE DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

(MINIMO 4 HOJAS)

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

El traumatismo encéfalocraneano (TEC) representa en nuestros días uno de los

mayores problemas de salud pública, al ser considerado la primera causa de muerte y
discapacidad en la población menor de 45 años. El TEC es aquella lesión física o
deterioro funcional del contenido craneal, producido como consecuencia de un
intercambio brusco de energía mecánica, entre el conjunto encefalocraneano y el
agente traumático. La severidad del TEC es muy variable, incluyendo desde pacientes
con un traumatismo tan severo que mueren antes de llegar a un centro hospitalario a
pacientes con un TEC leve que ni siquiera son atendidos en éste. Entre estos extremos
se encuentran pacientes graves que están en coma, pacientes que están menos
graves pero que son ingresados en centros asistenciales, y pacientes que son
atendidos en estos pero son enviados a su casa.

CLASIFICACION DEL TEC

Según tipo de lesión encefálica:

a. Focales:
Contusión, lesión localizada, necrótica o hemorrágica, causada por transmisión directa
de la energía de un trauma craneal a la región cortical y a la sustancia blanca
subcortical. Característicamente se ve en las regiones temporal y/o frontal por contacto
directo del encéfalo con protuberancias óseas.
Hematomas, Epidural: colección de sangre entre la duramadre y el cráneo. Puede ser
de origen venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las líneas de las suturas, a
menos que coexista con fractura. En el TAC aparece como una imagen localizada,
lenticular, de alta densidad, con evidente efecto de masa. Subdural: colección de
sangre localizada sobre la superficie de la corteza, bajo la duramadre. Generalmente
está asociado a daño cortical por vasos lacerados o contusión cortical directa. La
apariencia al TAC es de una imagen crescéntica, hiperdensa, localizada a lo largo de
las convexidades cerebrales. Intracerebral: coágulo sólido de sangre dentro del
parénquima cerebral.

Hemorragias
Intraventricular: sangre al interior de los ventrículos.
Subaracnoidea: sangre en el espacio subaracnoideo. Es la hemorragia más frecuente
en TEC.

b. Difusos
Daño Axonal Difuso: disrupción de pequeñas vías axonales como resultado de una
rápida aceleración y desaceleración craneal. Generalmente compromete a los núcleos
hemisféricos profundos, tálamo y ganglios basales y a los tractos de sustancia blanca
(cuerpo calloso). El TAC inicial puede ser normal.

Según indemnidad meníngea se clasifican en:

TEC abierto: lesión con solución de continuidad de las envolturas meníngeas y
comunicación del encéfalo con el medio externo.
TEC cerrado: lesión sin comunicación del encéfalo con el exterior.

Según tipo de fractura pueden clasificarse como:

 TEC con Fractura de base de cráneo.
 TEC con Fractura bóveda craneal: lineal, conminuta, deprimida o con
hundimiento, diastática.
 Según Compromiso neurológico (de mayor relevancia clínica) el TEC puede
ser:
 Leve: puntaje escala Glasgow (GCS) 13 - 15.
 Moderado: puntaje escala Glasgow 12 - 9.
 Severo: puntaje escala Glasgow < 8

FISIOPATOLOGIA DEL TEC

Lesión cerebral primaria: producida por impacto directo, cizallamiento (golpe‐

contragolpe) o rotación.

Tipos de lesión primaria (pueden combinarse) contusión y laceración del cuero

cabelludo.
Fractura de cráneo: La mayoría son lineales, sin hundimiento y sin trascendencia en
un niño asintomático, sin embargo si estas cruzan la línea media o los bordes  son
diastásicos, o si las fracturas   son temporales que cruzan la arteria meníngea media o
fracturas bilaterales que cruzan el seno sagital pueden producir hemorragia. Debe
sospecharse de fractura en la base en caso de hemotímpano u otorragia, rinorrea u
otorrea de líquido cefalorraquideo (LCR), equimosis periorbitaria (ojos de mapache,
fractura de piso anterior) o retroauricular (signo de Battle, fractura de la porción petrosa
del esfenoides) Las fracturas con hundimiento pueden producir lesión de la duramadre,
perdida de LCR o convulsiones  precoses o tardías y tienen   indicación de corrección
quirúrgica cuando la depresión tiene  una profundidad  superior a 5 mm o cuando el
fragmento hundido se extiende por debajo de la tabla interna del cráneo.
Conmoción cerebral: Perdida  transitoria de la conciencia (menor de 10 minutos) con
amnesia, sin datos de focalización neurológica, exploración física normal, tomografía
(TAC) de cráneo normal; el nivel de conciencia se recupera en poco tiempo, sin
tratamiento  y el paciente no vuelve a presentar síntomas, excepto cefaleas o vómitos.
Contusión y laceración cerebral: Se genera por golpe directo o por contragolpe, los
síntomas dependen de la localización y alcance de la lesión, en general se localizan
principalmente  en la región frontal y al polo temporal debido a las irregularidades
óseas  de dichas regiones.   Con frecuencia solo existe disminución del nivel de
conciencia (mayor de 10 minutos), vómitos y cefalea transitoria. En la TAC aparecen en
la zona lesionada múltiples lesiones puntiformes hiperdensas (sangre) con edema
perilesional (hipodensidad).
Hemorragia  Cerebral:   
Epidural. Frecuentemente asociada a fractura craneal. Suele tener localización   
temporo‐ parietal y se asocia a fractura de la porción escamosa del temporal, en
aproximadamente el 70 % de los casos, suele deberse a laceración de la
arteria  meníngea media  subyacente, al menos el 25 % tienen un origen venoso y
proceden de los senos durales, las venas meníngeas medias y las venas emisarias y
diploicas.   Puede cursar con un intervalo libre sin alteración de la conciencia seguido
de un rápido deterioro neurológico (disminución dela conciencia,
midriasis  ipsilateral  con ptosis palpebral y desviación medial del globo ocular,
hemiparesia contralateral) requiere evacuación quirúrgica inmediata. Se produce en el
0.5‐ 6% de todos los TCE de la infancia.    Cuando se sospecha de
hemorragia  epidural por clínica  es conveniente realizar  TAC craneal de inmediato.    
Subdural. Especialmente en niños menores de 2 años, raramente se asocia a fractura.
Suelen estar causados  por el desgarro de las venas que establecen puentes  entre la
corteza cerebral y los senos durales a través del espacio subdural debajo del cráneo,
en ocasiones, tienen origen arterial. Solo el 30 % de los pacientes  presentan fractura
de cráneo asociada. Hay que sospechar maltrato infantil (síndrome del niño agitado), si
no hay traumatismo directo de la cabeza, especialmente si se acompaña de
hemorragias retinianas o si cruzan la línea media, con instauración brusca, con pérdida
de conciencia y focalización.   Cuando se sospecha  por clínica  de una hemorragia
subdural, rara vez es necesaria una intervención quirúrgica  antes de  confirmar el
diagnóstico mediante TAC  craneal.
Subaracnoidea.  Cursa con rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, náuseas y vómitos.
Puede haber un intervalo libre de síntomas.
Intraparenquimatosa. Las manifestaciones  clínicas dependen de la localización y
extensión de la lesión, puede producir hipertensión intracraneal y deterioro de la
conciencia.
Lesión cerebral secundaria: producida por pérdida de la capacidad de regulación
vasomotora cerebral, con redistribución del flujo sanguíneo, edema e isquemia. El
factor más importante es la reducción de la perfusión cerebral , ya sea por disminución
de la presión arterial media o por aumento de la presión intracerebral, contribuyendo
para su aparición alteraciones sistémicas, como hipoxemia, hipercapnia,
fiebre,  alteraciones en la homeostasis del sodio, hipo o hiperglicemia, acidosis,
hematomas, hemorragia parenquimatosa u obstrucción del flujo de LCR.  El hallazgo
de necropsia más común es la lesión axonal difusa, que puede reconocerse mediante
la TAC y en sus distintos grados constituye  la base de la clasificación de los TCE
según hallazgos en la TAC.

