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Historia Clinica 1

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HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÒN
Nombres y Apellidos: J.C.G.M
Edad: 15 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 1
Fecha de nacimiento: 12/10/2007
Ocupación y Grado de Instrucción: Estudiante – 3° de Secundaria
Estado Civil: Soltera
Informantes: Abuela
Fecha de aplicación: 02/05/2022-03/05/2022-Tarde
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella.

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude a consulta acompañada de su abuela quien refiere: “Asisto


al servicio de psicología debido a que desde el mes de diciembre del año
pasado (hace 4 meses) ha estado irritable, enojándose fácilmente y
reaccionando con gritos por la mínima cosa.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

La evaluada manifiesta que esto sucede desde hace 4 meses cuando le


pide algo su abuela que haga se enoja, su abuela piensa que quizá sea por
la adolescencia. Por otro lado, últimamente se muestra triste llorando
ocasionalmente por las noches, no quiere salir tanto de casa y no hace las
cosas que hacía como ver películas, ya no paro alegre como antes, me irrito
por cualquier cosa y discuto con mi hermana. Anteriormente, yo no solía ser
así era obediente y ayudaba con disposición. No obstante, en el colegio
mantiene muy buenas notas y podríamos decir que, en casa, presenta un
comportamiento adecuado, exceptuando los momentos de irritabilidad.

Además, la paciente comenta: “Desde hace 4 meses me siento muy triste, a


raíz de que un señor le pregunto a mi amiga” si yo era su hermana porque
se veía que me comía hasta su comida”, dando a entender que yo estaba
gorda, lo sentí como una crítica hacia mí; desde ese día me siento triste,
pienso que no soy como las demás y que quizá deba trabajar en mi peso.
Yo nunca me había fijado en mi figura, sí sé que estoy “gordita” porque la
pediatra me lo ha dicho, pero esto no me ha hecho sentir mal, pero desde la
crítica del señor, me hizo reconsiderar mi peso, podría decir que mi
autoestima bajó demasiado. También, me siento culpable por los constantes
problemas con mi hermana que se dan cuando vengo de visita a Lima
porque cuando estamos lejos nos llevamos bien, mayormente las peleas
ocurren porque ella me pide dinero y yo no tengo para darle, siento que
quiere manipularme, pero termino cediendo, no encuentro la manera de
solucionar mis problemas llegando a tener dificultades para tomar
decisiones, no tengo habilidades para expresar mis sentimientos y
pensamientos a los demás. También, en el colegio tengo problemas con mi
mejor amiga porque siento que solo me utiliza para realizar trabajos debido
a que no compartimos cosas como antes y me deja de lado. Debido a lo
mencionado, me siento triste la mayor parte del tiempo y a veces lloro por
las noches porque no me agrada que se burlen de mi o me recuerden que
estoy gorda; así mismo, mi apetito ha ido en aumento y quiero pedir doble
porción de comida, pero me regulo. Así también, ya no disfruto de las
actividades que antes solía realizar como hacer deportes, tocar
instrumentos o ver series en Netflix, mi sueño ha aumentado, a veces no
quiero levantarme pero debo ir a comprar las cosas para el desayuno, a
veces quisiera dormir más, sin embargo, hay actividades que si tiendo a
realizar, como estudiar para ser la número 1 del salón, salgo casualmente
con mis amigas del colegio cuando mi madre me da permiso, cuando visito
a mi familia en Lima suelo reír y pasar un buen rato con todos, pero en estas
vacaciones no ha sido igual, me siento más irritable y me enojo por todo. Yo
me considero una persona sensible y estudiosa, no pienso que sea poco
inteligente. Debido a esto a nivel social y personal me siento afectada ya
que no puedo relacionarme con mis pares y las constantes menciones sobre
mi peso afectan mi autoestima.

,
IV. HISTORIA PERSONAL

Pre natal

Hija planificada y deseada por ambos padres, nació dentro del matrimonio; la
madre tuvo conocimiento del embarazo al mes y medio de gestación. Las
condiciones fueron adecuadas, la madre no tuvo molestias relevantes
durante el embarazo; estuvo acompañada por el padre y sus familiares,
teniendo así apoyo económico y emocional a lo largo del proceso. Antes del
nacimiento de la paciente, la madre no mostró preferencias respecto al futuro
sexo que podría tener, por otro lado, el padre deseaba que fuera varón
debido a que ya tenían una hija mujer y deseaba la parejita, sin embargo, el
sexo del bebé no era prioridad, ya que deseaban un hijo con buena salud.
Durante el periodo de embarazo la madre dejo de trabajar, laboraba como
ingeniera de sistemas, para dedicarse al cuidado de su hija mayor, de su
gestación y del hogar, el padre fue quien asumió los gastos de la casa
durante el periodo de gestación de su esposa, lo cual no fue problema.

