Cáncer de mama

La mama está formada por 10 o 20 secciones llamados lóbulos. Cada lóbulo está dividido en secciones
más pequeñas llamadas lobulillos. Los lobulillos contienen las glándulas encargadas de producir la
leche durante la lactancia. La leche fluye del lobulillo al pezón por unos tubos llamados ductos. El
espacio entre las lobulillos y los ductos está lleno de grasa y tejido fibroso.
Además, las mamas tienen vasos linfáticos que van a unos órganos pequeños redondos, los ganglios
linfáticos, que tienen como función la protección, atrapan bacterias, células tumorales y otras sustancias
nocivas (los vasos y ganglios linfáticos están presentes por todo el cuerpo).
El drenaje linfático de las mamas se produce fundamentalmente a los ganglios linfáticos axilares.

Definición 
El cáncer de mama consiste en la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio
glandular. Son células que han aumentado enormemente su capacidad reproductiva.
Las células del cáncer de mama pueden diseminarse a través de las sangre o de los vasos linfáticos y
llegar a otras partes del cuerpo. Allí pueden adherirse a los tejidos y crecer formando metástasis.
El cáncer de mama puede aparecer en mujeres y hombre pero más del 99% de los casos ocurre en
mujeres.
Epidemiología y factores de riesgo 
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer.
La edad de máxima incidencia está por encima de los 50 años, pero aproximadamente un 10% se
diagnostica en mujeres menores de 40 años.
La supervivencia media relativa del cáncer de mama tras cinco años es del 89.2% de forma global. El
estadio en el que se ha diagnosticado el cáncer influye en la supervivencia. La supervivencia en el
estadio I es de más del 98% y en cambio en los estadios III la supervivencia desciende al 24%.
La causa o causas que producen un cáncer de mama todavía no están aclaradas, sin embargo sí se han
identificado numerosos factores de riesgo asociados al cáncer de mama. La mayor parte de los ellos se
relaciona con los antecedentes reproductivos que modulan la exposición hormonal durante la vida.
Los factores de riesgo para padecer un cáncer de mama son:
1.  La edad es el principal factor de riesgo para padecer un cáncer de mama, el riesgo aumenta al
aumentar la edad.
2. Historia personal de cáncer de mama invasivo (las mujeres que han tenido un cáncer de mama
invasivo tienen más riesgo de padecer un cáncer de mama contralateral), carcinoma ductal in situ o
carcinoma lobulillar in situ.
3. Historia personal de enfermedad proliferativa benigna de la mama.
4. Historia familiar de cáncer de mama en un familiar de primer grado (madre, hija, hermana).
5. Portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1 y 2 o en otros genes que aumentan el riesgo de
padecer un cáncer de mama.
6. Densidad mamaria elevada en las mamografías.
7. Factores reproductivos que aumentan la exposición a los estrógenos endógenos, como la aparición
temprana de la primera regla , la menopausia tardía o la nuliparidad (no haber estado embarazada
nunca). 
8. El uso de terapia hormonal sustitutiva después de la menopausia aumentan el riesgo de cáncer de
mama, al igual que lo hace el uso de una combinación de las hormonas estrógeno y progesterona
posterior a la menopausia
9. La exposición a radiaciones ionizantes, sobre todo durante la pubertad, y las mutaciones hereditarias
relacionadas con el cáncer de mama, aumentan el riesgo.
10. El consumo de alcohol.
11. La obesidad.

Cáncer de mama hereditario 

El cáncer hereditario es aquel que tiene su origen en alguna mutación genética.
Se estima que el 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios. El 20-25% de las mutaciones
responsables de los cánceres de mama hereditarios ocurren en los genes BRCA 1 y 2. En cáncer de
mama hereditario, hay otros genes relacionados que están siendo investigados, como el PALB2, p53,
CDH1, ATM y CHEK2. La probabilidad de que una mujer portadora de mutación en BRCA 1 o 2
presente cáncer de mama se sitúa en torno al 70% a los 70 años.
El análisis genético de BRCA1 y BRCA2 es complejo y caro, por ello es necesario realizar una
selección muy precisa de aquellas familias que se pueden considerar de alto riesgo y en las que esté
indicado el estudio genético.

Le recomendamos que contacte con su Oncólogo médico o Unidad de Consejo Genético en caso de
cumplir con alguno de los criterios anteriores.