Lesión cerebral terciaria: Muerte neuronal derivada de las cascadas bioquímicas que
tienen como punto de partida la liberación de neurotransmisores, como el glutámico o
el aspártico.

SINTOMAS DEL TEC

La lesión cerebral traumática puede tener efectos físicos y psicológicos de amplio

espectro. Algunos signos o síntomas pueden aparecer de inmediato después del
suceso traumático, mientras que otros pueden aparecer días o semanas después.
1. Lesión cerebral traumática leve
Algunos signos y síntomas de la lesión cerebral traumática leve pueden ser:
a. Síntomas físicos
 Pérdida del conocimiento por algunos segundos o minutos
 Un estado de aturdimiento, confusión o desorientación, sin pérdida del
conocimiento
 Dolor de cabeza
 Náuseas o vómitos
 Fatiga o somnolencia
 Problemas con el habla
  Dificultad para dormir
 Dormir más de lo habitual
 Mareos o pérdida del equilibrio
b. Síntomas sensoriales
 Problemas sensoriales, como visión borrosa, zumbido en los oídos, sabor
desagradable en la boca o cambios en el sentido del olfato
 Sensibilidad a la luz o al sonido
c. Síntomas cognitivos o mentales
 Problemas de memoria o de concentración
 Cambios o altibajos en el estado de ánimo
 Depresión o ansiedad

2. Lesiones cerebrales traumáticas moderadas a graves

Las lesiones cerebrales traumáticas moderadas a graves pueden comprender
cualquiera de los signos y síntomas de las lesiones leves, así como los siguientes
síntomas que pueden aparecer dentro de las primeras horas o días después de sufrir
una lesión en la cabeza:
1. Síntomas físicos
 Pérdida del conocimiento que puede durar de varios minutos a horas
 Dolor de cabeza constante o que empeora
 Vómitos reiterados o náuseas
 Convulsiones o ataques
 Dilatación de una o ambas pupilas
 Secreción de líquidos transparentes de la nariz o de los oídos
 Incapacidad para despertarse
 Debilidad o entumecimiento de los dedos de las manos y de los pies
 Pérdida de coordinación
2. Síntomas cognitivos o mentales
 Desorientación considerable
 Agitación, agresividad u otro comportamiento poco habitual
  Balbuceo
 Coma y otros trastornos del conocimiento
DIAGNOSTICO DEL TEC

 Evaluación inicial rápida del traumatismo

 Examen neurológico y determinación de la Escala del Coma de Glasgow
 TC

Medidas iniciales
Debe realizarse una evaluación global inicial de las lesiones. Se evalúa que las vías
aéreas y la respiración sean adecuadas. El diagnóstico y el tratamiento del TEC se
realizan simultáneamente en pacientes con lesiones graves.

Una evaluación neurológica rápida y dirigida es parte de la evaluación inicial; incluye

el examen de los componentes de la escala de coma de Glasgow (ECG) y el reflejo
fotomotor (respuesta pupilar a la luz). Se debe examinar al paciente antes de
administrar sedantes o relajantes musculares. Los pacientes deben ser evaluados con
frecuencia (p. ej., cada 15 a 30 min inicialmente; luego de la estabilización, cada
hora). La mejoría o el deterioro posterior ayudan a determinar la gravedad y el
pronóstico de las lesiones.

Evaluación clínica completa

El examen neurológico completo se realiza tan pronto como el paciente esté lo
bastante estable. Los niños deben ser examinados con detenimiento para descartar
hemorragias retinianas, que pueden indicar un síndrome del niño sacudido. El estudio
del fondo de ojo puede revelar desprendimientos de retina traumáticos y la ausencia
de pulsaciones venosas retinianas debido a la elevación de la presión intracraneal,
pero el examen puede ser normal a pesar de la lesión cerebral.

La conmoción se diagnostica cuando la pérdida de conciencia o de memoria dura  < 6

h y los síntomas no se explican por una lesión cerebral vista en neuroimágenes.
El daño axonal difuso se sospecha cuando la pérdida de conciencia excede las 6 h y
se visualizan microhemorragias en la TC.
El diagnóstico de otros tipos de traumatismo craneoencefálico se realiza mediante TC
o RM.

Estudios por imágenes neurológicas

Los estudios por la imagen deben solicitarse siempre en pacientes con alteraciones
del nivel de conciencia, escore de Glasgow < 15, alteraciones neurológicas focales,
vómitos persistentes, convulsiones o sospecha clínica de fractura. Muchos médicos
solicitan una TC en todos los pacientes con traumatismos incluso triviales, por las
graves consecuencias clínicas y medicolegales de no diagnosticar un hematoma,
pero los médicos deberían balancear este abordaje contra el riesgo posible de los
acontecimientos adversos relacionados con la radiación de la TC en pacientes más
jóvenes.

