Póliza N°: 090001129259 Fecha de expedición: 25 de octubre de 2021

PLAN SALUD CLÁSICO FAMILIAR

Este es el certificado del
seguro con el que ahora te
acompañamos

INFORMACIÓN BÁSICA DEL TOMADOR

Tomador Tipo y número de identificación
LUIS GIOVANI SERRANO HERNANDEZ C 13740868
Dirección de correspondencia Ciudad Correo electrónico Celular o teléfono
CL 157 # 154 215 TORR 2 APTO 1301 FLORIDABLANCA yogui801@msn.com 6333333

ASEGURADOS PLAN 1310

Nombre y apellidos Tipo de identificación Número de identificación Parentesco Edad
DYLAN SANTIAGO SERRANO NOGUERA REGISTRO CIVIL 1142723810 HIJO(A) 4 AÑOS
NIT 890.903.790-5

Extraprima por edad Descuento grupo familiar Valor Dcto PBS SURA Régimen contributivo Prima anual (IVA incluido)
0% 0% $11.400 $3.319.823
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Gastos Hospitalarios y Quirúrgicos
Habitacion individual sencilla
ilimitada a tarifas SURA en
Unidad de cuidados intensivos Hospitalización
ilimitada Convenio $0 No aplica
Gastos intrahospitalarios

Hospitalización domiciliaria Evento No aplica

Honorarios Médicos
Visitas médicas pre y
Limitada Por visita hasta $173.000
posthospitalarias hasta 3
Visitas hospitalarias Por visita hasta $259.500
Hospitalización ilimitada
Visitas hospitalarias en UCI Por visita hasta $346.000 $0 No aplica
Honorarios quirúrgicos y de
Al 100% Tarifas SURA en convenio
anestesiólogo
Enfermera posthospitalaria
Evento Limitada Por día hasta $86.500
(hasta 20 días)
Prótesis e Insumos
Prótesis e insumos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio
Prótesis de miembros $0 No aplica
Vigencia anual $133.504.000 $133.504.000
superiores o inferiores

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 TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Donación de Órganos
Donación de órganos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio $0 No aplica

Medicamentos Pre y Post Hospitalarios

Medicamentos pre y post Condiciones
Hospitalización Al 100% $0 No aplica
hospitalarios Generales

TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Tratamientos para Cáncer, VIH - SIDA, Hemodiálisis y Diálisis
Quimio, radio y hormonoterapia
por cáncer o leucemia
Hemodiálisis y diálisis
Evento Tarifas SURA en convenio
peritoneal
VIH-SIDA ilimitada
$0 No aplica
Visita médica para cáncer
Consulta $173.000
Visita médica para VIH-SIDA
Medicamentos secundarios a
Vigencia anual $15.456.000 $15.456.000
quimio, radio y hormonoterapia
Tratamientos específicos enunciados en las condiciones generales
Tratamientos específicos
Vigencia anual Al 100% limitada $22.262.500
Limitado
$0 No aplica
Visita tratamiento específico
Consulta limitada $173.000
limitada
Otros tratamientos medicos ambulatorios
Cirugías, fracturas, luxaciones
y esguinces Tarifas SURA en convenio
NIT 890.903.790-5

Urgencias por accidente $0 No aplica

Evento
Puvaterapia ilimitada Tarifa SURA en convenio

Laboratorio clínico No aplica $33.000 $0

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Exámenes diagnóstico,
Orden No Aplica
imagenología o radiológicos
Asistencia domiciliaria por
Evento Ilimitada No aplica
urgencias odontológicas
Órtesis $1.836.500 $1.836.500 $0 No aplica
Vigencia anual
Consultas prenatales limitada Al 100% Limitada $865.000

Valor máximo consulta prenatal Consulta Al 100% Hasta $173.000

Infiltraciones ortopédicas
Intratimpánicas y Evento ilimitada No aplica $33.000 $0
dermatológicas
Terapias enunciadas en las condiciones generales
Terapias Sesión ilimitada $15.000 $13.500
Evaluación neuro psiquiátrica
Limitada $37.000
psicológica hasta 1 Evento No aplica
Nebulizaciones por Evento ilimitada $15.000 $0
Escleroterapia hasta 10
Sesión Limitada $50.000
sesiones por vigencia anual

ASISTENCIA EN VIAJE

COBERTURA ASISTENCIA EN VIAJE POR RED (APLICAN TIEMPO DE ASISTENCIA COBERTURA EN VIAJE
COBERTURA
CONDICIONES GENERALES) POR RED

Suma asegurada máxima por viaje

Suma asegurada máxima $50.000 USD Hasta 90 días

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 ASISTENCIA EN VIAJE

COBERTURA ASISTENCIA EN VIAJE POR RED (APLICAN TIEMPO DE ASISTENCIA COBERTURA EN VIAJE
COBERTURA
CONDICIONES GENERALES) POR RED

