UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
“Año del bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
CUIDADO DEL ENFERMERO II

DOCENTE:

RINA BUSTAMANTE PAREDES

TEMA:

CASOS CLINICOS

ALUMNA:

SILVIA HAZEL MACHACUAY PATIÑO

CICLO: IV

LIMA, 2021
 CASO CLINICO 1
Varón de 63 años natural de Junín y procedente de Lima con historia de tos, disnea y fiebre de 3
semanas de evolución.

El paciente inició sus síntomas hace 3 semanas presentando tos con expectoración escasa
asociada a disnea a moderados esfuerzos; posteriormente se agregó sensación de alza térmica no
cuantificada intermitente. Continuó con los síntomas y una semana antes del ingreso la tos se hizo
más exigente, la disnea empeoró hasta leves esfuerzos y persistió con sensación de alza térmica, lo
que motivó que acuda a un centro de salud donde le indicaron antibióticos por 3 días, sin mostrar
mejoría. Un día antes del ingreso, tenía disnea en reposo, intolerancia al decúbito y fiebre de 38°C.
Por este motivo, acudió a la emergencia de nuestro hospital siendo admitido. En las funciones
biológicas tenía hiporexia, sed conservada, orina y deposiciones sin alteraciones, pero refería una
pérdida de peso no cuantificada durante los últimos 3 meses. Tenía diagnóstico de hipertensión
arterial de larga data en tratamiento con enalapril, amlodipino e hidroclorotiazida. Negaba historia
de diabetes mellitus, fiebre tifoidea, fiebre Malta, hepatitis B o C y transfusiones previas. Había
tenido varias hospitalizaciones: Por compromiso pleural con diagnóstico presuntivo de
tuberculosis hace 20 años recibiendo tratamiento por 12 meses; por infarto de miocardio agudo
hace 6 años y por insuficiencia cardíaca descompensada hace 1 año y medio, en la que cursó con
fibrilación auricular paroxística, que revirtió a las 24 horas. Por este motivo recibía amiodarona
200 mg al día, medicación que continuaba hasta la actualidad.

No tenía cirugía previa. No consumía alcohol y no fumaba. No refería conducta sexual de riesgo
para enfermedades transmisibles. No tenía antecedentes familiares de importancia. Desde hace
30 años, trabaja como chofer de transporte público. En la revisión anamnésica de sistemas y
aparatos mencionó disnea a esfuerzos moderados desde hace aproximadamente 6 meses. Al
examen físico tenía presión arterial 120/70 mm Hg, pulso 74 por minuto, frecuencia respiratoria
28 por minuto y temperatura de 37,5°C. Lucía en regular estado general, en regular estado de
nutrición y buen estado de hidratación. La piel era húmeda, caliente, sin palidez ni ictericia. No
presentaba edema en extremidades ni clubbing. Había disminución del murmullo vesicular y
crepitante tipo velcro en ambas bases pulmonares. Al examen cardiovascular los ruidos cardíacos
eran rítmicos, no se auscultaban soplos; había ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular.

El resto del examen no fue contributorio.

NANDA

Objetivos Alterados Etiqueta diagnostica Factor Relacionado Evidencia

Datos Subjetivos: (00029) Disminución del - A desarrollar - Insuficiencia

- Varón de 63 años gasto cardiaco. cardiaca

Datos Objetivos: (00267) Riesgo de tensión - Hipertensión Arterial

- hipertensión arterial arterial inestable.
 - insuficiencia cardíaca - Trabajo inestable
descompensada (00193) Descuido - Elección del
- disnea personal estilo de vida
- Fiebre de 38°C.
(00032) Patrón - Posición - Disnea
respiratorio ineficaz corporal qué
inhibe la
expansión
pulmonar.
(00058) Riesgo de - Separación de los
deterioro de la - padres y el niño.
vinculación

(00069) Afrontamiento - Confianza - Crisis situacional

ineficaz. inadecuada en
la habilidad
para manejar la
situación

DIAGNOSTICO:

- (00029) Disminución del gasto cardiaco r/c A desarrollar e/p insuficiencia cardiaca.
- (00267) Riesgo de tensión arterial inestable e/p hipertensión arterial.
- (00193) Descuido personal r/c Elección del estilo de vida e/p trabajo inestable.
- (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c posición corporal que inhibe la expansión pulmonar e/p disnea.
- (00058) Riesgo de deterioro de la vinculación e/p separación de los padres y el niño.
- (00069) Afrontamiento ineficaz r/c confianza inadecuada en la habilidad para manejar la situación e/p crisis
situacional.

