PROGRAMA REGIONAL PARA EL CONTROL DE LA

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN AMÉRICA LATINA

Iniciativa de Bienes Públicos Regionales.
 Cooperación Técnica Regional no reembolsable Nº. ATN/OC-10206-
RG. Programa Regional para el Control de la Enfermedad de Chagas en
América Latina

Delegados de los Países

Bolivia – Dr. Justo Chungara Monzón – Jefe Programa de Chagas.

Colombia – Dr. Mauricio Javier Vera Soto: Coordinador del subprograma nacional de
Prevencion y Control de Enfermedad de Chagas.
Ecuador – Dr. Jose Prado: Coordinador del Programa Nacional de Chagas.
Guatemala – Lcda. Zoraida Morales Monroy representante del MSP de Guatemala.
Honduras – Dr. Concepcion Zuniga, Jefe del Programa Nacional de Chagas.
El Salvador – Dr. Héctor Manuel Ramos, Encargado Programa de Chagas de la Dirección de
Vigilancia de la Salud de este Ministerio.
Paraguay – Dra. Cesia Villalba de Feltes, Jefe del Programa Nacional de Control de la Enfermedad
de Chagas.
Uruguay - Dra. Yester Basmadjian Coordinadora Programa Chagas.
Argentina - Dr. Héctor Freilij (participó de la primera reunión).
Nicaragua . No hubo representante.

OBS: Por Bolivia también participó el Dr. Mirko Rojas Cortez, por Paraguay el Lic. Osvaldo
Vázquez, por Guatemala el Dr. Hugo Rafael Alvares Aragón † .

Miembros del Consejo Asesor Técnico, CAT

Dra. Antonieta Rojas de Arias, Consultora Nacional, OPS/OMS, Paraguay, Asunción.

Dr. Carlos Ponce Garay, Ex Jefe Laboratorio Central de Referencia para Enfermedad de Chagas y
Leishmaniasis, Secretaría de Salud. Honduras, Marzo 1979 hasta Diciembre de 2008.
Dr. Alonso Parra Garcés, Unidad de Zoonosis y Vectores, División de Políticas Públicas
Saludables y Promoción, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud de Chile.
Dr. Roberto Salvatella Agrelo, Asesor Regional en Chagas, Representación OPS/OMS,
Montevideo. Uruguay.
Gustavo Zuleta, Especialista Sectorial, Protección Social y Salud, Banco Interamericano de
Desarrollo, Montevideo, Uruguay.
ÍNDICE

PRÓLOGO................................................................................................................................................................................ 9

ASPECTOS GENERALES DEL PROGRAMA......................................................................................................11

CAPÍTULO I - transmisión vectorial de trypanosoma cruzi y su control.

Carlos Antonio Silveira............................................................................................................................................. 19
I. Resumen ejecutivo.....................................................................................................................................................21
II. Introducción...................................................................................................................................................................22
II.1 Bases epidemiológicas del control vectorial.................................................................................22
II.2 Niveles esperados de control.................................................................................................................23
III. Técnicas e instrumental de control: aplicación, usos y límites...................................................25
III.1 Control químico...........................................................................................................................................25
III.2 Control físico..................................................................................................................................................32
IV. Etapas del control.....................................................................................................................................................34
V. Alternativas estratégicas, metodológicas y operativas.........................................................................35
V.1 Control integrado a partir de una exploración previa
de la situación epidemiológica.............................................................................................................35
V.2 Enfoque de riesgo.........................................................................................................................................37
VI. Gestión, desarrollo institucional, capacitación y manejo integrado
de la enfermedad en los sistemas de salud centralizados y descentralizados.......................41
VII. Seguimiento y desarrollo del control de calidad..................................................................................44
Buenas prácticas......................................................................................................................................................44
VIII. Evaluación e indicadores de resultados.....................................................................................................50
VIII.1. Evaluación del desempeño..................................................................................................................50
VIII.2. Evaluación de impacto..........................................................................................................................50
IX. Modelo de control vectorial integral e integrado...............................................................................52
IX.1. Experiencias nacionales exitosas de control: aplicabilidad y reproducibilidad......52
IX.2. Propuesta de modelo sistémico de control....................................................................................59
X. Referencias.....................................................................................................................................................................65
CAPÍTULO Ii - Vigilancia epidemiológica y entomológica para el control
de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad.
Fernando Abad-Franch.......................................................................................................................... 69
Antecedentes y agradecimientos.............................................................................................................................70
Resumen ejecutivo...........................................................................................................................................................71
I. Introducción...................................................................................................................................................................72
II. Bases teóricas de la vigilancia epidemiológica y entomológica........................................................74
II.1. Conceptos y definiciones: ‘vigilancia’, ‘participación’, ‘comunidad’
y otros términos polisémicos......................................................................................................................74
II.2. Sistemas de vigilancia epidemiológica: estructura y funcionamiento............................76
II.3. La vigilancia epidemiológica en la enfermedad de Chagas: particularidades y
heterogeneidad....................................................................................................................................................78
II.3.1. Componentes de la vigilancia epidemiológica de la enfermedad de Chagas............78
II.3.2. La participación de la comunidad en la vigilancia de la enfermedad
de Chagas.........................................................................................................................................................81
III. Aspectos metodológicos.....................................................................................................................................83
III.1. ¿Estamos usando toda la evidencia disponible?..........................................................................83
III.2. Cuestiones y definiciones........................................................................................................................83
III.3. Protocolos de búsqueda y extracción de informaciones........................................................85
III.4. Selección de documentos..........................................................................................................................85
III.5. Extracción de datos (y segunda selección).....................................................................................86
III.6. Análisis de datos............................................................................................................................................86
III.6.1. Bibliometría general y estadísticas descriptivas...............................................................86
III.6.2. Inferencia estadística.........................................................................................................................86
IV. Resultados.....................................................................................................................................................................87
IV.1. Resultados generales, bibliometría y estadísticas descriptivas.........................................87
IV.2. Impacto de los programas de control y vigilancia...................................................................97
IV.2.1. Impacto en los indicadores entomológicos: papel de la vigilancia.........................97
IV.2.2. Impacto en los indicadores epidemiológicos: papel de la vigilancia................... 115
IV.3. Efectividad de los sistemas de vigilancia para la detección de infestaciones......... 117
IV.3.1. Vigilancia con y sin ‘participación de la comunidad’.................................................. 117
IV.3.2. Métodos alternativos de detección de infestaciones................................................... 123
V. Conclusiones y recomendaciones...................................................................................................................127
V.1. Conclusiones.................................................................................................................................................127
V.2. Recomendaciones.......................................................................................................................................130
VI.Referencias..................................................................................................................................................................133
Anexo: sugerencias y recomendaciones para el diseño y reporte de estudios
observacionales*.......................................................................................................................................................147
CAPÍTULO IIi - Transmisión de trypanosoma cruzi. por transfusión sanguínea:
condiciones para certificar su interrupción. Gabriel A. Schmunis.................................151
I. Resumen ejecutivo............................................................................................................................................153
II. Antecedentes........................................................................................................................................................154
III. Introducción.........................................................................................................................................................155
IV. Las autoridades de salud y la organización del sistema regulador........................................ 157
Países desarrollados..........................................................................................................................................157
América latina y el caribe.............................................................................................................................159
V. La industria...........................................................................................................................................................162
VI. Los bancos de sangre........................................................................................................................................166
VII. Los donantes.........................................................................................................................................................176
Promoción de la donación voluntaria...................................................................................................179
VIII. El personal de salud..........................................................................................................................................181
IX. El receptor..............................................................................................................................................................182
Garantía de la calidad......................................................................................................................................183
Cómo proteger al receptor de sangre donada de las infecciones transmitidas
por transfusión ..................................................................................................................................................186
X. La enfermedad de chagas y la transfusión de sangre..................................................................... 187
Antecedentes........................................................................................................................................................187
Carga de enfermedad.......................................................................................................................................188
XI. Estimación del número de infecciones por t. Cruzi transmitidas por transfusión
sanguínea en américa latina, 1993 a 2007.............................................................................................190
Metodología de las estimaciones...............................................................................................................191
Resultados..............................................................................................................................................................193
XII. El costo de prevenir la infección transfusional por t. Cruzi..................................................... 196
XIII. Prevención de la enfermedad de chagas transfusional................................................................. 199
XIV. Referencias............................................................................................................................................................205

CAPÍTULO IV - Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas.

Alejandro O. Luquetti............................................................................................................................213
I. Resumen ejecutivo..................................................................................................................................................215
II. Introducción................................................................................................................................................................215
III. Diagnóstico.............................................................................................................................................................216
 III.1. Conceptos......................................................................................................................................................216
III.2. Fase aguda......................................................................................................................................................216
III.3. Fase crónica...................................................................................................................................................217
III.4. Diagnóstico de laboratorio de la fase aguda y pruebas parasitológicas
directas......................................................................................................................................................................218
III.5. Recomendación..........................................................................................................................................218
III.6. Estándares para el diagnóstico de la fase aguda.......................................................................218
III.7. Diagnóstico de laboratorio de la fase crónica y pruebas serológicas........................... 219
III.8. Cómo proceder con los individuos diagnosticados correctamente
con la infección.....................................................................................................................................................220
III.9. Recomendaciones......................................................................................................................................221
III.10. Estándares para el diagnóstico de la fase crónica.................................................................. 221
III.11. Diagnóstico de la enfermedad de chagas en varios países................................................ 223
Brasil.......................................................................................................................................................................223
Chile........................................................................................................................................................................224
Colombia..............................................................................................................................................................225
Ecuador.................................................................................................................................................................225
El salvador...........................................................................................................................................................225
Guatemala...........................................................................................................................................................225
Honduras..............................................................................................................................................................226
Paraguay..............................................................................................................................................................226
Uruguay...............................................................................................................................................................226
III.12 Principales técnicas serológicas.......................................................................................................227
III.12.1. Descripción de algunas técnicas cuantitativas.............................................................. 227
III.12.2. Descripción de algunas técnicas cualitativas................................................................. 229
IV. Tratamiento...........................................................................................................................................................230
IV.1. Conceptos......................................................................................................................................................230
IV.2. Tratamiento sintomático.....................................................................................................................230
IV.2.1. Tratamiento de la cardiopatía chagásica............................................................................230
IV.2.2. Tratamiento del megaesófago..................................................................................................231
IV.2.3. Tratamiento del megacolon......................................................................................................231
IV.3. Tratamiento etiológico.........................................................................................................................232
IV.3.1. Historia y antecedentes........................................................................................................232
IV.3.2. Situación actual.........................................................................................................................234
IV.4. Estándares para el tratamiento de la enfermedad de chagas...................................... 237
IV.5. Situación del tratamiento etiológico en los países de américa latina.................... 238
V. Referencias..................................................................................................................................................................241
 Agradecimientos

Histórico de la preparación del Documento INICIATIVA PARA LA PROMOCIÓN DE

BIENES PÚBLICOS REGIONALES, Programa Regional para el Control de la Enfermedad de
Chagas en América Latina (RG-T1206) - PLAN DE OPERACIONES
Este documento fue preparado por el equipo de proyecto integrado por: André
Medici (SDS/SOC) Jefe de Equipo; Hugo Flores (RE1/SO1); Marie Gaarder (RE2/SO2);
Baudouin Duquesne (RE3/SO3); Rafael Villa (INT/RTC); Kea Wollrad (INT/RTC); Hugo
Davrieux (COF/CUR); Kevin McTigue (LEG/OPR); y Virginia Franzini (LEG/OPR). Con
el invalorable apoyo recibido de los siguientes técnicos: Roberto Salvatella (OPS-UR); John
Ehremberg (OPS-Washington); Zaida Yadon (OPS-AR); y Roberto Bazzani (IDRC-URU).
A todos los mencionados, la Coordinación del Programa reconoce el excelente trabajo
realizado proporcionando los elementos claves necesarios al desarrollo de la publicación que
se pone a la disposición de los trabajadores de Salud Pública, especialmente con respecto a la
enfermedad de Chagas en la Américas

Participantes del Programa

El Programa inició sus actividades teniendo como Ministra de Salud Pública la Dra.
María Júlia Muñoz. En el cierre del Programa el Ministro de Salud es el Econ. Daniel Olesker.
La Comisión Nacional Honoraria de Zoonosis del Ministerio de Salud Pública del
Uruguay fue la Agencia Ejecutora del Programa Regional para el Control de la Enfermedad
de Chagas en América Latina (RG-T1206) de la Iniciativa Para la Promoción de Bienes
Públicos Regionales.
Los responsables por la coordinación, administración y ejecución del mismo fueron
las siguientes personas:
Dr. Ciro Ferreira, Presidente de la CNHZ
Lic. Carlos Márquez, Adjunto de la Presidencia
Dra. Yester Basmadjián, Coordinadora General
Cdra. Ana Carola López, Coordinadora Administrativa
Dr. José Fiusa Lima, Coordinador Técnico
Por parte del Banco Interamericano de Desarrollo participaron en la supervisión de las
actividades los siguientes funcionarios:
Laura Bocalandro, Coordinadora Programa Bienes Públicos Regionales, Sector de
Integración y Comercio, Washington D.C. USA
Gustavo Zuleta, Especialista Sectorial Protección Social y Salud, Representación de
Uruguay, Montevideo
Patricia Álvarez Domec, Consultora – Protección Social y Salud
Prólogo
Los países que participaron de la Iniciativa de Bienes Públicos Regionales del Banco
Interamericano de Desarrollo, con el Programa Regional para el Control de la enfermedad de
Chagas en América Latina, presentan en esta publicación los resultados obtenidos, a partir
de un esfuerzo compartido entre los mismos, la Comisión Nacional Honoraria de Zoonosis
del Ministerio de Salud Pública de Uruguay, los consultores contratados para desarrollar los
temas centrales y los miembros del Consejo Asesor Técnico, con la participación de la OPS
de Uruguay.
Es el fruto de aproximadamente un año y medio de trabajo en el cual se realizaron cinco
reuniones regionales con todos los participantes del Programa y la interacción constante vía
correo electrónico. En estas reuniones se discutieron aspectos administrativos, operacionales
y técnicos, permitiendo una constante interacción entre los representantes de los países y los
expertos sobre la enfermedad de Chagas, desde la elaboración de los términos de referencia
de cada componte hasta la aprobación de los informes finales: es importante resaltar que se
consiguió la armonía de la Academia y los Programas Nacionales.
Fue una excelente oportunidad para compartir experiencias de cada uno de los países,
especialmente las exitosas en el control de esta enfermedad y en la búsqueda de consensos
que pueden ser de utilidades por los mismos países y que constan en este documento en los
cuatro principales componentes: 1) Transmisión Vectorial del Tripanosoma cruzi y su Control,
2) Vigilancia Epidemiológica y Entomológica para el Control de la Enfermedad de Chagas 9
con Énfasis en la Participación de la Comunidad, 3) Transmisión de Tripanosoma cruzi por
Transfusión Sanguínea: Condiciones para Certificar su Interrupción, 4) Diagnóstico y
Tratamiento de la Enfermedad de Chagas.
Se espera que el producto que presentamos sean de utilidad de todos los Programas
de Control de la Enfermedad de Chagas en América Latina, por otra parte los países
participantes buscaran, cada uno de ellos en sus respectivos programas la mejor forma de
adoptar y o ajustar sus actividades a los principales consensos y experiencias exitosas.
Países Participantes: Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras,
Paraguay y Uruguay.
 Aspectos Generales del Programa

Introducción
En marzo de 2004, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) creó la Iniciativa para
la Promoción de Bienes Públicos Regionales (GN-2275-3) con el objeto de apoyar a los países
de la Región de las Américas en la búsqueda colectiva de soluciones a desafíos de desarrollo
comunes. En 2005, varios países acordaron presentar, con el apoyo de la Organización
Panamericana de la Salud, una propuesta para generar un plan de acción e instrumentos
de intervención regionales para interrumpir la transmisión de la enfermedad Chagas en
América Latina. En abril de 2006, el BID aprobó el financiamiento no reembolsable, que
dio origen al Programa Regional para el Control de la Enfermedad de Chagas en América
Latina, con la participación de los siguientes países: Argentina, Bolivia, Colombia, Ecuador,
El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Uruguay. En agosto de 2007, la
Comisión Nacional de Zoonosis del Ministerio de Salud del Uruguay firmó un convenio con
el BID para coordinar y ejecutar el Programa.

Antecedentes del Programa

11
Entre las enfermedades transmisibles tropicales, la enfermedad de Chagas es la de mayor
prevalencia en América Latina. Su carga de enfermedad en la Región es cinco veces la de la
malaria y mayor que todas las demás enfermedades tropicales agrupadas. Esta enfermedad,
que resulta de la infección por el parásito Tripanosoma cruzi, es transmitida por insectos que se
encuentran en hogares precarios, con techos y paredes construidas con materiales como paja,
adobe y ladrillo aparente. Por lo tanto, la enfermedad afecta principalmente a comunidades
rurales y periurbanas que viven en condiciones de pobreza.
Gracias a la Iniciativa del Cono Sur para controlar la enfermedad de Chagas
(INCOSUR) que se creó en 1991 con el apoyo de la OPS, algunos países lograron interrumpir
total o parcialmente la transmisión vectorial en su territorio. No obstante, los recursos
dedicados a programas de enfermedades transmisibles en los países donde persiste la
enfermedad de Chagas son muy escasos, entre 1% y 9% del total de gastos de los ministerios
de salud, de acuerdo con estimaciones del inicio de la corriente década.

Objetivos del Programa

El objetivo propuesto para este Programa Regional fue adoptar un conjunto de estándares
universales, concatenados y coherentes entre sí para el control vectorial, la prevención, la
 vigilancia y el tratamiento de la enfermedad de Chagas. Asimismo se estableció como fin del
Programa contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad por la enfermedad de Chagas.

Componentes del Programa

El Programa se diseñó con cinco componentes. De ellos, los primeros cuatro son
temáticos, a saber: i) control vectorial; ii) vigilancia y participación comunitaria; iii)
tratamiento, y iv) control de la transmisión de la enfermedad por transfusión. El quinto
componente procura apoyar el desarrollo de metodologías que permitan a los países
beneficiarios la realización de evaluaciones económicas y de impacto con relación a las
intervenciones recomendadas por los estándares acordados en el marco del Programa.
Para cada componente temático había que analizar los diferentes aspectos
epidemiológicos, teniendo en consideración la relevancia de los programas en los países
y documentando con base en los tres ejes siguientes: 1) La sistematización de experiencias
exitosas en los países; 2) la preparación de manuales que faciliten la implementación de los
estándares a nivel nacional, y 3) el diseño y puesta a prueba de módulos de capacitación. Un
cuarto eje estaría constituido por dejar establecidas metodologías de levantamiento de línea
de base y de realización de evaluaciones de impacto, que faciliten a los países el proceso de
evaluación de los estándares una vez que los mismos se encuentren en fase de implementación.
12

Resultados esperados
El resultado esperado del Programa consiste en la adopción de los estándares, guías
y manuales por parte de los ministerios de salud de los países involucrados. Se espera que
la caja de herramientas que se pondrá a disposición de los países al terminar esta operación
contará con reconocimiento internacional y tendrá la misma dimensión para la enfermedad
de Chagas que bienes públicos globales similares que se aplican a la reducción de la incidencia
de otras enfermedades, como la iniciativa de Hacer retroceder el paludismo o la estrategia DOTS
para la tuberculosis.

Resumen de los avances del Programa

En un esfuerzo por reunir la experiencia y resultados de este Programa, se ha elaborado
esta publicación que consta de cuatro capítulos, uno por cada componente temático,
resumidos a continuación.
I. Control vectorial

El capítulo I contiene un resumen de las bases epidemiológicas que sustentan el control

de la transmisión vectorial de T. cruzi y las expectativas que se puede tener acerca de su control,
incluido un análisis de los obstáculos y oportunidades para interrumpir la transmisión al
reducir el contacto del vector con el ser humano. También se señalan las características de
los vectores y sus hábitos invasivos y se analizan las técnicas de control, al igual que sus
usos y limitaciones, con una descripción de las ventajas y desventajas del control químico y
el control físico. Sigue una descripción de las etapas del control, las estrategias, los métodos
y el funcionamiento, con hincapié en el control integrado e integral de los vectores y el
análisis con base en el enfoque de riesgo. Se señalan las ventajas y desventajas de distintas
opciones para el control de la transmisión vectorial y los insumos que requiere. Se realiza una
comparación entre la estrategia convencional y una alternativa más moderna que adopta el
trabajo con la comunidad escolar, y se proveen modelos de instrumentos para determinar el
grado de riesgo de transmisión vectorial de T. cruzi y del riesgo de restablecimiento del vector
en zonas donde previamente se había controlado la transmisión.
Este primer capítulo trata también la gestión, desarrollo institucional, capacitación y
manejo integrado de la enfermedad en los sistemas de salud centralizados y descentralizados,
destacándose las características verticales de los antiguos programas de control de las
grandes endemias (Chagas entre ellas) y el funcionamiento de los programas después de la
descentralización acontecida en América Latina en décadas más recientes.
13
Las prácticas y medidas que garantizan la calidad de las acciones de control de la
transmisión vectorial recalcan la necesidad de sistematizar la investigación de las causas
directas y subyacentes de los resultados insatisfactorios. Para ello se proporciona un
algoritmo que facilita esa tarea y listas de verificación para determinar las fallas operativas
y las condiciones ambientales que puedan haber afectado los resultados de las actividades del
control químico del vector. Se recomiendan indicadores para la evaluación del proceso, los
resultados, el desempeño y el impacto de los programas de control y la forma de obtenerlos.
Por último, el capítulo incluye una propuesta modelo de control vectorial integral e
integrado que tiene el respaldo de la experiencia y pericia recogida en varios países de
América Latina. Se presentan ejemplos de los países del Cono Sur de América del Sur, además
de los de Guatemala y Honduras, en Centroamérica, que se complementan con un análisis de
las posibilidades y condiciones necesarias para replicarlos.

II. Vigilancia y participación comunitaria

Con el objetivo de identificar las estrategias que ofrecen mejores resultados

cuantitativos, se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre vigilancia
entomológica para el control de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de
la comunidad. Se aplicó un protocolo estandarizado de búsqueda de documentos; de los 237
que describían intervenciones de control o vigilancia vectorial, 97 fueron incorporados a las
evaluaciones cuantitativas y 140 utilizados como fuentes de información cualitativa. Los
 métodos, resultados y conclusiones se presentan en detalle en el capítulo II de este documento
y se resumen a continuación.
Se determinó que el control vectorial tradicional es altamente eficaz, pero los vectores
nativos vuelven rápidamente a infestar las viviendas tratadas, por lo cual se mantiene el
riesgo de transmisión. La vigilancia entomológica permite monitorear y controlar este
proceso, y la colaboración de los habitantes aumenta de forma notable la sensibilidad de la
detección de focos de reinfestación. En situaciones con dificultades operativas especiales, la
detección también mejora cuando la comunidad participa. La colaboración de los residentes
en la detección y denuncia de infestaciones es altamente efectiva. Sin embargo, los datos
sugieren que la aplicación de insecticidas por profesionales es la única estrategia eficaz para
el control de vectores, por lo que los sistemas de vigilancia entomológica que combinan la
denuncia de infestación por parte de los residentes con una respuesta oportuna por parte de
los servicios de salud constituyen la mejor opción.
Dado que la enfermedad de Chagas es una zoonosis que no puede ser erradicada,
la denuncia de focos de infestación por parte de los residentes es la forma más sencilla y
directa de participación de la comunidad en la vigilancia entomológica. Sin embargo, estas
estrategias deben enriquecerse, para lo cual es necesario ampliar y profundizar el diálogo
entre los técnicos y las comunidades. Además de incorporar información sobre la realidad
social, económica, cultural y ecológica de cada región, los sistemas de vigilancia entomológica
deberán definir mecanismos de control de calidad en relación con objetivos claramente
14 definidos. En particular, no se trata de eliminar la transmisión de la enfermedad, sino de
conseguir que deje de ser un problema de salud pública. Toda estrategia de prevención debe
evaluarse en relación con este propósito.

III. Tratamiento de la enfermedad

El diagnóstico y tratamiento de la infección por T. cruzi se tratan en el capítulo III de esta

publicación. Tanto para el diagnóstico como para el tratamiento se incluye una sección sobre
los conceptos básicos y la situación actual; las normas consensuadas por los especialistas, un
sumario de la situación en cada país y una descripción de las principales técnicas y métodos.
En cuanto al diagnóstico de las fases aguda y crónica de la enfermedad, se analizan las
pruebas de laboratorio recomendadas y las virtudes y debilidades de los distintos métodos
de diagnóstico. Asimismo, se incluye una sección sobre cómo atender las necesidades de
los individuos que han sido debidamente diagnosticados con la infección por T. cruzi y un
resumen de la forma en que se realiza el diagnóstico en cada país donde la enfermedad de
Chagas es endémica. Por último, se describen las principales pruebas serológicas, tanto
cualitativas como cuantitativas.
El capítulo incluye recomendaciones específicas para mejorar y estandarizar el
diagnóstico de la fase aguda de la enfermedad en todos los países, que se justifica por el
número creciente de infecciones por vía oral en regiones no endémicas. Se sugiere, entre otras
cosas, educar a los maestros de la escuela primaria utilizando un contenido básico, y mejorar
los currículos de todos los cursos de parasitología de las facultades de medicina, bioquímica y
farmacia en relación con la infección por T. cruzi.
Las recomendaciones específicas en relación con el diagnóstico señalan la necesidad
de que todos los laboratorios de diagnóstico, tanto de fase aguda como crónica, así como
los bancos de sangre, se suscriban a programas de control de calidad externos y sigan las
buenas prácticas de laboratorio. Es necesario, además, que cada país tenga un laboratorio de
referencia nacional acreditado para el diagnóstico de la fase aguda.
El tratamiento del paciente con enfermedad de Chagas depende de que este sea
sintomático o etiológico. Con respecto al primero, se discuten la cardiopatía chagásica, el
megaesófago y el megacolon, y las opciones de tratamiento farmacológico y quirúrgico. Luego
se analiza el tratamiento etiológico por medio de una breve reseña histórica y un análisis de
la situación actual y las características de los tratamientos farmacológicos disponibles, entre
ellas, costo, posología, indicaciones y contraindicaciones, reacciones adversas y seguimiento
de los pacientes. Se resalta que, por consenso, el tratamiento etiológico en la fase aguda debe
ser obligatorio, incluso para los pacientes con enfermedad de Chagas congénita y niños
infectados de menos de 13 años de edad, pues hay evidencia de que se curan entre 60% y 100%
de los casos.
En las reuniones de las, Iniciativas Subregionales realizadas en 2010, que tienen al OPS
como Secretaria Técnica, los países entienden que en relación a las indicaciones de tratamiento
etiológico de la enfermedad, que todos pacientes infectados por Tripanosoma cruzi puede 15
beneficiarse del tratamiento etiológico de Chagas, correctamente indicado, administrado y
supervisado. Se debe tratar todo niño y/o adolescente infectado. El tratamiento etiológico
de Chagas en adulto debe ser indicado por el médico tratante , toda vez que el diagnostico
esté confirmado, estén garantizadas las condiciones para administrarlo adecuadamente y no
existan contraindicaciones para el mismo.
Se recomienda también que los servicios de salud estén organizados para derivar a
las personas infectadas para que reciban atención especializada, y que se las proteja de la
discriminación laboral. Cada país deberá tener un servicio especializado para la atención del
paciente infectado con T. cruzi o chagásico, para así concentrar el esfuerzo y evitar la inútil y
costosa peregrinación de estos enfermos por diversos centros de salud sin que sea solucionado
su problema.

IV. Control de la transmisión de la enfermedad por transfusión

En este capítulo se trata la transmisión de la infección por Trypanosoma cruzi debida a

transfusión sanguínea, ya sea por falta de tamizaje serológico de la sangre donada o por que
no se descartan las unidades positivas.
Se analiza y expone en detalle la situación actual de la transmisión potencial de T. cruzi
y otras enfermedades transmitidas por transfusión en los países de América Latina donde
 la enfermedad de Chagas es endémica. También se discuten los avances logrados tanto en
la disponibilidad de datos para evaluar la seguridad de la sangre de transfusión, como en la
propia inocuidad de la sangre, haciendo hincapié en la colaboración de los países por medio
de redes subregionales que han servido para promover las actividades relacionadas con la
prevención de las infecciones de transmisión sanguínea.
El tema de la donación de sangre y las medidas para garantizar la disponibilidad de
sangre segura está organizado en este capítulo en torno a sus elementos fundamentales,
es decir: a) la responsabilidad de las autoridades de salud en la organización y gestión del
sistema regulador; b) la industria, en relación con los materiales, reactivos y equipos de
laboratorio necesarios para realizar las pruebas de detección de infecciones potencialmente
transmitidas por la transfusión; c) los bancos de sangre y los elementos que contribuyen a su
eficacia, eficiencia y costo-efectividad; d) los donantes, incluida la necesidad de convocar a la
población en general para donar sangre voluntaria, gratuita y reiteradamente; su selección
por medio de un cuestionario administrado antes de la donación para detectar antecedentes
que pudieran afectar la seguridad de la sangre; las pruebas de tamizaje serológico de la sangre
donada y la importancia de recalcar la responsabilidad del donante en cuanto a realizar una
donación de carácter ético; e) el personal de salud y su capacitación, tanto en los aspectos
éticos y técnicos de la donación propiamente tal como en relación con el uso de la sangre en
cumplimiento de prácticas clínicas recomendadas y aceptadas, y f) el receptor de la sangre
donada y su protección, especialmente en relación con los aspectos de control de calidad
y evaluación del desempeño de los laboratorios que garanticen la calidad de la sangre y
16 productos sanguíneos transfundidos.
Luego de los elementos anteriores, en el documento se analiza en detalle la enfermedad
de Chagas y el riesgo de adquirir una infección por Trypanosoma cruzi y cómo influye en
él la prevalencia de la infección entre la población en general y la población de donantes,
tanto en zonas endémicas como en las no endémicas. Se realiza también una estimación de
las infecciones por T. cruzi transmitidas por transfusión y los cambios observados entre 1993
y 2007 en la Región de las Américas. Además, se estima el costo de prevenir la infección
por T. cruzi en distintas circunstancias y se proponen las medidas que los bancos de sangre
o instituciones especializadas en el tamizaje serológico de los donantes deberían consensuar
e implementar para lograr la interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión. Por
último, se resumen los requisitos mínimos que debe cumplir un país para que se certifique la
interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión, entre ellos:
• Que en los países endémicos se oficialice el concepto de que, debido a las migraciones
internas, todo el territorio nacional debe considerarse de riesgo en relación con la
transmisión de T. cruzi por transfusión;
• Que sea personal capacitado el aplique la entrevista previa a 100% de los candidatos
a donantes, con el fin de asegurar que estos entienden su responsabilidad ética de
responder verazmente las preguntas;
• Que se realice serología para el tamizaje a 100% de los donantes. No se transfundirá
sangre completa ni componentes sanguíneos si los resultados de las pruebas de
tamizaje son positivos o dudosos;
 • Que se utilicen reactivos de diagnóstico de calidad probada y que se asegure la calidad
interna de los equipos; procedimientos y reactivos diagnósticos y se mantengan
registros completos de todas las actividades, verificados por visitas periódicas de
auditoría;
• Se dé capacitación continua del personal; y
• Que sea obligatoria la participación en esquemas de evaluación del desempeño
nacionales e internacionales con características apropiadas.
Posibilidades futuras
La Iniciativa de Bienes Públicos Regionales del Banco Interamericano de Desarrollo,
que proporcionó la publicación de este conjunto de documentos para el Control de la
Enfermedad de Chagas en América Latina, espera que los países se apropien de los principales
conceptos definidos en cada uno de los componentes con la finalidad de avanzar en el control
de la enfermedad.
También sería importante que organismos Internacionales como la Organización
Panamericana de la Salud disponga de mecanismos para hacer el seguimiento de los logros
obtenidos en la aplicación por los países del conjunto de recomendaciones y experiencias
exitosas realizadas en los países.

17
 Capítulo I

Transmisión vectorial de Trypanosoma Cruzi y su control

Antonio Carlos Silveira1

1. Ex Director de la División de Enfermedad de Chagas y Coordinador de Enfermedades Transmitidas por

Vectores del Ministerio de Salud de Brasil y Consultor Independiente en Enfermedad de Chagas
I. RESUMEN EJECUTIVO
Este documento se refiere al control de la transmisión vectorial del agente de la de la
enfermedad de Chagas, Tripanosoma cruzi. Contiene un resumen de las bases epidemiológicas
que sustentan el control de la transmisión por esa modalidad y las expectativas que se
puede tener acerca de su control, incluido un análisis de los obstáculos para lograrlo y de las
oportunidades para interrumpir la transmisión al reducir el contacto del vector con el ser
humano. También se señalan las características de los vectores y sus hábitos invasivos según
se trate de insectos autóctonos o alóctonos.

En la segunda sección se analizan las técnicas de control, al igual que sus usos y
limitaciones, con una descripción de las ventajas y desventajas del control químico y
el control físico. Se señalan también las condiciones requeridas por ambos métodos y se
describen los productos y métodos utilizados para el rociado y sus características, incluidas
su toxicidad y eficacia.

La tercera sección se refiere a las etapas del control, es decir, las fases preparatoria, de
ataque y de vigilancia. La cuarta sección va al detalle del control, con un análisis de estrategias,
métodos y funcionamiento, con hincapié en el control integrado e integral de los vectores y
el análisis con base en el enfoque de riesgo. Se señalan las ventajas y desventajas de distintas
opciones para el control de la transmisión vectorial y los insumos que se requieren para
lograr los resultados esperados. Se realiza una comparación entre la estrategia convencional 21
y una alternativa más moderna que adopta el trabajo con la comunidad escolar. Se proveen
modelos de instrumentos para determinar el grado de riesgo de transmisión vectorial de
T. cruzi y del riesgo de restablecimiento del vector en zonas donde previamente se había
controlado la transmisión.

La gestión, desarrollo institucional, capacitación y manejo integrado de la enfermedad

en los sistemas de salud centralizados y descentralizados figura en la quinta sección, en la que
se destacan las características verticales de los antiguos programas de control de las grandes
endemias, la enfermedad de Chagas entre ellas, y el funcionamiento de los programas a partir
de los procesos de descentralización acontecidos en América Latina en décadas más recientes.

En la sexta sección se analizan las prácticas y medidas que garantizan la calidad de las
acciones de control de la transmisión vectorial, destacándose la necesidad de sistematizar
la investigación de las causas directas y subyacentes de los resultados cuando no son
satisfactorios. Para ello se proporciona un algoritmo que facilita esa tarea. Se sugieren también
listas de verificación para determinar las fallas operativas y las condiciones ambientales que
puedan haber afectado los resultados de las actividades del control químico del vector.

Los indicadores recomendados para la evaluación del proceso, los resultados, el

desempeño y el impacto de los programas de control se presentan en la séptima sección, al
igual que los numeradores y denominadores de cada indicador y la forma de obtenerlos.
 La octava sección es en sí una propuesta modelo de control vectorial integral e
integrado que tiene el respaldo de la experiencia y pericia recogida en varios países de
América Latina. Se presentan ejemplos de los países del Cono Sur de América del Sur, además
de los de Guatemala y Honduras, en Centroamérica, que se complementan con un análisis de
las posibilidades y condiciones necesarias para replicarlos.

II. INTRODUCCIÓN
El control de la enfermedad de Chagas, como el de cualquier enfermedad transmisible,
comprende diferentes niveles:
• la prevención primaria, en el período prepatogénico o anterior a la infección,
incluidas las acciones de promoción y protección específicas;
• la prevención secundaria, en el período patogénico precoz, con intervenciones
para eliminar o limitar el daño;
• la prevención terciaria, en la fase patogénica avanzada, para la recuperación o
compensación del daño.
En el período prepatogénico, las acciones de control se dirigen a la relación entre los
22 individuos susceptibles y el ambiente. En la etapa patogénica, las acciones se concentran
en las alteraciones que afectan al huésped. El medio ambiente que contiene las condiciones
y el medio interno donde se expresa la enfermedad son dos dominios consecutivos que
interactúan entre sí (1).
El mecanismo original de transmisión de la infección humana por Trypanosoma cruzi
es vectorial. Hay varias especies de la subfamilia Triatominae (Hemiptera: Reduviidae)
que actúan como vectores o son potencialmente vectores de la infección. El control de la
transmisión vectorial es una forma de prevención primaria, es decir, antecede a todas las
demás. Los otros mecanismos de transmisión dependen, en alguna medida, de la participación
anterior del vector, por lo cual la transmisión vectorial debe tener precedencia y prioridad.

II.1. Bases epidemiológicas del control vectorial

Con base en las restricciones epidemiológicas y tecnológicas existentes podría concluirse

que la enfermedad de Chagas es muy poco susceptible al control. Desde el punto de vista
epidemiológico, la limitación inicial depende del hecho de que la enfermedad es primariamente
una enzootia. A eso se suman otras condiciones: la diversidad de reservorios animales existentes
(domésticos y silvestres), que son fuentes de infección potenciales, y la escasez o ausencia de
manifestaciones clínicas de la infección aguda. Se agregan también los factores determinantes de
naturaleza económica y social que influyen en la enfermedad, sobre los cuales las intervenciones
sanitarias, en principio, no tienen ninguna influencia ni eficacia.
 Por otra parte, la tecnología disponible para el control de la transmisión parecería ser
insuficiente. No existen vacunas para proteger a la población humana por inmunización ni
medicamentos que puedan usarse en gran escala para promover el agotamiento de las fuentes
de infección, al menos de aquellas representadas por la persona infectada. La única posibilidad
de controlar la transmisión natural es reduciendo o suprimiendo las oportunidades de
contacto entre el vector y el ser humano. En la práctica, esa única opción muestra un alto grado
de eficacia, pese a parecer insuficiente. Esa eficacia depende de algunos atributos propios de
los insectos vectores, vale decir, sus peculiaridades biológicas y de comportamiento, a saber:
• Escasa movilidad y poca capacidad de dispersión activa, o sea, mucha estabilidad
de las poblaciones domiciliadas;
• La reposición de la población es lenta, ya que, en promedio, las nuevas generaciones
se desarrollan en un año aproximadamente; y
• Todos los estadios evolutivos del vector se encuentran presentes simultáneamente
en el mismo ecotopo (2).

II.2. NIVELES ESPERADOS DE CONTROL

La enfermedad de Chagas se caracteriza por una gran diversidad de situaciones

epidemiológicas que son producto de la variedad de vectores y reservorios que sirven de
fuentes de infección potenciales. En ese panorama epidemiológico, es importante distinguir 23
los ciclos enzoótico y domiciliario de la transmisión. El riesgo de que las personas se infecten
es muy diferente entre uno y otro ciclo, así como son distintas las posibilidades de llevar a
cabo intervenciones de control y su eficacia.
Una limitación inicial del control de la enfermedad de Chagas es su carácter enzoótico
que hace que la transmisión natural no pueda controlarse. El ciclo silvestre, con la circulación
de Tripanosoma cruzi entre reservorios, seguirá ocurriendo con la participación de vectores
diversos. La infección humana, aunque episódica o accidental, será siempre una posibilidad.
La enfermedad de Chagas no se puede erradicar (3,4).
Para el control del vector domiciliado debe considerarse desde un inicio la importancia
de las especies presentes o las especies que intervienen en la transmisión de la infección en
el ambiente domiciliario. Asimismo, debe tenerse en cuenta el grado de vulnerabilidad de
las diferentes especies a las medidas de control. Las especies serán más vulnerables cuanto
mayor sea su adaptación a la vivienda humana. La eliminación de un vector de un área
determinada depende fundamentalmente de que la especie sea invasiva o introducida y,
como tal, estrictamente domiciliada.
En el caso de vectores autóctonos, importa distinguir los que colonizan de los que no
colonizan la vivienda. Además, desde el punto de vista del control, en el caso de especies
autóctonas, la capacidad vectorial podrá ser muy variable, dependiendo de la antropofilia
que, a su vez, es una condición determinante de la frecuencia de formación de colonias
intradomiciliarias.
 En el cuadro I.1, a continuación, se categorizan las especies de vectores según su
diferente grado de domiciliación, importancia epidemiológica, vulnerabilidad y grado de
control máximo al que se podría pretender con la tecnología disponible.
Cuadro 1.1.

Categorización de los vectores de la enfermedad de Chagas, según especie, tipo,

vulnerabilidad al control y grado máximo de control
Grado máximo de
Especie de vector Género y especie Vulnerabilidad
control
Triatoma infestans
(Cono Sur)
Plena Eliminación
Introducida Rhodnius prolixus
(Centroamérica)

Autóctona
Agotamiento de
Con capacidad vectorial
Triatoma dimidiata Parcial la colonización
comprobada (colonizan
intradomiciliaria
frecuentemente el interior de
los domicilios)

Con capacidad vectorial

limitada (predominantemente Impedimento de
peri-domiciliares, Triatoma sordida Parcial la colonización
esporádicamente colonizan el intradomiciliaria
24
interior de los domicilios)
Con capacidad vectorial muy Impedimento o
limitada (hallazgo eventual restricción de las
Varios Limitada
en el ambiente domiciliar, sin posibilidades de
colonización) ingreso al domicilio

En términos prácticos, el interés de distinguir entre las especies introducidas y las

autóctonas radica en el hecho de que la oportunidad de reinfestación es desigual, y que esa
desigualdad tiene varios orígenes. Este es un factor determinante del grado de control que se
podrá alcanzar. Así, tanto para las especies introducidas como para las nativas, el control de
la transmisión es viable, pero el grado de control de los vectores que se pueda lograr no será
el mismo.
En el caso de especies exclusivamente domiciliadas, la reinfestación de una unidad
domiciliaria solamente podrá darse desde otros ecotopos artificiales existentes en la zona o
por su reintroducción a partir de focos geográficamente distantes. Las especies autóctonas
pueden invadir y colonizar reiteradamente el domicilio desde el ambiente silvestre próximo.
Esa diferencia de condición implica que las especies introducidas y totalmente domiciliadas
sean pasibles de eliminación y las autóctonas, no.
El grado máximo de control vectorial que se puede lograr en el caso de especies
autóctonas es la extinción de colonias intradomiciliarias por medio del tratamiento
químico con insecticidas, además de impedir que se formen nuevas colonias por medio del
establecimiento y manutención de una vigilancia entomológica estricta. Suponiendo que
la convivencia del ser humano con el vector sea un requisito necesario para la transmisión
domiciliaria o, más exactamente, para que haya un riesgo continuado de transmisión (en
función de las dificultades inherentes al propio mecanismo de transmisión) (5) la ausencia de
colonias del vector en el interior de la casa podría representar el corte de la transmisión o su
transformación en un evento fortuito o accidental.
En el caso de vectores visitantes que invaden con mayor o menor frecuencia el
domicilio, solo se podrán reducir las posibilidades de invasión por medio de la protección física
de las viviendas. No obstante, no hay cómo interferir de forma razonable o ecológicamente
aceptable con los ecotopos naturales y el ciclo enzoótico de transmisión.

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTAL DE CONTROL: APLICACIÓN,

USOS Y LÍMITES
El control vectorial se lleva a cabo por medios químicos y físicos. El control químico
consiste en el uso sistemático y regular de insecticidas de acción residual en viviendas
infestadas por triatominos. El control físico, por otra parte, se realiza por medio de
reparaciones o reconstrucción de las viviendas infestadas o de aquellas que puedan albergar
25
insectos vectores. Algunas veces, por la naturaleza del tipo de intervención, se designa al
control químico como ofensivo y al control físico como defensivo.
En el pasado hubo cierta propensión a promover el control físico en detrimento del
control químico, como si ambos fuesen excluyentes entre sí, con el argumento de que el uso
de insecticidas ofrecía resultados meramente transitorios y era dañino para el ambiente.
Con el desarrollo de productos menos tóxicos para el ser humano y el medio ambiente y
especialmente al haberse demostrado que el control químico en muchas situaciones lograba
interrumpir rápidamente la transmisión de la enfermedad de Chagas, ese tema pasó a ser un
falso dilema. Las intervenciones químicas y físicas pueden tener indicaciones específicas y,
en otros casos, pueden ser complementarias.

III.1. CONTROL QUÍMICO

Desde mediados del siglo pasado, cuando surgió un nuevo insecticida clorado, el
hexaclorociclohexano (HCH), se dispone de tecnología comprobadamente eficaz para el
control de triatominos en el ambiente domiciliario. Desde un inicio ese producto mostró ser
altamente letal para los insectos en pruebas de laboratorio (6). Posteriormente, en ensayos
de campo realizadas en Argentina, Brasil, Chile, Uruguay y Venezuela (7-9), se comprobó
su eficacia para el control de poblaciones domiciliadas de vectores. La concentración de
isómero gama, ingrediente activo del insecticida, en el producto original (Gamexanne P
 530) era de solo 3%, pero en la ejecución de actividades extensivas de combate a los vectores,
su concentración pasó a ser de hasta 30%. Otros insecticidas del mismo grupo de clorados,
como el dieldrin, y de otros grupos químicos, como carbamatos y fosforados, se ensayaron
posteriormente y se aplicaron en rociados domiciliarios y peridomiciliarios en menor escala.
En la elección de los productos de fumigación, inicialmente importaba su acción
residual, propiedad considerada indispensable; la facilidad de manipulación y aplicación,
y su toxicidad, que debía ser alta para los triatominos y lo más baja posible para los seres
humanos y animales domésticos. La toxicidad de esa generación de productos, en especial
de los clorados, fue la causa de la oposición a hacer un uso más prolongado de insecticidas.
Por otra parte, los resultados obtenidos con las primeras campañas de control químico de
los vectores, que eran de alcance limitado y sin continuidad, contribuyeron a desacreditar la
eficacia de ese tipo de intervención: los resultados parecían ser precarios o transitorios.
El desarrollo de piretroides de sintéticos y su introducción a las operaciones de rutina
de los programas de control a partir de 1980 (10) fue decisivo para el perfeccionamiento de las
acciones de control. Su toxicidad menor para el ser humano y sobre todo su acción insecticida
potente aunadas a propiedades repelentes fueron una ganancia importante con respecto a la
calidad (11,12).
Los triatominos, debido a su tigmotaxia, suelen alojarse en contacto con las paredes
y otros sustratos; la acción insectífuga de los piretroides obliga a los insectos a desalojarse
y entrar inevitablemente en contacto con el insecticida, que al ser muy eficaz, consigue
26 rápidamente la limpieza de las viviendas infestadas. La eficacia de la respuesta y la estabilidad
del grado de control alcanzado dependen fundamentalmente de dos condiciones básicas: la
continuidad temporal y la contigüidad espacial, es decir, el tratamiento químico domiciliario
debe ser continuo mientras sea necesario y las áreas intervenidas, contiguas y crecientes. Si se
cumplen estos requisitos, es posible conseguir la interrupción de la transmisión vectorial en
el domicilio, salvo circunstancias excepcionales que hagan que la infestación persista.
La periodicidad de las intervenciones y su cobertura dependen de los objetivos. Se
acepta como norma (13,14) que en un inicio se realicen por lo menos dos ciclos integrales
de rociado, selectivos por localidad infestada. La localidad se selecciona luego de una
investigación entomológica que sirve de línea de base para futuras evaluaciones de impacto.
Para los ciclos subsiguientes se pueden adoptar diversas opciones: 1) el tratamiento selectivo
por unidad domiciliaria infestada, detectada en investigaciones posteriores a los dos ciclos
iniciales de tratamiento, que sirve también para una primera verificación de los resultados;
2) las unidades domiciliarias infestadas y las vecinas a ellas; 3) las unidades domiciliarias
positivas a vectores y las que se encuentren en un radio determinado en metros (de forma
bastante variable y arbitraria), o 4) las viviendas infestadas y aquellas que en la localidad
sean más vulnerables a la infestación o reinfestación.
Desde los inicios del control químico vectorial la selectividad del rociado fue un asunto
discutible (15). Por ejemplo, ¿en qué situaciones sería recomendable hacer el tratamiento de
toda una localidad o grupo de localidades? ¿En qué situaciones se podría limitar el rociado
a la vivienda efectivamente infestada? Una propuesta exagerada en ese sentido fue la que
se realizó a modo de experimento y que consistió en aplicar insecticida solo en los sitios
de las casas donde había alimentos para los triatominos, es decir, en dormitorios y locales
de abrigo de animales domésticos (16). Al respecto, es necesario reiterar que el alcance del
rociado depende, ante todo, del nivel de control de la especie de vector que se espera lograr.
Siempre que se busque eliminar el vector — en el caso de especies introducidas (alóctonas) —
por seguridad, el tratamiento debe ser extendido y amplio, especialmente si se considera la
posibilidad de que haya viviendas falsas negativas.
Las especies autóctonas no se pueden eliminar, pero sí se puede lograr una supresión
duradera de las colonias intradomiciliarias. En estos casos, la existencia ocasional de unidades
domiciliarias falsas negativas no tendrá la misma repercusión en las metas establecidas ni
en los riesgos de transmisión al ser humano. Además, entre las especies autóctonas hay que
distinguir aquellas que colonizan el interior de las casas con frecuencia de las que lo hacen
rara vez.
Con base en el cuadro I.1, en el cuadro I.2 se puede establecer la extensión del rociado
inicial, llamado también fase de ataque, en función de la especie o las especies del vector que se
encuentren presentes.

Cuadro 1.2.
Extensión del rociado inicial (de ataque) según la especie de vector, su importancia
epidemiológica y el grado de control potencialmente factible
Especie de vector Género y especie Extensión del rociado inicial 27
Triatoma infestans
(Cono Sur) Selectivo por localidad (idealmente doble,
Introducida
Rhodnius prolixus con intervalo de seis meses a un año)
(Centroamérica)

Autóctona

• Con capacidad vectorial

comprobada (colonizan Triatoma dimidiata Selectivo por localidad
frecuentemente el interior de los
domicilios)

• Con capacidad vectorial

limitada (predominantemente
peridomiciliarias, esporádicamente Triatoma sordida Selectivo por unidad domiciliaria
colonizan el interior de los
domicilios)
Ninguno
• Con capacidad vectorial muy
(al menos que se compruebe colonización
limitada (hallazgo ocasional en
Varios domiciliaria incipiente, en cuyo caso se
el ambiente domiciliario, sin
recomienda el tratamiento selectivo por
colonización)
unidad domiciliaria colonizada)
 En el caso de infestaciones mixtas por especies introducidas y autóctonas, deberá
seleccionarse el rociado más amplio.
Cumplida la fase de ataque, es indispensable que se obtengan datos entomológicos para
evaluar los resultados, que suelen ser desiguales. Este hecho es absolutamente previsible,
dadas las distintas variables que influyen y que no siempre se pueden controlar.
Según las normas de cada país, se observa que luego de la fase de ataque, las
actividades se designan, en algunos casos, como etapa de consolidación y, en otros, de vigilancia.
Independientemente del nombre, esta es la fase operativa, en la que se seguirá llevando a cabo
el rociado en áreas con infestación persistente o focal identificadas por la evaluación realizada
después del rociado inicial.
En las localidades donde se haya identificado infestación persistente habrá que
investigar más allá. Para ello se propone el algoritmo que se presenta en el diagrama 2, sobre el
seguimiento y evaluación de las operaciones e investigación de los resultados insatisfactorias
del control químico vectorial.
Los focos residuales de infestación en áreas bajo vigilancia constituyen un elemento
crítico para definir el grado de selectividad del rociado con insecticidas. Al menos
supuestamente, la infestación y densidad de las poblaciones del vector serán mínimas y,
por ello, difíciles de detectar. ¿Qué es lo que se deberá tratar? ¿La vivienda? ¿Las viviendas
existentes en un radio de 200 metros? ¿100 metros? Se han establecido diferentes perímetros
28 a partir del foco índice.
En principio, toda actividad de control químico de los vectores descansa en los datos
de entomología, que determinan la presencia o ausencia del vector en la vivienda. Encontrar
el vector depende fundamentalmente de la densidad de su población. Las técnicas de
investigación entomológica del domicilio disponibles son poco sensibles cuando se trata de
detectar unos pocos ejemplares. Tanto es así, que desde hace algún tiempo se están buscando
métodos más eficaces; actualmente, se están usando cintas con ambas caras adhesivas y
diversas trampas con compuestos atrayentes (feromonas) (17-19).
Las localidades con infestación residual podrán ser muy distintas, lo cual no se tomará
en cuenta, siempre y cuando se defina previamente la extensión del rociado y que este se haga
de la misma manera en una determinada extensión.
Para darle alguna racionalidad al rociado en esta fase de las operaciones, la primera
variable que debe tomarse en cuenta es la especie del vector. Para las especies autóctonas
con capacidad de colonización y de transmisión conocidas, el rociado podrá limitarse a las
unidades domiciliarias positivas, especialmente aquellas en las que hayan persistido o se
hayan repuesto colonias intradomiciliarias.
En el caso de las especies alóctonas susceptibles de eliminación y, por lo general,
con gran capacidad vectorial (aunque algunas tienen función antropofílica limitada y no
actúan como vectores de importancia humana, por ejemplo, la especie Triatoma rubrofasciata),
habrá que definir la estrategia a partir de algunas características del proceso de infestación
y reinfestación y de la dispersión del vector, siempre que las decisiones se justifiquen
técnicamente.
Es imprescindible tomar en cuenta la infestación en la localidad, el tipo predominante
de vivienda y su distribución espacial. En el cuadro I.3 figuran las diferentes posibilidades de
combinación de esas variables, para a partir de ahí, determinar el alcance que debería tener
el rociado.
Para clasificar las tasas de infestación en bajas, moderadas o altas en una localidad
determinada, es necesario tomar en consideración el promedio conocido para ese municipio,
región o país (en ausencia de ese dato, se puede usar una estimación); la vulnerabilidad de las
viviendas, que depende fundamentalmente de sus condiciones físicas, proximidad a aquellas
que se sabe que están infestadas y la disponibilidad de alimentos para los triatominos. La
distribución espacial de las casas se determinará por simple observación en el terreno. Con
base en estos criterios, la aplicación de insecticidas se adecuará a los riesgos efectivamente
existentes, tratando de compensar la sensibilidad limitada de los métodos de investigación
entomológica domiciliaria, particularmente en zonas con infestación focal.

Cuadro 1.3.
Extensión del rociado en localidades con infestación focal por especies de vectores
introducidos que tengan como meta su eliminación
Infestación (en la Tipo predominante de Distribución espacial de
Conducta de rociado
localidad) viviendas las viviendas 29
Selectivo por unidad
Dispersas
domiciliaria

Vulnerables Selectivo por unidad

domiciliaria +
Baja Concentradas
unidades domiciliarias
vulnerables
Selectivo por unidad
Refractarias
domiciliaria
Selectivo por unidad
domiciliaria +
Dispersas
Vulnerables unidades domiciliarias
vulnerables
Mediana
Concentradas Integral localidad
Selectivo por unidad
Refractarias
domiciliaria
Dispersas Integral localidad
Vulnerables
Concentradas Integral localidad
Alta selectivo por unidad
domiciliaria +
refractarias
unidades domiciliarias
vulnerables
 La técnica de aplicación domiciliaria de insecticidas de acción residual para el control
de los vectores de la enfermedad de Chagas tiene ciertas peculiaridades con respecto a la
utilizada contra vectores de otras enfermedades; estas diferencias a menudo se ignoran en la
práctica. El rociado para el control de la enfermedad de Chagas debe observar rigurosamente
lo siguiente:
• Extensión: debe abarcar toda unidad domiciliaria (dentro y fuera de la vivienda) y
cubrir todos los sitios de refugio potencial de los vectores;
• Intensidad: debe ser como un baño a la vivienda, que incluya un repaso final en el
que se descargue el insecticida en los escondites preferidos por los insectos, tales como
grietas en las paredes y lugares cercanos a las fuentes de alimentación existentes.
En el caso del rociado para Chagas, la concentración del principio activo/m2 de
superficie tratada, que depende de cada insecticida en particular con base en su DL 50 es, una
definición teórica, ya que en la práctica corresponderá a la concentración mínima exigida.
En la actualidad, los productos que han sido debidamente probados (en las dosis finales
indicadas) y que llevan más tiempo en uso son: deltametrina, 25mg/m2; lambda-cialotrina,
30mg/m2; ciflutrina, 50mg/m2; cipermetrina, 125mg/m2; beta-ciflutrina, 25 mg/m2, y alfa-
cipermetrina: 50 mg/m2. Las formulaciones recomendadas son el polvo diluido en agua,
microcápsulas o suspensión concentrada, dado que su acción residual es más duradera o
porque presentan ventajas operativas o por ambas razones (20).

30
III.2. CONTROL FÍSICO

La colonización vectorial de la vivienda solo se da cuando ella ofrece abrigo y

alimentación a los insectos. La casa construida con materiales que se deterioran fácilmente o
mal conservada es vulnerable a los vectores y su proliferación. Asimismo, el peridomicilio,
con sus anexos y otros sitios que pueden albergar triatominos, presentan condiciones
que favorecen el ingreso de los vectores a la vivienda, siempre y cuando haya suficiente
disponibilidad de alimentos para ellos. En la caracterización del riesgo de infestación y
definición del mejor tipo de manejo físico para la vivienda deben tenerse en cuenta la especie
del vector, su valencia ecológica1 (capacidad de una especie de poblar, vivir a interactuar en
diferentes ambientes) y eclecticismo alimentario.
El control físico puede referirse a una medida de promoción o de protección específica,
según el alcance y los propósitos con que se implemente. El mejoramiento de la vivienda
frecuentemente requiere la sustitución o la reconstrucción casi completa y muchas veces
no incluye el peridomicilio; tampoco toma en cuenta características específicas de la
transmisión de la enfermedad ni particularidades del riesgo relacionadas con los hábitos y
comportamiento de los vectores. En consecuencia, no es una medida de protección específica,
aunque puede contribuir en grado variable al control. Esta es una medida de promoción, no
solo de las condiciones sanitarias, sino de las propias condiciones de vida de las poblaciones

1. Capacidad de una especie de poblar, vivir a interactuar en diferentes ambientes.

beneficiadas. Su alcance trasciende el control de una enfermedad en particular e incluso lo
rigurosamente sanitario (4).
El control físico debe entenderse como medida específica de control, según determinadas
particularidades o coyunturas locales relacionadas con el riesgo de infestación domiciliaria.
Por ejemplo, las mejorías localizadas de la vivienda comprenden el remplazo de los techos
para el control de especies del género Rhodnius o la colocación de pisos donde haya especies
que se pueden mimetizar con el suelo (Triatoma dimidiata) e, incluso, la sustitución de cercas
de palo o caña en corrales (Triatoma brasiliensis y otros). También son medidas de control el
arreglo sencillo del peridomicilio por medio de limpieza y reordenamiento espacial de
anexos, alejándolos de la casa.
Es importante determinar qué tipo de abordaje se debe usar para el control físico
cuando a) el patrón de transmisión es habitual, es decir, presupone que la colonización
domiciliaria es un producto del contacto reiterado de las personas con el vector, lo que a su
vez es condición para que haya riesgo de transmisión permanente o b) la transmisión ocurre
sin colonización, a través de visitas recurrentes o episódicas de ejemplares adultos del vector
a la casa. En la última situación el control físico puede ser la única intervención y se realiza
creando barreras mecánicas que eviten el ingreso de triatominos u ordenando el ambiente
extradomiciliario en el perímetro inmediato de la vivienda.
Aunque el mejoramiento de la vivienda pudiera considerarse una estrategia preferencial
— a pesar de las limitaciones señaladas — ya que significaría un cambio duradero o definitivo
de los factores que condicionan la transmisión domiciliaria de la endemia chagásica, su 31
adopción universal como medida de control tiene restricciones. El obstáculo principal es de
naturaleza económica, dada la extensión del área de riesgo y la magnitud de los recursos que
requeriría aplicar esta medida. Existe también la cuestión de la tenencia de la tierra, que con
frecuencia no es de la población que sería directamente beneficiaria.
Pese a estas limitaciones, hay indicaciones muy precisas para el control físico,
aparte de lo dicho acerca de los vectores visitantes. En zonas donde prevalecen vectores
autóctonos, con focos silvestres de alta densidad y gran capacidad invasiva, se recomienda
mejorar la vivienda y el peridomicilio, siempre que se disponga de los medios para ello. Aun
cuando el control químico pueda ser suficiente para eliminar los vectores estrictamente
domiciliarios, se observan reiteradamente focos persistentes de infestación, principalmente
en el peridomicilio, que exigen medidas específicas de control físico en el amplio sentido de la
estrategia, que abarque diferentes tipos de intervención.
Otras veces, no se realizan refacciones físicas en la vivienda, pero sí arreglos del
ambiente domiciliario, como la eliminación de nidos de aves; la ubicación adecuada de las
cosechas; el aislamiento de animales domésticos, o el distanciamiento de los anexos que les
sirven de abrigo, por ejemplo, gallineros, corrales y otros.
Como intervención específica de control de la transmisión vectorial de la infección
chagásica, el control físico la mayoría de las veces complementa el control químico
(Cuadro I.4). Siempre que el vector esté instalado en las habitaciones y constituya colonias
 domiciliarias, se recomienda su eliminación por medio de insecticidas, dada su acción rápida
y menor costo.
De la misma forma en que se plantea la determinación de la extensión del rociado, es
decir, utilizando el diagrama que categoriza a los vectores y su vulnerabilidad al control
químico, se podrán definir las aplicaciones y prioridades para el control físico. Si se trata de
especies introducidas y estrictamente domiciliarias, hay fundamentos técnicos y experiencia
adquirida en la lucha contra las especies Rhodnius prolixus en América Central y Triatoma
infestans en el Cono Sur, que indican que en las áreas infestadas se puede lograr la interrupción
de la transmisión e incluso la eliminación completa de los vectores, a corto o mediano
plazo, con el control químico sistemático. El control físico en estos casos estaría destinado
a aquellas áreas en que se demuestre la persistencia de la infestación, aún después de haberse
comprobado que la aplicación de insecticidas se haya hecho con rigor técnico.
Por otra parte, no todas las causas de persistencia de los focos de infestación requieren
intervenciones de control físico. Por ejemplo, cuando se comprueba que el vector es resistente
al insecticida, puede sustituirse el producto o volverse a tratar el área con las correcciones
necesarias, siempre y cuando haya pruebas de que el insecticida aplicado sufrió inactivación
rápida e inesperada.
Cuadro 1.4.

