Revista de la Asociación Española de

Neuropsiquiatría
ISSN: 0211-5735
aen@aen.es
Asociación Española de Neuropsiquiatría
España

Belloso Ropero, Juan José; Díaz Medina, María; López Moreno, Thais
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve.
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, vol. 35, núm. 128, 2015, pp. 759-
774
Asociación Española de Neuropsiquiatría
Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=265045386005

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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (128), 759-774. doi: 10.4321/S0211-57352015000400005

Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización

psiquiátrica breve.
Inpatient group psychotherapy in a brief hospitalization psychiatric unit.

Juan José Belloso Ropero a, María Díaz Medina b, Thais López Moreno c.
a
Psicólogo Clínico. F. E. A. b P. I. R. - 4. c P. I. R. - 3. a, b y c Unidad de Hospitalización Breve. Área de Gestión
Clínica de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, España.

Correspondencia: Juan José Belloso Ropero (jbelloso@salud.madrid.org)

ecibido aceptado con odificaciones

RESUMEN: Se describe una experiencia de cuatro ABSTRACT: Four years experience of inpatient
años de psicoterapia de grupo en la Unidad de Hos- group psychotherapy in the Brief Hospitalization
pitalización Psiquiátrica Breve del Hospital Univer- Psychiatric Unit of the University Hospital 12 de
sitario 12 de Octubre de Madrid. En este análisis los Octubre (Madrid, Spain) are described. In this
auto es se cent an en las dificultades técnicas ue anal sis t e aut o s ocus on t e tec nical di ficulties
este tipo de upos suponen las odificaciones ne- that this type of groups pose, the necessary changes
cesarias para su manejo y el estilo terapéutico más to its management and the most effective therapeutic
eficaz. inal ente se destaca la utilidad de este en- style. Finally, it highlights the utility of this approach
foque en la consecución de objetivos terapéuticos y in the achievement of therapeutic targets and the
la concordancia con experiencias similares llevadas a conco dance it si ila e pe iences conducted in
cabo en otras Unidades de Agudos en España. other acute-care units in Spain.
PALABRAS CLAVE: psicoterapia de grupo, unidad KEY WORDS: inpatient group psychotherapy,
de agudos, hospitalización breve. acute-care unit, brief hospitalization.

Introducción

La terapia de grupo tiene un largo recorrido. Fue Joseph Pratt, médico de un

sanatorio antituberculoso, uno de los primeros profesionales sanitarios, a comienzos
del siglo , en utilizar grupos de pacientes con objeto de transmitir información
acerca de su enfermedad, observando que aquellos que acudían presentaban una me-
jor evolución (1). En la década de los veinte, Jacob L. Moreno, daría el salto hacia la
salud mental, al trasladar el formato grupal al tratamiento de los trastornos mentales
con su teatro de la espontaneidad , germen del psicodrama (2). En la misma épo-
ca, Lazell y Marsh comenzarían, con un marcado matiz psicoeducativo, a utilizar el
abordaje grupal con pacientes esquizofrénicos ingresados (3-4).
Desde entonces la terapia de grupo ha ido extendiendo su campo de aplicación,
gozando actualmente de suficientes avales, ya sea desde la efectividad clínica, como
desde el punto de vista de la economía de medios, ante la presión asistencial y la
necesidad de extender el tratamiento a un gran n mero de pacientes ( , - ). Si bien
la terapia de grupo es maleable, su traslación a cada tipo de patología y medio tera-
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ORIGINALES Y REVISIONES

péutico implica una adaptación. El foco de este trabajo se centra precisamente en su

adaptación a una Unidad de Agudos o Unidad de Hospitalización Breve (UHB), en
particular la ubicada en el ospital niversitario 12 de Octubre de Madrid.
Las Unidades de Agudos surgen en España en la década de los ochenta. Ubica-
das en hospitales generales, para el abordaje intensivo y multidisciplinar de patolo-
gía aguda; con la finalidad de estabilizar al paciente en crisis, cuando el tratamiento
ambulatorio no es posible o recomendable (9). La brevedad del ingreso persigue
evitar el hospitalismo y el deterioro de los vínculos con el medio externo, aunque
esta brevedad sólo es posible si se asume el ingreso como un momento concreto en
la continuidad de cuidados del paciente en una red asistencial compleja (10).
Desde la creación de algunas de las primeras nidades el enfoque grupal ha es-
tado presente (11-1 ). La B del 12 de Octubre no es una excepción, pues, desde su
inauguración en 1 0, la actividad grupal ha formado parte de su arsenal terapéutico.
No obstante, la experiencia que se presenta aquí se ciñe a la realizada de manera con-
tinuada en los últimos cuatro años, ligada a la creación del programa ambulatorio de
rastorno Mental rave en el año 200 (1 ), impulsado por el Dr. iménez Arriero,
Jefe del Servicio de Psiquiatría. Este programa sería el germen de la actual Unidad
de Transición Hospitalaria, también de carácter abierto y ambulatorio, situada física-
mente debajo de la UHB. En esta Unidad de Transición desempeñan su labor, entre
otros profesionales, un psicólogo clínico y una terapeuta ocupacional. Ambos, desde
hace cuatro años, simultanean su tiempo entre la citada unidad y la UHB, realizando
en esta última fundamentalmente actividades grupales: psicoterapia de grupo diaria,
objeto de este trabajo, y grupos de terapia ocupacional.
En los siguientes apartados se describirán cómo se organizan las sesiones de
psicoterapia de grupo diaria en la nidad, las dificultades intrínsecas al medio y tipo
de pacientes y los objetivos y resultados que aporta un grupo de estas características,
mostrando el estilo terapéutico que es necesario para alcanzarlos a través de breves
viñetas clínicas extraídas de las sesiones de los últimos seis meses.

