Avances en terapéutica

Nuevas pautas de
tratamiento del conducto
arterioso en prematuros
Inge Alonso Larruscain, Inmaculada Olmedo Díaz y Tania de Miguel Serrano
Hospital Nisa Pardo Aravaca. Madrid. España.
ingealo@yahoo.es; inma.olmedo@hotmail.com; taniademiguel@hotmail.com

Puntos clave
No existe un consenso
universal hoy en día sobre
el manejo del conducto
en el prematuro, existiendo
variabilidad entre diferentes
centros e incluso entre
neonatólogos de uno mismo.

DAP-HS en un conducto
de gran tamaño y con
cortocircuito de izquierda-
derecha elevado, generalmente
sintomático y que precisa
tratamiento. El DAP-PP es el que
excede los 14-21 días y asocia
mayor morbilidad y estancia
hospitalaria.

El cierre de un conducto
hemodinámicamente
significativo debe realizarse
antes de las primeras 2
semanas de vida, para evitar
que se desarrolle un conducto
persistentemente prolongado.

No se recomienda la
profilaxis farmacológica ni
quirúrgica en el conducto.

El ibuprofeno es el
fármaco de elección en el
tratamiento inicial del conducto.

El tratamiento
farmacológico es el
tratamiento inicial de elección
siendo necesarios más estudios
para valorar la efectividad del
tratamiento quirúrgico como
primera opción terapéutica.

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Nuevas pautas de tratamiento del conducto arterioso en prematuros
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Introducción Cierre médico

El conducto arterioso persistente continúa siendo una causa signi- Inicialmente se propuso el uso profiláctico de inhibidores
ficativa de morbimortalidad en los recién nacidos pretérminos. de la ciclooxigenasa (COX), como la indometacina e ibu-
Los recién nacidos pretérmino con shunt izquierda-derecha mo- profeno, para disminuir la incidencia de conducto y mejorar
derado o grave tienen tasas de mortalidad mayores que aquéllos los resultados neonatales. Ensayos con inhibidores de la
sin conducto. También tienen un riesgo aumentado de edema ciclooxigenasa demuestran una necesidad menor de ligadura
pulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventri- quirúrgica y un riesgo menor de hemorragia intraventricular
cular, displasia broncopulmonar y una disminución en la per- grave y pulmonar.
fusión y oxigenación de los distintos órganos (secundariamente Sin embargo, hay una alta tasa de cierre espontáneo de con-
insuficiencia renal aguda y enterocolitis necrosante). ducto (60%), lo que sugiere que muchos pacientes serían
La incidencia global en recién nacidos pretérmino es de 50- expuestos de forma innecesaria a estos fármacos que no están
70%. Es mayor a menor edad gestacional. En muchos de es- exentos de efectos secundarios graves3.
tos niños, con un conducto no significativo, el cierre se realiza El tratamiento profiláctico con indometacina tiene una serie
de forma espontánea. de beneficios estadísticamente significativos como son la
En esta revisión pretendemos dar una perspectiva actualizada disminución de la incidencia del conducto sintomático, de las
del manejo del conducto en el prematuro. No hay un consen- hemorragias intraventriculares graves (grados III y IV), y de
