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Evaluación y Terapia de los Problemas de la

Respiración

Irene Queiroz Marchesan

CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica

La medicina, principalmente en el área de la otorrinolarin-

gología, siempre estudió el problema de la respiración bucal. Más
recientemente, no sólo la medicina como la odontología, la
fonoaudiología y la fisioterapia se interesaron y estudiaron este
problema desde diferentes puntos de vista. ¿Cuál puede ser la razón
de que este asunto esté siendo tan ampliamente estudiado, discutido
y considerado por profesionales de áreas diferentes?
Parece que esto está ocurriendo porque la simple mudanza de
hábito, o sea, parar de respirar por la boca (respiración bucal) o por
la nariz y la boca al mismo tiempo (respiración mixta) ocasiona
perjuicios al ser humano. Algunos de estos perjuicios son muy
visibles, como las asimetrías faciales y los problemas posturales, y
otros menos perceptibles, como las alteraciones oclusales.
Las quejas de los pacientes que son, o que fueron, respiradores
bucales, no siempre están ligadas a los problemas respiratorios
iniciales, pero pueden ser consecuencia de estas alteraciones.
Cuando atendemos pacientes que todavía son respiradores bucales,
resulta más fácil identificar la causa y el efecto. En este caso,
debemos eliminar o atenuar la causa de la queja. Pero, si la
respiración bucal ya fue corregida, vamos a trabajar apenas con las
consecuencias de esta problemática y en general se hace más difícil
establecer la relación entre el problema actual y la respiración, que
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fue bucal en el pasado.

Las quejas más comunes presentadas por los pacientes que
respiran por la boca se refieren a falta de aire o insuficiencia
respiratoria, cansancio rápido en las actividades físicas, dolor de
espalda o de la musculatura del cuello, disminución del olfato y/o del
gusto, halitosis, boca seca, despertarse frecuentemente atorado
durante la noche, dormir mal, tener sueño durante el día, ojeras,
salpicar saliva al hablar, dificultad de realizar ejercicios físicos como
correr, jugar a la pelota, etc. Las alteraciones más comunes de los ex-
respiradores bucales son, en general, problemas de oclusión, de
postura y de mal funcionamiento de los órganos fonoarticulatorios.
A partir de nuestro trabajo clínico y de la literatura existente,
clasificamos ls quejas y las alteraciones encontradas en el respirador
bucal con la intención de facilitar nuestra anamnesis y examen.
Nuestro objetivo al clasificar las quejas y alteraciones encontradas
con más frecuencia es facilitar el diagnóstico y hacerlo más preciso.
Hacer apenas la lista de las características del respirador bucal no
nos llevará a comprender esta problemática. Nercesitamos interligar
los hechos encontrados, facilitando así procedimientos terapéuticos
más adecuados. En fin; es importante observar las características
existentes, hacer un esfuerzo para comprender el por qué de estas
alteraciones y, sobre todo, evaluar si existe o no la posibilidad de
modificación.

1 – Alteraciones Cráneo-Faciales y Dentarias:

- crecimiento cráneo-facial predominantemente vertical
- ángulo goníaco aumentado
- paladar ojival
- dimensiones faciales estrechadas
- hipodesarrollo de los maxilares
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- fosas nasales estrechas o inclinadas

- menor espacio en la cavidad nasal
- desvío del tabique nasal
- Clase II, overjet, mordida cruzada y/o abierta
- frecuente protusión de los incisivos superiores

II – Alteraciones de los Órganos Fonoarticuladores:

- hipotrofia, hipotonia e hipofunción de los músculos elevadores
de la mandíbula
- alteración del tonus de la musculatura supra-hioidea
- labio superior retraído o corto e inferior evertido o interpuesto
entre dientes
- labios secos y rajados con alteración de color
- encías hipertrofiadas con alteración de color y frecuentes
sangramientos
- anteriorización de la lengua o elevación de su dorso para
regular el flujo de aire
- propiocepción bucal alterada

III – Alteraciones Corporales

- deformidades torácicas
- musculatura abdominal fláccida o distendida
- ojeras con asimetría de posición de los ojos, mirada cansada
- mala posición de la cabeza con relación al cuello; provocando
alteraciones de la columna en el intento de compensar esta
mala posición
- hombros inclinados hacia adelante comprimiendo el tórax
- alteración de la membrana timpánica, disminución de la
audición
- faz asimétrica, visible principalmente en buccinador
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- individuo sin color, muy delgado, a veces obeso

IV – Alteraciones de las Funciones Orales:
- masticación ineficiente, provocando problemas digestivos y
atoramientos por la falta de coordinación entre la respiración y
la masticación
- deglución atípica con ruído, proyección anterior de la lengua,
contracción exagerada del orbicular, movimientos de cabeza
- habla imprecisa con articulación atrancada y exceso de saliva;
habla sin uso del trazo de sonoridad por las frecuentes otitis
con alto índice de ceceo anterior o lateral
- voz con hiper o hiponasalidad o ronca

V – Otras Alteraciones Posibles:

- sinusitis frecuentes, otitis repetitivas
- aumento de las amígdalas faríngea y palatina
- halitosis y disminución de la percepción del gusto y del olfato
- mayor incidencia de caries
- alteración del sueño, ronquido, baba nocturna, insomnio,
expresión facial vacía
- disminución del apetito, alteraciones gástricas, sed constante,
atoramientos, palidez, inapetencia, pérdida de peso con menor
desarrollo físico u obesidad
- menor rendimiento físico, falta de coordinación global,
cansancio frecuente
- agitación, ansiedad, impulsividad, desánimo
- dificultad de atención y concentración, que provoca
dificultades escolares

