CRISIS CONVULSIVAS

Las convulsiones son la urgencia neurológica más frecuente en pediatría. Aunque la mayoría de las veces los
niños llegan a la consulta en la fase poscrítica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de
una urgencia vital, especialmente en las crisis prolongadas que conducen al status convulsivo.
CONCEPTO
Una convulsión más que un diagnostico en si mismo, es un síntoma que resulta de una hipersincronia de
descargas neuronales.
Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su
localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin
pérdida de conciencia.
Las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo del área cortical involucrada. Las crisis epilépticas
son autolimitadas. Duran, normalmente, de uno a dos minutos y puede ser seguidas de un periodo variable de
depresión cerebral que se manifiesta por déficits neurológicos localizados (pérdida de fuerza en extremidades
–parálisis de Todd-, alteraciones sensitivas, etc.) o difusos (somnolencia, cansancio, agitación, delirio, cefalea,
etc.).
Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio
que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central),
o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido; cuando éstas últimas tienen un
carácter recurrente se utiliza el término epilepsia.
CLASIFICACION
La Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas (Comisión para la
Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia
(ILAE-1981) divide las manifestaciones clínicas en crisis parciales
(comienzan en un área hemisférica específica) y en crisis generalizadas
(comienzan en los dos hemisferios simultáneamente). Cuando una crisis
parcial no produce alteración de la conciencia se denomina crisis parcial
simple. Si la conciencia está alterada se van a llamar crisis parciales
complejas. Los síntomas o signos de las crisis parciales simples
dependerán del área cortical involucrada en el foco epiléptico y se
dividen en: motoras, sensitivas, autonómicas y psíquicas. Las crisis
parciales simples sin síntomas motores son denominadas auras. Las
descargas neuronales anormales focales pueden propagarse después de
un tiempo desde su inicio y dar lugar a que la crisis parcial evolucione a
una crisis parcial compleja o a una crisis generalizada, pasándose a
llamar crisis parcial secundariamente generalizada.
Las crisis generalizadas pueden ser convulsivas y no convulsivas. Las
convulsivas incluyen las tónicas, clónicas y tónico-clónicas. Las no
convulsivas incluyen:
a) Las crisis de ausencia que consisten en lapsos de conciencia de
segundos de duración (menos de 10 segundos), se pueden
observar movimientos simples como parpadeo o muecas
faciales. El comienzo y el fin son súbitos y están asociadas con un registro EEG típico como las
descargas punta-onda a 3 ciclos por segundo (ausencia típica). En otras ocasiones son de mayor
duración, con confusión postictal y EEG con descargas punta-onda a dos ciclos por segundo (ausencias
atípicas).
b) Las crisis mioclónicas son sacudidas musculares bilaterales y simétricas, súbitas y breves, sin alteración
de la conciencia.
 c) Las crisis tónicas son breves contracciones musculares más prolongadas, simétricas y bilaterales, con o
sin empeoramiento de la conciencia y que con frecuencia causan la caída del paciente al suelo.
d) Las crisis atónicas (astáticas) consisten en una pérdida de tono bilateral y súbito, con o sin
empeoramiento del nivel de conciencia y que frecuentemente causan caídas.
Cuando cualquiera de las crisis anteriores produce caída al suelo ("drop-attacks") pueden causar traumatismos
graves o una incapacidad muy importante. En ocasiones, el paciente puede
notar síntomas prodrómicos sistémicos (malestar, nerviosismo, etc.) que
marcan el inicio de una crisis generalizada y que no deben de ser considerados
como crisis parciales que evolucionan a crisis generalizadas.
La epilepsia es una enfermedad que se caracteriza por crisis epilépticas
recurrentes. Por lo tanto, una única crisis no constituye una epilepsia.
ETIOLOGÍA
Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la
causa más frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho entre el 2-4%
de todos los niños han tenido algún episodio.

