26/5/2021 Sistema de Administracion - MediWeb

LABORATORIO CLÍNICO SEYSO

CODIGO :-000075 FECHA :2021-05-24

TIPO DE
PACIENTE :GUZMAN MENDOZA LUIS ALBERTO :DNI
DOCUMENTO
NUMERO DE
EDAD :56 Años :03563475
DOCUMENTO
REFERENCIA :AYESA PERU SOCIEDAD ANONIMA CERRADA CELULAR :951672125
DIRECCION :PARQUE 24-10

ANALISIS : SARS coronavirus - 2 en muestra respiratoria por RT-PCR en tiempo real

MÉTODO : RT- PCR en tiempo real

COMPONENTE : SARS coronavirus – 2 ARN

RESULTADO : NEGATIVO

OBSERVACIÓN :

TIPO DE MUESTRA : HISOPADO NASAL Y FARINGEO

FECHA Y HORA DE TOMA DE MUESTRA : 24-05-2021 12:21 pm

Personal que toma la muestra:

Apellidos y Nombres: RODRIGUEZ ZAPATA MERCEDES

DNI: 47400231

__________________________________________
Firma y sello del
responsable del área

190.119.180.123:8021/Resultados/Empresa/resultados.php# 1/7
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TIPO DE PRUEBA: MOLECULAR

NUMERO DE INTEGRANTES DE
RESULTADO: LA FAMILIA
NEGATIVO

FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

COVID-19

I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

1. Fecha de notificación: TIPO DE SEGURO

2. GERESA/DIRESA/DIRIS: S.R.S “L.C.C” - SULLANA MINSA
3. EESS: SEYSO EsSalud
4. inst. Adm: EsSalud Privado FFAA / PNP
5. Clasificación del caso: Confirmado Probable Sospechoso Privado

Ninguno

II. DATOS DEL PACIENTE

6. Apellidos y nombres: GUZMAN MENDOZA LUIS ALBERTO N° Teléfono: 951672125

8. Fecha de nacimiento: 30-08-1964 9. Edad: 56 AÑOS 1964 Año 08 Mes 30 Día

10. Sexo: Masculino Femenino 11. N° DNI/CE/Pasaporte: 03563475

12. Peso: 0 gramos 13. Talla: metros

14. Etnia o raza: Mestizo Andino Asiático descendiente

Afrodescendiente Indígena amazónico Otro:

15. Nacionalidad: Peruano Extranjero País de nacionalidad: PERU

16. Migrante Si No País de origen

17. Dirección de residencia actual: PARQUE 24-10 País: PERÚ

Departamento PIURA Provincia: TALARA Distrito:

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

18. Fecha de inicio de síntomas: Fecha de inicio de aislamiento:
19. Lugar probable de infección:
Departamento: Provincia: Distrito:

20. Síntomas:
Tos Malestar general Dolor de oído
Dolor de garganta Diarrea Irritabilidad/confusión
Congestión nasal Náuseas/vómitos Dolor Marque todos los que aplica:
Dificultad respiratoria Cefalea Muscular Pecho
Fiebre Anosmia Abdominal Articulaciones
Escalofrío Ageusia
Otros, especificar:

21. Signos:

Exudado faríngeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografía

Inyección conjuntival Auscultación pulmonar, anormal Hallazgos anormales en ecografía
Convulsión Hallazgos anormales en tomografía
Otros, especificar: Hallazgos anormales en RMN

22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo

Embarazo (Edad gestional: ) Post parto (< 6 semanas)
Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión) Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Diabetes Enfermedad renal
Enfermedad hepática Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Asma
Obesidad Cáncer
Tuberculosis
Otros, especificar:

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23. Fecha de culminación del embarazo:

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24. Ocupación:
Trabajador de Salud Si es trabajador de salud, especificar profesión:
Policía Médico Laboratorista
Militar Enfermera Técnico en enfermería
Estudiante Obstetra Otros:
Otros especificar:
25. Lugar de Trabajo
IPRESS:
Departamento: Provincia: Distrito:

26. ¿Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14 días previos al inicio de
síntomas?
Si No Desconocido
Si la respuesta es sí, marque según corresponda:
Entorno de salud Entrono familiar Entorno laboral
Casa de reposo Centro penitenciario Albergue
Desconocido Otros, especifique:

IV. HOSPITALIZACIÓN (Si fue hospitalizado, complete la siguiente información)

27. Hospitalizado: Si No 28. Fecha de hospitalización:

29. Nombre del Hospital: Tipo de seguro:

30. Diagnóstico de ingreso:
31. Signos:
Convulsión Coma Hallazgos anormales en radiografía
Disnea/taquipnea Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Otros, especificar: Hallazgos anormales en tomografía

Hallazgos anormales en RMN

32. Servicio de hospitalización: Sala de aislamiento UCI Otro:

33. El paciente estuvo en ventilación mecánica: Si No Desconocido
34. ¿El caso está o estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? Si No
35. ¿El caso tiene o tuvo Diagnóstico de neumonía durante la enfermedad? Si No

V. EVOLUCIÓN

36. Evolución del paciente: Favorable Desfavorable Falleció Alta

37. Fecha de alta, si aplica:
38. Fecha de defunción, si aplica: 39. Hora de defunción:
40. Lugar de defunción: Hospital / Clínica Vivienda
Centro de aislamiento temporal Centro penitenciario
Vía pública Otros:

VI. LABORATORIO

41. Fecha de toma de muestra 42. Tipo de muestra 43. Tipo de prueba 44. Resultado 45. Fecha resultado
1. Prueba molecular Positivo
Prueba antigénica Negativo
Prueba serológica
2. Prueba molecular Positivo
Prueba antigénica Negativo
Prueba serológica
3. Prueba molecular Positivo
Prueba antigénica Negativo
Prueba serológica

VII. INVESTIGADOR

46. Persona que llena la ficha: LARA NIEVES, ROSEMBERG VLADEMIR

47. Firma y sello

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AUTORIZACIÓN PARA TOMA DE MUESTRA

PARA DESCARTE COVID-19

Fecha : 2021-05-24 N° De HC : 2021-000075

Nombres y Apellidos : GUZMAN MENDOZA LUIS ALBERTO

Edad : 56 Años Sexo : M N° de DNI : 03563475

Empresa o Entidad solicitante : AYESA PERU SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

Ocupación :

Por medio del presente documento AUTORIZO al Laboratorio de Análisis Clínicos de SEYSO para
realizar LA TOMA DE MUESTRA NASO-FARINGEA, para descartar SARS-COV2, solicitada por la
empresa, por lo que declaro que me fue explicado el procedimiento a realizar, dándome a conocer
que mi salud no corre ningún riesgo y que se mantendrá la confidencialidad de los resultados
obtenidos. Asimismo acuerdo no tomar ninguna acción administrativa o legal en contra de la Clínica
SEYSO por cualquier acción que pueda provenir de los resultados de dichas pruebas una vez
entregados a la empresa dejando, ajenos a la voluntad de la misma. Por lo tanto:

SI, ACEPTO NO, ACEPTO

* De no aceptar, detallar motivo:

__________________________________________
Firma y dni del Solicitante

AUTORIZACION PARA ENTREGA DE REPORTE COVID-19

Así mismo, autorizo a Clínica SEYSO la entrega del reporte de mi prueba para descarte de SARS
CoV2, al área de salud ocupacional o de R.R.H.H de la empresa AYESA PERU SOCIEDAD
ANONIMA CERRADA, excluyendo a Clínica SEYSO de cualquier tipo de responsabilidad sobre el
manejo de los resultados entregados a la empresa.

__________________________________________
Firma y dni del Solicitante
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