Detección precoz y cribado 

El cáncer de mama constituye un importante problema de salud en España, tanto por su elevada
incidencia y mortalidad como por sus repercusiones físicas, psicológicas y económicas en la población.
A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, su pronóstico sigue dependiendo principalmente de
la extensión de la enfermedad en el momento de la detección. De ahí que el conseguir un diagnóstico
precoz siga siendo la mejor vía para mejorar sus posibilidades de curación.
La mamografía se ha acreditado como la prueba de cribado más efectiva. Los programas de cribado
mediante mamografía consiguen una disminución en la mortalidad por cáncer de mama. Actualmente
todas las Comunidades Autónomas españolas poseen programas de cribado poblacional de cáncer de
mama.
Síntomas 
Un nódulo palpable en la mama es el signo más frecuente por el que se consulta, generalmente no
doloroso, aunque también es frecuente la retracción del pezón o alteraciones de la piel de la mama.
Si notase alguno de estos síntomas, debe consultar con su ginecólogo o cirujano para que lo valore e
inicie un estudio más profundo si lo considera apropiado. 

Diagnóstico 
Cuando existe una sospecha de cáncer de mama bien por la exploración física (tanto por la paciente
como por un médico) o bien por una mamografía de rutina, se inicia un estudio para confirmar o
descartar esa sospecha. Las pruebas de imagen orientaran sobre el diagnóstico pero el diagnóstico de
certeza de cáncer de mama requiere siempre una confirmación con biopsia. 
Pruebas de imagen que estudian la mama:
Mamografías: son imágenes de rayos X que detectan zonas anómalas en la mama. No tienen un 100%
de fiabilidad por lo que pueden dar imágenes sospechosas que finalmente no sean malignas (falsos
positivos) o dejar de diagnosticar algún tumor maligno (falsos negativos).
Ecografía: técnica que utiliza los ultrasonidos para producir una imagen y que puede distinguir
lesiones quísticas (rellenas de líquido, normalmente no tumorales) de lesiones sólidas (más
sospechosas). Muchas veces esta técnica complementa a la mamografía. La ecografía también puede
valorar el estado de los ganglios de la axila que son el primer sitio de diseminación del cáncer de
mama.
Resonancia magnética nuclear (RMN): es una exploración radiológica que utiliza la acción de un
campo electromagnético para la obtención de imágenes. Puede ser necesaria en mujeres con tejido
mamario denso, mujeres con mutación del gen BRCA o mujeres portadoras de prótesis de silicona.
Si se sospecha un cáncer de mama el siguiente paso es tomar una muestra de tejido del mismo para
analizarlo.
Biopsia: consiste en la extracción de una muestra del tejido de la zona sospechosa para analizarlo en el
microscópico y poder determinar las características benignas o malignas del mismo, así como el tipo de
células tumorales, el grado de agresividad de las mismas y algún otro parámetro de interés a la hora de
tomar decisiones sobre el tratamiento.
La biopsia puede hacerse por palpación directa o guiada por ecografía, esto puede hacerse con una
aguja fina (PAAF) o con aguja gruesa (BAG) para obtener mayor cantidad de tejido. En ocasiones,
puede ser necesaria una biopsia en el quirófano.
A veces, cuando la zona sospechosa sólo se ve en pruebas de imagen (y no hay alteraciones en la
exploración física), se marca la zona sospechosa con una aguja guiada por alguna técnica de imagen
para que pueda ser identificada después por el cirujano.
Pruebas que valorarán si existe diseminación de la enfermedad a otros órganos

Tras la confirmación del diagnóstico de cáncer de mama con biopsia se realizan otras pruebas
radiológicas para asegurarse que no existen metástasis en otros órganos. Estas exploraciones suelen
recomendarse para estadios II o superiores. En las pacientes con tumores pequeños y ganglios
negativos (estadio I) estos estudios no son necesarios.
Radiografía de tórax: normalmente se realiza antes de la cirugía y sirve para descartar afectación
pulmonar por el tumor.
Ecografía abdominal: imagen del abdomen, conseguida utilizando ultrasonidos. Se utiliza para
valorar el hígado y resto de estructuras abdominales.
Gammagrafía ósea: es un examen que detecta áreas de aumento o disminución en el metabolismo de
los huesos y se utiliza entre otras cosas para valorar si el tumor se ha extendido a los huesos.
Tomografía axial computerizada (TAC). Es otra técnica radiológica que sirve para descartar
afectación a distancia de la mama (ganglios, hígado, pulmones, hueso).

