SINDROME CONVULSIVO

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más comunes en todo el mundo. Es un trastorno
crónico que representa un conjunto de síndromes de diferente pronóstico que se presentan muy
frecuentemente en la infancia.

Crisis epiléptica: es una alteración involuntaria de la conciencia, movimientos o sensación

desencadenada por una descarga eléctrica excesiva y anormal en el cerebro. Puede manifestarse
como “quedarse con la mente en blanco”, como “ausente” o períodos de memoria confusa;
episodios de mirada fija o períodos inexplicados de falta de respuesta al entorno; convulsiones
(movimientos involuntarios de brazos y piernas); “desmayos” con incontinencia de esfínteres
seguidos de fatiga excesiva; sonidos extraños, percepciones distorsionadas, sentimientos
episódicos de miedo que no pueden ser explicados.

Las crisis epilépticas pueden ser generalizadas o focales. Las generalizadas ocurren cuando todas
las células cerebrales están involucradas y se caracterizan por una convulsión o una crisis con
pérdida del conocimiento desde el inicio.

Las crisis focales ocurren cuando hay alteración del funcionamiento de las células cerebrales
localizadas en una parte del cerebro. Pueden causar períodos de “conducta automática”. Tal
conducta es inconsciente, puede ser repetitiva y generalmente no es recordada. De forma similar
pueden existir movimientos rítmicos de una extremidad y alteración en las sensaciones como
disminución de la visión, alucinaciones, disminución de la sensibilidad. En el inicio la conciencia
puede estar preservada.

Epilepsia: dos o más crisis afebriles no desencadenadas por trastornos metabólicos agudos
(trastorno hidroelectrolítico, hipoglicemia) o con supresión de drogas o alcohol.

Crisis Febril: cualquier crisis que ocurre entre los 6 meses a 5 años de edad, conjuntamente con
fiebre (temperatura >38OC) o historia de fiebre reciente, sin evidencia de crisis previa afebril o de
una causa subyacente, tal como una enfermedad neurológica o infección del sistema nervioso
central.

Las crisis febriles tienen las siguientes características:

1. Ocurren en niños entre los 6 meses y los 5 años de edad.

2. El desarrollo psicomotor es normal.

3. El examen físico neurológico no muestra alteración.

4. Generalmente existe un foco infeccioso extracraneano.

5. Con frecuencia hay antecedentes familiares de crisis febriles.

6. El paciente no tiene factores de riesgo neurológico asociados.

7. La recuperación después de la crisis es rápida.

En todos los niños menores de 12 meses con una primera crisis febril se debe pensar en
neuroinfección. Son de mayor riesgo los niños con esquema incompleto de vacunación
(haemophilus y neumococo).

Post-ictal: se refiere al período que sigue a una crisis o convulsión. Se puede manifestar por
somnolencia, cefalea, confusión, lentitud mental y dificultad en la articulación del lenguaje entre
otros. Su duración debe ser limitada y debe recuperarse habitualmente en los siguientes 10
minutos.

ETIOLOGIA

Neonatos

• Encefalopatía hipóxico-isquémica

• Infección sistémica o del sistema nervioso central

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Déficit de piridoxina

• Errores congénitos del metabolismo

• Hemorragia cerebral

• Malformaciones del sistema nervioso central

Lactantes y niños

• Convulsión febril

• Infección sistémica y del sistema nervioso central

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Intoxicaciones

• Epilepsia

Adolescentes

• Supresión o niveles sanguíneos bajos de anticonvulsivantes en niños

epilépticos

• Traumatismo craneal

• Epilepsia

• Tumor craneal

• Intoxicaciones (alcohol y drogas)

DIAGNOSTICO

CRISIS GENERALIZADAS TÓNICO-CLÓNICAS (CGTC): Desde el inicio de la crisis se presenta pérdida

de conocimiento y simultáneamente rigidez generalizada de los músculos flexores o extensores, es
la fase tónica. Luego, en la fase clónica presenta sacudidas musculares generalizadas. En la crisis
generalizada tónica, clónica o tónico-clónica NO hay aura. Si comienzan con aura, se trata de las
crisis de inicio focal que generalizan, estas son crisis focales. Las sacudidas y los movimientos
involuntarios ocurren en ambos hemicuerpos, es bilateral y simétrica. La mirada es central o hacia
arriba y la duración con frecuencia es mayor de un minuto. Casi siempre hay período post-ictal.

EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA: cuando el paciente presenta episodios de pocos segundos de
duración, con mirada fija, parpadeo, no respuesta al medio y recuperación inmediata, similar a
encender y apagar una luz durante unos segundos. Usualmente no dura más de 20 segundos. No
hay período post-ictal.
Otra clase de crisis generalizadas son las ATONÍAS (caídas bruscas) y MIOCLONÍAS (sacudidas,
sobresaltos).

Las CRISIS FOCALES son las más frecuentes, pueden ocurrir a cualquier edad, y los signos y
síntomas dependerán de la localización del foco epiléptico. Pueden estar precedidas de un aura. El
paciente puede estar consciente o inconsciente. Frecuentemente la única manifestación es la
mirada fija, sin respuesta al medio y los automatismos en forma regular. La conducta automática
puede ser variable e incluye muecas, gestos, movimientos de masticación, chupeteo, saboreo,
movimientos de manos y dedos sin ningún propósito y sonidos, palabras o frases repetitivas.

En el diagnóstico diferencial entre EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES Y EPILEPSIA CON CRISIS
GENERALIZADAS ayuda tener en cuenta que, en las crisis focales, el niño presenta aura (el niño la
describe) seguida en ocasiones de movimientos anormales involuntarios o sacudidas localizados.
Puede presentar automatismos y usualmente hay un período post-ictal. La mayor duración (más
de 40 segundos) y el post-ictal ayudan a diferenciar las crisis focales complejas (con alteración de
conciencia) de una ausencia. Cuando los movimientos anormales son simétricos y bilaterales y NO
están precedidos de aura se trata de crisis generalizadas. Pueden presentarse episodios de
epilepsia que inician de forma focal y posteriormente se generalizan, sin embargo, desde el punto
de vista práctico se clasifican como crisis focales y el tratamiento es el referido para crisis focal.
TRATAMIENTO

ESTADO EPILÉPTICO

Cuidados del paciente mientras se refiere:

• Administrar oxígeno por cánula nasal a 2 L/min para empezar

• Realizar glucometría de inmediato, si el niño presenta hipoglicemia corregirla con dextrosa al

10%, un bolo de 2 – 4 ml/kg

• Acceso venoso e inicie administración de líquidos y medicamentos, si esto no es posible y usted

está en capacidad, coloque un acceso intraóseo.

• Inicie medicamentos: Diazepam y anticonvulsivante (porque la vida media del Diazepam es

corta).

• Controlar signos vitales, observando patrón respiratorio.

La administración intravenosa (IV) debe realizarse lentamente, a razón de un minuto por cada 5
mg (1ml) administrados.

El diazepam produce depresión respiratoria, usted debe estar al lado del paciente con estado
epiléptico mientras se administra el tratamiento y ceden las crisis. Deben monitorearse la
respiración, pulso y presión sanguínea. Si aparece cualquier cambio respiratorio, se debe detener
la administración del medicamento y esperar que se restablezcan los parámetros respiratorios. Si
el paciente no se recupera, hay que usar medidas generales de soporte, administrar líquidos
intravenosos y adecuado mantenimiento de la vía respiratoria (reanimación cardiopulmonar
básica).

El efecto anticonvulsivante del Diazepam inicia 1 a 3 minutos después de su aplicación si se utiliza

vía intravenosa y 2 a 10 minutos por vía rectal.