so universal sobre el tratamiento, existiendo variabilidad entre la necesidad de cierre quirúrgico. No hay datos consistentes
diferentes centros y neonatólogos de un mismo centro. que sugieran beneficio o daño en cuanto a los resultados a
largo plazo en el neurodesarrollo (retraso cognitivo, parálisis
Definición conducto hemodinámicamente cerebral, ceguera o sordera)4.
significativo (DAP-HS) y conducto Por otro lado y en función de los datos actuales, no parece
que esté indicada la profilaxis con ibuprofeno en pretérminos
persistentemente prolongado (DAP-PP)
de muy bajo peso con riesgo de desarrollar un conducto sin-
— Existe variabilidad en la definición de ambos conceptos. tomático (Revisión Cochrane de 20095). El uso profiláctico
de ibuprofeno se ha relacionado además con la aparición de
Conducto hemodinámicamente significativo hipertensión pulmonar persistente en algunos casos.
Por lo tanto, en el momento actual, no se considera que la
Conducto de gran tamaño y con cortocircuito de izquierda- administración profiláctica de estos 2 fármacos deba ser in-
derecha elevado, que puede llevar a complicaciones graves. cluida entre las medidas de cuidado habituales de los recién
Generalmente es sintomático. Si no se cierra, la evolución nacidos pretérmino6.
natural es hacia una mayor morbimortalidad. Por esto, siem- Sin embargo, aunque no esté indicado de forma generalizada
pre debe tratarse preferentemente antes de las primeras 2 su uso, podría tener su función en algunos neonatos seleccio-
semanas de vida, para evitar la instauración de un DAP-PP1. nados y en determinadas unidades neonatales (especialmente
A nivel ecográfico: aquellas sin acceso rápido a servicios de cardiología con posi-
bilidad de cirugía cardíaca).
— Relación diámetro de aurícula izquierda/raíz aórtica ≥ 1,4
en el corte paraesternal eje largo. Cierre quirúrgico
— Diámetro ductal ≥ 1,4 mm/kg de peso.
— Dilatación del ventrículo izquierdo o de la aurícula iz- Una revisión de la Cochrane de 2010 realizada para de-
quierda. terminar el efecto de la ligadura quirúrgica profiláctica del
— Flujo retrógrado holodiastólico en la aorta descendente. conducto en la mortalidad y morbilidad de los pretérmino
— En onda pulsada de la arteria pulmonar: flujo sistólico y menores de 1.000 g al nacimiento determina que no dismi-
diastólico turbulento y flujo diastólico anterógrado anormal- nuye la mortalidad o la displasia broncopulmonar en estos
mente alto (≥ 0,5 m/s)2. niños (aunque sí una reducción significativa en estadios II o
— Relación tamaño del conducto/diámetro de la aorta des- III de enterocolitis necrosante). En función de la evidencia
cendente superior a 0,5. disponible hasta el momento actual, la alta tasa de cierre
espontáneo, disponibilidad de tratamiento médico efectivo
Conducto persistentemente prolongado y las complicaciones potenciales a corto y medio plazo de la
ligadura quirúrgica, no se indica esta medida profiláctica en
La mayoría de autores consideran DAP-PP el que excede los este tipo de pacientes7.
14 y 21 días. Su presencia asocia mayor morbilidad (displasia
broncopulmonar, retinopatía de la prematuridad, etc.) así co- Tratamiento del conducto
mo mayor estancia hospitalaria.