Descripción del grupo

El grupo psicoterapéutico se celebra en la sala multiusos de la Unidad de Hos-

pitalización Breve. Funciona como comedor, sala de estar y lugar de ocio. Al ser el
único gran espacio común de la Unidad es también usado para los grupos de enfer-
mería y de terapia ocupacional.
El grupo tiene una frecuencia diaria, y se realiza a las diez y cuarto de la maña-
na, a puerta cerrada. Los terapeutas del grupo son un psicólogo clínico y un residente
de Psicología Clínica. La coterapia brinda al residente una inestimable experiencia de
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve 761
ORIGINALES Y REVISIONES

aprendizaje; facilita al psicólogo clínico retirarse temporalmente de la primera línea

de fuego, especialmente ante grupos y/o situaciones complicadas ( , 1 -1 ). Por lti-
mo, la participación del psicólogo clínico en otros programas y actividades conlleva
inevitablemente el solapamiento con la hora del grupo; la coterapia permite mantener
el ritmo diario de la actividad y su continuidad.
El personal de enfermería tiene un papel crucial en la dinámica del grupo: fo-
mentan la asistencia de los pacientes y en grupos particularmente difíciles contribu-
yen a la alternancia de palabra y ayudan a conservar el orden del grupo asistiendo,
por ejemplo, a los pacientes más inquietos y disruptivos. Es habitual también la parti-
cipación como observadores de otros residentes (psiquiatría y enfermería, principal-
mente) y de estudiantes de psicología y/o medicina.
Minutos antes de realizar el grupo, los terapeutas mantienen una pequeña reu-
nión informal sobre las novedades e incidencias en la vida de la planta. ras la fina-
lización de la sesión, los terapeutas, enfermería y, en general, todos los participantes
no pacientes del grupo, se reúnen para comentar la marcha del grupo y entender lo
que ha sucedido en el mismo.
No hay selección previa de los pacientes. Todos están convocados, con excep-
ciones referidas a aquellos que no están en mínimas condiciones de aprovechar la
sesión (cuadros de agitación y/o desconexión del medio graves). La inclusión de la
mayoría de los pacientes tiene una gran repercusión en el funcionamiento, estilo de
conducción y duración del grupo. La experiencia en estos años aconseja no superar
los tres cuartos de hora, siendo frecuente que el grupo pueda acortarse hasta la media
hora en aquellas situaciones donde asisten pacientes que difícilmente pueden tolerar
estar sentados de forma prolongada (pacientes inquietos o excesivamente somno-
lientos por los efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos). Adaptar la
duración de la sesión a las características del grupo permite maximizar los objetivos
terapéuticos, garantizando la inclusión de casi todos los pacientes, asegurando la con-
tinuidad de la asistencia y reduciendo el abandono.
La sesión comienza con la presentación de los terapeutas, de las normas, du-
ración y objetivos del grupo (disponer de un espacio grupal donde abordar aquellas
cuestiones personales que les inquieten). Se explica a los pacientes que no está per-
mitido abandonar la sala antes de tiempo, que sean respetuosos entre sí y que se siga
el orden de palabra, evitando hablar varios a la vez (resulta sorprendente cómo se
consigue la mayoría de las veces sin dificultad, siendo además infrecuente el abando-
no del grupo antes de terminar la sesión) (17). A continuación se pregunta tanto por
los pacientes que van a ser dados de alta hoy, invitándoles a improvisar, si lo desean,
una pequeña despedida al final del grupo, como por los pacientes nuevos. A estos se
les pide que realicen una breve presentación que incluya, si lo desean, por qué motivo
se encuentran ingresados. Transmitir la idea de voluntariedad facilita la participación
del paciente. Entre las presentaciones y las despedidas tiene lugar el núcleo de la se-
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ORIGINALES Y REVISIONES

sión, siendo frecuente que algunas de las presentaciones hayan arrastrado y motivado
el interés de otros miembros, surgiendo los emergentes grupales del día.
Cada grupo es una historia en sí misma, con un principio, desarrollo y final
diferentes al del día anterior; circunstancia que se ve facilitada por el continuo cam-
bio (17). La posibilidad de apreciar una secuenciación propia de los grupos cerrados
de tiempo limitado queda aquí descartada (1 ); solamente en aquellos casos en que
se logra una cierta estabilidad en cuanto a la composición del grupo es posible la
continuidad de los temas entre sesión y sesión, así como ver la evolución del grupo
en fases (20). La falta de estructura interna es compensada por la estructura externa
proporcionada por los terapeutas: mediante las instrucciones previas al inicio de la
sesión, la actitud directiva y activa, la repetición de la secuenciación habitual en el
desarrollo de la terapia y la defensa del encuadre temporal y espacial (21).
Si bien es difícil poder observar una evolución grupal en fases, sí que se hace
patente una evolución individual. Cada miembro atraviesa una serie de etapas, fácil-
mente observables, desde la crisis y/o desorganización inicial de los primeros días
hasta lograr una cierta integración de su situación, tras atravesar un período variable
de aceptación y negociación intermedio (1 ).

