CLASE 8 - Ulcera Peptica y Vagotomia-Gchr-Jfh

ULCERA PEPTICA
VAGOTOMIA
Sr. Guillermo Chávez Reyes

Dr. José D. Fernández Hoyos
11/10/2021 Drs. Guillermo Chávez Reyes-José Fernández Hoyos
ESTOMAGO:
Órgano tubular dilatado entre Esófago-

Duodeno, forma de J.
Medidas:
Longitud: 25cm.
Transverso: 12cm.
Anteroposterior: 8cm.
Capacidad: 1,000 a 1, 5000cc

Segmentos: 4
• Cardias: Franja de 2-3 cm de longitud
→ esfínter?.
• Fondo o cúpula.
• Cuerpo.
• Antro, contiene al esfínter pilórico.
Caras: Anterior y posterior.
Bordes: Curvatura menor = cóncavo

Curvatura mayor = convexa.
DEFINICIÓN DE ÚLCERA PEPTICA
Solución de continuidad de la mucosa gastrointestinal

que se extiende a través de la muscular de la mucosa,
persiste en función de la actividad ácido-péptica
11/10/2021 Dr. Guillermo Chávez Reyes-José Fernández Hoyos
FACTORES CONDICIONANTES
DAÑA MUCOSA
Acido clorhídrico DEPENDE INTEGRIDAD MUCOSA
Pepsina
Alcohol
AINE´s
Esteroides
Sales biliares
ESTRÉS
DAÑA MUCOSA
ÚLCERA
TABAQUISMO
LESION DIRECTO
DAÑA MUCOSA
H. Pylori
FACTORES AGRESIVOS
FACTORES DEFENSIVOS - Acido clorhídrico
- Barrera preepitelial: mucosa, - Pepsina
bicarbonato, surfactante - Aines – AAS
- Barrera epitelial - Esteroides
- Microcirculación → Hiperemia reactiva - Sales biliares y lisolecitina
- Histamina, Factor de crecimiento, oxido - Alcohol
nítrico, prostaglandinas - Tabaquismo
- Estrés
- Helicobacter Pilory (HP)
HELICOBACTER PILORY (HP) → ULCERA PEPTICA (UP)
HP: 95% presente en ulcera duodenal

85% presente en Ulcera gástrica
“SI ERRADICAMOS HP, LA RECURRENCIA

DE ULCERA PEPTICA DISMINUYE
CONSIDERABLEMENTE”
HP: ESQUEMA DE ERRADICACION

MEDICINAS DOSIS DURACION
Omeprazol 20mg c/12 Hs
Claritromicina 500mg c/12 Hs. 7 A 10 días
Amoxicilina Hasta 1g c/12 Hs
Amoxicilina Hasta 1g c/12 Hs 7 A 10 días
Metronidazol 500mg c/12 Hs.

Claritromicina 500mg c/12 Hs. 7 A 10 días
Metronidazol 500mg c/12 Hs.
ÚLCERA PÉPTICA
• Patologias que corresponde son:

• Úlcera duodenal
• Úlcera gástrica
• Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)
• Las dos primeras son comunes, crónicas y recurrentes
• Involucra múltiples factores etiológicos y fisiopatológicos,

que comprometen la fisiología hormonal local.
ÚLCERAS DE ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA)
Solo mencionaremos algunas características, por

corresponder a Neoplasia.
• Hipersecreción ácida secundario por tumor
secretor de gastrina (células G).
• Más del 80% es de ubicación específica:
Páncreas (Islotes de Langerhans?), duodeno
(células productoras de gastrina), hilio
esplénico, estomago, ovarios.
La gastrina tiene potentes efectos sobre la

secreción ácida gástrica:
a.- Efectos hipertróficos sobre células parietales
que aumenta 2-3 veces de mayor tamaño que
pacientes con ulcera duodenal.
b.- Aumenta la multiplicación células parietales
• Estudios radiológicos:
• Pliegues gástricos y duodeno-yeyuno) prominentes
• Gran cantidad de líquido en la luz intestinal.
• Determinación de gastrina sérica en ayunas:

• En sanos y úlcera duodenal común → Gastrina 50-100 pg/ml.
• Los pacientes con gastrinoma valores → Gastrina >1000 pg/ml
MECANISMO DEFENZA
1.- PREEPITELIAL: Moco (dos capas), bicarbonato y surfactante (Fosfolípidos =

disminuye dureza y lo hace resbaladizo)
2.- EPITELIALES:
2.1.- Bomba de intercambio iónico en superficie celular,
a.- C02 + H2O = H2CO3 (Acido carbónico)
b.- H2CO3 + Anhidrasa Carbónica = HCO3- + H+ (Bicarbonato y radical H)
c.- Paralelamente moléculas de agua se disocian en H+ e OH
d.- HCO3- (Bicarbonato) transportado hacia el plasma («marea alcalina»).
e.- H+ derivado del H2CO3 se combina con OH- del agua y la reconstituye.
2.2- uniones intercelulares.
2.3- Restitución celular (cuello glandular)
2.4- PROSTAGLANDINA → Estimula proliferación celular e inhibe secreción acida
2.5- factores de crecimiento
3.- POSTEPITELIALES: Flujo sanguíneo

AINES´s → ACCIONES:
I.- Preepitelial:
a.- Altera la composición del moco al inhibir bicarbonato
b.- Altera la secreción de moco por las células epiteliales
→→ consecuencia → disminución del Ph → mayor
exposición al jugo gástrico.
II.- Epitelial:
Inhibe síntesis de prostaglandina → → Consecuencia
→ Altera mecanismo de regeneración celular y estimula
secreción gástrica.
(poco viscoso)
(muy viscoso
y alcalino)
EPIDEMIOLOGÍA
• 500 000 casos nuevos al año • Grupo sanguíneo; O
• Familiar: 50% en
• Cuatro millones de antecedente UP
recurrencias anuales
• Hábitos: Dietas, gaseosas,
café, tabaco
• La prevalencia es de 1.8% en
pacientes con H.p (+) • La presencia de gastritis
• Psicologicos: Estrés
ULCERA PEPTICA DUODENAL (UD)→ PATOGENIA

1.- Aumento de HCl por población aumentada de células
parietales y/o estimulo exagerado por gastrina
2.- Aumento exagerado de gastrina luego de alimentos.
3.- Falla el mecanismo inhibitorio de la liberación de gastrina
en el antro.
4.- Hipergastrinemia por gastrinomas (tumores).
5.- Aumento de Pepsinógeno.
6.- Vaciamiento gástrico aumentado.
7.- Fallas los mecanismos defensivos del duodeno: Defensas
son: 50% por Bicarbonato de Páncreas; 50% por bilis, jugo
duodenal y absorbido.)
8.- Deterioro de resistencia de mucosa duodenal: Epitelio
lesionado, vaspconstriccion?
9.- Presencia HP
ULCERA PEPTICA GASTRICA (UG)→ PATOGENIA

1.- Deterioro del epitelio y mucosa gastrica → AINE´s,
aspirina, alcohol, sales biliares, esteroides y otros.
2.- Deterioro del Moco gástrico (Glicoproteinas): Se altera la
viscosidad y formación de gel adherente sobre epitelio.
3.- Si mucosa lesionada →Retrodifusión de los iones H+.
4.- Gastritis antro por reflujo de bilis (sales biliares y
lisolecitina) → Reflujo duodenal
5.- Acidez gástrica (HCl) y/o Pepsina puede ser normal o baja.
6.- Vasoconstriccion local → no aporte O2 → isquemia
7.- Hipo-motilidad gástrica (antral), con estasis antral y reflujo
duodenal aumentado
8.- Presencia HP
FACTORES DE RIESGO – TABAQUISMO-ALCOHOL-