Después de haber hecho esta clasificación, podemos percibir

que las posibles consecuencias de una respiración bucal pueden ser
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de diversas órdenes, quedando más claro el porqué de tantos

profesionales dedicados al estudio y atención de este problema. Para
la fonoaudiología es evidente la importancia del trabajo conjunto con
profesionales de otras áreas. El trabajo conjunto, que ya está siendo
realizado en la última década de forma más sistemática, ha probado
ser mucho más eficaz. Las alteraciones de forma y/o de función,
cuando son tratadas por un equipo, podrán ser resueltas o no, pues la
solución de los problemas también depende de cuánto hace que
existen. A veces, aún trabajando en conjunto, podremos apenas
minimizar estos problemas. Hacer el diagnóstico precoz, así como el
tratamiento, evitará consecuencias más difíciles de ser resueltas. Lo
ideal sería el trabajo preventivo realizado por todos los profesionales
de la salud y con orientación, incluso, para las escuelas. Casi nadie
conoce las consecuencias, a veces irreversibles de esta problemática,
buscando ayuda cuando ya es demasiado tarde para revertir
totalmente las alteraciones directamente ligadas al problema
respiratorio inicial.
Vale recordar que no todas estas alteraciones estarán presentes
en un mismo paciente, o que serán más graves y numerosas en los
casos de atención tardía o cuando existan predisposiciones genéticas
para que ellas se manifiesten. Sistematizar los datos encontrados en
esta vasta problemática, acompañar los estudios recientes y las
pesquisas en al área, mejoran el diagnóstico y la atención. Los
procedimientos adecuados han permitido que las orientaciones e
intervenciones ocurran cada vez más precozmente. Cuando
conocemos y tenemos conciencia de los daños causados por la
respiración bucal, buscamos ayuda precozmente, disminuyendo los
perjuicios causados por la alteración de esta función.
Para que el fonoaudiólogo pueda diagnosticar y tratar los
problemas de respiración bucal, es fundamental que comprenda la
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anatomía y la fisiología del sistema respiratorio. Con esa intención,

daremos ahora comienzo a una explicación que a usted puede
parecerle aburrida, pero no deje de leerla. La terapia sólo tendrá
sentido, tanto para el paciente como para el terapeuta, cuando se
entiende el funcionamiento de lo que se quiere tratar.
El aparato respiratorio es un conjunto de órganos tubulares y
alveolares situados en la cabeza, cuello y cavidad torácica,
responsable por la respiración, que es el intercambio de gases
efectuado entre el organismo y el medio ambiente. El aire entra por
succión y circula por la cavidada nasal, por la faringe, por la laringe,
por la tráquea y por los bronquios antes de llegar al pulmón. La
integridad de estas estructuras es fundamental para permitir una
respiración eficaz. Un adulto inspira un promedio de 7 litros de aire
por minuto y durante los ejercicios físicos puede respirar hasta 100
litros por minuto. El recién nacido hace 40 inspiraciones por minuto,
el niño de un año 24 inspiraciones y el adulto, apenas 14
inspiraciones por minuto.
La nariz está formada por una estructura osteocartilaginosa y
está dividida por el tabique nasal. Las fosas nasales son el segmento
inicial del aparato respiratorio. La comunicación con el medio
externo se cumple a través de dos orificios llamados narices u
orificios nasales. Las narices tienen formatos diferentes,
dependiendo, por ejemplo, del grupo étnico. En la raza blanca son
alargadas y en la raza negra, oblícuas. Las narices estrechas
dificultan la entrada del aire. La columela y los orificios nasales
forman con el labio superior el ángulo nasolabial, que es
normalmente de más o menos noventa grados en el hombre y de
hasta ciento cinco grados en la mujer. Cuando este ángulo está muy
cerrado o abierto, dificulta la respiración nasal. La comunicación
interna de la nariz con la naso-faringe se realiza a través de las
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coanas. En la pared lateral de la cavidad nasal se encuentran tres

protuberancias, que son llamadas cornetes. Estas saliencias, que se
insertan en la pared externa de las fosas nasales en sentido ántero-
posterior, de tamaño decreciente de abajo para arriba, son divididas
en cabeza, cuerpo y cola. Son denominadas: inferior, medio y
superior. A veces existe un cuarto cornete, que es llamado supremo.
Los espacios entre los cornetes son los meatos — inferior, medio y
superior. En el meato inferior desemboca el canal lacrimal. El meato
medio se comunica, a través de orificios, con los senos paranasales
anteriores, frontal, maxilar y etnoide anterior. El meato superior
comunica con los senos posteriores, etnoide superior y esfenoide. La
parte más estrecha de la fosa nasal es la válvula nasal, que es un
regulador dinámico del pasaje de la corriente de aire, ejerciendo la
resistencia nasal. La inspiración es un acto dinámico, siendo el
resultado de la acción muscular voluntaria y refleja. Ya la espiración
es pasiva.
Las funciones de la nariz son: condicionar el aire inspirado,
oler y contribuir con el habla. El aire inspirado está compuesto por
20% de oxígeno, 0,04% de gas carbónico, 78% de nitrógeno y 1% de
argonio. Cuando respiramos por la nariz, filtramos, calentamos y
humedecemos el aire. La nariz es una gran área de defensa para las
cavidades paranasales y auriculares y también para las vías aéreas
inferiores. Esto es posible debido a la forma de la nariz y porque las
fosas nasales son cubiertas por una mucosa espesa y altamente
vascularizada. La membrana mucosa recubre las paredes de la nariz,
los huesos, los cornetes, senos frontal, etnoidal y maxilar, los
cartílagos y todos los huesos que forman el tracto respiratorio. Esta
mucosa está revestida en la superficie por una camada ciliada vibrátil
que sufre modificaciones en consecuencia de infecciones, de la edad,
de reacciones alérgicas, de fumar, de la inhalación de sustancias
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irritantes, etc. La otra camada más interna tiene células que producen
muco para la lubricación de las fosas nasales, teniendo además
acción bactericida. La filtración o purificación se realiza a través de
una acción mecánica de los pelos del vestíbulo nasal, de la función
ciliar y de la acción química bactericida del muco nasal. El
calentamiento es asegurado por la irradiación de calor de las venas y
arterias y por la intensa vascularización de la mucosa nasal. La nariz
participa de la función termorreguladora general del organismo. Por
lo tanto, al pasar por la nariz, el aire contribuye para mantener la
temperatura corporal además de la salud de la propia membrana
mucosa. La humectación es condición necesaria para la integridad
anatómica y funcional de los cilios vibrátiles. Esta humectación se
logra por la secreción mucosa y lagrimal. El aire, al ser inspirado,
pasa en su mayor parte, por el meato medio, siendo llamado
corriente aérea principal. La corriente secundaria pasa por el meato
inferior y superior. La corriente olfativa pasa por el meato superior
dirigiéndose a la bóveda nasal, donde se encuentra la ramificación
del nervio olfativo. El aire espirado hace el camino inverso, pasando
por el meato inferior. Parte de este aire, al llegar a la válvula nasal,
retorna para el interior de la fosa nasal, formando un remolino. La
resistencia al pasaje del aire es condicionada por el entumescimiento
de la mucosa, siendo alternado, a veces está más libre un lado de la
nariz y a veces el otro. Eso no interfiere con la respiración; son
alteraciones cíclicas y fisiológicas, variando de una a varias horass.
El aire pasa por la nariz y por los senos paranasales, antes de pasar
para la rinofaringe a través de las coanas. Existen siete senos
paranasales; dos maxilares, dos frontales, dos etmoidales y uno
esfenoidal. La rinofaringe, donde el aire llega después de pasar por la
nariz y por los senos paranasales, hace parte de la faringe. La faringe
es un tubo impar y mediano que pertenece a las vías respiratorias y
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alimentar. Va de la base del cráneo hasta le 6a vértebra cervical,