PAE

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUCION

DEL LOGRO
Datos relevantes De enfermería Objetivo Intervención Fundamento

- (00029) DOMINIO 4: INDICADORES (4050) Maneja del El riesgo Paciente logra

Disminució Conocimiento CODIFICADOS: riesgo cardiaco: cardiovascular establecer sus
n del gasto y conducta de - Identificar si es la signos vitales
cardiaco salud. (161701 Acepta el paciente probabilidad gracias a la
r/c A el diagnostico. está de que una atención
desarrollar preparando persona o rápida de las
CLASE FF:
e/p (161704) para conjunto de enfermeras.
insuficienci Gestión de la Participa en el aprender la personas
a cardiaca. salud programa de modificación puedan tener
rehabilitación del estilo de un evento
 CODIGO: cardiaca vida. cardiovascular
(1617) prescrito - Instruir al en un plazo
Autocontrol: paciente y la determinado
(161706) familia para de tiempo.
Controla en el que se
inicio de los monitorice la
síntomas. presión
arterial y la
frecuencia
cardiaca de
forma
rutinaria y
con el
ejercicio,
según
corresponda.
- Evaluar al
paciente para
detectar la
presencia de
ansiedad y
depresión,
según
corresponda.

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUCION DEL

LOGRO
Datos relevantes De enfermería Objetivo Intervención Fundamento

- (00267) DOMINIO 4: INDICADORES (4062) Cuidados Es cualquier Paciente logra

Riesgo de Conocimiento y CODIFICADOS: circulatorios: afección que establecer sus
tensión conducta de la insuficiencia disminuya o signos vitales
arterial salud. 183705 arterial: detenga el gracias a la
inestable Complicaciones - Animar al flujo de sangre atención rápida
e/p CLASE GG: potenciales de la paciente a través de las de las
hipertensió Conocimiento hipertensión. examinar arterias, los enfermeras.
n arterial. sobre su los valores vasos
condición de 18307 y creencias sanguíneos
salud Importancia del personales que llevan
tratamiento a y la sangre desde
CODIGO: largo plazo. satisfacció el corazón
(1837) n con ellos. hasta otros
Conocimiento: - Ayudar al lugares en el
control de paciente a cuerpo.
hipertensión identificar
una meta
 de cambio
especifica.
- Ayudar al
paciente a
identificar
las
conductas
diana que
deban ser
cambiadas
para
conseguir
la meta
deseada.

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUCION DEL

LOGRO
Datos relevantes De enfermería Objetivo Intervención Fundamento
- (00193) DOMINIO 3: INDICADORES (4470) Ayuda en la Cada uno de Paciente logra
Descuido Salud psicológico CODIFICADOS: modificación de sí nosotros posee establecer su
personal mismo: rasgos vida con todas
r/c Elección CLASE N: 130513 Utiliza - Animar al característicos las indicaciones
del estilo Adaptación apoyo social paciente de respuesta necesarias y
de vida e/p psicológica disponible. examinar que nos hacen siguiendo sus
trabajo 130511 Expresa los valores diferenciar de tratamientos.
inestable. CODIGO: satisfacción con y creencias los demás:
(1305) la reorganización personales algunos somos
Modificación de la vida. y la más sosegados
psicosocial: satisfacció y estoicos
cambio de vida n con ellos. frente a los
- Ayudar al ineludibles
paciente a infortunios de
identificar la propia
una meta existencia y
de cambio quizá otro sean
especifica. su contraparte
- Ayudar al impulsiva e
paciente a irascible.
identificar
las
conductas
diana que
deban ser
cambiadas
para
conseguir
la meta
 deseada.

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUCION

DEL LOGRO
Datos relevantes De enfermería Objetivo Intervención Fundamento
- (00032) DOMINIO 2: INDICADORES (3350) Motorización La Paciente logra
Patrón Salud fisiológica CODIFICADOS: respiratoria: monitorizació establecer su
respiratori - Vigilar la n respiratoria ritmo cardiaco
o ineficaz CLASE E: (041531) Tos frecuencia, supone la y sigue
r/c posición Cardiopulmonar ritmo, monitorizació mejorando
corporal (041530) Fiebre profundidad n de los gracias a la
que inhibe CODIGO: y esfuerzo de parámetros rehabilitación.
la (0415) Estado (041 501) las ventilatorios,
expansión respiratorio. Frecuencia respiratorias. el seguimiento
pulmonar respiratoria. - Evaluar el del
e/p disnea. movimiento intercambio
torácico, gaseoso y el
observando análisis de la
la simetría, mecánica
utilización de pulmonar.
músculos Requiere
accesorios y además el
retracciones seguimiento
de músculos de la patología
intercostales pulmonar y la
y prevención y
supraclavicul corrección de
ares. las posibles
- Observar si complicacione
se producen s derivadas.
respiraciones
ruidosas,
como
estridor o
ronquidos.

