Entrevista Psiquiatrica 12

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
• LA ENTREVISTA :
• En una entrevista adecuada, el psiquiatra debe de transmitir empatía,
respeto, profesionalidad e interés hacia el paciente
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
• El control del tiempo: La primera consulta dura de 30 min a una hora

según las circunstancias.
• Las entrevistas a pacientes psicóticos ó medicamente enfermos
son más breves por la tensión excesiva que pueden suponer para
el paciente.
• Asumir que la violencia es siempre una posibilidad, y estar alerta
para un acto de violencia súbito, jamás entreviste a un individuo
armado.
• No se siente cerca de un sujeto paranoide que se pueda
sentir amenazado
ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL
• La entrevista a los familiares:

• El Psiquiatra debe ser muy sensible a las discusiones con la familia
si el psiquiatra no maneja la entrevista con la familia de manera
adecuada, la relación médico – paciente puede llegar a romperse.
• Uno de los aspectos más importantes que afectan al trato con la

familia del paciente es el relacionado con la confidencialidad.
• Si se traiciona la confianza del paciente, es probable que sea
imposible seguir tratándolo
Técnicas de entrevista
• Mensajes facilitadores:
• Preguntas abiertas “Hábleme acerca de...”
• Reflexiones “ Le preocupa triunfar”
• Facilitación “ajá”
• Refuerzo positivo.”Bien esto me ayuda a entenderle”
• Silencio : Larga pausa que permite al paciente distanciarse
del material verbal
• Interpretación “Cuando no puede comportarse del modo
que considera adecuado, intenta hacer algo para
agradar”
• Lista de preguntas “Cuando se siente usted nervioso,
¿Le sudan las manos? ¿tiene palpitaciones? ¿Se nota la
respiración rápida? ¿nota retortijones en el estómago?
Técnicas de entrevista
• Reorientación de la entrevista
• ” Deberíamos a explorar otras áreas además de su depresión.
Hábleme de su familia”
• Transiciones” Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explíqueme
cómo es un día cualquiera”
• Mensajes Obstructivos:
• Afirmaciones del tipo “ Usted está mal”
• Atrapar al paciente es sus propias palabras
• Mensajes no verbales de resentimiento
FILIACION
• Datos de filiación.-
• Nombre
• Edad
• Sexo
• Lugar de nacimiento
• Domicilio
• Estado civil
• Profesión
• Situación laboral
MOTIVO DE CONSULTA
• Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro

servicio, si se rellena con las propias palabras del paciente
sabremos como ha percibido los acontecimientos
• Enfermedad actual
Prestaremos atención al momento de aparición de los
primeros síntomas y a su evolución
• A las exacerbaciones ó remisiones si las hubo, y
las circunstancias que les rodearon.
• También registraremos los tratamientos recibidos y cuales
fueron los más eficaces.
• En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia.
Enfermedad actual
• En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que

aparecieron los primeros síntomas actuales
• ¿Qué le pasa?, precisar
• ¿Desde cuando está usted enfermo?
• ¿ Estaba usted bien , completamente bien, antes de esta fecha?
• ¿Recuerda usted cuando sintió el primer síntoma?
• ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ?

• ¿ Qué estaba haciendo?
• ¿Qué había hecho ese día ó el día anterior?
• ¿Qué hizo entonces
• ¿Cómo siguió?
• ¿Qué es lo que usted siente ahora?
ANTECEDEN
TES
Personales:
• 1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de
esfínteres, deambulación, locución, enfermedades,
etc.
• Relaciones emocionales:
• Entre la madre,el padre y el bebé, entre hermanos.
• Psicopatología infantil:
• Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez,
sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos,
transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc
ANTECEDEN
TES
• 2DA INFANCIA
• Vida escolar
• El rendimiento escolar
• Relaciones con compañero y maestros
• Actividades sexuales precoces
• LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA
• Socialización y el grado de adaptación al medio social
• Cambios corporales. Menarquia, actividades sexuales, estudios
superiores, inicio de las actividades laborales, etc.
ANTECEDEN
• MADUREZ
• Actividad laboral
• Las relaciones sentimentales
• El matrimonio
• Hijos
• Relaciones sociales
• antecedentes somáticos
• enfermedades físicas relevantes
• Los trastornos físicos
• Las enfermedades mentales
• El abuso de drogas
• Los síntomas premórbidos
• Los trastornos del carácter, etc
ANTECEDEN
• Trabajo: ¿Cuál fue su primer trabajo’ ¿ le gusta su trabajo actual ?
¿cuáles son sus aspiraciones?¿ Cuanto gana actualmente? ¿esta
contento con su salario?
• Cambios de residencia: Cuando salió por primera vez de su lugar natal
¿Porqué hizo ese viaje?¿ Cómo le fue en su nueva residencia?
• Hábitos e intereses.
• ¿Qué hace usted cuando no trabaja?
• ¿ Tiene usted amigos?¿Es usted religioso?¿Bebe mucho usted?
¿Fuma mucho?¿Otras drogas?¿Qué ideas políticas tiene?
¿Concepciones filosóficas?
ANTECEDEN
• Actitud para con la familia: Con quién vive usted?