Indicaciones para el control físico de los vectores de la enfermedad de Chagas, según

32 especie de vector y eficacia conocida del control químico
Control químico Control físico
Especie de vector Eficacia Nivel de control
Aplicación
(suficiencia) esperado
Imprescindible o
Introducida Plena Eliminación complementar en áreas de
infestación persistente
NATIVA

• Con capacidad Eliminar la

Complementar en áreas de
vectorial comprobada (colonizan Parcial colonización
reinfestación reiterada
frecuentemente el interior de los intradomiciliaria
domicilios)
• Con capacidad
vectorial limitada
Evitar la
(predominantemente
Parcial colonización Limitada o prescindible
peridomiciliarias,
intradomiciliaria
esporádicamente colonizan el
interior de los domicilios)
• Con capacidad
Limitada Mínimo Imprescindible
vectorial relativa (por visita)
 Para especies nativas caracterizadas por gran valencia ecológica y que se encuentran
dentro del domicilio, en el peridomicilio y en sus ecotopos selváticos primarios, existe
otra condición que puede determinar la necesidad de realizar acciones no relacionadas con
el control físico. La reinvasión de las casas, del peridomicilio o ambos puede originarse en
el ambiente silvestre. Frecuentemente la reinfestación se produce por el acopio y uso de
materiales que favorecen la presencia de una determinada especie de vector en la casa o sus
anexos. En esos casos las intervenciones serán puntuales.
Dependiendo de la capacidad vectorial de una especie autóctona, se debe evaluar la
necesidad y conveniencia de realizar grandes cambios estructurales a la vivienda, ya que
podrían no justificarse si el riesgo de transmisión fuera muy bajo.
En el caso de especies visitantes que no colonizan la vivienda ni el peri-domicilio, se
recomienda utilizar como indicador primario de su importancia epidemiológica la tasa de
visita (21). Además de la frecuencia del ingreso del vector a la vivienda, habrá que conocer las
tasas de infección natural de los vectores; la densidad de los focos naturales de proveniencia,y
su proximidad a las casas; la permeabilidad o vulnerabilidad de las viviendas de la zona, y la
viabilidad de instalar barreras físicas que impidan la visita.
En relación con el control de las especies visitantes, existe una propuesta concreta para
la especie Rhodnius pallescens (22), que aquí se recomienda ajustar, que comprende:
• Tipificación de las viviendas: las viviendas pueden presentar condiciones muy diversas,
desde casas bien acabadas y conservadas (tipo 1) hasta otras con paredes incompletas 33
y sin continuidad (tipo 2). En el primer caso, la invasión del vector puede ocurrir
solamente por las aberturas (ventanas o puertas). En las de construcción precaria, no hay
impedimento físico para el ingreso del vector, dejándolas absolutamente vulnerables
a las visitas de ejemplares adultos de los vectores a partir de sus focos silvestres. Será
conveniente obtener información sobre el tipo de material de construcción (paredes,
techo, piso), existencia o no de peridomicilio, oferta de alimento en el peridomicilio y
distancia aproximada entre la casa y los focos naturales más próximos.
• Investigación entomológica domiciliaria y peridomiciliaria por el método hora/hombre
por personal previamente adiestrado, que busque confirmar efectivamente la ausencia
de colonización.
• Determinación de la frecuencia de las visitas una vez que se compruebe que no hay
colonización por medio de: a) la observación directa realizada por personal institucional
durante la noche, por un tiempo preestablecido, por ejemplo, una hora/vivienda
durante cinco días consecutivos, en la que se recolectan ejemplares de triatominos
y b) la notificación de la presencia de vectores por la población que ha sido instruida
previamente sobre la necesidad de recolectar los ejemplares en bolsas plásticas durante
un período preestablecido.
• Con referencia al control propiamente tal se propone:
o para casas tipo 1, colocar mallas en ventanas y otras aperturas de la vivienda. Se
 recomienda el empleo de malla fina para proteger la casa del ingreso de otros
insectos. Es indispensable que la población acepte la medida, para lo cual debe haber
sido debidamente informada.
o para casas tipo 2, instalar cortinas o telones impregnados con insecticidas o sin ellos.
Para complementar, podría hacerse rociado de protección con piretroides,
especialmente para las casas tipo 2. El rociado deberá cubrir todas las superficies tratables
con insecticida. Dado que los piretroides tienen acción repelente, podrían en alguna medida
evitar la invasión de los insectos, aunque solo transitoriamente.
En la hipótesis de que se verifique colonización domiciliaria en alguna casa en algún
momento, toda la unidad, incluido el peridomicilio, deberá ser tratada con insecticida
piretroide, siguiendo los métodos y rutinas ya estandarizadas.
La controversia conceptual acerca de lo que es control físico y control mecánico se
debe a que, rigurosamente hablando, aquí se estaría designando como físico a lo que en
realidad es control mecánico. El control físico utiliza agentes como temperatura, humedad,
insolación, foto período o radiaciones diversas en intensidades letales contra los vectores. Sin
embargo, en salud pública, no se utilizan esas técnicas, dado que su manipulación debe darse
en ambiente cerrado. Por lo tanto, las expresiones control físico y control mecánico se usan
por lo general indistintamente (23). En este documento se ha optado por llamar control físico
a todas las medidas corrientes de control de triatominos, aunque ello sea conceptualmente
34 discutible.

IV. ETAPAS DEL CONTROL

El modelo convencional de control vectorial se ordena en etapas sucesivas de operación,
cuyo inicio, alcance y tiempo de ejecución dependen de la información obtenida y de los
resultados de la fase inmediatamente anterior. Ese modelo, que con pequeñas variaciones
ha sido históricamente común a todos los programas de control de endemias transmitidas
por vectores, se caracteriza por el fraccionamiento de las acciones en tres fases: preparación,
ataque y vigilancia. En el caso de los programas de control vectorial de la enfermedad de
Chagas, el método clásico comprende:
• La fase preparatoria, que consiste en el reconocimiento geográfico de la zona y la
construcción de líneas de base entomológicas (casa por casa) y, a veces, serológicas. Esta
tiene por objeto determinar el área endémica o con riesgo de transmisión vectorial;
• La fase de ataque, en la que se realiza el rociado masivo con insecticidas de acción residual,
más o menos selectivo, de localidades o unidades domiciliarias infestadas;
• La fase de vigilancia, que tiene por objeto el control vectorial y consiste fundamentalmente
en la detección de focos residuales de infestación a través de la búsqueda activa por
muestreo o notificación por la población o ambas.
V. ALTERNATIVAS ESTRATÉGICAS, METODOLÓGICAS y
OPERATIVAS
La magnitud de los recursos que requiere el desarrollo pleno de las actividades de
control vectorial es su limitación principal. Esto se debe a la gran extensión de las zonas de
transmisión o de las áreas con riesgo de que se restablezca la transmisión después de haberse
interrumpido, que han llevado a desarrollar y ensayar métodos alternativos y operaciones
diversas, con mayor o menor éxito.
El modelo clásico de control descrito en párrafos anteriores tiene como primer y gran
inconveniente la necesidad de identificar las áreas que se ha de intervenir por medio de
encuestas entomológicas extensas o a veces censos casa por casa, que utilizan horas/persona.
Este método casi siempre abarca más de lo necesario, tiene un alto costo y toma mucho
tiempo, generando desperdicio de dinero y tiempo.
Otra desventaja surge del fraccionamiento del método en etapas que se llevan a cabo
de forma aislada y con actividades exclusivas, de modo que pueden ignorarse aspectos de
interés para el control de la enfermedad, por ejemplo, la presencia de casos que podrían
recibir tratamiento. En estas circunstancias se argumenta que solo se justifica el tratamiento
después de haber controlado la transmisión vectorial, lo cual es cuestionable, sobre todo,
porque el tratamiento se posterga.
Existen actualmente dos nuevos modelos de intervención propuestos, que han sido 35
debidamente ensayados y validados y que podrían difundirse y aplicarse ampliamente.
Ambos podrán: a) proporcionar mayor racionalidad a las actividades de control vectorial; b)
reducir los costos; c) dar viabilidad a las actividades en zonas que no hayan sido previamente
cubiertas o donde las acciones se hayan interrumpido, y d) dar sostenibilidad a las actividades
de vigilancia epidemiológica con funcionamiento descentralizado. A continuación se
detallan los procesos, instrumentos y actividades propuestos por estos dos nuevos métodos
de intervención, que son el control integrado y el enfoque de riesgo.

V.1. CONTROL INTEGRADO A PARTIR DE UNA EXPLORACIÓN PREVIA DE LA

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

La actividad primordial consiste en una exploración serológica preliminar, en la que se

busca detectar la infección con pruebas rápidas entre la población escolar. Esta puede o no ir
acompañada de una exploración entomológica, en la que se recoge información en las escuelas
acerca del conocimiento de los niños sobre los vectores y su presencia en las viviendas. Si
estos datos son indicativos de que pueda haber transmisión activa en las localidades de donde
proviene la información, se realizan encuestas serológicas (ELISA) y entomológicas en las
áreas de origen. Con los resultados de las encuestas se instituyen las medidas de control.
Progresivamente se incorporan nuevas zonas a las acciones del programa.
 Puesto que desde un principio se establece contacto con la comunidad a través de las
escuelas, se facilita poner en marcha la vigilancia. Asimismo, como ya se habrán identificado
los casos de infección susceptibles de tratamiento etiológico de al menos parte de la población,
esos podrían y deberían recibir tratamiento.
Este tipo de abordaje y otros que se analizarán más adelante pueden calificarse como
control integrado, ya que el control vectorial, la vigilancia y el tratamiento específico de los
casos de infección reciente son casi simultáneos. Dicho de otro modo, se realiza prevención
primaria de la transmisión vectorial al instaurar la vigilancia, y prevención secundaria, por
la identificación y tratamiento de los casos tempranamente.
En el cuadro I.5 se coteja la metodología convencional de control de la transmisión
vectorial de la enfermedad de Chagas con el nuevo modelo. Sin duda, este último, que se
desarrolló con carácter pionero en Honduras y se difundió y, de algún modo, estandarizó,
proporciona mayor racionalidad a las acciones, reduce mucho los costos y abrevia los
tiempos de ejecución.
Cuadro 1.5.

Actividades de control vectorial según el método convencional y el nuevo modelo integral,

que incluye detección y tratamiento de casos de infección reciente
Metodología
36 Convencional (el vector domiciliado Integral (investigación junto a la población
orienta el control) escolar orienta el control)
1. Línea de base entomológica (algunas
veces con encuesta serológica en la 1. Exploración serológica o entomológica o
población general o entre grupos ambas
específicos de población)
2. Control químico progresivo del vector
2. Control químico extensivo del vector
(en áreas prioritarias seleccionadas)
3. Tratamiento etiológico a casos
3. Vigilancia entomológica
confirmados de infección reciente.
4. Tratamiento de casos identificados
por búsqueda activa en áreas con 4. Vigilancia epidemiológica
transmisión vectorial interrumpida

Este nuevo modelo de intervención podría aplicarse también al retomar las actividades
de control en áreas donde se hayan suspendido y para las cuales, por el tiempo transcurrido,
habría que actualizar los datos disponibles y la situación epidemiológica. Asimismo, podrá
ser incorporado a la vigilancia epidemiológica, que actualmente depende principalmente de
la vigilancia entomológica (casi siempre basada en la notificación de la población) y en el
conocimiento episódico (casi nunca sistemático) de casos agudos de la enfermedad. En ese
caso se realizaría periódicamente la exploración serológica en zonas de mayor riesgo y en las
cuales la vigilancia ejercida no sea fidedigna.

V.2. ENFOQUE DE RIESGO

La justificación más elemental del enfoque de riesgo para el control de la transmisión

vectorial de la infección y enfermedad de Chagas es que no se puede tratar de una misma
manera aquello que es desigual. La extensión del área endémica, la variedad de vectores con
comportamientos diversos y las múltiples variables que intervienen y determinan diferentes
patrones de transmisión indican de forma contundente la necesidad de adoptar un abordaje
de riesgo para el control vectorial. La diversidad de situaciones y grados de complejidad se
han agravado como consecuencia de las propias actividades de control, cuyas respuestas,
como es de esperar, fueron desiguales. Así, pasaron a coexistir áreas no tratadas o densamente
infestadas con otras donde los vectores fueron eliminados.
Por otra parte, la limitación de recursos para el control impone de manera absoluta la
necesidad de definir prioridades y acciones proporcionales al riesgo real. Otra circunstancia,
esta de naturaleza política, que respalda el enfoque de riesgo es la descentralización operativa
de los programas de control. Pese a las expectativas de que la descentralización serviría para
ampliar la base operativa y adecuar las acciones a la realidad de cada zona por el acercamiento
de la decisión técnica a los eventos, es innegable que hubo una gran desarticulación de las
actividades (24). La transferencia de las decisiones a las instancias políticas locales, entre ellas 37
la prioridad del control de Chagas, determinó que las demandas que la población reconociera
como más urgentes ganasen precedencia, muchas veces justificadamente. Así se generó la
fragmentación de las operaciones, según se reconociera la gravedad del problema causado por
la enfermedad de Chagas en diferentes municipios o regiones, ya que se requiere un mínimo
de contigüidad para alcanzar los resultados esperados. Consecuentemente, y también con el
fin de dar sostenibilidad a los programas de control, pasó a ser fundamental determinar la
magnitud del riesgo, demostrarlo y definir actividades de vigilancia y control aceptables,
tanto para las autoridades locales como desde el punto de vista técnico.
La infestación no es un indicador suficiente de riesgo, aunque en la práctica se sigan
realizando intervenciones exclusivamente con base en la presencia del vector en la vivienda.
Esa podrá ser condición suficiente cuando la meta es la eliminación de determinada especie
de vector (25). El enfoque de riesgo ya fue desarrollado en lo que respecta a la identificación
de las variables y al diseño de instrumentos para estratificar las áreas según el grado de riesgo
de transmisión (25,26). Aunque en algunos países el método ya se haya ensayado e integrado
como parte de la planificación, todavía los procedimientos para determinar y categorizar el
riesgo no están completamente estandarizados. Aparte de eso, la experiencia ha permitido
modificar la propuesta original para corregir algunas dificultades y limitaciones. Los
formularios que figuran más adelante se concibieron a partir de la premisa de que desde un
inicio debe considerarse la situación epidemiológica y el estadio del control en la zona objeto
de la evaluación. Por eso, se ha diferenciado entre las áreas con transmisión domiciliaria
activa y las que han interrumpido la transmisión.
 Formulario para determinar el grado de riesgo de transmisión vectorial de
la enfermedad de Chagas, por municipio,* según variables de riesgo en áreas de transmisión
conocida
País............................................................................................................................................................................................
Departamento, estado o provincia........................................................................................................................
Municipio*..........................................................................................................................................................................
Presencia
Indicador Variable de riesgo Peso†
Sí No
Entomológico
Introducida 5
Especie de vector
Autóctona
Con alta capacidad vectorial 3
Con mediana capacidad vectorial 2
Con poca capacidad vectorial 1
Dispersión Alta (>50) 3
Mediana (20 a 50) 2
Baja (<20) 1
Infestación Alta (>30)
Mediana (10 a 30)
38 Baja (<10)
Morbilidad Conocidos por demanda espontánea 5
Casos agudos
Detectados por búsqueda 4
autóctonos
Casos crónicos
Detectados de cualquier fuente 2
autóctonos
Condiciones físicas de la vivienda
Ambientales
favorable a la infestación 3
Domiciliarios
domiciliaria
Condiciones del entorno de la
Extradomiciliarios vivienda favorables a la infestación 3
domiciliaria
Ponderación total: ......................................................unidades de riesgo
Grado de riesgo: ( ) ALTO ( ) MEDIANO ( ) BAJO
* Municipio u otra unidad política o epidemiológica dentro de un estado, departamento o provincia.
† Los valores deberán ser ajustados según las diferentes especies de vectores y condiciones ambientales.
Formulario para determinar el grado de riesgo de restablecimiento de la transmisión vectorial
de la enfermedad de Chagas, por municipio,*según variables de riesgo en áreas de transmisión
controlada
País............................................................................................................................................................................................
Departamento, estado o provincia........................................................................................................................
Municipio*..........................................................................................................................................................................
Presencia
Indicador Variable de riesgo Peso†
Sí No
Entomológico
Introducida 5
Especie de vector
Autóctona
• Con alta capacidad vectorial 4
• Con mediana capacidad vectorial 2
• Con poca capacidad vectorial 1
Dispersión inicial Alta (>50) 3
Mediana (20 a 50) 2
Baja (<20) 1
Dispersión actual Alta (>30) 4
Mediana (10 a 30) 3
Baja (<10) 1
39
Infestación (inicial) Alta (>30) 4
Mediana (10 a 30) 3
Baja (<10) 1
Ambientales Condiciones físicas de la vivienda con
3
Domiciliarios predominio de casas vulnerables
Distribución espacial de localidades (o
Extradomiciliarios
casas) concentrada 3
Condiciones del entorno de la vivienda
4
favorecen la reinfestación
Proximidad geográfica de áreas todavía
4
infestadas
Demográficos Población que emigra a áreas infestadas 2
Población que inmigra de áreas infestadas 3
Ponderación total: ......................................................unidades de riesgo
Grado de riesgo: ( ) ALTO ( ) MEDIANO ( ) BAJO
* Municipio u otra unidad política o epidemiológica dentro de un estado, departamento o provincia.
† Los valores deberán ser ajustados según las diferentes especies de vectores y condiciones ambientales.
 Las variables que se requieren para determinar el riesgo se relacionan con el ambiente,
los atributos del vector, la presencia de casos humanos y las características y hábitos de la
población. En áreas con transmisión vectorial domiciliaria activa, las variables relacionadas
con la población humana (como la presencia o ausencia de casos de infección aguda) y con el
vector (principalmente la capacidad vectorial de la especie o las especies presentes) adquieren
importancia especial.
En zonas donde se ha interrumpido la transmisión domiciliaria y donde el objetivo es
impedir la reinfestación y el restablecimiento de la transmisión, las variables más importantes
tienen que ver con el ambiente (condiciones físicas de la vivienda, distribución espacial
de localidades y viviendas, condiciones del entorno domiciliario, proximidad geográfica
de áreas infestadas). También son importantes los hábitos y prácticas de la población que
favorecen la dispersión pasiva de los vectores y su movilidad (movimientos de población
más o menos regulares).
Cada una de las condiciones contempladas en el modelo propuesto tiene un
peso determinado, en función de la importancia que tendrían para la transmisión o el
restablecimiento de la transmisión vectorial. Los valores fueron en principio clasificados en
una escala de 1 a 5 unidades de riesgo. La simple suma de todos los valores de las variables
dará un total que define el grado de riesgo para el municipio (u otra unidad política o
epidemiológica evaluada).
Los valores sugeridos, así como las propias variables, podrán ser ajustados a cada
40 situación, país o región. Si bien todos son importantes para la evaluación del riesgo, en la
práctica puede ser difícil usar todos los indicadores y variables. Algunos son difíciles de
medir y la información para calcularlos es limitada o poco fiable. En otros casos, es posible
que el rango de 1 a 5 unidades tenga que ampliarse para distinguir mejor los municipios (u
otras unidades de estudio) a efectos de la estratificación.
Los puntos de corte para la definición de los estratos (alto, mediano, bajo) deben ser
flexibles y ajustarse a la realidad de cada lugar específico. Una forma segura de determinar
estos estratos de riesgo consiste en utilizar lo que se conoce en estadística como diagrama
de caja (Box plot).
En el anexo II se muestra un ejemplo de su uso en la evaluación del estado de Pernambuco,
Brasil. La caja central incluye 50% de los datos centrales y los extremos corresponden a los
valores máximo y mínimo.
Existen variables con un valor categórico, cuya sola existencia expresa alto riesgo,
como es la presencia de casos agudos autóctonos, especialmente si se han dado a conocer
por medio de demanda espontánea en los servicios de salud. Asimismo, debemos señalar
que siempre habrá una zona gris en torno a los umbrales de puntuación que clasifican a los
municipios en las categorías de mediano y alto y mediano y bajo riesgo. En estos casos, para
clasificar los municipios próximos a estos umbrales en una u otra categoría, habrá que tomar
en cuenta su situación geográfica; el grado de persistencia de la infestación en el tiempo y
otras peculiaridades epidemiológicas no consideradas entre los factores de riesgo.
VI. GESTIÓN, DESARROLLO INSTITUCIONAL, CAPACITACIÓN
Y MANEJO INTEGRADO DE LA ENFERMEDAD EN
LOS SISTEMAS DE SALUD CENTRALIZADOS Y
DESCENTRALIZADOS

Los programas de control de las llamadas grandes endemias (entre ellas la enfermedad
de Chagas) han tenido históricamente una estructura vertical y se implementaron en
la forma de grandes campañas sanitarias caracterizadas por: a) acciones transitorias, en
función de metas claramente establecidas, a cumplir en un tiempo determinado; b) alta
especificidad, con actividades aisladas, independientes y exclusivas; c) rigidez normativa
y, en consecuencia, un tratamiento técnico y tecnológico indiferenciado, y d) movilización
de un gran monto de recursos en un período corto. La gestión de los programas, a su vez,
era centralizada y vertical, al igual que las operaciones, que se definían y llevaban a cabo
desde los niveles centrales del gobierno nacional. La lógica de este modelo de organización
era que la magnitud de las grandes endemias exigía, ante todo, tener un gran impacto en
la transmisión, para que los servicios locales, con insuficiente cobertura y ninguna pericia,
pudieran soportar la demanda.
A partir de la década de 1980, América Latina se embarcó en un proceso de
descentralización progresivo de los servicios de salud, como parte de un conjunto de políticas
públicas. Esta descentralización se encontró con dificultades muy peculiares en el caso del 41
control de las enfermedades transmitidas por vectores, dado el modelo centralizado antes
descrito, que llevaba mucho tiempo y con prácticas históricamente arraigadas (27,28). Entre
esas dificultades se pueden señalar: que por mucho tiempo el conocimiento se mantuvo en
un dominio restringido; la institución de los cambios conlleva la transferencia de poder, que
no se delega fácilmente y genera conflictos; el financiamiento de las acciones que realizan los
niveles periféricos del sistema, que antes no tenían esa responsabilidad, no siempre se resuelve
apropiadamente, ya que algunos de los instrumentos empleados preservan la concentración de
poder y no tienen fluidez ni regularidad; el modelo de asistencia prestada por la red de servicios
prioriza la atención al enfermo y solo en raras ocasiones la promoción y protección de la salud.
Además de las anteriores, existen dificultades determinadas por la epidemiología de
las enfermedades transmitidas por vectores, de las cuales la más importante se refiere a
la distribución de vectores y reservorios, que suele ser bastante más extensa que el área
con transmisión activa en un determinado momento. Las acciones de vigilancia y control
requieren coordinación entre municipios, estados o departamentos e, incluso, países.
Aunque el riesgo esté presente, puede que las instancias de gobierno regionales o locales
pertinentes no lo valoren o perciban así, especialmente si la enfermedad no es evidente. La
enfermedad de Chagas tiene el agravante de ser una patología de curso largo y crónico y
poco visible clínicamente en su fase aguda.
Para superar las dificultades y problemas señalados es indispensable cumplir con
algunos requisitos, de modo que la descentralización genere los beneficios esperados y que,
 de algún modo, justifican los cambios estructurales que de ella resultan, a saber: i) mayor
oportunidad y apropiación de las actividades de control, por la cercanía de la decisión técnica
a la realidad local; ii) ampliación de la base operativa, con la incorporación de recursos locales;
iii) sostenibilidad de las actividades, por la posibilidad de ponerlas en marcha desde servicios
locales permanentes. Los requisitos serían (28):
a) el desarrollo de pericia técnica y operativa en el ámbito local, por medio de la capacitación
y democratización del conocimiento y la ejecución temporal de actividades de forma
compartida;
b) la concepción y adopción de modalidades de financiamiento que permitan asegurar a
los diferentes niveles de gobierno que las funciones de su competencia se podrán llevar a
cabo de forma regular y continua;
c) la reformulación del modelo actual de atención incorporando progresivamente el control
de vectores a la red de servicios locales de salud o creando estructuras municipales o
regionales de vigilancia ambiental/vectorial, con base en las que ya existen y prestan
servicios similares (por ejemplo, control de zoonosis, saneamiento básico u otros);
d) la definición de las atribuciones de las diferentes esferas de gobierno en lo que concierne
al control de vectores, en general, y de la enfermedad de Chagas, en particular;
e) el fortalecimiento de las instancias centrales, de síntesis y coordinación, que garanticen
la coordinación de las acciones, ya que la descentralización no presupone la eliminación
42
de los niveles centrales;
f) el reconocimiento y compatibilización de las prioridades locales, regionales y nacionales.
Estos requisitos llevan a que la sostenibilidad y estabilidad de las acciones de control
de la enfermedad de Chagas en los sistemas descentralizados de salud dependa de que estén
integradas a otras actividades, servicios o estructuras existentes. Por otra parte, representan
una oportunidad para realizar el manejo integrado del control de la propia enfermedad de
Chagas. No obstante, cabe señalar que el control integrado puede tener distintas acepciones
y posibilidades. La integración se puede dar en la composición tecnológica del control, por la
suma de diferentes intervenciones con un mismo propósito. También puede ser de carácter
operativo, si es que diferentes participantes realizan un conjunto de actividades dirigidas
a agentes de diferentes enfermedades o de una misma enfermedad. Siempre que haya
integración tecnológica, casi necesariamente tiene que haber integración operativa.
Desde el punto de vista del control vectorial, las ventajas potenciales de las distintas
formas de integración son innumerables.
• Potenciación de las acciones. Esto se logra cuando todos los instrumentos y métodos de
control vectorial, antes llamado integración tecnológica del control (control químico,
físico, manejo ambiental, comunicación y educación), se asocian y ejercen de forma
simultánea, consecutiva o suplementaria;
• Racionalización y optimización de los recursos, que se consigue integrando el control de los
vectores de la enfermedad de Chagas al control de los vectores de otras enfermedades,
siempre que sea posible;
• Integralidad de la atención que se hace efectiva cuando se asocian el control vectorial, el
control de otros mecanismos de transmisión y las medidas de prevención secundaria y
terciaria de la enfermedad.
Además de la integración del control vectorial a los sistemas de salud descentralizados,
las modalidades alternativas de control descritas anteriormente podrán dar viabilidad al
funcionamiento descentralizado, al definirse claramente las prioridades y grados de riesgo
en diferentes áreas, proponiendo acciones que se ajusten a cada situación en particular.

43
 VII. SEGUIMIENTO Y DESARROLLO DEL CONTROL DE CALIDAD

Buenas prácticas

Buenas prácticas es una expresión derivada del inglés best practices, que designa las
mejores técnicas para realizar una tarea determinada. Las buenas prácticas son un conjunto de
medidas que garantizan la calidad de las acciones y que, referidas al control de la transmisión
vectorial de la enfermedad de Chagas, implican el cumplimiento de las normas técnicas
establecidas.
Como parte del seguimiento de las operaciones y sus resultados se debe verificar
el cumplimiento de las buenas prácticas. El diagrama 1 muestra los pasos a seguir para
realizar el control de calidad de las operaciones. Si se parte de la base que los procedimientos
están estandarizados por medio de guías técnicas y manuales diversos, el seguimiento y
verificación del ejercicio de las buenas prácticas consta casi exclusivamente de la supervisión
de las actividades, tomando como referencia los reglamentos existentes. La supervisión de
las actividades de campo, como actividad de rutina, frecuentemente cae en la negligencia. En
un inicio, los programas clásicos (campañas) de control de las grandes endemias dependían
del seguimiento estricto de las acciones, práctica que fue poco a poco abandonada. Por
otra parte, en gran medida, los errores de funcionamiento se han debido a fallas de control
44 sumadas a causas de naturaleza ambiental. Eso es lo que en el diagrama 1 se designa como no
conformidad.
Las causas de los resultados Diagrama 1. Pasos del control de calidad
insatisfactorios del control vectorial por
tratamiento domiciliario con insecticidas
son múltiples. Se entiende por resultado Proceso
insatisfactorio aquel que en la fase
de verificación se encuentra que no Estandarización
corresponde a lo esperado, con base en el Verificación
conocimiento y experiencias acumulados No conformidad
sobre situaciones similares. Rara vez se
Análisis de las causas
averiguan o analizan los factores causales
de la permanencia de la infestación en áreas Acción correctiva
sometidas a control químico, ya que esto Acción preventiva
no es parte de las actividades de rutina de Revisión de los procesos
los programas de control. Por lo general,
se aceptan como verdaderas hipótesis o Mejora de la calidad
informaciones imprecisas, sin que se haga
una comprobación técnica.
 Para sistematizar la investigación, se ha elaborado un algoritmo de verificación, que
se exhibe más adelante (29). En él se ordenan, de un lado y cronológicamente, las posibles
fallas relacionadas con las operaciones y, del otro, las condiciones o eventos ambientales que
podrían haber interferido en los resultados.
Una lista no exhaustiva de errores o problemas operativos incluye:
• especificaciones inadecuadas del insecticida utilizado;
• concentración final del ingrediente activo insuficiente o insecticida mal distribuido;
• errores en la aplicación del producto insecticida o este no se aplicó; esto podría ser
resultado de fraude o registro adulterado. Entre las equivocaciones u omisiones en el
manejo y empleo del insecticida, habrá que considerar:
o la preparación indebida de la vivienda;
o la preparación incorrecta de la solución insecticida;
o la falta de rigor técnico, que desobece las reglas y conducta prescritas;
o los problemas mecánicos o funcionales con los aspersores utilizados;
o otros, que se identifican en la propia investigación.
Para cada una de las fallas potenciales se indican los medios de sondeo o averiguación; 45
estos se aplican igualmente al seguimiento de rutina y a las supervisiones directas e
indirectas que convendría hacer periódicamente en el curso de las operaciones. Una causa
subyacente de muchos de los errores radica en la capacitación del personal de campo. La
corrección de esos errores, que en ese caso serán sistemáticos, depende de que se perfeccionen
los entrenamientos del personal correspondiente. Asimismo, la delegación de las actividades
de rociado a personal no especializado o a la propia población necesariamente debe ser
supervisada constantemente.
Con respecto al modelo propuesto, cabe destacar algunos aspectos puntuales de la
formulación y a la concentración final del insecticida. Por ejemplo, las pruebas físico-
químicas del producto que se realicen como parte de la investigación de la persistencia de la
infestación solamente serán válidas si se utiliza el mismo lote de producto que el que se empleó
en el área bajo investigación. En cuanto a la llamada distribución insuficiente o desigual del
componente activo del insecticida, tiene mucha repercusión en los resultados el hecho de que
se haya hecho o no el repaso o retoque final del rociado (“emboquillado”). Tal recomendación,
con frecuencia relegada, consiste en una aplicación complementaria de insecticida dirigida
directamente a los sitios preferenciales de abrigo del vector (especialmente en grietas de las
paredes), disparando el gatillo del aspersor.
 Diagrama 2. Algoritmo de investigación, seguimiento y control de calidad de las acciones de control.
PERSISTENCIA DE LA INFESTACIÓN
Especificaciones Condicionantes
Fallas operacionales
inadecuadas ambientales
del insecticida
Análisis
Concentración final Persistencia de la infestación por condiciones excepcio-
fisicoquímicos
insuficiente nales o circunstanciales de naturaleza ambiental
o mal distribuida
Fallas de aplicación Inactivación Condiciones físicas de las
o degradación viviendas, complejidad del
del insecticida peridomicilio o prácticas de la
población extraordinariamen-
No se aplicó te favorables a la infestación o
reinfestación
Supervisión indirecta: Error técnico:
verificación a) Preparación inadecuada Alcalinidad excesiva Insolación o Examen de registros de
de cobertura de la vivienda de la solución insecticida precipitación pluvial base existentes y/o
b) Preparación inadecuada el sustrato excesiva verificación en terreno
de la solución
c) Aplicación sin rigor
operacional Medidas de pH Examen de datos Resistencia de las
d) Problemas mecánicos o secundarios y/o del poblaciones del vector a
funcionales de los registro de operacio- los insecticida (s) en uso
aspersores nes de rociado
Pruebas de
susceptibilidad
Supervisión indirecta:
verificación
de cobertura

46
 Entre los factores ambientales condicionantes de la infestación persistente es
importante considerar situaciones excepcionales o circunstanciales, como:
1. las condiciones físicas de la vivienda, el ordenamiento del peridomicilio o prácticas
culturales arraigadas de la población, que favorecen de manera extraordinaria la
manutención de la infestación o la reinfestación;
2. la inactivación rápida del insecticida debida a:
• alcalinidad excesiva de la solución insecticida (por el agua local disponible) o del
sustrato (por los materiales de construcción de las casas);
• insolación excesiva o precipitación pluvial;
3. resistencia del vector al insecticida o los insecticidas en uso.
Para dilucidar la situación se propone, según corresponda al caso, realizar un análisis
de los registros de las operaciones; buscar datos secundarios, cuando sea necesario; observar
las acciones de terreno; medir el pH, y realizar pruebas de susceptibilidad de los vectores a
los insecticidas. No obstante, tiene que estar claro que la confirmación de una determinada
hipótesis no excluye que otras fallas operativas ni causas de origen ambiental puedan estar
determinando la constancia de la infestación o la reinfestación.
También hay condiciones que predisponen a otras circunstancias propicias para la
infestación, por ejemplo, la complejidad del peridomicilio que crea condiciones que pueden 47
generar fallas operativas. Por lo tanto, es indispensable averiguar exhaustivamente estas
causas, partiendo de lo más probable y sencillo de verificar a lo más improbable y difícil de
explorar. Con el fin de facilitar el trabajo de investigación, ordenar la información y disponer
de un diagnóstico final exhaustivo de la situación, se recomienda el uso de un formulario o
lista de verificación como el que figura a continuación.
 Lista de verificación para la investigación de resultados insatisfactorios al control químico de
los vectores de la enfermedad de Chagas
1. Fallas operativas
Departamento/provincia/estado: ..........................................................................................................................
Municipio:..............................................................................................................................................................................
Localidad:................................................................................................................................................................................

Resultado
No deter-
Posible falla Investigación minado
Sí No
(descono-
cido*)
El insecticida empleado,
Especificaciones Pruebas
¿cumplía o cumple con las
inadecuadas del físico-
especificaciones técnicas
insecticida químicas
exigidas?
El insecticida empleado ¿estaba o está
dentro del plazo previo al vencimiento?
48 ¿La aplicación siguió (o
Pruebas
sigue) las normas técnicas
Error de biológicas,
para la aplicación de
aplicación supervisión
insecticidas de acción
directa**
residual?
¿El dato administrativo Supervisión
Aplicación no es verídico? ¿Se comprobó indirecta:
realizada efectivamente la verificación
aplicación? de cobertura
*Pruebas o actividades no realizadas.

** Según modelo de seguimiento de actividades.

 Lista de verificación para la investigación de resultados insatisfactorios del control químico
de los vectores de la enfermedad de Chagas
2. Condiciones ambientales (persistencia de la infestación por condiciones excepcionales o
circunstanciales de naturaleza ambiental o ecoepidemiológicas)
Departamento/provincia/estado: .........................................................................................................................

Municipio:.............................................................................................................................................................................

Localidad:...............................................................................................................................................................................

Factores condicionantes Investigación Resultados

Sí No Indeterminado
(o desconocido)
Inactivación Excesiva Pruebas de pH
o degradación alcalinidad
del insecticida de la solución
insecticida o
del substrato
Excesiva Datos secundarios
insolación o (meteorológicos)
precipitación
pluvial 49
Estructuras física de las casas o del Observación en el
peridomicilio excepcionalmente terreno
favorables para la permanencia de
la infestación o reinfestación
Existencia de focos silvestres del Pesquisa de focos
vector con riesgo permanente de silvestres en el área
reinfestación
Resistencia de las poblaciones Pruebas de
del vector a los insecticidas susceptibilidad
empleados

La comprobación y análisis de las causas de las respuestas inesperadas o insatisfactorias

deben llevar a tomar acciones correctivas y a revisar los procesos o métodos seguidos; esto es
condición indispensable para mejorar la calidad de las actividades de control vectorial, que
es un objetivo del presente proyecto.
 VIII. EVALUACIÓN E INDICADORES DE RESULTADOS
Por más obvio que parezca, un asunto que debe considerarse desde ell inicio es ¿cuál
es el resultado esperado?. Sin duda es la interrupción de la transmisión domiciliaria de
Trypanosoma cruzi, no obstante, las metas podrían estar formuladas con relación con el vector
y su vulnerabilidad al control: eliminación; eliminación de colonias intradomiciliarias;
impedimento o restricción a su ingreso en las viviendas.
Al evaluar los resultados es indispensable que se examine y compruebe la fiabilidad de
los datos, lo que a su vez remite a la necesidad de considerar el desempeño operativo.

VIII.1 EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO

Aquí es necesario tomar en cuenta el cumplimiento de los principios básicos, es decir,

que las operaciones se hayan realizado en zonas contiguas y de forma regular y sostenida
en el tiempo. Deben utilizarse indicadores de evaluación de las operaciones, tales como
cobertura y regularidad. Asimismo, debe analizarse críticamente la coherencia de los datos,
cotejando unos con otros, como por ejemplo, la relación entre el consumo de insecticida y
las unidades domiciliarias tratadas con insecticida o la relación de viviendas estudiadas y
viviendas tratadas. En este ejercicio deben registrarse las tasas de infestación informadas.
50 Los indicadores de proceso recomendados pueden seleccionarse a partir de los planes
operativos, con las metas físicas de las operaciones y los registros ordinarios de las tareas de
campo: datos de la cobertura administrativa y real; regularidad de las acciones determinada
por la periodicidad de los ciclos; y, complementariamente, el consumo promedio de
insecticida (litros, gramos o cargas) por unidad domiciliaria, por localidad y por municipio,
según lo que sería de esperar.

VIII.2 EVALUACIÓN DE IMPACTO

La evaluación más preliminar de los resultados se hace con base en los indicadores
entomológicos de uso corriente y que se utilizan en el propio curso de las operaciones (Anexo
1). Existe una cierta tendencia a establecer objetivos en términos de valores de infestación
aceptables, como si de ellos dependiera la viabilidad de la transmisión. Sin embargo, en la
determinación del riesgo de transmisión, además de la presencia del vector, cuyo indicador es la
tasa de infestación, debe considerarse si los vectores presentes están infectados, lo que se expresa
como índice tripano-triatomínico o tasa de infección. Asimismo, deben evaluarse si existen
colonias domiciliarias de insectos o tasa de colonización. Esto se debe a que los requerimientos
para que se produzca la transmisión domiciliaria son que el vector infectado esté presente en la
habitación y que conviva con las personas. Si no hay colonización de triatomainos en la casa, la
transmisión será un evento inusual o episódico, con raras excepciones, como ya se mencionó en
relación con la visita reiterada de los vectores al domicilio.
 La densidad de las poblaciones también influye directamente en el riesgo, aunque no
se ha determinado el umbral crítico de densidad o la correlación entre este indicador y la
transmisión.
Los indicadores entomológicos para demostrar interrupción de la transmisión
tienen valor relativo y pronóstico o de presunción de que la transmisión vectorial se ha
interrumpido. El examen de los datos entomológicos con el propósito de inferir sobre la
interrupción de la transmisión debe comprender el análisis de todo el conjunto de datos e
indicadores de que se disponga. En el anexo 1 figuran los indicadores de interés. Donde no se
disponga de toda la información a partir de la rutina de las operaciones, es posible que haya
que realizar encuestas entomológicas por muestreo (29).
Para demostrar de manera concluyente que se ha interrumpido la transmisión, se
requiere un estudio de la infección en la población humana nacida a partir del momento en
que supuestamente se dio el corte de la transmisión, por lo cual se considera que el grupo de
menores de 5 años de edad es el más indicado (30). Puede que los menores de 5 años de edad
no se prestan para este tipo de estudio, porque supuesta o comprobadamente la infestación
será focal, si es que existe, y la densidad de las poblaciones domiciliadas del vector será
extremadamente baja. Por ello las posibilidades de transmisión serán muy bajas y podrían
requerir un período más largo.
Estos estudios son absolutamente indispensables e, idealmente, deben incluir toda el
área intervenida y bajo evaluación. De no ser esto posible, como mínimo deben realizarse en
municipios o localidades más vulnerables, con infestación más persistente o con presencia 51
reciente del vector domiciliado. Habrá que confirmar el diagnóstico de los casos seropositivos
y complementar la investigación con un examen serológico de la madre e investigación
entomológica de la vivienda de donde procede el caso.
También sirve como indicador de resultado la notificación negativa de casos agudos
de origen vectorial, si es que el sistema de vigilancia proporciona información regular y
fidedigna. Dada la evolución crónica de la enfermedad, las tasas de internación hospitalaria y
de mortalidad por enfermedad de Chagas serán medidas más tardías de impacto del control.
Con el fin de dar un orden lógico a la evaluación de impacto de las actividades de
control vectorial, en el anexo 2 se propone un conjunto de planillas para registrar los datos y
calcular los indicadores aquí recomendados.
 IX. MODELO DE CONTROL VECTORIAL INTEGRAL E INTEGRADO
El modelo se califica como integrado porque, a partir de una acción inicial común,
contempla las diferentes formas de transmisión vectorial y sus especificidades para definir
las medidas indicadas en cada caso y porque considera diversas opciones de intervención. El
modelo es integrado porque es un agregado de distintos componentes tecnológicos del control.
Además, no se limita a la prevención primaria del mecanismo primordial de transmisión,
sino que permite detectar y dar tratamiento etiológico específico a los casos de infección
reciente, ya sea que se hayan infectado por transmisión vectorial u otro mecanismo.
A partir de experiencias de control exitosas de diferentes países y de aspectos ya
consensuados, se han compilado las actividades e iniciativas puestas en marcha para
responder a las necesidades identificadas por la propia práctica de los programas de control.

IX.1 EXPERIENCIAS NACIONALES EXITOSAS DE CONTROL: APLICABILIDAD Y

REPRODUCIBILIDAD

Se entienden como exitosas las prácticas de rutina adoptadas en el control vectorial

que hayan producido los resultados esperados, tanto en relación con el desempeño (aumento
de cobertura de las operaciones, perfeccionamiento técnico, rendimiento proporcionado,
52
reducción de costos) como en el efecto o impacto de las actividades de control. No siempre las
experiencias puestas en marcha en un lugar determinado (país o región) son aplicables a otros
sitios; esto se debe a la variedad de situaciones epidemiológicas existentes, incluido el gran
número de vectores y reservorios del agente infeccioso y sus diversos comportamientos.
Otros elementos que influyen son las prácticas de la población que surgen de patrones
culturales que pueden favorecer en mayor o menor medida la infestación domiciliaria.
Por otra parte, algunas veces las experiencias han sido exitosas porque se han aprovechado
circunstancias o precondiciones especiales. En las páginas siguientes se resumen algunas
actividades de control vectorial probadamente exitosas.

BRASIL
1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual
• Transmisión vectorial por Triatoma infestans interrumpida, con focos residuales de
muy poca extensión en los estados de Bahia y Rio Grande do Sul (datos de 2007);
• Reducción significativa de poblaciones domiciliadas de vectores autóctonos
reconocidos como vectores de la infección/enfermedad de Chagas (Triatoma
brasiliensis, Triatoma pseudomaculata, Triatoma sordida y Panstrongylus megistus);
• Aparición de especies nativas con tendencia a la colonización domiciliaria
(Panstrongylus lutzi y Triatoma rubrovaria);
 • Mayor visibilidad de los casos producidos por mecanismos de transmisión
directamente dependientes del ciclo enzoótico: vectorial extradomiciliario; vectorial
domiciliario sin colonización (transmisión por visita) y oral.
2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones
• Gran variedad de la fauna triatomínica: 63 especies diferentes (31) hasta ahora
conocidas como transmisoras o transmisoras potenciales de la infección/enfermedad
de Chagas. La especie Triatoma infestans, considerada inicialmente el principal vector,
es una especie introducida y por eso posible de eliminar;
• Gran extensión territorial del área con riesgo de transmisión, que abarcaba 1.942
municipios en 18 estados según la división política correspondiente a 1983, por lo
cual había dificultades operativas extraordinarias y una necesidad de gran cantidad
de recursos.
3. Oportunidades que favorecieron el control
• Decisión política de priorizar el control, que se reflejó en la asignación de una gran
cantidad de recursos generados por un nuevo impuesto destinado a políticas y
proyectos sociales (FINSOCIAL, 1983);
• Integración de los servicios e instituciones académicas con interés en el tema de
Chagas;
53
• Inserción del programa en una institución Federal con gran experiencia y
conocimientos y capilaridad estructural y operativa.
4. Modelo de intervención
• Convencional, con énfasis en el tratamiento químico domiciliario con insecticidas de
forma extensiva e intensiva, ajustado a dos principios básicos: contigüidad espacial
y continuidad temporal.
• Diseño e implementación de un modelo de vigilancia entomológica apoyado por
la notificación de vectores por la población (liderazgo comunitario), para lo cual
se crearon puestos de información para triatominos (Postos de Informação para
Triatomíneos [PIT])”.
5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad
• Exige un gran monto de recursos y operaciones coordinados en escala nacional (con
fuerte coordinación central);
• Aunque haya servido en Brasil, por la gran extensión del área endémica original
y por el orden institucional vigente, no sería aplicable a otras áreas en el actual
contexto político, a no ser por la difusión del modelo de los puestos de información
de triatominos ya adoptado en algunos países, como Bolivia y Venezuela, entre otros.
 CHILE
1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual
• Transmisión por Triatoma infestans interrumpida, con focos residuales en la Región
Metropolitana que son producto de la adaptación secundaria de los vectores a focos
silvestres (T. infestans);
• La domiciliación de especies nativas, como Mepraia spinolai, es improbable; esta es la
única otra especie representativa de triatomainos en el país, y solo ocasionalmente
se encuentra en el ambiente domiciliario.
2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones
• Nada más significativo que los mencionados anteriormente. Lo más importante es
que no existen vectores secundarios.
3. Oportunidades que favorecieron el control
• El modelo de organización del sistema de salud, con estructuras de vigilancia
ambiental (programas sobre el ambiente) con larga trayectoria en operaciones de
terreno, que asumieron las actividades en las siete regiones administrativas y 53
municipios considerados endémicos, bajo estricta coordinación y supervisión del
nivel central nacional.
54
4. Modelo de intervención
• Convencional, con énfasis en el tratamiento químico del domicilio con insecticidas,
de forma extensiva e intensiva. Una particularidad fue el trabajo realizado junto con
las escuelas rurales para difundir información y lograr su participación activa en la
vigilancia entomológica.
5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad
• Los mismos que en el caso de Brasil, con la excepción de que las zonas territoriales con
riesgo de transmisión, por su dimensión, no exigieron el mismo monto de recursos.

PARAGUAY
1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual
• Transmisión vectorial por Triatoma infestans interrumpida en la Región Oriental,
que es la de más densamente poblada del país;
• Especies nativas sin participación demostrada en la transmisión domiciliaria,
aunque se está notificando colonización intradomiciliaria por T. sordida en algunas
localidades.
2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones
• Dificultades operativas en la Región Occidental (Chaco) por la extensión del
territorio, su acceso difícil y problemas relacionados con hábitos culturales propios
de la población indígena.
3. Oportunidades que favorecieron el control
• Se mantuvo la existencia de una institución con actuación nacional y tradición en
el control de vectores realizado casa por casa en el medio rural (Servicio Nacional de
Erradicación del Paludismo/SENEPA);
• Participación efectiva del área académica en apoyo al programa de control;
• Buenas condiciones físicas de la vivienda en la zona rural de la Región Oriental (en
comparación con otros países o regiones endémicas.
4. Modelo de intervención
• Convencional, con algunas peculiaridades importantes de la vigilancia entomológica.
Reconociendo las limitaciones de los métodos de investigación directa de la
vigilancia entomológica de la enfermedad de Chagas, así como el hecho de que el
carácter complementario de las diferentes formas de vigilancia amplía la posibilidad
de detectar vectores, en Paraguay se están adoptando diferentes modalidades de
vigilancia, según el nivel de riesgo. Esta son: 55
o búsqueda activa por muestreo (EP3A);
o notificación por la población a través de referentes (líderes) comunitarios;
o notificación por escolares, con gran movilización de la comunidad escolar
(Semana de Chagas);
o búsqueda activa censual en áreas todavía infestadas o de mayor riesgo.
• La llamada búsqueda activa, de carácter regular, se hace con base en los itinerarios del
personal de campo de malaria (de ahí su nombre EP3A). La búsqueda activa censual,
que se realiza con periodicidad bienal, cumple la función de verificar la información
(o falta de información) generada por las otras formas de vigilancia.
5. Requisitos y factores que limitan la (reproducibilidad)
• La operación centralizada en la forma de campaña nacional solo puede realizase
cuando existe un organismo como el SENEPA.
• Las diferentes modalidades de vigilancia entomológica, integradas o ejecutadas de
forma electiva en función del riesgo, será siempre recomendable.
 URUGUAY
1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual
• Transmisión vectorial por Triatoma infestans interrumpida;
• Hallazgo ocasional de focos residuales peridomiciliarios de T. infestans;
• No existen evidencia de domiciliación de especies nativas, especialmente en el
caso de la especie Triatoma rubravaria, que tiene amplia distribución en el ambiente
silvestre (a diferencia de lo observado en el sur de Brasil).
2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones
• Pequeña extensión territorial del país.
• Muy baja densidad de población en el medio rural.
3. Oportunidades que favorecieron el control
• Puesta en marcha del programa Movimiento de Erradicación de la Vivienda Rural
Insalubre o MEVIR. Aunque el programa se concibió sin tener en cuenta las áreas
chagásicas, contribuyó de forma decisiva al control vectorial de la enfermedad de
Chagas en el Uruguay.

56 • Alta cobertura (oferta) de servicios públicos de salud y otros. Prácticamente en todas

las localidades rurales existen por lo menos un puesto de salud, un puesto policial y
una escuela.
4. Modelo de intervención
• Convencional, con control químico extenso y, como una particularidad, operaciones
de campo compartidas con Brasil en zonas fronterizas.
5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad
• Preexistencia de las oportunidades ya mencionadas, que favorecieron enormemente
el control.

GUATEMALA
1. Evidencias del éxito (y situación epidemiológica actual)
• Transmisión vectorial por Rhodnius prolixus interrumpida;
• Reducción de las poblaciones domiciliadas de Triatoma dimidiata, aunque persiste el
riesgo de transmisión domiciliaria;
• Hallazgo circunstancial de Triatoma nitida en viviendas rurales.
2. Peculiaridades epidemiológicas y otros factores que influyeron en las operaciones
• Un factor que limita la difusión o presencia de vectores de la enfermedad de Chagas
es la elevada altitud en muchas zonas del país;
• Presencia de especie secundaria de comportamiento ubicuo; es vector comprobado
de la infección por T. cruzi en el ambiente domiciliario.
3. Oportunidades que favorecieron el control
• Participación de agencias internacionales de cooperación con apoyo financiero
y técnico al Programa de Chagas, especialmente de la Agencia Internacional de
Cooperación del Japón (JICA). También cooperó en las fases iniciales la organización
Médicos sin Fronteras de España;
• Participación comprometida de instituciones académicas y de investigación que
participaron en estudios epidemiológicos preliminares para orientar las encuestas
basales (Universidad del Valle de Guatemala y Universidad San Carlos de Guatemala).
4. Modelo de intervención
• Convencional, considerando el cumplimiento de fases sucesivas de operación: a)
preparación, con reconocimiento geográfico del área y establecimiento de líneas de
base entomológicas; b) control químico vectorial, con dos ciclos iniciales selectivos
por localidad infestada; y c) vigilancia, con actividades de vigilancia entomológica 57
después del rociado (evaluación entomológica, bajo los mismos criterios de la encuesta
de base, de 3 a 6 meses después de la primera y segunda rondas de tratamiento químico).
A los anteriores se sumó un componente de vigilancia comunitaria sostenible a
partir de procesos locales de promoción de la salud creativos y participativos.
• Una peculiaridad del caso de Guatemala fue que el levantamiento entomológico de
base se hizo en municipios previamente seleccionados donde se sabía que había casos
agudos confirmados o presencia de Rhodnius prolixus. La investigación incluyó 100%
de las viviendas de las localidades estudiadas o hasta haber encontrado ejemplares de
R. prolixus, ya que el tratamiento químico se haría en 100% de las casas cuando hubiera
infestación por el vector. En algunos casos se hizo por muestreo de conveniencia,
con investigaciones dirigidas a unidades domiciliarias vulnerables.
5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad
• Condiciones y oportunidades mencionadas anteriormente.

HONDURAS
1. Evidencias del éxito y situación epidemiológica actual
• Transmisión vectorial por Rhodnius prolixus interrumpida;
 • Reducción de las poblaciones domiciliadas de Triatoma dimidiata, aunque persiste el
riesgo de transmisión domiciliaria;
• Hallazgo circunstancial de Triatoma nitida en el ambiente domiciliario.
2. Peculiaridades epidemiológicas y otras condiciones que influyeron en las operaciones
• Honduras es uno de los países con ingreso per cápita más bajo de América Latina,
lo que seguramente repercute en las condiciones de la vivienda de la población,
especialmente en el área rural.
3. Oportunidades que favorecieron el control
• La participación estable de diversas agencias internacionales de cooperación con
apoyo financiero y técnico al Programa de Chagas, especialmente de la Agencia de
Cooperación Internacional del Japón. Esta cooperación se dio en forma consensuada
y harmónica a través de planes operativos pactados entre los diversos organismos
participantes, coordinados por la Secretaría de Salud.
4. Modelo de intervención

• En términos generales, al dividir la operación en fases de preparación, ataque y

vigilancia — característica históricamente común de los programas de control de
las endemias transmitidas por vectores — el modelo de operación parecería ser el
58 tradicional. No obstante el método de trabajo concebido en Honduras introdujo
innovaciones que hicieron viable el control vectorial de la enfermedad de Chagas
en gran escala, a pesar de los pocos recursos disponibles. El método prevé una
exploración serológica inicial, que tiene por objeto obtener información rápida y
segura que permita: a) estratificar áreas endémicas para realizar encuestas serológicas
según prioridades; b) Identificar focos de transmisión, y c) obtener líneas de base de
seroprevalencia en población escolar. La exploración serológica utiliza una prueba
rápida Stat-Pak que se puede realizar en el terreno con sangre capilar (32). A partir
de esa información, se realizaron encuestas serológicas (ELISA) y entomológicas por
muestreo en las áreas de origen. Gradualmente se fueron investigando nuevas áreas
e incorporándolas a la operación regular del programa. Ese modelo de intervención
se ha denominado de ruta inversa, puesto que parte de la exploración serológica y de
forma casi simultánea se hace el control químico de los vectores y la instalación de
las actividades de vigilancia, facilitada por el contacto ya establecido con las escuelas,
y el tratamiento específico de los casos de infección reciente. Además representa un
abordaje de carácter más integral y racional, que reduce de manera significativa los
costos operativos.
5. Requisitos y factores que limitan la reproducibilidad

• Con algunos ajustes en situaciones específicas de otra región o país y una mejor
sistematización de los procedimientos, el modelo de Honduras puede aplicarse a
 muchas áreas donde todavía no se haya intervenido o donde se hayan interrumpido
las actividades.

Se espera que toda la experiencia reunida y conocimiento producido en el control

vectorial en los países con una historia más o menos larga de actuación sirva para perfeccionar
técnica, metodológica y operativamente las actividades.