DIETA-FACTORES SICOLOGICOS (Secreción ácida y tipo
de personalidad)
CUADRO CLÍNICO
TRATAMIENTO
Los objetivos de la terapia antiulcerosa son cuatro:
1.- Aliviar el dolor.
2.- Cicatrización de la úlcera.
3.- Prevenir las complicaciones.
4.- Prevenir las recurrencias.
5.- Corregir factores de riesgo
GENERALES
• Mayoría de pacientes tiene síntomas clínicos por lo menos

2 años antes
• Alta recurrencia de hasta del 75% al año
• Eliminar la causa subyacente: H.P o uso AINE’s
MEDICINAS:
Antagonistas de H2 (ARH2): Ranitidina, Cimetidina, Famotidina,
Nizatidina, Roxatidina
Inhibidores de bomba de protones (IBP): Omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, esomeprazol.
Antiácidos: Hidroxido de aluminio, Hidróxido de magnesio, bicarbonato
de sodio, carbonato de calcio
Sucralfato: Acción local, reacciona con el acido clorhídrico y forma una
pasta que se adhiere a mucosa como tampón.
Bismuto: Acción sobre HP.
Prostaglandinas (Misoprostol): Inhibe la secreción acida de las células
parietales, para reducir el riesgo de lesión mucosa gástrica y
estimula la reparación celular.
ULCERA PEPTICA: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO: → Reposo → Dieta
DISMINUYEN SECRESION ACIDA:

A.- Bloqueador de histamina
- Ranitidina: 300 mg/dia
B.- Inhibidores de bomba de protones:
1.- Omeprazol: 20 – 40mg /dia
2.- lanzoprazol: 30 – 60mg /dia
3.- Pantoprazol: 40mg /dia, etc.
C.- Protector de mucosa: Sucralfato, misoprostol (PG-E)
ERRADICACION de HP (caso diagnosticado).
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
- Solo complicados: Perforación, estenosis pilórica o hemorragia
COMPLICACIONES DE ULCERA PEPTICA
1.- Hemorragia
2.- Perforación
3.- Estenosis pilórica
4.- Ulcera recurrente
ULCERA PEPTICA - COMPLICACIONES
I.- HEMORRAGIA DIGASTIVA ALTA:

a.- Microscópica: Es crónico → Anemia ferropenia.
b.- Macroscópica: 30-40 % de todas las HDA
II.- PERFORACION GASTRICA O DUODENAL:

a.- Perforación bloqueada, presenta dolor irradiado a espalda
b.- Perforación intraperitoneal, dolor severo y brusco irradiado a
hombro, nauseas y vómitos.
Abdomen agudo quirúrgico “abdomen en tabla”, signos peritoneales
Rx: neumoperitoneo signo de Joubert.
Tratamiento: Sutura de perforación (parche de Graham)
III.- ESTENOSIS PILORICA: Se cierra píloro

Descartar si es benigno o maligno.
IV.- OBSTRUCCION GASTRICA

Causa: Ulcera pre pilórica sin respuesta a
tratamiento medico.
- Dolor abdominal, nauseas, vómitos alimentarios
- Estomago muy dilatado con síndrome pilórico.
- Alcalosis metabólica hipotalámica.
Al inicio tratamiento medico:
Hidratación y SNG.
PARCHE DE GRAHAM
ULCERA PEPTICA – HEMORRAGIA

- Frecuente en 30 – 40 % de HDA.
I.- Tratamiento medico
- Tratamiento medico al inicio: reponer volumen, transfusiones, etc.
- Endoscopia: Ubica el sangrado.
II.- Tratamiento Endoscópico:
Medicamentos: Inyectar esclerosantes, vasoconstrictores, embolización,
Clips.
Fulguración: Calor, Laser
III.- Tratamiento quirúrgicas:
Ulcera duodenal: Duodenotomia, Ligadura de vasos sangrante, piloroplastia,
vagotomia.
Ulcera gástrica sangrante: Ligadura de vaso sangrante o sutura de ulcera,
resección en cuña
INDICACIONES PARA CIRUGIA DE EMERGNCIA