Anatomía patológica
El diagnóstico definitivo de cáncer de mama lo establece el especialista en anatomía patológica al
observar células malignas bajo el microscopio a partir de la muestra de la biopsia.
El examen patológico clasificará el cáncer como invasivo o no invasivo. Los cánceres no invasivos
también se denominan in situ y son áquellos que no se han extendido fuera del conducto (ductales in
situ) o del lobulillo (lobulillares in situ).
El patólogo analiza varios aspectos de la pieza que recibe y así define el tumor y establece algunos
factores importantes para determinar el pronóstico y la respuesta a determinados tratamientos:
Tamaño tumoral: cuanto mayor sea el tumor más riesgo tiene de recidiva.
Tipo histológico: depende de las células de las que derive el tumor. El carcinoma ductal es el tipo más
frecuente (80%) y deriva de los conductos por donde fluye la leche, el siguiente en frecuencia es el
carcinoma lobulillar que deriva de las células del lóbulo (donde se produce la leche).
Grado histológico: describe el grado de diferenciación (maduración) de las células del tumor. Las que
son más diferenciadas (grado I), son más maduras y menos agresivas en oposición a las menos
diferenciadas (grado III).
Afectación ganglionar: el número de ganglios afectados es el factor pronóstico más importante de
forma que cuanto mayor es el número de ganglios afectos, mayor es el riesgo de recaída. Por ello,
cuando se opera un cáncer de mama es fundamental el análisis de los ganglios linfáticos de la axila
puesto que se considera el primer sitio de extensión del tumor. 
Una opción para evaluar los ganglios es la técnica del ganglio centinela (ver en sección de tratamiento)
que permite conservar la mayoría de los ganglios axilares para evitar complicaciones secundarias
debidas a la extirpación de toda la cadena ganglionar.
Receptores hormonales: el patólogo analiza si las células del tumor presentan receptores para dos
tipos de hormonas, los estrógenos y la progesterona. Esto tiene su interés por que su expresión confiere
mejor pronóstico y porque indican que las pacientes que los tienen van a responder a la terapia
hormonal.
HER-2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano): es una proteína que participa en el
crecimiento de las células. Está presente en células normales y en la mayoría de los tumores, pero en un
15-20% de los tumores de mama se encuentra en concentraciones elevadas y esto confiere al tumor
mayor agresividad. Estos tumores con sobreexpresión de HER-2 son con mucha frecuencia sensibles al
tratamiento con tratamientos anti-HER 2.
Ki 67: KI 67 es una proteína que se halla en el núcleo de las células cuando se dividen. KI 67
determina el índice de proliferación. Los tumores con índices de proliferación altos (>14%) tiene peor
pronóstico.
Plataformas moleculares o perfiles de expresión génica. En la biopsia puede cuantificarse la
expresión de diversos genes expresados por el tumor. Estas plataformas pueden ayudar a predecir el
riesgo de recaída y el beneficio de la quimioterapia adyuvante en los tumores luminales. En la
actualidad existen varias plataformas comercializadas.
El patólogo también informara del estado de los márgenes tras la cirugía para saber si el tumor se ha
extirpado por completo. Si los márgenes son positivos quiere decir que no se ha extirpado todo el tumor
en su totalidad y es posible que tenga que realizarse una nueva cirugía.

Clasificación molecular del cáncer de mama

Con el desarrollo de técnicas más sofisticadas se puede analizar los genes de cada cáncer de mama.
Estas técnicas han dado lugar a una clasificación más precisa del cáncer de mama que se correlaciona
mejor con el riesgo de recaída de la enfermedad. La clasificación molecular establece cuatro tipos de
cáncer de mama: Luminal A, luminal B , HER 2 y basal like. Los tumores luminales tiene receptores
hormonales positivos, los HER2 expresión de HER2 y los basal like o triple negativos no expresan ni
receptores hormonales ni HER2. El subtipo Luminal A es el de mejor pronóstico y el basal like el de
peor pronóstico.
Estadificación 
Como en el resto de tumores, todos los subtipos de cáncer de mama se clasifican en estadios según la
extensión de la enfermedad. Un cáncer de mama en estadio I es un cáncer de mama en una etapa inicial
y un estadio IV es un cáncer de mama avanzado que se ha extendido a otras partes del cuerpo.
El sistema de clasificación TNM se basa en el tamaño del tumor (T) y su extensión a los ganglios
linfáticos regionales (N) o a otras partes del cuerpo (M). El estadio, por lo general, no se conoce hasta
después de la cirugía en la que se extirpa el tumor y se analiza el estado de los ganglios axilares.

Morbimortalidad
Si morbilidad es el índice de personas que padecen enfermedad en una región y período determinado,
y si la mortalidad es el número de defunciones, también en una población y tiempo determinados, la
morbimortalidad se refiere al conjunto de enfermedades mortales que han afectado a una cantidad de
personas en un tiempo y lugar determinados.
Cáncer inflamatorio de mama: El tumor se ha diseminado hasta la piel de la mama que aparece
enrojecida, hinchada y caliente. Esto se produce porque las células tumorales bloquean los vasos
 linfáticos de la piel. A veces puede tener una apariencia de hoyos que se compara con la “piel de
naranja”. Puede estar en estadio IIIB, IIIC o IV.