IX.2 PROPUESTA DE MODELO SISTÉMICO DE CONTROL

Al concebir un nuevo modelo de control, que sea factible en términos prácticos y se

ajuste al panorama epidemiológico actual, habrá que considerar:
• el contexto político institucional vigente, caracterizado por la descentralización
operativa de los servicios y programas de salud; los recursos limitados, ya sea porque
el control de la enfermedad tiene poca prioridad o porque se ha logrado un alto grado
de control, que genera la falsa creencia de que el problema de Chagas ya no existe;
• la situación epidemiológica presente, marcada por a) la diversidad de realidades
conocidas en las que coexisten áreas o países donde se ha logrado un gran avance
en el control de la transmisión vectorial y zonas con transmisión activa en las que
las actividades de control siguen siendo insuficientes, y b) la aparición o mayor
visibilidad de nuevas formas de transmisión, que dependen del ciclo enzoótico de
59
transmisión o están directamente relacionadas con él.
Para hacer uso del modelo propuesto o evaluar su utilidad, cada país o gerencia de
programa de control debe situarse en su propio contexto institucional y estadio de control
alcanzado, además de examinar la conveniencia o necesidad de introducir los cambios que
sean necesarios.
En el algoritmo que figura a continuación se señalan las operaciones y su desdoblamiento.
Si bien ya se detallaron las actividades previstas en relación con el control vectorial, vale
la pena destacar aquí algunos puntos y describir ciertos procedimientos que corresponden a
tareas constantes del modelo propuesto y que no están directa ni exclusivamente relacionadas
con el vector. Las presentamos en orden de precedencia de cada una de las actividades.
Exploración serológica/entomológica
Su objetivo inicial es obtener información rápida y fidedigna que permita identificar
áreas, localidades o focos de transmisión activa. Para facilidad y conveniencia, incluso de las
actividades de vigilancia entomológica, se hace a partir de las escuelas rurales. Tanto los maestros
como los padres de los escolares deben estar informados sobre el objetivo de esta actividad.
Para la detección serológica inicial se propone utilizar una prueba rápida
inmunocromatográfica, Stat-Pak, que ya ha sido evaluada y validada en varios países de
América Latina (32) y que se puede hacer en el terreno con sangre capilar. La selección de los
 participantes debe hacerse al azar, por muestreo aleatorio simple. El tamaño de la muestra en
principio dependerá de la tasa de seroprevalencia esperada. En el caso de Honduras, donde se
empezó a utilizar la exploración serológica (y entomológica) para orientar las actividades de
control, se ha tomado un número fijo de 30 escolares por escuela, aunque esto seguramente
no será aplicable a todas las situaciones. Para definir el tamaño de la muestra se recomienda
consultar la Guía para Muestreo en Actividades de Vigilancia y Control Vectorial de
la Enfermedad de Chagas (33). Siempre que sea factible es mejor realizar la exploración
serológica por censo.
La exploración entomológica se realiza por consulta a la población escolar acerca de sus
conocimientos sobre los vectores. Se recomienda utilizar una colección con los ejemplares de
las especies que se sabe o se supone que se encuentran en el área investigada.
Encuestas serológica y entomológica
Luego de una exploración inicial positiva, se realizarán encuestas serológicas y
entomológicas en las localidades de donde provienen los casos, con el propósito de establecer
las líneas de base que deben precisar y delimitar las futuras acciones de control, así como de
disponer de un parámetro inicial de evaluación de tales acciones. Si la exploración inicial
es negativa, se debe evaluar si es necesario instaurar la vigilancia en el área o localidad
explorada. Esto solo se justificaría si la localidad en cuestión puede ser vulnerable al ingreso
de los vectores, lo que depende de las características físicas de las viviendas o su situación
geográfica.
60
Las encuestas serológica y entomológica deben necesariamente abarcar todas las
localidades donde se encontraron casos o donde se supo que efectivamente había infestación.
Puede ser recomendable dar prioridad a aquellas localidades con tasas de positividad más
altas en la exploración con pruebas rápidas — tal como se está haciendo en Honduras, donde
incluso se estableció como punto de corte 20% de prevalencia para hacer encuestas más o
menos extensas — sin que eso signifique que se excluirá ninguna zona de riesgo identificada.
 Exploración serológica/ entomológica Instalación de vigilancia en localidades
a partir de la población escolar consideradas vulnerables (o sospechosas)
+ -

Encuesta serológica y entomológica

+
Localidades con presencia exclusiva Estratificación de riesgo/definición de prioridades Localidades con presencia exclusiva
de vectores autóctonos no domicilia- de vectores autóctonos domiciliados
dos: transmisión por visita
Localidades con vectores introducidos domiciliados
Control químico selectivo por
unidad domiciliaria con
Control físico (modalidad de Control químico selectivo por Instalación de vigilancia regular colonización domiciliaria
intervención definida a partir de la localidad en dos ciclos
tipificación de las viviendas y de su
relación con los focos silvestres) Evaluación con retratamiento
Evaluación con retratamiento Detección de focos de infestación: de unidades domiciliarias
en la extensión definida con base retratamiento en la extensión todavía con colonias del vector
en los criterios ya propuestos recomendada

Evaluación con eventuales ajustes

en las intervenciones Infestación persistente: Instalación de
investigación sistematizada vigilancia regular
de las causas
Instalación vigilancia regular
Corrección de las “fallas de control”, Tratamiento o retratamiento
Incluida la necesidad y posibilidad de químico de unidades domicilia-
control físico o manejo ambiental rias con colonias domiciliarias,
y evaluación de la conveniencia
y posibilidad de hacer control
Tratamiento etiológico de casos de físico y/o manejo ambienta
infección reciente conocidos y otros

Control Cura
 La encuesta serológica se hará por muestreo; el tamaño de la muestra se determina por
la seroprevalencia esperada, aunque ahora con base en los resultados de la exploración previa
entre escolares o, idealmente, por censo de la población de menores de 15 años de edad. Se
supone que ese grupo de edad correspondería a aquel en que los casos de infección por T. cruzi
responderían mejor al tratamiento etiológico. La muestra de sangre se tomará en papel filtro
mediante pinchazo con lanceta, observando las normas de bioseguridad. Para el procesamiento
de las muestras se recomienda la prueba de ELISA. En los casos con prueba rápida positiva, la
toma de la muestra de sangre para la prueba de ELISA se realiza inmediatamente después de
tener este resultado (15 minutos). Esta forma de proceder evita tener que regresar a buscar a los
niños y permite agilizar la confirmación de los resultados de la prueba de ELISA (32).
La encuesta entomológica se podrá realizar de forma integral o por muestreo aleatorio
o de conveniencia, entre las unidades habitacionales sospechosas, preferentemente por la
técnica hora/hombre y por personal institucional previamente capacitado. Si se trata de
especies introducidas, para las que se indica tratamiento químico selectivo por localidad,
con rociado de 100% de las viviendas en dos ciclos, la investigación inicial se podrá hacer
hasta encontrar la primera vivienda infestada, como se hizo en Guatemala. A continuación,
para completar la línea de base entomológica y conocer las tasas de infestación domiciliaria,
durante el primer ciclo de rociado se hará la verificación, recolección y registro de los
triatominos caídos.
Estratificación de riesgo, definición de prioridades y actividades de control
62 En una etapa preliminar de la fase de control habrá que hacer una primera
estratificación de riesgo a escala nacional, estatal, departamental o provincial relacionada
con la transmisión vectorial. Ante todo, es necesario determinar el grado de domiciliación de
los vectores y su capacidad de transmitir T. cruzi (antropofilia, susceptibilidad a la infección
y metaciclogénesis). Asimismo, habrá que analizar las metas del control y su factibilidad.
Ante la presencia simultánea de diferentes situaciones de riesgo, la prioridad en función del
riesgo y de la mayor viabilidad del control corresponderá a las áreas infestadas por especies
estrictamente domiciliadas. Se puede prever que en estas áreas habrá tasas de seroprevalencia
más altas. Esta coincidencia deberá ser confirmada. Un segundo criterio a tener en cuenta
serán las diferencias en la infección humana detectadas por la encuesta serológica; se
clasificarán las áreas según la serorreactividad conocida. Sin embargo sería una temeridad
tomar esta medida con rigor absoluto, ya que podría llevar a una segmentación geográfica de
las operaciones, sin que se respete la contigüidad espacial de las áreas intervenidas.
El control de la transmisión por vectores domiciliados
1. Especies introducidas
Aquí se propone adoptar desde el inicio las medidas de la Iniciativa de los Países del Cono
Sur, consensuadas a partir de la experiencia del Brasil. Con miras a eliminar estos vectores, el
tratamiento inicial con insecticidas (piretroides) se realiza en dos ciclos de rociado integral de
las localidades positivas, con un intervalo máximo de un año entre rociados. Así se compensa
la posibilidad de que haya habido resultados domiciliarios falsos negativos.
 A los ciclos iniciales sigue una evaluación posterior al rociado y se vuelve a hacer el
tratamiento químico en la extensión determinada por las tasas de infestación, vulnerabilidad
de las viviendas y su distribución espacial, tal como se describió en la sección “Técnicas e
instrumental de control: control químico” (III.1).
Desde el comienzo de las operaciones se recomienda instaurar actividades permanentes
de vigilancia entomológica en las que la población notifique y en las que participen de los
servicios locales. Los procedimientos deben hacerse según lo que se recomienda en el capítulo
II sobre vigilancia epidemiológica con énfasis en la participación comunitaria.
La detección de focos residuales de infestación por cualquier medio (notificación por
referentes comunitarios o detección del vector por búsqueda activa) debe recibir una respuesta
rápida, en la que se delimiten los focos y se repita el tratamiento químico domiciliario en la
extensión recomendada, conforme los criterios que se haya propuesto adoptar.
Los casos de infestación persistente deben investigarse cuidadosamente, teniendo en
cuenta que, en principio, el control químico debería ser suficiente para eliminar por completo
las poblaciones existentes de vectores exclusivamente domiciliarios. Para una investigación
sistematizada y fiable de las causas de infestación se sugiere la aplicación del algoritmo y
listas de verificación propuestos en la sección VII (Seguimiento y desarrollo del control de
calidad). La conducta sugerida ante la investigación de fallas operativas o la determinación
de las causas biológicas o ambientales figuran también en el algoritmo.
Entre los ajustes a las intervenciones de control, se debe hacer hincapié en el manejo físico
y ambiental del peridomicilio y de su entorno más inmediato. Los residuos de infestación son casi 63
siempre peridomiciliarios. En Argentina, Bolivia, Brasil y Uruguay esto está bien documentado.
Las experiencias en el sur del Brasil sobre la reparación o el reemplazo de anexos peridomiciliarios
y en la región del Chaco, en Argentina, sobre la reconstrucción de corrales muestran resultados
bastante animadores. Lo mismo se comprobó en Venezuela en el pasado más remoto con la
sustitución de techos de paja para el control de la especie Rhodnius prolixus. Sin embargo, en otros
lugares, como el Chaco Boliviano, la construcción de silos para el almacenamiento de la cosecha
en sustitución de los conocidos zarzos no ofreció ventajas, debido a que la población tenía muy
arraigado el uso de los últimos. En cualquier situación, las cuestiones culturales pueden ser
obstáculos importantes y deben tomarse en cuenta. El tipo de intervención que se elija, ya sea
de control físico o manejo del ambiente, dependerá de peculiaridades locales, de la especie de
vector y de su comportamiento, de los materiales de construcción utilizado en las viviendas, de
la población humana y de sus conocimientos y prácticas.
En Chile, donde en la Región Metropolitana la especie T. infestans se transformó de
domiciliaria a silvestre, el abordaje debe ser otro. El control del vector, que anteriormente
fue estrictamente domiciliario, pasará a ser el propuesto para vectores no domiciliados, y su
riesgo de infestación pasó a ser igual al de los vectores visitantes.
2. Especies autóctonas
Con estas especies se puede esperar un grado de control que comprenda la eliminación
de las colonias intradomiciliarias de los vectores e impida la recolonización del interior de las
viviendas. Así se suprimirá el riesgo continuo de transmisión debido a la convivencia del ser
 humano con el vector y también se reducirán mucho las oportunidades de transmisión. Por
lo tanto, es importante que las medidas de control se dirijan a las unidades domiciliarias con
colonias instaladas en el interior de la vivienda. En algunas situaciones en que la presión de la
colonización intradomiciliaria sea excepcionalmente grande o inminente, como cuando hay
grandes poblaciones peridomiciliarias, podría valer la pena rociar con insecticidas aún en
ausencia de colonias intradomiciliarias, especialmente cuando la especie en cuestión presente
un alto grado de antropofilia.
Siempre que se detecte, ya sea por notificación o búsqueda, que hay nuevas unidades
de vivienda con colonias domiciliarias se repetirá el tratamiento. El control de estas especies
podrá exigir medidas de manejo físico de las viviendas, manejo ambiental o ambas, lo cual
se definirá en función del comportamiento de las especies de vector, de la relación existente
entre sus focos silvestres y la vivienda y los hábitos de la población que puedan favorecer la
domiciliación de los triatominos.
El control de la transmisión por vectores no domiciliados
Una consideración inicial es que la transmisión se relaciona directamente con el ciclo
enzoótico de transmisión, que incluye además de la transmisión por vectores visitantes, el
riesgo de transmisión fuera del domicilio y de transmisión oral por el consumo de alimentos sin
preparar que estén contaminados. Por ello la transmisión nunca será completamente controlable
y el riesgo de que se produzca, aunque sea de forma accidental, estará siempre presente. Aquí se
trata de la visita recurrente que suelen hacer determinadas especies de vector a ciertas áreas, por
64 ejemplo, la especie R. palescens en Panamá; también se ha verificado esta conducta en la especie R.
pictipes en la Amazonia ecuatoriana y en el estado de Tocantins en Brasil.
Por otra parte, se debe reconocer que no hay suficiente saber ni experiencia acumulada
sobre el control de esta forma de transmisión, que permita con total seguridad proponer
medidas de eficacia demostrada. Estas propuestas corresponden a la conducta evaluada en
Panamá (22).
Tratamiento etiológico
Con referencia al tratamiento específico de los casos de infección aguda o reciente
conocidos a partir del modelo de control de la transmisión vectorial que se está planteando,
habrá que seguir las pautas, protocolos y normas explicitados en el Capítulo III sobre
diagnóstico y tratamiento.
Con este modelo de control se buscó sintetizar todo los métodos probados en el pasado
y enriquecer la experiencia de los países con respecto al control vectorial, destacando
especialmente las medidas exitosas que lograron los objetivos del control.
X. REFERENCIAS
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46p. (OPS/DPC/CD/276/03).

67
 Capítulo II

Vigilancia epidemiológica y entomológica

para el control de la enfermedad de Chagas,
con énfasis en la participación de la comunidad

Fernando Abad-Franch1

1. Instituto Leônidas y María Deane, Fiocruz - Amazonia.

Calle Teresina 476, C.E.P. 69 057 - 070 Manaus, Amazonas, Brasil.

 ANTECEDENTES Y AGRADECIMIENTOS

El Programa Regional para el Control de la Enfermedad de Chagas en América

Latina (Chagas/BID) se propone estimular ‘la adopción de un conjunto de estándares universales,
concatenados y coherentes entre sí para el control y la vigilancia de la enfermedad de
Chagas. Este Informe presenta los resultados del trabajo relacionado con la vigilancia
epidemiológica y entomológica, con énfasis en la participación de la comunidad. Se
revisaron de forma sistemática los documentos relevantes, usando el enfoque aprobado por
los responsables del Programa;el trabajo recibió, además, el apoyo del International Development
Research Center(IDRC) de Canadá. Este consultor desea, antes de exponerlos resultados, agradecer
el trabajo excelente del equipo formado por las Dras. Antonieta Rojas de Arias, Miriam S Rolón
y María Celeste Vega y el MSc Walter S Santos. El éxito de la empresa sólo ha sido posible
por la dedicación, eficacia y profesionalidad de todo el equipo. Agradecemos expresamente al
Programa Chagas/BID, y en particular al Dr. José Fiusa Lima, por la generosidad y buen criterio
demostrados. Agradecemos también el apoyo del convenio Fiocruz-FAPEAM (Brasil).
RESUMEN EJECUTIVO
Introducción. La enfermedad de Chagas continúa siendo un serio problema de salud
pública en América Latina. La consolidación de los avances de las iniciativas de control
vectorial requiere nuevas estrategias que van más allá de las intervenciones de corte vertical.
El principal desafío es mantener libres de infestación, a medio y largo plazo, las viviendas
tratadas con insecticidas; los programas de vigilancia entomológica (VE), especialmente
cuando incorporan un fuerte componente de participación comunitaria, pueden hacer frente
a este desafío, pero su efectividad no ha sido evaluada de forma integral hasta el momento.
Objetivos y métodos. Con el objetivo de identificar las estrategias que ofrecen mejores
resultados cuantitativos, se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre VE para
el control de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad. Se
aplicó un protocolo estandarizado de búsqueda de documentos; de los 859 recuperados,
237 describían intervenciones de control y/o vigilancia vectorial. De ellos, 97 fueron
incorporados a las evaluaciones cuantitativas y 140 utilizados como fuentes de información
cualitativa.
Resultados. El control vectorial tradicional es altamente eficaz; sin embargo, los
vectores nativos reinfestan rápidamente las viviendas tratadas, manteniendo el riesgo de
transmisión. La VE permite monitorear y controlar este proceso, y la colaboración de los
habitantes aumenta de forma notable la sensibilidad de la detección de focos de reinfestación.
En situaciones que ofrecen dificultades operativas especiales, como la infestación de espacios 71
peridomésticos o la presencia de colonias de muy baja densidad, la detección también mejora
cuando la comunidad participa. La colaboración de los residentes en la detección y denuncia
de infestaciones es, pues, extremadamente efectiva, y define el nivel mínimo de participación
de la comunidad capaz de fortalecer la VE. Sin embargo, los datos sugieren que la aplicación
de insecticidas por profesionales es la única estrategia eficaz para el control de vectores; por
tanto, los sistemas de VE que combinan la denuncia de infestación por parte de los residentes
con una respuesta oportuna por parte de los servicios de salud son los que se muestran más
efectivos.
Conclusiones. La enfermedad de Chagas es una zoonosis que no puede ser erradicada:
la reinfestación por especies nativas hace indispensable mantener sistemas de VE a largo
plazo. La denuncia de focos de infestación por parte de los residentes es la forma más sencilla
y directa de participación de la comunidad en la VE; sin embargo, estas estrategias deben
enriquecerse, extendiendo y profundizando el diálogo entre los técnicos y las comunidades.
Además de incorporar información sobre la realidad social, económica, cultural y ecológica de
cada región, los sistemas de VE deberán definir mecanismos de control de calidad en relación
con objetivos claramente definidos; en particular, no se trata de eliminar la transmisión de la
enfermedad, sino de conseguir que deje de ser un problema de salud pública. Toda estrategia
de prevención debe evaluarse en relación con este propósito.
 I. INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas es el resultado de la infección por el protozoario Trypanosoma
cruzi. Descubierta en los primeros años del siglo XX, la enfermedad se reveló como uno de los
mayores desafíos para la Salud Pública en el continente americano. La infección, transmitida
principalmente por insectos de la subfamilia Triatominae, afecta con más frecuencia a las
poblaciones más desfavorecidas, como notablemente indicó el propio Carlos Chagas en
sus trabajos pioneros (1). Sin embargo, lo que a mediados del siglo XX constituía una gran
catástrofe sanitaria, con alrededor de 20 millones de personas infectadas y 100 millones
más viviendo en condiciones de riesgo, se transformó poco después en uno de los mayores
éxitos de la historia de la Salud Pública. Esta transformación improbable fue el fruto de una
intensa cooperación entre científicos, técnicos y responsables políticos de todos los países de
Latinoamérica y de varios organismos multilaterales. En un raro ejemplo de colaboración
intersectorial y de apoyo mutuo entre naciones, estos profesionales enfrentaron el reto de
desarrollar e implementar las medidas que, en pocas décadas, llevarían a reducciones drásticas
de la incidencia, prevalencia y morbi-mortalidad de la enfermedad de Chagas.
Quedan, sin embargo, desafíos de gran magnitud. La interrupción, en una vasta área
geográfica, de la transmisión de T. cruzi por Triatoma infestans es un triunfo incuestionable.
Pero T. infestans, el principal vector en los países del Cono Sur, continúa transmitiendo la
enfermedad en zonas del Gran Chaco, de los Andes bolivianos y del sur del Perú. Otros vectores
72
‘primarios’ no han sido eliminados de áreas en las que fueron introducidos artificialmente.
Este es el caso de T. dimidiata en el Ecuador y de Rhodnius prolixus en sus zonas de distribución
al oeste y norte de los Andes.
Además, muchas especies nativas de vectores ‘secundarios’ son capaces de mantener la
transmisión de la enfermedad; aunque, generalmente, la incidencia es menor en ausencia de
vectores ‘primarios’, el problema no puede ser ignorado.
Por estas razones, la idea de que las acciones de control de vectores deben ser continuas
en el tiempo se constituyó en uno de los ejes fundamentales de los programas de prevención.
La transmisión ‘residual’ de la enfermedad, una vez controladas las poblaciones de vectores
‘primarios’, representa un desafío particularmente complicado. Requiere, en primer lugar,
de un sistema capaz de detectar ‘eventos’ progresivamente más infrecuentes, incluyendo
la aparición de nuevos casos de la enfermedad y de focos residuales o incipientes de
vectores domiciliados. En segundo lugar, el sistema debe estar preparado para responder
adecuadamente a la detección de estos eventos, ofreciendo cuidados médicos a los pacientes
y eliminando los focos de infestación. Estas dos responsabilidades clave (detectar, responder)
configuran el cometido de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica-Entomológica (VEE)
para la prevención de la enfermedad de Chagas.
Sin embargo, la experiencia demuestra que el enunciado de estas responsabilidades
es mucho más simple que su ejecutoria efectiva. A medida que los programas de control
muestran sus resultados, con reducciones drásticas de las tasas de incidencia e infestación
domiciliar, la justificación política y económica de los sistemas de VEE se hace cada vez
más complicada. ¿Cómo argumentar, por ejemplo, la necesidad de mantener una cobertura
espacial integral a tiempo completo cuando apenas aparecen nuevos casos de la enfermedad?
Parece inevitable que la prevención de la enfermedad de Chagas pierda posiciones en la lista
de prioridades que configura las agendas políticas de los Ministerios y Secretarías de Salud.
Esta paradoja, conocida como ‘el castigo del éxito’ (2), junto con la evidencia que muestra
cómo la discontinuidad temporal de los programas de control lleva a la re-emergencia de la
transmisión vectorial, obliga a reorientar los sistemas de vigilancia hacia modos operativos
extremadamente eficientes, con la mejor relación posible entre simplicidad (lo que reduce
costos y aumenta las posibilidades de que el sistema permanezca activo a medio y largo
plazo) y eficacia en la detección y manejo de casos o focos de infestación.
Este trabajo tiene como objetivo evaluar, de forma sistemática, la efectividad y eficiencia
de diferentes estrategias de vigilancia en el contexto de la prevención de la enfermedad de
Chagas. Aunque consideraremos los aspectos fundamentales de la vigilancia epidemiológica
(clave para la prevención secundaria de la enfermedad), el trabajo se concentra en los sistemas
de vigilancia entomológica (claves para que la prevención primaria de la enfermedad sea
efectiva y estable en el tiempo). En términos prácticos, nuestro propósito principal es el de
identificar las estrategias y tácticas de vigilancia entomológica que ofrecen, objetivamente,
mejores resultados cuantitativos en relación con sus metas y propósitos.
En la primera parte, revisaremos las bases teóricas sobre las que se articulan los
sistemas de VEE y ofreceremos una visión general de sus fundamentos metodológicos.
Discutiremos, desde una perspectiva amplia, la diversidad de conceptos y definiciones que 73
deben ser tenidos en cuenta para comprender la configuración los sistemas de vigilancia
epidemiológica. Examinaremos la estructura y funcionamiento general de los sistemas
de VEE y presentaremos una visión panorámica de los desafíos a los que estos sistemas
se enfrentan en el contexto específico de la prevención de la enfermedad de Chagas. Para
terminar, revisaremos brevemente, desde un punto de vista práctico, el papel de la
participación comunitaria en estos sistemas de vigilancia.
En la segunda parte describiremos sumariamentelos métodos utilizados en esta
revisión, definiendo sus objetivos, las preguntas a las que se pretende dar respuesta y los
métodos y estrategias que utilizamos para responderlas.
Los resultados serán presentados a continuación de forma detallada e interpretados
a la luz de las evidencias, incluyendo una evaluación formal de la calidad de las mismas.
Discutiremos el alcance y la profundidad de los hallazgos y, para finalizar, expondremos
nuestras conclusiones, sugerencias y recomendaciones en los ámbitos interconectados de
la investigación y la práctica de los programas de control y prevención de la enfermedad
de Chagas.
 II. BASES TEÓRICAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y
ENTOMOLÓGICA
II.1. Conceptos y definiciones: ‘vigilancia’, ‘participación’,
‘comunidad’ y otros términos polisémicos

¿Cuál es el sentido preciso de la palabra ‘vigilancia’ en el contexto de la ciencia y la praxis

epidemiológicas? ¿Qué queremos decir exactamente cuando hablamos de ‘participación’ de la
‘comunidad’? En esta sección repasaremos brevemente los conceptos clave relacionados con la
VEE para el control de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de la comunidad.
En castellano, ‘vigilar’ significa ‘velar sobre alguien o algo’, atendiendo ‘exacta y
cuidadosamente a él o a ello’ (Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua,
DRAE); ‘velar’, a su vez, connota la actitud de mantenerse ‘despierto’, ‘alerta’, de forma
continua. En epidemiología, el concepto de ‘vigilancia’ se refiere a la ‘recogida, análisis,
interpretación y diseminación sistemáticas de datos’ sobre ‘eventos relacionados con la
salud’ de las poblaciones humanas (3). Esta definición debe incluir, además, una proposición
sobre la finalidad de la vigilancia: los datos y su elaboración sirven para ‘la planificación,
implementación y evaluación de programas de salud pública’; es decir, para la prevención
y control de enfermedades, incluyendo aspectos dispares como la contención internacional
de epidemias o la disminución de riesgos laborales (3-6). Esto implica que el objetivo de la
74 ‘vigilancia epidemiológica’ (VE) es atender a la salud colectiva a través de la atención ‘exacta
y cuidadosa’ a eventos que se producen en el nivel individual; la VE no pretende tratar a cada
paciente, sino proteger con eficacia a los que todavía se encuentran sanos.
El concepto de ‘participación’ tiene rasgos semejantes: estrictamente hablando, sólo los
individuos pueden de hecho ‘participar’, ‘tomar parte en algo’ (DRAE). Sin embargo, una ciencia
‘participativa’ (7) o una salud pública ‘participativa’ (8-12) requieren de un tipo de ‘participación
social’ que va más allá de los individuos e incluye sistemas de organización de grupo que van
desde las familias a las instituciones, pasando por las redes sociales y las ‘comunidades’ (13-16).
Estas formas de organización social deben, para hacer efectiva su ‘participación’, alcanzar
un cierto grado de compromiso interno que les permita hablar ‘con una sola voz’ legítima
y articulada. La ‘comunidad’, para ‘participar’, debe estar organizada. Sin esta organización,
sin la presencia de una voz común democráticamente legitimada (8,12), persiste la sospecha
de que la ‘comunidad’ podría simplemente ser, en cada caso, el grupo de interés con más
capacidad de lobby (12,17). Los mecanismos que permiten establecer hasta qué punto la voz
de la ‘comunidad’ es representativa son, muchas veces, frágiles, y esta fragilidad se transmite
fácilmente hacia los propios fundamentos de los proyectos y programas que enarbolan la
bandera de la ‘participación comunitaria’ (11,12).
La ‘comunidad’ puede definirse utilizando criterios (o combinaciones de criterios)
epidemiológicos, socio-económicos, geográficos, políticos, administrativos, de interacción o
sentimiento de pertenencia, étnicos, históricos, etc.… (12). Esta diversidad es, por sí misma,
una llamada a la cautela; el desarrollo de intervenciones ‘comunitarias’ requiere, al mismo
tiempo, una visión plural y abierta y una batería clara de definiciones y propósitos que guíen
de forma flexible los procesos (12,17).
Existe, a pesar de estas dificultades, un consenso (más o menos difuso) sobre la
conveniencia, si no necesidad, de incorporar componentes ‘participativos’ en los programas
y proyectos de salud colectiva. Este consenso se consolidó de forma sustantiva tras la
Conferencia de Alma Ata de 1978, en la que se delinearon las bases conceptuales de un
enfoque de la salud y el desarrollo basado en la atención primaria y la participación de la
comunidad (8,12).
Pueden distinguirse, en general, dos marcos de referencia que tratan de dar cuenta de los
aspectos conceptuales y prácticos de la ‘participación comunitaria’ en proyectos y programas
de salud pública.
Por un lado, la concepción utilitarista enfatiza el compromiso de las personas de la
‘comunidad’ en la resolución de problemas de salud definidos (ambos: problemas y soluciones)
por especialistas; en particular, esta perspectiva se interesa por el hecho de que los costos de
las intervenciones tienden a disminuir cuando existe una inversión ‘desinteresada’ por parte
de los miembros de la ‘comunidad’ (8,11). Si la efectividad es razonable, la relación costo-
beneficio mejora; la participación es vista como un medio que facilita la consecución de
objetivos predeterminados (11,12).
Existe, por otro lado, una concepción basada en el ‘empoderamiento’ (del inglés empowerment) 75
de la ‘comunidad’. Ésta asume la responsabilidad de colaborar en el diagnóstico y la resolución
de problemas comunes; la participación es vista como un fin, y las dinámicas participativas
como un sistema que aumenta efectivamente el nivel de control que la comunidad tiene
sobre su propio desarrollo (8,11,12,16).
Una tercera interpretación de la ‘participación comunitaria’, en cierto sentido
intermedia, es la que enfatiza la consecución, a través de proyectos o programas específicos,
de beneficios para sectores de la población que previamente habían sido excluidos de las
tomas de decisiones sobre asuntos que, como la salud, les afectan directamente (10,16).
Este panorama general es, desde luego, incompleto; por ejemplo, evita deliberadamente
discutir la evolución histórica de los conceptos relacionados con la participación comunitaria
(12,18) o el contexto socio-político y económico en que muchos países Latinoamericanos
desarrollaron profundas reformas del sector de la salud (19). Identifica, sin embargo, los elementos
que consideramos fundamentales para los propósitos de este Informe. La evaluación de las
experiencias de vigilancia y prevención de la enfermedad de Chagas que incorporan estrategias
de ‘participación comunitaria’ debe comenzar por caracterizar tales estrategias en relación
con los marcos de referencia que hemos delineado. Nosotros esperamos que, al confrontar
sistemáticamente la práctica con, por un lado, los conceptos en los que se fundamenta y, por
otro, los resultados que obtiene, podremos ofrecer, por primera vez, una evaluación integral de
las estrategias participativas en la prevención, control y vigilancia de la enfermedad de Chagas.
 II.2. Sistemas de vigilancia epidemiológica: estructura y
funcionamiento

La VE es, en cierto sentido, un ejercicio de up-scaling (de lo individual a lo colectivo)

con el objetivo central de activar, cuando determinados eventos son detectados, sistemas
de retroalimentación capaces de mantener la frecuencia de tales eventos dentro de límites
considerados seguros (5). Estos sistemas de retroalimentación incluyen acciones directas
de control inmediato; la detección de cambios en tendencias epidemiológicas espaciales o
temporales; el establecimiento de redes de alerta temprana; acciones de contención, como
campañas de vacunación o imposición de cuarentena; o la implementación y monitoreo de
intervenciones de prevención y control cuando se identifica una situación de riesgo (3).
La herramienta básica de la VE son los registros de casos; notificados a una ‘unidad
central’, éstos son procesados y analizados para, cuando las cifras difieren de lo esperado
y considerado tolerable, generar una respuesta capaz de revertir la situación (5). En
ciertas circunstancias, la detección de eventos puede incorporar otras fuentes de datos,
como registros de prescripción y venta de medicamentos, datos demográficos generales,
informes de escuelas o empresas, encuestas o los avisos espontáneos de trabajadores de la
salud (3,5).
Cuando los datos llegan a la ‘unidad central’ (generalmente un organismo público
vinculado a cada Ministerio o Secretaría de salud), son evaluados por especialistas en
76 epidemiología y/o estadística. Éstos deben decidir, en primer lugar, si los datos indican
que la situación epidemiológica es ‘normal’ o si, por el contrario, hay indicios de que se dan
circunstancias anómalas que exigen ‘actuar’ para evitar daños mayores a la salud colectiva
y/o restaurar la ‘normalidad’ epidemiológica. Estas decisiones se toman comparando
los datos observados con expectativas predefinidas en relación con cada problema de
salud. En segundo lugar, los epidemiólogos deben activar los sistemas de intervención
correspondientes; éstos deciden qué tipo de ‘actuación’ debe desencadenarse en cada
caso y la aplican. Como el sistema de VE recoge y procesa datos de forma continua, los
epidemiólogos pueden monitorear los efectos de la intervención, desactivándola cuando la
‘normalidad’ es restaurada o modificándola si la frecuencia de los eventos de interés sigue
por encima del nivel umbral deseado.
Este sistema cíclico de retroalimentación continua tiene, pues, cinco componentes clave
(5): los eventos sometidos a vigilancia (casos de enfermedad, muertes, presencia de situaciones
de riesgo, etc.), un sistema ‘sensor’ que mide su frecuencia (registros, notificaciones, etc.), una
unidad de monitoreo epidemiológico, una unidad efectora de intervenciones y una serie de
valores de referencia que definen la necesidad de actuación. Los flujos de información que
vinculan a cada uno de estos componentes son igualmente fundamentales, e incluyen la
difusión oportuna de los datos relevantes hacia los niveles donde se diseñan e implementan
las intervenciones (20). En muchas ocasiones, la unidad de análisis epidemiológico/
estadístico no es directamente responsable por las intervenciones, sino que éstas dependen
de instancias administrativas diferentes. En estos casos, la información circula en forma de
recomendaciones para la acción (5).
 Los atributos clave de los sistemas de VE son la simplicidad, la flexibilidad, la
calidad de los datos, la aceptabilidad, la sensibilidad, el valor predictivo positivo, la
representatividad, la oportunidad y la estabilidad (3). Para maximizar la eficiencia del sistema
es necesario configurar un equilibrio dinámico entre estos atributos. Este equilibrio depende
enteramente de los objetivos particulares de cada sub-sistema. Por ejemplo, la vigilancia de
una determinada enfermedad puede exigir una gran sensibilidad (capacidad de detección de
eventos) que se consigue a costa de disminuir la simplicidad (por ejemplo, incorporando el
uso de pruebas diagnósticas sofisticadas) o la flexibilidad. Berkelman et al. (20) sugieren qué
características son comunes a todos los sistemas de vigilancia epidemiológica y cuáles tienen
una importancia específica para enfermedades agudas y crónicas.

Características de los sistemas de vigilancia epidemiológica*

Tabla 1.
Características de los sistemas de vigilancia
Enfermedades
Comunes Enfermedades agudas
crónicas
Monitoreo de tendencias.
Descripción de problemas
Énfasis en variación
y estimación de carga de Énfasis en tendencias
Propósito semanal o mensual
enfermedad anuales
para detectar brotes
Dirigir/evaluar programas de 77
prevención y control
Basados en las Mayor uso de bases
notificaciones de datos existentes
Datos Continuos hechas por el sistema (estadísticas
de atención o los vitales, registros
laboratorios hospitalarios, etc.)
Análisis de Estadísticas descriptivas para A menudo enfatiza el A menudo enfatiza
datos lugar, tiempo y persona contaje de casos tasas

Regular; la frecuencia refleja la

Diseminación
recolección de datos. Dirigidos Más frecuente Menos frecuente
de datos
a una audiencia específica

*Modificado de Berkelman et al. (2002) Public health surveillance, pp. 759-778 en Detels R, McEwen J, Beaglehole R,
Tanaka H (Eds.) Oxford textbook of Public Health: the methods of Public Health. Oxford: Oxford University press.

Las características biológicas, ecológicas y epidemiológicas de la enfermedad de Chagas

(que puede, por ejemplo, ser aguda o crónica y transmitirse por vía vectorial, transfusional,
vertical u oral y cuyo agente causal circula ampliamente en ciclos enzoóticos en toda
América) hacen que su vigilancia sea especialmente compleja. A continuación delineamos las
principales características estructurales y funcionales de los sistemas de VE que, en general,
son adoptados por los países en los que la infección es endémica.
 II.3. La vigilancia epidemiológica en la enfermedad de Chagas:
particularidades y heterogeneidad

El control de las poblaciones domésticas y peridomésticas de vectores es, junto con

el tamizado de donantes de sangre, el eje central de las acciones encaminadas a interrumpir
la transmisión de la enfermedad de Chagas. Las iniciativas multinacionales, y en especial
la Iniciativa del Cono Sur para la eliminación de Triatoma infestans, han resultado en la
interrupción de la transmisión en muchas zonas de la región donde la enfermedad era
altamente endémica. Esta experiencia acumulada provee a los países de una amplia base
metodológica que, adaptada a las condiciones particulares de diferentes áreas, permite
encarar con cierto optimismo el futuro de la prevención de la enfermedad (21-24).
Como dijimos más arriba, existe un cierto consenso en torno de la idea de que la
sostenibilidad a medio y largo plazo de estos programas exige la participación de los sistemas
locales de salud, por lo general descentralizados, y de las propias comunidades (12,21,25,26).
Los programas se ejecutan en varias fases interdependientes y complementarias.
La primera, llamada de ‘ataque’, es de naturaleza vertical y se basa en el rociamiento
de las unidades domiciliares (UDs: domicilio+peridomicilio) actual o potencialmente
infestadas con insecticidas de acción residual. Durante la fase de ‘estabilización’ (o de
‘evaluación y ataque’) sólo las UDs infestadas reciben tratamiento; la evaluación se realiza
semestral o anualmente hasta que los índices de infestación caen por debajo de un umbral
78 preestablecido, generalmente el 5%. La tercera fase, de ‘vigilancia’ propiamente dicha, entra
en funcionamiento en las localidades con tasas de infestación por debajo de ese umbral; sin
embargo, la implementación de la vigilancia debe formar parte de las acciones desde que
comienza el programa (21), por lo que, para muchos autores, la vigilancia debe ser entendida
como una estrategia en sí misma (24,25).
La participación de las comunidades y de los servicios de salud locales en la VEE
encuentra justificación teórica en la suposición, avalada por los resultados de distintos
estudios, de que permite la detección rápida de focos de infestación y de casos agudos de
enfermedad. De esta forma pueden implementarse respuestas inmediatas desde el nivel local,
incluyendo la eliminación de focos y el tratamiento temprano de casos agudos (21,22,24,25).
II.3.1. Componentes de la vigilancia epidemiológica de la enfermedad
de Chagas
Con pequeñas variaciones, los programas de control de la enfermedad de Chagas
incorporan sistemas de VEE basados en los principios generales descritos más arriba. Sus
componentes básicos son, por consiguiente, comparables.
El objetivo general de un sistema de VEE para la prevención de la transmisión
vectorial de la enfermedad de Chagas es mantener libres de infestación por Triatominae
todas las UDs de las áreas intervenidas. La finalidad última es eliminar la transmisión
vectorial de T. cruzi, salvo casos esporádicos que deben ser detectados y tratados de forma
oportuna. Existe, por tanto, un doble propósito: vigilar la reaparición de vectores y vigilar la
aparición de casos de la enfermedad. Así, en el caso de la enfermedad de Chagas, hablamos de
VEE – vigilancia epidemiológica y entomológica.
Los objetivos específicos deben ajustarse a la situación entomológica y
epidemiológica particular de cada área geográfica. En cualquier caso, la VEE debe detectar (i)
focos domésticos y/o peridomésticos de infestación residual o reinfestación por vectores y
(ii)casos agudos de EC en las comunidades intervenidas. La VEE debe asimismo establecer y
mantener un sistema de registro y análisis de datos en el contexto de los sistemas nacionales
de epidemiología. Debe, finalmente, sistematizar la información obtenida para su oportuna
difusión a través de canales preestablecidos. En algunos casos, las respuestas desencadenadas
por estos eventos de detección serán también responsabilidad del sistema de VEE; en otros,
las acciones dependerán de otros organismos.
Los sistemas de VEE deben recuperar datos sobre (i) la detección de vectores en UDs
y (ii) la detección de casos de la enfermedad. Cada programa debe definir el significado e
importancia de estos datos. La detección de distintas especies de vectores puede tener
significados diferentes en una determinada sub-región (como, en América Central, la
detección de Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata), y la detección de una misma especie puede
tener significados muy diferentes en distintas áreas (por ejemplo, R. prolixus en Centroamérica
o en los Llanos del Orinoco). En ocasiones es necesario especificar el estadio de desarrollo y el
sexo de los vectores; la invasión de una vivienda por un macho adulto tendrá un significado
distinto que el hallazgo de una hembra o de ninfas en el espacio doméstico. Finalmente, el
lugar exacto del hallazgo en cada UD (dentro o alrededor del domicilio) y la verificación 79
de infección natural por T. cruzi son datos entomológicos que algunos sistemas de VEE
requieren. Estas exigencias específicas definen las herramientas de recogida, transferencia
y almacenamiento de la información entomológica.
Del mismo modo, existen diferencias regionales y nacionales en cuanto a la calificación
de los casos de la enfermedad. En algunas áreas o países, como el Brasil, sólo la detección de
casos agudos es notificada de forma obligatoria; otros datos, como los derivados del tamizado
de donantes de sangre y de mujeres embarazadas o las hospitalizaciones y fallecimientos
relacionados con la enfermedad, complementan este registro. En otros lugares, tanto los casos
agudos como los crónicos, generalmente detectados a través de análisis serológicos o por la
clínica, deben ser notificados. Las herramientas para el registro y manejo de esta información
epidemiológica son, de nuevo, específicas de cada programa.
Los sistemas de VEE deben también manejar informaciones operativas, comenzando
por el estado de aplicación de medidas de control (en sus fases de ataque o estabilización)
en cada sub-área geográfica. La evaluación del funcionamiento del propio sistema requiere
datos operativos, de los que se derivan los siguientes indicadores básicos (24):
• Cobertura: [número de localidades bajo vigilancia / número de localidades que
resultaron positivas en la investigación entomológica] x 100;
• Producción: [número de unidades del sistema que producen denuncias (o respuestas)
/ número de unidades establecidas] x 100;
 • Calidad de la notificación: [número de denuncias efectuadas / número de denuncias
confirmadas] x 100; las denuncias se evalúan por localidad y por vivienda;
• Calidad de la respuesta; [número de respuestas ejecutadas / número de denuncias
confirmadas] x 100.
El indicador definitivo de la eficacia y calidad del sistema es la ausencia de casos nuevos
de infección por transmisión vectorial (casos agudos, seroconversión de sujetos seronegativos
o de niños nacidos de madres seronegativas tras la implementación del programa). En áreas
con vectores secundarios es previsible que la transmisión, aunque baja, se mantenga, dando
lugar a la aparición de casos esporádicos de enfermedad. El sistema de VEE debe ser capaz de
detectar estos casos y, si tuviese esta responsabilidad en el contexto local, deberá asegurar
la provisión de tratamiento específico adecuado para estos pacientes. En muchos casos, los
funcionarios de VEE son también responsables por la investigación epidemiológica que
determinará si el caso fue aislado o asociado a un brote o a un foco de transmisión vectorial
re-emergente. La existencia de focos de infestación residual o reinfestación debe ser evaluada
y, si fuese el caso, éstos deben ser eliminados.
Estas acciones de investigación epidemiológica y control de focos de vectores
requieren de un alto grado de coordinación entre organismos diferentes, en especial cuando
es necesario el diagnóstico y tratamiento de pacientes. En el contexto de los sistemas
descentralizados hoy predominantes, esto significa coordinación entre diferentes esferas de
gobierno: los flujos de información y respuesta que comienzan con un agente comunitario
80 pueden involucrar a funcionarios de órganos municipales (puestos o centros de salud),
provinciales/estatales (laboratorios de referencia, hospitales) y nacionales (la unidad central
de la VEE, institutos federales, Ministerios). La definición precisa de los canales a través de
los que circula el flujo de información-respuesta (incluyendo la difusión oportuna de las
informaciones a instancias externas a la VEE) y de los niveles de responsabilidad de cada
actor involucrado es, por tanto, fundamental para el funcionamiento de los sistemas de VEE.
 Sistemas de vigilancia epidemiológica y epidemiológica de la enfermedad de Chagas

Tabla 2.
Características generales de los sistemas de vigilancia
Vigilancia Vigilancia
Comunes
epidemiológica entomológica
Monitoreo de tendencias. Detección de focos de
Descripción de problemas Registro y notificación infestación residual o
y estimación de carga de de casos; detección de reinfestación; evaluación
Propósito
enfermedad focos y brotes; prevención de los programas de
Dirigir/evaluar programas secundaria control; certificación;
de prevención y control prevención primaria
Continuos; cobertura Basados en las Sistemas de registro
de todas las áreas donde notificaciones hechas por y notificación de
Datos
existe transmisión de la el sistema de atención o los infestaciones; más espacio
enfermedad laboratorios para la participación
Estadísticas descriptivas
Enfatiza tasas de detección
Análisis de (lugar, tiempo, persona) e Tasas de incidencia; en
y, en ocasiones, de
datos indicadores de calidad y ocasiones morbi-mortalidad
respuesta
desempeño
Regular; la frecuencia refleja Generalmente mensual
Generalmente anual, con
Diseminación la estructura del sistema en o semanal, con análisis
análisis de tendencias
de datos cada país. Dirigidos a una de tendencias anuales y
plurianuales
audiencia específica plurianuales
81

II.3.2. La participación de la comunidad en la vigilancia de la enfermedad

de Chagas
La VEE se propone ‘detectar’: la detección de ‘eventos’ entomológicos o epidemiológicos
es lo que activa al resto del sistema. Por tanto, un aspecto clave para mejorar el desempeño
de un sistema de VEE para enfermedad de Chagas consiste en aumentar su capacidad de
detección de eventos– aumentar su sensibilidad. Si se consigue reducir, al mismo tiempo, el
costo operativo, la eficiencia del sistema se incrementará de forma sustancial.
Es en este contexto donde la ‘participación comunitaria’ aparece como una alternativa
estratégica interesante a los programas verticales. Mantener centenas de agentes visitando
periódicamente las viviendas de las áreas de riesgo (en su mayoría zonas rurales de población
dispersa) es demasiado oneroso, y su capacidad de detectar focos de infestación o casos agudos
durante estas visitas es limitada.
Existe, pues, un consenso general acerca de la importancia de la VEE en los programas
de control, en particular en lo que concierne a su sostenibilidad a largo plazo. Se supone
que el desempeño de la VEE mejora cuando existe participación de la comunidad en las
actividades de vigilancia entomológica; por otra parte,sólo miembros de la ‘comunidad’ con
entrenamiento específico (agentes de salud, técnicos de los servicios de malaria) participan en
la vigilancia epidemiológica, que requiere detección de casos (25,27).
 La génesis de este consenso se basa, por un lado, en la innegable coherencia interna de
la idea. Existen, además, argumentos sociológicos y político-administrativos, derivados en
parte de la Conferencia Alma Ata, que se relacionan con la puesta en marcha de complejos
programas de descentralización de los servicios de salud en América Latina (25, 28-30). Desde
una perspectiva más empírica, los ejecutores de algunos de los programas nacionales de
control (si no todos) percibieron ‘...la imposibilidad de consolidar las acciones de control y vigilancia
[...] según los métodos empleados por la estrategia vertical en una zona rural extendida con población
dispersa’ (31). La experiencia centroamericana, por ejemplo, sugirió que ‘La participación
comunitaria en la vigilancia entomológica no sólo resulta técnicamente factible, sino que es indispensable
[...] y constituye además una garantía de la sustentabilidad de la vigilancia’ (32). En este contexto, y con
diferentes grados de rigor en diferentes lugares, se ‘...estimuló la realización de investigaciones sobre
intervenciones de control con la participación de efectores de salud locales y la comunidad’ (31).De estos
y otros estudios deriva la última clase de argumentos a favor de la VEE con participación
de la comunidad, a saber, los argumentos académicos – la publicación de experiencias, más
o menos limitadas en el espacio y/o en el tiempo, que parecen confirmar, en ocasiones con
algunos reparos y puntualizaciones, las expectativas del sentido común (e.g., 33-39). Otros
autores, utilizando datos derivados de la rutina de los programas de control, propusieron
modelos predictivos simples que sugieren que la vigilancia continuada produce beneficios
estables en el tiempo que superan con mucho los costos; sin vigilancia, los beneficios netos
tienden a desaparecer en pocos años (40-43).
Los argumentos empíricos y académicos que acabamos de delinear sustentan sin duda
82 la opinión de que la VEE, y en particular las estrategias de VEE que incluyen participación
comunitaria, aumentan la eficiencia de los programas de control; pensamos, sin embargo,
que estos argumentos podrían ser evaluados de forma más rigurosa. El objetivo es el de traer
las estrategias de VEE al campo de la salud pública basada en la evidencia – la mejor evidencia
disponible. ¿Cuál es, de hecho, el peso de la evidencia objetiva en favor de las estrategias de
VEE que vienen siendo aplicadas o, al menos, promovidas en los programas de control de la
enfermedad de Chagas?
Este informe evalúa esta evidencia. Utilizamos para ello los métodos y técnicas de
las revisiones sistemáticas de la literatura. Concentramos nuestra atención, conforme
a lo aprobado por las diferentes instancias del Programa, en los sistemas de vigilancia
entomológica, que son, como apuntamos antes, aquellos en los que la ‘participación de la
comunidad’ juega, o se espera que lo haga, un papel más importante. Evaluamos, también, la
calidad de la información disponible sobre las diferentes estrategias de vigilancia, con el fin
de sugerir, si fuese necesario, mejoras metodológicas.
III. Aspectos metodológicos

III.1. ¿Estamos usando toda la evidencia disponible?

‘Increased focus on evidence-based public health has numerous direct and indirect benefits, including access
to more and higher-quality information on what works, a higher likelihood of successful programs and policies being
implemented, greater workforce productivity, and more efficient use of public and private resources’ (44).

Existen, en la literatura científica, dos tipos básicos de metodología para la revisión de

publicaciones sobre un asunto de interés:
(1) Las revisiones no sistemáticas, realizadas generalmente por un experto o
grupo de expertos; la autoridad de estas revisiones depende, de forma crucial,
del prestigio académico del autor o grupo de autores, quienes seleccionan y
comentan las publicaciones que, según su criterio, son más relevantes para la
cuestión abordada.
(2) Las revisiones sistemáticas, cuya fuerza reside en hacer una evaluación crítica,
objetiva y (en principio) no sesgada de toda la información disponible sobre el
tópico de interés.
Las revisiones narrativas no sistemáticas de la literatura son una fuente importante de
información para los responsables de la toma de decisiones, incluyendo los mentores de las
83
políticas y programas de salud pública; su elaboración es por tanto estimulada tanto desde
organismos nacionales e internacionales (gubernamentales o no) como desde las instituciones
académicas. Toda revisión no sistemática, sin embargo, es subjetiva y no permite cuantificar
el peso relativo de las diferentes fuentes de variabilidad de los datos. Estas consideraciones se
aplican directamente a las revisiones disponibles sobre VEE en relación con la enfermedad
de Chagas u otras enfermedades con aspectos epidemiológicos comparables (por ejemplo,
24-25, 45,46).En enfermedad de Chagas, sólo existen revisiones sistemáticas relacionadas con
algunos aspectos clínicos y terapéuticos (e.g., 47-49).

III.2. Cuestiones y definiciones

En el caso de la VEE, nos proponemos evaluar dos cuestiones fundamentales. En

primer lugar, ¿cuál es el desempeño de los componentes de VEE en relación con las metas
y objetivos de los programas de control? En segundo lugar, los componentes de VEE que
incluyen estrategias de ‘participación comunitaria’, ¿tienen un desempeño igual, mejor o
peor que los que no las incluyen?
Aunque las ‘metas’ y ‘objetivos’ son establecidos por cada uno de los programas
nacionales,adoptaremos, en este trabajo, las siguientes definiciones:
(a) La meta general de los programas de control es interrumpir la transmisión de
Trypanosoma cruzi a seres humanos; la información necesaria para evaluar esta meta,
 que proviene de estudios serológicos, no está disponible en la totalidad de los países,
por lo que este indicador puede considerarse de utilidad limitada en un análisis
regional;
(b) La meta de los programas de control de vectores es mantener los índices de infestación
de ‘unidades domiciliares’ (UDs) por debajo de un ‘valor umbral’, generalmente 2-5%;
así, la métrica más adecuada para evaluar el desempeño de estos programas es el
índice de infestación de UDs;
(c) En el caso de vectores primarios no nativos, el objetivo es la certificación de la
eliminación de las poblaciones de estos vectores, lo que generalmente implica la
no detección de los mismos en áreas sujetas a control y vigilancia entomológica
durante un periodo de más de 3 años; las métricas útiles para evaluar el desempeño
de este componente son, por tanto, (i) el índice de infestación de UDs y (ii) la tasa de
detección de los vectores de interés en las áreas de intervención;
(d) La meta de la VEE es la detección y eliminación de focos de infestación residual o de
reinfestación de UDs por triatominos; su desempeño puede medirse, por consiguiente,
en términos de (i) tasas de detección de focos y (ii) proporción de focos detectados
que fueron subsiguientemente eliminados. Estas actividades pueden tener el efecto
paradójico de producir un aumento aparente de las tasas de infestación reportadas
en comparación con lo que ocurre en localidades sin VEE; así, esta métrica resultaría
inadecuada para evaluar comparativamente el desempeño de la VEE. En el caso de
84 vectores no nativos, el objetivo es la detección y eliminación de focos residuales
o reintroducciones; en áreas bajo VEE, los eventos de detección deben disminuir
rápidamente hasta desaparecer;
(e) El objetivo de las acciones de estímulo de la participación de las comunidades en
la VEE es incrementar las probabilidades de detección de focos de reinfestación o
residuales; así, el desempeño de las estrategias participativas en la VEE puede medirse
comparando las tasas de detección de focos en áreas sometidas a control vectorial y
en las que la VEE incluya o no un componente de participación.
Para abordar las dos cuestiones definidas más arriba realizamos una revisión sistemática
(RS) de la literatura. Los delineamientos metodológicos fueron inspirados principalmente
por la Colaboración Cochrane (www.cochrane.org) (50), cuyas revisiones sistemáticas son
utilizadas como una de las principales fuentes de autoridad científica en la toma de decisiones
por parte de agencias gubernamentales (44,51,52). Otras fuentes de inspiración metodológica
fueron la Guide to Community Preventive Services de los EEUU (www.thecommunityguide.
org), el Grupo Cochrane de Salud Pública (www.ph.cochrane.org), el Centre for Reviews and
Dissemination (www.york.ac.uk/inst/crd/index.htm) y la Colaboración Campbell (www.
campbellcollaboration.org).
 III.3. Protocolos de búsqueda y extracción de informaciones

Los protocolos de Búsqueda y de Extracción de Datos se encuentran en el disco

compacto que acompaña esta publicación. En general, se optó por las siguientes estrategias:
(1) Definir argumentos de búsqueda amplios, de forma que los trabajos de evaluación de
acciones ‘verticales’ de control de vectores no fuesen excluidos de la RS, ya que constituyen
una especie de ‘línea de base’ para la evaluación de las actividades de vigilancia;
(2) Comparar, en la medida de lo posible, la efectividad de intervenciones de control
sin componente alguno de vigilancia con la efectividad de intervenciones que
contemplan acciones de vigilancia. El conocimiento genérico de la literatura y de
las herramientas de evaluación de los Programas de control sugiere que existen
tres tipos básicos de indicadores de ‘efectividad’, que cuantifican: (1) la presencia de
vectores en UDs (que debería disminuir como consecuencia de las intervenciones),
(2) la capacidad de detección de focos de infestación (que debería aumentar, al menos
transitoriamente, como consecuencia de las intervenciones) y (3) la aparición de
casos nuevos de infección por T. cruzi (que también debería disminuir);
(3) Comparar los resultados de estrategias de vigilancia basadas en visitas periódicas de
equipos técnicos vinculados a los Programas con estrategias de vigilancia basadas
en la notificación de la presencia de focos de infestación por los propios habitantes. En
este caso, la ‘efectividad’ debe medirse en términos de capacidad de (1) detectar y (2)
eliminar focos residuales o de reinfestación. 85

El objetivo final de todas estas intervenciones es la prevención de nuevas infecciones;

por tanto, los indicadores epidemiológicos fueron utilizados siempre que hubo suficiente
información disponible. Intentamos, finalmente,incorporar una evaluación socioeconómica
a estas comparaciones.

III.4. Selección de documentos

Se aplicó el Protocolo de Búsqueda en las cinco principales bases de datos bibliográficos

sobre ciencias de la salud (PubMed/MedLine, ISI Web of Knowledge, Scopus, LILACS y
ScieLO). Tras eliminar duplicaciones,se procedió a la revisión exhaustiva, por duplicado, de
los títulos y resúmenes para identificar cinco categorías:
a) Artículos que describen intervenciones de control y/o vigilancia; la lista incluye
los documentos que son claramente relevantes para el objeto de la RS y artículos
dudosos; todos fueron revisados íntegramente;
b) Artículos que presentan resultados de estudios descriptivos sin intervención2;
c) Artículos que presentan resultados de estudios con poblaciones de vectores
experimentales o de laboratorio;

2. Estos artículos, aunque excluidos de la RS propiamente dicha, fueron evaluados para su inclusión en la
introducción y/o discusión.
 d) Artículos de revisión, opiniones o comentarios;
e) Artículos claramente irrelevantes para la RS.
La lista definitiva fue revisada por duplicado e independientemente; finalmente, las
discrepancias en cuanto a la inclusión o exclusión de determinados documentos fueron
resueltas por el Coordinador de la RS.

III.5. Extracción de datos (y segunda selección)

Se aplicó el Formulario de Extracción de Datos, por duplicado, a los documentos

incluidos en la lista definitiva. La aplicación de las Partes 0 y 1 del Formulario sirvió para
decidir la inclusión (ver punto a) de la sección anterior)o exclusión definitivas de cada
documento en la RS (segunda selección). El resto del Formulario de Extracción de Datos fue
entonces aplicado por duplicado a los documentos incluidos. Los datos fueron tabulados y las
discrepancias o inconsistencias aparentes fueron resueltas por el equipo de RS.

III.6. Análisis de datos

III.6.1. Bibliometría generaly estadísticas descriptivas

Los documentos finalmente incluidos en la RS fueron evaluados cuantitativamente en
86 relación con los siguientes criterios: (i) Tipo de estudio; (ii) Componentes de la intervención;
(iii) Medidas del efecto de la intervención; (iv) Tipo de organización responsable por el estudio;
(v) Intervención en grupos de comparación o control; (vi) Lugar, tiempo, escenario y métodos
de la intervención; (vii) Aplicabilidad: costos y beneficios directos o indirectos; y (viii) Calidad:
descripciones, muestreo, medida del efecto, análisis de datos e interpretación de los resultados.
III.6.2. Inferencia estadística
III.6.2.1. Tasas de infestación de viviendas
Algunos estudios presentan datos suficientes para el análisis de los efectos de diferentes
estrategias de intervención sobre las tasas de infestación de UDs. Estos datos fueron
organizados en tablas de contingencia para la realización de pruebas de Chi-cuadrado o
exactas de Fisher y estimación de razones de odds (Odds Ratios) y sus intervalos de confianza
de 95% (IC 95%) correspondientes. Se intentó, siempre que fue posible (es decir, cuando la
información necesaria estuvo disponible en los documentos), aplicar pruebas de McNemar
para proporciones correlacionadas.
III.6.2.2. Tasas de detección de focos de infestación o reinfestación
De forma análoga, algunos documentos presentan datos suficientes para el análisis
conjunto de los efectos de diferentes estrategias de vigilancia sobre las tasas de detección
de infestación de unidades domiciliares (UDs). Estos datos fueron organizados en tablas de
contingencia para la realización de pruebas de McNemar y estimación de razones de Odds
Ratios(OR) y sus intervalos de confianza de 95% correspondientes.
IV. Resultados
IV.1. Resultados generales, bibliometría y estadísticas descriptivas

La Figura 1 muestra el algoritmo de búsqueda y evaluación de documentos, con las

principales actividades y resultados obtenidos en cada una de las fases de esta parte del
trabajo. Como complemento, la Figura 2 presenta el número de trabajos sobre las principales
especies de vectores identificados a través de las búsquedas iniciales en las bases de datos
bibliográficos (una vez eliminados los documentos duplicados), y la Figura 3 el número de
documentos incluidos en la evaluación cuantitativa, por país.

Figura 1. Algoritmo de selección y evaluación de documentos

Búsquedas bases de
datos bibliográficas
Eliminación Referencias
duplicados
859
documentos
Evaluación títulos
y resúmenes
87

Intervenciones Descriptivos Irrelevantes

control/ vigilancia
Poblaciones de
237 laboratorio o
documentos experimentales

Evaluación texto

Relevantes Dudosos

120 117
documentos documentos

Evaluación exhaustiva

Relevancia Revisión
parcial sistemática 97 documentos
140 • Introducción
documentos • Discusión Evaluación
• Comentarios cuantitativa
• Exclusión
 Figura 2. Número de documentos recuperados que hacen referencia a los principales vectores de
la enfermedad de Chagas. T., Triatoma; P., Panstrongylus; R., Rhodnius

0 10 20 30 40 50 60

T. infestans

T. dimidiata

P. megistus

R. prolixus

T. brasiliensis

Otros

Figura 3. Número de documentos incluidos en la evaluación cuantitativa, por país; el número

total es >97 porque algunos documentos presentan resultados de experiencias desarrolladas en
88 más de un país de forma simultánea

Brasil
Argentina
Chile
Venezuela
México
Guatemala
Paraguay
Colombia
Costa Rica
Honduras
Nicaragua
Bolivia
Perú
0 5 10 15 20 25 30 35 40
 Las tablas que presentaremos a continuación resumen las estadísticas descriptivas de
los 97 documentos analizados de forma exhaustiva durante la revisión sistemática. Los datos
de la Tabla 3 muestran la escasez de estudios randomizados. De los diez que identificamos,
cuatro investigan los efectos de diferentes insecticidas (53,54) o de diferentes estrategias
de aplicación de los mismos (55,56), tres describen diferentes resultados de un estudio
multinacional sobre estrategias alternativas de control y detección de focos (57-60), dos
estudian la efectividad de materiales impregnados con insecticidas (61,62) y uno compara
la efectividad de insecticidas e intervenciones comunitarias (63). Aunque los resultados son
claros en relación con la eficacia de la aplicación de insecticidas, en especial en el interior de
las viviendas, resulta difícil evaluar otros aspectos con este limitado número de estudios;
algunas conclusiones parecen incluso contradictorias, y otras están basadas en los resultados
obtenidos en unas pocas viviendas.

