ERC

DR. WILMER SANANGO REINOSO

 INTRODUCCIÓN
Problema de salud pública de gran importancia.

Conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan la estructura y

función renal.
Variabilidad clínica: etiopatogenia, estructura renal afectada, severidad y el
grado de progresión.

Causas principales de ERC en países desarrollados son: DM E HTA.

Países en vías de desarrollo: infeccioso, tóxico o desconocido.

GENERALIDADES
• Además de filtrar las impurezas de la
sangre, el riñón produce la orina y
regula el contenido de sal y de agua
en el organismo.
• Su buen funcionamiento es
imprescindible para el
mantenimiento de la salud y como
órgano doble, una persona puede
vivir con sólo uno de ellos.
IMPORTANCIA DE LOS RIÑONES
DEFINICIÓN

“Anormalidades funcionales o
estructurales del riñón, presentes por un
periodo de tiempo mas de 3 meses”
Guías KDIGO 2012.
 EPIDEMIOLOGIA

10-15% de la población mundial padecen alguna forma de patología renal

Agrava el pronóstico de pacientes, aumenta tasa de hospitalizaciones, de complicaciones CV y mortalidad
prematura.
11ra causa de muerte a nivel mundial (1.2 millones de muertes/año)

6ta causa de muerte de más rápido crecimiento

Latinoamérica: 650 pacientes/cada millón de hab, con un incremento estimado del 10% anual

8va causa de muerte

En Ecuador - 2015 11 puesto en causas de mortalidad general, 1134 fallecidos (644 masculino y 490
femenino).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIÓN
FACTORES DE RIESGO ERC

SE PUEDEN CONTROLAR NO SE PUEDE CONTROLAR

• Diabetes Mellitus • Edad
• Hipertensión (presión alta) • Sexo masculino
• Obesidad • Afrodescendientes, latinos y
• No ser activo asiáticos
• • Historia familiar de ERC
Uso de tabaco
 FACTORES DE RIESGO
• Hipertensión arterial y consumo de sal
• Edad
• Diabetes
• Tabaquismo
• Dislipidemias
• Edad
• Sedentarismo
• Sobrepeso y obesidad
• Historia familiar
 CAUSAS PRINCIPALES

1. Diabetes Mellitus tipo 2

4. Enfermedad quística
• Primera causa de ERC estadío5
5. Litiasis renal
2.Hipertensión arterial
6. Obstrucción distal tracto genito-urinario
• Segunda causa principal de ERC
7. Cáncer
3. Glomerulopatías
• Primarias y secundarias (Obesidad)
COMO EVALUAR LA FUNCION RENAL
Laboratorios esenciales

Creatinina, BUN, uroanálisis

• Determinar función
• Estimación de la TFG por ecuaciones (MDRD, CKD-EPI)
• Depuración de creatinina en 24 horas
• Depuración de agentes exógenos (DTPA, Iotalamato)
• Cistatina C
• Determinar compromiso estructural
• Proteinuria en orina de 24 horas
• Relación Albuminuria/creatinuria en muestra asilada

BIOPSIA RENAL
 PRUEBAS DE CRIBADO POBLACIONAL DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Identificación y tratamiento precoz de ERC son claves/riesgo de progresión y desarrollo de
complicaciones.

Incrementan: Edad avanzada, historia familiar de ERC, masa renal disminuida, bajo peso al nacer, raza
negra y otras minorías étnicas, HTA, DM, obesidad o nivel socioeconómico bajo.

Daño renal directo: Enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones urinarias, litiasis
renal, obstrucción de vías urinarias bajas, fármacos nefrotóxicos, principalmente AINEs.

La enfermedad vascular establecida puede acelerar el deterioro de la función renal.

PRUEBAS DE CRIBADO POBLACIONAL DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Sin DM e HTA cada Detección de FR en

Determinación de
10 años o se realiza población de riesgo
albuminuria en DM o
dentro de una visita (HTA o sin HTA y >55
HTA cada año.
médica de rutina. años).
RECOMENDACIONES
ECO RENAL
CONSECUENCIAS

Fatiga
Mareo
Perdida de apetito
Retención de líquidos
CONSECUECIAS

La mayoría de la población se mantiene en etapas 2-3

Pero la principal causa de muerte es cardiovascular

Factores de riesgo??? àDM, HTA, obesidad, sedentarismo.