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUCION

DEL LOGRO
Datos relevantes De enfermería Objetivo Intervención Fundamento
- (00058) DOMINIO 3: INDICADORES (5270) Apoyo Ese que nos Paciente logra
Riesgo de Salud CODIFICADOS: emocional: permite comunicarse
deterioro psicosocial - Comentar la reconocer con su familia
de la 150408 experiencia nuestras en busca de
vinculación CLASE P: Evidencia emocional emociones ayuda y mejora
e/p Interacción voluntad para con el ante los con el
separación social buscar ayuda en paciente. demás. Este tratamiento
 de los otras personas. - Remitir a apoyo se basa recomendado.
padres y el CODIGO: servicios de en las
niño. (1504) Soporte 150405 Refiere asesoramient muestras de
social ayuda emocional os, si se afecto, la
proporcionada precisa. empatía, la
por otras - Apoyar el uso escucha
personas. del activa, la
mecanismo aceptación
de defensa
adecuados

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUCION

DEL LOGRO
Datos relevantes De enfermería Objetivo Intervención Fundamento
- (00069) DOMINIO 3: INDICADORES (5240) Asesoramiento: Se establecen Paciente logra
Afrontamie Salud CODIFICADOS: - Establecer una según el recuperarse
nto ineficaz psicosocial relación modo en que gracias a las
r/c (120323) terapéutica las atenciones y
confianza CLASE M: Disminución del basada en la enfermeras respeto de las
inadecuada Bienestar nivel de confianza y el responden a enfermeras y
en la psicológico. actividad. respeto. las peticiones tratamientos
habilidad - Demostrar del paciente. realizados.
para CODIGO: (120327) empatía, calidez Incluye
manejar la (1203) Depresión y sinceridad. ayudar al
situación Severidad de la - Establecer paciente a
e/p crisis soledad metas. entender lo
situacional. - Proporcionar que le está
información ocurriendo.
objetiva según
sea necesario y
según
corresponda.
- Practicas
técnicas de
reflexión y
clarificación para
facilitar las
expresiones de
precauciones.

NOC

DOMINIO 4: CLASE 4:
Actividad/reposo Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTREADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA

- (00029) RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION: DIANA:

Disminución CODIFICADOS: CODIFICADOS:
del gasto DOMINIO 4: - Nunca MANTENER:
cardiaco r/c A Conocimiento y (161701 Acepta el demostrado
desarrollar conducta de salud. diagnostico. - Raramente 2
e/p demostrado
insuficiencia (161704) Participa - A veces AUMENTAR:
CLASE FF:
cardiaca. en el programa de demostrado
Gestión de la salud
rehabilitación Frecuentemen 4
cardiaca prescrito te demostrado
CODIGO: - Siempre
(1617) (161706) Controla demostrado.
Autocontrol: en el inicio de los
Enfermedad síntomas.
Cardiaca.

DOMINIO 4: CLASE 4
Actividad/reposo Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTREADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA

- (00267) RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION: DIANA:

Riesgo de CODIFICADOS: CODIFICADOS:
tensión DOMINIO 4: 183705 - Ningún MANTENER:
arterial Conocimiento y Complicaciones conocimiento
inestable e/p conducta de la potenciales de la - Conocimiento 2
hipertensión salud. hipertensión. escaso
arterial. - Conocimiento AUMENTAR:
CLASE GG: 18307 Importancia moderado
Conocimiento del tratamiento a - Conocimiento 4
sobre su condición largo plazo. sustancial.
de salud - Conocimiento
extenso
CODIGO:
(1837)
Conocimiento:
control de
hipertensión

DOMINIO 4: CLASE 5:
Actividad/reposo Autocuidado
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTREADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA

- (00193) RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION: DIANA:

Descuido CODIFICADOS: CODIFICADOS:
personal r/c DOMINIO 3: 130513 Utiliza - Nunca MANTENER:
Elección del Salud psicológico apoyo social demostrado
estilo de vida disponible. - Raramente 2
e/p trabajo CLASE N: 130511 Expresa demostrado
inestable. Adaptación satisfacción con la - A veces AUMENTAR:
psicológica reorganización de la demostrado
vida. Frecuentemen 4
CODIGO: te demostrado
(1305) Modificación - Siempre
psicosocial: cambio demostrado.
de vida

DOMINIO 4: CLASE 4
Actividad/reposo Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTREADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
- (00032) RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION: DIANA:
Patrón CODIFICADOS: CODIFICADOS:
respiratorio DOMINIO 2: - Desviacion MANTENER:
ineficaz r/c Salud fisiológica (041531) Tos grave del
posición rango normal. 2
corporal que CLASE E: (041530) Fiebre - Desviacion
inhibe la Cardiopulmonar sustancial del AUMENTAR:
expansión (041 501) Frecuencia rango normal.
pulmonar e/p CODIGO: respiratoria. - Desviacion 4
disnea. (0415) Estado moderada del
respiratorio. rango normal.
- Desviacion
leve del rango
normal.
- Sin desviación
del rango
normal.