Revisión sistemática de documentos sobre control y

vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la

Tabla 3.
participación de la comunidad: tipo de estudios
Tipo de estudio Número*
De grupo 2
Ensayo randomizado
Individual 8
De grupo 15
‘Ensayo’ no randomizado 89
Individual 3
Estudio de casos y controles 2
Estudio antes-después 16
Estudio de cohorte prospectivo 1
Estudio de cohorte retrospectivo 1
Otros diseños con grupos de comparación 24
Estudio de corte transversal 4
Estudio de series temporales 24
Estudio no comparativo 1
Otros 3
* El número total es >97 cuando algún documento describe más de
una intervención

Entre los estudios seleccionados, un total de 47 (48.5%) analiza y/o discute la

efectividad de diferentes métodos de detección de infestaciones en los espacios domésticos o
peridomésticos.
 La Tabla 4 muestra que más de la mitad de los documentos incorpora algún
componente relacionado con ‘acciones informativas’; en la mayoría de los casos, éstas se
refieren a la información básica que los investigadores o agentes del programa comparten
con los residentes de las áreas de trabajo de campo. Como era de esperar, la intervención
más frecuentemente utilizada es la fumigación de residencias. Las acciones de VE casi
siempre cuentan con la participación de los agentes del programa o proyecto, pero hasta 40
documentos describen acciones que implican la colaboración de los habitantes en la denuncia
de infestaciones.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas,

Tabla 4.

con énfasis en la participación de la comunidad: componentes de la intervención

Componentes de la intervención Número*
A La población general incluida en el estudio 51
Acciones
A los miembros de grupos de alto riesgo 2
informativas
A grupos de profesionales de la salud 18
Acciones informativas (subtotal) 52
A La población general incluida en el estudio 7
Intervención
A los miembros de grupos de alto riesgo 3
comportamental
90 A grupos de profesionales de la salud 5
Intervenciones comportamentales (subtotal) 11
Fumigación de residencias 58
Intervención
Manejo de animales domésticos 3
ambiental
Modificaciones del entorno o ambiente físico 16
Agentes de salud del programa 76
Vigilancia Agentes de salud comunitarios 13
entomológica Recogida y denuncia por residentes 40
Otras formas 27
Legislación, regulación u otras formas de implementación forzada de medidas 0
Otros tipos de intervención 4

* El número total es >97 cuando algún documento describe más de un componente

 La tabla 5 cuantifica el tipo de indicadores utilizados como medida del efecto de las
intervenciones en los documentos analizados. La mayoría, como es natural dados los criterios
de esta revisión, evalúa los índices de infestación de UDs por triatominos y/o la sensibilidad
de diferentes métodos de detección de focos; otros trabajos utilizan medidas de prevalencia de
la infección en humanos, reservorios animales o vectores. En más de la mitad de los casos, las
intervenciones descritas forman parte de programas nacionales o departamentales de control
o de proyectos de investigación de mayor alcance; en buena parte de los documentos, esto es
debido a la fragmentación (temporal o por componentes) de la publicación de resultados.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas,

Tabla 5.
con énfasis en la participación de la comunidad: medidas del efecto de la intervención
Medidas del efecto de la intervención Número*
Cambios de comportamiento 3
Otras medidas intermedias o mediadoras 1
Incidencia 5
Medidas de Prevalencia (sobre todo en población infantil) 20
intensidad de la
transmisión Tasas de infección de vectores 21
Tasas de infección de reservorios 7 91
Tasas de infestación (general) 77
Infestación de UDs 73
Infestación domiciliar 43
Medidas de Infestación peridoméstica 42
infestación por
triatominos Tasas de detección de eventos de infestación (general) 39
Eventos de infestación de UDs 36
Eventos de infestación de intradomiciliares 12
Eventos de infestación de peridomiciliares 11
Tasas de respuesta (denuncias atendidas) 7
Otras medidas indirectas 3
Otras medidas 9
La intervención forma parte de otra a mayor escala 57
* El número total es >97 cuando algún documento describe más de una intervención
 Los resultados presentados en la Tabla 6 muestran que diferentes organismos oficiales
de salud pública participaron en la inmensa mayoría de las intervenciones; el número de
trabajos con participación de instituciones académicas (sobre todo universidades e institutos
de investigación, en su mayoría también públicos) es también muy alto. El cruce de estas dos
informaciones revela que hubo colaboración efectiva entre estos dos tipos de institución en
un 70% de los trabajos evaluados. Esto es probablemente el reflejo de la larga tradición de
cooperación entre los investigadores y los órganos efectores de los programas de control que
distingue el trabajo realizado durante los últimos 100 años con el objetivo común de prevenir
la transmisión de la enfermedad de Chagas (64). La escasa participación de organismos locales/
municipales sugiere que los procesos de descentralización del sector salud no se reflejan aún
en la producción de documentos específicos.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia

Tabla 6.

de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de

la comunidad: tipo de organización responsable por la ejecución
de la intervención
Tipo de organización Número*
Nacional 64
Organismo oficial de Estatal/Provincial/
33
92 salud pública Departamental
Local o municipal 3
Subtotal organismos oficiales de salud pública 82
Nacional 2
Otras agencias
u organismos Estatal/Provincial 1
gubernamentales
Local o municipal 2
Subtotal otras agencias u organismos
5
gubernamentales
Universidad 71
Instituto de
Instituciónacadémica 26
investigación
Otra 2
Subtotal instituciones académicas 81
Otros tipos de institución 14
* Puede haber más de una institución involucrada en cada intervención
 La Tabla 7 evalúa los ámbitos y escenarios en los que las intervenciones fueron
desarrolladas. En la inmensa mayoría de los documentos se describen acciones en zonas
rurales. Dentro de cada zona, las intervenciones se realizan casi siempre en el ámbito de
las residencias familiares, aunque un número limitado de documentos describe actividades
(normalmente educativas o informativas) desarrolladas en escuelas, organizaciones
comunitarias o puestos de salud.

Revisión sistemática de documentos sobre control y

Tabla 7.
vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis
en la participación de la comunidad: escenarios de la
intervención
Escenarios de la intervención Número*
Área rural 89
Área urbana/suburbana 12
Familias o residencias
93
familiares

Ámbito de Instituciones de salud 12

aplicación de la
Organizaciones comunitarias 5
intervención
Escuelas 8
93
Otro 3
* El número total es >97 cuando la intervención se desarrolla en más
de un escenario o ámbito

Los efectos de las intervenciones fueron evaluados principalmente por medio de

encuestas entomológicas y serológicas (Tabla 8).

Revisión sistemática de documentos sobre control y

Tabla 8.

vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la

participación de la comunidad: técnicas de medida del
efecto de la intervención y de otros factores
Técnicas de medida del efecto de la intervención Número*
Estudios transversales entomológicos 79
Registros de detección de infestación 40
Estudios transversales serológicos 19
Entrevistas o cuestionarios 13
Series de casos o notificaciones 13
Otros 8
* El número total es >97 cuando algún documento incluye más de una
intervención o más de una medida
 La Tabla 9 muestra el número de trabajos en los que diferentes aspectos relacionados
con la aplicabilidad y/o sostenibilidad de las intervenciones evaluadas son discutidos o
analizados por los autores. La utilización de ‘recursos humanos no remunerados’ incluye la
solicitud de colaboración de los habitantes en la detección y denuncia de focos de infestación.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia

Tabla 9.

de la enfermedad de Chagas, con énfasis en la participación de

la comunidad: evaluación de la aplicabilidad y sostenibilidad
de las intervenciones
Aplicabilidad y sostenibilidad Número*
Monetarios 23
No monetarios 1
Otros 1
Costos de la
intervención Recursos humanos remunerados
12
por otros
Recursos humanos no
45
remunerados
Para la salud 4
94
Daños Sociales 0
potenciales Económicos 0
Otros 2
Para la salud 17
Otros Sociales 8
beneficios
potenciales Económicos 6
Otros 1
* Puede haber más de una evaluación de cada intervención

La Tabla 10 cuantifica las formas y momentos de participación de la comunidad en las

acciones descritas en los trabajos revisados. Cabe señalar, en primer lugar, que esta evaluación
refleja necesariamente nuestra interpretación de lo reportado por los autores en cada caso.
Debemos, por tanto, especificar los criterios y definiciones que tuvimos en mente a la hora de
realizar este análisis – que es, obviamente, crucial en el contexto de este informe.
1. Entendemos que, para participar en el ‘diseño de la intervención’, los miembros de
la comunidad (o, al menos, sus representantes) deben ser incluidos en la discusión
del objeto de la misma, sus objetivos y metas y los métodos que serán empleados en
 todas las fases del proceso, desde la planificación del trabajo hasta su evaluación. No
encontramos ningún trabajo que describiese todos estos aspectos; en particular, no
encontramos la descripción de ninguna intervención en la que se especifique que
la decisión de trabajar para el control o vigilancia de la enfermedad de Chagas y sus
vectores fue tomada en conjunto por los investigadores (o agentes del programa) y
la ‘comunidad’.
2. La comunidad participa en la ‘implementación de las intervenciones’ cuando el
equipo responsable, que llega al lugar de trabajo con el proyecto acabado, consulta a
los miembros de la misma o a sus representantes sobre el modo en que tal proyecto
será ejecutado. En otras palabras, la ‘comunidad’ participa en la discusión sobre cómo
llevar a cabo las intervenciones de forma que los objetivos (preestablecidos) sean
cumplidos de una forma que todos los actores consideren adecuada.
3. La comunidad participa en la ‘ejecución de las intervenciones’ cuando simplemente
se solicita a sus miembros que ejecuten algunas de las actividades necesarias para
cumplir los objetivos; en la mayoría de los casos evaluados, esto implica la denuncia
de focos de infestación.
4. La comunidad participa en la ‘evaluación de la intervención’ cuando sus opiniones
son solicitadas para decidir si los procedimientos fueron adecuados y/o si los
objetivos de la intervención fueron alcanzados.

95

Revisión sistemática de documentos sobre control y Tabla 10.

vigilancia de la enfermedad de Chagas, con énfasis en
la participación de la comunidad: participación de la
comunidad
Participación de la comunidad Número*
En el diseño de la intervención 0
En la implementación de la intervención 20
En la ejecución de la intervención 49
En la evaluación de la intervención 3
Total participación de la comunidad 51
* Puede haber más de una instancia de participación; el valor ‘total’
indica el número de trabajos en los que se describe alguna instancia de
participación de la comunidad
 La Tabla 11 explora los elementos clave para discutir la calidad de los estudios evaluados
durante la revisión sistemática.

Revisión sistemática de documentos sobre control y vigilancia de la enfermedad de Chagas,

Tabla 11.

con énfasis en la participación de la comunidad: calidad del estudio

Calidad del estudio Número*

Calidad adecuada de las Población de estudio 70

descripciones Intervención objeto de estudio 91
Tamaño y características del universo 50
Criterios de elegibilidad 67
Todos los elegibles 38
Calidad adecuada del
Muestra probabilística 13
muestreo Muestreo
Muestra de conveniencia 17
Otro(s) criterio(s) 39
Posibles sesgos de selección 53
Medida de exposición 30

96 Variables de exposición válidas 25

Calidad adecuada de la
Variables de exposición confiables 20
medida del efecto
Medidas de efecto válidas 92
Medidas de efecto confiables 88
Aplicación de pruebas estadísticas 59
Descripción de las pruebas estadísticas 42
Control de efectos del diseño del estudio 15
Calidad adecuada de los
Control de medidas repetidas 11
análisis estadísticos
Control de diferencias de exposición 5
Modelos adecuados 22
Otros problemas analíticos 33
Retirada departicipantes< 20% 73
Calidad de la Comparación previa de las unidades de análisis 21
interpretación delos
resultados Control de factores de confusión 24
Discusión de sesgos o factores de confusión 28
* El número total es >97 porque hay más de una evaluación de cada intervención
 Mientras que, en general, la calidad de las descripciones parece adecuada, llama la
atención el hecho de que sólo una minoría de trabajos utilizó técnicas de muestreo aleatorizado
(‘muestras probabilísticas’) de las unidades de análisis. Esto nos lleva a considerar que la
representatividad de los resultados es, cuanto menos, dudosa en muchos casos; en otros, el
diseño del estudio hace imposible cualquier intento de extrapolación de los hallazgos. Los
procedimientos analíticos también son, en muchos casos, manifiestamente mejorables;
por ejemplo, teniendo en cuenta que la mayoría de los documentos describen estudios
en los que las mismas unidades de análisis son evaluadas más de una vez (‘antes-después’,
‘series temporales’) o por más de un método (de detección de vectores, por ejemplo), resulta
llamativo que sólo 11 trabajos aplican pruebas estadísticas adecuadas para medidas repetidas.
La responsabilidad de solventar estas carencias recae claramente sobre los investigadores,
que deben esforzarse por escoger diseños de muestreo y enfoques analíticos adecuados para
cada tipo de evaluación; cuando existen limitaciones operativas, como en el caso del análisis
de informaciones derivadas de la rutina de los programas, los reportes deben incluir una
discusión clara sobre los efectos que estas limitaciones pueden tener sobre el alcance y la
profundidad de las inferencias y conclusiones derivadas de los datos.
En general, por tanto, cabe destacar que la falta de ensayos randomizados y las
limitaciones de diseño y/o analíticas de la mayoría de trabajos lastran de forma inevitable
cualquier intento de extraer conclusiones categóricas sobre las intervenciones evaluadas.
Las tendencias generales, no obstante, son claras en ciertos aspectos críticos, en los que la
mayoría de los trabajos coinciden; cuando a esto sumamos que los estudios mejor diseñados,
ejecutados, analizados e interpretados apuntan claramente en la misma dirección,podemos 97
asumir una posición de más confianza en nuestra interpretación de los resultados y en las
conclusiones y recomendaciones que de ella derivamos.

IV.2. Impacto de los programas de control y vigilancia

IV.2.1. Impacto en los indicadores entomológicos: papel de la vigilancia

Desde sus primeros escritos sobre la enfermedad, Carlos Chagas insistió en la
importancia de desarrollar y aplicar medidas de control vectorial (65). En 1943, Emmanuel
Dias y Henrique Aragão instalan el Centro de Estudos e Profilaxia da Moléstia de Chagas del
Instituto Oswaldo Cruz en el municipio de Bambuí, estado de Minas Gerais, Brasil. Estos
investigadores pioneros probaron los efectos de intervenciones químicas (polvo de piretro,
DDT, sosa cáustica o gas cianhídrico) y físicas (lanzallamas y, un tiempo después, mejoría de
las condiciones de la vivienda). El inesperado fracaso del DDT en el control de triatominos
fue seguido de un momento de más optimismo con la introducción del Hexaclorociclohexano
de Benceno (HCH) , y en particular su isómero Gamma, altamente efectivo. Los primeros
ensayos de campo en Brasil (66,67), Argentina (68) y, posteriormente, Chile (69) llevaron a la
formulación de los primeros programas extensivos de control vectorial (22).
En Brasil, el primero de los programas que mantuvo la continuidad necesaria se inicia
en la década de 1960 en el estado de São Paulo; diez años después, las acciones sistematizadas
 de control se extienden, bajo la dirección de la Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
(SUCAM), a toda el área donde la enfermedad es considerada endémica. La introducción de
los insecticidas piretroides en los años 70 coincidió con la realización de los dos primeros
estudios nacionales de prevalencia de la infección (70) y de infestación de domicilios por
vectores (71). Los resultados de las campañas de Bambuí y São Paulo mostraron que el control
de las poblaciones domésticas de triatominos era técnicamente factible, altamente efectivo
(abriendo la posibilidad de eliminar T. infestans de casas y peridomicilios) y muy rentable (42).
Desde los años 80 y hasta la formulación de la Iniciativa de los países del Cono Sur en 1991,
los éxitos de las acciones de control desarrolladas por la Fundação Nacional de Saúde (FUNASA)
aparecen como incontestables, y sólo la reinfestación del país por Aedes aegypti amenaza la
continuidad de las mismas (65).
Los profundos cambios socio-políticos de la década final del siglo XX se tradujeron
en la desactivación progresiva de organismos centralizados como la FUNASA, cuyas
competencias y recursos fueron transferidos a los niveles periféricos de gobierno (estados
y municipios). Aunque las consecuencias específicas de la descentralización en el control de
la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas no han sido completamente evaluadas,
hay indicios que sugieren que, en muchos casos, las expectativas más optimistas no se han
materializado (25,72).
En paralelo al desarrollo de estas experiencias, y en particular bajo la influencia de
las tendencias descentralizadoras, las estrategias de control comenzaron a incorporar
98 componentes horizontales de participación de las comunidades en la vigilancia entomológica
(21,25). Las dos experiencias de investigación-intervención mejor documentadas se
desarrollaron en los municipios brasileños de Bambuí (Minas Gerais) y Mambaí (Goiás)
(25,45,73,74). La documentación extensiva de las actividades de rutina, en especial en São
Paulo y Minas Gerais, así como los datos nacionales agregados en los registros de la FUNASA,
permiten también evaluar el desempeño general de estas actividades.
Por ejemplo, el número de especímenes de T. infestans capturados durante las actividades
del programa mostró una fuerte disminución desde que se iniciaron las acciones de control;
el número de vectores de especies nativas encontrados en las viviendas fue también
disminuyendo, pero a un ritmo claramente inferior: mientras la reducción de las capturas
de T. infestans fue del 99.3% entre 1983 y 1997, la reducción de las capturas de T. sordida,
Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata y T. brasiliensis alcanzó, en su conjunto, la más modesta,
aunque nada desdeñable, cifra de 75.2% (42).
 Figura 4. Número de especímenes de Triatoma infestans y de vectores nativos (T. sordida,
Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata y T. brasiliensis) capturados en la rutina del programa
de control, Brasil, 1975-1999 (escala logarítmica). Datos de Dias (2002) O controle da doença
de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas
en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001.
Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

1000000

Especies nativas
100000
Número de insectos capturados
(escala logarítmica)

10000

99
Triatoma infestans
1000

100
1983
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
1975-82

Los índices de dispersión de T. infestans también reflejaron claramente los efectos del
programa de control: mientras que el vector estaba presente en más del 20% de los municipios
brasileños (considerando los 11 estados con registros de la especie) antes del inicio de las
acciones sistemáticas, su presencia sólo fue verificada en ~5% de esos municipios en 1990
(Figura 5).
 Figura 5. Dispersión de Triatoma infestans en los municipios de 11 estados del Brasil: negro,
1975-1982; gris, 1990. Las dos últimas columnas presentan los valores totales. Datos de Dias
(2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control
de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa
Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade
Federal do Triângulo Mineiro, e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

50

45
(% de municipios con presencia del vector)
Índice de dispersión de Triatoma infestans

40

35

30

25
20,4
20

15
100 10
4,8
5

0
a

ná

is

sso

l
l

co

ta
Su

Su

au
tin

hi

íb

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bu
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To
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as

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od
ro

Pe

M
M

Gr
iás
oG

Rí
Go

o
at

Rí
M

Las tasas de infestación de unidades domiciliares, que variaban entre el 10.5% y el 2%

en las décadas de 1950-1970 de se redujeron también de forma sustancial. Dias (43) ofrece
datos que muestran que los porcentajes de infestación de viviendas en las áreas de mayor
prevalencia cayeron desde valores alrededor del 25% a inicios de los años 80 a valores de
alrededor del 2.5% en los primeros 90. Estas tendencias se tradujeron en la entrada en fase de
vigilancia (indicando índices de infestación por debajo del 5%) de un número progresivamente
mayor de municipios brasileños, de 22 en 1978 hasta casi 800 en 1992 (Figura 6).
 Figura 6. Número de municipios en vigilancia entomológica, Brasil. Datos de Dias (2002)
O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de
la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa
Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade
Federal do Triângulo Mineiro.

800

700

600
Número de municipios en
vigilancia entomológica

500

400

300
101
200

100

0
1978 1982 1986 1992

Las experiencias pioneras de control vectorial y vigilancia entomológica que se

desarrollaron en las décadas de 1940-60 en Bambuí(Minas Gerais, Brasil) constituyeron la
base de todos los posteriores desarrollos, mejoras, ajustes y articulaciones de las estrategias de
control de triatominos (25,73,75).Las primeras campañas extensivas con HCH en la segunda
mitad de los años 50, desarrolladas en el contexto de una estrategia en la que la participación
de la comunidad era un componente clave (21,25), resultaron en una disminución importante,
pero pasajera, del número de eventos de captura (Figura 7). El número total de vectores
capturados también disminuyó (de casi 6000 en 1951 a menos de 450 en 1964); sin embargo,
mientras que hubo una tendencia general a la reducción del número de T. infestans colectados,
las poblaciones de P. megistusse mantuvieron sin grandes cambios a lo largo de todo el periodo
(Figura 7) (76).
 Figura 7. Capturas de Triatoma infestans (líneas continuas) y Panstrongylus megistus (líneas
discontinuas) en Bambuí, Minas Gerais, Brasil, 1951-1964. A, número de eventos de captura, B,
número de ejemplares capturados (escala logarítmica). Los cuadrados grises señalan los años de
aplicación del insecticida HCH en los domicilios del municipio. Datos de Dias & Dias (1968) Mem
Inst Oswaldo Cruz 66(2): 209-26.

200 10000
180 A B
160
1000
140
120
100 100
80
60
10
40
20
0 1
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964

1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
102

Dias (77) analizó con más detalle los resultados de las acciones de control en 324 UDs
de nueve localidades del municipio y discutió los efectos de las fumigaciones en localidades
vecinas. Los resultados mostraron un efecto protector significativo del insecticida (prueba
exacta de Fisher, P< 0.0001, OR 0.17, IC95% 0.08-0.33); además, las UDs tratadas cuyas
localidades vecinas fueron rociadas estaban más protegidas (Fisher, P = 0.0001, OR 0.2,
IC95% 0.09-0.42) que las cercanas a localidades sin tratar. La tendencia de disminución de
la frecuencia relativa de capturas de T. infestans y aumento de las de P. megistus fue de nuevo
evidente (77,78).
Esta tendencia se repitió en otras áreas de Minas Gerais donde P. megistus es nativo
y T. infestans dominó los espacios domésticos y peridomésticos desde su introducción
(probablemente en la década de 1930) hasta su eliminación por los programas de control
(39,79-83).
Usando datos de la rutina del programa de control, Fleming-Moran (81) evaluó los
cambios en los patrones de infestación de UDs en casi 550 localidades de la región conocida
como Triângulo Mineiro en el estado de Minas Gerais. Tres años después de la inspección y
rociado (con HCH) de todas las UDs infestadas, las poblaciones de T. infestans desaparecieron de
buena parte de las localidades. Sin embargo, la presencia continua de reinfestación por vectores
nativos mantuvo las tasas de dispersión por encima del 30%; T. sordida mantuvo su presencia en
más del 45% de las localidades, y P. megistus incrementó su dispersión del 26% al 41% (Figura 8).
Figura 8. Índices de dispersión de Triatoma infestans, Triatoma sordida y Panstrongylus megistus
en el Triângulo Mineiro, estado de Minas Gerais, Brasil, entre 1976 (pre-intervención) y 1979.
Datos de Fleming-Moran (1992)Cad Saúde Pública 8(4): 391-403.

70

60

Triatoma sordida
50
(% de localidades infestadas)
Índice de dispersión

40

Panstrongylus megistus
30

20
103
Triatoma infestans
10

0
1976 1977 1978 1979

En Minas Gerais, la reducción de T. infestans registrada entre 1979 y 1989 estuvo

acompañada de un aumento de las poblaciones sinantrópicas de T. sordida, mientras que P.
megistus sufrió apenas un leve retroceso. La progresiva eliminación de T. infestans produjo, sin
embargo, una disminución generalizada de la prevalencia de anticuerpos anti-Trypanosoma
cruzi en la población humana (82).
En un marco geográfico más restringido, Forattini et al. (84) realizaron un ensayo de
control de triatominos domiciliados con HCH en el municipio de Sacramento, localizado en
el área biogeográfica de endemismo de P. megistus. Antes de la intervención, la probabilidad
de infestación de domicilios por T. infestans era ~6.5 veces mayor que la probabilidad de
infestación por P. megistus, mientras que en los anexos peridomésticos la probabilidad de
encontrar P. megistus fue ~4.5 veces mayor que la de encontrar T. infestans (84). La fumigación
llevó a la desaparición de T. infestans, perola vigilancia activa de la reinfestación de casas y
anexos mostró la reaparición de especies nativas, sobre todo P. megistus (Figura 9).
 Figura 9. Tasas de infestación de casas (azul) y anexos peridomésticos (anaranjado) por
Panstrongylus megistus en Sacramento, estado de Minas Gerais, Brasil, evaluadas a lo largo de
1977 (evaluaciones 1-4) y 1978 (evaluaciones 5-6); en 1976 todas las UDs fueron rociadas con
HCH. Datos de Forattini et al. (1983a) Rev Saúde Pública 17(6): 436-60.

3,5

3
Índice de infestación (%)

2,5

1,5

104 0,5

0
1 2 3 4 5 6
1977 1978

En un trabajo paralelo al trabajo anterior, Forattini et al. (85) trataron con HCH las
viviendas del municipio de Frutal(Minas Gerais), donde T. sordida es la principal especie
nativa con tendencias sinantrópicas y T. infestansera el principal vector primario. Los índices
de infestación cayeron desde valores de 35-40% antes de las intervenciones hasta 1-3%.Sin
embargo, la infestación de anexos peridomésticos aumentó paulatinamente desde 1.5% hasta
casi 8% (85). Las poblaciones de T. infestans disminuyeron dramáticamente (0.3-2.3%de casas y
0.1-0.5% de anexos), pero la especie no fue eliminada. T. sordida mantuvo su presencia residual,
aunque de forma mucho más modesta, con un aumento progresivo de las tasas de infestación
en los anexos peridomésticos (Figura 10).
 Figura 10. Tasas de infestación de casas (azul) y anexos peridomésticos (anaranjado) por
Triatoma sordida en Frutal, estado de Minas Gerais, Brasil, evaluadas a lo largo de 1976
(evaluaciones 1-4) y 1977 (evaluaciones 5-6); en 1975 todas las UDs fueron rociadas con HCH.
Datos de Forattini et al. (1983b) Rev Saúde Pública 17(3): 159-99.

6
Índice de infestación (%)

1 105

0
1 2 3 4 5 6
1976 1977

Los sistemas de vigilancia entomológica instalados paulatinamente en el estado de

Minas Gerais siguen en funcionamiento en muchos municipios. Recientemente, Villela
et al. (79) informaron que, entre 2003 y 2007, y para un área que abarca 54 municipios del
centro-oeste de Minas Gerais (incluyendo Bambuí), P. megistus representó el 99.3% de todos
los triatominos capturados – en la mayoría de los casos como consecuencia de las denuncias
de los habitantes.
En línea con estos resultados, los datos del programa de control y vigilancia
implementado en Mambaí, estado de Goiás (45), muestran que la disminución drástica de
las tasas de infestación por T. infestans estuvo acompañada por un aumento de las tasas de
infestación por T. sordida (Figura 11). En primer lugar, el impacto de las acciones de rociado
masivo de UDs con HCH o Deltametrina no tuvo impacto aparente alguno en la infestación
por T. sordida; en segundo lugar, cuando, en 1988, la presencia de la T. infestans no fue detectada,
la tasa de infestación por T. sordida se disparó hasta cerca del 38% de UDs.
 Figura 11. Tasas de infestación de unidades domiciliares (UDs) por Triatoma infestans y Triatoma
sordida en Mambaí, estado de Goiás, Brasil, 1980-1988. Las principales intervenciones de
rociado con insecticidas (en 1980 y 1983-1984) están indicadas con flechas en el gráfico.
Datos de Dias (2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC
(Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia
de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud–
Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

40

35
BHC
30
Triatoma sordida
25
% UDs infestadas

20
Deltametrina

15
106

10

Triatoma infestans
5

0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988

Las primeras evaluaciones llevadas a cabo en Mambaí desde mediados de los años
70 ya mostraban la dominancia de T. infestans, con tasas de infestación del orden de 50-
60% (86). Los estudios previos a la aplicación institucional de insecticidas sirven además
para ilustrar un hecho que consideramos particularmente relevante en el contexto de
esta revisión: las medidas de ‘control’ de poblaciones domésticas de triatominos aplicadas
espontáneamente por los habitantes, sin apoyo técnico o supervisión profesional, no tienen
impacto aparente alguno sobre los vectores. Así, las tasas de infestación aumentaron de
forma significativa en Mambaí entre 1975 y 1979 a pesar de que entre el 30% y el 65% de
los habitantes aplicó algún tipo de medida espontánea de control, sobre todo insecticidas
y mejoras de las condiciones de la vivienda; una vez iniciadas las acciones institucionales
de control químico y vigilancia, las tasas de infestación cayeron bruscamente hasta un
mínimo de 8.7% en 1999 (Figura 12) (38,86-90).
 Figura 12. Tasas de infestación de unidades domiciliares (UDs) por triatominos en Mambaí,
estado de Goiás, Brasil, 1975-1999. Datos de Marsden et al. (1982a) Rev Inst Med Trop São
Paulo 24 (6), 364-73, García-Zapata et al. (1986) Rev Soc Bras Med Trop 19(4): 219-25,García-
Zapata et al. (1988) Rev Argent Microbiol 20(Supl.1): 106-17, García-Zapata & Marsden (1992)
Am J Trop Med Hyg 46(4): 440-3y Silveira et al. (2001) Rev Soc Bras Med Trop 34(6): 549-57.
La línea de trazos entre 1993 y 1998 indica que no conseguimos información para este periodo.

70

60
Índice de infestación de UDs (%)

50

40

30

20

107
10

0
1975
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999

Los resultados fueron semejantes en el municipio de Damianópolis, cercano a Mambaí.

Las tasas de infestación de UDs cayeron de 56.3% en 1984 (pre-intervención) a 5.4% un año
después de la aplicación de deltametrina y a 3.9% un año más tarde (89). Al re-evaluar la
situación en 1999, Silveira et al. (90) constataron que la desaparición de T. infestans no estuvo
acompañada por un descenso mayor de las tasas de infestación: la presencia de vectores
nativos, en especial T. sordida, fue registrada en el 74% de las localidades y en el 12% de las UDs
de Damianópolis, preferentemente en las áreas peridomésticas.
La adquisición y tratamiento permanente de datos sobre las operaciones de rutina,
publicados periódicamente en revistas especializadas, son características del programa de
control de la enfermedad de Chagas en el estado de São Paulo. La fase de ataque se desarrolla
al final de los años 60, cuando se rociaron todas las viviendas del área de riesgo con HCH.
Inmediatamente después se inicia una fase de vigilancia ‘activa’, con visitas periódicas a las
localidades por parte de los funcionarios del programa. Con el tiempo, y ante la disminución
 de las tasas de infestación y de la densidad de las colonias de triatominos domiciliados,
las notificaciones de los habitantes ganaron protagonismo en la estrategia de vigilancia
(e.g.,33,36,91-101; ver también más abajo).
Dias (42) ofrece un resumen de los datos relativos al periodo 1973-1999. Destaca la
efectividad del programa en relación con la eliminación de T. infestans, muy abundante en los
primeros años 70 y prácticamente ausente desde el final de los 80 (Figura 13). Desde finales de
los años 80, la incorporación de gran cantidad de localidades a la fase de vigilancia y la puesta
en funcionamiento de un ágil sistema de atención a las notificaciones de los habitantes hizo
que aumentase la tasa de detección de infestaciones domésticas y peridomésticas (Figura 14),
que en su inmensa mayoría correspondieron a T. sordida y P. megistus.

Figura 13. Número de ejemplares de Triatoma infestans capturados en el ámbito del programa
de control de la enfermedad e Chagas en el estado de São Paulo, Brasil, entre 1973 y 1999.
Datos de Dias (2002) O controle da doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC
(Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia
de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud–
Universidade Federal do Triângulo Mineiro. El asterisco indica la detección, en 1999, del último
foco residual, compuesto por 131 especímenes y que fue eliminado

4500
108
4000

3500
(número de ejemplares capturados)

3000
Triatoma infestans

2500

2000

1500

1000

500

0
1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999
 Figura 14. Tasas de infestación de unidades domiciliares (UDs, línea de trazos) y anexos
peridomésticos (línea continua) por triatominos en el estado de São Paulo, Brasil, 1973-1997.
El incremento desde final de los años 80 corresponde a la implementación de estrategias de
vigilancia con notificación por los habitantes. Datos de Dias (2002) O controle da doença de
Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los
países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001.

Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

2,5 14

12

Índice de infestación (anexos infestados, %)

Índice de infestación (UDs infestadas, %)

2
10

1,5
8

6
1
109
4
0,5
2

0 0
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997

Estas especies nativas también resultaron fuertemente afectadas por las acciones de
control; sin embargo, su presencia continua en casas y, sobre todo, peridomicilios, se refleja
en la persistencia de las capturas (Figura 15).
 Figura 15. Número de ejemplares de Triatoma sordida (línea anaranjada de puntos),
Panstrongylus megistus (línea azul de trazos) y Triatoma infestans (línea azul continua;
asterisco: foco de 1999 [ver Figura13]) capturados en el ámbito del programa de control de
la enfermedad e Chagas en São Paulo, Brasil, entre 1953 y 2008. Las principales acciones y
estrategias(rociado masivo con HCH, priorización de áreas y vigilancia) están indicadas. Datos
de Souza et al. (1984) Mem Inst Oswaldo Cruz 79(Supl.): 125-31,Dias (2002) O controle da
doença de Chagas no Brasil, pp. 145-250 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad
de Chagas en los países del Cono Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional
1991/2001. Uberaba: Organización Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo
Mineiro, y Wanderley et al. (2009) Cad Saúde Colet 17(4): 857-72.

1000000 Prioridades Vigilancia

BHC

100000

10000

1000
110

100

10

1
1953
1958
1963
1968
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008

Desde su implantación, la vigilancia ‘participativa’ basada en (i) estimular la notificación

de la presencia de vectores por los habitantes y (ii) ejecutar una respuesta adecuada en la UD
notificadora y sus vecinas (36,99,101-103) se ha mostrado más eficiente en la detección de
focos de infestación que las visitas de rutina (ver más abajo). Sin embargo, los datos muestran
que existe una presión continua de reinfestación por vectores nativos; para mantener el área
libre de transmisión la vigilancia debe, pues, ser constante (104).P. megistus fue dominante
en una extensa región del Brasil antes del establecimiento de T. infestans (105) y está
reconquistando espacios ecológicos de los que fue desplazada (39,106). En otras sub-regiones,
T. sordida (82,85,107,108) y T. rubrovaria (109) parecen estar reproduciendo estas dinámicas,
mientras que en el Nordeste del Brasil T. brasiliensis y T. pseudomaculata son los principales
vectores secundarios de la enfermedad de Chagas (e.g., 110-112). Tras la eliminación
prácticamente completa de T. infestans, la interrupción de la transmisión de la enfermedad
depende de la capacidad de evitar la reinfestación de viviendas por estos vectores nativos
(113). Como en otras sub-regiones, esto implica detectar y eliminar focos nuevos o residuales,
que muchas veces se establecen en el peridomicilio (107,114,115).La vigilancia entomológica,
y en particular las acciones de estímulo de la participación de los habitantes en la denuncia
de infestaciones, han jugado un papel determinante en la verificación, manejo y estudio de
estas tendencias.
Los datos sobre el impacto de los programas de control en diferentes regiones de Brasil
encuentran confirmación en otros escenarios ecológicos y sociales. En el caso de Argentina,
Bolivia o Paraguay, T. infestans y T. sordida están también involucradas, y las tendencias son
similares. Sin embargo, la existencia de poblaciones silvestres de T. infestans en el Chaco
(116,117) y los Andes orientales bolivianos (118,119) hace que la reinfestación de UDs
tratadas sea frecuente y la interrupción de la transmisión por esta especie más difícil (120).
Otros triatominos nativos, como T. guasayana o T. rubrovaria en partes del Cono Sur, R. prolixus
en la cuenca del Orinoco o T. dimidiatay R. pallescensen Mesoamérica reinfestan viviendas
tratadas y son capaces de mantener la transmisión de T. cruzi. La vigilancia entomológica
y epidemiológica juega, también en estos casos, un papel central en el contexto del control.
En Argentina, las campañas de control vectorial comenzaron en los primeros años
60 (121). Las tasas de infestación de UDs por T. infestans, según datos de las operaciones de 111
rutina (cuya representatividad estadística es dudosa), eran superiores al 20% en 15 de las 22
provincias con presencia de esta especie; 15 años después, esta situación se verificó en sólo
cuatro provincias (122). La Figura 16 muestra la evolución temporal de estas tendencias.
 Figura 16. Número de provincias de la República Argentina con diferentes tasas de infestación
de UDs por Triatoma infestans entre 1964 y 2000. Cada barra representa una clase de
infestación, desde 0-0.9% hasta ≥50% (ver leyenda); la barra azul intenso (‘ND’) indica el
número de provincias sin datos para cada año. Fuente: Segura et al. (2000) Am J Trop Med Hyg
62(3): 353-62y Segura (2002) El control de la enfermedad de Chagas en la República Argentina,
pp. 45-96 en Silveira AC (Org.) El control de la enfermedad de Chagas en los países del Cono
Sur de América. Historia de una Iniciativa Internacional 1991/2001. Uberaba: Organización
Panamericana de la Salud– Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

12
0-0.9
1-4.9
10 5-19.9
20-49.9
>=50
8
Número de Provincias

ND

112 4

0
1964 1982 1987 1992 2000

El proceso de reinfestación por T. infestansha sido estudiado con detalle, especialmente

en la región del Chaco; ni siquiera programas con fuertes componentes de participación de
la comunidad han logrado mantener las UDs libres de este vector, y los datos muestran que
la reinfestación es relativamente rápida y conduce al restablecimiento de la transmisión
(120,123-127).Las acciones de control basadas en la aplicación de insecticidas con bombas
manuales operadas por miembros de la comunidad no han mostrado resultados convincentes
a medio plazo, y las evaluaciones de costo-beneficio sugieren que la VE con participación
debe ser supervisada por personal capacitado (43,120,128,129).La reinfestación de UDs por
otros vectores nativos,como T. guasayana, T. sordida, T. platensis oT. patagonica, debe también
ser monitoreada, pero es indudable estas especies representan un riesgo mucho menor que
T. infestans.
 El control de la enfermedad de Chagas en la región del Gran Chaco argentino es, pues,
particularmente complicado (130,131); a las dificultades para mantener los peridomicilios
libres de vectores (56,120,124,125,132-135) se debe sumar la detección de poblaciones de T.
infestans resistentes a los piretroides sintéticos (136). Sin embargo, es importante enfatizar que
los resultados generales del programa de control argentino muestran un adecuado desempeño,
con reducciones importantes de los principales indicadores; las tasas de infestación de UDs,
por ejemplo, que eran de~30% en 1980, cayeron a >6% (en 1992) y hasta <2% (en 1999-2000) en
las áreas tratadas (119,137).La prevalencia de anticuerpos anti-T. cruzi en niños y en jóvenes
llamados a filas ha disminuido también sustancialmente (121,122).
La situación en el Chaco paraguayo es muy similar a la descrita en Argentina; en
la Región Oriental, las acciones de control han sido más eficaces, con menores índices de
reinfestación e importantes avances en la disminución de la transmisión (35,138,139). En
Uruguay, las poblaciones de T. infestans, que fueron introducidas, parecen haber sido eliminadas
por completo; las reinfestaciones por T. rubrovaria pueden dar lugar a la aparición de casos
esporádicos, pero la transmisión está prácticamente interrumpida (140). Paradójicamente,
la continuidad de las actividades VE se complica por causa de este éxito; como en otras sub-
regiones, la interrupción de la transmisión y los bajos índices de infestación se traducen en
pérdida de prioridad desde el punto de vista tanto de los responsables políticos como de los
habitantes, que no asocian la presencia de vectores potenciales con riesgos serios para la salud
(Y Basmadjan, com. pers., 2010).
La situación del Uruguay es semejante a la que se dio en Chile: los grandes éxitos 113
de las acciones de control vectorial, en especial la virtual eliminación de T. infestans y la
consiguiente interrupción de la transmisión (141,142), generan dificultades para mantener
sistemas de VE funcionales a medio y largo plazo. Desde los ensayos pioneros de control de
vectores (69,143), que establecieron las bases del programa nacional, se puso en evidencia
la gran efectividad de los insecticidas y la relevancia de incorporar acciones de VE con
participación de la comunidad (142-144). Sin embargo, la virtual ausencia de vectores nativos
en territorio chileno hace que, una vez eliminadas las poblaciones (introducidas) de T. infestans,
la probabilidad de re-emergencia de la transmisión sea muy baja; Chile es, en este sentido,
una ‘excepción ecológica’ en el contexto del Cono Sur y, probablemente, de Latinoamérica.
Bolivia continúa siendo el país con mayor prevalencia de la enfermedad de Chagas;
en algunas zonas del país, el 50% de los niños y más del 80% de los adultos son seropositivos
(145,146). Las poblaciones silvestres de T. infestans son comunes en el Chaco y en los valles
interandinos (118,119,147); aunque, como en otras regiones, los efectos inmediatos de la
aplicación de insecticidas son adecuados, las reinfestaciones son frecuentes, en especial en
el peridomicilio (e.g., 145,148). Se han detectado, además, extensos focos de resistencia a
insecticidas piretroides en el país. En este contexto, la participación de la comunidad en la
VE (y, en ciertos casos, en el manejo ambiental doméstico-peridoméstico y la mejora de la
vivienda) se perfila como una necesidad estratégica, y ha sido incorporada como tal en el
programa nacional de control (145). Las particularidades socio-culturales de una nación
multi-étnica deben ser tenidas en cuenta, aunque sin menoscabo de la racionalidad general
de las intervenciones de control vectorial.
 La situación en Venezuela tiene ciertas semejanzas ecológicas, aunque grandes
diferencias epidemiológicas,con la de Bolivia. Por un lado, un vector altamente competente,
R. prolixus, es nativo en gran parte del territorio, y las reinfestaciones de UDs tratadas o
mejoradas son frecuentes (149-151); por otro, la intensidad de la transmisión del parásito
es mucho menor que en Bolivia, lo que se atribuye a las campañas y programas de control
vectorial, incluyendo la mejora de las condiciones de las viviendas rurales, desarrollados
desde los años 60 (152-158). Sin embargo, las evaluaciones más recientes sugieren que la falta
de continuidad de las acciones de vigilancia a lo largo del área de dispersión de R. prolixus
podría resultar en la re-emergencia de la transmisión vectorial (e.g.,154,156,158).
La situación es probablemente semejante en toda la eco-región de los Llanos del
Orinoco y las estribaciones adyacentes (orientales) de los Andes, incluyendo por tanto
territorio colombiano (159). De hecho, R. prolixus es también el principal vector doméstico
de la enfermedad de Chagas en Colombia (160,161), pero sus poblaciones trans-andinas son
probablemente introducidas y podrían, en principio, ser eliminadas.
La definición de situaciones ambientales de riesgo en el nivel de las UDs podría ser
utilizada en una estrategia de VE ‘dirigida’ en la que la colaboración de los habitantes en la
detección de infestaciones podría jugar un papel clave (162,163). La importancia de establecer
y mantener sistemas longitudinales de VE es todavía mayor en las áreas del país donde T.
dimidiata, una especie capaz de colonizar viviendas y peridomicilios, y R. pallescens, que invade
reiteradamente los domicilios y puede transmitir la enfermedad, son nativas(160,164-166).
114 Poblaciones diversas de estas mismas especies están presentes en diferentes sub-regiones de
Mesomérica y México;aquí, la VE debe jugar un papel central tanto en la eliminación de las
poblaciones introducidas de R. prolixus como en el manejo de las reinfestaciones por vectores
nativos (e.g., 57,167-176).
La situación de T. dimidiata en Ecuador parece ser precisamente opuesta: los datos indican
que esta especie fue introducida en la región costera, de la que podría por tanto ser eliminada
(177-179). Sin embargo, la reinfestación de UDs por vectores nativos eficientes, como R.
ecuadoriensis, es común (180) y podría suponer incluso un aumento del riesgo de transmisión;
del mismo modo, la eliminación de poblaciones domésticas de R. ecuadoriensis en los valles
interandinos del sur de Ecuador y norte de Perú podría abrir un proceso de reinfestación por
vectores más competentes, como Triatoma carrioni o Panstrongylus chinai(178,181,182). Así, es
fundamental que las incipientes campañas de control de vectores en estas regiones incorporen,
desde el inicio, un sistema de VE capaz de detectar y eliminar los focos de reinfestación de
UDs por triatominos nativos (183). En el sur del Perú, por el contrario, la eliminación de las
poblaciones introducidas de T. infestans continúa planteando serias dificultades, en especial en
áreas suburbanas densamente pobladas (184,185).
En conjunto, los datos que hemos revisado en esta sección muestran que el control
químico de vectores domiciliados, aun teniendo la capacidad de eliminar especies
introducidas que no ocupan hábitats naturales, no consigue eliminar, por sí solo, la presencia
de vectores secundarios en las viviendas. Muestran también que la monitorización continua
de las infestaciones es parte imprescindible de una estrategia integral de prevención de la
enfermedad de Chagas; sin vigilancia entomológica, muchas viviendas y comunidades
permanecerían infestadas, dejando abierta la posibilidad de una re-emergencia de la
transmisión (25). En ciertos casos, como en la Amazonia o en la zona del canal de Panamá, la
transmisión es mantenida por vectores silvestres que invaden las viviendas, lo que anula la
posibilidad de interrumpirla a través del rociado y pone en primer plano la vigilancia basada
en la detección y manejo de casos agudos de la enfermedad (165,166,186).
Es necesario enfatizar, sin embargo, que la eliminación de los vectores domésticos más
competentes, como T. infestans o R.prolixus, resulta en una reducción drástica de la transmisión
vectorial, llegando a eliminarla en muchos casos. Esta reducción repercute en todas las
variables epidemiológicas relevantes, incluyendo no sólo la incidencia y la prevalencia
general, sino también la transmisión por vías secundarias (transfusión, donación de órganos
y transplacentaria) y la morbimortalidad (aparentemente por causa de la reducción de las
reinfecciones) (cf. 65).
IV.2.2 Impacto en los indicadores epidemiológicos: papel de la vigilancia
La evaluación definitiva de la efectividad de los programas de control y vigilancia de
la enfermedad de Chagas pasa por la cuantificación de la transmisión de Trypanosoma cruzi.
Los datos cruciales se refieren a la incidencia o prevalencia de la infección en las personas
residentes en áreas donde la enfermedad es endémica; estos datos se analizan de forma
comparativa para evaluar las variaciones atribuibles a las acciones de control. Por su propia
naturaleza transversal, los estudios cross-sectionalde prevalencia realizados antes y después
de la aplicación de medidas antivectoriales son poco informativos sobre la efectividad de 115
los sistemas longitudinales de vigilancia. Estos estudios constituyen la casi totalidad de los
disponibles, y no presentaremos aquí una revisión exhaustiva de los mismos. Comentaremos,
no obstante, las situaciones y casos que sugieren qué papel debe jugar la vigilancia en relación
con la interrupción sostenida de la transmisión vectorial.
Todos los estudios evaluados muestran, sin excepción, que las técnicas de rociado
de UDs con insecticidas de acción residual, en especial los modernos piretroides sintéticos,
tienen un enorme impacto sobre la transmisión vectorial (e.g., 187).Existen, sin embargo,
variaciones locales, y la vigilancia desempeña un papel diferente en cada caso; en general,
podemos distinguir las siguientes situaciones básicas:
• La interrupción de la transmisión es posible en áreas de las cuales los vectores
primarios introducidos han sido eliminados sin que existan vectores secundarios
(nativos) con suficiente competencia vectorial; Chile, Uruguay, algunas partes del
Brasil (donde T. sordida es dominante) y del sureste de la Argentina (con, por ejemplo,
T. patagonica), así como los núcleos urbanos infestados por vectores introducidos,
representan esta situación (188-195). La VE es fundamental para lograr la
eliminación de las poblaciones introducidas, pero pierde protagonismo una vez que
tal eliminación es completa y termina siendo, de hecho, virtualmente desactivada.
• La transmisión puede restablecerse en áreas de las cuales los vectores primarios
introducidos son eliminados pero en las que vectores secundarios (nativos) con
 cierta competencia vectorial ocupan los nichos vacantes. Cuando re-emerge, la
transmisión es generalmente de menor intensidad, aunque la situación tiende a ser
más seria cuando las especies involucradas tienen la capacidad de infestar el interior
de las viviendas. Es el caso de América Central y el norte transandino de Colombia,
donde T. dimidiata tiende a sustituir a R. prolixus cuando este es eliminado. La situación
es semejante, probablemente, en el oeste y suroeste del Ecuador, el noroeste del Perú
y, en Brasil, en las regiones donde P. megistus o T. brasiliensis son comunes (160,177,196-
201). La VE es fundamental para mantener las tasas de infestación e incidencia
dentro de límites razonables, y la vigilancia epidemiológica para detectar y tratar
adecuadamente los casos agudos e identificar áreas con transmisión activa (e.g., 202).

• Esta situación es similar a la que se da en las áreas donde los vectores considerados
‘primarios’ son, de hecho, nativos. Los datos muestran cómo en el Gran Chaco y los
valles andinos de Bolivia (T. infestans) o en la cuenca del Orinoco (R. prolixus) el control
efectivo de la transmisión de la enfermedad depende de la implantación de sistemas de
VE capaces de mantener las UDs libres de infestación(118,121,122,145,153,156,158,203).
La participación de la comunidad en estos sistemas alcanza su mejor desempeño,
también en términos de control del contagio, cuando se desarrolla en un marco de
colaboración estrecha con los servicios de control de vectores (120,128,204). Cecere
et al. (205) muestran cómo la caída de las tasas de infección natural de T. infestans es
mucho mayor en áreas bajo vigilancia sostenida que en áreas sin vigilancia (4.6% vs.
116 21%, OR = 0.2, IC95% 0.08-0.4), siendo que estas tasas fueron semejantes en ambas
áreas antes de las intervenciones. La mejora de las condiciones físicas y de manejo de
las viviendas y los espacios peridomésticos, incluyendo los procedimientos de cría
de animales, es probablemente un complemento necesario para la interrupción de la
transmisión en estas áreas (e.g., 35,133,206).

• Finalmente, existen áreas donde nunca hubo vectores ‘primarios’; la prevalencia es por
lo general relativamente baja, y la interrupción de la transmisión puede hacerse más
difícil por la falta de prioridad política que suele tener la enfermedad de Chagas en estos
contextos. El caso de México es probablemente paradigmático(207,208), pero sucede lo
mismo en zonas más restringidas de Panamá, Costa Rica, Colombia, Perú, Ecuador o
Bolivia; con sus peculiaridades, este es el caso también de la región amazónica (186). El
papel de la VE es, en estas circunstancias, semejante al descrito en el segundo punto de
esta sección. En la situación específica de áreas donde no hay poblaciones domésticas
de triatominos y la transmisión (directa o por contaminación de alimentos) depende
de vectores adultos que invaden esporádicamente las viviendas sin colonizarlas,
la vigilancia se centra casi por completo en la detección de casos agudos, que son el
‘disparador’ del resto de las acciones (209-211); este es el caso de las zonas de bosque
tropical húmedo de Meso y Sudamérica, incluyendo la Amazonia, y de los Estados
Unidos. La identificación y manejo de los ecotopos naturales que actúan como foco
de dispersión de los vectores (212) y la protección de las viviendas y sus habitantes
 por medios físicos, como mosquiteros o cortinas (62,213), podrían ser útiles en estas
circunstancias. El monitoreo de las tendencias de estos vectores silvestres podría
beneficiarse sustancialmente de las denuncias de los residentes (e.g.,214), y el uso de
animales domésticos (perros o gatos) como ‘centinelas’ podría facilitar la detección de
ciclos o eventos domésticos-peridomésticos de transmisión (e.g., 128,204,209,215).

IV.3. Efectividad de los sistemas de vigilancia para la detección

de infestaciones

Las definiciones que propusimos para evaluar la eficiencia de distintas estrategias de

vigilancia entomológica, siendo en cierta forma restrictivas, ayudan a centrar la cuestión.
La detección de focos residuales de infestación o de eventos de reinfestación de viviendas
tratadas es uno de los principales desafíos de los sistemas de VEE. El desarrollo, aplicación y
evaluación de tácticas destinadas a aumentar las probabilidades de detección de estos eventos,
en especial cuando la densidad de las poblaciones de vectores es baja y cuando los programas
de control se proponen eliminar especies introducidas, es un objetivo prioritario. En esta
sección analizamos los resultados de los estudios que comparan la efectividad y eficiencia de
distintas estrategias de vigilancia entomológica (VE).
IV.3.1. Vigilancia con y sin ‘participación de la comunidad’
En esta parte del trabajo se comparan los resultados obtenidos por estrategias de VE
117
que incorporan componentes de participación comunitaria y por estrategias basadas en la
vigilancia activa por parte de funcionarios de los programas de control. Definimos, pues,
‘participación de la comunidad’ como cualquier mecanismo cuyo objetivo es estimular la
denuncia de la presencia de vectores (u otros insectos sospechosos) en las viviendas por
parte de sus habitantes. Los enfoques ‘no participativos’ incluyen búsquedas manuales por
parte de personal especializado (y con o sin la ayuda de sustancias repelentes o irritantes)
y métodos pasivos, en general representados por sistemas de detección como cajas sensoras
(216-218) u hojas de papel o calendarios usados para la detección e identificación de
deyecciones de los insectos.
Identificamos los estudios que, cumpliendo los criterios de inclusión en esta RS,
comparan estrategias de VE en los términos recién expuestos. La calidad variable de la
presentación de los datos hizo en ocasiones muy complicado extraer la información necesaria
para realizar análisis conjuntos y estandarizar las evaluaciones cuantitativas. En particular,
algunos trabajos informan datos inconsistentes en sus tablas y texto. Otros no identifican
explícitamente las unidades domiciliares en las que uno, ambos o ninguno de los métodos
de detección alternativos resultaron positivos y negativos; de esta forma resulta imposible
aplicar las pruebas de McNemar para proporciones correlacionadas, que representan la mejor
alternativa metodológica cuando las observaciones, como en este caso, no son independientes.
Schenone et al. (144) compararon tres métodos de detección en 43 UDs infestadas
por T. infestans en Chile: notificación por los habitantes (NH), aparatos sensores (AS) (en
particular, cajas de Gómez-Núñez) y búsqueda activa con tetrametrina como repelente/
 irritante (BAt). Se realizaron tres evaluaciones, separadas entre sí por 21 días; en total,
por tanto, se contabilizaron 129 eventos de búsqueda. A pesar de que el número de UDs
es pequeño, lo que limita la interpretación de los resultados, los AS tuvieron, por lo
general, mejor desempeño que la NH a la hora de detectar infestaciones (McNemar P =
0.0019, OR 2.9, IC95% 1.2-6.8); se pudo observar, además, una cierta tendencia de aumento
de la sensibilidad de los AS con el tiempo. Cuando la NH fue comparada con la BAt, los
resultados sugirieron un desempeño relativamente pobre de ambas estrategias, que
aparecen como complementarias: la BAt fue negativa en 9 UDs positivas por NH, y las
NH fueron negativas en 12 UDs donde las BAt detectaron infestación. En general, de los
129 eventos de búsqueda evaluados 44.8% fueron positivos por AS, 24% por BAt y 33.3%
por NH; asumiendo que estos eventos son independientes, estas dos últimas proporciones
serían significativamente menores que la primera.
García-Zapata et al. (219) estudiaron la efectividad de la detección de infestaciones en
UDs utilizando búsquedas activas (BA), notificación por los habitantes (NH) y ‘aparatos
sensores’ (AS, incluyendo cajas sensoras y calendarios). Los periodos de evaluación van de
1982 a 1986 e incluyeron las localidades de Mambaí y Damianópolis, en el estado de Goiás,
Brasil.
La NH mostró, en general, una efectividad muy superior a las BAs; la detección de
vectores fue entre 10 y 16 veces más probable utilizando estrategias ‘participativas’ que
cuando los agentes del programa visitaron las UDs. La Odds Ratio (NH vs. BA) estimada para
118 UDs de Mambaí usando el conjunto de datos recogidos entre 1982 y 1984 es de 11.7 (95%CI
5.1-26.9). Este cálculo considera independientes las 197 observaciones realizadas en UDs y
años distintos; los datos anuales también muestran que la NH fue más eficaz, con límites
mínimos del IC95% de las Odds Ratios (OR) entre 1.4 y 3.9 pero con precisión mucho menor.
Sin embargo, cuando la efectividad de la NH se compara con la de los AS (en particular,
cajas de Gómez-Núñez) los resultados son muy diferentes. Los intervalos de confianza de
las ORs incluyen el 1 en todas las evaluaciones excepto en 1984, cuando los AS tienen un
desempeño ligeramente mejor que la NH. En general, de cualquier forma, los métodos aparecen
como complementarios: cada uno de ellos detectó infestación en un número importante de
UDs donde el otro falló. En Mambaí, de 197 observaciones analizadas (asumiendo que las
realizadas en años distintos entre 1982 y 1984 son independientes), la NH detectó infestación
en 75 ocasiones en las que los AS no lo hicieron, mientras que lo contrario sucedió en 74
ocasiones (McNemar P=1; OR 1.01, IC95% 0.7-1.4).
Seis años después de la fase de ataque del programa de control (1986), con tasas de
infestación menores (16% vs. 35% pre-control), la NH tenía una efectividad significativamente
mayor que las cajas sensoras a la hora de detectar la presencia de vectores en UDs de Mambaí
(McNemar P = 0.015; OR 3.17, IC95% 1.3-7.9). Aun así, estas últimas detectaron vectores en 6
UDs donde los habitantes no habían efectuado notificaciones.
En la localidad de Damianópolis, la NH fue muy superior a los AS en la evaluación
previa a la fase de ataque del programa de control de vectores (1984) (65 UDs, McNemar P <
0.00001; OR 5.8, IC95% 2.5-13.9). Dos años más tarde, al evaluar 180 UDs, esta superioridad se
mantuvo: mientras que la NH detectó infestación en 14 UDs donde los AS no lo hicieron, éstos
sólo detectaron la presencia de vectores en dos UDs cuyos habitantes ya habían denunciado
la infestación (McNemar P = 0.0002).
En general, los datos de Mambaí y Damianópolis sugieren que las probabilidades de
detección son casi 5 veces mayores con el enfoque ‘participativo’ representado por la NH
que con el enfoque ‘pasivo’ representado por las cajas sensoras de Gómez-Núñez (OR 4.9,
IC95% 2.6-9.2).
Finalmente, la comparación general de los resultados de eventos de detección (asumiendo
que los registrados en años sucesivos y en UDs diferentes son independientes) en Mambaí
sugiere que la NH es mucho más eficaz que las BA para la detección de eventos de infestación
(McNemar P < 0.00001, OR 6.3, IC95% 4-10).

Tabla 12. Detección de infestaciones en domicilios de Mambaí,

Goiás, Brasil: notificación por los habitantes (NH) versus búsquedas
activas (BA)
NH

Tabla 12.
Total
Infestada No infestada
Infestada 51 21 72
BA
No infestada 133 261 394 119

Total 184 282 466

La presentación de los resultados es mucho menos transparente en un artículo posterior

del mismo grupo (34). Se describen, en total, 2791 eventos de búsqueda de vectores, de los que
874 resultan en la detección de los mismos; de éstos, 737 corresponden a eventos de detección
en UDs diferentes, de lo que deducimos que 77 eventos de infestación fueron detectados
por más de un método. Los métodos comparados incluyen BA, NH y AS(calendarios y cajas
sensoras [cf.220]). Aunque nos resultó imposible elucidar el número preciso de UDs en que la
detección se dio por cada uno (o más) de estos métodos, en los 737 eventos en que los vectores
fueron encontrados, la NH produjo 455 detecciones, la BA 259 y los AS sólo 148. Para el año
de 1984, los datos de Mambaí parecen complementar los que ofrecimos más arriba. En un
total de 269 UDs evaluadas, la NH fue significativamente más eficaz que las BAs a la hora de
detectar infestaciones (McNemar P< 0.00001).
En el periodo 1984-1991, la NH detectó entre el 42% y el 80% de las infestaciones de UDs
registradas en Mambaí, mientras que las BAs detectaron sólo alrededor del 35% y los AS
alrededor del 20% (Figura 17).
 Figura 17. Porcentaje observado de infestación de UDs en Mambaí según el método utilizado
para la detección de los vectores: NH (notificación por los habitantes), BA (búsqueda activa
por funcionarios del programa) o AS (aparatos sensores, incluyendo cajas de Gómez-Núñez,
calendarios o carteles y cilindros de plástico o bambú)

50

45

40
Unidades domiciliares infestadas (%)

35
Combinados
30

25
NH
20

15
BA
10
120
5 AS
0
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991
Año de evaluación

Trabajando en el contexto del exitoso programa de control de la enfermedad de Chagas en

el estado de São Paulo Silva et al 1999 (221) compararon la efectividad de la BA, enmarcada en
las actividades de rutina, y la NH. Las comparaciones fueron realizadas cada dos años durante
el periodo 1990-1995, en un contexto de bajos índices de infestación por vectores secundarios
o potenciales como Triatoma sordida y Panstrongylus megistus, con capturas ocasionales de otras
especies. Los autores comparan los números de UDs investigadas y positivas; en el caso de la
NH, las UDs negativas son aquellas en las que la presencia de triatominos no fue confirmada
por funcionarios del programa que se desplazaron hasta ellas para investigar la notificación.
Al igual que en otras ocasiones, los eventos de búsqueda/investigación son considerados
independientes; las proporciones de UDs infestadas son comparadas por medio de pruebas
de Chi-cuadrado.
 Detección de infestaciones en domicilios de São Paulo: notificación por los habitantes (NH)

Tabla 13.
versus búsquedas activas por los funcionarios del programa (BA)
Casas Casas no Odds
Bienio Estrategia X2 P IC95%
infestadas infestadas Ratio
1990/91 NH 319 5116
661.75 <0.0001 7.2 6.1-8.6
BA 219 25385
1992/93 NH 281 4326
659.2 <0.0001 5.8 4.96-6.7
BA 479 42557
1994/95 NH 229 3098
364.3 <0.0001 4.1 3.5-4.8
BA 584 32588

Detección de infestaciones en peridomicilios de São Paulo: notificación por los habitantes

Tabla 14.
(NH) versus búsquedas activas por los funcionarios del programa (BA)
Peridomicilios Peridomicilios Odds
Bienio Estrategia X2 P IC95%
infestados no infestados Ratio
1990/91 NH 934 4501
511.6 <0.0001 2.6 2.4-2.9
BA 1640 20844 121

1992/93 NH 862 3745

546.3 <0.0001 2.6 2.4-2.8
BA 3122 35233
1994/95 NH 643 2684 1.96-
267.1 <0.0001 2.15
BA 3033 27261 2.4

Unos años más tarde, el mismo grupo de investigadores vinculados al programa

de control de São Paulo examinó los efectos de investigar, al atender a una notificación
por parte de un habitante, todas las viviendas situadas en un radio de 200m alrededor de
la vivienda que originó la denuncia (99). El trabajo muestra los resultados obtenidos al
atender 263 notificaciones, la mayoría por capturas de vectores adultos en domicilios; la BA
posterior resultó positiva en 79 UDs (30%). Al ampliar el radio de investigación a 200m, 610
UDs adicionales fueron estudiadas; 88 de ellas (14.4%) resultaron positivas. Triatoma sordida y
Rhodnius neglectus fueron las únicas especies colectadas.
El grupo de investigación liderado por Ricardo E. Gürtler ha estudiado la efectividad de
diferentes métodos y estrategias de detección de infestaciones en el noroeste de Argentina.
Gürtler et al. (222) compararon la efectividad de la BAt (BA con tretrametrina al 0.2% como
repelente/irritante) y la de seis métodos alternativos, incluyendo la NH, para la detección
de Triatoma infestans en 45 UDs rurales. La sensibilidad de la NH fue ligeramente mayor que
 la de la BAt; las tasas observadas de UDs infestadas fueron, respectivamente, 86.7% y 66.7%
(McNemar P = 0.07, OR 7.0, IC95% 0.9-56.9). La sensibilidad fue mucho mayor, para cualquiera
de los métodos evaluados, en las UDs donde la densidad aparente de las colonias de vectores
fue mayor. En general, el método más sensible fueron las cajas sensoras, que detectaron
infestación en nueve UDs negativas por BAt (test binomial, P = 0.022).
Unos años más tarde, Gürtler et al. (223) informan de los resultados obtenidos tras
cuatro años de seguimiento (1993-1996) en 98 UDs. Los resultados muestran que la efectividad
relativa de la BA y la NH cambia en función del micro-hábitat en que los vectores son
detectados. Así, las probabilidades de detección de T. infestans dentro de los domicilios son 7
veces mayores con NH que con BA (McNemar P = 0.0003, OR IC95% 2.1-23.5); en contraste, la
detección por BA es significativamente más eficaz que la NH en los peridomicilios (McNemar
P = 0.0003, OR 0.2, IC95% 0.08-0.5).
Mucho más recientemente, Feliciangeli et al. (224) estudiaron el desempeño de diferentes
métodos de detección de infestación por Rhodnius prolixus en Venezuela. Estudiaron 550 UDs en
los estados de Barinas y Portuguesa, comparando BA con NH y AS (cajas de Gómez-Núñez).
Además del gran número de UDs investigadas, una característica particular de este trabajo es
que las densidades medias de vectores capturados por UD fueron muy bajas (0.92 insectos por
UD estudiada y 3.7 insectos por UD infestada); así, este trabajo puede considerarse como uno
de los más informativos de los aquí analizados, y sus resultados pueden muy probablemente
aplicarse a otras áreas de Venezuela, a otras zonas donde Rhodnius spp. están domiciliados y, más
122 en general (y con más cautela), a regiones donde las colonias de vectores son de pequeño tamaño.
Los resultados muestran grandes diferencias en el desempeño relativo de cada estrategia
de detección. La efectividad de la NH es mucho mayor que la de las BA (con o sin sustancias
repelentes/irritantes): las probabilidades de detección son más de 100 veces mayores con
el primer enfoque (McNemar P< 0.000001). Las NH fueron positivas en 124 UDs en las que
las BA no detectaron vectores; ambos métodos fueron positivos en 7 UDs (tabla 15). Los AS
tuvieron un desempeño ligeramente menos pobre: detectaron la infestación en 1 UD cuyos
habitantes no notificaron su presencia, pero no lo hicieron en 127 UDs positivas por NH
(McNemar P< 0.000001, OR 127, IC95% 18-909). Por tanto, en condiciones de baja densidad de
las colonias domésticas de R. prolixus, la efectividad de la NH es muy superior a la de las BA
o los AS.