donde se liga al esófago y a la laringe. Está situada posteriormente a
la cavidad nasal, cavidad bucal y laringe. Por esta razón es dividida
en tres partes: porción superior, también llamada de nasal o
rinofaringe, cavum, porción media, también llamada de bucal u
orofaringe, y porción inferior, también llamada hipofaringe o
laringofaringe. Es en la faringe que se encuentran las amígdalas
(también llamadas de tonsilas). Las amígdalas aparecen más o menos
a los seis meses de vida intra-uterina y su principal función es la de
elaborar linfocitos para la defensa. La hiperplasia fisiológica
acontece, generalmente, entre los 4 y los 12 años, cuando comienza
la atrofia de estas estructuras, acompañada del aumento de las
dimensiones de las vías aéreas superiores. La amígdala faríngea
(adenoide) va del arco de la primera vértebra cervical hasta la coana
posterior. Quiere decir que está localizada en la porción superior del
cavum. Las amígdalas palatinas están localizadas entre los arcos
glosopalatino (pilar anterior) y faringopalatino (pilar posterior). La
amígdala lingual está en la parte dorsal o tercio posterior de la
lengua. Las amígdalas tubarias se hallan en los tubos auditivos que
están en la pared lateral de la faringe y ligan la nasofaringe al oído
medio. Ese conjunto de amígdalas es llamado de Anillo de Waldeyer
y representa del 3% al 5% del sistema linfático.
Qué es el sistema linfático? Fisiológicamente, el tejido linfático
es una parte de nuestro sistema inmunológico que produce globulina
y linfocitos. Los linfocitos son producidos en la médula ósea y
procesados en el timo, siendo acumulados por intermedio de la
sangre en los ganglios linfáticos, en el bazo, en la orofaringe y
regiones localizadas en el intestino. La función del sistems
inmunológico es distinguir lo que es “propio” de lo que no es
“propio”; identificando lo que le es extraño y defendiéndonos. El
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tejido linfático incluye el timo, los nódulos linfáticos, los procesos

de Peyer y el anillo de Waldeyer. El mayor volumen de tejido
linfático es encontrado alrededor de los cinco años de edad. Las
amígdalas tienden a disminuir al comienzo de la adolescencia.
La regulación neural de las respiración ocurre en el tronco
encefálico, en la substancia reticular y porción baja del puente. Las
señales nerviosas son transmitidas a los músculos de la respiración,
diafragma (inspiración) y abdominales (espiración).
Al final de nuestra explicación sobre algunos aspectos
importantes de la anatomía y fisiología del aparato respiratorrio,
comprenderemos por qué la respiración puede alterarse.
Duramte la respiración nasal es necesario que la boca se cierre
en algún punto. Normalmente eso ocurre previamente, con el cierre
de los labios. Este cerramiento puede también ocurrir en la porción
media, con el dorso de la lengua en contacto con el paladar duro y
también posteriormente por la base de la lengua con el paladar
blando. En caso de que no haya cerramiento en ninguno de esos
puntos, tendremos la respiración bucal, o mixta, que es la más
frecuente.
Las causas más frecuentes de la respiración bucal de suplencia
son las obstrucciones nasales y/o obstrucciones faríngeas. Las
obstrucciones nasales pueden ocurrir por desvío del tabique nasal,
cuerpo extraño, hiperplasia de mucosa, tumores, pólipos, fracturas o
atresias. Las obtsrucciones faríngeas ocurren con mayor frecuencia
por hiperplasia de las amígdalas faríngea o palatinas (adenoide y/o
amígdalas). La flaccidez de los músculos de la cara también puede
provocar la abertura de la boca, motivando la respiración bucal.
Las hiperplasias de mucosa, muy frecuentemente encontradas
en nuestra clínica, pueden ocurrir por rinitis alérgica o vasomotora,
por sinusitis, por medicamentos, irritación por olores o por polución.
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Actualmente, la escolaridad con poca edad es señalada como causa

de rinitis, pues los niños todavía no tienen su sistema inmunológico
preparado y entran en contacto muy próximo con otros niños no
siempre saludables. Las escuelas de natación también son señaladas
como causadoras de rinitis. Esto ocurre por la gran cantidad de
productos químicos colocados en el agua. La polución y la
alimentación en la primera infancia, teniendo produtos inadecuados
para la edad, pueden ser señaladas como causadoras de este
problema, provocando alergias. La sinusitis (inflamación de la
mucosa de los senos paranasales) ocurre, em general, por la mala
ventilación de los senos y en general acompaña la rinitis.
Cuando ocurre la hiperplasis de las amígdalas palatinas
observamos que las quejas traídas por los padres pueden ser
diferentes aunque aparentemente la causa sea la misma. Cuando la
amígdala se hipertrofia “más arriba”, la queja es generalmente de
alteraciones vocales. El aumento de la amígdala disminuye el
movimiento del velo del paladar, alterando la voz. Cuando la queja
principal es de dificultad para alimentarse, comer poco, despacio,
atorarse, preferir alimentos pastosos, dificultad para masticar, falta
de espacio para deglutir, alteración de los movimientos de la cabeza
al deglutir, podemos ver las amígdalas extremamente grandes en el
fondo de la boca, prácticamente cerrando el pasaje de la orofaringe.
La queja de problemas respiratorios, principalmente cuando ocurren
más por la noche, está relacionada con una amígdala que se cae,
interfiriendo con la base de la lengua. Podemos encontrar en estos
casos apnea, que es la parada abrupta de la respiración.
Casi siempre, cuando hay hipertrofia de las amígdalas, la
lengua toma una postura ántero-inferior en la tentativa de aumentar
el espacio posterior y facilitar el contacto con la orofaringe durante
la deglución. Este posicionamiento de la lengua hace que la misma
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quede alargada e hipotónica, causando también la disminución de la