DOMINIO 7: CLASE 2:
Rol y relaciones Relaciones familiares
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTREADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
 - (00058) RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION: DIANA:
Riesgo de CODIFICADOS: CODIFICADOS:
deterioro de DOMINIO 3: 150408 Evidencia - Inadecuado MANTENER:
la vinculación Salud psicosocial voluntad para - Ligeramente
e/p buscar ayuda en adecuado 2
separación CLASE P: otras personas. - Moderadamente
de los padres Interacción social 150405 Refiere adecuado AUMENTAR:
y el niño. ayuda emocional Sustancialmente
CODIGO: proporcionada por adecuado 4
(1504) Soporte otras personas. - Completamente
social adecuado.

DOMINIO 9: CLASE 2:
Afrontamiento/tolerancia Respuestas de afrontamiento
al estrés
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTREADOS (NOC)
ENFERMERIA NANDA
- (00069) RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION: DIANA:
Afrontamiento CODIFICADOS: CODIFICADOS:
ineficaz r/c DOMINIO 3: - Grave MANTENER:
confianza Salud psicosocial (120323) - Sustancial
inadecuada en la Disminución del - Moderado 2
habilidad para CLASE M: nivel de actividad. - Leve
manejar la Bienestar - Ninguno AUMENTAR:
situación e/p psicológico. (120327) Depresión
crisis situacional. 4
CODIGO:
(1203) Severidad de
la soledad

NIC

DOMINIO 4: CLASE 4:
Actividad/reposo Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE INTERVENSIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
- (00029) ETIQUETA CODIFICADO: DEFINICION: ACTIVIDADES:
Disminución del CODIGO 2: - Identificar si el
gasto cardiaco r/c Fisiológico: complejo Prevención de un episodio paciente está
A desarrollar e/p agudo de insuficiencia preparando para
insuficiencia CLASES N: cardiaca minimizando los aprender la
cardiaca. Control de la perfusión factores contribuyentes y modificación del
tisular. las conductas de riesgo. estilo de vida.
- Instruir al paciente
CODIGO: y la familia para que
 (4050) Maneja del riesgo se monitorice la
cardiaco presión arterial y la
frecuencia cardiaca
de forma rutinaria y
con el ejercicio,
según corresponda.
- Evaluar al paciente
para detectar la
presencia de
ansiedad y
depresión, según
corresponda.

DOMINIO 4: CLASE 4
Actividad/reposo Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE INTERVENSIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
- (00267) Riesgo de ETIQUETA CODIFICADO: DEFINICION: ACTIVIDADES:
tensión arterial DOMINIO 2: - Administrar
inestable e/p Fisiológico: complejo Mejora de la circulación antiagregantes
hipertensión arterial. plaquetarios o
arterial. CLASE N: anticoagulante,
Control de la perfusión según sea
tisular. conveniente.
- Animar al paciente
CODIGO: a realizar ejercicio
(4062) Cuidados según su tolerancia.
circulatorios: insuficiencia
arterial.

DOMINIO 4: CLASE 5:
Actividad/reposo Autocuidado
DIAGNOSTICO DE INTERVENSIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA

- (00193) Descuido ETIQUETA CODIFICADO: DEFINICION: ACTIVIDADES:

personal r/c DOMINIO 3: - Animar al paciente
Elección del estilo Conductual Reafirmación del cambio examinar los
de vida e/p autodirigido puesto en valores y creencias
trabajo inestable. CLASE O: marcha por el paciente para personales y la
Terapia conductual conseguir metas personales satisfacción con
importantes. ellos.
CODIGO: - Ayudar al paciente
(4470) Ayuda en la a identificar una
modificación de si mismo. meta de cambio
 especifica.
- Ayudar al paciente
a identificar las
conductas diana
que deban ser
cambiadas para
conseguir la meta
deseada.

