Seguros de Salud 2019/10/24 Página 1 de 8

¡TUS BENEFICIOS SI ELIGES A SURA!

Nuestro Seguro de Salud está diseñado para que tú y los tuyos accedan a servicios médicos de alta calidad y de forma
oportuna ante la eventualidad de una enfermedad o accidente, obteniendo la mejor atención en el momento que más se
necesita
.

Asegurados Plan 9
Leonardo Antonio Estupiñan Mojica

Parentesco Edad Cons. Ext. Urg. Asis. Exeq. POS Valor Dcto EMI Oral Home Dto Grupo Fliar Extraprima Prima Anual

Afiliado(a) 39 Si Si No No $0 Si No 0.0 % 0.0 % $2,383,071

Maria Alejandra Hernandez Barrera

Parentesco Edad Cons. Ext. Urg. Asis. Exeq. POS Valor Dcto EMI Oral Home Dto Grupo Fliar Extraprima Prima Anual

Conyuge 32 Si Si No No $0 Si No 0.0 % 0.0 % $2,383,071

Sara Camila Estupiñan Hernandez

Parentesco Edad Cons. Ext. Urg. Asis. Exeq. POS Valor Dcto EMI Oral Home Dto Grupo Fliar Extraprima Prima Anual

Hijo(a) 8 Si Si No No $0 Si No 0.0 % 0.0 % $2,284,923

Isabela Estupiñan

Parentesco Edad Cons. Ext. Urg. Asis. Exeq. POS Valor Dcto EMI Oral Home Dto Grupo Fliar Extraprima Prima Anual
Hijo(a) 3 Si Si No No $0 Si No 0.0 % 0.0 % $2,284,923

Valor total a Pagar* Anual Semestral Trimestral Mensual

*Incluye valor de IVA
$9,802,788 $5,143,425 $2,640,479 $897,837

TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED COBERTURA POR

COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR SURA EN CONVENIO REEMBOLSO (Menos
EXTERNA SALUDSURA
(Menos el Copago) el Copago)

Gastos Hospitalarios y Quirúrgicos

Habitación individual sencilla Hospitalización Al 100% No aplica $0 No aplica

Unidad de cuidados intensivos Hospitalización Al 100% No aplica $0 No aplica

Gastos intrahospitalarios Hospitalización Al 100% No aplica $32,500 $0

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Honorarios Médicos

Visitas hospitalarias Hospitalización Al 100% No aplica $0 No aplica

Visitas hospitalarias tratamientos simultáneos Hospitalización Al 100% No aplica $0 No aplica

(hasta 3)
Visitas hospitalarias en UCI Hospitalización Al 100% No aplica $0 No aplica

Honorarios quirúrgicos y de anestesiólogo Hospitalización Al 100% No aplica $0 No aplica

Enfermera posthospitalaria - quirúrgica (hasta Evento Al 100% No aplica $0 No aplica

20 días)

Prótesis e Insumos

Prótesis e insumos Hospitalización Al 100% No aplica $0 No aplica

Enfermedades Congénitas Hospitalización $126,250,000 No aplica $32,500 $32,500

Donación de Órganos

Donación de órganos Hospitalización Al 100% No aplica $0 No aplica

TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA

COBERTURA RED COBERTURA POR

COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR SURA EN CONVENIO REEMBOLSO (Menos
EXTERNA SALUDSURA
(Menos el Copago) el Copago)

Exámenes

Laboratorio clínico Evento Al 100% menos el No aplica $31,000 $0

copago
Ayudas diagnósticas Orden Al 100% No aplica $32,500 $0

Tratamientos para Cáncer, VIH-SIDA y Hemodiálisis y Diálisis

Quimio, radio y hormonoterapia por cáncer o Evento Al 100% No aplica $0 No aplica

leucemia
VIH-SIDA Evento Al 100% No aplica $0 No aplica

Visita médica para VIH-SIDA Consulta Al 100% No aplica $0 No aplica

Hemodiálisis y diálisis peritoneal Evento Al 100% No aplica $0 No aplica

Tratamientos Generales

Cirugías, fracturas, luxaciones y esguinces Evento Al 100% No aplica $32,500 $32,500

