MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ELMER JESUS NARVAEZ RODRIGUEZ

MR1 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

HOSPITAL II CHOCOPE
 OBJETIVOS:
1. ENTENDER LA DEFINICION DE POLITRUMATISMO
2. EPIDEMIOLOGIA
3. MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO SEGÚN GUIAS
NACIONALES E INTERNACIONALES
4. TENDENCIAS Y NUEVOS ESTUDIOS ACERCA DE LA
CLASIFICACION INICIAL Y TRIAGE
5. INICIO DE LA ATENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA EN LA
“HORA DE ORO”
6. REANIMAR Y ESTABILIZAR AL PACIENTE DEFINIENDO
PRIORIDADES
7. REALIZAR CORRECTAMENTE LA EVALUACION INICIAL, LA
REANIMACION Y LA REEVALUACION DEL PACIENTE PTMD
Conceptos:
La OMS la define como lesión Corporal a nivel orgánico,
intencional o no intencional, resultante de una exposición
aguda infringida a cantidades de energía que sobrepasan
el umbral de tolerancia fisiológica

 Síndrome de lesiones múltiples que sobrepasan una

gravedad definida, con reacciones sistémicas traumáticas
secuenciales que pueden conducir a una disfunción o fallo
de órganos remotos y sistemas vitales, que no se han
lesionado directamente.
“Enfermedad quirúrgica sistémica”
POLITRAUMATIZADO (CIE: 10; TO7) :
DEFINICION:
Politraumatismo es la coexistencia de lesiones traumáticas
Múltiples producidas por un mismo accidente, que
comporta riesgo vital para el paciente. Paciente con
trauma severo: prioridad I:
Víctima de accidente de tránsito, Precipitación, Evisceración.
Quemadura con extensión mayor de 20%, Herida por arma blanca,
Amputaciones
Dos o más fracturas de huesos largos proximales, herida por PAF
Injuria en extremidades con compromiso vascular, TVM, TEC

GUIA DEL MINISTERIO DE SALUD DEL POLITRAUMATIZADO ADULTO

EPIDEMIOLOGIA
 Accidente de transito = 75%
 Caídas =20%.
 Accidentes de trabajo =4%
 Lesiones deportivas = 1%
(ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD)

 Edad mas frecuente de presentación 30-40 años de

edad
(MINISTERIO DE SALUD)
HORA DORADA DR ROBERT ADAMS EN 1970

MORTALIDAD POR TRAUMA

20%

30%
50%
ATLS 9na EDICION
MINUTOS
HORAS
DIAS/SEMANAS
Primera etapa
 Segundos a minutos después del accidente.
Se da por:

Ruptura de la aorta y grandes vasos

Lesiones cardiacas

Lesiones en el tronco o médula espinal alta

Segunda etapa
 Se da en los primeros minutos y horas.
Hematoma
subdural o
epidural
Ruptura
Hemoneumotorax de bazo
neumotorax

Fractura de

En esta etapa se aplican los preceptos de

la HORA DORADA
Tercera etapa
 La muerte ocurre días o semanas después del
traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis
o a falla orgánica múltiple.
 Evaluación

8.-
5.- Auxiliares 6.- Revisión Reevaluación
7.- Auxiliares
3.- Revisión para la Secundaria y Monitoreo
1.- 4.- para la 9.- Cuidados
2.- Triage Primaria Revisión (revisión de Continuos
Preparación Reanimación Revisión Definitivos
(ABCDE) Primaria y cabeza a pies Después de
Secundaria
Reanimación e historia) la
Reanimación
Fase prehospitalaria
Fase hospitalaria
Precauciones universales
2. Triage
ARBOL DE ALGORITMO BASADO EN EL TRIAGE PREHOSPITALARIO DE
LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
SE INCLUYERON A 1160 PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DE SAN
FRANCISCO Y LA UNIDAD DE TRAUMA, HOSPITAL GEORDE POMPIDOU
DE FRANCIA
La decisión de remitir al paciente a un unidad de trauma son:
Su historia médica (edad > 65 años, enfermedad cardiaca o pulmonar,
embarazo, coagulopatía)
Escala de coma de Glasgow (GCS) < 13
La presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg
Oximetria de pulso (SpO 2 ) < 90%)
Lesiones (cualquier traumatismo penetrante, la amputación de
extremidades o isquemia, quemaduras severas o intoxicación por humo,
dislocación de la pelvis, contusion de torax, sospecha de lesión en la
columna vertebral)
El mecanismo del trauma (caída > 6 m, la expulsión de un vehículo)
Los tratamientos contemplados en Escena (fluidos > 1000 mL, infusión de
catecolaminas, ventilación mecánica).
3. Revisión primaria
 Identificar las situaciones que
amenazan la vida.