Profilaxis del conducto Medidas generales/de soporte

El cierre profiláctico (muy temprano) del conducto arterioso Ante un conducto sintomático, existe la opción en algunos
(en las primeras 24 h tras el nacimiento) puede conseguirse casos de que no se haga un tratamiento farmacológico ni qui-
médica o quirúrgicamente. rúrgico. Este manejo sería adecuado en prematuros mayores

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de 1.000 g que no precisen ventilación mecánica, en los que — La presencia de sintomatología florida es una indicación
el conducto no esté complicando la dificultad respiratoria y de inicio del tratamiento.
que no presenten apneas (siempre que no nos encontremos — El conducto hemodinámicamente significativo también
ante un conducto moderado o grande ecográficamente). debería ser tratado. El diagnóstico por eco-Doppler de un
Esta aproximación al tratamiento de forma conservadora está conducto moderado o grande es suficiente para iniciar trata-
basada en la evidencia que demuestra una alta tasa de cierre miento, no es necesario esperar a la presencia de un deterioro
espontáneo y la conocida existencia de efectos adversos tanto hemodinámico y respiratorio, especialmente en los niños me-
con el tratamiento farmacológico como el quirúrgico8. nores de 1.000 g10,11.
Independientemente de que se decida realizar o no trata-
miento farmacológico o quirúrgico a los pacientes con un Los recién nacidos pretérmino que precisen ventilación no in-
conducto, deberían ofrecerse las siguientes medidas de sopor- vasiva CPAP o ventilación mecánica (o que éstas no puedan
te a estos niños: retirarse), oxigenoterapia, restricción hídrica o de nutrientes
no pueden considerarse recién nacidos sanos. Si en estos ni-
— Líquidos: se recomienda disminuir en unos 20 ml/kg/ ños inmaduros «enfermos» el conducto no se cierra hay ma-
día el volumen total infundido al recién nacido cuando yor riesgo de que se establezca un conducto persistentemente
existe un conducto en los primeros días. Debería realizarse prolongado, por lo que se recomienda iniciar tratamiento en
un estricto balance hídrico diario (entre entradas, pérdidas estos pacientes.
urinarias e insensibles), con el objetivo de administrarle la Se recomienda intentar el cierre antes de las primeras 2
cantidad fisiológica requerida y no producir una sobrecarga semanas de vida, para evitar que se desarrolle un conducto
de líquidos. persistentemente prolongado. No dar de alta a estos niños
— Diuréticos: valorar dosis aisladas de diuréticos, no como hasta conseguir el cierre del conducto hemodinámicamente
rutina. Se podrían utilizar en caso de sobrecarga hídrica o significativo.
si hay signos de aumento del líquido pulmonar intersticial, Hay publicado algún ensayo en el que se opta por tratamiento
aunque hay poca evidencia de su eficacia, excepto cuando hay conservador (con restricción hídrica y ajuste de la ventilación)
insuficiencia cardíaca congestiva. Es recomendable utilizar incluso en casos de DAP-HS, sin iniciarse tratamiento far-
en este caso tiazidas (por ejemplo clorotiazida), pues según macológico. No se ha evidenciado una mayor tasa de compli-
parece los diuréticos de asa, como la furosemida, estimulan caciones. No obstante, hacen falta más ensayos para evaluar
la síntesis renal de PGE2, cuyo efecto vasodilatador podría la eficiencia de esta opción de tratamiento12.
mantener abierto el conducto, disminuyendo la eficacia del
tratamiento farmacológico con ibuprofeno o indometacina. Momento del tratamiento
En una revisión sistemática se ha puesto de manifiesto que
no hay suficiente evidencia que avale el uso de furosemida Se recomienda el inicio precoz del tratamiento (cuando apa-
en pretérminos tratados con indometacina. Además, este recen los primeros signos clínicos, entre los 2 y los 5 días de
fármaco tiene efectos deletéreos para el recién nacido a nivel vida) una vez se sienta la indicación de tratamiento farmaco-
metabólico, renal y hay un riesgo aumentado de hipoacusia lógico, ya que en estos estadios precoces las posibilidades de
con su uso9. éxito son mayores.
— Parámetros respiratorios: hipercapnia permisiva; marcar Los estudios realizados parecen apoyar una mayor eficacia del
unos objetivos de PaO2 más bien bajos; ajustes en la venti- tratamiento del conducto sintomático de forma precoz frente
lación mecánica utilizando tiempos inspiratorios cortos, au- al tratamiento tardío (cuando ya hay signos de fallo cardíaco),
mentando la presión positiva al final de la espiración (PEEP), disminuyendo la incidencia de displasia broncopulmonar, de
manteniendo una presión media y una presión inspiratoria enterocolitis necrosante (NEC) y de la necesidad de ligadura
mayores (de esta manera, disminuimos el cortocircuito iz- quirúrgica.
quierda derecha) aumentando el flujo sistémico.
— Mantener un hematocrito por encima del 35%, para Tratamiento farmacológico
optimizar la capacidad de transporte de oxígeno si fuera ne-
cesario. El mantenimiento del hematocrito en estos valores Desde que se conoció el papel de la PGE2 en la permeabili-
parece que aumenta las resistencias vasculares pulmonares, dad del conducto, se ha ido estudiando la eficacia de distintos
disminuyendo el cortocircuito izquierda derecha, aunque no inhibidores de la COX en su cierre farmacológico; los más
hay ensayos que evalúen el efecto de las transfusiones sanguí- importantes la indometacina y en los últimos tiempos, el ibu-
neas en el cierre del conducto. profeno13.
— Ambiente térmico neutro. Ibuprofeno frente a indometacina: el uso de la indometacina
— Uso de soporte hemodinámico en caso de que fuera nece- como tratamiento del conducto comenzó en los años 1970,
sario. verificándose una tasa de cierre del conducto en un 70-90%
de pacientes a lo largo de estos años en diversos estudios. El
Indicaciones de tratamiento farmacológico ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo cuyo uso
para dicha indicación se inició de forma más tardía. No obs-
Hay muchas formas de acercamiento al manejo del conducto, tante, se ha comprobado que es tan eficaz como la primera en
y todavía la decisión de cuándo y cómo tratarlo es un tema de el cierre farmacológico del conducto.
debate. Existe gran variabilidad entre centros e incluso dentro Un metanálisis Cochrane de 2010 en el que se estudian 20
de las mismas unidades neonatales. ensayos concluyó que el ibuprofeno es tan efectivo como la