Urgencias por accidente Evento Al 100% No aplica $32,500 $31,500

Puvaterapia Evento Al 100% No aplica $0 No aplica

Órtesis Vigencia anual $1,650,000 No aplica $0 No aplica

Infiltraciones ortopédicas Evento Al 100% menos el No aplica $31,000 $0

copago

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Terapias

Terapias Sesión Al 100% menos el No aplica $14,000 $12,500

copago
Nebulizaciones Evento Al 100% menos el No aplica $14,000 $0
copago

Hospitalización Domiciliaria

Hospitalización domiciliaria Evento Al 100% No aplica $0 No aplica

Consulta Externa Ilimitada

Consulta externa ambulatoria Consulta Al 100% menos el No aplica $32,500 $21,000

copago

Urgencias por Enfermedad Ilimitada

Honorarios médicos Urgencia Al 100% menos el No aplica $52,000 $31,000

copago
Insumos médicos Urgencia Al 100% menos el No aplica $0 $0
copago

Emergencia Médica Domiciliaria con copago

Emergencia Médica Domiciliaria con Copago null AL 100% No aplica $15,000 $0

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Seguro de Salud Evoluciona SURA.

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La salud es el bien más valioso que tenemos como seres humanos. Desafortunadamente, es difícil predecir cuándo
sufriremos un accidente o una enfermedad que atenten contra esa pieza fundamental de nuestro bienestar. Estar preparados
para afrontar estas situaciones debe ser una prioridad. En SURA te invitamos a que inviertas en el respaldo de tu salud y la
de tu grupo familiar.

¿Qué es un seguro de salud Evoluciona SURA?

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Es una solución que te permite, con calidad y oportunidad, a acceder a diferentes servicios de salud que necesites recibir
como consecuencia de una enfermedad adquirida o un accidente sucedido durante la vigencia de la póliza.

¿Qué beneficios tienes con un Seguro de Salud Evoluciona SURA?

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• Situ Plan Obligatorio de Salud es de EPS SURA, tendrás beneficios adicionales, como descuento en la prima anual de la
póliza de salud por cada asegurado afiliado, la trascripción de incapacidades y medicamentos POS, entre otros servicios.

• Puedes escoger el médico y la clínica que deseas para tu tratamiento, ya que contamos con una amplia oferta de médicos e
instituciones especializadas.

• Cuentas con cobertura de los gastos de hospitalización sin límite de días.

• Tienes cobertura para tratamientos de enfermedades catastróficas, como trasplantes, cáncer, insuficiencia renal, VIH -
SIDA.

• Unavez adquieres tu póliza de salud, puedes estar asegurado hasta la edad que quieras, ya que en SURA no existe edad
máxima de permanencia.

• Las mujeres aseguradas tendrán derecho a la maternidad, ecografías obstétricas con copago, consultas prenatales a través
de la consulta externa con copago, laboratorios ilimitados con copago, complicaciones y a la atención del parto con copago,
condicionados a que el embarazo inicie 120 días después de tu ingreso al seguro si solamente estás asegurada tú, y si son
dos o más personas aseguradas a que el embarazo inicie después de tu ingreso y que permanezcas en ella de forma
continua hasta el momento del parto.

• Si
tú eres la madre biológica, y quedas embarazada cumpliendo lo anterior, tu bebé tendrá cobertura de enfermedades
congénitas desde el momento de su nacimiento si el embarazo comenzó durante la vigencia del seguro.

¿Por qué es importante tener el Seguro de Salud Evoluciona SURA?

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• Unadecisión inteligente: te permite acceder a servicios de salud oportunos, con calidad y de acuerdo con tus
necesidades, respaldados por personal idóneo y recursos tecnológicos eficientes en el área de la salud.

