ANAMNESIS

Centro de Psicopedagogía
Y Orientación Educativo - Familiar

“Pensamiento lógico”
Evaluación y tratamiento Psicopedagógico a niños y jóvenes con Dificultades para el Aprendizaje,
Autismo, Asperger, TDAH, Síndrome de Down, Discapacidad Intelectual.
Aprestamiento académico (lectura, escritura y cálculo). Formación de hábitos y técnicas de estudio. Entrenamiento pedagógico para
Integración Escolar. Orientación a Padres y docentes. Ingles
.
ANAMNESIS
1. DATOS DE IDENTIFICACION:
Fecha de entrevista:
____________________________________________________________________
Nombre del niño: ___________________________
Fecha de nacimiento: __________________Edad: ______________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Escolaridad: ___________________________________________________________________
Escuela donde estudia:
___________________________________________________________________
Dirección:
____________________________________________________________________________
Nombre de la madre:
Edad: ______ Profesión: _________ Lugar de trabajo: _________Teléfono:
_____________________
Dirección: ___________ Grado de Instrucción: __________________
Nombre del padre: __________________ Teléfono:
___________________________________________
Edad: _____________ Profesión: ____________________________________________________
Lugar de trabajo:
_____________________________________________________________________
Dirección:
__________________________________________________________________________
¿Vive con el niño?___Si ______No Hermanos:
Nombre: __________ Edad: __________ Escolaridad: ______________________
Nombre: __________ Edad: __________ Escolaridad: _______________________
Nombre: __________ Edad: __________Escolaridad: _______________________
Otros: _____________________________________________________________________
MOTIVO DE REMISIÓN/ESPECTATIVAS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. DESCRIPCIÓN DEL NIÑO:
Conductas: (marque con una X)
Emocionales
Tranquilo ___ Inquieto ___Ansioso ___ Autoritario ___ Emotivo ___ Seguro ___
Desconfiado___ Alegre ___ Triste ___ Miedoso ___ Llorón ___
Sociales:
Obediente ___ Desobediente ____ Dependiente ___ Independiente ___ Comunicativo _____
Introvertido ___ Extrovertido ____ Retraído ___ Sociable:______ Agresivo :_________
Peleador: _______
Sintomatología específica:
Trastornos del sueño:
Insomnio ___ Pesadilla: ___ Temores nocturnos
___
Sonambulismo ___ Hipersomnia (sueño excesivo) ___
Trastornos de alimentación:
Anorexia (falta de apetito) ___ Bulimia (comer en exceso) ___
Fobias a alimentos específicos: ___ Vómitos: ___
Trastornos en el control de esfínteres:
Encopresis (Pérdida del control diurno o nocturno para el esfínter anal – evacuar-) _________
Enuresis (pérdida del control diurno o nocturno para el esfínter vesical –orinar -) _________
3. DESARROLLO:
Embarazo: _______________________Qué edad tenía cuando procreó? :________________

Duración de término
___________Prematuro Nº de meses ___ Estado de la madre durante la gestación:_________
_______sana ___ edema (retención de líquido) _____hemorragias ______estados infecciosos____
Parto: ___ fórceps ___ inducido ___ cesárea ___________
Peso al nacer: _____ y nidio cm: ___ Estado del niño al nacer: ___con problemas respiratorios __
Desarrollo motor: Edad: Desarrollo del lenguaje: Edad:

Levantó la cabeza…………… Gorjeo…………………….
Se sentó con ayuda………….. Sonrisa……………………
Se sentó solo……………….. Laleo…………………….
Se paró……………………. Primeras palabras;__________________________
Caminó…______________ Oraciones completas; _________________________
4. HISTORIA FAMILIAR
Interacción familiar:
¿Qué familiares viven con el niño?:____________________________________________________
Tiempo que pasan los padres con el niño:
________________________________________________
Tipo de relación que mantienen los padres con el niño:
_______________________________________
Autoritaria: ____ afectuosa ____ castigadora ____sobre protectora _____ carente de normas ____
Interacción con otros miembros de la familia que vivan con el niño o sean muy influyentes (abuelos, tíos,
primos, servicio doméstico):
____________________________________________________________________________
La relación que tiene el niños con sus hermanos es: amistosa ___ agresiva: ____ peleas ___ celos
___Dominancia ___
Actividades realizadas por el niño durante su tiempo libre:
___________________________________________
¿Qué actividades en conjunto realiza la familia? __-
________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. HISTORIA ESCOLAR
Edad de ingreso a la educación inicial (preescolar):
________________________________________________
Nombre del preescolar a que el niño ha asistido y motivo de cambio:
____________________________________
Actitud frente al preescolar: Agrado _____rechazo: ___ duración del período de adaptación: ________
Primaria:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. ANTECEDENTES DE SALUD: Enfermedades infecciosas: ___________________
____________________________________________________________________________________
Problemas sensoriales (visuales – auditivos): ____________Enfermedades broncopulmonares:
________________
Enfermedades cardíacas: ___________________Enfermedades alérgicas: ______________________
Antecedentes de tipo Neurosiquíatrico: Epilepsia ___ disfunción cerebral mínima ___ convulsiones
febriles ___
7. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA:
Enfermedades neuropsiquiatrías en la familia:

Trastornos del aprendizaje _______ retardo mental ________ trastorno del lenguaje ___
Alcoholismo ___ psicosis ___ drogas ____ otros: _________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________ _________________
Docente Especialista Representante

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Embarazo: _______Qué edad tenía cuando procreó? :

Desarrollo motor: Edad: Desarrollo del lenguaje: Edad:

7. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA:

Enfermedades neuropsiquiatrías en la familia:

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