Detección de infestaciones en domicilios de Barinas y Portuguesa,

Tabla 15.

Venezuela: notificación por los habitantes (NH) versus búsquedas

activas (BA)
NH
Total
Infestada No infestada
Infestada 7 0 7
BA
No infestada 124 419 543
Total 131 419 550
 Un trabajo reciente (172) compara BA y NH en 33 UDs de la península de Yucatán,
México. Los resultados de la detección de vectores (Triatoma dimidiata) en casas y peridomicilios
son presentados por separado; en ambos casos, la NH tuvo un mejor desempeño (McNemar P
= 0.04 y 0.01, respectivamente). Sin embargo, tanto el tamaño de la muestra como la ausencia
de información sobre el número de UDs en las que ambos métodos detectaron la presencia
de vectores impiden realizar más comentarios. Los autores de este trabajo establecen una
correspondencia verbal explícita entre NH y ‘participación de la comunidad’ (p. 469),
y utilizan los resultados para instalar un sistema de VE en 744 UDs. Finalmente, ofrecen
una comparación de costos que sugiere que la NH es entre 6 y 7 veces más barata que la BA
(realizada por dos personas).
IV.3.2. Métodos alternativos de detección de infestaciones
Los trabajos comentados en la sección anterior evaluaron la efectividad de la vigilancia
entomológica con ‘participación de la comunidad’ en comparación con la estrategia estándar
de búsquedas activas por parte de funcionarios entrenados; en ocasiones, la NH fue también
comparada con diferentes estrategias ‘pasivas’ de detección de vectores (que utilizan diversos
tipos de ‘aparatos sensores’). Durante la RS fueron identificados otros trabajos que evalúan la
efectividad de estos aparatos en diferentes circunstancias. Estas comparaciones son analizadas
y comentadas en esta sección del informe.
Los aparatos sensores (AS) fueron inicialmente desarrollados para la detección de
infestación por R. prolixus en Venezuela (216); los resultados, moderadamente alentadores,
sugerían que podría tratarse de una alternativa eficiente a las búsquedas activas (BA).Sin 123
embargo, Tonn et al. (225) mostraron, en 42 UDs de Cojedes (Venezuela), una sensibilidad
consistentemente mayor de las BAs; en cinco evaluaciones mensuales, los AS (cajas de Gómez-
Núñez) detectaron infestación en hasta tres UDs en las que la BA fue negativa, mientras
que lo contrario (BAs positivas y AS negativos) se dio en entre 12 y 18 UDs. OP Forattini y
colaboradores aplicaron el mismo método en UDs de áreas ocupadas por T. infestans (27 UDs) y
T. sordida (40 UDs); la sensibilidad de las cajas fue similar o menor que la de las BAs, aunque el
hecho de que algunas infestaciones sólo fuesen detectadas por un método sugirió que ambos
podrían complementarse (226,227). Schofield (228) reportó resultados parecidos, pero sólo 11
UDs fueron investigadas. Los datos de Schenone et al. (144) sugieren que la efectividad de los
AS (cajas sensoras) puede ser mayor que la de las BAs (McNemar P = 0.013, OR 6, IC95% 1.3-
26.8); esta diferencia de efectividad sólo comenzó a ser aparente después de varias semanas
de uso de las cajas. De nuevo, el pequeño número de observaciones limita la interpretación
de los resultados. Los resultados de Pinchin et al. (229) con 86 UDs (fumigadas tres meses
antes y en zona de T. infestans) y Piesman &Sherlock (230) con 247 UDs (en zona de P. megistus)
permiten afirmar con más confianza que las BAs, en especial cuando los inspectores usan
un agente irritante/repelente como la tetrametrina, son mucho más sensibles que las cajas
sensoras (McNemar P< 0.00001 y P = 0.001, respectivamente).
Wisnivesky-Colli et al. (217,231) desarrollaron un nuevo modelo de AS, llamado
‘María’; los resultados sugirieron que podría tener una sensibilidad similar a la de las BAs,
pero con un coste menor. Sin embargo, Dias et al (232) mostraron que el desempeño de
las cajas ‘María’ en una región de Brasil donde T. sordida es la especie dominante en casas y
 peridomicilios es un orden de magnitud inferior al de las BAs. En 1997, Candioti y Paulone
presentaron el ‘Detector de vinchucas Santa Fe’ (DSF); además de su bajo costo, el DSF fue
mucho más efectivo en la detección de infestaciones que las cajas ‘María’ (McNemar P = 0.001,
OR 14, IC95% 1.8-107; N = 63 UDs) (218).
Los estudios de García-Zapata et al. (89), comentados más arriba, evaluaron también,
como se vio, la efectividad de diferentes combinaciones de ‘aparatos sensores’. En general, los
resultados de estos métodos complementan los obtenidos por NH, aunque la sensibilidad de
ésta fue mayor. En comparaciones semejantes, aunque reportadas de forma más confusa (lo
que impide realizar análisis de proporciones correlacionadas), García-Zapata y Marsden (34)
muestran que los AS tienen un desempeño relativamente pobre: de un total de 2791 eventos
de búsqueda en UDs, los AS resultaron positivos en 148 (5.3%), versus 455 eventos positivos
por NH (16.3%) y 259 por BA (9.3%).
En un intento de evaluar la efectividad de las búsquedas activas con tetrametrina 0.2%
como sustancia repelente/irritante (BAt), Gürtler et al. (233) compararon su desempeño con
el resultado de la fumigación intensiva de cada una de 60 UDs en Argentina – el método
conocido como knock-down. La BAt resultó, en general, más efectiva (McNemar P = 0.0075,
OR 5, IC95% 1.5-17.3), aunque la infestación fue detectada sólo por knock-down en tres UDs. En
un trabajo posterior, comparando varios métodos alternativos con la BAt estándar, sólo las
cajas sensoras (instaladas por 30 días) tuvieron un desempeño significativamente superior
(222). En general, la efectividad de todos los métodos pareció depender de la densidad
124 observada de vectores (T. infestans) en cada UD; el número de observaciones (45 UDs) es, sin
embargo, pequeño, por lo que estos resultados deben ser evaluados con cautela. Más tarde,
Gürtler et al. (223) presentaron los resultados de una evaluación longitudinal, por cuatro
años, del desempeño de distintos métodos de detección de infestaciones por T. infestans en
UDs previamente rociadas del noroeste de Argentina. En general, la efectividad de las cajas
sensoras fue mayor que la de los papeles sensores, en especial en las evaluaciones realizadas
después del primer año de operación de los AS. En 60 UDs, 30 de ellas con cajas sensoras
positivas y 30 con cajas sensoras negativas, los autores comparan la detección por medio de
cajas sensoras con la detección por BA tras knock-down por aplicación de insecticida (BAk-d).
Esta evaluación se llevó a cabo tras uno y dos años desde la instalación de los AS. La Tabla 16
resume los resultados. La sensibilidad de BAk-d fue mayor en UDs donde las cajas detectaron
tres o más deyecciones (68% positivas por BAk-d) que en UDs con cajas con 0-2 deyecciones
(27% positivas por BAk-d); en la segunda evaluación (1994-1996) (prueba de Fisher, P = 0.003,
OR 5.9 [1.8-19.4]). Estos resultados sugieren que la sensibilidad de las BA, incluso con knock-
down, depende de la densidad de las colonias de vectores en la UD, medida en este trabajo
como el número de deyecciones en las cajas sensoras.
 Detección de infestaciones en 60 UDs del nordeste de Argentina: cajas sensoras (AS) versus

Tabla 16.
búsquedas activas con knock-down (BAk-d)

McNemar Odds Ratio UDs positivas sólo por

Evaluación OR IC95%
P (ASvs. BAk-d) AS BAknock-down
Primer año 0.0043 4.5 1.5-13.3 18 4
Segundo año 0.26 1.9 0.7-4.7 17 7

En una comparación posterior, Gürtler et al. (234) evaluaron la efectividad de dos

diferentes tipos de AS (de plástico y bambú) para la detección de T. infestans en ambientes
peridomésticos previamente inspeccionados por BA. Los resultados muestran un desempeño
significativamente mejor de los AS de plástico (ASp) que el de los AS de bambú (ASb). Sin
embargo, las evaluaciones periódicas de la efectividad de los ASp mostraron un desempeño
relativamente pobre hasta por lo menos 10 meses después de su instalación: los ASp
detectaron nuevas infestaciones en el 12.5% (primera evaluación), 25% (segunda evaluación)
y 52.9% (tercera evaluación) de las UDs en las que la BA inicial había sido negativa. Después
de 11 meses, la efectividad de los ASp, medida en 56 estructuras peridomésticas, fue
significativamente mayor que la de las BA (McNemar P = 0.001, OR 6.3, IC95% 1.9-21.4). Estos
resultados sugieren que los ASp, cuyo costo es además bajo, pueden ser una alternativa viable
para la detección de infestaciones peridomésticas; sin embargo, la cautela es necesaria ante 125
el pequeño tamaño de la muestra estudiada. Vázquez-Prokopec et al. (235) modificaron los
AS para incorporar elementos reciclados (cajas de leche comerciales TetraBrick) a su diseño,
lo que redujo considerablemente su costo. Para evaluar su efectividad, estudiaron 50 y 51
estructuras peridomésticas combinando, respectivamente, BA con AS convencionales
(ASc, cajas sensoras) y modificados (AStb, TetraBrick). Los resultados muestran un pobre
desempeño de cualquiera de las dos versiones de SA en relación con las BA, aunque ambos
modelos detectaron infestación en un pequeño número de estructuras donde las BA fueron
negativas. La principal ventaja de los AS sería el bajo costo de su utilización (entre el 20% y el
12% del costo de la BA con efectividad comparable), lo que permitiría su aplicación en la VE
de peridomicilios en gran escala (235).
En un trabajo desarrollado en Nicaragua, donde T. dimidiata es el principal vector
nativo, Palma-Guzmán et al. (236) evaluaron la efectividad de las cajas ‘María’ en relación
con las BAs. Aunque los datos no son presentados con la claridad deseable, pudimos tabular
los resultados obtenidos en 99 UDs de dos comunidades; los AS fueron revisados dos veces,
a los 30 y 60 días de su instalación. Estos datos (Tabla 17) muestran que, aunque los AS son
ligeramente más sensibles (McNemar P = 0.09, OR 1.9, IC95% 0.95-3.85), ambos métodos
resultaron complementarios.
 Detección de infestaciones por Triatoma dimidiata en 99 domicilios de

Tabla 17.
Nicaragua: cajas sensoras María (AS) versus búsquedas activas (BA)
AS
Total
Infestada No infestada
Infestada 30 12 42
BA
No infestada 23 34 57
Total 53 46 99

Cuba Cuba et al. (237) estudiaron el desempeño de dos tipos de AS (cajas y papeles
sensores) para la detección de infestaciones por Rhodnius ecuadoriensis, un vector de pequeño
tamaño cuyas poblaciones domésticas no suelen alcanzar altas densidades, en 207 UDs de La
Libertad, Perú. Los resultados sugieren que las cajas sensoras (ASc) son mucho más efectivas
que las BA (McNemar P< 0.000001, OR 11 IC95% 3.4-35.9); sólo tres UDs fueron positivas por
BA y negativas por ASc, versus 33 UDs en sentido contrario. En el caso de los papeles sensores
(ASp), el desempeño fue comparable al de las BA (McNemar P = 0.83), aunque los dos métodos
aparecen como complementarios: la infestación de 10 UDs fue detectada sólo por ASp y la de
12 sólo por BA.

126 Los resultados del estudio de Feliciangeli et al. (224), comentados más arriba, muestran
que los AS tienen un desempeño significativamente peor que la NH en las áreas de Venezuela
donde R. prolixus es el principal vector domiciliado.
En su conjunto, los resultados de los trabajos revisados muestran claramente que no
hay disponible en la actualidad ningún tipo de ‘aparatos sensores’ cuya efectividad haya
demostrado ser claramente superior a las búsquedas activas o a algún tipo alternativo de
aparato. Sin embargo, los resultados son muchas veces complementarios, lo que sugiere
que algunas combinaciones podrían ser parte de una estrategia eficiente. La consideración
detallada de costes y beneficios es, finalmente, la que provee los elementos necesarios para
tomar este tipo de decisiones operativas (e.g., 231).
Finalmente, parece evidente que la detección de focos domésticos o peridomésticos
de infestación es un campo abierto para la investigación. Por un lado, debería estimularse
el desarrollo de mejores técnicas (por ejemplo, utilizando sustancias químicas capaces de
atraer a los vectores hacia los aparatos sensores; A Rojas de Arias, com. pers., 2010). Por otro,
debería fomentarse la aplicación de diseños experimentales y procedimientos analíticos que
permitan estimar la sensibilidad de métodos alternativos de detección en ausencia de un
‘patrón oro’ o ‘técnica perfecta’; estos métodos están disponibles y son aplicados de forma
rutinaria en investigaciones ecológicas y epidemiológicas (65,212 y referencias).
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
V.1. Conclusiones

I. La Vigilancia Entomológica (VE) en el contexto de los programas de control

• El control vectorial basado en la aplicación de insecticidas de acción residual es
altamente efectivo. Poblaciones de vectores introducidas pueden ser eliminadas, y
esto disminuye dramáticamente la transmisión de T. cruzi. La VE es fundamental para
detectar y eliminar focos residuales, y la colaboración de los habitantes en la denuncia
de tales focos es altamente efectiva en estos casos.
• Los nichos ecológicos que quedan ‘vacantes’ cuando las especies introducidas son
eliminadas son rápidamente ocupados por especies nativas. La VE es la principal
herramienta para monitorear y controlar el proceso de reinvasión-recolonización
por estas especies; la colaboración de los habitantes aumenta de forma notable la
sensibilidad de la detección de focos de reinfestación.
• El control de vectores es más difícil en los peridomicilios. La VE facilita la detección
y eliminación tempranas de colonias incipientes; la participación de los habitantes
mejora sustancialmente la capacidad de detección, aunque su efectividad es menor que
en el interior de los domicilios.
• La detección de los vectores se hace más difícil en la medida en que el control avanza: 127
los focos se vuelven más escasos y la densidad de las colonias disminuye. La sensibilidad
de los métodos de detección de vectores es, en general, insatisfactoria, pero la denuncia
de la presencia de vectores por parte de los habitantes es claramente superior al resto.
• La presencia de focos residuales o de reinfestación mantiene abierta la posibilidad de
re-emergencia de transmisión vectorial, cuya interrupción, en sentido estricto, es
improbable; por tanto, la VE seguirá jugando un papel clave en la manutención de los
logros del control vectorial a medio y largo plazos.
II. La participación de la comunidad en el contexto de la VE
• Las experiencias participativas en el control y la vigilancia de la enfermedad de
Chagas son limitadas; sólo contemplan, en su inmensa mayoría, la denuncia de focos
de infestación. Aunque en algunos países la comunidad participa también en labores
de vigilancia epidemiológica (C Zúñiga y C Ponce, com. pers.), estas son iniciativas
aisladas cuya efectividad no ha podido ser evaluada.
• Prácticamente todas las estrategias de VE con participación de la comunidad son
de corte utilitarista, limitándose a estimular la colaboración de los residentes en la
denuncia de la presencia de triatominos. La comunidad simplemente apoya, con su
trabajo desinteresado, acciones de vigilancia diseñadas por especialistas.
• A pesar de estas carencias, los datos muestran que la participación de la comunidad
aumenta de forma sustancial la efectividad de la detección de focos de infestación. La
 colaboración de los residentes en la denuncia define el ‘nivel mínimo’ de participación
de la comunidad capaz de fortalecer la VE.
• La participación de la comunidad no garantiza, per se, el control sostenido de las
poblaciones de vectores. La aplicación de insecticidas por profesionales es la única
estrategia que demuestra gran efectividad de forma consistente.
• La VE no termina con la detección de un foco de infestación; el sistema debe también
evaluar la situación y, si es necesario, eliminar el foco. La capacidad de respuesta es clave
para mantener las viviendas libres de triatominos y para estimular la participación
sostenida de la comunidad.
• Las estrategias de VE con participación de la comunidad dependen fuertemente
de las diferentes realidades sociales, ecológicas y operativas locales: la experiencia
desarrollada en un contexto rara vez es totalmente válida en otro. Sin embargo,
los datos sugieren que la colaboración de los habitantes en la denuncia de focos de
infestación mejora el desempeño de la VE independientemente del contexto.
• Existen amplias posibilidades de investigación operativa para el desarrollo y mejora de
las estrategias de VE con participación de la comunidad, en línea con los postulados de
Alma Ata. Estos desarrollos y mejoras proporcionarían una base estable y sostenible a
las actividades de VE y podrían contribuir al desarrollo comunitario y, en definitiva,
a la promoción social y la mejora de la calidad de vida de las poblaciones que viven
bajo riesgo de contraer la enfermedad de Chagas.
128
III. La calidad de la evidencia
• Existe un equilibrio inestable de concesiones (trade-offs) entre el tamaño de los estudios
y la riqueza de detalles en la descripción y evaluación de las experiencias. Los trabajos
más consistentes presentan mayores limitaciones espaciales y/o temporales, mientras
que las investigaciones de gran cobertura carecen de precisión y riqueza de datos.
• En ciertos casos, los resultados de estos dos grandes tipos de estudios son concordantes.
El ejemplo más relevante es el aumento de la sensibilidad de la VE cuando los habitantes
colaboran con la denuncia de infestaciones. La complementariedad de las búsquedas
activas y distintos aparatos sensores, así como la variación de la sensibilidad de los
métodos en función de la densidad de las colonias de vectores, son otros hallazgos
aparentemente consistentes, aunque la evidencia es menos fuerte en estos casos.
• Los diseños de muestreo y las estrategias analíticas usados para evaluar intervenciones
de VE son francamente mejorables. Los pocos ensayos randomizados identificados
evalúan intervenciones diferentes y usan diferentes medidas de efecto. No hay, pues,
un cuerpo sólido de evidencia de alta calidad para ninguno de los enfoques, lo que
limita la confianza en los resultados.
• La calidad y claridad de los documentos se ven muchas veces comprometidas por
la presentación de datos incoherentes o incompletos o de resultados de pruebas
estadísticas cuya identidad ni siquiera se menciona. A esto se añade la frecuente
vaguedad en la especificación del diseño experimental, en la definición del universo
 de los estudios y los criterios de selección de participantes o en la discusión de posibles
sesgos y factores de confusión.
• Con frecuencia, el discurso enfático sobre la importancia de la VE (y la participación
de la comunidad) se corresponde sólo parcialmente con la realidad de la investigación.
Con notables excepciones, esta evidencia es relativamente precaria. Técnicos
e investigadores deben mejorar su trabajo para desarrollar recomendaciones
consistentes que puedan ser trasladadas, sin controversias innecesarias, a programas
concretos de salud pública.
IV. Hacia una VEE participativa: necesidades y retos
• Los escenarios socio-políticos y ecológicos de la América Latina rural y periurbana
son heterogéneos y complejos. Las comunidades tienen prioridades asentadas en la
realidad inmediata. Los investigadores y técnicos deben saber explicar problemas y
soluciones con claridad y deben saber escuchar lo que la comunidad tiene que decir
sobre ambos asuntos.
• El control de vectores y la VE son, sin embargo, retos fundamentalmente técnicos.
El diálogo entre los actores involucrados debe estar acotado por los conceptos y
definiciones técnicas que han hecho posibles los éxitos de los programas de control.
La comunidad debe apropiarse de estos conceptos y definiciones; los técnicos deben
reconocer las oportunidades que la participación efectiva de la comunidad abre,
ofrecer propuestas flexibles y ser receptivos en la negociación.
129
• La consolidación de los éxitos del control vectorial requerirá nuevas opciones
estratégicas para el manejo de las reinfestaciones por vectores nativos. El manejo
ambiental aplicado a los espacios doméstico y peridoméstico abre múltiples
posibilidades de participación efectiva de las comunidades en la gestión integral
del problema, y reportaría los beneficios indirectos de una mejora general de las
condiciones de vida.
• No identificamos, en los documentos revisados, la descripción de ninguna experiencia
de acciones integradas de control de vectores. La integración podría estructurarse
alrededor del eje de la participación de la comunidad, especialmente en relación con
la gestión ambiental en casas y peridomicilios. Un fórum sobre participación de la
comunidad en el control-vigilancia de vectores podría ayudar a generar espacios de
discusión e intercambio de ideas.
• Es necesaria, en definitiva, una visión equilibrada que combine rigor técnico y
participación efectiva de las comunidades; será necesario estimular el diálogo entre los
especialistas y los grupos sociales afectados. La enfermedad seguirá siendo transmitida;
las estrategias de control y vigilancia deberán adaptarse a las nuevas circunstancias
ecológicas, sociales y epidemiológicas.
 V.2. Recomendaciones

I. Papel de la VE en los programas de control

• La enfermedad de Chagas es una zoonosis que no puede ser ‘erradicada’. La reinvasión
y recolonización de viviendas y peridomicilios por especies nativas sugiere que el
establecimiento y manutención de sistemas de VE será indispensable para el control
a largo plazo.
• La VE debe ser entendida como una estrategia en sí misma; es necesario definir la
estructura del sistema y las funciones y responsabilidades de cada uno de los actores
que lo integran desde el inicio de las actividades.
• Es necesario, además, definir de antemano las estrategias de tratamiento y publicación
de datos que serán utilizadas. La difusión de datos podría darse por medio de la
presentación de un informe anual, por país, en las reuniones de la Iniciativas
Intergubernamentales. Se abriría así la posibilidad de establecer un ‘sistema de VE
continental’ bajo la coordinación de las Secretarías Técnicas de las Iniciativas.
• Las respuestas operativas que se implementan cuando se recibe la notificación de
un foco de infestación o de un caso agudo de la enfermedad son parte fundamental
de la VE. Estos sistemas efectores deben estar claramente definidos, incluyendo los
elementos que los constituyen, las responsabilidades concretas de cada cual y los
indicadores utilizados para evaluar su desempeño.
130
II. Papel de la participación en la VE
• La denuncia de focos por parte de los residentes es la forma más simple y directa de
participación de la comunidad en la VE. Esta estrategia ha demostrado ser altamente
efectiva y debe por tanto ser fomentada de forma sistemática. La comunidad debe
asumir un papel central; los responsables técnicos de los sistemas de VE deben abrir
los espacios necesarios para ello.
• Las experiencias de VE con participación de la comunidad han adoptado un modelo
utilitarista en el que la gente se limita a aportar mano de obra no remunerada. Este
paradigma limita los beneficios que la comunidad podría obtener si seoptase por
enfoques que enfatizan el ‘empoderamiento’. Las estrategias participativas utilizadas
en la VE deben enriquecerse, extendiendo y profundizando los niveles de interlocución
entre los técnicos y la comunidad.
• La inconsistencia de las acciones desarrolladas en respuesta a las denuncias de focos
de infestación mina la confianza de las comunidades. Los compromisos del sistema de
VE deben ser fuertes y confiables –completamente predecibles – para garantizar la
continuidad, a medio y largo plazos, de las intervenciones.
• La participación de la comunidad en la VE depende fuertemente de la capacidad
del sistema para comunicar la importancia de acciones sostenidas de control. Esto
requiere la presencia continua de personas, acciones y mensajes relacionados con la
VE. Iniciativas como la ‘semana de Chagas’ en Paraguay podrían extenderse, adaptarse
 o modificarse; una opción sencilla podría ser la incorporación de actividades breves,
tal vez semanales, sobre la enfermedad y sus vectores en escuelas y otros ámbitos de
interacción comunitaria.
III. La (no) universalidad de las estrategias de VE
• La ecología de las especies locales de triatominos es clave para el diseño y operación de
estrategias de VE, que deben adaptarse a la realidad local. Para conocer esta realidad es
necesario, muchas veces, implementar proyectos de investigación biológica y socio-
antropológica.
• Las intervenciones de control no eliminan las poblaciones de vectores secundarios,
que pueden incluso verse favorecidas. Las ‘expectativas’ de la VE, que definen los
umbrales de respuesta, deben formularse dentro del contexto específico de cada zona
– incluyendo las especies de vectores, las intervenciones realizadas o la tipología de
viviendas y peridomicilios.
• Algunas especies consideradas vectores ‘secundarios’ pueden ser tan peligrosas como
las especies consideradas vectores ‘primarios’. Esto significa que el control vectorial
y la VE deben instalarse de forma simultánea, especialmente en áreas donde exista la
sospecha de que las especies nativas son vectores competentes.
• Todas nuestras observaciones sobre la importancia de la heterogeneidad ecológica
y social en el diseño y operación de los sistemas de VE sugieren claramente que es
muy difícil, si no imposible, definir estándares universales que puedan ser aplicados 131
en la escala regional. Las circunstancias locales son determinantes, y esta es quizás
la única regla general que puede ser establecida de forma categórica. Podemos, sin
embargo, enfatizar que existe una serie de requisitos mínimos que todo sistema de
VE debe cumplir para llevar a efecto sus cometidos. Una estructura claramente
definida, incluyendo la especificación de las funciones y responsabilidades de cada
uno de los actores, es imprescindible. Lo mismo puede decirse de los mecanismos que
conducen y garantizan los flujos de información, incluyendo la difusión periódica
de datos, y la puesta en marcha de las acciones adecuadas en respuesta a cada tipo de
evento sometido a vigilancia. Finalmente, debe existir una batería de indicadores
sencillos y robustos capaz de asegurar la eficacia, cobertura, oportunidad y calidad
de funcionamiento del sistema.
IV. Investigación, vigilancia y acción: mejorando la calidad de la VE
• Nuestra revisión sugiere que la VE podría basarse en informaciones más detalladas
sobre la ecología de los vectores secundarios. Queremos destacar que también podría
ayudar a generarlas. Para conseguirlo, los sistemas de VE deben producir mejores datos
y socializarlos de forma periódica. Nuestras sugerencias (más arriba) de establecer
un fórum de discusión sobre participación de la comunidad y un mecanismo de
presentación anual de datos y resultados de la VE en las reuniones de las Iniciativas
podrían ser útiles para estos fines.
 • Los sistemas de VE basados en evidencia de mejor calidad tienden a ser más
eficientes. La VE debe, por tanto, incorporar los resultados de programas paralelos de
investigación operativa. El desarrollo de métodos más sensibles para la detección de
infestaciones es una de las líneas de investigación que prioritarias; el uso de trampas
con sustancias químicas capaces de atraer a los vectores es un ejemplo en este sentido,
pero la aplicación de técnicas de muestreo y análisis capaces de estimar la sensibilidad
de distintos métodos en ausencia de un ‘patrón oro’ podría resultar en avances rápidos
y significativos. La cuantificación detallada de los costes operativos y la efectividad de
diferentes estrategias es, evidentemente, otro aspecto fundamental.
• En contraste con la ausencia de técnicas satisfactorias de detección de vectores, las
estrategias tradicionales de control químico son altamente efectivas. Sin embargo, la
presión de reinvasión y reinfestación de ambientes artificiales por parte de especies
nativas exige el desarrollo de enfoques innovadores. Las modificaciones físicas
de estructuras dedicadas a la cría de animales domésticos y al almacenamiento de
productos agrícolas podrían ayudar a limitar la infestación, pero son necesarios
estudios detallados en diferentes escenarios ecológicos. Lo mismo puede decirse del
manejo de ecotopos silvestres, que pueden abrigar colonias de triatominos en las
cercanías de las viviendas, o del control de mamíferos oportunistas, como roedores y
marsupiales, a través de la eliminación directa y/o del manejo adecuado de residuos
sólidos. Es en el contexto de este tipo de estrategias, que podemos denominar ‘de
manejo ambiental’, donde la participación efectiva de la comunidad tiene un papel
132 potencial más evidente; estas potencialidades han sido claramente infrautilizadas
hasta el momento.
• Finalmente, es importante destacar la necesidad de que la VE incorpore sistemas
eficaces de control de calidad. En este sentido, es fundamental enfatizar que la
meta final de los programas de control debe cualificarse: no se trata de ‘eliminar’ la
transmisión de la enfermedad, sino de conseguir que deje de representar un problema
de salud pública. Toda estrategia de prevención debe evaluarse en relación con este
propósito.
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ANEXO: Sugerencias y recomendaciones para el diseño y
reporte de estudios observacionales*3

1. Preparación del estudio: cuestiones y diseño

• Toda investigación comienza con la formulación explícita de una pregunta

• La pregunta debe ser relevante para el asunto en cuestión y su respuesta no debe ser
obvia (es decir, la pregunta no debe ser trivial)

• El aspecto fundamental de la investigación (generalmente, el efecto uno o varios

tipos de intervención) debe estar claramente identificado y definido

• El alcance espacial, temporal y poblacional de la pregunta deben ser también

explícitos: ¿cuál es el área, el periodo y la población sobre los que la investigación
pretende derivar conclusiones?

• Las hipótesis de trabajo consisten en respuestas preliminares, basadas en el

conocimiento previo, que los investigadores dan a la pregunta de investigación

• Debe ser posible deducir, de cada hipótesis, una serie de predicciones lógicas: la 147

investigación determinará en qué medida los datos observados son compatibles o

incompatibles con las predicciones de cada hipótesis, lo que permitirá decidir cuál
de ellas es más verosímil

• Estos aspectos determinan todo el proceso de investigación, incluyendo el diseño

de muestreo, la elección de variables a medir, los enfoques analíticos y la extensión
y profundidad de las inferencias que se pretende derivar. Se recomienda, por tanto,
considerar las siguientes cuestiones:

o ¿Cuál es su pregunta?

o ¿Cuál es la relevancia de la pregunta en relación con el asunto a investigar?

o ¿Es la respuesta obvia o conocida? (es decir, ¿es la pregunta trivial?)

o ¿Dónde, cuándo y con qué población se desarrollará la investigación?

3. *Vervon Elm E, Altman DG, et al. (2008) Declaración de la Iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of
Observational studies in Epidemiology): directrices para la comunicación de estudios observacionales Gac Sanit
22(2):144-150 y Vandenbroucke JP, von Elm E, et al. (2009) Mejorar la comunicación de estudios observacionales
en epidemiología (STROBE): explicación y elaboración. Gac Sanit 23(2): 158.e1-158.e28.
 o ¿Cuáles son las hipótesis principales que contempla?

o ¿Cuáles son las predicciones principales de cada una de esas hipótesis?

o ¿Qué va a medir? ¿Cuál será la variable que indicará el efecto de la

intervención? ¿Qué otras variables, además de la intervención, podrían
influir en la ‘medida de efecto’ y deben, por tanto, ser también medidas?

o ¿Qué tipo de análisis pretende aplicar a los datos?

o ¿Qué resultados espera obtener?

o ¿Hasta qué punto espera que sus respuestas puedan aplicarse en contextos
distintos a aquel en el que realizó el estudio? ¿Qué limitaciones es necesario
reconocer de antemano?

2. Comunicación de los resultados: elaboración de informes

• Título y resumen

o Indique el tipo o diseño del estudio (véase el algoritmo que figura al final
148 del Protocolo de Extracción de Datos, en el disco compacto que acompaña
esta publicación).

o Resuma de forma informativa y equilibrada las acciones realizadas, sus

resultados y su importancia

• Introducción

o Explique el marco teórico y las bases científicas de la investigación

o Indique los objetivos específicos, incluyendo las hipótesis que serán

evaluadas

• Materiales y métodos

o Presente los elementos clave del diseño del estudio

o Describa el escenario, localidades y fechas relevantes para el estudio,

incluyendo los periodos de reclutamiento de participantes, aplicación de la
intervención, seguimiento y colecta de datos
o Describa adecuadamente a las personas o grupos que participaron en el estudio

 Describa el universo de estudio (la población sobre la cual se

realizarán inferencias tras analizar los resultados; generalmente, el
universo es el número total de personas o unidades domiciliares en
el área de estudio)

 Explique los criterios de elegibilidad de los participantes (las

personas o grupos que forman parte del universo de estudio y que
participaron en el estudio) y los criterios de selección de los mismos

 En estudios de casos y controles, explique cómo se evaluó la

pertenencia de cada participante a cada grupo

 Cuando se compararon dos o más grupos, especifique cómo se

evaluaron posibles diferencias previas a la intervención

o Defina claramente todas las variables (de exposición, de efecto, predictoras,

potenciales factores de confusión y potenciales modificadores del efecto)

o Para cada variable de interés, informe las fuentes de datos y dé detalles sobre los 149
métodos de evaluación o medida; si hay más de un grupo en estudio, indique si
hubo diferencias en la forma de aplicar estos métodos en cada uno de ellos

o Describa las medidas que se adoptaron para evitar o tener en cuenta posibles
fuentes de sesgos

o Explique cómo se determinó el tamaño de la muestra

o Explique cómo se manejaron las variables cuantitativas en los análisis

o Métodos estadísticos

 Describa con suficiente detalle todos los métodos estadísticos

utilizados, incluyendo las formas de controlar posibles factores de
confusión

 Explique cómo se trataron los datos ‘ausentes’ (‘missing data’) y,

cuando se aplique, las pérdidas en el seguimiento

 Indique cómo se trataron los datos no independientes, como los

obtenidos por medio de medidas repetidas en los mismos sujetos
 • Resultados

o Señale el número de participantes en cada momento del estudio (por ejemplo,

sujetos potencialmente elegibles, elegidos, incluidos, que completaron
el seguimiento e incluidos en los análisis); explique los motivos de no
participación

o Ofrezca datos descriptivos (demográficos, socio-económicos etc.) de los

participantes, así como sobre las exposiciones (a factores de riesgo, a las
intervenciones etc.) y los posibles factores de confusión

o Indique la cantidad de datos ausentes para cada variable

o Indique el número de oportunidades en que los eventos de interés se

verificaron, añadiendo medidas sumario (media, error estándar, mediana,
cuantiles etc.)

o Proporcione estimaciones (ajustadas para factores de confusión, cuando

se aplique) y sus intervalos de confianza (normalmente, del 95%); ofrezca
información detallada sobre qué factores de confusión se incluyeron y por
150 qué

o Informe de cualquier otro análisis que haya sido realizado

• Discusión

o Resuma los principales hallazgos en relación con las preguntas y objetivos

del estudio

o Discuta las limitaciones del trabajo, considerando posibles fuentes de sesgo

o imprecisión de los resultados; ofrezca una discusión sobre de qué forma
(aumentando o disminuyendo el efecto aparente de la intervención, por
ejemplo) y en qué medida estos aspectos podrían haber influido en los
resultados

o Ofrezca una interpretación general y ponderada de los resultados, teniendo

en cuenta los objetivos, las limitaciones, los posibles problemas analíticos y
otras fuentes de evidencia (como estudios previos u observaciones)

o Discuta, finalmente, hasta qué punto los resultados pueden (o no)

generalizarse o las conclusiones ser extrapoladas
 Capítulo III

Transmisión de Trypanosoma cruzi

por transfusión sanguínea: condiciones para

certificar su interrupción

Gabriel A. Schmunis1

1. Oficial Médico, ex-Jefe del Programa de Enfermedades Transmisibles de la Organización Panamericana de la

Salud/Organización Mundial de la Salud. Dirección: 4256 Warren St. NW Washington, DC, 20016, EUA.
I. RESUMEN EJECUTIVO
En este capítulo se trata la transmisión de la infección por Trypanosoma cruzi debida
a transfusión sanguínea, que es la segunda vía de infección más importante después de la
transmisión vectorial y se debe a la falta de tamizaje serológico de la sangre donada y a que
no se descarten las unidades reactivas.
Se analiza y expone en detalle la situación actual sobre la transmisión potencial de
T. cruzi y otras enfermedades transmitidas por transfusión en los países de América Latina
donde la enfermedad de Chagas es endémica. También se discuten los avances logrados tanto
en la disponibilidad de datos para evaluar la seguridad de la sangre de transfusión, como la
propia inocuidad de la sangre, haciendo hincapié en la colaboración de los países por medio
de redes subregionales que han servido para promover las actividades relacionadas con la
prevención de las infecciones transmitidas por la sangre.
El tema de la donación de sangre y las medidas para garantizar la disponibilidad de
sangre segura está organizado en torno a sus elementos fundamentales, es decir:

• la responsabilidad de las autoridades de salud en la organización y gestión del

sistema regulador;
• la industria, en relación con los materiales, reactivos y equipos de laboratorio 153
necesarios para realizar las pruebas de detección de infecciones potencialmente
transmitidas por la transfusión;
• los bancos de sangre y los elementos que contribuyen a su eficacia, eficiencia y
costo-efectividad;
• los donantes, incluida la necesidad de convocar a la población en general para
donar sangre voluntaria, gratuita y reiteradamente; la selección de los donantes
por medio de un cuestionario administrado antes de la donación para detectar
antecedentes que pudieran afectar la seguridad de la sangre; las pruebas de
tamizaje serológico de la sangre donada para detectar infecciones de transmisión
sanguínea y la importancia de recalcar la responsabilidad del donante en cuanto
a realizar una donación de carácter ético.
• el personal de salud y su capacitación, tanto en los aspectos éticos y técnicos
de la donación propiamente tal como en relación con el uso de la sangre en
cumplimiento de prácticas clínicas recomendadas y aceptadas.
• el receptor de la sangre donada y su protección, especialmente en relación con
los aspectos de control de calidad y evaluación del desempeño de los laboratorios
que garanticen la calidad de la sangre y productos sanguíneos transfundidos.
 Luego de los elementos anteriores, en el documento se analiza en detalle la enfermedad
de Chagas, incluido el riesgo de adquirir una infección por Trypanosoma cruzi y cómo influye
en él la prevalencia de la infección entre la población en general y la población de donantes,
tanto en zonas endémicas como en las no endémicas. Se realiza también una estimación de
las infecciones por T. cruzi transmitidas por transfusión y los cambios observados entre 1993
y 2007 en la Región de las Américas. Por último, se estima el costo de prevenir la infección
por T. cruzi en distintas circunstancias y se proponen las medidas que los bancos de sangre o
instituciones especializadas en el tamizaje serológico de los donantes deberían consensuar e
implementar para lograr la interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión.

II. ANTECEDENTES
La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas, causada por el hematozoario
Trypanosoma cruzi, es una zoonosis que se encuentra presente en 21 países de América. En la
actualidad, se estima que hay unos 100 millones de personas que viven en zonas de riesgo de
infección por T. cruzi, de los cuales 8 millones ya están infectados; de los últimos, de 1,6 a 2,4
millones tienen o tendrán los síntomas clínicos que caracterizan la enfermedad de Chagas
crónica. Entre las enfermedades tropicales que afectan a la población de América Latina, la
enfermedad de Chagas es la de mayor prevalencia. Con respecto a la carga de enfermedad que
genera, en 1990 se ubicó en cuarto lugar entre las enfermedades infecciosas de la Región. Solo
154
las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas y el sida producían una carga
de enfermedad más alta que la enfermedad de Chagas.
La principal fuente de infección por T. cruzi son las heces y orina de insectos hematófagos
domiciliarios, los triatomas, cuando entran en contacto de la piel o mucosas de los seres
humanos (transmisión vectorial). Esta infección se presenta en el área rural, periurbana o
urbana pobre de América Latina, desde México en el norte, hasta la Argentina y Chile en
el sur. En estos lugares la vivienda precaria e insalubre facilita el contacto físico entre los
triatomas infectados y el huésped humano. Como excepción, los únicos países de América
Latina donde no hay seres humanos naturalmente infectados por T. cruzi son Cuba y la
República Dominicana.
La segunda vía de infección más importante después de la transmisión vectorial
es la transfusión de sangre o hemoderivados, que se debe a la falta de tamizaje serológico
de la sangre donada y a que no se descarten las unidades reactivas. La infección también
se transmite por trasplante de órganos, de la madre infectada al feto o por la ingesta de
alimentos contaminados.
Desde la década de 1990, los países de América donde la infección es endémica realizaron
acciones que culminaron en la interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria por
Triatoma infestans en Uruguay (1997), Chile (1999) y Brasil (2006), y por Rhodnius prolixus en
Guatemala (2008). Esto se logró por medio de iniciativas subregionales lanzadas en el Cono
Sur (1992), Centroamérica (1997) y Amazonas (2003). También se lanzaron iniciativas de
ese tipo en el Área Andina (1998) y México (2004). No obstante, y aunque la 51ª Asamblea
Mundial de la Salud por medio de su Resolución N°14 propuso como meta la eliminación de
la enfermedad de Chagas para 2010, esta meta no se alcanzará en ese plazo.

III. INTRODUCCIÓN
En 1975, la 28ª Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) aprobó la resolución WHA28.72 sobre la utilización y el suministro de sangre
humana y productos sanguíneos (1). En esa Resolución, se insta a los Estados Miembros a que
promuevan el desarrollo de servicios nacionales de sangre basados en la donación voluntaria
no remunerada; sancionen la legislación vigente que rige la operación de los servicios de
sangre, y tomen otras medidas para proteger y promover la salud de quienes donan y reciben
sangre y productos sanguíneos. Después de 35 años y a pesar de los avances, en América
Latina todavía se deben alcanzar algunas de estas metas (2). La prevención de las infecciones
que se transmiten mediante transfusión sanguínea en los países en desarrollo es a veces difícil
de lograr, aun cuando las políticas y las estrategias para conseguirlas estén definidas. Esto se
debe a que no se cuenta con los recursos necesarios para ello. Sin embargo, la disponibilidad
de sangre y sus derivados es una parte esencial de la atención de los pacientes que sufren
deficiencia de uno o más componentes sanguíneos y, por consiguiente, la organización de los
servicios de transfusión de sangre debe respaldarse con una política nacional, que incluya la
155
legislación, normas y reglamentos pertinentes, las que a su vez deben ser parte integral de
cualquier política sanitaria nacional (3-6).
El programa nacional de sangre (PNS) de cada país, que es la entidad administrativa
que determina las necesidades nacionales de sangre y componentes sanguíneos, debe ser parte
de una estructura que incluya: los servicios de transfusión de sangre del gobierno, bancos
de sangre de hospitales (públicos o privados) y organizaciones sin fines de lucro, como la
Cruz Roja y otros (3-7). Estas estructuras, que en conjunto constituyen el sistema nacional
de sangre (SNS), tendrán la responsabilidad de llevar a cabo la recolección, almacenamiento,
procesamiento, distribución y transfusión apropiada de la sangre y los productos sanguíneos
para el país como un todo. Las agencias, organizaciones e instituciones que participan del
SNS tienen la responsabilidad única de actuar como intermediario entre el donante sano que
proporciona la sangre y el paciente que necesita de ella o de uno o más de sus componentes. Tal
responsabilidad incluye atender al donante antes y después de la donación; que la donación
esté disponible (sangre y componentes) con prontitud y con garantía de calidad y seguridad,
y vigilar el uso apropiado de estos productos (4-8).
La institución del país que tenga a su cargo las actividades del programa de sangre
debe (4-7):
1. Emplear profesionales capacitados para dirigir los centros que constituyen el
servicio;
 2. Proporcionar las normas apropiadas, la infraestructura (planta física y técnica)
y organizar y llevar a cabo la captación de donantes;
3. Proporcionar un organismo profesional responsable de la supervisión técnica
del servicio; garantizar la colaboración entre profesionales de los servicios de
sangre y sus contrapartes clínicas;
4. Asegurar el financiamiento para la inversión y gastos de explotación de los
servicios de sangre; promover la capacitación y el desarrollo; y
5. Promover la investigación relacionada con la obtención y uso de la sangre y
otros temas afines.
En la práctica, la situación del suministro de sangre depende de (8):
• la selección de un número suficiente de donantes que provean la materia prima
necesaria para satisfacer las necesidades del país;
• el tamizaje o cribado obligatorio de los donantes de sangre para detectar infecciones
transmisibles por transfusión por medio de procedimientos aceptados de garantía
de la calidad;
• la implementación de un proceso de producción de sangre y hemoderivados de
acuerdo con las buenas prácticas de manufactura; y
156
• la indicación apropiada de las circunstancias en que debe administrarse sangre o
hemoderivados.

Hay diferentes factores que afectan la seguridad del suministro de sangre, tanto a nivel
de país, como subregional o regional. En primer lugar, debe haber políticas del gobierno,
decretos y reglamentos, así como normas establecidas por las sociedades profesionales, que
proporcionen el marco y respaldo jurídico para el funcionamiento del banco de sangre y
el ejercicio de la medicina transfusional. En segundo lugar, debe haber donantes de sangre
voluntarios, altruistas y repetidos que proporcionen la sangre. Al mismo tiempo, habrá
que establecer procedimientos para la eliminación de unidades de sangre potencialmente
contaminadas con el fin de garantizar la seguridad de los productos biológicos que pueden
usarse en la transfusión. En tercer lugar, el personal de salud debe estar debidamente
capacitado, de modo que solo se prescriba sangre cuando realmente se necesita. Por último,
debe conseguirse que la comunidad en su totalidad apoye al programa nacional de sangre, ya
que, en el fondo, es la que proporciona la materia prima para que lo anterior funcione (4-8).
Cuando los requisitos mencionados no se cumplen, se corre el riesgo de que el suministro
de sangre sea inseguro, ya sea por la incapacidad de los gobiernos para instituir o hacer
cumplir las leyes, los reglamentos o las normas o porque el personal no conozca o no pueda
aplicar las normas de garantía de la calidad o las buenas prácticas de producción que aseguren
la calidad del producto. También es posible que el personal de salud no esté capacitado para
seguir los preceptos aceptados del ejercicio de la medicina para la prescripción de la sangre
o productos sanguíneos. La falta de donantes de sangre voluntarios, altruistas, repetidos,
que son más sanos que los donantes de reposición y mucho más apropiados que los donantes
remunerados como fuente de sangre segura, también afecta la seguridad de la sangre (9-12).
La aparición de la infección por el VIH transformó la transfusión de sangre (13). Si
bien los servicios de sangre han seguido proporcionando básicamente la cantidad de sangre y
productos sanguíneos necesarios para satisfacer la demanda histórica de cada país, la seguridad
de la transfusión en todo el mundo, incluida América Latina, es mucho más estricta hoy
que antes del sida (13). La publicación de artículos de prensa relacionados con la transfusión
accidental de sangre infectada en Europa y América allanó el camino para generar mayor
interés del público en general, así como de los ministerios de salud y personal de salud, en
prevenir la transfusión de sangre y derivados potencialmente peligrosos (14-25).
El suministro de sangre segura en cantidades adecuadas a las necesidades de cada país es
una responsabilidad de las autoridades de salud y de un sistema nacional de sangre en el que
participen y tengan una función la propia autoridad de salud; la industria productora de los
materiales y reactivos que utilizan los bancos de sangre; el personal de salud especializado
en el tema; los donantes; los bancos de sangre, y el beneficiario o receptor. En el presente
documento se trata exclusivamente la transmisión potencial de T. cruzi por medio de la
transfusión en los 17 países latinoamericanos donde la enfermedad de Chagas es endémica;
se analiza la función de cada uno de los participantes mencionados anteriormente en la
prevención y control de la transmisión de la infección por T. cruzi por esa vía. Sin embargo, 157
las conclusiones también son válidas para los otros países endémicos.

IV. LAS AUTORIDADES DE SALUD Y LA ORGANIZACIÓN DEL

SISTEMA REGULADOR
Países desarrollados
En varios países europeos, como Bélgica, Finlandia o Suiza, la Cruz Roja tiene a su
cargo el programa de sangre. En otros, como Francia, Hungría, Irlanda y el Reino Unido, la
responsabilidad de los servicios de sangre recae directamente en las autoridades sanitarias,
y aun en otros, como Dinamarca y Suecia, hay un sistema que depende de los bancos de
sangre de los hospitales (4). En los Estados Unidos de América, la Cruz Roja Estadounidense y
organizaciones comunitarias sin fines de lucro tienen la responsabilidad de obtener y procesar
la sangre y los productos sanguíneos. El Gobierno Federal cumple la función reguladora y las
sociedades profesionales, la de supervisión (4,5,26). En el Canadá, las actividades relacionadas
con la sangre y los productos sanguíneos las llevaba a cabo Cruz Roja Canadiense, hasta que
algunos accidentes de contaminación y los juicios consiguientes llevaron a la quiebra a esa
institución. Desde entonces, la responsabilidad de la provisión de sangre recae en el Servicio
de Sangre Canadiense (Canadian Blood Service [CBS]) y un gobierno provincial (Hema-
Quebec) (14,15,27).
 En varios de esos países, la hemovigilancia integra el programa de sangre (26). Este es
un término que se usa para definir un conjunto de procedimientos de vigilancia que cubren
la cadena de transfusión completa, e incluye la donación de la sangre y los componentes
sanguíneos y el seguimiento de quienes reciben la transfusión. Asimismo, abarca la
recolección de información sobre los efectos inesperados o indeseados del uso terapéutico
de productos sanguíneos y se ocupa de prevenir tales efectos, ya sea por primera vez o las
recurrencias. Los objetivos de la hemovigilancia son recopilar los datos sobre secuelas de la
transfusión de componentes sanguíneos y contribuir a: a) la formulación de la política de
transfusión; b) mejorar la seguridad del proceso de transfusión; c) mejorar las normas, y d) la
formular nuevas normas y directrices relacionadas con la transfusión (26).
Por otra parte, la hemovigilancia es un sistema que tiene su base en la rutina y en las
normas relacionadas con la recopilación y análisis de datos disponibles sobre la prevalencia
e incidencia de enfermedades infecciosas entre donantes de sangre; los fenómenos adversos
asociados con la transfusión, incluidos aquellos originado en errores, y los efectos colaterales
relacionados con la administración de diferentes productos derivados de la sangre (26).
En 1999, los países de la Unión Europea determinaron la necesidad de que hubiera leyes
que regularan la transfusión sanguínea. Así se propuso una Directiva sobre Sangre Europea
que incluye la notificación de reacciones adversas. En ese mismo año se hizo efectiva la
hemovigilancia en Dinamarca, Francia, Grecia, Irlanda, Luxemburgo, los Países Bajos, el Reino
Unido y Suecia. Sin embargo, la organización del sistema puede no ser similar en todos los
países. En Alemania y Austria, los productos sanguíneos se consideran productos medicinales
158 y su vigilancia es parte de la farmacovigilancia (26). Por otra parte, en esos dos últimos países,
además de Francia y Suecia, la notificación de cada efecto adverso es obligatoria, mientras
que en el Reino Unido y otros nueve países el sistema, es voluntario (26). Del total, 7 países
informan sobre todos los eventos; 2, solo las reacciones graves, y 1, solo las infecciones. Además,
12 países cuentan con un sistema de alerta rápida (26). En el futuro, se espera que la colaboración
establecida entre los países permita rastrear las unidades de sangre donadas y sus donantes y
receptores. También existe una Red de Europea de Hemovigilancia en la que participan varios
países y en la cual se intercambia información sobre amenaza de brotes
Por otra parte, y con el objeto de que a largo plazo el público supere la desconfianza
en la transfusión generada por la posible contaminación de la sangre con el agente causal de
la enfermedad de Creutzfeld–Jakob (CJD), en 2002 la Unión Europea aprobó legislación que
regula la producción y el uso de sangre humana y productos sanguíneos (28).
Desde 2005, España tiene una reglamentación clara en relación con la enfermedad
de Chagas, que indica que no deben donar sangre las personas con serología positiva para
Trypanosoma cruzi; asimismo, requiere que se haga serología a todos los donantes que hayan
vivido en países donde la enfermedad de Chagas es endémica o hijos de madre que haya
vivido en esos países) (29). Debido a que en la Guayana Francesa la infección por T. cruzi
es endémica, toda la sangre o hemoderivados que se usan en ese departamento francés de
ultramar provienen de la Francia continental (30).
En los Estados Unidos, las tres organizaciones principales que procesan la sangre (la
Cruz Roja Estadounidense, el Consejo de Centros de Sangre de la Comunidad y los Centros
de Sangre de los Estados Unidos) durante muchos años informaron los accidentes y eventos
relacionados con el uso de sangre. Así la Cruz Roja, que cubre 50% de los hospitales del
país, recopila información para la hemovigilancia en esos hospitales. La Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA) recopila la información relacionada con el uso de
sangre y hemoderivados. Además, existen otras fuentes de información, como la Encuesta
de Donantes para la Epidemiología de Retrovirus, que recoge información para establecer el
riesgo residual de transmitir una infección de esa etiología.
La FDA introdujo el concepto de riesgo cero para el suministro de sangre como meta de
la industria (2,26). Los entes reguladores, como la FDA y otras agencias de la Subsecretaría de
Salud de Departamento de Salud y Servicios Humanos del Gobierno Federal, los departamentos
de salud de los estados y los organismos acreditadores, como la Asociación Estadounidense de
Bancos de Sangre (AABB), el Colegio de Patólogos Estadounidense, en coordinación con la
Comisión de Acreditación de Organizaciones de Atención Sanitaria, requieren que los bancos
de sangre y servicios de transfusión apliquen programas de garantía de calidad como condición
imprescindible para la concesión de licencias, la certificación y la acreditación (2).
Si bien el sistema para prevenir, detectar e informar los errores es descentralizado,
la FDA requiere la notificación de todos los errores o accidentes que afectan la seguridad,
la pureza y la potencia de los componentes sanguíneos que estén disponibles para ser
distribuidos. Además, las complicaciones letales de la transfusión de sangre deben notificarse
con prontitud a esa agencia (31).
América Latina y el Caribe
Los 37 países de esta Región tienen un marco normativo que aseguraría la producción 159
y uso de sangre segura mediante la selección adecuada de donantes, el tamizaje para detectar
enfermedades infecciosas de 100% de los donantes y la prescripción de productos sanguíneos
según lo indican las buenas prácticas clínicas. No obstante, a pesar de lo que se ha mejorado, no
toda la sangre para donación se analiza como lo requieren las normas (32-34). Por ejemplo, en
el cuadro 1, se observa que entre 2000 y 2005, en ningún año se alcanzó una cobertura de 100%
de tamizaje serológico de infecciones transmitidas por transfusión en los países de América
Latina y el Caribe como un todo (35). En el cuadro 2, se presenta el número y porcentaje de
países que realiza el tamizaje de la sangre, según el agente etiológico, y se observa que no
todos los países realizan serología para prevenir todas las infecciones (35).

Tamizaje para enfermedades infecciosas en 37 países de Latinoamérica y el Caribe, 2000-2005

Cuadro 1.

Año
2000 2003 2004 2005
Unidades tamizadas Número % Número % Número % Número %
Unidades recolectadas 6.409.596 100,0 7.325.093 100,0 7.559.080 100,0 8.059.960 100,0
VIH 6.387.790 99,7 7.320.292 99,9 7.466.769 98,8 7.972.085 98,9
VHB (hepatitis B) 6.387.247 99,7 7.315.191 99,9 7.460.221 98,7 7.966.011 98,8
VHC (hepatitis C) 6.332.331 98,8 7.290.038 99,5 7.448.173 98,5 7.863.998 98,8
Sífilis 6.381.752 99,6 7.313.335 99,8 7.383.987 97,7 7.900.040 98,2
Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Documento CD/48.
 Número y porcentaje de países que realizan serología de enfermedades infecciosas entre
Cuadro 2.

donantes de sangre, 37 países de América Latina y el Caribe,* 2000-2005

Año
Unidades de sangre
2000 2003 2004 2005
tamizadas para:
Número % Número % Número % Número %
VIH 31 83,8 33 89,2 29 78,4 32 88,9
VHB (hepatitis B) 30 81,1 33 89,2 29 78,4 32 88,9
VHC (hepatitis C) 19 51,3 23 62,5 20 54,1 24 66,7
Sífilis 32 86,5 33 89,2 30 81,1 31 86,1
Trypanosoma cruzi 6 35,3 7 41,2 8 47,1 12 70,6
*Total de países: 37. Total de países con T. cruzi endémico: 17.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Documento CD/48.