¿vive usted tranquilo en su casa?¿Dónde vive
usted?¿qué relaciones tiene usted con la familia?
¿qué hacen sus hijos?
• Actitud frente a la enfermedad.-
• ¿A qué cree usted que se deba su enfermedad?
¿Cómo cree usted que podría curarse?
• ¿Qué hará usted cuando se cure?
ANTECEDENTES
• Antecedentes familiares
• son especialmente útiles en aquellas familias con carga genética
de enfermedades psiquiátricas ó médicas, como la esquizofrenia,
los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la
epilepsia.
• Examen físico y neurológico .
• Examen físico general
• Pulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : T
• peso.
• Talla
• Examen físico regional : Cabeza, cuello , tórax, Abdomen , Genitales,
sistema musculoesquelético, piel y faneras
Examen físico y
• Examen físico general

• Pulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : T
• peso.
• Talla
• Examen físico regional : Cabeza, cuello , tórax, Abdomen ,
Genitales, sistema musculoesquelético, piel y faneras
• Examen neurológico .
• Lateralidad manual, nervios craneales, sistema motor, sistema
sensorial, reflejos, función cerebelosa. Otros signos.
Exploración
• 1.- Descripción general • 3.- Alteraciones

• a.- aspecto físico perceptivas
• B.- Conducta motora • a.-Alucinaciones
• c.- Habla • b.- ilusiones
• d.- Actitud • c.- despersonalización
• d.- desrrealización
• 2.- Emociones:
• a.- Estado de ánimo
• b.- Expresión afectiva
• c.- Adecuación
Exploración
• 4.- Proceso • 5.- Orientación

del
pensamiento.- • 6.- Memoria
• a.- Curso del • a.- Memoria remota.
pensamiento • b.- Memoria reciente
• b.-Contenido • c.- Memoria inmediata
del • 7.-Control de impulsos
pensamiento
• 8.- Capacidad de juicio
• c.-pensamiento abstracto • 9.- Introspección
• d.-Escolarización e
inteligencia
• e.- Concentración
Sistemas Clasificatorios en
• CIE 10 : Consta de 3 ejes.

• Eje I.- Se describen todos los trastornos mentales
y somáticos que adolezca el paciente
• Eje Ia. Diagnósticos clínicos ( Sindromes mentales )
• Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o desarrollo
y retraso mental ( F60-69, F80-89, F70-79)
• Eje I c. Condiciones médicas no psiquiátricas (
A50- S 06)
• Eje II.- Nivel de funcionamiento • 0 .- Ninguna disfunción
(Adaptación de la Escala de
Evaluación de discapacidades • 1.- Disfunción mínima
de la OMS ) • 2.- Disfunción obvia
• 3.- Disfunción severa
• 4.- Disfunción muy severa.
• 5.- Disfunción máxima
• 6.- No aplicable.
• Eje III Factores ambientales y circunstanciales ( Z00- Z99)
Sistemas Clasificatorios en Psiquiatría
• DSM- IV-TR
• Sistema de múltiples ejes :Incluye 5 ejes:
• Eje I Trastornos clínicos,
• Otros problemas que pueden ser objeto
de atención clínica
• Eje II Trastornos de personalidad
• Retraso mental.
• Eje III Enfermedades médicas
• Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Evaluación multiaxial
Evaluación
Evaluación
Eje V : Evaluación de la actividad global.

Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los
aspectos psicológicos, sociales ó laborales.
Se califica del 1 al 100: mejor nivel el año anterior y en el momento d la evaluación
actual ( al entrar y egresar del hospital )
Escala de evaluación de la Actividad global (EEAG)
• 100-91 Actividad satisfactoria. Sin síntomas
• 90-81 Síntomas ausentes ó mínimos socialmente eficaz generalmente satisfecho de
su vida.
• 80-71 si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales
• 70-61 Algunos síntomas leves ( pe humor depresivo e insomnio ligero)
• 60-51 Síntomas moderados. Dificultades moderada en la actividad social, laboral ó
escolar
• 50-41 Síntomas graves ( pe. Ideación suicida) cualquier alteración grave de la
actividad social, laboral ó escolar
• 40-31 Dificultades mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones
familiares, el juicio, pensamiento ó estado de ánimo.
• 30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las áreas.
• 20 -11 Algún peligro de acusar lesiones a otros ó a sí mismo u ocasionalmente falla
en mantener una higiene personal mínima alteración importante en la
comunicación.
• 10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a sí mismo ó a los demás ó
incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima ó intento
de suicidio grave con claro riesgo de muerte.
• 0 Información inadecuada.
Ejemplos de la evaluación multiaxial
según el DSM-IV
• Eje I
• F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin síntomas
psicóticos (269.23)
• F10.1 Abuso de alcohol (305.00)
• Eje II
• F60.7 trastorno de la personalidad or dependencia (301.6)
• Frecuente uso de la negación
• Eje III : Ninguno
• Eje IV Amenaza de pérdida de empleo
• Eje V EEAG = 35 (actual )
Escalas de evaluación en psiquiatría
• Escalas para evaluar trastornos del estado de ánimo
• Escalas para evaluar trastornos de ansiedad
• Escalas para evaluar trastornos psicóticos
• Escalas para evaluar trastornos
varios (sueño y psicosomática)
• Escalas para evaluar delirios y trastornos orgánicos
• Escalas para evaluar trastornos alimentarios.

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

• El control del tiempo: La primera consulta dura de 30 min a una hora

• La entrevista a los familiares:

• Uno de los aspectos más importantes que afectan al trato con la

• Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro

• En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que

• ¿Dónde estaba usted cuando lo sintió ?

• Actitud para con la familia: Con quién vive usted?

• Examen físico general

• 1.- Descripción general • 3.- Alteraciones

• 4.- Proceso • 5.- Orientación

• CIE 10 : Consta de 3 ejes.

Eje V : Evaluación de la actividad global.

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