TRATAMIENTO ACTITUD ANTE UNA CONVULSIÓN

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS
Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es común a
todas las convulsiones (exceptuando el periodo neonatal en el que la primera
droga de elección es el fenobarbital en vez del diazepam).
Todas las crisis se manejan de la misma manera independientemente de su etiología
El manejo se basa en 2 aspectos:
1. ABORTAR O YUGULAR LA CRISIS
Se logra el objetivo con 2 medicamentos
 BZD  mejor efecto anticonvulsivante, atraviesan barrera hematoencefálica, se encuentran en el mercado
en presentaciones parenterales y su efecto GABA (neurotransmisor inhibitorio a nivel central) es muy
bueno
DIAZEPAM: es un medicamento que esta disponible en primer nivel de atención de salud.
Presentación: ampolla 10 mg
Dosis: 0.3 mg/kg IV o 0.5 mg/kg rectal
En caso de que la crisis convulsiva no se resuelva después de la primera dosis, esta se puede repetir una vez
mas 5 a 10 minutos después de la aplicación de la primera dosis
Una tercera dosis no es muy recomendable
MIDAZOLAM:
Intranasal o sublingual
LORAZEPAM:
En Colombia solo se encuentra en presentación enteral y además es difícil que este disponible en primer nivel
de atención de salud.
Tan efectivo como el diazepam.
Dosis: 0.05 – 0.1 mg/kg/dosis vía endovenosa. Puede administrarse vía
intramuscular. Se puede repetir una dosis después de 5 - 10 minutos, pero su
efecto disminuye con la dosis siguiente. Dosis máxima: 4 mg/dosis.
Inicio de acción: 2 - 5 minutos.
Duración de acción: 12 - 24 horas.
Presentación: ampolla 1ml = 4 mg
Efectos adversos: hipotensión, bradicardia, asistolia, depresión respiratoria (menor porcentaje que con
diazepam), ataxia, somnolencia, alucinaciones, excitación paradojal
 2. EVITAR Y CONTROLAR LAS RECAIDAS
 ANTICONVULSIVANTES
FENITOINA:
 Dosis de carga: 15 – 20 mg/kg diluida en SSN al 0.9% pasar en 20 – 30 min
 Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/día dividida en 2 dosis o 2.5mg/kg cada 12 horas
La duración de la dosis de mantenimiento dependerá del tipo de crisis, de la evolución del paciente y del
criterio medico.
OJO: la fenitoína NO se puede diluir soluciones dextrosadas ya se hace una reacción química de precipitación
La infusión de fenitoína debe ser lenta por riesgo de arritmias
1cc = 20 gotas = 60 microgotas
Vida media: tiempo en el que el fármaco se demora en bajar sus niveles a la mitad y su efecto terapéutico se
va perdiendo
Ejemplo: paciente ingresa al servicio de urgencias con crisis convulsiva por TEC, presenta hematuma epidural,
hipertensión intracraneana. En el servicio le administran diazepam, dosis de carga y de mantenimiento de
fenitoína. Es remitido a un nivel de mayor complejidad donde le realizan una craneotomía para resolver el
hematoma epidural, en unos días ese paciente estará normal, Glasgow 15/15 por lo que ya no se hace
necesario el uso de fenitoína por el hecho de que la etiología de la crisis convulsiva ya se resolvió
Ejemplo: paciente ingresa al servicio de urgencias con crisis convulsiva sin una etiología clara, con antecedente
importante de 2 episodios de crisis convulsivas hace 1 mes y hace 8 días, se diagnostica con epilepsia. En el
servicio le administran diazepam, dosis de carga y de mantenimiento de fenitoína, después del segundo día de
hospitalización es dado de alta. Este paciente no se puede ir a su casa sin un anticonvulsivante

FENOBARBITAL: Es en único que se encuentre en un primer nivel de salud. Fármaco de primera elección en
neonatos.
Generalmente este medicamento esta destinado para
crisis convulsivas en neonatos
Se puede utilizar cuando el paciente ya recibió 2 dosis
de diazepam y aun no sale de la crisis convulsiva.
 Dosis de carga: 15 – 20 mg/kg pasar en 20 – 30
min
 Dosis de mantenimiento: 5 mg/kg/día dividida
en 2 dosis o 2.5 mg/kg cada 12 horas

Otros anticonvulsivantes:
TIOPNETAL:
Para su uso es necesario inducir al paciente a coma
barbitúrico, por ende se necesita un ventilador
CARBAMACEPINA: no viene en presentación IV
ACIDO VALPROICO: no viene en presentación IV
GABAPENTINA: no viene en presentación IV
LAMOTRIGINA: no viene en presentación IV
DIVALDROATO:
LEVETIRACETAM:
LACOSAMIDA:

MANEJO DE LAS CRISIS CONVULSIVAS

 1. Hospitalizar
2. NVO
3. Cabecera a 30 °
4. Oxigeno por mascarilla 4lt de flujo
5. Diazepam: 0.3 mg/kg IV
6. Fenitoína dosis carga: 15 – 20 mg/kg diluida en SSN al 0.9% pasar en 20 – 30 min
7. Fenitoína dosis mantenimiento: 5 mg/kg/día dividido en 2 dosis
8. MANEJO DE ETIOLOGIA DE LA CRISIS CONVULSIVA
9. Remitir

Los errores más frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son: no oxigenar adecuadamente,
administrar dosis insuficientes de antiepilépticos y no dar tiempo a que la medicación alcance niveles
terapéuticos.