Las actividades que requiere el tamizaje pueden ser responsabilidad de un banco de

sangre central del gobierno, bancos de sangre de hospitales, instituciones no gubernamentales
como la Cruz Roja, instituciones especializadas exclusivamente en el tamizaje o una
combinación de las anteriores. Las sociedades profesionales pueden y deben desempeñar una
función de asesoría.
En América Latina, la legislación y las normas o los reglamentos relacionados con la
transfusión de sangre empezaron a aparecer entre 1939 y la década de 1950 y 1960 en algunos
160 países como Argentina, Brasil y Chile. En otros, en la década de 1970 (Bolivia, Colombia,
Costa Rica, Ecuador, Paraguay, Venezuela) y 1980 (Honduras, México, Nicaragua, Uruguay),
y en la década de 1990, en Guatemala, Panamá y Perú. En un país, el único aspecto incluido en
la ley es la donación voluntaria (32-34).
En el cuadro 3 figuran el número y año de promulgación de las primeras leyes o
decretos sobre la transfusión dictados en los países de América Latina.
Los mandatos en forma de decretos, leyes, normas o reglamentos se originaron sobre
todo por la preocupación sobre la transmisión de enfermedades infecciosas, como la sífilis y
la enfermedad de Chagas. Más adelante se agregó la preocupación por la hepatitis (década de
1970) y, posteriormente, el VIH (década de 1980). A lo largo del tiempo, las actividades que
en un comienzo eran principalmente de tamizaje de donantes, se expandieron a otros temas,
como la promoción de la donación voluntaria y la garantía de calidad de los procesos, incluso
las pruebas serológicas. A pesar de lo anterior, el cumplimiento de los mandatos en los países
es muy variable y va desde estricto en unos pocos, a laxo en la mayoría.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS) emitieron recomendaciones a los gobiernos sobre la necesidad de hacer el tamizaje de la
sangre de todos los donantes para prevenir la transfusión de sangre contaminada y de reducir
el número de transfusiones a aquellos casos en los cuales es absolutamente imprescindible.
Sin embargo, ya antes de que se hicieran estas recomendaciones, varios gobiernos de América
Latina con infección por T. cruzi endémica habían promulgado legislación y normas para
regular la medicina transfusional (32-34).
Origen de la legislación sobre bancos de sangre y medicina transfusional y enfermedades

Cuadro 3.
infecciosas cuyo Tamizaje es obligatorio*

Anti-HBc
T. cruzi
País Ley/ año

HBsAg

HTLV

Otros
HVC
HIV
1340/1939; 17132/19 67;5448/1972;22990/1983; Brucelosis
Argentina X X X X X X
2373/1988; 3436/1989, otras. P 24
Decreto 15629/1978; Supremo/1980; 18886/1982;
Bolivia X X X X Malaria
1687/1996; 24547/997.
Brasil 1075/1950; 4701/65; 5027/66; otras. X X X X X X Malaria
Chile 16729/1967; 725/1967;311/1968;161/1982; otras. X X X X
9/1979; 6; 16/1981;73/1988; 10/1990;
Colombia X X X X
559/1991;otras.
Costa Rica 1743/1971; 5395/1973; Decreto 16055 /1985; otras. X X X X
Ecuador 170/1984; 54/1986; Acuerdo 8664/1987; otras. X X X X
El Salvador Decreto 53/1993; 1571/1993; Ley 54/1983, otras. X X X X
Guatemala Decreto 45-79/1979; 148-80/1980;2/1995;otras. X X X X
161
Honduras Decreto 298-85/1985; 65-91/91629/1999;otras. X X X X Malaria
Reglamento de la Sec. Salubridad 1981; determina
funciones y atribuciones del Centro Nacional
México X X X X
de Transfusión y  reglamentos, decretos y
leyes  sucesivas.
Nicaragua Decreto 1030/1982; Ley 1/1990. X X X X
Panamá 66/1947; 17/1986; Resolución 3/1989. X X X X
836/1980; 102/1991; 106/1991; Resolución
Paraguay X X X X
160/93;otras.
Decreto 17505/69;0098-71-AS/71;004-90-AS;Ley
Perú X X X X X X
25779/92;etc
12072/1953; Decreto 392/1979; 259/1985;
Uruguay X X X X X X
614/1985; otras.
31356/1977; Decreto 2782/1978; Resolución
Venezuela X X X X X
19/1978; Decreto 5/07/1979 y 12/11/1985, otras.
El tamizaje para sífilis es obligatorio en todos los países.
 V. LA INDUSTRIA
Esta es la encargada de proveer los materiales de laboratorio (por ejemplo, bolsas, cánulas,
tubos), los productos necesarios para las pruebas (anticoagulantes, factores de coagulación),
reactivos (estuches de diagnóstico para las infecciones transmisibles por transfusión) y los
equipos (como son mezcladores, incubadoras, heladeras, congeladoras y lectores). Todos
estos son imprescindibles y es necesario que estén en perfecto estado de mantenimiento y
conservación para que la sangre que se transfunda sea segura. Las instrucciones del productor
sobre el uso y manutención de cualesquiera de esos productos debe ser clara y corresponder
a las condiciones de uso corriente.
Por lo general, son los propios fabricantes de los equipos quienes hacen su
mantenimiento, sobre todo cuando los aparatos se ponen a disposición de las instituciones por
medio de comodato, a cambio de la compra de los reactivos. A veces, esta modalidad obliga a
los laboratorios a comprar reactivos que no son los adecuados, lo cual pone de manifiesto la
necesidad de que la calidad de todo reactivo de laboratorio sea comprobada por la autoridad
sanitaria correspondiente o su delegado y verificada por el laboratorio usuario por medio de
un sistema de control interno de la calidad.
La calidad de los reactivos mejoró notablemente desde que los países de América
Latina comenzaron a informar la prevalencia nacional de las enfermedades transmitidas por
transfusión en 1993 (36-50). Así, en ese año, la sensibilidad estimada de las técnicas de ELISA
162 para detección de VIH era de 99,99%; para HVB (HbsAg), 99,90 y HVC, 95%. En todos los casos
la especificidad era de 100% (45). La sensibilidad ha mejorado, sin una reducción significativa
de la especificidad. Sin embargo, ese grado de sensibilidad no siempre se observa en el trabajo
corriente del laboratorio.
En 1993, la técnica de ELISA para la detección de anticuerpos anti-T. cruzi tenía una
sensibilidad media de 90% y una especificidad de 95%. Actualmente no debería aceptarse
una técnica de ELISA de rutina cuya sensibilidad sea de 99% o menos y su especificidad, de
97% o menos (Ministerio de Salud de Brasil, 2006) (51). En cualquier caso, debe verificarse
la sensibilidad y especificidad indicada por el productor de la prueba antes de usarla. En la
práctica, las autoridades de salud rectoras del sistema deberían hacer o delegar la evaluación
de cada reactivo diagnóstico que se use en el país y comparar sus resultados con los indicados
por el fabricante.
La industria local de Argentina, Brasil, Chile y Paraguay fue pionera en la elaboración
de reactivos para el diagnóstico de infección por T. cruzi, y en ese campo puede competir
con ventaja con mundo desarrollado. Las actividades de investigación y desarrollo en la
actualidad incluyen antígenos purificados a partir de la “sopa” original de epimastigotes en
cultivos acelulares o amastigotes o tripomastigotes de cultivos celulares, hasta antígenos
recombinantes. Todos ellos se han usado como antígenos para técnicas diagnósticas que ya
han sido comercializadas (51-60).
 En los cuadros 4 a 8 se muestra la variación de la sensibilidad y la especificidad entre los
diferentes reactivos usados corrientemente para el diagnóstico de T. cruzi. El cuadro 4 presenta
los datos correspondientes a una evaluación de distintos reactivos de ELISA disponibles
comercialmente en 2006 realizada por el Ministerio de Salud de Brasil. Los cuadros 5 a 7
muestran las diferencias en sensibilidad y especificidad de diferentes reactivos que existían
comercialmente en 1999 (hemaglutinación indirecta), los de aglutinación de partículas en
2006 y los de ELISA 2000 ó 2009 (Cuadros 5 a 8). Una vez más, esta información refuerza la
importancia de que las autoridades sanitarias sometan a prueba los estuches de diagnóstico
antes de ponerlos a disposición de los laboratorios por la vía comercial.

Porcentaje de sensibilidad y especificidad de la técnica de ELISA

Cuadro 4.
para serología de T. cruzi en sangre
Fabricante Kappa Sensibilidad (%) IC 95% Especificidad (%) IC 95%
Adaltis 0,71 100 94,0-100,0 60 46,0-73,2
Bio-manguinhos 1
0,95 100 94,0-100,0 93 82,2-97,7
Bio-manguinhos2 0,97 97 89,7-99,5 98 89,7-99,9
Biomerieux 0,97 100 94,0-100,0 95 85,4-98,7
Biochile 0,98 99 91,9-99,9 98 89,9-99,9
163
Biozima Chagas 0,98 100 93,9-100,0 97 87,3-99,4
Ebram 0,97 99 91,5-99,9 97 87,5-99,4
Hemagen 0,98 100 93,9-100,0 97 87,5-99,4
Patozime-Chagas 0,97 99 91,3-99,9 97 87,5-99,4
REM Gold 0,97 99 91,8-99,9 97 87,0-99,4
Wama diagnostica 0,98 99 91,5-99,9 98 89,9-99,9
Wiener 0,97 100 94,0-100,0 95 85,4-98,7
Fuente: véase referencia 51.
1
Recombinante. 2 Convencional. IC = intervalo de confianza.
 Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de varias
Cuadro 5.

técnicas serológicas comerciales para la detección de infección por T. Cruzi

Técnica de ELISA Prueba rápida

ELISA
Certest Ortho BIOKIT ID-Pagia OPERON
casero
Sensibilidad 100,0 100,0 100,0 100,0 92,4 92,4
Especificidad 92,0 94 92,0 98,7 98,6 97,3
Prevalencia
47,5 47,5 47,5 47,1 47,1 47,1
diagnosticada
VPP 100,0 100,0 100,0 98,5 98,4 96,8
VPN 100,0 100,0 100,0 100,0 93,6 93,5

Fuente: véase referencia 52.

Correlación entre varias técnicas serológicas para el diagnóstico de infección por T. Cruzi, 2000
Cuadro 6.

Número de muestras positivas con cada kit

164 IHA ELISA

Título IFI Número RIPA*
Hemagen Biolab Abbot Embrabio Organon Gull
20 9 1 0 0 0 0 4 3
40 35 32 34 24 32 32 35 35
80 16 56 56 50 56 56 56 56
160 101 101 101 99 99 100 101 101
Total 201 190 191 173 187 188 196 195
Concordancia (%) - 95 95 86 93 94 98 97

Fuente: véase referencia 53. *Radioinmuno precipitación

 Determinación de anticuerpos anti-T cruzi en 1.455 donantes de sangre de la
Cuadro 7.
Provincia del Chaco, Argentina, 2006-2007
Prueba Pruebas reactivas (%) Concordancia (%)
Chagatek (EIA) 25,2 -
Chagas (EIA) 23,5 98,1
BioZima Chagas (EIA) 24,4 98,4
Chagatest (EIA) 24,7 97,0
Chagas Serodia (PA) 20,6 95,2

Chagas (IHA) 18,9 92,1

HAI L (IHA) 18,8 88,0
Fuente: Véase referencia 54.

Sensibilidad (%) y especificidad (%) de reactivos

Cuadro 8.

de pruebas de aglutinación
Hemaglutinación indirecta, 1999
Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%) 165

Imunoserum 94,64 95,42

Ebran 88,69 59,92

Wama 100,00 95,80

Hemagen 93,45 87,79

Biolab 99,40 97,33

Aglutinación de partículas, 2006

Serodia 100,00 97,71
ID PaGIA 98,81 98,85
Fuente: véanse referencias 51 y 55.
 VI. LOS BANCOS DE SANGRE
En América Latina, la tarea de obtener sangre para transfusión es desempeñada por
una variedad de instituciones que, en algunos casos, proveen atención sanitaria al paciente
y en otros, no. A su vez, los bancos de sangre pueden depender del ministerio de salud, del
sistema de seguridad social o de las Fuerzas Armadas, del sector privado o de organizaciones
no gubernamentales, como la Cruz Roja (3,5,7). Aunque los ministerios de salud son
nominalmente responsables de supervisar esa tarea, la independencia administrativa
y financiera de los centros que no son parte de él a veces hacen que el cumplimiento de
normas, requisitos, directrices y recomendaciones sea difícil (2-5). Los bancos de sangre de los
hospitales, aun cuando son parte de los servicios de sangre del sistema nacional de sangre, se
estructuran solo para responder a las necesidades del hospital. Por consiguiente, sus recursos
se asignan y administran con ese objetivo asistencial (3,4). A este respecto, cabe señalar que
la existencia de varios bancos de sangre pequeños de centros hospitalarios o independientes
puede generar competencia por los donantes con los bancos de servicios de sangre grandes,
que por lo general son más eficientes (4,8). La descentralización, especialmente en países
federales como Argentina, Brasil y México, donde los estados o las provincias tienen sus
propias autoridades, incluidas las sanitarias, lleva a una situación aún más compleja (8).
Así, los sistemas nacionales de sangre de los distintos países, e incluso en distintas
regiones de un mismo país, tienen similitudes y diferencias. Mientras que en un país la
166
captación y el procesamiento de las unidades de sangre se realizan en hemocentros de los
estados, que reparten el producto terminado, en otros, son los hospitales los que lideran
el proceso de captación y producción de sangre. Con pocas excepciones, los programas
nacionales de sangre de los ministerios de salud carecen de los recursos humanos y materiales
necesarios para supervisar, organizar y hacer funcionar todos los bancos de sangre existentes,
independientemente de su asociación administrativa. En otros casos, como en el Ecuador,
Honduras y Nicaragua, los ministerios de salud, además de obtener, procesar y distribuir la
sangre, tienen la colaboración de la Cruz Roja local para administrar su programa nacional
de sangre (8).
En 1993, se obtuvo por primera vez información oficial del ámbito nacional de los países
sobre la situación de los bancos de sangre de América Latina. En ese año, 9 países informaron
sobre esa situación, seguidos de 4 más en 1994, 1 cada uno en 1995 y 1997 y 2 más en 1999 (36-48).
Esta información permitió por primera vez analizar la situación general en la Región.
Por ejemplo, si se analiza la relación entre los bancos y las donaciones de sangre en un país
determinado, se puede obtener una medida indirecta de la eficiencia del sistema como un todo.
Para ello se establece la razón donaciones: población en cada país y se comparan los resultados
de cada país con una norma mundial que establece un promedio de 50 donaciones por 1000
habitantes o 50.000 donaciones anuales por 1 millón de habitantes (60). ¿Cuán seguro es este
banco sangre? Para responder esta pregunta se requiere: a) el número total y el porcentaje de
las diferentes categorías de donantes; b) el porcentaje de los donantes sometidos a tamizaje; c) la
prevalencia de los diferentes marcadores serológicos en los diferentes países, y d) la evolución
de la situación en el tiempo (42,44,48-50). Por consiguiente, la recopilación corriente de
información que se realiza en los países suministra la información necesaria, que es parte de la
hemovigilancia. Este sistema de información mínimo se describe en el cuadro 9 (35).

Sistema de información mínimo para la hemovigilancia

Cuadro 9.
en bancos de sangre: variables
1. Número total de bancos de sangre

2. Número de donantes por banco

3. Número de donantes evaluados

4. Número de donantes diferidos

5. Número de unidades recolectadas

6. Número de donantes por tipo (autólogos, voluntarios, voluntarios repetidos (2 o

más veces), de reposición, pagados)

7. Número de unidades procesadas por banco

8. Cobertura del tamizaje para cada enfermedad infecciosa

9. Prevalencia de los marcadores de enfermedades infecciosas por tipo de donante 167

10. Unidades separadas por componente: Número y % (PGR, PFC, PC, CRIO, PL,SC)

11. Accidentes y uso inapropiado (solo para los comités de transfusión)

En América Latina, hay una variedad de modalidades de sistemas nacionales de

sangre, pero lo más común es que exista un número excesivo de instituciones que obtienen
y procesan la sangre (8,41). Por ejemplo, en 2002, en Chile, había 53 (50%) bancos de sangre
administrados por el Ministerio de Salud y 44, por el sector privado; 6 bancos que pertenecían
a las Fuerzas Armadas y 1, a la Cruz Roja. Cada año, los 53 centros públicos recogían 70% de
las 226.000 unidades de la sangre (8). En Honduras, había 27 bancos de sangre que recogían
alrededor de 54.000 unidades al año; de ellos, 21 eran públicos y recolectaban 23.000 unidades,
y los 2 de la Cruz Roja, 29.000 unidades anuales; los 4 bancos de sangre privados recogían
sólo 2.000 unidades de sangre (48). En Venezuela, había un total de 270 bancos de sangre; los
86 (32%) públicos recogían alrededor de 48% de las unidades de sangre del país. El número
de bancos de sangre en Argentina, Brasil, Colombia, México y Perú es de 578, 2.583, 151,
524 y 172, respectivamente; en el resto de los países había entre 23 y 49 bancos de sangre
por país (48). En cambio, el número total de bancos de sangre en el Canadá es de 14 (48). Si
bien esta información es del principio de la década de 2000, sólo se observó una disminución
significativa del número de bancos de sangre entre 2002 y 2007 en Argentina, Brasil y México
(Cuadro 10) (48-50).
 A pesar de que la economía de escala podría ahorrar recursos en la recolección y el
procesamiento de las donaciones de sangre, al igual que en los procedimientos de garantía de
la calidad (8,12), esto no parece haber servido para reducir el número excesivo de bancos de
sangre en funcionamiento en los países.

Número de bancos de sangre por país y por año, 1999 a 2005

Cuadro 10.

Año
País
1999 2002 2003 2005
Argentina 881 578 578 480
Bolivia 60 38 38 22
Brasil 3.264 2.583 367 562
Chile 162 106 55 78
Colombia 176 151 142 110
Costa Rica 28 26 24 17
Ecuador 36 33 33 22
El Salvador 31 32 32 32
Guatemala 43 49 48 47
168
Honduras 27 27 28 22
México 753 524 540 550
Nicaragua 34 24 24 24
Panamá 23 23 23 26
Paraguay 41 31 49 10
Perú 143 172 92 92
Uruguay 76 45 41 76
Venezuela 263 270 270 270
 En promedio, los bancos de sangre de América Latina recogen 2.000 unidades de sangre
al año, por lo general, de seis a ocho unidades diarias (48-50,61). Los bancos de sangre pequeños
son ineficientes y costosos y su producto es potencialmente inseguro. Por ejemplo, por medio
de un esquema de evaluación del desempeño, en un país se demostró que los bancos pequeños
detectan muchas más unidades falsas positivas y falsas negativas que los bancos que procesan
un número mayor de muestras (62). No obstante, los esfuerzos para disminuir el número de
bancos de sangre han sido, por lo general, infructuosos. El promedio del número de unidades
de sangre recolectadas por los bancos nacionales es un indicador del sistema nacional de sangre.
En el cuadro 11, se clasifican los países de Latinoamérica en tres grupos, según un conjunto
de indicadores que determinarían la eficiencia del sistema (35). En el grupo 3, en el que se
clasifica a los países cuyos bancos de sangre se consideran los más eficientes, se encuentra el
promedio más alto de unidades recolectadas; el mayor número de unidades recolectadas; la
tasa de donación más alta y el promedio más alto de donantes voluntarios. En el cuadro 12,
se muestra en varios países lo limitado de la información disponible obtenida de encuestas de
>400 donantes, sobre el número de donantes y prevalencia para T. cruzi hasta el año 1992 (63).
Hasta ese año, ninguno de los países con infección por T. cruzi endémica tenía información
nacional oficial sobre el número anual de donantes de sangre, el número de unidades de
sangre cribadas por serología para detectar enfermedades transmisibles por transfusión o el
número de reactivos para los distintos marcadores de esas enfermedades.

Cuadro 11. Eficiencia del sistema nacional de sangre, América Latina

Cuadro 11.
169
Variable Grupo 1 * Grupo 2† Grupo 3‡

Media de unidades de sangre

recolectadas por los bancos de 1.404 2.334 5.888
sangre
Media PNB per capita US$ 3.664 3.123 2.628
Población (por 1000) 121.613 152.070 266,987

Número de unidades
1.226.526 1.762.623 4. 987.588
recolectadas
Tasa donación x 10.000
100,9 115,9 186,8
habitantes
Media del promedio del
porcentaje de donantes 11.0 18,5 51,3
voluntarios
Media del porcentaje de
20,1 24,7 7,9
donantes diferidos
Media de unidades desechadas 10,7 9,9 10,3
Fuente: véase referencia 35.
* Argentina, Guatemala, Panamá, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela.
† Bolivia, Chile, El Salvador, Honduras, México y Nicaragua.
‡ Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador y Paraguay.
 Cuadro 12. Prevalencia de serología positiva para Trypanosoma cruzi en países de América
Latina: resultados de encuestas según año de realización o de publicación de los
resultados, hasta 1992
N ú m e r o Porcentaje
País Autor Ciudad Año*
donantes reactivo
Argentina Cerisola Buenos Aires 1972 97.308 6
Schmunis 13 provincias 1981 95.904 9
Peres y Segura Ciudad de Buenos Aires 1987 12.991 2
1987 58.284 5
Catamarca 1987 1.594 9
Córdoba 1982 2.441 8
1987 19.259 12
Chaco 1982 480 21
1987 3.044 23
Chubut 1987 1.604 2
Formosa 1987 6.922 7
Jujuy 1987 11.734 17
La Pampa 1987 2.414 6
La Rioja 1986 588 20
1987 939 19
Mendoza 1982 818 12
1987 4288 12
Río Negro 1987 514 3,5
170 Salta 1982 3.040 16
1987 411 12
San Luis 1987 1230 9
San Juan 1987 2.009 8
Sant Fe 1982 883 4
1987 2.352 7
Rosario 1987 12.000 15
Santiago del Estero 1982 2.003 18
Tucumán 1982 815 8
1987 6.675 7
Rosestein Varias ciudades 1992 194.752 7
Brasil Gonzaga Rio de Janeiro 1967 25.508 0,5
Alves de Lima Fortaleza 1975 1230 5
Cunha Riberao Preto 1975 112.365 13
Campos Goiania 1975 4.819 10
Pereira Brasilia 1984 2.413 15
Andrade et al. Goias/Goiania 1985-1989 52.814 2
Diaz Minas Gerais, varias ciudades 1984 2.300 6
Souza et al. Uberaba 1983-1985 5.632 5
Moraes-Souza, et Uberaba 1980-1988 4923 5
al.
Marzochi Londrina 1981 3.000 7
Waltrik Porto Alegre 1981-1983 15.338 0,2
Diaz Sao Paulo 1982 56.902 3
Schlemper Florianopolis 1985 3.540 0,1
Prevalencia de serología positiva para Trypanosoma cruzi en países de América
Latina: resultados de encuestas según año de realización o de publicación de los
resultados, hasta 1992
N ú m e r o Porcentaje
País Autor Ciudad Año*
donantes reactivo
Bolivia Carrasco et al Siete capitales 1988-1989 1.298 25
departamentales
Chile Schmunis Santiago y Regiones I a VI 1980-1989 17.233 3
Colombia Ghul Bogotá 1979 1.012 3
Ghul et al. Cucuta 1987 491 7
Bogotá 1991 1.651 3
Costa Rica Urbina et al. Alajuela 1983-1985 1306 0,8
Heredia 666 0,9
San Jose 602 1,6
Ecuador Cruz Roja del Machala 1986 2004 0,3
Ecuador 1987 838 0,8
1988 2.052 0,1
1989 2.003 0,1
Esmeralda 1988 566 0,4
Santo Domingo Colorados 1986 1.259 0,1
Loja 1987 1.245 0,2
Babahoyo 1988 678 0,6
Guayaquil 1986 11.878 0,3
El Salvador Segura San Salvador 1974 537 9 171
Guatemala Caceres et al Varias ciudades 1987 1.260 5
Honduras Ponce et al. Varias ciudades 1987 1.225 12
Paraguay Kaspar et al. Asunción 1986 1.000 6,8
Peru Guevara Lima 1992 1.481 3
Uruguay Franca Montevideo 1982 39.691 1
Arago Montevideo 1980-1984 40.774 0,9
Calegari Paysandú 1983-1984 445 5
Tacuarembó 699 8
Paysandú 1989 767 2
Salto 559 1
Tacuarembó 514 6
Venezuela Maeckelt Varias ciudades 1973 529.883 4
Venezuela Ministerio de Varias ciudades 1985 174.686 2
Salud 1986 187.589 2
1987 199.428 2
1988 215.420 2
1989 195.476 1
Véase referencia 63.
 Los cuadros 13 y 14 muestran una información mucho más completa: el número total
de donantes por país, la cobertura del tamizado para T. cruzi (porcentaje de unidades de sangre
cribadas) y la prevalencia de la infección por T. cruzi desde 1993 hasta 2007. Este mínimo de
información, ya se puede utilizar como indicador de la disponibilidad de sangre. Se observa
que en ninguno de los países que figuran en el cuadro se obtienen las 50 unidades de sangre
por 1.000 habitantes por año que requieren las normas (en los Estados Unidos se recogen
45,9 unidades por 1.000 habitantes) (61), y no es extraordinario que en esos años la escasez de
sangre contribuyera a la mortalidad materna (61). (Las hemorragias durante el embarazo, el
parto y el puerperio son la primera causa de mortalidad materna en cinco países y la segunda,
en otros dos.) La información disponible indica también que no se está tamizando 100% de
la sangre, por lo tanto, se está transfundiendo sangre insegura. Basta con la información
disponible en los cuadros 12 y 13 para determinar el riesgo de recibir una unidad de sangre
infectada o de infectarse por medio de una transfusión (45-47).
La prevención de la enfermedad de Chagas y otras enfermedades transmisibles
depende de dos acciones que combinan: a) la encuesta o el interrogatorio del donante antes
de la donación, y b) el tamizado por serología. La primera habitualmente se realiza en los
bancos de sangre, pero el tamizado puede llevarse a cabo en un banco de sangre o en una
institución especializada. La última barrera para aceptar o no una donación de sangre es
el resultado de la serología. Para que esta sea segura, los estuches de diagnóstico deben ser
de calidad reconocida y haber sido probados por la autoridad competente o por quien ella
delegue. En el caso de la infección por T. cruzi, por ejemplo, los estuches deberán probarse con
172 sueros reactivos y sueros negativos, ambos provenientes de zonas con enfermedad de Chagas
endémica y no endémica, para determinar tanto la sensibilidad como la especificidad. Los
laboratorios también deben probar estos estuches diagnósticos con los controles internos
habituales (además de las muestras positivas y negativas que envía el fabricante del reactivo).
Estos reactivos deben mantenerse en las condiciones que señala el fabricante. Sin un reactivo
diagnóstico de confianza, no hay seguridad sanguínea.
En los cuadros 4 a 8 antes descritos se señala la discordancia del diagnóstico serológico
de T. cruzi según distintas técnicas de diferentes fabricantes, por lo cual el cribado serológico
requiere máximo cuidado y responsabilidad profesional. Sin embargo, aun así, esta barrera
no es infalible, incluso con donantes voluntarios repetidos, ya que estos también se pueden
infectar, ser asintomáticos y donar sangre en el período de ventana de las enfermedades
virales (64-66).
El algoritmo que figura a continuación, que combina la encuesta anterior a la donación
y el interrogatorio, con el tamizado por serología, es una propuesta para seleccionar donantes.
 Figura 1. Algoritmo de selección de donantes de sangre entre donantes repetidos.

Encuesta/Entrevista

Autoexclusión/rechazado Apto

Tamizado serológico

Positivo Negativo = apto

Repetir prueba con

muestra original

Positivo Negativo

Referir al servicio de salud Sacar nueva muestra

Positivo Negativo = apto

173

Referir al servicio de salud

Las pruebas mínimas (35) para prevenir la transmisión de infecciones por medio de
la transfusión deben detectar: anticuerpos contra los virus de VIH 1 y VIH 2; antígeno de
superficie de hepatitis a virus B (AgsVHB); anticuerpos contra hepatitis a virus C (HVC);
Trypanosoma cruzi y sífilis. Si la situación epidemiológica lo justifica, se pueden incluir
también otras infecciones tales como HTLV 1 y 2, paludismo y brucelosis. No se transfundirá
sangre completa ni componentes sanguíneos si uno o más de los resultados de las pruebas de
tamizaje son reactivos o dudosos.
 174
Cuadro 13.
Número de donantes, cobertura del tamizaje y prevalencia (por 1.000) de serología positiva para T. cruzi en donantes de sangre, por país
y año, 1993 a 1999
1993 1995 1997 1999

País Cobertura Prevalencia Número Cobertura Prevalencia Número Cobertura Prevalencia Cobertura Prevalencia
Número de Número de
del tamizaje serológica de donan- del tamiza- serológica de donan- del tami- serológica del tami- serológica
donantes donantes
(%) T. cruzi tes je (%) T. cruzi tes zaje (%) T. cruzi zaje (%) T. cruzi

Argentina 811.850 96,0 49,0 742.330 100,0 44,0 810.259 100,0 55,0
Bolivia 37. 948 29,4 147,9 22.146 66,0 137,0 40.056 44,0 172,0 20.628 23,2 454,6
Brasil 1.663.857 100,0 7,6
Chile 217.312 76,7 12,0 228.801 77,0 9,7 218.371 87,0 1,0
Colombia 352.316 1,4 12,0 370.815 46,0 13,0 425.359 99,2 11,0 353.991 99,9 10,0
Costa Rica 50.692 0.0 8,0 45.311 13,0 8,0 58.436 7,0 25,8
Ecuador 100.774 75,0 1,0 110.619 72,0 1,3 103.448 90,3 1,3
El Salvador 48.048 42,5 14,7 52.365 99,0 23,0 55.069 100,0 22,0 67.224 100,0 25,0
Guatemala 45.426 75,0 14,0 40.732 100,0 3,1 31.939 100,0 8,1
Honduras 27.885 100,0 12,4 31.937 90,0 17,0 32.670 99,0 11,9 40.933 99,4 20,5
México 936.662 1.092.741 13,2 3,8
Nicaragua 46.001 58,4 2,4 48.030 51,0 1 46.539 62,1 39,0 45.000 100,0 3,5
Panamá 40.325 11,0 12 42.342 0,7 17,0 43.921 17,0 14,0
Paraguay 34.216 83,0 58 40.721 98,0 37,7 45.597 99,8 47,0
Perú 82.656 4,0 205.826 60,0 2,0 311.550 99,8 1,4
Uruguay 111.518 100 6 115.490 100,0 6,5 116.626 100,0 4,5
Venezuela 204.316 100.0 13.2 202.515 100 8 262.295 100,0 7,8 30.2100 100,0 6,0
Las celdas en blanco indican que no se dispone de información o que ella es incompleta. En 1993-1995 se supuso que la sensibilidad y especificidad de la serología para
el tamizaje de anticuerpos para T. cruzi era de 90% y 95%, respectivamente (no se detectaba 10% de los sueros reactivos). En 1997-2003 se supuso que la sensibilidad de la
prueba de ELISA para el tamizaje serológico tenía una sensibilidad del 99,7% y una especificidad de 98,8%.
Fuente: véase referencia 56.
 Cuadro 14.
Número de donantes, cobertura del tamizaje y prevalencia (por 1.000) de serología positiva para T. cruzi en donantes de sangre, por
país y año, 2001 a 2007
2001 2003 2005 2007
Número Cobertura Prevalencia Número Cobertura Prevalencia Número Cobertura Prevalencia Número Cobertura Prevalencia
País
de donan- del tami- serológica de donan- del tami- serológica de donan- del tami- serológica de donan- del tamizaje serológica
tes zaje (%) T. cruzi tes zaje (%) T. cruzi tes zaje (%) T. cruzi tes (%) T. cruzi
Argentina
Bolivia 24.747 86,1 G99,1 38.621 79,6 76,5 46.764 99,3 86,1 54.951 99,8 25,3
Brasil 1.763.130 100,0 6,5 2.931.813 100,0 6,0 3.738.580 100,0 6,1
Chile 210.403 81,4 6,1 173.814 67,0 5,1 178.079 68,7 2,7 238.124 72,3 3,4
Colombia 399.171 99,8 6,7 495.004 99,9 4,1 527.711 100,0 4,1
Costa Rica 55.737 6,2 5,8 48.625 93,0 2,4 54.170 100,0 0,9
Ecuador 65.496 94,1 0,8 79.204 100,0 3,6 124.724 100,0 0,1 144.600 100,0 4,3
El Salvador 72.545 100,0 37,0 76.142 100,0 33,0 80.142 100,0 24,0 81.246 100,0 2,9
Guatemala 43.622 92,3 14,8 68.626 99,8 12,3 77.290 100,0 14,0 76.485 100,0 6,9
Honduras 36.781 100,0 14,0 48.783 100,0 13,0 52.317 100,0 14,7 52.497 99,3 4,3
México 1.135.397 13,3 0,5 1.136.047 32,7 44,0 1.351.204 36,3 5,0 149.3674 53,3 6,6
Nicaragua 49.346 94,0 5,6 46.558 94,2 6,3 54.117 100,0 9,0 59.755 94,5 6,2
Panamá 42.867 33,0 9,0 46.176 95,5 1,3 42.771 97,6 1,2 46.947 99,5 9,0
Paraguay 48.406 99,2 44,6 29.718 96,1 41,4 47.060 99,8 33,0 54.538 100,0 7,2
Perú 347.250 100,0 2,9 145.665 96,4 8,4 179.721 76,5 5,7 177.215 100,0 7,7
Uruguay     99.675 100,0 3,6 95.686 100,0 2,6
Venezuela 345.953 100,0 6,7 342.526 100,0 6,5 465.653 100,0 6,1
Las celdas en blanco indican que no se dispone de información o que ella es incompleta. Desde 2001 a 2003 se supuso que la sensibilidad de los reactivos para el
diagnóstico serológico por ELISA para T. cruzi tenían una sensibilidad de 99,7% y una especificidad de 98,82Para los datos de 2005 a 2007, se supuso que los reactivos
diagnósticos tendrían una sensibilidad de 99,9% y una especificidad de 99,5%.
Fuentes: véanse referencias 51 y 56.
175
 Todas las muestras de sangre obtenidas de donantes deben almacenarse por períodos
variables, dependiendo de las regulaciones locales, por si fuera necesario realizar estudios
retrospectivos. En consecuencia, los bancos de sangre deben contar con procedimientos
documentados que hagan posible identificar y registrar el origen (donante), procesamiento y
destino (receptor) de toda unidad o componente sanguíneo que se libere. La documentación
que permita trazar el origen de la sangre debe constar en los registros, por lo menos, por el
tiempo que exija la autoridad pertinente. Lo anterior refuerza la importancia del tamizaje
serológico y de asegurar su calidad, con el objetivo de contar con sangre segura. Todo
laboratorio que realice serología para detectar infecciones, incluida la de T. cruzi, deberá
tener un manual de calidad que incorpore en detalle los requerimientos necesarios para que
la serología sea de calidad. Este manual debe incluir los procedimientos de control interno,
de evaluación externa del desempeño, de auditoría (autónoma, imparcial y confidencial) y de
capacitación del personal (67-70). Si por medio de la auditoría se constata el cumplimiento de
los procedimientos de control interno de la calidad, la participación con éxito en la evaluación
del desempeño periódica y la capacitación continua del personal, se puede considerar que los
resultados de la serología son seguros.

VII. LOS DONANTES

Un prerrequisito importante para contar con sangre segura es que la provisión de la
176
materia prima que permite el funcionamiento del sistema, la sangre, dependa de la donación
voluntaria, altruista y reiterada de un grupo de población con bajo riesgo de padecer
infecciones transmitidas por la transfusión (2-6,35).
Con miras a la seguridad y la salud de quienes donan y reciben sangre y productos
sanguíneos, en 2000, la Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre revisó el código de
ética para la donación de sangre y la transfusión. Este contiene recomendaciones sobre los
principios éticos en el campo de la medicina transfusional. Esas recomendaciones incluyen
el reconocimiento de que la donación debe ser voluntaria y no remunerada y de la necesidad
de garantizar la confidencialidad de la información provista u obtenida del donante y el
anonimato entre el donante y el receptor; asimismo, el donante debería reconocer los riesgos
inherentes a la transmisión de enfermedades potenciales por medio de la transfusión y su
responsabilidad ética si eso ocurriera. Se recomendó también que la selección de los donantes
dependa de criterios médicos y que sea independiente del género, raza, nacionalidad o
religión, ya que la sangre es un bien público que no puede ni desperdiciarse ni restringirse su
acceso. Así la terapia transfusional tiene como único criterio la necesidad clínica genuina del
paciente (35).
La promoción de la donación voluntaria y repetida de sangre y plasma con
procedimientos documentados es un requisito importante para asegurar la calidad de la
sangre y los hemoderivados. Una donación voluntaria y altruista es aquella que se hace
por propia voluntad, sin recibir pago alguno, ya sea en efectivo o en especie que pueda
considerarse sustituto del dinero. Lo último incluye tiempo libre del trabajo por un lapso
mayor que el razonablemente necesario para la donación y el desplazamiento. Sí es aceptable
la remuneración por gastos directos de desplazamiento y la provisión de tentempiés después
de la donación (35).
Los donantes con esas características y de un mínimo de 18 años de edad (la edad
máxima del donante depende del país y puede ser de 60 o más años) son sometidos a un
proceso de selección que incluye una entrevista confidencial y un examen físico por personal
especializado, para asegurar que cumplen con los requisitos establecidos. La entrevista debe
ser realizada por personal capacitado a esos efectos y es el primer paso del procedimiento de
selección del donante, que asegura que goza de buena salud y que su sangre no presenta riesgo
para el receptor. El entrevistador debe asegurarse de que el donante entienda el proceso de
donación así como las preguntas de la encuesta autoadministrada. En el paso siguiente, se
determina si el donante tiene un nivel de hemoglobina adecuado, es decir, 121 a 150 g/l en
la mujer y 138 a 172 g/l en el hombre. El hematocrito no debe ser menor de 36% en la mujer
y 40% en el hombre. La presión arterial sistólica debe estar en entre 120 y 180 mmHg, y
la diastólica, en un máximo de 100 mmHg. El pulso debe ser normal. Todo donador debe
considerarse sano, asumir la responsabilidad de la información que suministra y aceptar por
escrito ser donante (35).
El período entre donaciones de un mismo donante no debe ser menor de 90 días para
los hombres y 120 días para las mujeres; el volumen máximo de sangre que se obtenga de cada
donante no debe exceder 10,5 ml por kilo de peso corporal y el donante debe pesar por lo menos
50 kilos. Sin embargo, una pérdida de peso involuntaria de ≥ 10 kg inhabilita al donante como 177
tal. Las mujeres que tengan antecedentes de menstruación anormalmente abundante y niveles
bajos de hemoglobina, embarazadas o que estén amamantando no deberían donar sangre.
Tampoco donarán quienes hayan tenido trabajo odontológico en las 72 horas previas
a la donación ni los que hayan ingerido aspirina en las 48 horas antes de donar (35). Existen
varios medicamentos que impiden permanentemente la donación a quienes los toman y
otros cuya farmacocinética indica durante cuánto tiempo se debe evitar donar sangre. La
alergia grave, lesiones de la piel, prácticas consideradas de riesgo (tatuajes, uso de drogas,
prácticas sexuales (35,68) también eliminan la posibilidad de donar sangre. No obstante, el
cáncer de la piel, la diabetes, la epilepsia o las enfermedades cardiovasculares no impiden la
donación cuando la enfermedad del donante en cuestión está controlada o ha desaparecido
por efecto del tratamiento (35,71).
El haber recibido una transfusión o haber estado en el hospital por una cirugía menor
impiden que el donante potencial done sangre en los seis meses posteriores a la intervención
quirúrgica. Si se trata de cirugía mayor, no se podrá donar por un plazo de un año. No se
aceptará la sangre de ningún donante que presente fiebre; este deberá ser referido a un
servicio médico. Cuando se tenga conocimiento de que un donante potencial padece de
una enfermedad infecciosa (hepatitis B, C, VIH/Sida, HTLV, enfermedad de Chagas) que lo
justifique, el donante será permanentemente diferido (35).
En una primera instancia, la única forma de determinar el riesgo de transfundir la
sangre de un donante es por medio de una encuesta y entrevista previa a la donación; este
 es un elemento importante de la cadena de acciones que son la base de la sangre segura. No
hay duda de que tomar la decisión de evitar una donación es un desafío; de ahí que para
aumentar el número de donantes rechazados por medio de la encuesta o entrevista, es
necesario mejorar la sensibilidad del método, lo cual disminuye la especificidad y aumenta
el número de rechazos entre los donantes potencialmente aptos. Idealmente, la encuesta o la
entrevista promueven la autoeliminación. Sin embargo, es imposible generalizar, ya que los
comportamientos cambian de país a país o entre estratos sociales diferentes en un mismo país.
Si se tiene en cuenta que el valor predictivo de la encuesta o entrevista anterior a la donación
depende de la sensibilidad, especificidad y frecuencia de cada infección en la población,
es entendible que el establecimiento de un algoritmo estandarizado para la selección de
donantes dependa de la situación epidemiológica local y deba ser validado en cada lugar.
En este asunto no hay recetas, ya que la validez del método varía según la situación. Así,
por ejemplo, en Costa Rica se rechaza la donación de sangre de una persona que haya tenido
relaciones sexuales sin condón en los seis meses anteriores a la donación; en Nicaragua, se
difiere de forma permanente al donante hombre que sea homosexual o bisexual. En los países
del Mercosur (Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay) se rechaza la sangre de donantes con
múltiples encuentros sexuales; al hombre que haya tenido relaciones sexuales con hombres
en los seis meses anteriores a la donación, y a las mujeres que hayan tenido relaciones
sexuales con un hombre que tuvo en algún momento relaciones sexuales con hombres (35).
La infección potencial por T. cruzi también puede sospecharse de las respuestas al cuestionario
autoadministrado por el donante o durante su entrevista. Se le pregunta si conoce el vector
(foto tamaño natural); si ha habitado viviendas insalubres en el área rural (paredes de adobe,
178 techo vegetal, caña, etc.); si tiene familiares con enfermedad de Chagas, sobre todo si es hijo de
madre chagásica; si ha recibido transfusiones, etc.). En los 17 países latinoamericanos donde
la infección por T. cruzi es endémica, a los efectos del cuestionario de preselección de donantes
y debido a las migraciones internas, todo el territorio nacional debe considerarse en riesgo
geográfico de adquirir T. cruzi por medio de una transfusión.
A pesar de haber numerosos trabajos publicados que indican que los donantes de
sangre voluntarios son más saludables que los de reposición y más aún que los remunerados
(10,11), en América Latina los primeros son una minoría (12,48-50). El incentivo financiero
entre los donantes remunerados puede llevarlos a retener información que de otro modo
podría eliminarlos como donantes. Los donantes de reposición son los que se reclutan
entre los amigos o familiares de los potenciales receptores para reemplazar la sangre que
utilizarán los últimos. Debido a la presión y el compromiso en que se encuentran los
donantes de esta categoría, podrían también eludir dar información que podría conducir
a su rechazo. En 1996-1997, más de 90% de las donaciones de sangre en Chile, Paraguay,
Perú, Uruguay y Venezuela fueron de donantes de reposición. En Colombia, Ecuador, El
Salvador, Honduras, Nicaragua y Panamá, esta proporción varió entre 56% y 83%. En 1999,
la proporción de donantes voluntarios fue de entre 40% a 50% en Costa Rica y Nicaragua
y de 17% a 21% en Ecuador, Guatemala, Honduras y Paraguay. En 2001, la proporción más
alta de donantes voluntarios se registró en Costa Rica (49%) y Ecuador (36%), seguidos
de Honduras y Paraguay, ambos con 23%, y Colombia, con 19%. En todos los otros países
el porcentaje de donantes voluntarios fue inferior a 10%. Por otro lado, el número de
donantes voluntarios puede variar de un año a otro. Por ejemplo, en El salvador, los
donantes voluntarios fueron 30% del total en 1997-1998, pero sólo 8,5% y 9,7% en 1999 y
2001, respectivamente (8). Todavía en 2005 y 2007, tres países informaban la existencia de
donantes remunerados. Aunque en todos los países se informó de la existencia de donantes
voluntarios altruistas, en ninguno se señaló si estos eran donantes repetidos.
En cuadro 15 figura la proporción de donantes voluntarios durante el período de
2002 a 2007 en los distintos países con infección por T. cruzi endémica (35,48-50). Los datos
de 2007 muestran la evolución positiva de la situación durante el período, pero al mismo
tiempo muestra lo que todavía falta para alcanzar la meta de 100% de donantes voluntarios
repetidos. En el cuadro 16, se presenta la información de los 37 países de América Latina y
el Caribe sobre el número y proporción de donantes remunerados en comparación con la
proporción de donantes voluntarios durante el período de 2000 a 2005 (35).
Promoción de la donación voluntaria
Para promover la donación voluntaria, altruista y repetida es necesario poner en
práctica programas específicos de educación de la población y los donantes. Esto requiere
llevar a cabo una investigación inicial que sirva de base para diseñar una estrategia de
comunicación social (70) para promover la captación de donantes con esas características,
que contribuyan su sangre una y otra vez, y garantizar así una provisión constante y segura
para responder a las necesidades del país. Algunas investigaciones realizadas con ese objetivo
en países de Latinoamérica mostraron que la población: a) tiene una actitud positiva frente a
la donación sanguínea; b) la considera útil; c) está dispuesta a colaborar con el abastecimiento 179
de sangre; d) dona sangre cuando es necesario; e) no conoce los temas vinculados a la donación
de sangre; f) está interesada en conocer más sobre el tema, y g) requiere de mayor claridad
en los sistemas de obtención y uso de la sangre. Estos resultados sugieren que un programa
de marketing nacional puesto en marcha con la colaboración y compromiso de instituciones
públicas y privadas, que utilice los métodos de las ciencias sociales y los medios masivos de
comunicación, podría tener éxito a mediano plazo (35,72).
 Proporción de donantes (%) voluntarios en los distintos países con infección por
Cuadro 15.

Trypanosoma cruzi endémica, 2002 a 2007

Proporción de donantes voluntarios (%)
País 2002 2003 2004 2005 2007
Argentina 6 8 7 8
Bolivia 24 16 23 28 29
Brasil 47 51 46 53 72
Chile 2 6 7 9 8
Colombia 41 42 50 58
Costa Rica 48 49 57 59 59
Ecuador 41 30 29 SI 35
El Salvador 10 10 11 10 11
Guatemala 4 4 2 1 6
Honduras 22 19 16 15 15
México 3 4 4 4 3
Nicaragua 56 45 42 44 39
Panamá 2 2 2 3 4
Paraguay 1 6 6 10
Perú 6 5 4 8
Uruguay 35 32 26
Venezuela 11 4 7 7
Fuente: véanse las referencias 35, 48-50.
180 Las celdas en blanco indican que no se dispone de información.

Cuadro 16. Número total de unidades de sangre recolectadas y número y porcentaje de

Cuadro 16.

donaciones voluntarias y remuneradas, América Latina y el Caribe, 2000 y 2003 a 2005

Tipo de 2000 2003 2004 2005
donación
Número % Número % Número % Número %
sanguínea
Total
6.409.596 7.325.093 7.559.080 8.059.960
donaciones
Donaciones 989.885 641.739 2.498.174 2.950.018
15,4 36,1 33,1 36.6
voluntarias
Donaciones 31.725 24.925 25.398 15.507
0,5 0,34 0,34 0,19
remuneradas
Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Documento CD/48.
 Las acciones de promoción deben complementarse con actividades educativas dirigidas
a los jóvenes, parientes y amigos de personas hospitalizadas; una vez que los individuos son
captados como donantes, se debe reconocer su importancia por medio de incentivos (por
ejemplo, asesoramiento médico sin costo, si fuese necesario), entrega de galardones, tarjetas,
certificados, medallas u otros. El éxito en la captación de donantes voluntarios se demuestra
por:
• el aumento en el número de comunidades donde hay donación voluntaria;
• el aumento del número de donantes voluntarios, y
• el aumento del promedio de donaciones por persona (dentro de los límites aceptables).

Por el contrario, la ineficacia de la captación queda demostrada cuando:

• los líderes comunitarios no apoyan la donación;
• las acciones de marketing son escasas y poco convincentes;
• a la comunidad no le interesa el tema (indiferencia);
• se mantiene el temor a la donación;
• hay objeciones religiosas a la donación; y 181
• solo se dona en casos de necesidad de parientes y allegados.

VIII. EL PERSONAL DE SALUD

El personal médico es el que prescribe y utiliza la sangre para sus pacientes. Por lo tanto,
se requiere que esos profesionales receten la sangre y sus derivados siguiendo las normas
clínicas de la especialidad. Dado que las transfusiones de sangre se llevan a cabo en el hospital,
es importante señalar que la existencia de comités de transfusión hospitalarios mejora el uso
de la sangre con base en la evidencia clínica y disminuye el desperdicio.
A pesar de algunos esfuerzos iniciales realizados en Argentina, Brasil, Colombia,
Ecuador, México y Uruguay para establecer un sistema de información sobre los accidentes
o eventos adversos relacionados con la administración de sangre, estos no se comunican
oficialmente en los países (8). Por consiguiente, se desconocen las tasas potenciales de efectos
negativos de las transfusiones de sangre y derivados. Una auditoría del uso apropiado de
productos sanguíneos en el principal hospital público de atención terciaria en la ciudad de
Valencia, Venezuela, encontró una prevalencia general de uso apropiado de la sangre de
51%; el paquete globular y el plasma fresco congelado fueron los productos con la tasa de
uso apropiado más baja y el riesgo más alto (73). Estos resultados indican que la vigilancia
 del uso inapropiado de la sangre debe llevarse a cabo junto con la vigilancia de los accidentes
y las reacciones adversas y con la recolección de toda la otra información necesaria para
determinar la situación de la transfusión de sangre en un país.
En el cuadro 2 se presentó la información sobre el uso inapropiado de sangre cuando se
usa sangre no tamizada. Para conseguir la información sobre accidentes y reacciones adversas
de los profesionales de la salud, que por esas razones podrían estar expuestos a acciones legales,
se propone que la información sea examinada por el comité de transfusión del hospital.

IX. EL RECEPTOR
Todos aquellos que intervienen en el sistema de bancos de sangre de un país, incluidos
el Estado, los profesionales de la salud, la industria y la comunidad en general, que es la que
provee la materia prima a través de los donantes, tienen la responsabilidad de que la sangre
que se produzca sea segura. El Estado debe proveer el marco normativo y regulatorio que
lo permita, pero los elementos principales que facilitan la obtención de sangre segura son:
a) la exigencia de que los donantes sean voluntarios, altruistas y recurrentes; b) el que todo
donante sea sometido a una anamnesis y un cuestionario para identificar aquellos de riesgo
que no serán autorizados a donar, y c) el tamizaje de la sangre de los donantes para detectar
infecciones transmitidas por transfusión.
182
Por años se consideró que la prevalencia elevada de la infección por T. cruzi entre la
población de las áreas hiperendémicas y, por ende, la escasez de donantes aptos debida al
rechazo de los donantes infectados, ponía en peligro el suministro de sangre. Para evitar
la transmisión, se agregaba cristal violeta a la sangre, para matar al parásito. También se
evaluaron con éxito otras sustancias tripanomicidas, tales como el amotosalen, azul de
metileno y riboflavina. El uso rutinario del cristal violeta se ha descontinuado, y los
otros productos mencionados nunca entraron en la práctica médica. También se trató de
desparasitar la sangre con filtros para leucocitos, los que desafortunadamente solo tienen un
efecto parcial, además de ser caros.
De cualquier manera, el elemento definitorio que indica si un donante de sangre es o no
apto para ello es el resultado del tamizaje. Existen varios kits comerciales para realizar sobre
todo las técnicas de ELISA y hemaglutinación indirecta, y en varios países los ministerios de
salud (51) o instituciones oficiales o universitarias determinan periódicamente la sensibilidad
y especificidad de las técnicas de tamizado y diagnósticas disponibles comercialmente
(52,59). En Brasil, por ejemplo, se considera adecuado que una técnica de tamizaje tenga
una sensibilidad ≥ 99% y una especificidad ≥ 97%. Sin embargo, la confianza en la serología
dependerá de que se implementen las normas de garantía de calidad interna, de que el
laboratorio de serología a cargo del tamizaje serológico participe con éxito en esquemas
de evaluación del desempeño y de que se capacite continuamente al personal (67-70). La
adopción del seguimiento obligatorio de las normas de garantía de calidad debe constituir
un elemento imprescindible de las buenas prácticas que implementará la institución como
parte de su rutina. Estas buenas prácticas incluyen el sistema de garantía de calidad de
todos los procesos y la cadena de actividades que requiere la obtención de sangre segura,
desde la anamnesis previa a la donación, la obtención de la sangre, el tamizaje serológico, la
inmunohematología y la separación de componentes, hasta el etiquetado del producto y la
transfusión a los pacientes.
El que recibe la transfusión es el beneficiario de la sangre segura y, salvo en casos
de urgencia, debe recibir información acerca del significado clínico de la transfusión y de
los efectos adversos potenciales. Cuando estos ocurran durante el procedimiento, serán
investigados de inmediato, tratados de forma adecuada y registrados. Los registros deberán
conservarse por un período variable (según los países). Lo más grave que podría presentarse
es una reacción hemolítica aguda; esta requiere que se interrumpa inmediatamente la
transfusión, al igual que en el caso de una reacción febril, alérgica, anafiláctica, sobrecarga
circulatoria u otra (35,71).
Garantía de la calidad
La prevención de errores en la transfusión en relación con la incompatibilidad ABO
es una gran preocupación de los servicios de transfusión, aunque no existe un sistema de
información que los ponga de manifiesto, excepto cuando los errores llegan al dominio
público por sus implicancias legales. Las enfermedades infecciosas constituyen otra causa de
riesgo en la transfusión. La existencia de estrategias de cribado con reactivos de la máxima
sensibilidad y especificidad disponibles en el mercado disminuye la posibilidad de obtener
resultados falsos negativos o falsos positivos. No obstante, tanto para la inmunohematología 183
como para la serología de las enfermedades infecciosas (y para todas las actividades que se
llevan a cabo en el banco de sangre), además de contar con reactivos de alta sensibilidad y
especificidad, es fundamental que exista un sistema de garantía de calidad que funcione (67),
sea obligatorio, tenga procedimientos escritos y verificables y sea objeto de inspecciones.
Desafortunadamente, la multiplicidad de bancos de sangre, unida a una supervisión
reglamentaria y técnica por parte de las autoridades sanitarias limitada o ausente y la falta
de evaluación periódica de los kits por los laboratorios nacionales de referencia (puede haber
en el mercado varias marcas de kits por cada técnica) han llevado a que en América Latina
haya una variedad de estrategias de cribado de la sangre. El problema es aún mayor cuando
la adquisición de los kits de tamizaje se hace sin tomar en cuenta su calidad para el cribado,
pero sí su precio, o cuando se usan pruebas rápidas (71) sin haber capacitado debidamente
al personal con anterioridad. Por otra parte, como consecuencia imprevista de los procesos
de descentralización, la compra de reactivos se hace localmente y, por consiguiente, en
cantidades menores, lo que encarece el producto y no favorece la aplicación rutinaria de las
normas de control de calidad en la serología (8).
La garantía de calidad impone el control exhaustivo sobre todo el proceso, y requiere
protocolos para procedimientos, técnicas, reactivos, uso y mantenimiento de equipos y
gerencia del personal, incluida su capacitación permanente. Asimismo, el laboratorio debe
participar en programas de evaluación del desempeño, que permitan la evaluación periódica
de la idoneidad de técnicas, reactivos y capacitación, medida por la validez de los resultados
obtenidos en las evaluaciones (67-70).
 En 1995, con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se puso en
marcha un programa regional de evaluación del desempeño en inmunohematología, cuyo
laboratorio organizador es actualmente el Banco de Sangre de Valencia, España. Por medio
de ese programa, el laboratorio organizador envía muestras desconocidas a los bancos de
sangre participantes de diferentes países de América Latina. En 1998-1999, los mayores
errores detectados se presentaron en la identificación de anticuerpos irregulares; hubo
también hasta 6% de errores en la identificación de Rh y Kell en 1998 y 1999, aunque ya no
se detectaron errores en 2000 (74).
En 1997, también con el apoyo de la OPS, se inició un programa internacional de
evaluación del desempeño en serología de las enfermedades transmisibles (75,76). Del análisis
y discusión de los resultados de un programa de garantía de calidad es posible detectar
problemas gerenciales, de transcripción e interpretación, errores dobles, de sensibilidad de
los reactivos, de procedimiento al realizar la serología y otros procedimientos. A lo largo
del tiempo, este programa contó con la participación de los centros nacionales de referencia
de los países endémicos para la enfermedad de Chagas. El laboratorio organizador ha sido
siempre el Hemocentro de São Paulo (São Paulo, Brasil), que envía dos veces al año un panel
de muestras positivas y negativas desconocidas de VIH, HVB, HVC, sífilis y T. cruzi. Los
laboratorios participantes deben dar sus respuestas en un plazo de 45 días (75,76).
Entre 1997 y 2001, 81% de las instituciones participantes devolvieron los resultados de
los cinco paneles, y de 90% a 100% de las instituciones respondieron en el plazo otorgado. De
184 un total de 527 pruebas positivas para T. cruzi, 3,2% fueron clasificadas como falsas negativas,
mientras que 0,7% de 2.329 pruebas para T. cruzi dieron resultados falsos positivos (75,76).
Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua,
Paraguay y Venezuela iniciaron esquemas similares de evaluación del desempeño para la
serología de las enfermedades infecciosas en los bancos de sangre (8,77,78). En el Ecuador,
donde participan 18 instituciones de las más de 30 existentes, se envió un panel de 24
muestras en 2005. En el caso de VIH, 2,4% de los resultados fueron falsos negativos y 2,1%,
falsos positivos; para HVB, 1,4% fueron falsos negativos y 5,6%, falsos positivos; para HVC,
no hubo resultados falsos negativos ni positivos, y para T. cruzi, 1,1% de los resultados fueron
falsos negativos y 0,6%, falsos positivos (62,79). En Chile, los bancos de sangre participan
en un programa de evaluación de competencias para los laboratorios clínicos (8). El panel
interno usado en la mayoría de los países tiene muestras positivas o negativas para VIH, HBV,
HCV, Sífilis y T. cruzi. En Argentina y Brasil el panel también contiene muestras positivas y
negativas para HTLV I/II y en Argentina, para p 24 y brucelosis. Los hemocentros del Brasil
tienen la obligación de participar en esquemas de evaluación del desempeño, lo que no ocurre
en la mayoría de los otros países, donde la participación es voluntaria.
Al comparar los resultados de la sensibilidad del tamizaje para T. cruzi de seis bancos de
sangre de la región central del Brasil con los de un laboratorio de referencia, se detectaron
diferencias de 50% a 70% en la concordancia, lo que sugiere que podría estar transmitiéndose T.
cruzi a pesar de que el tamizare serológico era de 100%. Por otra parte, 3,7% de las muestras de
un panel de sueros fueron clasificadas como falsas negativas en 57 bancos de sangre públicos
del país (80). Otro programa de evaluación del desempeño instituido en el Brasil (1999-2001)
con la participación de 116 instituciones entre privadas y públicas mostró que 1,6% de 5.406
muestras positivas a T. cruzi se informaron como negativas en 56 laboratorios. Por otro lado,
0,32% de 32.855 muestras negativas se clasificaron como falsas positivas (80,81). En 2002, de
131 instituciones participantes, 17,9% tuvieron resultados discordantes para la enfermedad
de Chagas. Los números más altos de resultados falsos negativos fueron para la infección por
T. cruzi y sífilis (82).
En un programa similar realizado en Colombia en 1998 con 46 bancos de sangre (43 de los
cuales respondieron a la encuesta) se encontró que dos de las muestras del panel dieron resultados
falsos positivos (77). En Argentina, 30% de las instituciones participantes de 1999 a 2001 tuvieron
por lo menos un resultado falso negativo (78). Un inconveniente que se presenta en casi todos
los países es que no todas las instituciones participan en la evaluación del desempeño nacional.
Sin embargo, también ha habido progresos, y en la actualidad los programas de evaluación del
desempeño nacionales continúan llevándose a cabo, pero no se publican sus resultados.
En el 2007, 28 instituciones de 16 países participaron en el programa de garantía de
calidad en serología para las enfermedades infecciosas de los bancos de sangre de la OPS. A todos
los participantes se les enviaron 24 muestras positivas para las enfermedades transmitidas
por transfusión (5 positivas y 1 negativa para T. cruzi). Solo uno de los laboratorios no envío
de vuelta sus resultados y solo uno de los laboratorios participantes tuvo cuatro resultados
discordantes con los del centro organizador al procesar las muestras desconocidas para T.
cruzi (dos falsas negativas y dos falsas positivas). Sin embargo, cinco laboratorios detectaron
muestras falsas positivas y otros ocho, muestras falsas negativas para los otros marcadores 185
(83). En 2008, 24 instituciones de 16 países recibieron un panel con 44 muestras, 4 de ellas
positivas para T. cruzi. Ninguna de las muestras era negativa para todos los marcadores
serológicos de infecciones transmitida por transfusión. Solo 1 laboratorio clasificó dos
muestras como falsas positivas para T. cruzi; 14 no cometieron errores; 7 diagnosticaron falsos
positivos y otros 7, falsos negativos (84).
Los resultados descritos en párrafos anteriores mostraron no solo la utilidad de los
programas nacionales e internacionales de este tipo en América Latina, sino también la
necesidad de mejorar, tanto en la concordancia de los resultados con el Centro Organizador,
como en la gerencia del programa de evaluación del desempeño. Para que este sea un
verdadero programa de evaluación del desempeño, las muestras deberían ser evaluadas de
la misma manera que las que se analizan en la rutina del tamizaje que realiza el laboratorio
participante. Por lo habitual, las pruebas serológicas de las muestras desconocidas que llevan
a cabo los laboratorios para el tamizaje de donantes no demoran más de 24 horas, de ahí que
el plazo de 30 días o más para responder a los programas de garantía de calidad es excesivo.
Así, aun en aquellos laboratorios con una buena evaluación, los resultados obtenidos con un
proceso que no es similar al cotidiano genera un sentido de seguridad falso. En consecuencia,
un buen programa de evaluación del desempeño, internacional o nacional, debería otorgar un
plazo de respuesta compatible con el que se utiliza para procesar corrientemente las muestras
en la institución evaluada. Debe ser obligatorio que tanto las instituciones que realizan el
tamizaje serológico de la sangre donada como las que llevan a cabo diagnóstico participen en
estos esquemas de evaluación externa del desempeño.
 Cómo proteger al receptor de sangre donada de las infecciones transmitidaspor
transfusión
La seguridad del paciente mejora si se aplican al menos las medidas siguientes:
• Se oficializa el hecho de que, debido a las migraciones internas, en los países
latinoamericanos con T. cruzi endémico, la población de todo el país debe considerarse
en riesgo de adquirir T. cruzi por transfusión;
• Se mantiene un sistema de información que permita determinar la cobertura del
tamizaje de donantes para las enfermedades transmitidas por transfusión: número
total de donantes y número de donantes por categoría (remunerados, de reemplazo,
voluntarios y voluntarios repetidos); número de unidades de sangre tamizadas y
prevalencia de los marcadores de infecciones transmitidas por transfusión;
• Se utiliza personal capacitado para realizar la entrevista anterior a la donación a
100% de los candidatos a donantes y se asegura que ellos entienden su responsabilidad
ética de contestar verazmente las preguntas;
• Se prohíbe la donación pagada; se desalienta la donación de reemplazo, y aumenta el
número de donantes voluntarios altruistas repetidos;
• Se realiza el tamizaje serológico de 100% de las unidades de sangre donadas. No
se transfundirá sangre completa ni componentes sanguíneos si uno o más de los
186 resultados de las pruebas de tamizaje es positivo o dudoso;
• Se usan reactivos de diagnóstico de calidad probada. Los reactivos disponibles
comercialmente son validados por la autoridad competente o asociación profesional
autorizada. Además, todo reactivo diagnóstico debe ser evaluado con los controles
correspondientes en el laboratorio de cada banco de sangre antes de utilizarlo; los
registros de esa evaluación deben estar disponibles;
• Se asegura la calidad interna por medio de la validación y mantenimiento preventivo
continuo de todos los equipos, centrífugas, baños con termostato, incubadoras,
refrigeradores, pipetas y equipos de lectura de las pruebas, entre otros; reactivos;
procedimientos y controles internos de calidad y registros completos de todas las
actividades. Asimismo, se comprueba fehacientemente, por visitas de auditoría por
lo menos cada dos años, que el personal del laboratorio de diagnóstico serológico que
lleva a cabo el tamizaje se capacita en forma continua;
• Los laboratorios participan en esquemas de evaluación externa del desempeño
nacionales e internacionales, por medio del envío de muestras desconocidas, en los
que los diagnósticos se deben realizar en un plazo similar al que tarda el laboratorio
participante en llevar a cabo las pruebas serológicas de tamizaje rutinarias; y
• Se refiere a todo individuo detectado como reactivo por el. tamizaje serológico
al servicio de salud para confirmar el diagnóstico y realizar el examen clínico y
seguimiento correspondiente.
 Se sugiere que se recomiende al receptor que, seis meses después de haber recibido
una transfusión, solicite que se le repitan las pruebas serológicas para saber si se contagió de
alguna de las infecciones que se transmiten por transfusión (35).

X. LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Y LA TRANSFUSIÓN DE

SANGRE
Antecedentes
La transmisión de la infección por T. cruzi por medio de la sangre fue identificada en la
década de 1950 por profesionales brasileños (85) y reconocida posteriormente en los países
limítrofes. Actualmente se considera que la transfusión sanguínea es, en orden de importancia,
la segunda vía de transmisión de T. cruzi en los países endémicos y la más importante en
los países no endémicos (10,11,86-88). El peligro potencial de transmitir el parásito afecta
tanto la transfusión de sangre entera, como el paquete globular, plaquetas, leucocitos, plasma
fresco o congelado o crioprecipitado. Los productos liofilizados estarían exentos de peligro.
Desde 1949 se realizan encuestas sobre la prevalencia de infección por T. cruzi. Sin
embargo, es solo en la década de 1970 que se consiguió más información sobre la prevalencia
de infección por T. cruzi en varias ciudades América Latina (véase el cuadro 12) (63).
En los decenios de 1940 a 1960, las encuestas se llevaron a cabo con la técnica de fijación 187
de complemento (reacción de Machado Guerreiro), que de por sí tenía sensibilidad y
especificidad limitadas, y era además difícil de estandarizar. Posteriormente, en algunos países
se comenzaron a usar otras técnicas, como la de hemaglutinación indirecta (en Argentina
y Chile) o la de inmunofluorescencia indirecta (en Brasil y Colombia). Los resultados
mostraban la situación en la capital del país, provincias o departamentos, en los que, por lo
general, no había transmisión vectorial. Sin embargo, dado el número de transfusiones que se
realizaba anualmente en los países, la prevalencia de la infección por T. cruzi en los bancos de
sangre y el hecho de que no se hiciera tamizaje serológico de los donantes de sangre indicaron
que la infección por T. cruzi transmitida por transfusión debería ser considerada un problema
que requería atención y solución (10,11). El riesgo era significativo aun considerando que
la infectividad de T. cruzi es de aproximadamente 15% a 20% en Argentina (89) y Chile (90),
y hasta de 50% en Bolivia (91), mientras que la del VIH, la hepatitis B y la hepatitis C es
de 90% (92-94), para cada una. Los resultados del cuadro 12 muestran que el conocimiento
de la situación de la enfermedad de Chagas y la transfusión en las décadas de 1970 y 1980
era muy limitado (tomando en cuenta solo aquellas encuestas de más de 400 donantes). La
limitación principal era la falta de información que permitiera determinar si la transmisión
de la infección por T. cruzi por transfusión sanguínea era un problema y si lo era, cuál era
su magnitud. No obstante, a pesar de la escasa de la información disponible, fue posible
determinar que la situación necesitaba la atención de las autoridades de salud de los países
de América Latina.
 La importancia potencial que tiene la transmisión de T. cruzi por transfusión depende
de la prevalencia de la infección en la población de los países y el número de transfusiones
recibidas. Así, en la Argentina en la década de 1970, 50% de los hemofílicos se infectaron después
de recibir 30 o más transfusiones de un banco de sangre donde la prevalencia de infección por
T. cruzi era de 2% (89). En Chile, 15% de los individuos que recibieron transfusiones múltiples
por hemofilia, trastornos hematológicos o diálisis, fueron reactivos para T. cruzi cuando la
prevalencia de la infección en la población general era de 2% (90). Si bien hasta la década de
1990 se desconocía la incidencia real de la infección por T. cruzi transmitida por transfusión,
solo en Brasil se estimaba que se originaban entre 10.000 y 20.000 casos anuales en los años de
1970 y 1980 (10,11).
En Santa Cruz, Bolivia, la prevalencia de la infección en donantes era de 60% y 70%. Si
se parte de la base de que en Santa Cruz se realizan unas 3.400 transfusiones anuales, se puede
especular que solo habría 1.190 receptores de sangre seronegativa. En un país hipotético de
30 millones de habitantes, donde se transfunden anualmente 600.000 unidades de sangre y
donde la prevalencia de la infección es de 8%, habría 48,000 unidades infectadas. Teniendo en
cuenta que 8% de los receptores ya estarían infectados y que solo 20% de los que reciban una
unidad infectada se infectarán, se podría esperar que 8.800 individuos adquirirán anualmente
la infección por T. cruzi por transfusión. Incluso si en ese país se hubiera hecho el tamizaje para
T. cruzi de los donantes en las décadas de 1970 y 1980, existiría la posibilidad de transmitir
la infección por T. cruzi debido al porcentaje de pruebas con resultados falsos negativos
en el tamizaje. Con base en el ejemplo anterior y suponiendo que hubiera 2% de muestras
188 falsas negativas, se podría esperar que 960 unidades estuvieran infectadas y que no fueran
detectadas. Asimismo, considerando que 8% de las unidades de sangre se transfundirían
a individuos ya infectados y que se infectarán 20% de los receptores no infectados, 176
individuos adquirirían la infección en ese año (después de confirmar la serología positiva, el
número estimado de infectados disminuiría por lo menos en un 30%.
En los dos primeros años de la década de 1990, la mayoría de los países de América Latina
todavía carecían de información rutinaria que les permitiera saber cuál era la situación de la
transmisión de T. cruzi en sus bancos de sangre. Los cuadros 13 y 14 muestran la prevalencia
de la infección por T. cruzi en donantes de sangre de diferentes países de 1993 a 2007. Desde
1993, a instancias de la OPS, los países comenzaron a proporcionar los datos a nivel nacional
sobre el número total de donantes del país, el porcentaje de donantes sometidos a tamizaje
(cobertura del tamizaje) y la prevalencia de los marcadores para enfermedades infecciosas
seleccionadas para el tamizaje por las Normas Regionales para los Bancos de Sangre (VIH,
virus de la hepatitis B [HVB] [HBsAg], virus de la hepatitis C [HVC], sífilis y Trypanosoma
cruzi) (69).
Carga de enfermedad
¿Cuán importante es cada una de esas infecciones (VIH, HBV, HCV y T. cruzi) en el
contexto de salud de América Latina y el Caribe? En un informe del Banco Mundial con
datos de 1990, la carga de una enfermedad se midió en años de vida ajustados en función de la
discapacidad (AVAD) perdidos por defunción por diferentes enfermedades. Para esta finalidad,
se calculó la incidencia de casos por edad, sexo y región demográfica; luego el número de años
de vida sana perdidos se obtuvo al multiplicar la duración potencial de la enfermedad hasta
la curación o la muerte por un índice de gravedad de la discapacidad en comparación con la
pérdida de la vida (96,97). Un AVAD puede considerarse como un año de vida saludable perdido
y la carga de morbilidad, como una medición de la brecha entre la salud actual de la población y
una situación ideal donde todos en la población viven en plena salud hasta la vejez (98). En 1990,
la mayor carga de enfermedad en América Latina y el Caribe fue atribuida a la enfermedad
respiratoria aguda, seguida por las diarreas, y por la carga atribuida a la infección por el VIH/
sida. Esta última fue 4,4 millones de AVAD, mientras que la carga originada en la enfermedad
de Chagas fue 2,7 millones de AVAD y la producida por la hepatitis (sin mención de que tipo)
fue de 160.000 AVAD (96,97). En años posteriores, la OMS hizo cálculos similares, pero en vez
de informar sobre la carga de enfermedad exclusivamente para América Latina y el Caribe, las
cifras incluían la Región de las Américas en su totalidad. En cualquier caso, la carga causada
por cada enfermedad en el continente americano en 1999 fue de 2.8 millones de AVAD para la
infección por VIH/sida, 677.000 AVAD para la enfermedad de Chagas y 212.000 AVAD para las
hepatitis, lo cual sugiere una mejoría de la situación regional de la enfermedad de Chagas (99).
Estos números también pueden usarse como un cálculo aproximado de la carga relativa que
significa cada enfermedad en América Latina. En ese mismo año 1999, el número de defunciones
por VIH, la enfermedad de Chagas y hepatitis en las Américas fueron 81.000, 21.000 y 12.000,
respectivamente. Otro cálculo, de 2001, indicó que la carga de morbilidad en las Américas era de
2.767 millones de AVAD para VIH; 648.000 para la enfermedad de Chagas; 125.000 para la HVB,
y 99.000 para la HVC (99).
189
Teniendo en cuenta estos parámetros en América Latina y el Caribe, en la actualidad,
la carga de morbilidad más alta sería la producida por la infección por el VIH/sida, seguida
de la enfermedad de Chagas. A pesar de lo anterior, la posible repercusión de las infecciones
transmitidas por transfusión es mayor para VIH, HVC y HVB que para la enfermedad de
Chagas, debido a que la infectividad potencial de la última es más baja: 90% de las primeras
tres (91,92,93) en comparación con 20% (88,89) de la enfermedad de Chagas. La figura 1, a
continuación, representa la carga de enfermedad en Latinoamérica y el Caribe alrededor
de 1990.
 Figura 1. Carga de enfermedad por enfermedades infecciosas medida en años
de vida ajustados por discapacidad (millones), según sexo, América Latina y el
Caribe, alrededor de 1990.

AVAD
(millones)

7
Mujeres
6
Hombres

5
Total

0
190
Infecciones Enferme- Sida Enf. de Tuberculo- Helmint. Enferm. Paludismo Esquisto- Lepra Leishma-
respirato- dad Chagas sis Intestinal niñez somiasis niasis
rias diarreica

XI. ESTIMACIÓN DEL NÚMERO DE INFECCIONES POR T.

CRUZI TRANSMITIDAS POR TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN
AMÉRICA LATINA, 1993 A 2007
Desde 1993 a 1995, 13 países latinoamericanos notificaron información sobre
el número de donantes de sangre, porcentaje de donantes sometidos a tamizaje para
enfermedades infecciosas, incluida la infección por T. cruz, y la prevalencia de los marcadores
serológicos entre los donantes de sangre. En años posteriores, aumentó el número de países
que proporcionaban información y de variables informadas. A partir de 1997, también se
empezó a informar la categoría de los donantes y el número de bancos de sangre, de modo
que ahora, por primera vez, la disponibilidad de estos datos hasta 2007 permite realizar
un análisis Regional de la situación general de la seguridad de la sangre; al mismo tiempo,
proporciona la línea de base contra la cual se puede comparar periódicamente el avance o
retroceso de la situación de seguridad de la sangre y las bases para mantener o cambiar las
políticas nacionales o regionales sobre el tema. La evaluación de las tendencias de las tasas
de las distintas infecciones de transmisión sanguínea entre los donantes de sangre es parte
esencial de la hemovigilancia, ya que provee información sobre la seguridad del suministro
de sangre y la eficacia del tamizaje.
La información que se analiza a continuación permite estimar la seguridad de la sangre
en relación con la transmisión de T. cruzi por transfusión en 17 países latinoamericanos. Los
datos que permitieron hacer este análisis se obtuvieron de informes oficiales provistos por
los países, y publicados, sobre el número total de donantes, la cobertura del tamizaje de la
donación sanguínea y la prevalencia de Trypanosoma cruzi en la serología, desde 1993 a 2007
(véanse los cuadros 13 y 14).
Metodología de las estimaciones
El método para obtener las estimaciones que se presentan a continuación fue como
sigue (45-47):
Las tasas de cobertura del tamizaje de donantes se calcularon como el porcentaje de
donantes con prueba serológica para T. cruzi, es decir:

Número de donantes tamizados

X 100
Número total de donantes

La prevalencia de la serología para T. cruzi en la población de donantes no tamizados fue 191

equivalente a la de los donantes tamizados. La única excepción se dio en Chile en 1993, donde
la información sobre las tasas de seroprevalencia para T. cruzi en los donantes de sangre de
las áreas consideradas no endémicas estaba disponible (0,6 a 1,5 por 1.000). Por consiguiente,
los supuestos para el cálculo de la seroprevalencia de T. cruzi en las zonas sin transmisión por
vectores donde el tamizaje para T. cruzi no se hizo, fue 1,0 por 1.000, una décima parte de la
seroprevalencia en la zona endémica.
La probabilidad de recibir una unidad infectada con T. cruzi [P(R)] o de adquirir una
infección por T. cruzi [P(I)] por 10.000 donantes, se obtuvo multiplicando la prevalencia
serológica para T. cruzi por la proporción de donantes no tamizados [P(R)] x 10.000. El P(I)
se calculó como la posibilidad de adquirir una unidad infectada [P(R)] x la tasa de infección
(20%) (20% del [P(R)]).
1. Para los cálculos finales en cada país se estimó:
a) el número de unidades no transfundidas debido a la serología positiva
(número de unidades tamizadas X prevalencia /1000);
b) número de unidades infectadas transfundidas (número de unidades no
tamizadas X prevalencia /1000);
c) número de casos de infecciones prevenidas (número de unidades no
transfundidas debido al tamizaje X tasa de infección /100); y
 d) número de infecciones producidas (número de unidades infectadas
transfundidas debido a falta tamizaje X tasa de infección /100).
2. Para los cálculos se tomó en consideración la tasa de infectividad de T. cruzi (20%) y
se supuso que durante el período de 1993 a 1999, cada donación de sangre se había
usado para una única transfusión a un receptor, ya que la disponibilidad de los
datos oficiales sobre el índice de fraccionamiento de las unidades sanguíneas varió
ampliamente de un país a otro. Aunque que a partir de 2001 parte de los bancos de
sangre de los países fraccionaban la sangre en por lo menos dos componentes y que,
a partir del 2003, se podría asumir que la mayoría fraccionaba la sangre en por lo
menos dos componentes, en los cálculos no se tomó en cuenta ese fraccionamiento,
con el fin de poner a todos los países al mismo nivel.
3. Considerando que en gran parte de América Latina la mayor parte de los donantes lo
son por primera vez, se supuso que no había diferencia real entre las tasas calculadas
para los donantes o para las donaciones, y ambos términos se usaron indistintamente.
4. Si se toma en cuenta que los reactivos, los procedimientos de laboratorio y el
desempeño de los profesionales en los distintos bancos de sangre de la Región podrían
ser diferentes de país a país, sería difícil comparar los resultados entre los países. De
ahí que, para calcular el riesgo potencial de transmisión de T. cruzi por transfusión,
se supuso que los miembros del personal que realizaban la pruebas serológicas
estaban bien capacitados y que los reactivos usados eran de excelente sensibilidad
192
y especificidad, teniendo en cuenta el año en que se realizaron las pruebas. Así, se
consideró que los reactivos para la serología de T. cruzi (hemaglutinación indirecta
o ELISA o ambas) en 1993-1995 tenían una sensibilidad y especificidad de 90% y
95%, respectivamente, mientras que de 1997 al 2001 (solo ELISA) los kits tenían una
sensibilidad de 99,7% y una especificidad del 98,8%. Ya para 2003 a 2007, los reactivos
habían mejorado aún más, y la sensibilidad sería de 99,9% y la especificidad, de 99,5%.
Cuando el tamizaje de donantes fue de 100%, se supuso que no había infecciones
transmitidas por transfusión, ya que no se tuvo en cuenta la infectividad residual por falta
de sensibilidad de los reactivos de diagnóstico. Los números obtenidos con los cálculos se
redondearon con la técnica habitual.
El riesgo más alto de recibir una unidad de sangre infectada con T. cruzi y de contraer una
infección transmitida por ese protozoario se presenta cuando la prevalencia de la infección
es alta y la cobertura del tamizaje es baja o nula. Si bien el número de casos de infección por
transfusión descrito es bajo (aproximadamente 300), esto se explica porque la mayor parte de
los casos son oligosintomáticos y no se relacionan los síntomas clínicos, habitualmente fiebre,
con una transfusión ocurrida 30 a 40 días antes o más. Cuando se ha transmitido la infección,
el paciente recibe antibióticos con o sin antipiréticos, la fiebre baja, porque la infección se
hace subaguda o por efecto de los antipiréticos, y el diagnóstico no se hace hasta meses o años
después con motivo de una serología positiva para T. cruzi. En estos casos, la transfusión es el
único antecedente epidemiológico que justifica esa serología positiva.
 Un caso de infección por T. cruzi por transfusión corresponde a una persona con síntomas
de infección chagásica o sin ellos, cuya serología posterior a la transfusión es positiva, sin que
exista ningún antecedente epidemiológico que indique otra vía de infección.
Resultados
El primer año para el cual se dispuso de información de cada país como un todo fue 1993
para Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y
Venezuela; 1994-1995 para Argentina, Ecuador, Panamá, Paraguay, Perú y Uruguay, y 1999
para Brasil y México. (Véanse los cuadros 13 y 14).
El número absoluto de donaciones varió durante el período 1993 a 2005 (entre >10%
a 150%) en algunos de los países, como Brasil, Colombia, El Salvador, Guatemala, Honduras,
Panamá y Paraguay; la variación fue menor en Argentina, Chile, Costa Rica, Nicaragua y
Uruguay. El aumento del número de donaciones puede ser real y sugerir que hubo intensas
campañas para la obtención de donantes de sangre durante esos años o mejoras en el sistema de
información (por ejemplo en Colombia en 1997 y 2002; Costa Rica en 1999, Venezuela, 1999 y
2000). En el Brasil, el número de donantes se duplicó entre 1999 y 2005, posiblemente porque
para la segunda fecha ya se disponía de información sobre el número de donantes del sector
privado. La disminución del número de donantes en Bolivia entre 1993 y 2001 y en el Ecuador
entre 1993 y 2003 puede explicarse por el aumento del fraccionamiento de la sangre en esos
períodos (el fraccionamiento no fue considerado en los cálculos). (Véanse los cuadros 13 y 14.)
De los países cuyos datos iniciales corresponden a 1993-1995, solo cuatro hacían 193
serología para T. cruzi en 100% de la sangre. Ya para 2001, 6 países realizaban ese examen
serológico en 100% de la sangre; en 2003, 7; en 2005, 8 y en 2007, 3 (solo 10 países enviaron
información útil para los cálculos en 2007). La prevalencia más baja y más alta de los
marcadores serológicos por 1.000 donantes en los diferentes países y años se encuentran en los
cuadros 13 y 14. En el período 1993-1997, la prevalencia más alta para T. cruzi se encontró en
Bolivia, con 148 infecciones por 1.000 donantes y la más baja, de 0,2 por 1.000, en el Ecuador.
En 2005 y 2007, Bolivia siguió siendo el país con la prevalencia más alta de infección por T.
cruzi entre donantes de sangre.
La prevalencia de la infección por T. cruzi en bancos de sangre puede reflejar, o no, la
prevalencia real de la enfermedad en cada país. Según se explicara anteriormente, antes de
obtener sangre para la serología de tamizaje, se aplica un cuestionario o interrogatorio al
donante potencial, que sirve para saber si este reconoce el vector de la enfermedad de Chagas;
si ha habitado en viviendas insalubres en el área rural; si es hijo de madre chagásica; si ha
recibido transfusiones y otras cuestiones. Con base en las respuestas se determina si se trata
de un donante de riesgo y, de serlo, se le impide donar sangre. En consecuencia, los donantes
de sangre constituyen un grupo seleccionado, en el cual la prevalencia de la infección por
T. cruzi es, al menos teóricamente, más baja que la del país como un todo. La excepción a lo
anterior serían los resultados de la primera encuesta serológica en bancos de sangre que se
lleva a cabo en todo el país. En este caso, la prevalencia global de la infección por T. cruzi en
todos los bancos del país debería ser por lo menos similar a la prevalencia de la infección por
T. cruzi en el país. También en teoría, la existencia de un registro centralizado de datos de
 donantes de sangre permitiría rechazar a aquellos donantes que anteriormente hayan sido
clasificados como reactivos a cualquiera de las infecciones bajo vigilancia. Lamentablemente,
en la mayoría de los países no se dispone de tal registro.
La prevalencia relativamente alta de la serología positiva a T. cruzi que se ha encontrado
en la Argentina, Bolivia, Honduras y Paraguay durante varios años es una indicación de que
se debe mejorar la aplicación del cuestionario para el cribado de donantes previo a la donación.
El mayor riesgo de recibir una unidad infectada con T. cruzi o de infectarse con ese protozoario
a raíz de una transfusión se presentó en Bolivia en 1993 y 1995: 1.044 y 209 /10.000 donantes,
respectivamente (Cuadro 17). El aumento del tamizaje de donantes a partir de 1993 generó
una disminución del riesgo de recibir una unidad de sangre infectada y de infectarse con ella
en casi todos los países. Sin embargo, en 2005, todavía existía riesgo de recibir una unidad de
sangre infectada en Bolivia, Chile, México, Paraguay y Perú (Cuadro 17). En los cuadros 18 y
19 se muestra el número de unidades de sangre potencialmente infectadas y no transfundidas
debido al tamizaje y aquellas infectadas, no tamizadas y transfundidas infectadas.
En 1993, en los nueve países de los que se obtuvo información, se rechazaron 7.594
donaciones debido al tamizaje. No obstante, por falta de tamizaje también se transfundieron
9.755 unidades de sangre infectadas ese mismo año. En 1999, en 16 países, con un total
5.341.075 donantes, se previno la transfusión de 69.712 unidades de sangre infectadas y se
transfundieron 5.394 unidades infectadas. En 12 países, de un total de 7.481.302 donantes en
2005, se impidió la transfusión de 41.547 unidades infectadas, pero también se transfundieron
194 4.726 de esas unidades (Cuadro 20).
En los cuadros 18 a 20 figuran los países que de 1993 a 2007 informaron el número
de infecciones por T. cruzi prevenidas por el tamizaje de donantes (unidades infectadas no
transfundidas) y los casos potencialmente originados en falta de tamizaje (unidades infectadas
transfundidas). Así, en 1993, se previnieron 1.519 casos y se generaron 1.951. Más adelante, en
2005, se previnieron 8.309 infecciones con el tamizaje y se produjeron 945 casos potenciales
de infección por efecto de la transfusión. Esta situación se refleja también en la disminución
en el número de unidades infectadas y de casos de infección (Cuadro 20).
¿Cuáles son las limitaciones de este tipo de análisis? Principalmente, es posible
sobreestimar o subestimar algunos eventos debido a que:
1. Los países no informen datos fidedignos, ya sea a propósito o por ignorancia.
Esto es posible pero no probable, ya que de casi todos los países se informó en
algunos años que se estaban transfundiendo unidades infectadas.
2. En vista de que los procedimientos de laboratorio y los reactivos usados en los
bancos de sangre de los países varían, es posible que el riesgo calculado sea más
bajo o más alto que el real en algunos casos.
3. Los resultados pueden estar influenciados por la falta de un sistema de garantía
de calidad y evaluaciones del desempeño para las prueba serológicas en los
bancos de sangre.
 Otra causa potencial de errores en la valoración del riesgo de transfusión de
sangre infectada o componentes sanguíneos es que no se incluya información sobre el
fraccionamiento de la sangre. La misma unidad de sangre infectada podría haber generado
varios subproductos, y más de un adjudicatario podría haber estado expuesto al riesgo de
recibir una transfusión contaminada.
La posibilidad de que la infección por T. cruzi tenga un período de ventana similar a los
observados en las infecciones recientes con VIH, HVB o HVC es excepcional. La mayoría de
las infecciones se adquieren durante la niñez o la adolescencia y en zonas rurales. Además, los
casos agudos, aunque no se reconozcan como tal, por lo menos padecerán de fiebre, por lo que
serán descartados como donantes.
Por otra parte, aun en los países que tienen una cobertura de tamizaje para T. cruzi
de 100%, es posible que exista infectividad residual, debido a la sensibilidad limitada de
los reactivos usados en el diagnóstico. Si bien esto es más valido donde se utiliza una sola
prueba para el tamizaje, también es posible que sea válido en la Argentina, donde el tamizaje
requiere dos pruebas obligatorias o en Brasil. En esos dos países, 50% a 55%, respectivamente,
de los servicios de transfusión de sangre inspeccionados a fines de los años 1980 y principios
de los años 1990, indicaron que sólo se usaba una sola prueba para el diagnóstico de infección
por T. cruzi, aun cuando la exigencia era de dos pruebas.
En 2002, la OMS recomendó que se realizara una sola prueba para el tamizaje de T.
cruzi en bancos de sangre y que esta fuera una ELISA de alta sensibilidad. Así se lograría
un ahorro sustancial. Por ejemplo, en un país donde se realicen 50.000 donaciones al año 195
y donde el costo unitario de la prueba de ELISA para T. cruzi sea de US$ 1,00,2 la serología
anual para Chagas costaría $50,000; sin embargo, si se realizaran dos pruebas (la segunda
sería una ELISA de un principio diferente), el costo sería de $100.000. Si el país tuviera una
prevalencia de 20 por 1000 donantes, el tamizaje detectaría 1.000 unidades infectadas y si la
sangre no se fracciona, se protegería a 1.000 receptores. Proteger a un receptor costaría $50.
Si la sensibilidad de la prueba de ELISA es de 99,9%, no se estaría detectando 0,10% de los
potenciales casos reactivos. Si se utilizara una segunda prueba con la esperanza de detectar
ese 0,10% de donantes infectados, el costo sería de $50.000 más, con lo que el diagnóstico de 10
casos potenciales tendría un costo de $5.000 por caso.
La finalidad de la serología en los bancos de sangre es detectar a los donantes
potencialmente reactivos. En los cálculos presentados aquí solo tomaron en cuenta los
resultados de la información del tamizaje, ya que no se disponía de los de la serología
confirmatoria. Si bien algunas muestras son positivas en el tamizaje, cuando se ensayan
por segunda vez pueden ser negativas. Asimismo, la serología confirmatoria por lo
general confirma menos de 50% de los resultados reactivos para las enfermedades virales
y aproximadamente 70% de la serología reactiva para T. cruzi. Hasta ahora, no hay una
prueba que pueda usarse para confirmar la infección por T. cruzi. Se supone que una unidad
es positiva confirmada cuando da resultado positivo en dos pruebas de principios técnicos

2. Todos los costos citados en este capítulo están en dólares de los Estados Unidos de América.
 diferentes (EIA+HI o HI +IFI o EIA + IFI o una misma técnica aplicada con antígenos
diferentes, por ejemplo, una ELISA con antígeno recombinante y otra ELISA con antígeno
de lisado de parásitos. Dependiendo de cómo se usen estos criterios, la prevalencia real de
positivos confirmados para T. cruzi entre los donantes de sangre puede variar de 25% a más
de 70%.
Otra fuente de sobreestimación del riesgo de infectarse con una transfusión está dada
por la posibilidad de que el receptor ya esté infectado. Se supone que la prevalencia general
de las enfermedades infecciosas entre los receptores de sangre es similar a la de la población en
general del país. En consecuencia, el número de infecciones potenciales nuevas que se generan
mediante la transfusión de sangre no tamizada se reduciría en la proporción correspondiente
de receptores ya positivos. Esto es particularmente importante en el caso de Bolivia, donde
20% o más de la población en general ya está infectada por T. cruzi.
En los cuadro 13 y 14, anteriores, se observa que la información de Brasil y México estuvo
disponible después de la de otros países. En Brasil, la información sobre los bancos del sector
público estuvo disponible antes que la del sector privado. En la Argentina, la información a
nivel nacional sobre la prevalencia y la cobertura del tamizaje en los sectores privado y público
se obtuvo por separado de 1995 a 1997 (46). En ese período la cobertura del tamizaje fue más
alta en el sector privado, pero salvo unas pocas excepciones, la tasa de prevalencia fue mayor
en el sector público (46). México no informó sobre la cobertura del tamizaje ni la prevalencia
nacional de los marcadores serológicos hasta 1999 y, en esa fecha, la cobertura del tamizaje de T.
196 cruzi era incompleta, situación que se mantuvo incluso en 2005 y 2007.

XII. EL COSTO DE PREVENIR LA INFECCIÓN TRANSFUSIONAL

POR T. CRUZI
En el Brasil, se gastó un total de $516.682.000 en las actividades de prevención y control
de la enfermedad de Chagas entre 1975 y 1995. De esta cantidad, 18,5% se dedicó a fortalecer
los bancos de sangre y los servicios de transfusión y el resto, al control de vectores. Se estimó
que en 1978 había 3.573.000 individuos infectado por T. cruzi en el país o 3,1% de la población.
La tasa de prevalencia disminuyó a 1,3% (1.961.000 individuos) en 1995. Entre 1975 y 1995, el
control de vectores previno 277.000 nuevas infecciones y 88.000 defunciones, mientras que
los ahorros (beneficios esperados o gastos prevenidos) fueron de $847 millones (98). Durante
el mismo período, el tamizaje en los bancos de sangre previno 5.470 nuevas infecciones y
generó ahorros por $18,6 millones. El análisis de costos y beneficios demostró que por cada
dólar gastado en el control de vectores, se había ahorrado $2,01 (100). En cambio, en los
bancos de sangre, por cada dólar gastado en tamizaje se ahorró solo $0,19. Aunque se llegó
a la conclusión de que el beneficio de la prevención de la infección por T. cruzi mediante el
tamizaje de donantes de sangre de por sí no fue suficiente en relación con el costo, el tamizaje
de los donantes para. T. cruzi continúa siendo obligatorio en el Brasil (100).
 El costo unitario de los reactivos necesarios para el tamizaje serológico de T. cruzi,
teniendo en cuenta las tasas de prevalencia notificadas por los países, se calculó por primera
vez en 1993-1994. En ese momento el costo de los reactivos para el tamizaje de T. cruzi en
bancos de sangre (hemoaglutinación indirecta o ELISA) fue era de $0,25 a $1,00. El costo de
prevenir la transfusión de una unidad infectada representa el costo de detectar una unidad
positiva con una sola prueba diagnóstica. Si se usa más de una prueba, aumenta el costo. Las
pruebas rápidas, por ejemplo, son más caras que la de HI y la de ELISA. En 1993-1994, la
detección de T. cruzi fue la más barata de todas las infecciones transmitidas por transfusión.
En 1997 se llevó a cabo otra estimación de costos, en la cual el costo de los reactivos se calculó
con base en los costos de un banco de sangre que realizaba el cribado serológico de 20.000
donantes por año. En este caso, cada prueba de detección de T. cruzi (ELISA) costaba $1,00,
aunque en una institución que procese ese mismo número de unidades por mes, el costo sería
inferior. En las instituciones pequeñas, estos costos serían mayores, ya que las compras de
cantidades grandes de reactivos disminuyen significativamente los precios.
Los cálculos del costo total del tamizaje (salvo para sífilis) de donantes para todas
las enfermedades infecciosas objeto de cribado, si es que se hubiera tamizado a todos los
donantes serían: $187.000 en Honduras, $229.000 en El Salvador, $268.000 en Bolivia, $1,7
millones en Venezuela, $2,9 millones en Colombia y $5 millones en Argentina. Si se considera
exclusivamente el costo de los reactivos, fue el país con el costo de prevenir una infección por
T. cruzi más alto ($7,69). La amplia variación del costo por país refleja las diferencias en la
prevalencia de la infección en cada uno de ellos (45).
197
Una pregunta que puede surgir es si esos gastos en tamizaje de la sangre para prevenir la
infección por T. cruzi son costo-efectivos, ya que solo de 20% a 30% de los infectado presentará
los síntomas y signos de la enfermedad de Chagas. Por ejemplo, en Chile, la serología para
T. cruzi no era obligatoria cuando se trataba de sangre de donantes que residían fuera de
la zona endémica, porque se sospechaba que el número de donantes infectados por T. cruzi
en esas esos lugares sería bajo. De hecho, la prevalencia de serología positiva para T. cruzi
fuera de las zonas endémicas del país es menor (0,6 a 1,5 por 1.000 donantes) que en la zonas
endémicas (de 9,7 a 12 por 1.000 donantes). Por consiguiente, entre los 176.107 donantes de
la zona endémica, el tamizaje habría detectado 1.708 con serología positiva para T. cruzi en
1997. Suponiendo que en la zona no endémica la prevalencia de T. cruzi fuera de 1 por 1.000
donantes, la serología podría haber detectado a 44 donantes reactivos de los 44.579 donantes
de sangre no sometidos a tamizaje. De aquellos que reciben las 44 las unidades infectadas, 20%,
contraerán la infección (nueve individuos) y de ellos, tres (30%), si sobreviven de 10 a 20 años,
tendrían síntomas y signos de la enfermedad de Chagas. Para prevenir nueve infecciones, de
las cuales tres desarrollarían la enfermedad, el costo de los kits solamente sería de $44.579,
a $1,00 por prueba de ELISA. El costo de prevenir cada infección potencial detectada por el
tamizaje sería $4.953, y el costo de prevenir un caso potencial de enfermedad de Chagas sería
de $14.900. Si bien desde el punto de vista del beneficio en función de los costos se podría
cuestionar la necesidad del tamizaje de T. cruzi en el área no endémica de Chile, sería difícil
explicar este concepto al receptor de una unidad de sangre infectada con T. cruzi por falta
de tamizaje. Si se realizara un análisis similar en 2007, habría que considerar que en el área
 endémica se habría hecho el cribado de 172.116 donantes, entre los que la prevalencia de la
infección por T. cruzi es de 3,4 por 1.000. Como resultado, se prevendría la transfusión de 585
unidades de sangre infectada. A $1,00 por prueba, el gasto habría sido de $172.116 y el costo
de prevenir la transfusión de cada unidad infectada sería de $294. Sin embargo, dado que solo
20% de esas unidades llegarían a infectar al receptor, el cribado protegió de la infección a 20%
de los que recibieron unidades infectadas, es decir, 117 receptores. El costo de proteger a cada
uno de ellos fue de $1.497. Como solo un máximo de 30% o 34 de esos individuos desarrollarán
la enfermedad de Chagas, la prevención de la enfermedad en cada uno de esos potenciales
receptores tendría un costo de $5.066 (el costo real por caso protegido seria todavía mayor,
si se considera el número de casos confirmados después de realizar una segunda serología).
En el área no endémica de Chile habría 66,008 donantes con una prevalencia de infección
por T. cruzi de 1 por 1,000 donantes. El cribado de todas las unidades tuvo un costo de $66.008
solo por concepto de kits de diagnóstico, y se identificaron 66 unidades positivas. Dado que
20% de los receptores de unidades positivas adquirirían la infección por T. cruzi, el costo de la
protección sería de $5.078. De estos 13 individuos infectados, 30% desarrollarían síntomas de
la enfermedad de Chagas (88), por lo tanto, la prevención de cada caso de enfermedad tendría
un costo de $16.502. La decisión es ética y económica. A partir del 2009, la serología para T.
cruzi es obligatoria en todo Chile.
En algunos países, la prevalencia de la infección por T. cruzi es tan elevada que se intenta
disminuir los costos realizando una serología para T. cruzi antes de sangrar al donante para
198 obtener la unidad donada (99). En 2005, en un banco de sangre que tamiza 4.000 donantes
anuales y donde la prevalencia de infección por T. cruzi es de 30 por 1.000 donantes, se
detectarían anualmente 120 donantes no aptos. Esto ahorraría el costo de la bolsa ($4,50) y
los reactivos para la serología de VIH ($2,10 por prueba), HVB ($1,30), HVC ($3,12) y $1,02
de un ELISA para T. cruzi en cada uno de esos 120 donantes o un total de $12,04 por donante
infectado con T. cruzi, y un total anual de $1.445. Este ahorro solo sería posible cuando el
reactivo que se utilice para esta prueba previa de T. cruzi es suficientemente económico, por
ejemplo, HI, a un costo unitario de $0,10. Así el cribado de los 4.000 individuos para detectar
120 donantes reactivos sería de US$ 400 y el ahorro total, $1.005. Si el cribado para T. cruzi
costara $1,00, no habría ahorro.
De cualquier manera, se necesitaría disponer de reactivos para HI a $0,10 cada uno;
aun así, esa prueba daría la respuesta después de unas horas, lo que significa que el donante
potencial tendría que volver al banco de sangre después de unas horas o al día siguiente, y
se correría el riesgo de que cambie de idea y no regrese. Una prueba rápida (resultado en
pocos minutos) que use el principio de la inmunocromatografía resolvería ese problema
(101). Lamentablemente esa prueba, que ya está disponible comercialmente, es más cara que
la HI. Además habría que considerar que al realizar pruebas serológicas a todos los donantes
se pueden detectar enfermedades que tienen tratamiento, ya sea para evitar su avance (HIV)
o incluso para curarlas (HVB y HVC).
Si el banco de sangre atendiera el mismo número de donantes (4.000), pero la prevalencia
de serología positiva para T. cruzi fuera 300 por 1.000, como ocurre en algunas ciudades de
Bolivia, este mismo ejercicio costaría $400 (número total de donantes del banco por el costo
unitario de la prueba de HI de $0,10). Así se detectarían 1.200 donantes infectados por T.
cruzi que, al no ser aceptados no habría que hacerles pruebas para detectar otras infecciones
transmitidas por transfusión; asimismo, se evitaría usar la bolsa de recolección de sangre y el
ahorro total sería de $14.448.
El uso de una prueba rápida a un costo de $1 o $2, llevaría el gasto a $4.000 u $8.000 y
permitiría un ahorro anual de $10.008 o $6.448, respectivamente. El uso del método rápido
en ese rango de precios evitaría la pérdida potencial del donante que no estuviera dispuesto
a concurrir de vuelta al servicio.
En un banco que procese 20.000 donantes anuales, con una prevalencia para T. cruzi de
6 por 1.000 donantes, en un año se detectarían 120 donantes reactivos a T. cruzi, a un costo
de $2.000 (20.000 x 0,10 de costo de cada HI). El uso de la prueba de HI ahorraría $9,60 en
reactivos y bolsa por cada uno de los 120 donantes rechazados ($2,40 menos que en el banco
más pequeño, por el ahorro de la compra en mayor escala); esto significaría un ahorro de
$1.152 (120 muestras x el ahorro de $9,60 en cada una de ellas). No hay duda de que invertir
$2.000 para ahorrar US$ 1.152 no representa beneficio. El uso de una prueba rápida para el
tamizaje serológico tendría un costo de $20,000, a US$ 1,0 por prueba, un gasto que hace
que la acción sea todavía menos beneficiosa. En resumen, el uso del pretamizaje selectivo
solo brinda un beneficio económico cuando la prevalencia de la infección en el banco de
sangre es alta. Sin embargo, si no se realiza la serología a esos donantes potenciales, se pierde
la oportunidad de hacer un diagnóstico tentativo de infección por HIV (o SIDA), HVB o HVC 199
que, de confirmarse, merecería tratamiento.

XIII. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

TRANSFUSIONAL
De la información presentada aquí, es obvio que la situación en América Latina
ha mejorado desde 1993 (44-50). Un asunto por el cual los países deben felicitarse es el
haber establecido un sistema de información que, aunque todavía es incompleto (falta
un informe oficial sobre donantes voluntarios repetidos, eventos adversos y accidentes),
permite seguir la tendencia del suministro de sangre periódicamente. Todavía es necesario
aumentar el número de donantes voluntarios repetidos a ≥ 5% de la población, para evitar
escasez de sangre; asimismo, habría que disminuir el número de bancos de sangre en la
mayoría de los países para aprovechar las economías de escala. Por otra parte, los avances
son evidentes, ya que el riesgo de recibir una unidad infectada o de adquirir una infección
ha disminuido año a año a lo largo del tiempo. Lo mismo se puede decir del número de
unidades infectadas no tamizadas y de los receptores de esas unidades potencialmente
infectados. Obviamente, esa disminución se correlaciona bien con el aumento del número
de unidades infectadas detectadas por el tamizaje y no transfundidas y el número de casos
de infección prevenidos (Cuadros 18 a 20). Si bien la cobertura del tamizaje para T. cruzi
 mejoró (45-50), la información disponible sugiere que en 10 de 16 países en 2001; 10 de 17 en
2003; 7 de 16 en 2005 y 5 de los 10 que enviaron información útil en 2007 aún se transmitía
T. cruzi por medio de transfusión (44-50).
Por otra parte, persisten las dudas acerca de la implementación real de las normas
de aseguramiento de la calidad en la serología de los bancos de sangre. Esta incertidumbre
se mantendrá mientras no se asuma plenamente la función reguladora y fiscalizadora del
Estado, y en tanto no se instaure un sistema de visitas periódicas de evaluación a los bancos
de sangre que se realicen con la colaboración de las asociaciones profesionales involucradas.
Estas visitas tienen por objeto garantizar que en los bancos de sangre se aplican las normas
de garantía interna de la calidad y se participa con éxito en un programa de evaluación del
desempeño que requiera que los resultados en los laboratorios participantes sean producidos
en un tiempo compatible con el que toma hacer el diagnóstico de rutina en esos mismos
laboratorios. La recolección y el análisis continuo del tipo de información aquí examinada es
esencial para obtener el apoyo necesario para mantener y ampliar la calidad del suministro
de sangre en América Latina.
Lamentablemente, la información proveniente de los países es todavía incompleta
y según los datos provistos en 2007, casi en ningún país endémico podría en la actualidad
certificarse la interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión. La única excepción
es la Guayana Francesa, donde la sangre para transfusión viene por avión desde Francia.
La certificación de la interrupción de la transmisión de T. cruzi por transfusión requiere,
como mínimo, que:
200
• En los países endémicos se oficialice el concepto de que, debido a las migraciones
internas, todo el territorio nacional debe considerarse de riesgo en relación con la
transmisión de T. cruzi por transfusión;
• Personal capacitado aplique la entrevista previa a 100% de los candidatos a donantes,
con el fin de asegurar que estos entienden su responsabilidad ética de responder
verazmente las preguntas;
• Se realice serología para el tamizaje a 100% de los donantes. No se transfundirá sangre
completa ni componentes sanguíneos si los resultados de las pruebas de tamizaje son
positivos o dudosos;
• Se utilicen reactivos de diagnóstico de calidad probada. La validación de los reactivos
disponibles comercialmente debe realizarla la autoridad competente o asociación
profesional autorizada (para T. cruzi se requiere una sensibilidad mínima de 99,8%
y una especificidad de 99,5%). Además, debe asegurarse la calidad interna de los
equipos; procedimientos y reactivos diagnósticos y mantenerse registros completos
de todas las actividades, verificados por visitas periódicas de auditoría;
• Se dé capacitación continua del personal; y
• Sea obligatoria la participación en esquemas de evaluación del desempeño
nacionales e internacionales por medio del envío de muestras desconocidas, en los
que los diagnósticos deben obtenerse en un plazo similar al que tarda el laboratorio
participante en llevar a cabo las pruebas serológicas de tamizaje cotidianas.
 Cuadro 17.
Riesgo de recibir una unidad de sangre infectada por T. cruzi y riesgo de infectarse con T. cruzi por 10.000 donantes, América
Latina, 1993-2007.
Año
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007
País
P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I)
Argentina 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Bolivia 1044,17 208,83 465,80 93,16 137,85 27,57 156,21 31,24 6,37 1,27 0,4 0,1
Brasil 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Chile 27,96 5,59 2,30 0,46 1,30 0,26 11,33 2,27 16,83 3,37 8,45 1,69 9,4 1,9
Colombia 118,32 23,66 70,20 14,04 0,78 0,00 0,11 0,02 0,13 0,03 0,04 0,01 0,00 0,00
Costa Rica 80,00 16,00 69,60 13,92 239,24 47,85 130,33 26,07 54,42 10,88 1,68 0,34 0,00 0,00
Ecuador 2,50 0,50 3,60 0,72 1,26 0,25 0,48 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0 0,0
El Salvador 84,53 16,91 2,30 0,46 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0 0,0
Guatemala 35,00 7,00 0,00 0,00 11,44 2,29 0,22 0,04 0,00 0,00 0,0 0,0
Honduras 0,00 0,00 17,00 3,40 1,19 0,24 1,31 0,26 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,7 0,1
México 33,02 6,60 4,34 0,87 29,63 5,93 31,83 6,37 19,1 3,8
Nicaragua 9,98 2,00 24,50 4,90 14,78 2,96 0,00 0,00 3,36 0,67 3,65 0,73 0,00 0,00 1,2 0,2
Panamá 98,00 19,60 168,81 33,76 116,32 23,26 60,30 12,06 0,59 0,12 0,28 0,06 0,0 0,0
Paraguay 98,60 19,72 7,58 1,52 0,94 0,19 3,79 0,76 16,15 3,23 0,56 0,11 0,0 0,0
Perú 2,88 0,58 8,00 1,60 0,03 0,01 0,00 0,00 3,06 0,61 13,42 2,68 0,0 0,0
Uruguay 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Venezuela 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Las celdas en blanco indican que no se dispone de información o que ella es incompleta.
P(R) = riesgo de recibir una unidad de sangre infectada con T. cruzi por 10.000 donantes. P(I) = riesgo de infectarse con T. cruzi por 10.000
donantes.
201
 202
Cuadro 18.
Unidades de sangre infectadas con T. Cruzi tamizadas y no transfundidas e infectadas no tamizadas y transfundidas, América
Latina, por país y por año, 1993 a 1999
1993 1995 1997 1999
Unidades de sangre infectadas
País Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y
transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas
Argentina 38189 1591 32663 0 44564 0
Bolivia 1631 3915 2002 1032 3031 3858 2174 7204
Brasil 12645 0
Chile 2000 608 1709 510 190 28
Colombia 59 4169 2217 2603 4642 37 3536 4
Costa Rica 0 406 47 315 106 1402
Ecuador SI SI 0 0 104 40 121 13
El Salvador 300 406 1192 12 1212 0 1681 0
Guatemala 477 159 0 0 126 0 259 0
Honduras 346 0 489 54 385 4 834 5
México 547 3605
Nicaragua 64 46 24 24 1127 688 158 0
Panamá 53 431 5 715 105 510
Paraguay 1647 337 1504 31 2139 4
Perú 1 24 247 165 435 1
Uruguay 658 0 751 0 525 0
Venezuela 2697 0 1701 0 2046 0 1813 0
Las celdas en blanco indican que no se dispone de información.
 Cuadro 19.
Unidades de sangre infectadas con T. Cruzi tamizadas y no transfundidas e infectadas no tamizadas y transfundidas, América
Latina, por país y por año, 2001 a 2007
2001 2003 2005 2007
Unidades
País
Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y Tamizadas y no No tamizadas y
transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas transfundidas
Argentina 36 0 35.120 7.024
Bolivia 2.111 341 2.351 470 3.997 30 1.388 2
Brasil 11.460 0 17.591 3.518 22.805 0
Chile 1.045 238 594 119 330 150 585 224
Colombia 2.669 5 2.027 405 2.163 0
Costa Rica 20 303 109 22 49 0
Ecuador 49 3 285 0 12 0 246 0
El Salvador 2.684 0 2.513 0 1.923 0 1.698 0
Guatemala 596 50 843 2 1.082 0 742 0
Honduras 515 0 634 0 769 0 553 4
México 76 492 1.633 3.366 2.455 4.301 3.265 2.859
Nicaragua 260 17 276 17 487 0 119 7
Panamá 127 258 57 3 50 1 28 0
Paraguay 2.141 18 1.182 48 1.550 3 178 0
Perú 1.007 0 1.179 45 783 241 1.365 0
Uruguay 359 0 249 0
Venezuela 2.318 0 2.226 0 2.840 0
Las celdas en blanco indican que no se dispone de información.
203
 204
Cuadro 20.
Número de países que informaron el número de donantes, las unidades infectadas por T. cruzi tamizadas no
transfundidas y no tamizadas transfundidas, los casos prevenidos por el tamizaje y los producidos por la trasfusión
Unidades de sangre Casos de infección por T. cruzi
Unidades
Unidades infectadas
Número de infectadas no Prevenidos por Producidos por
Año Número de donantes tamizadas y no
países tamizadas y tamizaje transfusión
transfundidas
transfundidas
1993 9 1.029.944 7.594 9.755 1.519 1.951
1995 13 1.951.240 50.104 4884 10.021 977
1997 13 2.326.685 43.300 2.501 8.660 500
1999 16 5,341,075 69.712 5.394 13.942 1.079
2001 16 5.444.869 63.259 1.727 12.652 345
2003 17 6.587.437 68.980 4.385 13.796 877
2005 12 7.481.302 41.547 4.726 8.309 945
2007 11 2.533.946 10.166 3.097 2.033 619
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 Capítulo IV

Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas

Alejandro Luquetti Ostermayer1

1. Profesor adjunto de Parasitología, Universidad Federal de Goiás, Brasil.

Jefe del Laboratorio de Enfermedad de Chagas, Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Goiás, Brasil.
I. RESUMEN EJECUTIVO
En este capítulo se analizan y resumen, en dos partes, los temas de diagnóstico y
tratamiento de las personas infectadas con Trypanosoma cruzi. Cada uno de estos temas incluye
una sección sobre los conceptos básicos y la situación actual del diagnóstico y el tratamiento,
según corresponda; las normas consensuadas por los especialistas, un sumario de la situación
en cada país y una descripción de las principales técnicas y métodos de diagnóstico y
tratamiento.
En la primera parte, se trata el diagnóstico de las fases aguda y crónica de la enfermedad.
En relación con el diagnóstico de laboratorio, se analizan las pruebas recomendadas y las
virtudes y debilidades de los distintos métodos de diagnóstico. Asimismo, se incluye una
sección sobre cómo atender las necesidades de los individuos que han sido debidamente
diagnosticados con la infección por T. cruzi y un resumen de la forma en que se realiza el
diagnóstico en cada país donde la enfermedad de Chagas es endémica. Por último, se describen
las principales pruebas serológicas, tanto cualitativas como cuantitativas, para el diagnóstico
de la infección por T. cruzi.
La segunda parte corresponde al tratamiento del paciente con enfermedad de Chagas,
ya sea sintomático o etiológico. Con respecto al primero, se discuten la cardiopatía chagásica,
el megaesófago y el megacolon, y las opciones de tratamiento farmacológico y quirúrgico.
Luego se analiza el tratamiento etiológico. Comienza con una breve reseña histórica y
continúa con la situación actual y las características de los tratamientos farmacológicos 215
disponibles, entre ellas, costo, posología, indicaciones y contraindicaciones, reacciones
adversas y seguimiento de los pacientes. Al igual que en la primera parte, se resumen las
características del tratamiento en los países donde la enfermedad de Chagas es endémica.

II. INTRODUCCIÓN
Este capítulo tiene dos secciones: diagnóstico y tratamiento. En ambas se abordan,
en el mismo orden, los siguientes temas: conceptos generales y estado del arte; adopción de
normas consensuadas; situación en cada país, y breve descripción de las principales técnicas y
métodos. Se espera que la información proporcionada aquí sirva de insumo a las autoridades
de salud interesadas en este tema. En la parte que trata el tema de normas, en lo posible, se ha
incluido el enlace correspondiente, para que el lector consulte las que ya se han establecido
y publicado en algunos países. Esto se hizo con el objeto de no transcribir en este documento
información ya consensuada que puede consultarse en la Internet en la medida que se
considere necesario o conveniente. En la parte correspondiente a la situación de cada país, se
exponen los méritos y deficiencias específicas existentes.
 III. DIAGNÓSTICO
III.1. Conceptos

El diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi incluye tres componentes:

clínico, epidemiológico y de laboratorio. El diagnóstico clínico es útil ante la sospecha de
la fase aguda de la enfermedad. El componente epidemiológico se aplica en regiones con
transmisión activa. El de laboratorio se utiliza para confirmar la infección. En la fase crónica
forma indeterminada de la enfermedad, por definición, no hay manifestaciones clínicas,
por lo tanto, el diagnóstico tiene que hacerse con base en la epidemiología local (regiones
endémicas, familiares infectados) y confirmarse por medio del laboratorio. En las formas
clínicas sintomáticas (30% a 50% de los infectados, según la región), deben jerarquizarse
algunos hallazgos, como el bloqueo completo de la rama derecha en el electrocardiograma,
la presencia de megaesófago o de megacolon. El valor predictivo de cualquiera de estas tres
manifestaciones es de más de 90% en zonas donde la enfermedad es endémica, de modo que si
el laboratorio no confirma la etiología, debe solicitarse la repetición de la prueba (1).
En general, se reconocen dos fases bien definidas de la infección: la aguda y la crónica.
El diagnóstico de laboratorio de la infección humana por Trypanosoma cruzi puede hacerse por
métodos parasitológicos y/o serológicos, o ambos (Cuadro 1).

216
Cuadro 1.

Diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi, según la fase de la

enfermedad
Diagnóstico Fase aguda Fase crónica
Clínico Sí Sí
Epidemiológico Sí Sí
Laboratorio
Sí No*
parasitológico
serológico No Sí
*No es habitual. Puede hacerse en determinadas circunstancias.

III.2. Fase aguda

La definición de fase aguda incluye la demostración fácil de la presencia del parásito,

es decir, se puede identificar por métodos directos (gota de sangre en fresco, Strout o
microhematocrito). El hallazgo de parásitos por métodos de multiplicación (xenodiagnóstico,
hemocultivo o reacción en cadena de polimerasa [PCR]) no caracteriza la fase aguda. Los
individuos infectados que se encuentran en la fase aguda de la enfermedad pueden haber
contraído la infección por diferentes mecanismos, a saber: por el vector, transfusión, trasplante,
accidente de laboratorio, congénito u oral. En casos de pacientes inmunosuprimidos (por sida
u otra causa) que se encuentran en la fase crónica de la enfermedad, esta puede reagudizarse y,
para efectos del diagnóstico, se considera que el paciente está en la fase aguda.
En la fase aguda, se debe dar prioridad a los métodos de diagnóstico parasitológicos.
Esta fase dura, en general, 60 días. Los parásitos se pueden demostrar fácilmente durante
el primer mes de infección; su hallazgo es más difícil después de los 30 días, lo que puede
requerir que se estudien más láminas o que se tenga que repetir la extracción de sangre o
ambas cosas. Hacia el final de la fase aguda puede ser difícil encontrar los parásitos. Si bien
no existe un punto de corte preciso, quien solicita la prueba deberá evaluar el tiempo de
evolución de la infección, para que, en caso de obtener un resultado negativo, solicitar otro
método de diagnóstico. En la enfermedad de Chagas no hay ventana inmunológica y ya al
final del primer mes, las personas infectadas tienen anticuerpos detectables. Cuando no se
encuentran anticuerpos, se presenta fiebre, en cuyo caso, por ejemplo, la donación de sangre
está contraindicada. Es raro que se haga el diagnóstico de enfermedad de Chagas en esta fase,
dado que sus manifestaciones clínicas suelen ser escasas y el médico no sospecha su presencia.
Por otra parte, cuando el médico sospecha que podría tratarse de enfermedad de Chagas, es
posible que el personal de laboratorio no tenga la experiencia para reconocer el parásito,
principalmente en regiones donde la infección no es endémica (2).

III.3. Fase crónica

217
La segunda fase de la infección es la crónica y la más habitual. Para demostrar la presencia
de parásitos, que rara vez se encuentran, es necesario usar las técnicas de multiplicación para
las que no existen insumos de carácter comercial. Por otra parte, el concepto corriente es
que la persona con infección en fase crónica puede pasar largos períodos sin ningún parásito
circulante. Eso explica por qué solo 25% de las transfusiones de individuos infectados
transmiten la infección y presupone la ausencia de parásitos en 500 ml de sangre en 75% de los
donantes infectados. Por lo expuesto, no se deben solicitar exámenes parasitológicos cuando
se sospecha que una persona se encuentra en la fase crónica de la enfermedad de Chagas. Por
otra parte, dado que el parásito Trypanosoma cruzi es reconocidamente muy antigénico y
genera en la mayoría de los individuos inmunocompetentes una respuesta inmune vigorosa,
lo que permite encontrar estos anticuerpos en prácticamente todas las personas infectadas.
Por lo tanto, el diagnóstico de laboratorio de la infección por T. cruzi en un individuo con
sospecha de enfermedad de Chagas en fase crónica debe hacerse por técnicas serológicas (1,
). Es importante que estos conceptos se incluyan en guías y recomendaciones sobre el
diagnóstico de la enfermedad de Chagas para evitar errores.
 III.4 Diagnóstico de laboratorio de la fase aguda y pruebas
parasitológicas directas

El diagnóstico de la fase aguda de la infección por T. cruzi por métodos de laboratorio

es deficiente en casi todos los países. Esto se debe a que, durante la formación académica,
los médicos no reciben instrucción específica sobre este tema y el personal de laboratorio
jamás ha visto un tripanosoma vivo, por lo cual no lo puede reconocer. Las excepciones a
esta situación se dan en algunas regiones donde la enfermedad es endémica, por ejemplo,
en Santiago del Estero, Argentina; El Salvador, y Cochabamba, Bolivia, en el caso de la
transmisión congénita.
Dadas las dificultades relacionadas con el diagnóstico correcto de los brotes de la
infección debidos a transmisión oral en Brasil, el Ministerio de Salud ha elaborado un breve
manual sobre el tema, que se publicó en la Revista de Patologia Tropical, 36: 1-32, 2007.

III.5 Recomendación

Debe uniformarse el conocimiento sobre el diagnóstico de la fase aguda de la enfermedad

en todos los países, que se justifica por el número creciente de infecciones por vía oral en
regiones no endémicas. Se sugiere educar a los maestros de la escuela primaria utilizando un
contenido básico. Asimismo, el diagnóstico de T. cruzi debe incluirse en los currículos de todos
218 los cursos de parasitología de las facultades de medicina, bioquímica y farmacia (Ministerios
de Educación) y en los laboratorios de diagnóstico (Ministerios de Salud Pública).