presión interna en el arco superior y aumentando la de los músculos
periorales. Esta es una de las causas de la atresia del arco superior
(paladar ojival).
Como observamos, las causas de una respiración bucal pueden
ser decorrentes de obstrucciones en la parte anterior de la nariz, en la
faringe o en ambas, por eso la radiografía de cavum debe ser siempre
analizada en conjunto con la radiografía de los senos de la cara,
evitando conductas erróneas como, por ejemplo, sugerir cirugía de
adenoide cuando se tiene cuadros alérgicos con hipertrofia de
mucosa. Hemos observado que el mejor examen para el cavum y el
paladar es la nasofibroscopia. Es claro que quien da el diagnóstico
no es el fonoaudiólogo, sino el médico. Sin embargo, sabemos que
los padres y/o el propio paciente vienen en busca de nuestro auxilio,
trayendo las radiografías y preguntando nuestra opinión ¿debo
operarme o no? Aunque no sea de nuestra competencia, es
fundamental que sepamos leer estos exámenes para poder orientar
mejor a este paciente, no sólo ayudándolo a entender ese material
como, si fuera preciso, mandar esta familia de vuelta al médico. Otra
ventaja de saber leer las radiografías es conocer mejor en qué
situación se encuentra nuestro paciente, para planear de manera más
adecuada su terapia. Esto puede ayudarnos a percibir nuestros límites
terapéuticos y a emitir pronósticos más correctos.
La anamnesis y el examen deben ser hechos juntos, pues
mientras indagamos la historia del paciente ya estamos observando
señales importantes presentadas por el mismo que indiquen
problemas respiratorios. Las señales más comunes, así como las
quejas, son, como ya mencionamos anteriormente, ojeras, cara triste,
mirada perdida y sin brillo, salivación excesiva al hablar, halitosis,
disminución del olfato y del gusto, quejas de frecuentes dolores de
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oído, dolor de espalda, ronquido y baba noturna, sueño agitado,

somnolencia durante el día, boca seca al despertarse, alteraciones
vocales y menor rendimiento físico y/o escolar. El menor
rendimiento escolar en el respirador bucal no es causado por
problemas intelectuales, sino porque el sueño, al no haber sido
reparador, provoca la disminución de la atención y de la
concentración diurnas, dificultando el aprendizaje. El menor
rendimiento físico acontece porque el respirador bucal tiene una
oxigenación menor, prefiriendo, por eso, actividades que no exijan
grandes esfuerzos físicos.
Vamos a destacar algunos puntos que deben ser verificados en
el examen clínico. El primer momento es para la evaluación de la
postura corporal como un todo. Al ir a buscar el paciente a la sala de
espera, mientras él entra a nuestra sala, observar atentamente cómo
es la postura del cuerpo y de la cabeza en relación con los hombros.
Después pediremos que se pare de frente, de espaldas y de perfil,
para que podamos hacer anotaciones más precisas.
Dividimos el examen evaluando al paciente anatómicamente y
funcionalmente. Anatómicamente, vamos a examinar la cara, interna
y externamente. Observar siempre la simetría o asimetría, el tonus y
la postura de las estructuras examinadas. Externamente, observar
ojos, nariz, orejas, mejillas, labios y mentón. Internamemnte,
observar lengua, dientes, paladar, amígdalas, y mejillas. Tratar de
relacionar las partes duras con las blandas, previendo ya cómo irán a
ocurrir las funciones. Para evaluar una función respiratoria, además
de la observación clínica, usar el espejo de Glutzel para obtener
datos que puedan ser comparados durante el tratamiento. Evaluar la
masticación y la deglución de forma encadenada y no
separadamente, pues esto en general lleva a atipías. El habla será
evaluada durante toda la anamnesis y el examen. Si es necesario,
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además de las frases espontáneas, podemos pedir que el paciente lea

un texto previamente escogido o lanzar mano de tests existentes en el
mercado. Debemos, si es permitido por el paciente y sus familiares,
fotografiar y filmar el paciente cada dos meses, para el control
preciso de las modificaciones y resultados finales. Cuanto más
podamos objetivar y documentar nuestro examen y tratamiento, más
podremos mostrar al paciente y a otros profesionales lo que la
fonoaudiología puede hacer. La comprobación de datos ayuda a que
nuestra profesión se torne más científica. Por último, en nuestro
examen, acostumbramos solicitar al paciente un relato detallado, por
escrito, de cómo fue y como es su respiración y lo que espera del
tratamiento.
Siempre con la finalidad de elaborar mejores diagnósticos y de
saber cuál será el pronóstico posible para cada paciente, dividiremos
los respiradores bucales en alérgicos y no alérgicos. Los respiradores
bucales, por hábito, por tonus alterado o por alteraciones anatómicas,
serán siempre más fáciles de ser tratados que los alérgicos , sea por
asma, rinitis o sinusitis, no importando cuánto tiempo hace que él es
alérgico o a cuántos tratamientos ya se haya sometido.
Cuando el paciente es alérgico, procuro en primer lugar, saber
si tiene algún problema anatómico en la nariz, en la faringe, en la
boca o en la cara. Si es en la nariz, puede ser, por ejemplo, desvío del
tabique, poliposis, microrrinia. En caso de que sea en la nasofaringe,
lo más común es el problema con la hipertrofia de la amígdala
faríngea (adenoide). En la orofaringe, la hipertrofia de las amígdalas
es lo más frecuente. En la boca, el tamaño y la posición de la lengua
pueden estar impidiendo el cierre total de los labios. Las alteraciones
de tonus de la lengua, de los labios, de la musculatura elevadora,
cuando hipotónica, o de la musculatura supra-hioidea, cuando
hipertónica, también dificultan mucho el cierre de los labios. Parte
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de esos datos nos la da el médico, otros serán obtenidos durante la