DOMINIO 4: CLASE 4
Actividad/reposo Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE INTERVENSIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
- (00032) Patrón ETIQUETA CODIFICADO: DEFINICION: ACTIVIDADES:
respiratorio DOMINIO 2: - Vigilar la
ineficaz r/c Fisiológico: complejo Recopilación y análisis de frecuencia, ritmo,
posición corporal datos de un paciente para profundidad y
que inhibe la CLASE K: asegurar la permeabilidad esfuerzo de las
expansión Control Respiratorio de las vías aéreas y el respiratorias.
pulmonar e/p intercambio gaseoso - Evaluar el
disnea. CODIGO: adecuado. movimiento
(3350) Motorización torácico,
respiratoria observando la
simetría, utilización
de músculos
accesorios y
retracciones de
músculos
intercostales y
supraclaviculares.
- Observar si se
producen
respiraciones
ruidosas, como
estridor o
ronquidos.

DOMINIO 7: CLASE 2:
Rol y relaciones Relaciones familiares
DIAGNOSTICO DE INTERVENSIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
 - (00058) Riesgo de ETIQUETA CODIFICADO: DEFINICION: ACTIVIDADES:
deterioro de la DOMINIO 3: - Comentar la
vinculación e/p Conductual Proporcionar seguridad, experiencia
separación de los aceptación y ánimo en emocional con el
padres y el niño. CLASE X: momentos de tensión. paciente.
Ayudar para el - Remitir a servicios
afrontamiento de asesoramientos,
si se precisa.
CODIGO: - Apoyar el uso del
(5270) Apoyo emocional mecanismo de
defensa adecuados.

DOMINIO 9: CLASE 2:
Afrontamiento/tolerancia Respuestas de afrontamiento
al estrés
DIAGNOSTICO DE INTERVENSIONES (NIC)
ENFERMERIA NANDA
- (00069) ETIQUETA CODIFICADO: DEFINICION: ACTIVIDADES:
Afrontamiento DOMINIO 3: - Establecer una
ineficaz r/c Conductual Utilización de un proceso relación terapéutica
confianza de ayuda interactiva basada en la
inadecuada en la CLASE R: centrando en las confianza y el
habilidad para Ayuda para el necesidades, problemas o respeto.
manejar la afrontamiento sentimientos del paciente y - Demostrar empatía,
situación e/p sus llegadas para fomentar calidez y sinceridad.
crisis situacional. CODIGO: o apoyar el afrontamiento, - Establecer metas.
(5240) Asesoramiento la capacidad de resolver - Proporcionar
problemas y las relaciones información
interpersonales. objetiva según sea
necesario y según
corresponda.
- Practicas técnicas
de reflexión y
clarificación para
facilitar las
expresiones de
precauciones.
 CASO CLINICO 2
Niño de 2 años de edad, previamente sano, que comenzó con un cuadro febril y dificultad
respiratoria por lo que acudieron a su pediatra que le diagnosticó una bronquitis e instauró
tratamiento con amoxicilina-clavulánico.

Ante la falta de mejoría, a los cuatro días acudieron al Servicio de Urgencias de nuestro Hospital
donde se le diagnosticó una neumonía de lóbulo medio derecho y se le prescribió tratamiento con
cefixima. Ante el empeoramiento de su estado general, con dificultad respiratoria importante,
acude de nuevo a nuestro hospital e ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

En la exploración física presentaba: cianosis central y periférica, aleteo nasal, tiraje subesternal,
taquipnea (50 rpm), taquicardia (140 lpm), fiebre de 39,5°C, y tos irritativa. A la auscultación
pulmonar se objetivaba una hipoventilación marcada en el hemitórax derecho con
normoventilación en el izquierdo. Se observaba una tumefacción laterocervical bilateral crepitante
a la palpación. En la radiografía de tórax se veía: neumomediastino, enfisema subcutáneo
laterocervical bilateral y un ligero aumento de atrapamiento aéreo en hemitórax derecho.

NANDA

Datos alterados Etiqueta diagnostica Factor relacionado EVIDENCIA

Datos subjetivos: (00032) Patrón - Aleteo nasal y - Taquipnea
- Niño de 2 años de respiratorio ineficaz tos
edad
Datos objetivos: (00033) Deterioro de - Bronquitis - Neumonía de lóbulo
- Presento bronquitis e la ventilación medio derecho
instauró tratamiento espontanea
con amoxicilina
- Paciente presenta un (00031) Limpieza - Cuerpos - Taquipnea y fiebre
cuadro febril ineficaz de la vías extraños en las
produciendo aleteo aéreas vías aéreas
nasal y tos
- Neumomediastino y (00030) Deterioro del - Cianosis - Taquicardia
enfisema subcutáneo intercambio gaseoso
por cuerpos extraños
- Paciente presenta (00131) Dolor agudo - Agentes lesivos - JJJJJ
cianosis central y
periférica (00198) Trastorno del - Medicación - cefixima
- Paciente toma patrón del sueño
tratamiento de relacionado con
amoxicilina- interrupciones
clavulánico y cefixima
- Paciente presenta
Incomodidad por
medicación.
 PAE