III.6 Estándares para el diagnóstico de la fase aguda

1. Existe consenso en los países latinoamericanos de la importancia y necesidad de

diagnosticar correctamente la fase aguda de la enfermedad de Chagas, tanto en
los países donde persiste la transmisión, como en aquellos que han sido certificados
libres de transmisión vectorial por determinados vectores y por transfusión. Esta
posición se debe a los recientes brotes de transmisión por vía oral acontecidos en
Brasil, Colombia y Venezuela, así como a la transmisión esporádica debida al
trasplante de órganos.
2. En vista de las deficiencias ya mencionadas en relación con el diagnóstico clínico
y de laboratorio (falta de personal cualificado, por ejemplo), en algunos países o
regiones se han elaborado manuales para corregirlas. Existe por lo menos un
manual específico y conciso para estas situaciones, dirigido a los equipos de salud,
que abarca los requisitos básicos del diagnóstico y tratamiento correctos de la fase
aguda de la enfermedad de Chagas. El manual se puede acceder en www.iptsp.ufg.
br/revista/uploads/files/2007_36(3)chagas.pdf. Recientemente, la Organización
 Panamericana de la Salud (OPS) publicó un manual sobre Enfermedades Transmitidas
por Alimentos, en español, que se encuentra disponible en http://bvs.panalimentos.
org/local/File/Guia_Enfermedad_Chagas_2009esp.pdf.
3. Es necesario, además, que cada país tenga un laboratorio de referencia nacional
acreditado para el diagnóstico de la fase aguda. Este laboratorio podrá, a su
vez, actuar como multiplicador de esta experiencia capacitando al personal de
laboratorios de los estados, departamentos o provincias. El laboratorio de referencia
podrá entrar en acción ante la sospecha de aparición de un foco de fase aguda de
enfermedad de Chagas en cualquier lugar del territorio nacional. Estos focos por lo
general constituyen una situación de emergencia, ya que se presentan casos de fiebre
de origen desconocido, con carácter epidémico.

III.7. Diagnóstico de laboratorio de la fase crónica y pruebas

serológicas

Al contrario de lo que ocurre con el diagnóstico de la fase aguda, el diagnóstico de

laboratorio durante la fase crónica en la mayoría de los países donde la enfermedad de Chagas
es endémica se hace de manera adecuada. Esto es especialmente cierto cuando el laboratorio en
cuestión participa de un programa de control de calidad externo. Para hacer un buen diagnóstico,
hay que cumplir con dos requisitos: 1) disponer de un estuche de diagnóstico de buena calidad,
y 2) contar con buenas prácticas de laboratorio. En esas condiciones, es posible diagnosticar con 219
bastante precisión y facilidad más de 97% de los casos de infección en fase crónica.
Varios factores han contribuido para alcanzar el grado de calidad mencionado. El primero
es que se producen insumos comerciales que, en su mayoría, son de buena calidad, debido
especialmente a las enormes ganancias obtenidas de la venta de estuches diagnósticos para
los bancos de sangre. La desventaja de esta situación es que las empresas solo han atendido las
exigencias de los servicios de hemoterapia, lo cual se refleja en productos de alta sensibilidad,
en detrimento de la especificidad. Con esto, la producción industrial de insumos de laboratorio
ha respondido a las necesidades del mejor cliente, permitiendo que se utilice una sola prueba
serológica de ELISA en los servicios de hemoterapia gracias a que la mayoría de los kits tienen
una sensibilidad de 100% (4) (Véase el cuadro 4, del capítulo sobre transmisión por transfusión.)
Con ese grado de sensibilidad, se elimina la necesidad de utilizar una segunda prueba, con lo
cual se economizan recursos considerables de los bancos de sangre pero se hace necesaria la
participación en un programa de control de calidad externo. Esta última es condición sine qua
non del empleo de una prueba única.
No obstante, la ventaja de utilizar una única prueba en los bancos de sangre ha afectado los
servicios de diagnóstico, que deben adquirir el mismo producto que los primeros, porque no se
fabrican kits diferentes para uno y otro servicio. Por otra parte, los laboratorios de diagnóstico
deben, más que nunca, seguir las normas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que
exigen utilizar al menos dos técnicas de principios diferentes simultáneamente para confirmar
la infección por T. cruzi.
 El segundo factor que ha contribuido a la elevada calidad del diagnóstico es la existencia
de normas técnicas para realizar las pruebas de laboratorio. Existen diversos manuales (5,6) e
incluso un curso a distancia que trata específicamente de cómo realizar cada reacción (7). Se ha
hecho hincapié en la necesidad de incluir controles internos y en el cuidado y control de los
diversos equipos, para mantener la calidad de los resultados. Todo ello ha hecho posible aplicar
las buenas prácticas de laboratorio y, como consecuencia, obtener resultados homogéneos y
comparables.
Por último, un tercer factor que ha influido en la calidad del diagnóstico es la inserción
en un programa externo de calidad que ha llevado a mejorar progresivamente los resultados
obtenidos en los laboratorios que los utilizan.

III.8. Cómo proceder con los individuos diagnosticados

correctamente con la infección

Frecuentemente los servicios de salud reciben un flujo de pacientes, a veces inesperado,

y deben montar una estrategia para darles atención. En varios países (Argentina, Bolivia,
Brasil, Chile) esta estrategia ha consistido en formar alianzas o firmar convenios con
universidades u organizaciones sin fines de lucro (organizaciones no gubernamentales,
Médicos Sin Fronteras, Mundo Sano y otras) con la finalidad de aliviar la carga de pacientes
de los servicios de salud. La experiencia ha sido, por lo general, exitosa y se ha puesto en
220 práctica de manera similar a como se procede con otras enfermedades infecciosas, como
hepatitis y sida. En el caso específico de la enfermedad de Chagas, en algunos países se han
creado servicios nacionales o estatales que se especializan en la atención médica del paciente,
la confirmación diagnóstica, la clasificación de la fase de la enfermedad, los exámenes
complementarios y, de ser necesario, el tratamiento.
En la práctica se observa que la mayoría de los infectados proceden de dos fuentes:
1) individuos que no sabían de su estado de infección y que fueron detectados por medio
de la donación de sangre o examen médico para el empleo; embarazadas que descubren
su condición por los exámenes corrientes del embarazo; lactantes de madres infectadas;
familiares de infectados, y personas detectadas por medio de encuestas seroepidemiológicas,
y 2) pacientes con síntomas cardíacos o digestivos, en los que el médico tratante confirma
la etiología o pacientes inmunodeprimidos con riesgo de reactivación de la enfermedad de
Chagas. Es necesario subrayar que no se debe exigir la prueba serológica a ningún candidato
a empleo para evitar la discriminación, al igual que se ha consensuado en el caso de personas
con infección por VIH (8,9).
 III.9 Recomendaciones

• Todos los laboratorios de diagnóstico, así como los bancos de sangre, deben suscribirse a
programas de control de calidad externos, reconocidos, que remitan por lo menos dos
paneles de sueros por año. Ese control de calidad debe realizarse para todas las enfermedades
transmisibles, no solo la de Chagas, sino también VIH, HTLV, sífilis y hepatitis (Véase el
capítulo IV, sobre transfusión).
• Los laboratorios deben seguir las buenas prácticas de laboratorio; para ello, los gobiernos,
por medio de sus ministerios de salud, deben poner en práctica mecanismos de control.*
• Los servicios de salud deben organizarse para derivar a las personas infectadas para
que reciban atención especializada; de ser necesario, podrán hacerse convenios con otras
instituciones.
• Los infectados no deben ser discriminados en relación con sus tareas laborales.

*En Brasil, por ejemplo, ese control se ejecuta por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria.

III.10. Estándares para el diagnóstico de la fase crónica

Hay evidencias y recomendaciones de todos los países donde la enfermedad de Chagas

es endémica, así como de la OMS e investigadores que se ocupan de su diagnóstico, acerca 221
de que este debe realizarse durante la fase crónica de la infección, por medio de dos pruebas
serológicas de principios diferentes (10).
1. Existen varias técnicas serológicas que se emplean habitualmente para realizar el
diagnóstico, en especial la inmunoenzimática (ELISA), la inmunofluorescencia y la
hemaglutinación. Se ha acumulado experiencia en el empleo de estas técnicas desde 1975.
2. Las técnicas serológicas actuales permiten detectar prácticamente a todos los
infectados, con una sensibilidad de casi 100%, siempre y cuando hagan dos pruebas
en paralelo, o sea realizar simultáneamente dos técnicas serológicas de principios
diferentes.
3. Para que esto se consiga, son esenciales dos aspectos: a) estuches diagnósticos de
buena calidad, y b) seguir las buenas prácticas de laboratorio.
4. Existen varios estudios realizados en diferentes países, que indican cuales son los
mejores estuches para las pruebas de diagnóstico (3,11,12).
5. Existen manuales específicos para aplicar las técnicas recomendadas siguiendo las
buenas prácticas de laboratorio: http://64.233.163.132/search?q=cache:7M87yINlPd
cJ:bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd07_08.pdf+telelab+cursos+chagas&cd=4
&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br.
 6. Para verificar el desempeño correcto del diagnóstico serológico, es necesario
que cada laboratorio o banco de sangre esté inscrito en un programa de calidad
externo. (véase http://bulario.bvs.br/wps/portal/anvisa/servico/!ut/p/c4/04S
B8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3MfAwMDMydnA093Uz8z00B_
A3dLY_2CbEdFACyYXPk!/).
7. En una pequeña proporción (2%), los procedimientos indicados (5 y 6 anteriores)
son insuficientes para lograr un diagnóstico definitivo. Varios países donde la
enfermedad es endémica cuentan con centros de referencia donde podrán enviarse
esas muestras para dilucidar el diagnóstico.
Es necesario que cada país tenga un centro nacional de referencia para el
diagnóstico serológico de fase crónica (que puede ser el mismo laboratorio de
referencia que para la fase aguda). Tal laboratorio debe ser acreditado por auditores
designados por el ministerio de salud y debe participar en un programa de control
de calidad externo por medio del cual reciba, de dos a tres veces por año, paneles
de suero (seis, por ejemplo) en ciego, para realizar el diagnóstico correcto en un
plazo mínimo (días) predeterminado. Una vez acreditado y luego de haber obtenido
buena calificación en el programa externo de control de calidad, podrá actuar como
laboratorio multiplicador de la técnica en el país y servir de centro productor de
paneles para hacer la evaluación de los laboratorios regionales en el país.
8. Cada país deberá tener un servicio especializado para la atención del paciente
222 infectado con T. cruzi o chagásico, para así concentrar el esfuerzo y evitar la inútil
y costosa peregrinación de estos enfermos por diversos centros de salud sin que sea
solucionado su problema.
 III.11. Diagnóstico de la enfermedad de Chagas en varios países

Situación actual del diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi en los

Cuadro 2.
países endémicos, 2009
Características del diagnóstico

País Fase aguda, Fase crónica Normas

Control de calidad
parasitológico Serológico técnicas
Argentina Sí (gg,fr) Sí (E,I,H) Sí Sí (MSP)
Brasil Sí (gg,fr) Sí (E,I,H) Sí Sí (MSP) (BS no LD)
Chile No Sí (E,I,H) Sí Sí (MSP)
Colombia Sí (gg) Sí (E,I) Sí Sí (INS)(no 100%)
Ecuador Sí (gg) Sí (E,I,H,Tr) Sí Sí (MSP)
El Salvador Sï (gg,st) Sí (E,I,H) Sí Sí (MSP)
Guatemala Sí (gg,st,mh,fr) Sí (E,Er) Sí Sí (MSP)
Honduras Sí (gg,st,fr) Sí (E,Er,Tr) Sí Sí (MSP+SP)
Sí (E,I, prueba
Paraguay Sí (gg,st,mh) Sí Sí (MSP) 223
institucional)
Uruguay Sí (fr) Sí (E,I,H) Sí Sí (MSP y SP)
gg = gota gruesa (malaria); fr = gota de sangre en fresco; st =Strout; mh = microhematocrito; E
= ELISA; I = inmunofluorescencia indirecta; H = hemaglutinación; Tr = pruebas rápidas; Er =
ELISA recombinante; BS = banco de sangre; LD = laboratorio de diagnóstico; SP = Organización
Panamericana de la Salud/Hemocentro Sao Paulo, Brasil

A continuación se describen algunos aspectos complementarios al cuadro 2 en relación

con la situación del diagnóstico de la enfermedad de Chagas en los países de América Latina.
Brasil
• Fase aguda: el diagnóstico se realiza en varios estados: Pará, Minas Gerais, Goiás,
São Paulo, Rio de Janeiro, Santa Catarina, Rio Grande do Sul. Se han hecho varias
capacitaciones del personal de salud que trabaja en paludismo con base en las
recomendaciones de la Iniciativa sobre la Malaria en la Amazonia . Este personal
realiza las pruebas de gota gruesa. En los otros estados hay capacidad para realizar
el examen de gota de sangre en fresco. No hay información de uso de Strout o
microhematocrito. En unos pocos centros (Minas Gerais, Goiás, Santa Catarina) se
realiza IgM de rutina y se hace hincapié en la necesidad de hacer las pruebas con
sueros de control positivos, que son de muy difícil acceso.
 • Exámenes parasitológicos (multiplicación): el xenodiagnóstico solo se realiza en Brasilia
(Distrito Federal), en Rio de Janeiro y en Goiás; el hemocultivo, en Goiás, Minas Gerais
y Rio Grande do Sul , y el PCR, en Goiás, Minas Gerais, Rio de Janeiro y São Paulo.
• Fase crónica: se realiza prueba serológica en todos los bancos de sangre y laboratorios
centrales de los estados que dependen del Ministerio de Salud Pública (LACEN),
coordinados desde el nivel central. Por norma, los bancos de sangre solo realizan
pruebas de ELISA y los laboratorios de diagnóstico, ELISA o hemaglutinación
indirecta (HAI) o inmunofluorescencia indirecta (IFI) o una combinación de dos o
tres de esos exámenes. Por lo general, los kits se adquieren de forma independiente
y cada servicio hace su propia solicitud de compra y lleva a cabo las evaluaciones
correspondientes. El Ministerio de Salud Pública distribuye, según se le solicite,
kits producidos en el Instituto de Tecnología de Inmunobiológicos Biomanguinhos
de Brasil, para la prueba de ELISA convencional y de IFI. La prueba de ELISA con
antígeno crudo tiene un excelente desempeño, pero la de IFI tiene problemas con
lotes de láminas.
• Control de calidad: los bancos de sangre participan de un programa de control
de calidad externo coordinado por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria
(ANVISA) desde 2001. Los LACEN llevan a cabo la capacitación y participan del
control de calidad organizado por el laboratorio del Centro de Investigación y
Desarrollo, Fundación Ezequiel Dias (FUNED), designado por el Ministerio de Salud
224 Pública para ello. Este laboratorio es centro coordinador nacional para enfermedad
de Chagas y leishmaniasis, y fue calificado por auditoría externa del Ministerio
de Salud Pública en 2008; cumple con todos los requisitos de control de calidad. El
control de calidad externo de los laboratorios de diagnóstico se está instaurando.
Ya se ha hecho una primera vuelta de pruebas con los LACEN, coordinada por la
Coordinación General de Laboratorios de Salud Pública (CGLAB) del Ministerio de
la Salud, con sueros suministrados por el Hemocentro de São Paulo. Las sociedades
de hemoterapia tienen un programa propio en el que participan algunos bancos
de sangre, al igual que la Sociedad Brasileña de Análisis Clínicos (SBAC), que
proporciona certificados de desempeño.
Chile
• Fase aguda: al haberse interrumpido la transmisión hace muchos años, no habría
experiencia en los laboratorios para realizar las pruebas requeridas en esta fase. No
se han descrito reactivaciones de la transmisión.
• Parasitológico (multiplicación): se realiza PCR y xenodiagnóstico.
• Fase crónica: por serología, con control por el Instituto de Salud Pública de Chile. En
el país se fabrican kits (Bioschile) de ELISA, que se comercializan en muchos países
de América Latina.
• Control de calidad: posiblemente Chile ha sido el primer país en publicar información
 sobre el desempeño de los kits para diagnósticos (11,12). No hay información sobre el
control de calidad externo.
Colombia
• Fase aguda. Se hace el diagnóstico directo. El Ministerio de Salud Pública está
desarrollando el diagnóstico por IgM.
• Parasitológico (multiplicación): PCR en el ámbito universitario (Universidad de Los
Andes).
• Fase crónica: se realiza serología en todos los bancos de sangre y en algunos
laboratorios de diagnóstico.
• Control de calidad: el Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud Pública
coordina el control de calidad. La cobertura no alcanza 100%.
Ecuador
• Fase aguda: el diagnóstico lo realiza el personal de paludismo por gota gruesa.
• Parasitológico (multiplicación): no se realiza corrientemente.
• Fase crónica: el diagnóstico se realiza en los bancos de sangre y en algunos laboratorios
del país con las técnicas convencionales (HAI y ELISA) y pruebas rápidas.
225
• Control de calidad: a cargo del Ministerio de Salud Pública.
El Salvador
• Fase aguda: toda la red ha sido capacitada para realizar la prueba de gota gruesa y
Strout.
• Parasitológico (multiplicación): hemocultivo e inicio de PCR.
• Fase crónica: el diagnóstico se realiza por medio de pruebas de ELISA de rutina.2
• Control de calidad: a cargo del Laboratorio Central del Ministerio de Salud Pública.
Guatemala
• Fase aguda: se realiza en todo el país, con todas las técnicas disponibles (sangre en
fresco, Strout, microhematocrito y gota gruesa).
• Parasitológico (multiplicación): no se realiza.
• Fase crónica: el diagnóstico se realiza con dos pruebas de ELISA: antígeno crudo y
recombinante.*

2. Laboratorios Wiener.
 • Control de calidad: a cargo del Ministerio de Salud. En el pasado el control de calidad
estaba a cargo de otro país (Honduras).
Honduras
• Fase aguda: el diagnóstico se realiza por medio de Strout y prueba de gota gruesa.
• Parasitológico (multiplicación): hemocultivo.
• Fase crónica: se utiliza una prueba de ELISA antígeno crudo y una recombinante3
para confirmar el diagnóstico. También se usan pruebas rápidas, como Stat Pack.
• Control de calidad: a cargo del Laboratorio Nacional de Referencia; participa también
en un programa de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) coordinado por
el Hemocentro de São Paulo.
Paraguay
• Fase aguda: microhematocrito, Strout y examen de gota gruesa realizados en el
Laboratorio Central de Salud Pública (LCSP) y en el Instituto de Investigaciones en
Ciencias de la Salud (IICS). Para lactantes se utiliza una prueba serológica desarrollada
en el país, SAPA, de reconocida utilidad para confirmar o excluir casos congénitos.
• Parasitológico (multiplicación): se realizan todas las pruebas, es decir,
xenodiagnóstico, hemocultivo y PCR.
226
• Fase crónica: el diagnóstico se hace por ELISA e IFI, ambas desarrolladas en el país,
bajo la coordinación del Servicio Nacional del Paludismo (SENEPA) y el Laboratorio
Central de Salud Pública del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Los kits
son producidos por el LCSP en el caso de IFI y por el IICS (prueba de Chagas por
ELISA).
• Control de calidad: está a cargo del IICS de la Universidad Nacional. El control de
calidad externo lo realiza la Sociedad Brasileña de Análisis Clínicos, que provee
también la acreditación.
Uruguay
• Fase aguda: el diagnóstico se realiza por gota gruesa. Hay laboratorios capacitados
para realizar el examen de sangre en fresco o por concentración.
• Parasitológico (multiplicación): xenodiagnóstico. Se mantiene colonia de triatomas.
• Fase crónica: el diagnóstico se hace por ELISA y hemaglutinación indirecta.
• Control de calidad: está a cargo del Departamento de Control del MSP; también

3. Laboratorios Wiener.
 participa en un programa de control de calidad externo de la OPS coordinado por el
Hemocentro de São Paulo.

III.12. Principales técnicas serológicas

A propósito de si se trata de un test, prueba, reacción, método u otro

vocablo, según Rezende (15) “…el examen presupone un método, que exige una
técnica, de la cual podrá o no hacer parte una prueba o test, que podrá, a su vez , ser o no
una reacción”.

En relación con la serología, puede hacerse una primera clasificación entre técnicas
cualitativas y cuantitativas. Las primeras no permiten establecer una gradación de la
concentración de anticuerpos; en general son más económicas, y su tiempo de ejecución es
más breve. Entre ellas se encuentran las pruebas rápidas (Inbios, Stat Pack, PaGia), las de
aglutinación, y otras. No obstante, las técnicas cuantitativas son las más empleadas (ELISA,
IFI, HAI), cada una con sus principios diferentes. Puede hacerse una segunda clasificación
entre kits comerciales y los producidos por cada institución (llamados “in house” o caseros).
Para realizar las tareas corrientes de diagnóstico, llevar a cabo el control de calidad y
obtener resultados homogéneos, se utilizan los kits comerciales, que se pueden adquirir 227
universalmente y permiten comparar los resultados; su selección puede hacerse con base en
la calidad y el precio. Para investigación, pueden utilizarse ambos tipos de prueba. Algunas
de las elaboradas internamente por la institución han mostrado ser de mayor sensibilidad
o especificidad, o ambas, que las comerciales, pero su distribución restringida, falta de
homogeneidad de un lote a otro y a veces la necesidad de contar con equipos especiales (por
ejemplo, quimioluminómetro de microplacas) hacen imposible su uso, hasta que alguna
empresa decida producirlos, como en el caso del TESA-blot (Trypomastigote Excreted
Secreted Antigen) .
III.12.1. Descripción de algunas técnicas cuantitativas
A continuación se describen las técnicas cuantitativas más corrientes para el diagnóstico
de la infección por Trypanosoma cruzi.
ELISA. Esta es una técnica relativamente compleja, que requiere de varios pasos en
los que se puede incurrir en errores y de varios reactivos que deben ser objeto de control.
Además, toma tiempo, es decir, de 2 a 3 horas de un técnico cualificado. Entre sus ventajas se
cuentan su objetividad, cuando la densidad óptica (DO) se mide por espectrofotómetro. No
se expresa en títulos de anticuerpos sino en DO, es decir, en la intensidad de color obtenida al
finalizar la reacción. Más frecuentemente se expresa en un índice, que equivale al número de
veces que la DO es superior (o inferior) al punto de corte. Eso permite hacer comparaciones en
diferentes momentos evolutivos o separar sueros de baja y elevada reactividad y comparar
 los resultados en diferentes momentos. Cada placa tiene un punto de corte diferente, que
debe calcularse al finalizar la técnica. A diferencia de aquellas pruebas donde se obtiene
la concentración de anticuerpos por titulación, en las pruebas ELISA la concentración de
anticuerpos es continua. La dilución de cada suero es única, en general entre 1/100 y 1/200.
Entre los errores más frecuentes se encuentra el colocar suero en un pozo equivocado
(son 96). Por consiguiente, este paso requiere mucha atención. Cuando se sospecha que el
resultado puede estar errado, se debe repetir la prueba con el suero problemático, siempre en
duplicado. La automatización en los bancos de sangre de gran tamaño ha facilitado todo el
procedimiento, pero exige un control muy estricto del funcionamiento, con visitas frecuentes
de técnicos que realicen manutención de los equipos. Por las razones anteriores, esta es una
prueba relativamente cara cuando se toman en cuenta los costos de los insumos, del salario
diferenciado de los técnicos y de la mantención del equipo. Los resultados de las pruebas de
detección de T. cruzi muestran que su sensibilidad es excelente (rara vez no detecta un suero
con anticuerpos anti T. cruzi), pero su especificidad deja que desear, ya que frecuentemente
resulta en reacciones cruzadas con otras enfermedades, en particular leishmaniasis. En
resumen, es una prueba ideal para bancos de sangre, pero en los laboratorios de diagnóstico
debe siempre realizarse una segunda prueba, de principios diferentes, para garantizar que se
detecta la infección cuando está presente (16).
Inmunofluorescencia indirecta: esta prueba también tiene cierto grado de
complejidad y demanda tiempo de un técnico especializado (2 horas aproximadamente para
probar de 20 a 40 sueros). Es de alta sensibilidad (solo excepcionalmente no detecta un suero
228 positivo y, de manera similar a la prueba de ELISA, su especificidad no supera 97%. Tiene la
desventaja adicional de que su lectura es subjetiva. Exige un microscopio de fluorescencia,
cuyo costo, reducido actualmente al aplicar epi-iluminación, es de aproximadamente US$
5.000. Este equipo exige manutención, que puede ser anual, en relación con la vida útil de la
lámpara de halógeno. Otro elemento que debe ser muy bien manejado por cada laboratorio
es la concentración de conjugado, que debe verificarse periódicamente (mensualmente), pues
los conjugados muy diluidos reducen los títulos y muchos sueros pasan a ser negativos. Por
el contrario, si el conjugado está muy concentrado, aumenta la falta de especificidad. Una
de las ventajas de la inmunofluorescencia indirecta es que permite aplicar el mismo método
para otras infecciones, como toxoplasmosis, por ejemplo. Además, esta prueba no es cara si el
laboratorio cuenta con el microscopio; su costo depende más bien del salario del técnico. Para
resumir la utilidad de esta técnica: un suero con título de menos de 1/20, repetidamente, no
corresponde a un paciente con infección por T. cruzi. Todo laboratorio de referencia debería
usar esta prueba (17).
Hemaglutinación indirecta: esta es una técnica extremamente simple (solo dos
pasos) y de costo bajo (por lo menos debería ser, aunque se ha observado que el costo de los
reactivos ha aumentado de forma no proporcional al costo real). Otra ventaja es el tiempo
que toma la prueba, que es de 30 minutos, y los resultados se pueden leer al cabo de 1 a 2 horas.
La elección del kit es fundamental, porque aun los que tienen buen desempeño no detectan
todos los casos de infección. En 2% a 3% de sueros reactivos, bien caracterizados por ELISA
e IFI, los resultados de la prueba de HAI son negativos, por lo tanto, la sensibilidad nunca
es cercana a 100% y la prueba es inapropiada para los bancos de sangre. Posiblemente como
consecuencia de lo anterior, dado que el gran cliente es el banco de sangre, se ha observado
cierto deterioro en marcas que anteriormente tenían buen desempeño, lo que desacredita
aún más una técnica útil, sencilla y que debería ser de bajo costo. Otra ventaja de la HAI es su
elevada especificidad, cercana al 100%, siempre que se utilice 2-mercaptoetanol para los sueros
con reactividad inespecífica. En casos de discordancia, también es necesario incluir hematíes
de la especie utilizada en el kit, aunque, en realidad, estos deberían incluirse siempre (18,19).
Aglutinación directa: es una prueba similar a la HAI; ya no existe la forma comercial.
Fijación de complemento (técnica de Guerreiro y Machado): también ha dejado de
existir la forma comercial, ya que fue sustituida por otras más simples y de igual o mejor
desempeño (20).
III.12.2. Descripción de algunas técnicas cualitativas
RIPA: esta es una prueba de radioinmunoprecipitación, descrita en 1987 (21) que utiliza
isotopos radiactivos, con antígenos purificados; es de costo elevado, ejecución compleja y
requiere de radioisótopos. Algunos autores la consideran el patrón oro. No tiene una forma
comercial disponible; solo la prepara internamente un laboratorio de los Estados Unidos de
América, con un costo muy elevado (aprox. US$ 400,00 por prueba).
TESA (Trypomastigote Excreted Secreted Antigen o antígeno de tripomastigote secretado
excretado): esta prueba se describió en 1996 (22) y todavía no ha sido comercializada, a pesar
de haberse registrado en el Brasil con el nombre comercial de TESAcruzi bioMerieux®. Por 229
el momento solo se utiliza en un centro en São Paulo. El resultado positivo se expresa en la en
una banda de determinado peso molecular. Algunos investigadores la consideran el patrón oro.
Pruebas rápidas: En el pasado existían varias pruebas cualitativas (aglutinación
rápida y otras), que en su mayoría fueron abandonadas por su falta de especificidad y
sensibilidad. Más recientemente (a partir de 1998), la inclusión de otros soportes (gel, filtros
de nitrocelulosa, etc.) junto con el uso de antígenos purificados (Tesa), péptidos sintéticos
(PaGia) y antígenos recombinantes (Stat-Pack, Inbios, etc.) (23, 24) permitió desarrollar
una serie de pruebas cualitativas, algunas rápidas, otras no (Tesa-blot). Las primeras han
ingresado rápidamente al mercado y han sido utilizadas en diversas investigaciones (25) y
aplicaciones en el terreno (26). También se han usado extensamente en encuestas en Bolivia,
por ejemplo, donde el empleo de las pruebas rápidas con buena sensibilidad era indispensable
para la cobertura en regiones remotas. Posteriormente, algunos trabajos han mostrado
que los resultados no fueron del todo satisfactorios, por lo que es necesario desarrollar
pruebas rápidas nuevas y mejoradas. Aunque de utilidad en determinadas circunstancias
(emergencias, por ejemplo), los resultados de estas pruebas deben ser confirmados por una
técnica convencional.
En resumen, una de las tareas tanto de los países como de los consumidores de estos
insumos es establecer consorcios o redes que asuman la responsabilidad de verificar la calidad
de cada lote nuevo de reactivos. Eso demandará buena coordinación, ejecución y divulgación
para que todos los usuarios se vean favorecidos.
 IV. TRATAMIENTO
IV.1 Conceptos

El tratamiento de los individuos infectados por Trypanosoma cruzi puede tener dos
formas de abordaje: sintomático y etiológico (27).
Más de la mitad de los individuos infectados presentan la forma indeterminada de la
fase crónica de la enfermedad de Chagas; ellos no tienen síntomas y ni siquiera saben que
son portadores de la infección, por lo cual no se propone para ellos ningún tratamiento
sintomático. Una vez que esos casos descubren su condición, ya sea porque donaron sangre,
a raíz de un examen médico anual o por requisitos laborales, puede discutirse el tratamiento
etiológico de la infección. De tomarse esta decisión, debe tenerse en cuenta que el tratamiento
etiológico nunca debe darse de forma masiva e indiscriminada, ya que los fármacos de que se
dispone actualmente no garantizan la cura y tienen efectos colaterales en una tercera parte
de los adultos (28, 29).

IV.2. Tratamiento sintomático

El tratamiento sintomático no difiere mayormente del que se realiza en el caso de

enfermedades de otra etiología que afectan los mismos órganos que la enfermedad de Chagas.
230
Esta puede manifestarse principalmente en tres órganos: el corazón, el esófago y el intestino
grueso (colon y recto) y dar lugar a la forma cardíaca de la fase crónica y a la forma digestiva,
alta o baja, así como a las formas asociadas (cardíaca y digestiva, alta o baja o ambas) (30).
Es necesario recordar que hay diferencias geográficas importantes identificadas décadas
atrás, que se relacionan probablemente con los diferentes grupos de T. cruzi predominantes
en las infecciones humanas de cada país. Así, la cardiopatía chagásica se reconoce, aunque
con impacto variable, desde México, varios países de América Central, hasta Argentina,
Brasil, Chile, Colombia y Venezuela en América del Sur, por mencionar solo aquellos en
que se han realizado estudios sobre el tema. La prevalencia de cardiopatía chagásica no se
conoce bien en Paraguay ni en Uruguay, donde a pesar de que existe gran conocimiento de
la transmisión y la forma de combatirla, así como de la transmisión congénita, hay pocos
estudios comparativos sobre la prevalencia de la cardiopatía chagásica.
IV.2.1. Tratamiento de la cardiopatía chagásica
La cardiopatía chagásica es arritmogénica por excelencia y constituye un libro abierto
para los estudiosos de los trastornos del ritmo cardíaco. Las alteraciones son la causa de la
mayoría de las muertes súbitas de los pacientes chagásicos. El tratamiento de la cardiopatía
chagásica consiste en la administración de medicamentos antiarrítmicos prescritos por
cardiólogos especialistas, en general muy bien calificados, que también hacen el seguimiento
correspondiente del paciente. Si bien por un lado se nota cierta indiferencia de las sociedades
de cardiología de todos los países latinoamericanos en relación con la enfermedad de Chagas,
hay que reconocer que el tratamiento medicamentoso, por lo general, es de buena calidad. En
algunos casos se indica la implantación de marcapaso, cuyas indicaciones, en general, están
bien consensuadas por los especialistas.
Por otra parte, existen dos aspectos de la cardiopatía chagásica interesantes de
destacar: uno, es que la insuficiencia cardíaca es poco frecuente e indica un grado muy
avanzado de cardiopatía; muchos cardiópatas mueren antes de llegar a tener insuficiencia
cardíaca. Por lo tanto, la cardiomegalia es señal de fase avanzada de la enfermedad. La
fracción de eyección del ecocardiograma es un dato que permite evaluar y clasificar mejor el
grado de cardiopatía; este examen cada vez es más solicitado, ya que el cardiólogo lo necesita
para determinar el tratamiento más adecuado. El otro aspecto que debe destacarse, y que
corresponde más bien a un llamado de atención futuro para los países, es la posibilidad de que
los casos de cardiopatía chagásica presenten tromboembolia, a veces sin que el paciente ni el
médico sepan que el primero tiene infección por T. cruzi. En todas las zonas donde la infección
es endémica, debería recomendarse al personal clínico que piense en enfermedad de Chagas
como etiología de todo accidente vascular encefálico por tromboembolia y de trombosis
venosa profunda de miembros inferiores, principalmente en pacientes jóvenes (20-40 años
de edad) y de sexo masculino (28,31).
IV.2.2. Tratamiento del megaesófago
El megaesófago se encuentra en 10% a 20% de los infectados por T. cruzi, en particular
en Brasil Central (estados de Minas Gerais, São Paulo, Bahia, Goiás, Piauí). En esta región,
90% de los casos de megaesófago diagnosticados tienen infección por T. cruzi. También se
ha diagnosticado megaesófago en Argentina y Chile y casos esporádicos en otros países, en 231
especial al sur del río Amazonas (región de T. cruzi II). En general esta manifestación clínica se
presenta antes de la cardiopatía, entre los 15 y 30 años de edad, en las formas más evolutivas.
El paciente consulta por disfagia, la cual en zonas endémicas debe generar la sospecha de
etiología chagásica (este dato debería constar en una futura guía de diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad de Chagas). El diagnóstico de megacolon es radiológico y su tratamiento,
medicamentoso en las formas más leves (grupos I y II) y quirúrgico en las formas llamadas
descompensadas (grupos III y IV). En los casos leves se puede intentar dilatar el esófago por
medio de sonda. La dilatación por balón puede ser muy eficaz, aunque hoy en día se prefiere
la quirúrgica, dado el riesgo relativamente frecuente de perforación durante la dilatación.
Existen diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento del megaesófago, con preferencias
según cada autor; los detalles de estas están fuera del alcance de este informe. El tratamiento
del megaesófago por enfermedad de Chagas no difiere del que se aplica en casos sin etiología
conocida (32).
IV.2.3. Tratamiento del megacolon
La presencia de megacolon se ha señalado más frecuentemente que el megaesófago y,
por lo general, aparece tardíamente, en pacientes de alrededor de 30 a 50 años de edad. Su
forma clásica se caracteriza por el estreñimiento intestinal, que con frecuencia es de más de
7 días de duración, y puede llegar de 10 hasta 30 días sin evacuación del contenido intestinal.
Este es el síntoma que lleva al paciente a la consulta. El megacolon tiene varias características
que hay que tener en cuenta. En la mayoría de los países de América Latina, de 90% a 95%
 de los casos de megacolon presentan anticuerpos anti-T. cruzi, es decir, serología positiva
para Chagas. El Perú es una excepción, ya que el megacolon andino (de las alturas) que es,
radiológicamente, un dolicocolon (aumento de la longitud, sin aumento del calibre), da lugar
a frecuentes torsiones (vólvulo) que los hacen reconocibles y son los que requieren cirugía.
La etiología de esta presentación se atribuye a la dieta predominante de maíz en esa región.
El vólvulo también es una forma de presentación del megacolon chagásico, al igual que el
fecaloma. Por otro lado, aunque el enema opaco sea una indicación obvia de estreñimiento
intestinal, estudios comparativos hechos en Brasil Central (33) demuestran claramente que
no siempre el megacolon radiológico cursa con ese síntoma. Los casos tratados con dietas
ricas en fibra y sustancias que facilitan el tránsito intestinal (por ejemplo, purgantes) al cual
no responden bien, tienen como solución terapéutica final la cirugía. Lo que queremos es
hacer hincapié en que la indicación quirúrgica se debe al grado de estreñimiento y no a la
aparición de megacolon en la radiografía, ya que este es un elemento que no siempre se tiene
presente. Hasta 30% de los pacientes con megacolon tienen una frecuencia intestinal normal
(33), lo que está llevando a nuevos estudios de la fisiopatología del megacolon relacionado
con la enfermedad de Chagas. La técnica quirúrgica más empleada, por lo menos en Brasil, es
la de Duahmel-Haddad (32).

IV.3. Tratamiento etiológico

IV.3.1. Historia y antecedentes

232
Este es un tema polémico por excelencia. En algunas reuniones de carácter internacional
se ha tratado de lograr consenso sobre algunos puntos. La primera reunión sobre la cual
tenemos conocimiento se realizó en 1962 (34); en ella se creó un Grupo de Estudio para el
Tratamiento de la Enfermedad de Chagas, que estableció las bases principales del tratamiento
etiológico, algunas de las cuales siguen en vigencia hasta hoy. Los principales acuerdos
logrados en esa reunión fueron: a) los medicamentos considerados para el tratamiento deberán
administrarse por períodos largos, de más de 30 días. Esta recomendación se basa en los
hallazgos experimentales de Brener (35), que tuvo éxito al tratar ratones con nitrofurazona
administrada por 57 días, en vez del régimen de 20 días, con el cual la infección persistió; y b)
la evaluación de los resultados debe hacerse por parasitemia (en la época, el xenodiagnóstico
era la única técnica parasitológica existente) y serología (en la época, solo se contaba con
la técnica de Guerreiro y Machado de fijación de complemento. Para asegurar el éxito
terapéutico, se exigía que ambas pruebas fueran negativas, según el principio genérico de
que una vez cesada la causa (muerte de todos los parásitos), cesarían los efectos (parasitemia
y anticuerpos) (36,37).
Veinticuatro años más tarde se realizó una segunda reunión, específica para la cuestión
del tratamiento, simultáneamente con la Segunda Reunión de Investigación Aplicada a la
Enfermedad de Chagas, en Araxá, Brasil (8). Allí se logró consensuar las indicaciones para el
tratamiento de los seres humanos: toda fase aguda, independientemente de su mecanismo,
incluida la reactivación; infección crónica reciente (menos de 10 años; en la práctica, todos los
niños o adultos con infección aguda no tratada, con menos de 10 años de evolución); casos de
trasplante de órganos o transfusiones de sangre inadvertidamente infectados; y en carácter
de investigación, en adultos con la forma indeterminada o cardíaca incipiente o digestiva. En
casos de megaesófago, había que cerciorarse de que hubiera tránsito esofágico para el pasaje
del medicamento; de lo contrario, había que tratar previamente el megaesófago.
La reunión siguiente fue organizada por la Gerencia Técnica de la Enfermedad de
Chagas de la Fundación Nacional de Salud del Brasil (FUNASA) en 1996. Se convocó a 13
especialistas en el tema y como resultado, se elaboró un manual que fue publicado y distribuido
en el Brasil. La traducción al inglés se publicó en Parasitology Today (23). En diciembre de ese
año, los mismos organizadores convocaron a una nueva reunión de expertos que llevó a la
publicación de una segunda edición ampliada del primer manual. Esa edición se distribuyó
ampliamente en el Brasil y se publicó íntegra en la Revista de Patologia Tropical (24,38).
En 1998 se llevó a cabo una cuarta reunión, de carácter internacional, con el auspicio
de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en ocasión
del Congreso Mundial de Cardiología realizado en Rio de Janeiro. Allí, teniendo en cuenta
los resultados de dos estudios independientes realizados en Brasil (39) y en Argentina (40) con
el mismo protocolo se publicaron las siguientes recomendaciones:
• El tratamiento etiológico debe administrarse, de preferencia, a las personas
infectadas que residen en regiones sin riesgo de transmisión (salvo que se encuentre
en la fase aguda).
• Todos los pacientes en fase aguda deben tratarse. 233

• También debe darse tratamiento a los pacientes en fase crónica reciente, niños de
hasta 12 años de edad, con dos pruebas serológicas de principios diferentes positivas.
• Los medicamentos que deben ser utilizadas son: nifurtimox (Nf) (congénitos 10-15
mg/kg/día; hasta 40 kg de peso, 10 a 12 mg/kg/día; más de 40 kg de peso, 8 mg/kg/
día) y benznidazol (Bz) (congénitos, 10 mg/kg/día; niños hasta 40 kg de peso, 7,5 mg/
kg/día; más de 40 kg de peso, 5 mg/kg/día). Ambos medicamentos se administran
en 2 a 3 dosis diarias, durante 30 a 60 días. En Brasil se administra en general el
benznidazol por 60 días y nifurtimox por 90 días). Solo hay experiencia en la fase
crónica reciente con el tratamiento con benznidazol por 60 días. Los criterios de
cura permanecen iguales: ausencia de parasitemia y serología negativa. Esta última
suele obtenerse después de un año entre los pacientes tratados durante la fase aguda;
demora algunos años en los pacientes tratados durante la fase crónica reciente. En
cuanto a la fase crónica tardía, no existe límite de edad, y el tratamiento queda a
criterio del médico tratante. Las limitaciones del tratamiento están relacionadas
con el embarazo, lactancia, insuficiencia hepática o renal, lesiones graves asociadas
con la propia enfermedad de Chagas e hipersensibilidad a los medicamentos.
Se recomienda que el tratamiento lo administre un profesional que conozca la
enfermedad, el manejo de los medicamentos y sus posibles efectos colaterales. La
eficacia debe ser evaluada por serología una vez al año; hay que tener en cuenta que
la serología negativa podría lograrse después de 10 años o más (41).
 En 2005, nuevamente la Gerencia Técnica de la Enfermedad de Chagas del Ministerio
de Salud convocó a más de 100 especialistas en la enfermedad. En esa oportunidad se elaboró
el consenso brasileño sobre la enfermedad de Chagas, que incluyó el tema del tratamiento
etiológico (28).
Además de los antecedentes históricos del tratamiento específico de la infección por T.
cruzi en Brasil, otros países han elaborado normas específicas, incluidos Argentina, Colombia
y El Salvador.
En las reuniones de las Iniciativas Subregionales realizadas en 2010, que tienen a la OPS
como Secretaría Técnica, los países entienden que en relación a las indicaciones de tratamiento
etiológico de la enfermedad, que todos los pacientes infectados por Tripanosoma cruzi pueden
beneficiarse del tratamiento etiológico de Chagas, correctamente indicado, administrado y
supervisado. Se debe tratar todo niño y/o adolescente infectado. El tratamiento etiológico
de Chagas en adulto debe ser indicado por el médico tratante, toda vez que el diagnostico
esté confirmado, estén garantizadas las condiciones para administrarlo adecuadamente y no
existan contraindicaciones para el mismo.
IV.3.2. Situación actual
Razones para indicar tratamiento etiológico
Según lo expuesto en los párrafos anteriores, hay consenso sobre la indicación de
tratamiento etiológico en la fase aguda de la enfermedad de Chagas (adquirida por cualquier
234
mecanismo de transmisión, incluso congénito), reactivación, fase crónica reciente (< 10 años
de infección) o en la práctica, niños de menos de 13 años de edad (edad máxima de los dos
estudios randomizados publicados y que demostraron eficacia) o adultos con fecha de fase
aguda conocida, de menos de 10 años. También puede indicarse tratamiento a todo infectado
que lo solicite, independientemente de su edad, siempre que no haya contraindicaciones
(42,43). (Véase la sección correspondiente.)
A pesar de todas las recomendaciones existentes, el tema sigue siendo polémico,
particularmente cuando se aborda el tratamiento de pacientes adultos. Esto se debe, al menos
en parte, a que los médicos clínicos en general ignoran o rechazan el tratamiento etiológico
de la enfermedad de Chagas (véase sección correspondiente más adelante).
La experiencia en una policlínica de Goiania indica lo siguiente: el infectado, en particular
el donante recientemente diagnosticado, pregunta si hay algún tratamiento disponible para
su infección. Si se le dice que no, frecuentemente hace una búsqueda en Internet y encuentra
miles de menciones (enfermedad de Chagas, tratamiento = 355.000 resultados). El interesado
vuelve al clínico y le dice que sí hay tratamiento. En parte esto se debe a que el perfil del
paciente chagásico urbano (hoy en día, la mayoría) ha cambiado. Actualmente casi todos
tienen teléfono móvil, televisión en casa y acceso a internet. El porcentaje de analfabetos que
consulta en esta policlínica ha disminuido y se limita a algunas personas de más de 60 años
de edad. Esto se sabe porque todos deben firmar su consentimiento para la toma de sangre y
pocos, hoy en día, lo hacen con su huella dactilar (76 de 747 que firmaron en los últimos doce
meses). Este cambio del perfil de la población y, por ende, del paciente chagásico, lleva a que
el individuo infectado exija tratamiento, que se le puede ofrecer indicándosele que en 30%
de los casos se presentan reacciones adversas y que no se le puede garantizar la cura. Aun así,
muchos adultos optan por tomar el tratamiento. En consecuencia, los servicios de salud de los
países deben estar atentos a dar una solución al problema, tener un stock de medicamentos
y administrarlo apropiadamente (adquisición, control de stock y fecha de vencimiento). Al
mismo tiempo debe educarse a los médicos e incluir el tema en los programas académicos de
las universidades; deben aclararse muy bien las indicaciones, contraindicaciones y control
del tratamiento, por lo menos en algunos centros especializados, según el tamaño del país.
Disponibilidad de medicamentos
Nifurtimox: debido a la reciente introducción de este fármaco asociado con otros
medicamentos para el tratamiento de la tripanosomiasis africana, la OMS ha recomendado a
la empresa Bayer® que continúe su producción. La firma ha respondido y, hoy en día la OMS
tiene disponibilidad de nifurtimox. Varios países reciben el medicamento por medio de esa
Organización.
Benznidazol: la empresa Roche® ha cedido la formulación de este fármaco a una
empresa brasileña que lo produce. Actualmente, hay buena disponibilidad, después de una
larga disputa con la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. No tenemos conocimiento
sobre la exportación, que podrá ser más difícil dependiendo de las trabas aduaneras a la
importación en cada país. El hecho es que hay miles de tratamientos disponibles, incluso
algunos próximos a caducar. El producto brasileño tiene el siguiente rótulo: LAFEPE 235
BENZNIDAZOL – 100 mg, uso oral, comprimidos, 10 blísteres con 10 comprimidos cada uno.
El lote de que disponemos actualmente es L08041722; F04/2008; V04/2010 y fue recibido, sin
costo, del Ministerio de Salud de Brasil, que distribuye este fármaco en el país. La nueva
presentación no tiene comprimidos con ranuras, como tenía el de Roche®, por lo que es más
difícil partirlos. Eso ha llevado a una reformulación en algunos proyectos como BENEFIT,
en el que como solución se adoptó una dosis tope de 300 mg/día, y si el peso del paciente es de
más de 60 kg, se alarga el tiempo de administración (70 kilos, 70 días).
Costos
El tratamiento etiológico es de bajo costo. Un frasco de 100 comprimidos costaba
en las farmacias de Brasil US$ 10,00 cuando lo fabricaba Roche® (18 a 20 Reales en 2006).
Actualmente se desconoce el costo, pues Lafepe® produce para el Ministerio de Salud
(podría ser de alrededor de US$ 25,00). Para el seguimiento de los pacientes se recomienda
una periodicidad anual. Esto no conlleva costo adicional, porque el control de todo paciente
chagásico con la forma indeterminada o cardíaca leve de la enfermedad, aun cuando no esté
en tratamiento, debe tener esa periodicidad.
Posología
Nifurtimox. Se encuentra en comprimidos de 120 mg; la dosis diaria de adultos es de
8 a 10 mg/kg de peso por día, dividida en tres tomas. La duración del tratamiento es de 60 a
 90 días. Para los niños, la dosis es de 10 a 15 mg/kg/día y para los lactantes, de 15 mg/kg/día.
Benznidazol: se encuentra en comprimidos de 100 mg; la dosis diaria es de 5 mg/kg
de peso por día para los adultos. Para los niños, la dosis es de 7 a 10 mg/kg de peso y para los
lactantes, de 10 mg/kg/día. Se indica en dos tomas diarias por 60 días.
Indicaciones y contraindicaciones
El tratamiento se indica para pacientes en la fase aguda, para los de transmisión
congénita o con reactivación de la infección y los que se encuentran en fase crónica reciente
(hasta los 12 años de edad). En la fase crónica tardía, puede indicarse de común acuerdo entre
el paciente y el médico tratante. Solo se indica tratamiento para la fase crónica (reciente o
tardía) si el domicilio del paciente no tiene triatomas. Si los hay, deberá hacerse el control
químico previo, para evitar una reinfección.
Antes de iniciar el tratamiento, deberán solicitarse los siguientes exámenes: hemograma,
transaminasas y creatinina. Si se encuentran alteraciones, deberá investigarse la causa, y solo
iniciar el tratamiento después de que se normalicen los resultados de esas pruebas.
Las contraindicaciones son: cardiopatía grave, insuficiencia renal o hepática; embarazo
o lactancia; megaesófago que impide la absorción del medicamento. Con respecto al último,
podrá iniciarse el tratamiento una vez que se haya restablecido el tránsito esofágico (por
dilatación o cirugía).
236 Reacciones adversas
Las reacciones adversas afectan a menos de 5% de los pacientes tratados durante la fase
aguda o crónica reciente. Son excepcionales en lactantes. Se observan en una tercera parte de
los adultos tratados, y pueden llegar requerir que se interrumpa el tratamiento en 10% a 20%
de los casos.
Debido a la relativa frecuencia de las reacciones adversas, sobre todo en los adultos,
todos los pacientes deben tener seguimiento clínico por medio de visitas semanales; se
les debe advertir que deben suspender el medicamento y consultar si se presenta alguna
manifestación. En la mayoría de los casos que han presentado cuadros más graves, esto ha
sido por falta de seguimiento clínico.

Reacciones adversas de nifurtimox: anorexia, de grado variable, en la mayoría de los

pacientes tratados; por lo general no es una indicación de suspensión del tratamiento pero
produce adelgazamiento. Náuseas y vómitos en grado variable. Alteraciones psíquicas y
neurológicas con insomnio, nerviosismo y, rara vez, convulsiones. Puede generar polineuritis.
Onicolisis.
Reacciones adversas de benznidazol: dermopatía alérgica por hipersensibilidad, que
aparece en general al noveno día de tratamiento. En la mayoría de los casos es de leve a
moderada y no indica la interrupción del tratamiento. En los casos con manifestaciones más
intensas, debe interrumpirse el tratamiento. Las reacciones cutáneas son las más frecuentes
y pueden aparecer en niños y, sobre todo, en adultos. Pueden tratarse con antihistamínicos
y en general ceden después de pocos días. La polineuropatía periférica sensitiva se presenta
en particular en los miembros inferiores, por lo general hacia el fin del tratamiento,
después de 55 días de administración; afecta aproximadamente de 3% a 5% de los pacientes.
Excepcionalmente (0,1% a 0,5%) puede presentarse leucopenia, que se manifiesta como cuadro
febril y faringitis. En estos casos sí se indica interrumpir inmediatamente el medicamento y
dar el tratamiento sintomático que corresponda. Para el control de esa reacción, que aparece
por el vigésimo día a partir del inicio del tratamiento, debe solicitarse un hemograma a la
tercera semana (44).
Seguimiento y evaluación terapéutica
Los pacientes tratados durante la fase aguda podrán ser evaluados cada seis meses o
una vez al año, según su facilidad de acceso a la consulta. La evaluación incluye una muestra
de sangre y examen serológico con títulos; preferiblemente debe compararse el nuevo
examen con un suero guardado de fecha anterior o concomitante con el tratamiento (41).
Cuando el paciente se ha curado, se observa la serología negativa, con una caída progresiva
y permanente de los títulos en los primeros cinco años. Si pasado ese período los títulos se
mantienen elevados, se puede suponer que ha habido falla terapéutica. En ese caso se puede
plantear un segundo tratamiento.
Los niños u otros pacientes tratados durante la fase crónica reciente pueden
controlarse anualmente por medio de serología o por exámenes parasitológicos, si se dispone 237
de ellos. Se espera que en un plazo de 5 a 10 años el paciente pase a ser negativo. Si al cabo
de 10 años el suero se mantiene con los mismos títulos iniciales, se supone que hubo falla
terapéutica. Los adultos tratados se siguen con el mismo esquema, con la salvedad de que,
en regiones de T. cruzi II, se espera un viraje de 20 a 30 años después del inicio del tratamiento
(45). Según información publicada recientemente (46), existen grandes diferencias entre los
niños tratados en regiones de T. cruzi I (al norte del río Amazonas) en relación con los niños
tratados en regiones donde predomina T. cruzi II y sus subtipos, hoy denominados II, III, IV,
V y VI: los resultados serológicos se vuelven negativos después de 1 año en más de 90% de los
niños tratados en regiones con T. cruzi I, mientras que esa cura se produce tardíamente en una
proporción menor en aquellos infectados con los otros subgrupos.

IV.4. Estándares para el tratamiento de la enfermedad de Chagas

1. Existen dos tipos de tratamiento: el sintomático y el etiológico.

2. Para el tratamiento de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, sean
cardíacas o digestivas, los médicos de cada especialidad por lo general tienen
conocimientos suficientes y hay consenso en que en los países de América
Latina un médico general puede hacer el seguimiento de un paciente infectado
y transferirlo a un especialista (cardiólogo o gastroenterólogo) cuando la
complejidad del caso lo requiera.
 3. Por consenso, el tratamiento etiológico en la fase aguda debe ser obligatorio,
incluso para los pacientes con enfermedad de Chagas congénita y niños
infectados de menos de 13 años de edad, pues hay evidencia de que se puede
curar entre 60% y 100% de los casos. Ese tratamiento debe ser instituido por
médicos con experiencia en el tema, pues puede generar efectos colaterales
en 5% a 10% de los casos. El tratamiento de los niños debe darse cuando las
zonas en que residen están libres de transmisión vectorial. Existe un manual
explicativo disponible en www.iptsp.ufg.br/revista/uploads/files/2007_36(3)
chagas.pdf.
4. El tratamiento etiológico de los adultos es todavía objeto de investigación
clínica, y puede hacerse de forma individual, caso a caso, preferentemente por
médicos con experiencia.

Los medicamentos que se utilizan (benznidazol o nifurtimox) no son de acceso universal

en este momento, pues debido a que la demanda es baja, los productores han modificado su
comercialización. El benznidazol, fabricado en el Brasil (Lafepe®), se encuentra disponible,
pero cada país deberá hacer los contactos pertinentes para obtenerlo. El nifurtimox de
laboratorios Bayer® se encuentra disponible para casos específicos a través de la OPS/OMS.

238 IV.5. Situación del tratamiento etiológico en los países de América

Latina

En el cuadro 3 figura la información sobre el tratamiento etiológico en los diferentes países.

Situación actual del tratamiento etiológico de la infección por Trypanosoma cruzi en los
Cuadro 4.

países donde la enfermedad es endémica, por país, 2009

Tratamiento etiológico
País Tratamiento
Benznidazol Nifurtimox Observaciones
etiológico
Argentina Sí Sí Sí Bz compra, Nf donación
Bolivia Sí Sí No Bz compra
Brasil Sí Sí No (ocasional) Hay en MSP
Chile Sí No Sí compra MSP
Colombia Sí Sí Sí Bz compra, Nf donación
Ecuador Sí No Sí vía OPS
El Salvador Sí No Sí vía OPS
Guatemala Sí Sí Sí vía OPS
Honduras Sí Sí Sí vía OPS
Paraguay Sí Sí No vía OPS
Uruguay Sí Sí Sí vía OPS
Bz: benznidazol; Nf: Nifurtimox; MSP: Ministerio de Salud Pública; OPS: Organización Panamericana de la
Salud.

 A continuación se describen algunos aspectos complementarios al cuadro 3 en relación
con la situación del tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas en los países.
Argentina. Hay varios grupos que tienen experiencia en el tratamiento tanto en la
capital como en el interior del país. Existen normativas para el tratamiento. Se utilizan
ambos medicamentos (Nf y Bz). Es posible que Argentina sea el país del mundo con la
mayor experiencia sobre el tratamiento de pacientes con infección congénita con Nf (47).
Un grupo de médicos que trata pacientes crónicos con benznidazol (48) continúa publicando
activamente sus resultados. También es posible que la experiencia sobre tratamiento de casos
agudos sea la mayor, y llegue a incluir miles de pacientes del Chaco (49).
Belice. Aún no se utiliza tratamiento para la enfermedad de Chagas.
Bolivia. En Santa Cruz, se acumuló gran experiencia en el tratamiento de casos de
todas las edades entre 1980 y 1995 (17), al igual que en Cochabamba, con casos de infección
congénita (18). Durante cinco años (aproximadamente entre 2000 y 2005), el Programa
Nacional contó con ayuda del Banco Interamericano de Desarrollo para combatir al vector
de la enfermedad de Chagas, y realizar diagnóstico y tratamiento de niños y embarazadas.
Se dio tratamiento con benznidazol a varios miles de niños. No se le administró a adultos.
El tratamiento fue instituido en forma masiva, en algunos casos sin seguimiento médico
adecuado. Se observaron reacciones adversas en algunos niños (síndrome de Stevens-
Johnson y otras) y algunas defunciones, más que nada por falta de control, al cual accedían
ya en estado avanzado de la complicación. En el último decenio también hubo un programa
de Médicos sin Fronteras en varios departamentos, con buena experiencia de tratamiento 239
con benznidazol (44).
Brasil. Hasta 1973, solo se trataba con nifurtimox, cuya eficacia era menor que en otros
países durante la fase aguda, excepto en el estado de Rio Grande do Sul. A partir de 1973,
se comenzó a administrar benznidazol a la mayoría de los casos, política que se mantiene
hasta el día de hoy (52,53). Este fármaco se encontraba disponible en farmacias hasta 2005.
A partir de 2007, el laboratorio Lafepe® fabrica benznidazol en el Brasil, y lo distribuye
exclusivamente a través del Ministerio de Salud, sin costo, por demanda. Solo se dispone de
Nf por donaciones de la OPS o por medio de la OMS en cantidades limitadas.
Chile. Hay trabajos antiguos muy bien hechos, y publicados, sobre el tratamiento y
seguimiento parasitológico (54). También hay otros, sobre el uso de otros fármacos, como
alopurinol e itraconazol. Actualmente, se usa solo nifurtimox, que compra directamente el
Ministerio de Salud; también se reciben donaciones a través de la INCOSUR. Existe una guía
o protocolo de tratamiento elaborada por el Ministerio de Salud, la Universidad de Chile y
la Sociedad de Parasitología, que actualmente está en revisión y se espera su publicación a
corto plazo.
Colombia. A partir de 2002 se inició la importación de Bz y en 2007, de Nf. Alrededor de
400 casos por año reciben tratamiento. Se cuenta con una guía de atención integral que está
actualmente en revisión. La experiencia con niños tratados solo con Bz mostró por primera
vez la conversión a serología negativa al año de iniciado el tratamiento. Este fue un hallazgo
 inusitado para los países que han estado utilizando Bz desde 1970, y cuyos casos se convierten
en seronegativos en un plazo de varios años. Esos estudios han sido confirmados por otros
países donde circula T. cruzi I (46).
Ecuador. Se utiliza Nf desde 2006 para tratar alrededor de 80 casos al año. Se espera
adquirir Bz como tratamiento alternativo para los casos que desarrollen reacciones adversas.
El país cuenta con un protocolo para el tratamiento etiológico.
El Salvador. Se usa Nf desde 1998 para dar tratamiento a aproximadamente 100 casos
anuales. Cuenta con una norma nacional desde 2007.
Guatemala. Se utiliza Nf o Bz, según disponibilidad, desde 1996. Reciben tratamiento
de 100 a 150 pacientes por año.
Guayana Francesa. Se sabe de casos esporádicos, pero no se dispone de otra información.
Las decisiones dependen del Gobierno de Francia.
Guyana. En una visita reciente auspiciada por la OPS, se determinó que hay interés en
diagnosticar enfermedad de Chagas, ya que ha habido algunos casos que interesa tratar.
Honduras. Se ha efectuado el tratamiento de niños con buena experiencia; ha habido
casos de conversión a seronegativo (T. cruzi I) que corroboran los resultados de Colombia. Se
utiliza Nf desde 1992 y Bz, desde 2003. Se tratan aproximadamente 150 a 200 por año entre
niños y adultos.
240
México. Sin información.
Paraguay. A partir de 2002, se utiliza Bz para los niños de hasta 15 años de edad
diagnosticados por el programa de vigilancia de la enfermedad de Chagas congénita de zonas
endémicas. Se registra una incidencia de 40 a 70 casos congénitos por año.
Perú. Sin información.
Suriname. Sin información actualizada.
Uruguay. Se utiliza benznidazol y nifurtimox, de acuerdo a la disponibilidad. Se trata
a alrededor de seis casos por año. Desde 1998 existe una norma que indica el tratamiento para
menores de 15 años de edad, pero ha habido demanda para el tratamiento de casos adultos, en
especial inmunodeprimidos.
Venezuela. Se ha utilizado por varias décadas, pero con pocas publicaciones en los 10
últimos años. A raíz de que recientemente ha habido casos de enfermedad de Chagas de fase
aguda, algunos infectados por vía oral, ha resurgido el interés en la enfermedad.
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