anamnesis o duranta el examen. Lo fundamental es saber que estas
situaciones de alteraciones anatómicas, de tonus alterado o de mal
posicionamiento de ciertas estructuras acaban llevando o ayudando a
llevar a una boca abierta o entreabierta, y es por eso que debemos
verificar con mucha precisión y detalle exactamente lo que está
aconteciendo para que el paciente esté respirando por la boca, o por
la nariz y la boca al mismo tiempo. Verificar tendencias de
crecimiento de la cara más horizontales o verticales puede darnos
también un fuerte indicio de nuestro mayor o menor suceso
terapéutico. Los pacientes que más respiran por la boca son los que
tienen tendencia a un crecimiento de la cara más vertical y Clase II
esqueletal. En estos pacientes será más difícil reestablecer la
respiración nasal, hasta porque el total cierre de los labios, por sus
características faciales, es más difícil de ocurrir.
A pesar de las dificultades de tratamiento encontradas con
pacientes con características faciales no favorables, estos son tadavía
más fáciles de mejorar que los pacientes alérgicos. Al final ¿por qué
tenemos tantas alergias actualmente?
El desarrollo urbano e industrial moderno provoca
manifestaciones alérgicas respiratorias, como asmas, rinitis, sinusitis
y otitis; oculares, como la conjuntivitis; cutáneas, como urticarias,
eczemas y alergias de contacto; y también gastrointestinales, como
cólicos, náuseas y vómitos, además de diarreas. Las probables causas
de las manifestaciones alérgicas son la ruptura del equilibrio
ecológico asociada al aumento de la polución ambiental; otras
posibles causas serían el stress de la vida moderna y el consumo
inapropiado e incontrolado de remedios, además del uso abusivo de
preservativos, conservantes, agrotóxicos y colorantes.
Estadísticamente, 20 de cada 100 personas son portadoras de algún
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tipo de alergia. El asma es la enfermedad crónica más común en

niños y gestantes. El número de enfermedades alérgicas
profesionales (respiratorias y cutáneas) está aumentando, causando a
veces enfermedades alérgicas como asma, rinitis, eczemas y
enfermedades de auto-agresión.
Con toda esta problemática, el fonoaudiólogo está recibiendo
muchos pacientes alérgicos. La primera pregunta que nos haremos,
así como el paciente y sus familiares también se la harán, es si este
alérgico irá a respirar por la nariz o no con la terapia. Al final, estos
paciente hacen tratamientos la vida entera y en general continúam
respirando por la boca.
Qué puede hacer el fonoaudiólogo por pacientes respiradores
bucales y también por los alérgicos?
Cuando el paciente viene a vernos, debemos empezar con un
cuestionario donde son recogidos básicamente datos sobre
tratamientos anteriores, si al paciente le gustaría tentar un nuevo
tratamiento y si cree que conseguirá respirar por la nariz. Hay, por
parte del paciente respirador bucal, principalmente del alérgico, una
descreencia en la posibilidad de volver a respirar por la nariz, aunque
muchas veces esté bien dispuesto a tentar nuevos tratamientos. En la
consulta acostumbramos preguntar si él sabe cómo funciona el
aparato respiratorio. Unánimente, ningún paciente conoce nada sobre
el mismo, a pesar de los tratamiento seguidos anteriormente. El
único hecho de que ellos tienen certeza es de que no pueden ni
podrán respirar por la nariz.
El trabajo fonoaudiológico comienza, literalmente, con clases
sobre cómo son y cómo funcionan la boca, la nariz, la laringe, la
faringe y los pulmones. El paciente irá a la clínica una vez por
semana durante 3 ó 4 meses si es adulto y dos veces por semana
durante 6 u 8 meses si se trata de un niño. Evidentemente, estos
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datos se refieren a un promedio, pues no siempre es posible trabajar

dentro de estos períodos. Si el paciente tiene deficiencias mentales o
motoras, el tiempo de terapia es en general mucho más largo, así
como los resultados más imprevisibles.
Procuramos conversar sobre sus problemas respiratorios en
general y especificamos detalladamente lo que él tiene, qué tipo de
tratamiento médico está haciendo, para qué sirven los remedios o el
motivo de la indicación quirúrgica y todo lo demás que él no sepa y
tenga curiosidad de saber. Usamos las palabras adecuadas para que
él pueda comprender y repetimos cuantas veces sea necesario.
Cuanto más comprenda lo que tiene, los tratamientos que hace y sus
posibilidades de cura o de mejoría, mayor será su cooperación
durante el tratamiento. No es, por lo tanto, como algunos imaginan,
pérdida de tiempo explicar al paciente lo más posible todo lo
referente a su caso. Usamos para eso atlas con figuras del aparato
respiratorio y libros con referencias al asunto.
Con los alérgicos se discute que nadie es alérgico el año entero
o las 24 horas del día. Le mostramos que, aún cuando él no está
pasando por una crisis, continúa respirando por la boca sólo por
hábito. Trabajamos con películas y relatos de otros pacientes que
eran respiradores bucales y aprendieron a respirar por la nariz. Esto
incentiva al individuo a continuar tratándose, aún en los momentos
en que cree que no tiene solución.
También pueden ser provechosas las reuniones entre los
pacientes y entre sus familiares. El intercambio de experiencias
reales vividas por ellos contribuye para la mejoría general del grupo
y el terapeuta puede aprender más sobre las necesidades, las
dificultades y el progreso de cada uno de sus pacientes.
Durante la sesión son cumplidas diversas tareas, durante las
cuales el paciente es estimulado a limpiarse la nariz y a usarla
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durante la terapia. No vale la pena, al principio del proceso

terapéutico, querer que el paciente use la nariz en su casa, cuando
tadavía no aprendió a usarla en la terapia. Las tentativas de
recuperación nasal fuera de la clínica deben ser valorizadas y
relatadas en la sesión, siendo registradas con todos los detalles
posibles. Estos relatos pueden ser intercambiados entre los pacientes.
Cuando esto ocurre, ellos pueden ver que sus problemas no son
únicos y pueden aprender más con las experiencias de sus
compañeros de terapia. Este procedimiento generalmente los
estimula a hacer las tareas propuestas y aumenta la motivación para
la terapia.
El aprendizaje de la respiración nasal tiene que hacerse durante
la terapia. Estar con el paciente en la terapia ejecutando cualquier
actividad que posibilite la respiración por la nariz, sea por media
hora, cuarenta minutos o el tiempo que sea posible para cada uno,
estará auxiliando al paciente y al terapeuta a percibir las dificultades
y las facilidades de este simple acto. El paciente podrá comentar con
nosotros lo que le resulta difícil y lo que le impide respirar por la
nariz. Los efectos pasajeros que pueden presentarse al empezar a
usar la nariz, como ardor, sangramiento, picazón y falta de aire,
deben ser discutidos con el paciente detalladamente. Podremos así
conducir de forma más individualizada el tratamiento, de acuerdo
con las experiencias, dudas y necesidades propias de cada paciente.
Vamos construyendo junto con ellos una terapia absolutamente
personalizada.
Lograr que la terapia sea única para el paciente no significa que
el terapeuta pueda entrar en este proceso sin un profundo
conocimiento de las estructuras y de las enfermedades del aparato
respiratorio. Si hiciera eso, sería como un lego, dando consejos de
usar esta o aquella técnica o remedio para resolver el problema.
18
 19

