Informe Villegas Banguero Jose Melky

Unidad Medica: Dr.
Eliezer Pérez
RIF.: 17137096 - 1 "EL DORADO"
EL DORADO, 01 DE Marzo del AÑO 2021
PACIENTE: VILLEGAS BANGUERO JOSE MELKY

C.I: E – 81.924.519 EDAD: 60 AÑOS.
DIRECION ACTUAL: EL DORADO, PARROQUIA DALLA COSTA, MUNICIPIO SIFONTES, – ESTADO BOLIVAR.
EDO CIVIL: SOLTERO
PROFESION: ALBAÑIL.
INFORME MEDICO
EL SUSCRITO MEDICO DR ELIEZER PEREZ M, MAGISTER SCIENTIARUM EN MEDICINA CLINICA, MATRICULA MPPS
85.863 - COLEGIO DE MEDICO ESTADO BOLIVAR: 6776, HACE CONSTAR QUE EVALUE EN LA CONSULTA A TRAVES DE UNA
CONSULTA A: PACIENTE MASCULINO DE 60 AÑOS DE EDAD, DE RAZA MESTIZA, RESIDENCIADA EN LA LOCALIDAD: EL
DORADO, VIA KILOMETRO 0, ESTADO BOLIVAR, DE OFICIOS ALBAÑIL QUIEN A SIDO EVALUADO POR MIPERONA Y
ESPECIALSTAS EN CARDIOLOGIA POR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
1. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ESTADIO 2 (JNC) COMPENSADA

2. INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA
3. INSUFICIENCIA AORTICA SEVERA CON CARDIOPATIA DILATADA CON DISFUNCON SISTOLICA LEVE DEL VI CON
SOBRECARGA DE VOLUMEN DE VI
4. HIPERTENSION PULMONAR (HTP)
5. EDEMA GRADO 2/3 EN AUSENCIA DE ESPIRONOLACTANA POR NO ENCONTRAR EN FARMACIA
6. DISLIPIDEMIA POR ANTECEDENTE
7. TABAQUISMO POR ANTECEDENTE
SE PLANTEA REALIZAR INTERVENCION QUIRURGICA:
1. CIRUGIA DE REEMPLAZO VALVULAR MITRAL Y AORTICO