MANEJO DEL PACIENTE CON CONVULSIONES EN FASE POSCRITICA O EPILEPSIA EN CONSULTA EXTERNA
1. ANAMNESIS
Identificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiva
Preguntar sobre las características de la crisis: ¿dónde se encontraba el niño en el momento de la convulsión?,
¿qué estaba haciendo?, ¿hubo algún acontecimiento desencadenante?, ¿existió pérdida de conciencia, cuánto
duró?, ¿qué tipo y cuál fue la secuencia de los movimientos?, ¿hubo desviación de la mirada, ruidos
respiratorios guturales, cianosis, salivación, incontinencia de esfínteres?.
– ¿Tiene fiebre?: convulsiones febriles, meningitis, absceso cerebral.
– ¿Es la primera convulsión o ya ha tenido más crisis? La causa más frecuente de convulsión en los niños que
han tenido más crisis afebriles y que están con medicación anticonvulsiva es la existencia de niveles
infraterapéuticos de medicación.
– ¿Ha podido existir algún factor precipitante de la crisis que no sea la fiebre? En muchas ocasiones las crisis
no podrán controlarse totalmente hasta que no es tratada la causa desencadenante. En los neonatos y en los
lactantes es importante investigar la existencia de patología pre y perinatal (prematuridad, sufrimiento fetal,
cuadros de hipoxia-isquemia) o de cuadros que puedan producir alteraciones metabólicas (hipoglucemia,
hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia). En todos los niños se valorarán los antecedentes de
traumatismos previos, la existencia de hipertensión intracraneal o focalidad neurológica (cefalea progresiva,
vómitos, alteraciones oculares, déficits neurológicos), así como la posible ingestión de tóxicos accidental
(niños pequeños) o voluntaria (adolescentes).
2. EXAMEN FISICO
a) Valoración del estado general. Los dos cuadros más graves que deben ser diagnosticados con urgencia
son: sepsis (disminución de la perfusión periférica, hipotensión, fiebre, petequias) e hipertensión intracraneal
(bradicardia, hipertensión arterial, alteración del patrón respiratorio, vómitos).
Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva.
b) Exploración general. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizará una exploración sistematizada
por aparatos buscando signos de infección focal (otitis), deshidratación, lesiones en la piel (manchas de “café
con leche” en la neurofibromatosis, adenomas sebáceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes se
explorará el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensión intracraneal) y se medirá el perímetro
cefálico (microcefalia en las infecciones congénitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el hematoma
subdural).
c) Exploración neurológica. Debe ser minuciosa con especial atención a los signos de infección intracraneal
(meningismo, alteración del sensorio) o de focalidad neurológica. Es importante realizar repetidamente el
examen neurológico, sobre todo cuando la recuperación del sensorio es lenta o existen déficits neurológicos
residuales.
Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar la valoración de los signos meníngeos
o del nivel de conciencia.
3. DIAGNOSTICO Y MANEJO SEGÚN SU CLASIFICACION:
 Generalizadas  manejo con acido valproico
Dosis: 20 – 30 mg / kg / día dividida en 3 dosis o 10 mg / kg cada 8 horas
Controles: en lactantes < de 2 años  controles cada 1 a 3 meses para monitorizar enzimas hepáticas por
riesgo de falla hepática
Duración del tratamiento: aproximadamente 2 años libres de crisis. El tratamiento se debe retirar de manera
progresiva y en conjunto con neurología.
Capsulas de 250mg
 Focales  manejo con carbamazepina
Dosis: 15 – 20 mg / kg / día cada 12 horas
Controles: cada 3 meses
Tabletas de 2

70/30  70 % de probabilidad de que se cure y 30% de probabilidad de que no se cure