Aunque las radiografías simples pueden detectar algunas fracturas craneales, no

pueden ayudar a evaluar el cerebro y postergan la toma de imágenes más definitivas;
por lo tanto, no es usual solicitar radiografías simples.

La TC es la mejor elección para el estudio inicial, debido a que puede detectar
hematomas, contusiones, fracturas craneales (para confirmar la sospecha clínica de
fractura de cráneo se toman cortes finos, que, porque, de otra manera, estas lesiones
serían invisibles) y, a veces, daño axónico difuso.

La TC puede mostrar lo siguiente:

 Las contusiones y el sangrado agudo aparecen opacos (densos) en
comparación con el tejido cerebral.
 Los hematomas epidurales arteriales aparecen como opacidades con forma
lenticular, sobre el tejido cerebral, a menudo en el territorio de la arteria
meníngea media.
  Los hematomas subdurales aparecen clásicamente como opacidades con
forma de media luna que recubre el tejido cerebral.

Un hematoma subdural crónico aparece hipodenso en comparación con el tejido

cerebral, mientras que el hematoma subdural subagudo puede tener una
radiopacidad similar a la del tejido cerebral (isodenso). El hematoma subdural
isodenso, en particular si es bilateral y simétrico, puede aparecer sólo levemente
anormal. En pacientes con anemia grave, un hematoma subdural agudo puede
aparecer isodenso con tejido cerebral. Los hallazgos pueden diferir de estas
apariencias clásicas en cada paciente.

Los signos de efecto masa incluyen borramiento sulcal, compresión ventricular y

cisternal y desplazamiento de la línea media. La ausencia de estos hallazgos no
excluye aumento de la presión intracraneal, y el efecto de masa puede estar presente
con presión intracraneal normal.

Un corrimiento de > 5 mm de la línea media suele considerarse indicación de

evacuación quirúrgica del hematoma.

La RM puede ser útil más adelante en el curso clínico para detectar conmociones más
sutiles y daño axonal difuso, y lesión del tronco encefálico. La RM suele ser más
sensible que la TC para el diagnóstico de hematomas subagudos isodensos o agudos
muy pequeños y subdurales crónicos. La evidencia preliminar sin confirmar sugiere
que ciertos hallazgos de la RM predicen el pronóstico.

La angiografía, la angioTC, y la angioresonancia magnética son útiles para evaluar el

daño vascular. Por ejemplo, se sospecha una lesión vascular cuando los hallazgos de
la TC son inconsistentes con el examen físico (p. ej., hemiparesia con una TC normal
o no diagnóstica debido a la sospecha de isquemia en evolución secundaria a
trombosis vascular o embolia debido a una disección de la arteria carótida).
 TRATAMIENTO DEL TEC

 Para las lesiones leves, alta y observación en el hogar.

 Para las lesiones moderadas y graves, optimización de la ventilación,
oxigenación y perfusión cerebrales; tratamiento de las complicaciones (p. ej.,
aumento de la presión intracraneal, convulsiones, hematomas) y rehabilitación.

Las lesiones no craneanas múltiples, que pueden producirse en los accidentes de

tráfico o las caídas, suelen requerir un tratamiento simultáneo. La reanimación inicial de
los enfermos traumatológicos se analiza en otra sección.

En la escena de la lesión, debe asegurarse que la vía aérea esté despejada y controlar
las hemorragias externas antes de movilizar al paciente. Es preciso tener especial
cuidado de no desplazar la columna u otros huesos para proteger la médula espinal y
los vasos sanguíneos. Debe mantenerse la inmovilización adecuada con un collar
cervical y usar una tabla espinal larga hasta determinar que toda la columna está
estable mediante el examen físico y las pruebas radiológicas correspondientes.
Después de una evaluación neurológica inicial rápida, debe aliviarse el dolor con
opiáceos de acción corta (p. ej., fentanilo).

En el hospital, después de una evaluación inicial rápida deben registrarse los hallazgos
neurológicos (Escala de Coma de Glasgow y reacción pupilar), la presión arterial, el
pulso y la temperatura con frecuencia durante varias horas, porque un deterioro de
cualquier tipo obliga a una asistencia rápida. Los resultados de la determinación
seriada de la Escala de Coma de Glasgow y la TC permiten clasificar la gravedad de
las lesiones, lo cual contribuye al tratamiento.

El elemento fundamental del manejo para todos los pacientes con lesión traumática
encefálica es
 Mantenimiento de una ventilación adecuada, oxigenación y perfusión cerebral
para evitar lesiones encefálicas secundarias
Un tratamiento intensivo precoz de la hipoxia, la hipercapnia, la hipotensión y del
aumento de la presión intracraneal permite evitar las complicaciones secundarias. Las
hemorragias por las lesiones (externas e internas) deben controlarse rápidamente
según demanda y es preciso reponer pronto el volumen intravascular con el líquido
más adecuado (p. ej., salino al 0,9%) o, a veces, una transfusión de sangre para
mantener la perfusión cerebral. Los líquidos hipotónicos (en especial, glucosado al 5%)
están contraindicados porque contienen demasiada agua libre, lo cual puede aumentar
la presión intracraneal y el edema cerebral.

Otras complicaciones que deben descartarse y prevenirse son la hipertermia, la

hiponatremia, la hiperglucemia y los desequilibrios hídricos.

Lesiones leves
Si los pacientes con lesión leve no pierden la conciencia o lo hacen solo durante un
breve período y tienen signos vitales estables, una TC de cráneo normal y una función
neurológica y mental normales (que incluyen resolución de cualquier intoxicación),
pueden recibir el alta para su domicilio siempre que sus familiares o amigos puedan
vigilarlos de forma estrecha durante 24 h más. Estos observadores deben recibir
instrucciones de regresar al hospital con el enfermo si aparece cualquiera de las
siguientes complicaciones:
 Disminución del nivel de conciencia
 Déficits neurológicos focales
 Empeoramiento del dolor de cabeza
 Vómitos
 El deterioro de la función mental (p. ej., parece confundido, no puede reconocer
a las personas, se comporta de manera anormal)
 Convulsiones

Los pacientes con pérdida de la consciencia o anomalías en la función mental o

neurológica y que no pueden controlarse en forma estrecha después del alta suelen
observarse en el departamento de urgencias o durante la noche en el hospital y se
debe realizar una TC de control en 8 a 12 h si los síntomas persisten. Los pacientes
que no presentan alteraciones neurológicas pero sí tienen anomalías leves en la TC de
cabeza (p. ej., contusiones pequeñas, hematomas subdurales pequeños sin efecto de
masa, hemorragia subaracnoidea traumática pequeña o puntiforme) pueden necesitar
solo una TC de seguimiento a las 24 h. Si la TC permanece estable y los resultados del
examen neurológico son normal, los pacientes pueden ser dados de alta.