Perinatal

La madre dio a luz en el hospital de EsSalud de Otuzco a los 9 meses de


gestación por cesárea debido a que presentaba estreches del cuello uterino,
sin embargo, no hubo complicaciones durante el parto, no necesito la niña
incubadora, tampoco se realizó la utilización de prácticas obstetras o uso de
instrumentos quirúrgicos como el fórceps u otros similares. La recién nacida
no presento dificultades respiratorias en el momento de nacer y lloró
inmediatamente presentando un color de piel rosado. Su peso fue de 2.800
kg, medía 51 cm. 60. Una vez nacida, la trajeron a los 30 minutos para
alimentarla mediante el pecho materno, dejándola una hora
aproximadamente, después la bebé solo se dedicaba a dormir la mayor parte
del tiempo. Mantuvo de forma adecuada sus reflejos en cuanto a pulsión,
succión, presión palmar, plantar, reflejos de apoyo y marcha, reflejos de
moro y babinsky.
Post natal

Tomo leche materna hasta los 4 meses de nacida, tuvo que sustituir leche
natural por artificial (leche evaporada), ya que no podía seguir amamantando
a su hija debido a la sequedad de las glándulas mamarias, por lo que tuvo
que beber por el biberón hasta los 4 años de edad. Tenía buen apetito,
desde los ocho meses de nacida su madre le empezó a dar distintos tipos de
papillas y al año comenzó a darle la comida regular en casa sin que haya
algún tipo de rechazo ni complicación estomacal asociado a ello, por otro
lado, la paciente empezó a comer sola alrededor de los 4 años de edad y no
solía tener caprichos alimenticios. Su primera palabra fue “mamá” a los 11
meses de nacida. No tuvo problemas de pronunciación, manteniendo una
adecuada comunicación verbal y no verbal. La madre refiere no recordar
más datos relevantes sobre el desarrollo de su lenguaje; no hubo
alteraciones en su desarrollo psicomotor, ya que aprendió a gatear, ponerse
de pie y caminar con normalidad, levantó la cabeza a los 3 meses; se sentó y
gateó a los 6 meses; se paró cerca de los 8 meses y camino sin apoyo al
año; le aparecieron sus primeros dientes a los 8 meses aproximadamente,
cabe precisar que en esta época se recibió estimulación solo por parte de los
padres.

V. EDUCACIÓN

En el nivel inicial no fue llevada ni a estimulación ni a guardería alguna, pues


era su madre quien cuidaba de ella en casa. La paciente inicio su etapa
escolar a los 4 años de edad aproximadamente en Lima, en un colegio
privado cercano a la casa donde vivía en ese entonces en Jesús maría. La
madre refiere que su hija era una niña tranquila en el colegio, tímida, no le
gustaba hablar mucho, pero tenía varios amigos con los que interactuaba de
vez en cuando. A sus 5 años de edad fue trasladada a un colegio de Otuzco
debido a la separación de sus padres, en este colegio, de igual manera
privado, su rendimiento académico se mantuvo adecuado, no obstante,
presentaba dificultades en relación a una compañera de su clase que
mostraba signos de envidia; en ocasiones presentaba moretones en brazos y
piernas debido a peleas con la compañera en mención.
En Primaria, mantuvo adecuado su rendimiento; su curso preferido fue
matemática, y el que más le disgustaba era el curso de comunicación, ya
que no le agrada mucho leer, pues presentaba dificultades para deletrear
algunas palabras y eso le generaba vergüenza. Con respecto a su conducta,
indica no haber tenido problemas con los profesores por indisciplina A nivel
social, se desenvolvía de manera adecuada ya que tenía muchos amigos,
jugando con ellos y sintiéndose confortable con ellos.
En el nivel secundario, tuvo una gran mejora en el curso de comunicación, ya
que aprendió a deletrear de manera adecuada las palabras manteniendo una
elaboración acorde a los parámetros esperados a su edad, por lo que pudo
desenvolverse sin dificultad; Asimismo, la paciente indica que no presentó
problemas de conducta significativos durante la secundaria, solía portarse
bien con los profesores, así también, su rendimiento académico mantuvo un
aumento exponencial llegando a ser el primer puesto de su salón; en cuanto
al nivel social no impresiona dificultades ya que mantiene sus relaciones
sociales de manera adecuada; sin embargo, prefiere mantener un círculo
cerrado debido a la presencia de timidez e introversión, además, tiene ciertas
dificultades con su “mejor amiga” debido a su distanciamiento de gustos y
preferencias pegados a un estilo de crianza de tipo ortodoxo.
A partir del 4° año la paciente refiere que no se siente cómoda con su
imagen corporal, pues considera que sus amigas del colegio son más
bonitas y delgadas, por tanto, son más atractivas. Así como también
considera que la cicatriz que dejo la varicela en su nariz la hace más fea.