Dificultades

La terapia de grupo conlleva particularidades que la hacen muy diferente de la

intervención individual, así como aspectos técnicos propios ( ). En el caso de pacien-
tes graves, en estado agudo, muchos de ellos psicóticos, en un entorno hospitalario de
UHB, la conducción y optimización del grupo tropieza además con toda una serie de
dificultades añadidas ( , 1 , 22-2 ), a saber:
Rotación de pacientes
En cualquier UHB la estancia de los pacientes es breve necesariamente, lo que
se traduce en un continuo recambio. Prácticamente a diario se reproduce el ritual de
presentación de pacientes nuevos y el de las despedidas de los que se van de alta. La
repercusión final es que el grupo es algo vivo y cambiante, de modo que a veces se
instala la sensación de la “sesión única”, con un inicio, desarrollo y conclusión no
trasladable a la sesión del día siguiente. No obstante, existen una serie de tópicos (ta-
reas y objetivos terapéuticos) que se abordan frecuentemente sea cual sea el grupo, y
que se expondrán con más detalle en el penúltimo punto de este trabajo.
Número de sesiones
La brevedad de la estancia (en torno a quince días) conlleva necesariamente
que el número de sesiones por paciente sea reducido: aproximadamente diez. Incluso
es posible que se reduzca aún más el número por diversas circunstancias (imposibili-
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ORIGINALES Y REVISIONES

dad de participar el primer día, consultas, pruebas médicas, aplicación de tratamien-

tos, etc.). Lógicamente, en algunos casos de especial complejidad, la prolongación
de la estancia puede convertirse en una “ventaja” añadida al permitir al paciente una
asistencia al grupo más continuada.
Heterogeneidad
Es habitual que la psicoterapia de grupo parta de un de un perfil de pacientes,
cuyo resultado es la homogeneización de sus integrantes. Este punto de partida es
irrealizable en una UHB. En un mismo grupo van a coexistir pacientes descompensa-
dos de su trastorno psicótico crónico con otros afectos de depresión mayor, primeros
episodios inespecíficos, trastornos por consumo de sustancias y trastornos de perso-
nalidad. La heterogeneidad alcanza a otras variables, pues las diferencias en edades
son la norma, conviviendo pacientes muy ancianos con “adolescentes” de dieciocho
años (13). La capacidad de atención y concentración, de insight, así como la posibi-
lidad de tolerar estar sentado media hora escuchando y alternando la palabra otorgan
aún más variabilidad.
Cultura grupal
Los pacientes ingresados en una UHB pertenecen al grupo de Trastorno Mental
rave (2 ). Es infrecuente que estos pacientes se encuentren bajo un tratamiento psi-
coterapéutico reglado y continuado. Aún más inusual es que hayan podido participar
en un tratamiento grupal formal (1 , 22). La ausencia de esta cultura grupal es una
dificultad añadida más para una participación y dinámicas efectivas.
Voluntariedad
La mayoría de los pacientes ingresa de forma involuntaria. Tras la involunta-
riedad se pueden esconder varios aspectos: la angustia ante una situación que no es
comprendida, la falta de conciencia de enfermedad, el rechazo al tratamiento y segui-
miento en salud mental, la psicopatología aguda y la presión del entorno familiar y
social hacia el ingreso. Ninguna de estas variables es excluyente respecto a al resto,
pero la presencia de cualquiera de las mismas dificulta la participación en un trata-
miento psicoterapéutico, aunque, como se expondrá con más detalle más adelante,
precisamente la aparición de estas dificultades justifica precisamente la existencia del
grupo.
Esta situación de involuntariedad supone que la persona pasa a depender “re-
gresivamente” del entorno hospitalario, que lo cuida y trata, pero también decide
por él (como no podría ser de otra forma en la mayoría de los casos). En este sentido
la participación del paciente ingresado en el grupo tampoco es algo decidido con
completa libertad. Aunque no se fuerza a nadie a permanecer en la sala durante la
sesión (si un paciente quiere salir se le señalan los beneficios del grupo y la brevedad
del mismo y se le invita a hablar acerca de los motivos), sí que se insiste a todos los
pacientes ingresados para que participen en los grupos de la Unidad, como parte
del tratamiento integral. Como consecuencia, aparecen reacciones de desconfianza,
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ORIGINALES Y REVISIONES

irritabilidad, mutismo y expresión de abierto enfado. La forma de abordar estas emo-