Algunas veces, por falta de conocimiento del asunto, llevamos al

paciente a hacer ejercicios aislados sin mucha significación para él ni
para el terapeuta, o a no hacer ejercicios que serían esenciales para
su recuperación. Esto ocurre porque confundimos la
individualización de la terapia, que es deseable y necesaria, con el
miedo de volvernos demasiados técnicos. Pero, el conocimiento
técnico de la anatomía y de la fisiología evita este problema y nos
tranquiliza para poder encarar mejor los aspectos individuales,
tratando y resolviendo las dudas personales propias de cada caso.
Una buena forma de compreender mejor el funcionamiento de
la nariz de cada paciente es, en todas las sesiones, registrar, a través
del espejo de Glatzel, el pasaje de aire al inicio de la sesión, después
de la limpieza de la nariz y al final de las actividades. Estos registros
deberán ser comparados al cabo de dos meses para observar si hay
mejoría y también para ayudar en el diagnóstico médico. Cuando
encontramos en casi todos los registros solamente un lado de la nariz
obstruído, debemos pensar en algún problema anatómico. Sin
embargo, si en las marcas observamos una gran variación, estando a
veces un lado obstruído, a veces el otro, a veces los dos y a veces
ninguno de ellos, probablemente se trata de un caso de alergia. Pero
si al llegar a la terapia la nariz está obstruída y después del uso se
normaliza y esto se repite durante varias de nuestras anotaciones, es
más probable que sea un caso de falta de uso. Con este simple
procedimiento los terapeutas, así como el paciente y su familia
podrán entender mejor la dificultad de la respiración nasal.
La disminución del uso de los medicamentos utilizados por el
paciente para desobstruir la nariz, también forma parte de nuestro
trabajo. Pedimos que el paciente empiece a usar la nariz cada vez
más, usando el remedio lo menos posible. Para los alérgicos esto
sólo es posible cuando no están pasando por una crisis. Pedimos que
19
 20

observen siempre si usando más la nariz disminuyen las crisis.

Observamos que con el mayor uso de la nariz, mejoran el olfato y el
rendimiento físico de nuestros pacientes, según sus propios
comentarios.
Ejercicios y algunos masajes con la intención de mejorar el
tonus y la propiocepción de la musculatura de la cara pueden ser
introducidos cuando sea necesario. La evaluación precisa, más el
conocimiento de lo que es un músculo y cómo funciona, nos
conducirán a usar ejercicios de la misma manera como el médico usa
medicamentos. O sea, para cada enfermedad existe un remedio. Para
problema muscular, un ejercicio. No todos los remedios funcionan
igual para todos los pacientes. No todos los ejercicios funcionan
igual para todos los pacientes. No todos los enfermos precisan de
remedios. No todo respirador bucal precisa de ejercicios. Cómo hace
el médico para saber cuándo usar remedios, qué remedio usar y en
qué cantidad? El médico estudia qué es la salud y qué es una
enfermedad y hace un diagnóstico preciso, usando en el momento
adecuado la medicación correcta. Nosotros podemos razonar de la
misma manera, sin precisar de recetas preparadas. El diagnóstico es
fundamental.
Observamos un cambio general en el individuo que comienza a
usar la nariz para respirar, más o menos a los dos meses de terapia.
El paciente es grabado nuevamente para comparar con los registros
iniciales. Si no observamos cambios tenemos que pensar por qué
ocurrió eso. ¿Será culpa del paciente, de la familia del paciente, de
los otros profesionales que están acompañando el caso? ¿O será
culpa del terapeuta, del plan de tratamiento empleado, o de la
hipótesis diagnóstica hecha? Todo tiene que ser verificado cada dos
meses para corregirse posibles fallas, en cualquier parte que ellas
estén. Lo que no podemos es, al final de un año o dos, decirle al
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 21

paciente que constatamos que después de todo este tiempo de

terapia, el tratamiento fracasó y nosotros, terapeutas, no sabemos la
razón o nos parece que la culpa es suya. Evaluaciones periódicas
son, por lo tanto, fundamentales.
Los resultados del uso de la respiración nasal han sido bastante
favorables. Los pacientes cuentan, entre otras cosas, que hay una
disminución de la secreción, que tienen más disponibilidad con
menor cansancio en las actividades diarias, que duermen mejor y que
sienten más placer al alimentarse, pues, además de sentir olores y
sabores, la coordinación entre la respiración, la masticación y la
deglución resulta más fácil. También han sido relatados algunos
casos de desaparecimiento de la halitosis, de los ronquidos y de la
baba noturna.
El trabajo no tiene como meta la cura, sino la mejoría de los
padrones respiratorios, con la consecuente mejoría de los padrones
de vida diaria.
Se observa que, aún en pacientes con mucha alergia, el uso de
la nariz, por menor que sea, les ha sido muy benéfico.
La concientización de la problemática y de cómo su aparato
respiratorio funciona, sumada a los caminos que él mismo va
trazando, dentro de sus posibilidades, para mejorar su cuadro, es la
clave para una terapia favorable.
La tolerancia y el respeto del terapeuta con relación a las
dificultades del respirador bucal, sumados a las explicaciones de las
innumerables preguntas de estos pacientes, ayudan a este individuo a
superar sus dificultades y a soportar que no siempre exista la cura
total.
De manera general, este es un trabajo que da grandes
satisfacciones a pacientes y fonoaudiólogos, principalmente a los
alérgicos, considerados en general como personas que no tienen
21
 22