VI. HISTORIA FAMILIAR

Presenta un tipo de familia monoparental ya que vive actualmente con un


solo progenitor (madre), debido a la separación de los padres a sus 5 años
de edad. La madre es quien se ocupa de la casa; ocasionalmente la abuela
se queda en su hogar; tiene una hermana mayor a la que ve muy poco
debido a que reside en Lima y ella en Otuzco.
Al primer año de nacimiento de Priscila, se mudaron a Lima para mejorar la
economía, sin embargo, la madre decidió no trabajar y quedarse en casa al
cuidado de sus hijas, lo que con el tiempo ocasiono problemas económicos
ocasionando peleas constantes con su esposo lo que al cabo de 4 años de
vivir en Lima decidieron separarse pues el padre al tener un trabajo
independiente no le alcanzaba el dinero para sustentar a su esposa e hijas,
además la madre de la paciente tenía una mejor oportunidad de empleo, lo
que generaba incomodidad en el padre. La evaluada regresó a Otuzco con
su madre y su hermana, la madre empezó a trabajar como ingeniera de
sistemas nuevamente y le pidió a la abuela de la paciente que cuide de sus
hijas mientras trabajaba. En la actualidad la madre no ha vuelto a tener una
relación formal con otro hombre porque desea enfocarse en sus hijas ya que
trabaja por las mañanas la mayor parte del día, ocupando la mayor parte de
su tiempo. El padre vive en Estados Unidos con su actual pareja, envía un
pago mensual para los requerimientos de la paciente y su hermana; lo
mencionado no le afecta pues refiere no tener un vínculo amoroso con él
debido a su ausencia desde su edad temprana. Además, su padre no suele
llamarla y la paciente no siente que lo necesita. El tipo de correctivo que
utilizan en casa es el comunicativo llevando un hogar armonioso donde rige
el estilo democrático, no obstante, la abuela, debido a creencias culturales
mantienen la sobreprotección como medio de control no dejando que salga
tarde a lugares como fiestas, viajes; no puede utilizar maquillaje; debe tener
cuidado en el uso de prendas “no acordes” a la edad, entre otras.
A continuación, se procede a exponer a los miembros de la familia y sus
principales características desde la perspectiva de la paciente:
Padre: De nombre Jair de 45 años, ocupación independiente. Se caracteriza
por ser rígido, extrovertido, distante, impulsivo y poco amoroso. Presenta
problemas de hígado graso. La comunicación que tuvo con la paciente se
mantuvo casi inexistente debido a la separación con su madre mantenido
una actitud hermética o cerrada con sus hijas, en donde solo suelen
comunicarse de ser necesario.
Madre: De nombre Natividad de 51 años, ocupación Ingeniera de Sistemas.
Se caracteriza por ser una persona comunicativa, tranquila, poco amorosa,
trabajadora, dedicada, amable, introvertida, es tolerante y alegre. No
presenta enfermedades relevantes. La relación con la paciente es buena ya
que busca brindarle consejos, a pesar de verla poco tiempo busca mantener
una comunicación fluida y se preocupa por la salud de su hija tanto física
como psicológica.
Hermana: De nombre Alexia de 18 años, ocupación estudiante. Se
caracteriza por tener una conducta distante con la paciente ya que Alexia
está estudiando en Lima, sin embargo, cuando están juntas ella suele ser
poco empática, da órdenes, poco tolerante, impaciente, renegona, le gusta
gritar, pelear con su hermana y la manipula para que le de dinero y discuten
constantemente. Presenta migraña. La relación con su hermana era mejor
cuando eran más jóvenes, últimamente no suelen tener tanta comunicación,
se limita a llamadas por teléfono y visitas durante las vacaciones.

VII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

La evaluada menciono que dentro de su historial médico no se encuentran


enfermedades significativas. A los 4 años le dio varicela por lo cual estuvo
en su casa por más de 15 días, lo que ocasiono picor en el rostro dejándole
una pequeña cicatriz hasta la actualidad. Dentro de su infancia, años
escolares y adolescencia no tuvo enfermedades significativas solo resfríos y
nunca tuvo operaciones ni sufrió caídas que le hicieran perder el
conocimiento. En la actualidad presenta sobre peso (6 kilos por encima de
su peso)

VIII. VIDA SEXUAL

La paciente refiere que desde pequeña su madre y su abuela no solían


hablarle de sexo y prefería no preguntarles pues a su abuela no le gusta
hablar de esos temas. Sus primeros conocimientos sobre el sexo los
adquirió en el colegio, a través de los comentarios y bromas de sus
compañeros en primaria y por comentarios de sus amigas del salón quienes
ya han tenido relaciones sexuales.
Su primera menstruación se presentó a los 11 años; debido a la falta de
información del tema, se llevó la sorpresa de lo ocurrido pues se había
manchado la ropa interior encontrando demasiada sangre.
Por otro lado, no ha mantenido ninguna relación sexual, hasta ahora no ha
tenido enamorado y en la actualidad se siente atraída por un chico de su
salón, opina que posiblemente no llegará virgen al matrimonio, puesto que
los tiempos han cambiado; el día que encuentre a la persona indicada lo
hará por amor. En consecuencia, no se encuentra a favor del aborto, pues
para ella es una consecuencia de las malas decisiones tomadas por las
personas llegando a arriesgar su salud y terminan lastimando a un ser
inocente.