4. PARACLINICOS
No existe ninguna indicación sistemática de pruebas complementarias en los niños que han tenido una
convulsión, su realización estará en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas.
a) Estudio metabólico. Está indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeños en los
que se sospeche una causa metabólica. Deberán determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio,
sodio, potasio, pH gases bicarbonato, ácido láctico y amoniaco.
Si las convulsiones ocurren en el contexto de un deterioro neurológico progresivo es útil extraer y congelar
una muestra de suero para hacer un estudio metabólico más complejo (acidurias orgánicas, enfermedades
lisosomales); en estos casos el suero debe ir acompañado de una muestra de orina y de LCR.
b) Punción lumbar. Debe realizarse en todos los niños menores de 12 meses que tienen una convulsión
asociada a fiebre y en todos los niños con sospecha de neuro infección.
c) Tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM). Están indicadas en aquellos niños que
presentan: signos de hipertensión intracraneal, focalidad neurológica, crisis parciales, focalidad en el EEG,
historia de traumatismo previo, o dificultad para controlar las crisis. La RM es más sensible para la detección
de patología relacionada con las convulsiones.
En las crisis de tipo focal tiene mayor indicación el uso de neuroimágenes
d) Niveles sanguíneos de anticonvulsivantes. Se extraerán en los niños con tratamiento previo.
Determinación de tóxicos en sangre. Se hará en caso de sospecha de intoxicación.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una prueba de urgencias excepto en aquellas convulsiones difíciles de
controlar o en los casos en los que el sensorio no se recupera en un tiempo razonable. De forma diferida está
indicado en todos los niños con una primera convulsión afebril, en las crisis febriles atípicas y en los niños
epilépticos en los que el patrón o la frecuencia de las crisis hayan cambiado.

EPILEPSIA
La epilepsia es una enfermedad que se caracteriza por crisis epilépticas recurrentes. Por lo tanto, una única
crisis no constituye una epilepsia.
DEFINICION: 2 o más crisis convulsivas separadas por más de 24 horas sin una causa aparente.
CLASIFICACION:
  Generalizadas
 Focales
 No clasificables

PRONOSTICO: riesgo de recaída 20%

ESTATUS EPILEPTICO:
Se define como status epiléptico aquellas crisis
que se prolongan durante más de 30 minutos, o
cuando las crisis se repiten durante este periodo
de tiempo, sobre todo sin recuperar la conciencia
entre las mismas.

CONVULSIONES FEBRILES:
COFE: Están dentro de la epilepsia, se trata de un
síndrome epiléptico especial, pero no hacen parte
de la clasificación como tal, clínicamente son
similares.
El riesgo de desarrollar epilepsia en estos
pacientes no es estadísticamente significativo
CLASIFICACION:
 Convulsión febril simple: única crisis
convulsiva de duración < 15 min,
generalizadas en un periodo de 24 horas.
 Convulsión febril compleja: 2 o más crisis convulsivas de duración > 15 min, focales en un periodo de
24 horas. Tienen mayor probabilidad de recaer que la convulsión febril simple

FISIOPATOLOGIA:
Generalmente estos pacientes tienen su sistema inmune muy inmaduro y además sufren de canalopatias, al
no funcionar muy bien despolarizan la membrana de la neurona cuando hay fiebre y gatilla fiebre. Ocurre
hasta lo 5 años porque la madurez de la neurona es mayor a esta edad donde no se logra despolarizar la
membrana de la célula.

MANEJO:
Tratamiento profiláctico continuo  acido valproico. Dosis: 20 – 30 mg / kg / día dividida en 3 dosis o 10 mg /
kg cada 8 horas. Evaluar si se puede retirar el medicamento a los 8 meses. Duración del tratamiento entre 8
meses y 2 años máximo
Indicado en:
 Estatus convulsivo febril. (30 – 40 min de duración)
 Alta recurrencia de crisis convulsivas