¿QUÉ INTERVENCIONES SE PUEDEN HACER EN
ERC?
DIETA
Disminuir la proteína en la dieta (0,8.1.6GR/KG/DIA

Dieta baja en sal 2GR/KG/DIA

Dieta baja en potasio (ERC avanzada) 1GR

Dieta baja en fosforo (ERC avanzada) 0.8GR

Disminuir carbohidratos (DM2)

RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA IRC G5
EDUCACION ACERCA DEL TRANSPLANTE

TRANSPLANTE: MEJOR CALIDAD DE SUPERVIVENCIA, MAS AUN SI SE

REALIZA ANTES DE INICIAR LA DIALISIS.

LA DURACION DE DIALISIS PRETRANSPLANTE SE ASOCIO CON

RECHAZO DEL INJERTO LOS PRIMEROS 6 MESES.
CUIDADO MULTIDICIPLINARIO EN
ENFERMEDAD RENAL CRONICA AVANZADA

PRESERVAR LA FUNCION PREVENIR Y TRATAR

RENAL COMPLICACIONES ERC

OBJETIVOS DEL
CUIDADO RENAL

INVOLUCRAR AL PCTE Y SU INFORMAR ACERCA DE LOS

FAMILIA TIPOS DE DIALISIS
PREPRARAR AL PCTE PARA DIALISIS CON UN AÑO DE ANTICIPACION
APROXIAMDAMENTE

10,5% DE PCTES INICIARON LA DIALISIS CON UN FISTULA MADURA

CUIDADO DE ERC AVANZADA DEBE ESTAR A CARGO DE UN EQUIPO

MULTIDISICPLINARIO QUE INCLUYE:
ENFERMERAS, DIETISTAS, FARMACEUTICOS, TERAPIA FISICA,
TRABAJADOR/A SOCIAL, TERAPIA OCUPACIONAL
PROGRAMAS DE EDUCACION PREDIALIALISIS
ESTABLECER SI EL PACTE HA
ENTENDIDO Y ACEPTADO LA
INFORMACION

CONSTRUIR SOBRE ESTE

CONOCIMIENTO UNA
APROPIADA INFORMACION

EVALUAR EL CONOCIMENTO
DEL PACIENTE (NIVEL DE
INSTRUCCIÓN Y CULTURA)
PACIENTE NO DESEA DIALISIS

RESPETAR LA
DECISION

EVALUACIÓN
PSIQUIATRA

REVISAR FACTORES
QUE INFLUYAN.
DIALISIS

Proceso para eliminar sustancias tóxicas y exceso de

agua, a través de una membrana semipermeable.

Objetivo
• Suplir función de limpieza del riñón de forma externa
• A largo plazo: Hemodíalisis, díalisis peritoneal
• No suple otras funciones del riñón
CUANDO INICIAR DIALISIS
Decisión: difícil
Colaboración entre el nefrólogo y el paciente.

Iniciar diálisis: beneficio de aliviar signos y síntomas urémicos supera su riesgo y el efecto
asociado en la calidad de vida, pero no antes de este tiempo.
CUANDO DEBERIA INICIARSE LA DIALISIS
FACTORES QUE LLEVAN A
PCTES DIABETICOS TOLERAN MENOS
LA UREMIA Y PRESENTA TENDENCIA
A RETENER LIQUIDOS
DIALISIS

ELEVACION DE P Y HCO3

MALA NUTRICION
LIMITANTE PURAMENTE CLINICO PARA INICIO
DE DIALISIS

ESPERAR QUE EL PACIENTE PRESENTE CLINICA EN ERC SERIA

INICIAR DIALISIS CON PCTE MAS COMPLICADO DEBIDO A QUE
POR SU MISMA ENFERMEDAD Y BAJA INGESTA DE PROTEINAS
NO PRESENTARA UREMIA INMEDIATA.
IMPORTANCIA DE LOS ACCESOS A LA DIALISIS

INFORMAR TIPOS DE DIALISIS

> PCTES INICIA DIALISIS EN CIRCUNSTANCIAS NO IDEALES.

DIALISIS DE EMERGENCIA RIESGOS DE MORTALIDADA DEBIDO A QUE

PUEDE DARSE INFECCION DEL CATETER.

CATETER > RIESGOS QUE EL USO DE FISTULA AV

 HEMODIALISIS

Procedimiento por el cual la sangre del paciente pasa

por un filtro (dializador/maquina)

Depuración y filtración

Temporalmente

• Eliminar sustancias de desecho.

• Equilibrar el medio interno (Na, K, Mg, Ca, P)
• Elimina el exceso de agua
• Corrige el déficit de bicarbonato.
• Control de TA
¿CÓMO SE LLEVA A CABO EL PROCEDIMIENTO?

Mediante un circuito extracorpóreo

Obtener sangre del paciente --> “acceso vascular”,

Dializador y retorne purificada.