Lesión moderada y grave

Los pacientes con lesión moderada a menudo no necesitan intubación ni ventilación
mecánica (salvo que existan otras lesiones) ni monitorización de la presión intracraneal.
Sin embargo, como pueden deteriorarse, estos enfermos deben ser internados y
observados aunque la TC de cráneo sea normal.

Los pacientes con lesiones graves se internan en la unidad de cuidados críticos. Como
en general presentan alteraciones de los reflejos protectores de las vías aéreas y
aumento de la presión intracraneal, se debe realizar una intubación endotraqueal
mientras se adoptan medidas para evitar el aumento de la presión intracraneal.

Se recomienda basar el tratamiento de los pacientes con TEC grave en la información

de la monitorización de la presión intracraneal para reducir la mortalidad posinjuria
intrahospitalaria y 2 semanas más tarde; sin embargo, algunas evidencias sugieren que
el tratamiento con una combinación de evaluaciones clínicas y radiológicas obtiene
resultados equivalentes. La monitorización de la PPC también se ha recomendado
como parte del tratamiento porque la evidencia sugiere que puede ayudar a disminuir la
mortalidad 2 semanas después de la lesión. No obstante, es preciso mantener la
monitorización estrecha con la escala de Glasgow y la respuesta pupilar y repetir la TC,
en particular si existe un aumento inexplicable de la presión intracraneal.
 I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1 Datos de Filiación
a) Edad: 63 años
b) Sexo: Masculino
c) Etapa de la Vida: Adulto Mayor
d) Lugar de Nacimiento: Lima – Breña
e) Fecha de Nacimiento: 07 de Julio del 1957
f) Grado De instrucción: Secundaria completa
g) Ocupación: Obrero
h) Estado Civil: Conviviente
i) Número de hijos: 02
j) Religión: Católico
k) Domicilio: Mz “J” lote 07 AAHH 22 de Octubre – Chorrillos

1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

En el servicio de emergencia del HAMA, en la cama 15 de la habitación “A”, se
encuentra el paciente con iniciales M.A.Z.H, con edad de 63 años, en posición
semifowler, cefalea (EVA de 4), confundido y con cierta dificultad para concentrarse,
con escala de Glasgow de 12/15. Dificultad para articular palabras. Paciente presenta
PIC de 18 mmHg, vía periférica permeable en antebrazo izquierdo para tratamiento. A
la auscultación se evidencia roncantes, vías aéreas poco permeables y con cierta
dificultad respiratoria. Cianosis en zona distal de miembros superiores.
A la interacción con el paciente este refiere “la visión la tengo borrosa y no recuerdo
bien las cosas, ya quiero irme a mi casa, además me cuesta respirar, me siento
agotado”
Al interactuar con su esposa menciona “mi esposo no recuerda las cosas, estoy muy
preocupada de como pueda quedar, no sé qué tengo que hacer, ahora solo quiere
estar en la cama”.
Signos vitales: FC: 95 x minuto; FR: 22 x minuto; SO2: 94%; T°: 36.8 C°; P/A: 130/68
mmHg.
Antropometría: Peso: 74; Talla; 168; IMC: 26.2 (Sobrepeso)

Paciente ingresa por emergencia el día 11 de setiembre por caída en su hogar. Con
compromiso encefalocraneal. Según los reportes, se menciona que el paciente perdió
el conocimiento.

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales: Tabaco y alcohol (juventud) – Hipertensión y Obesidad
Familiares: Padre con hipertensión.

1.4 Diagnóstico Médico/EXAMENES DE LABORATORIO

Traumatismo Encéfalo Craneano (CIE10 S10)
Según Tac: Hematoma intracraneal a nivel epidural, Fractura de cráneo lineal.
PIC: 18 mmHg
Perfusión cerebral: 110 mmHg
Hb: 13.2 g/dl
Hematocrito: 52%
Glóbulos blancos: 8 000 /mm3
Plaquetas: 160 000 /mm3

1.5 Tratamiento Médico

Control de líquidos (balance hídrico)
Manitol 200 gr en infusión intravenosa cada 24 horas
Fenitoína 100 mg – vía intravenosa cada 24 horas
ClNa al 0.9% x 1000 ml – 60 gotas por minuto
 1.6 Datos Objetivos Y Subjetivos
Datos objetivos:
Cefalea (EVA de 4)
Confundido
Dificultad para concentrarse
Glasgow de 12/15
Dificultad para articular palabras
PIC de 18 mmHg
Perfusión cerebral: 110 mmHg
Vía periférica permeable en antebrazo izquierdo para tratamiento.
Roncantes
Vías aéreas poco permeables
Dificultad respiratoria
Cianosis en zona distal de miembros superiores.
Signos vitales: FC: 95 x minuto; FR: 22 x minuto; SO2: 94%; T°: 36.8 C°; P/A: 130/68
mmHg - Antropometría: Peso: 74; Talla; 168; IMC: 26.2 (Sobrepeso)

Datos subjetivos:
Paciente refiere “la visión la tengo borrosa y no recuerdo bien las cosas, ya quiero irme
a mi casa, además me cuesta respirar, me siento agotado”
Esposa refiere “mi esposo no recuerda las cosas, estoy muy preocupada de como
pueda quedar, no sé qué tengo que hacer, ahora solo quiere estar en la cama”.