Factores pronósticos y predictivos

Un factor pronóstico es cualquier medida disponible en el momento de la cirugía o del diagnóstico que
se correlaciona con la evolución de la enfermedad en ausencia de tratamiento adyuvante sistémico. Los
factores pronóstico seleccionan a las pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento adyuvante. 
Un factor predictivo es cualquier medida que predice la respuesta a un tratamiento específico. Los
factores predictivos pueden identificar el mejor tratamiento para una paciente concreta.
Hay factores que pueden ser pronóstico y predictivos a la vez.
Los principales factores pronóstico en el cáncer de mama los obtenemos de la biopsia, pero hay
algunos que dependen de la propia paciente como la edad y el estado menopáusico. Las pacientes
jóvenes tienen más riesgo que las pacientes mayores. El resto de factores son:
1. Tamaño tumoral. El riesgo de recaída es más alto cuanto más grande es el tumor.
2. Afectación de los ganglios axilares. El número de ganglios afectados es el factor pronóstico
más importante de forma que cuanto mayor es el número de ganglios afectos, mayor es el riesgo
de tener una recaída.
3. Grado de diferenciación celular. Cuanto menos diferenciado es el tumor tiene peor pronóstico.
4. Expresión de receptores hormonales. La expresión de receptores hormonales es un factor de
buen pronóstico y a la vez es un factor que predice la respuesta al tratamiento hormonal.
5. Expresión o amplificación de HER2. Es un factor de mal pronóstico pero predice la respuesta
a tratamientos dirigidos contra HER2 como trastuzumab. La utilización de tratamiento anti-
HER2 ha revertido el mal pronóstico de estos tumores.
6. Subtipo de cáncer de mama. El subtipo luminal A es el de mejor pronóstico y el triple
negativo el de peor pronóstico. 

Modalidades de tratamiento 
El tratamiento del cáncer de mama debe individualizarse y se basa en múltiples factores. El tratamiento
óptimo requiere de la colaboración de un equipo multidisciplinar: cirujanos, oncólogos médicos y
oncólogos radioterapeutas.
Clásicamente en los estadios iniciales el tratamiento del cáncer de mama se iniciaba con la cirugía y
posteriormente se administraba el tratamiento sistémico y la radioterapia (tratamiento adyuvante). En la
actualidad, se puede ofrecer previamente a la cirugía y la radioterapia tratamiento sistémico
(tratamiento neoadyuvante). Esta estrategia puede facilitar una cirugía conservadora en algunos casos
en que esta no es posible de entrada, así como proporcionar información sobre la respuesta “in vivo”
del tumor para individualizar el tratamiento posterior en función de dicha respuesta.
En los estadios avanzados, el tratamiento principal será sistémico, aunque puede emplearse la cirugía o
la radioterapia en situaciones concretas.

Cirugía 
El objetivo de la cirugía es extirpar el tumor y analizar los ganglios de la axila.
Existen dos opciones de cirugía en las mujeres con un cáncer de mama localizado:
1. Cirugía conservadora. Se extirpa el tumor con una pequeña cantidad de tejido sano alrededor.
Con esta cirugía se conserva la mama, pero en general se debe administrar radioterapia después
con objeto de eliminar las células tumorales que pudieran quedar tras la cirugía en la mama.
La posibilidad de realizar una cirugía conservadora depende de varios factores como la
localización del tumor, el tamaño del tumor y de la mama o los deseos de la paciente.
2. Mastectomía. En esta cirugía se extirpa toda la mama. Las pacientes que se someten a una
mastectomía pueden reconstruirse la mama. La reconstrucción puede hacerse en el momento de
la mastectomía (reconstrucción inmediata) o después de finalizar todos los tratamientos
(reconstrucción diferida). Para decidir el momento ideal de la reconstrucción deben valorarse
muchos factores relacionados con el tratamiento (si va a recibir radioterapia, que tipo de
reconstrucción se va a hacer) y por supuesto de las preferencias de la paciente. La
reconstrucción puede realizarse con tejido propio de la paciente o mediante el uso de implantes.
La elección del momento de la reconstrucción y el tipo de reconstrucción deberá discutirla con
el equipo que la atiende.
Uno de los primeros sitios donde se disemina el cáncer de mama son los ganglios de la axila. La
afectación de los ganglios de la axila es el principal factor pronóstico en el cáncer de mama, como
hemos comentado previamente.
La única forma de saber si el cáncer se ha extendido a la axila es examinar los ganglios en el
microscopio, por ello durante la cirugía es necesario extirpara algunos ganglios linfáticos para ser
analizados. Esto se conoce como linfadenectomía. La linfadenectomía debe hacerse siempre que los
ganglios están aumentados de tamaño o cuando el tumor de la mama es grande.
La linfadenectomía produce efectos secundarios como: adormecimiento temporal o permanente de la
cara interna del brazo, limitación temporal de los movimientos del brazo y del hombro o hinchazón del
brazo (linfedema).
En los casos en que los ganglios no encontramos ganglios aumentados de tamaño durante el estudio por
imagen puede realizarse la técnica de ganglio centinela. La ventaja principal de la técnica del ganglio
centinela es evitar los efectos secundarios de la linfadenectomía, sobre todo el linfedema.