Proceso controlado por una máquina

Efectivo y seguro.
HD crónica es intermitente: 3/semana _-habitual- tiempo
determinado (4hrs) (edad, aspecto nutricional, aclaración-KTV,
membrana biocompatible),

HD: membrana artificial y semipermeable: celulosa o sintéticas

(poliacrilonitrilo, poliamidas, polisulfona).
PRINCIPIOS FÍSICO-QUÍMICOS DE LA HD
Difusión:
• Distribución de forma homogénea las partículas y disolvente a favor de un
gradiente de concentración.

Ultrafiltración “osmosis inversa”:

• Fenómeno de difusión de moléculas de agua -membrana semipermeable- desde
la hipotónica a la hipertónica = isotónicas.

Convección:
• Paso de solutos a través de la membrana semipermeable arrastrados por el
paso del agua de un compartimiento a otro.
 ELEMENTOS DE LA HEMODIÁLISIS:

EL DIALIZADOR.
• Recipiente que contiene los sistemas de
conducción
• Circulan la sangre y el líquido de diálisis
• Separados entre sí por una membrana
semipermeable.
EL CIRCUITO EXTRACORPÓREO

• Circuito de línea arterial hasta el dializador

• Realiza la diálisis
• Retorna al paciente por la línea venosa.
• Volumen del circuito extracorpóreo oscila entre 150 y 290 ml.
• Monitores de presión, detector de aire en el circuito venoso, detector de
fugas de sangre, que indica la rotura de la membrana y el paso de
sangre al líquido de diálisis.
LÍQUIDO DE DIÁLISIS.
Constituido fundamentalmente:
• Agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa
• Alcalinizante: acetato o bicarbonato a 37 ºC.

La solución de diálisis contiene generalmente

• 138-143 mmol/l de Na y 1.5-2 mmol/l de K, Ca: 1.25 y 1.75 mmol/l (2.5-3.5 mEq/l),
Mg: 0.5-1 mmol/l. Glucosa de 100-150 mg/dl
• Acetato: Hipotensión, mala tolerancia a la diálisis, náuseas, vómitos,
vasodilatación y depresión miocárdica.
• Bicarbonato: Polvo estéril diluido líquido de diálisis recién generado.
• Su concentración varia entre 32 y 40 mEq/l.
ANTICOAGULACIÓN
Circulación extacorpórea de la sangre se activa la
vía intrínseca de la coagulación

Mantener anticoagulado al paciente durante la

hemodiálisis.
• Dosis inicial de 1.000 a 1.500 UI
• Dosis de mantenimiento de 1.000 a 2.000 UI/hora.
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Instalaciones amplias. • Tratamientos programados por el centro y son
relativamente fijos.
• Profesionales capacitados • Viajar al centro para recibir tratamiento.
todo el tiempo.
• Dieta más estricta y la mayor restricción de
• No necesita un ayudante ni líquidos de todos.
guardar equipo en su casa. • Cambios rápidos en la osmolaridad y volumen
circulante.
• Podría tomar algunas horas para sentirse mejor
después del tratamiento.
COMPLICACIONES DE LA HD CRÓNICA
HIPOXEMIA ASOCIADA: HEMORRAGIAS:
• PO2 cae entre 5-40 mmHg. • Anticoagulante.

HIPOTENSIÓN. HEMÓLISIS:
• Trauma mecánica.
SX. DE DESEQUILIBRIO:
• Nauseas, vómitos, cefalea, desorientación, ARRITMIAS.
hipertensión, convulsiones, obnubilación, coma,
tras la correción rápida de la uremia.
INFECCIONES:
REACCIONES ANAFILÁCTICAS. • Catéter o por la manipulación del acceso vascular.
TIPOS DE DIÁLISIS
CONVENCIONAL:
• QS 200-300 ml/min, QD: 500 ml/min.

DE ALTA EFICACIA:
• Sup membrana de diálisis (1.8-2.2 m²), QS 300-400 ml/min y QD de 700-1,000 ml/ min.

DE ALTO FLUJO:
• Dializadores de alta permeabilidad a moléculas de peso medio.

HEMOFILTRACIÓN:
• Transporte convectivo.
• No hay líquido de diálisis circulando en sentido contrario a la sangre.
• Ultrafiltración del plasma
ACCESOS VASCULARES

PERCUTÁNEOS (catéteres)
 TRANSITORIOS
 PERMANENTES

(F.A.V.)
 AUTÓLOGAS
 PROTÉSICAS
JERARQUIA DE COLOCACIÓN
YUGULAR DERECHA

FEMORAL DERECHA

YUGULAR IZQUIERDA

FEMORAL IZQUIERDA

NO SE RECOMIENDAN
SUBCLAVIOS
CATÉTERES TRANSITORIOS

MATERIAL DE POLIURETANO.

