Tratamiento de RD

Tratamiento de la retinopatía diabética.
PANFOTOCOAGULACION RETINIANA
1. Indicaciones.
RDNP severa: Seguir de cerca la evolución de la RDP. Considerar la fotocoagulación panretiniana temprana en pacientes
con alto riesgo de progresión a RDP o mal cumplimiento del seguimiento.
RDP: Tratar con fotocoagulación panretiniana (PFC)
EMCS: edema macular clinicamente significativo.
2. Mecanismo de acción.
La primera, considera que la energía láser recibida por el epitelio pigmentario de la retina y su melanina provoca
destrucción de los fotorreceptores contiguos de la retina hipóxica a la que se esta tratando. Al disminuir la actividad
metabólica de estas zonas, se induce constricción vascular, con una nueva redistribución del flujo sanguíneo hacia otros
sectores, beneficiándolos, como a la mácula. Al ser destruidos los fotorreceptores es probable que el oxígeno aportado
por lo general por la coriocapilar hacia la retina externa, pueda penetrar hacia las capas internas, disminuyendo la
producción del factor de crecimiento vascular endotelial.
3. Lentes.
Se usa una lente de contacto para obtener una visión ampliada y estable del fondo de ojo. Actualmente suele preferirse
una lente panfundoscópica a la de tres espejos, ya que es más difícil fotocoagular por descuido el polo posterior con la
primera. Es esencial no olvidar en ningún momento que la imagen está invertida vertical y lateralmente.
Con el lente de tres espejos o de Goldman, se obtienen marcas de láser alrededor del mismo tamaño que las que se han
seleccionado en la consola del aparato. El lente Quadraspheric con un ángulo de visión de 120º a 144º puede magnificar
el disparo 1.97 veces, el lente SuperQuad con un ángulo de visión entre 160º a 165º lo magnifica 2.0 veces y con el lente
TransEquator con un ángulo de visión de entre 110º a 132º una magnificación de 1.44 veces.
4. Anestesia.
La anestesia tópica es suficiente en la mayoría de los casos, aunque, si es necesario, puede administrarse anestesia
subtenoniana o peribulbar.
5. Parametros del laser.

- Tamaño e intensidad del impacto: Un diámetro de las quemaduras de 400 um suele ser óptimo para la FPR. Con
las lentes del tipo panfundoscópico el diámetro del impacto retiniano es el doble del seleccionado en la consola;
suele elegirse 200 um para la FPR, lo que equivale a 400 mm de diámetro retiniano real una vez que se
multiplica por el factor de ampliación relativo. Con las lentes Mainster y Area Centralis, el diámetro retiniano
coincide bastante con la selección del aparato, por lo que debe ajustarse a 400 mm.
La intensidad de los disparos de láser en la retina de la siguiente manera: intensidad grado I lesiones suaves
apreciadas como una coloración blanco grisácea de la retina, intensidad grado II lesiones de la retina de color
blanco rodeadas de un anillo grisáceo e intensidad grado III lesiones de color sólo blanco que implica lesión de
todas las capas de la retina. Se recomienda para el tratamiento de la retinopatía diabética, lesiones por láser del
tipo I.
- Inicio: Se sugiere en la primera sesión el tratar la retina inferior, ya que si el paciente padece una hemorragia
vítrea durante el tratamiento, este sector será ocultado por la opacidad ocasionada por su desplazamiento
inferior y si no hubiese podido ser tratado este sector antes tendría que realizarse hasta que la hemorragia se
reabsorba, a continuación en las demás sesiones se tratan el sector superior y al final los sectores nasales y
temporales, teniendo cuidado en los meridianos de las 3 y 9 por la localización de los nervios ciliares a este nivel.
Se debe evitar en lo posible la colocación de disparos sobre los vasos sanguíneos, recordando que el láser de
longitud de onda verde se absorbe por la hemoglobina y pudiera ocluir dichos vasos. La retinopatía diabética
puede formar en su fase proliferativa, membranas fibrovasculares que al adherirse a la retina pueden
traccionarla, de aquí que se debe también evitar el disparar sobre estas tracciones, ya que el calor provocaría
contracción de las mismas con el consecuente desprendimiento de retina que complicaría la situación del
paciente, requiriendo cirugía para su resolución.