• Comodidad y eficiencia:en momentos en los que requieras soluciones inmediatas con óptimos resultados, como los
servicios personalizados de salud en casa o tratamientos especiales en hospitalización.

• Red de profesionales e instituciones adscritas o en convenio: Son los médicos, odontólogos, laboratorios, clínicas y
todas las instituciones que tienen convenio con SURA para la atención y prestación de los servicios de salud cubiertos por el
seguro.

La podrás encontrar en el directorio médico publicado en www.sura.com

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¿En qué casos NO aplica el Seguro de Salud Evoluciona SURA?

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En los siguientes casos o por las siguientes enfermedades, no habrá lugar a que SURA te cubra los servicios, consultas,
tratamientos médicos y quirúrgicos, medicamentos, insumos, exámenes de laboratorio y Exámenes de Imagenología o
radiológicos o cualquier otro costo sobre las coberturas descritas en la póliza:

• Rehabilitación por alcoholismo, drogadicción, o cualquier otro tipo de adicción

• Rehabilitación por trastornos alimenticios, Dietas, adelgazamiento, rejuvenecimiento, cosmetología, quiropraxia y similares.

• Tratamientos en Cámara hiperbárica.

• Cirugía
estética y cirugía plástica así tengas enfermedades congénitas, excepto la cirugía funcional reconstructiva como
consecuencia de un accidente cubierto por el seguro.

• Cirugías reconstructivas o estéticas derivadas de cirugía bariátrica cubierta o no por el seguro.

• Rinoplastia: Excepto la cirugía reconstructiva funcional solo como consecuencia de accidente cubierto por la póliza.

• Mamoplastia de cualquier tipo, excepto las reconstructivas a consecuencia de cáncer de seno. Sólo se otorgará cobertura al
seno afectado por el cáncer.

• Mastectomía, mamoplastia de reducción o cualquier otra técnica para corrección de Ginecomastia.

• Defectos de refracción visual y Queratocono.

• Suministro de anteojos, lentes multifocales, lentes de contacto, audífonos, implantes externos de conducción ósea, o
cualquier tipo de dispositivo externo para mejorar la audición, aparatos o equipos ortopédicos, las órtesis en general, excepto
las de miembros superiores e inferiores pre o post quirúrgicas relacionadas con traumas recientes y atendidas por urgencias.

• Tratamientos odontológicos no accidentales, enfermedades periodontales, problemas de la articulación temporomandibular,

trastornos de la mordida y del desarrollo óseo mandibular o maxilar, así tengas enfermedades congénitas.

• Fracturas dentales causadas por la ingestión de alimentos.

• Exámenes, procedimientos o tratamientos para la Fertilidad o infertilidad, dispositivos para evaluar o mejorar el desempeño
sexual, ligadura de trompas de Falopio, vasectomía, inserción o retiro de dispositivos, fecundación invitro e inseminación
artificial. Inserción o retiro de dispositivos así la indicación sea terapéutica y no por anticoncepción.

• Patologías del feto y aborto provocado, sus secuelas y complicaciones.

• Pruebas genéticas, cariotipo. Amniocentesis para estudio genético del feto.

• Estudio y tratamiento de la disforia de género, cambio o reasignación de sexo.

• Dispositivos para incompetencia de cuello Uterino, su inserción y/o retiro.

• Chequeos médicos o de diagnóstico, Imagenología o radiológicos, exámenes de ingreso o chequeos ejecutivos.

• Psicoterapia, psicoanálisis, Evaluación Neuro psiquiátrica - psicológica, terapia neuropsicológica y psiquiátricas.

• Terapias de medicina alternativa

• Todo tratamiento relacionado con la Escleroterapia.

• Consecución de órganos a trasplantar.

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• Suministro y aplicación de vacunas, inmunoterapia para tratamiento de alergias.