Biopsia del ganglio centinela 

El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor y por tanto, es el
primer ganglio linfático donde es posible que el tumor se disemine. 
Se localiza inyectando una sustancia radioactiva o un tinte azul cerca del tumor. Esta sustancia fluye a
través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos.
El procedimiento consiste en extraer el primer ganglio linfático que recibe esta sustancia y analizar si
está afectado por el tumor. Si no se detectan células tumorales, no hará falta extraer más ganglios y así
se evita la linfadenectomía y sus posibles complicaciones. En el caso de que exista afectación del
ganglio centinela por el tumor, debe hacerse la linfadenectomía (a veces en el mismo acto quirúrgico y
otras en un segundo tiempo).
La realización de la biopsia de ganglio centinela requiere de un equipo multidisciplinar (cirujanos,
médicos nucleares, patólogos) entrenados en la técnica.
La técnica del ganglio centinela no está indicada en todas las situaciones (tumores multicéntricos o
grandes, pacientes con intervenciones previas en la mama o axila o en mujeres embarazas). Su cirujano
le informara sobre la técnica y su indicación o no en su caso. 

Radioterapia
Se basa en el uso de rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células tumorales o
impedir que crezcan.
1.- Como tratamiento adyuvante

Se utiliza como complemento a la terapia local (adyuvante) para eliminar las posibles células tumorales
que hayan podido quedar tras la cirugía. Tras una mastectomía hay casos en los que también está
indicada con el mismo fin, o tras la linfadenectomía para completar el tratamiento de la axila cuando
hay un cierto número de ganglios aislados afectados por el tumor.
2.- Como tratamiento paliativo

Se utiliza para aliviar síntomas como el que dolor que produce la afectación ósea o ganglionar o aliviar
la presión en el cráneo producida una metástasis cerebral.
Tipos de radioterapia:
Radioterapia externa. Una máquina fuera del cuerpo envía radiación al área donde está el tumor.
Radioterapia interna o braquiterapia. Se usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, alambres o
catéteres que se colocan en la zona tumoral.
Los efectos secundarios más frecuentes de la radioterapia sobre la mama son el hinchazón local,
alteraciones de la piel tipo quemadura y cansancio. Estos efectos desaparecen en unos meses. Algunas
veces hay una disminución del tamaño de la mama y se muestra más firme.
Radioterapia intraoperatoria. Es áquella que se realiza en el mismo quirófano tras extirpar el tumor.
Tiene la ventaja sobre las otras formas de administración que acorta la duración del tratamiento y
reduce la toxicidad.

Tratamiento médico o terapia sistémica

La terapia sistémica es aquella que actúa sobre todo el organismo en contraste con un tratamiento local
como es la cirugía o la radioterapia. 
La terapia sistémica se administra o bien vía intravenosa o bien vía oral por lo que se distribuye a todos
los órganos. Este tipo de terapia tiene su papel tanto en la enfermedad en estadio precoz (adyuvante o
neoadyuvante) como cuando la enfermedad se presenta de forma diseminada o metastásica.
Existen diferentes tipos de tratamientos sistemáticos, que son:

Quimioterapia
Es el tratamiento que utiliza drogas para parar el crecimiento de las células tumorales matándolas
directamente o haciendo que no puedan dividirse. La quimioterapia suele administrarse de forma
intravenosa, aunque hay fármacos que se administran por vía oral.
 

Hormonoterapia
Muchos cánceres de mama (los que expresan receptores hormonales) crecen por la acción de las
hormonas. La hormonoterapia anula las hormonas directamente o bloquea su acción haciendo que se
detenga el crecimiento del tumor. Los principales tratamientos hormonales que se administran en el
cáncer de mama son el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa o los agonistas de la hormona
luteinizante (LHRH). En deterinados casos de enfermedad avanzada puede aconsejarse también quitar
los ovarios para abolir la producción de estrógenos.
 

Terapias dirigidas
Las terapias dirigidas son áquellos fármacos que identifican y atacan específicamente células tumorales
sin dañar las células normales. En el tratamiento del cáncer de mama se utilizan muchos tipos de
terapias dirigidas.
 
a. Anticuerpos monoclonales. Identifican sustancias que están en las células tumorales que hacen que
las células crezcan. Estos anticuerpos atacan estas sustancias para matar las células tumorales, bloquear
su crecimiento o impedir que se diseminen. Suelen administrarse de forma intravenosa y también
subcutánea. Los anticuerpos monoclonales suelen darse en combinación con la quimioterapia. Los
antucuerpos monoclonales autorizados para el tratamiento del cáncer de mama son el Trastuzumab, el
pertuzumab, TDM-1 y el bevacizumab.

b. Inhibidores de tirosin kinasas. Son pequeñas moléculas que bloquean las señales que el tumor
necesita para crecer. En el cáncer de mama disponemos del lapatinib y del neratinib.