- Tipo de laser: El tipo de láser a seleccionar por lo general en los estudios clásicos era el láser de argón azul-verde
o sólo verde, pero en la actualidad se han venido desarrollando los láseres llamados diodos (considerados
láseres sólidos) que son más estables, duraderos, compactos, con mayores ventajas para mantenerlos con una
ventilación adecuada y que pueden ser portátiles. Los avances en la tecnología brindan cada vez más opciones y
un ejemplo de ello es la aparición del sistema PASCAL por sus siglas en inglés (pattern scanning laser) y que
consiste en un sistema de fotocoagulación que utiliza un láser de barrido con patrones de disparos de 4 a 56 ya
establecidos por el aparato. Los patrones permiten la aplicación de varias quemaduras en un solo tiempo y de
una duración mínima (10 a 30 milisegundos), esto disminuye el tiempo de tratamiento, disminuye la posibilidad
de dolor en su uso y mayor seguridad. Uno de sus inconvenientes es el costo de un aparato tan sofisticado.
- Duracion: Se usa habitualmente 0,05-0,1 s con el láser de argón, pero láseres más recientes permiten pulsos
mucho más cortos, y se recomienda actualmente para ellos valores de 0,01-0,05 s.
- Espaciamiento: Las quemaduras deben estar separadas por la anchura de 1-1,5 impactos.
- Extensión del área tratada: La primera sesión de tratamiento suele consistir en 1.500 quemaduras en la mayoría
de los casos, aunque pueden aplicarse más impactos si hay un riesgo inminente de pérdida de visión por
hemorragia vítrea. Cuanto más extenso sea el tratamiento en una sesión, mayor probabilidad de
complicaciones. Las cifras varían, pero se requieren probablemente 2.500-3.500 quemaduras para la regresión
de una RDP leve, 4.000 para la RDP moderada y hasta 7.000 para la RDP grave.
- Patrón de tratamiento: Generalmente se restringe el tratamiento al área por fuera de las arcadas vasculares
temporales de la mácula; es aconsejable crear una «barrera» de impactos de láser temporal a la mácula al
principio de la fotocoagulación para reducir el riesgo de lesión macular accidental. Muchos oftalmólogos dejan
dos diámetros de papila sin tratar en el lado nasal de la papila óptica para preservar el campo paracentral. En la
RDP muy grave se recomienda empezar a tratar la parte inferior del fondo de ojo, ya que cualquier hemorragia
vítrea gravitará hacia abajo y ocultará esta zona, impidiendo seguir el tratamiento. Deben evitarse las áreas de
tracción vitreorretiniana.
- Complicaciones: Las complicaciones relacionadas con la aplicación del tratamiento son una reducción del campo
visual, alteraciones del contraste, difícil adaptación a la oscuridad y la disminución de la agudeza visual por
edema macular, este último tendiente a solucionarse con el tiempo, permaneciendo una pérdida visual de dos
líneas de visión en especial en pacientes con edema macular previo al tratamiento y con la presencia asociada
de quistes. Otras posibles complicaciones son: hipertensión intraocular hasta en 44% y que es transitoria,
desprendimiento seroso de retina, alteraciones en la papila que pueden confundirse con afecciones
glaucomatosas, oftalmoplejía en pacientes jóvenes sobre todo cuando se aplican quemaduras muy grandes y
situadas hacia la periferia retiniana, fibrosis subretiniana, neovascularización coroidea y hemorragias.
También están descritas alteraciones cau sadas por impericia en el uso del láser como son: quema duras en
córnea, afecciones al cristalino y fotocoagula ción de la mácula en especial por desconocimiento en el uso de
lentes que proporcionan una imagen invertida.
- Indicadores de regresion: achatamiento del extremo de los vasos, contracción y desaparición de los neovasos,
dejando a menudo vasos «fantasma» o fibrosi, regresión de las AMIR, disminución de los cambios venosos,
reabsorción de hemorragias retinianas y palidez papilar.
ANTI-VEGF
1. Que es?: El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) causa alteraciones conformacionales como la
fosforilación y cambios en el contenido proteico en las uniones estrechas de las células endoteliales vasculares
retinianas, incrementando así la permeabilidad vascular. Se sobreexpresa en respuesta a la hipoxia retiniana.