IX. HÁBITOS E INTERESES

No se evidenciaron hábitos inadecuados. Sus intereses son: realizar


deportes como el básquet y el vóley, le agrada tocar instrumentos
musicales como el piano y el ukelele; le gusta ver televisión, series en
Netflix y videos de YouTube. Aunque por el momento son actividades que
realiza de vez en cuando.

X. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

La evaluada vive en una casa quien la dueña es su mamá. Está


construido de material noble. Cuenta con dos pisos en el primero hay
sala, comedor, cocina,1 baño, un jardín en el segundo piso cada
integrante de la familia cuenta con una habitación con baño propio .
Además, dispone de servicio de agua, luz e internet. Por último, se siente
cómoda viviendo con su familia.

XI. CONCLUSIONES

- Presenta tristeza constantemente.

- Dificultad para disfrutar de sus actividades diarias.

- Dificultad para tomar decisiones.

- Pensamientos de culpa.

- Pensamientos negativos con especial énfasis en la visión negativa de sí


misma, sumado a una visión negativa del mundo y del futuro.
XII. CONCIENCIA DE LA ENFERMEDAD
La paciente refiere que necesita ayuda psicológica debido a cambios de
humor y tristeza constante que tiene y los pensamientos de culpa que tiene.

XIII. HÁBITOS PSICOLÒGICOS

La paciente manifiesta estar consciente de la enfermedad que tiene y por eso


es que colabora con las entrevistas y evaluaciones que se le vienen
realizando

XIV. RECOMENDACIONES

● Buscar orientación profesional.


● Contar con el apoyo y la participación activa de la familia.
EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: J.C.G.M
Edad: 15 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 1
Fecha y Lugar de nacimiento: 12/10/2007
Ocupación y Grado de Instrucción: Estudiante – 3° de Secundaria
Estado Civil: Soltera
Fecha de aplicación: 05/05/2022-Tarde
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta acompañada de su abuela quien refiere: “Asisto al


servicio de psicología debido a que desde el mes de diciembre del año pasado
(hace 4 meses) ha estado irritable, enojándose fácilmente y reaccionando con
gritos por la mínima cosa.

III. ASPECTO GENERAL

Paciente de sexo femenino, con una estatura y peso de 1.55 cm y 66 kg


aproximadamente. Aparenta ser menor a su edad cronológica. De tez blanca
tiene ojos negros y cabello castaño oscuro. Llego a consulta vestida
adecuadamente conforme a la ocasión, estación, sexo, edad y nivel
socioeconómico. Presenta adecuado aliño y aseo personal. No evidenciaba
cicatrices ni tatuajes visibles en su cuerpo.

IV. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

La paciente ingresó a consulta con una marcha lenta, saludó a la evaluadora y


se sentó en la silla. Durante la evaluación permanece sentada con una postura
sermiencorvada la mayor parte del tiempo. Asimismo, sus acciones son de
tranquilidad y tristeza con gestos acordes al discurso. Su actividad corporal en
general es espontánea, dentro de los límites normales, se mantuvo alerta y
atenta a los estímulos de su alrededor durante la entrevista.
V. CONCIENCIA

La paciente se encontraba lúcida con vigilancia atenta debido, a que sus


reacciones son más selectivas, rápidas y óptimas para su desenvolvimiento.

VI. ORIENTACIÓN

La paciente está orientada en tiempo, espacio y persona; es decir estaba


orientada, responde adecuadamente a sus datos personales, el día, fecha, mes
y año, y al lugar en el que se encuentra.

VII. ATENCIÓN

La paciente mostró atención selectiva, sostenida y flexible, ya que se centra en


un solo estímulo con la facilidad de cambiar de temas manteniendo el foco de
atención en un tiempo determinado.

VIII. MOTRICIDAD

La evaluada no presenta alteración en esta área, presenta adecuada motricidad


fina y gruesa.

IX. PERCEPCIÓN

En cuanto a la percepción, es capaz de interpretar los estímulos adecuadamente


a través de los sentidos.

X. AFECTIVIDAD

Humor: La paciente mostraba un estado de ánimo depresivo debido a la


preocupación por su imagen corporal

Afecto: Presenta coherencia con su estado de humor.