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indometacina en el cierre del conducto, con menor incidencia ción miocárdica, aunque esto también puede incrementar el
de efectos adversos transitorios a nivel renal y menor riesgo cortocircuito izquierda derecha al aumentar las resistencias
de NEC14. Considerando esto, el ibuprofeno parece ser el vasculares sistémicas.
tratamiento de elección. No obstante, son necesarios más Como se ha explicado con anterioridad, la asociación conjun-
estudios para evaluar el efecto a largo plazo, sobre todo para ta de furosemida con indometacina con el fin de minimizar
valorar diferencias en el neurodesarrollo. los efectos secundarios a nivel renal tampoco está indicada.
— Gastrointestinales. Ambos fármacos pueden dar lugar a he-
Forma de administración morragia digestiva alta, intolerancia digestiva y NEC por dis-
minución del flujo mesentérico y disminución de la síntesis
Indometacina. Ha habido variabilidad desde el comienzo de de prostaglandinas a nivel digestivo (aunque el robo diastóli-
su uso en el momento de iniciar el tratamiento, en la dosis, co del conducto también puede dar lugar a la misma clínica,
número de dosis (3-6) y periodicidad (cada 12-24 h). siendo difícil por lo tanto averiguar su origen). El riesgo de
No debe infundirse en bolo (administrar en 30-60 min). NEC es significativamente menor con el ibuprofeno19.
Actualmente se recomienda un intervalo entre dosis de 12 h — Hematológicos. Los inhibidores de la COX inhiben la agre-
(aunque existen estudios con intervalos cada 24 h). Las dosis gación plaquetaria, por lo que hay mayor riesgo de sangrados
recomendadas se muestran en la tabla 1. con ambos fármacos.
En caso de que no se cierre tras el primer ciclo o de reaper- Como el ibuprofeno desplaza a la bilirrubina de su unión con
tura en un conducto sintomático (y sin contraindicaciones de la albúmina en el plasma, cuando se decida administrar este
tratamiento médico) se puede repetir un segundo ciclo. Un fármaco hay que ser cuidadoso con los niveles de bilirrubina
tercer ciclo tiene una probabilidad de éxito baja. no conjugada y los posibles factores de riesgo, para evitar el
No se recomienda el ciclo prolongado de indometacina desarrollo de encefalopatía bilirrubínica.
como tratamiento estándar en prematuros. Una revisión — Respiratorios. Hay algún caso descrito de hipertensión
Cochrane que compara la eficacia en el cierre del conducto pulmonar persistente con el uso de ibuprofeno profiláctico
de un ciclo prolongado de indometacina (6 a 8 dosis) frente (no se ha observado este efecto con el empleo terapéuti-
a la pauta corta habitual (2-3 dosis) concluye que no mejo- co). También parece que hay una tendencia a un riesgo
ra la tasa de fracasos del cierre del conducto, aumentando mayor de broncodisplasia pulmonar asociada al uso de
además el riesgo de enterocolitis15. Asimismo, otra revisión ibuprofeno comparado con el de indometacina (aunque
Cochrane compara el uso de indometacina en infusión con- hay heterogeneidad de resultados en este sentido, debido
tinua (la misma dosis total en infusión continua en 36 h) fundamentalmente a las diferentes definiciones existentes
con el uso de bolos intermitentes con la intención de redu- de broncodisplasia).
cir el número de efectos adversos. No hay datos suficientes — Neurológicos. El uso profiláctico de indometacina dismi-
para recomendar la infusión continua en comparación con nuye la hemorragia intraventricular grave, hallazgo que no se
el método tradicional16. ha documentado con el ibuprofeno. No obstante, la indome-
tacina también puede producir isquemia cerebral y con ello
Ibuprofeno. El ibuprofeno para administración intravenosa se favorecer el desarrollo de leucomalacia periventricular.
administra en infusión en 15 min, preferentemente sin diluir, No hay diferencias en el riesgo de hemorragia intraventricular
no mezclándose con otros medicamentos. ni leucomalacia periventricular entre el uso de indometacina e
El intervalo entre dosis es de 24 h. La primera dosis es de 10 ibuprofeno.
mg/kg y la segunda y tercera de 5 mg/kg. En caso de que el
conducto no se cierre tras 48 h de la última dosis o en caso de Contraindicaciones
reapertura, puede darse un segundo ciclo de ibuprofeno.
Si hay oliguria al administrar la segunda o tercera dosis, se re- — Insuficiencia renal significativa, oligoanuria grave o creati-
comienda retrasar estas hasta la normalización de la diuresis. nina mayor a 2,5 mg/dl (si la repercusión renal del conducto
La administración de ibuprofeno oral parece ser tan efectiva ha sido significativa, optar por ibuprofeno como fármaco de
como la administración intravenosa del mismo17. Se ha des- elección).
crito no obstante algún caso aislado de perforación intestinal. — Hemorragia activa (HIV, sangrado gastrointestinal).
Todavía no se ha extendido la recomendación de su uso. — Coagulopatía o trombopenia menor a 25.000 plaquetas
(podría transfundirse concentrado de plaquetas previo al tra-
Efectos secundarios tamiento si la situación clínica lo permitiera).