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DATOS DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENSIONES FUNDAMENTACIONE
RELEVANTES S
DOMINIO 2: INDICADORES: (3350) La monitorización Paciente se
(00032) Patrón Salud fisiológica (041501) Monitorización respiratoria recupera y
respiratorio Frecuencia Respiratoria: supone la vuelve con su
ineficaz r/c CLASE E: Respiratoria - Control del monitorización de familia.
aleteo nasal e/v Cardiopulmonar esquema de los parámetros
taquipnea (070209) respiración ventilatorios, el
CODIGO: Capacidad vital - Se palpa el seguimiento del
(0415) Estado tórax para intercambio
respiratorio (04153) tos ver si la gaseoso y el
expansión análisis de la
pulmonar mecánica
era igual pulmonar.
- Se observa Requiere además
si aumenta el seguimiento de
la la patología
intranquilid pulmonar y la
ad, prevención y
ansiedado corrección de las
falta de aire posibles
complicaciones
derivadas.

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DATOS DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENSIONES FUNDAMENTACIONES
RELEVANTES
DOMINIO 2: INDICADORES: (6680) Monitorización Reflejan funciones Paciente logra
(00033) Salud Fisiológica (040301) de los signos vitales: esenciales del contralar su
Deterioro de la Frecuencia - Controlar cuerpo, incluso el frecuencia
ventilación CLASE: respiratorio periódicamen ritmo cardíaco, la respiratoria y
espontanea r/c Cardiopulmonar te presión frecuencia se mantiene
fatiga de los (040325) sanguínea, respiratoria, la tranquila y
músculos CODIGO: Capacidad vital pulso, temperatura y la estable.
respiratorios (0403) estado temperatura presión arterial.
e/v neumonía respiratorio: (040327) y estado
de lóbulo ventilación Pruebas de respiratorio,
medio derecho función si procede.
pulmonar - Observar si
hay cianosis
central o
periférica.
- Identificar
causas
 posibles de
los cambios
de los signos
vitales

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DATOS DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENSIONES FUNDAMENTACIONES
RELEVANTES
DOMINIO 2: INDICADORES: (3140) Manejo de Conjunto de Baja la fiebre y
(00031) Salud Fisiológica (041004) las vías aéreas: órganos que se encuentra
Limpieza Frecuencia - Colocar al participan en la en supervisión
ineficaz de la CLASE: respiratoria paciente en respiración; incluye para la mejoría
vías aéreas r/c Cardiopulmonar laposición la nariz, la garganta, del paciente.
cuerpos (041005) Ritmo que la laringe, la
extraños en las CODIGO : respiratorio permita tráquea, los
vías aéreas e/v (0403) estado que el bronquios y los
taquipnea y respiratorio: (41011) Temor potencial pulmones. También
fiebre permeabilidad de de se llama aparato
las vías ventilación respiratorio.
respiratorias sea el
máximo
posible
- Eliminar las
secreciones
fomentand
o la tos o la
succión.

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DATOS DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENSIONES FUNDAMENTACIONES
RELEVANTES
DOMINIO 2: INDICADORES: (3220) Oxigenoterapia: Se define como el Paciente es
(00030) Salud Fisiológica - Administración de aporte artificial de controlada a
Deterioro del (040206) oxígeno y control oxígeno en el aire tiempo y se
intercambio CLASE: Cianosis de su eficacia. inspirado; su encuentra en
gaseoso r/c Cardiopulmonar - Mantener la objetivo principal es supervisión
cianosis e/v (040213) permeabilidad de la oxigenación de las
taquicardia CODIGO : Hallazgos en la las vías aéreas. tisular, que se enfermeras
(0402) estado radiografía de - Preparar el equipo consigue cuando la para su
respiratorio: tórax de oxígeno y presión parcial de recuperación.
intercambio administrar O2 en la sangre
gaseoso mediante a través arterial supera los
de un sistema 60mmHg, lo que se
calefactado y corresponde,
humidificado. aproximadamente,
con una saturación
 de hemoglobina del
90%.