.
XI. PENSAMIENTO
ψ Curso: Presenta fluidez, adecuado discurso en su dialogo, evidencia
coherenciaen la forma en que expresa lo que piensa. No presenta alteración.
ψ Contenido: Se evidencia una visión negativa de sí misma manteniendo
disminuida su valoración personal y su imagen corporal; asimismo, presenta
una visión negativa del mundo, pues refiere no ser apreciada por cómo es
ella, sino que se aprovechan de sus conocimientos en cuanto a los cursos del
salón de clase; así también, una visión negativa del futuro, pues considera
incierto su desarrollo emocional en la universidad o trabajos futuros pues
quizá se sigan aprovechando de sus capacidades intelectuales; por otro lado,
presenta ideas de culpa, ya que considera que todo lo que ocurre tiene
relación con sus actitudes.

XII. LENGUAJE

La paciente presenta un tono de voz adecuado y fluido con velocidad adecuada


y manifiesta un relato coherente.

XIII. MEMORIA

En relación a la memoria remota y reciente estas son adecuadas, ya que


recuerda los hechos de su pasado, así como los de su presente evocándolos
con facilidad.

XIV. JUICIO E INSIGHT

La evaluada presenta adecuado juicio e insight ya que es capaz de analizar


diferentes situaciones y optar por adecuadas formas de reacción ante ellas.

XV. CONTROL DE IMPULSOS

La evaluada es capaz de resistir o postergar un impulso ante situaciones


estresantes.
XVI. FIABILIDAD
La evaluada se muestra como una persona confiable.

XVII. CONCIENCIA DE EMFERMEDAD

Si tiene conciencia de enfermedad. Reconociendo que está siendo afectada a


nivel social.
INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: J.C.G.M


Edad: 15 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 1
Fecha y Lugar de nacimiento: 12/10/2007
Ocupación y Grado de Instrucción: Estudiante – 3° de Secundaria
Estado Civil: Soltera
Fecha de aplicación: 07/05/2022-09/05/2022-10/05/2022
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta acompañada de su abuela quien refiere: “Asisto


al servicio de psicología debido a que desde el mes de diciembre del año
pasado (hace 4 meses) ha estado irritable, enojándose fácilmente y
reaccionando con gritos por la mínima cosa.

III. PROBLEMA ACTUAL

La evaluada manifiesta que esto sucede desde hace 4 meses cuando le


pide algo su abuela que haga se enoja, su abuela piensa que quizá sea por
la adolescencia. Por otro lado, últimamente se muestra triste llorando
ocasionalmente por las noches, no quiere salir tanto de casa y no hace las
cosas que hacía como ver películas, ya no paro alegre como antes, me irrito
por cualquier cosa y discuto con mi hermana. Anteriormente, yo no solía ser
así era obediente y ayudaba con disposición. No obstante, en el colegio
mantiene muy buenas notas y podríamos decir que, en casa, presenta un
comportamiento adecuado, exceptuando los momentos de irritabilidad.

Además, la paciente comenta: “Desde hace 4 meses me siento muy triste, a


raíz de que un señor le pregunto a mi amiga” si yo era su hermana porque
se veía que me comía hasta su comida”, dando a entender que yo estaba
gorda, lo sentí como una crítica hacia mí; desde ese día me siento triste,
pienso que no soy como las demás y que quizá deba trabajar en mi peso.
Yo nunca me había fijado en mi figura, sí sé que estoy “gordita” porque la
pediatra me lo ha dicho, pero esto no me ha hecho sentir mal, pero desde la
crítica del señor, me hizo reconsiderar mi peso, podría decir que mi
autoestima bajó demasiado. También, me siento culpable por los constantes
problemas con mi hermana que se dan cuando vengo de visita a Lima
porque cuando estamos lejos nos llevamos bien, mayormente las peleas
ocurren porque ella me pide dinero y yo no tengo para darle, siento que
quiere manipularme, pero termino cediendo, no encuentro la manera de
solucionar mis problemas llegando a tener dificultades para tomar
decisiones, no tengo habilidades para expresar mis sentimientos y
pensamientos a los demás. También, en el colegio tengo problemas con mi
mejor amiga porque siento que solo me utiliza para realizar trabajos debido
a que no compartimos cosas como antes y me deja de lado. Debido a lo
mencionado, me siento triste la mayor parte del tiempo y a veces lloro por
las noches porque no me agrada que se burlen de mi o me recuerden que
estoy gorda; así mismo, mi apetito ha ido en aumento y quiero pedir doble
porción de comida, pero me regulo. Así también, ya no disfruto de las
actividades que antes solía realizar como hacer deportes, tocar
instrumentos o ver series en Netflix, mi sueño ha aumentado, a veces no
quiero levantarme pero debo ir a comprar las cosas para el desayuno, a
veces quisiera dormir más, sin embargo, hay actividades que si tiendo a
realizar, como estudiar para ser la número 1 del salón, salgo casualmente
con mis amigas del colegio cuando mi madre me da permiso, cuando visito
a mi familia en Lima suelo reír y pasar un buen rato con todos, pero en estas
vacaciones no ha sido igual, me siento más irritable y me enojo por todo. Yo
me considero una persona sensible y estudiosa, no pienso que sea poco
inteligente. Debido a esto a nivel social y personal me siento afectada ya
que no puedo relacionarme con mis pares y las constantes menciones sobre
mi peso afectan mi autoestima.
IV. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

1. CONDUCTA VISIBLE:

Paciente de sexo femenino, con una estatura y peso de 1.55 cm y 66 kg


aproximadamente. No aparenta su edad cronológica (menos). Su vestimenta es
conforme a la ocasión, estación, sexo, edad y nivel socioeconómico. Presenta
adecuado aliño y aseo personal. Al ingresar a consulta lo hace con una marcha
lenta y durante la evaluación permanece sentada con una postura
sermiencorvada la mayor parte del tiempo. Asimismo, sus facies son de
tranquilidad.