LONGITUD: 15 O 20 CM.

DISEÑO:

* Dos luces.

* Tapones de diferente color:

• ROJO Arterial
• AZUL Venoso

* Los ramales indican el volumen de cebado para

heparinizarlos.
INDICACIONES

LRA.

ERC SIN ACCESO VASCULAR.

DP

FRACASO DE TRASPLANTE RENAL.

PLASMAFÉRESIS.

HEMOFILTRACIÓN.
CATÉTERES PERMANENTES
INDICACIONES

LRC SIN POSIBILIDAD DE F.A.V.

CONTRAINDICACIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL.

CORTA EXPECTATIVA DE VIDA.

PROB. DE CONTAGIO X PINCHAZO ACCIDENTAL

CATÉTERES PERMANENTES
PERMCATH
MATERIAL: SILICONA.

DISEÑO:

DOBLE LUZ.

PUNTA ROMA.

PORTADOR DE CUFF.

IMPLANTACIÓN:

SUBCLAVIA

YUGULAR.

LARGA DURACIÓN.
FÍSTULA ARTERIOVENOSA

REQUISITOS DE UN ACCESO EN H.D.:

CAUDAL: 350-400 ml/min.

VASO FUERTE Y SUPERFICIAL.

F.A.V.: “Anastomosis entre una arteria y una vena, que

permite la dilatación del sistema venoso superficial…”
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
TIPOS

AUTÓLOGAS: Realizadas
PROTÉSICAS: Injerto
con los propios vasos
entre vena y arteria.
del paciente.
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
F.A.V. AUTÓLOGAS

1 y 2 : Radio-Cefálica.
3: Humero- MedianaCubital.
4: Humero- Cefálica.
5: Humero- Basílica.

OTRAS:
- Humero-Yugular.
- Humero- Subclavia
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
 FÍSTULA ARTERIOVENOSA
F.A.V. PROTÉSICAS
INDICACIONES:

Pacientes con venas finas o profundas.

Patologías vasculares (ancianos, diabetes…).

Obesidad importante.

MATERIAL: PTFE Goretex o Diastat.

DURACIÓN: Inferior a las autólogas

F.A.V PROTÉSICAS
A. radial - V. Basílica.

A. Humeral - V. Basílica.

A. Humeral - V. Axilar.
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
F.A.V. PROTÉSICAS
COMPLICACIONES DE LAS F.A.V.
ESTENOSIS.

TROMBOSIS.

INFECCIÓN.

ANEURISMAS.

SDME. DE ROBO VASCULAR.

SDME. DE HIPERTENSIÓN VENOSA.

HEMORRAGIA.

INSUFICIENCIA CARDIACA.
COMPLICACIONES DE LAS F.A.V.

INFECCIÓN
ANEURISMAS
SERVICIO DE NEFROLOGÍA H.G.A.
 DIALISIS PERITONEAL

Técnica de depuración extrarenal

Liquido de diálisis se introduce en la cavidad abdominal por medio de un

catéter (Tenckhoff)

Peritoneo = membrana semipermeable y selectiva

No permite el paso de los elementos formes aunque sí de las toxinas.

DIALISIS PERITONEAL
FUNDAMENTOS
CLASIFICACIÓN

Diálisis peritoneal Continua

ambulatoria (DPCA):

Técnica manual.
TÉCNICA DE LA DPCA
DIÁLISIS PERITONEAL POR CICLADO CONTINUA
O AUTOMATIZADA (DPA):
• Máquina cicladora
• Programada por prescripción
médica.
• No de ciclos (tiempo de infusión,
tiempo de
• permanencia, tiempo de drenaje),
líquido a infundir, drenaje de cada
ciclo, drenaje total.
TIPOS DE DP
CONTRAINDICACIONES

Enfermedad vertebral incapacitante

Enfermedad mental

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa

Obesidad mórbida

Incapacidad para responsabilizarse del tratamiento

Pacientes diabéticos en programa de trasplante de riñón/páncreas.

 COMPLICACIONES
Hemorragia en el sitio de punción.

Perforación intestinal.

Hemorragia intraperitoneal

Perforación de vejiga.

Perforación de útero.

Insuficiencia respiratoria.

Dolor abdominal.

Desorientación.

Peritonitis.

Edema de pulmón
LUGARES DE PUNCIÓN DEL CATETER