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DATOS DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENSIONES FUNDAMENTACIONES
RELEVANTES
DOMINIO 4: INDICADORES: (2210) Administración Utilización de Determinan
(00131) Dolor Conocimiento y (160510) Utiliza de analgésicos: agentes las alergias del
agudo r/c conducta de un diario para - Comprobar el farmacológicos para paciente y
agentes lesivos salud apuntar historial de disminuir o eliminar logra
síntomas de alergias a el dolor. mejorarse
CLASE : dolor. medicamento. tomando las
Conducta de - Evaluar la indicaciones
salud (160504) Utiliza capacidad del correctas.
medidas de paciente para
CODIGO : alivio no participar en la
(01605) Control analgésicos. selección del
del dolor analgésico, vía
(160508) Utiliza y dosis, e
los recursos implicar al
disponibles paciente,
según
corresponda

VALORACION DIAGNOSTICO PLANIFICACION EJECUCION EVALUACION

DATOS RELEVANTES DE OBJETIVO INTERVENSIONES FUNDAMENTACIONES
ENFERMERIA
DOMINIO I: INDICADORES: (1850) Mejorar el Es una parte Paciente logra
(00198)Trastorno Salud (000402) Hora de sueño: integral de la vida obtener el
del patrón del Funcional sueño complidas - Ajustar el cotidiana, una sueño
sueño ambiente necesidad biológica tranquilo y
relacionado con CLASE: (000405) (luz, ruido, que permite cómodo bajo
interrupciones r/c Sueño / Eficiencia de temperatura restablecer las la supervisión
medicación e/v reposo sueño - Terapia de funciones físicas y de su familia y
cefixima relajación psicológicas profesionales
CÓDIGO: (000407) Habito esenciales para un en enfermería.
(0004) sueño de sueño pleno rendimiento.

(000410)
Despertar a horas
apropiadas.
NOC

DOMINIO 4: Clase 4:
Actividad / Respuestas Cardiovasculares
Reposo
DIAGNOSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
DE
ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN: DIANA:
(00032) Patrón CODIFICADOS: CODIFICADOS: - Nunca
respiratorio demostrado MANTENER:
ineficaz r/c DOMINIO 2: 041501) - Raramente
aleteo nasal Salud fisiológica Frecuencia demostrado 2
e/v taquipnea Respiratoria - Aveces
CLASE E: demostrado AUMENAT
Cardiopulmonar (070209) - Frecuentement
Capacidad vital e demostrado 4
CODIGO: - Siempre
(0415) Estado demostrado
respiratorio

DOMINIO 4: Clase 4:
Actividad / Respuestas Cardiovasculares
Reposo
DIAGNOSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
DE
ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN: DIANA:
(00033) CODIFICADOS: CODIFICADOS: - Nunca
Deterioro de la demostrado MANTENER
ventilación DOMINIO 2: (040301) - Raramente
espontanea Salud Fisiológica Frecuencia demostrado 2
r/c fatiga de respiratorio - Aveces
los músculos CLASE: demostrado AUMENTAR
respiratorios Cardiopulmonar (040325) - Frecuentement
e/v neumonía Capacidad vital e demostrado 4
de lóbulo CODIGO: - Siempre
medio derecho (0403) estado (040327) demostrado
respiratorio: Pruebas de
ventilación función
pulmonar

DOMINIO 4: Clase 4:
Actividad / Respuestas Cardiovasculares
Reposo
DIAGNOSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
DE
ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN: DIANA:
CODIFICADOS: CODIFICADOS: - Nunca
(00031) demostrado MANTENER:
Limpieza DOMINIO 2: (041004) - Raramente
ineficaz de la Salud Fisiológica Frecuencia demostrado 2
vías aéreas r/c respiratoria - Aveces
cuerpos CLASE: demostrado AUMENTAR
extraños en las Cardiopulmonar (041005) Ritmo - Frecuentemente
vías aéreas e/v respiratorio demostrado 3
taquipnea y CODIGO : - Siempre
fiebre (0403) estado (41011) Temor demostrado
respiratorio:
permeabilidad
de las vías
respiratorias

DOMINIO 4: Clase 4:
Actividad / Respuestas Cardiovasculares
Reposo
DIAGNOSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
DE
ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN: DIANA:
(00030) CODIFICADOS CODIFICADOS: - Desviación
Deterioro del grave del MANTENER
intercambio DOMINIO 2: (040206) rango normal
gaseoso r/c Salud Fisiológica Cianosis - Desviación 2
cianosis e/v sustancial del
taquicardia CLASE: (040213) rango normal AUMENTAR
Cardiopulmonar Hallazgos en la - Desviación
radiografía de moderada del 4
CODIGO : tórax rango normal
(0402) estado - Desviación
respiratorio: leve del rango
intercambio normal
gaseoso: - Sin desviación
del rango

