Historia Clinica 1
Historia Clinica 1
Historia Clinica 1
I. DATOS DE FILIACIÒN
Nombres y Apellidos: J.C.G.M
Edad: 15 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 1
Fecha de nacimiento: 12/10/2007
Ocupación y Grado de Instrucción: Estudiante – 3° de Secundaria
Estado Civil: Soltera
Informantes: Abuela
Fecha de aplicación: 02/05/2022-03/05/2022-Tarde
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella.
,
IV. HISTORIA PERSONAL
Pre natal
Hija planificada y deseada por ambos padres, nació dentro del matrimonio; la
madre tuvo conocimiento del embarazo al mes y medio de gestación. Las
condiciones fueron adecuadas, la madre no tuvo molestias relevantes
durante el embarazo; estuvo acompañada por el padre y sus familiares,
teniendo así apoyo económico y emocional a lo largo del proceso. Antes del
nacimiento de la paciente, la madre no mostró preferencias respecto al futuro
sexo que podría tener, por otro lado, el padre deseaba que fuera varón
debido a que ya tenían una hija mujer y deseaba la parejita, sin embargo, el
sexo del bebé no era prioridad, ya que deseaban un hijo con buena salud.
Durante el periodo de embarazo la madre dejo de trabajar, laboraba como
ingeniera de sistemas, para dedicarse al cuidado de su hija mayor, de su
gestación y del hogar, el padre fue quien asumió los gastos de la casa
durante el periodo de gestación de su esposa, lo cual no fue problema.
Perinatal
Tomo leche materna hasta los 4 meses de nacida, tuvo que sustituir leche
natural por artificial (leche evaporada), ya que no podía seguir amamantando
a su hija debido a la sequedad de las glándulas mamarias, por lo que tuvo
que beber por el biberón hasta los 4 años de edad. Tenía buen apetito,
desde los ocho meses de nacida su madre le empezó a dar distintos tipos de
papillas y al año comenzó a darle la comida regular en casa sin que haya
algún tipo de rechazo ni complicación estomacal asociado a ello, por otro
lado, la paciente empezó a comer sola alrededor de los 4 años de edad y no
solía tener caprichos alimenticios. Su primera palabra fue “mamá” a los 11
meses de nacida. No tuvo problemas de pronunciación, manteniendo una
adecuada comunicación verbal y no verbal. La madre refiere no recordar
más datos relevantes sobre el desarrollo de su lenguaje; no hubo
alteraciones en su desarrollo psicomotor, ya que aprendió a gatear, ponerse
de pie y caminar con normalidad, levantó la cabeza a los 3 meses; se sentó y
gateó a los 6 meses; se paró cerca de los 8 meses y camino sin apoyo al
año; le aparecieron sus primeros dientes a los 8 meses aproximadamente,
cabe precisar que en esta época se recibió estimulación solo por parte de los
padres.
V. EDUCACIÓN
X. ASPECTOS DE LA VIVIENDA
XI. CONCLUSIONES
- Pensamientos de culpa.
XIV. RECOMENDACIONES
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: J.C.G.M
Edad: 15 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 1
Fecha y Lugar de nacimiento: 12/10/2007
Ocupación y Grado de Instrucción: Estudiante – 3° de Secundaria
Estado Civil: Soltera
Fecha de aplicación: 05/05/2022-Tarde
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella
VI. ORIENTACIÓN
VII. ATENCIÓN
VIII. MOTRICIDAD
IX. PERCEPCIÓN
X. AFECTIVIDAD
.
XI. PENSAMIENTO
ψ Curso: Presenta fluidez, adecuado discurso en su dialogo, evidencia
coherenciaen la forma en que expresa lo que piensa. No presenta alteración.
ψ Contenido: Se evidencia una visión negativa de sí misma manteniendo
disminuida su valoración personal y su imagen corporal; asimismo, presenta
una visión negativa del mundo, pues refiere no ser apreciada por cómo es
ella, sino que se aprovechan de sus conocimientos en cuanto a los cursos del
salón de clase; así también, una visión negativa del futuro, pues considera
incierto su desarrollo emocional en la universidad o trabajos futuros pues
quizá se sigan aprovechando de sus capacidades intelectuales; por otro lado,
presenta ideas de culpa, ya que considera que todo lo que ocurre tiene
relación con sus actitudes.
XII. LENGUAJE
XIII. MEMORIA
1. CONDUCTA VISIBLE:
2. CONDUCTA NO VISIBLE:
V. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS:
Para llegar al diagnóstico psicológico, se administró una batería completa de
pruebas completas.
1. TÉCNICAS
➢ Observación de conducta
➢ Entrevista psicológica
2. INSTRUMENTOS
➢ Anamnesis.
➢ Lista de chequeo de Ansiedad en niños.
➢ Cuestionario de depresión Infantil.
➢ Inventario Clínico Multiaxial para adolescentes (MACI).
VI. RESULTADOS
VII. CONCLUSIONES
IX. PRONÓSTICO
Favorable
X. RECOMENDACIONES
⮚ Terapia de relajación, con el fin de disminuir los niveles de tensión.
⮚ Ir a una consulta con el nutricionista para que le dea una consejería acerca
de los alimentos que debe consumir.
⮚ A nivel personal, se le sugiere apoyo en lo que concierne a su autoestima,
donde aprenda a reconocer los aspectos positivos que posee y desarrolle
otros.
⮚ Terapia Cognitivo - Conductual.
I. DATOS DE FILIACIÓN:
SESION N°01
FECHA: 13/05/2022
Técnicas:
● Psicoeducación
● Respiración Diafragmática
● Modelado
● Retroalimentación
● Asignación de tareas
Inicio:
Desarrollo:
FICHA DE SEGUIMIENTO
Técnicas
Inicio:
• Psicoeducación
• Solución de Problemas
Desarrollo:
• Hablar con mi abuela para que les diga a otros para ir.
Hablar con mi abuela para que les diga a otros para ir.
Se le aconsejo a poner en práctica lo que hemos desarrolla a lo largo de las dos
sesiones y nos despedimos ya que fue la última sesión. Se lograron los objetivos
planteados para la sesión.