— Renales. Con la indometacina se produce una disminución

del flujo renal, pudiéndose dar oliguria, retención de líquidos, Tabla 1. Dosis recomendadas de indometacina
aumento de la creatinina, hiperpotasemia, hiponatremia y
proteinuria. Generalmente, este efecto es transitorio. El efec- Dosis (mg/kg) Menos de > 48 h > 7 días
to es menor en pacientes tratados con ibuprofeno (en cuanto 48 h de vida
a la presencia de oliguria, la diferencia es estadísticamente 1.ª dosis 0,2 0,2 0,2
significativa).
Asociar a la indometacina dosis bajas de dopamina no pa- 2.ª dosis 0,1 0,2 0,25
rece que prevenga los efectos secundarios a nivel renal18. No 3.ª dosis 0,1 0,2 0,25
obstante, sí que podría tener su función cuando hay disfun-

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— Sospecha de NEC. guiado por ecocardiografía (aunque el número de pacientes

— Cardiopatía congénita dependiente del conducto. del estudio es insuficiente para valorar de forma precisa los
— Infección con riesgo vital. resultados neurológicos). Son necesarios más estudios para
poder validar esta opción de tratamiento en recién nacidos
Consideraciones varias pretérminos con conducto20.
Además, esto requiere de nuevas tecnologías y disponibilidad
— El ibuprofeno desplaza la unión de la bilirrubina con la al- de expertos, siendo difícil de lograr. Por esto, no se puede
búmina. Por este motivo, existe mayor riesgo de encefalopa- recomendar todavía esta práctica.
tía en presencia de hiperbilirrubinemia importante, y debería
evitarse. Tratamiento quirúrgico
— El ibuprofeno puede enmascarar los signos de infección
por tratarse de un fármaco antiinflamatorio. La ligadura quirúrgica es el tratamiento de elección cuando
— Coste: el coste de la administración de un ciclo de ibupro- existen contraindicaciones como las referidas en apartados
feno es más de diez veces mayor al de un ciclo de indometa- anteriores para el uso de inhibidores de la COX o si el pa-
cina. ciente continúa sintomático tras 2 ciclos (o hasta 3 depen-
— Previamente al inicio del tratamiento debe realizarse diendo de la disponibilidad de cirugía) de dichos fármacos.
ecocardiografía para diagnosticar conducto significativo y Hay que evitar la presencia de un conducto persistentemente
excluir hipertensión pulmonar y cardiopatía dependiente prolongado durante más de 3 semanas.
del conducto. La ecocardíografía debería realizarse cuando Se considera fracaso del tratamiento con fármacos cuando
aparezca clínica. No obstante, en los prematuros asinto- persiste un conducto hemodinámicamente significativo tras 2
máticos menores de 30 semanas, parece razonable reali- ciclos de indometacina o ibuprofeno.
zarla de forma precoz (hacia el tercer día de vida), aunque Algunos autores indican de entrada la cirugía en recién naci-
esto no está estandarizado. También en los pretérminos de dos de muy bajo peso con conducto de gran tamaño con cor-
muy bajo peso al nacimiento dependientes de ventilación tocircuitos izquierda derecha muy importantes y alteraciones
mecánica, no debería retrasarse más tarde de las primeras hemodinámicas y respiratorias graves.
48-72 h de vida. El tratamiento quirúrgico puede presentar complicaciones
— En ningún caso debería iniciarse por lo tanto tratamien- reversibles (neumotórax, infección y hemorragia) y complica-