c. Inhibidores de las ciclinas dependientes de kinasas. Son fármacos que bloquean unas proteínas
que se llaman ciclinas dependientes de kinasas que son responsables del crecimiento de las células
tumorales y que están implicadas en la resistencia a la hormonoterapia. Son ciclinas dependientes de
kinasas, que se utilizan en el tratamiento del cáncer de mama: el ribociclib, el palbociclib y el
abemaciclib. Estos tratamientos se administran en combinación con la hormonoterapia.

d. Inhibidores de mTOR. Son aquellas terapias que bloquean una proteína llamada mTOr que está
implicada en el crecimiento de las células tumorales y en el crecimiento de los vasos sanguíneos para
que el tumor crezca. El everolimus es un inhibidor de mTOR que se utiliza en el tratamiento del cáncer
de mama.

e. Inhibidores de PARP. Son terapias dirigidas que bloquean la reparación del DNA haciendo que las
células tumorales mueran al no poder reparar sus errores. Están indicados en el tratamiento de los
cánceres de mama con mutaciones en los genes BRCA. En el tratamiento del cáncer de mama están
aprobados el olaparib y el talazoparib.
 

Inmunoterapia
La inmunoterapia aprovecha el sistema inmune del propio paciente para luchar contra el cáncer
utilizando sustancias del propio organismo o creadas en el laboratorio para restaurar el sistema inmune
del paciente. De momento sólo está aprobado atezolizumab en el tratamiento del cáncer de mama
avanzado.
 

Tratamiento médico adyuvante

Incluso en etapas iniciales de la enfermedad, las células tumorales pueden propagarse a través de la
sangre. No son detectables por su pequeño tamaño, pero si se dejan evolucionar pueden producir
metástasis en otras partes del cuerpo. El tratamiento adyuvante intenta erradicar esas células para evitar
que en un futuro produzcan metástasis. El objetivo principal del tratamiento adyuvante sistémico es
reducir el riesgo de recaída y muerte.
Para valorar a quién se debe administrar tratamiento adyuvante debemos seleccionar a las pacientes que
tienen más riesgo de recaída después de la cirugía. La valoración del riesgo de recaída se hace
atendiendo a los factores pronóstico (afectación ganglionar, edad, tamaño del tumor, grado histológico
o status de receptores y HER2).
En la actualidad hay también disponibles test genéticos que ayudan a determinar el riesgo de
recurrencia basándose en el perfil genético del tumor. Hay ya comercializados varios de ellos que se
pueden utilizar para calcular el riesgo de recaída en pacientes con tumores sin afectación ganglionar,
receptores hormonales positivos y HER2 negativo. Además estos test pueden orientan sobre el
beneficio o no de la quimioterapia adyuvante.
Existen diferentes modalidades de tratamiento adyuvante: la quimioterapia, la hormonoterapia y las
terapias dirigidas. La utilización de una u otra o de varias en cada paciente depende del riesgo de
recaída y del subtipo de cáncer de mama. Hay varios esquemas de tratamiento quimioterápico
adyuvante, la mayoría son combinaciones de fármacos que incluyen antraciclinas y taxanos.
Con respecto a la utilización de tratamiento hormonal, sólo se indica si el tumor expresa receptores
hormonales. Habitualmente, el tratamiento hormonal se da tras finalizar la quimioterapia y puede durar
entre 5 y 10 años. Para las mujeres premenopáusicas, el fármaco elegido es el tamoxifeno y para las
postmenopáusicas, suele pautarse un inhibidor de la aromatasa. En las mujeres premenopáusicas muy
jóvenes o que sigue reglando tras la quimioterapia puede indicarse suprimir la función ovárica durante
un tiempo.
En este momento la terapia dirigida que se utiliza en el contexto adyuvante es el trastuzumab, que sólo
es útil si el tumor tenía expresión aumentada de la proteína HER2. El trastuzumab se administra
durante 1 año. En algunos casos de pacientes HER 2 se puede valorar también el pertuzumab o el
neratinib.

