Cotización N°: 09011788241003995301 Fecha cotización: 2024/10/03

Plan Salud Clasico Familiar

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con el que queremos
acompañarte

INFORMACIÓN BÁSICA DEL TOMADOR

Tomador Tipo y número de identificación
Hector Javier Gonzalez Umana Cedula 1107090695
Dirección de correspondencia Ciudad Correo electrónico Celular o teléfono
CR 40 A # 31 B 30 CALI hector.262612@hotmail.com 3155118296

ASEGURADOS PLAN 1630

Nombre y apellidos Tipo de identificación Número de identificación Parentesco Edad
Martin Gonzalez Velez Registro civil 1232814752 HIJO(A) 3 AÑOS
NIT 890.903.790-5

Extraprima por edad Descuento grupo familiar Valor Dcto PBS SURA Régimen contributivo Prima anual (IVA incluido)
0.0 0.0 125274.6 $4,264,487

TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

COBERTURA RED SURA

COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Gastos Hospitalarios y Quirúrgicos
Habitación individual sencilla
ilimitada a tarifas SURA en
Unidad de cuidados intensivos Hospitalización
ilimitada Convenio $0 No aplica
Gastos intrahospitalarios

Hospitalización domiciliaria Evento No aplica

Honorarios Médicos
Visitas médicas pre y
Limitada Por visita hasta $ 223,000
posthospitalarias hasta 3
Visitas hospitalarias Por visita hasta $ 334,500
Hospitalización ilimitada
Visitas hospitalarias en UCI Por visita hasta $ 446,000 $0 No aplica
Honorarios quirúrgicos y de
Al 100% Tarifas SURA en convenio
anestesiólogo
Enfermera posthospitalaria
Evento Limitada Por día hasta $ 111,500
(hasta 20 días)
Prótesis e Insumos
Prótesis e insumos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio
Prótesis de miembros $0 No aplica
Vigencia anual $ 171,600,000 $ 171,600,000
superiores o inferiores

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 TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Donación de Órganos
Donación de órganos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio $0 No aplica

Medicamentos Pre y Post Hospitalarios

Medicamentos pre y post Condiciones
Hospitalización Al 100% $0 No aplica
hospitalarios Generales

TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Tratamientos para Cáncer, VIH - SIDA, Hemodiálisis y Diálisis
Quimio, radio y hormonoterapia
por cáncer o leucemia
Hemodiálisis y diálisis
Evento Tarifas SURA en convenio
peritoneal
VIH-SIDA ilimitada
$0 No aplica
Visita médica para cáncer
Consulta $ 223,000
Visita médica para VIH-SIDA
Medicamentos secundarios a
Vigencia anual $ 18,800,000 $ 18,800,000
quimio, radio y hormonoterapia
Tratamientos específicos enunciados en las condiciones generales
Tratamientos específicos
Vigencia anual Al 100% limitada $ 28,600,000 No aplica
Limitado
$0
Visita tratamiento específico
Consulta limitada Tarifa Sura $0
limitada
Otros tratamientos medicos ambulatorios
Cirugías por accidente,
fracturas, luxaciones y $0 No aplica
esguinces
NIT 890.903.790-5

Cirugías ambulatorias por Tarifas SURA en convenio

$ 69,000 $ 44,500
enfermedad
Evento
Urgencias por accidente ilimitada $0
$0
Puvaterapia Tarifa SURA en convenio No aplica
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Laboratorio clínico No aplica $0 - $ 226,200 $0 - $ 138,600

Exámenes diagnóstico,
Exámen No Aplica $0 - $ 84,900 $0 - $ 31,800
imagenología o radiológicos
Asistencia domiciliaria por
Evento Ilimitada No aplica
urgencias odontológicas
Órtesis $ 2,600,000 $ 2,600,000
Vigencia anual $0 No aplica
Consultas prenatales limitada Al 100% Limitada $ 1,115,000

Valor máximo consulta prenatal Consulta Al 100% Hasta $ 223,000

Infiltraciones ortopédicas
Intratimpánicas y Evento ilimitada No aplica $ 43,900 $ 18,100
dermatológicas
Terapias enunciadas en las condiciones generales
Terapias hasta 80 sesiones por
Sesión Limitadas $ 18,100
vigencia anual $ 20,700
Nebulizaciones por Evento ilimitada $ 10,400
Evaluación neuro psiquiátrica Evento No aplica
$ 50,100
psicológica hasta 1
Limitada $0
Escleroterapia hasta 10
Sesión $ 66,300
sesiones por vigencia anual

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 ASISTENCIA EN VIAJE

COBERTURA ASISTENCIA EN VIAJE POR RED (APLICAN TIEMPO DE ASISTENCIA COBERTURA EN VIAJE
COBERTURA
CONDICIONES GENERALES) POR RED

Suma asegurada máxima por viaje

Suma asegurada máxima $ 50,000 USD Hasta 60 días

Coberturas con sublímite de valor asegurado por viaje

Medicamentos ambulatorios relacionados con la
$ 3,000 USD
emergencia
Odontología por urgencia, limitada únicamente al
$ 1,500 USD
tratamiento del dolor
Complicaciones del embarazo hasta la semana
$ 7,000 USD Hasta 60 días
32 de gestación
Hospitalización psiquiátrica aguda $ 12,000 USD
Enfermedades previas al viaje, amparadas por la
$ 25,000 USD
póliza

COBERTURAS OPCIONALES
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Consulta Externa Ilimitada
Ilimitada con
Consulta externa ambulatoria Consulta Tarifa Sura menos el copago $ 45,700 $ 37,600
copago
Urgencias por enfermedad ilimitada
ilimitada con
Honorarios médicos Hasta $ 242,000 $ 75,100 $ 43,900
Urgencia copago
Insumos clínicos ilimitada ilimitada $0 $0

Los copagos se modificarán anualmente a partir del primero (1ro) de enero de cada año,
NIT 890.903.790-5

**Aplica de acuerdo a las Condiciones generales de la póliza de Salud

ANEXOS OPCIONALES
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Nombre asegurado Consulta externa Urgencias por enfermedad

Martin Gonzalez Velez SI SI

FORMAS DE PAGO VALOR SIN IVA VALOR IVA TOTAL A PAGAR

TRIMESTRAL $1,094,154 $54,708 $1,148,862

MENSUAL $372,059 $18,603 $390,662
SEMESTRAL $2,131,196 $106,560 $2,237,756
ANUAL $4,061,416 $203,071 $4,264,487

INFORMACIÓN DEL ASESOR

Código Nombre del asesor Teléfono/Celular Correo electrónico
11788 Hm Americana De Seguros Ltda 6678384 hector.rincon@asesorsura.com

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 La cotización tiene una vigencia de 30 días siempre y cuando no se presente cambio de edad en este
período, y estando sujeta a las condiciones generales y particulares del seguro que se cotiza, a
cambios en la medida en que se modifique la legislación tributaria. El descuento se otorga al
momento de la suscripción de la póliza, siempre y cuando se demuestre la afiliación a la EPS Sura
Régimen Contributivo. La presente cotización no constituye aceptación del riesgo por parte de
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A hasta tanto la Compañía se manifieste de manera expresa
y en documento escrito. En caso de alguna inquietud, comuníquese con la línea de atención nacional:
01 800 051 8888. 601 437 8888 en Bogotá, 602 437 8888 en Cali y 604 437 8888 en Medelln. Visítenos
enwww.segurossura.com.co

Presentado por: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

NIT 890.903.790-5
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

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