ciones negativas es incorporar como objetivo de la terapia el manejo las mismas.
Universalidad
La realización de determinados planteamientos terapéuticos grupales exige una
selección de pacientes (2 ). En la B del 12 de Octubre, como ya se comentó en el
apartado anterior, no hay selección previa de pacientes, más allá de las limitaciones
impuestas por el sentido común. Esta ausencia de selección hace que el grupo sea
tremendamente heterogéneo no solo en las variables antes mencionadas, siendo tam-
bién diverso en cuanto a objetivos e intereses personales, coexistiendo pacientes que
buscan entender qué les pasa y cómo superar la crisis, con otros con serias dificulta-
des cognitivas, junto con aquellos que reniegan del ingreso y “echan balones fuera”
respecto a los motivos de su descompensación, volcando sus intervenciones sobre
(contra) la Unidad, las reglas, el personal, las prohibiciones, los horarios, etc. Por
otra parte la coexistencia de pacientes en diferentes momentos de su patología aguda,
permite que los pacientes con más ajuste a la realidad y mejor conciencia ayuden con
sus intervenciones a los recién llegados ( , 20).

Resultados. Por qué y para qué un grupo psicoterapéutico en unidad de agudos:

estilo terapéutico

La experiencia clínica diaria permite defender la utilidad del abordaje grupal

en el ámbito de una UHB. Esta utilidad pasa, en primer lugar, por tener claros qué
objetivos y necesidades puede cubrir esta actividad asistencial y, en segundo lugar,
por reconocer la necesidad de adaptación de la técnica “tradicional” de conducción,
como única forma de superar las limitaciones impuestas por el encuadre, el medio y
la naturaleza de los pacientes ( , 2 ). istóricamente, el desarrollo teórico y práctico
de la psicoterapia de grupo con pacientes graves hospitalizados ha derivado de la
observación y análisis de grupos ambulatorios y sobre pacientes no tan graves. La
traslación de este saber a un ámbito como el de una Unidad de Agudos, con todas
las características referidas anteriormente, ha exigido la adaptación de estos procedi-
mientos a la realidad clínica y peculiaridades del medio (2 , 2 -2 ).
La literatura científica en España sobre los abordajes psicoterapéuticos grupa-
les en el ámbito de una UHB señala, en mayor o menor grado, el imperativo de adap-
tar los procedimientos “ortodoxos” de la terapia de grupo. Incluso en aquellos casos
donde se mantiene el paradigma psicodinámico, este se convierte en un esquema
desde el que comprender los fenómenos del grupo, abandonando los coordinadores
la neutralidad terapéutica, adoptando métodos activos de intervención, renunciando
al silencio e introduciendo elementos didácticos y directivos en la dinámica grupal
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve 765
ORIGINALES Y REVISIONES

( , ), reflejo de una tendencia hacia la integración de diferentes modelos. La inter-

pretación es frecuentemente descartada, siendo sustituida por breves señalamientos y
clarificaciones en el aquí y ahora (11-1 , 1 , 1 -1 , 2 , 0).
Solamente desde esta adaptación es factible conducir un grupo tal y como ha
sido descrito en el punto dos y, de este modo, acercarse a los objetivos terapéuticos a
los que sirve. Con el fin de poder mostrar estos objetivos, así como el estilo de con-
ducción necesario para su consecución, se van a utilizar secuencias reales extraídas
de las sesiones de grupo de los últimos meses (con la obvia alteración de datos para
proteger la intimidad de los pacientes protagonistas).
Algunos de estos objetivos constituyen, a su vez, los factores terapéuticos iden-
tificados en la literatura sobre terapia grupal, esto es, los procesos terapéuticos que
suceden en los grupos y que intervienen en el proceso de mejora clínica de sus inte-
grantes ( - , 1- 2). En la experiencia de la B del 12 de Octubre, los objetivos
perseguidos por la terapia de grupo diaria son los siguientes:
DISMIN IR LA AN S IA DEL IN RESO OMEN AR ESPERAN A
Cuando un paciente ingresa en la Unidad de Agudos, entra en un medio desco-
nocido, en una situación personal de crisis, muy a menudo siendo su primer ingreso.
Su situación psicopatológica, además de sufrimiento, compromete su percepción y
análisis de la realidad (20, 2 , ). El espacio grupal se convierte en una plataforma
más de ayuda al paciente para su inserción en el medio terapéutico. Mediante el
grupo es conocido por los demás pacientes, es reconocido como un igual y a su vez
puede reconocerse en ellos y ser alentado, especialmente por los compañeros más
veteranos, hacia la confianza en que será posible mejorar y retomar su vida, aunque
en este momento el mensaje sea sólo emocional ( 0).
La siguiente viñeta clínica muestra esta característica de la terapia grupal:
TERAPEUTA (T): (al inicio de la sesión) Hoy tenemos a dos compañeras
nuevas (están sentadas juntas, muy cerca de la puerta de entrada; parecen asustadas).
Es habitual que las personas recién llegadas se presenten y cuenten algo de sí mis-
mas. ¿Quién quiere empezar?
C: Yo no quiero hablar. No tengo nada que decir. Me llamo C.
P: Yo igual. P. y punto.
Grupo (Se produce un silencio incómodo).
R (Es una paciente “veterana”. Lleva varios días en la unidad y en breve se irá
de alta): Yo los primeros días no quería decir nada. Es un momento muy duro. Creo
que entiendo cómo os sentís.
C y P (Siguen calladas pero sus caras expresan relajación y agradecimiento
hacia el gesto y palabras de R. En las sesiones siguientes serán capaces de intervenir
en el grupo).
En ocasiones pueden producirse fenómenos contrarios, de exclusión y rechazo,
en los que la “locura” propia es colocada en el otro. Es posible usar el mismo grupo
para señalar y manejar estas conductas defensivas.
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ORIGINALES Y REVISIONES