- En hemorragias masivas.
- Transfusión > 1,500ml de sangre y no estabiliza signos vitales.
- Transfundido > 06 unidades de sangre en 24 horas
ÚLCERAS REFRACTARIAS Y RECURRENTES: CAUSAS
• Infección persistente por H.P

• Mal cumplimiento del tratamiento
• Microorganismo resistente
• Régimen de tratamiento inadecuado
• Úlcera con H.p (-)

• Falsas (-) para H.p
• Uso concomitante de AINE’s
• Tabaquismo importante
• Úlcera gigante
• Inhibición inadecuada de la secreción ácida
• Cáncer
• Síntomas persistentes sin úlcera

TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
TRATAMIENTO
QUIRUGICO
CONVENCIONAL
ULCERA GRASTRICA – TRATAMIENRO QUIRURGICO
INDICACIONES:
- Ulcera que no cierra luego de 8-12
semanas de tratamiento medico.
- Recurrencia de ulcera gástrica
- Complicaciones: Perforación
o hemorragia
Técnicas quirúrgica:
1.- Billroth I o hemigastrectomia
(50-60% de resección)
con gastro duodeno anastomosis.
2.- Billroth II: Gastro enteroanastomosis
GASTROYEYUNOSTOMIAS
NERVIO VAGO O NEUMOGASTRICO

Los nervios vagos derecho e izquierdo descienden formando el plexo
esofágico, distal antes de pasar el hiato esofágico se forman 2 troncos:
anterior y posterior.
Tronco posterior o derecho, dos ramas:
1.- Rama celiaca, formara el plexo celiaco.
2.- Rama nervio de Latarjet, pasa por el borde de la curvatura menor,
termina en antro-píloro como pata de ganso posterior; una rama pasa a
la cara anterior del estomago con el nombre de “nervio asesino, o
criminal de Grassi”,
Tronco anterior o izquierdo, dos ramas:
a.- Rama hepática (Hígado, vesícula biliar y píloro)
b.- Nervio de Latarjet anterior, que terminara en antro-p-iloro como “pata
de cuervo”.
VAGOTOMIA
Consiste en la sección del nervio vago abdomnal, se
interrumpe los impulsos motor, sensitivo y secretos del
estomago y órganos gastrointestinales.
Vagotomía troncular y selectIva debe ir asociada a cirugía

complementaria: Piloroplastía o gastroenteroanatomosis,
llegó a ser una técnica popular muy frecuente, hasta que
aparece la vagotomía ultraselectiva, que permanece como
método principal de tratamiento quirúrgico de la úlcera
duodenal, debido a su fácil ejecución y aceptable seguridad.
INDICACIONES:
1.- Falta de respuesta al tratamiento conservador de úlcera duodenal
durante dos años, actualmente poco utilizado.
2.- Intolerancia a fármacos anti ulcerosos.
3.- Negativa al tratamiento prolongado con medicamentos.
4.- Recurrencia de ulcera duodenal a pesar del tratamiento.
5.- Perforación de la úlcera.
6.- Hemorragia por úlceras pépticas.
VAGOTOMIA TRONCULAR
1.- Vagotomía troncular,
el nervio Vago se
secciona a 5cm. Arriba de
la unión
gastroesofágica,se
esqueletiza esófago
abdominal, requiere de
drenaje gástrico:
piloroplestia,
gastroyeyunoanastomisis
o atrectomia
Destruye la inervación de
vago: estomago y
vísceras abdominales
VAGOTOMIA SELECTIVA
Vagotomía
selectiva, se
secciona los dos
nervios de latarjet
luego de su
división, requiere
de piloroplastia
CIRUGIA COMPLEMENTARIA: PILOROPLASTIAS
- Vagotomía mas antrectomia