ninguna posibilidad de conseguir la respiración nasal, lo que

transforma este tratamiento en un desafío para ambas partes,
pacientes y terapeutas.
Otra consideración fundamental es que, al final de los trabajos
ortodóncicos/ortopédicos, los dentistas necesitan de buena
contención muscular externa, que es dada por labios cerrados, con
tonus adecuado, para ayudar a evitar las reincidencias. Estos
profesionales han observado los resultados favorables conseguidos
con el trabajo fonoaudiológico en respiradores bucales y por eso han
enviado muchos pacientes para terapia fonoaudiológica. Ya los
médicos, sean otorrinolaringólogos, homeópatas o pediatras, al
medicar o hacer una cirugía, imaginan que el paciente va a cerrar la
boca, readquiriendo el padrón de respiración nasal dado que los
impedimentos anatómicos o fisiológicos dejaron de existir. La
mayoría de las veces esto es lo que ocurre. Sin embargo, muchos de
estos pacientes, aunque no tengan más impedimentos físicos,
continúan con el hábito adquirido de labios abiertos y siguen
teniendo una respiración mixta. Estos pacientes, cuando van al
dentista o cuando están insatisfechos con su padrón facial, terminan
por venir a la terapia fonoaudiológica por su propia voluntad y,
evidentemente, por no tener más problemas anatómicos y/o
funcionales, son los pacientes que obtienen mejores resultados, más
rápido.
Es entonces evidente la necesidad y la importancia del gran
número de profesionales dedicados a este trabajo. Los médicos,
rehabilitando forma y función; los dentistas, rehabilitando forma,
llevando a una mejor función; los fonoaudiólogos, rehabilitando
mejor función; los fisioterapeutas, para trabajos corporales y hasta
los psicólogos, cuando existen problemas de orden emocional. Claro
que no es siempre necesario todo ese equipo. Sin embargo, es
22
 23

importante que todos estos profesionales sepan lo que cada uno

puede hacer para ayudar al respirador bucal y cuáles son los límites
de su profesión para posibilitar un resultado final mejor para cada
paciente.
Como pudimos verificar durante toda nuestra actuación, la
terapia es muy individualizada y debe partir siempre del diagnóstico
hecho para cada caso específico. La terapia es una continuación de
este proceso inicial que llamamos evaluación. Lo ideal es que no
haya cortes en el paso de una acción a la otra.
El paciente llegó, estábamos escuchando atentamente una
historia, al mismo tiempo que lo estábamos examinando y, a partir
del examen, indagamos otras partes de su historia. Marcamos un
nuevo encuentro para discutir los aspectos que él desea modificar o
que percibimos que van a dificultar los tratamientos que él ya está
haciendo. Este momento ya es la terapia. A pesar de eso, podemos,
para ayudar al colega que debuta en este proceso, escribir un
programa de anamnesis (primera entrevista), examen y terapia que
podrá nortear su conducta hasta que, como terapeuta, tenga dentro de
sí los principios, medios y fin de aquello que quiere examinar y
cuidar.

ANAMNESIS (PRIMERA ENTREVISTA)

Seleccionamos preguntas referentes a los problemas

respiratorios, que deben figurar en una anamnesis (primera
entrevista) general.

1. ¿Tiene enfermedades respiratorias? ¿Cuáles?

2. ¿Qué tipos de tratamiento para problemas respiratorios
fueron ya realizados?
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 24

3. ¿Cuáles fueron los resultados?

4. ¿Por qué las mudanzas de tratamiento?
5. ¿Qué tipo de remedios usa?
6. ¿Cuáles fueron las reacciones y la eficacia de esos remedios?
7. ¿Hay personas en la familia con problemas respiratorios?
8. ¿Fuma? ¿Qué? ¿Cuánto?
9. ¿Trabaja en ambiente con aire acondicionado?
10. ¿Es alérgico? ¿A qué? ¿Hace cuánto tiempo?
11. ¿Disminución del olfato y del gusto?

Al hacer la anamnesis (primera entrevista) debemos estar

atentos a algunas señales inportantes que pueden mostrarnos la
existencia de problemas respiratorios.

1. Ojeras/cara triste
2. Mirada perdida o sin brillo
3. Salivación excesiva
4. Halitosis
5. Falta de coordinación pneumofonoarticuladora
6. Cansancio al hablar

EXAMEN

Dentro del examen general que realizaremos en el paciente,

vamos a destacar algunos aspectos que juzgamos importantes de
observar y examinar en el paciente con problemas respiratorios.

I – POSTURA CORPORAL

1. Cabeza
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 25

2. Hombro
3. Cuerpo: frente, espalda y perfil

II – EXAMEN DE LA CARA

Examinar anatómica y funcionalmente relacionando las partes

duras y blandas para prever las funciones que podrán ser realizadas
por aquellas estructuras existentes.

Estructuras a ser examinadas externamente:

1. Ojos: simetría, altura, brillo
2. Nariz: simetría, tamaño, tabique, orificios, ángulo naso-labial,
marcas de picazón, utilizar el espejo de Glatzel antes y después
de sonar la nariz
3. Orejas: simetría, altura
4. Mejillas: simetría, tonus,altura
5. Labios: espesura, eversión, retracción, abiertos, entreabiertos,
cerrados, filtro labial, tonus, simetría, color, acúmulo do saliva
6. Mentón: ángulo mento-labial, desvío, simetría
7. Tipología facial — verificar cuál la predominancia de
crecimiento en el sentido:
• Horizontal — Tipo I, II o III
• Vertical — medio, corto o largo

Estructuras a ser examinadas dentro de la boca:

1. Dientes: cantidad, estado
2. Tipo de oclusión y mordida
3. Lengua: tamaño, volumen, marcas
4. Paladar duro y blando
5. Amígdalas
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 26

6. Mejillas: marcas internas

7. Encías: color y espesor

Utilizar el paquímetro para medir:

1. Labios (derecha e izquierda) superior e inferior
2. Filtrum
3. Tercios de la cara
4. Mordidas (abierta, overjet)
5. Distancia del ojo (ángulo externo) al labio (comisura)

III – FUNCIONES

1. La masticación y la deglución deben ser observadas de forma

encadenada, usando siempre el mismo alimento para
comparación.
2. El habla debe ser observada de forma espontánea y en la lectura.
Observar alteraciones fonémicas, coordinación pneumofonoar-
ticuladora, salivación y mímica.

Aconsejamos sacar fotos con fecha en el examen y en los tests de

revaluación:
1. Rostro de frente
2. Rostro de perfil
3. Sonrisa
4. Boca en la posición habitual
5. Boca cerrada
6. Cuerpo de frente, espaldas y perfil

Aconsejamos también que el paciente sea filmado en el examen y

en los tests de reevaluación:
26
 27

1. En su postura normal
2. Con la postura corregida
3. Masticando y tragando
4. En conversación espontánea y en la lectura

Para finalizar el examen, sugerimos solicitar al paciente un

relato detalhado de cómo fue y de cómo es en el momento su
respiración, y lo que él espera del tratamiento. Este relato puede ser
hecho por el propio paciente, caso él escriba, o de forma oral con
anotaciones del terapeuta. También podemos solicitar al responsable
por el menor este mismo tipo de relato.