Tratamiento médico neoadyuvante 

El tratamiento neoadyuvante es aquel que se administra previamente a la cirugía.
Hasta hace poco tiempo, el objetivo principal del tratamiento neoadyuvante era facilitar la cirugía. En
tumores localmente avanzados, o que por su tamaño o por sus características no son operables de
entrada se utiliza para disminuir el tamaño del tumor y hacer posible una cirugía completa.
En la actualidad el tratamiento neoadyuvante se utiliza para saber si ese tumor ha sido o no sensible a él
y poder individualizar el tratamiento tras la cirugía. Además, el hecho de que un tumor desaparezca
completamente con la quimioterapia hasta el punto de que tras la cirugía el patólogo no encuentre
células tumorales en la pieza al analizarla con el microscopio, se considera un factor de muy buen
pronóstico a largo plazo.
Cuando se administra tratamiento neoadyuvante, es recomendable marcar el tumor con algún material
radiopaco para que al hacer la cirugía, el cirujano no tenga dificultades para la extirpación si el tumor
disminuye mucho de tamaño o si desaparece.
Con respecto al tratamiento utilizado, puede utilizarse cualquier modalidad de tratamiento sistémico
(hormonoterapia, quimioterapia o quimioterapia + una terapia dirigida) dependiendo del subtipo de
cáncer de mama. Los fármacos son básicamente los mismos que para la quimioterapia adyuvante y en
el caso de tumores HER2 positivos debe considerarse añadir tratamiento anti-HER2. Está demostrado
que el resultado de dar la quimioterapia antes o después de la cirugía es el mismo en cuanto a
supervivencia.
En función de la respuesta patológica obtenida tras la neoadyuvancia se indicará el tratamiento
adyuvante. De una forma general, si se obtiene una respuesta completa el tratamiento será el que
indicamos en el apartado de tratamiento adyuvante de tumores operables (ver más adelante). En los
tumores en que no se obtenga una respuesta completa el tratamiento será hormonoterapia en los
tumores luminales, TDM 1 en los tumores HER2 positivos y quimioterapia con capecitabina en los
tumores triple negativos.

Tratamientos según el estadio

A modo de guía y siguiendo la clasificación clásica analizaremos el tratamiento del cáncer de mama en
estadios aunque en la actualidad cada vez toma más importancia el subtipo de cáncer de mama (luminal
A, luminal B, HER2 o triple negativo) para plantear el tratamiento, ya que el pronóstico de estos
tumores es muy diferente independientemente del estadio, así como su respuesta a los tratamientos.
ESTADIOS INICIALES, OPERABLES
• Cirugía conservadora o mastectomía con ganglio centinela o linfadenectomía si es necesaria.
 
• Quimioterapia adyuvante si los factores de riesgo lo aconsejan. Habitualmente la quimioterapia
adyuvante se da de forma intravenosa en ciclos y dura entre 4-6 meses, dependiendo del
esquema elegido. Los esquemas más comunes incluyen antraciclinas (doxorrubicina o
epirrubicina) y taxanos (paclitaxel o docetaxel).
 
• Radioterapia adyuvante siempre que se haga cirugía conservadora o las características del tumor
así lo aconsejen.
 
• Hormonoterapia adyuvante si el tumor tenía receptores hormonales positivos. El tratamiento
varía si la paciente es premenopáusica en cuyo caso se prescribe tamoxifeno o
postmenopaúsica. En este caso se pueden prescribir los inhibidores de la aromatasa.
Habitualmente el tratamiento dura entre 5 y 10 años y es oral.
 
• Trastuzumab adyuvante durante 1 año si el tumor era Her2 positivo. El trastuzumab se inicia
con la quimioterapia con taxanos, se puede administrar a la vez que la radioterapia y durante la
hormonoterapia. En algunos casos puede valorarse cambinar el Trastuzumab con pertuzumab o
neratinib tras finalizar el Trastuzumab.
Actualmente puede considerarse tratamiento neoadyuvante previamente a la cirugía en tumores
mayores de 2 cm o con afectación ganglionar.

ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS, NO OPERABLES

• Quimioterapia con intención neoadyuvante. Se pautan 6 meses de tratamiento con quimioterapia
y posteriormente se plantea la cirugía.
 
• Radioterapia tras la cirugía.
 
• El tratamiento adyuvante posterior se indicará en función de la respuesta patológica obtenida y
del subtipo tumoral (ver apartado de tratamiento neoadyuvante).

ESTADIOS AVANZADOS
Se considera estadio IV cuando el tumor se ha extendido fuera de la mama. Esto puede ocurrir durante
el seguimiento de un cáncer de mama inicialmente limitado y tratado como tal, o puede aparecer de
inicio.
Cuando el cáncer de mama se extiende a otros órganos, la curación ya no es posible y el objetivo del
tratamiento es la cronificación de la enfermedad y la paliación de los síntomas.
El tratamiento más importante en este estadio es el tratamiento sistémico (quimioterapia,
hormonoterapia y/o terapias dirigidas) y la elección sobre uno u otro depende tanto de factores que
afectan al tumor como a características de la paciente incluyendo sus deseos. El arsenal terapéutico es
muy amplio en cáncer de mama y la decisión se toma habitualmente entre el oncólogo médico y la
paciente.