APOYO
no de los beneficios que solo la versión grupal de la psicoterapia puede apor-
tar es sin duda el apoyo de otros miembros ( - , 2). Ante la expresión de una reali-
dad interna que uno cree extraña y singular, el aliento y comprensión que los demás
pueden brindar transmitiendo ecos similares y trabajos vitales cercanos, va a aliviar
poderosamente el sufrimiento, acercando la esperanza y abriendo las vías para la
comunicación y la búsqueda de soluciones alternativas.
En la siguiente viñeta, A., mujer de 54 años, casada y con diagnóstico de depre-
sión mayor, consigue recibir el apoyo del grupo. Hasta entonces había permanecido
distante y aislada en las sesiones, a pesar de llevar más días ingresados que la mayo-
ría de sus compañeros:
TERAPEUTA (T): ¿Cómo se encuentra?
A: (después de una gran latencia de respuesta, que supone refrenar al grupo
para que respeten su tiempo) Tengo en la cabeza cosas difíciles de explicar, muy
dolorosas (se calla. Impresiona de gran sufrimiento. Hoy por primera vez ha logrado
compartir un poco de su angustia).
T: Me gustaría invitar al grupo a compartir con A. cómo nos enfrentamos cada
uno de nosotros con las preocupaciones dolorosas y absorbentes, esas que nos resulta
difícil quitarnos de la cabeza.
Grupo (al principio todos los pacientes guardan silencio, pero en seguida sur-
gen las primeras ideas y, ante la angustia de la paciente, aparecen rápidamente con-
sejos para mitigar la propia angustia que su discurso ha generado. El terapeuta frena
esta tendencia y pide que hablen desde su experiencia personal).
F: Yo intento tener varias preocupaciones a la vez, no una sola, pensar en varias.
V (Mujer con un trastorno delirante, hasta hace poco instalada en la creencia de
que alguien entraba en su casa y le trastocaba sus documentos): Cuando me entra la
duda me recuerdo a mí misma que tengo todas las facturas pagadas y en orden.
A (Mujer con un trastorno disociativo): Yo intento centrarme en lo bueno de la
vida.
A (Enfermera): Hace años que voy a clases de Yoga y cuando me quiero evadir
me centro en la respiración. Me resulta muy útil.
JL (Varón con un diagnóstico de esquizofrenia): Yo intento ocuparme cuando
llegue el problema, no antes.
En todo este proceso A. se mantiene atenta y a la escucha. Impresiona de sen-
tirse comprendida por sus compañeros. Pocos días después, A. es capaz de expresar
al grupo el contenido de su preocupación (obsesiones de carácter religioso), lo cual
permite abrir un debate sobre la autoexigencia y el darse permisos para errar (pecar).
En el apoyo que sólo otros miembros del grupo pueden proporcionar, resultan muy
útiles las técnicas psicodramáticas. En la viñeta se ha podido mostrar la adaptación
de la multiplicación dramática (34).
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve 767
ORIGINALES Y REVISIONES