2. CONDUCTA NO VISIBLE:

La paciente establece adecuado contacto visual y presenta una actitud


colaboradora durante toda la entrevista puesto que responde las preguntas con
mucha disposición y calma. Con respecto a la conciencia, se encuentra lúcida y
orientada en tiempo, espacio y persona, debido a que reconoce la fecha actual,
indica el lugar donde se encuentra y brinda sus datos personales. En cuanto a
la percepción, es capaz de interpretar los estímulos correctamente a través de
los sentidos. Por otro lado, sobre el área de pensamiento, tiene un nivel
abstracto ya que puede realizar análisis y síntesis. Con referencia al lenguaje
presenta un tono adecuado, es poco fluido con un ritmo adecuado y su relato
es coherente. Finalmente, en lo que corresponde a afectividad la paciente
mostraba un estado de ánimo deprimido debido a la preocupación por su
imagen corporal

V. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS:
Para llegar al diagnóstico psicológico, se administró una batería completa de
pruebas completas.
1. TÉCNICAS

➢ Observación de conducta
➢ Entrevista psicológica
2. INSTRUMENTOS

➢ Anamnesis.
➢ Lista de chequeo de Ansiedad en niños.
➢ Cuestionario de depresión Infantil.
➢ Inventario Clínico Multiaxial para adolescentes (MACI).

VI. RESULTADOS

En el Área de Personalidad no se siente a gusto con sus iguales,


prefiriendo mostrarte sumisa ante el resto ante poniendo los deseos de los
demás antes que los suyos, manifiesta además conformidad y tendencia a
cambiar su opinión y recibir las de sus amistades cercanas como válidas,
llegando a aceptar situaciones y circunstancias que posiblemente refuercen
su baja autoestima pues manifiesta no saber cómo comunicarse de manera
adecuada y manifestar sus deseos o sentimientos rechazando toda actitud
que implique la posibilidad de algún tipo de enfrentamiento social. Por otro
lado, presenta rasgos de introversión, prefiriendo encontrarse en su hogar o
realizar actividades de modo individual antes que, en grupo, no suele ser una
persona que le guste llamar la atención en público. Por otro lado, es una
persona amorosa con sus familiares, suele reflejar una sonrisa en su rostro,
es solidaria, dedicada y obediente, puede valerse por sí misma y realiza sus
actividades sin ninguna ayuda.
En el Área de Afectividad, a nivel cuantitativo presenta un puntaje de 16
que la ubica en una categoría de depresión leve, muestra un estado de
ánimo irritable y triste, llegando a sentir ganas de llorar ligado a una visión
negativa de sí misma, pues considera que hay muchas cosas malas en su
apariencia como gordura y fealdad, lo que ocasiona por momentos
sensación de soledad debido a que no se siente aceptada por el resto
dificultando sus relaciones sociales; presenta alteración del sueño del apetito
encontrándose aumentados; manifiesta disminución de su voluntad para
realizar algunas actividades que le agradaban como bailar y hacer, dificultad
para la toma de decisiones; por otro lado, realiza sus actividades sin
dificultad como estudiar, ir al colegio, ayudar en casa, lo cual no altera su
funcionalidad.
En el Área de Emotividad, a nivel cuantitativo se presenta un puntaje de 19
que la ubica en una categoría moderado, sin embargo, a criterio clínico se
evidencia ansiedad leve ocasionado por los momentos de tensión al
interactuar con los demás debido al sentimiento de no aceptación por su
figura, se siente intranquila, presenta rubor y transpiración de pies y manos.

VII. CONCLUSIONES

• En el Área de Personalidad, la paciente tiende a la introversión,


prefiriendo actividades solitarias, manifiesta rasgos de una
personalidad conformista y sumisa que ante poner los deseos de los
demás antes de los suyos, por otro lado, se caracteriza por ser una
persona obediente, responsable, estudiosa y carismática.
• En el Área de Afectividad, a criterio clínico se evidencia depresión
leve.
• En el Área de Emotividad, a criterio clínico se evidencia ansiedad
leve.