Tratamiento hormonal
Sólo es útil en pacientes con tumores receptores hormonales positivos. Se considera su uso cuando sólo
hay enfermedad en los huesos o en tejido blando. También se considera cuando hay afectación de
órganos como el hígado o el pulmón pero con poca repercusión clínica (el paciente tiene pocos
síntomas derivados de la afectación).
Con respecto al tipo de tratamiento hormonal, es importante tener en cuenta si la mujer es o no
postmenopaúsica y si ha recibido tratamiento hormonal previo (por ejemplo como tratamiento
adyuvante).
La estrategia principal en mujeres premenopáusicas consiste en bloquear los ovarios con tratamiento
médico, quirúrgico o con radioterapia para conseguir que la mujer se comporte como postmenopáusica
y poder ser tratada como tal. El tratamiento actualmente indicado es una combinación con inhibidores
de ciclinas combinado con letrozol o fulvestrant tras haber bloqueado los ovarios.
Para las mujeres postmenopáusicas el tratamiento hormonal se basa en el uso de inhibidores de ciclinas
combinados con letrozol o fulvestrant.
La duración del tratamiento va a depender de la respuesta que se obtenga al mismo y de la tolerancia.
Habitualmente se mantiene el tratamiento mientras siga siendo efectivo. Cuando la enfermedad
progresa, se puede plantear un cambio de tratamiento hormonal o pasar a tratamiento con
quimioterapia.

Tratamiento con quimioterapia

Hay una gran variedad de agentes activos en cáncer de mama (antraciclinas, paclitaxel, docetaxel,
vinorelbina, capecitabina, gemcitabina, cisplatino, eribulina) y la decisión sobre qué fármaco o
combinación de ellos se va a utilizar va a depender de varios factores: si se ha utilizado o no
previamente quimioterapia y hace cuánto, si la paciente tiene alguna enfermedad que limite el uso de
algún fármaco por sus efectos secundarios, de la edad de la paciente, de su estado general puesto que
hay tratamientos más o menos agresivos o de si la afectación por el tumor está produciendo muchos
síntomas y se necesita una rápida actuación del tratamiento.
En cuanto a la duración del tratamiento, tampoco hay un número de ciclos definidos y va a depender de
la respuesta al tratamiento y de la tolerancia al mismo.

Tratamiento con terapias dirigidas

El tratamiento con quimioterapia tiene el problema de que es un tratamiento poco específico, la
quimioterapia actúa sobre las células que se reproducen rápidamente, tanto tumorales como sanas y de
ahí vienen muchos de sus efectos secundarios. Las terapias dirigidas intentan precisamente ser mucho
más selectivas y por tanto más eficaces y menos tóxicas. En los últimos años se han desarrollado
muchas terapias antidiana que han demostrado ser muy eficaces y que ya pueden utilizarse en la
clínica.
Terapias anti-HER 2. Están indicadas en los tumores HER 2 positivos. La primera línea de
tratamiento para la enfermedad avanzada en estos tumores incluye una quimioterapia con taxanos
combinada con trastuzumab y pertuzumab. TDM 1 está indicado en la segunda línea de tratamiento.
Ahora disponemos de otras moléculas que actúan contra el receptor HER2 como lapatinib, pertuzumab
o TDM-1.También sabemos que la combinación de terapias anti-HER2 es más efectiva que el bloqueo
simple (pertuzumab+trastuzumab o lapatinib+trastuzumab).
Tratamientos antiangiogénicos. Estos fármacos actúan impidiendo que el tumor desarrolle vasos
sanguíneos para nutrirse y crecer. En cáncer de mama está demostrada la actividad de Bevacizumab en
combinación con quimioterapia.

Inmunoterapia
En las pacientes con tumores triple negativos que expresan PDL1 puede valorarse el tratmiento con
quimioterapia combinado con atezolizumab.

Tratamiento con fármacos antiresortivos

Estos fármacos se utilizan cuando el tumor produce afectación de los huesos para disminuir el dolor y
las complicaciones óseas como las fracturas y la elevación de los niveles de calcio en la sangre. Los
más utilizados son el zolendronato y el denosumab.

Seguimiento del cáncer de mama 

Tras completar el tratamiento para estadios precoces, las pacientes deben realizar un seguimiento
apropiado.
El seguimiento debe hacerse cada 4-6 meses los 5 primeros años y luego de forma anual. Debe incluir
historia clínica y exploración física así como una mamografía anual de la mama restante y de la
contralateral. No está demostrado que un seguimiento estrecho con gran número de exploraciones
aumente la supervivencia.
Si el tratamiento incluye el tamoxifeno, debe hacerse una revisión ginecológica anual (su uso se ha
asociado con un aumento del riesgo de cáncer de útero).
Si el tratamiento incluye inhibidores de la aromatasa, debe incluir densitometrías periódicas para
valorar la descalcificación ósea que pueden potenciar estos fármacos.
Tras el tratamiento del cáncer de mama no debe ganar peso, ya que el sobrepeso aumenta la posibilidad
de recaer. Se recomienda también hacer una actividad física regular, ya que el ejercicio físico se
relaciona con un mejor pronóstico.