DESIN LARI AR
Este proceso toma un papel destacado en los pacientes con síntomas psicóticos
activos. La angustia asociada a las voces suele ir acompañada de la vivencia de sin-
gularidad. En el grupo la persona saturada por las voces pueda escuchar otro tipo de
voces, las de aquellos que comparten con el recién llegado la experiencia alucinato-
ria, bien porque en ese momento la viven con una menor carga afectiva, bien porque
las voces han remitido ya, pero pueden compartir la experiencia reciente. El paciente
desingulariza sus síntomas, al poder comprobar que más compañeros viven o han
vivido una experiencia similar ( , 1- 2).
P., paciente de 0 años, mujer, separada, con probable diagnóstico de esquizo-
frenia, ha ingresado por primera vez en la Unidad hace dos días. En este tiempo ha
permanecido aislada en la habitación, eludiendo las actividades y el contacto con los
demás pacientes. Hoy entra al grupo por primera vez. Se muestra seria y asustada.
Terapeuta (T): P. ¿cómo se encuentra?
P: Estoy muy angustiada... no hago más que oír voces, todo el rato, incluso
ahora mismo las estoy oyendo, no paran, dicen lo que voy a hacer, lo que estoy pen-
sando.
T (dirigiéndose al grupo): Lo que nos está comentando P. seguramente es una
experiencia muy angustiosa. ¿Alguien de aquí ha pasado por algo parecido?
A: Yo voces no he tenido pero sí ruidos en los oídos, muy desagradable.
J (paciente varón sentado a su lado, ingresado por una recaída maníaca): Yo
no he tenido voces, pero antes de que me ingresaran he estado dando tumbos por
Madrid... vivía en un mundo imaginario. Ahora he tocado tierra.
La paciente comenzó a entrar con más frecuencia los días siguientes. Su con-
tacto mejoró; aunque las voces persistían, dijo que ya no le angustiaban tanto, mos-
trándose abierta a sugerencias de manejo por parte de los terapeutas y del grupo.
CONCIENCIA
La conciencia de enfermedad es fundamental en la adherencia del paciente a
los tratamientos y el seguimiento en Salud Mental. Es además un constructo comple-
jo, multidimensional: reconocer la presencia de una enfermedad, adherirse al trata-
miento y atribuir las experiencias mentales extrañas a un fenómeno patológico, pu-
diendo estas tres dimensiones evolucionar, peligrosamente, de forma independiente
y descoordinada (35).
Parafraseando a avier Amador ( ), en el grupo es muy habitual escuchar
la frase “¡No estoy enfermo, no necesito ayuda!”. La posibilidad de facilitar un de-
bate abierto sobre las etiquetas diagnósticas, los tratamientos, los signos precoces
de descompensación, etc., llevado a cabo por los protagonistas, es un instrumento
terapéutico que rompe las resistencias habituales cuando este debate es propiciado
unilateralmente por un “experto”.
En la siguiente viñeta clínica, se recoge el estilo empleado en las sesiones para
abordar el delicado tema de la conciencia de enfermedad. La protagonista, A., es una
768 J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES

mujer joven, con estudios universitarios, que ha vuelto a ingresar por segunda vez
tras su primer episodio psicótico sucedido un año antes, habiéndose instalado en el
lugar de la negación desde la primera crisis:
A: La primera vez me dijeron que tenía esquizofrenia. No estaba de acuerdo...
ahora me han dicho que lo mío es un trastorno afectivo.
Grupo (varios pacientes preguntan a los terapeutas): ¿Qué es un trastorno afec-
tivo?
TERAPEUTA: Quizás alguien del grupo quiera primero hablar de este tema.
MJ: La primera vez que estuve mala me dijeron que tenía una depresión...
luego que esquizofrenia y ahora me dicen que es afectivo. Tienes temporadas muy
alegres y otras muy tristes.
E: A mí me pasa eso... yo empecé a pensar que si alguien tenía un móvil me
estaba espiando... pero esto sólo me pasa cuando empiezo a estar triste. Primero triste
y luego me pongo a pensar que me vigilan.
El debate grupal permite a los pacientes tomar conciencia de su trastorno, en-
tenderlo, hacerse cargo de él. En los grupos de pacientes ingresados, frente a los
ambulatorios, la toma de conciencia de su propia realidad es uno de los factores
terapéuticos de mayor relevancia (31, 37).
PREPARACI N PARA EL AL A: AD ESI N AL RA AMIEN O, PRE-
ENCI N DE RECAÍDAS CON IN IDAD EN O ROS DISPOSI I OS
En la medida en que el paciente va estabilizándose clínicamente, normalmente
va disponiendo de progresivos permisos de salida. Esta graduación cumple varias
funciones: permite a los profesionales estimar de un modo más realista la mejoría
clínica y ayuda al paciente a reintegrarse paulatinamente en su medio habitual, desde
el ambiente hospitalario.
Uno de los tópicos más habituales de las sesiones de los lunes es abordar qué
tal han ido las salidas. Suele ser frecuente que en las mismas se produzcan “retroce-
sos . Excepcionalmente, a pesar de la brevedad del ingreso, algunos pacientes refie-
ren encontrar el medio externo amenazante, valorando la Unidad como un lugar de
protección y seguridad. Abordar grupalmente los problemas relacionados con estos
permisos es una forma de acercarse a los retos del alta definitiva. En el grupo se
analizan los retrocesos , los conflictos con el mundo exterior y el miedo a salir de-
finitivamente de la nidad. En este proceso de elaboración se implican intensamente
el paciente protagonista y el resto de los miembros del grupo, que no pueden evitar
proyectarse en las emociones y conductas narradas (20).
En paralelo con la elaboración de las dificultades previas al alta, se aborda tam-
bién la identificación de factores que precipitaron la crisis (abandono del tratamiento,
interrupción del seguimiento en Salud Mental, estresores de reciente aparición, etc.),
así como el manejo que se llevó a cabo. La finalidad es esbozar un plan de futuro a
corto plazo que asegure la estabilidad y el proceso de mejoría.
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve 769
ORIGINALES Y REVISIONES