• Tratamientos como consecuencia de guerra civil o internacional o por fisión o fusión nuclear, así como las lesiones sufridas
cuando participes en huelga, motín, asonada, rebelión, revolución, sedición o en actos ilícitos.

• Tratamientos hospitalarios, quirúrgicos o ambulatorios en el exterior.

• Curasde sueño, reposo o descanso, tratamiento hospitalario o ambulatorio del ronquido y uvulopalatoplastia,
Polisomnografía por titulación o para control, CPAP.

• Losmedicamentos, las pruebas diagnósticas, los procedimientos médicos o quirúrgicos y los dispositivos o insumos médicos
experimentales o en investigación. Para los procedimientos no experimentales, pero aún en investigación, y previo análisis
SURA pagará máximo el costo de la práctica usual.

• Complicaciones o secuelas de un tratamiento no amparado por la póliza.

• Los medicamentos ambulatorios, no hospitalario.

• Los medicamentos no aprobados por el INVIMA, excepto los amparados expresamente por el producto.

• Exámenes de laboratorio clínico procesados en el exterior, independiente de que la muestra haya sido tomada en Colombia.

• Tratamientos realizados en instituciones o por profesionales no habilitados por la autoridad gubernamental.

• Tratamientoshospitalarios o ambulatorios como consecuencia de un accidente en competencias deportivas profesionales o

amateurs o actividades denominadas de alto riesgo o extremos, tales como: motociclismo, automovilismo, planeadores, vuelo
en cometas, ultralivianos y similares, parapente, bungee jumping, puenting, rafting, downhill, paracaidismo, escalaje de
montañas, entre otros.

• Traslados aéreos y marítimos.

• Tratamientos y demás eventos no descritos en las coberturas de este seguro, ni sus complicaciones o secuelas.

OBLIGACIONES DEL TOMADOR Y DE LOS ASEGURADOS.

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1. Debes diligenciar completamente la solicitud del seguro, declarando de forma sincera tu estado de salud y el de tu grupo
familiar y las demás preguntas realizadas.

2. Estar afiliado y activo en una EPS del Régimen contributivo de Salud.

3. Cancelar a los médicos e instituciones en convenio, el valor del copago o deducible que se indica en la carátula, para las
coberturas que así lo estipulan.

4. Tratar con respeto al personal médico, hospitalario y a los funcionarios de la compañía.

5. Abstenerse de presentar solicitudes de reembolso fraudulentas o por servicios o atenciones médica no recibidas.

6. No realizar actividades ilícitas o al margen de la ley.

7. Realizar el pago de la prima de la póliza dentro de los términos acordados.

Ten en cuenta que de acuerdo con lo establecido en la ley 1438, artículo 41,
SURA te podrá revocar el contrato si incumples cualquiera de estas
obligaciones.

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TERMINACIÓN DEL SEGURO

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Este seguro termina por las siguientes causas:

a) Por el no pago del valor correspondiente al seguro.

b) Por el incumplimiento de tus obligaciones.

c) Por suplantación de la identidad del tomador o del asegurado.

d) Cuando estés vinculado con actividades por fuera de la ley.

e) Cuando lo decidas y mediante una comunicación escrita debidamente firmada. Tu cancelación se hará efectiva a partir de
la fecha en que SURA reciba dicha comunicación, ya que no se realizará de manera retroactiva.

Valores a pagar y ajuste de tarifas.

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Es lo que debes pagar por el seguro y se calcula para períodos de un año. Debes cancelar la totalidad del recibo de acuerdo
a la forma de pago a más tardar dentro del mes siguiente a la fecha de inicio de vigencia del recibo de cobro.

• Para el pago de tu seguro de Salud, tienes varias formas de pago a tu disposición:

• Débito automático: Puedes programar el débito automático desde que adquieres tu seguro o en cualquier momento de la
vigencia, sólo tienes que diligenciar los campos básicos que se encuentran en el formato a la hora de solicitar tu póliza de
salud o con tu asesor y te debitamos de tu cuenta bancaria o tarjeta de crédito.