DOMINIO 4: Clase 4:
Actividad / Respuestas Cardiovasculares
Reposo
DIAGNOSTICO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
DE
ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN: DIANA:
CODIFICADOS: CODIFICADOS: - Nunca
(00131) Dolor demostrado MANTENER
agudo r/c DOMINIO 4: (160510) Utiliza - Raramente
agentes lesivos Conocimiento y un diario para demostrado 2
conducta de apuntar - Aveces
salud síntomas de demostrado AUMENTAR
dolor. - Frecuentement
CLASE : e demostrado 4
Conducta de (160504) Utiliza - Siempre
salud medidas de demostrado
alivio no
CODIGO : analgésicos.
(01605) Control
del dolor (160508) Utiliza
los recursos
disponibles

DOMINIO 4: Clase 4:
Actividad / Respuestas Cardiovasculares
Reposo
DIAGNOSTICO DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
ENFERMERIA
NANDA
RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN: DIANA:
(00198)Trastorno CODIFICADOS: CODIFICADOS: - Nunca
del patrón del demostrado MANTENER
sueño DOMINIO I: (000402) Hora Raramente
relacionado con Salud Funcional de sueño demostrado 2
interrupciones complidas - A veces
r/c medicación CLASE: demostrado AUMENTAR
e/v cefixima Sueño / reposo (000405) - Frecuentemen
Eficiencia de te demostrado 4
CÓDIGO: sueño - Siempre
(0004) sueño demostrado
(000407)
Habito de
sueño

(000410)
Despertar a
 horas
apropiadas.

NIC

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERIA
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
CODIFICADO: - Control del
DOMINIO 2: Reúne el análisis y esquema de
Fisiologico : Complejo datos del paciente respiración
(00032) Patron para asegurar la - Se palpa el
respiratorio ineficaz CLASE: permeabilidad de las tórax para ver
r/c aleteo nasal e/v Control Respiratorio vías aéreas si la expansión
taquipnea pulmonar era
CODIGO: igual
(3350) Monitorización - Se observa si
Respiratoria aumenta la
intranquilidad,
ansiedad o
falta de aire

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERIA
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
(00033) Deterioro CODIFICADO: - Controlar
de la ventilación DOMINIO 2: Recogida y análisis de periódicament
espontanea r/c Fisiológico : Complejo datos sobre el estado e presión
fatiga de los cardiovascular sanguínea,
músculos CLASE: espiratorio , tº pulso,
respiratorios e/v Control Respiratorio corporal para temperatura y
neumonía de lóbulo determinar y pre estado
medio derecho CODIGO: respiratorio, si
(6680) Monitorización procede.
de los signos vitales - Observar si
hay cianosis
central o
periférica.
- Identificar
causas
posibles de los
cambios de los
signos vitales
 DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)
ENFERMERIA
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
(00031) Limpieza CODIFICADO: - Realizar la
ineficaz de la vías DOMINIO 2 Asegurar la aspiración
aéreas r/c cuerpos Fisiológico : Complejo permeabilidad de las nasotraqueal o
extraños en las vías vías aéreas del endotraqueal
aéreas e/v CLASE: paciente si procede.
taquipnea y fiebre Control Respiratorio - colocar al
paciente en
CODIGO: una posición
(3140) Manejo de las que mejore la
vías aéreas disnea.
- vigilar el
estado
respiratorio y
de oxigenación

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERIA
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
(00030) Deterioro CODIFICADO:
del intercambio DOMINIO 2: Es la administración - Administración de
gaseoso r/c cianosis Fisiológico : de de oxigeno como oxígeno y control
e/v taquicardia Complejo medida terapéutica. de su eficacia.
- Mantener la
CLASE: permeabilidad de
Control Respiratorio las vías aéreas.
- Preparar el equipo
CODIGO: de oxígeno y
(3320) administrar
Oxigenoterapia mediante a través
de un sistema
calefactado y
humidificado

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERIA
NANDA
 ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
(00131) Dolor agudo CODIFICADO: - Comprobar el
r/c agentes lesivos DOMINIO 2: Son medicinas que historial de
Fisiológico : básico reducen o alivian los alergias a
dolores. medicamentos
CLASE: .
El funcionamiento - Evaluar la
físico capacidad del
paciente para
CODIGO: participar en la
(2210) Administración selección del
de analgésicos analgésico, vía
y dosis, e
implicar al
paciente,
según
corresponda.

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERIA
NANDA
ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES
(00198)Trastorno CODIFICADO:
del patrón del sueño DOMINIO I : Proporciona el reposo - Ajustar el
relacionado con Funcional : básico adecuado, ambiente (luz,
interrupciones r/c permitiendo el estilo ruido,
medicación e/v CLASE : de vida deseado, y que temperatura)
cefixima Sueño reposo puede ser reforzado. - Terapia de
relajación
CODIGO:
(1850) Mejorar el
sueño