Por último, algunos de los pacientes continuarán su tratamiento en la Unidad de

Transición Hospitalaria (UTH), de carácter abierto y ambulatorio, ubicada también
en el hospital, físicamente bajo la UHB. Normalmente se trata de pacientes con una
estabilidad clínica precaria, con antecedentes de escasa o nula adherencia, con un his-
torial de recaídas frecuentes y tempranas, con escaso apoyo social o una combinación
de todos los factores referidos. Estos pacientes son derivados al programa ambula-
torio de rastorno Mental rave ( ). n caso particular de derivaciones a la
son las efectuadas a programas monográficos de la nidad de ransición: jóvenes
con diagnóstico de Primer Episodio Psicótico (39) o pacientes graves con Trastorno
de la Conducta Alimentaria ( 0). Independientemente de la patología, con el fin de
potenciar su adherencia tras el alta, estos pacientes comienzan a acudir a la UTH
antes de que finalice el ingreso en la B, incorporándose a un programa intensivo
y diario de actividades psicoterapéuticas, fundamentalmente grupales, en el horario
de mañana.
¿Qué papel juegan los grupos que se organizan en la UHB en esta derivación y
su posterior seguimiento diario ambulatorio? Tanto el grupo de terapia ocupacional
como el psicoterapéutico de la UHB son conducidos por los mismos profesionales
(terapeuta ocupacional y psicólogo clínico) que trabajan en las actividades psicotera-
péuticas grupales de la UTH, al tener repartida su actividad asistencial entre las dos
unidades. Esta coincidencia no sólo garantiza la continuidad de cuidados y el cono-
cimiento de la dinámica del paciente por parte de los profesionales, sino que ofrece
al paciente continuidad en la transición hacia el nuevo dispositivo. La asistencia a los
grupos de la nidad de Agudos posibilita una primitiva adherencia hacia la figura
de los terapeutas que puede ser trasladada al dispositivo ambulatorio de la UTH. Por
último, muchos pacientes, como ya se ha referido en este trabajo, jamás han estado
inmersos en un tratamiento psicoterapéutico reglado. La experiencia grupal en la
Unidad de Agudos supone una previa preparación para su inclusión en los grupos
ambulatorios (1 , 22). Por otro lado, los temas iniciados en las sesiones grupales de
la B, pueden ser elaborados con mayor profundidad tras el alta del paciente (2 ).
MANE O DE CON LIC OS
Una Unidad de Agudos es un lugar donde la tensión estalla con frecuencia, a
veces entre los propios pacientes y también con los profesionales, generalmente con
aquellos con los que el trato es más continuo (enfermería, auxiliares, celadores).
JL. es un paciente con dependencia alcohólica y trastorno de personalidad del
cluster B. Está ingresado para desintoxicación:
JL (Inicia su intervención en el grupo quejándose de cómo ha sido tratado por
una auxiliar del turno de noche. A medida que habla va alterándose y levantando el
tono de voz): ¡Si viene mal de su casa no es culpa mía! No es la primera vez que
pasa... si tiene problemas que los resuelva y no los traiga aquí... (Gritando). ¡Si vuel-
ve a pasar la voy a liar..., aviso, yo la lío!
770 J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES

TERAPEUTA: (Se dirige al grupo) A todos nos pasa a veces que tenemos la
sensación de que no se nos ha tratado bien. En la vida diaria no nos relacionamos
siempre con ángeles. Podríamos hablar de cómo manejamos estos conflictos fuera
¿A alguien le ha pasado algo parecido?
Grupo (diferentes miembros empiezan a compartir sus roces con otras perso-
nas y cómo lo solucionan. JL. es capaz de escuchar e intervenir más tranquilamente).
El grupo es un instrumento privilegiado para manejar los conflictos de la conviven-
cia diaria y para iniciar una precoz toma de conciencia de cuál es el estilo con el que
se manejan y sus orígenes, así como para fomentar el pensamiento dirigido hacia
alternativas más eficaces. El conductor del grupo reconoce, legitima, el enfado del
paciente pero también crea las condiciones para que el grupo y la persona afectada
puedan elaborar la tensión de forma diferente y, de esta manera, limitar la posibilidad
de su expresión inadecuada (41).
COMPRENSIÓN BIOGRÁFICA
El objetivo principal de una Unidad de Agudos es fomentar la estabilización
clínica y facilitar aquellos cambios en su funcionamiento que garanticen su continui-
dad tras el alta; pero la toma de conciencia de elementos biográficos va a posibilitar
al paciente integrar su psicopatología con su realidad personal y familiar.
Esta toma de conciencia va a reducir la estigmatización y los procesos de ex-
clusión social (2 , 1). En la siguiente secuencia tenemos a D., un paciente varón,
muy joven, en su primer ingreso psiquiátrico, con un diagnóstico de primer episodio
psicótico:
D (Se arranca espontáneamente, interrumpiendo a otros compañeros, con un
discurso cargado de rabia, desorganizado, verborreico, repleto de ideas delirantes y
con múltiples referencias violentas y al consumo de tóxicos).
Grupo (Se produce una sensación de angustia. Algunos pacientes empiezan a
lanzar reproches contra su persona, se quejan de que siempre está igual, que no se le
entiende, que no deja a nadie en paz, etc.).
TERAPEUTA (T): D., esto que nos has contado tiene algo que ver con tu
vida?
D: Mi madre... no me cuidaba como tenía que hacerlo... todo el día en el bar...
no le guardo rencor pero no puedo quererla (se levanta la camiseta y enseña un tatua-
je con el nombre de su madre). Crecí en la calle, con drogas, con violencia...
T (dirigiéndose al grupo): Muchos habéis pasado por algo parecido los prime-
ros días del ingreso. Nos encontramos algo perdidos, resulta difícil hacerse entender
a veces y comportarnos de forma tranquila.
Psicoterapia de grupo en una unidad de hospitalización psiquiátrica breve 771
ORIGINALES Y REVISIONES

