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    APENDILAP

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    Ingrid Iturre
    Este documento es un consentimiento informado para una apendicectomía laparoscópica en una niña de 5 años. Resume que la operación consiste en extirpar el apendice inflamado a través de pequeñas incisiones usando instrumentos y una cámara. Los beneficios son evitar una peritonitis, mientras que los riesgos comunes son dolor y sangrado y los riesgos graves son infección.

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    APENDILAP

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    Ingrid Iturre
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    Este documento es un consentimiento informado para una apendicectomía laparoscópica en una niña de 5 años. Resume que la operación consiste en extirpar el apendice inflamado a través de pequeñas incisiones usando instrumentos y una cámara. Los beneficios son evitar una peritonitis, mientras que los riesgos comunes son dolor y sangrado y los riesgos graves son infección.

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    Este documento es un consentimiento informado para una apendicectomía laparoscópica en una niña de 5 años. Resume que la operación consiste en extirpar el apendice inflamado a través de pequeñas incisiones usando instrumentos y una cámara. Los beneficios son evitar una peritonitis, mientras que los riesgos comunes son dolor y sangrado y los riesgos graves son infección.

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    Código:

    CONSENTIMIENTO INFORMADO Versión:

    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA: APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

    Establecimiento de Salud: INTERHOSPITAL S.A. Fecha: 11 12 20 21 Hora: 8 ###

    CIRUGIA PEDIATRICA
    Area/Servicio: Cédula ciudadania: 1251742472

    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad

    LOZANO ALMEIDA ESPERANZA 5 AÑOS

    Tipo de Atención: Ambulatoria: Hospitalizacion: X

    Nombre del Diagnóstico (codificación CIE10): K35.9 APENDICITIS AGUDA

    APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
    Nombre del Procedimiento recomendado:

    La operación se realiza para extirpar el apendice debido a la presencia de signos de inflacion o infeccion
    ¿En qué consiste? que causan dolor.

    El apendice es extirpado con instrumentos que se colocan en pequeñas incisiones en el abdomen. Bajo
    anestesia general, el cirujano realiza cuatro incisiones pequeñas en el abdomen. Se inserta un tubo con una
    ¿Cómo se realiza? videocámara diminuta en el abdomen a través de una de las incisiones. El cirujano observa un monitor de
    video en el quirófano mientras utiliza herramientas quirúrgicas insertadas a través de las otras incisiones en
    el abdomen para extirpar el apendice.

    Gráfico de la Intervención (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensíon del paciente):

    Duración estimada de la intervención: 1 HORA

    EVITAR PERITONITIS
    Beneficios del procedimiento:

    DOLOR, SANGRADO
    Riesgos frecuentes (pocos Graves):

    INFECCION
    Riesgos poco frecuentes (GRAVES):

    De existir, escriba los riesgos específicos relacionados con el paciente


    (edad, estado de salud, creencias, valores, etc.)

    APENDICECTOMIA ABIERTA
    Alternativas al procedimiento:

    OBSERVACION, ANALGESIA, ANTIBIOTICOTERAPIA


    Descripción del manejo posterior al procedimiento:

    PERITONITIS
    Consecuencias posibles si no se realiza el procedimiento:

    DNEAIS-HCU-FORM.024-anverso
    Código: FDT-23
    CONSENTIMIENTO INFORMADO Versión: 1

    DECLARACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 11 12 2021 Hora:

    He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi
    estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el
    procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma
    clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida
    y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el
    procedimiento. Consiento que durante la intervención, me realicen, otro procedimiento adicional, si es considerado necesario según
    el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime
    oportuno.

    LOZANO ALMEIDA ESPERANZA 1251742472


    Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso

    Nombre del profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud

    Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

    Nombre representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

    Parentesco:

    NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.


    Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la
    intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de
    cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.

    Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso

    Nombre del profesional que realiza el procedimiento Firma, sello y código del profesional de la salud

    Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

    Nombre representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

    Parentesco:

    REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


    De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha:__________________ y manifiesto expresamente mi

    deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha: _____________________. Libero de

    responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

    Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
    Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

    Nombre representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal

    DNEAIS-HCU-FORM.024-reverso

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