• Pago express: Sin clave, ingresa a www.sura.com y en la opción “pago express” que encuentras en el home podrás pagar
tus seguros con tarjeta de crédito, PSE, cuando lo desees.

• Llevando su factura a una de las sucursales de: Bancolombia, Davivienda, Banco de Occidente y Banco de Bogotá.

Estas opciones también aplican para seguros financiados.

Para conocer el detalle de otros medios de pago disponibles para tu seguro, puedes dirigirte a la página de internet http:
//www.sura.com/formas-pago/recaudos.html

Rangos de edad en los cuales se da el ajuste adicional de los valores a

pagar.
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La tarifa se calcula según los rangos de edad establecidos por SURA y se actualiza anualmente con base en los estudios
actuariales que analizan y valoran la variación en las utilizaciones y los costos de los servicios.

Cuando cualquiera de los asegurados cumpla la edad correspondiente a un nuevo rango de edad se le hará un ajuste
adicional al precio del seguro de acuerdo con las tarifas vigentes para tal rango de edad. El reajuste se hará efectivo en la
fecha de la siguiente renovación.

FAMILIAR: 00 – 14, 15 – 40, 41 – 50, 51 – 59, 60 – 65, 66 – 70, 71 o más años.

Beneficios de Sedes Salud SURA.

Pensando en la comodidad y bienestar de nuestros clientes que están asegurados en pólizas de Salud y que a su vez están

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afiliados a EPS SURA.

SURA tiene disponibles las sedes de Salud SURA en donde ofrecemos un concepto de servicio diferenciador en donde
estaremos más cerca de ellos para conocerlos mejor, entender sus necesidades y cuidarlos de la manera más adecuada,
pensando siempre en su bienestar. En ellas se encontrará:

• Un equipo de profesionales de gran calidad humana y científica.

• Amplias y cómodas instalaciones.

• Fácil acceso con amplios parqueaderos vigilados.

• Servicios de consulta programada con médico general o especialista.

• Ayudas diagnósticas y laboratorio clínico.

• Atención de urgencias 24 ó Atención de consulta Prioritaria.

• Farmacia, entre otros servicios.

• Ciudades en donde encuentras Sedes saludsura: Medellin, Bogotá, Cali, Barranquilla, Cúcuta.

Además puede disfrutar de la comodidad de solicitar las citas médicas través del App de Seguros SURA, a través de la
página www.segurossura.com.co, o llamando a la central de citas al teléfono 437 8888 en Bogotá, Cali y Medellín o al resto
del país en la linea 01 800 051 8888 o marcando desde tu celular al #888.

El traslado a las sedes es muy fácil a través de la página www.epssura.com, en Servicios a Un clic, Cambios de IPS.

La cotización tiene una vigencia de 30 días siempre y cuando no se presente cambio de edad en este periodo y
estará sujeta a las condiciones generales y particulares del seguro que se cotiza, así como a cambios en la
medida en que se modifique la legislación tributaria. Descuento Anual por Afiliación a EPS Sura: Con Consulta
Externa: $125.275. Sin Consulta Externa: $87.912. La presente cotización no constituye aceptación del riesgo
por parte de SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A hasta tanto la Compañía se manifieste de manera
expresa y en documento escrito. Comuníquese con la línea de atención nacional: 01 800 051 8888. Bogotá,
Cali y Medellín: 437 8888. Visítenos en www.sura.com.

Documento protegido electrónicamente bajo el código: 1 - Version 1.0 (21-Enero-2014) - Asesor: 5153
Usuario: 5153 Número Cotización: 09005153191024516788

Presentado por: VESTA SEGUROS LTDA. • Telefono: 4674755 • E-mail: claudia.perez@asesorsura.com • Dirección: CARRERA 63 # 96 - 84

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