Cotización N°: 09084778240226488239 Fecha cotización: 2024/02/26

Plan Salud Evoluciona Familiar

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el que queremos acompañarte

INFORMACIÓN BÁSICA DEL TOMADOR

Tomador Tipo y número de identificación
Angela Marlys Aguirre Aguilar Ced.extranjeria 5506301
Dirección de correspondencia Ciudad Correo electrónico Celular o teléfono
cra 9 12 20 TUNJA amaguirre.aguilar@gmail.com 3242356121

ASEGURADOS PLAN 198

Nombre y apellidos Tipo de identificación Número de identificación Parentesco Edad
Angela Marlys Aguirre Aguilar Ced.extranjeria 5506301 AFILIADO 38 AÑOS
NIT 890.903.790-5

Extraprima por edad Descuento grupo familiar Valor Dcto PBS SURA Régimen contributivo Prima anual (IVA incluido)
0.0 0.0 0.0 $4,083,391

TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA

SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

COBERTURA RED SURA

COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Gastos Hospitalarios y Quirúrgicos
Habitación individual sencilla Según condiciones generales
$0 No aplica
Unidad de cuidados intensivos Hospitalización No aplica
ilimitada
Gastos intrahospitalarios Según condiciones generales $ 45,500 $0

Hospitalización domiciliaria Evento No aplica $0 No aplica

Honorarios Médicos
Visitas hospitalarias

Visitas hospitalarias en UCI Hospitalización ilimitada

Honorarios quirúrgicos y de No aplica $0 No aplica
anestesiólogo
Enfermera posthospitalaria
Evento Limitada
(hasta 20 días)
Prótesis e Insumos
Prótesis e insumos Hospitalización ilimitada No aplica $0 No aplica

Donación de Órganos
Donación de órganos Hospitalización ilimitada $0 No aplica
No aplica
Enfermedades Congénitas Vigencia anual $ 180,600,000 $ 45,500 $ 31,700

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 TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Tratamientos para Cáncer, VIH - SIDA, Hemodiálisis y Diálisis
Quimio, radio y hormonoterapia
por cáncer o leucemia
Hemodiálisis y diálisis
Evento ilimitada No aplica $0 No aplica
peritoneal
VIH-SIDA

Otros tratamientos medicos ambulatorios

Cirugías, fracturas, luxaciones
$ 45,500 $ 31,700
y esguinces
Urgencias por accidente $ 73,300 $ 44,200
Evento
Puvaterapia ilimitada $0 No aplica

Laboratorio clínico $0 - $ 228,200 $0 - $ 116,500

Exámenes diagnóstico, No aplica
Exámen $0 - $ 85,700 $0 - $ 32,100
imagenología o radiológicos
Órtesis Vigencia anual $ 2,600,000
Asistencia domiciliaria por $0 No aplica
Ilimitada
urgencias odontológicas
Infiltraciones ortopédicas Evento
Intratimpánicas y ilimitada $ 44,200 $ 18,300
dermatológicas
Terapias enunciadas en las condiciones generales
Terapias hasta 70 sesiones por
Sesión Limitadas $ 18,300
vigencia anual No aplica $ 20,900
Nebulizaciones por Evento Evento ilimitada $ 10,400

Consulta externa ilimitada

Consulta externa ambulatoria Consulta Ilimitada No aplica $ 46,200 $ 38,600

Urgencias por enfermedad ilimitada

NIT 890.903.790-5

Honorarios médicos
Urgencia Ilimitada No aplica $ 73,300 $ 44,200
Insumos clínicos

Los copagos se modificarán anualmente a partir del primero (1ro) de enero de cada año, independiente de la fecha
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de renovación de tu seguro.

**Aplica de acuerdo a las Condiciones generales de la póliza de Salud

ANEXOS OPCIONALES
Nombre asegurado Consulta externa Urgencias por enfermedad Emergencia médica domiciliaria

Angela Marlys Aguirre Aguilar SI SI SI

FORMAS DE PAGO VALOR SIN IVA VALOR IVA TOTAL A PAGAR

ANUAL $3,888,944 $194,447 $4,083,391

SEMESTRAL $2,040,490 $102,025 $2,142,515
TRIMESTRAL $1,047,526 $52,376 $1,099,902
MENSUAL $356,188 $17,809 $373,998

INFORMACIÓN DEL ASESOR

Código Nombre del asesor Teléfono/Celular Correo electrónico
84778 Javier Fernando Silva Garcia jfsilva@sura.com.co

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 La cotización tiene una vigencia de 30 días siempre y cuando no se presente cambio de edad en este
período, y estando sujeta a las condiciones generales y particulares del seguro que se cotiza, a
cambios en la medida en que se modifique la legislación tributaria. El descuento se otorga al
momento de la suscripción de la póliza, siempre y cuando se demuestre la afiliación a la EPS Sura
Régimen Contributivo. La presente cotización no constituye aceptación del riesgo por parte de
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A hasta tanto la Compañía se manifieste de manera expresa
y en documento escrito. En caso de alguna inquietud, comuníquese con la línea de atención nacional:
01 800 051 8888. 601 437 8888 en Bogotá, 602 437 8888 en Cali y 604 437 8888 en Medelln. Visítenos
enwww.segurossura.com.co

Presentado por: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

NIT 890.903.790-5
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 AUTORIZACIÓN PARA LA PRÁCTICA DE EXÁMENES COTIZACIÓN NÚMERO: 09084778240226488239

SERVICIOS SOLICITADOS PARA

Nombres y apellidos Tipo y número de documento
ANGELA MARLYS AGUIRRE AGUILAR E5506301
Fecha diligenciamiento Dirección Teléfono
2024/02/26 cra 9 12 20 3242356121

Para continuar con el estudio de tú solicitud requerimos la realización de los siguientes exámenes:

RAMO

Vida Grupo o Accidentes Salud Seguro de Salud Renta

Individual
Más Vida
Colectivos personales familiar X pensiones colectiva Educativa

EXÁMENES A PRACTICAR
l CITOLOGIA VAGINAL
Exámenes como prueba de esfuerzo o mamografia no son asumidos por SURA.

Para dar agilidad al proceso y continuar el estudio de su solicitud, le recomendamos tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

INDICACIONES PARA ASISTIR A LOS EXÁMENES

1. Pedir la cita preferiblemente en horas de la mañana, en el centro médico más cercano.

2. Asistir puntualmente a la cita, en caso de no poder asistir cancelarla con antelación.

3. No ingerir comidas grasas ni licor, la noche anterior a los exámenes.

NIT 890.903.790-5

4. Todas las muestras de laboratorio, deben ser tomadas directamente en el centro médico.

5. Los exámenes de orina y sangre deben practicarse en ayunas.

6. Si detecta alguna circunstancia que pueda alterar los resultados de los exámenes, es necesario que lo notifique para posponerlos.
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La línea de atención Suramericana apoyará la información requerida de proveedores de exámenes de Ingreso. Los datos solicitados en la cotización están definidos según las
políticas de control del producto.

Firma autorizada

CLIENTE

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