Coberturas con sublímite de valor asegurado por viaje

Medicamentos ambulatorios relacionados con la
$3.000 USD
emergencia
Odontología por urgencia, limitada únicamente al
$1.500 USD
tratamiento del dolor
Complicaciones del embarazo hasta la semana
$7.000 USD Hasta 90 días
32 de gestación
Hospitalización psiquiátrica aguda $12.000 USD
Enfermedades previas al viaje, amparadas por la
$25.000 USD
póliza

COBERTURAS OPCIONALES
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Consulta Externa Ilimitada
Ilimitada con
Consulta externa ambulatoria Consulta Hasta $161.700 menos el copago $34.500 $22.000
copago
Urgencias por enfermedad ilimitada
ilimitada con
Honorarios médicos Hasta $188.300 $56.500 $33.000
Urgencia copago
Insumos clínicos ilimitada ilimitada $0 $0

Los copagos se modificarán anualmente a partir del primero (1ro) de enero de cada año, independiente de la fecha
de renovación de tu seguro.

ANEXOS OPCIONALES
Nombre asegurado Consulta externa Urgencias por enfermedad
NIT 890.903.790-5

DYLAN SANTIAGO SERRANO NOGUERA SI SI

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

VIGENCIA Y VALOR DEL SEGURO

Desde Hasta Valor sin IVA Valor IVA Valor del seguro
Vigencia del seguro
2021-10-25 2022-10-25 $3.161.736 $158.087 $3.319.823

INFORMACIÓN DEL PAGO

Forma de pago Valor sin IVA Valor IVA Valor del Seguro
MENSUAL $263.478 $13.174 $276.652

INFORMACIÓN BÁSICA DE LA PÓLIZA

Número de la póliza Plan Oficina de radicación
090001129259 1310 2630 PROMOTORA CHICAMOCHA

INFORMACIÓN DEL ASESOR

Código Nombre Teléfono/Celular Correo electrónico
13673 OSCAR FERNANDO GUTIERREZ ESTUPINAN 3173411604 oscar.gutierrez@asesorsura.com

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 TEXTOS Y ACLARACIONES
Este seguro se terminará:
a) Por mora en el pago de la prima.
b) Por incumplimiento de tus obligaciones.
c) Cuando lo decidas y mediante una comunicación escrita debidamente firmada.

El tomador, asegurado, beneficiario o afianzado, se obligan a actualizar anualmente o al momentode la renovación de la póliza, la información contenida en el formulario de
vinculación de clientes y sus anexos y a entregar información veráz y verificable. A su vez la compañía tiene la facultad de cancelarel contrato, de conformidad con lo autoizado
por el régimen legal propio de cada contrato, en caso de desatención a estos deberes.
Somos grandes contribuyentes. Favor no efectuar retención sobre el IVA. Las primas de seguros no están sujetas a retención en la fuente decreto reglamentario 2509/85 art. 17.
Autorretenedores resolución n° 009961 terminación automática del contrato del seguro: “La mora en el pago de la prima de la póliza o los certificados o anexos que se expidan
con fundamento en ella,producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con
ocasión de la expedición del contrato”. El presente contrato se rige por las condiciones generales y particulares contenidas en la forma F-14-11-0090-196 las cuales se adjuntan.

EXCLUSIONES
Texto asegurado Nombre Alcance
R1142723810 TODO TRATAMIENTO MÉDICO Y/O NO TENDRÍAN COBERTURA LOS EXAMENES
HOSPITALARIO RELACIONADO CON ASMA Y DE DIAGNOSTICO DE ALTA COMPLEJIDAD
SUS COMPLICACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE LA PATOLOGÍA
PULMONAR OBSTRUCTIVA O ASMA, NI LAS
HOSPITALIZACIONES COMO CONSECUENCIA
DE LAS EXACERBACIONES POR ASMA, SI
TENDRÍAN COBERTURA LAS
HOSPITALIZACIONES DE PACIENTES POR
PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS DE ORIGEN
INFECCIOSO QUE PUDIESEN EXACERBAR EL
CUADRO.

CONDICIONES GENERALES
Fecha a partir de la cual se utiliza Tipo y número de la entidad Tipo de documento Ramo al cual pertenece Identificación de la proforma
16-07-2020 14-11 P 35 F-14-11-0090-196

Firma autorizada

Si tienes alguna inquietud o deseas información adicional, puedes comunicarte con tu asesor Oscar Fernando Gutierrez Estupinan al teléfono 3173411604, escribirle al e-mail:
NIT 890.903.790-5

oscar.gutierrez@asesorsura.com,
o contactarnos a través de nuestra Línea de Atención al Cliente, en Bogotá, Cali y Medellín al número telefónico 437 8888.
Llama sin costo desde cualquier lugar del país al 01800 051 8888 o desde tu celular marcando #888.

Para Efectos De Cualquier Notificación, La Dirección De Seguros Generales Suramericana S.A.

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Es: Carrera 64b N°49a− 30 De Medellín.

CLIENTE

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