VIII. DIAGNÓSTICO CIE 10:


Eje 1: Trastorno mixto de ansiedad y depresión [F41.2]

Eje 2: Obesidad [E 66]

Eje 3: Otros problemas relacionados con el estilo de vida [Z 72.8]

IX. PRONÓSTICO
Favorable
X. RECOMENDACIONES
⮚ Terapia de relajación, con el fin de disminuir los niveles de tensión.

⮚ Ir a una consulta con el nutricionista para que le dea una consejería acerca
de los alimentos que debe consumir.
⮚ A nivel personal, se le sugiere apoyo en lo que concierne a su autoestima,
donde aprenda a reconocer los aspectos positivos que posee y desarrolle
otros.
⮚ Terapia Cognitivo - Conductual.

➢ Se solicita mayor involucramiento de la familia para optimizar los resultados


del tratamiento.
FECHA: 12/05/2022
ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: J.C.G.M


Edad: 15 años
Sexo: Femenino
No de Hermanos: 1
Fecha y Lugar de nacimiento: 12/10/2007
Ocupación y Grado de Instrucción: Estudiante – 3° de Secundaria
Estado Civil: Soltera
Fecha de aplicación: 12/05/2022
Evaluador: Carrasco Oliva Leslie Antonella

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude a consulta acompañada de su abuela quien refiere:


“Asisto al servicio de psicología debido a que desde el mes de diciembre
del año pasado (hace 4 meses) ha estado irritable, enojándose
fácilmente y reaccionando con gritos por la mínima cosa. Asimismo,
comenta esta gorda y sus compañeros por ello se burlan de ella y se
siente mal con su peso.

III. PAUTAS PRINCIPALES BRINDADAS:


.
• Tener el apoyo de sus familiares en todo momento para que sean su
soporte emocional.
• Llevar una adecuada alimentación ya que últimamente no tiene
apetito por ende se ha comprobado que la alimentación juega un
papel importante antes depresión y ansiedad.
• Ir a un nutricionista para que le dea una dieta y asimismo una
orientación de como debe llevar una alimentación balanceada.
• Hacer ejercicios para que pueda bajar de peso poco a poco.
• Buscar ayuda profesional cuando la necesite.
• Ir a terapias para poder combatir la ansiedad y depresión.
.

SESION N°01
FECHA: 13/05/2022

Objetivo de la sesión: Lograr que la paciente pueda identificar sus estados de


tensión y ansiedad para permitirse llegar a un estado de relajación a través de la
técnica de Respiración.

Técnicas:

● Psicoeducación

● Respiración Diafragmática

● Modelado

● Retroalimentación

● Asignación de tareas

Inicio:

Se empieza por el saludo y el preguntar ¿cómo esta?

Luego se explicará la definición de la respiración diafragmática y cuáles son las


ventajas y los pasos.

Desarrollo:

Después pondremos en práctica el ejercicio de respiración diafragmática que nos


permitirá relajarnos cada vez que lo necesite por ello se le dará una serie de
pasos:

1. Póngase en una posición cómoda. Puede ser de pie, sentado o acostado


boca arriba.

2. Póngase una mano en el pecho y la otra en el estómago. La mano en su


pecho no debe moverse. La mano encima de su estómago permitirá que
sienta su estómago subir y bajar al respirar.

3. Inhalar a través de la nariz, mantener el aire por unos 6 segundos y luego


expulsas el aire a través de la boca haciendo forma de “O” de manera
lenta.

4. Luego se medirá la cantidad de pulsaciones por minuto normalmente está


entre 60 y 80 ppm y esto cambia en función del nivel de ansiedad que se
tenga en el momento. Tenemos una medida “subjetiva”, es decir que
depende de la propia percepción y valoración de tus niveles de ansiedad.
Tarea para casa:
Realizar lo que hemos practicado el día de hoy ya que la próxima sesión lo
harás tu sola. Debes hacerlo sentada o semisentada pero no mientras ya
estés acostada en tu cama justo antes de dormir.

FICHA DE SEGUIMIENTO

PARTICIPANTES: Srta: J.C.G.M


Ps: Leslie Antonella Carrasco Oliva
FECHA SINTESIS DE LA OBSERVACIONES PRÒXIMA CITA
INTERVENCIÓN

• La paciente se sintió muy cómoda al recibir la


sesión sin la presencia de su abuela.
En esta sesión
se trabajo sobre • La paciente fue muy amable y colaborativa en la
lo que es sesión, presto atención cuando di la explicación
ansiedad es por teórica de la técnica.
eso que
trabajamos con
Viernes 13 de la técnica de la
mayo del 2022 respiración Sábado 14 de
diafragmática mayo del 2022
siendo algo
significativo en
la narrativa del
paciente ya que
le ayudo mucho
por ello
menciono que lo
iba a poner en
práctica en casa

RESPONSABLE: Leslie Antonella Carrasco Oliva CONSULTANTE: J.C.G.M


SESION N° 02
FECHA: 14/05/2022

Objetivo de la sesión: Entrenar a la paciente en Solución de Problemas como


estrategia de afronte a las probables dificultades que su entorno le genere.