APUNTES DEL DOC

¿Una crisis convulsiva por un TEC sería igual a una epilepsia y en que se diferenciarían las crisis?
En la epilepsia deben existir al menos 2 episodios de crisis NO provocados y separados por mas de 24 horas,
en cuanto a la crisis convulsiva por TEC es una crisis convulsiva secundaria o inducida
¿Desde el punto de vista clínico habría alguna diferencia entre el paciente que convulsiona por el TEC y el de
la epilepsia?
Desde el punto de vista clínico si un paciente con epilepsia presenta crisis del lóbulo temporal y otro paciente
con TEC y hemorragia en el mismo lugar, es decir en el lóbulo temporal desencadena crisis convulsiva  esas
crisis que manifiestan los pacientes son IGUALES. Otros ejemplos. Tumor, masa, esclerosis mesial, etc. Por lo
tanto las crisis clínicamente son iguales sea cual sea la causa.
Conclusión, si el paciente esta con TEC, intoxicado, estatus convulsivo, epilepsia, y convulsiona, es una
actividad eléctrica anormal (las crisis son las MISMAS), lo que nosotros vemos es una manifestación de esa
actividad y lo que cambia es su etiología
OJO: las crisis entre los lóbulos SI es diferente, cada lóbulo cerebral da un tipo de crisis especifico
Por lo que independientemente de la causa todos los tipos de crisis se manejan IGUAL

CONVULSIONES FEBRILES

Definición
• Las convulsiones febriles son convulsiones que se producen en niños de 6 meses a 60
meses de edad, y se asocian a una enfermedad febril no producida por una infección del
sistema nervioso central. Estas convulsiones no reúnen los criterios para otras
convulsiones sintomáticas agudas. Los pacientes no han presentado con anterioridad
convulsiones neonatales ni convulsiones no provocadas.
• Las convulsiones febriles simples son de inicio generalizado, duran < 15 min y no
repiten en el plazo de 24 h. Constituyen el 85 % de todas las convulsiones febriles.
• Las convulsiones febriles complejas son de naturaleza focal, duran > 15 min, o se
repiten en el plazo de 24 h.

Epidemiología
La edad más habitual para las convulsiones febriles es de 6 meses a 3 años; son poco
habituales después de los 6 años de edad.
En general, el riesgo en la infancia es del 2-5 %; si un progenitor o hermano ha padecido
convulsiones febriles, el riesgo es del 10-20 %.
Las convulsiones pueden ocurrir precozmente en la enfermedad mientras asciende la
temperatura, o incluso antes de que se reconozca la existencia de fiebre o enfermedad.
• El riesgo de recurrencia de las convulsiones febriles es del 25-30 %. Los factores de
riesgo para la recurrencia son:
• Primera convulsión febril antes del año de edad.
• Convulsiones febriles después de febrículas.
• Antecedentes familiares de convulsiones febriles.
• Asistencia a guarderías.
• Epilepsia en familiares de primer grado, convulsiones febriles complejas o anomalías
del neurodesarrollo.
• Riesgo de epilepsia en épocas posteriores de la vida después de las convulsiones febriles
(en general 2-4 %). Factores de riesgo para la epilepsia posterior:
• Convulsiones febriles complejas (el riesgo de recurrencia aumenta hasta el doble).
• Anomalías del neurodesarrollo, incluida la exploración anómala.
• Convulsiones afebriles en familiares de primer grado.
• Convulsiones febriles recurrentes.
Simples y complejas

Tipo de crisis simples generalizadas

Duración las simples son cortas 15 minutos
Recaídas o recidivas las simples no recaen en 24 horas

Tratamiento
• Conducta ante una primera convulsión febril:
• Si la convulsión dura más de 5 min, tratar como en el estado epiléptico (v. más
adelante).
• Se recomienda practicar una punción lumbar a todos los lactantes < 6 meses. Hay que
tener muy en cuenta esta prueba en lactantes < 12 meses si no están vacunados o han
sido tratados previamente con antibióticos y en cualquier niño con signos meníngeos
(rigidez de nuca, signo de Kernig).
• Considerar la realización de una RM cerebral (no urgente) en los niños con
convulsiones de características focales.
• Las pruebas de laboratorio sistemáticas no son necesarias, salvo que exista sospecha
clínica de una alteración metabólica o una infección grave.
• No se recomienda de forma sistemática el EEG.
• El tratamiento profiláctico normalmente no se aconseja, ya que las convulsiones febriles
remiten espontáneamente y los medicamentos no carecen de riesgos. Si se elige un
antiepiléptico, el valproato y el fenobarbital son eficaces; la fenitoína, la carbamazepina
y los antipiréticos carecen de eficacia. Si hay fiebre antes de la convulsión, la
administración intermitente de diazepam al inicio de la fiebre.
• A los niños con antecedentes de convulsiones prolongadas o múltiples se les debe
administrar diazepam rectal para no retrasar el tratamiento de las convulsiones que
duren más de 5 min.