1.7 Examen Físico cefalocaudal

Cabeza: Normoencéfalo con herida en zona parietal derecha afrontada sin datos de
sangrado activo.
Ojos: Pupilas normales, a la reacción pupilar.
Nariz: presencia de secreciones (moco), con cierta dificultad respiratoria.
Oídos: Orejas pequeñas con presencia de canal auditivo y membrana timpánica sin
lesiones.
Boca: Edematizada con lesiones cicatrizadas, mucosas orales deshidratadas;
permeable, con ausencia de incisivos y premolares.
Cara: Facies de dolor de cabeza, según escala de EVA 4 (dolor moderado).
Cuello: Faringe normal cilíndrica con tráquea central sin adenomegalias, no se palpa
tiroides, pulsos presentes y poca movilidad del cuello.
Tórax y Pulmón: Simetría normal, con presencia de roncantes. Sin conservación de la
higiene. Pecho, simétrico sin presencia de lesiones. Presencia de roncantes en el lado
derecho del pulmón. Lesión en la región tisular de la 1era costilla verdadera izquierda.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos ligeramente aumentados y pulsos presentes.
Abdomen: Semigloboso a expensas de tejido adiposo, blando, depresible, con
presencia de ruidos peristálticos disminuidos, sin edemas.
Perineo: Órganos sexuales sin alteraciones y sin salida de secreciones. Ano sin
lesiones y sin hemorroides.
Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, tono y fuerza muscular
disminuidas, con lesiones de heridas por politraumatismo y tratamiento médico,
onicomicosis en ambos pies.
Columna vertebral: simetría normal, sin alteraciones.
Piel: Hidratada, turgente, cianosis en zona distal de miembros superiores.

2. Valoración según Dominios (NANDA Internacional)

Dominio 1: Promoción de la Salud

Sin ninguna alteración.

Dominio 2: Nutrición
Clase 1. Ingestión: Sobrepeso, Peso: 74 kg; Talla; 168 cm; IMC: 26.2, Boca,
Edematizada con lesiones cicatrizadas, mucosas orales deshidratadas, con ausencia
de incisivos y premolares.
Clase 5. Hidratación: Según Tac: Hemorragia intracraneal a nivel epidural.

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 2. Función gastrointestinal: Ruidos peristálticos disminuidos.
Clase 4. Función respiratoria: Roncantes, vías aéreas poco permeables, dificultad
respiratoria. Presencia de secreciones (moco), FR: 22 x minuto; SO2: 94%.

Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 2. Actividad/reposo: Poca movilidad del cuello. Esposa menciona: “ahora solo
quiere estar en la cama”. En miembros superiores e inferiores tono y fuerza muscular
disminuidas. Paciente menciona: “la visión la tengo borrosa”.
Clase 3. Equilibrio de la energía: Paciente refiere: “además me cuesta respirar, me
siento agotado”,
Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares: Roncantes, vías aéreas poco
permeables y con cierta dificultad respiratoria, FR: 22 x minuto; SO2: 94%; 130/68
mmHg. Cianosis en zona distal de miembros superiores.
Clase 5. Autocuidado: Tórax, poca higiene.

Dominio 5: Percepción/Cognición
Clase 4. Cognición: Confundido y con cierta dificultad para concentrarse, con escala de
Glasgow de 12/15. Paciente menciona: “no recuerdo bien las cosas”, esposa menciona:
“mi esposo no recuerda las cosas”.
Clase 5. Comunicación: Dificultad para articular palabras.

Dominio 6: Autopercepción
Sin ninguna alteración.

Dominio 7: Rol/Relaciones
Clase 2. Relaciones familiares: Esposa menciona “estoy muy preocupada de como
pueda quedar, no sé qué tengo que hacer”.

Dominio 8: Sexualidad
Sin ninguna alteración.
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 2. Respuestas de afrontamiento: Esposa refiere: “Estoy muy preocupada de
como pueda quedar, no sé qué tengo que hacer, ahora solo quiere estar en la cama”.

Clase 3. Estrés neurocomportamental: TEC, Glasgow de 12/15, PIC de 18 mmHg,

Perfusión cerebral: 110 mmHg

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 2. Creencias: Religión católica.

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 1. Infección: Vía periférica permeable en antebrazo izquierdo para tratamiento.
Herida en zona parietal derecha afrontada sin datos de sangrado activo
Clase 2. Lesión física: Ausencia de incisivos y premolares, tono y fuerza muscular
disminuidas, con lesiones de heridas por politraumatismo y tratamiento médico (piel),
onicomicosis en ambos pies. Lesión en la región tisular de la 1era costilla verdadera
izquierda. Herida en zona parietal derecha afrontada sin datos de sangrado activo.
Roncantes, vías aéreas poco permeables y con cierta dificultad respiratoria

Dominio 12: Confort

Clase 1. Confort: Facies de dolor de cabeza, según escala de EVA 4 (dolor moderado).
Paciente menciona: “ya quiero irme a mi casa”

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

Sin ninguna alteración.
 II. DIAGNOSTICO
II.1 PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos Base teórica Análisis e interpretación Problema Factor Evidenciado por
significativos por de datos (Etiqueta relacionado (Características
dominios Diagnóstica) (Causa) Definitorias)

DOMINIO: 05 La memoria es una El paciente muestra una CÓDIGO: Lesión cerebral Alteración de la
Seguridad / función del cerebro que cierta dificultad para 00129 memoria
protección permite al recordad las cosas y la
organismo codificar, esposa rearfirma que la ETIQUETA
CLASE: 04 almacenar y recuperar la memoria del paciente esta DIAGNÓSTICA:
Cognición información del pasado. inestable, la confusión que
presenta el paciente es Confusión crónica
DATOS La memoria permite evidenciado en la escala de
OBJETIVOS: retener experiencias Glasgow por lo tanto el
 Confundido pasadas y, según el alcance paciente presenta un ligero
 Dificultad para temporal, se clasifica déficit cognitivo.
concentrarse convencionalmente en:
 Glasgow de  Memoria a mediano
12/15. plazo
 Memoria a largo plazo
DATOS
SUBJETIVOS:
“No recuerdo bien
las cosas”, Esposa
menciona: “mi
esposo no recuerda
las cosas”.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e interpretación Problema Factor Evidenciado por
significativos por de datos (Etiqueta relacionado (Características
dominios Diagnóstica) (Causa) Definitorias)

DOMINIO: 05 Corresponde a una Al interactuar con el CÓDIGO: Enfermedad Dificultad para