Técnicas

Inicio:

• Psicoeducación

• Solución de Problemas

Se empieza por el saludo y el preguntar ¿cómo esta? ¿Cómo le ha ido el día de


hoy? ¿Qué recuerda de la sesión anterior?

Desarrollo:

El día de hoy trabajaremos el tema de Solución de Problemas, con la finalidad de


que puedas resolver exitosamente toda situación que pueda ocurrir en el futuro y
que pueda ocasionarte dificultades.

Primero se comenzará a explicar definiendo que es un problema.

Mediante esta técnica se llegará a buscar varias alternativas de solución para


resolver un determinado problema, evaluando cual es la más adecuada a través de
las ventajas y desventajas de cada alternativa. Todo ello se realiza a través de una
serie de pasos donde se le explicara.

PASO 1: DEFINIR EL PROBLEMA: Identificar cuál es la situación problemática,


se describiendo dónde, cuándo, cómo y porque suscita

PASO 2: BUSCAR ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN Considerar todas las


posibles soluciones, desde lo más simple hasta lo más complejo, desde lo posible
hasta lo que nos parece imposible.

PASO 3: EVALUAR LAS ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN Evaluar las ventajas y


desventajas de cada alternativa y escoger la que tenga más beneficios y menos
inconvenientes.
PASO 4: ELEGIR LAS SOLUCIONES MAS ADECUADAS Y LLEVARLAS A
EVALUACIÓN DE RESULTADOS Si son satisfactorios, sabremos que tomamos la
decisión correcta, y si son negativos entonces volveremos a evaluar para escoger
otra alternativa.

Luego de ello se desarrollará lo explicado pidiéndole a la paciente que dea alguna


situación que ella considera un problema.

Este fue el ejemplo que ella dio:

PROBLEMA: Ir a comprar por las mañanas porque a pesar de haber

varias personas para ir todas las veces voy yo.

• Hablar con mi abuela para que les diga a otros para ir.

• Decirle a mi abuela que ya no iré.

• Decirle a mi abuela que vayan dejando un día.

ALTERNATIVAS VENTAJAS DESVENTAJAS

Hablar con mi abuela Podría expresarle mi Mi abuela se sorprendería


para que les diga a otros incomodidad y me sentiría de mi reacción
para ir. escuchada

Decirle a mi abuela que Ya no tendría que, Mi abuela sentiría que


ya no iré. preocuparme por arreglarme desobedezco sus
para ir a comprar. órdenes. No habría quién
vaya a comprar porque
ellos no obedecen

Decirle a mi abuela que Aún estaría apoyando a mi Los demás no apoyarían,


iré dejando un día abuela, pero también los esperan que todo esté
demás tendrían que apoyar listo.

Luego se le pregunto a la paciente: ¿cuál te parece que es la alternativa que mejor se


adapta a ese interés? Ella respondió: Creo que sería bueno que hable con mi abuela y le
exprese lo que deseo.
SOLUCIÓN

Hablar con mi abuela para que les diga a otros para ir.
Se le aconsejo a poner en práctica lo que hemos desarrolla a lo largo de las dos
sesiones y nos despedimos ya que fue la última sesión. Se lograron los objetivos
planteados para la sesión.

PARTICIPANTES: Srta: J.C.G.M


Ps: Leslie Antonella Carrasco Oliva
FECHA SINTESIS DE LA OBSERVACIONES
INTERVENCIÓN

• La paciente se sintió bien en todo el desarrollo


de la sesión sin la presencia de su abuela.
En esta sesión
se trabajó sobre • La paciente se mostro muy activa cuando
el tema de comenzamos a desarrollar con un ejemplo
solución de cotidiano de su vida diaria los pasos de la
problemas solución de un problema.
siendo algo
Sábado 14 de significativo en
mayo del 2022 la narrativa del
paciente ya que
le ayudó mucho
poniéndole un
ejemplo de su
vida diaria por
ello menciono
que lo iba a
poner en
práctica en casa

RESPONSABLE: Leslie Antonella Carrasco Oliva CONSULTANTE: J.C.G.M


EVIDENCIA DIGITAL

DESARROLLO DE CADA TEST:

LISTA DE CHEQUEO DE ANSIEDAD EN NIÑOS.


CUESTIONARIO DE DEPRESIÓN INFANTIL.
INVENTARIO CLÍNICO MULTIAXIAL PARA ADOLESCENTES (MACI).
EVIDENCIAS DE CHATS DE LOS ENVIOS DE LOS TEST POR PARTE DE LA
PACIENTE.
EVIDENCIAS DE LAS LLAMADAS PARA HACER LA HISTORIA CLINICA Y EXAMEN
MENTAL
EVIDENCIAS DE LA REALIZACIÓN DE LA SESIÓN 1
EVIDENCIAS DE LA REALIZACIÓN DE LA SESIÓN 2

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