to médico sin la realización de una ecocardiografía previa ciones irreversibles (parálisis de cuerdas vocales y quilotórax).
salvo cuando hay algunos signos clínicos y radiológicos y Parece ser que hay una mayor asociación entre cirugía del
no se dispone de ecocardiograma ni cardiólogo pediátrico conducto y riesgo de displasia broncopulmonar, deterioro
(no siendo necesario esperar a que existan signos clínicos neurosensorial y retinopatía severa en prematuros de muy
floridos). bajo peso al nacimiento. Esto puede ser debido a la duración
— Manejo de la alimentación durante el tratamiento. Según del tiempo hasta la cirugía y al transporte a otro medio donde
las recomendaciones del consenso de la Sociedad Iberoame- se pueda realizar la cirugía21.
ricana de Neonatología publicadas en 2008, en los pacientes El tratamiento farmacológico es el tratamiento inicial de
tratados farmacológicamente y en los que tienen inestabilidad elección a día de hoy, siendo necesarios más estudios para va-
hemodinámica secundaria a un conducto hemodinámicamen- lorar la efectividad del tratamiento quirúrgico como primera
te significativo se recomienda no alimentar por vía enteral opción terapéutica.
durante 48-72 h hasta resolver el problema. Posteriormente,
comenzar la alimentación a las 24-48 h de haber terminado Factores asociados a fracaso del
el tratamiento (preferiblemente con leche de madre), vigilan- tratamiento farmacológico
do la tolerancia del recién nacido.
— La nutrición enteral trófica se podría continuar, apoyando — Edad gestacional: a mayor inmadurez, mayor tasa de
con nutrición parenteral para evitar el catabolismo. Se reco- fracaso del cierre con el tratamiento farmacológico (mayor
mienda suspenderla en caso de que haya sepsis y un grado fracaso del cierre en menores de 27 semanas). No obstante,
importante de desnutrición intrauterina además de un con- en los mayores de 33-34 semanas, la eficacia del tratamiento
ducto hemodinámicamente significativo. farmacológico disminuye porque el conducto responde peor a
la PGE2.
Tratamiento guiado con ecocardiograma — Empleo de ventilación de alta frecuencia.
— Indometacina prenatal 48 h antes del parto.
Existe algún estudio donde se postula la validez de interrum- — Comienzo tardío del tratamiento (con el tratamiento pre-
pir el ciclo de indometacina si hay una respuesta adecuada coz —entre los días 2 y 4 de vida— se puede lograr el cierre
constatada mediante ecocardiografía. No hay diferencias en hasta en un 90% de los casos, porcentaje que disminuye hasta
la tasa de cierre del conducto, reapertura y necesidad de liga- el 50% si el tratamiento es tardío).
dura quirúrgica entre este grupo y los controles tratados con — No parece que haya diferencias en la tasa de fracasos en el
los regímenes habituales de dos o más dosis. cierre farmacológico con el uso de indometacina respecto al
Este enfoque terapéutico podría reducir la exposición a la de ibuprofeno.
indometacina y consecuentemente, a sus efectos secundarios. — En estos casos en los que fracasa el tratamiento médico,
No obstante, parece ser que hay una tendencia hacia una estaría indicado el tratamiento quirúrgico como alternativa
mayor incidencia de hemorragia intraventricular en el grupo terapéutica.

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