Si persiste en ESTADO EPILÉPTICO después de 10 minutos de administrado el Diazepam y el

antiepiléptico, puede repetir la dosis, recuerde que debe tener a su alcance equipo de paro y
tubos endotraqueales adecuados para la edad y el peso del paciente, usted debe estar en
capacidad de intubar por el riesgo de depresión respiratoria. Si se aplica la dosis por vía intrarectal
calcule a 0,25 mg/kg/dosis. La máxima dosis total intravenosa recomendada (sumando dosis
administrada previamente) en el neonato es 2 mg, en el niño

ANTICONVULSIVANTES

FENITOINA: dosis de carga 15 a 20 mg/kg, IV lento y diluido; la infusión no debe exceder 0,5
mg/kg/minuto en neonatos, 1 mg/kg/minuto en lactantes y niños, porque puede causar colapso
cardiovascular. Revise la vena antes de iniciar la infusión, la extravasación produce quemadura
química. Nunca debe diluirse en dextrosa, utilice solución salina.

FENOBARBITAL: dosis de carga 15 a 20 mg/kg IV, la infusión no debe exceder 1 mg/kg/ minuto.
Recuerde que puede causar paro respiratorio o hipotensión. Si terminó de administrar la dosis del
anticonvulsivante elegido y persiste convulsionando administre Fenobarbital si ya administró
Fenitoina o puede administrar una dosis adicional de Fenobarbital de 5 mg/kg cada 30 minutos
hasta obtener una dosis total de carga máxima de 30 mg/kg.

EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA o CON CRISIS DE AUSENCIA: Ácido Valproico: Debe iniciase
una dosis de 15 mg/kg/día y se incrementa cada 5 días 5 mg/kg/día hasta lograr una dosis de
mantenimiento de 25 - 50 mg/kg/día. Debe dividirse la dosis en 2 ó 3 tomas al día, pero como los
niños pequeños son metabolizadores rápidos, es mejor administrar el medicamento cada 8 horas.

SEGUNDA LÍNEA: Administre Fenobarbital a dosis de 3 a 5 mg/kg/día.

EPILEPSIA CON CRISIS FOCALES: Carbamazepina: La dosis para los menores de 40 kg debe
administrarse en 3 tomas diarias. Son metabolizadores rápidos de estos medicamentos. La
Carbamazepina debe administrarse simultáneamente con las comidas. La dosis de mantenimiento
final oscila entre 15 - 30 mg/kg/día, se inicia con una dosis de 5 mg/kg/día y se aumenta 5
mg/kg/días cada 5 días hasta obtener una adecuada dosis de mantenimiento.
SEGUNDA LÍNEA: Ácido Valproico o Fenobarbital en las siguientes condiciones:

• Las crisis focales se facilitan por fiebre.

• NO existió adecuado control de las crisis con Carbamazepina.

• Los efectos secundarios a la Carbamazepina son significativos y hay necesidad de suspenderla.

• Hay contraindicación para el uso de Carbamazepina: coexisten crisis de ausencia, mioclonias o

atonías.

• Posterior al inicio de la Carbamazepina se precipitan otro tipo de crisis.

• Las crisis empeoran con Carbamazepina.

• Hay dificultad en la adquisición de la Carbamazepina, especialmente en zonas rurales.

SEGUIMIENTO

El primer seguimiento debe ser a los 14 días de la primera consulta, la cual tiene como objetivos

principales saber si hay efectos colaterales, conocer si han ocurrido nuevas crisis y asegurarse del

cumplimiento en la administración de la medicación. Hay que recordar que los padres fueron

instruidos previamente sobre los efectos colaterales; se les advirtió que deben consultar si el niño

parece enfermo, presenta Rash, está somnoliento o mareado; deben traer el frasco del
medicamento

para verificar el uso de la medicación.

Durante la consulta de seguimiento se debe investigar:

• Frecuencia de crisis

• Dosis que están administrando

• Y efectos colaterales

Examine al niño o adolescente buscando movimientos oculares anormales (nistagmos), problemas

de la marcha y la coordinación, presencia de rash o ictericia.