Percepción / alteración en la paciente nos damos cuenta 00051 fisiológica formar palabras
cognición articulación de las que este no puede articular
palabras. Se atribuye a una palabras a consecuencia de ETIQUETA
CLASE: 05 lesión del sistema nervioso enfermedad actual. El DIAGNÓSTICA:
Comunicación central y periférico. habla el paciente es lento y
confuso y esta resalta aún Deterioro de la
Se distingue de más cuando se realiza comunicación verbal
DATOS una afasia motora en que escala de Glasgow.
OBJETIVOS: no es un trastorno del
Dificultad para lenguaje, sino del habla; es
articular palabras decir, el paciente
manifiesta dificultades
DATOS asociadas con
SUBJETIVOS: la articulación de fonemas.
No refiere
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos Análisis e Problema Factor Evidenciado por
significativos por Base teórica interpretación de datos (Etiqueta relacionado (Características
dominios Diagnóstica) (Causa) Definitorias)

DOMINIO: 09 (PIC) es el resultado de El paciente es CÓDIGO: Lesión PIC de 18 mmHg

Afrontamiento / la relación dinámica diagnosticado con TEC, 00049 cerebral
tolerancia entre el cráneo y su según TAC se evidencia
contenido. El contenido o hematoma, esta lesión ETIQUETA
CLASE: 03 compartimento está origina que el volumen DIAGNÓSTICA:
Estrés constituido por el sanguíneo cerebral este
neurocomportamental parénquima cerebral, el elevado y es por ello que Disminución de la
volumen sanguíneo la Presión intracraneana capacidad adaptativa
DATOS OBJETIVOS: cerebral (VSC) y el este elevada. intracraneal
 TEC volumen del líquido
 Glasgow de 12/15 cefalorraquídeo (LCR).
 PIC de 18 mmHg
 Perfusión cerebral: En el monitoreo de
110 mmHg la presión intracraneal
se utiliza un dispositivo
DATOS colocado dentro de la
SUBJETIVOS: cabeza. El monitor
No refiere detecta la presión dentro
del cráneo y envía las
mediciones a un
dispositivo de grabación.

Valor normal: 10 – 15
mmHg
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Análisis e Problema Factor Evidenciado por

significativos por Base teórica interpretación de (Etiqueta relacionado (Características
dominios datos Diagnóstica) (Causa) Definitorias)

DOMINIO: 09 La inquietud o desasosiego La esposa del paciente CÓDIGO: La persona de La persona de

Afrontamiento / es, según una teoría en estos momentos es 00074 referencia referencia
tolerancia postulada por Liebert y el apoyo necesario enfrenta una manifiesta
Morris en 1967, uno de los para afrontar su actual ETIQUETA crisis situacional preocupación por
CLASE: 02 componentes principales de enfermedad, pero esta DIAGNÓSTICA: las propias
Respuestas de la ansiedad. El otro se muestra preocupada Afrontamiento reacciones ante las
afrontamiento componente sería la (intranquila) y puede familiar necesidades del
emocionalidad. Esta última resultar ineficaz su comprometido paciente
DATOS OBJETIVOS: se refiere a los síntomas apoyo. Por lo tanto
Preocupación de la fisiológicos tales como requiere de cuidados
esposa por situación sudar, sufrir palpitaciones o para resolver la
actual de su esposo tener alta la presión arterial. problemática actual.

DATOS La inquietud puede referirse

SUBJETIVOS: también a una sensación de
“Estoy muy preocupada preocupación. 
de como pueda quedar,
no sé qué tengo que
hacer, ahora solo quiere
estar en la cama”.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e interpretación Problema Factor Evidenciado por
significativos por de datos (Etiqueta relacionado (Características
dominios Diagnóstica) (Causa) Definitorias)

DOMINIO: 11 La disnea es una dificultad El paciente menciona que CÓDIGO: Retención de Disnea, sonidos
Seguridad / respiratoria que se suele no puede respirar 00031 secreciones respiratorios
Protección traducir en falta de aire. normalmente y se
Deriva en una sensación evidencia que hay un ETIQUETA
CLASE: 02 subjetiva de malestar que aumento en la frecuencia DIAGNÓSTICA:
Lesión física frecuentemente se origina respiratoria seguido de una
en una respiración presión arterial elevada a Limpieza ineficaz de
DATOS deficiente, englobando consecuencia de enfer. las vías aéreas
OBJETIVOS: sensaciones cualitativas actual, esta sintomatología
 Roncantes distintas variables en hace que el paciente tenga
 Vías aéreas poco intensidad. la sensación de no respirar
permeables adecuadamente, también
 Dificultad Esta experiencia se origina se menciona el cansancio
respiratoria a partir de interacciones en que presenta el paciente a
las que intervienen consecuencia de la
DATOS factores dificultad respiratoria.
SUBJETIVOS: fisiológicos, psicológicos, 
“Me cuesta respirar, sociales y ambientales múl
me siento agotado” tiples que pueden a su vez
inducir, desde respuestas
fisiológicas a
comportamientos
secundarios.
III. FASE DE PLANEACION

III.1Diagnosticos de Enfermeria

a) Confusión crónica r/c lesión cerebral e/p alteración de la memoria

b) Deterioro de la comunicación verbal r/c enfermedad fisiológica e/p dificultad para
formar palabras
c) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c lesión cerebral e/p PIC
de 18 mmHg
d) Afrontamiento familiar comprometido r/c la persona de referencia enfrenta una
crisis situacional e/p la persona de referencia manifiesta preocupación por las
propias reacciones ante las necesidades del paciente
e) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones e/p disnea,
sonidos respiratorios

III.2Priorización de Diagnosticos Enfermeros

a) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c lesión cerebral e/p PIC

de 18 mmHg
b) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones e/p disnea,
sonidos respiratorios
c) Confusión crónica r/c lesión cerebral e/p alteración de la memoria
d) Deterioro de la comunicación verbal r/c enfermedad fisiológica e/p dificultad para
formar palabras
 III.3Plan de Atención de Enfermeria