2. REEMPLAZO DE AORTA PROXIMAL( CIRUGIA DE DE BENTALL)
MANTIENE TRATAMIENTO DE SOSTEN HASTA CIRUGIA CON: CARVEDILOL 12,5 MG VO BID, LOSARTAN 5º MG VO BID,
FUROSEMIDA 20 MG VO BID, ESPIRONOLACTONA 50 MG VO BID ACTUALMENTE SIN CUMPLIR, BROMAZEPAM 3 MG VO
OD.
MÓTIVO DE CONSULTA: DISNEA, CANSANCIO.
AL EXAMEN FUNCIONAL REFIERE CANSANCIO Y SENSACION DE FALTA DE AIRE, EDEMA GRADO 2/3, NO HAY SIGNOS DE
ENCHARCAMIENTO PULMONAR PARA AL MOMENTO DEL EXAMEN FISICO.
EXAMEN FISICO: SIGNOS VITALES: T.A: 100/80 mmHg; F.C: 88X’; F.R: 18X` TEMP: 37.7ºC. LLENE CAPILAR ≤3
PESO: Kg TALLA: cm
NEUROLOGICO: CONCIENTE, ORIENTEADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA (NO FOCALIZA). SIN DEFICIF MOTOR. SIN
ALTERACIONES COGNITIVAS, SIN DEFICIT NEUROLOGICO SENSITIVO, AMBOS OJOS NORMOCONFIFURADOS SIN
DISFUNCIONES ANATOMICAS, PERO CON VISION BORROSA AL DEJAR DE USAR LENTES POR HIPERMETROPIA BILATERAL.
AUDICION (PRUEBA DEL SUSURRO NEGATIVA), ORL: FOSAS NASALES PERMEABLES; OIDOS, AMBOS CONDUCTOS
AUDITIVOS PERMEABLES PRESENCIA DE CERUMEN AMBAS MEMBRANA TIMPANICAS INTEGRAS. CUELLO SIN
INGURGITACION YUGULAR. TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. SATURA 93% CON OXIGENO AMBIENTE, MAMAS
ASIMETRICAS, NO RETRACION DE PEZONES. NO PERDIDA DE FLUIDOS. PULMONAR: M.V PRESENTE ASCSPS SIN
DISMINUCION DEL LLENADO. NO ADVENTICIOS. CORAZON: APEX PALPABLE 4- EICILMC DE CARÁCTER SOSTENIDO. RSCSRS
R1. R2 UNICOS, R3 PRESENTE. CON SOPLOS M – T- A
ABDOMEN: LIGERAMENTE GLOBOSO EN RELACION AL BIOTIPO, RSHSPS Y NORMALES, ABDOMEN LEVEMENTE RETINENTE,
NO MEGALIAS, SIN DOLOR. OSTEOMUSCULAR: SIN DEFORMIDADES EN MIENBROS INFERIORES, SIN AMPUTACIONES. ROT
NORMAL BILATERALMENTE.
ALERGIAS: NIEGA
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: NIEGA
Unidad Medica: Dr. Eliezer Pérez
RIF.: 17137096 - 1 "EL DORADO"
INTOXICACIONES: NIEGA
TRANSFUSIONES: NIEGA
HABITOS TOXICOS: (TABACO)
ALIMENTACION: MIXTA
IVU: NIEGA RECIENTEMENTE
DIFICULTADES O COMPLICACIONES DE ANESTESIAS PREVIAS: NIEGA
MARCAPASOS: NIEGA
ANTICOAGULANTES: NIEGA USO
TRAUMATISMOS, FRACTURAS, LUXACIONES, ESGUINCES RECIENTES: NIEGA
CIRUGÍAS:
BIOPSIAS: NO SE LE HAN REALIZADO
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: NIEGA
RESULTADOS DE LABORATORIO (PARACLINICOS O COMPLEMENTARIOS): PACIENTE NO PUEDE COSTEAR.
RADIOGRAFIA DE TORAX: SE OMITE
ELECTROCARDIOGRAMA: SE OMITE
SE SOLICITA: DISMINUIR FACTORES ESTRESANTES, DESENCADENANTES Y PREDISPONENTES PREVIA CIRUGIA,

ACTIVIDAD AL AIRE LIBRE, HABITOS DIETETICOS MEDITERRANEOS, CONTROL DE ANSIEDAD.
COMENTARIO: PACIENTE REQUIERE REALIZAR INTERVENCION QUIRURGICA EN LA REPUBLICA DE COLOMBIA,

SE LE AGRADECE A LAS AUTORIDADES CIVILES Y MILITARES NACIONALES E INTERNACIONALES, DAR
PERMISOLOGIA POR SE UN CASO DE URGENCIA MEDICA.
Dr. Eliezer J, Pérez M

Magister Scientiarum en Medicina Clínica – UAA
Ecografísta Obstétrico y Abdominal – CEDUM
Diplomado en Criminalística y Ciencia Forense – UNERG
MPPS: 85863 – CM 6776.
RIF.: 17137096 – 1
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EL DORADO, 01 DE Marzo del AÑO 2021

PACIENTE: VILLEGAS BANGUERO JOSE MELKY

1. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ESTADIO 2 (JNC) COMPENSADA

SE PLANTEA REALIZAR INTERVENCION QUIRURGICA:

1. CIRUGIA DE REEMPLAZO VALVULAR MITRAL Y AORTICO

MÓTIVO DE CONSULTA: DISNEA, CANSANCIO.

RESULTADOS DE LABORATORIO (PARACLINICOS O COMPLEMENTARIOS): PACIENTE NO PUEDE COSTEAR.

RADIOGRAFIA DE TORAX: SE OMITE

SE SOLICITA: DISMINUIR FACTORES ESTRESANTES, DESENCADENANTES Y PREDISPONENTES PREVIA CIRUGIA,

COMENTARIO: PACIENTE REQUIERE REALIZAR INTERVENCION QUIRURGICA EN LA REPUBLICA DE COLOMBIA,

Dr. Eliezer J, Pérez M

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