TRABAJO FONOAUDIOLÓGICO PARA EL RESPIRADOR

BUCAL

OBJETIVOS GENERALES

1. Concientización de la problemática
2. Mostrar lo que la forma y la función existentes permiten
3. Corregir la función respiratoria lo más próximo posible de la
normalidad, respetando las posibilidades individuales

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Llevar a una mejor postura corporal

2. Restablecer la respiración nasal
3. Mejorar el tonus
4. Corregir, dentro de lo posible, la postura de los labios y de la
lengua
5. Corregir masticación, deglución y habla, si necesario
27
 28

MEDIOS

1 - Postura corporal:
a. usar fisioterapeuta, si necesario
b. filmar y tratar de conseguir que el propio paciente note si está
fuera del eje corporal o no
c. concientizar y mostrar todas las veces que no esté bien
2 - Restablecer la respiración nasal:
a. Enseñar a usar la nariz
a1) mostrar cómo funciona la nariz
a2) espirar y aspirar
a3) hacerlo con un orificio nasal por vez
a4) terapeuta y paciente deben hacerlo
a5) explicar sobre secreciones, ardor, picazón, sangramientos,
etc.

b. Concientización
b1) enseñar cómo es la nariz, usando libros, atlas, modelos
b2) enseñar cómo funciona la nariz
b3) grabar el relato del paciente en grabador o vídeo
b4) fotografiar
b5) hacer informes escritos
b6) usar relatos, fotos, películas de otros pacientes para
comparación
b7) mostrar a los padres y al paciente las alteraciones y los
cambios posibles
b8) señalar todo el tiempo las mejorías, aunque sean
pequeñas

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 29

c. Uso del espejo de Glatzel

c1) cada paciente debe tener su espejo
c2) hacer marcas sistemáticamente
c3) enseñar a hacerlas en casa
c4) comparar antes, durante y al final de cada terapia
c5) comparar todas las marcas cada dos meses

d. Inhalación
d1) hacer inhalación en la terapia sólo con agua caliente
d2) con la entrada de vapor en la nariz la secreción se
desprende mejor
d3) facilita enseñar a sonarse la nariz

e. Medicamientos
e1) deben ser usados, si necesario
e2) deben ser utilizados sólo con autorización médica
e3) debemos ayudar a disminuir su uso

f. Otros
f1) mejorar el estado físico: deportes, andar, ejercicios
f2) aumentar la autoconfianza
f3) mejorar la adaptación social
f4) uso del micropore si necesario y autorizado
f5) trabajar el olfato y el paladar

3 - Mejorar el tonus:
a. ejercicios isométricos para la musculatura en desuso o con
tonus alterado
b. actividades diversas con los labios ocluídos – en estas
actividades preguntar siempre y anotar cómo se sintió el
29
 30

paciente
4 - Corregir la postura de los labios y de la lengua:
a. Los labios van a permanecer cerrados o no dependiendo de la
tipología facial
a1) trabajo de propiocepción y tonus con los labios
a2) uso o no de micropore, o de pequeños objetos tipo
elástico ortodóncico, para mantener los labios cerrados
durante las actividades
a3) las actividades para mantener los labios cerrados deben
ser hechas durante la sesión acompañadas de comentarios
del terapeuta sobre las dificultades del paciente
a4) uso de juegos o lecturas en los cuales el paciente
permanezca con los labios cerrados.
b. Punta de la lengua apoyada arriba o abajo, dependiendo de la
tipología facial y de la oclusión
b1) experimentar con el paciente todas las posibilidades de
posicionamiento para verificar lo que es posible y cómodo
para él
b2) practicar deglución con la lengua en diversas posiciones y
con diferentes alimentos
b3) aumentar el tonus de la lengua

5 - Corregir masticación, deglución y habla:

Corregiremos estas funciones cuando necesario utilizando las
técnicas adecuadas para cada función que esté alterada.

Finalmente debemos recordar que:

1. sin estructura adecuada no será posible tener una función

totalmente adecuada
30
 31

2. discutir con los alérgicos cuáles son sus posibilidades reales

3. observar, comentar, anotar y valorizar el desempeño del paciente
en cualquier actividad, en su día a día
4. incentivar todo y cualquier cambio
5. revaluar el paciente cada dos meses para, si necesario,
restructurar la terapia
6. estar en contacto permanente con la familia del paciente
7. estar en contacto permanente con los otros profesionales que
acompañan el caso
8. trabajar con el paciente sólo en los momentos en que haya
posibilidad de cambio
9. recomendar otros profesionales cuando necesario

Sobre el Trabajo Conjunto en el Respirador Bucal

El individuo que tiene respiración mixta o bucal puede

presentar alteraciones significativas durante su crecimiento y
desarrollo tanto en el nivel óseo, dentario como muscular.
Por la diversidad de la problemática encontrada, a veces
necesitará de la ayuda de más de un especialista
El otorrinolaringólogo diagnosticará la causa y recomendará el
mejor tratamiento en aquel momento; el ortodoncista hará las
correcciones dentarias necesarias, interceptando o corrigiendo la
mala oclusión o redireccionando el crecimiento cráneo-facial; el
fisioterapeuta actuará con las alteraciones de la postura, y el
fonoaudiólogo reeducará las funciones alteradas así como garantiza,
a través del entrenamiento y de la concientización, el uso y la
importancia de la respiración nasal.
Es fundamental que todos los que trabajen con el “Respirador
Bucal” conozcan lo que cada profesional de las otras áreas puede
31
 32

hacer por este paciente, así como que conozcan sus propios límites.
Debemos recordar que el tratamiento multidisciplinar puede abarcar
de forma más global y benefica las alteraciones encontradas en este
tipo de paciente. El tratamiento multidisciplinar ha llevado a
menores posibilidades de recidivas, principalmente en la ortodoncia.
Es importante destacar que ni todos los pacientes tendrán todas
las alteraciones y, no obligatoriamente, necesitarán de atención
multidisciplinar. El diagnóstico bien hecho, más la noción de lo que
cada uno de nosotros puede hacer por el caso, nos dirá si debemos
recomendar otro profesional y cuándo eso debe ocurrir.
Quienes más han ganado con la sistematización de toda la
problemática incluída en este cuadro, y con los resultados de los
trabajos conjuntos, han sido los pacientes que, al ser atendidos por
profesionales mejor preparados, pueden tener conciencia de los
daños ocasionados por la respiración bucal y tratarla
anticipadamente.

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