DIAGNÓSTICOS DE
OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CRITERIO DE
ENFERMERÍA
Y ESPECIFICOS NIC-CODIGO CIENTÍFICO EVALUACIÓN (NOC)
(PRIORIZADOS)
Dominio: 02
Dominio: 09 Dominio: 02 Fisiológico complejo Dominio: 02
Afrontamiento/tolerancia Salud fisiológica Clase: I. Control neurológico Salud fisiológica
Intervención: Monitorización de la presión intracraneal Medición e interpretación de los
Clase: 03 Clase: J – Neurocognitiva Código: 2590 datos del paciente para regular Clase: J – Neurocognitiva
Estrés neurocomportamental Actividades: la presión intracraneal
Resultado: 0909 1. Controlar la calidad y características de la onda del PIC. Resultado: 0909
Código: 00049 Estado neurológico 2. Monitorizar estado neurológico. Estado neurológico
3. Monitorizar los ingresos y pérdidas.
Diagnóstico: Indicador – Código: 4. Monitorizar la temperatura y el recuento de leucocitos. Indicador – Código: 090906
090906 Dominio: 02
Disminución de la capacidad Fisiológico complejo Presión intracraneal
adaptativa intracraneal r/c Presión intracraneal Clase: I. Control neurológico
lesión cerebral e/p PIC de 18 Intervención: Monitorización neurológica Levemente comprometido: 05
mmHg Levemente comprometido: Código: 2620 Recogida y análisis de los datos
04 Actividades: del paciente para evitar o El paciente recuperó la
1. Vigilar el nivel de conciencia. minimizar las complicaciones capacidad del sistema
El paciente recuperará la 2. Comprobar el nivel de orientación. neurológicas nervioso central y periférico
capacidad del sistema 3. Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow. para recibir, procesar y
nervioso central y periférico 4. Controlar la presencia de trastornos visuales. responder a los estímulos
para recibir, procesar y 5. Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la externos e internos, durante su
responder a los estímulos pupila. estancia en el servicio de
externos e internos, durante 6. Monitorizar el tono muscular, el movimiento motor y la emergencia.
su estancia en el servicio de marcha.
emergencia. Dominio: 02
Fisiológico complejo
Clase: I. Control neurológico
Intervención: Mejora de la perfusión cerebral Fomento de una perfusión
Código: 2550 adecuada y limitación de las
Actividades: complicaciones en un paciente
1. Consultar con el médico para determinar los parámetros con perfusión cerebral
hemodinámicos. inadecuada o que corre el riesgo
2. Consultar con el médico para determinar la posición optima de de presentarla
la cabecera de la cama (0, 15 o 30°) y controlar la respuesta del
paciente a la posición de la cabeza.
3. Vigilar signos de sobrecarga de líquidos (roncus, distensión de
la vena yugular, edema y aumento de las secreciones.
 DIAGNÓSTICOS DE
OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CRITERIO DE
ENFERMERÍA
Y ESPECIFICOS NIC-CODIGO CIENTÍFICO EVALUACIÓN (NOC)
(PRIORIZADOS)
Dominio: 02
Dominio: 11 Dominio: 02 Fisiológico complejo Dominio: 02
Seguridad/protección Salud fisiológica Clase: K. Control respiratorio Salud fisiológica
Intervención: Monitorización respiratoria
Clase: 02 Clase: E – Cardiopulmonar Código: 3350 Recopilación y análisis de datos Clase: E – Cardiopulmonar
Lesión física Actividades: de un paciente para asegurar la
Resultado: 0410 1. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, permeabilidad de las vías aéreas Resultado: 0410
Código: 00031 Estado respiratorio: hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de y el intercambio gaseoso Estado respiratorio:
Permeabilidad de las vías Cheyne-Stokes, Bior y esquemas atáxicos. adecuado. Permeabilidad de las vías
Diagnóstico: aéreas 2. Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización aéreas
de músculos accesorios y retracciones de músculos
Limpieza ineficaz de las vías Indicador – Código: intercostales y supraclaviculares. Indicador – Código: 041012
aéreas r/c retención de 041012 3. Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si
secreciones e/p disnea, hay crepitaciones o roncus en vías aéreas principales. Capacidad de eliminar
sonidos respiratorios Capacidad de eliminar Dominio: 02 secreciones
secreciones Fisiológico complejo
Clase: K. Control respiratorio Sin desviación del rango: 05
Desviación leve del rango: Intervención: Manejo de la vía aérea
04 Código: 3140 El paciente recuperó que sus
Actividades: Asegurar la permeabilidad de la vías traqueo bronquiales estén
El paciente recuperará vías 1. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial vía aérea. abiertas, despejadas y limpias
traqueos bronquiales de ventilación sea el máximo posible. para el intercambio de aire,
abiertos, despejados y 2. Eliminar las secreciones fomentando la tos. durante su estancia en el
limpias para el intercambio 3. Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos. servicio de emergencia.
de aire, durante su estancia 4. Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la
en el servicio de barbilla o empuje de mandíbula, si procede.
emergencia. Dominio: 02
Fisiológico complejo
Clase: K. Control respiratorio
Intervención: Fisioterapia torácica
Código: 3230 Ayudar al paciente a expulsar
Actividades: las secreciones de las vías
1. Realizar fisioterapia torácica al menos 2 horas después de respiratorias mediante
comer percusión, vibración y drenaje
2. Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados postural.
durante la fisioterapia torácica.
3. Monitorizar el estado respiratorio y cardíaco.
4. Monitorizar la cantidad y características de las secreciones.

DIAGNÓSTICOS DE OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CRITERIO DE