2. Tipos: Pegaptanib, Bevacizumab, Ranibizumab.
3. Indicaciones: Son dos las principales indicaciones para el uso de antiangiogénicos en la retinopatía diabética:
edema macular diabético y retinopatía diabética proliferativa.
4. Su efecto es contundente y rápido; sin embargo, en seguimientos a largo plazo los neovasos vuelven a activarse
ya que se esta actuando sobre el efecto de la hipoxia y no sobre la hipoxia que es la causa misma de la
proliferación, ya que las zonas de cierre capilar continúan produciendo factor de crecimiento vascular endotelial
y por esta razón sólo durante el tiempo en el cual tiene efecto el antiangiogénico es cuando los vasos se
inactivan primero una vez transcurrido este periodo de nuevo hay actividad proliferativa, de tal manera que el
razonamiento permite concluir que lo que se puede obtener es una ventana terapéutica que admita aplicar lo
que hasta la fecha sigue siendo el tratamiento de elección para la retinopatía diabética.
5. Ventajas y desventajas: Algunas ventajas del uso de antiangiogénicos serían entonces que su aplicación es
sencilla, no provocan cicatrices, es útil también en el edema macular clínicamente significativo (EMCS) difuso, se
pueden aplicar en varias ocasiones, existen algunas opciones de antiangiogénicos. De las desventajas se podría
incluir que su efecto es corto y temporal, por lo cual requieren de varias aplicaciones.
6. Efects adversos:
7. Tecnica de la inyeccion
intravitrea:
Aplicación de Yodo Povidona a la Superficie Ocular y los Párpados, aplicación de Anestésicos Tópicos, Sitio de la
inyección (Las inyecciones intravítreas deben administrarse entre los músculos rectos horizontales y verticales
en la pars plana, 3,5-4,0 mm por detrás del limbo) Calibre y Longitud de la Aguja (aguja de calibre 30 o menor, la
longitud de la aguja debe ser de 5/8 pulgadas (18 mm) o más corta,
pero lo suficientemente larga para permitir la penetración completa
de la pars plana).
VITRECTOMIA
1. Indicaciones:
- La persistencia de una hemorragia vítrea grave que impide una FPR adecuada es la indicación más habitual.
- El DR traccional progresivo que amenaza o afecta a la mácula debe tratarse sin demora. Sin embargo, los
desprendimientos traccionales extramaculares deben ser observados, ya que a menudo permanecen
estacionarios durante períodos prolongados.
- El DR combinado traccional y regmatógeno debe tratarse de modo urgente.
- Hemorragia retrohialoidea premacular. Si es densa y persistente, debe valorarse una vitrectomía precoz,
porque, si no se trata, la membrana limitante interna o la hialoides posterior pueden servir de andamiaje para la
proliferación fibrovascular con el consiguiente desprendimiento traccional.
2. Objetivos.
Los objetivos actuales de la vitrectomía son retirar la hemorragia, aclarando la vía visual, retirar tracciones que pudieran
ocasionar un desprendimiento traccional de la retina (DTR) y completar o iniciar según sea el caso la fotocoagulación
panretiniana.
3. Tecnicas:
- Segmentacion: La tracción se diseca a medida que se remueve la tracción anteroposterior, disección con tijeras
de los puentes de tejido fibroglial que ocasiona tracción y por último se realiza una remoción del tejido residual
que pudiera ejercer tracción en el futuro.
- En bloque: En la técnica de disección en bloque se realiza un túnel con el vitrector en el vítreo hasta llegar al
espacio subhialoideo y allí se remueve con tijeras todo el tejido fibrovascular en una sola y gran pieza.
- Delaminación: es semejante a la técnica en bloque; sin embargo, la diferencia consiste en no realizar un túnel
para llegar al espacio subhialoideo, en esta técnica se remueve antes el vítreo en su totalidad incluyendo la
hialoides posterior y después se procede a retirar el tejido fibrovascular.
- Viscodisección: La viscodisección se realiza colocando viscoelástico entre la corteza retiniana y el tejido retiniano
para separarlos hidráulicamente.
4. Objetivo final.
Es colocar la retina en su posición anatómica, permitir la transparencia de medios y lo más importante la aplicación de
endofotocoagulación.

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