Discusión

La psicoterapia de grupo en una nidad de Agudos, con todas sus dificultades,

es un instrumento terapéutico que facilita la reducción de angustia del paciente, la
recepción y emisión de apoyo social, la toma de conciencia sobre su realidad y su
psicopatología, su integración en la dinámica de la unidad y el manejo de conflictos
y tensiones, así como aumenta las posibilidades de su transición a la comunidad y
la continuidad en recursos asistenciales terapéuticos. Los trabajos revisados para la
elaboración de esta publicación coinciden en subrayar los aspectos mencionados y
en el énfasis en la necesidad de adaptar la técnica, asumiendo un estilo terapéutico
integrador, activo y directivo (10-1 , 1 , 1 -1 , 20, 22-2 , 2 , 2 , 0, , 1). En la
B del 12 de Octubre, la codirección de los grupos entre el residente y el adjunto
de Psicología Clínica convierte además a la psicoterapia de grupo en un excelente
escenario para la formación del residente.
La percepción subjetiva de los beneficios no debería sustituir a la investigación
de los mismos. Si bien esta última es tremendamente compleja (4), existen proce-
dimientos para abordar los procesos que operan en la terapia grupal con pacientes
agudos y valorar la eficacia de la misma ( 2). alletero y cols. (22) utilizaron el
procedimiento de la encuesta para medir la utilidad percibida de los diferentes grupos
terapéuticos (ocupacional, cognitivo-conductual, dinámico) por los que pasaban los
pacientes en la nidad de Agudos estudiada. El resultado fue que los pacientes califi-
caron todos de forma muy positiva y, de forma no tan sorprendente, no distinguieron
entre las orientaciones teóricas y técnicas de sus conductores. Fernández Carbonell
y cols. (9), en uno de los escasos trabajos realizados en España sobre satisfacción de
pacientes y familiares en una Unidad de Agudos, registraron una elevada satisfacción
en ambos, si bien recogieron la demanda de más información sobre la enfermedad
y el tratamiento, reclamando la presencia de más actividades grupales en la Unidad.
Las Unidades de Agudos, por el predominio de la orientación biológica y la carencia
de espacios adecuados, no consiguen proporcionar a menudo un ambiente terapéuti-
co óptimo (43). Las terapias grupales contribuyen a paliar esta carencia, facilitando
la construcción de un medio terapéutico.
Siguiendo la línea de trabajo de los factores terapéuticos de Yalom (31), en
España, Almenta y cols. (37), en su trabajo sobre grupos de pacientes ambulatorios,
hallaron que los factores terapéuticos más destacados por los pacientes eran la com-
prensión de sí mismos y la verbalización (compartir con los miembros del grupo sus
experiencias). Para onzález de Chávez ( 2) , los factores relevantes en psicoterapia
de grupo con pacientes graves difieren seg n el medio terapéutico, siendo el autoco-
nocimiento y el insight los más valorados en grupos ambulatorios, frente al altruis-
mo, la cohesión grupal y la universalidad en el caso de que la terapia tenga lugar en
un medio cerrado.
772 J.J. Belloso, M. Díaz, T. López
ORIGINALES Y REVISIONES

Fuera de nuestro país, Rico (44) revisó cinco estudios realizados con grupos de
pacientes heterogéneos en Unidades de Hospitalización Breve, encontrando simili-
tudes en todos ellos en cuanto a los factores más referidos por los pacientes en situa-
ción de ingreso. De nuevo son altruismo, esperanza, cohesión grupal y universalidad.
Estos factores son muy similares a los referidos en este trabajo al hacer referencia a
la capacidad de la psicoterapia de grupo en la B del 12 de Octubre para facilitar
la desingularización de la experiencia psicótica, la emisión y recepción de apoyo y la
esperanza en la mejoría clínica; no obstante, el trabajo descriptivo que se ha ofrecido
en este artículo debería complementarse en el futuro con una investigación empírica
que confirmase las observaciones clínicas mostradas.
Para finalizar, es importante transmitir que no hay nada permanente ni consoli-
dado. La psicoterapia de grupo en un ambiente tan medicalizado como es el hospital
y, en concreto, una UHB, tiene que ser protegida frente a la prisa diaria, la urgencia
de las consultas, el biologicismo reduccionista, etc. Los espacios grupales no debe-
rían convertirse en una realidad aislada (disociada) en el sistema de la Unidad, sino
integradas dentro del funcionamiento y su filosofía. Sólo así los futuros pacientes de
la B podrán seguir recibiendo los beneficios de la psicoterapia de grupo. Solo así
el paradigma biopsicosocial mantendrá todo su sentido.

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