 ENFERMERÍA
Y ESPECIFICOS NIC-CODIGO CIENTÍFICO EVALUACIÓN (NOC)
(PRIORIZADOS)
Dominio: 03
Dominio: 05 Dominio: 02 Conductual Dominio: 02
Seguridad/protección Salud fisiológica Clase: P. Terapia cognitiva Salud fisiológica
Intervención: Entrenamiento de la memoria
Clase: 04 Clase: J – Neurocognitiva Código: 4760 Clase: J – Neurocognitiva
Cognición Actividades: Mejorar la memoria
Resultado: 0908 1. Comentar con el paciente y la familia cualquier problema Resultado: 0908
Código: 00129 Memoria práctico de memoria que se haya experimentado. Memoria
2. Estimular la memoria mediante la repetición del último
Diagnóstico: Indicador – Código: pensamiento expresado por el paciente. Indicador – Código:
090802 3. Recordar experiencias pasadas con el paciente. 090802
Confusión crónica r/c lesión 4. Llevar acabo técnicas de memoria adecuadas.
cerebral e/p alteración de la Recuerda información 5. Proporcionar entrenamiento de orientación. Recuerda información
memoria reciente de forma precisa Dominio: 03 reciente de forma precisa
Conductual
Levemente comprometido: Clase: P. Terapia cognitiva No comprometido: 05
04 Intervención: Orientación de la realidad
Código: 4820 El paciente recuperó la
El paciente recuperará la Actividades: Fomento de la consciencia del capacidad para recuperar y
capacidad para recuperar y 1. Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción. paciente acerca de la identidad comunicar la información
comunicar la información 2. Acercarse al paciente despacio y de frente. personal, tiempo y entorno previamente almacenada,
previamente almacenada, 3. Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar durante su estadía en el
durante su estadía en el con el paciente. servicio de emergencia.
servicio de emergencia. 4. Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y
tono adecuados.
5. Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su
capacidad.
Dominio: 03
Conductual
Clase: T. Fomento de la comodidad psicológica
Intervención: Terapia de relajación
Código: 6040 Uso de técnicas para favorecer e
Actividades: inducir la relajación con objeto
1. Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, de disminuir los signos y
límites y tipos de relajación disponible. síntomas indeseables como
2. Evaluar el nivel de energía actual disminuido. dolor, tensión muscular o
3. Considerar la voluntad y capacidad de la persona para ansiedad.
participar, preferencias, experiencias pasadas y
contraindicaciones.
4. Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces
suaves y una temperatura agradable.
5. Invitar al paciente a que se relaje.
 DIAGNÓSTICOS DE OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CRITERIO DE
ENFERMERÍA Y ESPECIFICOS NIC-CODIGO CIENTÍFICO EVALUACIÓN (NOC)
(PRIORIZADOS)
Dominio: 03
Dominio: 5 Dominio: 02 Conductual Dominio: 02
Percepción/cognición Salud fisiológica Clase: Q. Potenciación de la comunicación Salud fisiológica
Intervención: Escucha activa
Clase: 05 Clase: J - Neurocognitiva Código: 4920 Prestar gran atención y otorgar Clase: J - Neurocognitiva
Comunicación Actividades: importancia a los mensajes
Resultado: 0907 1. Mostrar interés por el paciente. verbales y no verbales del Resultado: 0907
Código: 00051 Elaboración de la 2. Centrarse completamente en la interacción eliminando paciente. Elaboración de la información
información prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras
Diagnóstico: distracciones. Indicador – Código: 070903
Indicador – Código: 3. Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos,
Deterioro de la comunicación 070903 ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo Verbaliza un mensaje
verbal r/c enfermedad y terminar de manera prematura). coherente
fisiológica e/p dificultad para Verbaliza un mensaje Dominio: 03
formar palabras coherente Conductual Levemente comprometido: 04
Clase: Q. Potenciación de la comunicación
Levemente comprometido: Intervención: Mejorar la comunicación El paciente recuperó la
04 Código: 4976 Empleo de estrategias que capacidad para adquirir,
Actividades: aumenten las capacidades de organizar y utilizar la
El paciente recuperará la 1. Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos comunicación de las personas información, durante su
capacidad para adquirir, asociados con las capacidades del habla. con dificultades para el habla. estancia en el servicio de
organizar y utilizar la 2. Monitorizar a los pacientes para detectar la aparición de emergencia.
información, durante su frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de
estancia en el servicio de las capacidades del habla.
emergencia. 3. Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de
comunicación.
Dominio: 03
Conductual
Clase: P. Terapia cognitiva
Intervención: Facilitar el aprendizaje
Código: 5520
Actividades: Fomentar la capacidad de
1. Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente procesar y comprender la
demuestre estar dispuesto a aprender. información.
2. Establecer metas realistas, objetivas con el paciente.
3. Identificar claramente los objetivos de la enseñanza y en
términos mensurables / observables.
4. Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y
discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas del
paciente.
 IV. EJECUCION

El presente Proceso de Atención de Enfermeria se ejecutó en su totalidad como estaba

previsto.
 V. EVALUACION

El presente Proceso de Enfermería ha tenido como objetivo brindar un cuidado integral

con responsabilidad, calidez, eficiencia, eficacia y calidad humana donde se identificó
las diferentes necesidades y/o problemas que presentaba el adulto mayor de 63 años,
para luego satisfacerlas mediante las intervenciones de Enfermería, utilizando un juicio
lógico, racional y crítico.

El plan desarrollado tomó en cuenta los problemas prioritarios que mencionaremos a

continuación:

 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c lesión cerebral e/p PIC

de 18 mmHg
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones e/p disnea,
sonidos respiratorios
 Confusión crónica r/c lesión cerebral e/p alteración de la memoria
 Deterioro de la comunicación verbal r/c enfermedad fisiológica e/p dificultad para
formar palabras

Nuestro plan ayudo a mejorar el cuidado del paciente, así mismo se evitó riesgo de
infecciones la cuales pudieron complicar la salud de la paciente. Por lo tanto el logro
fue de un 90% de los objetivos planteados.

CONCLUSIONES
 La valoración es la parte más importante con el fundamento para el proceso de
enfermería.
 Una adecuada valoración y recolección de datos nos facilitara a redactar un
buen diagnóstico.
 La atención de enfermería se centra a la atención de las necesidades del
paciente como el cuidado, tomando en cuenta el entorno familiar.
LIMITACIONES
 La dificultad de recolectar o de obtener los datos necesarios del paciente.
 Dificultad con nuestro horario de prácticas que realizábamos por falta de tiempo.

RECOMENDACIONES
 Realizar una buena valoración utilizando las 5 fases del proceso de atención de
enfermería.
 Realizar una buena recolección de datos del paciente ya que es muy importante
para los cuidados que se brindan a la paciente.
 Se realiza un adecuado desarrollo de PAE debido a que el paciente puede ser
dato de alta según se evolución de su enfermedad, por eso debemos de
aprovechar la estadía del hospital al máximo para ejecutar y evaluar.
 Siempre se debe de adquirir nuevos conocimientos teórico, esto nos ayudara en
la práctica clínica y en la ejecución del plan de cuidados.
 Respetar la privacidad del paciente, es deber de enfermería respetar los
derechos del paciente hospitalizado.
 No debemos descuidarnos el aspecto emocional y psicológico del paciente y el
entorno familiar.