 Tratamiento en función de las

lesiones sufridas y el
mecanismo de lesión.

 - Evaluar en forma rápida y

eficiente las funciones vitales
del paciente.
REVISIÓN PRIMARIA
El ABCDE en la
evaluación del
paciente poli
E: Exposición y traumatizado:
A: Vía Aérea
Control
con Control de
Ambiental:
la Columna
Prevenir
Cervical –
hipotermia –
AIRWAY-
EXPOSITION

D: Valorar el
B: Conservar la
estado
respiración y
neurológico –
ventilación –
DEFICIT
BREATING-
NEUROLOGIC- C: Mantener
circulación y
control
hemorragias –
CIRCULATION-
• Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.

• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea

y/o laringe.

• Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.

• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.

• Proteger la columna cervical.
Si el paciente tiene la v.a.
comprometida:
 La intubación endotraqueal, ya sea
por vía nasal u oral es la forma de
controlarla.

 En caso que no pueda realizarse la

vía endotraqueal debe realizarse la
vía quirúrgica.

 Todo paciente politraumatizado

debe recibir oxigeno suplementario.
Técnicas no quirúrgicas:
- Técnica de intubación orotraquial
- Técnica de intubación nasotraqueal

Técnicas quirúrgicas:
- Cricotiroidotomia
- Traqueotomia
 Manejo de la vía aérea

Remoción de detritus, Cavidad oral explorarla

Administración inmediata
vomito, piezas dentales, con los dedos y un
de oxigeno, 12/15 L/min
sangre secreciones, etc. aspirador rígido se limpia.

Si no respira se hacen dos ventilaciones a presión

positiva (bolsa mascara, boca mascara)

Mascara con
Se toma pulso central si esta ausente
reservorio, mascara
se hace RCP reglada.
Venturi, etc.

SI sigue sin respirar y no hay Si no se logra se debe pensar en

nada en boca se realizan 2 Cricotiroidotomia por punción.
compresiones en epigastrio.
 En pacientes con compromiso del estado de conciencia
la lengua puede obstruir la hipofaringe.
 Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior
de la mandíbula.
 Proporcionar una vía aérea definitiva.

Uso de cánulas
nasofaríngeas u oro
faríngeas.
Categorías de pacientes que
requieren v.a. definitiva.
Apneico.

Glasgow<9 o con actividad convulsiva sostenida.

Trauma facial inestable.

Lesión de la v.a.

Flail chest o falla respiratoria.

Alto riesgo de broncoaspiración. (Cuando falta el reflejo nauseoso.

Imposibilidad de mantener v.a. por otro método.

 Se determina la FR y
B profundidad de las
Respiración
respiraciones. y ventilación

Evaluar pulmones,
Mediante Inspección. pared torácica,
Auscultación. y el
Percusión Palpación.
:
diafragma.
Neumotórax a tensión
Hemotórax masivo >1500cc
 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS PROCEDIMIENTOS AVANZADOS
Colocación de mascarilla con 10 a 12 Intubación inmediata (orotraqueal o
L/min O2 nasotraqueal) o vía aérea quirúrgica
- Paciente consiente - Paciente inconsciente
- Respirando espontáneamente - Respiración dificultosa o sin
- ECG > 8 espontanea
- Sin intoxicación por drogas ni alcohol - ECG < 8
- Sin lesión maxilofacial importante - Intoxicación por drogas o bebidas
alcohólicas
- Trauma maxilofacial severo.
Circulación con control de hemorragia
 Objetivo: evitar el choque.

 La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.

• Se considera toda hipotensión como de origen

hipovolémico en un paciente politraumatizado hasta
que se demuestre lo contrario.

• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad

de los pulsos distales y centrales en el
paciente.
 SIGNOS DUROS SIGNOS BLANDOS
• Hemorragias sostenidas con o sin • Antecedente de hemorragia en el
signo de shock lugar del hecho
• Ausencia de pulsos distales a la • Disminución de los pulsos distales a
lesión la lesión
• Hematoma pulsátil o expansivo • Hematoma no pulsátil
• Soplo en área de la lesión • Heridas penetrantes múltiples

97% de probabilidad 40% de probabilidad

Pasar de inmediato a quirófano Realizar estudios Dx
OTTOLINO, Lavarte; Manejo Integral del Paciente Poli
traumatizado, Panamericana, 2012
NO SUBIRLA PRESION
BRUSCAMENTE ANTE EL RIESGO DE
RESANGRADOS
OTTOLINO, Lavarte; Manejo Integral del Paciente Poli
traumatizado, Panamericana, 2012
OTTOLINO, Lavarte; Manejo Integral del Paciente Poli
traumatizado, Panamericana, 2012
En caso de hemorragia se
sugiere:
Presión directa sobre las heridas que están sangrando.

Las férulas neumáticas transparentes.

No usar torniquetes.

Las pinzas hemostáticas hacen perder el tiempo y

pueden dañar el paquete neurovascular.
Se debe realizar lo siguiente:

• Establecer dos vías endovenosas con catéteres de gran

calibre (14) en extremidades superiores.

• Extraer sangre para estudios laboratoriales.

• Administrar rápidamente soluciones cristaloides como

lactato de ringer de 2L a infusión rapida.
CAUSAS DE SHOCK EN
TRAUMATIZADOS
• SIN INGURGITACIÓN YUGULAR:
- Hemorragia externa.
- Hemorragia interna.

• CON INGURGITACIÓN YUGULAR:

- Neumotórax a tensión.
- Taponamiento cardíaco.
- Hemoneumotórax.
- Disfunción miocárdica. f trauma
Déficit neurológico
 Establecer:

a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.

Alteraciones en la conciencia se puede deber a:

Disminución de la Lesión traumática

Hipoglucemia. Alcohol.
perfusión cerebral. del SNC.
 Fosa anterior Fosa media Fosa posterior
 Signo de  Otorragia  Signo de Battle
mapache
 Rinorraquia
 Ocular Verbal Motora
Espontanea 4 Orientado 5 Obedece ordenes 6
Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5
Estimulo 2 Palabra 3 Retirada al dolor 4
doloroso inapropiada
Ninguna 1 Palabra 2 Flexión al dolor 3
incomprensible
Sin respuestas 1 Extensión al dolor 2
Sin respuesta 1

Leve: 14 -15 puntos Moderado: 13 – 9 puntos Severo: 8 0 menos

• Deterioro de conciencia

• Glasgow 15 con perdida de conciencia transit.

• Amnesia post-trauma

• Déficit focal

• Signos de fx Cráneo

• Trauma penetrante

• Cefalea severa
 Cubrirlo con
Calentar
cobertores
Desvestir Sala a soluciones
limpios o
totalmente al temperatura endovenosas
dispositivos
paciente. templada. antes de
externos de
administrarlas.
calefacción.
OTTOLINO, Lavarte; Manejo Integral del Paciente Poli
traumatizado, Panamericana, 2012
Complemento de la revisión
primaria y la reanimación.
 Monitorización ECG:

 Todos los pacientes politraumatizados la requieren.

 Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular,

extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST
pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.
Sonda urinaria
 La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia
y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o
aire en orina.

gasto urinario (o.5/kg/hr en adultos, niños

mayor de un año 1ml/kg/hr)
Contraindicada en
pacientes con rotura
uretral:

Sangre en meato
-Sangre en escroto
urinario

-Equimosis perineal -Fx pélvica

-Próstata elevada o
no palpable
 Sonda nasogástrica
Se utiliza para:

Evitar
broncoaspiración.

Evitar la
distensión
gástrica.
 Monitoreo

 Frecuencia respiratoria.
 Gases arteriales.
 Presión arterial.
 Estudios de imágenes

 Rayos X.
 USG.
 Tomografía computarizada.
Revisión secundaria

 Historia clínica.
 Revisión completa de pies a cabeza.
 Evaluación de los signos vitales.