- Vagotomía mas DRENAJES
- Gastroenteroanastomosis.
COMPLICACIONES POST
OPERATORIAS PROPIA DE VAGOTONIA
1.- Diarrea 1.- Atonía gástrica
2.- Estreñimiento 2.- Disfagia
3.- Damping 3.- Alteraciones e la
4.- Gastritis crónica hipertrófica motilidad y metabolismo
5.- hernia hiato intestinal
6.- recidiva ulcera 4.- Hipotonía vesícula biliar
7.- Perdida de peso → litiasis vesicular
8.- Anemia: Deficiencia de factor
intrínseco para absorción de vitamina
B12 → Anemia megaloblastica.
9.- Esteatorrea
10.- Dehiscencia de anastomosis
complementaria.
11.- síndrome asa aferente
VAGOTOMIA ULTRASELECTIVA
O DE CELULAS PARIETALES
Consiste en la denervación de
2/3 partes del estómago,
sección de las ramas gástrica
proximales de los nervios de
Latarjet anterior y posterior
Se preserva las inervaciones
del antro, Piloro (pata de
ganso), hepatica y celiaca,
hasta 6-7cm del píloro
(Incisura angular), medido en
la curvatura menor.

CLASE 8 - Ulcera Peptica y Vagotomia-Gchr-Jfh

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ULCERA PEPTICA

Sr. Guillermo Chávez Reyes

Órgano tubular dilatado entre Esófago-

Capacidad: 1,000 a 1, 5000cc

Caras: Anterior y posterior.

Bordes: Curvatura menor = cóncavo

DEFINICIÓN DE ÚLCERA PEPTICA

Solución de continuidad de la mucosa gastrointestinal

HELICOBACTER PILORY (HP) → ULCERA PEPTICA (UP)

HP: 95% presente en ulcera duodenal

“SI ERRADICAMOS HP, LA RECURRENCIA

HP: ESQUEMA DE ERRADICACION

Omeprazol 20mg c/12 Hs

• Patologias que corresponde son:

• Las dos primeras son comunes, crónicas y recurrentes

• Involucra múltiples factores etiológicos y fisiopatológicos,

ÚLCERAS DE ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA)

Solo mencionaremos algunas características, por

La gastrina tiene potentes efectos sobre la

• Determinación de gastrina sérica en ayunas:

1.- PREEPITELIAL: Moco (dos capas), bicarbonato y surfactante (Fosfolípidos =

3.- POSTEPITELIALES: Flujo sanguíneo

• 500 000 casos nuevos al año • Grupo sanguíneo; O

ULCERA PEPTICA DUODENAL (UD)→ PATOGENIA

ULCERA PEPTICA GASTRICA (UG)→ PATOGENIA

FACTORES DE RIESGO – TABAQUISMO-ALCOHOL-

• Mayoría de pacientes tiene síntomas clínicos por lo menos

ULCERA PEPTICA: TRATAMIENTO

DISMINUYEN SECRESION ACIDA:

COMPLICACIONES DE ULCERA PEPTICA

ULCERA PEPTICA - COMPLICACIONES

I.- HEMORRAGIA DIGASTIVA ALTA:

II.- PERFORACION GASTRICA O DUODENAL:

Tratamiento: Sutura de perforación (parche de Graham)

III.- ESTENOSIS PILORICA: Se cierra píloro

IV.- OBSTRUCCION GASTRICA

ULCERA PEPTICA – HEMORRAGIA

INDICACIONES PARA CIRUGIA DE EMERGNCIA

ÚLCERAS REFRACTARIAS Y RECURRENTES: CAUSAS

• Infección persistente por H.P

• Úlcera con H.p (-)

• Síntomas persistentes sin úlcera

ULCERA GRASTRICA – TRATAMIENRO QUIRURGICO

NERVIO VAGO O NEUMOGASTRICO

Vagotomía troncular y selectIva debe ir asociada a cirugía

CIRUGIA COMPLEMENTARIA: PILOROPLASTIAS

- Vagotomía mas antrectomia

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